作者：（澳）肯·希尔曼
出版社：中国人民大学出版社
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从容的告别：如何面对终将到来的衰老与死亡试读：
序1
生生命既是一个科学课题，又是一个哲学命题，而文学对此多有描述，构成世间百态。广义上讲，所有的文学作品都在探讨生命，无非直接间接罢了。即使如此，我们每一个人仍对生命充满了疑惑，生命的界限究竟在哪里？何为生，何为死，何为生死？
无非直接间接罢了。即使如此，我们每一个人仍对生命充满了疑惑，生命的界限究竟在哪里？何为生，何为死，何为生死？
人类自有死亡意识以来，便开始追求永生，可无论科学还是哲学都告诉我们这没有可能。但人类并不以为然，仍孜孜以求地试图解开这一亘古谜题。
宗教在人类进入物质文明时代悄然诞生，它帮助人们在物质时代去如何对待生死，告诉人们灵魂可以获得永生。几千年来，凡虔诚笃信宗教的人对待生死相对都淡然，都有明确方向，都能适度获得解脱。
不论笃信宗教之人，还是无神论者，在生命的轮回中，作为个体都有一个实际问题——生老病死。除“生”这一项不由自己把控，其他三项或多或少都与自身相关。“老”是人生过程，风雨雷电与风花雪月是路途中看到的景态；“病”是人生感受，感受疼痛与难过是对比其他状态的幸福；“死”是人生的科学终点，哲学起点，文学中最重要的一点。所以孔子曰：未知生，焉知死。
活着要明白道理，方可充分理解死亡。在死亡面前，一切都归于零；在疾病面前，什么都打对折；谁大病一场若能逃离死亡，都会感慨万千，说出来一些讲滥了的道理，讲一番重新审视人生的誓言；但如果不是从内心解决问题，用不了多久，一切照旧。
时间不会停下来，这是宇宙的本质。个人的时间可以简单地称之生命，它会一秒一分一刻一时一日一周一月一年地逝去，这一点上苍极其公平，没有贫贱，不论贵富。权力金钱在社会上的能量到了生命面前立刻柔弱无力，更多的时候甚至可悲。
所以我们每个人应该善待生命，尤其善待生命的后半程。当生命即将走到尽头之时，认知正确是减轻痛楚的法宝，知道真实结果会有解脱的快感。那么何为最后时段呢？跨过你所处社会的平均寿数，这时一定是生命的最后时光。
这时，体能与心理都会发生巨大变化。体能下降的节点首先出现在你不能按意志自由离地，即跳不起来了；紧接着就是你不能自由位移，移动开始要借助手杖甚至轮椅；再有就是健忘，疼痛也不请自来，一切美好的东西都存在于记忆之中，俗话说就是老了。
老了就要做本书提示的这种事——从容的告别。告别人生，告别世界；告别亲人，告别朋友；告别自己，让从来不见的灵魂有处安放，让自己有一个完美人生。本书作者肯·希尔曼是一位重症监护领域的专家，有着悲天悯人的情怀，他以自身经历写下此书，举重若轻；加之苑东明先生信达雅的翻译，让人读来饶有兴趣，掩卷后陷入长思。
我们必须要有勇气面对死亡，必须理智地探讨而不去回避这一话题，课题，命题。古人说得好：虽死之日，犹生之年。这就需要境界，需要冷静，需要懂得并践行已知的道理。
生者为过客，死者为归人。唐代诗人李白在一千三百年前就写下如此认知，虽为长诗中的一句短句，仍振聋发聩，醍醐灌顶。
是为序。马未都己亥夏至
序2
面对衰老、死亡的话题，不忌讳，大胆地去言说是一重人生境界。如鲁迅所言，孩子过生日，只能道喜，预测这孩子将来多么有出息，做大官，发大财，而不能预言这孩子将来会老、会死。我们面对的是一个讥老、憎老、恐老的时代，背负着一个忌讳死亡、恐惧死亡的文化。游戏地说“死”也不难，高兴的极致是“高兴死了”“快活死了”，忧伤的极致是“难过死了”，红白皆为喜事。难的是将衰老与死亡说透彻，说出真意来，这是更高的境界。无论是医生还是研究者，都有着一种莫名的无力感，不是词不达意，也不是词不尽意，因为衰老、死亡的感觉、体验不能完全用客观的科学语言与经济理性去包裹，那是一种依托本能和自然语言的主体感受与生命书写。老和死是一种宿命，也是一种本能，无须刻意去干预。按照伊壁鸠鲁的说法，生死不同框，许多事情我们都曾经历过，尝试过，但没有人敢说“我死过”，能言说就不曾死，死了就无法言说。
摆在大家面前的是一本由澳大利亚的医生写给患者及其家属看的生命教育读本。一开篇，作者先把自己摆在逝者家属的立场上，叙述了自己的丧亲体验。其实，医生对于死亡的认知不全来自教科书，那些生理、病理规律的揭示无法消解对宿命的无奈，更无法呈现生死别离境遇中的悲伤流淌与心灵开阖；并非教科书的编者不尽心尽力，而是死亡与哀伤的体验实在是太过迷离，生物学知识难以刻画心灵的颠簸与魂魄的跌宕，奈何桥头灵性的张望（灵然独照的境遇）早已超越了技术干预的谱系，遁入价值与尊严的哲学与宗教的星空之中。
医生与患者同体（同在），生者与逝者同体（同在），是一种体验生命的别样境遇。如同虔诚的基督信徒“与上帝同在”的体验，不是简单的共情体验，有更多的情感之外的意志、德性、灵性层面的盘桓，最终抵达一种更加澄澈的身心灵交融的境界，因此，人之将逝，其言也善。与将逝者的对视与对话都显得神秘与圣洁，作为陪伴者、见证者、抚慰者、安顿者的家属、医者的心灵也会受到洗涤，随之清澈。从这个意义上看，生命历程中为数不多的与亲友告别的经历是一堂鲜活的生命教育课程，不仅教会我们死亡的无常与不可抗拒，还教会我们生命将要远行时的灵然独照。
从死亡（丧亲）体验来反观临床技能与医学目的，作者似乎超然了许多，也显得更为睿智。提问的角度更富有哲理，叙事更加富有暖色调（作者夹述夹议讲了许多鲜活的疾苦与救疗故事）。譬如，作者提出手术究竟是患者的需要，还是医生在探索医疗技术的可能？一位工匠手上有把锤子，就会看哪里都像是钉子，都想抡它几锤，此时的需求方或许不再是钉子，而是抡锤子的人。老人为何会跌倒？究竟是躯体失去平衡，还是老之将至，生命大厦将倾？大厦何时将倾？衰老可能抗拒吗？可以延缓吗？垂而不死的生活值得过吗？为什么许多人都信奉“好死不如赖活着”？不是赖活有多么值得向往，是赖活很任意，怎样都行，无须刻意去安排，因此，赖活的窗口很大。相反，好死真不容易做到，也就是说，好死的窗口很小。什么是好死，各人有各人的诉求，也没有统一的标准，更没有社会共识，安乐死就是好死吗？尊严死是好死吗？死在家里是好死还是死在ICU里是好死？都有不足，都有遗憾，因此，有人讲“怎么死都是遗憾！”另外，好死，谁来见证与协助？是医生护士，技术比武，还是亲人绕膝，亲情融融？因此，好死之难，难于上青天。生命垂危之际，心肺复苏（CPR）技术很成熟，立马就能开始，有效无效全在个体造化。此时，要选择姑息（DNR，即不选择积极抢救）却十分不容易，医生的职业行为惯性（永不言弃，1%的希望，100%的努力）需要克服，家属在别离瞬间的眷恋之情（有你在，灯就亮着）需要克制，转危为安、死而复生的奇迹想象需要摒弃，认命的念头要足够强大，才能毅然决然地顺应生命的归宿。
难能可贵的是作者没有沉浸在事务性的是非、进退纠结中，而是从更高的境界、更大的视野去呼吁建立老年服务体系。作者希望通过体制的协同力去克服各种生死观、医疗观的迷失，去打通临终关怀与居丧期关怀的断裂，去培养更多老年医学专家。这些人不仅是技术精湛的高手，还是精通老年人心理的身心专家。他们也是能够协调老年社会资源，建设适老社区的活动家、管理者，他们还能不断地自我调适，克服共情耗竭、职业倦怠，永远保持一颗敬畏、悲悯的爱心，一份不竭的服务老龄社区的动力，一副献身老年医学的热肠。
很显然，旁人的议论不能代替阅读，对于那些家有老人，护理、料理、陪伴、抚慰任务日益繁重，或者自己即将或已经迈入老龄门槛的朋友，这本书值得你们用心细读。当然，如果日后书友们有一个平台，能相互交流心得，则会产生更好的阅读效应。想想似乎有些奢望，不过，身处融媒体时代，任何奢望都可能实现。王一方北京大学医学人文学院教授
序3
长期以来，人们都在强调“优生、优育”，现在看来，还应该强调优逝。《从容的告别》的作者讲的主要就是优逝。
没有谁能够逃离衰老的宿命，衰老是基因自带的程序，人类现在还无法从根本上逆转这一过程；衰老之后，也没有谁能够摆脱病痛死亡的樊笼。在人生的尽头，人们面临着很多治愈无望的疾病，以及与之相伴相生如影随形的临终前的痛苦。我们当然没有必要为死亡难以避免而忧心忡忡，整天陷于死亡的焦虑之中；但我们必须学会直面死亡，向死而生，认真地考虑自己的“优逝”。
什么是优逝？从字面上来说，优逝就是要死得好，保证死亡的质量。然而，从本质上来讲，其背后蕴涵的意义还是如何生，因为只有活得好才有可能死得好。
对接近生命终点的人而言，优逝有两个含义：一是珍惜当下，选择有意义地渡过余下的时光；二是选择如何体面无痛苦地离世。遗憾的是，在现实生活中，大部人面临死亡再做选择已为时过晚，而被迫为此做出选择的亲人们又往往左右为难，背负着巨大的情感压力。
医学不是万能的，医学不只是瓶子里的药，也不只是攥在手里的手术刀；医学是有温度的，是需要饱含人文关怀的。“生命不息，抢救不止”虽然可以让医学大展雄风，对被抢救者而言有时却非常残忍，对亲友则是撕心裂肺的煎熬。
在医学的尽头，对危重难愈的患者明智的做法是终止徒劳无益的、以“延命”为目标的程式化抢救治疗，转而进行以安宁疗护（临终关怀）为主的舒适缓和治疗，让患者在人生的最后阶段活得舒适而有质量。如果说人生像演奏一首乐曲，那么在进入尾声时，安宁疗护将使人保持其临终前应有的生命节奏：尾声悠扬，谢幕潇洒，转身优雅……在曲终人散、生命走向尽头的那一刻也能从容不迫。我国不少重视人文关怀的医疗单位和具有人文情怀的医务人员的实践证明，高质量的安宁疗护因使逝者的“如歌人生告别从容，尾声悠扬”而广受大众欢迎。
安宁疗护不同于安乐死。安乐死是在人为干预下结束生命，即使在世界上少数立法允许安乐死的国家，安乐死也属个别现象，批准手续极其复杂。因为安乐死毕竟是主动而非自然地结束别人的或自己的生命，毕竟是一种人类在现代科技条件有限的情况下，对病痛的无可奈何的屈服，也许算不上真正的优逝。
追溯每个要求安乐死的个例，人们会惊讶地发现，他们的内心深处都对生命有着深深的眷恋，只是因为某个要求和愿望（如止痛、不受疾病折磨、体能恢复、和谐的社会家庭关系等）难以实现，才心如死灰、痛不欲生。相信每一位有安乐死念头或积极推动安乐死的人士，在认真阅读《从容的告别》之后，都会从中受到启迪，重新考虑生命即将终结时该如何选择。
离世时“身无痛苦，心无牵挂，人有尊严，灵无恐惧”，即华人世界普遍追求的“身心社灵”俱安，也许才是最符合逝者利益的选择。这一选择的权力，需要我们每个人在健康的时候或者有清醒认知能力的时候去行使；只有在这时，我们才有可能做出最适合自己的安排，最终给自己的人生画一个完美的句号。刘端祺北京生前预嘱推广协会专家组成员
引言
每个人都应该对自己的临终负责有人提醒我说，人们不会去读一本关于衰老和死亡的书，因为这类书让人感到太压抑了。其实当我们能够实事求是地面对死亡时，
死神看起来也许就没有那么可怕了。我相信当一个人在变得虚弱，临近生命的终点时，如果还让自己陷在虚幻的希望中，那他就会感到更加压抑。认清自身真实的健康状况，有助于我们更好地掌控自己的人生以及相关决策。
对自己生命的结束有所准备能够解除亲属们的负担，否则他们将可能被迫为你的命运做出一些关键性决策。例如，当你遭受严重的颅脑损伤，注定将依靠他人度过余生时，他们该如何是好？亲属们在拿主意时不愿意显得对你不够上心、不够关爱，但无论做出什么决定，他们可能都会受到负疚感的折磨。
在相关的讨论中，有时人们认为要“坚守希望”，还会说出诸如“放弃了希望，就会失去一切”之类的话，不过是老生常谈。如果真的有希望，当然很好，但虚假的希望可能带来破坏性的结果。积极的思考应该占有一席之地，但不应该以无视现实为代价。例如，人们总是鼓励癌症晚期患者与病魔做斗争，这样一来，顺其自然的推论就是，如果病人在这场战斗中败北，那就意味着他们是失败者。虽然心态积极一些是好事，并且有利于最大限度地调动自己的生命能量，但否认事实对任何人都没有好处。
在本书中，我更主张理智的悲观主义，而不是虚假的乐观主义。悲观主义并不受人欢迎。政治家和新闻界人士总会刻意编造事实以便为现实涂上一层悦目的色彩。经济学家永远是乐观主义者。医学家只公布那些积极的成果，从而强化了虚假的乐观主义。乐观主义最好与一剂怀疑主义的药丸（不一定就是悲观主义）共同服用。
在西方国家，很多人是在医院的ICU里度过生命中最后的日子的。我是一名在ICU里工作的重病特别护理专家，也就是一名特护医生。我的职业生涯可以追溯到20世纪80年代早期。当时作为伦敦教学医院的一名专科医师，重病监护医学的逻辑和科学深深地吸引了我。我有不少医疗设备用来测量和监视病人的所有状况，也有不少其他设备能够维持病人的生命。延长病人生命的潜力看起来是无限的。我至今仍然为能够把一位本来必死无疑的病人挽救过来而感到激动，但能够为病人安排好告别世界的过程也让我备感欣慰。在这个过程中，病人不再感到痛苦，他们的尊严得到了守护，他们的亲属也接受了即将天人永隔的事实，以各自的方式了结了心中的悲伤。
鲜有例外的是，每当一天的工作结束时，总会有某位同事不甘沉默，照本宣科一般说这么一句：“但愿这样的事情别发生在我身上。”
我们在医院和特护病房所照料的患者群体的变化，使我对生命临终问题产生了兴趣。当病人的年龄相对较小时，诸如严重感染和创伤等威胁生命的状况就有可能逆转。我们的专业能力使很多复杂的大型外科手术成为可能。我们现在能够对那些刚做过大型心脏外科手术和神经外科手术，需要接受数天生命支持，以便身体恢复的病人进行护理。一个几乎难以察觉的情况是，我们现在也开始治疗那些患有多种老年性疾病的高龄患者。如果我们的设备能够挽救那些患有致命疾病的年轻患者的生命，那么为什么不用它们来拯救那些老年患者呢？以前我们还经常考虑究竟应不应该收治那些年过七旬、刚做过大型心脏手术的病人。我们发现经过特护，他们中的许多人成功地活了下来。随后我们就开始收治年过八旬、然后是年过九旬的病人，我们甚至还护理过几个百岁以上的病人。
年龄不一定决定存活率，但我们一直以来忽略了年龄的明显影响。我们现在护理的很多老年病人，其病情和年轻患者一样严重，如创伤和感染，或者是在大型手术后需要特护。不过，他们的病情及其护理结果主要并不取决于这些状况，而是更容易受随着年龄增大出现的那些身体隐患的影响；也就是说，与年龄相关的症状与慢性病（如冠状动脉疾病、糖尿病、老年痴呆和关节炎等）共同积累的影响更大。比如，当这些症状和体内各个器官的普遍退化结合到一起时，这些年老体衰的病人就很容易在遇到感染、癌症，甚至是轻微的摔伤时，变得脆弱不堪。当这些因素叠加起来，就变成了现在还难以命名、也难以评级的一种状况。我们正越来越多地用虚弱这个词来描述这种状况。事实上，我们刚刚认识到，这些让老年人虚弱到需要住院的症状，其实只不过是这些老年人正在临近生命终点的征兆。注意到这一点是很重要的，因为它提示我们要以不同的方式来对待死亡。与其让病人在生命的最后几天或者几周进入ICU，倒不如对病人和他们的照护者更坦诚一点。把病人的身体状况可能的变化向他们及他们的照护者说清楚，让病人对如何度过自己最后的生命时光有所选择。
本书向你呈现的有关衰老和死亡的故事，可不是迪士尼版本的浪漫故事；它不会告诉你怎样才能长寿，怎样才能治愈癌症，或者怎样避免老年痴呆。相反，我在描述衰老时会直言不讳，会告诉你衰老注定无法避免，还会指出衰老与临终和死亡之间的关系。就像临终和死亡一样，衰老也面临着一个理解和接受的问题。你不会接受自己不理解的事情，本书就尝试着把这些情况告诉你。
我在书中分享的关于病人的故事都是真实的，当然临床资料和病人姓名都改了。这样的故事不是只有我经历过。世界上绝大多数医院里都在上演着同样的故事。医院不会轻易承认这些病人的生命即将走到终点，并对他们进行更合情合理的照护。医生的使命是治疗病人，而不是放弃病人。因此，我并不想对我的同事们提出任何指责。作为医生，我们接受的训练就是要挽救生命，而不是放弃生命，我们不想对死亡是生命中自然而然、不可改变的一部分这一事实俯首称臣。在我的职业生涯中，我有幸和许多敬业且富有才干的医生、护士，以及联盟保健医生（allied health practitioner）们合作过。他们接受的训练是对身体的特定部位进行诊疗，以自己的专业知识和谨慎的态度为病人提供服务。
然而，当我们从更高处着眼时，发现的问题是，这样一来，我们就失去了那些医疗通才。就病人的总体情况来看，即使家庭医生们怀疑我们在医院向病人提供的护理不合适，也没有勇气对大医院的医疗专家和令人生畏的先进医疗技术提出质疑，更不会鼓励公众和社区服务体系按照老人的意愿，采用合适的方式来照顾那些正在走向生命终点的年老体衰的病人。
从那些生于20世纪50年代的人开始，人们从摇篮走向坟墓的生命历程就不断变得越来越医疗化了。即将分娩的妇女被送进医院，在紧张的分娩中，无法享受到太多缓解疼痛的举措，而且不被鼓励发出任何抱怨。婴儿一出生就会被从母亲身边带走，和其他新生儿一起放在一间很大的育婴房中。父亲不能参与这一过程，只能通过育婴室后面的玻璃窗稍微看几眼。
在婴儿潮中出生的这些人，接着自己又负担起了生育重任。这一代人现在要目睹他们的父母先得在医院里忍受一番折磨后，再接受拖拖拉拉的医疗化死亡，但病人自己和亲属却没有多少发言权。我希望通过本书发出一个行动号召：人们是时候对自己的临终负责了。 第一部分 重新认识衰老与死亡01 与衰老和死亡的“对抗”
诺瓦克是第二次世界大战期间被关在奥斯维辛集中营的一名犹太难民。我外祖父在人生的最后时期是由他来提供医护服务的。外祖父生病时，诺瓦克经常来探视他，最终也是由他告诉外祖母内莉和我的母亲玛格丽特，外祖父快要死了。1959年，我的外祖父在家中平静辞世。
外祖父临终前家人看起来也没有太过忙乱。就我所知，他临终前也没有遭什么罪。大人们告诉我和弟弟，外祖父已经去世了，正躺在他的床上。我不记得以前曾听说过人会死这种事。大人们都很悲伤，我和弟弟觉得有点害怕，远远地避开了外祖父躺着的那个房间。那时候，孩子们不用去参加葬礼。我还清楚地记得外祖父生前的音容笑貌和他讲过的有趣的人生故事。
那时候，绝大多数孩子的祖父辈都是在家中告别人世的。在家庭医生们上门时所带的药箱内，各种诊疗器械都很齐全，不比医院里的少。那些诊断工具，比如听诊器、叩诊锤、温度计、血压计、检耳镜、眼底镜等，既是家庭医生也是医院使用的主流医疗设备。医院可以做基础病理检查和X光检查，家庭医生也有条件用上这些设备。
药品的种类是有限的，包括抗生素、镇静剂和止疼药，在医院和家庭医生那里都能得到。只有一些外科手术必须在医院里做。因为麻醉具有危险性，经常由护士或者助理医生来操作。家庭医生可以做一些小型手术。我的扁桃体就是由一个家庭医生在其手术室内割掉的，而所用的麻醉剂就是放在医生办公桌上的乙醚。
到了20世纪60年代，局面开始发生变化。针对人的身体，医学专家们发展出了不同的医学学科，如神经病学、心脏病学和肠胃病学等。同样，外科医生也开始分工。曾经，一个外科医生在某个早晨做上一台手术，这台手术可能既是腹部手术，也是胸外科手术，还有点矫形外科手术的成分在内；而今，这样的时代正在接近尾声。麻醉变成了一个单独的专业，和针对外科医生的训练一样，人们也对麻醉师提出了严格的培训要求。这使那些持续时间很长的复杂的外科手术，能够以前所未有的安全程度完成。医院慢慢出现了特护病房，这有助于病人在接受过复杂的外科手术之后，再进行一段时间的专门恢复。其他专业也随之发展起来，如免疫学、肿瘤学、老年病学、临终关怀学和介入性放射学等。精密的影像学检查和其他检查手段让医生们能够以极高的准确率诊断出各种异常状况。
这些变化都发生在医院内，与能够诊疗急症的医院相比，家庭医生们的差距很快就被拉大了。医院不再是不管能否治好病，你都可以去休息一下的地方。医院变成了它们自我标榜的医疗保健旗帜。这种变化在当时的影片中有所反映。当一个人由于病痛或者遭受伤害而倒在大街上时，以前旁边的人会喊“赶快去叫医生”，现在则变成了“快叫救护车”！
作为重病特别护理专家，我的职业生涯始于十一二年前，是在医疗技术有了爆发性发展之后开始的。尽管如此，那时毕竟还是这个专业发展的早期。在伦敦，我是首批被任命的重病特护主任之一。那是一段令人神思飞扬的日子。我觉得延长病人生命有着无尽的可能性。我掌握着生命支持设备，还有强效药物。对于正在施行的复杂的外科手术来说，我的专业是必不可少的。在手术后，如果病人的状况还是不好，难以返回普通病房进行护理，就可以先待在我们科室。我也能让其他病人保持存活，直到他们的身体状况能够自行好转或者治疗措施能够奏效。
那时候，我们科室有六张特护病床。现在我所在的单位有40张特护病床，每位病人每天的开销至少是4000澳元。发生改变的不只是特护病床的数量，还有我们所治疗的病人的情况——绝大多数病人的年纪在60岁以上，许多病人已经八九十岁了，还有不少人正处在生命中最后的几天或者几周。
我的母亲玛格丽特在83岁高龄时由于臀部骨折而被一家疗养院收治。她日夜努力，想着有朝一日能够回到自己家中独立生活，但最终未能如愿以偿。她的食宿是由一家老年护理机构安排的。她知道这是她唯一的选择，但这样的生活并不那么让她感到舒心，虽然这里的工作人员为她提供了精心的护理。
直到去世前几天，玛格丽特依然神志清醒。她无法忍受这里的其他老人，并且一直认为如果不是身体实在难以承受，她将会在外面过上“正常”的生活，做些“正常”的事情。
在生命的最后六个月里，她因身体出现了许多不同的状况而被不同的医院收治了22次。在进行髋部手术时，她被插上了导尿管，不幸的是，她实在不能适应这个东西。因此，她的许多次入院治疗都是因为尿路感染。塑料对身体来说是异质物，当它被插进膀胱或者静脉时，就绕过了身体的第一道防线，患者很容易因此出现感染。人的年纪越大，在感染面前就越脆弱。
对二十几岁的年轻人来说，尿路感染不过意味着吃点抗生素，卧床休息一天，然后就能正常下地活动了。对于老年人来说，这种感染可能具有致命性的危险。老年病人不只需要吃抗生素，还需要静脉注射，有时还需要服用更强效的药物来维持血压，甚至是需要住进ICU。
玛格丽特也出现了很多其他问题，包括脊椎部位的细微骨折，需要定期用麻醉剂止疼。她还需要心脏起搏器和越来越多的药物来控制血压，降低胆固醇，并控制住心率。
她不像自己的父亲那样走得安详而有尊严。虽然医生为她采取了止疼措施，但她还是很痛苦，她的行动能力越来越差，最后连餐厅都去不了了。她感到孤独而悲伤，不想频繁地辗转于各个医院。
那时候，我的角色是人子而非医疗专家。我一点也不想干涉医院对她的治疗。在她最后一次入院时，参与她入院救治过程的一位专家来找我们，并向我们解释说，她即将离世了，继续治疗对她来说是残忍的，而且于事无补。他说，到了我们该对她放手的时候了。
那天晚上我的女儿艾米丽去探望她，我则在次日早晨去看她。由于服用了止疼药，玛格丽特显得昏昏欲睡，但认知是完好的。第二天，她平静地告别了人世。
我母亲去世的原因是什么呢？年老体衰。但现在的死亡证明不允许这么写。必须从我母亲临终时出现的各种状况中任意选出一种，作为她死亡的原因。同样，你也可以选择其他促成她死亡的状况作为她的死因。因为当人死亡时心脏会停止跳动，因此普遍的情况是：把死亡的主要原因归结为心血管功能衰竭。如此一来，这就成了老年人最普遍的死亡原因。当人年老体衰时，消亡的过程就开始了，心脏停止跳动正是这个消亡过程的一部分。“肯，我这是怎么了？”在生命的最后六个月，母亲总是这么问我。
医疗要建立在“诊断”的基础上，上大学期间，我们一直在学习这个令人难以捉摸的概念。如果只是给一位在某一个方面出了问题的年轻人做诊断，这个说法很在理。同样地，如果病人只有单一的病症，受侵器官方面的专家能够对此进行救治，那么医院对病人来说就是一个非常合适的地方。不幸的是，这种情况非常少见，尤其是在像我母亲这样的老年人身上：这些老人是在走向自然死亡，任何专家、任何救治措施、任何药物对此都已无能为力。这不是说我们就不应该对老年病人进行治疗了。我们有很多方法对老年病人进行支持。首要的一点是，我们要实事求是地认识到现代医学的局限性。然后，我们要为老年病人提供一些确实有价值的东西，比如把他的友人和家人组织起来，大家一起轮流做老人的陪护者；给他们提供真正的援助；确保他们的居所整洁；为他们洗澡，帮助他们活动；为他们提供食物。而这些都与医疗无关。
从病人的角度来看待这些接近生命终点的老年人比较好，而不是把他们的身体细化成各个器官，再给那些由于老年性退化而出现的各种症状都冠上一个医学名称。当对这些由年老而引起的症状进行总体描述时，虚弱（frailty）这个词就变得很有用。针对虚弱，有很多不同的评分体系，它们以不同的方法来描述衰老对身体产生的影响，并集中关注一些显著的特征，如步行速度、自如活动能力，以及自理能力。在本书的后面，我们还会对虚弱这个概念进行更详细的讨论。
事实上，现代医学对老年人的死亡几乎无能为力，但医生们还是把这件事大包大揽了。他们的初衷就是要让你的身体状况好转，不承认人的衰老和死亡本就无可逃避。他们很少能够坦然自若地和病人讨论预后状况，也不鼓励病人自主选择如何度过自己生命中最后的时光。然而，即使医生们能够这样做，并且老人们也希望这样做，社区护理还是存在资金严重不足的问题。社会在健康方面的投资还是越来越倾向于支持发展医院中那些先进的技术和设施——这是能够创造奇迹的技术，但在延长老年人寿命方面并没有什么作用。
社会需要人们拿出不同的行事方式，医学需要和社会更紧密地联系起来，这不仅体现在应该讨论哪些事情上，还体现在不应该讨论哪些事情上。02 衰老究竟意味着什么
事实上，我年龄越大，就越能接受自己身上的缺点。伊莎贝尔·阿连德，《日本爱人》
根据世界卫生组织给出的各种定义，人们在60岁或者65岁时正式成为老年人。这个数字是人为规定的，并没有任何科学依据。
变老意味着什么呢？虽然那些外在标记可能会被面霜、饮食和整形手术所掩盖，但背后，生命时钟一直滴答走个不停。衰老实际上是由生理特性决定的一个过程，标志着遍布全身运行的那些网络——神经系统、内分泌系统和免疫系统，都渐渐终结。随着年龄的增长，我们身体中那些较小的DNA转录错误会逐渐累积。一生之中一个人的很多基因会出现微小的变化，但不会在短期内突然出现少量基因的巨大变化。这个过程是由基因决定的，而且是非常易变的。“易变”这个词给了我们所有的希望——比抗衰老面霜和肉毒杆菌带来的希望还要大。有些人早早就生出了皱纹，身体变得僵硬，头发也变得灰白。另外一些人的衰老过程则被延迟了，他们比同龄人显得更为年轻。年龄逐渐变大是难以改变的命运，人们无法自欺欺人，但可以确保不会因为一些后天的不良行为，比如药物滥用、不良饮食和缺乏锻炼等缩短自己的寿命。
人的一生中，先是成长，然后成熟，最终又在不知不觉中衰老。衰老没有什么生物学意义。你生下来就是要走向成熟，繁衍后代，留下你的基因，然后在成为家人和部落的累赘之前死去。衰老是细胞有规律地死亡的结果，是最基本的生物学过程。我们会在后面讨论这个问题。
作为衰老的一部分，细胞会经历永恒的不可逆的生长停滞。它们的外观会改变，同时伴有DNA和染色体上的变化。染色体终端是位于染色体端点上的少量DNA，能够保护细胞复制过程，防止发生基因突变。它们是一次性缓冲物。对这些细胞的一些保护来自端粒酶反转录酶，或者称TERT。随着年龄的增长，身体会逐渐失去这些保护性端粒，染色体会慢慢萎缩。有时这被称为复制性衰老。在衰老的过程中，发生的细胞分化越多，失去的保护性DNA也就越多。这一过程是有时限的。当这种情况发生时，染色体终端就会缩短，这在很大程度上定义了衰老。细胞损耗老化之后，就会停止有效的复制。其结果就是，人的外貌和身体机能都衰退了。
皮肤是研究人体衰老进程的一个很好的起点。克莱夫·詹姆斯（Clive James）是澳大利亚的电视专栏记者，翻译过但丁的作品。他也是一个很好的生命观察者，他指出衰老最早的标志是肘部后面皮肤上出现的皱纹。
皮肤把我们的身体整个包裹了起来。它能帮助我们控制体温、维持体液和电解质的平衡；皮肤中的神经还能帮助我们感知温度、疼痛、压力和快感。皮肤共有三层：（1）表皮，由皮肤细胞和色素构成；（2）真皮，包含血管、神经和毛囊以及皮脂腺；（3）皮下层，也是更深的一层，包含汗腺、血管和脂肪。每一层都有连接组织，由胶原蛋白提供支撑，还有弹性蛋白纤维给皮肤带来弹力。
随着年龄的增大，表皮会越来越薄；黑色素细胞或者色素细胞的数量会减少，但形体会增大，所以人的皮肤会变得越来越苍白、透明。较大的色素斑点——黄褐斑或者老年斑，会变得较为常见。我自己身体衰老的第一个信号是，25岁时，我的脚踝骨后边的那块皮肤处出现了一小块色素沉淀。这可把我吓坏了。
皮肤每一层的连接组织都会随着年龄增长而减少，从而降低皮肤的弹性和强度，这个过程被称为弹性组织变性。对于经常暴露在太阳底下的人，比如农民，他们的皮肤最终会变得像皮革一样。
随着年龄的增长，人的血管逐渐变得脆弱，这会导致容易出现瘀伤；分泌油脂的腺体更少了，会导致皮肤越来越干；皮下脂肪减少，导致身体更不耐寒，而汗腺的减少又让人更不耐热。身体表面的各种瑕疵，如疣子变得更加常见。皮肤的外观也与体内的水分含量有关。新生儿体内有80%的水分，这一比例到30岁时大约降至60%，而到80岁时就剩下40%了。因此，人的年龄越大，身体就会变得越干瘪。老祖母的皮肤和新生儿的明显不同。因为年龄越大，人体内包含的水分越少，人也就不像年轻时那样需要喝很多水了。年龄增长所带来的为数不多的优势之一是，和婴儿相比，成人更不容易脱水。
皮肤起皱（经常被看作衰老的第一个信号）是衰老后弹性蛋白和胶原蛋白减少的自然结果。重复性的肌肉活动会让皮肤皱纹出现得更快，比如眼睛周围的皮肤，而吸烟、紫外线、水分摄取不当和减肥也会导致皱纹增加。肉毒杆菌素能够让肌肉麻痹，从而使皱纹不再突出。不抽烟、避免阳光直射也能减少皱纹的产生。外科整形手术能够暂时拉伸原来的皮肤，但无法减缓皮肤必然的衰老进程。面霜更不能减缓皮肤衰老。化学品很少能通过皮肤吸收，尤其是胶原蛋白和血清这样复杂的大分子，皮肤更难吸收。它们只能堆积在皮肤上，最终被洗掉。买化妆品的钱就这样打了水漂。
让我们再来看看头发……记住，头发是没有生命的，所以它们不需要营养。不要听那些承诺能让你的头发变得更有生机的产品广告。不论往头发上抹什么化学物质让它变得更飘逸、闪亮，它都是没有生命的东西。随着年龄的增长，由毛囊产生并能给头发增添色彩的黑色素也会减少。通常人到30岁时，头发就开始衰老了。这是由基因决定的，除了染发，其他什么办法都不能减缓头发变白的速度。
每根头发的寿命是2~6年，这也是由基因决定的。人体衰老以后，头发增长的速度难以赶上脱落的速度。头发会变得越来越稀，颜色也会越来越淡。很多毛囊不再长头发。这是一种生物逻辑，因为当你的年龄增长到一定阶段时，你将不再承担繁衍功能，所以也就不需要再保持吸引力了。你也会失去面部和身体上的毛发，剩下的毛发也会变得更粗糙，尤其是女人下巴和嘴唇周围的毛发以及男人的眉毛、耳朵和鼻子周围的毛发。
随着年龄的增长，指甲长得更慢了，颜色更黯淡、更易碎。它们甚至可能变成不透明的黄色。
肾脏的衰老过程一点也不优雅。人刚出生时，肾脏的重量大约是50克，到40岁时它会达到大约400克的最大值。如果人能够活到90岁，它就会慢慢缩小到大约300克。肾脏内包含着数以百万计的小过滤器，被称为肾小球。它们能够过滤体内的肌酸酐、酸和尿素等废物，精确地调节体内的钠离子、钾离子等电解质的平衡。人从20岁开始，肾脏的过滤能力就开始减弱了。肾小球的数量下降，肾小球的功能也会因为漏隙变大而大打折扣。等人到了80岁时，其数量就会降到当初的一半。支持这些过滤器的血管将变得僵硬，进而影响肾功能。
人体内产生的尿液通过两条输尿管输送到膀胱内，两条输尿管各连着一个肾脏。当人上了年纪以后，膀胱的弹性就会降低，膀胱存储尿液的能力也会下降，这意味着你晚间跑厕所的次数会更多。控制膀胱的肌肉萎缩，意味着你更容易尿滴沥。即使前列腺没有增大，男人仍然会遭受膀胱老化之苦。自由市场经济的优点之一是其随时而变的能力，在数量越来越多的抗衰老产品中，我发现其中有一种产品的作用是帮助老年人来应对这种“小小的难言之隐”。
肝脏是人体的动力室。它有多重作用，包括：分泌胆汁；为凝血这一种重要的人体机能合成蛋白质；储存能量；计划应该制造多少营养素以及应该把营养素分配到哪里；净化我们自己体内产生的有毒且又危险的化学物质，并对衰老过程中体内所积累的酒精和其他药物进行新陈代谢。除了大脑之外，肝脏是唯一一种我在重病特护病房内无论如何都难以支持其运作的人体器官。对肝脏没有类似于肾脏血液透析这样的支持方法。
当我们老了以后，肝脏会发生什么状况呢？它会变得更小，颜色会变成棕褐色——这就是所谓的“褐色萎缩”。胆汁分泌得更少了。当人活到60岁时，肝脏的血供应就会降低到原有水平的一半。这限制了它维持人体机能的能力。等到了80岁左右时，剩下的肝细胞就只有40岁时的一半了。剩下的肝细胞通常会显示出衰老的征兆。到了90岁时，肝脏的重量就只有30岁时的一半了。随着老化的继续，肝脏的很大一部分会变成脂肪。换句话说，它已老态龙钟，已经难以胜任以往的重任。更重要的是，你的酒量下降了。肝脏细胞能够制造一种叫作乙醇脱氢酶的酶素，肝脏萎缩而且其细胞没有得到替换时，这种酶素的数量就会下降。宿醉的情况会变得更严重。也许有些聪明的企业家会想到在酒中加上点乙醇脱氢酶，这样就能赶上那些年轻人了。这可能还会让其他酒友对你刮目相看。但相对于喝酒的目的来说，这种做法有些煞风景，因为这样一来，你就难以享受到饮酒带来的美妙感受了。再者，这样做可能也会让那些一门心思要制造出低酒精度的美味佳酿的人们失去动力。
嗅觉系统也会随年龄而老化。在你的想象中，那些大腹便便的人们过着享受美酒、雪茄和美食的生活，但这种印象是错误的。因为这些人的嗅觉和味觉功能都已经严重下降了。人老了就像是一匹长齿老马，这倒不是因为牙还在长，而是因为牙龈萎缩，显得牙变长了。
消化系统的功能也下降了。从顶峰开始，人的舌头慢慢会变得没那么好用；如果牙齿还在的话，也不那么好用了；口腔后部负责吞咽的肌肉，也不再像正常情况下那么协调了，难以利索、高效地完成吞咽的动作。察觉到食物误入气管的咽反射，在老人身上减少了40%。甚至进入咽喉底部或者食管中的食物，被输送到胃部的过程也会延迟。有时，由于位于食管和胃之间的括约肌功能变弱，人还会出现反胃现象，这就是所谓的胃食管反流病（GORD）。如此一来，食物和液体会被吸入肺部，导致得肺炎的风险升高。在痴呆症患者身上，这种情况会更加严重，这往往也是导致他们死亡的最终原因。
老人还可能会有饭后低血压的苦恼，因为在吃饭后，血液供应会被分流到肠道，导致心脏和大脑等重要身体器官血流供应不足。这样，在吃饭后人就会感到眩晕，甚至可能会跌倒。
当人衰老时，支配肠道的神经功能下降，并变得不再那么有效。肠道的蠕动减弱，便秘发生率就会增高。在重病特护过程中，老年病人的胃部会由于气体集聚而变得鼓胀。这一部分是由于胃肠蠕动迟缓，另一部分是因为病人生病以及仰面躺着接受护理。在身体的重量之下，病人的肛门紧贴着床单，这时候排气会变得很困难。我们有时需要使用药物来刺激肠道运动，还要让病人侧卧以便把后背露出来。
肠道末端的情况更糟糕。直肠和肛门的功能弱化。直肠的敏感性和肛门的收缩力都会下降，也许这能够解释为什么老人会不由自主地放屁，会大便失禁，以及内裤常常会留下粪便的痕迹。
当人生走向终点时，人的体重开始减轻，变得日渐消瘦——这是由变老带来的厌食症导致的。厌食症可能有很多原因，包括嗅觉和味觉退化，胃部的结构性变化导致过早出现饱腹感，以及激素分泌反常。也许还有其他一些因素，比如全身无力，没有兴趣，以及身体由于新陈代谢变慢而不需要过多的营养。
除了皮肤之外，身体姿态也成为衰老的明显标志。骨骼在体积和密度上都会缩减，变得更脆也更容易骨折。钙质开始流失，尤其是在妇女和那些不注重锻炼身体的人身上表现得更加明显。脊椎尤其会受到影响，它的弯曲和压缩更为明显。由于身高变矮，关节或者椎骨间的空隙也缩小了。脚部的足弓变得不太明显，进一步降低了人的身高。不过，胳膊和腿由于还保持着原来的尺寸，所以看起来似乎更长了。
骨骼上的关节出现退化，产生的润滑液变少。于是软骨开始互相摩擦并受到侵蚀，退行性病变开始加重。矿物质可能会积存在关节中，尤其是肩部关节中，这会导致关节活动越来越不顺畅，运动时的痛感越来越强。有一些关节，像臀关节和膝关节，损害程度很高，有时甚至需要更换。关节部位会红肿发炎而且僵硬。关节炎和类风湿性关节炎变得很常见。以往一些很简单的动作，比如从汽车上下来或者从椅子上站起来，都会变成很费劲的事情。在早晨或者从静止状态出发做某些事情需要很长一段启动时间。
肌肉也开始受到衰老的影响。这种变化被称为肌肉衰减症，会让肌肉纤维在体积、数量和成分方面都发生衰减。我称之为“汉莎航空症”，因为我第一次注意到这个症状是在我50岁，有一次从汉莎航空的飞机上下舷梯时。当时，我提着一个很重的行李箱，忽然发现股四头肌不太给力，必须紧紧握着舷梯的扶手才行。从此以后，情况一天不如一天。慢慢地，我开始在各种场合越来越依赖栏杆，因为从地上站起来很困难，在草地上也不能说坐就坐了。
肌肉萎缩、衰减的速度主要取决于基因，但是通过身体锻炼和体重控制来保养身体会有效地减缓这一速度。肌肉纤维不仅在数量上会减少，其自身体积也会萎缩。脂褐质（一种与年龄相关的色素）和脂肪会积存在肌肉里。肌肉纤维会慢慢失去弹性，变得僵硬，这也是为什么我们都爱吃仔鸡的肉，而不爱吃老鸡的肉。有些种类的肌肉比其他种类的肌肉衰老得更快一些，比如手指头上的肌肉就是这样，这让手指头显得更纤细和骨感。尤其让女性不开心的是她们上臂肱三头肌的下垂。
因此，就像我们已经看见过的那样，人会变得身材更矮，背、髋、膝关节变得更弯，并且失去挺直的能力。另外，脖子变得倾斜，肩膀变窄，骨盆显得更宽。走路更不稳了；步伐变慢，步幅变小；当肌肉的力量和耐力下降时，人就更容易感到劳累。皮肤变得更容易出现轻微的抽搐，有时候人还会感到如坐针毡，或者感觉异常。这样的话，助行架甚至轮椅正在前方等着你。
当身体变得更虚弱、平衡能力受到损害时，跌倒的风险就会越来越高。医院会评估这一风险并采取措施加以预防。预防病人跌倒是评估医院表现的指标之一。在我曾经工作过的一家医院里，病人会被限制在床上，以便医院能够改善自身业绩。这样待着不动的话，病人跌倒的风险是降低了，但肌肉萎缩的风险又提高了，并且骨头矿物质流失的速度更快了。
视力退化也让老人们更容易跌倒。光线首先通过角膜进入眼睛，然后通过眼睛中的晶状体传导，把影像聚焦到眼睛后面的视网膜上。这个影像又通过视神经传导到大脑的后部，此时人就能注意到看到的图景了。这是一个完美而复杂的系统，为了获得准确的图像，这里的每一个组件都是必需的。
当有天晚上我在车内昏暗的光线下阅读道路指南感到很费劲时，我第一次意识到我需要一副老花镜了。我觉得戴老花镜没什么不方便的。鼻梁上架这么一副眼镜，能让人们更认真地对待我！我的眼睛已经老花了——已经失去了聚光读小号字的能力，即使把书本放得更远并且眯起眼睛也没什么用。人一般从40岁开始，眼睛就开始老花了。在视力方面，也还有其他一些与年龄相关的问题。眼睛中的玻璃体不再能准确地在视网膜上聚焦，导致了光的散射，从而造成眩光。对颜色的知觉方面出现了一些微妙的变化。泪腺的分泌减少，眼睛会感到干涩。
飞蚊症和闪光症是由眼睛液体中的粒子引起的，是衰老的自然结果之一。然而，与年龄有关的黄斑变性非常影响视力。白内障和青光眼也是人在变老的过程中出现的普遍性问题。白内障是由于眼睛中的晶状体变得模糊并且不再柔韧。晶状体模糊影响了视力，而弹性降低又影响了视线在比较小的字体上聚焦的能力。晶状体模糊或者白内障都可以通过外科手术来解决。
当人上了年纪以后，眼睛里还会出现角膜老年环。它通常是一道环绕着角膜的、白色或者灰色的不透明的线，看起来就像围在虹膜周围的一个圈，或者眼睛中带颜色的一部分。它通常从眼睛的6点方向开始，向12点方向逐渐延展成一个圈。这是提示身体已不再年轻的另外一个信号。
当上了年纪之后，人的感官中不是只有视力会受到影响，而是所有的感官都会退化，包括听力。耳朵能够发挥两个作用：听觉和平衡。当你的耳膜或者鼓膜通过由神经网连接到大脑的三块小而纤巧的骨头来传送声音时，你就能听到声音了。与年老相关的听力下降被称为老年性耳聋。这会导致老年人听高频率声音和分辨声音的能力下降，尤其是在有背景噪音的情况下（这就能解释为什么在餐馆和聚会的场合，听对方的声音会越来越困难）。换句话说：当上了年纪以后，就不要再买昂贵的音响系统了，因为你已经听不出声音中的细微差异了。
数千个微小的内耳毛细胞能够接收到音波，并将其转化成内耳中的神经信号，内耳又会将这些信号传输到大脑，这时你就会收到这些信号并对其进行解读。当这些微小的内耳毛细胞死亡或者损伤，而且没有得到更新时，听力就会受损。和因为衰老而出现的其他大多数问题一样，听力受损始于何时以及程度如何主要由基因决定，但也会因其他因素的影响而加重，如反复暴露在噪音之下、患病或者服药。
让我们从复杂的视力和听力问题再转向其他“大型项目”。心脏和肺属于所谓的重要脏器。它们为身体细胞提供维持生命所必需的氧气和营养。心脏把血液送到肺中，肺吸收氧气，然后把氧气送回心脏，由心脏把血液泵运到全身。在这趟旅程中，血液中的氧气被输送给各种身体组织，然后静脉又把血液输送回心脏，心脏继续把血液泵入肺中，然后再去重新装载氧气。血液在返回心脏的过程中，从肠和肝脏带回了营养物质。血液在人体内不停地循环往复，从在母体内的时候起，一直到心脏不再跳动、血液循环停止的那一刻，也就是死亡时，它才会停止流动。
进入老年后，你的血液循环就会慢下来，临近细胞的毛细血管壁会增厚。不幸的是，这里是与氧气和营养物质交换相关的活动发生的地方，所以这样一来，这些交换活动就会慢慢变得效率更低，并且循环速度也会变慢。不过，更大的变化发生在动脉内部，尤其是那些重要的动脉（主动脉）里。主动脉要经受心脏的每次收缩带来的全部压力。这些连续不断的压力冲击会引发变化，就是我们所熟知的“硬化”。主动脉以及其他动脉会由于血管壁变硬而变得更僵硬，而胆固醇沉积，最终还会有钙沉积，会让问题变得更糟，会让主动脉变得像骨头一样。这个过程也被称为动脉硬化。这是人体衰老过程的一部分，但是有专门的医学名称。它在不同的时间会发展到不同阶段，主要由基因决定，也会受到抽烟和饮食等外部因素的影响。
主动脉因为变硬了，所以弹性下降，不能再很好地适应心脏每次跳动带来的压力变化。心脏必须更努力地搏动，因为面对硬化的主动脉，推动血液循环所需要的压力必须提高。吸烟尤其会加速动脉硬化，会推高血压，吸烟者的动脉不仅会变硬，还会变狭窄，最后发展到血液供应不畅，尤其是腿部，这有时还会造成截肢的后果。
随着年龄的增长，动脉硬化是不可避免的，无论你的生活方式有多健康。因此要把血液泵进硬化的动脉血管中，就需要更大的压力。很明显，如果压力太大的话，处于高压力末端的器官，如肾脏、大脑和眼睛，就会受累。很多老人会服用降压药，这能延缓甚至防止中风的发生，也能减缓心脏和肾脏机能的退化。然而，当你衰老时，对压力的要求会上升。你不希望看到老年病人每次站起来时，会晕眩甚至跌倒，这正是血液压力不够高，难以对大脑进行充分供血的结果。
血压升高的结果之一是心脏会出现问题。血管壁不得不变厚并提高强度，以承受增高的压力。当张力上升以后，心脏就会变得更大，抽吸能力就开始失效。在全力运转的心脏上就会形成瘢痕组织，这让心脏变得更僵硬，在每次搏动之后难以恢复。这样血液就不可能注满心脏，以进行下一次搏动。心脏要努力泵出足够的血液，在每次搏动后还要努力恢复再注满血液。心脏搏动的逐渐衰竭，是衰老过程和临终过程融合的主要推手。
心力衰竭的症状包括呼吸气短、腿肿胀、劳累和运动机能下降。血管变窄以及为了维持血压、进行全身供血而增大的工作量也会累及为心脏供血的冠状动脉。当然，像胆固醇增多、糖尿病和血栓这样的因素，最终也会导致变窄、变硬的血管堵塞，引起心脏功能下降，诱发心脏病。
在心脏上形成瘢痕会影响控制着心脏正常跳动的神经传导系统。它会导致心脏瓣膜内，尤其是主动脉瓣膜内的钙沉着。这常常被称为高龄钙化性主动脉瓣狭窄，可能需要进行修复。
很多这样的病理现象主要是由不可逆转的衰老引起的，不像各种单独的疾病可以治愈。对医药行业来说，病人老化的心脏是富饶的金矿。心力衰竭可能是由冠状动脉堵塞引起的，需要通过冠状动脉手术来疏通。越来越常见的是，心脏病专家正在用更加安全、创伤更小的方法来做同样的事情。抗凝血剂，如阿司匹林以及其他更昂贵的药物，可以用来防止动脉堵塞；心脏起搏器能够让心脏保持搏动；药物能够控制心律失常和血压；当心律失常时，药物还能防止病人出现中风；还有其他药物能够降低人体的胆固醇。为了治疗心脏和血液循环方面的功能退化，人类专门建立了一个规模庞大的医疗产业。
除此之外，关于肺的老化问题，人们听说得不太多，起码它不像心脏、皮肤、骨骼、肌肉、关节和大脑那样备受关注。也许这是因为肺只有在人真的走向生命的终点时，才变得更重要。和其他很多器官一样，肺也是在人20岁时发育成熟的，并从此开始走下坡路。当肺的功能下降，咳嗽变得无力，分泌物开始增多，最终发生感染时，人就染上了肺炎——这是老年人的“朋友”。病人因肺炎告别人世时不会有痛感，会显得很平静。
人死前出现“喉鸣”是因为难以有效地通过咳嗽把分泌物咳出来，因此在每次呼吸时，都会发出上下起伏的呼噜声。这样的呼噜声也可能是心脏衰竭后，由存在肺里的液体引起的。胸骨的变化，负责呼吸功能的肌肉萎缩，以及肺本身发生的实际变化，这三种因素结合起来导致肺功能衰退，使其抗感染能力下降。
肋骨变得更薄、更脆弱，导致呼吸时胸腔的扩张和收缩都变得较困难。脊椎变短之后，肺的空间被压缩得更小，带动肺呼吸的肌肉，尤其是横膈膜就变得更加虚弱。这会导致人的运动能力减弱，还会让人感到疲乏气短。
肺部组织也会随着年龄的增长而变化。用于换气的肺泡变得松弛而失去原本的形状，导致形成老年性肺气肿。这一状况还会因为肺部组织失去支撑结构而进一步恶化。除了这些变化之外，高龄老人的肺部组织也不再像年轻时那样能够抵抗感染了。这意味着你再也不能像年轻时那样畅快地呼吸了；慢慢地，你连吹灭生日蜡烛的力气都没有了。衰退的速度是可以变化的，但是当你到80岁以后，与20岁时相比，肺部组织的机能可能会下降70%。说起来算是老生常谈了——衰退的速度主要是由基因决定的，但是吸烟这样的外界因素会使情况雪上加霜。很多80岁的老烟民只能坐在椅子上不动，一站起来就喘不过气来。
声音也与肺密切相关。当肺不能生成速率足够强大的气流时，声音就会显得微弱。喉部肌肉的衰退会使情况变得更糟糕——这会缩小发声的范围，使声音的音调变得更高。
最后，让我们来讨论性功能的问题。性器官的老化不能孤立地从它们的主要功能——性欲谈起。原因很明显，可能应该分别来讨论男性和女性。性能力本身就应该放到一个包含着各种相关元素的广义语境下来观察，比如生殖器、性激素、神经、心理和社会环境。
我们知道性欲会降低，性器官勃起和性交次数都会随着年龄的增长而减少，但这也会受到很多因素（比如人的总体健康状况、并发疾病和社会背景）的影响而变化。
根据解剖学的观察，随着年龄的增长，女性的阴道会缩短、变窄，阴道壁会变薄，阴蒂会萎缩，分泌的润滑液会减少。无论在性方面有多活跃，也很少有女人能在40岁以后自然受孕，她们的卵子质量严重下降，通常连试管受精也做不成。
很多老年男性的前列腺会发生癌变，即使是因其他问题去世时，他们的前列腺在一定程度上也存在着问题。男性的阳痿问题会更加严重。到了65岁时，大约五分之一的男性会存在这一问题。他们会勃而不坚，射精量变少。同时，他们还会出现其他很多增龄性问题，比如关节炎、肌无力、痴呆，还有其他并发症。当然，让问题变得更加复杂的因素还包括夫妻关系、所处的社会文化背景，以及人的心理素质。
我在本章一开始就提到过，衰老本非人类成长的题中之义。按照进化论的原则，人类与生俱来的简单任务就是活过童年时代，长到青春期和成年早期，把基因传下去，然后就告别人世——就好像大马哈鱼在它们身体发育的最高峰时期洄游产卵，然后死亡一样。很多伟大的运动员在20多岁达到运动生涯的顶峰；人到35岁之后，各项运动技能都开始走下坡路了。
从20多岁开始，人就走向衰老了，在疾病、创伤以及各种环境磨难面前，变得更加脆弱。纵然如此，靠着医疗和卫生保健事业的发展，人还是能够高枕无忧地从中年步入老年。我在特护病房里见到，有那么多人，在生命走到终点时，依靠着生命支持设备苟延残喘。有时候，我能为他们解决其生命正面临的一些迫切的威胁，如因为从梯子上掉下来而受伤或者尿路感染。然而，当同事打电话说，“我这里有病人需要你的帮助。他95岁了，但身体挺硬朗的”时，我会因束手无策而心生烦恼。
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