作者：夏术阶
出版社：人民卫生出版社
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微创泌尿外科手术并发症预防与处理试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
微创泌尿外科手术并发症预防与处理/夏术阶主编.—北京:人民卫生出版社,2013
ISBN 978-7-117-17319-3
Ⅰ.①微… Ⅱ.①夏… Ⅲ.①泌尿系统外科手术-显微外科学-并发症-防治 Ⅳ.①R699
中国版本图书馆CIP数据核字(2013）第131539号
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主 编：夏术阶出版发行：人民卫生出版社有限公司
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孙晓文 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
夏术阶 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
荆翌锋 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
邵 怡 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
王玉杰 新疆医科大学第一附属医院泌尿外科
刘海涛 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
农绍军 南通大学附属医院泌尿外科
沈周俊 上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科
王先进 上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科
夏国伟 复旦大学附属华山医院泌尿外科
丁炜宏 复旦大学附属华山医院泌尿外科
王剑松 昆明医学院第二附属医院泌尿外科
郭 新 南通大学附属医院泌尿外科
张跃平 南通大学附属医院泌尿外科
徐东亮 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
马潞林 北京大学第三医院泌尿外科
赵 磊 北京大学第三医院泌尿外科
顾晓箭 南京中医药大学第一附属医院泌尿外科
卓 见 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
曾国华 广州医学院附属第一医院泌尿外科
刘永达 广州医学院附属第一医院泌尿外科
毕建斌 中国医科大学附属第一医院泌尿外科
徐耀庭 上海交通大学附属第一人民医院分院泌尿外科
仲 晨 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
高振利 青岛大学医学院附属烟台毓磺顶医院泌尿外科
王 科 青岛大学医学院附属烟台毓磺顶医院泌尿外科
王春喜 吉林大学第一医院泌尿外科
侯宇川 吉林大学第一医院泌尿外科
梁朝朝 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科
邢钱伟 南通大学附属医院泌尿外科
韩邦旻 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
蒋君涛 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
卢洪凯 山东省潍坊市中医院泌尿外科
吴小候 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科
张 琦 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
赵 炜 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
周树军 南通大学附属医院泌尿外科
蔡 波 南通大学附属医院泌尿外科
丁克家 山东省立医院泌尿外科
刘 征 山东省立医院泌尿外科
杨 勇 解放军总医院泌尿外科
黄 健 中山大学附属第二医院泌尿外科
许可慰 中山大学附属第二医院泌尿外科
朱英坚 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
陈 其 上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科
王 忠 上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科
马利民 南通大学附属医院泌尿外科
高 新 中山大学附属第三医院泌尿外科
蒲小勇 中山大学附属第三医院泌尿外科
肖云翔 北京大学第一医院泌尿外科
金 杰 北京大学第一医院泌尿外科
文志卫 香港新界西联网医院泌尿外科
陈伟希 香港伊利沙伯医院泌尿外科
齐 隽 上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科
杜广辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科
叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科
崔 亮 民航总医院泌尿外科
高江平 解放军总医院泌尿外科
朱轶勇 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
赵福军 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
阮 渊 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
任维果 江苏省如皋市博爱医院泌尿外科
李维国 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科
陈辉熔 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科主编简介夏术阶
医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师。现任上海交通大学附属第一人民医院副院长、上海交通大学泌尿外科研究所所长、上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科中心主任。兼任《中华医学杂志》副总编辑、中华医学会上海男科分会候任主任委员,上海激光学会副理事长,中华医学会泌尿外科学会常委、中国光学学会生物医学光子学专业委员会副主任委员,国际泌尿外科学会会员, AJA、CU、CMJ编委,参加JU、PCPD、WJU、国内外22家杂志的编审工作。聘为上海市高级职称评审专家和上海市干部保健医师。
受聘为国家卫生部内镜专业技术考评委员会专科内镜专家委员会主席,国家卫生部内镜专业技术考评委员会专家,国家自然基金终审专家组专家,上海市医学领军人才、上海市领军人才。获得上海市优秀学科带头人计划资助。被评为上海市卫生系统先进个人。上海市医务职工科技创新标兵,享受国务院政府特殊津贴。
获得省部级科学技术进步二等奖2项、三等奖1项;上海市医学科技进步二等奖1项、三等奖1项;国家教育部科技进步二等奖1项;中华医学科技进步一等奖提名及中华医学科技进步二等奖1项。获得华夏奖一等奖1项。获得中国内镜杰出领袖奖和国际内镜杰出领袖奖。获得泌尿外科最高荣誉奖吴阶平医学奖。获得国家卫生部有突出贡献的中青年专家称号。
获得国家专利11项,国内外杂志发表学术论文约251篇,其中SCI论文51篇。主编《微创泌尿外科手术学》、《前列腺癌》等6部专著,参编《泌尿外科疾病诊断与鉴别诊断》等22部著作。序
随着医学技术的进步,人民生活水平的提高,人们对疾病的治疗不再仅限于追求“治愈”,而是追求一种更加精确、减少创伤、疗效更好的治疗方法。以腔镜技术为核心的“微创”腔内泌尿外科手术顺应这一发展潮流,逐渐成为泌尿外科疾病治疗中的主力军。进入21世纪以来,腔内泌尿外科手术在我国蓬勃发展,该领域涌现出一批既有开放手术造诣,又有丰富腔镜手术经验的人才,极大地提高了我国腔内泌尿外科手术的水平。
毋庸讳言,我国腔内泌尿外科手术开展过程中也存在不少问题,腔内手术技术地域发展极不平衡,众多基层医疗单位尚处于萌芽和起步阶段,许多泌尿外科专业医生缺乏系统规范的理论和技术培训,如血管和脏器损伤等严重手术并发症时有发生,一定程度上阻碍了腔内泌尿外科手术的进一步推广和应用。
为进一步提高我国腔内泌尿外科手术的水平,特别是预防和减少手术并发症,提高手术并发症处理水平,上海交通大学泌尿外科研究所、上海交通大学附属第一人民医院夏术阶教授,邀请国内一批在腔镜泌尿外科领域具有卓越成就和丰富经验的专家,编写了《微创泌尿外科手术并发症预防与处理》一书,结合腔内泌尿外科手术过程,重点介绍了术中、术后并发症的预防措施和注意事项,以及术中、术后发生并发症后的处理方法和经验。该书既是国内腔内泌尿外科领域众多专家实践经验的总结,也介绍了循证医学关于手术并发症预防和处理的研究成果,必将为进一步推动我国腔内泌尿外科手术技术的发展和提高发挥重要的作用。
该书作者均为腔内泌尿外科临床一线的医生和专家,因此本书具有较高的实用价值和参考作用,非常适合泌尿外科专业医生阅读和参考。郭应禄中国工程院院士2013年6月前 言
微创外科已成为外科领域的主流发展方向。我国泌尿外科学界紧跟世界微创外科发展的前沿,在泌尿外科腔镜手术,特别是腹腔镜手术、经皮肾镜手术、输尿管镜手术、经尿道手术方面取得了长足的进步,已经跻身世界泌尿外科腔镜手术的领先行列。
泌尿外科腔镜手术较传统开放手术具有“微创”的特点,然而,微创不等于微风险。在我国泌尿外科腔镜手术开展和推广的过程中,也发生了许多的血管和脏器损伤等严重并发症。在开展泌尿外科腔镜手术时,更应了解腔镜手术与开放手术的区别和特点,更加注重腔镜手术并发症的预防和处理,真正使“微创”手术造福于广大患者。
为进一步提高我国泌尿外科腔镜手术的水平,预防和减少并发症的发生,以及在发生手术并发症时及时和正确地处理,减少对患者的损伤,我们邀请了国内一批在腔镜泌尿外科领域具有卓越成就和丰富经验的专家,编写了《微创泌尿外科手术并发症预防与处理》,希望能对进一步提高我国微创腔镜泌尿外科发展的水平,减少并发症的发生贡献绵薄之力。
本书首先介绍了腔镜泌尿外科手术一般并发症的预防和处理,然后按照泌尿外科手术所涉及器官的顺序,介绍腔镜泌尿外科手术的手术过程,结合手术过程重点阐述术中、术后并发症的预防措施和注意事项,以及术中、术后发生并发症后的处理方法和经验。期望本书能对泌尿外科专业医生提高腔镜手术水平,减少手术并发症提供有价值的参考和帮助。
本书编写过程中,得到国内腔镜泌尿外科领域众多大家的指导和帮助,他们在百忙之中亲自总结个人手术经验,结合循证医学的研究成果,介绍了诸多预防和减少手术并发症的方法,并对手术并发症发生后的处理提供了宝贵的经验。对各位编者为本书顺利出版所作出的贡献一并表示最衷心的感谢！
泌尿外科腔镜手术还在不断地发展和进步之中,囿于编者的能力和水平所限,本书定有许多不足之处,恳请读者在阅读过程中发现和提出宝贵的意见。夏术阶上海交通大学附属第一人民医院副院长、泌尿临床中心主任上海交通大学泌尿外科研究所所长2013年6月Table of Contents第一篇 微创泌尿外科手术并发症与内科疾病的关系 第一章 高血压病第二章 冠 心 病第三章 慢性支气管炎第四章 糖 尿 病第五章 肾功能不全参考文献第二篇 微创泌尿外科手术的一般并发症与处理原则 第六章 术后感染第七章 应激性溃疡第八章 水、电解质紊乱第九章 发 热第十章 急性肾功能不全与急性肾衰竭第三篇 肾上腺及肾脏 第十一章 肾上腺及肾脏腔镜解剖学及手术途径第十二章 腹腔镜肾上腺切除术第十三章 腹腔镜肾脏手术第十四章 腹腔镜淋巴结清扫术第十五章 经皮肾上尿路结石碎石术第十六章 经皮肾造瘘术第十七章 双频双脉冲激光在泌尿系统结石治疗中的并发症第四篇 输 尿 管 第十八章 输尿管内镜解剖学第十九章 肾盂输尿管交界处狭窄成形术第二十章 输尿管腔内手术第五篇 膀胱、前列腺及尿道 第二十一章 膀胱前列腺尿道内镜解剖学第二十二章 膀胱手术第二十三章 前列腺手术第二十四章 尿道手术第六篇 睾丸、精索及阴囊 第二十五章 睾丸、精索及阴囊手术第七篇 体外冲击波碎石术 第二十六章 体外冲击波碎石术第一篇 微创泌尿外科手术并发症与内科疾病的关系
微创泌尿外科手术与传统开放手术一样,其并发症的发生与并存的内科疾病有着复杂的联系。内科疾病的围术期治疗,是术前准备、术中操作、术后处理中的重要内容。第一章 高血压病第一节 高血压对心脏、脑、肾脏的影响
高血压病是一种全身性疾病。长期高血压,特别是未得到良好控制的高血压,是多种心脑血管疾病的重要危险因素,并影响重要脏器如心、脑、肾的功能,增加麻醉和手术的风险。一、 对心脏的影响
高血压对心脏的影响与高血压的程度、持续时间有关。从病理生理上讲,心脏对持续存在的、超过正常水平的血压,首先是发生适应代偿性改变,如心脏高功能状态和心肌的肥大;之后是代偿失调性改变和损害,如冠状动脉粥样硬化、心力衰竭和心律失常等。开始时多为适应代偿性改变,随着高血压的发展逐渐转为代偿失调和损害性变化。（一） 心脏的高功能状态
为高血压时心脏最早发生的一种适应代偿性变化,主要表现为前负荷增加、心肌收缩力加强和心脏输出量增大。前负荷增加或者是由于血浆容量的增加,或者是因交感-儿茶酚胺系统的兴奋,使外周容量血管收缩,迫使回心血量增多。心脏收缩力加强主要是因为交感神经兴奋和肾上腺髓质激素的作用。心脏前负荷增加和收缩力加强可使心输出量增大,从而使心脏能在较高的射血阻力下,保证各重要器官的血液供应。（二） 心肌肥大
是心脏对长期存在的高压力负荷发生的一种慢性适应代偿性改变,主要表现为向心性肥大。此时,虽然单位重量心肌的收缩功能有所降低,但由于心脏肥大,总的心功能还是提高了。早期的代偿性心肌肥大和心脏适应性改变一般是可逆的,当血压恢复正常时,这些改变可恢复正常。（三） 心力衰竭
是高血压常见的严重合并症。发生心力衰竭的主要原因是:压力负荷过度、心肌耗氧量增多和冠脉供血减少(因小动脉硬化和冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄和阻塞）导致心肌缺血缺氧和能量利用障碍;心肌向心性肥大引起心脏舒张充盈障碍。高血压所致的心力衰竭,多为慢性充血性心力衰竭,发生率随年龄的增长和血压升高程度而升高。约有50%伴发心力衰竭的患者在5年内死亡。二、 对大脑的影响
大脑是最易受高血压影响的靶器官。高血压对大脑的影响是通过高血压对脑血管的损害(包括功能和结构）和压力本身的作用引起的。（一） 脑血管自身调节障碍（高血压脑病）
是脑血管在血压持续性升高时,发生自身调节失控而导致的一种可逆性脑血管综合征。主要临床表现是剧烈头痛、呕吐、抽搐、意识模糊、视力障碍等。
正常情况下,当血压升高时,脑血管即自动收缩;反之,血压下降时,脑血管又自动舒张。大脑通过脑血管的这种自身调节机制才能使脑血流量不受血压波动的影响,经常保持相对稳定的状态。正常人脑血管的自身调节范围是8.00～16.00kPa ( 60～120mmHg）。高血压病患者由于对高血压产生了慢性适应,其调节范围可变为14.7～24.0kPa ( 110～180mmHg）。血压波动在上述范围内,通过脑血管的自身调节,可使脑血流量维持稳定;但若血压突然升高且超过此调节范围的上限时,脑血管的自身调节机制就会失效,因而不再继续收缩或发生被动扩张,导致脑血流量突然增加,毛细血管的压力急剧升高,体液外渗,引起水肿,甚至发生斑点出血等病理变化,从而引起高血压脑病。（二） 脑小血管阻塞
脑微动脉(内径50～200μm）在长期痉挛和高血压机械性冲击的影响下,可发生纤维性坏死、管腔阻塞,其支配的脑组织则因血液供应被阻断而发生梗死,出现直径为0.5～15mm大小的小灶性空腔病变,即腔隙性脑梗死。好发于脑深部神经核如壳核、尾状核以及内囊后肢等处。临床表现取决于病灶数目和部位,有的患者会表现出临床症状,有的患者可能无明显临床症状。（三） 小动脉破裂
小动脉破裂所引起的高血压性脑出血为高血压常见的致命性脑并发症。脑小动脉和微动脉在高血压长期作用下,发生机械性扩张,造成动脉瘤或动脉壁纤维性坏死,在此基础上,当血压突然升高时(如体力活动、情绪激动或用力排便等）,即可引起这小血管的破裂而出血。发病前多无预兆,发病时常伴有剧烈头痛、呕吐和意识丧失等。此外,有部分人由于Willis环中等大小的动脉壁先天性内膜缺失,在高血压的作用下,也易形成动脉瘤和动脉破裂出血。（四） 动脉粥样硬化与脑血栓形成
主要发生于较大的脑血管,虽非高血压所引起,但高血压可促进本病变的发生发展。由于动脉粥样硬化致使管腔狭窄,可引起脑缺血。若在这些病变的基础上形成脑血栓堵塞血管,则出现支配区脑组织坏死,患者突然出现失语、偏瘫、半身感觉缺失、同侧偏盲等。高血压合并症以脑合并症为最多,约占高血压总合并症的50%～70%。三、 对肾脏的影响
高血压与肾脏的相互关系,一是高血压引起肾脏病变,而肾脏病变又加重高血压;二是肾脏病变引起高血压,高血压又促进肾脏病变。（一） 高血压引起肾脏病变
见于非肾性高血压,尤其是原发性高血压。持续性高血压可引起肾小动脉和微动脉的硬化、纤维组织增生,促进肾脏大血管的粥样硬化与血栓形成,从而使肾脏缺血、肾单位萎缩和纤维化。轻者可致肾功能不全,出现多尿,夜尿和等渗尿等;重者可导致肾衰竭。肾脏病变发生后,可反过来加重高血压。这是由于:肾缺血激活RAS;当大量肾单位被破坏时,肾小球滤过率降低,导致钠水潴留。（二） 肾脏病变引起高血压
见于肾性高血压。高血压发生后,又可通过肾小血管的功能和结构改变,加重肾缺血,促进肾病变和肾衰竭。因高血压而发生肾衰竭者约占高血压合并症的5%。第二节 高血压对手术并发症的影响
高血压病因为对心脏、脑、肾脏等重要器官产生不利影响,可增加麻醉和手术风险。术前良好控制血压非常重要。一般情况下,对于高血压病患者,手术前血压应控制在150mmHg/ 90mmHg以下或正常血压水平并维持1～2周。
由于患者紧张、麻醉、术中补液、失血、机体创伤反应等原因,手术中患者可能出现血压波动。通常情况下,血压短暂波动如果能够及时找到原因并予以纠正,使血压恢复正常水平,不会产生严重的并发症。但由于高血压病患者可能存在心脏、脑等重要器官的潜在病变,血压的波动更易引发心梗、心律失常、心功能衰竭、脑梗死、脑出血等。虽然这些并发症并非手术直接导致,但与麻醉和手术过程息息相关。术前良好控制血压并留意高血压病可能导致这些重要器官的潜在病变,给予充分的术前准备和纠正,可减少心、脑并发症的发生。第二章 冠 心 病第一节 冠心病患者的术前评估和处理
冠心病患者心脏代偿能力较低,在手术中受麻醉刺激、失血、特殊体位或气腹等因素影响,易出现心肌缺氧和心功能改变,不能维持血流动力学的稳定性,严重者可发生心律失常、心力衰竭等,可能会危及患者生命安全。术前应充分评估冠心病患者的心脏功能,请心内科医师协助进行积极的治疗。
半年内无心肌梗死、心电图检查无明显心肌缺血或严重心律失常表现、心功能良好的冠心病患者,术前可不作特殊处理和准备,术中进行常规的心电监护即可。对不稳定性心绞痛或心电图检查发现冠状动脉供血不足、心肌缺血或严重心律失常的患者,应积极进行内科治疗,待心绞痛得到控制、冠状动脉供血改善、无严重心律失常存在时再进行手术,手术时也要常规进行心电监护。严重冠心病或心律失常,导致患者出现心功能衰竭而药物治疗不能有效改善的,原则上不宜进行手术。心肌梗死患者,应在内科治疗半年、病情稳定后再进行手术。
冠心病患者常合并心律失常。轻度房性期前收缩、偶发室性的患者,如检查明确不存在明显器质性心脏病者,术前可不作特殊处理和准备。频发性室性期前收缩者,手术风险较大,应明确病因并有效控制后再进行手术。一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞的患者一般可耐受手术;更严重的房室传导阻滞患者手术风险加大,术中有出现心室停搏的风险,原则上应该先进行内科治疗,待好转后再进行手术。这类患者也可安装临时心脏起搏器。
另外,冠心病患者中很多人长期服用阿司匹林等抗血小板药物,外科手术前应停用这类药物。服用阿司匹林者术前至少停药1周。
随着冠状动脉支架植入手术的广泛开展,临床上越来越多地遇到植入冠状动脉支架后的患者需要进行外科手术的情况。这类患者通常都在服用抗凝药物,停用抗凝药物可能会有冠脉血管重新形成血栓的风险,但不停用抗凝药物,外科手术会发生难以控制的出血。遇到这种情况时,应当请心内科医师会诊,评估围术期停用抗凝药物的风险。可采用的方法包括围术期换用抗凝药物,如肝素等,或者延期手术。第二节 微创泌尿外科手术对冠心病患者的特殊影响一、 体位的影响
微创泌尿外科手术的施行,需要患者在术中处于一定的体位状态。经尿道手术的患者需要截石位,微创经皮肾镜碎石取石术常用俯卧位等。这些体位对冠心病患者都有一定影响。（一） 截石位
手术患者一经麻醉后,其呼吸动作、骨骼肌张力、心肌收缩力及血管收缩等代偿机制均被抑制或削弱,循环系统内的血液几乎完全可被体位所支配。截石位可使患者体内静脉系统的血液重新分布,增加静脉回心血量,出现一过性高血压。截石位还可增加心脏的后负荷,加重心脏负担。（二） 俯卧位
俯卧位的患者由于胸廓受压,加重呼吸肌的负担,首先影响的是肺通气。肺通气不足可间接导致心肌缺氧。俯卧位时胸腔内压力增加,改变肺循环血管的阻力和血流动力,也可加重心脏负担。另外,胸腔内压力的增加可影响心肌舒张和冠脉血供,导致心肌出血缺血缺氧改变。比如PCNL手术结束翻身时,特别注意血压的变化。二、 CO气腹的影响2
腹腔镜手术中CO气腹对循环系统和心脏功能都能产生影响,而2且这些影响也与体位有关。
气腹所导致的CO压力升高,有时可引发心动过速和室性期前收2缩。腹膜受气腹刺激后可引发迷走神经兴奋,导致心律失常。出现以上心血管表现时,还要注意是否已发生气胸、呼吸性酸中毒或气栓。
仰卧位气腹压在2.0kPa以下时,心脏搏出量无变化或仅轻度下降,平均动脉压和全身血管阻力上升。当气腹压在2.67kPa以上时,静脉回心血量将减少,心搏出量也将下降。头高位时,心血管系统的变化是心率加快,平均动脉压下降,全身血管阻力上升,心搏出量下降。而头低位时,则表现为心率减慢,平均动脉压上升,全身血管阻力下降,心搏出量增加。这提示头低位更适合腹腔镜手术。但即使在头低位时,如果气腹压很高,如达到4.0kPa以上时,也会导致回心血量和心搏出量的下降。全身血管阻力的升高不仅与CO压力升高引起的交感神经兴奋有2关,还与静脉阻力增加及腹部大动脉受压等机械因素有关。第三章 慢性支气管炎
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。慢性支气管炎是一种多发病,老年患者居多,其病理特点是支气管腺体增生、黏液分泌增多。慢性支气管炎早期病变主要存在于内径小于2mm的小气道,临床症状不明显,常规肺功能检测大多正常,但闭合气量测验可见增大。当炎症蔓延至较大的支气管或急性加重期时,气道狭窄进一步加重,通气阻力增加,常规通气功能测验如最大通气量、1秒钟呼气量、最大呼气中段流速均轻度减低,残气量轻度增加,但肺活量正常。在缓解期,肺功能均可恢复正常。并发阻塞性肺气肿后,呼吸功能的损害则大都不可逆转。慢性支气管炎可导致阻塞性肺气肿、支气管扩张甚至肺心病。
慢性支气管炎患者在进行手术治疗前,应该评估患者的肺功能情况。慢性支气管炎患者在缓解期时,一般无明显的呼吸道症状或仅有轻微的咳嗽、咳痰,常规肺功能检测无明显异常或仅有轻到中度的通气功能障碍,一般能耐受大多数的微创泌尿外科手术。对于这类患者,围术期应该注意去除或减少可能导致慢性支气管炎加重或急性发作的诱因,比如戒烟、保暖、避免感冒等。另外,麻醉用药、手术刺激、气管插管以及环境温度的改变都可能使慢性支气管炎的症状加重甚至导致急性发作。
慢性支气管炎急性发作期不能进行手术。应该首先进行内科治疗,待急性发作得到良好控制并稳定两周以上再进行手术为宜。对于近期有呼吸道感染的患者,术前都应进行肺功能检测和血气分析,以了解肺功能情况和有无低氧血症。
腹腔镜手术中的人工气腹对呼吸系统功能影响较大。人工气腹减少了胸肺顺应性。在肥胖和美国麻醉医师协会分级Ⅲ～Ⅳ级的患者中,人工气腹可使胸肺顺应性减少30%～50%,但呼吸监测中压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定,该顺应性较少再随患者体位的变化而改变。手术中监测顺应性和压力容量环有助于分析和排除导致气道压力增高的原因,如支气管痉挛、肌肉松弛度改变、支气管插管和气胸。
CO气腹中, CO压力升高是由多种因素造成的。腹腔内CO的222吸收、腹部膨胀、患者体位、容量控制性通气造成的肺通气功能和换气功能损害以及麻醉药物对自主呼吸的影响等都是影响因素,其中腹腔内CO的吸收是主要因素。CO压力升高可导致高碳酸血症。高碳22酸血症达到何种程度是可以接受的并无明确的界定。术中通过调整机械通气维持CO压力在正常生理范围内或稍高水平是比较稳妥的。2
慢性支气管炎患者术后因为卧床活动减少、手术创伤刺激、药物反应等因素,可能致使呼吸道症状加重。术后应注意预防患者肺部感染,保持呼吸道通畅。患者呼吸道分泌物增多、咳嗽咳痰时,更应加强辅助咳痰、雾化吸入以及化痰药物和抗生素的应用,尽量减少急性支气管炎或肺炎发生。第四章 糖 尿 病
糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征,临床上以高血糖为主要特点,典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现,即“三多一少”症状。
糖尿病是一种代谢紊乱综合征,其对机体的影响是多方面的。糖尿病可导致感染、心脏病变、脑血管病变、肾衰竭、双目失明、下肢坏疽等而成为致死致残的主要原因。这些严重并发症是机体代谢紊乱长期损害的结果,其临床症状和体征也是逐步、缓慢表现出来的,所以往往不易引起重视。严重并发症表现明显时,其治疗往往很复杂,也难以取得令人满意的效果。糖尿病高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症,初始阶段可表现为多尿、多饮、倦怠乏力、反应迟钝等,随着机体失水量的增加病情急剧发展,出现嗜睡、定向障碍、癫痫样抽搐、偏瘫等类似脑卒中的症状,甚至昏迷。
在进行泌尿外科手术前,常规的术前检查经常发现患者患有糖尿病。这些患者之前未诊断出糖尿病,其血糖水平高低不一,糖尿病并发症往往不十分严重。只要术前认真了解心脏、脑、肾脏等重要器官的功能状况,围术期良好控制血糖,一般不妨碍手术治疗的进行。
糖尿病病史长的患者,如果血糖水平控制不佳,可能存在各种各样程度不同的并发症。术前了解重要器官的功能状况并进行针对性治疗,使之能够达到耐受手术的功能状态十分重要。糖尿病并发症的存在,或增加手术难度,或增加手术并发症发生的危险。患者术后创面愈合、抗感染能力均较低,应当给予更密切的术后观察和治疗。
糖尿病对具体手术也有不同的影响。糖尿病肾脏损害是糖尿病常见并发症之一,糖尿病患者的肾脏GFR往往低于同龄人群的正常水平,肾脏的储备功能亦下降。肾肿瘤手术治疗时应充分考虑糖尿病肾病对患者的影响,在不违背肿瘤治疗原则的前提下尽力多保留有功能的肾单位。糖尿病神经病变是影响膀胱功能的原因之一,对于下尿路症状明显且有前列腺增生存在者,在评估病情、制订治疗方案、评估预后上需考虑到糖尿病神经病变对膀胱功能的影响。第五章 肾功能不全
肾功能不全由多种原因引起,是身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床证候群。肾功能不全可由肾脏自身疾病或肾外疾病导致。常见的导致肾功能不全的肾脏疾病有急性、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核、化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死、肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。常见的肾外疾病包括血液循环障碍(休克、心力衰竭、高血压病）,全身代谢障碍(糖尿病）以及尿路疾患(尿路结石、肿瘤压迫等梗阻性疾病）等。
肾脏自身疾病导致的肾功能不全,多为内科性疾病,可行内科治疗。但内科治疗并不能使所有患者的肾功能完全恢复正常,部分患者长期处于肾功能不全的状态。肾功能不全可导致全身各个器官的功能损害,包括高血压、冠心病、贫血、肝功能异常、凝血功能异常、电解质和酸碱平衡紊乱等。这些器官功能损害和体内内环境的异常,可增加手术并发症发生。围术期充分注意肾功能不全对患者整体状况的影响,了解重要器官的功能状况并进行针对性治疗,纠正电解质和酸碱平衡紊乱十分必要。对于可治疗且有望短期明显改善肾功能的内科疾病,如急性细菌性肾盂肾炎,可先行内科治疗改善肾功能后再考虑外科手术。对于不能短期改善肾功能但又必须进行手术的患者,如肾衰竭患者的肿瘤性疾病,可在内科治疗(如围术期血液透析）的配合下进行手术。这类患者因为肾功能严重受损且可能存在多种合并症,会增加手术并发症的发生率,围术期准备和处理需更加谨慎严密。
泌尿系统梗阻性疾病导致的肾功能不全是需要外科处理的一类常见疾病。外科治疗解除梗阻后,常可使肾功能得到改善或恢复正常。在处理这类疾病时,关键是把握手术时机和方式。对于梗阻性疾病导致的轻度肾功能不全且考虑手术解除梗阻后可使患者肾功能短期恢复正常者,可行常规术前准备后进行手术,一般无需特殊的围术期处理,也不增加手术并发症发生。如果患者肾功能受到严重的急性损害,如急性尿路梗阻导致无尿或急性肾衰竭,应先用创伤最小的方法(如肾脏穿刺造瘘、留置尿路支架管等）暂时解除尿路梗阻,使患者肾功能得到改善,而不必追求一次性解除尿路梗阻的病因(如尿路结石、肿瘤等）。待患者肾功能得到恢复或接近正常时再治疗造成梗阻的病因性疾病。在患者处于肾功能严重受损的情况下急于手术解除病因性疾病,反而可能增加手术并发症发生,不能获得预期的治疗效果。（孙晓文 夏术阶）参考文献
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5. 王凤学,李昕,陈兴华.围手术期临床症状鉴别与处理.北京:人民军医出版社, 2008: 46-48第二篇 微创泌尿外科手术的一般并发症与处理原则第六章 术后感染第一节 肺部感染
肺部感染是外科手术后最常见的并发症之一。由于诊断标准不统一,文献报道的术后肺部感染发生率差异很大,从6%～76%不等,死亡率为10%～30%。微创泌尿外科手术由于大多没有手术伤口(如经尿道前列腺电切术、输尿管镜碎石术等）,或者伤口很小(如腹腔镜手术、经皮肾镜取石术等）,手术创伤小,术后恢复快,卧床时间短,因此相对传统开放手术大大减少了肺部并发症的发生率。然而,由于泌尿外科手术患者多为老年人群,且相当一部分患者合并肺部疾病,因此,术后肺部感染仍是微创泌尿外科手术需要重视的并发症之一。一、 原因（一） 存在肺部感染的高危因素
如高龄、肥胖、营养不良、有吸烟史、术前合并基础肺部疾病的患者,如:慢性阻塞性肺病、肺结核、肺气肿、肺心病等。
老年患者各组织器官生理功能下降,肺组织萎缩、肺泡弹性下降、免疫功能下降、膈肌萎缩、胸廓运动受限、气体交换减少。呼吸道黏膜纤毛上皮减少,湿化气体功能减退,呼吸力量减弱,支气管纤毛运动低下,导致清除痰液能力下降,咳嗽反射功能降低,痰易潴留而导致肺部感染的发生。
吸烟能导致支气管上皮纤毛变短且不规则,纤毛运动发生障碍,局部抵抗力降低,肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用减弱,同时能引起支气管痉挛,增加气道阻力。（二） 与麻醉和人工气道有关的因素
误吸和反流是手术患者肺部感染的一个重要因素。全身麻醉诱导期患者意识消失,咽喉部反射差,失去呼吸道保护性作用,易发生反流和误吸。麻醉前用药如阿托品等抗胆碱能药物使胃和食管括约肌张力降低,胃肠排空时间延长,胃内容物滞留,患者在咳嗽或挣扎时腹压增高易造成反流和误吸。胃内容物误吸可造成肺不张和吸入性肺炎。建立人工气道时,吞咽反射的保护作用消失,气管的防御功能失效,吸入带菌的分泌物极易直接进入支气管和肺部而导致感染。
术后长期卧床、因疼痛导致患者不敢咳嗽排痰,均是肺部感染的诱发因素。二、 诊断
术后肺部感染应及时诊断,早期治疗,否则易发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS）,导致严重后果。
术后感染通常发生于手术24小时后,临床表现主要有发热,口腔温度>38℃,并持续≥24小时。术后发生咳嗽或原咳嗽次数增多,咳痰,痰液增多、增浓。肺部听诊可闻及啰音。胸部X线片可见肺内有浸润阴影。血常规化验见白细胞总数增多,中性粒细胞增多,但一般手术后3天内通常均有血象升高,因此血常规检查并无特异性。痰液或呼吸道分泌物、吸出物可培养出病原菌。三、 治疗
首要的是保持呼吸道通畅,排出呼吸道分泌物。如患者误吸的量较多,应及时行气管插管吸出误吸的液体及分泌物。如有大块肺不张,应行急诊行气管镜检查及处理,必要时行气管切开。应协助患者变换体位,鼓励患者咳嗽排痰,每日2～3次雾化吸入,并酌情添加化痰和解痉药物。
抗生素的使用是治疗术后肺部感染最重要的措施。病原菌的明确十分重要,有必要反复多次作痰液、气道吸出物、分泌物或者血液的细菌培养,尽量获得目标菌。在等待培养结果的同时,应及时使用经验用药。术后肺部感染主要是院内感染,其致病菌多为条件致病菌,如革兰阴性杆菌或霉菌。在选择抗生素时,应使用同时对革兰阳性菌和革兰阴性菌有效的广谱抗生素,遵循“大剂量、长时间、联合用药”的原则。氨基糖苷类如庆大霉素,对阳性菌和阴性菌的耐药率均已超过50%,而氟喹诺酮类药物对阳性菌的作用较差,因此最好选用三代以上头孢菌素、含酶抑制剂的β-内酰胺类或亚胺培南等抗生素。待药敏结果出来后再选用致病菌敏感抗生素。
术后并发肺部感染的患者处于高代谢状态,对营养的需求增大,因此应补充足够的能量和蛋白质。患者长期发热易脱水,导致水、电解质平衡紊乱,应注意维持水、钠等的平衡,使机体内环境处于良好状态,以利疾病恢复。四、 预防
有吸烟史者,术前禁烟2周以上。术前改善患者自身情况,加强营养,提高机体耐受性,预防上呼吸道感染。术后尽量减少卧床时间,鼓励患者尽早下床活动或改变体位。尽管微创手术创伤小,但年老体弱的患者耐受力差,术后切口疼痛时应给予必要的止痛治疗,鼓励患者咳嗽将痰液排出。对术前有肺功能不全或高龄患者,全麻后常规使用化痰药物。第二节 切口感染
切口感染是外科手术最常见的并发症。切口感染的发生与手术部位,手术方式以及患者的基础情况相关,因此其发生率各家的报道不一。国外Crust报道23 649例无菌手术的切口感染率为1.6%,污染手术的切口感染率为38.3%。国内有报道泌尿外科开放手术无菌切口、污染切口、感染切口,其感染率分别为6.3%、10.2%、20.7%。由于经尿道手术不存在切口,因此微创泌尿外科手术切口感染主要指的是腹腔镜手术和经皮肾手术。一、 原因
Altemeier曾提出公式:创口感染的危险=污染细菌数量×毒力/宿主8～10抵抗力。据报道,创口内有2～8×10个细菌即可发生感染。而当皮下组织有异物时,只要100个细菌即可形成感染。创口内有少量细菌存在时,机体自身免疫系统可以将其清除而不发生感染。切口内残留坏死组织,异物未清除干净,切口局部供血较差,出血形成血肿,缝合时留有死腔,这些因素均为细菌的繁殖提供有利条件,易造成切口感染。有报道泌尿系感染是切口感染的重要危险因素,可能与术中带菌尿液渗入手术视野有关。
患者抵抗力是影响术后切口生长的重要因素。高龄、糖尿病、营养不良、免疫缺陷等全身疾病导致患者机体抵抗力低下,这些因素均为术后切口感染的危险因素。二、 诊断
手术后3天内,患者切口疼痛,有轻度体温升高,血白细胞计数增高属正常现象。若术后3～4天患者切口疼痛缓解后再次出现或加重,伴发热,白细胞计数升高,切口红肿即提示有切口感染。若伤口局部有波动感,则说明脓肿形成。
需注意的是切口深部感染。接受经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL）的患者术中多次穿刺,通道扩张不顺利或失败,深部筋膜或肌肉可能有血肿形成或渗入感染的尿液,导致切口深部感染。感染早期患者诉伤口疼痛,但切口表面可无明显红肿,通常会被认为是正常切口疼痛。但患者体温持续不降,有时可持续维持在37.5℃上下低热状态。若感染未得到控制可形成切口深部脓肿,有时脓肿可向切口表面破溃。三、 治疗（一） 全身治疗
切口感染的患者应使用静脉抗生素积极抗感染治疗。伤口渗出物或脓液应作细菌培养+药敏试验,根据培养结果选用敏感抗生素。国内一组报道泌尿外科手术切口感染最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌,其次分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。值得注意的是有报道称在导致切口感染的金黄色葡萄球菌中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus aureus, MRSA）比例高达52.9%。
若伴有患者机体抵抗力低下,应根据其病因积极治疗原发病,如补充营养、积极控制血糖,增强机体抵抗力等,有利于控制感染。（二） 伤口局部处理
若为单纯的局部炎症反应,仅表现为切口轻度红肿,可局部用酒精纱布湿敷,或使用莫匹罗星抗生素软膏外敷,通常红肿可很快消失。若局部脓肿形成,应及时局部拆线,开放伤口,充分引流脓液。若脓肿较大或较深,应使用双氧水和生理盐水充分清洗,同时置入橡皮条或纱布条充分引流。若脓液排净后仍未及时愈合者,多为伤口内存留异物所致,应及时取出异物,拆除残余缝线,切口方能愈合。四、 预防
绝大多数切口感染是可以预防的,应根据其病因,尽量消除可能导致感染存在的各种条件,减少切口感染的发生。
术前应尽量改善患者机体状况,特别是对重大手术,体质衰弱者,应加强营养支持,纠正贫血及低蛋白血症,治疗糖尿病,积极控制血糖水平。术前有尿路感染的患者应使用抗生素控制感染。
术中操作细致、轻柔,尽量避免尿液渗入伤口。若出现脓尿外渗,应用生理盐水反复冲洗伤口,尽量减少伤口细菌残留。PCNL手术尽量避免反复多次穿刺及扩张。缝合切口时应止血彻底,不留死腔。手术后2～3天内需反复清洁伤口,更换敷料,操作要严格遵守无菌原则。术后仍应注意营养补充,加强支持治疗。第三节 泌尿生殖系感染
大多数泌尿外科手术需要经泌尿腔道操作,因此泌尿系感染是泌尿外科手术最常见的并发症。术后泌尿系感染可导致手术创面愈合延迟、出血,甚至手术失败(如肾盂输尿管成形术）,严重时可导致败血症,因此必须积极防治。一、 原因
1. 术前存在尿路感染 泌尿系结石、前列腺增生症合并尿潴留等多伴有尿路感染,如术前不加以控制,则术后可导致感染加重。
2. 术中器械经泌尿腔道反复、长时间操作 膀胱镜、电切镜、输尿管镜或经皮肾镜在操作过程中多少伴有尿道、膀胱、输尿管或肾盂黏膜的损伤、出血,这为细菌的入侵提供了条件。
3. 术后尿液引流不通畅 包括导尿管、输尿管支架管、膀胱或肾造瘘管的梗阻所致尿液引流不通畅,均易发生感染。
4. 术后导尿管、输尿管支架管的存在本身也是导致感染的因素之一 导尿管留置可导致尿道分泌物引流不通畅,引起尿道炎;细菌可沿射精管开口逆行至附睾、前列腺,导致急性附睾炎、急性前列腺炎。
5. 患者年老体弱,患有糖尿病、心肺疾病,全身抵抗力下降,也是术后诱发尿路感染的重要因素。二、 临床表现（一） 下尿路感染
术后留置导尿管的患者下尿路感染可无明显症状,尿常规检查可见白细胞增多。若未留置导尿管或尿管拔除,则可表现为尿频、尿急、尿痛甚至伴有肉眼血尿,有时可有耻骨后疼痛,通常无发热,血白细胞计数无增高,尿常规检查白细胞增多,可同时伴有镜下血尿。（二） 上尿路感染
急性肾盂肾炎多发生于输尿管镜或PCNL术后。患者通常有畏寒,高热可达39℃以上,患侧腰痛明显,可伴有恶心、呕吐等胃肠道症状,肾区有压痛及叩击痛。尿检有少量蛋白,较多的脓细胞,可伴少量红细胞,偶见颗粒管型;尿沉渣涂片可找到细菌,尿液培养可查到病原菌。肾积脓多见于严重感染和上尿路梗阻者,临床表现类似急性肾盂肾炎,有时在肾区可触及肿大的包块,单纯抗感染治疗通常无效。
输尿管镜手术及PCNL手术值得引起重视的一个较为少见的并发症是肾被膜下血肿形成继发感染。肾破裂肾被膜下血肿形成是输尿管镜术少见的并发症,但屡有报道。笔者曾遇到两例此类并发症。一例50岁女性患者,输尿管上段结石合并2型糖尿病,行输尿管镜下钬激光碎石手术顺利,术后即出现患侧腰背部持续疼痛, CT检查提示该侧肾被膜下3cm×5cm血肿形成。术后第5天开始出现持续高热,最高达40℃。B超检查提示肾被膜下血肿伴液化,考虑血肿继发感染,脓肿形成。另一例患者为膀胱癌全膀胱切除回肠代膀胱术后,左侧输尿管上段一直径2.5cm结石,行PCNL手术碎石顺利。术后4天体温平稳后,于术后第7天再次出现发热,体温维持在38℃上下,患者一般情况良好,腰痛症状不明显,经多日抗生素治疗无效。术后第10天行B超检查发现左肾被膜下6cm×5cm血肿伴液化,考虑血肿继发感染脓肿形成。（三） 急性睾丸、附睾炎
多见于经尿道手术操作或留置导尿管后。临床表现为高热、寒战、睾丸疼痛并可向腹股沟处放射,常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。通常单侧发病,检查可见患者阴囊皮肤红肿,附睾和(或）睾丸明显肿胀,可形成硬块,触痛明显,有时可伴有鞘膜积液。三、 治疗
单纯下尿路感染口服或静脉使用抗生素,并嘱患者多饮水一般可很快治愈。急性肾盂肾炎发病急,感染较重,必须及时诊治。全身治疗非常重要,患者应卧床休息,给予足够营养,充分补液,并嘱患者大量饮水,保持每日尿量1500ml以上,以促进细菌和毒素的排出。感染一旦确定,需立即使用静脉抗生素治疗。在使用抗生素之前,应先留取尿液标本作细菌培养+药敏试验,但治疗不应等待培养结果。由于急性肾盂肾炎多为革兰阴性杆菌尤其是大肠杆菌所致,因此可选用针对此类细菌的抗生素先行经验治疗,药敏结果出来后再根据情况调整抗生素。若患者有高热、腰痛或下尿路刺激症状,则应给予相应的对症处理。
需要注意的是,若感染是由梗阻因素所致,在使用抗生素的同时,必须及时解除梗阻因素,方能彻底治疗感染。若存在输尿管梗阻,应及时留置输尿管导管或输尿管支架管。若是输尿管支架管移位、脱落,应及时更换或调整位置。PCNL术后肾造瘘管不通畅应及时调整位置以充分引流感染尿液。肾积脓必须先行肾穿刺引流术,否则单纯抗感染无效。笔者上述两例肾被膜下血肿继发脓肿形成的患者中,接受输尿管镜碎石术的患者在B超引导下穿刺置管引流+抗生素抗感染;接受PCNL术的患者将肾造瘘管往外拔出至脓腔,充分引流脓液+抗生素治疗。两例患者均治愈。四、 预防
术中行内镜检查或留置导尿管时,应严格遵守无菌操作原则。操作时轻柔,缓慢,尽量减少对泌尿道黏膜的损伤。对本身存在或可能伴有尿路感染的患者,术前使用抗生素,尽量在感染得到控制后再行手术。术后要注意观察各引流管是否通畅,留置输尿管支架管的患者应常规行KUB平片了解支架管是否位于正常位置。围术期应加强营养,增强抵抗力,积极处理合并内科疾病。尤其糖尿病患者,围术期必须控制好血糖。输尿管镜碎石和PCNL手术都有引起肾脏周围感染甚至尿源性脓毒血症的风险,必须予以高度重视,术前充分控制感染、术中避免冲洗液压力过高、术后保持引流通畅是最基本的要求。第四节 败 血 症
败血症是微创泌尿外科手术少见的并发症,属于术后严重感染的表现形式。败血症性休克若不及时诊治,死亡率极高。在微创泌尿外科手术中, PCNL处理合并感染的上尿路结石出现术后败血症甚至感染性休克者屡有报道,需要警钟长鸣。一、 原因
1. 泌尿系结石通常合并感染 手术操作的打击,术后抵抗力下降,导致感染进一步加重。
2. 手术操作时泌尿系腔道内压力增大 输尿管镜手术或PCNL术时,冲洗液不断进入导致输尿管、肾盂内压力显著增高,尿液的细菌随之逆行进入血液,导致败血症的发生。
3. 术中损伤泌尿道,感染的尿液进入周围组织 如损伤膀胱导致尿外渗,感染尿液进入腹腔可导致严重腹腔感染,进入耻骨后间隙可导致严重的耻骨后间隙感染。损伤输尿管或肾盂,感染尿液进入后腹腔可导致极为严重的后腹腔感染。
4. 术后留置的引流管道(如导尿管、膀胱或肾造瘘管）处理不当易引起革兰阳性菌菌血症和败血症。
5. 影响伤口愈合的因素早期外科处理不当 手术后感染多来自损伤的组织或术中污染,因此机体局部条件更为重要。如损伤局部存在坏死组织、血肿、积液、死腔、异物等,手术感染很难避免。
6. 全身大剂量抗生素的过多使用 手术前应用抗生素控制感染,手术后使用抗生素预防、治疗感染致使体内的菌群平衡失调,使在泌尿道、肠道、呼吸道、皮肤上的细菌中革兰阴性杆菌占优势。
7. 各种因素导致患者的抵抗力、免疫力降低 如高龄、肝硬化、腹水、恶性肿瘤、糖尿病、用皮质激素或免疫抑制剂治疗、白细胞减少症、器官移植术后等患者,免疫力低下,感染革兰阴性杆菌败血症的机会增加。二、 临床表现
泌尿外科手术术后败血症大多为革兰阴性菌感染,致病菌主要是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌,有时也可以为克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等。这些细菌产生的内毒素可以引起血管活性物质的释放,使毛细血管扩张,管壁通透性增加,血液瘀滞于微循环内,形成微血栓,导致循环血量减少,细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。
临床主要表现为突发寒战,间歇性发热,严重时体温不升或低于正常;低血压,不明原因的心率加快,呼吸加快,呼吸性碱中毒,早期四肢尚温暖,神志状态障碍,尿量减少;血白细胞计数增高或不增高,有时甚至反而减少。后期表现为休克症状,四肢湿冷,脉搏细数,缺氧,代谢性酸中毒。要注意的是革兰阴性杆菌败血症所导致的休克症状通常发生较早,持续时间较长。
对临床上诊断或疑诊败血症的患者,应立即作血培养或相应标本的细菌培养,如脓液、尿液或痰液。很多患者在作血培养之前已经使用抗生素治疗,因此一次送检往往出现阴性结果。故应在一天内连续抽血作细菌培养。抽血时间应在寒战、发热前,可以提高阳性率。对临床疑诊但多次血培养结果阴性者,要考虑厌氧菌或真菌性败血症可能。三、 治疗
败血症的治疗主要是抗感染和全身支持治疗,包括心血管系统的支持、代谢支持、清除感染来源、预防或治疗多器官功能衰竭。
1. 抗生素治疗
应早期、大剂量使用抗生素,不必等待细菌培养结果。根据感染源的估计以及患者的临床症状特点,大致判断革兰阴性菌还是革兰阳性菌感染。通常可选用针对革兰阴性、阳性菌均有效的广谱抗生素联合用药。待培养结果出来后,再根据病原菌及药敏试验调整抗生素。若培养结果为真菌感染,应尽可能停用原来的广谱抗生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生素,并开始全身应用抗真菌药物。
2. 处理局部感染灶确保引流通畅
在全身使用抗生素抗感染的同时,对于明确的局部感染灶,应及早、积极处理。对肾积脓的患者,应及时作肾穿刺造瘘或留置输尿管支架管引流。脓肿应及时切开,彻底引流。因留置导尿管所致者,病情允许时应及时拔除或作耻骨上膀胱造瘘。
3. 对败血症性休克患者应积极抗休克治疗
感染性休克的患者在休克发生前往往因发热、进食少或呕吐等原因已存在血容量减少的情况。休克发生时更因微血管扩张,血容量相对更加减少。因此,必须恢复足够的循环血量。补充时应以平衡盐溶液为主,必要时补充适量的红细胞悬液和血浆。革兰阴性杆菌败血症所引起的循环系统改变的特点主要是早期的循环系统高功能性改变伴有周围血管阻力降低和心排出量增加。而到晚期则转变为周围血管阻力增高,心排出量下降,组织耗氧量下降,代谢性酸中毒,因此在纠正低循环血容量和低组织灌流状态的基础上,必要时辅以心血管活性药物如多巴胺,以支持循环和改善低心排出量。纠正酸中毒对抗休克治疗亦十分重要。
泌尿外科发生败血症者多为年老体弱抵抗力低下者,很多患者往往本身伴有心脏疾病,而严重感染又可导致心肌损害和肾损害,过多的补液将导致急性心力衰竭,补液不足又难以纠正休克,因此有必要测定中心静脉压来调节输液量和输液速度。
4. 营养支持治疗,提高全身抵抗力
必要时输血、输注清蛋白以提高抵抗力。鼓励患者多进食高热量、易消化食物。若不能进食,应经静脉或经胃肠道途径给予足够的热量。
5. 皮质类固醇的应用
研究表明,大剂量使用皮质类固醇有助于感染性休克的治疗。其主要作用在于阻断α-受体兴奋作用,扩张血管,降低外周血管阻力,改善微循环;保护细胞内溶酶体,防止溶酶体破裂致细胞自溶;增强心肌收缩力,增加心排出量;增进线粒体功能,防止白细胞凝集;促进糖原异生,有利于酸中毒的减轻。四、 预防
手术后败血症多为院内感染,除了患者自身机体抵抗力问题,手术操作、术后护理是最主要的环节,因此败血症的预防非常重要。预防败血症应从术前、术中以及术后各个环节入手。
1. 术前存在尿路感染或肺部等其他部位感染的患者,应尽量在感染得到控制后进行手术。对于年老体弱或合并糖尿病等内科疾病、抵抗力低下的患者,术前应预防性使用抗生素,纠正营养不良,提高其免疫力。
2. 术中应仔细轻柔操作,避免不必要的损伤。输尿管镜手术或PCNL手术术中应控制灌注液压力,避免肾盂压力过高,导致细菌进入血液。若发现尿液内感染严重甚至脓肾,可先行引流,二期手术处理结石等原发病。缝合切口时应不留死腔。
3. 术后应保持造瘘管、导尿管等引流管道的通畅。若有伤口应勤换药,保持伤口清洁。术后给予足够的热量,维持水电解质平衡,增强患者抵抗力。（荆翌锋）
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