作者：孙海燕
出版社：中国中医药出版社
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子宫肌瘤试读：
一般知识
健康需知识医理是真知正常子宫的位置怎样
正常子宫位于骨盆腔的中央，前面与膀胱相邻，后面与直肠相近，位置较深，它的下端伸入阴道。子宫在腹部触不到，必须通过妇科检查才能查清。
子宫一般处于前倾前屈的位置。当妇女直立时，子宫几乎处于水平或稍向前屈，子宫体处在膀胱上而宫颈则向后朝着骶骨的下端，其外口大约处于坐骨棘的水平，由于子宫位于膀胱和直肠之间，它的位置可依膀胱和直肠的膨胀程度而变动。
子宫的位置并不是一成不变的，它是一个部分可动的器官。宫颈是固定的，但是子宫体可以前后自由活动，因此，不同的姿势和地心引力可以决定子宫的位置。站立时，骨盆的前倾斜可能造成子宫的前屈，经常仰卧位睡眠的妇女由于地心引力，子宫可呈后倾后屈的位置。
正常子宫的大小、形态怎样
正常子宫位于骨盆腔的中央，外形似倒置的梨形，前面扁平，后面稍凸出，形状上宽下窄，可分为大小不同的上、下两部分。子宫上部较宽，呈三角形，称为子宫体，其上端隆突部分为子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄，呈圆筒形或梭形，称为子宫颈。正常成年妇女的子宫重约50g，长约7～8cm，宽约4～5cm，厚约 2～3cm。子宫为一空腔器官，子宫腔容量约5ml。(见图1、图2)图1 女性内生殖器后面观图2 子宫冠状断面
子宫的大小和形态，随着女性的年龄和生产次数的不同可有较大差别。女性新生儿的子宫长约2.5～3.0cm，成年未生产者的子宫长约5.5～8.0cm，而经产妇的子宫可长达9.0～9.5cm。未产妇和经产妇的子宫重量亦有很大差异，前者约为45～70g，后者约为80g或更重一些。在不同年龄阶段中，宫体与宫颈长度的比率，亦有很大差异。在婴儿期，宫体的长度约为宫颈长度的一半；在年轻而未产者中，则二者的长度约相等；在经产妇中，宫颈长度仅为子宫总长度的三分之一强(见图3)。图3 不同年龄子宫体与子宫颈发育的比较
子宫有什么作用
子宫为重要的内生殖器官，它不仅能产生月经，孕育胎儿，而且还有内分泌功能。从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，有周期性改变并产生月经。性交时，子宫为精子到达输卵管的通道；怀孕后，子宫成为胚胎着床，胎儿发育、成长的场所；分娩时，子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。
子宫不仅是重要的内生殖器官，近年来研究证明，它还具有复杂的内分泌功能，目前已知子宫能分泌前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子、松弛素、上皮生长因子、内皮素以及细胞因子、酶等。其中胰岛素生长因子能提高卵巢对垂体促性腺激素的敏感性，启动卵泡发育及优势卵泡的选择，是维持正常月经的重要因素之一。另外，子宫内膜中含有丰富的受体，受体在下丘脑-垂体-卵巢-子宫系统的内分泌调节中起重要的作用。
子宫的组织结构
子宫是一个以肌肉为主要组成的器官，它的体壁由三层组织构成，外面被腹膜所覆盖，称为浆膜层，子宫腔内面由子宫内膜所覆盖，称为黏膜层，中间为子宫肌层。
子宫内膜位于子宫腔面，软而光滑，它是一层薄的、淡红色的绒样的膜。仔细观察，可以见到有许多微小的孔，那是内膜腺体的开口，生育年龄的妇女，其子宫内膜有周期性的变化，即为月经周期。总的来说，正常子宫内膜在月经后是相当薄的，在下次月经之前，子宫内膜又迅速增厚。在正常情况下子宫内膜可在1~10mm之间波动。
子宫肌层为子宫壁最厚的一层，正常厚约0.8cm，子宫肌瘤就发生于此层。肌层有平滑肌束及弹力纤维构成，肌束排列交错，大致分为三层：外层多纵形，内层多环形，中层则多方交织(见图4)。肌层中含有丰富的血管，子宫收缩，血管被压缩，能有效地制止子宫出血。因此，在子宫肌瘤挖除的手术中，使用宫缩剂，能促进子宫收缩，减少术中出血。图4 子宫肌层肌束排列
子宫浆膜层为腹膜的一部分，覆盖子宫体的底部与前、后面，与肌层紧贴，不易分离。
子宫肌瘤是怎么回事
子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，多见于30～50岁的妇女，以40～50岁最多见，20岁以下少见。它是由子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，其中含有少量的纤维结缔组织。根据尸体解剖发现，30岁以上的妇女约有20%发生子宫肌瘤，它们大小不等，小的直径仅有几毫米，大的直径达几十厘米，单个或多个肌瘤同时存在，但大多数由于症状不明显未引起妇女们注意。因此生育年龄妇女应定期做妇科查体，做到早发现、早诊断、早治疗，以提高妇女的生活质量。
什么原因可导致子宫肌瘤
子宫肌瘤确切的发病原因至今尚无定论。但大量的临床资料表明，子宫肌瘤好发于生育年龄的妇女，且生育年龄的妇女患了子宫肌瘤，肌瘤可继续生长和发展，绝经后肌瘤则停止生长，甚至萎缩、消失，提示子宫肌瘤的生长和发生，可能与女性激素有关。
雌激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。卵巢所分泌的雌、孕激素是通过相应的受体而发挥作用的。科学实验证明，子宫肌瘤组织中雌、孕激素受体和雌激素的含量较正常子宫肌组织高，所以子宫肌瘤的发生，可能是该部位的组织选择性保留了浓度较高的雌激素，也可能是肌瘤局部的代谢能力不足，以致雌激素浓度过高。患子宫肌瘤的妇女，怀孕后肌瘤生长较快，且容易变性，可能与妊娠后雌、孕激素含量高有关。
以上说明女性激素与子宫肌瘤的关系，但子宫肌瘤的发病原因可能涉及到多种可能因素。在美国，黑人发病率高于白人，但在非洲本土生长的黑人发病率很低，说明其发生与遗传关系不大。子宫肌瘤的发生，是否还有种族、地域等方面的因素，尚有待进一步研究。
青春期少女会不会患子宫肌瘤
子宫肌瘤为生育年龄妇女常见的肿瘤，最多见于30～50岁的妇女，20岁以下少见，但这并不是说青少年就不会患子宫肌瘤。随着青春期的到来，性器官开始发育并成熟，子宫在发育的过程中，肌层细胞可以异常增生，发生子宫肌瘤，多为浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤。患者大多数没有症状，常常是无意中发现小腹变“胖”，或自己触摸到下腹部一包块，此时应该及时向家长汇报，由家长陪同就医，以明确包块性质，及时治疗。并且提醒青春期少女的家长，应关心孩子的成长，注意孩子身体上出现的一些细微变化，发现异常情况及时就医，以免延误治疗。
子宫肌瘤什么样
图5 不同部位的子宫肌瘤子宫肌瘤为实性肿瘤，多为球形，单个或多个，大小不一，小的直径仅数毫米，大的亦可重达几十千克，它们或突出于子宫表面形成浆膜下肌瘤，或存在于子宫肌层，或向子宫腔突出形成黏膜下肌瘤(见图5)。肌瘤与周围的肌组织有明显的界限，虽无包膜，但肌瘤周围的肌纤维和结缔组织长期受压，形成假包膜。肌瘤与包膜的联结比较疏松，行肌瘤挖除术时很易将肌瘤从包膜中剥出。一般肌瘤为白色，质硬，切面呈漩涡状。肌瘤是由平滑肌组织和纤维组织构成，它的颜色和硬度由二者的比例决定，如含平滑肌多，则色暗红，质地较软；如含纤维组织多，则色较白，质地较硬。
何为肌壁间子宫肌瘤
肌壁间子宫肌瘤为子宫肌瘤最常见的一种，约占子宫肌瘤总数的60%～70%，肌瘤位于子宫肌层，周围均被肌层组织包围。肌壁间小肌瘤常无明显症状，肌瘤增大时可出现经量增多，经期延长。
何为浆膜下子宫肌瘤
浆膜下肌瘤较肌壁间肌瘤少见，约占肌瘤总数的20%～30%。肌瘤向子宫的浆膜层生长，突出在子宫表面，肌瘤表面仅有子宫浆膜层覆盖。当肌瘤继续向浆膜面生长，有时仅有一细长的蒂与肌壁相连，成为带蒂的浆膜下肌瘤，浆膜下子宫肌瘤一旦发生蒂扭转，常表现为以急性腹痛为主的急腹症。
何为黏膜下子宫肌瘤
黏膜下肌瘤较少见，约占肌瘤总数的10%～15%，子宫肌瘤向子宫腔突出，表面仅有黏膜层覆盖。肌瘤多为单个，可使宫腔变形增大，但子宫外形多无明显变化。黏膜下子宫肌瘤底部易形成蒂，在宫腔内犹如异物，可引起子宫收缩，肌瘤可被挤压堵塞宫颈口，或被挤压出宫颈口而脱落在阴道内，甚至达阴道口，临床上常表现为月经量增多，经期延长，或不规则阴道流血。
子宫肌瘤对身体有什么危害
子宫肌瘤为良性肿瘤，大多数患者无明显不适，但是，由于肌瘤的生长部位、肌瘤的大小、生长速度不同，身体常出现一系列变化，引起人体不适，如不及时治疗，则造成对身体的危害，具体表现如下：
①月经异常：子宫肌瘤常引起经量增多，经期延长，甚至不规则阴道流血。
②腹痛：一般为下腹部或腰骶部坠胀不适，疼痛一般不重，严重者可影响生活和工作。
③二便异常：由于子宫前邻膀胱，后邻直肠，当肌瘤较大向前压迫膀胱可出现尿频，排尿困难，向后压迫直肠可引起便秘及下坠不适感。
④贫血：由于子宫肌瘤引起长期月经过多，如不及时治疗，可导致继发性贫血，严重时可出现全身疲乏无力，脸色苍白，心慌，气短。
⑤习惯性流产或不孕：黏膜下子宫肌瘤或较大的肌壁间肌瘤可引起反复流产或不孕。
⑥肌瘤恶变：子宫肌瘤恶变即为肉瘤变性，发生率较低，约占子宫肌瘤患者的0.5%，多见于年龄较大的妇女。子宫肌瘤一旦恶变，即成为一种恶性程度极高的肿瘤，对身体造成严重危害，因此，子宫肌瘤患者应早期治疗，定期复查，以防肌瘤恶变。
怎样早期发现子宫肌瘤
大多数子宫肌瘤患者无明显症状，有时即使肿瘤已达一定大小，也往往是因为其他情况行妇科检查或偶尔自行触摸腹部时才发现。为了早期发现子宫肌瘤，最好的方法是妇女学会一些生理卫生知识，掌握一些子宫肌瘤的常识，并能坚持每年至少一次妇科查体。这样就可以使肿瘤在还未长大之前就被发现。
日常生活中，如出现一些轻微的异常像月经不调、经量增多、经期延长、不规则阴道流血、下腹痛白带增多等，不要轻易放过，因为这些异常现象，很有可能是子宫肌瘤的早期症状。有些人自己触摸到下腹包块，却认为肿块不疼不痒，未引起注意，这样就容易被忽视。每遇到这些情况，妇女应引起重视，立刻到医院去做进一步检查，以明确诊断，避免发生漏诊，延误治疗。并且，我们希望每个妇女，都能坚持每年至少一次妇科查体，相信大多数的子宫肌瘤都能早期得到发现。
得了子宫肌瘤应怎么办
一旦确诊为子宫肌瘤，患者首先必须保持镇定，对疾病要有正确的认识，不要认为“凡是肿瘤都不是好东西”，因为子宫肌瘤是良性肿瘤，其恶变率极低，约占子宫肌瘤的0.5%。对于突然而来的精神刺激，应适当加以控制，积极争取恰当的治疗。有的人认为“凡是肿瘤都需要手术治疗”，由于害怕手术而变得寝食不安，惶惶不可终日，不到医院就诊，这大可不必。子宫肌瘤有多种治疗方法，每个人可根据自己不同的情况，采用不同的综合治疗方案，不要滥投医，一开始就应避免走弯路，争取最好的疗效。
近年来，随着医学科学技术的进步，子宫肌瘤的检查与治疗手段不断改进和完善，大多数子宫肌瘤通过手术、宫腔镜等治疗可以达到治愈，通过口服药物，可以使子宫肌瘤得到有效控制。因此，患者应该增强信心，保持健康的心态，稳定情绪，加强自我调理，积极配合医生，争取最佳疗效。
何为肌瘤变性，常见的变性有哪几种
子宫肌瘤有一层假包膜，假包膜上有许多血管，提供肌瘤的血液供应。当肌瘤长大包膜受压时，可发生中央性血液供应不足，而使肌瘤失去其原来的典型的结构和外观，称为肌瘤变性。常见的肌瘤变性有以下几种：
1.玻璃样变性。变性区域水肿软化，漩涡状结构消失，仅见退化的玻璃样组织。常见于较大的生长迅速的肿瘤。
2.囊性变性。子宫肌瘤玻璃样变性后，进一步液化形成囊腔即为囊性变性。囊腔内含清亮或草黄色液体，肿瘤为破棉絮状，切开肿瘤可有液体流出。极度液化时，可见整个肌瘤形成单个性囊腔，质地较软，如囊肿。
3.红色变性。常见于妊娠期或分娩后，肌瘤体积迅速增大，发生血管破裂，出血弥散于组织内，切开肌瘤时切面如生牛肉状，质软，呈红色，故名红色变性。临床上可出现腹痛，发烧，肌瘤迅速增大等现象。
4.肉瘤变性。肌瘤发生恶变即为肉瘤变性，发生率极低，约占子宫肌瘤的0.5%。肿瘤组织结构改变，切面呈灰黄色，质软，如生鱼肉状，无包膜。
5.钙化。多见于蒂部狭小，血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤，常在脂肪变之后分解成甘油三酯，再与钙盐结合成碳酸钙而形成营养不良性钙化。
延误子宫肌瘤诊断及治疗的因素
当患者自己的身体出现一些异常情况后，如月经量增多、不规则阴道流血，或自己触摸到下腹部包块后，其潜在的心理压力就开始了，不愿正视现实情况，亦不考虑其发生的后果，不愿就医。常见的因素有：
1.对身体出现的一些异常变化感觉迟钝。例如月经量增多，有的人的月经量增至原来的二倍甚至几倍，时间长达几年甚至十几年以至引起严重贫血，还不到医院就医。
2.对子宫肌瘤不了解，缺乏必要的生理卫生知识。
3.存有侥幸心理，希望肌瘤能自行消失。
4.肌瘤不痛不痒，虽自己触摸到下腹包块而不引起注意。
5.对子宫肌瘤有恐惧感。
6.过多考虑经济方面的原因和对家庭的顾虑。
以上因素，延误了子宫肌瘤的早期诊断和治疗。
中医怎样认识子宫肌瘤
子宫肌瘤在中医学中属癥瘕的范畴。所谓癥瘕泛指妇女下腹有结块，或胀、或满、或痛者。癥与瘕病变性质有所不同。癥者坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处。瘕者痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处。但就其临床表现每有先因气聚，日久则血瘀成癥，因此不能把它们截然分开，故以癥瘕并称。
中医对癥瘕有相当深入的认识，历代医家对其形成、治疗都有大量的叙述。《灵枢·水胀》有云：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，羦以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子。”这大概是对子宫肌瘤的最早记载，并指出了其形成原因及过程。《三因极一病证方论》中谈到：“癥瘕多因经脉失于将理，产褥不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干杵，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”是对其病因病机的详尽描述，意思是说包块的形成是因为产后或产褥期调护不善，感受风寒，或被情志所伤，大怒大悲，或外感风寒，或房事不节不洁，或过食生冷食物，致经脉不利，气血运行不畅，气滞血瘀于胞宫，日久则成子宫肌瘤。关于治疗，《医宗金鉴》说：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之，如人虚则气血虚弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病。若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其半而止，盖恐过于攻伐伤其气血也。”《济阴纲目》曰：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。”意思是说治疗子宫肌瘤不能因其气血瘀滞就峻攻猛伐，如体质虚弱的，应先补正气，待体质强壮后再投以活血破瘀之剂。即便是活血破瘀，亦不可药量过大，以免伤及人体气血，加重病情。《素问·至真要大论》中说：“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之。”是对治疗包块总原则的概述。《金匮要略》中说：“妇宿有癥病……当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸至今仍是临床常用方剂之一。
由此可见，中医对子宫肌瘤有较为系统的认识，积累了丰富的实践经验和宝贵的理论知识。
中医认为子宫肌瘤的病因病机是什么
中医认为子宫肌瘤的形成多是因为五脏不和，气机阻滞，瘀血内停，外邪入侵，并扰乱气机所致，以气滞、血瘀、痰湿、热毒为多见。
妇女以肝脏为先天之本，容易被七情所伤，七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，过喜过悲或大怒均可影响气机升降失调致肝郁气滞。气行则血行，气滞则血行不畅，血瘀胞宫，积结成块就形成子宫肌瘤。
妇女人到中年，肾气匮乏，无以营养脾气，脾肾气虚，运血力量不足，血行不畅，血瘀胞宫，结成癥块而为子宫肌瘤。妇女素来脾气不足或饮食不知节制，肥甘厚味日久损伤脾气，脾胃运化水谷精微物质的能力受损，水湿浊气内停，积聚成痰，痰湿下注冲任，阻滞胞脉，痰血互结，渐积成块。
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