作者：凌均棨
出版社：人民卫生出版社
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显微牙髓治疗学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
显微牙髓治疗学/凌均棨主编．—北京:人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18657-5
Ⅰ.①显… Ⅱ.①凌… Ⅲ.①手术显微镜－应用－牙髓病－治疗 Ⅳ.①R781. 305
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版权所有，侵权必究!显微牙髓治疗学
主 编：凌均棨出版发行：人民卫生出版社有限公司
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凌均棨，中山大学光华口腔医学院牙体牙髓病学教授、主任医师、博士生导师、学科带头人。1997年～2013年任中山大学光华口腔医学院附属口腔医院院长、现任名誉院长、中山大学口腔医学研究所所长、国际牙医师学院院士( ICD)、中华口腔医学会常务理事、中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会主任委员、中华口腔医学会口腔医学教育专业委员会副主任委员、中国医师协会口腔医师分会副会长、广东省口腔医学会会长、广东省口腔医学会口腔医学教育专业委员会主任委员、广东省口腔医学重点实验室主任。《中华口腔医学研究杂志》(电子版)名誉主编、《国际口腔医学杂志》和《牙体牙髓牙周病学杂志》副主编。享受国务院“政府特殊津贴”。
1976年毕业于武汉大学口腔医学院，1994年获口腔医学博士学位。1990年赴法国路易·巴斯德大学牙学院、2000年赴美国哥伦比亚大学牙学院研修。从事牙体牙髓病学教学、医疗和科研工作30余年。主要研究方向为龋病、牙髓病和根尖周病的病因与防治、牙体牙髓病的分子生物学和组织工程学研究。先后主持国家级、省部厅级科研项目20项，荣获国家级、省级教学成果和科技成果奖10余项，包括获中华口腔医学会科技奖一等奖、广东省科技成果一等奖、教育部高等学校科技进步一等奖和二等奖、中华医学科技奖二等奖等。在国内外学术刊物上发表论文400余篇，SCI收录70余篇。主编《牙髓病学》、《根尖周病治疗学》、《口腔疾病诊疗手册》及《氟与口腔医学》等著作，参编专著及卫生部规划教材20余部。培养博士后8名、博士研究生49名和硕士研究生61名。前 言
人类对世界的认知与改变，往往通过宏观与微观两个途径。作为口腔医学重要组成的牙体牙髓病学，是一门追求高度精确性的临床学科。口腔手术显微镜的诞生与应用，使该学科进入了显微治疗时代，牙体牙髓病微小的临床操作视野从此变得豁然开朗。
从20世纪90年代起，口腔手术显微镜开始在美国运用于根管治疗。由于手术显微镜可提供充足的照明和优良的放大效果，改变了一直以来口腔临床医师凭感觉和经验进行诊疗操作的状况，已被逐步用于牙髓根尖周病治疗的所有领域。在处理高难度病例、提升治疗成功率和改善临床医疗质量方面，口腔手术显微镜的应用都带来了显著的进步。可以预见，口腔手术显微镜的推广应用，将会大大提升牙体牙髓病医师的专业化水平。
此外，数字化口腔手术显微镜在牙体牙髓病学教学领域具有显而易见的优势。作为一门实践性、操作性很强的学科，在运用传统教学方法示教时，限于狭小的操作视野，学生往往难以观察到完整的治疗过程。数字化口腔手术显微镜可通过电视或网络扩大教学视野，从而提高临床教学效果。同时还可以进行图像或视频记录，以作为学术交流与研究的资料。因此，口腔手术显微镜无论在医疗、教学还是科研方面，都是一种非常重要的工具。
近十多年来，我们在口腔手术显微镜的临床应用、教学和科研方面，积累了一定的经验。在参阅大量国内外相关文献、专著的基础上，我们编写了这本《显微牙髓治疗学》专著，内容主要包括显微治疗的生物学基础、器械与设备、显微根管治疗与再治疗、显微根尖外科、锥形束CT与显微牙髓治疗、口腔种植修复、显微牙髓血运重建治疗等章节。期待这本专著能成为牙体牙髓病医师开展显微治疗的一本参考书，相信该书的问世，将有助于促进本学科的发展，充实和丰富口腔医学专业学术体系。
本书是在各位参编者通力合作下完成的，同时也得到许多专家同行、研究生的大力携助，在此谨致谢忱!
为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，在此诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院2014年秋第一章 概 述第一节 口腔手术显微镜的发展和应用
口腔手术显微镜又称牙科手术显微镜( dental operating microscope，DOM)和根管显微镜，是一种为口腔临床治疗设计的特殊手术显微镜。它可为操作区域提供聚焦光源，利用放大和照明的特性为临床医生呈现清晰的视野，从而达到与内镜相似的视野可及性，使手术操作更加精细和完善，减少根管治疗和牙髓外科操作的不确定性与损伤，提高牙髓根尖周病治疗的疗效。一、口腔手术显微镜的发展
显微镜在20世纪50年代末被引入医学领域，首先应用于耳鼻喉科; 60年代应用于神经外科和眼科; 70年代应用于口腔颌面外科修复手术;直到80年代初，显微镜才首次被用于根尖手术，称为显微牙髓外科( endodontic microsurgery)。
口腔手术显微镜的出现可追溯到三十余年前。1978年，美国的Apotheker博士和Jako博士设计了口腔手术显微镜的雏形，在此基础上，Chayes-Virginia公司( Evansville，IN)于1981年推出了第一台口腔手术显微镜Dentiscope，并于翌年与两位博士联手，在哈佛牙学院举办了口腔手术显微镜的临床操作课程，包括1名牙髓专科医师在内的4～5名牙医参加了该课程。手术显微镜在当时并未引起口腔界的关注。由于不尽如人意的设计和销量，Chayes-Virginia公司于1986年停止了Dentiscope的销售。1984年，Reuben等报道在手术显微镜下对一个外伤导致根管钙化的切牙进行根尖手术。虽然手术视野放大倍数仅为7倍，但这项尝试性的治疗开启了显微根尖手术的探索之路。1986年，Selden提出将口腔手术显微镜用于传统根管治疗。1990年，Bellizzi等认为在后牙的根尖手术中，放大设备是很重要的辅助手段之一。应用头戴式放大镜、显微镜等放大设备，术者可以发现额外根管、根尖异常变化并更好地进行根尖封闭。1992年，Carr等将手术显微镜应用于根尖手术的同时，开始使用超声倒预备系统进行根尖倒预备，取代了传统的高速(或慢速)手机及球钻，可谓是现代显微牙髓外科的雏形。美国宾夕法尼亚大学牙学院的Syngcuk Kim教授发明了根管倒预备专用的超声工作尖KiS系统等一系列显微根管外科手术器械，于1992年建立了世界第一个根管显微治疗技术国际培训中心，培养学生遍及32个国家或地区。1993年，Pecora和Andreana对50颗常规根管治疗失败的病例在显微镜下行根尖手术，同时比较使用显微镜的病例和以往没有使用显微镜的病例术后疼痛和肿胀的发生率及其反应程度，结果表明，应用手术显微镜可大大改善根尖区手术视野，提高操作的准确性，避免病变组织和碎屑残留于骨腔内，减少对软、硬组织的损伤，降低患者术后疼痛和肿胀的发生率，明显减轻反应程度。1993 年3月，美国宾夕法尼亚大学牙学院举办首次显微牙髓外科的研讨会，引起了人们对口腔手术显微镜的广泛关注。1995年，使用口腔手术显微镜进行临床治疗的牙髓专科医师显著增加。20世纪90年代中后期，手术显微镜广泛应用，一系列与镜下牙髓治疗和根尖手术相适应的专用器械也应运而生，其中包括显微口镜、显微探针、显微刀片、显微吸引器、超声倒预备工作尖、显微倒充填器械等。
1995年，美国牙髓病协会( American Association of Endodontics，AAE)正式向美国牙科协会( American Dental Association，ADA)属下的牙科认证委员会( Commission on Dental Accreditation，CODA)推荐，将手术显微镜培训作为牙髓专科医师的认证标准之一。1996年1月提案被通过并于1997年1月正式生效，牙髓病学相关的显微镜培训成为美国牙髓专科医生资格考试的必需内容。1997年，美国约有20%的牙髓病专科医生使用手术显微镜开展临床工作。1998年，美国牙医学会规定所有ADA认可的牙髓学课程必须有口腔手术显微镜的内容。21世纪以来，欧美地区已广泛采用这项技术，美国牙学院的学生在大学二年级时开始接受口腔手术显微镜技术的教学培训，口腔显微治疗被列为必修课之一，在美国16万牙科医生中有半数的医生将显微镜应用于临床。2007年，美国北加州大学对1091名AAE医生进行的一项调查发现，使用口腔手术显微镜的牙髓病专科医生从1999年的52%增加到2007年的90%，使用显微镜超过21年的AAE医生约占78%。另据调查显示，在全美52所牙科学校中，85%的学校配备手术显微镜并开展相关内容的教学，一些地区和牙科学校还开始将其应用于牙周病学和固定修复学之中。
随着临床操作和研发技术的进步，口腔手术显微镜的装备水平在不断提高，更大程度地满足临床的需求。目前，口腔手术显微镜的放大倍数达20～30倍，可清晰观察到髓腔及根管系统的细微结构。调焦范围达200～415mm。除手动操作外，还有电动连续变焦系统。显微镜的支架系统包括推拉式、悬吊式、壁挂式等多种方式，能够适应各种诊室的安装，便于不同空间构造的诊室配置。口腔手术显微镜均配备摄像系统，用于保存图像和视频等资料，方便教学和交流，不仅有内置高清摄像系统，还可选配外置专业摄像系统。另有脚控开关设计，使临床医生操作更为便捷。最近研究发现RegiStax系统在获取连续影像中拍摄出景深更大的高质量图像，提高了显微资料的保存质量。此外，还出现了头戴式显微镜，方便携带和使用。
目前，手术显微镜已由最初仅用于牙髓外科，逐渐渗透至牙髓病学的诊治、教学和科研工作等方面，成为一门新兴的学科——显微牙髓病学( microscopic endodontics)，而从事显微牙髓治疗和研究的学者则称为显微牙髓病学家( micro-endodontist)。口腔手术显微镜在牙髓病学中占有重要的地位，并迅速地推动了该学科的发展。二、我国显微牙髓治疗的发展现状
我国的显微牙髓治疗起步相对较晚，直到20世纪90年代末，开始将口腔手术显微镜应用到牙髓病以及其他口腔疾病的诊断和治疗中。近十年来，口腔手术显微镜的临床发展出现了令人瞩目的变化。
口腔手术显微镜已广泛应用于国内各大专院校和医院的科研、教学以及临床工作中，主要分布在国内口腔医学院校所在地，这些院校对显微根管治疗技术的推广、研究均起着重要作用。显微牙髓治疗继续教育项目或研修班加快了显微牙髓治疗的推广与普及。以中山大学光华口腔医学院附属口腔医院为例，自20世纪90年代以来，牙体牙髓病科陆续派出专家前往香港大学牙学院和美国哥伦比亚大学牙学院，以及宾夕法尼亚大学牙髓显微治疗技术国际培训中心进修，目前已发展为拥有相当规模的显微牙髓专科体系。不仅将显微根管技术纳入牙体牙髓病科的本科实习生及研究生的临床培训工作中，而且自2005年起连续举办国家级显微根管治疗继续教育项目，向各地区推广显微根管技术的教育和口腔手术显微镜的使用，推动了广东地区乃至全国显微根管诊疗技术的进步。
人民卫生出版社于1998年出版的《牙髓病学》(凌均棨主编)是国内首先详细介绍和强调牙髓病学和根管治疗的专著，随后国内开始陆续出现根管治疗术以及口腔手术显微镜相关内容的文章和专著。2003年，凌均棨、韦曦等在《中华口腔医学杂志》发表了国内第一篇将显微镜应用于牙髓病学的文章“应用根管显微镜和超声器械处理阻塞根管的效果评价”。2006年，刘正教授在《保存牙科学》和王晓仪教授在《现代根管治疗学》中介绍了手术显微镜在牙髓病学中的应用，为口腔手术显微镜的临床应用提供了理论支持。同年，本科生规划教材《牙体牙髓病学》(第2版)也将显微根管治疗术纳入; 2008年的《牙体牙髓病学》(第3 版)则较为详细地介绍了显微根管治疗术; 2012年的《牙体牙髓病学》(第4版)同时介绍了显微根管治疗与根管外科。2010年12月出版的研究生规划教材《牙髓病学》将显微技术作为根管治疗失败后再治疗和显微根尖外科手术的重要方法进行了详述，为本科生和研究生接受口腔手术显微镜技术培训提供了教学指导。三、口腔手术显微镜的应用
口腔手术显微镜的使用突破了传统治疗的视野局限性和感觉依赖性，让术者能够在视觉引导下清晰见到牙体和根管系统等结构的解剖细节，进行难度更大的操作，完成疑难病例的治疗，包括探查遗漏根管和变异根管、处理钙化根管、取出分离器械、修补穿孔和显微根尖手术等，提高患牙的保存率。(一)检查、诊断和制订治疗计划
口腔手术显微镜检查是诊断早期釉质或牙本质隐裂纹的金标准。通过显微镜可以观察到肉眼或小型放大镜下不能看清的微裂纹，进行诊断分类与分级，制订恰当的治疗计划，避免误诊与过度治疗。口腔手术显微镜放大倍数大于14倍时，对牙隐裂的确诊远早于牙冠完全折裂及其临床症状的出现。
牙体出现隐裂导致牙髓炎甚至根尖周炎需要进行根管治疗时，隐裂纹位置及深度的判断对于患牙的预后评估十分重要。Ⅰ型隐裂在DOM下表现为龈方向的纵向线型隐裂、源于解剖发育沟的隐裂、浅表性渗透的裂纹和源于复合树脂聚合收缩的裂纹，很少伴发牙髓病变，治疗措施为观察、调和使用预防性咬合垫。Ⅱ型隐裂在DOM下表现为发生于正常釉质缺失的楔状釉质沟纹、充填体附近釉质缺失的楔状釉质沟纹和迂回绕行或不循发育沟进展的裂纹，牙髓具有中度潜在病变风险。Ⅲ型隐裂在DOM下表现为不完全斜折的纵纹伴斜纹、充填体角起源的水平纹或斜纹、裂纹周伴棕黑或灰色“光晕”，若有碎屑嵌入提示裂纹至少有200μm，牙髓具有高危潜在的风险病变。隐裂纹贯穿髓底或延伸至牙颈部以下时，患牙出现纵折的可能性较大。在探查性根尖手术过程中，通过手术显微镜可以清晰观察牙根面是否有裂纹，并可根据隐裂的程度判断患牙的预后及其是否有保留价值。
牙齿发育缺陷的患牙(如牙内陷等)经准确评估患牙病情和制订治疗计划后，在手术显微镜下进行治疗可达到保存患牙的目的。2002年，William等报道应用显微超声技术治疗重度牙内陷患者病例取得了良好的效果。DOM下完全去除根管内畸形硬组织，获得通畅的根管通路，彻底清理病变牙髓组织，行完善根管充填和冠修复后，患牙获得良好的长期疗效。2012年，Narayana报道应用手术显微镜联合锥形束CT( cone beam computer tomography，CBCT)对牙内陷患牙进行检查、诊断和制订治疗计划的病例，采用牙髓血运重建术进行临床治疗经6个月和12个月观察呈良好愈合趋势。
2011年，Song等通过显微镜对557例根管治疗失败病例进行处理和跟踪记录，在DOM提供的清晰视野下总结导致根管治疗失败的原因，包括根管充填欠严密( 30. 4%)、根管遗漏( 19. 7%)、根管形态复杂变异( 8. 7%)、超充( 3. 0%)、医源性因素( 2. 8%)、根裂( 1. 2%)等，提示显微镜可作为根管治疗失败病例的有效辅助诊断手段。(二)常规根管治疗
根管治疗过程中在口腔手术显微镜下能观察到髓腔入口、根管口、髓室底和根管壁的细节，以及直而通畅根管的根尖孔。使用显微镜检查髓腔入口的制备，对根管口进行准确定位，探查根管系统的变异，可避免遗漏根管，实时监测根管治疗的全过程，预防根管治疗的并发症。
1.根管探查和根管预备
以往对根管的认识多为“磨牙有三个根管，前磨牙两个根管，前牙一个根管”，然而根管系统的解剖形态极其复杂，存在许多解剖变异，口腔手术显微镜真实地向人们展示了这种复杂性和变异性。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的近颊第二根管( second mesiobuccal canal，MB)或近颊第三根管( third mesiobuccal canal，MB)、上颌23前磨牙的腭根管、上颌前磨牙的第二颊根管、下颌切牙舌根管、下颌前磨牙第二或第三根管、下颌磨牙的近中中根管( middle mesial canal，MM)及第二或第三远中根管。
上颌第一磨牙近中颊根的1-1型根管仅为19%，绝大多数为双根管，两者间多有峡部连通。上颌第二磨牙的近中颊根50%为双根管。2004年，凌均棨和高燕将口腔手术显微镜用于上颌磨牙近颊根第二根管的定位，探查550颗离体上颌第一、二磨牙根管口，发现上颌第一、二磨牙MB出现率分别为88. 89%和54. 04%，高于以往教科书报2道的60%和40%。研究指出影响器械进入MB的主要因素是牙本质悬2突、牙本质碎屑和髓腔内钙化物等，提示临床医生应高度重视该根管的存在。2005年，David报告了一例上颌第一磨牙近颊根中出现3个根管的病例。Jojo及Kottoor等结合使用DOM和锥形束CT进行诊断，于2010年和2011年分别报告了出现7个根管和8个根管的上颌第一磨牙各一例，较平常所见3～4个根管整整多了一倍以上的根管数，患者锥形束CT扫描结果证实上颌第一磨牙牙颈部横截面图像存在3个牙根和7个根管，提示临床上采用锥形束CT对患牙进行术前扫描有利于术者对变异根管的诊断，提高根管治疗的远期疗效。
在口腔手术显微镜的辅助下，陆续观察到越来越多的变异根管病例。下颌前磨牙根管形态复杂，变异较大，可能存在多根管，在治疗中极易遗漏。2005年，林正梅和凌均棨等报道了DOM辅助诊治的下颌前磨牙三根管病例，并对下颌前磨牙变异根管的临床诊治进行总结: 41例下颌前磨牙三根管概率为26. 83%，显微镜下再治疗发现根管遗漏率95. 12%;对下颌前磨牙多根管的发现率，插针法和显微镜法发现率分别为12. 5%和30. 0%，准确率分别为38. 46%和92. 31%。随即报道下颌第一和第二前磨牙C形根管的发现率依次为5. 56%和2. 50%，髓室底以C2型多见，X线影像以尖部融合型多见。2007年，Tzanetakis报道了下颌第二前磨牙的四根管病例。我国C形根管的发生率较高，为26. 88%～42. 3%。范兵等采用DOM对下颌第二磨牙C形根管的系列研究发表于JOE等专业期刊上，其中C形根管的Melton分类为临床诊疗提供了重要的理论指导。
DOM便于发现隐匿的根管，其根管检出率高于其他检查方法。Maria和Takatomo证实DOM的根管检出率与肉眼、手术放大镜相比高出约7%～9%。Toubes等通过对比肉眼检查、X线摄影、CBCT和DOM四种方法检查下颌第一磨牙的近中副根管，发现DOM和CBCT的检出率及检出准确率明显高于其余两者，其中，DOM的检出准确率最高。Meric也报告称DOM增加了下颌第一、第二磨牙近中副根管的发现率，并有助于此类根管疏通。
对于隐匿、钙化或变异的根管，口腔手术显微镜结合CBCT的三维影像学分析，能更直观地分析根管间的位置关系，使用亚甲蓝等特殊染料染色法、沟槽法、次氯酸钠发泡实验可协助寻找根管。髓室重度钙化的患牙，根管口的定位难度较大，应在口腔手术显微镜下，仔细分辨髓室底的颜色改变并评估髓室形态，采用染色法或发泡试验帮助定位根管口。采用细长的超声工作尖在高倍放大条件下，从髓室底开始，逐层清理钙化的牙本质，使根管口暴露并适当敞开。同时注意及时拍摄X线片，避免器械方向错误，导致根管侧穿、髓底穿孔等并发症。
术者在口腔手术显微镜的良好照明和放大条件下预备疏通后的根管，能直视器械工作端作用的方向，精确定位操作，及时检查根管壁及峡区残留的软组织和异物，评定根管清理和成形的效果，保证根管治疗的疗效。
2.根管充填
在口腔手术显微镜下，术者能观察和辨认根管系统细微的解剖结构，髓室的预备情况、根管成形和清洁程度、根充前根管壁的干燥情况等。进行根管充填时清晰地察看根管内空隙以及根管不规则区是否充填到位。从较直的根管中可以清楚地看见根尖及狭窄部破坏与否、根尖开孔大小、甚至根尖病变的肉芽组织。在显微镜下进行垂直加压法根充时，能仔细判断糊剂和牙胶沿根管壁的分布和充填情况，观察牙胶与根管壁之间的密合度，有利于达到致密充填，提高根管充填的质量，降低根管欠填、超填的发生率。薛明等报道在显微镜下应用连续波热牙胶垂直加压技术行根管充填的质量高于常规充填技术，术后2年复查显示，显微镜下操作的根管治疗成功率与常规操作组间无显著差异，说明根管显微镜辅助连续波热牙胶垂直加压充填根管，能有效提高根管充填质量，可在临床推广使用。
通过口腔手术显微镜可以观察根管的分叉以及牙胶尖的位置，尤其在充填“人”字形或深部分叉的根管时，可于分叉水平处依次完成根管充填。这种情况多见于下颌前磨牙，其根管系统常较复杂，解剖变异包括异位根管、低位分叉、环状或分支、多根尖孔等。
显微镜下对C形根管进行热牙胶垂直加压法根充，通过将根管内的牙胶分段加热，再用垂直加压器压紧软化的牙胶，使之能更好地适应根管壁表面，挤入根管内的不规则区和狭窄区，充填根管交通支和根管的峡部，封闭根尖孔，形成严密的三维充填。金艳等报道显微根管技术诊治79例下颌磨牙C形根管系统的临床疗效，6个月回访率为72. 15%，治疗成功率为91. 3%。C1、C2型具有较大的弧形带状根管，是临床治疗的难点。C2、C3型的近舌根管易超填，超填发生率分别为4. 08%和15%。治疗过程中未发生器械折断、管壁侧穿等并发症。
根尖孔开放的患牙，手术显微镜下可观察到根管壁和根尖孔全貌以及根尖周软组织，并能对根管内的渗出或根尖周肉芽组织的出血进行控制，采用无机三氧化矿物聚合体( mineral trioxide aggregate，MTA)和(或)胶原材料制备根尖屏障达到封闭根尖的效果。(三)根管再处理
显微根管再处理是针对根管治疗失败的病例，利用口腔手术显微镜照明和放大条件，使用专用的显微器械和超声器械，清除根管系统内的感染，修复病理性或医源性的并发症，以促进根尖周病变愈合的治疗方法。口腔手术显微镜放大、光照功能实现了髓腔的可视性，已证实使用DOM时，钙化根管、根管穿孔及器械分离等复杂病例的治疗成功率均在70%以上。
1.钙化阻塞根管
正常牙本质和钙化牙髓组织的色泽有细微差别:正常牙本质呈淡黄色、半透明，钙化牙髓组织有的为白色、不透明，也有的呈褐色或深灰色。手术显微镜可帮助术者对两者进行分辨，从而为钙化细小根管的治疗提供帮助。
关于口腔手术显微镜应用在疏通钙化根管中的研究显示，DOM协助下钙化根管疏通率为69. 6%～88. 1%。de Mello等比较传统方法和显微超声技术去除离体牙根管充填物的效果，发现传统方法和超声显微技术处理后离体牙根管充填物残留率分别为25. 21%和9. 31%。凌均棨和韦曦等研究DOM处理堵塞根管的效果，证实经DOM与超声器械处理后根管阻塞患牙的治疗成功率为83. 7%。近年来根管塑化术后的再治疗病例不断增多，塑化术后堵塞根管的疏通成功率往往较其他原因引起的堵塞根管的疏通率低，成为根管再治疗中的疑难病例。临床使用DOM联合超声技术进行塑化根管再治疗，徐琼和凌均棨等报道在63例患牙中，有54例患牙的根管疏通成功，塑化根管再通成功率为85. 7%，且治疗过程中无牙根折裂、台阶形成、根管壁侧穿或器械折断发生。曾劲峰和凌均棨等报道根管显微镜联合超声器械处理阻塞根管的临床疗效，130个阻塞根管中，成功再通畅的根管有114个，总成功率为87. 7%;钙化根管疏通的成功率为86. 4%，塑化根管疏通的成功率为81. 8%，根管内台阶去除的成功率为81. 0%，根管中下段折断器械取出的成功率为95. 3%。因此，可认为口腔手术显微镜联合和超声器械去除根管内阻塞物快速高效，是临床上处理阻塞根管患牙的有效方法。
生理性和病理性钙化常导致老年人患牙治疗难度加大。近年来，DOM在探寻和疏通老年患牙根管的应用前景中得到重视。采用显微超声技术对老年人下颌前磨牙扁根管进行预备获得良好的效果。将显微超声技术和EDTA凝胶联合使用疏通老年人钙化根管成功率为66. 4%。
2.根管内分离器械和金属桩
根管预备过程中器械分离的发生率为2. 09%～2. 61%，包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头等。手术显微镜和压电陶瓷超声器械相结合的显微超声技术( microsonic technique)是处理根管内分离器械的主要方法。在口腔手术显微镜下，不仅能准确定位根管内的分离器械，还能清晰观察超声器械在根管内切削的位置并控制其行进路径，减少对根管壁不必要的切削，提高分离器械取出的安全性和成功率。
当器械分离于根中段以下时，定位非常重要，DOM可增强进入根管内的光线，改善术者的视野，确定断械的位置，提高对整个操作过程的控制性。Nevares等在DOM下通过取出和绕过两种方法处理患者根管中的断械，发现可直视的病例中治疗成功率达85. 3%，不可视的病例中成功率约47. 7%。2003年，Ward等记录了DOM下处理根管内分离器械的病例，其中包括取出位于根尖1/3和根中段内断械，费时均小于30分钟，预后良好;但当断械位于根尖1/3处且根管弯曲度较大时，由于无法暴露断械处的视野，历经60分钟仍不能使折断器械松动，在DOM下观察和评估后，认为继续疏通直达断械的根管通路可能引起根管壁过度薄弱甚至侧穿，从而放弃进一步尝试。该研究提示DOM有助于断械的取出，为准确评估处理分离器械的风险提供了依据。
我国镍钛器械预备根管技术推广起步于20世纪90年代，由于操作技术不成熟导致根管内器械折断的病例增加。韦曦和凌均棨等于2004年研究DOM根管内分离器械的取出效果，对常规方法不能取出的47支根管内分离器械使用显微超声技术进行根管再处理，成功取出34支分离器械。随后国内学者通过多项研究也证实DOM下取断针的成功率在75%以上，为处理根管内器械折断等并发症提供了有效方法。国内大部分文献报道称DOM下根管内分离器械去除率在68%～88%之间，有趣的是应用显微超声技术在根管曾取出缝被针、指甲等异物。口腔手术显微镜可以准确观察金属异物在根管内的部位、松动度、周围组织情况等，从而避免操作的盲目性，有助于异物取出并最大限度减少根管壁牙本质的切削量和根管壁穿孔的概率，DOM结合超声技术取出根管内金属异物的方法安全有效应推广应用。
取根管内金属桩的传统方法是用细小车针或超声根管锉磨除根管桩周围的牙本质后将其取出，对根管壁的切削较多。在显微镜下，可以分辨粘固剂的类型，估计超声震松根管桩的可能性，然后用超声器械震松或磨除断桩周围的黏固粉或(和)少许牙本质，待断桩1/2～2/3的部分游离后，超声工作尖紧贴断桩震动，取出断桩。采取手术显微镜下直接磨除根管内阻塞物的方法，必须确保从根管口到阻塞物的直线入口和清楚的视野，对直径较大的根管桩，磨除法可减少或避免对牙本质的切削，保留牙根的抗力。
3.髓腔穿孔
根管壁穿孔是一种病理性或医源性的根管与牙周组织连通的病变，穿孔可导致牙周组织的炎症和牙周附着丧失，影响患牙的预后，最终导致患牙无法保留。对于根管穿孔病例，传统的方法由于无法直视根管壁穿孔区，患牙往往只能选择拔除，使用DOM可准确定位根管穿孔患牙的病变部位、水平和范围，结合MTA的应用，可完成严密修补、封闭穿孔及引导牙周组织的再生，提高此类患牙保存率。将髓腔屏障技术与穿孔修补相结合可以避免修补材料的超填，达到良好的治疗效果。Mente等在一项长达65个月的研究中发现，MTA和DOM结合使用下，86%受试患牙的根管穿孔处可完全愈合;国内亦见DOM下髓室底穿、根管壁侧穿的修补成功率为72. 7%及DOM结合MTA治疗根尖敞开和根管侧穿患牙成功率为90. 91%的报道。
4.根尖偏移和台阶根管
根管预备中，主尖锉过大和过硬都将导致根尖偏移，形成根尖撕裂、根尖拉开和泪滴状根尖孔等不良根管预备形态。根尖偏移使根尖段不能严密充填，X线片表现为根管充填材料超填和欠填同时存在。显微根管再处理主要针对Ⅱ型根尖偏移，即解剖根尖孔中度偏移的病例。由于这类患牙的根管内往往有较多渗出，适当的处理方法是在显微镜下用MTA在根尖偏移处致密充填4～5mm，制备根尖屏障以控制出血或渗出，然后完成根管充填。
根管台阶多发生在弯曲根管，因根管预备短于工作长度和(或)根管堵塞所致，治疗时先在手术显微镜下检查台阶上段的根管，彻底去除原有的充填物后，根据根管弯曲的方向，用超声器械对台阶冠方的根管进行修整，预弯的10号手用根管锉辅以根管润滑剂，小幅度连续来回捻动来疏通根管。凌均棨和韦曦等于2003年报道在显微镜下处理台阶阻塞的患牙21颗，共28个根管，共疏通22个根管，成功率78. 6%。国内多篇文献报道，显微镜结合下台阶通过率为66. 7%～81. 0%。(四)显微根尖手术
根尖手术是在保守治疗困难或者不可能采用常规根管治疗时选择的一种处理方法，是牙髓治疗的扩展。过去国内根尖外科手术多采用传统手法并将银汞作为根尖倒充填材料，其封闭性和生物相容性不佳。显微技术的出现，使我们能借助显微镜，对细小而复杂的结构进行外科操作，准确估计和去除病变组织而不损伤正常组织。与常规根管外科相比，显微根尖外科采用口腔手术显微镜对术区进行照明并提供低、中、高倍的放大，显著增进了术区的可视度，结合专用的显微外科器械，如微型口镜、根尖倒预备超声尖、显微压器等，可以去除更少的牙槽骨，在清晰展示牙根表面结构、裂纹、峡区、多根尖孔、C形根管等复杂解剖区域的基础上，精确地进行根尖切除、倒预备和倒充填，从而提高了根尖手术的准确性和预见性，减少手术创伤，促进术后愈合。Rubinstein和Kim认为，照明、放大和显微器械是根尖手术的3个基本要素，精确是根尖手术的灵魂，并建议所有的根管外科都应在手术显微镜下进行。他们对显微根尖手术和Super-EBA倒充填的94个牙根追踪观察1年，91个牙根完全愈合，治疗成功率96. 8%; 5～7年后追踪观察到的59个牙根中成功54个，成功率91. 5%。
北卡罗纳州大学对美国1091个AAE牙髓病医生的调查显示，有83%的AAE医生在至少1/4的根尖手术病例中使用显微镜，尤其在根尖倒预备和根尖倒充填阶段采用DOM可提高手术的精确性。Tsesis在110例根尖手术中的跟踪研究证实DOM与超声器械相结合的现代根尖手术比传统根尖手术有更高的成功率，现代根尖手术的病损愈合率可达91. 1%，而传统的根尖手术愈合率仅44. 2%。此外，在显微根尖手术中通过DOM可对根尖区组织进行精确观察，从而了解根管治疗失败的原因，Song等通过显微镜对557例根管治疗失败的病例进行处理和跟踪记录，在DOM提供的清晰视野下，总结了多个导致根管治疗失败的原因，依次包括根管遗漏、根管欠填、根管形态变异、超充、根尖钙化以及根折等，为了解根管持续感染的原因提供了依据。韦曦等采用显微根尖手术治疗39例慢性根尖周炎病例，1年后随访的治疗成功率为94. 9%，其中治愈病例为82. 1%，好转病例为12. 8%，说明显微根尖手术对治疗慢性根尖周炎病损具有良好疗效。四、口腔手术显微镜的多学科应用
口腔手术显微镜不仅在牙髓治疗中得到广泛应用，也越来越多地应用在牙体疾病的诊断和治疗中，如窝沟点隙早期龋的诊断、龋病的微创治疗等，最大限度地保存牙体并提高粘接修复质量。在口腔其他学科的应用也显示出显微治疗的优势。(一) DOM在牙周病学中的应用
牙周显微手术的应用已使一些牙周病的治疗脱离了传统的内科药物，使治疗结果更具前瞻性、创伤小和易接受等优点。传统的膜龈手术中，荧光血管造影图显示瓣膜边缘见带状和斑片状出血遮蔽荧光，而显微镜辅助下的膜龈手术，荧光血管造影图显示荧光充盈瓣膜边缘渗血较少。(二) DOM在口腔修复学中的应用
DOM的放大效应在固定修复体治疗中可显著提高修复体的精确度和密合性。DOM的应用可减少备牙过程对软组织的损伤，提高技工室代型制作、修复体制作的准确性，使修复体获得最佳的边缘适合性。在DOM的放大视野中，可以准确判断牙体预备的终止线，获得最贴近口腔情况的复制模型。在全瓷修复体制作过程中使用DOM可以准确堆塑底层瓷、牙本质瓷、釉质瓷，获得逼真的牙体外形和美观效果。(三) DOM在种植学中的应用
对于重症患牙是否需要拔除进行即刻种植的治疗计划方面，患牙的显微诊治是治疗决策的关键步骤。将DOM用于引导微创种植，可提高种植手术操作的精确性，缩短术后愈合时间，减轻患者术后疼痛、肿胀，易获得最佳的粉红色美学效果。DOM应用于不翻瓣或小翻瓣种植，可减少术中骨面暴露面积，增加种植窝洞制备的精确度，提高种植体初期稳定性;应用于种植体周围软组织成形手术可提高手术精度，缩短愈合期;应用于上颌窦底提升术可保证术中入路达到最小化，减少手术创伤，显著降低膜穿孔率。DOM还有助于取出种植体基台折断的螺丝。微创种植的实现除了DOM外，还应配备相应的微创手术器械，如微创拔牙机、微创外科器械等。CBCT介导的3D种植计划配合DOM下精确操作，可实现真正意义上的微创种植。(四) DOM在教学科研培训中的应用
口腔手术显微镜的诞生拓宽了牙髓病的临床治疗范围，提高了临床疗效和患牙保存率，同时也愈来愈广泛地应用于口腔医学各个学科的教学及科研等方面，为教学和科研提供了新的手段。手术显微镜配有助手镜，学生可实时观察带教老师的镜下操作，有利于增进直观感性认识，交互性强，提高临床教学效果。将手术显微镜与显示器相连，更可供多人观看临床操作的细节，进行根管治疗和根尖手术的示教，甚至开展远程教学。加拿大多伦多大学牙学院的一项显微镜培训教学研究证明，在未经临床培训的本科生中进行分组实验，发现使用显微镜的实习生组别开髓能力较强，且更能精准地定位根管。此外，照相机、录像机和图像处理系统还可将临床操作中重要的过程和有意义的镜下所见记录下来，与CBCT或显微CT联合使用，研究不同牙位根管系统的解剖与分型，比较不同治疗方法的效果，积累丰富的资料，将口腔手术显微镜应用于教学科研培训工作并进一步指导临床。(凌均棨)第二节 显微治疗的生物学基础
根管治疗和根尖外科是牙髓根尖周病治疗学的重要内容，对根管系统的认识是开展根管治疗和进行根尖手术的基础，只有充分掌握了牙髓、髓腔及根尖周组织生理解剖知识才能保证良好的临床显微操作技能。一、牙髓及牙髓腔特点
牙髓腔( pulp cavity)位于牙体中部，内壁为坚硬的牙本质，髓腔的形态与牙体外形基本相似，腔内充满牙髓( dental pulp)。牙髓是牙体组织中唯一的软组织，内含细胞、纤维、血管、神经、淋巴管和其他细胞外基质。(一)牙髓
1.牙髓的形态结构与功能
牙髓是一种来自外胚层间充质的疏松结缔组织，由明胶状基质构成，富含胶原纤维和纤维束(图1-1)。牙髓组织分为四层:①成牙本质细胞层:位于牙髓最外层，主要由成牙本质细胞构成，细胞间含有毛细血管和神经纤维;②乏细胞层:也称魏氏层或成牙本质细胞下层，位于成牙本质细胞的下方，该层细胞成分很少，主要由无髓鞘的神经纤维、毛细血管和成纤维细胞的胞浆突构成;③多细胞层:位于乏细胞层的下方，主要由大量成纤维细胞和储备细胞(未分化的间质细胞)构成，该层在冠髓区较根髓区明显;④中央区:是牙髓疏松结缔组织的核心和主体，含有较粗大的神经纤维、血管以及成纤维细胞。图1-1 牙髓组织(陈小华、谢楠医师提供)1.成牙本质细胞层; 2.乏细胞层; 3.多细胞层; 4.中央区
牙髓具有四种基本功能:①成牙本质细胞形成牙本质。牙髓在牙的整个生命过程中有不断形成牙本质的功能，但形成牙本质的速率和形式有所不同。牙萌出之前形成的牙本质称为原发性牙本质，呈排列有规律的管状。当牙萌出之后，牙髓会继续形成继发性牙本质。外界刺激如龋病、磨损、酸蚀症和备洞等可诱发牙髓形成修复性牙本质，又称为刺激性牙本质。②血管系统向牙髓牙本质复合体提供营养成分。牙髓通过向成牙本质细胞和胞浆突提供氧、营养物质以及牙本质液来保持牙本质的活力，而牙髓丰富的周边毛细血管网是牙髓行使营养功能的基础。毛细血管动脉端的压力，可使血浆中的可溶性营养成分经毛细血管进入基质;在毛细血管静脉端，由于渗透压的不同，组织液携带代谢产物可再进入毛细血管和淋巴管。③感觉神经纤维传导痛觉。由于牙髓内仅有伤害感受器或疼痛感受器，当受到各种外界刺激如机械、温度或化学刺激时，其冲动传递到中枢形成痛觉。④牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性反应。牙髓在受到一定的外界刺激或损伤时，其内的神经、血管以及牙髓牙本质复合体会出现相应的反应，发挥防御功能，具体表现为疼痛、修复性牙本质形成和炎症反应。
2.牙髓的增龄性变化
随着年龄的增长，牙髓在体积、结构和功能上会发生相应的变化，称为牙髓的增龄性变化(图1-2)。图1-2 牙髓增龄性变化A.年轻恒牙髓腔; B.年老恒牙髓腔
牙齿萌出后，随着继发性牙本质的持续形成，髓腔壁的牙本质会不断沉积，牙髓的体积则逐渐缩小。髓室由大变小，髓角变低或消失，根管由粗变细，根尖孔变窄。
牙髓细胞的数目和细胞间质的量随着年龄增长不断变化，成纤维细胞的数量逐渐减少，纤维数量增加。在发育完成的牙齿，牙髓细胞成分自冠部向根尖部递减，纤维成分递增。
随着增龄性变化牙髓中细胞成分的减少，牙髓的各种功能会逐渐降低。根尖孔的变窄和血管数目的下降可造成牙髓血供随之变少，使牙髓中的细胞因缺乏足够的营养物质和氧，而逐渐丧失它们在防御和修复方面的功能。神经纤维数目的下降，也导致了牙髓对外界刺激的敏感性降低。图1-3 牙髓腔的解剖结构(二)牙髓腔
1.牙髓腔的解剖结构
牙髓腔是一个与牙体外形基本相似的空腔。由髓室( pulp chamber)和根管( root canal)组成(图1-3)。
根管是位于牙根部分的牙髓腔。主根管为起始于髓室底处根管口( canal orifice)，贯穿牙根，终止于根尖孔的管状空腔。
除主根管外，根管系统中还有如下几种主要的侧副根管(图1-3) :①根管侧支( lateral canal) :为发自主根管的细小分支，常与根管呈接近垂直角度，通向牙根表面;②副根管( accessory canal) :为发自髓室底至根分叉处的管道，多见于磨牙，副根管通向牙周膜的孔，称为副孔;③根尖分歧( divergence of root apex) :指根尖部根管分出细小分支，此时根管仍存在，根尖分歧多见于前磨牙和磨牙;④根尖分叉( furcation of root apex) :根管在距根尖1mm处均匀分为2支或2支以上，此时根管不复存在。
2.恒牙根管的形态与数目
( 1)上颌中切牙:
通常为单根管，根管方向与牙根一致，根管直，呈锥形，唇舌径宽，髓室与根管无明显界限，根管多在根尖1/3偏向唇侧或远中，该区约24%有侧支根管。年轻人的髓室顶常有3个指向切嵴的圆突，随年龄增长，该圆突将逐渐消失(图1-4)。
( 2)上颌侧切牙:
髓腔形态与上颌中切牙相似，但略小，髓腔宽度从牙颈至根中部逐渐缩小，至根尖1/3开始显著缩小，根尖1/3偏向远中，26%有侧支根管(图1-4)。图1-4 上颌中、侧切牙的髓腔解剖特点
( 3)上颌尖牙:
为粗大单根管，根管唇舌径较近远中径宽，横截面呈椭圆形，根尖孔较切牙者为大，且多位于根尖顶端，30%有侧支根管(图1-5)。
( 4)上颌第一前磨牙:
根管形态较为复杂，多为双根管，其次为单根管，另有少数为三根管。根尖1/3常有弯曲，49. 5%有侧支根管。对髓室底根管口位置的了解与分析，将有助于判断根管系统的状况:如根管口位于髓室底中央，则多为单根管;如根管口不在髓室底中央，则另一根管口多位于对侧相应部位;如2根管口间距大于3mm，则多为各自分开的独立根管;而间距小于3mm，则2根管离开髓室后可能在近根尖段逐渐靠拢合并成单根管(图1-6)。
( 5)上颌第二前磨牙:
多为单根管，髓腔形态与上颌第一前磨牙相似，但近远中径较小，而颊舌径较大。根尖1/3多向远中弯曲，也可向颊侧弯曲，髓腔在颈线平面处呈椭圆形，侧支根管发生率为59. 5%(图1-7)。图1-5 上颌尖牙的髓腔解剖特点图1-6 上颌第一前磨牙的髓腔解剖特点
( 6)上颌第一磨牙:
髓室呈矮立方形，颊舌径＞近远中径＞髓室高度。常见3～4个根管，即2～3个颊侧根管，1个腭侧根管，其中腭侧根管最长(图1-8)。近颊根管弯曲且较细，变异多，易出现2个近颊根管的情况，近颊根的舌侧根管又称近中颊根第二根管( second mesiobuccal canal，MB)，其根管口又称为第四根管口，位于近颊根颊侧根管口与舌侧2根管口的连线上，或位于连线的近中(图1-9)。侧支根管发生率为45%，根分叉处副根管发生率为18%。
( 7)上颌第二磨牙:
髓腔形态与上颌第一磨牙相似，但较小(图1-10)。可有3～4个根管，根管较直、细，有时颊根可发生融合，偶尔可见三根管融合成一个锥形根管。
研究发现，许多上颌磨牙存在近中颊根第二根管，因此，其根管形态越来越受到关注。但在临床上，上颌磨牙MB的发现率远低于离2体牙研究发现率。随着口腔手术显微镜的应用，上颌磨牙MB根管的2发现率明显提高，使得MB治疗率显著增加。Lynne等研究发现，应2用口腔手术显微镜后，上颌磨牙近中颊根第二根管MB的发现率高达290%，而如果没有显微镜的放大协助，用肉眼观察MB根管的发现率2仅为50%左右。此外，口腔手术显微镜还可以提供清晰的手术视野，从而能观察到根管的部分纵深结构，特别适用于细小弯曲根管的治疗。图1-7 上颌第二前磨牙的髓腔解剖特点
( 8)下颌切牙:
下颌中、侧切牙形态相似，下颌中切牙髓腔体积最小。髓室近远中径宽，根管则是唇舌径较宽。根管多为窄而扁的单根管，亦有双根管，根尖孔多位于根尖顶端，20%有侧支根管(图1-11)。图1-8 上颌第一磨牙的髓腔解剖特点图1-9 上颌第一磨牙髓室底第四根管口位置( 1)位于近中颊根颊侧根管口与舌侧根管口的连线上;( 2)位于近中颊根颊侧根管口与舌侧根管口连线的近中图1-10 上颌第二磨牙髓腔解剖特点图1-11 下颌切牙髓腔解剖特点图1-12 下颌尖牙髓腔解剖特点
( 9)下颌尖牙:
下颌尖牙的髓腔与上颌尖牙相似，一般为单根管，偶尔出现双根管，根尖孔多位于根尖顶端，30%有侧支根管(图1-12)。
( 10)下颌第一前磨牙:
多为单根管，约25%有双根管，侧支根管发生率为44. 3%。髓室与根管的分界不清，根管口大且呈椭圆形，根管近远中径窄，牙冠向舌侧倾斜，故牙体预备时应避免牙冠中份颊尖对应的髓角意外暴露。根管治疗时，器械进入根管的方向应与牙长轴一致，以免穿通根管侧壁(图1-13)。
( 11)下颌第二前磨牙:
髓腔形态与下颌第一前磨牙相似，但下颌第二前磨牙的颊、舌侧髓角更为明显，颊侧髓角稍长于舌侧髓角。多为单根管，根管在颈线平面呈椭圆形，逐渐向根尖变细(图1-14)。图1-13 下颌第一前磨牙髓腔解剖特点图1-14 下颌第二前磨牙髓腔解剖特点
( 12)下颌第一磨牙:
髓室呈矮立方形，近远中径＞颊舌径＞髓室高度。通常有3个根管，即近中2个根管，远中1个根管，远中根管粗大，根管口呈椭圆形，远中有时亦可出现2个根管，近远中根管以颊侧根管弯曲较明显。侧支根管发生率为30%左右(图1-15)。图1-15 下颌第一磨牙髓腔解剖特点
( 13)下颌第二磨牙:
髓腔形态与下颌第一磨牙相似，但牙冠较短，牙根较长，通常有3个根管即近中2个，远中1个，有时也可能出现2个根管(图1-16)。下颌第二磨牙近远中根在颊侧融合，根管亦在颊侧连通，根管横断面成C字形，称为C形根管，约10%的牙根会融合成C形根管。二、根尖周组织特点
根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜、牙槽骨，其组织生理学特点与牙髓明显不同。(一)牙骨质
牙骨质( cementum)是覆盖于牙根表面的一层硬结缔组织，色淡黄，在近牙颈部较薄，约20～50μm;在根尖和磨牙根分叉处较厚，约150～200μm。根据组织中有无细胞可分为细胞牙骨质和无细胞牙骨质。牙骨质是维系牙和牙周组织的重要结构，其基本功能是将牙周膜的主纤维附着于根面上。图1-16 下颌第二磨牙髓腔解剖特点
正常情况下，根尖1/3处不断有细胞性牙骨质的沉积，以补偿牙冠的磨耗。这种持续沉积的特点使牙根保持增长和使根尖孔不断缩小。根尖孔过度缩小将影响血流进入牙髓，诱发牙髓的退行性或增龄性变化。(二)牙周膜
牙周膜( periodontal membrane)由成熟的胶原纤维和其间的疏松结缔组织构成，位于牙骨质与牙槽骨的间隙中，通过根尖孔与牙髓相接。根尖周胶原纤维束呈放射状排列，汇积成粗大的纤维束，并有一定的排列方向，称主纤维。主纤维一端埋在牙骨质内，一端埋入牙槽骨，具有悬吊和支持牙的作用(图1-17)。在胶原纤维束之间的疏松结缔组织中含有神经、血管和各种细胞成分，它们发挥不同的生理功能。
牙周膜有如下四个主要功能:
1.支持功能
牙周膜将牙固定在牙槽窝中，同时起到保护作用，缓冲外力的冲击，保护其中的血管神经及牙根免受外力的损害。
2.感觉功能
牙周膜中有丰富的神经和末梢感受器，对疼痛和压力、轻叩和震动都有很敏锐的感觉。通过神经系统的传导和反射，支配着颌骨、肌和关节的运动，因此牙周膜有调节和缓冲咀嚼力的功能。
3.营养功能
牙周膜中丰富的血供不仅营养牙周膜本身，也营养牙骨质和牙槽骨。
4.形成功能
牙周膜不断地进行更新和改建，成纤维细胞不仅有合成胶原、基质、弹力纤维和糖蛋白的功能，还有吸收胶原、吞噬异物的能力，以控制牙周膜的平衡与结构，使其处于良好的功能状态。成骨细胞和成牙骨质细胞不断地形成新的牙骨质和牙槽骨，新生成的牙周膜纤维被包埋于其中，保证了牙和牙周膜的正常附着联系。(三)牙槽骨
牙槽骨( alveolar bone)是上下颌骨包围和支持牙根的部分，又称牙槽突，由固有牙槽骨和支持骨组成。容纳牙根的窝称牙槽窝，固有牙槽骨为薄层致密骨，构成牙槽窝的内壁，它在X线片上呈围绕牙根的连续阻射白线，又称为硬骨板( lamina dura)。持续性根尖周炎可导致根尖周硬骨板的吸收，在X线片上可表现为阻射白线的模糊、中断甚至消失。固有牙槽骨上有许多小孔，为血管、神经进出的通道，这些小孔使固有牙槽骨呈筛状外观，因此，它又被称为筛状板。固有牙槽骨的筛状特点使牙周间隙不至于像牙髓一样处于一个缺乏组织通透性的环境中，故由根尖周炎压力引发的疼痛远没有牙髓炎疼痛剧烈。图1-17 牙周膜主纤维束分布示意图A.唇舌方向所见的主纤维束; B.近远中方向所见的主纤维束(四)根尖解剖特点
根尖孔很少开口于解剖根尖，因此根尖孔往往位于解剖根尖的侧方。王晓仪等观察了240个前牙解剖根尖与根尖孔的位置关系，结果显示根尖孔的根侧发生率为68. 4%，且随年龄的增长，牙本质牙骨质界至根尖孔的平均距离也呈增加趋势，该平均距离在20～30岁组与60～70岁组间有非常显著的差异。因此，在考虑根管预备和充填的位置时，应将牙本质牙骨质界至根尖孔的距离以及根尖孔至根尖的距离两个因素同时加以考虑，以避免器械超出造成根尖周组织的损伤。
牙髓不仅通过根尖孔，还通过侧副根管与牙周组织相联系。显然，牙髓和牙周膜之间的侧副根管也起到重要的连结作用，因此在根管充填时也应将其封闭。
一个牙根不一定仅有一个主根尖孔，根管在根尖可能有小分叉，即有两个主根尖孔。主根尖孔不在根尖的比例为53. 59%。因此，由X线片来观察根管预备和充填情况时，不能都以根尖为标准，也就是说牙根的实际长度不一定都等于根管的工作长度。在形状上，主根尖孔有87. 48%为圆或椭圆形，扁及不规则的仅占12. 52%，圆或椭圆形对根管治疗有利，扁及不规则的根管对治疗不利，因预备根管的器械为圆形，应用时为旋转动作，扁及不规则的根管难以预备，且根尖充填难于密合。另外，小的根尖孔在根尖周炎需要引流时难以通畅，常需要扩大以达到引流目的。但有研究报告根尖部扩大后根管治疗术成功率降低，Ingle提出小的根尖孔可以防止充填材料穿出。因此，在器械预备根管时，既要适当疏通根尖孔以保证引流，又要注意避免过度扩大根尖部而导致根充恰填率下降。
除解剖性根尖孔，根管在接近根尖时有一个狭窄的部位，这就是牙本质牙骨质界，即生理性根尖孔，距离解剖性根尖孔约0. 5～1mm。这个部位就是髓腔根管预备的终止点，也是根管充填的终止点，称根尖基点(图1-18)，亦称为根尖止点( apical stop)或尖台( step)。从组织学上看，根尖预备因没有损伤根尖孔处的牙周膜，使牙周膜新生牙骨质的生理功能免遭破坏，从而获得封闭根尖孔的治愈效果。从物理学的角度看，施行根管加压充填时，由于根尖基点狭窄，能增高根管内压，使根管充填材料能紧密地封闭根尖孔，避免超填。图1-18 根尖基点
根尖牙骨质在正常情况下，一般不发生吸收现象，牙骨质总量随着年龄增长而逐渐增加，有损伤时牙骨质呈现凹陷性吸收，较明显的吸收可达牙本质，在少数情况下可发生严重的牙根吸收。通常吸收与修复并存，新生牙骨质与原吸收表面呈现再生线。较大范围的吸收不能完全修复，但牙槽骨可长入吸收后所遗留的凹窝内。有一种异常的修复情况是，牙骨质与牙槽骨融合在一起，其间没有牙周膜，成为牙骨性粘连。这种情况见于慢性炎症、外伤及经过再植的牙和颌骨内埋藏牙。(五)根尖周组织生理特点
在生理情况下，牙骨质不像骨组织可以不断地改建和重塑，而且较固有牙槽骨具有更强的抗吸收能力，这些是临床正畸治疗时牙移动的基础。然而，当牙周膜纤维因适应牙功能需要发生改变和更替时，牙骨质可通过不断的增生沉积而形成继发性牙骨质，从而使新的牙周膜纤维重新附着至牙根。当牙的切缘和咬合面受到磨损时，也可通过根尖部继发性牙骨质的形成而得到一定的补偿。当牙根表面有小范围的病理性吸收或牙骨质折裂时，均可由于继发性牙骨质的沉积而得以修复。在牙髓和根尖周病治疗后，牙骨质能新生并覆盖根尖孔，重建牙体与牙周的连接关系。在新形成的牙骨质与原有吸收区的牙骨质之间有一深染的分界线。在修复中形成的牙骨质，依照其形成速度的快慢，可以是细胞牙骨质或无细胞牙骨质。在病理条件或特殊生理情况下，如根尖有炎症和创伤，或乳牙恒牙交替时，则可导致牙骨质的吸收，某些病理性吸收甚至还可波及牙本质。
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