作者：周智广
出版社：人民卫生出版社
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中国1型糖尿病诊治指南试读：
前言
我国是世界上1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）发病率最低的国家之一，但由于我国的人口基数大，T1DM的绝对人数仍是一个庞大的人群。T1DM多见于青少年，自我管理能力差，各种急慢性并发症发生率高。尤其在胰岛素问世之前，患者从发病到死亡的时间常不足1年。胰岛素问世后，患者生命得以大大延长；如在著名的美国Joslin糖尿病中心50年患病研究中，招募的351例T1DM患者的平均年龄为67.5岁，平均病程达到了56.5年。但同时我们也应看到，T1DM的治疗在取得巨大进步的同时也面临巨大挑战：从全球范围来看，多数患者血糖控制不达标，血糖波动大，低血糖风险高，发生糖尿病并发症的风险依旧存在，糖尿病并发症仍是严重危害T1DM患者身体健康的主要健康问题。特别在我国，由于缺乏规范的治疗管理方案，患者血糖控制差，并发症发生率高，与发达国家的控制情况相比存在较大差距，对患者、家庭和社会都造成沉重负担。如近期在中国广东进行的一项研究发现在851例T1DM患者中，仅27.5%的患者血糖控制达标，且各种急慢性并发症相当常见。因此，当前迫切需要一份适合我国国情，能够指导临床实践的纲领性文件——1型糖尿病临床诊治指南。
西方国家关于T1DM指南方面的工作较为完善。如英国国立健康与临床优化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）于2004年发布了适用于英格兰和威尔士地区的T1DM临床指南，其核心是强调针对患者进行多学科合作的综合管理。该指南在制定时主要参考了近年完成的T1DM的大型临床研究，包括了治疗、监测、教育以及未来研究方向。澳大利亚儿科内分泌学会（Australasian Paediatric Endocrine Group，APEG）曾在2005年颁布了儿童T1DM指南，后来为满足成年患者的需求并紧跟临床研究的最新进展，于2011年APEG又与澳大利亚糖尿病协会（Australian Diabetes Society，ADS）联合颁布了适用于所有年龄患者的新版指南。而其他西方国家的权威糖尿病组织如美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）、加拿大糖尿病协会（Canadian Diabetes Association，CDA）等虽然没有出版专门的T1DM指南，但其发布的立场声明或糖尿病指南中也有关于T1DM诊断、治疗和管理等方面的详细内容。
以上这些国家颁布的指南主要适用于本国卫生保健体系下的患者，不一定适用于其他国家和地区。为解决这一问题，国际糖尿病学术组织也颁布了以基本医疗保健系统为基础的全球T1DM指南。如国际儿童与青少年糖尿病协会（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD）在1995年、2000年和2009年先后颁布了3版《青少年糖尿病临床实践共识与指南》，涵盖了青少年糖尿病的定义、流行病学、诊断治疗、教育和管理的各个方面，将糖尿病教育置于临床管理的核心位置。2011年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）和ISPAD又联合颁布了《青少年儿童糖尿病全球指南》。这些全球青少年儿童糖尿病指南的内容全面，适用范围广，在很大程度上改善了一些国家/地区无T1DM指南的窘境。
我国在T1DM指南方面的工作起步较晚，目前尚缺乏系统全面的T1DM指南。近期中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组以2000年和2009年ISPAD指南为基准，参照其他指南/共识如ADA立场声明等，结合国内实际情况和各糖尿病治疗中心的诊疗经验，制定了《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009年版）》和《儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南（2010年版）》。此外，《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中亦有关于T1DM的部分内容。这些指南的颁布在一定程度上使临床医生在工作中“有法可依”，但其针对的治疗对象均为儿童糖尿病患者，而不是各年龄段的T1DM患者；其涵盖的内容为T1DM的某方面，而不是疾病的整体。另一方面，由于遗传和环境因素的差异，导致中国和西方国家的T1DM患者在临床特征方面存在差异，再加之卫生保健体系的不同，西方国家的指南不一定完全适用于我国。所以，制定适合我国国情的、覆盖全年龄段患者的T1DM临床指南势在必行。
因此，中华医学会糖尿病学分会将制订中国T1DM诊治指南作为分会的重点工作，指导并委托1型糖尿病学组具体负责实施编写了这本《中国1型糖尿病诊治指南》并经过中华医学会糖尿病学分会全体委员审阅通过。希望这本指南能为规范T1DM患者的治疗和管理，提高我国T1DM治疗和管理水平起到促进作用。周智广 纪立农2012年11月第1章 流行病学
要点1.T1DM的发病率在全球呈上升趋势。2.2011年IDF统计，在全球1.9亿小于15岁的儿童中，T1DM患者约为49万，每年新诊断的患者约7.7万例，年增加率约3.0%。3.2000年世界卫生组织Diabetes Mondiale（Diamond）研究统计，中国儿童T1DM（小于15岁）的标化发病率为0.57/10万/年，是世界上发病率最低的国家之一。4.中国成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）多中心研究——LADA China研究统计，LADA在中国18岁以上新发初诊“2型糖尿病”患者中的比例约为6.0%。
T1DM约占糖尿病患者的5%，多于儿童或青少年时期起病。在儿童及青少年患者中，T1DM所占比例约为80%～90%。按照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）1999年对于糖尿病的定义与分类，T1DM可分为自身免疫性及特发性T1DM。前者的胰岛自身抗体多为阳性，提示病因可能是自身免疫反应破坏胰岛β细胞所致，多以酮症或酮症酸中毒起病。此外，尚有一类缓慢起病的成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），在病因上亦属于自身免疫性T1DM，但由于患者起病年龄及临床表现均貌似2型糖尿病，易被误诊。特发性T1DM的病因尚不明确。一、T1DM的患病情况
T1DM的发病率在全球亦呈显著上升趋势。根据2011年IDF统计，在全球1.9亿0～15岁的儿童中，T1DM患者约有490100名，每年新诊断患者约77800名，年增加率约为3.0%。目前关于T1DM流行病学的多中心研究多见于儿童及青少年人群。规模较大的流行病学研究包括2000年WHO组织的Diabetes Mondiale（Diamond）研究，欧洲组织的the Europe and Diabetes（EURODIAB）研究，以及最近美国组织的the Search for Diabetes in Youthstudy等。这些研究发现T1DM的发病率受季节、饮食、地区、年龄、性别以及种族遗传等因素的影响。
我国儿童T1DM发病率较低，根据2000年WHODiamond研究对15岁以下发病的T1DM调查，我国儿童T1DM的校正发病率为0.59/（10万·年），按全国人口年龄构成的标准化发病率为0.57/（10万·年），是世界上T1DM发病率最低的国家之一，低于北欧高加索人约365倍。中国各省市地区的发病率见图1-1。图1-1 中国不同地区T1DM的校正发病率（WHO Diamond研究，2000年）二、T1DM患病的影响因素1.季节
T1DM的发病具有一定的季节性，北半球的病例发病高峰多在12月至次年2月，而南半球多在6月至8月。SEARCH研究发现春季出生的儿童更容易患T1DM。他们推测这种季节性升高的发病趋势可能与感染、日照有关。2.环境
包括感染、地域、气候及日照时间等坏境因素。感染已被证实与T1DM发病率升高相关。环境因素中的病毒感染，包括风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇B病毒、腮腺炎病毒、腺病毒以及脑炎、心肌炎病毒等与T1DM发病关系较为密切。T1DM在不同地区的发病率亦有所不同。高纬度地区T1DM患病率显著高于低纬度区，可能与日照或生活环境有关。亦有报道显示海滨地区与内陆地区的T1DM患病率有所不同，是否与不同的饮食习惯有关仍有待深入研究。Diamond的中国研究资料显示T1DM的患病率与不同地区的环境及气候相关，具有北高南低的特点。此外，Diamond研究结果还显示大城市如上海和北京的发病率显著高于其他非少数民族自治区的中小城市。7个地区中心的资料显示中国城区与郊县（农村）儿童T1DM的校正发病率分别为1.12/（10万·年）和0.38/（10万·年），城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村。这可能与城市生活水平、与污染物接触及就医条件等有关。环境因素的影响还表现在居住于不同国家和地区华人儿童的T1DM发病率差异很大，如Diamond研究中我国大陆儿童的T1DM标准化发病率为0.57/（10万·年），而台湾为1.5/（10万·年），香港为2.0/（10万·年），移居美国的华人高达4.9/（10万·年）。这些结果都提示环境因素可影响T1DM的患病率。3.饮食
目前流行病学调查结果尚无定论支持或反对婴儿早期牛乳喂养是T1DM发生的危险因素。来自中国一项研究显示T1DM的发病率与不同时间给予婴儿固体辅食或配方牛奶等有关。4.年龄性别
T1DM多于儿童或青少年时期起病。6月龄以内婴儿很少发病，而发病一般从9月龄开始并持续升高。国外资料报道12～14岁患病达高峰，然后呈下降趋势。我国11个地区的资料显示10～14岁年龄段的发病率最高；进一步分析发现发病率随年龄增长而持续增加，至10岁时达最高峰〔0.99/（10万·年）〕，随后略有下降。随着胰岛自身抗体检测技术的推广，部分既往临床诊断为2型糖尿病患者被重新诊断为LADA，这提示很大一部分大于18岁的成人糖尿病患者应被诊断为T1DM。值得注意的是，部分欧洲国家T1DM的发病率在5岁以下儿童中呈增加现象，原因尚不明。
与其他很多自身免疫疾病不同，T1DM的患病率无明显性别差异。但在一些发病率低的人群中，女性稍高于男性。相反，在发病率高的北欧地区，男性患病率高于女性。Diamond研究中国资料显示不同性别的校正发病率分别为男0.52/（10万·年），女0.66/（10万·年），女孩的发病率稍高于男孩。5.种族
1990～1994年全世界50个国家、100个医疗中心参加的Diamond全球研究调查显示，世界各国的T1DM发病率不一致，北欧国家尤其以芬兰发病率最高，约占全球发病的20%；东亚、中国及委内瑞拉发病率最低，相差可达365倍之多。我国是一个多民族的国家，Diamond研究显示我国8个民族的T1DM发病率也存在10倍以上的差距；维吾尔族、哈萨克族和回族的发病率较高。
T1DM在全球广泛流行并逐年升高，与环境、遗传等因素密切相关。2000年中国儿童及青少年T1DM的流行病学资料已不能反映现今情况；而中国成人T1DM的患病情况仍有待完善。因此，积极开展T1DM流行病学调查势在必行，这将为T1DM防治策略的制定提供科学的依据。第2章 诊断与分型
要点1.T1DM特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。2.根据病因可将患者分为自身免疫性和特发性T1DM。3.年轻起病（﹤20岁）、发病时“三多一少”症状明显或以酮症/酸中毒起病、起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是诊断T1DM的主要依据。4.所有疑诊患者均应给予胰岛素治疗，同时检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访；根据患者对胰岛素的依赖与否以及C肽的下降速度进行分型诊断。5.胰岛自身抗体是β细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性T1DM的关键指标。6.应对年龄﹤6月龄的患儿、有家族史或伴有如神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病。7.LADA在病因上属于免疫介导性T1DM的缓慢进展亚型；其临床表现、诊断和治疗均具有特殊性。一、糖尿病的诊断及分型1.糖尿病的诊断
我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准。空腹血浆葡萄糖和75g葡萄糖负荷后2小时血糖可以单独用于流行病学调查或人群筛查（表2-1和表2-2）。值得注意的是，糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。满足糖尿病诊断标准后，再根据病因学证据进行分型诊断。表2-1 糖代谢状态分类（WHO 1999）注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）表2-2 糖尿病的诊断标准（WHO 1999）注：空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L；IGT：2小时血糖≥8.9mmol/L且﹤12.2mmol/L2.糖尿病的分型
根据WHO（1999年）的糖尿病分型体系，按照病因将糖尿病分为T1DM、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病（表2-3）。表2-3 糖尿病病因学分类（WHO，1999）
T1DM显著的病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少；大部分T1DM患者β细胞的破坏进展迅速，但也有部分患者进展较为缓慢，即LADA患者，血清胰岛自身抗体阳性，表现为缓慢进展的胰岛β细胞功能衰竭（但进展较普通的2型糖尿病快），在病因上归属于免疫介导性T1DM的缓慢进展亚型。LADA的临床表现、诊断和治疗均具有区别于经典T1DM的特殊性，具体可参见2012年中华医学会糖尿病学分会关于LADA诊疗的共识（附录1）。二、T1DM的定义及诊断依据1.T1DM的定义
特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。2.T1DM的诊断依据
T1DM主要依据临床表现而诊断，由于β细胞破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的“金标准”。因此T1DM实际上是一种回顾性诊断，在患者起病初期进行分型诊断有时非常困难。
单用临床症状和血糖水平不能准确区分1型还是2型糖尿病；即使是被视为T1DM典型特征的酮症酸中毒，也可以发生在2型糖尿病患者。T1DM目前尚无确切的诊断标准，主要根据临床特征来诊断。支持T1DM诊断的临床特征包括：①起病年龄：大多数患者20岁以前起病，但也可以在任何年龄发病；20岁以前发病的患者中约80%是T1DM；②起病方式：起病较急，多数患者的口干、多饮和多尿、体重下降等“三多一少”症状较为典型，有部分患者直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等酮症酸中毒的症状；③治疗方式：依赖胰岛素治疗。一般在临床上年轻起病、发病较急、“三多一少”症状明显，且伴有酮症或酮症酸中毒者，应警惕T1DM可能，先给予胰岛素治疗，定期观察患者对胰岛素治疗的依赖程度，同时注意与其他类型的糖尿病相鉴别，最终根据治疗后的临床表现特别是对胰岛素治疗的依赖程度确定分型。表2-4列出了T1DM、2型糖尿病及单基因突变糖尿病的鉴别要点。应在年龄﹤6月龄的患儿、有家族史或伴有如神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者中进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病。表2-4 1型糖尿病、2型糖尿病及单基因突变糖尿病的鉴别要点
起病初期患者的胰岛功能对糖尿病的分型诊断也有参考意义。临床上常用的评价胰岛功能的方法为测定空腹及餐后（或其他刺激后）的C肽水平。这尤其适用于使用外源性胰岛素的糖尿病患者。目前尚无界定T1DM患者的C肽截点，但国内外学者倾向于认为多数经典T1DM患者发病1年后，其血清C肽水平多低于检测下限值。若起病初期，患者的空腹C肽﹤200pmol/L，应疑诊为T1DM，然后随访观察C肽的变化，进行最终分型。3.T1DM的病因分型诊断
临床诊断的T1DM患者，应进一步进行胰岛自身抗体的检测以明确病因。胰岛自身抗体是胰岛β细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性T1DM的关键指标，包括胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GAD-Ab）、蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体（insulinoma-associated 2 molecule antibody，IA-2A）、胰岛素自身抗体（insulin autoantibody，IAA）、锌转运蛋白8抗体（zinc transporter 8 antibody，ZnT8-Ab）等，其中以GAD-Ab的敏感性最高。推荐使用国际标准化的放射配体法进行检测，以确保较高的敏感性和特异性。
高加索人中，约80%～90%的T1DM患者可检测到上述胰岛自身抗体，以GAD-Ab和IA-2A多见。在中国人群中，胰岛自身抗体阳性的比例较低；约有50%～70%的患者体内可检测到胰岛自身抗体，在病因上属于自身免疫性T1DM。但有少数患者起病初期胰岛自身抗体阴性，但随着病程进展，可出现抗体阳转，这同样应归属于自身免疫性糖尿病。约有30%～50%的患者体内一直检测不到胰岛自身抗体或其他的免疫学证据，可考虑为特发性T1DM的可能。三、特殊类型的T1DM
如前所述，经典的T1DM通常急性起病，常在起病1～6个月内发生酮症或酮症酸中毒，但仍需注意少数特殊类型的患者。
暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes）是日本学者Imagawa等2000年提出的T1DM的新亚型。该型糖尿病呈急骤起病，如未及时诊断和治疗，常导致患者在短期内死亡，多见于东亚人群。目前国际上多采用日本学者Imagawa提出的诊断标准：①高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒；②血清空腹C肽﹤100pmol/L和餐后2小时C肽﹤170pmol/L；③初诊首次血糖﹥16mmol/L和HbAlc﹤8.5%。以上3条需同时具备方能诊断。暴发性T1DM起病急骤凶险，常有感染、药疹或妊娠等诱因，酮症酸中毒程度较重，胰岛β细胞在短期内被彻底破坏，很难恢复。目前具体病因不明，少数患者体内可检测到胰岛自身抗体。
总体来说，T1DM临床表现形式多样，存在数种亚型。疾病的起病方式（急性酮症起病）、治疗方式（对胰岛素的治疗有依赖性）、胰岛功能衰竭（C肽水平低下）以及胰岛自身抗体的状态均可为诊断T1DM提供有力线索。推荐所有疑诊患者均按T1DM给予胰岛素治疗，同时检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访；根据患者对胰岛素的依赖与否或C肽水平明确T1DM的诊断；对年龄﹤6月龄的患儿、有家族史或伴有如神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病。具体可参考图2-1。值得注意的是，上述诊断流程不适用于诊断LADA和暴发等特殊类型的T1DM。这部分患者有较为明确的诊断标准，暴发性1型糖尿病的诊断标准见上一段，LADA的诊断标准见附录1。图2-1 1型糖尿病的诊断分型流程第3章 控制目标与临床管理
要点1.T1DM治疗目标为使用个体化的方案达到最佳的血糖控制；避免严重低血糖、症状性高血糖及酮症（酸中毒）的发生；延缓糖尿病慢性并发症的发生；改善患者的生活质量；维持正常的生长与发育。2.医患双方应制订个体化的血糖控制目标；在避免低血糖的基础上，应使儿童和青春期患者的HbA1c﹤7.5%；成人期HbA1c﹤7.0%。3.糖尿病自我管理教育应包括饮食、运动、生长发育、血糖监测、胰岛素注射方法、急慢性并发症的识别和预防以及心理辅导等多个方面。4.血糖监测包括静脉血葡萄糖、糖化血红蛋白、毛细血管血糖和皮下组织间液葡萄糖水平的连续和实时监测等多种方式。5.自我血糖监测是T1DM治疗的必要组成部分，能改善代谢控制、并可减少糖尿病相关终点事件。6.应给予患者和至少一名家庭成员进行糖尿病自我管理教育，并定期给予个体化的指导和交流。7.应建立由多个专业人员组成的T1DM教育团队。
T1DM的病因学、临床特征、治疗方案、临床预后等均具有与2型糖尿病不同的特殊性，在血糖控制目标、血糖监测以及糖尿病自我管理教育等方面需要根据患者生长发育期和社会心理期而个体化的调整。T1DM的治疗和管理目标包括：①避免症状性高血糖和低血糖症；②尽早对升高的HbA1c水平进行干预；③预防家长或孩子由于糖尿病产生的心理问题；④预防青春期代谢恶化；⑤提供积极的医疗服务和糖尿病管理知识；⑥维持正常的生长与发育。一、血糖控制目标
降低高血糖和防止低血糖是T1DM血糖控制的两大目标，因此目前公认的血糖控制标准为：在最少发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平。对于个体患者而言，血糖控制目标的制订应考虑到以下方面：患者的年龄、患者本人或其家庭管理和认识糖尿病的能力、血糖监测频率及就诊的方便性与积极性。建议我国T1DM血糖控制目标是：在尽量避免低血糖基础上，儿童和青春期HbA1c﹤7.5%；成人HbA1c﹤7.0%；老年人HbA1c﹤7.5%；不同年龄阶段的T1DM患者的血糖控制目标不同（表3-1）。表3-1 T1DM患者的血糖控制指标二、临床管理
目前而言，T1DM仍然是终身性疾病。尽管适当的胰岛素治疗可以给予患者接近正常人的预期寿命，但在整个疾病过程中，除了糖尿病专科医生的指导外，T1DM患者或其亲属需要掌握饮食、运动、生长发育、血糖监测、胰岛素注射方法、急慢性并发症识别和预防以及心理调整等多个方面的知识，即应给予患者和至少一名家庭成员进行糖尿病自我管理教育（diabetes self-management education，DSME）。由于T1DM患者多为儿童或青少年，因此应特别强调父母或监护人在糖尿病管理中的作用。本章主要介绍DSME关于血糖监测和胰岛素注射方法两个部分的内容，其他自我管理方面的内容可参见本指南其他章节。1.糖尿病自我管理教育的基本原则
建议一旦诊断，就应给予T1DM患者和至少一名家庭成员进行DMSE，包括：①应根据需要随时给予个体化、有针对性的自我管理教育指导，尤其应关注学龄期、青春期、婚育期等时期生理、心理的教育和辅导；②定期组织开展小组式的管理经验交流有助于患者的社会交流和信心培养；③重视家庭成员对DMSE知识的掌握，对于年轻患者的糖尿病管理有重要的支持作用和意义；④糖尿病治疗中心应建立由多专业医务人员组成的糖尿病教育和支持团队。建议由内分泌科、儿科、心理科、营养科、眼科、肾内科、产科等多个专科医生以及糖尿病专业教育护士等组成，并根据患者不同时期，不同疾病状态的需要给予相关的、持续的专业辅导。2.血糖监测
血糖监测是将血糖安全地控制在目标范围的重要手段之一。监测血糖可以评估和反映糖代谢紊乱的程度和治疗效果，指导合理治疗方案的制订和调整。利用快速血糖仪进行床边血糖检测（point of care testing，POCT）和患者自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）是临床上血糖监测的基本形式；反映2～3个月平均血糖水平的HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准；连续3～5天的动态血糖监测是在血糖波动较大患者中发现无症状低血糖和血糖波动特征的重要手段；糖化白蛋白和血、尿酮体也是反映糖代谢异常程度的有用指标。
1）POCT和SMBG：
反映实时血糖水平，是临床血糖监测的基本形式。POCT是由经培训的临床医护人员对住院患者进行血糖监测，以评估病情，制订和调整治疗方案。SMBG是糖尿病自我管理的一部分，由家庭成员或患者本人在日常生活对患者进行血糖监测。可以了解饮食、运动、情绪变化、其他疾病或应激等对血糖的影响，及时发现低血糖，帮助患者更好地了解自己的疾病状态，调节自我行为干预，与医生共同制订个体化生活方式干预和优化药物治疗方案。POCT和SMBG包括血糖监测、记录、回顾和方案调整等4个方面的含义。血糖监测记录不仅作为医学判断的根据，也是探讨血糖变化原因和改善血糖控制策略的依据，只有随时回顾监测记录，及时调整血糖管理方案，POCT和SMBG才能成为良好血糖管理的基础。
循证证据已证实在采用胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善血糖控制、并可能减少糖尿病相关终点事件。SMBG是患者使用胰岛素治疗的必要组成部分，也是达到理想血糖控制的有效手段，建议所有T1DM患者都应坚持进行SMBG。
①血糖监测时点和频率：
在不同治疗阶段，可有目的地选择监测模式与频率，既可提供足够的血糖波动信息，也可减轻患者心理和经济负担。住院期间进行的POCT可以强化血糖监测，如持续的每日三餐前+三餐后+睡前；或在分阶段血糖控制原则（先控制血糖到一般水平，再控制到理想水平；先控制空腹血糖，再控制餐后血糖；先调整基础胰岛素，再调整餐前胰岛素；先避免低血糖，后控制高血糖）的基础上，灵活采用不同的血糖监测模式。基本方式为：先采取强化血糖监测模式，以评估整体血糖水平和制订合适的胰岛素治疗方案；空腹/餐前血糖较高时，采用空腹、餐前和睡前的血糖监测模式，以指导空腹和餐前血糖控制；空腹血糖控制后，采用餐后血糖监测模式，以指导餐后血糖控制；最后再次采取强化血糖监测模式，以确认血糖控制效果。特殊情况下，如生病、运动、低血糖、怀疑血糖明显增高时可随时监测血糖。
由于T1DM患者的胰岛功能差，血糖波动大，因此应特别强调餐前和睡前血糖监测的重要性，以便及时调整餐前胰岛素剂量和防范夜间低血糖。在患者进行SMBG时，可以根据监测时点和模式的适用范围，灵活按需地应用各种血糖监测模式。通常建议每天监测3～4次。如果条件限制，每周2～3天每天3～4次血糖监测也比每周7天每天监测1次血糖可以提供更多的血糖控制信息。各时间点血糖监测和常用血糖监测模式的适用范围可参见表3-2和表3-3。表3-2 各时间点血糖监测的适用范围表3-3 常用血糖监测模式
②采血部位：
由于指尖毛细血管血最能反映血糖的最新水平，POCT和SMBG的主要采血部位是指尖。但对于年轻的T1DM患者，由于恐惧和疼痛，频繁的指尖采血依从性较低，可以考虑选择避开指尖的替代部位。可替代部位是手掌的大、小鱼际部位，所检测的血糖结果与指尖血糖相近，大部分时间都可以在此部位采血，代替指尖。
2）HbA1c
HbA1c反映2～3个月平均血糖水平，是反映长期血糖控制水平的金标准，但存在不能精确反映患者低血糖的风险和不能反映血糖波动特征的局限性。来自DCCT研究的循证证据显示以降低HbA1c为目标的强化治疗可以降低T1DM患者慢性并发症危险。
IDF/ISPAD建议所有年龄段的患者HbA1c控制目标均是﹤7.5%；ADA建议的控制目标根据年龄组而有所不同，介于7.0%～8.5%之间。两个指南都同时强调个体化和尽可能避免低血糖前提下控制血糖达标。本指南建议在避免低血糖和个体化的基础上，HbA1c的控制目标是儿童和青春期﹤7.5%，成人﹤7.0%。值得注意的是，HbA1c测定应采用标准化的检测方法。测定频率年幼儿童应每年监测6次，年龄较大的儿童应每年监测3～4次，条件限制时，每个儿童患者应该至少每6个月检测1次。
3）连续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）
通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度反映血糖水平，提供连续、全天的血糖信息，有助于了解连续数天血糖波动的趋势，发现不易被上述血糖监测方法所检测的高血糖和低血糖，尤其对发现无症状低血糖可能有益。采用动态血糖监测可以在减少低血糖风险情况下，将血糖和HbA1c控制到接近正常的水平。血糖波动大、反复低血糖、夜间低血糖、无症状性低血糖或者无法解释的高血糖患者，及患者需要进行治疗方案调整时应进行CGM监测。
4）血、尿酮
反映严重糖代谢紊乱的重要监测指标。目前可用的监测方法包括尿酮（丙酮）、血酮（β-羟丁酸）。如果可能，最好监测血酮，尤其是留取尿样本较为困难的年幼患者。
在下列情况下应该监测酮体水平：①伴有发热和（或）呕吐的疾病期间；②持续血糖≥14mmol/L时；③持续多尿伴血糖升高，尤其出现腹痛或呼吸加快时。过夜空腹的血酮正常值为﹤0.6mmol/L，当血酮﹥3.0mmol/L时，高度提示存在酸中毒可能，须密切监测生命体征、血糖，必要时监测血pH值、电解质等。
因条件限制，只有尿酮测试可用时，在以下情况下就应进行尿酮测试：①伴有发热和（或）呕吐的疾病期间；②持续多尿伴血糖升高（﹥14mmol/L）。应该注意的是，T1DM患者在空腹、低碳水化合物饮食、持续运动锻炼、妊娠期间肠胃炎及酒精中毒时，血、尿酮水平会出现生理性升高。因此发现尿酮阳性和血酮升高时，在给予或调整胰岛素治疗之前，必须先监测血糖，如血糖正常或偏低，不应增加胰岛素剂量。
5）胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理
T1DM患者由于胰岛功能基本丧失，必须终身采用胰岛素治疗维持生命和控制高血糖。患者应正确掌握胰岛素自我注射的方法和技术，如胰岛素的保管、胰岛素注射方法和装置以及注射技术等。目前，胰岛素给药途径只有静脉注射和皮下注射。各级医护人员和患者必须明确只有短效胰岛素和特定的速效胰岛素类似物可以静脉注射。长效、中效、预混胰岛素和速效胰岛素类似物只能皮下注射。
胰岛素注射装置包括胰岛素注射器、胰岛素注射用笔和胰岛素泵。可以根据患者个人需要和经济状况进行选择。目前的胰岛素注射用笔和胰岛素泵只能用于皮下注射；中长效和预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。
胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。所有T1DM患者都应接受与胰岛素注射技术相关的教育。包括：注射治疗的方案；胰岛素基本知识（如胰岛素保管、使用前的混匀等）；注射装置的正确使用和管理（如一次性和多次性注射器的使用方法、胰岛素注射用笔芯的更换等）；注射部位的选择、护理及自我检查；正确的注射技术（包括注射部位的选择、轮换、注射角度及捏皮的合理运用）；注射相关并发症的识别及其预防；选择长度合适的针头；注射器和针头使用后的安全处置等。
注射部位的选择：
应选取皮下脂肪丰富的部位，这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧。在腹部，应避免以脐部为圆心，半径2.5cm的圆形区域内注射。大腿注射选择其上端外侧，上臂注射可选择侧面或者后侧部位。超短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在以上任何注射部位给药；短效胰岛素在腹部的吸收速度较快，注射部位首选腹部；中效和长效胰岛素作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部。但由于皮下组织厚度可因年龄、性别、身体部位和体质指数的不同而有很大差异，注射时也应避免肌肉注射风险。
注射步骤：
注射前洗手，在院外通常不需要消毒注射部位；如注射部位不洁净，或者患者处于感染易于传播的环境，注射前应用酒精消毒注射部位。待酒精消毒处干燥后，检查胰岛素及选择注射部位。如使用预混胰岛素前需充分混匀，遵循“每天同一时间，注射同一部位”“每天不同时间，注射不同部位”或“左右轮换”的规定。儿童及青少年患者应使用长度为4～6mm的针头。身材较瘦或选择四肢部位进行注射的患者，尤其当选用5mm或6mm的针头时，需捏起皮肤形成皮褶后，或采取呈45°角进针注射。正确安装胰岛素笔用针头，排尽笔芯内空气，快速进针，缓慢注液，拔出针头前至少停留10秒，药物剂量较大时，停留时间可适当延长，最后将针头套上针帽放入专用废弃容器内再丢弃。
使用胰岛素泵的患者，应学会对胰岛素泵的规范管理，包括了解胰岛素泵工作原理和注意事项；做好用泵前的物品准备；保证有备用的胰岛素泵耗材；学习胰岛素泵等相关知识的培训；学习程序和输液管操作；学习胰岛素泵报警处理流程；记录基础输注率和餐前大剂量数值；注意个人清洁卫生与皮肤清洁；每天自检输液管系统1～2次；胰岛素需提前从冰箱取出，与室温同温时放入泵中；使用与泵匹配的储药器和输液管；定期与医生讨论血糖检测结果，调整胰岛素剂量等。第4章 胰岛素治疗
要点1.推荐所有T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案。2.T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化。3.应尽量避免胰岛素治疗过程中发生的低血糖。
由于胰岛素分泌绝对不足，T1DM患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命。一、胰岛素的种类和剂型
根据来源可将胰岛素分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物；根据其作用时间可分为速效（超短效）胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）；根据其效用特点可分为餐时胰岛素、基础胰岛素和预混胰岛素。目前国内常用的胰岛素种类和制剂见附录6。1.餐时胰岛素
包括速效胰岛素类似物和短效胰岛素。
1）速效胰岛素类似物：
速效胰岛素类似物如门冬、赖脯和谷赖胰岛素等因具有特殊的结构特点，具有更快的吸收速度及更短的起效时间。资料显示，儿童及青少年患者使用速效胰岛素类似物后低血糖的发生频率明显下降。门冬胰岛素批准使用年龄在2周岁以上，赖脯胰岛素则在12周岁以上。由于速效胰岛素类似物在餐后即刻注射也能达到餐前注射的效果，故对于进食不规律的学龄前患儿可考虑在餐后根据进食量立即注射。
2）短效胰岛素：
是目前儿童患者中应用最广的胰岛素制剂。与速效胰岛素类似物相比，短效胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，一般在进餐前30分钟注射，以使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。2.基础胰岛素
包括中效胰岛素（NPH）和长效胰岛素及其类似物。
1）中效胰岛素（NPH）：
NPH因在皮下吸收缓慢较短效胰岛素具有更长的作用时间。NPH一般需每天注射2次。由于NPH的吸收峰值出现在注射后5～7小时，为降低夜间低血糖发生风险，单用NPH时应尽量在睡前给药。
2）长效胰岛素及其类似物：
长效胰岛素及其类似物包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物。长效胰岛素类似物能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，较中效胰岛素日间变异性更小，低血糖发生率更低。目前常用的长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素和地特胰岛素，通常每天注射1次以达到稳定的基础胰岛素水平。部分使用地特胰岛素的患者，由于其作用时间相对较短，可能会需要注射2次长效胰岛素。对儿童患者，甘精胰岛素已在欧洲获得批准可用于2周岁以上儿童，但在国内建议用于10周岁以上患者；地特胰岛素在国内已获得批准可用于6岁以上的儿童。二、胰岛素治疗方案的选择
胰岛素的治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。方案的制订和执行要根据病情，同时兼顾患者及家人的经济情况、生活方式和个人选择。1.强化胰岛素治疗方案
推荐所有的T1DM患者采用强化胰岛素治疗方案。DCCT研究及其后续的研究证实：通过强化胰岛素治疗，控制体重和自我管理教育等方式，可以降低患者多种慢性并发症的发生。随机临床试验也显示基础加餐时胰岛素或持续皮下胰岛素输注方案比每天2次预混胰岛素治疗方案的血糖控制水平更好，低血糖发生的机会更少。常见的强化方案包括以下几种：
1）基础加餐时胰岛素治疗：
也称每天多次胰岛素注射方案（multiple dose insulin injections，MDI），是目前T1DM患者最常用的强化方案。根据正常人的胰岛素分泌模式，一般三餐前用短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射1次）或长效胰岛素或其类似物。
2）持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）：
也称胰岛素泵治疗，是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。CSII更有利于HbA1c控制和生活质量的提高，减少严重低血糖的发生风险。CSII治疗模式适合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，无感知低血糖、频发低血糖、夜间低血糖及“黎明现象”明显胃轻瘫或进食时间长的患者，以及1型糖尿病合并妊娠或准备怀孕的1型糖尿病患者。胰岛素泵治疗时可选用的胰岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似物，NPH、长效以及预混胰岛素不能用于CSII治疗。与MDI相比，CSII虽然前期花费明显增高，但卫生经济学研究显示，CSII较MDI相比可以延缓并发症的发生。CSII只有在有很好的糖尿病自我管理能力和有很强的良好控制糖尿病意愿的患者中使用才能发挥出其独特的优势。2.非强化胰岛素治疗方案
1）每天2次预混胰岛素：
尽管推荐所有T1DM患者均应尽早以及长期使用强化胰岛素治疗方案，但在部分患者，如处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗。目前可以提供的超短效/短效和中效胰岛素的预混制剂比例有25∶75、30∶70和50∶50。预混胰岛素使用便捷，但由于比例固定，不易进行剂量调节，可能影响血糖达标。近年来，有学者提出每天3次预混胰岛素方案可达到与基础加餐时胰岛素方案类似的血糖控制效果，但目前该方案仍缺乏在儿童青少年T1DM患者中循证医学的证据。
2）每天1次中效或长效胰岛素方案：
不推荐T1DM患者使用1天1次的胰岛素注射方案，仅少数蜜月期患者短期内通过每天使用1次中效或长效胰岛素来控制血糖。三、胰岛素的剂量1.每天所需胰岛素总量
一般来说，缓解阶段T1DM患者每日胰岛素总量通常﹤0.5IU/（kg·d），青春期前儿童通常需要0.7～1.0IU/（kg·d），青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过1.0IU/（kg·d），甚至高达2.0IU/（kg·d）。对儿童和青少年而言，胰岛素的“正确”剂量是达到最佳血糖控制而不引起明显低血糖反应，同时能保障其正常的生长发育。2.初始胰岛素剂量的设定
强化多次胰岛素注射治疗方案中，中效或长效胰岛素可能占日总剂量的30%～50%，其余的50%～70%的常规或超短效胰岛素分配在3次餐前给药。初始时可以按照三餐1/3、1/3、1/3分配。餐前大剂量的准确计算要根据餐前血糖值饮食种类、数量、特别是碳水化合物含量，以及体内的活性胰岛素量来确定，并要充分考虑进食后体力活动量的大小来确定。
使用胰岛素泵治疗方案的患者，可根据平时血糖水平以及体重情况确定初始推荐剂量，一般为0.4～0.5IU/（kg·d），如已接受胰岛素治疗，可根据患者血糖控制情况进行调整。按照全天胰岛素总量的40%～60%设定基础量，根据血糖控制的需要可设置为一个或多个时间段，在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。剩余胰岛素可按照1/3、1/3、1/3或者1/5、2/5、2/5分配至三餐前注射。临时进餐前可根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数（即该患者每1单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数）计算临时胰岛素注射量，血糖高于目标血糖值时可以通过校正胰岛素注射量来加强血糖的控制。
每天2次预混胰岛素治疗方案中，通常早晨需要胰岛素的量较多（约2/3）而晚上较少（约1/3）。这个方案中约有1/3的胰岛素剂量为短效胰岛素，大约2/3为中效胰岛素，但该比例会随着年龄增长和生长发育而改变。3.胰岛素剂量的调整
胰岛素剂量调整的原则是根据SMBG或CGM的监测结果进行个体化的调整。必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调整。当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等），月经前后，妊娠期，治疗方案变动（如胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素治疗转化），饮食和运动等生活方式发生改变时，应注意及时调整胰岛素剂量。
一般根据患者进食碳水化合物情况及与目标血糖的差异为基础进行剂量调整。在非夜间低血糖所致的晨起空腹血糖升高时应增加前一日晚餐前或者睡前的中效或长效胰岛素。餐后血糖高则增加餐前速效或短效胰岛素用量。午餐前及晚餐前血糖水平升高，如果使用基础胰岛素，则增加早餐前基础胰岛素剂量/午餐前常规或速效胰岛素的量。当使用速效胰岛素作为餐前大剂量注射方式时，也可调整饮食中碳水化合物的比例。建议记录SMBG结果，在专科医师指导下进行剂量调整。
黎明现象的处理：患者早晨觉醒之前血糖水平易于升高，机制为夜间生长激素水平增高，胰岛素抵抗及肝脏葡萄糖产生增加。尤其以青春期T1DM患者最为常见，较难处理。如黎明现象不影响糖化血红蛋白达标则可以不做处理。如黎明现象影响了糖化血红蛋白达标，可将预混2次胰岛素方案改为基础加餐时胰岛素类似物或胰岛素泵治疗；也可将睡前胰岛素改为作用时间更长的胰岛素并监测夜间有无低血糖发生。四、胰岛素注射装置
优良的注射装置可保证一定的注射深度和剂量以及药效的稳定发挥。目前常用的注射装置包括注射器，注射笔和胰岛素泵等。
胰岛素专用注射器价格便宜，并允许将不同类型的胰岛素制剂进行混合以减少每日的注射次数。其缺点是在每次注射前抽取胰岛素，携带和注射也较为不便，不利于注射剂量的准确性，现临床使用逐渐减少。但仍推荐所有T1DM患者掌握胰岛素专用注射器的方法，以备注射笔或胰岛素泵出现障碍时使用。胰岛素注射笔目前使用最为常见，应注意同一品牌的注射笔只能与同一品牌的胰岛素搭配使用。胰岛素泵使用过程中必须严格遵循说明书进行安装调试，更换耗材及日常护理。五、胰岛素治疗的副作用和并发症
胰岛素治疗的全身副作用主要包括低血糖反应、水肿、屈光不正和过敏反应。低血糖是最常见的胰岛素副反应。强化治疗的患者发生严重低血糖的风险增加2～3倍。发生低血糖的原因有胰岛素用量过大，注射胰岛素后未按时进食或进食量太少，活动量过大或时间过长等。部分患者可出现水肿，多见于面部及四肢，继续使用一段时间后常可自行消失。初治患者常出现屈光不正，表现为视物模糊、远视，当血糖控制稳定后，症状迅速消失，常无须处理。极少数患者使用胰岛素后可出现荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜等，个别甚至可出现过敏性休克。
局部副作用主要包括皮下脂肪增生以及注射部位疼痛。皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的局部并发症，部分患者注射部位皮肤红肿、发痒、皮下硬结，皮下脂肪萎缩或增生。皮下脂肪增生会导致胰岛素吸收延迟或不稳定，对糖尿病的管理造成不利影响。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结的现象出现，应立即停止在该部位注射，直到症状消失。少数患者会出现注射部位疼痛。避免和减轻疼痛的方法有，室温保存正在使用的胰岛素，待消毒部位酒精彻底挥发后进行注射，避免在体毛根部注射，选用直径较小、长度较短的针头，每次使用新针头等。六、胰岛素的贮存
温度是影响胰岛素效果的重要因素。在低于0℃的条件下，胰岛素的活性会遭到破坏；一旦温度超过25℃，胰岛素的活性会降低。未开封的胰岛素应储藏在2～8℃的环境中，避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。已开封的胰岛素可室温保存，但随着存放时间的延长，药物效价呈下降趋势，因此应尽量减少药液开启后的存放时间。
值得强调的是，胰岛素是T1DM治疗的“双刃剑”。接近生理模式的胰岛素替代及良好的血糖控制是治疗的目标。然而，目前尚无某一种胰岛素或胰岛素组合方案能够完全模拟生理情况下胰岛素的分泌。无论选择何种胰岛素或胰岛素组合方案治疗，都必须充分考虑患者病情，家庭的教育水平、年龄、成熟程度及个人意愿等因素。胰岛素的剂量设定需个体化，需随时调整，同时要警惕严重低血糖的发生。第5章 医学营养治疗
要点1.T1DM患者医学营养治疗的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，延缓并发症的发展，提高其生活质量。2.儿童T1DM患者全日能量摄入的计算可采用下面公式：总热量（kcal）=1000+年龄×（100～70）（不同年龄按照100～70的不同系数计算）。3.推荐T1DM患者摄入的碳水化合物所提供的能量比例应占50%～60%。4.肾功能正常的成年T1DM患者，推荐蛋白质摄入量以每千克标准体重1g为宜；妊娠、儿童患者的膳食蛋白质摄入水平应适当提高。5.推荐T1DM患者的脂肪摄入组成：饱和脂肪酸及反式脂肪酸占每日总能量比例应小于10%，单不饱和脂肪酸的比例应大于10%，多不饱和脂肪酸的比例应小于10%。6.通过合理的食物搭配可以满足患者的营养代谢需要。只有当饮食摄入无法达到膳食推荐摄入量时，可以适当补充无机盐等微量元素及维生素。一、医学营养治疗的目标与原则
T1DM患者医学营养治疗的目标是通过科学的饮食管理，保证患者的正常生活和生长发育，纠正代谢紊乱，延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，提高生活质量。具体原则为：①通过日常食物的合理搭配来维持膳食营养平衡，保证各种所需的营养素；②纠正代谢紊乱：通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏，确保患儿维持最佳生长和发育过程；③通过调整能量的摄入与消耗来保持适宜的体重及腰围；④选择适当的食物品种和进食方式以减少血糖的波动，并预防各种急、慢性并发症；⑤养成维持终生健康的饮食习惯并提高生活质量，改善整体健康水平。二、能量
糖尿病饮食治疗中的“总量控制”原则是指需针对患者每日所摄入的食物总能量进行控制，通过对食物能量摄入的控制可调控患者的体重、改善胰岛素敏感性，对饮食治疗效果起到决定性的作用。成年T1DM患者基本能量的摄入水平按每千克理想体重25～30kcal/d计算，再根据患者的体型、体力活动量及应激状况等调整为个体化的能量推荐值，其中体力活动量和应激状况为影响实际能量消耗的两个主要因素。儿童T1DM患者全日能量摄入的计算可采用下面公式：总热量（kcal）=1000+年龄×（100～70）（括号中的系数100～70即1～3岁儿童按100，3～6岁按90，7～10岁按80，大于10岁者按70分别计算）。
无论是成人还是儿童T1DM患者，当实际能量摄入与推荐能量摄入之间的数值存在较大差距时，均应采取逐步调整的方式使实际摄入量达到推荐摄入量；其中患者体重变化可作为其阶段性（3个月）能量出入平衡判断的实用参考指标。
成年T1DM患者三大生热营养素占总能量的推荐比例与健康成年人基本相同；但减体重的糖尿病饮食因其总热量受到了更为严格的控制，其蛋白质所占总热量的比例可适当提高；糖尿病肾病患者的蛋白质提供比例宜相对偏低；学龄前儿童患者三大生热营养素的比例可参照同龄健康儿童膳食营养素参考摄入量执行；不推荐T1DM患者长期接受极低能量（﹤800kcal/d）的营养治疗，既不利于长期的体重控制，也很难达到均衡营养的要求。三、蛋白质
肾功能正常的成年T1DM患者，推荐膳食蛋白质摄入量与健康成年人基本相同，一般可占总能量比例的10%～15%或以每千克标准体重1g为宜，但所占总能量比例最高不超过20%；妊娠、儿童患者的膳食蛋白质摄入水平应适当提高，早、中、晚期妊娠妇女每天应比同龄非妊娠妇女分别增加5～10g、15～20g及20～25g；不同年龄阶段的
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