作者：韩如泉 王保国 王国林
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
神经外科麻醉学(第3版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
神经外科麻醉学／韩如泉，王保国，王国林主编．—3版．—北京：人民卫生出版社，2018
ISBN 978-7-117-27209-4
Ⅰ．①神… Ⅱ．①韩…②王…③王… Ⅲ．①神经外科手术-麻醉学 Ⅳ．①R651
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第182134号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！神经外科麻醉学第3版
主 编：韩如泉 王保国 王国林
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-27209-4
策划编辑：尚军
责任编辑：尚军打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。作者名单
王海云 天津市第三中心医院麻醉科
许 涛 海军军医大学附属长海医院麻醉科
周海燕 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科
李 娟 安徽省立医院麻醉科
许 楠 中国医学科学院北京协和医院麻醉科
黄立宁 河北医科大学第二医院麻醉科
李 羽 四川大学华西医院麻醉科
邵建林 昆明医科大学第一附属医院麻醉科
王 宁 南京医科大学附属南京脑科医院麻醉科
王 宁 首都医科大学宣武医院NICU
孙 立 中国人民解放军总医院麻醉手术中心
欧阳碧山 海南省人民医院麻醉科
时鹏才 山东省千佛山医院麻醉科
张振英 复旦大学附属中山医院徐汇医院（徐汇区中心医院）麻醉科
马龙先 南昌大学第一附属医院麻醉科
黄焕森 广州医科大学附属第二医院麻醉科
李利彪 内蒙古医科大学附属医院麻醉科
李佩盈 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科
苏金华 贵阳市第二人民医院麻醉科
马艳丽 郑州大学第一附属医院麻醉科
樊理华 浙江省丽水市人民医院麻醉科
郭永清 山西省人民医院麻醉科
陈 怡 天津医科大学总医院麻醉科
裴 凌 中国医科大学附属第一医院麻醉科
白晓光 空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科
张亚卓 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
赵元立 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
乔 慧 北京市神经外科研究所电生理室
高培毅 首都医科大学附属北京天坛医院神经放射科
王克杰 首都医科大学宣武医院麻醉科
岳 云 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
王 云 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
梅弘勋 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
何 颖 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
王云珍 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
陆 瑜 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
崔伟华 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
熊 蔚 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
岳红丽 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
金 旭 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
彭宇明 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
李 艳 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
刘晓媛 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
李淑琴 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
刘海洋 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
王德祥 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
王会文 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
梁 辉 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
安立新 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科
王 硕 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
曹 勇 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
江 涛 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
张力伟 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
张建国 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
刘丕楠 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
徐宇伦 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
缪中荣 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科
张 东 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
王 嵘 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
李春德 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
卫 华 首都医科大学宣武医院神经内科
王东信 北京大学第一医院麻醉科
王学军 青海红十字医院麻醉科
江荣才 天津医科大学总医院NICU
蒋田仔 中国科学院自动化所
李佑祥 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科
王玉平 首都医科大学宣武医院神经内科
胡 锦 复旦大学附属华山医院神经外科
顾宇翔 复旦大学附属华山医院神经外科
江汉强 复旦大学附属华山医院神经外科
王镛斐 复旦大学附属华山医院神经外科
周 剑 首都医科大学附属北京天坛医院神经放射科
宋 明 中国科学院自动化所
张 鑫 中国科学院自动化所
徐翠萍 首都医科大学宣武医院功能神经外科
田 莉 空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科
赵 磊 首都医科大学宣武医院麻醉科
刘春晖 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
刘清海 首都医科大学宣武医院麻醉科
姜春玲 四川大学华西医院麻醉科
马 挺 首都医科大学宣武医院麻醉科
王双燕 首都医科大学三博脑科医院麻醉科参编作者名单
王宇霆 徐丽丽 陈一萌 隋滨滨 荆利娜 张 忱 户雪雪 邓 萌 罗猛强 曲 鑫
周建芳 徐 明 邢国刚 胡 适 赵 萌 闫 婷 李 楠 邓春梅 李 雪 陈凯笙
孔 昊 苏 仙 孟昭婷 乔 虹 黄 达 谢 旻 廉文清 姜晓峰 朱冰青 李 姝
梁 发 吕宪利 王海莲 钟 涛 时文珠 亓 蕾 李 欢 王兴朝 王 博 杨智君
郝 强 王引言 李祉岑 李 昊 焦玉明 马 骥 游 赣 王 政 杨岸超 佟献增
李安琪 解柔刚 王晓俏 邓玉萍 靳 玮 邵军师
主编秘书 菅敏钰 林 楠主审简介
王恩真，女，1936年11月生，教授，主任医师，博士研究生导师。1958年毕业于浙江医学院医学系本科，曾任北京宣武医院麻醉科副主任，1982年4月至1997年12月任北京天坛医院麻醉科主任、教授、主任医师、博士研究生导师。曾任中华医学会北京分会麻醉专业委员会主任委员，《麻醉与镇痛杂志》编委，《中华麻醉学杂志》栏目编委、《麻醉与监护论坛》杂志名誉主编。2009年获得中华医学会麻醉学分会授予的“中华麻醉学特别贡献奖”，2014年获得“中国医师协会麻醉学医师分会”授予的“新晨杯”2014年度“终身成就麻醉学家奖”。现任《麻醉学大查房》顾问，首都医科大学麻醉系及北京麻醉质控中心聘任专家。主审简介
熊利泽，1962年11月生，空军军医大学西京医院教授、主任医师、博士生导师。全军麻醉学研究所所长，973首席科学家，长江学者特聘教授，国家杰出青年基金获得者，教育部长江学者创新团队和科技部重点领域创新团队学术带头人。担任中华麻醉学会主任委员，亚澳麻醉学会主席，《中华麻醉学杂志》总编辑。主要研究方向为围术期脑保护。以第一完成人获国家科技进步一等奖1项，陕西省科学技术一等奖3项。在国际权威杂志发表SCI论文208篇，主编（译）、参编（译）专业教材及指南54部。主审简介
薛富善，1963年4月生，教授，博士研究生导师，“新世纪百千万人才工程”国家级人选，国务院特殊津贴专家，北京协和医学院教学名师，国家突出贡献中青年专家、国家“万人计划”百千万工程领军人才、中华麻醉学会杰出研究奖和中国杰出麻醉医师奖获得者。中国研究型学会麻醉学专业委员会和中国心胸血管麻醉学会小儿麻醉分会的常委，首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主任。发表学术论文945篇，其中包括第一和通讯作者SCI收录论文542篇，在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》和《美国医学会杂志》发表专家评述6篇。主编和主译专著14部，副主编专著5部，参加编写和翻译专著21部；获国家专利72项（包括发明专利15项）和国外专利9项，获省部级奖励9项。主编简介
韩如泉，首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科主任，教授，博士研究生导师。
2006年入选北京市科委科技新星计划，2009年入选北京卫生系统高层次技术人才，2016年获北京市医管局扬帆计划重点医学专业项目资助，2017年入选北京市医管局登峰计划人才团队。近年来，先后以项目负责人身份承担各级科研项目10余项，主要研究方向为神经外科麻醉、围术期神经功能监测与保护等。以第一或责任作者在国内外专业期刊发表论文160余篇，主编主译专业书籍6部。现任中华医学会麻醉学分会第12届青年委员会副主任委员、中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组副组长、北京医学会麻醉学分会副主任委员兼秘书长、北京医师协会麻醉专科医师分会副会长、北京生理科学会副理事长、首都医科大学麻醉学系副主任、《中华麻醉学杂志》、《国际麻醉学与复苏杂志》、《临床麻醉学杂志》编委等职。主编简介
王保国，留美博士后，国务院政府特殊津贴专家。首都医科大学三博脑科医院党委书记，首都医科大学麻醉学系教授、博士研究生导师。在首都医科大学附属北京天坛医院和三博脑科医院从事麻醉学工作36年。历任亚洲神经外科麻醉和重症治疗学会第3任会长，中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会首任主任委员，中国医师协会麻醉学医师分会第1～5届常委、神经调控专业委员会第1～2届常委、疼痛医师专业委员会1～2届常委，中国中西医结合学会麻醉学分会1～2届常委，中华医学会麻醉学分会神经外科学组首任组长，北京医师协会麻醉专科医师分会和疼痛专科医师分会首任会长，北京医院协会常务理事，北京医学会麻醉专业委员会第8届副主任委员，北京市临床麻醉和疼痛治疗质量控制和改进中心首任主任等。主编《实用呼吸机治疗学》、《麻醉科诊疗常规》等著作。主译《神经外科麻醉手册》、《图解疼痛治疗学》等。主要研究方向：神经外科麻醉、疑难疼痛治疗、脑保护等。已招收培养博士后3人、博士20人、硕士56人。主编简介
王国林，天津医科大学总医院麻醉科二级教授、主任医师、博士生导师，麻醉科、重症医学科学科带头人，天津市麻醉学研究所所长。教育部医学教育临床教学研究中心副主任、教育部教学指导委员会委员，临床实践教学分委会副主任，天津医科大学教学指导委员会主任委员。中华医学会麻醉学分会常委，中华麻醉学会神经外科学组组长，中国医师协会麻醉医师分会常委，中国高等医学教育研究会麻醉学分会副理事长，天津市医学会麻醉学分会名誉主任委员，天津市临床麻醉质控中心主任。任《中华麻醉学杂志》和《国际麻醉与复苏杂志》副总编辑，《临床麻醉学杂志》和《天津医药》常务编委。主编专著12部，参编专著15余部。发表核心期刊论文300余篇，其中SCI 45篇。培养博士19名，硕士70名。获国家自然科学基金5项，天津市科技支撑项目1项，面上项目2项，教育部博士点基金1项。主持完成天津市科技进步奖二等奖2项。2016年获“中国杰出麻醉医师”。第3版 序言一
现代神经麻醉学为神经外科学的发展提供了有力的保证和支撑。
进入21世纪，我国神经外科学以现代神经影像学、手术中多模态影像导航技术为基础，建立“脑病灶解剖与脑功能精确定位系统”，同时整合超声波、脑血流、血管（荧光）造影及神经电生理等系列监测技术的“脑认知功能保护预警系统”，将神经外科手术从神经解剖结构保护提升到神经功能保护，将神经外科带入微创外科时代。现代神经外科麻醉在神经外科手术的术前评估和处理、术中麻醉与支持、术后监护以及疼痛治疗诸多方面主动地给予极大的帮助。
令人高兴的是，近年来神经外科麻醉学在基础理论及临床实践技术取得飞速发展。为及时总结经验，进一步丰富和完善神经外科麻醉学相关学科及专业的知识，本书编者再版了《神经外科麻醉学》。此次再版，编者采纳了读者对《神经外科麻醉学》第1版、第2版出版后的意见。参与本书编者不仅有国内知名的神经外科麻醉学专家及全国神经外科麻醉学组的委员，同时还邀请神经外科、神经内科、神经影像科、神经电生理学科、中国科学院等相关领域的专家，他们都展示了各自的真知灼见。《神经外科麻醉学》的再版，为神经麻醉和神经外科的医护人员及研究生提供了一部有益的参考书。赵继宗中国科学院院士国家神经系统疾病临床医学研究中心主任首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学系主任、教授2018年5月第3版 序言二
我国神经外科的发展，主要在新中国成立以后。至今，全国从事神经外科专科的医师已逾20 000余名。神经外科学是我国医学领域中发展极为迅速的一门学科。回顾20世纪70年代由于显微神经外科的开展，80年代神经影像学应用，采用头颅CT、磁共振成像（MRI）、单光子CT扫描、正电子发射断层显影（PET）技术、数字减影血管造影（DSA）等为颅内疾病从定位、定性和脑功能诊断方面提供了科学的客观依据。与其相伴随的神经组织病理学、分子生物学、神经生理学的进步。介入性放射治疗，脑立体定向和伽玛刀（Gamma-knife）、X线立体照射等方法的应用均标志着现代神经外科学的到来。与此同时，神经外科麻醉学也取得了相当大的进步，特别是近10年来飞速发展。
仅以北京天坛医院为例，自2012年至今，每年仅神经外科手术麻醉已超过12 000例；神经介入治疗手术麻醉6000余例。现代神经外科麻醉的最佳优化目标已不仅仅停留在保证手术期间病人的生命体征和生理机能的平稳安全，更需要做到围手术期全程脑功能的保护。因此，《神经外科麻醉学》迫切需要再版。本书再版动员了全国在该领域具有一定水平的神经外科麻醉方面的专家教授参加编写，并聘请了神经外科学、神经病学、神经影像学、神经生理学等相关学科的专家参与编写，博取众家之所长，发挥各作者的学术创见，特别注重实用性和基础理论的结合；同时还组织了具有一定学术水平的麻醉专业同道及研究生参加有关基础理论国内外研究最新论点和研究成果等共58章的编写，对所有文献的利用都加上了自己的观点而非照搬国外的资料一并向读者展示，说明该书所具有的学术水平和实际应用价值。《神经外科麻醉学（第3版）》的出版是对广大医务工作者特别是从事神经外科和麻醉学的医、护、科研、教学及在读医学生和研究生以及相关技术人员有益的教材和参考书。首都医科大学附属北京天坛医院王恩真2018年5月第2版 序言
我国神经外科的发展，主要是在新中国成立以后。至今，全国具有神经外科专业病房的医院已超过2500所，从事神经外科的专科医师已逾13 000名。可以这样认为，神经外科学是我国医学领域中发展极为迅速的一门学科。与此同时，神经外科麻醉学也取得了相当大的进步和飞跃。自70年代以来神经外科经历了由经典神经外科、显微神经外科向微创神经外科迅速发展，由于神经影像学、神经生理学和生物学的发展，特别是麻醉学近10年来的飞跃，神经外科手术的医学模式已经由传统的解剖学模式向现代解剖及功能模式转变。本书第一版是在2000年8月出版，由于适应当时的需求，该书得到了广大麻醉专业医师和神经外科医师的认可及好评。10年后的今天，仅以北京天坛医院为例，每年神经外科手术麻醉已超过11 000例、神经介入治疗手术麻醉逾1500例，脑功能区手术的术中唤醒麻醉已超过300例。现代神经外科麻醉的最佳优化目标已不仅仅停留在保证手术期间的生命体征和生理机能的平稳，更需要做到围手术期全程脑功能的保护。因此，需要再版对本书的内容进行全面的增删和完善。
文稿的撰写采用深入浅出的手法，不仅聘请了国内知名神经外科麻醉专家而且还邀请了神经外科、神经放射、神经生理及相关学科的专家参与编写，博取众家之所长、发挥各作者自己的学术创见、特别是注重实用操作与基础理论的结合。而且该书阐述的大多数神经外科麻醉各种操作技术均经作者在长期的临床工作中反复试验和验证，本书参考了国内外出版的近5年来最新资料，介绍了有关神经外科麻醉学领域的发展和技术进步及该领域目前的最新研究成果，但对文献的利用都加上了自己的观点，而不是照搬国外的资料，所以具有较高的安全性和学术水平，适合作为广大医务工作者特别是从事神经外科和麻醉学的医、护、科研、教学及在读医学专科生和研究生以及相关技术人员的讲义和教材。为欲进行高层次神经外科麻醉学理论学习和研究的同行们提供重要的启示和参考。中国工程院院士 首都医科大学北京天坛医院名誉院长首都医科大学北京神经外科学院院长 北京市神经外科研究所所长2011年
2月第1版 序言
我国神经外科的发展，主要在新中国成立以后。至今，全国具有神经外科专业病房的医院已超过400余所，而从事神经外科专科的医师已逾6000余名。可以这样认为，神经外科学是我国医学领域中发展极为迅速的一门学科。自70年代显微神经外科的开展，使手术技巧不断提高。80年代神经影像学应用，采用头颅CT、核磁共振成像（MRI）、单光子CT扫描、正电子发射断层显影（PET）、数字减影血管造影（DSA）等为颅内疾病从定位、定性和脑功能诊断方面提供了科学的客观依据。与其相伴随的神经组织病理学、分子生物学、神经生理学的进步。介入性放射治疗，脑立体定向和伽马刀（Gamma-knife）、X线立体照射等方法的应用均标志着现代神经外科学的到来。与此同时，相应的学科神经外科麻醉学也取得了相当大的进步和飞跃。
仅以北京天坛医院为例，自1982年4月至今，在麻醉科的紧密配合下已完成了颅内肿瘤手术17 000余例；颅内动脉瘤手术1300余例；颅内动静脉畸形手术也已超过1300例，抢救颅脑损伤病人接近30 000万例。特别是开展了脑干实质肿瘤显微手术400余例。这些手术得以顺利开展，麻醉科是重要的先决条件，它直接关系到手术的成败和病人的生命安危。近年来临床麻醉技能的改善和提高，新理论、新药物和新方法的不断出现，特别是围术期脑功能的保护；脑血流动力学的稳定；颅内高压及相关问题的处理；脑干功能监测以及颅内手术对脑供氧和耗氧的影响；体液和水、电解质平衡；脑损伤后病人的多系统功能障碍与处理以及神经外科病人的术后监护和治疗等均又显示出麻醉学科的重要性，并且向麻醉医师提出了更高的要求。目前我国神经外科手术已遍及到区县医院，因此迫切需要有一部在神经外科基础知识和临床实践两方面均具有一定水平的神经外科麻醉方面的书籍。鉴于目前我国麻醉书籍中神经外科麻醉方面的专著极少，作者根据自己从事神经外科麻醉40余年的临床经验，并聘请国内神经外科麻醉专业和神经外科、神经放射学科方面具有丰富临床实践经验的专家教授参加临床部分共28章节的编写。同时还组织了具有一定学术水平的麻醉专业同道及研究生参加有关基础理论部分包括麻醉与脑血流、脑代谢；神经影像学检查与诊断；神经外科手术麻醉监测技术与临床应用；当前心肺、脑复苏的国内外研究最新论点等近23章的编写一并向读者展示。说明该书所具有的学术水平和实际应用价值。
王恩真教授主编的《神经外科麻醉学》一书，是对从事麻醉专业的医务人员以及参加神经外科工作的广大医、护、技术人员有益的参考书。中国工程院院士 北京市神经外科研究所所长北京神经外科学院院长 首都医科大学北京天坛医院名誉院长第3版 前言《神经外科麻醉学》第1版出版于2000年，第2版出版于2012年。作为首部神经外科麻醉基础理论知识和临床实践的专著，自问世以来，《神经外科麻醉学》已经成为广大麻醉专业医师和神经外科医师的重要参考书。近6年来，由于神经影像学、神经生理学和神经生物学的进步，神经外科也得以迅速发展。神经外科的医学模式已经由传统的解剖学模式向现代的解剖及功能模式转变。为了与此相适应，神经外科麻醉学知识也需要更新与丰富。因此我们再次组织了全国神经外科麻醉学及相关领域有较高造诣的多学科老、中、青专家，对第2版的内容进行了增删与完善。
针对读者对《神经外科麻醉学》第1版、第2版出版后反映的意见，本书第3版分为六篇，共58章。第一篇着重于神经外科麻醉学基础知识介绍，增加了脑脊液与脑脊液循环、神经内分泌生理学和脑水肿、脑缺血与脑保护的病理生理学基础，强调了神经系统基础知识与神经外科麻醉之间的关系。第二篇详细讲解神经系统功能监测，邀请了北京市神经外科研究所、首都医科大学宣武医院、中国科学院的知名专家结合临床进行编写，增加了脑氧供需平衡功能监测及其在神经外科围术期的应用、脑皮质功能区及脑连接定位技术和脑网络组学研究进展及展望。第三篇提出了控制性血压管理的概念，将急性脑肿胀的麻醉管理单列一个章节，并且邀请了首都医科大学附属北京天坛医院神经外科相关领域的专家参与了常用神经外科手术入路和微创神经外科学的编写工作。第四篇临床各论中，对原版内容进行了大幅更新，同时由神经外科医生负责编写了每章的第一部分，以便于增加神经外科麻醉医生对相应神经外科手术的了解，更好的完成手术配合。第五篇重点为神经重症监测与治疗，单独增加了脑复苏与脑保护的内容。第六篇着重介绍疼痛，增加了疼痛诊断与治疗的基本方法，介绍了国内外目前对疼痛机制研究及治疗的新思路。全书总结了神经外科麻醉学领域各位专家的宝贵经验，不仅系统地介绍了神经外科麻醉学领域的基础理论知识及基本操作技术，还论述了常见和疑难神经外科麻醉问题的解决途径和方法，图文并茂，实用性强。
本书的再版和筹备过程得到了中国科学院院士、国家神经系统疾病临床医学研究中心主任赵继宗教授的亲切关怀，并且亲自为本书作序。本书的编写得到全国神经外科麻醉及相关领域众多知名专家、教授的积极参与和大力支持，在此我们一并致以衷心的感谢。由于医学领域日新月异的发展和我们知识水平有限，本书定存在许多不足，敬请广大读者批评和指正。韩如泉 王保国 王国林2018年5月第2版 前言《神经外科麻醉学》第一版是2000年8月我国首部出版的涵盖神经外科基础理论知识和临床实践具有一定水平的神经外科麻醉学专著。自问世之后，得到了麻醉专业医师和神经外科医师的认可和好评，也使广大医护人员了解并掌握神经外科手术麻醉的特殊性和围手术期保护神经功能的紧迫性以及必需具备的临床技能和基础知识。
10年后的今天，神经外科经历了由经典神经外科、显微神经外科向微创神经外科迅速发展，由于神经影像学、神经生理学和生物学的发展，神经外科手术的医学模式已经由传统的解剖学模式向现代解剖及功能模式转变。本书再版的编写思路始终围绕着一个全新的理论观念，即配合神经外科手术模式转变的要求，结合当前国内外麻醉学发展的大好势头，借助当前麻醉学在药物、技术、监护手段、基础研究和从事麻醉专业的人员资质已向高水平发展的平台，对第一版的内容进行全面的增删和完善。《神经外科麻醉学》第2版共45章，分六篇。第一篇基础篇将应用解剖中部分相关内容精简压缩分布至各论中，以易于读者的理解和避免重复引用。麻醉学的药理学基础改为重点突出神经外科麻醉与药理学基础。第八章神经放射学检查与诊断，增加最新的影像学检查如MRA、PET、DTI、fMR等以及导航技术、神经介入治疗和磁共振技术在手术中的应用，脑认知功能与麻醉；第二篇总论中介绍了神经外科麻醉在临床应用控制性低血压、血液保护、体液管理中的新理念，特殊体位对呼吸、循环功能的影响，术中空气栓塞的预防和检测，喉罩与气道管理的应用特点等；第三篇监测篇的重点章节，邀请北京市神经外科研究所在该领域的知名专家结合临床进行编写。在第四篇临床各论中，除更新原版内容之外，再版中还增加了较多新手术的麻醉配合如：①颅内血管介入手术的麻醉管理进展；②术中磁共振成像功能神经导航的麻醉管理；③功能神经外科手术的术中唤醒技术和麻醉管理；④脑内窥镜手术及脑立体定向手术的麻醉；第五篇重点改为围术期脑功能保护的临床应用和基础研究。第六篇在疼痛治疗方面，将重点放在神经外科手术病人的术后镇痛和慢性神经病理性疼痛的微创介入治疗，结合目前国内外对疼痛机制研究和治疗的新思路，介绍有关基础理论和分子镇痛-未来疼痛治疗的新策略。综观全书，不仅系统介绍了神经外科麻醉学领域的基础理论知识及基本操作技术、论述了常见和疑难神经外科麻醉问题的解决途径和方法，而且该书阐述的大多数神经外科麻醉各种操作技术均经作者在长期的临床工作中反复试验和验证，图文并茂、可重复性强，是医学类图书中原创性比较强的图书。
本书再版的筹备和编写过程中得到了北京市神经外科研究所所长、中国工程院院士、著名神经外科专家王忠诚院士的亲切关怀并再次为本书作序、推荐和指导，得到国内其他数所知名医学院校的知名教授的积极参与和支持。在此，我们表示衷心地感谢。由于医学事业的不断发展，本书难以包融全貌，在编写过程中难免有误，敬请读者理解和指正。希望本书，能将我们工作中积累的来自临床一线的经验与读者共同分享，给广大读者提供有益的学习资料，为加快我国神经外科麻醉学的发展尽微薄之力。王恩真 熊利泽 薛富善2011年2月第1版 前言
神经外科是我国医学领域中发展极为迅速的一门学科，20世纪60年代初仅限于一些大医院可以开展神经外科手术，目前该学科几乎已遍及区县级医院。随着诊断和治疗手段的不断更新，特别是显微神经外科手术的发展，现代神经影像技术的应用，为颅内疾病从定位、定性及脑功能的诊断提供了客观依据。而麻醉学科突飞猛进的发展，新药物、新方法、新思路，均围绕着如何保障围术期正常的脑功能、维持脑血流动力学和颅内压的相对稳定，脑的氧供和氧耗得以平衡，保持颅内顺应性和血脑屏障功能的完好、减少麻醉并发症等方面，使过去视为禁区的手术，如大脑深部、功能区、脑干实质肿瘤以及颅内外血管疾患、巨大动静脉畸形手术均能顺利进行并且大大提高了颅内疾患的治愈率，减少神经功能损伤，使病人生存和生活质量得以提高。但是，遗憾的是目前多数麻醉工作者尚缺乏这方面的专业知识，对颅脑外科手术麻醉的特殊性还认识不足，由此而产生的问题也日渐增多。为了适应神经外科麻醉方面新理论和新技能的不断更新，我们从1992年开始着手查找国内外文献，并与国内神经外科专业开展较多的医院麻醉科同道进行多次商榷和筹措，于1996年下半年初步确定《神经外科麻醉学》的具体内容和目录，组成了由29位学者参加的编写班子。他们当中有长期从事神经外科麻醉的老一代专家、教授，也有专门进行某一方面研究的年轻学者和医学研究生。他们不仅对各项专题具有丰富的实践经验，而且有深厚的理论修养，从而保证了该书的质量和水平。
本书共分7篇，51章，比较完整地编述了神经外科麻醉的有关问题。为了适应神经外科有关新的理论、新技术和新观念的不断更新进展，在基础篇中我们安排了较大比例的章节将中枢神经生理如脑血流、脑代谢、血脑屏障、颅内压、神经生化、睡眠和觉醒等与麻醉的国内外研究最新观点展示给读者，目的在于充分反映这些方面的进展。由于文献中有关论述浩繁，远非本书所能全部涉及，且其确切机理及观点也难以断然评定，因此只能概略陈述，达到激发读者深入钻研的目的。在第二篇神经外科麻醉学总论及第四篇神经外科麻醉各论和第五篇神经外科麻醉的并发症和术后恢复期管理等近30章的安排上为本书的临床应用部分，多数来自编者多年的临床实践，并结合国内外资料和目前的新进展和新方法进行编写，而不是照搬国外材料，即便如此，鉴于麻醉学乃是一门应用技术学科，临床经验虽有较多参考价值，但读者仍应以自己的实际条件为前提，以保障病人安全为目的。将本书内容作为临床工作之参考，但远不是以此作为工作之准绳。
在本书的整个编写过程中，我们广泛征求了从老一辈麻醉学专家到基层年轻麻醉医师各方面的意见，每篇稿件均经反复认真修改才得以完成，感谢全体编著者的支持和努力。另外，书中的部分章节承蒙赵继宗教授、金清尘教授、罗爱伦教授、李树人教授、吴新民教授及杨拔贤教授进行审阅，并提出许多宝贵意见，在此深表谢意。
本书编写者绝大多数是在临床工作之余利用业余时间编写的，由于每位编者的构思方式和撰稿风格不尽相同，虽力求对全书的内容、体例、名词术语等做到统一，但肯定会有某些纰漏，全书在顺序连接和整体性上亦会有不虞之处。加上我们的经验不足和编写时间仓促，书中难免会有缺点，衷心地希望各位同道予以批评指正，使我们能够在本书再版时予以改进，也不辜负广大同道的期望。
本书插图承蒙北京神经外科研究所杨汉生同志设计绘制，书中部分文稿的打印工作承蒙我科高淑琴同志的大力协助，在此深表谢意。王恩真1999年于北京
第一篇 神经外科麻醉学基础第一章 神经系统应用解剖第一节 脑与脊髓的应用解剖一、脑的应用解剖
习惯上将神经系统分为两大部分：中枢神经系统和周围神经系统。中枢神经系统由脑和脊髓所组成；周围神经系统由脑神经，脊神经，以及它们的分支和一些周围神经节所组成。另一种惯用分法是将神经系统分为躯体神经和自主神经，这两部分在中枢神经系统和周围神经系统内都存在。（一）脑组织解剖
脑位于颅腔内，主要通过与脊髓的传导联系接受躯干和四肢的信息，并调控躯干和四肢的运动，同时通过12对脑神经与头颈部的解剖结构相联系。
1.脑组织附属结构解剖（1）头皮：
头皮可分为5层（图1-1）：①皮肤层；②皮下组织层；③帽状腱膜层；④腱膜下层；⑤颅骨外膜。前三层由紧密的纤维组织连结在一起，但与腱膜下层连结较疏松。皮下组织层内含有丰富的血管，皮神经也分布于此层，局部麻醉药注入此层，才能发挥效果。帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，坚韧有张力。骨膜层紧贴颅骨外板，易于自颅骨表面剥离。图1-1 头皮的解剖结构（2）颅骨：
除下颌骨和舌骨外，其余21块颅骨均借骨缝结合、软骨结合或骨结合构成一个牢固的整体，分为颅顶和颅底两部分。
1）颅顶：
颅顶由7块颅骨构成，即额骨、蝶骨和枕骨和两侧的颞骨与顶骨。颅顶骨都是扁骨，分为三层，外层和内层都是由密质骨组成，分别称为外板与内板，中间的板障层为松质骨，在板障内有板障血管及导静脉，与头皮及脑膜静脉有沟通。
颅顶的主要骨缝有：①冠状缝：额骨与顶骨之间的骨缝；②矢状缝：左右两顶骨之间的骨缝；③人字缝：顶骨与枕骨之间的骨缝；④鳞缝：颞骨与顶骨之间的骨缝。这些骨缝是确定颅内结构位置的解剖标志（图1-2）。图1-2 颅骨侧面
2）颅底：
参与构成颅底的骨有：①额骨（眶板）；②筛骨（筛板）；③蝶骨（体部、小翼与大翼的大部分）；④颞骨（岩部）；⑤枕骨（基底部）。整个颅底被蝶骨嵴和颞骨岩部可分为前、中、后颅窝。颅底有大小不等的骨孔，是脑神经及脑血管出入颅腔的通道（图1-3）。图1-3 颅底内面
颅前窝主要容纳额叶，其中间为筛骨的筛板，两旁为额骨的眶板与蝶骨的小翼，眶板表面有高低不平的小骨嵴。头部外伤时，额叶在前颅底表面移动，易发生脑挫裂伤及出血，形成血肿。
颅中窝主要容纳颞叶，颞叶的前端位于蝶骨小翼与中颅窝之间，是最容易发生脑挫裂伤的部位。
颅后窝主要容纳小脑及脑干，颅后窝底部为枕骨大孔，是脑与脊髓相连接的地方。（3）脑膜：
位于颅骨与脑组织之间，分为三层，由外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
1）硬脑膜：
硬脑膜是较厚的致密结缔组织膜，由成层排列的胶原纤维束交错编织构成。纤维束在相邻层面的走行方向不同，呈网格样外观。硬脑膜分为骨内膜层和脑膜层，两者之间没有组织学差异。硬脑膜大部分由纤维束构成，含有少量细胞成分，主要为成纤维细胞和成骨细胞。成纤维细胞广泛分布于硬脑膜内，而成骨细胞仅存在于骨内膜层。硬脑膜的骨内膜层可视为颅骨内膜，有血管供应颅骨，此膜与颅骨的内板粘连较疏松，易于剥离。因此，在颅骨的内侧面与硬脑膜之间，存在着潜在的间隙，称为硬脑膜外间隙。当外伤引起颅骨骨折时，可造成硬脑膜损伤出血，血液积聚在硬脑外间隙，从而发生硬脑膜外血肿。硬脑膜除覆盖整个颅腔的内侧面外，还向颅腔内伸展反折，形成皱襞（图1-4），主要的有：图1-4 颅内膈幕
A.大脑镰：
呈镰刀状，质地坚韧，位于正中矢状面，嵌于左右大脑半球之间，是硬脑膜的脑膜层自颅顶中线折叠，并伸展于两半球之间的纤维结构。其前端较窄，附于鸡冠，后部较宽，连接小脑幕的上方。其作用是分隔左右大脑半球，将幕上颅腔分为两部分。在大脑镰上缘位于颅骨的上矢状窦沟内，上矢状窦在其内走行，引流静脉血回流到窦汇；大脑镰下缘游离，向上凹陷，其内有下矢状窦，引流静脉血回流到直窦。直窦沿着大脑镰与小脑幕的附着线向窦汇进行引流。
B.小脑幕：
为薄片状，呈半月形，因其在中线处向上隆起呈山峰状外观而得名，其分隔小脑与大脑半球。小脑幕的前缘游离并向后方凹陷，形成小脑幕切迹，与蝶骨鞍背围成的孔称为小脑幕孔，其内有中脑穿过。当幕上的颅内压增高时，可将海马旁回和颞叶钩回推入小脑幕孔内，压迫中脑，形成颞叶钩回疝。
C.鞍膈：
位于蝶鞍的上方，呈水平位，是面积较小的环状皱襞，中央有一孔，垂体柄从此孔通过。其前方附着于鞍结节和前床突，后方附着于鞍背和后床突，构成垂体窝的顶，垂体窝内有重要的垂体组织。
D.小脑镰：
是位于小脑幕下方中线处硬脑膜折叠形成的皱褶结构，呈镰刀状，向上连于小脑幕，下接枕骨大孔后缘，后方附着于枕骨的枕内嵴，其前缘游离并部分分割两侧小脑半球。
硬脑膜的主要血供来自颈外动脉的脑膜中动脉，部分硬脑膜也接受椎动脉分支和颈内动脉分支的血液供应，如来自筛前动脉的脑膜前动脉，咽升动脉的脑膜后动脉和椎动脉的脑膜支及枕动脉的脑膜支。来自颈外动脉的脑膜中动脉通过中颅窝的棘孔进入颅腔，在颅骨内侧面的脑膜血管沟内走行，到达颞部的翼点处，离开颅骨沟而穿入硬脑膜的两层内，并分为两支，前支向前上走行，供应硬脑膜的前半部；后支水平向后，供应硬脑膜的后半部。颅脑创伤时前支的出血，引起额顶部血肿。后支的出血，引起颞后部血肿。
2）硬脑膜静脉窦：
是复杂的静脉通道，位于硬脑膜两层之间，引流颅骨和脑组织内的血液，静脉窦腔内衬上皮组织，没有静脉瓣，窦壁亦缺乏肌性组织。大多静脉窦不是呈简单的管状结构，而是保持程度不等的丛状形式。
颅内主要的静脉窦（图1-5）有：图1-5 颅内主要的静脉窦
①上矢状窦：位于大脑镰上缘、上矢状沟内，向后汇入窦汇。接受额叶皮质静脉和额升静脉的回流，大脑上静脉的回流，也引流板障静脉和脑膜静脉内的血液；②下矢状窦：位于大脑镰下缘，向后汇入直窦，接纳大脑镰和大脑半球内侧面的静脉回流；③直窦：位于大脑镰与小脑幕连接处，由大脑大静脉与下矢状窦汇合而成，引流大脑大静脉和部分大脑上静脉的血液到窦汇；④横窦：位于小脑幕后外侧缘附着的枕骨横沟内，连于窦汇与乙状窦之间，接受大脑下静脉、小脑下静脉、板障静脉和下吻静脉的静脉回流，并有岩上窦的加入；⑤乙状窦：位于乙状沟处，为横窦的延续，向前内方向于颈静脉孔处延续为颈内静脉，乙状窦通过乳突导静脉和髁导静脉通连颅骨膜静脉；⑥海绵窦：位于蝶鞍两侧，颈内动脉和展神经在窦内穿过。海绵窦向前借眼静脉与面静脉交通，向后与斜坡的基底静脉丛相通，向下借卵圆孔与翼静脉丛相通，向内侧与蝶窦之间仅借薄层骨板相隔。岩上窦和岩下窦分别位于颞骨岩部的上缘和后下缘处，将海绵窦的血液分别引向横窦和颈内静脉。海绵窦的属支有眼上静脉、眼下静脉分支、大脑中浅静脉、大脑下静脉和蝶顶窦；⑦其他：蝶顶窦、环窦等。
2.脑解剖
脑位于颅腔内，是中枢神经系统的主要组成部分，负责管理和调节人体所有的系统，使人体各器官的活动能取得相互协调与统一，当人体外部刺激和内在的各种刺激传递到大脑后，大脑进行综合分析，并作出反应，使之与内、外界环境相适应。脑的解剖学结构与功能极为复杂，在解剖学上可分为端脑、间脑、中脑、后脑和延髓五部分，其中后脑由小脑和脑桥组成，中脑、脑桥与延髓组成脑干。（1）端脑：
又称为大脑，包括左、右两侧大脑半球和基底节。大脑半球以大脑纵裂为界，由一宽束横行白质纤维构成的胼胝体连接。在大脑半球表面出现许多隆起的脑回和深陷的脑沟，是对大脑半球进行分叶和定位的重要标志。每侧大脑半球分为五个脑叶：额叶、颞叶、顶叶、枕叶和岛叶。其中，额叶的功能与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关；顶叶的功能与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶与视觉信息的整合有关；颞叶与听觉、语言及记忆功能有关；岛叶与内脏感觉有关。另外，在大脑半球内侧面，与脑干连接部和胼胝体旁的环周结构，包括扣带回、海马回、海马、齿状回和隔区（包括胼胝体下区和终板旁回）等，共同构成边缘叶，它与内脏活动、情绪反应、记忆活动等有关。
基底节是埋藏在两侧大脑半球深部的灰质团块，由具有不同神经功能的神经元细胞集结形成，主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。（图1-9）它们与丘脑底核、黑质和红核等核团组成的锥体外系与大脑皮质和小脑共同起到控制和调节运动的功能。此外，基底节还包括杏仁核，其功能与情感、行为、内脏活动及自主神经功能等有关。图1-6 大脑背外侧面图1-7 大脑底面图1-8 大脑背外侧面图1-9 大脑半球切面
皮质下的大脑白质由神经纤维构成，还有许多胶质细胞，组成了脑组织的主要支架，把各种不同成分（神经元、神经纤维、血管等）有机地组合在一起。
大脑半球的实质中一些充满脑脊液的空腔，称为脑室。包括左侧与右侧侧脑室及中间的三脑室。（2）间脑：
间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧，分为丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部及丘脑后部（内侧与外侧膝状体）。其中，丘脑是承上启下的结构，由许多核团组成（图1-10），是重要的感觉整合结构之一，在维持和调节意识状态方面也起重要作用。丘脑上部包括松果体、缰三角与髓纹；丘脑下部包括灰结节、漏斗和乳头体、正中隆起，联系复杂而广泛，控制着机体多种重要机能活动，如水代谢、体温调节、糖代谢、脂肪代谢等；丘脑底部包括丘脑底核、未定带和Forel区。图1-10 丘脑核群（3）脑干：
脑干位于颅后窝，腹侧面邻近斜坡，包括延髓、脑桥和中脑。脑干内含有大量神经元的胞体和突起。脑干是脑组织所有重要神经传导束的共同通道，还含有除嗅、视两对脑神经以外的所有脑神经的核团，是中枢神经系统中最重要的枢纽。网状结构是分布广泛的，难于精确分界的神经元网络，贯穿脑干全长，向下与脊髓网状结构延续。脑干内的某些核团与心率、呼吸和消化的调控有关。脑干含有大量的上下行纤维束，并有许多横行纤维穿过。其中脊髓丘脑束（脊髓丘系），内侧丘系和三叉神经系统上行达背侧丘脑，粗大的皮质脊髓束纤维经脑干下行，而皮质延髓束纤维则止于脑干。图1-11 脑干腹面观
1）中脑：
中脑穿小脑幕孔，将脑桥和小脑与前脑联系起来；中脑为脑干的最短部，长度小于20mm，大部分位于颅后窝。中脑分为背侧的顶盖和左、右侧大脑脚；三叉神经中脑核、黑质、红核、动眼神经核、滑车神经核、内侧纵束、上丘、下丘、顶盖前核均中脑。
黑质为许多多级神经元组成的灰质板，贯穿整个中脑，从大脑脚内侧延伸至外侧，从脑桥延伸至丘脑下区，与基底节联系广泛，其有许多通路，包括中脑间脑系统，终于丘脑和下丘脑核；中脑纹状体投射；中脑边缘系统（中脑菱脑）通路，投射到伏隔核、嗅结节、隔外侧核、终纹的间质核、杏仁核和内嗅皮质区；中脑皮质纤维，投射到大多数的皮质区，特别是到额前皮质、眶额皮质和扣带回皮质。
红核为卵圆形团块，直径为5mm，呈粉红色，位于黑质背内侧。红核主要的传入纤维走行在皮质红核束和小脑红核束内；未交叉的皮质红核束纤维起自初级躯体运动区和初级躯体感觉区；红核脊髓束纤维交叉后，在腹侧被盖交叉内斜行走向外侧，位于顶盖交叉腹侧，内侧丘系的背侧。在进入小脑下脚腹侧的灰质时，此束转向尾侧，进入外侧丘系外侧部。之后，继续在延髓内的三叉神经束和三叉神经核的腹侧下行，混合了一些皮质脊髓侧束的纤维，进入颈髓上段。红核的一些传出纤维轴突形成红核延髓束，止于三叉神经运动核、面神经核、动眼神经核、滑车神经核和展神经核。红核橄榄投射，走行在被盖中央束内，将红核直接与对侧小脑皮质，间接与同侧运动皮质相联系，该处也是皮质脊髓束、被盖中央束起始的位置。小脑在运动的学习过程中起重要作用，而红核橄榄系统可以转换为皮质脊髓束到红核脊髓束对运动的自主调控。人类红核脊髓束的相对缺乏导致病人脑卒中之后运动功能很难恢复。
内侧纵束位于中线附近，管周灰质腹侧，为厚髓纤维束。内侧纵束联系动眼神经核、滑车神经核、展神经核、动眼神经副核、前庭神经核、网状核和副神经脊髓核，协调双眼的运动及相关的头、颈运动。内侧纵束损伤可引起核间性眼肌麻痹。
下丘中央为一卵圆形的主核，并与管周灰质相连续。下丘周围被一层纤维板围绕，其中许多纤维来自止于下丘的外侧丘系。下丘的传出纤维大多数经下丘臂到同侧的内侧膝状体。下丘是上行性听觉传导通路的一部分，还可能参与调解声音刺激引起的转眼和转头反射。
上丘为板层状结构，中间灰质和白质层共同构成了主要的接受区，传入纤维主要是内侧皮质顶盖通路，此通路来此同侧枕叶皮质和其他与眼运动相关的新皮质区神经元。传入纤维还包括来自脊髓（经脊髓顶盖和脊髓丘脑通路）、下丘、蓝斑核和中缝核的纤维。上丘接受多方来源的纤维传入：包括视网膜、脊髓、下丘和枕、颞叶皮质。前三个径路传导视觉、触觉、可能还有温、痛觉和听觉冲动。顶盖脊髓束和顶盖红核束起自上丘内的神经元。它们绕中央灰质走向腹侧，在动眼神经核和内侧纵束腹侧交叉，形成被盖背侧交叉的一部分。顶盖脊髓束在内侧纵束腹侧下行达延髓内侧丘系交叉，并在此层面分支，向腹外侧走行达脊髓前索近正中裂前唇处。顶盖脊髓束下行至颈髓。顶盖延髓束纤维主要由交叉后的纤维构成，在顶盖脊髓束附近下行，终于脑桥核和脑神经运动核，特别是那些支配眼肌运动的神经核，从而参与反射性眼肌运动。
顶盖前核位于中脑与间脑的结合处，其接受的纤维有：经上丘臂来自视皮质的纤维；来自视网膜的视束外侧根及来自上丘的纤维。其传出纤维经中脑水管腹侧或后连合交叉到达双侧的副交感神经核-Edinger-Westphal核。因此刺激任意一只眼，双眼瞳孔括约肌均同时收缩。
脑干网状结构：脑干内含有广泛的神经元和神经纤维混杂的区域，统称为脑干网状结构。网状结构区发生比较古老，为原始的神经纤维网络，以此为基础，随着不断的进化，神经纤维网络更加组织化、功能上更具有选择性、纤维联系更加广泛。网状结构，与大脑和脊髓密切联系，对于维持机体觉醒状态非常重要，损害后会导致患者昏迷不醒。
中脑腹侧部的大脑脚有大脑半球发出的运动纤维（即锥体束）通过，受损后可引起对侧的肢体瘫痪。因此，一侧中脑损害，会引起同侧Ⅲ、Ⅳ脑神经麻痹和对侧肢体偏瘫，称为交叉麻痹。双侧的损害，则引起四肢瘫痪，并伴有强直样发作，即去大脑强直。
2）脑桥：
位于延髓和中脑之间，腹侧面以一横沟与延髓分界。外侧为小脑脑桥角，面神经、前庭蜗神经和舌咽神经根及中间神经均位于第四脑室脉络丛附近，脑桥腹侧面与斜坡以脑桥池分隔。蜗神经核、前庭神经核、展神经核、面神经核、三叉神经感觉核、三叉神经运动核、泌涎核混位于脑桥内。脑桥一侧损害将引起同侧的上述各脑神经的瘫痪与对侧肢体瘫痪的交叉性瘫痪。
3）延髓：
又称脑的球部，延髓上达脑桥下缘，下至第一对颈神经上方的平面。此平面背侧平寰椎上缘，腹侧平齿突中央部。来自大脑的锥体束纤维，下行至延髓尾端的腹侧交叉。三叉神经感觉核、迷走神经核、舌下神经核、下橄榄核、孤束核、疑核均位于延髓内。延髓是支配呼吸、循环、心脏、胃肠道、吞咽、发音等重要功能的中枢，这里的损害将导致昏迷、吞咽不能、发音不清、呼吸衰竭、心律紊乱、循环衰竭等一系列严重后果。（4）小脑：
小脑是后脑的最大部分，位于延髓和脑桥的背部，中间夹有第四脑室，小脑通过三对小脑脚与脑干相连，小脑脚内含有传入和传出小脑的纤维。小脑由左右两侧小脑半球与中间的小脑蚓部所组成，按机能可分为：前庭小脑（原小脑或古小脑）、脊髓小脑（旧小脑）和大脑小脑（新小脑）。小脑是联系脑的运动区与感觉区主要环路的中间部分，与运动的协调有关。小脑接受来自脊髓、三叉神经；前庭小脑的感觉信息，经脑桥核接受来自大脑皮质和顶盖的信息。小脑的传出信息主要传向那些与运动调控有关的脑区。小脑的功能包括预想功能，姿势保持，运动学习以及与认知相关。当小脑功能障碍时会出现躯干性共济失调（在静止状态下，肢体不显露运动的不协调性，但在无支撑时可出现进行性站立障碍，称为躯干性共济失调），步态性共济失调（下肢的不协调运动导致摇摆步态，不能完成由足跟到足尖的行走运动），自主运动的不协调（新小脑皮质、齿状核、小脑上脚白质的疾病导致自主运动，特别是上肢运动的不协调。轮替运动的不协调，无论眼睛睁开还是闭合，“指鼻试验”“跟膝试验”均变得笨拙，说话时发音及清晰度变得异常）。小脑扁桃体位于小脑半球下部，当后颅窝内压力增高时，可引起小脑扁桃体下移到枕骨大孔内，压迫前方的延髓，造成呼吸，心跳停止，即枕骨大孔疝。
3.自主神经主要的调节系统（1）锥体外系统：
主要由大脑皮质运动前区（6区）、纹状体（尾状核、壳核、苍白球）、丘脑腹前核、红核、黑质、丘脑底核、四叠体、前庭核和网状核等及其间的短联络纤维构成。通过对前角细胞的调控，协同锥体束维持肌肉运动、肌张力、协同动作，保持躯体姿势。锥体外系病变，引起肌张力改变与不自主动作，震颤等症状。（2）网状结构和网状激活系统：
网状结构主要位于脑干，含有大小不同的密集或分散排列的细胞，其纤维交织成网。网状结构由下行部分、中间部分和上行部分组成。其中上行部分包括网状丘脑束、顶盖丘脑束和由脊髓上升的感觉束侧支，受刺激时可以引起大脑皮质的兴奋，故称上行网状激活系统，受损后将产生意识障碍或昏迷。
网状激活系统的功能：它对机体保持清醒状态起重要作用。但这些结构只负责一些粗糙的意识反应，如疼痛剌激出现痛苦表情或给食物能咀嚼和下咽。当网状激活区受刺激时，可广泛放散传到大脑皮质，引起觉醒反应。因此，正常的清醒或意识状态，不仅需要网状激活系统的完整，还必须靠大脑皮质的完整。即需要网状激活系统和大脑皮质都处于正常活动，才能使机体处于清醒状态。（3）边缘系统：
边缘系统由绕胼胝体周围的扣带回、峡、海马回、海马、沟回、胼胝体上、下回，以及额叶眶回、岛叶前部、杏仁核、丘脑和丘脑下部的一部分结构所组成。边缘系统的纤维联系广泛，有皮质间、皮质下及内侧环路、外侧环路。
内侧边缘系统环路：纤维联系由隔核—扣带回—海马—穹隆—乳头体—丘脑束—丘脑前核，再经丘脑放射—额叶眶回皮质，返回投射到扣带回，闭合此环路。
外侧环路或称基底外侧环路，联系前颞叶皮质—杏仁核—丘脑背内侧核—额叶眶回皮质。
边缘系统的功能是多方面的：①调节内脏活动：额叶眶回、扣带回前部和岛叶前部参与活动，受刺激时可引起心血管系统、呼吸、胃肠和瞳孔等方面的变化；②调节情绪和行为：杏仁核和扣带回参与活动，此区受损可引起惧怕、愤怒、欢乐、悲伤，以及攻击、逃避、防御等情绪和行为的表现。此外，边缘系统还通过各种回路（反馈通路）与丘脑下部和网状结构形成密切联系，故三者共同调节内脏、内分泌和情绪行为等活动。神经外科采用脑立体定向手术，局限性的破坏扣带回、杏仁核等处，以治疗精神病；破坏杏仁核与丘脑底核的被盖区治疗可顽固性癲痫。（4）心血管运动与血压的中枢调节：
在第四脑室底下部有心跳加速、心跳抑制和血管收缩中枢。副交感纤维起自迷走神经背核，由迷走神经背核发出的副交感纤维与交感神经纤维（心上、心中、心下神经）共同组成心丛支配心脏和大血管的活动（图1-12）。图1-12 心血管运动与血压的中枢调节模式图
血压的调节通过四种方式：①神经兴奋，主要是交感神经系统，神经冲动向下传导至脊髓，到达交感神经链，再到心脏与血管。其功能是加速心跳，加强心脏收缩力，使血压升高，并且还使小动脉收缩，血管阻力提高，也使血压上升。迷走神经兴奋的作用与之相反，使心脏受抑制。②毛细血管液体移动作用，调节血容量。③肾脏排出机制调控血容量。④内分泌机制调控小动脉和容量静脉的收缩程度。（5）呼吸的中枢调节：
呼吸控制系统由位于脑桥上1/3平面两侧网状结构内侧呼吸调整中枢和位于延髓内两侧的呼气中枢与吸气中枢组成。吸气中枢位于延髓网状结构的背外侧部，呼气中枢位于腹外侧部。
吸气中枢每隔1～2秒产生兴奋，神经冲动信号传到吸气肌，特别是膈肌，实现吸气，以后信号减弱，终止转为呼气。一个呼吸周期约5秒，吸气占2秒，呼气占3秒。如此周而复始，保持正常的呼吸节律。呼吸调整中枢的功能是调节呼吸节律与呼吸深度。脑干或其附近的病变，颅内压增高影响于呼吸中枢，最常发生呼吸障碍。（6）体温的中枢调节：
体温调节中枢位于下丘脑内。下丘脑前部的视前区内有一组神经元，对体温高低的影响很敏感，称为视前区温度敏感中枢。如体温增高，传出冲动增多，反之，体温低则传出冲动减少。传出的神经冲动达到丘脑下部的温度调控中枢，此中枢包括散热和产热中枢（图1-13）。散热中枢受刺激时，皮肤血管扩张、出汗、减低肌张力等，使体温下降。产热中枢受刺激时，皮肤血管收缩减少散热，甲状腺素分泌增加，提高代谢，使身体产热增加。寒战、立毛肌收缩、出汗减少，也有保护体温下降的作用。当下丘脑受损害时，常引起中枢性高热。图1-13 体温中枢调节机制模式图（二）脑神经解剖
1.十二对脑神经解剖
脑神经共有12对（图1-11），Ⅰ. 嗅神经、Ⅱ. 视神经、Ⅲ. 动眼神经、Ⅳ. 滑车神经、Ⅴ. 三叉神经、Ⅵ. 外展神经、Ⅶ. 面神经、Ⅷ. 前庭蜗神经、Ⅸ. 舌咽神经、Ⅹ. 迷走神经、Ⅺ. 副神经、Ⅻ. 舌下神经。其中3对（Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ）感觉神经，5对（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ）运动神经，4对（Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）混合神经，既含有感觉神经纤维，也含有运动神经、自主神经纤维。脑神经从脑部发出的部位如下：第Ⅰ、Ⅱ对在大脑半球传入；第Ⅲ、Ⅳ对在中脑发出；第Ⅴ～Ⅷ对在脑桥发出或传入；第Ⅸ～Ⅶ对在延髓发出或传入，延髓或Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经受损，出现所谓球麻痹（延髓麻痹），预后不良。
2.视觉传导通路
视觉由视网膜的神经细胞（杆状、锥状、双柱细胞及节细胞层）发出的纤维组成视神经传入，来自视网膜颞侧的纤维不交叉，鼻侧纤维交叉。视神经至视交叉后成为视束，至外侧膝状体发出视放射纤维，最后传入枕叶距状裂的两唇的视觉皮质（图1-14）。一侧视神经病损，发生同侧眼视力减退或失明；视交叉损害发生双颞侧偏盲；视束与视放射、距状裂皮质损害发生对侧同向偏盲。图1-14 视觉传导通路模式图
瞳孔光反射传导通路是由视束中一小部分纤维，经上丘臂到中脑上丘平面顶盖前区的动眼神经副交感核，再经动眼神经的睫状节，发出睫状短神经支配瞳孔括约肌。接受光刺激，发生瞳孔缩小。视反射路是由视束一部分纤维到上丘，发出顶盖脊髓束构成。
3.听觉传导通路
声音冲动传导至耳蜗螺旋神经节的双极细胞，经耳蜗神经传入延髓的耳蜗神经前核和后核，再发出交叉与不交叉的纤维，上升纤维成为外侧丘系，止于内侧膝状体，再发出听放射纤维，至两侧颞横回听觉皮质。听反射通路的纤维由外侧丘系传出一部分纤维止于下丘，再发出纤维参入顶盖脊髓束，完成听反射。（三）脑室、脑脊液和脑脊液循环
脑室系统由脑内一系列相互连通的空腔和管道组成。脑室系统内容纳脑脊液，脑脊液主要由位于侧脑室和第三、第四脑室的脉络丛分泌产生。脑脊液从侧脑室流向第三脑室，通过大脑水管进入第四脑室，最终，脑脊液通过第四脑室的三个孔流入环绕脑的蛛网膜下隙。
1.脑室系统解剖
包括两侧侧脑室、三、四脑室，在脑室系统及蛛网膜下隙都充满脑脊液，不但有缓冲颅内压力作用，而且对脑组织有一定的营养作用。
2.脑脊液
正常情况下，脑脊液是无色透明的等渗液体。它是一个盐溶解液，包含约0.3%的血浆蛋白，浓度大约15～40mg/dl，蛋白浓度的差异主要与脑脊液的部位相关。此外，脑脊液内还包含少量微胶质细胞。脑脊液主要是由脑室内脉络丛分泌产生，两侧脑室脉络丛最丰富，产生的脑脊液量最多。在正常情况下，侧卧位腰椎穿刺测量脑脊液压力一般为70～200mmHO。正常成人，颅腔与椎骨腔内脑脊液量约140～2180ml（侧脑室30～40ml，三、四脑室25～30ml，蛛网膜下隙55～65ml，脊髓蛛网膜下隙10～15ml，终池20～30ml）。脑脊液产生速率约为0.3ml/min，日分泌量在400～500ml。脑室系统阻塞时，脑脊液不能通畅地流到蛛网膜下隙，脑脊液在脑室内集积，使脑室扩大，形成梗阻性脑积水，颅内压增高。另外，如果脑脊液流到蛛网膜下隙的通路无阻，但由于静脉窦阻塞、蛛网膜下隙粘连、闭塞，脑脊液无
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]