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作者：张孝凯

出版社：重庆大学出版社

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中耳实用解剖学试读：

前言

随着社会的发展，卫生条件的不断改善，中耳炎的发病率虽有下降，但其并发症仍时有发生，如处理不当，后果严重。目前，多数学者还认为手术不失为治疗中耳炎的重要方法之一。

作为一个耳鼻咽喉科医生，必须洞悉耳部的解剖，方能得心应手。在查阅了相关资料并结合自己多年的临床经验的情况下，笔者斗胆提笔写了本专著，仅供同道参考。

不当之处，热望不吝指正。张孝凯甲申年 冬 于山城

概述

中耳（middleear）是居于颞骨内呈垂直形的含气空腔。其内侧是内耳，而外侧以鼓膜与外耳道相隔，也是中耳最薄弱的地方，易受外伤与炎症的破坏而穿孔。它的前面借助耳咽管与鼻咽部相通，也是中耳的唯一通道，而上下则以菲薄的骨片分别与颅中窝、颈静脉球相隔，偶尔缺损，因而在临床操作时应特别小心，这也是耳源性并发症常见的途径之—。它的纵切面很像一个漏斗，是一个既连续又不规则的腔隙（见图1），故又有中耳裂之称。向前开口于鼻咽部的外侧壁，好像一个开口鼻咽部的旁窦，故有的学者将它比拟为鼻部的鼻旁窦，属上呼吸道的旁系。Sade等认为中耳黏膜来源于内胚层，具有纤毛与分泌成分，为真性黏膜，同属于呼吸黏膜，具有完备的黏液纤毛系统的运送机制，其功能是相当重要的，也是外界声波传送到内耳的主要途径。在解剖学上，它不仅位置特殊，而且结构也相当复杂，因此，对于当今的耳科医生来说，它是极为重要的。但是，对于中耳裂各部的划分，历代存在着不同的看法，无外乎有鼓膜、鼓室、耳咽管、鼓窦和乳突与鼓室，耳咽管、鼓窦和乳突的两种主要的不同分法。前一种分法有待商讨（详见后面有关章节），然而从胚胎学来看，鼓室与鼓窦两部应等同对待（详见第三章），而且鼓窦与上鼓室直接相通，其通畅度远比中上鼓室好。Shambaugh等（1980）称鼓窦、鼓窦入口和上鼓室为中耳裂的“关键区”。笔者根据几十年的临床经验，查阅了有关文献，认可后者而主张中耳裂应分为鼓室、耳咽管、鼓窦及乳突气房4个部分较为妥当。图1 中耳裂示意图（a）中耳裂纵轴切面示意图1—耳咽管软骨部；2—耳咽管骨部；3—鼓部；4—鼓膜；5—外耳道；6—鼓室腔；7—鼓窦入口；8—鳞部；9—鼓窦；10—岩部（b）鼓室腔垂直切面示意图1—鳞部；2—鼓室盖；3—鼓室腔（上鼓室）；4—颞骨岩部；5—鼓室腔（下鼓室）；6—鼓膜；7—鼓部

第一章 鼓室腔

在临床上，鼓室腔（tympaniccavity）通常被泛指为中耳，其实它仅仅是中耳裂的一部分，真正的鼓室腔居于内外耳之间，也是中耳裂的中间部分（见图2）。在功能上，它是最重要的关键部分。它由颞骨的鳞部、鼓部、岩部以及鼓膜围成一个极不规则而近似的六面体，大小变化不定，其上下径与前后径较长，均约15mm（见图1（b）、图3）。国外有学者认为鼓室腔像一个前边最短而不规则的四边形，在考虑一些变化情形下可与一个人的食指指甲修剪后的大小相当。于德林等（1979）报道，其容积为1～2mL。然而，它的内外两面均向中央凹陷，其额断面好像一个不规则的双面凹的透镜。因而其最狭窄之处为中部（鼓膜脐与鼓岬间）相距仅2mm，下部（下鼓室）稍宽为4mm，上部（上鼓室）最宽为6mm。据Bezold所测量的鼓室左右径平均为3．08mm，后部为5．83～6．54mm。故在临床上，行鼓膜穿刺一般主张在鼓膜后下象限进行，不仅取决于该部鼓膜的神经分布较少，而且也可能与该部较宽有关。下面将分别叙述它的各壁及其内容物。图3 鼓室壁及其内容物示意图1—面神经管；2—镫骨；3—匙突；4—鼓膜张肌；5—锥隆突；6—咽鼓管（鼓室开口）；7—鼓岬；8—圆窗；9—颈内动脉；10—颈静脉球；11—鼓索神经；12—鼓窦入口；13—颅中窝

第一节 鼓室的壁

一、外侧壁（lateralwall）

鼓室的外侧壁主要由与外耳道共用的膜部（即鼓膜）和少许骨质组成（见图4、图5）。骨质部主要是由颞骨的鳞部和鼓部的部分骨质组成，居鼓膜上方，将外耳道上壁与上鼓室隔开的骨质，即所谓鼓室盾板（scutum），或称上鼓室外侧壁，主要来源于颞骨鳞部骨质。前方为耳咽管骨部的外侧壁，而下方也有小部分骨质系颞骨鼓部的反褶部，而将鼓室与下颌关节分开（见图6），形成一个“U”形的环状形（即鼓环），有鼓膜紧张部附着的鼓沟（tympanicsulcus），实际上鼓室底部一般低于鼓膜下边缘。笔者（1982）将鼓膜修补术的内植法用于不同类型的鼓膜穿孔，对其前下边缘极度狭窄或缺失的病例，则采用在较广泛地剥离外耳道后上壁或下壁和残余鼓膜之后，直接于鼓膜残余边缘及其前下方的内侧作创面，而酌情向耳咽管骨部的外侧壁和下鼓室扩展。通过临床观察是可行的，但操作必须小心。图4 鼓室腔外侧壁（内面观）1—鼓窦入口；2—锤骨颈部（头已切除）；3—鼓膜；4—下鼓室；5—耳咽管；6—鼓膜张肌管；7—鼓室盖图5 鼓室外侧壁示意图1—外耳道骨部；2—外耳道；图6 外耳道深部示意图1—上鼓室；2—鼓膜；3—颞下颌关节；4—腮腺；5—颈静脉球6—面神经；7—茎乳孔；8—鼓窦

膜部（即鼓膜）（tympanicmembrane），是外耳与鼓室的共用壁，其内侧为鼓室，而外侧为外耳道。由于解剖位置特殊，故对它的所属部位还存在不少的争论。Mawson等（1979）曾经指出，从解剖学的观点来看，鼓膜应是外耳道的一部分，因它附着于外耳道内侧的末端。但从生理学的角度，它是鼓室腔外侧壁非常重要的组成部分，是不可缺少的部分。因为它周边附着于鼓环，中央部则附着于锤骨柄的膜性结构，与听骨链组成特异的传导系统，故应该属于鼓室的一部分。

在临床上，所见鼓膜均是在较强的照明下进行的，约呈卵圆形或像一个倒置的鸡蛋而稍微向前方倾斜，菲薄而半透明，在中耳手术或尸解时方可发现其韧性较强。国内有人报道正常鼓膜可承受100mmHg的压力，又有的学者测定鼓膜破裂的临界压力为0．18kg／cm2。其外形像一个中央向鼓室内凹陷的浅盘状或漏斗状，而最凹陷的地方为居于中央部的鼓脐（umbo）与锤骨柄的末端相当，是由于听骨被悬于鼓室内，有助于锤骨柄的末端将鼓膜向鼓室内牵拉所致。从鼓膜脐向前上方走行的呈象牙色泽的斜纹为锤骨柄的行径标志（即称锤纹），在临床上即用此作为划分鼓膜的标志，由一条沿锤骨柄延长假设的直线与另一条经过鼓膜脐假设的正交直线将鼓膜分为前上、前下、后上及后下4个象限。在锤纹上端稍前可见一个灰色小突起，即为锤骨短突（外侧突）（见图7（a）），从该处向前后走行的横纹，即鼓膜前后皱襞，而分别附着于鼓前后棘（详见后面），它们是耳科学中较为重要的标志之一。图7 右侧鼓膜正常标志（a）鼓膜表面标志示意图1—鼓膜松弛部；2—鼓膜后皱襞；3—鼓膜紧张部；4—锤骨柄；5—光锥；6—鼓膜前皱襞；7—锤骨短突（b）鼓膜正常结构示意图1—鼓室盾板（scutum）；2—鼓膜松弛部；3—鼓膜紧张部；4—外层；5—中层（固有层）；6—内层

在临床上，通常用它们来寻找或确定以下较重要的解剖结构：（1）它们是鼓膜松弛部与紧张部的交界线。（2）它们也是上中鼓室分界的标志。（3）可作为寻找鼓索神经的标志。（4）它们连线的延长线向后通过鼓窦入口可进入鼓窦，向前可进入耳咽管。（5）还可作为寻找面神经水平段的标志之一，因面神经水平段在鼓室内侧壁的行径基本上与它们在同一高度。

在鼓膜前下象限内，可见一个从鼓膜脐向前下方走行呈放射状（扇形）的光锥，乃是外来光线彼鼓膜集中反射所致。临床上鼓膜内陷时，可根据光锥外形改变，如光锥变短、夭折或消失等来判断内陷的程度。在鼓膜特别菲薄或透明情况下，于鼓膜后上象限内可透见与锤骨柄平行走行的砧骨长突影，偶尔还可见镫骨肌腱的轮廓。对于耳硬化的病人，有时可透见发红的鼓岬，在后下象限内还可透见圆窗龛影。

一般情况下，鼓膜的位置并非垂直，而是呈向外、向前、向下倾斜，与外耳道底壁成45°～50°的角度。武汉医学院（1978）报道，在国人尸体上发现个别呈直角状态，新生儿约呈35°。肖轼之（1956）指出，鼓膜与头部垂直面和水平面各呈45°的角度，因而鼓膜与外耳道上后壁的交角呈钝角，而与前下壁呈锐角（见图8），其前下部特别明显，而形成所谓的鼓膜前隐窝。在临床上此处常为较小的异物停留不易被发现。

鼓膜的垂直径略大于水平径，它的垂直径为9～10mm，水平径为8～9mm，其厚度为0．1mm左右。Donaldson等（1973）报道鼓膜的平均厚度为0．074 mm，在下方和前上方鼓环附近最厚为0．09mm，而鼓膜后上象限的中央部最薄为0．055mm。图8 鼓膜在外耳道内位置示意图

鼓膜由3层组成，外层是与外耳道皮肤相延续的复层鳞状上皮层，内层是与鼓室黏膜相延续的扁平上皮黏膜层，中层是纤维组织层又称固有层（见图9、图7（b）），然而松弛部无此层。

鼓膜外层较薄为50～60μm，与外耳道的上皮相续。而与覆盖人体表面其他部分的皮肤不同，是靠外力摩擦等方式才能将表面的污垢或角化物质去除。此处的上皮层具有一种特殊的特性，称为移行能力（migration），也就是具有将脱屑向外移动的功能，鼓膜表面脱屑或角化物质是向鼓膜四周移动，然后沿外耳道向外排出体外。为此，可防止角化碎屑聚积而阻塞外耳道，保持鼓膜正常状态，还有促进鼓膜穿孔愈合的功能。国内有人指出，其外层再生能力甚强，可常见较久的慢性中耳炎病人，鼓膜外层上皮生长常超过穿孔边缘而进入内侧与黏膜愈合，而造成永久性穿孔不能封闭。鼓膜上皮的移行现象100年前就被国外不少耳科学家发现，如Burnett（1877）第一个提出外耳道的上皮向周围移动，同时也指出鼓膜的上皮也有同样的移动现象。然而，第一个专门对鼓膜上皮移行研究的学者而是Stinson（1936），系采用在鼓膜上涂墨水的方法来观察它的移行现象，而简要地总结了上皮移行的5点规律：图9 鼓膜紧张部结构示意图1—上皮层（鼓膜的外层）；2—中层纤维组织层的浅层放射状纤维；3—纤维软骨环；4—中层纤维组织层的深层环状纤维；5—鼓膜内层黏膜层（1）鼓膜上皮在鼓膜表面的移动方式是从前向后边缘移行，然后沿外耳道壁向外移行。（2）上皮越过鼓膜松弛部后呈扇形方式历过外耳道壁。（3）上皮越过短突后呈螺旋状向外耳道上部移行。（4）在鼓膜后下象限内上皮移行的速度相当迅速。（5）外耳道的上皮绝不向鼓膜范围内移行。

随着医学的发展，在此方面的报道越来越多。Alberti（1964）对37例68侧鼓膜的观察，也证实了鼓膜上皮的移行现象，其移行方向是从锤骨柄向四周走行，或从鼓膜脐向各个象限呈离心方式散播，在鼓膜的松弛部与紧张部之间无明显界线。因此，认为鼓膜上皮移行方式有两种类型：第一种类型是鼓膜上皮生长发生于鼓膜脐部或附近，因而上皮移行的途径也是从此开始向四周移行，较为常见，约占80%（见图10）；第二种类型是鼓膜上皮移行从整个锤骨柄处开始，从鼓膜脐部向外侧突方向移行，而鼓膜脐下部的移行方式像第一种类型，它的上部移行方式是与锤骨柄长轴呈垂直方向（见图11），与第一种类型相比较少见，低于20%。而且报道其移行速度类似大拇指指甲的生长速度，并引用了Clark和Buxton（1938）的报道，大拇指指甲1年的生长长度约为112ft(2)。Litton（1963）也发现鼓膜上皮移行是从鼓膜脐开始向四周呈离心方式移行，并报道其移行速度每天大约0．05mm。Reeve（1977）用豚鼠试验，将鼓膜造成人为的穿孔，多数标本在5～7天后，见穿孔边缘的复层鳞状上皮呈现“蛇头”样突起增生，伸出的距离可达300μm。图10 鼓膜上皮移行常见类型约占80%图11 鼓膜上皮移行少见类型低于20%

美国著名耳科学家Sbambaugh等（1980）在枟耳科手术学枠一书中引用了Toynbee（1859）的观点，而将鼓膜的外层分为两层，即最外层（浅层）为复层鳞状上皮与外耳道相续，另一层为皮层（深层即真皮）主要是由纤维组织，血管神经组成，也与外耳道的皮层相续。而它与一般皮肤的皮层不尽相同，因鼓膜及附近外耳道的皮层都无腺体、毛囊以及固定表皮的皮钉，所以该部的表皮相当容易从鼓膜与相邻外耳道骨部的皮肤（皮层）上剥离下来。

中层纤维组织层是由致密的胶原纤维构成，因有此层的存在，鼓膜紧张部才具有一定的强度和弹性。Mawson等（1979）指出，它是胚胎时期而被第一腮裂的外胚层与咽鼓窝的内胚层夹在其间的胚胎的中胚层残余。这些原始的中胚层强烈的缩合而与锤骨柄构成一体，纤维便从此呈放射状走行，直达周边部，又被环形纤维增强，在鼓膜周边部这些纤维再度缩合而形成纤维软骨环，居于鼓沟之中。在鼓膜上部分无纤维组织层，代之以少量而疏松的结缔组织，而且纤维软骨环也是缺乏的，此部被称为鼓膜的松弛部。由于纤维排列方向不同，可分为两层：浅层为放射状排列的纤维，它们起于锤骨柄而止于周边的纤维软骨环；深层相对而言为环状排列的纤维。Paparella等（1973）认为，该层是由3种非放射状的纤维组成，即环形、抛物形和横形。抛物形纤维起于鼓环的上边缘，而且部分与环形纤维交叉，横形纤维只分布于鼓膜下象限内，振动时幅度最大的中央区域，环形纤维主要分布于鼓膜周边部。

Shambaugh等（1980）指出，鼓膜穿孔自然愈合时无纤维组织层，只含外面表皮层和内侧黏膜层。这样薄的瘢痕在听力上与正常鼓膜一样或类似，但易受外来的创伤或猛力的耳咽管吹张所裂伤，而且在急性中耳炎时很快被破坏。如果鼓膜的穿孔是在反复烧灼法所形成瘢痕与正常鼓膜一样含此纤维层。

鼓膜的内层与鼓室黏膜相续的单层扁平上皮黏膜层，其厚度为20～40μm，下面含有一层薄的结缔组织，含有丰富的血管、淋巴管和神经组织。

鼓膜的血液供应大体上可分为内、外两部分。鼓膜内侧部的血液由营养锤骨砧骨而来自供应Shrapnell氏膜的脑膜中动脉的分支供应。其他则有以下3支在鼓膜周边部组成动脉环供应：①经过岩鼓裂结缔组织进入鼓室的颌内动脉的分支———鼓室前动脉；②与鼓索神经伴行进入鼓室的茎乳动脉的分支———鼓室后动脉；③咽升动脉的分支———耳咽管分支。鼓膜外侧部的血液供应主要是上颌动脉的分支———耳深动脉供应。它的主要分支是锤骨柄分支，一般为1～2支，从锤骨柄上部分沿锤骨柄而下再分支组成椭圆形的血管襻，又从此发出许多的放射状分支与内侧鼓膜周边部的分支吻合。然而Mawson等（1979）认为，上颌动脉分支耳深动脉在下颌骨颈部后方发出，经下颌关节后方进入外耳道骨部，在鼓膜紧张部周围发出放射状的分支进入鼓膜，1～2支较大的锤骨柄支即沿锤骨柄下行（见图12）。鼓膜两侧的血管相互吻合常见于松弛部，锤骨柄周围和紧张部之周边部，因此在急性中耳炎的早期体征之中常见松弛部、锤骨柄呈放射状以及鼓膜周边部弥漫性的充血。如为上鼓室炎，其主要体征常以鼓膜松弛部充血为主，而且消退也较缓慢。必须注意，一般轻 度外伤或不良刺激均可引起鼓膜充血，因此，在临床上应与炎性充血相区别。图12 鼓膜外侧面动脉供应分布示意图1—锤骨柄支；2—上颌动脉；3—耳深动支

鼓膜静脉回流一般外侧表面浅层静脉流入颈外静脉，内侧部主要回流入横窦和硬脑膜静脉，部分回流于耳咽管的静脉丛。

鼓膜的神经支配如图13所示。鼓膜外侧部的神经支配与相邻的外耳道的神经支配基本一致，后半部主要是第十对颅神经（迷走神经）的分支———耳支（其中可含有第九对颅神经和第七对颅神经的神经纤维）支配；前部分则由第五对颅神经（三叉神经）的耳颞支支配。鼓膜的内侧部主要是由第九对颅神经（舌咽神经）的鼓室支（Jacobson氏神经）支配，因而咽喉部疼痛时可常有耳部的放射性疼痛。一般进入鼓膜外侧的神经几乎与进入鼓膜的血管伴行，因此，鼓膜的神经通常集中于松弛部、锤骨柄等部。相对而言，鼓膜紧张部或脐以下的神经较少，故一般情况下鼓膜切开术或穿刺术在鼓膜的后下象限内进行，疼痛甚微，甚至在麻醉不良的情况下也不会引起不适的现象（可见前面有关部分）。图13 鼓膜的神经分布示意图（a）鼓膜外层神经分布示意图1—舌咽神经；2—耳颞神经（三叉神经）；3—迷走神经（b）鼓膜的神经分布范围示意图1—耳颞神经；2—迷走神经耳支

鼓膜在中耳裂的解剖、生理功能上具有非常重要的作用。在临床上，通常通过半透明的鼓膜可直接或间接地观察鼓室腔的病态。而且还以鼓膜为重要标志将鼓室腔分为上、中、下3部，有的学者主张以鼓膜边缘为界，然而多数学者则主张以鼓膜紧张部上下边缘为界较为妥当（见图14）。以鼓膜前后皱襞与它在鼓室内侧壁相对的或同高度的面神经水平段和鼓膜张肌管以上的鼓室腔为上鼓室，与中鼓室之间隔以鼓室隔，鼓膜下边缘与它在内侧壁相对的鼓岬以下的鼓室腔为下鼓室，居于它们之间的鼓室腔为中鼓室。实际上，在鼓膜前边缘之前还有一定腔隙，称为前鼓室，即所谓的耳咽管骨部（详见第二章）；反之，位于鼓膜后边缘之后者，则称为后鼓室，然而它是鼓室腔内结构最为复杂的部分。特别在当今耳显微外科和耳神经外科广泛开展的时代，它引起了国内外不少学者的关注。Proctor（1968）通过颞骨的不同切面观察，而将此部分成4个窦隙，即鼓室窦、外侧窦、后鼓室窦及面隐窝（见图15—图18）。Smyth（1980）在枟慢性中耳疾病枠一书中，也曾提出了类似Proctor的看法，也将此部分成4个窦隙，而且认为面神经垂直部骨架（shelf）将它们分成深、浅两部。浅者居于鼓膜沟（鼓沟）与面神经垂直部之间，而被连结鼓索隆突与锥隆突的鼓索嵴分成上、下两个窦隙，居上者为面隐窝，而居下者为外侧窦（见图17、图23）；深者居于面经垂直部的内侧，也被锥隆突至卵圆窗下边缘的岬小桥分成上、下两个窦隙，居上者为后鼓室窦，居下者为鼓室窦（见图18、图23）。图14 上、中、下鼓室示意图1—上鼓室；2—中鼓室；3—下鼓室图15 鼓室后部示意图1—鼓索神经；2—骨嵴（从鼓索隆突至面神经骨管）；3—鼓索隆突；4—鼓索嵴的残端；5—面隐窝；6—锥隆突；7—茎突隆突；8—岬小脚；9—鼓室窦；10—圆窗部；11—后鼓室窦；12—镫骨肌腱；13—镫骨；14—砧骨；15—锤骨神图16 鼓室后部示意图1—镫骨；2—鼓岬；3—鼓室窦；4—茎突隆突；5—外侧窦；6—锥隆突；7—镫骨肌腱；8—鼓索隆突；9—面隐窝；10—鼓索神经；11—鼓膜；12—砧骨图17 面神经垂直部与其浅面窦隙关系示意图图18 面神经垂直部与其深面窦隙关系示意图

二、上壁（theroof）

上壁又称鼓室盖（tegmentympani）或顶壁，为非常薄的骨片将它与颅中窝隔开，其厚度为3～4mm。从胚胎发育来看，它是由两部分骨质组成的，即为颞骨岩部的前表面部分变薄与鳞部联合而成（即岩鳞裂）。从临床手术与尸解之中发现，该部骨质的2／3以上是来源于岩部。王启华等（1981）指出，此裂缝一般在2岁前未完全闭合，约有1／2以上的人在5岁时才开始闭合，但也有终生不封闭者，而且还有血管出入此缝，有时鼓室盖甚至缺损，则鼓室黏膜与硬脑膜相依。Ahren和Thulin（1965）对94具颞骨进行了解剖观察，发现鼓室盖缺损的发生率为21%，此外还有16%的鼓室盖是一层非常薄的透明皮质骨。Lang（1983）对成年男尸21具与女尸14具共70侧颞骨的解剖观察，发现14例颞骨的鼓室盖有缺损存在，约占20%，其中5具尸体是双侧。9具鼓室盖缺损的尸体中，50岁以下者1具，51～70岁者3具，70岁以上5具。可见，其发生率随着年龄的增加而明显的增加。因而鼓室的感染通常突破此处扩散到颅内。在急性中耳炎时，可出现脑膜刺激症状，特别是小儿患者表现最明显。

鼓室盖不仅是鼓室的上壁，向后延伸成为鼓窦，乳突的上壁，而向前成为鼓膜张肌管的上壁。然而从前向后具有一定的倾斜度，在颅骨表面投影与颞肌筋膜的附着处相当，也就是所谓的颞线，即乳突上嵴和颧骨后根上边缘的连线。在中耳手术中，通常用它来估计颅中窝底部高低的参考标志之一。王启华等（1981）指出，鼓室盖位于眶下缘与外耳道上缘连线之上约5～10mm。在X线照片侧位上，其位置在锥体之前并互相重叠，而且稍低于弓状隆突（隆凸），若发现弓状隆凸低位，说明鼓室盖也可能低位，手术时应特别小心，否则损伤鼓室盖而伤及颅中窝，造成意外。

三、下壁（thefloor）

下壁又称颈静脉壁，其位置低于鼓膜下边缘，向前下方倾斜几乎与鼓室盖平行走行，一般比外耳道下壁低2．5～3mm，即形成所谓下鼓室隐窝，常为炎性分泌物积聚，而不易发现。Mawson等（1979）指出，此壁为一层非常薄而凸向鼓室的骨片将它与颈静脉隔开，在它的上面覆盖有薄而脆的气化骨质。偶尔气化骨质缺乏，有时连骨质也缺乏，因而无骨质覆盖的颈静脉球便上升超过鼓膜下边缘而突入鼓室腔内，使鼓膜呈现出蓝色的外观，即所谓“蓝色鼓膜”。不过要注意与卡他性中耳炎有时所引起的蓝色鼓膜相区别，否则造成意外。笔者（1983）曾遇见一例分泌性中耳炎，第一次鼓膜穿刺抽出淡黄色较黏稠的分泌物约0．3mL，病者听力与耳鸣立刻好转，一周后病人的耳闷胀感，听力障碍与耳鸣症状反复，在局麻下又行鼓膜穿刺结果，抽出约1mL的鲜血，严密观察几天未发现明显异常。因此，在此种情况进行中耳手术特别小心，否则易发生事故。在该静脉的前内侧，舌咽神经鼓室支穿过下（底）壁鼓室小管的鼓室口，沿鼓岬沟向上走行，在鼓岬表面形成鼓室丛，临床上通常用它来作为寻找面神经水平段的主要标志之一。在下壁的后部可见一个隆起（隆突），为茎突根部所形成的称为茎突隆突（styloideminence），又名茎乳隆突。在下壁之下颈静脉球顶部的外膜内有颈静脉球体分布，为颈静脉球体瘤的原发组织。

四、前壁（anteriorwall）

前壁又称颈动脉壁，前已论及鼓室下壁是与上壁呈平行稍向前下方走行，而前壁则几乎呈垂直行径，故与下壁相交呈锐角，也是下鼓室隐窝最低的部位，一般为鼓膜光锥所指的方向。又因鼓室的内、外侧壁并非平行向前逐渐接近，因而前壁相应较狭窄，尤以下半部最为明显，而被一层非常薄的骨片（颈内动脉管）将鼓室与颈内动脉隔开，该骨片被颈内动脉周围的交感神经丛发出的鼓室神经支（颈鼓支，一般两条）与伴行的该动脉的鼓室支所穿过（即颈鼓小管）。颈内动脉在骨片的前方由下而垂直向上，在耳咽管和鼓膜张肌管的内侧转向前呈水平历过颞骨，有时不完整而部分缺损，是中耳感染向外扩散的途径之一。前壁的上半部并非是真正的壁，而主要是由耳咽管与鼓膜张肌管的两个开口组成。Ballantyne等（1979）指出，该壁从上到下有4个开口：①Huguier氏管口，即位于岩鼓裂的内侧，鼓索神经经此出鼓室；②容纳鼓膜张的鼓膜张肌管开口；③耳咽管开口，即耳咽管骨部。耳咽管与鼓膜张肌管之间的骨质（肌耳咽管隔）沿鼓室内侧壁向后延伸，在鼓膜张肌离开处形成向外侧弯曲的突起即匙突，它像一个滑车鼓膜张肌腱绕过它呈直角转向向外，横过鼓室附着于锤骨颈部之下；④Glaserian氏裂缝，即岩鼓裂，有鼓室动脉和锤骨前韧带穿过（详见后面有关部分），至于其顺序有待商讨。

五、内侧壁（medialwall）

内侧壁也是内耳的外侧壁，故又称迷路壁。表面凹凸不平，它的中央有一个明显的丘状隆起，称为鼓岬（见图19）。它是由耳蜗底转起始部向鼓室腔突出而形成的，其前后径约8mm，高约6mm。它的表面有垂直走行而容纳鼓室神经（Jacobson氏神经）与鼓室神经丛的细沟即称鼓岬沟（sulcuspromontorii），向上有居于鼓岬前上方的匙突，是寻找面神经水平段的标志之一（见图19）。该壁鼓岬的上方可见一条管状突起（隆突）———面神经管。该管从匙突的后方开始向后略呈水平走行厉过卵圆窗后上边缘直达鼓窦入口的内侧及底部，然后急转直下稍向外厉过鼓室后壁而出茎乳孔。而且该骨嵴一般与鼓膜前后皱襞同高度，管壁通常部分缺损（详见第五章有关部分），因而面神经可直接暴露在鼓室黏膜之下，易受中耳病变的影响而造成面神经病变，在耳部手术中应特别小心，以免伤及。笔者（1977）在一位13岁的小女孩手术时，发现面神经水平段后部骨壁缺损约2mm×1mm，面神经暴露，用少许颞筋膜覆盖，术后植皮观察半年未发现明显异常。在面神经嵴之后上方，鼓窦入口内侧壁还可见一个管状突起（隆突），而且与面神经骨嵴略呈平行即为水平（外侧）半规管部，此处常为迷路瘘管的好发部位，也是内耳开窗术的常规开窗部位，也是耳部手术的重要标志之一（详见第五章）。以上是鼓室内侧壁的凸起部分的解剖情况，下面着重介绍其凹陷部分，主要有以下5个：图19 鼓室腔内侧壁（外面观）1—鼓室盖；2—颈内动脉；3—耳咽管（鼓口）；4—鼓岬；5—鼓室丛；6—下鼓室隐窝；7—颈静脉球；8—面神经；9—圆窗；10—锥隆突；11—卵圆窗（前庭窗）；12—砧骨窝；13—外侧半规管；14—鼓窦区；15—匙突

1．上鼓室窦（sinusepitympani）

国内外对此专门报道甚少，而且对其命名与所属部位均有明显的分歧。因该部居于上鼓室的前部在鼓膜张肌管的上方，故有的学者称为管上隐窝。Guerier根据该部位于耳咽管的上方而将它称为管上窝，然而Wigand（1973）根据它的行态类似鼓室窦，即称为上鼓室窦，目前逐渐被多数学者所接受。至于它的所属部位仍然存在两种看法。Hoshmo（1978）通过13具颞骨的解剖观察，在锤骨头部的前方发现一片骨板从鼓室盖向下伸出（见图20），从内侧的面神经骨管向外侧扩展直到鼓室盾板，该骨板虽然较小，但已被多数学者所观察到，其高度（从顶部到下边缘）为1．5～3．0mm，其边缘一般呈齿状形，它的厚度为0．1～0．25mm，在锤骨颈部遗留下很狭窄的间隙，然而被覆盖该骨片的黏膜所阻塞，而认为是上鼓室的前壁，将上鼓室的前部（上鼓室窦）完全分隔开来，主张把它归属于中鼓室。目前多数学者的意见都将它划为上鼓室，Wigand（1973）通过22具颞骨的解剖观察认为，上鼓室窦像喙状突居于上鼓室前的鼓膜张肌管与颅中窝之间（见图21），而且向耳咽管口上方扩展直达颈内动脉管附近，其形状像漏斗，具有5个壁。它的后内侧壁下部有膝状神经节相邻，内侧壁稍上方有岩浅大神经，后侧外部开口与上鼓室相通。其开口部有时较狭窄，也可被黏膜皱襞所隐藏，它的顶和前壁是凸出的颅中窝底部骨质组成，此壁相当薄，偶尔缺损而与颅中窝的硬脑膜直接相贴。并对12个颞骨进行了测定，其高为1．8～3．8mm，宽为2．3～5．0mm，长度变化也较大，为1．7～5．0mm。而且他认为，该窦的长轴并非与耳咽管平行，它的方向近似于平分耳咽管轴与内听道轴的交角，因此，该窦的长轴平行于岩锥的长轴。他还特别重点观察它与面神经、膝状神经节、内听道、岩浅大神经、颈内动脉管、鼓膜张肌等的关系，并对8个颞骨进行了测定（见图22）：①匙突至上鼓室窦内侧壁的距离为3．5～4．5mm；②上鼓室窦内侧壁至面神经进入F氏管的开口为4．0～9．0mm；③上鼓室窦后壁至橢圆囊的距离为2．5～4．2mm；④上鼓室窦口部中央至橢圆囊的距离为4．0～6．0 mm；⑤上鼓室内壁至耳蜗底转（第1转）的顶部距离为2．9～5．0mm。王爱莲等（1982）曾对上鼓室窦进行了较详细的研究，认为它居鼓室盖与鼓膜张肌管之间，而位于匙突前上方的一个骨性间隙，其开口部大多位于匙突后端前上方的45°范围内，其形态变化较大。

在临床上，它是胆脂瘤的好发部位，而且发生率较高，也是寻找面神经鼓室段（水平段）与膝部的标志之一。面神经水平段的前部和膝部位于它的内侧壁下部与鼓膜张肌管结合部的深面。图20 上鼓室前骨板（所谓上鼓室前壁）示意图1—上鼓室前骨板；2—锤骨；3—鼓索神经；4—鼓膜张肌；5—锤骨柄；6—镫骨底板；7—锥隆突；8—镫骨肌腱；9—砧骨图21 上鼓室窦示意图1—水平半规管；2—后半规管；3—面神经；4—圆窗；5—耳咽管；6—鼓膜张肌；7—上鼓室窦

2．前庭窗（fenestravestibuli）

前庭窗又名卵圆窗，是根据它的外形而命名的，而位于鼓岬的后上方。其外观呈橢圆形或肾形，长轴略呈水平位，其长径约2．5mm，宽约1．2mm，面积约3mm2，向深面凹陷，深度约3mm，所以有前庭窗龛之称，向内与内耳外淋巴相通。为镫骨底板及其周围的环状韧带所封闭之。其平面几乎与矢状面平行，而且该窝的长轴向后延长正对后壁的锥隆突（见图22、图23）。图22 上鼓室窦与周围关系示意图a．匙突至上鼓室窦内侧壁的距离；b．上鼓室窦内侧壁至面神经进入面神经管入口的距离；c．上鼓室窦后（背）壁至椭圆囊的距离；d．上鼓室窦（口）中央至椭圆囊的距离；e．上鼓室窦内侧壁至耳蜗第一转顶部的距离1—垂直半规管；2—水平半规管；3—面神经；4—镫骨；5—锥隆突；6—圆窗（蜗窗）；7—鼓膜张肌；8—岩浅大神经；9—椭圆囊

3．鼓室窦（sinustympani）

鼓室窦如图23所示，其位置居于鼓岬的后方，实际上它真正位于鼓室的后内侧壁，其窦口是向中鼓室敞开的，故有后鼓室隐窝之称。Amjad等（1968）指出，一般通称的鼓室窦即是鼓面隐窝或锥隆突下窦，是根据它的位置居于鼓室后内侧壁而命名的。他们常称为鼓面隐窝，原因很简单，是根据它的解剖位置和方向的标志而来的。随着耳科显微手术大量的开展，因它与周围的解剖如镫骨、卵圆窗、圆窗、面神经、后半规管等关系十分密切，故术中必须小心从事，否则易造成意外。由于其位置较隐蔽，不易暴露常为骨性外耳道后壁所掩蔽，也常为炎性组织或病变组织残留，目前越来越被人们所重视。

鼓室窦的具体位置是位于鼓岬的后方，即卵圆窗与圆窗之间。其大小深度变异相当之大，范围难定，没有恒定的界线。Amjad等（1968）通过24具人类颞骨的解剖观察认为，该窦的前面与鼓室腔相延续，上界是卵圆窗，而下界则为圆窗具有顶、底和一个后壁。它的顶是由面神经管和锥隆突组成，如果面神经管越突出，该窦隙则越深。其底壁是由鼓室内侧壁组成，在24具之中有11具标本的底壁是光滑而规则的，有13具标本为很光滑的，像象牙骨质样地突出于该窦隙之中。它的后壁不管纵轴或横轴均为凹陷的外观，从15具颞骨中已被证实，然而它的最深部位却不是它的中央部，有两具颞骨其窦隙的最深部位是上端，另外两具的最深部位则位于下端，而且有两侧耳的鼓室窦是缺乏的，还有两侧耳的鼓室窦的大小，上下端不好测定，仅一侧耳的鼓室窦的中下部深度相等。该氏测得最大的鼓室窦上、中、下的数据分别为2．5，4．0，3．5mm，最小的鼓室窦上、中、下的数据则分别为1．0，1．5，1．0mm。图23 面隐窝与鼓室窦示意图（a）1—鼓窦入口；2—锥隆突；3—鼓室窦范围；4—圆窗；5—外耳道后壁掩盖面隐窝与鼓室窦的边缘；6—面神经（b）1—面隐窝；2—鼓室窦；3—圆窗

笔者查阅了有关资料，根据30多年的临床实践认为，鼓室窦的上界应该是面神经管和锥隆突组成，下界则为岬下脚，前面与中鼓室相通，也就是向中鼓室敞开，外侧界是面神经垂直部，后壁是鼓室后壁或者是部分鼓室后内侧壁组成，如果超过此范围，应该认为是解剖变异。有的学者主张以岬小桥为界将其分成上、下两个，居上者为后鼓室窦，居下者即为鼓室窦，其实大可不必。Amjad等（1968）认为，该窦的上下界线变化不定，在24具颞骨中有2／3（16）的标本其鼓室窦是从卵圆窗的下边缘到圆窗的上边缘，有3具的鼓室窦是从卵圆窗的上边缘到圆窗龛上边缘，另外3具的岬下脚不明显，发现该窦是从卵圆窗的下边缘到圆窗的下边缘。但未发现是从卵圆窗的上边缘到圆窗的下边缘，还有两具标本显示不完整的从鼓岬向后而沿岬下脚走行的骨嵴将它分成两个部分。他还引用了Cheetle的观点，该窦还可向后扩展约1cm完全像一个管状，然后突然向上走行而居面神经管的内侧，甚至达外侧半规管。孙济治等（1982）报道较大的鼓室窦与圆窗并非上下关系，而是前后相续，甚至与圆窗形成一个公共的外口。在个别标本中，鼓室窦内有气房存在，乳突气化良好者常与面神经周围的气房相交通，甚至与乳突气房相通。因此，在耳部手术时切记以上的解剖变异，否则造成病变残留或意外。下面简略介绍其解剖标志：①岬小桥（ponticulus promontorii），如前所述卵圆窗的下边缘向后延长线正对鼓室后壁的锥隆突，它是位于二者之间的骨嵴，有的其下有孔隙而得名（见图18）。并非每一个标本都有，国内有人报道其发生率为52%，有的仅被结缔组织所代之，但有人发现双条骨嵴隆起的情况。②岬下脚（subiculumpromontorii），是居于圆窗上缘与面神经垂直部骨质之间的骨嵴，往往不如岬小桥明显。国内有人报道只有10%方可认清，也是鼓室窦与圆窗的分界线。

4．圆窗（fenestracochleae）

圆窗又名蜗窗或圆窗龛，则位于鼓岬的后下方。Donaldson（1968）指出，该部的解剖以前很少被人们所注视，直到1772年Scarpa才出版了他对圆窗解剖的观察，遗憾的是，因为早年他所发表关于圆窗的论文是拉丁语，20世纪60年代才被Sellers和Anson翻译出来。至于它的名称多年来也是一个错误，Scarpa曾指出，较老的解剖学家虽然知道它的形状不是圆的，但仍然继用圆窗之名。Ballantyne等（1979）报道其长径为1．5mm，宽经约为1．2mm，它是耳蜗底转的开口而与耳蜗鼓阶相通，平时被第二鼓膜所封闭，深度约2mm。目前，对于该膜的专门解剖资料甚少，而且争论也较大，主要是因其位置深而且隐蔽不易暴露有关。

较早提及此膜首推Casserius，他认为此膜，横跨过圆窗。Schicker强调该膜（第二鼓膜）虽然是鼓阶的底壁，未构成它钝形的末端，不如说鼓阶历过它的上面。该膜向内膨出，如此强化了它纵形平面仅剩下一个管状裂隙，鼓阶终止于它的内侧部。他再一次证实该膜不是圆的，不如说它像肾形，像舌头伸出而直接居鼓阶之下。Stewart和Belal（1981）报道圆窗膜大部分呈水平位，但其前部则凹向鼓阶呈垂直位，故其外面朝向后下方。笔者在死胎标本上用电钻将鼓室底壁后部磨除之后由下向上方观察，可见圆窗膜基本上呈水平位，因而与卵圆窗所在平面几呈垂直相交。早年Scarpa认为，该膜由两层组成，而Mawson等（1979）认为该膜含有纤维层组成，耳囊的骨质悬挂围绕圆窗龛，有点像马颈套（horse唱collar），其顶部（颈圈）骨质稍微向内向卵圆窗傾斜。Schicker的研究认为圆窗的外形好像罗马拱形造型（Romanarch）。该窝内常被角蛋白样粘连物所充填，只有将这些组织取出后方可查见圆窗膜，目前多数耳科学家均描述此窝内充满着未吸收的中胚层残余组织，故在临床上该膜一般不易伤及，但要真正认清它也是相当困难的。Stewart和belal观察认为圆窗龛好似三角形棱镜，其底相当于通向龛的入口处，3个边分别为龛的前壁（鼓岬）长度均值为1．4 mm，后壁（岬下脚）长度均值为2．8mm，以及上壁或侧壁（鼓岬悬临骨）长度均值约1．1mm，它的内界为圆窗膜，如此三棱镜的顶则位于龛的后下方。在水平切片上测定出外耳道后壁与圆窗龛的交角———道龛角为80°～130°，平均值为90°，而且还测出道膜角（canal唱membraneangle）为118°～170°，平均值为153°，还测出龛的水平直径均值为1．5mm，垂直径为1．2mm。

5．下鼓室隐窝（hypotympanicrecess）

下鼓室隐窝居于鼓岬下方，向前走行（详见有关章节），并与居于耳蜗之下和颈内动脉之后内侧岩尖部的气房相通。在临床手术中一定要注意，否则造成意外或病灶清除不彻底。

六、后壁（posteriorwall）

因为它是乳突的前壁故又称为乳突壁。其实它是外耳道后壁向后的直接延续，比前壁稍宽，外形也相似，也是上宽下较窄，下部也为骨质，其上部也被开口所占据，而其解剖结构远比前壁复杂。

该壁的上半部主要由与鼓窦相通的鼓窦入口组成。Mawson等（1979）指出，鼓膜松弛部与紧张部的分界线（鼓膜前后皺襞）向前可进入耳咽管，向后便可进入鼓窦。如果耳咽管是一条枪，那么可以直接地射进鼓窦内。在鼓窦入口的内侧壁的中下部可见外侧（水平）半规管隆突，在入口的底部有容纳砧骨短突的砧骨窝。在临床上，水平半规管与砧骨窝均为面神经、内耳手术的重要的标志之一（详见第五章有关部分）。

鼓室后壁的下部极不平整，主要由一些隆突以及隆突间的明显的或不明显的凹陷组成。这里首先介绍几个明显的隆突结构：

1．锥隆突

锥隆突（eminentiapyramidalis）是它们之中最明显的一个突起（隆突），它居于鼓窦入口底部砧骨窝的下方，几乎与卵圆窗的长轴同高度。在临床上，它是非常重要的解剖标志，也是鼓室窦与面隐窝的鉴别标志之一。该隆突中间实际是空的，而容纳镫骨肌，向后下走行而逐渐变小，与面神经相交通（见图15、图16、图23）。

2．茎突隆突

茎突隆突又名茎乳隆突，它是位于该壁下部与鼓室下壁后部的交界处，系茎突根部突向鼓室腔而形成，而且与圆窗相对（见图15、图16）。

3．鼓索隆突

它位于该壁的外下部，与鼓索神经的行径有关，在临床上不如以上两个明显，在它的上方鼓沟上端之内侧，一般在鼓室后壁与外侧壁相交处，有鼓索神经和鼓室动脉通过的鼓索小管的鼓室口。根据武汉医学院耳鼻咽喉科的统计（1959），左侧鼓室口在鼓环内侧3点钟与右侧在鼓环内侧9点钟共占39．9%。

以上3个隆突共同由第二鳃弓软骨及第一鳃弓的中胚层形成的茎突复合体（styloidcomplex）衍化而成。而且在3个隆突之间形成3条骨嵴，即由鼓索隆突到锥隆突，有些标本中则到面神经管的骨嵴为鼓索嵴（chordalride），由鼓索隆突到茎突隆突为茎突嵴（styloidride），由茎突隆突到锥隆突的骨嵴称为锥体嵴（pyramidalride）。由于以上的隆突与骨嵴以及面神经垂直部的存在，因而在鼓室后壁形成许多的凹陷，即称为窦隙，有的还与相邻的鼓室壁共同组成。在临床上，一般情况下还不容易被查见，因为它们均位于鼓膜后缘之后，故又有后鼓室之称（详见有关章节）。现将介绍主要的3个窦隙。（1）面隐窝

面隐窝（suprapyramidalrecess）如图23所示，它又名锥隆突上隐窝或面神经隐窝，居于锥隆突之上，面神经的外侧而鼓索神经的内侧，呈一个尖端向下的三角形。其底边为砧骨窝，内侧边为面神经垂直部，外侧边为鼓索神经，常为骨性外耳道后壁遮掩不易被暴露，手术中常为炎性组织或胆脂瘤残留而影响效果。随着耳科学的不断发展，该隐窝已是近代中耳手术的重要途径之一———即所谓的后鼓室开放术（posteriortympanotomy），常规的切除面神经和鼓索神经之间的骨质而开放该隐窝进入鼓室（又称后鼓室进路）。（2）鼓室窦

鼓室窦详见前面有关章节。（3）外侧鼓室窦

外侧鼓室窦（lateraltympanicsinus）即外侧窦，位于面神经垂直部的外侧和鼓环后缘之间的隐窝。它具体是居于茎突隆突、鼓索隆突以及锥隆突之间的狭窄而浅的隐窝，易于与面隐窝和鼓室窦相混，也常为病变组织残留的地方，也是近代中耳手术中的重要途径之一（所谓的后鼓室进路）。

第二节 鼓室内容物

鼓室腔其实并非是真正的空腔，除充满空气之外，还有以下一系列的重要组织结构：①听小骨；②两条肌肉（肌腱）与若干条韧带；③鼓室血管神经；④覆盖鼓室各壁或包绕上述结构的黏膜而形成一系列的黏膜皱襞。20世纪60年代，Braus（1960）将听骨链以及与它们有关的韧带、鼓室肌肉（肌腱）、鼓索神经描述成鼓室的“内脏”，而将这些与它们有关的黏膜皱襞描述成为“肠系膜”。下面将分别进行叙述。

一、听小骨

人类听骨是身体之中最小的骨头，共3块（见图24），其总重不超过50mg，排列呈链状，故称听骨链。然而它们的功能却相当重要，缺之不得，否则将严重影响外界各种声波传入内耳。人类虽属动物界的高级阶段，但在听觉功能的敏感性方面还不如许多低等动物。众所周知，猫就具有较高的听觉功能，国外不少学者如Wever和Lawrence（1954）以及Silverstein（1972），曾对猫进行了专门硏究，特别观察了猫的听骨系统，而发现猫的听骨系统由4块听骨组成，除以前曾经被描述过的3块之外，还发现一块形状像“T”字形的听骨，而且它与其他3块听骨无明显的联系，单独位于鼓膜与圆窗之间，因而被命名为“T唱听骨”。它具有一个长柄和两个短突，长柄与圆窗接触，而上下短突则分别被鼓膜张肌分出来的肌束所附着，它的外侧与鼓膜接触，而认为当外界声波刺激后，鼓膜张肌的上下束交替性地收缩或松弛，而使T唱听骨的长柄接触或移开圆窗。人类3块听小骨互相连成链状，居于鼓室的上部也就是上鼓室与中鼓室的上部，外侧与鼓膜相连，而内侧与卵圆窗相连。Donaldson等（1973）指出，听小骨以链状从鼓膜到卵圆窗之间像悬吊的索桥样历过鼓室腔。它们之中最大者首推锤骨，而居外侧；最小者为镫骨，而居内侧；砧骨不管位置或大小均居中间。然而，田钟瑞等（1979）对死亡不久的新生儿完整听骨链100套（左右各50套）进行了系统的测定，发现砧骨最重，平均为24．63mg；其次是锤骨为21．82mg；镫骨最轻，为3．07mg。图24 听骨的韧带、肌肉与动脉示意图1—砧骨上韧带；2—砧骨后韧带；3—鼓膜张肌；4—茎乳动脉的镫骨肌支；5—镫骨肌；6—锤骨前韧带；7—鼓室前动脉；8—锤骨上韧带

1．锤骨（malleus）锤骨或称槌骨（hammerbone），是听小骨中较大者，以形状像锤而得名（见图25），重为25～27mg，长为8～9mm。Ballantyne等（1979）报道，其长度为7．5～8mm，田钟瑞等（1979）测量的结果，重为21．82±2．95mg，长度为7．96±0．39mm，锤骨头长为4．15＋0．25mm，锤骨柄长为4．72±0．38mm。佐藤氏测量的长度为8．01±0．09mm，锤骨柄长为4．51±0．08mm。锤骨上大而下细，分为头、颈以及3个突，从上到下即前突（长突）、外侧突（短突）、锤骨柄。膨大的锤骨头位于上鼓室前部，其后面有一个鞍状的关节面与砧骨体形成锤砧关节。锤骨头下部变细，而居锤骨头与锤骨柄之间为颈部，稍向外侧倾斜。外侧面有为锤骨外侧韧带或皱襞附着的横行骨嵴，而内侧面有鼓索神经历过的神经沟，在颈部与锤骨柄交界处可见两个突起，位于前者为前突或长突，其形状细而长向前伸出可抵达岩鼓裂，此突在新生儿时期甚为明显，成年后仅留遗迹而代之结缔组织连于岩鼓裂，偶尔有肌纤维参与。Marguet（1981）认为，锤骨前突的连接是最重要的连接，也是整个听骨系统的真正轴心。锤骨前突借四周的纤维结构附着在岩鼓裂之上，形成一个假关节，保持锤骨居于正常解剖和功能位，并使锤骨能作轻微的三维运动，向上与锤骨前皱襞有关，向内与鼓膜张肌腱有关，向下则与鼓索神经有关，而向外下则与锤骨前韧带有关。鼓膜张肌腱附着在锤骨颈部的中央部，则刚位于锤骨颈部前突根部之下（见图26）。另一个突起即为外侧突，与长突相对而言称为短突。因居于颈部与锤骨柄交界处的外侧而得名，也是锤骨柄的起始部，向外压鼓膜的上部，使之形成鼓膜前后二皱襞（详见有关章节）。锤骨以此向后下梢向内走行，形成一个呈新月形或棒状样的锤骨柄（handleor manubrium）。如果以锤骨柄为准，则锤骨颈，头是向上而稍微向内向后走行，它们相交之处为颈与柄的交界处，其交角向后内方向约135°。在额平面，锤骨颈与锤骨柄的纵轴互成3°的角度。图25 听骨（锤骨）示意图（a）内侧观 （b）前面观1—锤骨前突；2—锤骨柄；3—鼓膜张肌；4—锤骨外侧突；5—锤骨前韧带；6—锤骨外侧韧带；7—锤骨头；8—锤骨上韧带图26 鼓膜张肌与锤骨关系示意图1—鼓膜；2—锤骨；3—砧骨；4—鼓膜张肌腱；5—鼓膜张肌

锤骨由以下4种方式固定：（1）以韧带附着：

①较短的锤骨上韧带，系纯粹静止性韧带，使整个听骨系统固定在中上鼓室内的韧带之一。

②锤骨外侧韧带，附着在锤骨外侧嵴之上，与锤骨前皱襞相连向内伸展，形成鼓膜上间隙即所谓“Prussak”氏间隙的内侧壁。

③锤骨前韧带短而有力，平均长度不及1．5mm，在前面较牢固地固定锤骨。

④锤骨后皱襞虽薄而强有力，平均长约2．7mm，把锤骨外侧突根部固定在鼓前棘（前鼓棘）之上，使锤骨固定于矢状平面。（2）假关节连接（锤骨前突的连接）。（3）关节囊，即与砧骨的连接（详见后面有关部分）。（4）肌腱的连接（即与鼓膜张肌的连接）。

2．砧骨（incus）

Mawson等（1979）认为，砧骨的外形像一个奇异的小型铁钻，如果只从它的外形不一定联想得起它的功能。而Ballantyne等（1973）认为，它像双尖牙，似乎两脚间的夹角太大。它由一个体和两个突（即长短突）组成，两个突几乎互相垂直与体相连（见图27），重约24．63mg，全长约6．9～7．1mm。Donaldson等（1973）测量而发现其重约27．5mg长突长约7mm，短突长约5 mm。佐藤测量的长突长为6．79±0．07mm，短突长为3．83±0．09mm。而田钟瑞等（1979）测量新生儿死亡的砧骨重为24．63±3．72mg，而且指出它是3块听骨之中最重者，它的厚度为2．13±0．16mm，长突长为6．99±0．35mm，短突长为5．16±0．32mm。Marguet（1981）测量出生时砧骨重为20．58±0．7mg，成人为27．39±1．03mg。它的体的前面也有与锤骨连接的关节面，而居上鼓室的后部。而短突较粗大，水平向后居于鼓窦入口底部的砧骨窝，后端被两条韧带固定（见图28）（详见后面有关章节）。砧骨的长突比锤骨柄的一半稍长，而且非常细小，向后向下方几乎与锤骨柄平行走行，其下端向内侧弯曲，而末端有一个软骨覆盖的小结节（即豆状突），该突之凸面与镫骨头形成砧镫关节。此突血液供应相对较差，炎症时易发生坏死，因此在临床上通常发现砧骨的长突短而部分缺损，而且易被折断。图27 听骨（砧骨）示意图（a）内侧观 （b）前面观1—豆状突；2—砧骨长突；3—砧骨短突；4—砧骨体图28 砧骨短突（后突）的后、外侧韧带示意图1—内侧韧带；2—砧骨；3—外侧韧带

3．镫骨（stapes）

镫骨为听骨之中最小的一块，其命名是根据它的外形像马镫而来的（见图29）。它是由镫骨动脉穿过的单独骨环发育而形成的，由头、颈、前脚、后脚及底板组成。镫骨的高度约3．3mm，其底板的大小约3mm×1．4mm。佐藤测量的高度为2．96±0．15mm，底板长为3．29±0．15mm。Marguet根据Kirikae（1959）的资料而报道，镫骨重为3．38±0．48mg，脚高为2．0±0．14mm，头和底板间距离为3．29±0．5mm。而田钟瑞等测量新生儿死亡的镫骨重为3．07±0．71mg，高为3．43±0．22mm，从镫骨头至前脚与底板交界处的距离为2．92±0．22mm，而后脚为2．92±0．26mm，并指出两脚平均长度为2．92mm。而认为它们的长度应从镫骨头起到脚与底板交界处为止，并不是按解剖学原则从镫骨颈算起。人直立时，镫骨呈横位，其头向外，头顶凹陷与砧骨豆状突形成砧镫关节。镫骨颈是上方的关节面与两脚连接处之间的狭窄部分，在它的后面有镫骨肌附着，镫骨脚即从颈部向前后分出，前脚稍短较直又称直脚，后脚较弯曲又称曲脚，两脚均脆弱，切片上呈不规则的新月形，均与扁平而椭圆形的底板相连接，两脚间为闭锁孔，又称脚间孔或脚间窗，底板中央薄而边缘厚，周围被纤维环固定在卵圆窗上（见图30）。镫骨底板向内距椭圆囊约1．5mm，距离球囊约1．9mm。了解此点，对镫骨手术是十分重要的。图29 听骨（镫骨）示意图（a）内侧观 （b）上面观1—镫骨底板；2—镫骨前脚；3—镫骨头；4—镫骨肌腱；5—镫骨后脚图30 卵圆窗（前庭窗）与镫骨底板示意图1—镫骨后脚；2—镫骨环状韧带；3—镫骨底板；4—镫骨闭孔皱襞；5—镫骨前脚；6—镫骨头

4．鼓膜与锤骨柄的连接

一般认为锤骨柄是附着于鼓膜的内侧面位于黏膜层与纤维固有层之间。近来不少学者经过专门的研究，发现它们的连接是非常特殊，故有鼓膜听骨系统之称。Graham等（1978）对10具正常人的颞骨进行了研究，其具体方法是将锤骨柄短突以下分成上、中、下3段进行观察：（1）下段显示固有层纤维均匀地分布于锤骨柄的两侧，此段的锤骨柄呈前后径较大的椭圆形。在高倍显微镜下，可见鼓膜固有层纤维与软骨膜层混合均匀分布在柄的两侧。（2）中段显示鼓膜与锤骨柄的连接变化较大，锤骨柄呈内外径较大的椭圆形，软骨膜层包绕骨芯，鼓膜固有层纤维经过其内外侧面，并与软骨膜层混杂包绕锤骨柄的软骨。但高倍显微镜下，可见锤骨柄的内侧纤维的厚度逐渐减少，纤维层与软骨膜层变得很薄。（3）上段的锤骨柄仍呈椭圆形，鼓膜在经过锤骨柄的外侧时变薄，稍有间隙，二者之间连以小蒂，蒂的中央为纤维芯，外被黏膜覆盖。认为鼓膜与锤骨柄下端结合紧密，而上端仅籍小蒂相连，有缓冲余地，这样的连接可变为一滑动而不影响其活动，而且能集中于脐部。

Marguet（1981）通过3000具颞骨的研究发现，鼓膜在脐部牢固附着在锤骨柄的骨膜之上，其最牢固附着的宽度约0．7mm，锤骨柄外侧嵴全长在4mm以上，而鼓膜只附着在不及100μm的狭窄线上。颇具特点的是纤维附着处的血液供应良好，前部分结构薄弱而后部分附着牢固，故鼓膜前部分可能是被动运动，而后部分则有主动和强有力的牵引活动。他还指出，鼓膜和骨性外侧突间是一个由半月形透明软骨构成的关节，可防止鼓膜受到由锤骨外侧突来的摩擦作用。从以上可知，鼓膜与锤骨柄的连接是比较特殊，从锤骨短突到锤骨柄的末端与鼓膜的连接是不同的，以脐部的连接最窄，可能与鼓膜的功能是一致的，因为鼓膜的最敏感区是局限在鼓膜的下方。

5．锤砧关节（incudo唱mallealarticulation）

顾名思义，它是由锤骨与砧骨组成的关节，它是鼓膜听骨系统的

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