小儿消化系统疾病(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：许春娣

出版社：科学技术文献出版社

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小儿消化系统疾病试读：

前言

消化系统疾病是小儿的常见病，早年危害儿童健康的主要消化系统疾病是腹泻病，该病也是我国婴幼儿死亡的主要原因之一。为此，我们老一辈的医学工作者在小儿腹泻病的发病机制、治疗与预防等方面做了大量基础与临床工作。使我国小儿腹泻病的发生率与死亡率得到有效控制。由腹泻病造成的营养不良发生率也明显减少，儿童的生命和生活质量得到了显著的提高。

近20多年来，随着社会的发展与进步，人类的疾病谱逐渐发生了变化，成人的疾病在小儿中出现，新的疾病种类也为临床所认识，在过去儿科学教科书中极少提起的小儿胃肠道疾病，如消化性溃疡、反流性食管炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，随消化内镜在儿科应用的普及，其发现率逐年增加。再之来源于社会的竞争、压力、独身子女生活的特殊性与饮食结构的变化，青少年中功能性胃肠病与动力性胃肠疾病也被临床医师所发现与认识，过去认为原因不明的腹痛，现被认为部分是功能性胃肠病所致。所以，功能性胃肠病和胃肠动力性疾病作为胃肠领域内的重要分支，目前备受各国儿科医师的重视，也是近年来国际儿科会议中不可缺少的内容。虽然国内的一些儿童医院和综合性医院的儿科也已相继开展了儿科胃肠器质性疾病与功能性疾病的研究，但临床上仍有许多儿科医师对此类疾病不十分了解，也未加以重视。为此，我们邀请部分儿内科消化专业医师与研究工作者编写了此书。

本书在编写方式上不同于一般的参考书，不强求系统性，以不同类型的专题形式介绍消化病学的新理论和新技术，虽然内容不是面面俱到，书写格式也不强求统一，但考虑到读者需要，所以内容上虽求新但不脱离实际，是一本十分有用的儿科医师参考书籍。

由于时间有限，尽管许多编者都是在百忙之中认真编写完成，但限于作者理解和编写水平，本书内肯定存在不足之处，敬请同道赐教指正。许春娣第一章　儿童消化系统解剖和生理特点

小儿处于生长发育期，消化系统的组织结构尚未成熟，生理功能也尚待完善，但已形成鲜明的发育期特点，以适应和满足儿童对营养物质的消化吸收以及胃肠保护的需要。了解小儿童消化系统解剖学特点对研究儿童的消化系统疾病有重要的意义。

一、口腔

足月新生儿和小婴儿口腔容量小，口腔浅，唇肌和咀嚼肌发育良好，颊部具有坚厚的脂肪垫，因此出生时即已具备吸吮和吞咽功能，生后即可开奶，但早产儿发育较差，吸吮功能较弱。

新生儿和小婴儿口腔黏膜薄嫩、干燥，因此口腔擦洗时容易受伤。出生时唾液腺发育不够完善，除了分泌量少以外，唾液中淀粉酶的含量较低，至3～4个月时达到成人量的1/3，故3个月以下的小儿不宜喂淀粉类食物；随着唾液腺的发育，出生3～4个月时唾液分泌量开始增加，5～6个月时显著增多，由于口底浅、婴儿又不能及时吞咽所分泌的全部唾液，故常常发生流涎，称“生理性流涎”。

二、食管

食管管腔直径新生儿为5 mm，长100 mm，1岁直径为12 mm，长110～120 mm，学龄前直径为13～15 mm，长160 mm，学龄儿童直径为18～19 mm，长200～250 mm。据此可以选用相应尺寸的内镜。食管有三个生理性狭窄即位于环咽肌和环状软骨水平狭窄、由主动脉弓和左主支气管横跨压迫而成狭窄和位于膈裂孔处狭窄，这些狭窄处往往是儿童异物常见嵌顿所在处。

新生儿和婴儿食管壁黏膜纤弱，腺体缺乏，弹力组织和肌层尚不发达，食管下端括约肌比成人短，张力低，控制能力差，常发生胃食管返流，在吮奶时吞咽过多气体时也极易溢奶。

食管上段静脉汇流入甲状腺下静脉，中段静脉汇流入奇静脉，下段静脉先汇入胃左静脉再入门静脉，若有门脉高压，可因侧支循环而出现食管下段静脉曲张。

三、胃

婴儿胃呈水平位，当开始会走时，其位置逐渐变为垂直。胃容量出生时为30～60 ml，以后随年龄递增而增大，1～3个月时90～150 ml，1岁时250～300 ml。哺乳时进入胃内的一部分乳汁可流入十二指肠，故每次哺乳量应当适当超过胃容量；由于胃容量有限，每日喂哺次数应当较年长儿为多。胃排空时间随食物种类而不同：水为1.5～2小时，母乳2～3小时，牛乳3～4小时，因此小儿喂哺的间隔时间也不宜过短，要符合食物从胃中排空的时间；早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。

胃从形态学上分为胃底、贲门、胃体和胃窦，并有大弯和小弯。胃角或称角切迹是胃溃疡的好发部位。食管与胃的交界形成食管贲门角（His角），该角可以防止胃食管返流和食管裂孔疝的发生，婴幼儿His角不明显，黏膜皱襞构成的防护瓣也不明显，因而易发生胃食管返流，使婴儿容易发生呕吐或溢乳。婴儿胃幽门括约肌发育良好，因自主神经调节功能差，易引起幽门痉挛而出现呕吐。

胃黏膜血管丰富，但腺体和杯状细胞较少，盐酸和各种酶的分泌较少，生后1个月盐酸分泌达成人水平，胃蛋白酶在胎儿16周时出现，4～6个月时约为成人的1/2，2岁时达成人水平。胃液分泌及消化能力与食物种类及其成分密切相关，母乳喂养儿的胃酸酸度低于牛乳喂养儿，酶的活力较弱，人乳中含有脂肪酶，人乳中50%的脂肪在胃内被分解。

四、肠

小儿肠道相对长于成人，新生儿肠管长度与身长的比例为8.3倍，1岁为6.6倍，16岁为7.6倍，成人为5.4倍，这一特点有利于小儿的消化和吸收；由于空、回肠系膜较长，黏膜下组织松弛，活动度大，容易发生肠扭转、肠套叠。

食物通过肠道时间一般在12～36小时，但个体差异较大，同食物种类也有关。早产儿肠蠕动慢，易发生粪便滞留，甚至功能性肠梗阻；母乳喂养儿食物通过肠道时间较快，人工喂养儿较慢，可延长至48小时。

婴儿肠黏膜对葡萄糖的转运能力稍差，但因奶中乳糖含量较低，仍可正常分解和吸收，但是乳糖酶的发育在胎儿36周开始达到最大活性，因而早产儿可发生乳糖吸收不良。1岁以内的小儿小肠黏膜血管丰富和通透性高，这有利于营养物质的吸收，却也容易导致肠腔内的微生物、过敏原以及不完全分解产物可经肠黏膜进入体内，引起全身感染或变态反应性疾病。

婴儿盲肠位置较高，发育不全。阑尾开口较宽大，阑尾腔的内容物容易排空，故阑尾炎的发病率较低；但因其壁薄，发炎时容易发生穿孔。4岁以内小儿升结肠比降结肠长，4岁以后才近于成人水平。乙结肠位置高，系膜过长可并发肠扭转。直肠相对较长，是小儿容易发生习惯性便秘的原因之一。

五、胰腺

胰腺组织结构包括内分泌部和外分泌部，分别分泌胰岛素和胰液。婴儿的胰腺组织发育不成熟，出生时胰液分泌量少，3～4个月增多。小于6个月婴儿胰淀粉酶活性低下，1岁后接近成人；新生儿胰脂肪酶活性很低，6～12个月才达到成人水平；出生时胰蛋白酶活性仅为成人的1/8～1/3，1岁时达成人水平。小婴儿因胰腺酶活性都较低，故对脂肪和蛋白质的消化和吸收都不够完善。

六、肝脏

小儿肝脏相对较成人大。出生时新生儿肝脏重量约为120～130 g，占体重4.4%，2岁时肝脏为出生时的2倍，5岁时为5倍，成人肝脏的重量为出生时的12～13倍；小儿肝脏较成人容易触及，其大小随年龄不同，初生儿至1周岁可在右锁骨中线肋缘下2～3 cm触及，3岁以内1～2 cm，3～7岁1 cm，7岁以上肋缘下多不能触及；剑突下一般均可叩及肝浊音界，新生儿至3岁以内其上界于锁骨中线第四肋间隙，此后位于第五肋间。超过以上界限为肿大。小儿肝脏血管丰富，结缔组织少，肝实质分化不全，再生能力强，不容易发生肝硬化，肝细胞到8岁时才发育完善。小儿肝脏易在心力衰竭、传染病和中毒等情况时发生肝脏肿大或变性。婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化和吸收。

七、肠道菌群

胎儿以及刚出生新生儿的胃肠道处于无菌状态。出生后数小时细菌即从空气、奶头和用具等经口、鼻和肛门等进入胃肠道，最后主要在结肠定居和繁殖，边繁殖边排出体外，形成一个复杂、恒定且不致病的生态系统，这些细菌称为正常菌群。正常菌群的细菌种类及其比例受饮食情况的影响，母乳喂养儿以双歧杆菌为主，人工喂养以大肠杆菌为主。正常菌群对肠黏膜的正常发育有显著影响；同时参与食物的消化和吸收过程，双歧杆菌能分泌各种酶，将不溶性蛋白、脂肪和糖变为可溶性，以利新陈代谢；双歧杆菌促进铁、钙和维生素D吸收，防止佝偻病；双歧杆菌和大肠杆菌还可合成B族和K族维生素；正常菌群不仅是抗原，而且具有调节产生抗体的B细胞和T辅助细胞、巨噬细胞和肥大细胞的功能，产生特异和非特异性免疫功能，对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用；当然在人体抵抗力下降或消化道功能紊乱时，菌群中许多致病菌大量繁殖进入小肠、胃或者肠管以外脏器，发生内源性感染。

八、胃肠道免疫功能

胃肠道免疫组织包括黏膜上皮及其相关的淋巴组织。淋巴组织内含有T、B淋巴细胞及巨噬细胞、上皮内淋巴细胞、分泌IgA的B前体细胞、黏膜肥大细胞、嗜酸性粒细胞。在正常生理条件下，胃肠道局部免疫防御系统可对病原微生物等有害抗原产生免疫应答，最终排除之；正常菌群、食物抗原或自身抗原可诱导免疫耐受，维持肠道正常生理功能。胃肠道局部免疫应答或免疫耐受异常，可增加肠道内无关抗原的摄入，引起过度的免疫应答，造成免疫病理，诱发各种胃肠道疾病，如自身免疫性胃炎、食物过敏、乳糜泻和特发性炎性肠病。

九、胃肠道神经和内分泌功能

支配胃肠道的神经包括外来神经和内在神经。外来神经由躯体神经和自主神经组成，躯体神经支配口、咽、食管上1/3段和肛门外括约肌等骨骼肌。自主神经（交感和副交感神经）支配胃肠道其他部分的平滑肌。内在神经位于胃肠道壁内，组成壁内神经丛，主要包括肌间神经丛和黏膜下神经丛。壁内神经丛包含多种神经元类型，如肾上腺素能神经、胆碱能神经、肽能神经等。分泌神经递质有去甲肾上腺素、乙酰胆碱、血管活性肠肽、P物质等。外来神经的传出冲动通过壁内神经丛传至管壁平滑肌和分泌腺，完成对胃肠功能的调节，壁内神经丛本身即能实现局部反射性调节作用。

胃肠道黏膜层内除了多种外分泌腺分泌消化液外，还有多种内分泌腺分泌各种胃肠激素，这些胃肠激素的主要功能与胃肠神经系统共同调节消化器官的运动、分泌和吸收等活动。胃肠激素主要有胃泌素、胆囊收缩素、促胰液素、抑胃肽、血管活性肠肽、胰高血糖素、P物质、铃蟾肽、神经降压素和脑啡肽等。新生儿胃泌素水平约比成人高4～5倍，可刺激胃黏膜生长和胃的发育，但胃酸排出量低，这可能与泌酸细胞缺乏胃泌素受体有关。新生儿胆囊收缩素、促胰液素水平也很高，这对新生儿胰腺的发育和肠黏膜的保护具有一定意义。出生时抑胃肽浓度很低，以后1个月内逐渐升高，并出现餐后抑胃肽分泌反应，这种分泌反应是和餐后胰岛素释放相伴随的，这对于维持新生儿血糖的稳定具有重要作用。新生儿神经降压素和胰高血糖素浓度较高，并都有餐后分泌反应，前者对新生儿适应肠道营养具有重要作用，后者对促进消化道成熟具有重要意义。

参考文献

1　郭迪，李助萱.基础儿科学.北京：人民卫生出版社，1988，51～168

2　Bisset WM, Watt JB, Rivers RAP, et al. Ontogeny of fasting small intestinal regulatory peptides in human fetus.Gut，1988，29：483～488

3　杜嗣廉，郑明新.小儿胃肠病学.北京：人民卫生出版社，1995，1～60（许春娣）第二章　肠发育与糖消化、吸收的分子学研究进展

糖、蛋白质和脂类是人类不可缺少的三大食物营养素，而小肠是体内营养物质消化和吸收的主要场所。碳水化合物必须首先在胃肠道内经过消化酶的水解，成为较简单的分子物质才能被人体吸收利用。通过对不同发育阶段、不同肠段与碳水化合物消化和吸收有关的酶、载体的时间和空间分布特点和基因调控机制的研究，了解生理状态下肠道对于碳水化合物进行消化和吸收的情况，有助于更好地理解肠发育过程中与糖消化吸收有关基因的功能变化。

一、糖的消化

在口腔和十二指肠的唾液淀粉酶和胰淀粉酶的作用下，糖分解为初级代谢产物麦芽糖、麦芽丙糖和α-糊精。因为这两种酶只能水解α-1，4糖苷键，而不能水解α-1，6糖苷键，糖的初级代谢产物不能水解为终末消化产物——单糖。肠道内的双糖只有在小肠上皮细胞刷状缘上的寡糖酶如淀粉糖化酶、乳糖酶、蔗糖酶、异麦芽糖酶等的作用下分解为单糖，降解的单糖如葡萄糖、半乳糖、果糖经小肠细胞跨膜转运，由门静脉吸收入血。新生儿断乳后逐渐过渡到固体饮食，固体饮食中以α-双糖为主，而蔗糖酶-异麦芽糖酶（SI）可水解α-双糖。SI前体是蔗糖酶（su-crase）和异麦芽糖酶（isomaltase）的复合体，蔗糖酶、异麦芽糖酶和乳糖酶等在使碳水化合物在肠道生成最终消化产物——葡萄糖的过程中起重要作用。

二、肠道内双糖酶活性的分布及作用

双糖酶存在于小肠黏膜吸收细胞的刷状缘内，包括乳糖酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶及海藻糖酶。双糖的降解效率与双糖酶活性在肠道分布相一致，但不同的双糖酶在肠道内活性分布却不一致。乳糖酶在距Treitz韧带50～200 cm处活性最高，在Treitz韧带处活性下降25%；蔗糖酶-异麦芽糖酶活性分布于整个小肠，小肠中段活性最高；麦芽糖酶是双糖酶中惟一的在回肠远端活性最高的酶，其活性沿小肠逐渐增加；海藻糖酶同乳糖酶相似，活性在空肠近端最高。当刷状缘中的双糖酶缺乏时，未被吸收的双糖随着肠腔内容物到达结肠，在结肠内被细菌分解代谢，产生CO、H及其他气体和有机酸，随之22出现腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣、排气过多等临床症状，称为双糖酶缺乏症。按双糖酶缺乏种类的不同分为乳糖酶缺乏症（lactase deficiency, LD），蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症（sucrase-isomaltase deficiency, SID）、麦芽糖酶缺乏症（maltase deficiency, MD）及海藻糖酶缺乏症（trehalase defi-ciency, TD）。

三、双糖酶缺乏的流行病学

乳糖酶缺乏症（LD）分为先天性、原发性（成人型）和继发性三类。先天性LD很少见，1959年首次报道，病人多见于芬兰，总病例不超过40例。原发性LD于1963年首次报道，该病是随着年龄增长而发生的生理性乳糖酶下降。全世界各地区人群中都存在不同程度的LD，而且有明显的种族差异。北欧、西欧发病率最低，丹麦和瑞典发病率为1%～3%，北美洲、东南亚及大洋洲的土著人发病率最高，接近100%。日本发生LD的年龄在7～8岁，非洲在3～5岁。我国对四大城市1168名健康儿童的调查发现：7～13岁儿童乳糖酶缺乏发生率可达87%，乳糖不耐受发生率为30%左右。Kolho等对223名小肠黏膜无病理改变的儿童及青少年（0～18岁）进行双糖酶活性检测，发现芬兰血统的儿童乳糖酶、蔗糖酶、麦芽糖酶活性远高于非洲血统的儿童，差异有统计学意义，且乳糖酶活性随年龄增长而下降（P＜0.001），但年龄增长对蔗糖酶、麦芽糖酶活性无显著影响。

蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症（SID）于1961年首先报道，美国白人的发病率是2%，格林兰岛（丹麦）的纽因特人的发病率为10%。该病较为少见，尤其在成人更为少见。为了解慢性腹泻患儿小肠麦芽糖酶缺乏的流行病学情况，Lebenthal等研究了54个医疗中心511名慢性腹泻儿童（1月龄～9岁）的小肠活检标本，其中15名有麦芽糖酶缺乏：6名有显著的小肠黏膜损害和双糖酶缺乏，称为继发性麦芽糖酶缺乏；9名黏膜形态正常，称为原发性麦芽糖酶缺乏。1971年首次报道了1例71岁妇女的海藻糖酶缺乏（TD），1973年报道了1例家族性海藻糖酶缺乏。海藻糖酶缺乏多发于格林兰岛，其发病率为8%，其他地区仅有3例报道。

四、分子学和遗传学研究

乳糖酶又称β-半乳糖苷酶，确切地说应是乳糖根皮苷水解酶（lactase phlorid-zin hydrolase, LPH）。LPH同时具有乳糖酶（lactase）和根皮苷水解酶（phlorizin hydrolase）二种酶活性，且这二种酶位于同一条多肽链上，主要作用是水解乳糖。LPH的基因定位于第2号染色体上，是常染色体隐性遗传。人和兔的LPH核酸序列有85%完全一致。在人类LPH有两种表型，一种为LPH持续高活性型；另一种为非LPH持续高活性型（即表现为成人期LPH活性下降）。后一种表型的人种若摄入含有大量乳糖的饮食，由于其LPH活性不高，可出现胃肠胀气、痉挛、腹泻等临床症状。SID的分子缺陷主要在蔗糖酶，而异麦芽糖酶的缺乏则为继发性。该酶基因定位于第3号染色体上，为常染色体隐性遗传。纯合子终生有症状，杂合子只在婴儿期出现症状，成年后症状可消失。本病的基本缺陷在于某种突变使内质网转运蔗糖酶-异麦芽糖酶复合物发生障碍。

通过对成人非LPH持续高活性型者研究发现，LPH mRNA在空肠仍保持高水平，但在十二指肠其含量下降，与LPH持续高活性型者相比，其LPH酶活性见于十二指肠的更远端，说明这两种表型LPH mRNA及其表达产物的空间分布不同。通过对胎龄在9～24周胎儿的研究发现，24周以前在胎儿小肠和结肠LPH mRNA及其酶活性很低，而SI mRNA及其酶活性则处于较高水平，并可持续至成人期，只是在成人结肠SI mRNA的含量低于胎儿期，而LPH mRNA在成人结肠中已经检测不到。因此在生长发育的不同阶段，LPH和SI的基因产物有各自不同的时间和空间分布特点，且各人种、各地域的人类，其特点可能不尽相同。

动物研究发现，鼠、羊、兔和猪等在小肠发育过程中LPH和SI基因产物与人类有相似的时间和空间分布特点，因此通过对这些动物的研究，使我们更好地了解LPH和SI在不同发育阶段其基因产物的时间和空间分布特点及可能的调控机制提供了可能：①新生仔在断乳前和断乳后其小肠中LPH、SI mRNA及其酶含量和活性呈现明显差异。新生鼠出生时整个小肠就有高LPH mRNA含量和酶活性，断乳后LPH表达呈现明显下降趋势。而SI mRNA及其酶活性要在出生后14～16天才能测到，随后含量逐渐增高，至28天左右达到较高水平。实验兔在不同发育期LPH mRNA含量变化研究发现：LPH mRNA出生时在整个小肠就有表达，断乳后LPH在mRNA水平表达呈现明显上升趋势。现已证实，在兔出生时乳糖酶活性就很高，断乳后酶活性处于较低水平，由此推断兔的LPH mRNA含量和乳糖酶活性的变化不相一致。兔的SI mRNA在整个哺乳期处于低水平表达，完全断乳后各肠段的SI mRNA达到较高水平，这与人和鼠的研究结果相一致。②在小肠不同部位LPH和SI基因产物在不同发育阶段分布各不相同。以LPH mRNA为例，鼠出生时LPH mRNA分布于整个小肠，3个月时其在近端十二指肠和近端空肠含量减少，在远端回肠已完全测不到。Rings等则观察到在不同发育阶段，LPH和SI酶蛋白在小肠不同区域呈现片状表达。对于这种在不同发育阶段基因产物的时间和空间变化的调节机制的阐明包括：转录水平的调控、转录后调控、翻译水平的调控和翻译后调控。这种复杂的调控机制说明LPH和SI的表达可能受到多种因素的调节。③调控机制。长期以来对于LPH mRNA含量和乳糖酶活性改变的一致性一直存在争议，但不外乎转录水平或转录后水平的调节，其调节因素主要涉及发育、饮食和疾病三大因素。机体对乳糖酶的调节作用可能发生在LPH mRNA转录水平。在鼠肠中已发现LPH的启动子CE-LPH1以及与其结合的核因子（NF）-LPH1和Cdx2，并发现蔗糖酶-异麦芽糖酶的启动子F1，以及与其结合的Cdx2。断奶后乳糖酶表达活性的降低与NF-LPH1含量的减少成正比，Cdx2在肠上皮细胞分化时激活CE-LPH1，CE-LPHI和Fl相互竞争与Cdx2结合。LPH、蔗糖酶-异麦芽糖酶的表达在近端小肠表现为转录水平的调控，在小肠中段表现为翻译水平的调控，在远端回肠则体现出转录后的调控机制，说明LPH、蔗糖酶-异麦芽糖酶的表达可能受多种因素的调控。有学者发现胰岛素样生长因子-1可明显提高它们的活性，但也有学者认为胰岛素样生长因子-1对它们的活性无作用，而胰岛素可诱导蔗糖酶-异麦芽糖酶mRNA和该酶的成熟，并能刺激麦芽糖酶活性，但对LPH mRNA和LPH酶没有作用。目前较多文献认为发育阶段SI活性的改变是在转录水平调节的结果，SI上游-370～+30位的基因序列在SI mRNA发育不同阶段的表达水平调节中发挥了重要作用，其作用机制包括直接通过核因子Cdx2等顺式作用元件与SI上游特异的DNA序列相结合，对mRNA的合成进行调节，或通过激素受体结合模式，使细胞内精胺等多胺的摄入增加，从而间接触发了SI基因的转录，同时促进了肠道的发育成熟。近年来对麦芽糖酶、海藻糖酶的分子和遗传学机制研究的相关报道较少。而对于人类肠发育过程中双糖酶的时间和空间分布改变的确切机制还有待于更深入的研究。

五、糖的吸收

通过肠黏膜吸收的单糖主要为葡萄糖、半乳糖和果糖，其中葡萄糖占80%。葡萄糖在肠道的吸收主要有两条途径，即与Na+偶联的主动转运过程和Na+非依赖性的顺浓度梯度的易化转运过程。前一种途+径是通过小肠刷状缘上皮细胞中表达的Na葡萄糖共转运载体SGLT1-实现的。人与兔SGLT1有94%的氨基酸序列相似，其中84%的氨基酸残基完全一致。在DNA水平两者亦有82%的碱基序列相似。SGLT1亦是一种水分子泵，人体每天在小肠有50%水分的重吸收依赖于SGLT1。而SGLT1的错义突变可导致葡萄糖/半乳糖吸收不良的发生。肠道对于葡萄糖吸收的另一种途径是由小肠刷状缘的葡萄糖易化转运家族中的GLUT5实现的。人GLUT5位于1号染色体的p32→p22处。兔GLUT5与人GLUT5有72.

3%的氨基酸残基完全一致。GLUT5可能还是哺乳动物主要的果糖转运载体。葡萄糖（半乳糖、果糖）出肠细胞则是通过基底膜中一个分子量为61 000的载体GLUT2介导的易化转运，这一过程也是Na+非依赖性的。

动物研究表明：①鼠的GLUT5 mRNA、GLUT2 mRNA和SGLT1 mRNA各有其时间和空间分布特点，出生时GLUT5 mRNA含量很低，出生后其含量逐渐上升，尤其在断乳后可见到明显的上升趋势，并很快接近成年期。而GLUT2 mRNA和SGLT1 mRNA在出生时含量较高，断乳前后两者含量变化不大，至成年期其含量则有所下降。同时还发现GLUT5 mRNA在空肠的含量最高，但在结肠则检测不到，而在羊的小肠则发现，断乳后SGLT1 mRNA含量突然下降，且这种趋势主要见于远端小肠。新生兔SGLT1 mRNA在出生时有较高的表达，出生第6天后出现一下降趋势，断乳后才呈现明显的上升，与Ko-jima等对鼠在不同发育期SGLT1 mRNA表达水平变化的结果一致。但Freeman等发现羊出生后SGLT1在mRNA水平就有较高的表达，断乳后即呈现下降趋势，这可能与不同物种间的发育差异有关。而GLUT5 mRNA在整个哺乳期及断乳后15天内变化不大且表达水平较低，与文献报道基本一致。②在鼠的近端空肠GLUT5 mRNA和蛋白质呈现出昼夜节律变化特点。其在下午3时至晚9时含量到达高峰，而在早9时前处于最低点，而蛋白质含量则在晚9时后达到最高峰，这种调节机制尚不清楚。③饮食因素和疾病在与糖吸收有关载体的表达调控中发挥了作用。糖尿病和高果糖饮食可以使鼠的小肠GLUT5 mRNA含量提高，而高脂肪饮食可使其含量降低，但对GLUT2 mRNA和SGLT1 mRNA含量则没有影响。正常小鼠和糖尿病倾向的小鼠，在正常断乳后给予不同饮食，GLUT5 mRNA和SGLT1 mRNA含量都会受到影响，且正常小鼠的GLUT5 mR-NA和SGLT1 mRNA水平高于有糖尿病倾向的小鼠。此外，肥胖、慢性炎症性肠炎、腹泻等疾病都可能对肠道刷状缘的SGLT1和GLUT5的基因表达产生影响。

小肠刷状缘上与糖消化和吸收相关的LPH、SI、SGLT1和GLUT基因的表达是一个在时空上有序的生物学过程，这对于了解肠生理和病理具有十分重要的意义。（江米足）第三章　消化内镜检查在儿科胃肠病中诊断应用进展第一节　胃镜检查进展

小儿消化内镜与成人相比，起步较晚。近10年来，消化内镜在儿科领域得到了推广，其临床意义也已被儿科医师和儿童家长所认识。1996年在中国上海召开的首届小儿消化内镜的学术会议，更促进了消化内镜在儿科的普及应用。从新生儿至年长儿童各年龄阶段都有开展内镜的报道，消化内镜不仅应用于消化道疾病的诊断，而且开展了许多内镜的介入治疗项目，同时小儿内镜的开展。尤其是借助内镜取黏膜活检，也促进上消化道疾病的病原学、病理学及生化学等方面的发展。

一、小儿内镜的类型及选择

目前临床在用的内镜有纤维内镜和电子内镜两种。电子内镜的优势是图像清晰，除更易发现微小病变外，还可以进行录像、会诊、教学等。不同的内镜有不同的内镜直径，儿童内镜的选择因年龄而异，外径5～8 mm的内镜适用于新生儿和小婴儿，外径7.8 mm适用于2岁以内的患儿，成人细径内镜对体重大于25 kg的儿童也是安全的。超细内镜由于镜身细软，影响镜身顺利前行，故年长儿选用镜身直径以稍粗些为宜。

二、适应证、禁忌证、并发症（一）胃镜检查适应证

1.上腹不适，疑为上消化道病变，临床又不能确诊者。

2.急性及原因不明的慢性上消化道出血。

3.X线检查发现胃部病变不能明确性质者。

4.经常性呕吐，呕吐伴出血，呕吐伴上腹疼，呕吐伴体重减轻。

5.需要通过内镜进行治疗者。

6.不能用心肺疾病解释的胸闷、胸骨后疼痛。（二）胃镜检查禁忌证

1.严重的心脏病，如严重心律失常、重度心力衰竭。

2.严重肺部疾病，如哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。

3.精神失常不能合作者。

4.急性重症咽喉部疾患、腐蚀性食管炎急性期。

5.食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。（三）可能发生的并发症

1.麻醉意外　多系由全麻引起的药物过敏，气管痉挛、短暂性呼吸抑制等反应。

2.插管损伤　主要是操作者不熟练，强行插管引起。

3.其他　低氧血症，吸入窒息，胃肠穿孔。

三、胃镜在上消化道疾病的诊断应用

1.食管炎　最常见为返流性食管炎。食管炎在胃镜下表现为充血、水肿、糜烂、溃疡。内镜下返流性食管炎分轻、中及重度。轻度：红色条纹和红斑，累及食管下1/3；中度：糜烂＜1/2食管圆周，仅累及食管中、下段。重度：Ⅰ级：糜烂累及＞1/3食管圆周，或已累及＞1/2食管圆周；或已累及上段，或形成溃疡＜1/3食管圆周；Ⅱ级：溃疡累及＞1/3圆周食管。

2.慢性胃炎

充血：与邻区比较，黏膜色泽呈斑块状、线状或弥漫性鲜红。

水肿：黏膜肿胀，色泽较苍白，反光增强，胃小凹轮廓更明显，质脆易出血。

黏液增多：黏液与黏膜附着牢固，若用水冲去，可见黏膜表面发红或糜烂剥脱。

花纹状：黏膜红白相间。

微小结节：胃窦平坦时，黏膜微细或粗颗粒状、结节状。

糜烂：可伴有新鲜或陈旧性出血点。糜烂位于黏膜层为平坦糜烂，高于黏膜表面称隆起型糜烂。

出血斑点：散在分布点状或小片状新鲜或陈旧出血。

3.十二指肠炎

内镜下黏膜改变有四种类型：

充血型：黏膜充血、水肿、镜下反光增强。

肿胀型：黏膜水肿肥厚呈不规则型隆起，表面充血。

颗粒型：黏膜呈滤泡样或颗粒样隆起，大小均匀。

出血糜烂型：黏膜充血处见点状或蜂窝状糜烂，表面可有出血。

4.胃十二指肠溃疡和溃疡分期（1）活动期：又称厚苔期。

A1：溃疡苔厚而污秽，边缘肿胀，无皱襞集中，有较多分泌物。

A2：溃疡苔厚而清洁，边缘肿胀逐渐消失，四周出现上皮增生形成的红晕，皱襞开始向溃疡集中。（2）愈合期：又称薄苔期。

H1：苔膜变薄，溃疡缩小，周围有上皮增生。

H2：接近愈合，但溃疡面仍有极少白薄苔。（3）瘢痕期：又称无苔期。

S1：溃疡白苔消失，中央充血呈红色，又称红色瘢痕期。

S2：中央充血已完全消退，变成白色瘢痕，又称白色瘢痕期，表明溃疡已完全愈合。

儿童其以十二指肠溃疡多见，内镜下较多表现为在一片充血的黏膜上，覆有散在的、细微的小白斑或小白苔，又称霜斑样溃疡。

四、胃镜在消化道疾病中治疗应用

1.食管胃息肉的内镜治疗　内镜下息肉摘除是一种安全有效的方法。目前用于较成熟的内镜下息肉摘除法有热活检钳咬除法，圈套器电凝切除法。

2.上消化道异物取出术　通过胃镜借助三抓钳、网篮、鼠齿钳等器械，取出嵌顿或滞留在小儿食管或胃中的异物。

3.食管狭窄的扩张治疗　以往需手术治疗，近来对短小型或隔膜型的食管狭窄已开始用扩张法，操作时通过内镜钳道插入相应的扩张器，在内镜直视下置于狭窄部位后充气或注水扩张，由粗至细逐渐进行直至狭窄松弛为止。

4.非静脉曲张性消化道出血的治疗　内镜下局部止血药喷洒：止血药包括凝血酶或去甲肾上腺素。局部药物注射：药物包括肾上腺素、硬化剂或立止血。热凝固止血：方法有热探头或单极、双极电凝。

5.静脉曲张的硬化剂治疗　治疗曲张静脉有两种方法：内镜下套扎术及硬化剂治疗。前者在成人中应用较多，儿童由于没有合适的外套管而限制其应用。硬化剂治疗副反应小，疗效可靠，治疗后曲张静脉消失，再出血率明显下降。可采用血管内、血管外及血管内外联合注射法。常用的硬化剂有乙阳硬化醇，鱼肝油酸钠。

总之，我国儿科消化内镜虽起步较晚，但发展迅速，目前儿童内镜临床应用已从对消化道疾病的诊断向消化道疾病治疗转移。第二节　结肠镜的应用进展

随着内镜性能不断改进及内镜技术的不断提高，结肠镜在小儿的应用逐渐得到推广。应用结肠镜取病变黏膜行病理学、病原学、免疫学、生物化学等检查可获取精确的佐证资料，进一步阐明结肠疾病的病因；内镜下高频电摘息肉、电凝止血等治疗手段使结肠镜的应用范围不断扩大。

一、结肠镜的诊断

1.结肠息肉　结肠息肉是导致小儿下消化道出血的最常见原因。结肠镜对息肉出血的诊断率高达98%，小儿结肠息肉绝大多数为错构瘤，不发生癌变。内镜下息肉呈直径1～2 cm大小球形，表面光滑或呈结节状，也可有分叶，常伴有糜烂或浅溃疡，明显充血呈暗红色，易出血。息肉多有蒂，只有少数息肉无蒂，蒂多细长，不含肌肉成分，有丰富的滋养血管。所见息肉多单发，多发性息肉可见家族性息肉病、幼年性息肉病、P-J综合征。

2.炎症性肠病（IBD）指溃疡性结肠炎（UC）和克隆病（CD）。该病病因不明，目前尚无诊断的“金标准”。结肠镜结合黏膜活检行病理组织学检查被认为是诊断UC最可靠的方法，确诊率达93.3%，对CD确诊率达77.7%。内镜下UC表现为结肠黏膜呈广泛连续浅表性病变，病变多从直肠开始，早期黏膜充血，正常血管消失，黏膜呈颗粒状，脆性增加，水肿、糜烂和小溃疡形成。溃疡为线形和不规则形；后期黏膜呈粗糙的颗粒样，出现较深的溃疡和假息肉。UC仅限于结肠，小儿多见于直乙结肠。CD累及整个消化道，病变多见于回盲部、回肠。病变呈阶段性分布，病变黏膜与正常黏膜呈“跳跃”区相间存在。早期表现为黏膜充血、水肿，可见阿弗他溃疡；后期黏膜发展成鹅卵石样增生性改变，溃疡呈纵长形，边缘较厚，较深，并有肠狭窄和假息肉形成。

3.血管瘤　血管瘤是指内皮细胞的血管发生局限性生长形成肿瘤样血管畸形。分为两类，一类是毛细血管组成的称毛细血管瘤；另一类由大的充满血液的壁薄的血管组成，称海绵状血管瘤，血管瘤在胃肠道发生部位以小肠为多，其次为结肠。小儿以海绵状血管瘤多见，临床上表现为消化道出血，有时可发生肠梗阻、肠套叠或肠扭转。内镜下海绵状血管瘤多呈无蒂息肉样隆起，典型颜色为黑紫色，黑红色或暗红葡萄酒色，表面光滑或草莓样。通常发现时无出血，因此不存在明显溃疡，质软。

二、感染性结肠炎活检标本的培养

肠道感染时有些病原菌依赖大便培养无法鉴定，病原菌附于肠黏膜上，在结肠镜直视下活检黏膜标本进行培养，阳性率高于粪便培养，因此，对急慢性感染性肠炎患儿，如粪便培养阴性，可进行结肠镜黏膜培养以提高诊断率。

三、下消化道测压

结肠镜插入回盲瓣后，经活检孔插入导丝进行结肠多个部位的测压，有助于阐明便秘与腹泻的病理状态，先天性巨结肠、肠激惹综合征的病因。

四、结肠镜治疗

息肉切除术：结肠镜下息肉摘除术已被证实治疗结肠息肉的最基本、最普遍、最成熟的方法，并取代了外科手术切除。结肠镜下息肉摘除术除了高频电凝摘除术外，又有激光、微波、热电偶、药物注射等，小儿应用较多的是高频电凝摘除术。不仅适用于各种大小的有蒂息肉，也适用于小于2 cm的无蒂息肉。还能辅佐外科切除密生型多发息肉，简化手术过程。由于内镜下息肉摘除术在小儿的应用，对成年期大肠癌的早期防治有重要意义。

止血：活动性下消化道出血有血管显露者，可选择电凝探头、激光光凝、注射硬化剂止血，弥漫性出血在内镜直视下向出血部位喷洒止血药，如：去甲肾上腺素、凝血酶等。

结肠复位：确诊为回结肠型、回肠型、结肠型肠套叠可在起病48小时内经结肠镜抽气回纳复位。第三节　小肠镜检查

小肠疾病在儿童中并不十分少见，由于小肠位于胃和结肠之间，肠管呈盘曲折叠，又长约3～5米，常规的胃镜检查与结肠镜检查无法探及，故小肠疾病的诊断一直是临床工作的难题，同时也限制了对儿童小肠疾病的认识。

小肠镜的检查方法主要有推进法、探条法、肠带诱导法以及术中小肠镜检查法、母子式小肠镜检查法、放大小肠镜检查法等。以下介绍目前在儿童中应用的推进式双气囊小肠镜检查法。

一、镜型

推进式双气囊电子小肠内镜为Fujinon EN 450P5/20，由日本富士写真光机株式会社生产，整个内镜操作系统由主机、内镜、外套管和气泵组成，内镜外径8.5 cm，外套管外径12.2 cm，通过2.2 mm的工作钳道可向肠腔内充气、注水、吸引和取组织活检。内镜和外套管前端各安装有一个可充气、放气的气囊，2个气囊分别联接于专用气泵。操作过程中气泵根据气囊壁压力不同而自动调整充气量。

二、检查方法

小肠镜进镜的方式有两种，进镜方式的选择，是根据患儿的临床表现及相关检查结果提示可能的病变部位来决定的，在通常情况下，经口腔进镜时内镜可抵达回肠中下段或末段回肠；从肛门进镜后内镜通过回盲瓣可上行至空肠中段。考虑到操作时间长短与消毒要求，口腔进镜的深度以回肠中段为界，肛门进镜的深度以空回肠交界区为界。

由于进境的方式不同，术前准备也不同。从口腔进者术前准备同胃镜，而肛门进者术前准备同结肠镜。儿童全部小肠镜检查均在麻醉下进行。由麻醉师行己丙酚静脉麻醉并作全程监护与观察记录。内镜检查通常由两名医师操作，一名负责插镜、控制旋钮，另一名负责托镜和插送外套管。再由一名护士配合，主要负责给药、观察病人和气泵送气操作。具体过程如下：插镜前将外套管套在内镜镜管外，内镜插入腔道后，先将内镜前端部气囊充气，固定内镜头端，再将未充气的外套管沿镜身滑至内镜前部，随后使外套管气囊充气；此时，内外两气囊均已充气，内镜、外套管与肠壁的位置已相对固定，再缓慢拉直内镜和外套管，收拢肠壁；最后将内镜头端气囊放气，将镜身缓慢向深部插入，以后依次重复上述充气、放气、滑行外套管和钩拉等动作，使内镜缓慢、匀速地推进到小肠深部。在操作过程中如遇内镜盘曲、进镜困难时，除了采用拉直内镜和套管的方法外，还可让病人变换体位，或向肠腔内注入温水放松肠段、或用手掌按压腹壁等辅助手段。

此型小肠镜检查对怀疑有小肠疾病的临床诊断价值较高，具有视野广、图像清晰和活检组织取材可靠的优点。另外，还可用于治疗，如内镜下息肉切除、对出血病变进行电灼治疗等，是大多数小肠疾病最理想的检查手段。缺点是操作过程有一定难度，时间又长，且需要在麻醉下进行。

三、术前准备、适应证、禁忌证及并发症

1.术前准备　同胃镜或结肠镜，患儿术前禁食不少于12小时。

2.适应证（1）疑为小肠病变，且部位位于用胃镜或结肠镜检查不能到达的肠段。（2）原因不明的腹痛，经X线钡餐检查未发现病变，或发现可疑病变。（3）原因不明的消化道出血。（4）小肠良恶、性肿瘤。（5）吸收不良综合征。（6）手术时协助外科医师进行小肠镜检查。（7）可疑Crohn病或肠结核。

3.禁忌证（1）有内镜检查的禁忌证者。（2）急性胰腺炎或急性胆管感染。（3）腹腔广泛粘连。

4.并发症　小肠镜的并发症很少，主要为穿孔或出血。

四、小肠镜在小肠疾病诊断中的价值和临床应用

1.小肠源性消化道出血　引起小肠出血原因很多，可分为快速显性出血和隐性出血两大类，见表3-1。（1）血管发育不良病因不明，在胃、十二指肠、空回肠均可发生。且为小肠源性出血的首位原因，对大部分出血患儿，内镜直视检查比血管造影和小肠同位素扫描更易作出诊断且创伤较小。（2）小肠溃疡者可引起出血，最常见为Crohn病，但很少发生大出血。Crohn病的穿壁炎症为该病的组织学特征，黏膜下血管受损可导致出血。

Meckel憩室常位于离回盲瓣100 cm处，人群发生率为2%，男性多于女性，出血为憩室内溃疡形成或炎症损害所致。（3）血管炎可从不同方面影响肠道，临床表现也因累及大小不同的血管而异。大动脉性血管炎可导致动脉闭塞，继而肠坏疽和穿孔；小静脉炎和静脉回流阻塞导致黏膜水肿和吸收不良。中小动脉炎一般引起胃肠道出血，动脉瘤发生破裂及大出血。小动脉性血管炎临床上表现为疼痛、发热和隐性出血。过敏性血管炎常影响小血管，如过敏性紫癜。（4）药物及感染，如结核、伤寒等可引起出血；药物则常见于钾、非甾体抗炎药及6-巯基嘌呤。钾损伤肠黏膜机制系肠黏膜循环功能障碍。（5）小肠肿瘤性出血常表现为黑便或果酱样便，根据临床表现很难与血管发育不良相区别，但小肠肿瘤在儿童的发生率低。（6）胃泌素瘤可引起溃疡致出血，但在儿童中的发生率低。（7）蓝色橡皮疱痣综合征是由于胚胎期分化发育障碍所致的先天性疾病，表现为皮肤和内脏多处海绵状血管瘤。胃肠道血管瘤遍布整个胃肠道，主要分布于小肠，血管瘤破裂可引起消化道大出血。

对不明原因小肠出血，儿童检查结果与成人并不一致。儿童主要为血管发育不良、血管炎和溃疡。瑞金医院儿科报道不明原因消化道出血患儿9例，7例为血管异常疾病，1例为Crohn病，1例为过敏性紫癜。

2.小肠其他疾病诊断　吸收不良综合征是各种原因引起的小肠吸收障碍和营养不良为主的临床综合征，临床表现有一定特征，但最后确诊需依赖病理学检查。其他小肠疾病，如小肠淀粉样变性、异位胰腺等均可通过小肠镜下病理活检作出正确诊断。

五、小肠镜治疗

1.上消化道出血紧急小肠镜检查　不明原因上消化道出血紧急内镜检查多采用胃镜，但对于胃镜检查阴性，球部以下病变者，有小肠镜检查指征。应高度重视食管、胃及十二指肠球部病变，发现阳性病灶后要分析是否还有复合性病变可能，若病情允许，还继续检查至空肠。上消化道紧急内镜检查不仅为了明确诊断，而且应尽可能针对病因做内镜下止血治疗。

2.剖腹探查术中小肠镜检查　小肠动静脉血管畸形及其他小病灶出血常可导致外科剖腹探查术间无法查找病灶，小肠镜检查有助于明确诊断和确定病变部位和范围。术间小肠镜检查在外科手术者帮助下常无困难，可有效的检查整个小肠，对小肠肿瘤、血管瘤、憩室、节段性炎性肠病等有重要的诊断价值。术间小肠镜可经口，也可根据需要经肛门或肠切口插镜检查。

3.胃造瘘空肠插管辅助术　部分胃造瘘患者因有呕吐或十二指肠部有压迫，需在胃造瘘基础上行空肠插管营养治疗。营养管前端至少要超过屈氏韧带，小肠镜帮助将导管送入空肠。第四节　超声内镜在胃肠道疾病中的应用

超声内镜是将微型超声探头安置内镜的顶端，将内镜插入消化道，通过内镜直接观察腔内的形态，又可同时进行超声扫描，获得消化道壁各层次的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像，因此增加了内镜诊断范畴，提高了内镜的诊断能力。此外，由于明显缩短了超声探头与靶器官的距离，从而使位于腹腔深部的病变显示得更为清晰，这些性能是在常规超声检查无法达到的。

超声内镜的适应证、禁忌证及并发症

1.适应证　消化道本身或领近的器官有病变，或疑有病变，而体表超声不能获得满意图像，不能明确诊断的病例。

2.禁忌证、并发症　与普通胃镜相同。

3.超声内镜下的消化道管壁图像　食管、胃、肠壁的正常超声图像基本相似，超声内镜可描出5层回声带，此与组织学结构有很好的相关性。第1层为薄的高回声层，相当于表浅黏膜；第2层为低回声层，相当于深黏膜；第3层为高回声层，相当于黏膜下层；第4层为较厚的低回声层，相当于肌层；第5层为最外侧的高回声层，相当于外膜；当探头频率高且与黏膜间的距离适当时，则第四层低回声可被一条很纤细的高回声一隔为二，这时管壁就显示为7层结构。

4.超声内镜在消化性疾病中的应用。（一）食管疾病

1.食管癌　食管癌的早期诊断主要依靠内镜与X线检查，但超声内镜能判断其在食管壁的浸润程度、肿瘤向纵隔内其他重要脏器侵犯的程度，如是否侵犯心包、主动脉、气管及支气管分支等。还可显示病变周围或主动脉周围是否出现肿大淋巴结，从而有利于食管癌侵犯深度的判断。

2.贲门失迟缓症　超声内镜对于贲门失迟缓症的主要意义在于鉴别和发现食管腔扩张的原因。由于导致食管扩张的疾病很多，除食管癌内镜活检能确诊外，若由食管壁内肿瘤所致者，惟独超声内镜才能诊断。

3.食管静脉曲张　超声内镜既能发现曲张静脉，又能判断其曲张程度，还能判断治疗效果，早期发现曲张静脉复发和再通现象。（二）胃疾病

1.胃癌　能准确判断胃癌的深度，有利于早期胃癌的诊断；判断肿瘤与胃壁具体层次的关系；判断胃周浸润程度；发现胃周围肿大淋巴结；有利于判断Borrmann　Ⅵ型浸润胃癌；早期发现胃癌术后复发病例。

2.胃溃疡　溃疡的组织损坏层则回声中断。愈合期纤维化的回声为高回声。溃疡周围炎症水肿组织呈低回声。根据溃疡病变深度的不同胃溃疡可分为四型：Ⅰ型溃疡侵及第1、2层，即黏膜层，实为糜烂；Ⅱ型溃疡侵及第3层，即黏膜下层受侵犯；Ⅲ型溃疡侵及第3层，即黏膜下层完全断裂，并侵及第4层，即固有层；Ⅳ型溃疡侵及第4层，即固有层完全断裂，并侵及第5层，即浆膜层。用超声内镜诊断溃疡愈合质量很有帮助，其主要根据是黏膜以下各层的愈合是否完全。

3.黏膜下肿物　胃黏膜下肿物与外压现象的诊断原则与食管同。有时胃镜下见大弯侧有隆起样肿物表现，难以排除肿物，经超声内镜检查多为脾脏压迫造成，胃壁层次清楚完整，向腔内隆起，而壁外有脾脏图像。有些黏膜下肿物的回声不均匀，甚至有向周围浸润的表现，多为恶性。（三）肠道疾病

1.十二指肠乳头病变　腹部B超、CT和血管造影对十二指肠乳头部病变的直接显示率分别为28%、33%和50%，对2 cm以下病变效果更差。而超声内镜则可发现早期乳头癌，能显示壶腹肿瘤侵犯程度以及肿瘤是否侵及胆管与胰头部。

2.结肠癌　对进行术前分期、治疗方案的选择和预后的判断可提供有价值的信息；超声指导下对原发肿瘤或肿大淋巴结活检；鉴别肠道其他良性疾病‘预测病情发展程度；评价治疗效果；检测术后复发。

3.肠息肉　鉴别黏膜下肿瘤，超声内镜显示息肉病变位于肠黏膜层内，而黏膜下肿瘤位于黏膜下层以下；监测息肉癌变；初步判断息肉的类型。

4.溃疡性结肠炎　普通结肠镜只能观察溃疡性结肠炎累及结肠黏膜表面水平方向的广度范围，超声内镜可显示侵犯肠壁垂直方向的深度范围。因而有助于临床对病情及预后的判断和治疗方案的选择。

5.Crohn病　超声内镜有助于本病与溃疡性结肠炎的鉴别诊断。超声内镜能清晰显示管壁的层次结构，Crohn病为肠壁的全层性炎症，超声内镜显示管壁的第1～5层均有炎症；而溃疡性结肠炎病变多局限于黏膜及黏膜下层，超声内镜显示管壁的病变多局限于第1～3层。（四）胰腺疾病

1.胰腺癌　超声内镜能清楚显示胰腺及其邻近结构，特别是对直径＜2 cm的胰腺癌的发现优于腹部B超、ERCP、血管造影及CT。

2.慢性胰腺炎　超声内镜诊断慢性胰腺炎符合率与ERCP相当，高于CT和腹部B超，能鉴别胰腺局限性占位是肿块性胰腺炎或是胰腺癌。（五）胆道疾病

有助于判断胆囊内隆起性病变的性质和起源，尤其是对最常见的胆固醇性息肉的显示。以下介绍胆囊癌超声表现。

超声内镜对胆囊癌浸润程度的判断及邻近脏器浸润的判断准确率优于腹部超声。

总体来讲，凡消化道本身病变和消化道腔外病变都是超声内镜检查的指征。目前超声内镜主要应用于消化道溃疡的疗效判断，消化道肿瘤侵犯深度和周围淋巴结转移的术前诊断。超声内镜特别适合于消化道黏膜下肿瘤如脂肪瘤、平滑肌瘤等的鉴别诊断，对于消化道腔外病变压迫的鉴别诊断也有十分重要的意义。对于腹腔深部脏器，普通体表B超检查易受肠道气体的影响而观察不清，超声内镜则可以清晰显示，对胰腺癌、胆囊癌的早期诊断具有独到的优势。超声内镜可以早期发现＜2 cm的胰腺肿瘤，使胰腺肿瘤的早期诊断和治疗成为可能。至于胆道梗阻引起的黄疸，也可以通过超声内镜下不同的图像分析，明确梗阻原因是结石还是肿瘤。第五节　逆行胰胆管造影检查

逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种内镜与放射技术相结合的诊断方法，是临床上诊断胰腺、胆管及肝脏不可缺少的重要检查手段。该方法是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头，由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管图像。由于ERCP具有其他方法所没有的优点，胰胆管病变显示较清楚，可以直接看到，有些还可以取活组织做病理检查。所以，目前它已成为诊断胰腺和胆道疾病的一个重要手段。该方法的出现，提高了对胆胰疾病的诊治水平。

一、逆行胰胆管造影的器械、术前准备及操作方法（一）器械准备

内镜：最常用的为侧视镜JF10或JF20。

造影用的导管：种类繁多，有可内置导丝的导管，头部逐渐变细的导管。常用PR-4Q外径1.6～1.7 mm，全长1.6 m的塑料导管，末端标有刻度借以了解插入乳头的深度。

造影剂：为无菌水溶液碘溶液。选用的造影剂应对胰管上皮无化学刺激，不激活胰蛋白酶原，少量进入胰实质也无副作用。常用的是60%泛影葡胺。（二）术前准备

与胃镜检查相同，做碘造影剂过敏试验。

器械准备：十二指肠镜，造影用的导管，消毒注射器等。

术前用药：术前用解痉镇痛剂。（三）操作要点

插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。

找准乳头：转动患者体位，以俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野左上方，辨认及对准乳头开口，是插管成功的关键。

插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入1～2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ERCP，目前主张选择性胰管（ERP）或胆管（ERC）造影。

造影：在透视下注射30%胆影葡胺2～3 ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需4～5 ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需10～20 ml，胆囊完全显示需40～60 ml。

摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张，然后退出内镜，再行不同体位拍片。

二、适应证、禁忌证及并发症（一）适应证

原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。

怀疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。

怀疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。

胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。（二）禁忌证

严重的心肺或肾功能不全者。

急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。

严重胆道感染。

对碘造影剂过敏。（三）并发症

注入性胰腺炎。

胆道感染——化脓性胆管炎。

造影剂反应。

操作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等。

其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹部膨胀等。（四）ERCP在临床中应用

成人ERCP不仅用于诊断胰腺、胆道和肝脏疾病，更是治疗这类疾病的有效手段。儿童ERCP，主要是用于先天性胰胆管疾病的诊断。

1.胰腺分裂症　胰腺分裂症是胚胎时背胰和腹胰未能融合的胰腺先天性解剖异常的疾病，主胰管与副胰管未彼此融合，较小的副胰管与副乳头反成为胰腺外分泌的主要排除途径。由于较小的副乳头和副胰管，不能接受大部分胰腺外分泌的排除，故出现阻塞性疼痛和胰腺炎，胰腺分裂症患儿，胰腺炎发病率增加，且常表现为急性复发性胰腺炎。由于ERCP诊断技术的普遍开展，该病才被人们进一步认识。我国报道的病例数仅数例。CT和B超可显示胰腺肿大或导管扩张，但确诊有赖于ERCP。ERCP时，从主乳头插管，显示腹侧胰管，表现为短，且在脊柱的右侧，呈树枝状或马尾分支，不显示副胰管，从副乳头插管，可见到如通常的主胰管，直达胰尾部，此背侧胰管与副胰管不相通。

2.Caroli病　Caroli于1958年首先描述肝内末梢胆管的多发性囊状扩张病例，因此先天性肝内胆管扩张症又称Caroli病，属于先天性肝脏囊性纤维性病变，认为系常染色体隐性遗传，以男性为多，主要见于儿童和青年。早年报道的病例，并不伴有肝纤维化和门静脉高压，但在以后的报告中2/3病例伴有先天性肝纤维化，并是常伴有各种肾脏病变，如多囊肾等，晚期病例并发肝硬变门静脉高压症。按Sherlock分类，分为先天性肝纤维化、先天性肝内胆管扩张症、先天性胆总管扩张症和先天性肝囊肿四类，统称为肝及胆道纤维多囊病。肝胆系统可同时存在一种或一种以上的病变。本病以肝内胆管扩张和胆汁淤积所导致的胆小管炎症和结石，成为其病理和临床特点，但由于临床症状常不典型，可起病于任何年龄，反复发作右上腹痛、发热和黄疸。在发作时肝脏明显肿大，待感染控制后随着症状的好转，则肝脏常会较快缩小。肝功能损害与临床症状并不成正比。起病初期常被诊断为胆囊炎或肝脓肿，如若合并有先天性肝纤维化或肝外胆管扩张等其他纤维囊性病变，则症状更为复杂，可出现肝硬变症状、肝外胆道梗阻症状，以及泌尿系感染症状等。时常不能作出诊断，往往要等待外科处理才能确诊。近年来由于超声显像和各种胆道造影技术等诊断方法的应用，可获得肝内病变的正确诊断，因此病例报道也日见增多，但往往将其他原因压迫所致的继发性胆道扩张也包括在内，从而使Caroli病的概念出现混乱。

ERCP最大的优点是直接清晰显示胰、胆系统。通过乳头开口插管将造影剂直接注入胆管和胰管内，查明胆管扩张的范围和梗阻部位，并能显示胰胆管共同通道的长度和异常情况。表现为：胆总管囊性扩张呈椭圆形或球形，轮廓光滑，与胆管相通并沿胆管走形分布。扩张部位可累及总肝管、肝内胆管及胆囊管。扩张部位一般在中上段，其下段多合并狭窄、畸形和屈曲。

3.环形胰腺　是一种先天性异常病变，可能是由于十二指肠旋转时，腹侧胰腺固定不动并延长，与背侧胰腺相融合，将十二指肠降部环绕。环形胰腺的胰液常引流不畅，以致易发生慢性胰腺炎和纤维化。另外，由于受到环形胰腺的约束，受累的十二指肠常成狭窄，严重者可发生十二指肠梗阻。其临床表现轻重不一，取决于环形胰腺的畸形程度和十二指肠受累的情况。严重者，在小儿出生不久后即出现症状，表现为高位梗阻，如呕吐等。X线为本病的主要诊断手段。ERCP显示环形胰腺主胰管位于十二指肠前方，绕过十二指肠后壁从右到左开口于近乳头的胰管。第六节　胶囊内镜在小肠疾病中的应用

小肠是消化道最长的器官，小肠疾病因临床起病隐匿、症状特异性不强和病变部位深等众多因素影响，其临床诊断十分困难。更重要的是，传统的各种检查手段如小肠X线检查、小肠镜检查、核素扫描及动脉造影诊断阳性率低，定位及定性不准确、检查时患者痛苦大和需在镇静镇痛条件下完成，或属创伤性并发症大等诸多缺点。胶囊内镜为小肠疾病的诊断提供了一个全新的检查手段，具有无创性、无交叉感染，易为病人所接受的优点，它对小肠疾病的检出率较其他传统方法高。

一、胶囊内镜的工作原理

整个图像诊断系统由三部分组成：M2A胶囊内镜、数据记录仪套件及RAPID工作站。M2A胶囊内镜大小11 mm×26 mm，其中包含了微型彩色照相机、电池、光源影像捕捉系统及发送器等。胶囊外壳极其光滑而利于吞咽，可防止肠内容物对胶囊表面的黏附，以保证所获图像的清晰度。胶囊内镜被吞入消化道内，便随着胃肠蠕动自然地由上往下移动，同时以每秒2幅的速度持续摄像，摄像视角140°，与普通内镜视角相似。图像能放大至正常大小的8倍，以便能观察小肠绒毛结构，整个检查过程可获得约50 000张图像资料，所摄得的图像经发射天线传输至体外的数据记录仪套件，而该记录仪挂戴于患者腰带上。检查时允许患者自由走动，无需住院。一次检查需耗时约7小时，绝大多数受检者能完成食管、胃和全部小肠的检查。检查结束后，数据记录仪中的照片被下载至RAPID工作站，合成连贯的动态图像，供医师观察和诊断。

二、检查注意事项

检查前8小时应禁食禁水，因胶囊可能在极少情况下滞留于胃肠道狭窄近端而引起梗阻，因此，术前需与患者签署知情同意书。吞服胶囊后至少2小时内不能进食进水，4小时后可吃少量食物，检查全部结束后可正常饮食。在服用胶囊内镜到排出前，应避免患者接近任何强力电磁源，由于胶囊内镜本身无动力装置，因此，胃轻瘫及动力障碍性疾病患者可能导致胶囊在胃内或小肠近端滞留时间延长；相反，活动性出血时可能导致其通过时间加速。

三、适应证、禁忌证及并发症

1.适应证（1）主要适用于不明原因的腹痛、腹泻、消化道出血、小肠肿瘤、Crohn病等小肠疾病的诊断。（2）不明原因的消化道出血，经上下消化道内镜检查无阳性发现者。（3）其他检查提示的小肠影像学异常。（4）各种炎症性肠病，但不含肠梗阻者及肠狭窄者。（5）无法解释的腹痛、腹泻。（6）小肠肿瘤（良性、恶性及类癌等）。（7）不明原因的缺铁性贫血。

2.禁忌证（1）据临床影像学或其他检查，证实（或怀疑）患者体内有先天性消化道畸形、胃肠道梗阻、消化道穿孔、狭窄或瘘管者。（2）体内有心脏起搏器等其他医学仪器者。（3）有严重吞咽困难者。（4）各种急性肠炎、例如严重的缺血性小肠炎及放射性结肠炎，细菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期，尤其暴发型者。（5）对高分子材料有过敏史的患者。

3.并发症　主要是胶囊内镜滞留于狭窄近侧，少数患者需外科手术取出。滞留主要发生在Crohn病/黏膜糜烂后瘢痕以及缺血性狭窄等。

四、胶囊内镜对小肠疾病诊断的应用（一）不明原因消化道出血

小肠出血的病人，传统的诊断方法如X线小肠钡灌、血管造影、核素扫描等只能检出少数患者的病因，推进式小肠镜被认为检查小肠出血的最有效方法。然而，小肠镜操作技术要求高，操作时间长，操作过程患者极度不适，并且，因解剖原因内镜仅能达Tre-itz韧带下15～160 cm处。胶囊内镜对小肠出血具有较高的检出率，国外学者报告，检出率为64%，而小肠镜检出率仅为37%，他们的特异性分别为92%和97%。由于在整个检查中患者无任何痛苦，检查时可自由活动而无需住院，术前不用镇静剂，操作简便而安全，能获得整个小肠影像学资料。胶囊内镜将改变传统的不明原因消化道出血的检查流程和简化检查步骤，成为胃镜及结肠镜检出阴性消化道出血患者的首选方法。但缺点是价格昂贵，许多患者难以承受。（二）Crohn病

Crohn病可累及整个消化道，但主要见于小肠，回盲部，结肠，其中小肠占30%～40%。由于小肠远离口腔和肛门，因此，小肠X线检查依然作为小肠Crohn病的首选检查方法。但对于轻形患者，尤其是炎症局限于黏膜层时病灶往往会被遗漏。Voderholz-er等将胶囊内镜用于检查小肠Crolm病，证明其有效率高于传统的检查方法。上海仁济医院萧树东通过应用胶囊内镜对20例临床疑似小肠Crohn病、且传统检查方法表现阴性患者的检查，结果显示诊断阳性率达65%。因此，胶囊内镜对传统方法未能检出的小肠Crohn病具有较高的检出率尤其对于疾病早期和轻型患者的诊断具有很大的优越性，对Crohn病的临床早发现、早治疗具有深远的意义。

总之，胶囊内镜突出表现在对不明原因的消化道出血和小肠疾病具有诊断价值。此外，虽然胶囊内镜有操作简便、安全卫生、对患者无任何痛苦等优点，但其不能进行黏膜活检，故无法取代双气囊小肠镜检查，且胶囊内镜作为一种异性物体，对小儿来说吞咽困难且易在胃肠道内梗阻，所以儿童临床应用受到限制。（邓朝晖　许春娣）第四章　消化内镜治疗在儿科的应用进展第一节　食管静脉曲张硬化剂注射治疗

食管静脉曲张破例出血在儿科虽不多见，但却是上消化道大出血常见的致死原因。控制患儿的大出血与预防再出血，一直是重要的临床研究课题。内镜下治疗方法，主要包括硬化剂治疗和内镜下结扎法，特别是硬化剂治疗，取得了肯定的疗效，使得患儿预后有明显的改观。

食管静脉曲张的硬化剂治疗（一）硬化剂疗法的机制

增厚静脉管壁；静脉内血栓形成；静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉破裂出血。（二）适应证、禁忌证和并发症

1.适应证　食管静脉曲张出血的急性病人，经内科保守治疗无效；首次或反复出血，经保守治疗出血已停止，但食管静脉曲张明显，随时有再出血危险的患者，未出过血的重度食管静脉曲张患者，均可用硬化剂注射以预防出血。

2.禁忌证　严重心、肺疾病，不能耐受胃镜检查者；不能配合者；中、重度休克患者。

3.并发症　主要为发热、胸骨后疼痛、食管狭窄、吞咽困难，食管溃疡、穿孔、菌血症等。瑞金医院儿科48次硬化剂治疗术，仅3次在硬化剂注射后的当天晚上有胸闷不适，1例胸痛，加用抑酸剂后消失。另1例出现轻度发热（＜38℃），持续1天消退，其余均无不适表现，无1例食管穿孔，长期随访，也未见食管狭窄，吞咽困难等并发症出现。（三）硬化剂的术前、术后处理及治疗方法

1.术前准备　采用全身麻醉，其余同胃镜准备，注射硬化剂前开放静脉，注入生长抑素并持续点滴。

2.术后处理　术后定时测血压、脉率，观察有无呕血、便血；禁食8小时，进流质；适当用胃黏膜保护剂、抑酸药和抗生素。操作方法：插入胃镜先检查食管、胃、十二指肠，判断曲张静脉分布范围及程度，然后退至食管下端。自活检钳道送入注射针在食管贲门连接部上方2 cm对每根曲张静脉注射硬化剂。注射方法有三种：静脉内注入法、静脉旁和静脉内与静脉旁联合注射，静脉内注入法是在在内窥镜直视下，通过特制的注射针，把硬化剂注射到曲张静脉内，硬化剂在血管内迅速凝固，并刺激血管产生炎症，最后机化，从而达到闭塞血管的目的。静脉旁注入法是把硬化剂注射到曲张静脉周围的黏膜下组织内，使局部组织发生急性炎症反应，挤压曲张静脉，最后，由于组织纤维化而达到消除曲张静脉的目的。静脉内和静脉旁联合注入法是先将硬化剂注射于曲张静脉的两旁，间接压迫曲张静脉，然后再行血管内注射。注射点可围绕贲门上2 cm进行环形注射，或选择最粗大静脉自下而上延伸，直到曲张静脉消失。注射剂量每点1～3 ml，每次总量15～25 ml，注射处如出血即喷洒止血药或镜下压迫止血，硬化剂注射每隔1个月重复1次，直至曲张静脉基本消退或消失为止，平均每位患儿注射2～3次。注射点的压迫，有套管压迫法、气囊压迫法和镜身压迫法。前两者方法优点是：注射前压迫出血静脉之近侧端，使血管充盈，易于穿刺。压迫后血流停滞，有利于硬化剂与血管壁有较长时间的接触，不至于快速消散于血流；对注射后针孔予以压迫，可以止血。瑞金医院儿科消化采用血管旁与血管内联合硬化剂法加之镜身压迫法，无一例发生严重的注射后出血。（四）硬化剂治疗临床疗效

食管曲张静脉患儿用硬化剂治疗后，再出血现象明显减少。瑞金医院儿科15例中仅有3例于治疗后发生再出血，出血的原因，2例为食管静脉曲张破裂出血，1例为门脉高压性胃糜烂、十二指肠溃疡，其余12例注射后随访最长7年，无再出血发生，而在治疗前每位患儿几乎每1～2个月出血一次。曲张静脉复发率明显下降，15例患儿共进行48次硬化剂治疗，全部患儿经第一次注射治疗后，曲张静脉均表现不同程度消退。10例经2次治疗，5例经3次治疗，曲张静脉基本消失。硬化剂治疗后，15例长期（时间＞3年）随访发现，仅3例在2年后曲张静脉复发，给予补液注射治疗后再次消失。

影响疗效因素有：

1.硬化剂注射次数　多数认为注射4次以上疗效好，Sarin介绍43例注射酒精，凡注射4次以上者，80%曲张静脉消失，20例均未再出血；注射次数不到4次者，仅2.4%患者静脉曲张程度减轻，且17.4%再次出血。一般认为7～10天注射硬化剂一次者疗效好。

2.硬化剂疗法的时机　食管静脉曲张出血患儿择期处理较紧急处理效果好，也安全。

3.肝病的严重程度　预后与肝病的严重程度密切相关，硬化剂治疗后1年存活率child A型患者为100%，B型为82%，C型仅38%。北京协和医院报道63例硬化剂疗法5年累积存活率，child B型为88.4%，C型为54%，有显著差别。

4.存在问题　有人曾对肝硬化无食管静脉曲张、有静脉曲张及做过注射疗法3组病人进行对比研究，结果发现注射后之下段食管括约肌均有延长，其反射性降低，收缩能力降低，从而酸廓清能力及酸负荷下降，但这类研究较少，难以得出结论。还有人认为注射后曲张静脉闭塞是暂时的，而且当曲张静脉闭塞后，胃底曲张静脉出血的可能更为突出，而且由于胃内门静脉高压持续存在，因糜烂性胃炎而出血以至死亡的可能也不容忽视。

总之，硬化剂治疗是一项比较安全且疗效确切的措施，虽不能根治肝硬化所致的门脉高压性出血，但可延缓患儿手术年龄，获得等待肝移植的机会，且可部分根治肝外门脉高压性出血，是目前治疗小儿门脉高压性曲张静脉出血行之有效的内科治疗方法。第二节　食管静脉曲张套扎疗法

食管静脉曲张套扎法在成人已得到广泛应用，由于结扎处局部缺血坏死，结扎周围呈无菌性炎症波及静脉内膜，使局部形成血栓，继之曲张静脉闭塞、消失，使得止血率达95%以上，部分择其治疗病例能使曲张静脉完全消退。国内小儿在此方面应用经验尚不足。

一、套扎法机制

内镜下食管静脉曲张是以内痔弹性橡皮环结扎原理为基础的安全、有效、简单易行的止血和预防出血的治疗方法。内镜套扎器是一种广泛用于痔的环扎技术的改良与沿用，它用一个标准胃镜精确地用橡皮带环扎胃与食管表面的病变如曲张静脉、血管畸形等。

结扎后黏膜和黏膜下层有局部缺血坏死，在结扎后4天内有急性炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅表溃疡，并逐渐被成熟的瘢痕组织取代，使血管消失，而治疗部位肌层完整。

二、结扎器的组成

结扎器是不锈钢的，由5部分组成：外罩接于内镜末端；内环为可滑入外罩的小圆圈，其内有一缺口用于连接操作钢丝；装线圆锥与内环相接，同时使“O”橡皮结扎环装至内环；操作钢丝两端各有一小翼，通过装线圆锥将小而柔韧的“O”型橡皮结扎环伸拉装于内环的远端，操作钢丝一端经内镜活检孔逆行送至内镜操作部，另一端小翼卡于内环的缺口处与内环牢固相连，然后将内环滑入外罩达“O”型环处，将操作钢丝拉紧拉直。

三、操作方法

操作前先将辅助通道涂润滑油套于内镜外，插管后把胃镜送入胃腔，令患者颈部后仰，操作者以胃镜为引导将通道管送入食管内。拔出胃镜，经胃镜活检孔道将牵引线送出胃镜前端，助手将外罩与胃镜插紧，将已套好橡皮结扎环的内环与操作钢丝挂住，插入外套圈内，拉紧操作钢丝。内镜插至贲门口上5 cm左右处，对准靶静脉使内环与曲张静脉接触后进行吸引，将靶静脉吸入内环所形成的腔内，此时视野呈红色，即拉紧操作钢丝，“O”型橡皮环则从内环脱落自然固定在病变基底部，将病变结扎，然后抽气退镜即完成一次操作。多部位结扎可一次连续用5个或6个圈套结扎。

四、临床疗效

内镜下结扎治疗操作简单易行，技术也易于掌握，一旦靶组织被选定并吸引到结扎腔内，有限的组织便被结扎。动物实验及临床研究表明，由于肌层是完好的，因而治疗是安全的。

Gobb报道应用内镜下食管静脉曲张治疗100余例，术后再出血率为14.3%。除轻微的暂时性咽下困难外，未见并发症，无一例发生食管狭窄，70%的病人可以达到清除曲张静脉。第三节　上消化道异物取出术

上消化道异物在小儿时有发生，是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，既不能被消化，又不能及时通过幽门，滞留在胃内。既往消化道异物需外科手术治疗，近年随着内镜技术的日益发展，经内镜取异物治疗，取得了较好的疗效。

一、异物分类

异物取出术方式的选择取决于异物的性质、大小、形状，因此，对异物进行分类从临床角度来说是非常必要的。

根据异物来源可分为：①外源性异物：如硬币、别针、发夹、缝针、项链等金属异物，以及鱼骨、塑料玩具等非金属异物；②内源性异物：胃内蛔虫以及植物性结块，如胃柿石。

根据异物性状分类：①长条形异物：如筷子、牙刷、铅笔等；②圆形异物：如硬币、纽扣、玻璃球等；③不规则异物：玩具；④尖锐异物：金属针、刀片、铁夹子。根据异物滞留部位：①食管异物；②胃内异物；③十二指肠异物。

二、临床表现

1.食管异物　食管异物，50%～80%嵌顿在颈部狭窄处，上胸段次之，发生在下食管最少。小儿表现为哭吵，拒食，唾液分泌增加，吞咽时不适或疼痛，可出现呕吐。

2.胃内异物　可引起上腹部疼痛，尤其在进食、行走和颠簸时。大异物可引起幽门梗阻，有毒的重金属异物可引起中毒，异物在胃内滞留，久之可引起胃黏膜糜烂、溃疡及出血。

三、诊断

主要根据病史、临床表现和X线以及内镜检查。术前可行X线透视了解异物的大小、形状、部位以及是否合并并发症等，而后行内镜检查，一般不要做吞钡检查，影响视野，易模糊镜头，堵塞钳道，加大操作的难度及延长操作的时间。内镜检查既能作出诊断又能同时进行治疗，特别是对在X线下不显影的异物，是更为重要的诊断工具。

四、处理（一）处理原则

1.急诊内镜取异物　直径大于2 cm的异物；锐利的异物；不规则的硬性异物；有毒异物。

2.择期内镜取异物　直径小于2 cm的光滑的异物，估计能自行排出而对患儿不会引起严重后果，可先让其自行排出，待不能自行排出时，可择期内镜取出。（二）适应证及禁忌证

适应证：上消化道内任何异物，凡自然排除有困难均可在内镜下试取，尤其对锐利异物及有毒异物，更应积极试取。

禁忌证：估计可能或部分穿出消化道外的异物，不宜内镜试取；对胃内巨大异物，估计不能通过贲门取出者不宜强行取出，以免在食管狭窄部位发生梗阻、嵌顿及黏膜损伤；嵌顿于主动脉弓附近的食管异物；内镜检查有禁忌的病人。（三）操作方法

根据异物形状与性质采用不同的方法，选用不同的器械取出。

1.长条形棒状异物　如牙刷、筷子等，可用圈套器取出。对外经较细、表面光滑的棒状物，可用三抓钳、鼠齿钳、鳄嘴钳钳取。

2.球形异物　如果核、玻璃球等，此类异物表面光滑，钳取较困难，套取又易脱落，因此用篮型取石器或网兜型取物器取出。

3.长形锐利异物　如钢丝发夹、别针等，在取出过程中易损伤食管黏膜，在钳取过程中，应使异物的长轴与食管平行，锐利的一面开口向下。也有对胃镜进行改良，在内镜头部固定一个橡皮保护套管，在异物钳钳取异物后，使异物进入橡皮保护套内，或在头部固定一个可调节直径大小气囊，避免异物在拖动过程中对黏膜的损伤。

4.食物团块　食管内食物团块应设法让食物进入胃内。食管完全堵塞者，需要用咬钳将食物咬碎，然后用圈套器或三抓钳取出。（四）操作基本步骤及技巧

插入内镜，找到异物；详细观察异物的形态、所在的位置及与管腔的相互关系；从内镜活检孔道插入相应的钳取器，选择钳取异物的部位，食道内异物无法选择钳取部位时，可先将其推入胃内，调整好方向再取出；胃内异物多位于胃底黏液湖内，必要时可使患儿做“V”字形屈曲，或抬高背部，使异物调入胃体中下部；尽可能调整异物，使其长轴与管、腔平行后钳取；钳住异物后，异物与内镜不能留间隙，以免异物脱落。当异物通过咽部时，应将病人头后仰，使咽喉部与口腔呈一条直线，以利异物顺利取出；若异物两端均已刺入壁内，可在其中间切断，使其从壁内游离后再取出，若无法切断，应改外科手术取出；异物取出后，再次插入内镜检查有无并发症。第四节　消化道息肉电凝切除术

一、内镜在儿童胃肠息肉治疗中的价值

儿童胃肠息肉是儿童消化系统常见疾病。儿童胃肠息肉大多数为单发、且为良性病变，病理上分为幼年性、腺瘤性、炎症性和增生性等四种，其中90%以上为幼年性息肉。多发性息肉如幼年性息肉病则有癌变倾向；腺瘤性息肉与癌关系也很密切，其癌变发生率随着瘤体增大而增高；其他如家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polypo-sis, FAP）及Peutz-Jeghers综合征（PJS）也属癌前病变。由于息肉本身除可引起出血、梗阻外，而且还可出现癌变，因此一旦发现应当积极治疗。随着治疗内镜技术发展，内镜下电凝息肉摘除术因其简单易行、并发症少和安全性高等优点已成为治疗胃肠息肉主要方法，取代外科手术；而且近年来这一技术也被应用于儿童胃肠息肉的切除，获得良好的结果。

二、根据息肉特点选择不同的切除方法

内镜下电凝摘除法尽管安全有效，但是仍然有出血和穿孔等并发症的发生。这与息肉形态（大小、有无蒂柄、蒂柄粗细）以及操作熟练程度有关。从形态上看，息肉一般可分为有蒂息肉和无蒂息肉，有蒂息肉包括细蒂、中度蒂和粗蒂息肉；无蒂息肉有芽状息肉、隆起息肉和扁平息肉。根据不同的形态，选择不同的切除方法。直径小于0.5 cm无蒂息肉，一般用热活检钳灼除或活检后电凝灼除；直径小于2 cm者，采用直接电凝切除法；直径大于2 cm的无蒂息肉内镜下切除易引起出血及穿孔，属于相对禁忌证，多采用黏膜下注射高渗盐水肾上腺素溶液，使息肉基底部抬高，再行电凝切除；对巨大息肉（直径大于3～4 cm）一次不能完全套住，则可采用“沙拉米切除法“（salami/piecemeal technique），即黏膜下注射加分块电凝切除；扁平息肉，可采用大块活检法或黏膜切除术。有蒂息肉采用圈套电凝切除术，较大的息肉可分块切除，粗蒂息肉先用尼龙圈套或止血夹结扎，再行电凝切除。操作时不仅要根据息肉的特点选择适当的切除方法，充分的肠道准备，正确地选用电凝电切指数，娴熟的操作技巧也是保证操作成功的关键。

三、儿童胃肠息肉切除法的应用

电凝摘除法在儿童胃肠息肉治疗中的应用不如成人普及，方法也不够成熟。与成人相比，儿童息肉切除方法较简单，这与其形态、病理类型有关。儿童息肉内镜下多表现为有蒂息肉，无蒂息肉直径多小于2 cm，病理类型以幼年性息肉为主，且多为良性病变。对于无蒂小息肉，采用“点凝”法，即将圈套器张开部分的尖端收缩到距绝缘塑料管约3～4 mm，用尖端点凝息肉顶部灼除病灶。有蒂息肉，根据蒂柄的长短和粗细，选择不同电切技术。对于蒂直径小于4 mm的细蒂息肉，使用单纯圈套电凝切除，对蒂长者在提起息肉时应使之悬在肠腔内，息肉切除端不能接触对侧或旁边肠壁，以免引起肠壁损伤；同时保留一定长度的残蒂，因为长蒂大部分为正常肠黏膜，息肉摘除后的残蒂将在3～5日内恢复平坦，保留适当长度的蒂将有助于减少穿孔、出血等并发症；短蒂息肉圈套应套在靠近息肉颈部后再收紧，一旦收紧即应通电进行凝切，如有息肉残留或不完全切除可再行圈套切除。

大息肉和粗蒂息肉（直径大于1 cm），属于内镜治疗的禁忌证，以往需外科手术切除，这是因为粗蒂息肉蒂中有较粗的滋养血管，单纯圈套电凝切除其出血的发生率为24%，电凝不足，会导致切割后残蒂大出血；电凝过深，破坏局部组织，增加管壁穿孔的危险性。为了避免息肉切割时并发症的发生，可辅助用止血夹钳夹病灶近基部蒂柄，再用高频电凝切除之。止血夹具有牢固的钳夹组织作用，可有效的阻断动静脉血流，避免内镜电凝切除术中术后的并发症，且局部形成肉芽组织，不影响病灶的修复和愈合。瑞金医院儿科用止血夹治疗5例粗蒂息肉采用2～5枚止血夹对称性或交叉性钳闭蒂柄，待息肉表面颜色由红转为紫红或暗红后，再行圈套电凝电切，所有息肉均完整切除，无一例出现出血和穿孔。操作时注意：①夹子尽量靠近基部，给圈套器留出更多的空间；②圈套电凝电切时，尽量与夹子保持一定的距离，避免夹子脱落造成出血；③一定要待完全阻断血流（息肉表面颜色由红转为紫红或暗红后），再行圈套电凝电切。本方法对结扎部位定位精确、操作方便、经济安全，是治疗儿童大息肉的有效方法，值得进一步推广。

四、手术注意事项

1.彻底清除病灶　大部分结肠癌来自于腺瘤性息肉，但并不能预测哪些息肉会发展为癌，结肠癌主要发生在腺瘤去除不彻底的病人，完全去除后的发生危险是低的。因此，如果发现直乙结肠息肉者，在做结肠镜切除息肉同时，应进一步寻找其他部位的病灶。

2.明确病理类型　息肉的病理类型与癌变的发生危险性密切相关。即便是小息肉也应在结肠镜下取活检，然后电灼破坏。

3.大的无蒂息肉，具有高度恶性潜能及切除后易于局部复发，因此，经结肠镜成功地切除大的无蒂息肉的病人应在3～6个月内行结肠镜随访，以判断切除是否彻底。如果存在残余息肉，应做切除，随后3～6个月内再行结肠镜检查。如果经2～3次检查仍未获得彻底清除，则应予以手术治疗。

4.术后监测（1）对于大部分具有一个或仅几个腺瘤的患儿，在3年内反复行肠镜检查，以检查遗漏的同时性和异时性腺瘤。（2）在3年的一次检查阴性后，随访间期应增加到5年。如果在3年检查中又有腺瘤，检测间期应保留在3年，知道检查肠镜无特殊发现，此间期可延长到5年。（3）如果结肠镜检不可行，双重对比钡灌肠是可接受的替代方法。第五节　食管扩张术在儿科的应用

食管狭窄在小儿中并不少见，食管扩张术在成人中早已被广泛应用，随着科学技术的发展，扩张术也在不断改进创新，向高效、安全、舒适的方向发展，使其适应范围更广阔，在小儿中也开始逐步应用。瑞金医院儿科消化治疗15例食管狭窄中，一般只需要1～2次扩张，间隔一至数周。疗效佳者，扩张一次症状即得到缓解，无一例发生穿孔、出血及感染并发症。

一、适应证与禁忌证

1.适应证（1）炎性狭窄；（2）食管术后吻合口狭窄；（3）食管环或食管璞；（4）弥漫性食管痉挛。

2.禁忌证（1）急性咽喉炎；（2）食管穿孔；（3）主动脉瘤与食管粘连；（4）严重心肺疾病；（5）休克与昏迷。

二、术前准备（一）病人准备

1.术前检查凝血四项、血常规及血型；

2.术前禁食6～8小时；

3.全身麻醉；

4.应做胃镜及食管X线钡餐检查，明确狭窄部位、范围、程度等，以便选择扩张方法和手术器械。（二）器械准备

主要有两类：探条扩张器由金属、聚乙烯制成，是中空的导管，前端有小孔，经该孔可导入金属引丝。金属引丝之前端较粗，似螺旋状，且有弹性，后端如铅丝状。按扩张条外径粗细，有不同型号。气囊：也有多种型号，共同点是需与测压器连接，需要注射器或打气皮球，以便监测注气后气囊内压。（三）操作方法

1.探条扩张法　主要用于非动力性狭窄。病人左侧卧位，插入胃镜至狭窄上方，仔细观察狭窄程度、性质、可扩张性；经胃镜放置导丝，在X线透视下观察导丝放置正确位置后，退出胃镜，留置导丝沿导丝依次送入扩张探条，由小而大，逐渐增大探条；扩张结束后，进入胃镜检查有无严重创伤、出血或穿孔等并发症。

2.气囊扩张法　主要用于动力性狭窄。有两种方法：一种是经内镜活检孔插入导丝，保留导丝在胃内，退出内镜，将气囊装置的中央孔道套入导丝，透视下使气囊中部位于贲门区域。然后注气，使气囊充盈，内压增大，达到扩张狭窄目的。另一种是将气囊套入胃镜前部，气囊接有压力监测器，在监视器下将气囊进入食管狭窄部，缓慢向气囊打气，气囊内压增大，达到扩张目的。扩张结束后，进入胃镜检查，进入胃镜检查有无严重创伤、出血或穿孔等并发症。瑞金儿科消化目前多采用该方法，并取得满意疗效。

3.特殊情况下的扩张技术（1）高位食管狭窄：扩张难度较大，务必在X线透视和内镜直视下插入导丝，逐段扩张。（2）重度食管狭窄：导丝不易插入，可利用活检钳试插，再用导丝。（3）长段食管狭窄：狭窄长度达4 cm或以上时，尤其是重度的狭窄，扩张难度较大，有可能出现并发症或再次狭窄。因而扩张时，要特别注意逐步扩张，应限制扩张器直径的增加幅度，可望减少再次狭窄的速度和程度。（4）贲门失迟缓症伴严重食物潴留：可在内镜下反复清水灌洗，稀释内容物并抽吸，遇有食糜、结石或异物时，可用镜身压迫或圈套器套住结石，使之变小，再推送到胃内后进行扩张。（四）并发症及其处理

并发症有出血、穿孔和感染。食管穿孔时患者感到持续剧烈胸痛，且出现发热，继发纵隔及胸膜腔感染等，发生穿孔时X线透视时发现纵隔有气影，用造影剂可显示造影剂漏出食管外。对于小的穿孔，可采用保守治疗，即禁食、输液及抗生素，多数经3～5天治疗后，病情缓解，如穿孔大时，应进行手术治疗。扩张后局部发现活跃性出血，可在内镜下止血。

扩张后可有返流性食管炎及狭窄的再次形成。目前主张扩张后应积极抗返流治疗，避免暴饮暴食，少食油腻事物，睡眠时头抬高位，服用抑酸剂及黏膜保护剂。（邓朝晖　许春娣）第五章　小儿胃肠道病变的影像学诊断进展

一、X线平片

腹部平片是小儿急腹症最常用的检查方法，腹部需要常规立、卧位摄片，必要时加摄侧位片。

怀疑消化道穿孔、气腹者应行腹部立位或水平侧卧位，观察是否有游离气体。少量气腹需立位观察在右膈下与肝脏之间有线状或新月形透亮影，或在左膈下与胃底之间可见透亮区并显示出胃底或结肠脾曲的轮廓。大量气腹使腹部透亮度增加，卧位时腹部中央透亮，外周致密。腹部平片判断消化道穿孔部位是有困难的。CT可以显示腹腔内游离气体，有时可根据局限性的肠道外气体以及局部组织结构模糊、周围渗液等征象来大致判断消化道穿孔的位置。

怀疑肠梗阻的患儿宜行腹部正立、侧卧位片，明确梗阻的部位以及是否完全梗阻。小肠梗阻为小儿最常见的急腹症，根据是否存在血供障碍分为单纯性小肠梗阻和绞榨性小肠梗阻。肠梗阻的X线表现为梗阻以上肠管扩张、积气，立位腹部平片显示阶梯状气液平面，梗阻以下肠管少气或无气。绞榨性肠梗阻除上述表现外，因有闭袢形成而表现特殊。闭袢肠管在周围充气肠管衬托下呈软组织包块影，类似肿瘤，称为“假肿瘤征”，约有1/3病例出现假肿瘤征，因此识别“假肿瘤征”对诊断绞榨性肠梗阻很有价值。闭袢近端梗阻较轻时，有较多的气体进入闭袢内常可见闭袢肠管排列的特殊形态，如：“咖啡豆征”，空回肠换位征等。CT有助于判断肠梗阻的位置和原因，CT检查小肠梗阻的敏感度可高达80%到100%。绞榨性肠梗阻时CT可以显示肠系膜血管扩张、边缘模糊，肠系膜脂肪密度增高以及肠壁明显增厚、出血、积气等征象。

肠套叠是婴儿肠梗阻最常见的原因，最常见为回结套叠，大多为特发性的。发病早期，腹部平片显示腹部少气或无气状态，一天后出现肠梗阻表现，约1/3病例腹部平片出现软组织包块影，多位于右上腹或左下腹，但单凭腹部平片多数不能诊断。空气灌肠是诊断和治疗急性肠套叠的重要方法。CT显示肠套叠具有特征性，呈“牛眼征”或“靶征”，中心高密度代表肠套叠腔内造影剂，环绕低密度肠系膜脂肪层，相邻略高密度层代表套入部水肿的肠壁，第四层高密度为位于套鞘部的口服造影剂，最外层为套鞘部的肠壁。增强CT扫描可用于观察肠壁的血供情况，肠系膜血管以及套叠部肠壁强化程度可以提示是否存在血供障碍。

怀疑先天性肛门闭锁的患儿应行倒立正侧位片，了解闭锁端与肛穴的距离。新生儿及婴幼儿呕吐应首选腹部正位片检查，在排除消化道闭锁等先天畸形和胎便性肠梗阻等病变后可行钡餐造影，观察有无胃食管返流、先天性肥厚性幽门狭窄、食管裂孔疝、肠旋转不良和中肠扭转等。对于呕吐同时伴有剧烈腹痛的儿童还应注意肠道蛔虫症，排除上述病变后可行胃肠道造影检查。

二、腹部X线造影检查

X线造影检查对于诊断小儿腹部空腔脏器病变有重要的价值，包括上消化道钡餐造影和钡灌肠检查。（一）上消化道钡餐造影

新生儿、婴幼儿消化道钡餐造影前需禁食、水3～4小时，儿童要空腹。怀疑食管闭锁时应首先使用空气对比造影，对显示不明确的病例对比剂要采用水溶性或非离子型，以显示食管闭锁端及食管上段有无与气管相交通。

食管裂孔疝是小儿常见的呕吐原因。钡餐造影显示：贲门松弛，食管持续返流及膈上胃囊。食管裂孔疝还常合并有返流性食管炎和食管狭窄，胃梗阻、胃嵌顿等。胃扭转为小婴儿最常见的呕吐原因，X线表现为胃体向上翻转或自右向左翻转。本病常有并发症或伴发畸形，如空肠狭窄，先天性巨结肠，各种肠瘀张，膈疝等，造影检查时应注意寻找。

腹痛是小儿胃肠道病变最常见的症状，大多由上消化道炎症和溃疡引起。小儿溃疡病较少见，症状与成人相似。胃溃疡表现为胃小弯侧圆形或椭圆形龛影，大多数小于0.5 cm。十二指肠球部溃疡多见于后壁，需压迫或充气对比才能显示龛影。十二指肠球部溃疡往往表现为幽门或球后痉挛，溃疡穿孔可出现气腹表现。慢性胃炎小儿少见，轻者X线无阳性发现，诊断需依靠胃镜检查。

小儿肠道炎性病变主要有Crohn病，小肠结核，阑尾炎，结肠炎和结肠息肉。Crohn病为节段性肠炎，以回肠最多见，病变早期表现为肠管激惹征象，晚期可见肠壁增厚、肠间隙增宽，邻近肠管受压，肠腔狭窄，蠕动消失，黏膜破坏伴有线状纽扣样或棘状溃疡和息肉样充盈缺损。小肠结核好发于回盲部，有明显肠激惹征象，肠腔狭窄，黏膜破坏，肠壁边缘不规则。CT检查可以发现肠系膜淋巴结肿大、融合成团，或伴有钙化。急性阑尾炎不做钡餐检查，慢性阑尾炎可见阑尾不充盈或充钡后可见阑尾粪石。

上消化道出血首选钡餐造影，主要目的是排除消化性溃疡、过敏性紫癜引发的肠道水肿狭窄、肠重复畸形等原因。儿童呕血常见的原因为门脉高压和上消化道溃疡，食管和胃肠钡餐检查对其诊断有帮助，此外超声和CT能明确肝脏的病变。食管静脉曲张表现为食管下段黏膜皱襞增粗或纡曲，管壁不光滑。（二）钡剂灌肠

钡剂灌肠检查除怀疑先天性巨结肠的患儿外，检查前一般需做清洁洗肠，尤其对有血便怀疑结肠息肉的患儿更为必要。怀疑先天性巨结肠的患儿则不做清洁洗肠，是为了在造影检查前保持自然状态以保证诊断的准确性。消化道造影中还包括使用阴性对比剂（空气），如空气灌肠，对伴有腹痛的“果酱样”便患儿需行空气灌肠，不仅对肠套叠有诊断价值，而且可以进行复位。

先天性巨结肠是由先天性肠壁肌间神经节细胞缺如所致肠道发育畸形，为小儿最常见的结肠病变。腹部平片表现为低位肠梗阻，钡剂灌肠为诊断本病的主要方法。X线表现分为痉挛段、移行段与扩张段三部分。痉挛段多数限于乙状结肠远端和直肠，管径小于正常。移行段呈漏斗形或环形狭窄后突然扩张。移行段以上肠管明显扩张、延长，结肠袋形减少，黏膜粗厚。典型表现为“？”（问号）征。最后诊断需靠病理证实。

下消化道出血的检查首选钡剂灌肠，患儿的肠道需作充分的准备，尽量行结肠双对比造影，主要用于诊断溃疡性结肠炎、结肠息肉、血管瘤等。儿童结肠息肉以幼年型息肉多见，直肠和乙状结肠好发，多发常见。钡剂灌肠和气钡双重对比造影检查为诊断本病的主要方法。结肠息肉表现为圆形或卵圆形充盈缺损，边缘光滑，有蒂与肠壁相连。慢性溃疡性结肠炎小儿少见，X线检查主要依靠钡剂灌肠，早期表现为受累肠管呈激惹状态，肠管外形呈锯齿状。晚期结肠袋形减少呈铅管状，结肠缩短、僵硬，黏膜破坏形成“假性息肉”。第一节　腹部CT

随着CT设备的改进和技术的提高，尤其是多层CT的应用，使CT检查可用于小儿胃肠道病变的诊断。传统钡剂检查对评估肠腔内及黏膜表面病变优于CT，腹部CT尽管不是胃肠道疾病的首选检查方法，它对于胃肠道壁内、腔外软组织病变的发现、定位、肿瘤分期方面明显优于钡餐检查和电子内镜。它可以对某些消化道疾病，如恶性肿瘤有无向腔外侵犯及程度，与周围组织、脏器间的关系，淋巴结和远隔脏器的转移与否等有较高的价值，不仅有利于对肿瘤进行分期、制定治疗方案而且可以估计预后，常常被应用于恶性肿瘤治疗后的随诊复查。其他小儿消化道CT检查的指征还有：肠管损伤，肠管移位或外压的原因，肠梗阻，肠缺血等。

腹部CT检查平扫无需特殊准备，增强检查患儿需禁食3～4小时。口服各种对比剂使胃肠道充盈和/或显影，可与腹腔内占位性病变区别。配合静脉增强可使胃肠道壁显示更为清楚，可观察胃肠壁是否增厚以及病变与肠壁的关系。多层CT薄层扫描后配合口服阴性对比剂如羧甲基纤维素石蜡油还可进行CT小肠造影，采用进行二维、三维重建及仿真内镜技术，清楚显示增厚的肠壁，同时显示肠腔内外情况，这是CT小肠造影优于常规插管小肠钡灌造影之处。

CT结肠镜（CT colonograpgy, CTC）是最近几年发展的CT新技术，CTC检查前需进行清洁肠道准备，检查时经肛门注入空气扩张结肠。采用多层CT扫描获得薄层横断面图像进行二维、三维重建，获得结肠仿真内镜图像。CTC在成人的应用已得到广泛认可，作为结肠癌及癌前病变筛查的方法，与传统结肠镜相比CTC具有无创、经济及较好的耐受性等优点。息肉是儿童小肠、结肠、直肠最常见的良性肿瘤，可以是孤立单发的，也可以与多发性息肉病有关。胃肠道息肉在横断面CT图像上表现为腔内软组织肿块，表面光滑，增强后可均匀强化。重建图像可显示息肉的蒂与肠壁相连，多发息肉一般没有蒂。结肠息肉在CTC表现为肠腔内隆起性病变，表面光滑，局部肠管不狭窄，周围黏膜表面光滑。CTC检测结肠息肉（＞5 mm）的敏感度可达85.7%。

CT血管造影（CT angiography, CTA）是指经静脉团注对比剂，对靶血管在其达到强化峰值时进行CT成像并通过专业工作站进行图像处理，重建获得血管的二维和/或三维图像。多层CT快速扫描可对血管进行多期扫描，分别获得动脉期和静脉期的图像。诸多小肠疾病可造成肠系膜血管的病变，同时肠系膜血管的阻塞又会进一步加重小肠的病变。坏死性小肠结肠炎、肠扭转都可以造成肠系膜动脉缺血，急性阑尾炎还可以并发急性肠系膜静脉血栓形成。腹部CTA图像可以显示肠系膜动静脉栓塞和血栓形成，肠系膜上动脉综合征时可观察到肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角变小，十二指肠水平段受压，近段扩张。

急性阑尾炎是小儿外科最常见的腹部疾病，当症状和体征非常典型时临床很容易诊断急性阑尾炎，但约有1/3儿童缺乏阑尾炎的典型临床表现，CT可进一步明确是否有阑尾炎及病变的严重程度，并排除其他引起右下腹痛的疾病。阑尾炎CT表现为阑尾壁增厚，增强扫描有强化。阑尾结石是阑尾炎的标志，CT密度分辨率高，很容易检测到阑尾结石，约占小儿阑尾炎的50%。CT在鉴别阑尾周围蜂窝织炎和脓肿方面有显著价值，蜂窝织炎和小脓肿可进行保守治疗。

儿童原发性胃肠道肿瘤以良性居多，恶性肿瘤相对少见。恶性肿瘤最常见的是恶性淋巴瘤，其他肿瘤还有胃肠道平滑肌源性肿瘤、血管瘤、畸胎瘤等。CT可以很好地显示胃肠道平滑肌源性肿瘤的部位、大小和肿瘤内部结构。一般表现为边缘光滑、突入腔内或腔外的软组织肿块，增强扫描肿块多有明显均匀强化。恶性淋巴瘤CT表现为肠壁明显增厚，呈弥漫性或局限性分布，增强后稍有强化，常伴有肠系膜淋巴结肿大，包绕肠系膜上血管产生三明治征。第二节　磁共振胰胆管成像

磁共振胰胆管造影（MRCP）是近年来开展的一项新的胰胆管影像学检查方法，其原理在于采用T加权技术使胆汁和胰液等含水的结2构呈明显高信号，而周围结构呈低信号，无需造影剂而达到胰胆管成像的目的。MRCP初期仅用于成人胰胆管病变的观察与诊断。随着MR成像技术的改进，快速成像序列的开发以及图像分辨率的提高，MRCP也愈来愈多地应用于小儿胰胆管疾病的诊断。MRCP检查前禁食、禁水4～6小时，对于不能配合的患儿使用0.5%水合氯醛口服或灌肠，入睡后在平静呼吸状态下进行扫描。通过注射胰泌素进行动态MRCP检查可以提高胰管的显示率，同时可观察胰管及Oddi括约肌的生理功能。扫描前10～15 min口服磁共振造影剂钆喷酸葡胺可使胃肠道内液体信号降低，减少对胰胆管显影的干扰，提高图像质量。结合注射胰泌素，对于胰-胆管连接及开口处的显示更为有利。

MRCP可清晰显示主胰管、胆囊和胆管，对于胆系的病变及胰管阻塞性病变有很高的敏感性，尤其是对于诊断胆总管囊肿、硬化性胆管炎等有重要的价值。对于新生儿黄疸的鉴别诊断，MRCP可以很好地显示肝外胆管，从而可以诊断是否为先天性胆道闭锁或新生儿肝炎所致的黄疸。采用三维重建技术，可以从不同角度观察胰胆管的形态及解剖关系。由于其无创、无需对比度等优点，MRCP将在诊断方面部分取代内镜逆行性胰胆管造影ERCP。

一、胆总管囊肿

目前MRCP是小儿先天性胆总管囊肿首选的检查方法，MRCP能直观地显示胆总管囊肿的形态和位置，以及肝内外胆道的解剖及胰-胆管下端连接异常。先天性胆总管囊肿在MRCP表现为胆总管扩张，呈囊状、梭形或柱状，肝内胆管也可扩张，可显示胰胆管连接异常。还可显示伴发的胆囊、胆总管结石。

二、原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎是肝内外胆管炎性纤维化、进行性狭窄为特征，引起慢性胆汁淤积，最终导致肝功能衰竭。MRCP表现为多发的肝内胆管或肝外胆管狭窄，管壁不规则，弥漫分布，局限性向心性狭窄，间隔有正常或轻微扩张的胆管。MRCP还可以显示狭窄以远扩张的胆管，这是它的独到之处。MRCP是诊断儿童原发性硬化性胆管炎首选的、无创的影像学方法。MRCP诊断儿童原发性硬化性胆管炎的准确率为85%，敏感度为81%，特异度可达100%。

急性胰腺炎在儿童较为罕见，儿童不明原因胰腺炎或反复发作的胰腺炎常为胰-胆管解剖变异或胰腺分裂所致，MRCP可以显示这种胰胆管异常情况。胰胆管合流异常的患儿其胰-胆管汇合处位于十二指肠壁外，失去了各自括约肌的控制，胰胆管共同通道过长或狭窄，引起胆管、胰管压力改变，胆汁向胰管返流，激活胰酶，引起胰腺炎发作。小儿胰胆管合流异常MRCP表现为共同通道大于5 mm，胰胆管汇合角度增大。胰腺分裂在MRCP表现为背侧胰管经胆总管前方直接开口于十二指肠副乳头，腹侧胰管萎缩或不能显示。

与传统的胰胆管造影及ERCP相比，MRCP具有无创、经济、基本无并发症、无放射性、无需注射造影剂、可在生理状态下检查等优点。通过MRCP大多数胰胆管病变可获诊断，能为进一步治疗指导方向，对于不能接受ERCP检查或ERCP失败的患儿MRCP更是最佳的选择。

总之，腹部平片操作简便，是X线检查的基本方法，可达到及时诊断的目的，小儿急腹症最常使用；消化道造影是胃肠道病变的首选检查方法；对于腹部肿块性变病、胃肠道肿瘤性病变、腹膜后或腹腔脏器外病变的诊断，则首选CT检查。MRCP对于胆道梗阻、胰腺病变的诊断则具有独特的优势。临床检查应强调循序渐进，合理利用。

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超声诊断是一种无创伤性的检查方法，近年来，随着电子计算机技术的快速发展，彩色多普勒超声、超声声学造影、介入超声和三维超声成像等新技术的研究应用，为临床提供了必不可少的诊断方法。

超声检查在小儿消化系统疾病中的应用价值日益受到人们的重视，其应用范围越来越广，对消化系统疾病的检出率不断提高，本章简述了超声检查在小儿消化系统疾病的临床应用和进展。第一节　小儿肝脏肿瘤的超声诊断

在小儿肝脏肿瘤中，原发于肝脏的以恶性肿瘤为多见，对小儿肝脏恶性肿瘤的早期诊断至关重要，本节重点介绍肝母细胞瘤、肝脏未分化性胚胎性肉瘤、肝细胞癌的超声声像图特征，最后介绍肝脏超声造影技术新进展。

近年来，随着儿童的常见病得到有效防治，原来患病率较低的小儿肝脏疾病在儿科疾病中日渐突出，成为危害儿童健康的一类疾病，目前，小儿肝脏肿瘤的诊断主要采用超声、CT、MRI、核素扫描等影像学检查方法；超声造影技术的问世，为无创性评价肝脏肿瘤的血流灌注提供了重要的影像手段，为临床医师的鉴别诊断和治疗结果提供了有用的信息。

一、小儿肝脏肿瘤的超声诊断基础

与成人相比，儿童期肝脏相对较大，对超声诊断具有较成人更为便利的条件；从临床特征来看，小儿肝脏肿瘤的表现为多种多样，但以肝大、腹部包块为主要特征；超声对肝脏肿瘤的检出率为100%，因此对可疑患儿一定要进行超声检查，超声检查能了解肿块的性质及周围组织、脏器的关系，对肝脏肿瘤的诊断与鉴别诊断有很大帮助，为临床正确治疗提供极为重要的依据，以减少患儿死亡率。

二、几种小儿肝脏恶性肿瘤的超声图像特征

小儿肝脏的实质性占位中，肝母细胞瘤最为常见，但在乙型肝炎高发地区小儿肝细胞癌的发病率有增高趋势。（一）肝母细胞瘤

肝母细胞瘤，起源于胚胎早期未成熟的肝胚细胞；多见于婴幼儿，多在1岁以内发病，好发于肝右叶。肿瘤可呈结节型，形态较规则，瘤体多为圆形，有包膜，边缘界限清晰，可单发、分叶状，也可以多发结节样，内部回声不均匀的实质性病灶，中央常夹杂有强回声点，包膜不清，与正常肝组织分界尚清；肿瘤可呈弥漫浸润型，肝外形明显增大，形态失常，肝内回声明显不均匀，可占据肝脏2/3以上，呈巨型团块，团块多为结节样、分叶状的强回声。彩色多普勒显示血流信号丰富，呈高速高阻力型。

小儿肝脏血管丰富，细胞再生能力较强，发现时肿瘤大多较大，右叶下段病灶有时需与右侧肾上腺神经母细胞瘤鉴别。肝母细胞瘤是腹腔内肿瘤，位于下腔静脉的前方，呼吸时肿瘤的移位；而神经母细胞瘤是腹膜后肿瘤，位于下腔静脉的后方，肿瘤不随呼吸、体位而改变其位置。（二）肝脏未分化性胚胎性肉瘤

儿童肝脏恶性肿瘤中，未分化性胚胎性肉瘤的发病率仅次于肝母细胞瘤，是发生于肝原始间叶组织的恶性肿瘤，临床表现无特异性，术前诊断主要依靠影像学检查。

超声声像图特征：肿瘤较大、球形，内部回声为混合性，其中液体和实质性成分的多少可能与肿瘤不同的发展阶段有关，无回声部分夹杂少量的低、高回声，主要有出血、坏死碎屑或黏液样物质构成。肿瘤与肝组织的分界清晰，周围有纤维性假包膜，是胆管、受压肝细胞索及血管形成。（三）肝细胞癌

儿童肝脏恶性肿瘤中，肝细胞癌的发病率居第三位，在乙型肝炎高发地区小儿肝细胞癌的发病率有增高趋势。肝细胞癌组织结构与成人肝细胞癌相同，不同的是很少合并肝硬化，发生在5岁以上儿童，结节型、巨块型多见。巨块型肿瘤内部多呈不均匀的强回声，中心可有坏死性液化腔，呈不规则无回声；结节型则以弱回声多见，瘤体边缘多规则，周围常绕以弱回声暗带，与肝实质分界清楚。易于侵入肝静脉，先在肝内转移，以后发生远处转移，病程进展很快，预后不佳，早期手术是有效的方法。

三、小儿肝脏良性肿瘤的超声鉴别诊断

儿科的肝内良性肿瘤很少见，相对常见的有血管瘤、错构瘤及腺瘤等，良性肿瘤生长缓慢，一般无症状，多查体时可发现，长期观察无明显增大。（一）声像图的共同特征

1.肝脏大小、形态正常。

2.肝实质内局部常回声团块，均具有形态规则、边缘整齐、边界清晰。

3.彩色多普勒显示其内部多无明显血流信号，少数可见散在斑点状的血流信号。（二）声像图的鉴别要点

1.肝血管瘤的内部回声致密、增强，海绵状血管瘤的内部回声呈筛孔状，边界锐利。

2.错构瘤的内部回声可表现为囊性，实质性及混合性。

3.腺瘤则呈相应规则的致密团块（等回声或回声稍增强），但亦有表现为低回声团块。

4.以囊性为主的应与肝内囊肿、总胆管囊肿和周围囊肿（如肠系膜囊肿）区别。

四、肝脏超声造影技术新进展

超声声学造影是现代超声领域研究的热点之一，尤其在肝脏肿瘤方面的研究十分活跃，它可了解肝脏肿瘤的血供和血流灌注情况，增加肝内占位性病变与正常组织的影像对比度，有助于肝脏肿瘤的诊断和鉴别诊断，有助于治疗方案的选择。（一）超声造影的基本原理

超声造影是利用声学造影剂中的大量微气泡与血液构成气/液平面，与肝组织构成气/肝平面，所形成许多新的声学界面，从而产生造影效果。因为造影剂的微气泡直径远远小于目前用于诊断超声发射声波的波长，所以造影剂的增强信号主要来自微气泡的散射信号。（二）超声造影在肝脏肿瘤的应用和进展

早期肿瘤主要由门脉供血，随着肿瘤的增大，肝动脉血供逐渐成为主要血供；肿瘤大小与肿瘤分化细胞相关，血供丰富的肿瘤细胞分化差，而以门脉供血为主的肿瘤细胞分化好。实时超声造影增强可有效地显示增生结节与癌结节的不同血流灌注方式，进行鉴别诊断。

利用仪器内置的软件，重建造影三维超声图像，造影三维超声与造影二维超声相比，可更清楚地显示肿瘤血管的起始、行程的连贯性以及与周围血管的空间关系。第二节　小儿脂肪肝的超声诊断进展

脂肪肝在儿童中发病率较低，但随着我国经济的增长、饮食结构和人们生活方式的改变，儿童单纯性肥胖症发病率的显著上升，脂肪肝也有增多趋向，并多为营养过剩。脂肪肝是一种弥漫性肝病，定量评价脂肪肝，明确脂肪肝的程度，对于监测治疗效果具有重要意义。

脂肪肝为肝细胞内脂肪浸润所产生的弥漫性散射，常在肝实质内形成微细而致密的回声，其超声诊断依据是：肝内近区光点增多增密，亮度增加，深部回声衰减，肝内管道变细、模糊。超声检查简便、无创伤、图像上有较独特的表现，现已作为脂肪肝的首选诊断方法。但常规超声显像技术，仅能根据病变回声程度的高、低来定性，不能定量，相对客观性较差。

一、二维超声图像定量诊断脂肪肝程度的病理基础

脂肪肝时，肝细胞脂肪变性，细胞内大量脂肪颗粒贮积.这些脂肪小滴是良好的散射源。使肝脏散射体密度增加，且超声界面异常增多，导致绝大部分声束发生反射和散射，其超声背向散射积分技术值也发生相应改变。

超声在传播过程中遇到声阻抗存在差值的界面会产生反射，若界面尺寸远小于波长则会产生散射；散射是多方向的，当散射波的方向与入射波夹角为180°时称为背向散射，其信号能为探头所接收。

二、超声组织定征

超声组织定征是探讨组织声特征与超声表现之间相互关系的基础与临床研究，它着重反映生物体本身的声学参数与组织状态之间的相互关系。二维超声图像定量测定组织肝实质回声强度值属于视频分析法。肝实质回声强度值取决反射体的种类、大小和数目。脂肪肝时，肝细胞内脂肪小滴是良好的反射和散射源，可使超声波信号发生反射、散射，小滴之间相互作用引超声回声强度增加。因此，测定脂肪肝肝实质回声强度值有助于估测肝细胞内脂肪小滴的含量，有助于判断脂肪肝病变的程度。

脂肪肝时肝细胞内脂肪小滴是良好的散射源，能使超声波信号散射，小滴之间散射信号相互作用能使散射信号强度增加。因此，测定脂肪肝散射波强度有助于分辨出肝组织的微细结构变化，判断出肝细胞内脂肪小滴的含量。肝细胞内脂肪小滴含量用背向散射强度数字定量表达，所测结果更为真实。

三、彩色多普勒超声评价脂肪肝灌注状态

肝脏多普勒超声研究中发现，脂肪肝早期就存在肝动脉和门静脉血流分布异常，门静脉流量降低，肝动脉血流代偿性增高，并且由于总肝血流的降低，所以脂肪肝患者存在着肝血流灌注异常，所以肝动脉阻力指数可反映出肝动脉灌注情况，其越低，则灌注越多。肝动脉阻力指数变化表明脂肪肝患者肝动脉血流量代偿性增加。多普勒灌注指数的逐渐增高是由于肝动脉流量增加，总肝血流降低所致。第三节　小儿腹部血管病变的超声应用

随着彩色多普勒血流显像技术的广泛应用，超声检查对血管病变的诊断具有很高的敏感性和特异性，它不仅可检测到正常血流及异常血流信号，而且可以确定血流方向判断血流的种类、性质，测定血流速度。本节主要介绍小儿门静脉海绵样变性和布加综合征（Budd Chiari syndrome）的超声诊断标准。

一、小儿门静脉海绵样变性的超声诊断

门静脉海绵样变性是指肝门脉部或肝内门静脉分支的部分或完全性阻塞后，血流受阻，在其周围形成大量侧支循环和旁路，或阻塞后再通，是机体的一种代偿机制。临床主要表现为非肝病性门静脉高压征。门静脉被血栓阻塞后局部血流动力学发生改变，门脉系统的血流缓慢、受阻而导致门静脉压力增高，继发地引起一系列门脉高压症状，包括脾大、门腔静脉间的吻合静脉开放扩张等，同时，为维持肝脏的血液供应，在闭塞的门脉周围逐渐形成多条伸入肝内的侧支静脉，表现为一种特殊的海绵样外观。

随着彩色多普勒血流显像技术的广泛应用，超声检查对该病的诊断具有很高的敏感性和特异性，使其诊断准确性及鉴别诊断明显提高。

小儿多为特发性，可能与新生儿脐炎、门脉结构先天性发育异常有关。（一）小儿门静脉海绵样变性的超声表现

1.二维超声　肝形态及实质回声尚好，门静脉主干及其分支正常结构消失，代之为扭曲、变细的管腔以及条索状的增强回声；周围出现蜂窝状或弯曲管状无回声暗区。

2.彩色多普勒　在不完全栓塞的门静脉内探及蛇状或星点状、细线样红蓝相间的彩色血流。完全栓塞时血流信号消失，动静脉分流处可见弥漫混杂彩色血流；

3.频谱多普勒　在门静脉周围海绵样病变区探及门脉连续性带状静脉血流频谱，可正向亦可反向动静脉瘘时可见动脉样高速湍流频谱。（二）彩色多普勒超声诊断的价值

1.可无创伤性地判断门静脉栓塞，门静脉海绵样变性的检出，有利于了解栓塞后机体的代偿机制。

2.彩色多普勒可判断栓塞的程度，栓塞后再通的情况。

3.脉冲频谱多普勒计算流速及流量。

4.二维超声显示门静脉正常结构消失，其周围或管腔内有形态不一的管状结构，难以与扩张的胆管鉴别，易误诊为多囊性病变和胆管扩张；彩超能较好地与这些病变相鉴别。

二、布加综合征彩色多普勒超声诊断

布加综合征为下腔静脉或肝静脉阻塞引起的肝窦后性门脉高压及下腔静脉高压症的一组症候群，过去临床上常规的检查方法是X线下腔静脉血管造影，随着超声仪器的不断改进和超声诊断技术的不断提高，超声检查已经成为布加综合征的一种首选、可靠的检查方法。

可能的原因有先天性隔膜、静脉炎、血栓及肿瘤的癌栓等。（一）小儿门静脉海绵样变性的超声表现

1.二维超声　逐一切面扫查下腔静脉和肝静脉各支，可显示病变段狭窄的血管以及病变远段的扩张血管形态；血管腔内病变。

2.彩色多普勒血流成像　可显示病变静脉段五彩湍流征象，病变远段静脉腔内血流信号稀疏或消失。

3.频谱多普勒　可探查到狭窄处有高速血流（大于1.5 m/s），静脉扩张段内显示流速极低的静脉频谱，波动减弱。（二）彩色多普勒超声诊断与其他影像检查的价值比较

1.X线血管造影检查能对了解下腔静脉的病变部位、类型、梗阻程度、显示侧支循环等均具有可靠的价值，但对肝静脉显影率低，且属于一种创伤性检查方法。

2.核素扫描对布加综合征诊断缺乏特异性。

3.CT平扫对布加综合征的诊断准确率也较低，而MRI检查不但能准确显示肝静脉，门静脉和下腔静脉的全貌和侧支静脉。

4.超声检查简便经济、安全无损、特别是多普勒超声检查可为临床提供形态—血流动力学双重信息，其诊断准确性与血管造影相同。惟一的不足是对肝外侧支的显示不如X线血管造影。第四节　小儿胃肠疾病的超声应用与进展

正常胃肠道为部分含气脏器，超声检查受到一定限制；随着超声仪器的分辨率的提高、彩色多普勒超声的应用以及胃肠造影剂的使用，超声诊断对胃肠道疾病的检出率明显提高，由于超声检查具有实时、动态，胃排空的超声动力学检查，使得胃功能性疾病得到了诊断，此节分别介绍小儿先天性胃肠疾病、胃肠道肿瘤以及一些其他小儿胃肠疾病。

小儿腹壁薄，腹肌不发达，适当加压后较易观测，在一些病理情况下，局部含气减少，超声探查几乎不受干扰。

一、小儿先天性胃肠疾病

小儿许多胃肠先天性畸形，在婴幼儿期就可发现，且危及生命，超声在此类疾病的诊断中占有重要地位。（一）先天性肥厚性幽门狭窄

先天性肥厚性幽门狭窄是幽门的环肌肥厚增生致幽门管狭窄而引起的幽门不全梗阻，是小婴儿时期常见的消化道畸形。X线钡餐检查为临床诊断该病的主要手段，近年来用超声检查，发现幽门狭窄的声像图十分具有特征性，诊断准确率高，并可避免钡剂误吸和射线照射的危险性。

1.超声诊断的病理基础　主要病理改变是幽门肌的全层肥厚增生，以环肌更为显著，这些改变，为超声诊断提供了良好的条件。

2.检查方法　空腹、禁水，右侧卧位，检查时喂水或经鼻饲管注入生理盐水40～80 ml，最好边检查边饮水。

3.超声表现（1）声像图特征：充盈胃腔下口处，管腔逐渐狭窄，幽门管变长、管外径增宽、肌层增厚。（2）测量法：沿幽门管长轴切面，从具有回声的黏膜下层的基底至低回声肌层的外缘，其间距即幽门肌层厚度。从正常胃壁肌层与增厚的胃窦幽门肌层移行点开始至幽门增厚的终点之间为其长度。（3）诊断标准：幽门肌层厚度≥4 mm，幽门管长度≥20 mm，幽门管直径≥14 mm，狭窄指数大于50%。（二）肠旋转不良和肠扭转

先天性肠旋转不良是小儿较常见的消化道畸形，多发生于新生儿期，约2/3合并肠扭转而成为外科急症，如延误治疗则可能发生肠坏死而危及患儿生命。

1.超声诊断的病理基础　肠旋转不良是指在胚胎期中肠发育过程中，以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠道位置发生变异和肠系膜附着不全，以上情况是引起肠扭转和肠梗阻的病理学基础。

由于肠道的旋转是以肠系膜上动脉为轴心来完成的，所以临床上可利用超声检查来判断肠系膜上血管的位置关系，从而达到诊断该病的目的。

2.超声表现（1）声像图特征：超声显像不能显示先天性肠旋转不良导致的消化道结构的异常，也无法显示肠管的腹膜系带，但当发生扭转时可呈现特征性的表现：肠系膜根部呈现靶环状或螺旋状的包块。包块中心的动脉搏动感；实时观察包块内有无回声液体，呈顺时针方向瞬间环形通过。（2）彩色多普勒超声表现：彩色多普勒血流显像显示包块内有红蓝相间的螺旋状的血流信号；靶环状结构的圆心处测得动脉血流频谱。超声可以通过肠系膜上动脉和静脉的位置异常来诊断或提示肠旋转不良。

二、小儿胃肠道肿瘤的超声诊断（一）肠系膜及大网膜囊性肿瘤

大网膜囊肿的发病率较低，在小儿多为先天性的淋巴管扩张或囊性淋巴管瘤。因由损伤、特异性和非特异性炎症引起的继发性网膜囊肿在小儿极少见。囊肿大小不一，多为单发性，呈圆形或椭圆形，偶呈分叶状。少数多发性囊肿可同时在小网膜、胃结肠韧带、肝胃韧带、胃脾韧带等处存在。囊壁很薄，囊腔内多含有黄色透明的浆液。大网膜囊肿可发生于大网膜的任何部位，为单个或多个囊腔。可并发囊内出血，囊肿扭转、囊肿破裂等。而肠系膜囊肿的发病率比大网膜多3～10倍。多位于空肠和回肠两层系膜之间靠近肠袢的系膜缘，少数位于横结肠或乙状结肠系膜，多为单发性囊肿。

1.临床表现　因囊肿生长缓慢可能存在很久不引起任何症状。只是当囊肿已达相当大的程度时，才发现腹部膨隆。部分患者是在影像学检查偶尔被发现。少数患者因囊肿牵拉系膜或压迫肠道。引起腹痛，食欲不佳，便秘和体重减轻等症状。当引起肠扭转时，致使肠道堵塞，可出现急性肠梗阻症状。体检腹部多能模到一个活动度大、表面光滑、有囊性感、边界不清的圆形或椭圆形的肿块。大网膜囊肿在腹腔内活动可以上下左右移动。肠系膜囊肿向右上腹和左下腹方向活动最明显。

2.声像图表现

单纯性囊肿　较为多见，可大可小，多为单房性，囊壁无被覆细胞。常见的有以下各种：①单房性囊肿　内含清液，为最常见的Ⅰ型。超声检查显示为典型的囊肿声像图。②多房性囊肿　较少见，可长满整个腹腔，内含水样液体，声像图上可见囊内间隔不规则，可多可少，各房大小不等，形态不一，部分呈管状。③囊内含均质性半固态黏厚物　此种类型由于囊腔内不含液体，而为无流动性半固态脂样物质，超声常误诊为实质均质性肿块。④内含结石的囊肿　超声检查时见囊腔内出现可滚动的光团并伴明显声影。作者曾遇到1例，内含黄豆大小结石1枚。

以上囊肿均无血流信号显示。（二）囊性淋巴管瘤

1.病理及临床　多见于肠系膜，可发生于任何年龄，发病率男女无差别。通常为单发，少数为多发。单房性或多房性，大小不一。大者直径可达30 cm，囊壁主要由疏松结缔组织纤维构成，其中大多夹杂有脂肪组织和少量平滑肌纤维束，囊壁内面衬有一层扁平内皮细胞，内含澄清液体。此瘤不侵犯肠壁，术后不复发，预后好。

2.声像图表现　声像图上呈典型囊肿表现。有时囊肿壁可并发慢性炎症，囊壁出血时则腔内混有血液，声像图上可相应出现微弱点状回声，囊壁有时尚可见钙化灶的强回声，并伴声影。分隔状囊壁上偶可显示血流信号。（三）海绵状淋巴管瘤

多发生于回肠下段肠系膜，且常累及肠壁。声像图表现类似多房性或蜂窝状囊肿。术时要将受累肠段一并切除，否则易复发。

三、小儿胃肠道其他疾病的超声诊断（一）阑尾炎

阑尾炎是小儿急腹症中最常见的疾病，多见于较大儿童，高频探头及高分辨率仪器的出现，使阑尾炎的超声诊断成为可能，与成人比较，其假阴性率明显降低而准确性较高。

1.超声诊断病理基础　正常阑尾超声显像率不高，这是因为正常阑尾内及其周围肠管有气体充盈，受气体干扰不利于阑尾的显示，当阑尾有炎症时，由于阑尾充血、水肿、化脓，周围大网膜包绕，使阑尾周围组织形成了明显的影像差异，当阑尾管腔阻塞后，其黏膜分泌黏液增多，腔内压力升高，使管腔扩张，管壁增厚；这些均构成了阑尾显像的病理基础。患急性阑尾炎时，阑尾及其周围组织炎性充血，形成比正常人丰富的血流，这就是彩色多普勒显示其血流信号的病理学基础。

2.阑尾炎超声表现（1）单纯性阑尾炎：麦氏点附近见低回声管状结构，外直径为6～10 mm，有一盲端，压之不变形，无蠕动，中央的无回声区少，且透声佳，管壁结构清晰，呈两强一低的三层结构（浆膜面呈强回声，壁呈低回声，黏膜面呈强回声）；周围可见片状回声增强区，代表网膜包裹，壁内有较丰富的血流信号。（2）化脓性阑尾炎：官腔回声明显增粗，外直径为7～15 mm，内部的无回声区透声差，可含点状或絮状强回声，横切面呈“靶环状”改变，不能压缩，管壁结构较模糊，浆膜层连续尚完整，周边可见比较丰富的血流信号。（3）穿孔性阑尾炎：右下腹或盆腔有低回声包块形成，阑尾影像增粗或显示不清，阑尾近端及周围组织或盆腔内血流丰富。（4）坏疽性阑尾炎：阑尾区呈不规则片状低回声区，管壁结构模糊不清，阑尾近端血流尚丰富，远端无血流信号。如范围较大，右下腹盲肠周围呈现无回声区，此时不易与穿孔后的阑尾周围脓肿鉴别。（5）阑尾脓肿：阑尾穿孔后形成的，阑尾形态失常，管壁不连续，呈低回声团块，不均匀，中央可能有无回声暗区，盆腔亦可有低回声包块及游离液体。

以上各型阑尾炎常可见阑尾腔内粪石（强回声）存在。急性阑尾炎间接声像表现：阑尾周围组织回声增强、模糊，盲肠或其邻近肠管积气、积液、肠蠕动增强或减弱、消失；右下腹肠间隙少量积液或盆腔积液，可见漂浮的点状或絮状强回声；阑尾周围肠系膜淋巴结肿大。（二）坏死性小肠结肠炎

急性坏死性肠炎又称急性出血性坏死性肠炎或节段性肠炎，是以小肠为主的急性坏死性炎症伴有广泛性出血。

1.超声诊断病理基础　病变多见于空肠下段或回肠上段，亦可累及全部小肠甚至结肠、胃和食管，呈散在性或节段性分布，可发生于一段或两段以上肠管，亦可融合成广泛病灶。常见于早产儿，发病急骤，病死率高，临床以腹痛、腹胀、胆汁性呕吐、腹泻、便血和全身情况恶化为主要特征，而且常伴发休克。

2.超声表现　与病变程度有密切关系，可有肠壁增厚、肠间隙增宽、少量腹水及门静脉积气。有动力性肠梗阻、肠管僵硬、肠间隙模糊、肠壁积气。（三）胃食管返流病

胃食管返流是由于食管下端括约肌的机能缺陷，胃内容物返流入食管，小儿胃食管返流病是一种由于胃内容物不受控制地从胃返流至食管而引起的上消化道运动功能障碍性疾病，属儿科常见病之一。临床上用于诊断小儿胃食管返流病的方法很多，近年来随着腹部超声越来越多地被用于食管占位性病变的诊断，超声用于诊断小儿胃食管返流病已受到重视。

1.超声探查方法　以肝左叶为声窗，口服100～150 ml的液体后取仰卧位，将5MHz凸阵式探头置于剑突下中线左侧上腹部，转动探头使含胃液的胃底部及膈下食管部清晰显示。

2.超声形态显示　心脏位于头侧，靠近前腹壁，肝左叶位于其足侧，腹段食管上段位置较深，下行中渐近腹侧，食管显示呈管状结构，腔内气体及黏膜壁呈强回声，而肌壁呈现弱回声效应，以膈下界至贲门的距离为食管的长度，其内可见食管的继发蠕动波。食管壁与胃左穹窿切线的夹角多为钝角。

3.胃排空的测定　有文献报道约50%胃食管返流病患儿同时伴有胃排空延迟的现象。

四、胃超声显影剂的临床应用

超声对胃肠道的检查必须具备的条件为胃肠道内无气体并有适量的液体充盈。在适量显影剂的充盈下常规超声检查，可使胃、肠壁的黏膜、黏膜下层、肌层、浆肌层结构清楚显示。

胃超声显影剂的种类较多，包括多种饮料、胃超声显像剂、粉剂食品调制的稀糊以及中药制剂等。根据显影剂在胃肠道内的超声成像效果，一般分为无回声型声学显影剂和有回声型声学显影剂两种。

无回声型声学显影剂较常用，又分为含气类和无气类；有回声型声学造影剂这类造影剂使用较少。主要是一些谷物经研磨加工的粉剂，其中又可分为淀粉类和其他两种。

利用健脾和胃中药配制成汤剂，做胃显影剂，具有较强的除气作用，患者服用后多在3 min内消除胃内气体，使药液与胃壁形成一个清晰的界面。牛奶、人乳亦可作为充盈性显影剂，主要用于婴幼儿胃超声显影。

胃超声显影剂的优点：①图像清晰持久，有利于超声全面、反复探测胃的各部。②可实时动态观察胃的形态、张力、胃壁蠕动柔度、胃的蠕动情况和胃排空功能；有利于胃腔内和胃腔以外病灶的发现。③可测量胃壁厚度，清晰显示胃壁层次结构；有利于胃炎和溃疡诊断。④提高胰腺、乏特氏壶腹区及后方结构的显示能力。⑤有利于彩色多普勒及三维超声成像。（蒋　莹）第七章　消化道出血的诊断与治疗进展

一、概述

小儿消化道出血在临床上并不少见，就体重和循环血量而论，儿童患者出血的危险性比成年人高，故迅速确定出血的病因、部位、出血量和及时处理，对预后有着重要意义。

根据出血部位的不同，可将消化道出血分为上消化道出血、下消化道出血。上消化道出血系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，如食管、胃、十二指肠后或胰、胆等病变引起的出血；下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道，如小肠、结肠、直肠、肛门的出血。据统计，小儿消化道出血80%位于上消化道，20%位于下消化道。小儿消化道出血病因很多，约50%为消化道局部病变所致，10%～20%为全身疾病的局部表现，另30%左右病因不易明确。近年来，随着内镜及选择性腹腔动脉造影等技术的开展和应用，小儿消化道出血的诊断率明显提高，治疗效果也得到显著改善。

二、消化道出血诊断的临床思路（一）呕血、黑便

1.定位　呕血代表幽门以上出血，呕血颜色取决于血液是否经过酸性胃液的作用。若出血量大、出血速度快，血液在胃内停留时间短，如食管静脉曲张破裂出血，则呕血多呈暗红色或鲜红色；反之，由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素，则呈咖啡色或棕褐色。呕血常伴有黑便，黑便可无呕血。黑便代表出血来自上消化道或小肠，大便颜色呈黑色、柏油样，黑便颜色受血液在肠道内停留时间长短影响，当出血量较大、出血速度较快、肠蠕动亢进，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空、回肠出血，如出血量不多、在肠内停留时间长，也可表现为黑便。

2.诊断思路（1）出血前有剧烈呕吐或腹内压骤然升高（如剧烈咳嗽、用力排便等），呕吐物初为食物，后为鲜血，多为食管贲门黏膜撕裂症。（2）慢性上腹痛：每年深秋至次年春末发作，多有典型节律性痛，且出血前数日疼痛加剧，多为消化性溃疡病。（3）既往有肝炎病史，表现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大和腹水，要考虑肝硬化或肝癌致食管胃底静脉曲张破裂出血，多表现为喷射性呕血。（4）颅脑外伤、脑出血、大面积烧伤、败血症、多脏器衰竭后发生呕血或黑粪，要考虑应激性溃疡。此溃疡多在病后2～15天发生，一般多发，出血为其主要表现，且不易控制，预后差。（5）长期服用非甾体抗炎药、类固醇激素、阿司匹林、华法林等药物发生出血，多为药物性溃疡或急性糜烂性胃炎所致。（6）同时伴有其他部位出血、贫血、肝脾肿大、发热、骨痛，要考虑白血病的可能。（二）便血

1.定位与出血速度　大便呈鲜红或深红褐色，出血部位多位于结肠，但是在上消化道大量出血时，由于血液有轻泻作用，会缩短排泄时间，使得大便呈鲜红色。大便性状也受出血量、出血速度的影响，出血量大、出血速度快，大便呈稀糊状；出血量少、出血较慢，则大便成形。

2.诊断思路（1）间断小量排暗红色血或鲜血，血附于粪便表面，不和便相混，要考虑肠息肉。（2）有不洁饮食史或痢疾病人接触史，夏秋季节发病，起病急，发热，腹泻、脓血便，并伴有里急后重，要考虑细菌性痢疾。（3）如伴有低热、盗汗、乏力和腹痛，肠结核可能性大。（4）长期腹痛、腹泻并有黏液血便，要考虑溃疡性结肠炎。（5）突然出现腹痛、腹胀，大便呈腥臭血便，呕吐，发热，全身中毒症状重，要考虑急性坏死性肠炎。（6）反复发生下消化道出血，要考虑肠血管畸形。

三、出血的病因鉴别

消化道出血原因复杂，可由胃肠道本身的疾病引起，也可能是全身性疾病的局部表现。不同年龄引起出血的病因不同：

1.新生儿期　上消化道出血常见的原因有：应激性溃疡、胃炎、新生儿自然出血病、血小板减少等。下消化道出血常见的原因有：坏死性小肠结肠炎、Meckel憩室、肠重复畸形、中肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、出血性疾病等。

2.婴幼儿　上消化道出血常见的原因有：返流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性疾病、Mallory-Weiss综合征等。下消化道出血常见的原因有：肛裂、感染性小肠结肠炎、炎症性肠病、血管畸形、肠血管功能不全、肠吻合口溃疡、过敏性紫癜、肠套叠、炎性或幼年性息肉、家族性息肉综合征。

3.青少年　上消化道出血常见的原因有：Mallory-Weiss综合征、溃疡/胃炎；下消化道出血常见的原因有：细菌性肠炎、炎症性肠道疾病、息肉、痔。

四、出血的常用检查方法（一）内镜检查

内镜检查的敏感性和特异性均较高，是消化道出血的首选诊断方法，多主张在出血24～48小时内进行。此法不仅能迅速的确定出血部位、明确出血原因，而且能用于治疗，如注射硬化剂、套扎和钳夹等。根据内镜下出血表现区分活动性出血和近期出血，前者指病灶有喷血和渗血，后者见病灶呈黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管。

1.胃镜检查　在急性上消化道出血时，胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因，而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：胃镜检查的最好时机是在出血后24～48小时内进行。如若延误时间，一些浅表性黏膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24小时内做胃镜找到出血灶者占77%，48小时则降至57.6%，72小时降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

2.结肠镜检查　下消化道出血时在做好肠道清洁准备的前提下，尽早进行结肠镜检查。大量便血时作紧急结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。在排除大肠疾病之后，应进一步做小肠镜检查。（二）X线钡餐及钡灌肠检查

尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

一般主张出血停止后10～14天进行，确诊率小于50%。缺点是不能发现急性微小或浅表性病变如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等不能同时进行活检检查。优点是方便、无痛，易被患儿接受。对某些出血病因如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝等诊断价值优于内镜检查。（三）放射性核素扫描99m Tc-RBC原理是它能将亚锝离子还原成锝离子，还原型锝与血红蛋白的β链牢固结合，使活动性出血时红细胞被标记，在扫描中显示出阳性结果。其优点是灵敏度高、无创伤性，可重复检查，并且由于标记的红细胞在36小时后仍能显像，因此，对间歇性出血的诊断有独特的价值，尤其是对小肠Meckel憩室出血的诊断很有意义。其缺点是：仅能检出何处有血，而不知何处出血，定性及定位的阳性率不高。但可作为选择性腹腔内动脉造影前的初筛检查，以决定首选造影的动脉，如胃十二指肠内发现有标记的红细胞，则可首选腹腔动脉造影。（四）选择性腹腔内动脉造影

适应证为内镜检查无阳性发现的上消化道出血或内镜检查尚不能达到的病变部位或慢性复发性或隐匿性上消化道出血如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动Z静脉瘘等。腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，只要出血量达到0.5 ml/min或更大量就可发现出血部位，诊断的准确率可达70%～95%。而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5～1.0 ml/min（750～1500 ml/d），故最适宜于活动性出血时做检查。

五、治疗措施进展

上消化道出血的治疗策略：迅速稳定患儿的生命体征；确定出血的部位及可能原因；进行急症内镜检查；根据结果进一步确定治疗方案。

下消化道出血的治疗策略：及时纠正低血容量引起的休克；在血压、心率稳定的基础上进行有计划的诊断；针对病因治疗。（一）上消化道出血治疗

1.非食管静脉曲张出血（1）抑酸药物抑制胃酸分泌：患儿仅有出血而无血流动力学的改变，且出血能自行停止者，只需给予抑酸药。胃酸分泌的抑制对控制和预防胃、十二指肠出血在理论上有很大意义。体液及血小板诱导的止血作用只有在pH＞6.0时才能发挥，故通过中和胃酸，减少胃酸对血小板止血作用的抑制，能有效的控制消化性溃疡出血。此外控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害。抑酸药包括H受体拮抗剂和质子泵抑制剂。H受体22拮抗剂：泰胃美（西咪替丁）每日25～30 mg/kg先静脉点滴2次/日，2～3天，病情稳定后改口服，溃疡病连服6周，糜烂性胃炎4周。溃疡止血率86%～90%，应激性溃疡和胃黏膜糜烂止血有效率75%。其他H受体拮抗剂如雷尼替丁每日6～7.5 mg/kg，法莫替丁每日0.8～21.0 mg/kg。质子泵抑制剂奥美拉唑每日0.6～0.8 mg/kg，清晨顿服，疗程4周。（2）胃镜治疗——药物喷洒：在内镜下对准出血灶，在距出血灶1～2 cm处喷洒药物，若发现血管表面覆盖血凝块，可先用冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒药物，直到显性出血停止。常用喷洒药物有去甲肾上腺素、孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物。国内报道从内镜活检孔插入药管对活动性出血部位喷洒凝血酶3000～10 000 U或孟氏液10～30 ml进行止血，总有效率达95.6%。本法可用于溃疡边缘渗血、出血性糜烂性胃炎、息肉摘除后表面渗血等，对动脉喷射性出血效果较差。（3）局部药物注射：在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出血灶内，达到止血目的。常用注射药物有无水乙醇、高渗钠-肾上腺素（HS-E）、凝血酶、5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇。药物可直接注于出血血管内，也可在出血部位周围3～4处注射。国内常用的药物主要是1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，一般于出血灶周围分4点注射，每点1 mL，注射深度不超过黏膜下层。Kersaketal研究了注射硬化剂对急性上消化道出血的治疗效果。研究选取367个病例，在进行内镜检查前77%的病例为急性上消化道出血，且23%的病例有近期出血征象。硬化治疗组在急诊内镜时注射止血敏、葡萄糖酸钙、肾上腺素和高渗盐水，然后注射1%的乙氧硬化醇。初期止血率达100%，仅7.9%的病例有复发出血，需进行第二次硬化治疗，5.4%的病例进行了选择性手术，此外无其他并发症。结果表明，内镜下注射硬化剂可成功地控制上消化道出血，尤其是急性溃疡所致出血。（4）机械止血法：主要有内镜下金属止血夹、皮圈结扎法和缝合止血法。①止血夹止血法所夹必须是有一定弹性的病灶，适用于Mallory-Weiss综合征、消化性溃疡和血管性病变等露出血管的出血，本法不引起黏膜变性，且操作简单，是比较常用的一种止血方法。②皮圈结扎法是Stiegmannetal开发的内镜下静脉结扎术，也可用于静脉以外的消化道出血。迪厄拉富瓦氏溃疡（Dieulafoy lesions）等露出血管周围有可吸引正常黏膜时本法为有效的止血手段。③缝合止血法主要用于胃肠小动脉出血如息肉及黏膜下肿瘤摘除后基地部中央小动脉出血，局限性静脉曲张出血，对溃疡渗血及弥漫性出血不宜应用。Parraetal进行的一项回顾性研究比较了止血夹止血、硬化剂治疗和热探头止血三种方法对迪厄拉富瓦氏溃疡的治疗效果，止血夹初期止血率为94.4%，表明使用止血夹有较好的止血效果。另一项对内镜下静脉结扎法的研究表明内镜下静脉结扎是治疗门脉高压胃炎和胃黏膜出血的安全、有效的方法，止血率为77.1%（P＜0.05）。国内亦报道内镜下静脉结扎治疗食管静脉曲张，显效70.0%，有效30.0%，总有效率100%。（5）热凝固法：热凝固法可使局部产生高热，使组织水肿、膨胀、压迫血管，血管内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果。现常用的有高频电凝法、Nd-YAG激光照射法、微波法和热探头法。高频电凝法有单极电凝止血和双极电凝止血，主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象的病变，二者对组织都有损伤，双极电凝相对安全些。激光照射法对胃动、静脉扩张（GAVE）有很好的疗效。最近的一项研究报道了使用Nd-YAG激光成功地治疗了60例胃增生性息肉所致出血。微波法是利用微波辐射产生生物学热效应，国内报道镜下即时止血率为100%，远期有效率为95.2%，疗效优于激光照射法。热探头法用电热法使出血组织凝固，达到止血目的。该法操作简单、费用低，故有人认为其为热凝固法中最有用的方法。（6）其他止血方法：其他尚有冷冻止血法和超声探头给药法。冷冻止血采用液氮作为冷冻液，用冷冻杆接触和喷射冷冻气体的方法达到止血的目的。但因操作比较复杂，需要特制的仪器，所以应用并不十分广泛。超声探头法是通过内镜活检孔利用超声探头成像指示内镜下治疗。利用多普勒超声探头可清楚地发现黏膜下大的出血血管，在超声探头的指示下进行硬化剂注射，可达到快速、准确止血的目的。Fockensetal报道了利用超声探头成像指示硬化剂注射治疗胃迪厄拉富瓦氏溃疡，该治疗术使高危溃疡的复发出血率由10%～30%降至8%。

总之，内镜治疗上消化道出血安全、方便、创伤性小，是首选治疗方案。Quirketal研究表明，内镜治疗的住院时间、医疗费都明显低于保守内科治疗和外科治疗。目前，国外在急症监护病房对上消化道出血患者首选内镜检查和治疗，疗效也相当肯定。国内在这方面的普及率还较低，主要原因是仪器设备较落后，内镜医师人员不足。国内所开展的检查和治疗方法同国外相比也有一定的差距，不过，随着内镜技术的发展和各种内镜治疗方法的广泛开展，国内外学术交流的扩大，内镜在治疗上消化道出血中的作用必将越来越突出和重要。

2.食管静脉曲张性出血治疗（1）气囊填塞：一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa（35～40 mmHg），使之足以克服门脉压。初压可维持12～24小时，以后每4～6小时放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30分钟，然后再注气，以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24小时后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管黏膜受压过久发生坏死，食管穿孔。气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%～90%不等。（2）垂体加压素：该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3 U/min，止血后减为0.1～0.2 U/min维持8～12小时后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。（3）生长抑素及其衍生物：通过收缩内脏血管和可能抑制胰岛素释放和糖原分泌，降低门脉压力，对食管胃底静脉曲张破裂出血的有效率约70%～90%。

施他宁（Stilamin）含14个氨基酸肽类激素，冲击量250μg+5%GS10 ml静脉慢推＞4 min，维持量3000μg+5%GS500 ml静滴（每小时3.5μg/kg）。

止血后（一般12～24小时），维持治疗24～48小时，防止再出血。

奥曲肽（Octreotide）商品名善得定（Sandostatin），为人工合成八肽生长抑素。用法0.1 mg/次静滴或皮下注射，3次/日；或0.1 mg首次静推，之后0.3 mg静滴25μg/h，维持12小时。（4）内镜硬化治疗：近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12小时或1～5天后进行。硬化剂有1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。（5）抑制胃酸及其他止血药：虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入，每次50 mg，每12小时一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K及维生素C或许有些帮助。1（二）下消化道出血治疗

1.加压素　静脉持续低流量滴注加压素或通过血管造影导管选择性滴注加压素0.2～0.4 U/min，控制下消化道出血的有效率为90%，如果出血被控制，加压素减至0.1 U/min，维持滴注12小时。滴注加压素的并发症为心脑缺血、心律失常以及肠梗阻等。

2.内镜治疗　在内镜能到达的部位进行局部止血治疗，并可对息肉等病变部位进行切除。可选用局部喷洒止血药物如80%的去甲肾上腺、凝血酶和医用黏合剂等；若无效，则可行内镜下注射止血药如0.1%肾上腺素、95%的乙醇等，也可行电凝、激光或微波治疗等对于内镜治疗后第二次出血者可进行再次治疗，仍无效者应进行外科手术治疗。

3.外科手术治疗　经内科治疗无效者应及时手术治疗。手术治疗不仅可以止血，并可将大多数出血病灶切除，达到根治的目的。（邓朝晖　陈舜年）第八章　再发性腹痛

再发性腹痛也叫复发性腹痛（recurrent abdominal pain, RAP），最早是由Apley和Naish提出的，是指发生在3岁或3岁以上儿童中的一种反复发作的腹痛，在3个月内反复出现3次以上。这种腹痛是小儿最常见的临床症状之一，国外报道发病率约10%，国内统计占小儿腹痛的50%左右，可在学龄前出现，5～6岁发病，7～12岁高峰，女孩多于男孩（2:1）。以往认为其中功能性腹痛约占95%，器质性病变引起的再发性腹痛约占5%，近年国内有研究显示器质性疾病约占60%。目前，对于器质性疾病多可通过各种检查加以明确，而对于功能性再发性腹痛的认识不足。故此，本文将以功能性再发性腹痛为重点加以阐述。

一、再发性腹痛病因（一）器质性再发性腹痛

1.腹部疾病（1）胃、十二指肠疾病：急、慢性胃炎，胃与/或十二指肠溃疡，胃扭转，肿瘤等，在小儿以炎症与溃疡为多见。此外，还有先天性狭窄、重复畸形、十二指肠淤滞等少见疾病。（2）肠道疾病：各种感染性肠炎、炎症性肠病、肠旋转不良、先天性或获得性肠道狭窄，肠重复畸形、肠瓣膜、巨结肠、腹股沟斜疝、肠套叠和阑尾炎等。（3）肝、胆、胰腺疾病：肝、胆、胰腺炎症，胆道结石、胆总管囊肿，环状胰腺，胰腺假性囊肿等。（4）脾脏疾病：脾囊肿、脾扭转、多种原因引起的脾肿大等。（5）其他：腹膜炎，肠系膜淋巴结增生、炎症，肠系膜上动脉压迫综合征，乳糖不耐受等。

2.腹外疾病（1）胸部疾病：肺炎、肿瘤（尤其下叶）、肺静脉栓塞、软骨膜炎（肋尖病）、心包炎等。（2）代谢性疾病：糖尿病、甲状旁腺功能亢进、高脂蛋白血症等。（3）胶原性疾病：过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、风湿热、贝赫切特病等。（4）神经系统疾病：偏头痛、脊髓肿瘤或囊肿、癫痫、周围神经炎等。（5）血液系统疾病：卟啉病、镰刀样贫血、溶血等。（6）泌尿系统疾病：慢性肾盂肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤等。（7）妇科疾病：子宫内膜异位症、宫外孕、处女膜闭锁、痛经、卵巢扭转、卵巢肿瘤等。（8）其他：中毒如铅中毒、汞中毒、砷中毒、铊中毒等。以及消化道变态反应等。（二）功能性再发性腹痛

功能性的RAP是指儿童至少有三次疼痛发作，严重到影响日常活动，且病程超过3个月。这些病例缺乏器质性疾病依据。它的病因目前还不明确，但是大量资料显示与社会心理因素有关，患儿有特殊的性格表现，如过于追求完美、过于自觉、敏感、烦躁、焦虑和胆怯等，往往与教师、同伴、家庭成员或是周围人群关系处理不良；疼痛的出现与情感状态密切相关，如紧张、愤怒、忧虑、悲伤、沮丧等不良情绪发生时出现；患儿总感平时被别人忽视（包括家庭成员，如父母偏爱、太忙顾不过来等），而一旦出现腹痛就会得到关心；无特殊的诱因如饮食、运动、排便或月经等原因。近年来研究显示，此种疾病的发生可能与中枢神经和肠神经系统之间的协调出现异常有关，具体如何有待进一步研究。此外，也可能与胃肠动力异常有关，但是目前还缺乏有力的证据。

二、内脏感觉与腹痛

腹痛是一种能引起不良生理和心理反应的主观感觉。没有客观评判的标准，只要自己感觉痛它就存在。腹腔内脏器官平时不仅接受交感和副交感神经支配，在中枢的调节下完成生理功能，而且含有感受器能将局部的刺激转化为神经冲动，传入中枢神经系统调节器官功能。当局部的刺激过强或是中枢和/或感受器对于刺激的敏感性增高，则会引起腹部疼痛的感觉。当出现脏器感染、炎症、扭转、缺血、动力异常等器质性变化时，由于局部有渗出、炎症介质、离子酸碱度等的变化，对感受器的刺激增加超过了它的阈值就会引起腹痛。当没有这些变化时，引起腹痛的确切机制还不清楚。根据最近的研究显示内脏超敏感性或痛觉过敏，和中枢神经系统和肠神经系统间的联系脑-肠轴的改变是其重要的发病机制。他们之间的关系复杂，相互关联，互为因果，现用图8-1加以阐述。图8-1　肠神经系统（ENS）内脏感觉与腹痛关系

图8-1说明外部刺激，视、听、嗅觉和自身感受觉以及内脏感受器的刺激加上记忆，在中枢神经系统、脊髓、脊髓前神经节和肠神经系统中整合。肠运动神经元通常是最终的输出途径，调节内在的肌源性活动。感觉输入导致有意识的接受和通过反射对效应器的调节。在中枢或外周，在上述有箭头的地方，改变传入的敏感性，可重新设定网络的联系，导致不适的感觉（痛，胀）和功能不佳。

研究显示中枢的抑制作用下降，可引起ENS传入信号的加强超过阈值或解除神经介质的抑制作用，使得“正常”内脏输入中枢的信号上调，达到中枢觉醒程度引起疼痛。此外，这些患者往往有其他躯体疼痛的主诉，可能存在普遍感受器功能异常，有待进一步研究。

三、诊断途径

虽然RAP的病因以功能性为主，但是它也包含有器质性疾病。因此，在临床诊断时既不可草率诊断为功能性疾病而延误治疗，也需要避免盲目检查给病人带来不必要的经济和心理负担。

对于出现夜间睡眠中疼痛、持续性呕吐不能缓解、吞咽困难、呕血、便血、发热、体重减轻、关节炎、生长迟缓、青春期发育延缓、肛周疾病和有炎症性肠病和溃疡病家族史者等“警告症状”者，临床要考虑器质性疾病，需要仔细检查不可轻易诊断为功能性RAP。

对于学龄期或青春期儿童持续或近乎持续性脐周局限性疼痛，病史和体格检查排除器质性疾病，腹痛发作与躯体原因无关，如饮食、月经或排便等，生长发育正常，发作间期正常和有功能性疾病家族史者，方可诊断为功能性RAP。且在诊断为功能性RAP后，仍需密切观察随访，如果出现异常情况可能需要进一步检查分析以免遗漏某些症状出现较晚的疾病。

由此，有必要对腹痛的诊断思路加以清理。在再发性腹痛的诊断过程中必须重视以下几个环节：

1.病史的采集　注意疼痛发生的时间，通常发作年龄越小器质性疾病的可能性越大，3岁以内很少有功能性RAP的发生，一般发病要在5～6岁，7～12岁为高峰；功能性RAP疼痛很少发生在睡眠时，但在愉快时也会有发作，多在起床和放学回家后发生腹痛。疼痛发作的部位，如果疼痛发作的部位偏离脐周则要多考虑器质性疾病，如胃、十二指肠疾病多为中上腹疼痛，肝胆疾病多为右上腹疼痛等。疼痛的程度，功能性RAP疼痛多为阵发性、短暂的、可以忍受的，很少超过3小时，而器质性RAP尤其急腹症的疼痛多为持续性、痉挛性、阵发性加重的锐痛或绞痛。疼痛的伴随症状，有嗳气、反酸、呕血、便血、血尿、黄疸、贫血、周期性关节痛、便秘、腹泻、意识改变、体重下降等要考虑器质性RAP；功能性RAP多伴有恶心、劳累、乏力、苍白、出汗、呕吐、头痛、胸痛和肢痛等现象而少见体重下降、发育迟缓等情况。当然，这种区别并非绝对的，临床还要注意个体差异和其他相关体征和实验室依据。在病史采集中，还要注意询问首次疼痛发生前，有无特殊情况发生如搬家、转学、家中亲人的生病、分离或死亡、失去玩伴、受人欺侮或考试压力过大等，这些情况往往与功能性腹痛的发生密切相关，而这些情况的解决在部分患儿中可收到良好的疗效。在病史采集中，要注意对各个系统的回顾，如果有特殊的皮疹、胸腹部外伤或以往诊断有脊髓损伤等病史者，考虑为器质性RAP，需要仔细查找病因。在病史采集中，要注意对家族中其他成员是否有类似情况，有无偏头痛、神经官能症、IBS等情况的询问，在功能性RAP多有此类情况；而在器质性RAP，家族成员中多有幽门螺杆菌（Hp）感染、消化道溃疡、炎症性肠病等疾病史。在病史采集中，要注意对患儿个性的观察，有功能性RAP患儿往往追求完美，敏感，过于乖巧，对失败耐受性差，莫明的恐惧，内向，忧郁，多愁善感等。对于疼痛的描述与实际体征不符合且可表现出不耐烦、淡漠等表情。

2.体检　体检必须仔细彻底，不要遗漏。除了要注意腹部检查，有无肠型，有无肿块，有无压痛（偏离脐周）、反跳痛和肌卫，有无肝、胆、脾肿大，有无固定肠型，有无明显蠕动波，肠鸣音有无亢进、减弱和消失等情况外，要注意有无特殊的皮疹、有无瘘管（尤其肛周）、有无淋巴结肿大，有无发育、营养不良，有无肋骨、椎骨的压痛，有无肾区叩击痛，有无肌肉疼痛以及心、肺、生殖系统和神经系统异常等情况，如有要首先考虑器质性RAP。如胃、十二指肠疾病多有中上腹压痛，如若胃、十二指肠穿孔可及反跳痛和肌卫。如有肠梗阻，可见腹胀，肠鸣音初期亢进后期减弱甚至消失。胆道疾病多有黄疸、胆囊部位压痛，有时可触及肿大的胆囊，在继发感染时可出现发热。炎症性肠病中的Crohn病，可有肛周病变如瘘管等。一般情况下功能性RAP，少有阳性体征，如有多为脐周轻压痛。

3.实验室检查　对于再发性腹痛患儿进行实验室检查是必须的，但是全部给予胃肠镜、ERCP等侵入性检查是不必要的。对于某些有明确的功能性疾病家族史，主要位于脐周的非放射性痛，无明显阳性体征或仅有脐周轻度压痛，疼痛不发生在睡眠时，持续时间不超过3小时，发作间期患儿无异常表现，不伴有“警告症状”且常规检查（血、尿、粪包括隐血、血沉），非侵入性检查腹部B超（包括肝、胆、胰、脾、肠系膜淋巴结、双肾、输尿管和膀胱）无异常的患儿，临床可以拟诊为功能性RAP暂不进行有创检查，先给予相关治疗。如果无效，且有新的情况如腹痛加重、腹痛规律改变、发热、消瘦、嗳气、反酸、影响生长发育等出现则需重新评估，并需行胃肠镜、GI、BE等检查甚至全胃肠道钡剂和胶囊镜检查，如对于有反复胰淀粉酶升高者可做ERCP检查；对于伴有呕吐、头痛等表现者可考虑行头颅CT检查；对于某些具有代谢异常表现的患儿可能要进行全套生化检查；对于小肠疾病，由于它的位置普通胃、肠镜不能达到，如果高度怀疑其有病变可行推进式小肠镜或胶囊内镜的检查等等。当然，必要时还可行血管造影，静脉肾盂造影甚至于剖腹探查以明确病因。

4.功能性腹痛的诊断步骤　在RAP中绝大部分是功能性的，但是其中也包含有器质性疾病，为了不遗漏此类疾病且又能避免过度检查，有必要对诊断过程加以规范，本文在Gartner的表格基础上加以改进用以阐述，详见图8-2。

综上所述，RAP的病因复杂，诊断不可草率，需要详细采集病史和认真体检，选择相应实验室检查以明确诊断。有时，诊断困难时需要长期随访，密切观察才能获得正确的诊断。随着对于RAP发病机制的研究，将来功能性RAP所占比例将逐步减少，因为他们可能被归入受体疾病、运动异常疾病或是其他原因中。

四、治疗与预后（一）器质性RAP的治疗

1.对因治疗　针对不同的病因，采取不同的治疗方法。如对于胃、十二指肠炎症和溃疡，可给予质子泵阻滞剂（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等），H受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等），2制酸剂（胃达喜、兰达等），黏膜保护剂（硫糖铝、麦滋林等）治疗。对于感染性疾病予以抗感染治疗，一般病原的感染按常规处理，如果是结核感染和幽门螺杆菌感染要注意多药联合使用，且要有足够的疗程。对于胆结石、胆囊炎、消化道、泌尿生殖系统和神经系统等内脏畸形可给予手术治疗等。

2.对症治疗　某些疾病病因不明，难以治愈。临床以对症治疗为主，以达到缓解症状，延缓病程和提高生活质量的目的。如对于炎症性肠病的治疗，可根据情况选用SPSA、5-ASA、激素、免疫抑制剂和手术治疗等。对于胶原性疾病可给予激素和免疫抑制剂的治疗。对于镰刀形贫血可给予输血、切脾等治疗。此外，对于某些病因明确可治愈的疾病，在患儿一般情况差的时候，给予有效的对症支持治疗十分重要，它包括维持正常的液体、电解质和酸碱平衡，维持良好的营养状态，控制感染等。只有做好了这些，才能为患儿赢得进一步治疗的机会。图8-2　功能性腹痛的诊断步骤其他：指全套生化检查，包括电解质、酸碱平衡、氨基酸、脂肪代谢、肝、肾功能、钙、磷代谢等；脑电图；头颅CT；脊髓MRI；静脉肾盂造影；血管造影等（二）功能性RAP的治疗

1.心理行为治疗　功能性RAP的治疗首选心理行为治疗。采取这种方法治疗，首先要与患儿和其家长接触，与家长沟通指出脑和胃肠道之间关系密切，可以互相影响，孩子的腹痛可能是心理问题的躯体反应，这种疼痛具有潜在的心理因素。获得他们的信任，详细询问病史，尽可能查找引起首次腹痛的原因，如果能够找到这种原因如对某事的紧张、忧虑和恐惧，可采取让患儿多次暴露于这种环境中并给予疏导的方法治疗。在治疗此类疾病时，通过改变儿童所处环境，往往能取得良好的效果。如通过仔细问询，各种检查排除器质性疾病，且发现患儿有特殊的性格如内向、追求完美、退却等表现，平素少有别人（包括家庭成员）关心而在腹痛时他/她会得到额外的照顾，那么要告知家长平时多与孩子接触、玩耍而在其疼痛时，给予漠视让孩子自己去面对和解决疼痛。通过减少对疼痛的关注，患儿疼痛的可减少并逐步消失。要告知家长对腹痛的过分关注，只会使其更加严重。此外，可适当应用隔离措施即将孩子与父母、朋友、老师等分开，让其独处不参加任何娱乐活动，同时给予简单饮食和配备专业人员，在其痛时不予理睬，直到不再出现疼痛时才让父母、朋友和其他人探望。疼痛通常会在48小时内消失，且很少在医院内再发。

2.药物治疗　功能性腹痛用H受体阻滞剂或抗胆碱能药物缓解疼2痛无效。用镇静药疗效也欠佳。目前研究认为，内脏疼痛与5-羟色胺（5-HT）受体有关，5-HT受体阻滞剂可降低内脏感觉，减慢传导。35-HT受体激动剂也可降低内脏感觉但是它加快传导。故此有人利用4此类药物进行治疗，其确切疗效有待进一步观察。

3.饮食疗法　建立良好的饮食习惯，多用含纤维素丰富的食品。在有乳糖吸收不良高发病率的种族背景的儿童可试用3个月无乳糖饮食。

4.微生态疗法　近来研究显示微生态制剂如陪菲康等，对某些再发性腹痛患儿有效。

5.建立随访制度　功能性RAP的诊断并非一劳永逸，它只是在目前没有器质性疾病的基础上作出的诊断。因此，必须注意随访，一旦出现变化要重新评估，以避免漏诊器质性疾病延误治疗。（三）预后

器质性疾病的预后决定于病因，各不相同。而功能性腹痛的患儿，绝大多数不影响正常生活，其中有1/3症状可完全缓解，1/3症状持续存在，1/3可合并其他症状如头痛、胸痛和肢痛等。Apley等研究发现影响功能性RAP预后的因素如表8-1。

参考文献

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2　CHRISTOPHER CHIONG-MENG BOEY, KHEAN-LEE GOH.Psychosocial factors and childhood recur-rent abdominal pain.J Gastroenter and Hepat，2002，17：1250～1253

3　陈舜年，许春娣.儿科消化病临床新技术.北京：人民军医出版社，2002，1～7

4　高福芬.小儿再发性腹痛病因及诊断分析.陕西医学杂志，2001，30（3）：137～138（蒋丽蓉）第九章　周期性呕吐

周期性呕吐综合征（cyclic vomiting syndrome, CVS）是功能性胃肠道疾病。CVS的概念，最早于1882年由Samuel Gee阐述。目前公认的定义为：三次或更多次的发作性的顽固的恶心和呕吐，每次发作持续数小时至数日，2次发作间有长达数周至数月的完全无症状的间歇期。患者不存在任何代谢、神经、胃肠等各系统的异常。第一节　周期性呕吐的研究史

对周期性呕吐的认识和报道已有2个世纪。最早以英文描述的是Samuel Gee，报道于1882年，当时描述为：“这些病例看来全部有相同的类型，发作性呕吐，在不定的间歇期后再发作，此呕吐可持续数小时或数天，如病情严重，病人会非常疲惫。”该描述概括了目前对CVS认识的三个基本特点，即严重的、分散发作的呕吐；间歇期正常；发作呈固定形式。

CVS的研究可分为2个阶段，第一阶段为1806—1990年，研究包括对CVS的最初描述和认识，CVS与偏头痛的关系，CVS涉及的代谢异常的发病原因，及CVS与癫痫和癫痫等位症、自主神经功能失调、精神心理因素等的关系；第二阶段为1990年至目前，研究包括由Kathleen Adamsyu于1993年组织病人、家庭和医师会议，在会上发起成立CVS协会（CVSA）。以后相继在美国、英国、澳大利亚建立地区性组织。1994年于伦敦和1998年于美国的Milwaukee召开了两次国际研讨会，制定了CVS诊断标准和进一步研究CVS的基础和临床，包括CVS临床特点，胃肠动力，恶心呕吐下丘脑传导通路、促皮质素释放因子（CRF）、应激反应、脂肪酸氧化反应、线粒体障碍、离子通道、5-HT、速激肽受体、基因和生物钟在发病中的作用。已有近百篇论文发表于各专业期刊上。第二节　流行病学

CVS确切的流行病学尚未完全清楚。20世纪60年代Cullen和MecDonald等发现占3440名调查对象的2.3%；90年代Abu-Arafeh的资料为2165名5～15岁儿童的1.9%。21世纪初Li Buk等研究发现CVS发病率低于以上数字，并分析发病数有差异的原因，可能是先前统计的是周期性呕吐（CV）的发病率，而不是周期性呕吐综合征（CVS）的发病率。CVS的发病年龄早至生后数天，有报道小于18岁人群中发病年龄中位数为4.8岁。男、女均可发病，女稍多于男（女：男=55:45）。从症状发生到作出明确诊断的平均病程国外为2.5年，国内资料为3.5年（3个月～12年）。第三节　病因和发病机制

CVS的病因和发病机制仍在研究中，目前认为与以下方面有关：偏头痛；下丘脑-垂体-肾上腺轴和应激反应；自主神经系统功能不良；遗传因素。

一、偏头痛及相关机制

偏头痛和CVS在临床和病理生理方面有广泛联系。临床上两者均为发作性疾病，有苍白、厌食、恶心等共同表现。近80%CVS患儿有偏头痛家族史，此类患儿对抗偏头痛制剂有较好疗效，有较高发展为偏头痛倾向。80%的CVS因伴发腹痛而同时被分类为腹型偏头痛，54%的腹型偏头痛因伴发呕吐而同时被诊断为CVS。基础研究显示，有典型偏头痛表现的MELAS（线粒体脑病、乳酸酸中毒、偏瘫）综合征与CVS相同，都被发现有线粒体DNA突变而造成呼吸链障碍，及神经元离子通道病变。

与月经性偏头痛类同，月经性CVS对雌激素调控药物的治疗作用提示经前雌激素水平下降可能对发病起作用。

二、下丘脑-垂体-肾上腺轴和应激反应

由下丘脑-垂体-肾上腺轴调节的应激反应显示对CVS发病起作用。感染、生理和心理因素已被鉴定为CVS的触发因子。临发作前血清促肾上腺皮质激素（ACTH）和可的松水平升高及随后血清抗利尿激素（ADH）、前列腺素E，血清和尿的儿茶酚胺水平升高，解释了2某些患者发病时有高血压、液体潴留。神经抑制剂和前列腺素抑制剂的治疗作用也证明了该机制。近年引起关注是促皮质素释放因子（CRF）的作用。动物模型显示CRF类似物通过迷走神经作用于CRF-R 受体引起胃淤积和呕吐。而CRF的清晨峰值也可解释CVS多于清2晨发作的原因。

三、自主神经系统

自主神经系统对CVS发生既有中枢又有周围的作用。CVS发病时的很多症状如：苍白、面红、发热、嗜睡、过量流涎、呕吐、腹泻等都由自主神经系统调节。To等近期验证，CVS患者心血管交感神经张力明显高于对照组。CVS患者的胃电节律失常已被国内外临床证实。Vanderhoof等研究显示胃动素受体兴奋剂——红霉素对预防CVS有作用。

四、遗传因素

近期Haan等报道一个家族三代4个CVS患者，提出CVS发病有遗传因素，认为有呕吐的基因存在。

Wang和Boles等近年研究发现，偏头痛和CVS患者线粒体DNA（mtDNA）控制区序列变异，提示了CVS的母亲遗传倾向。Wang等检测了62个患CVS和神经肌肉病变（CVS+）儿童的mtDNA，并与95例正常儿童对照。在CAS儿童中发现6例在mtDNA控制区有1～2个罕见的序列变异，对照组为0（P=0.003）。这些变异包括6个点的和2个长度的改变，均位于mtDNA控制区的高变异区1（HV1）和2（HV2）内。其中半数发生在HV1的核苷酸序列16 040～16 188片段，HV1内含调节mtDNA复制的重要功能部位即终止相关序列（TAS）。在核苷酸序列16 040～16 188片段序列变异在CVS和无先兆的偏头痛患儿中高于对照组3倍。第四节　临床表现

一、发病特点和呕吐

CVS患儿发病期非常衰弱、倦怠，严重影响学习，而缓解期完全健康如常。呕吐通常是独特的快速发生和难以忍受，最严重的呕吐可达每小时10余次。呕吐物可含胆汁（76%）、黏液（72%）、带血（32%）。约50%患儿发作期需静脉补液，其中28%则每次都需要。

CVS患儿家长描述，病情发作呈现一种“开-关”的刻板形式，就如有开关控制突发突止。有68%的患儿仅在发作前半小时有恶心、苍白等前兆。呕吐在发作后1小时即可达高峰强度，持续1～2天，而在呕吐停止到能进食仅需数小时。98%家长描述发作刻板，如准时发作，有相同的强度、发作过程和相关症状。小于1/2的CVS患儿有稳定周期，较常见的间歇期为2～4周。在24小时的昼夜周期中，发作大多于清晨（2～4AM和5～7AM）。每次发作有明显自限性。

二、自主神经和胃肠道症状

自主神经症状很常见，尤其是嗜睡（91%）及苍白（87%），有些患者有明显的流涎（13%），少数可有轻度高血压。

除呕吐外，腹痛（80%）、干呕（76%）、厌食（74%）、恶心（72%）是最常见的症状。其中恶心是最窘迫的，因为直至发作结束，没有短暂缓解。发作数天后的胃肠疼痛，通常是由于呕吐和干呕引起的食管和胃黏膜损伤。另有发热（29%）和腹泻（36%），推测可能因为细胞因子释放和自主神经作用。

三、神经系统症状

CVS发作时有典型的神经系统症状，如头痛（40%）、畏光（32%）、害怕高声（28%），眩晕（22%）等。

四、触发因素

68%的家长能说明应激事件的触发作用，包括生理、心理应激和感染。感染（41%）最常见；心理应激（34%）包括：正面因素如生日、节日等。有家长陈述，因患儿发病易被各种因素诱发，全家已数年不能外出度假。负面因素如家庭和学校相关因素。正面因素触发率高于负面因素；饮食（26%）；体力消耗和缺乏睡眠（18%）；特异事件（13%）；经期女孩（13%）被证明月经是典型触发因素。第五节　诊断和鉴别诊断

虽然CVS有独特的临床表现，但因周期性呕吐（CV）的非特异性，并与某些器质性疾病的症状重叠，从而产生误诊。笔者曾遇到反复呕吐5年的肠旋转不良合并肠扭转及反复呕吐8个月的颅内肿瘤患儿。所以要诊断CVS，首先应除外器质性疾病。

一、诊断的关键问题

文献提示以下关键问题的肯定性答复，诊断CVS的可能性占70%以上：“患者是否以前有过≥3次类似的呕吐、间歇期完全正常、每次发作都类同、呕吐最严重时超过1次/15 min、合并苍白和嗜睡、合并腹痛厌食和恶心、有偏头痛家族史。”

二、诊断标准（一）诊断标准Ⅰ（制订于1994年伦敦CVS国际研讨会）

1.必需条件（1）反复发生的、严重的、分散发作性的呕吐。（2）在2次发作间有数周至数月的完全健康间歇期。（3）呕吐发作持续数小时至数天；没有明显的呕吐原因（实验室、影像学、内镜检查结果阴性）。

2.支持条件（1）发作形式。

1）刻板型：在各个体中每次发作有相同的发作时间、强度、间歇期、频率、相关的症状和体征。

2）自限性：如果不治疗，发作可自行消退。（2）相关症状：恶心、腹痛、头痛、动力障碍、畏光、嗜睡。（3）相关体征：发热、苍白、腹泻、脱水、过度流涎、社交能力丧失。（二）诊断标准　Ⅱ（制订功能性胃肠道疾病诊断标准的多国工作组即罗马委员会于1999年修订发表的罗马　Ⅱ标准）

1.有≥3次之强烈发作，表现为急性恶心、不间断呕吐的病史，持续数小时至数日，伴有数周至数月的无症状期。

2.无代谢性、胃肠道或中枢神经系统的结构性疾病或生化异常。

三、鉴别诊断

呕吐是小儿常见的非特异性症状，很多病症均可表现反复发作的呕吐。诊断CVS须与以下疾病鉴别，即中枢神经系统疾病、胃肠道疾病、全身系统性疾病和遗传代谢疾病，详见表9-1（需要鉴别的疾病）和表9-2（相应的辅助检查）。Li等分析了225例CV患儿的诊断疾病，详见表9-3。

四、消费最合理的诊治步骤

对于每个CV患儿，应注意既不漏诊器质性疾病，又不进行过多的辅助检查。最近，Olson等比较了以下三种诊治方案：方案一　广泛的实验室检查除外各系统疾病；方案二　经验性的抗偏头痛治疗2个月；方案三　全消化道钡餐造影后给以经验性抗偏头痛治疗2个月。方案二和方案三如治疗无效则给以全面检查。评估结果显示方案三既避免了方案一过多无意义的检查，又避免了方案二漏诊消化道畸形，是消费最合理的诊治步骤。协和医院儿科的诊断步骤包括胃肠动力检查、消化道钡餐造影和/或胃镜、脑CT，除外胃肠道和中枢神经系统器质性疾病后开始相应治疗，2～3个月后根据疗效决定是否改变治疗方案或需进一步检查。近10余年未发生误诊和漏诊。第六节　治疗

因CVS的病因和发病机制尚未完全明确，故治疗仍然是经验性的综合治疗（表9-4）。

一、避免触发因素

避免感染、食物、晕车等触发因素，对某些心理应激如家庭和学校因素也应避免，适当应用抗焦虑药物（如去甲氯羟安定）偶可预防发作。

二、发作期的支持治疗

发作期应予患儿安静舒适环境，避免光和强声刺激，按需给以补液，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，保证热卡供应。文献提示单纯葡萄糖和电解质的输入，有效率可达42%。镇静剂如氯丙嗪、劳拉西泮等的应用可使患儿安静休息，缓解顽固的恶心和镇吐。呕吐重者可用5-HT拮抗剂Granisetron（格拉司琼）和Ondansetron（恩丹司琼）静3脉输入。有明显胃肠黏膜损伤（呕吐咖啡样物）时适当加用黏膜保护剂和抑酸剂。

三、预防性药物治疗

对于发作超过每月1次，且每次发作持续3～7天，应进行预防用药。目前常用的药物有抗偏头痛剂、精神安定剂、止吐剂和促胃肠动力剂等。近年来以上药物的应用已明显改善了CVS的临床过程。Li报道各种药物的有效率为：小剂量心得安（57%）、赛庚啶（0.3 mg/（kg·d）分3～4次）（39%）、（阿米替林25～50 mg/d）（67%）。苯噻啶在英国和澳大利亚被广泛应用。Aanpreung等研究显示阿米替林和苯噻啶的有效率分别为83.3%和50%。北京协和医院儿科用多虑平、丙戊酸钠和赛庚啶三联治疗，有效率达85%以上。患儿用药剂量根据病情和对药物的依从性进行个体化，总结发现均低于表9-4所列剂量。也有报道胃动素受体激动剂红霉素达到75%的有效率。第七节　病程和预后

20世纪60年代小样本研究发现43/44发作结束于14岁前，病程中位数是6年。近期资料显示有27%发展为偏头痛；小于3岁发病者，病程3～8年；8岁以后发病者，病程6～3年；估计50%在15岁后发展为偏头痛。目前对发病机制的深入研究（线粒体DNA、离子通道缺陷、CRF异常、脑-肠关联等）；前文所述的有效经验治疗和新药开发（离子通道稳定剂等）已经显示控制病情的临床效果；及医师和家长对本病的认识逐年增进，并采取适当的诊治措施。故可以预测在以后的十年内，对CVS的病程和预后会有新的评估。

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一、概述

胃食管返流病（gastroesophageal reflux disorders, GERD）是小儿常见的上消化道动力紊乱，可分为生理性和病理性两种。正常人每天都有短暂的、无症状的生理性胃食管返流，这并不引起食管黏膜的损伤，儿童多在出生后12～18个月自然缓解，少数症状持续至4岁左右。而当胃内容物返流至食管导致组织损伤而引起相应症状则为病理性返流，随之出现的一系列食管酸刺激的临床症状及组织损害引起的一些严重并发症和后遗症，我们统称为胃食管返流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）。小儿胃食管返流症就是指由于胃内容物不受控制地从胃返流入食管，甚至口腔而引起的一系列顽固性呕吐、反胃、食管炎症状、呼吸道症状，甚至神经精神症状的上消化道运动障碍性疾病。它可以导致小儿营养不良、生长发育迟缓、食管炎，反复发作的肺炎、支气管炎、哮喘，甚至婴儿猝死综合征（sudden in-fant death syndrone, SIDS）。

返流性食管炎（RE）是病理性胃食管返流所导致的一个严重的症状，临床上也称为糜烂性胃食管返流。内镜下可以看到黏膜破损、糜烂、溃疡或狭窄等表现，严重的还可出现Barrett食管甚至癌前病变，故而该的诊病断和治疗十分重要。

二、流行病学

GERD是一种消化系统常见病，据报道，美国GERD的人群发病率在25%～

35%，其中非糜烂性胃食管返流（NERD），也称症状性GER，约占60%～70%。国内1999年人群抽样调查显示在上海和北京两地区，GERD患病率约5.77%，返流性食管炎为1.92%。

而小儿GER流行病学尚缺乏确切完整的资料。据国内1000例小儿GER综合资料分析，新生儿GER占29.88%，2～6个月占8.35%，7个月～14岁占61.77%，估计约有1/300～1/1000的儿童因症状性GER而就诊。但在婴幼儿、学龄前及学龄期各年龄段儿童的GER缺乏细致的分组统计资料，RE的发生率也无确切的报道。

近年国外研究发现，GERD在儿童，尤其在新生儿、早产儿中有较高的发病率，并认为它与早产儿的呼吸暂停、喂养困难及吸入性肺炎等密切相关。因此，胃食管返流问题已经越来越被人们所关注，关于返流性食管炎的研究也越来越多。

三、病因及发病机制

目前认为GERD的发生和发展而导致食管炎是多种因素综合作用的过程，主要包括防止过度胃食管返流和迅速清除食管内有害物质两种机制的功能障碍。（一）抗返流机制

食管下端括约肌（lower esophageal sphincter, LES）张力减低。食管下端括约肌是一段位于食管远端的长约1.0～3.5 cm特化的环行肌，它能产生并维持超过胃内压约1.33～5.33 kPa（10～40 mmHg）的静息压来防止返流，还可在咳嗽、打喷嚏或用力而使腹内压突然增高时迅速作出反应。20世纪80年代前，许多学者认为食管下端并无括约肌存在，只是经测压证实该处有一段高压区，有括约肌样作用。近年来，随着微解剖研究的深入，提示这种肌肉结构确实存在，并由此构成食管腹段至膈上的2～4 cm的高压带，其压力随胃内压的增高而增加，构成最有效的抗返流屏障。LES的功能受神经、体液双重调节。迷走神经、胃泌素使食管下端括约肌静息压（LESP）升高，胰泌素、胆囊收缩素（CCK）、肠抑胃肽（GIP）等则使其下降。LES的成熟还与受孕后日龄（胎龄+出生后日龄）呈正相关，故新生儿、尤其早产儿更易发生胃食管返流。当LESP低下时就不能有效地对抗腹腔与胸腔之间的正性压力梯度而导致持续的胃食管返流，在腹内压突然增加时也不能作出充分的反应，则胃内容物将被逆排入食管。研究发现，GERD患者、尤其是伴重度食管炎及Barrett食管患者的LESP明显低于正常人，因而食管下端括约肌（LES）功能不全、食管下端括约肌静息压（LESP）降低是GERD最重要的发病因素之一。

然而多项研究表明，LESP正常者也会发生胃食管返流，而较轻型的GERD患者的LESP也往往是正常的。新生儿研究中还发现新生儿LESP并不低于年长儿及成人，所以GERD的发生可能不仅仅是由于LESP的降低。目前研究认为LES一过性松弛（TLESR）是正常人生理性胃食管返流及LESP正常的GERD患者的主要发病机制。在原发性蠕动（由吞咽引起的蠕动）过程中，LES松弛3～10秒以允许吞咽的食团进入胃内，而LES一过性松弛并不发生于正常蠕动之后，持续时间也较长，约10～45秒在此过程中，LESP下降至0时括约肌即不再具有抗返流作用了。这就解释了正常人的生理性返流及LESP正常的GERD患者的发病原因。国外文献报道，约50%以上的GERD属于TLESR。TLESR伴发酸返流的发生率达82%。正常受试者中40%～50%的TLESR伴胃酸返流，GERD患者中TLESR伴胃酸返流则达60%～70%。这些都提示了TLESR是引起胃食管返流的主要因素。

除了LES外，这段食管的一些解剖因素无疑也起着抗返流屏障的作用。当腹内压升高时，食管腹段被钳夹呈扁形，从而起到抗返流作用，因此食管腹段越长，此功能则越完善。3个月以下的婴儿食管腹段很短，所以极易发生胃食管返流；胃食管交角（His角）为锐角，能使胃黏膜在食管口外侧形成一活瓣而抗返流。食管手术、食管裂孔疝可令此角变钝，抗返流作用减弱；另外；膈角在吸气时的主动收缩，起到了食管外括约肌的作用，可加强LES的抗返流能力。而食管裂孔疝的形成破坏了外括约肌抗返流机制，因此这类患儿亦常伴有胃食管返流。（二）食管清除机制

胃食管返流发生后，如果侵蚀性物质被很快地清除出食管，那么食管黏膜并不会受到损伤。正常情况，在重力、食管蠕动、唾液及食管内产生的碳酸氢盐的共同作用下，食管通过两个步骤进行酸的清除。第一步容量清除：大部分返流物由于其自身重力和1～2次食管蠕动性收缩的联合作用而被迅速清除，但食管黏膜仍为酸性；第二步由吞下的碱性唾液及食管黏膜自身产生的碳酸氢盐缓冲中和残留在食管壁上的酸性物质。

GERD与食管这种清除能力的削弱密切相关。首先，在一些GERD患儿中常可见食管蠕动振幅降低，继发性蠕动减弱或消失。另外，睡眠中发生的返流尤其容易损伤食管。因为平卧睡眠时，返流物失去了重力的作用因而清除的速度被延缓了；其次，人在睡眠时实际上停止了吞咽和大量分泌唾液，所以既无原发性蠕动也没充分的唾液可用于中和食管内的酸。（三）食管黏膜屏障

正常的食管黏膜屏障包括3部分：上皮前屏障——指附着的黏液，含不移动水及碳酸氢根（HCO-），能对胃蛋白酶起到阻挡作用，也3能中和返流物中的H+；上皮屏障——指上皮间紧密排列的多层鳞状上皮细胞，使返流物难以通过；上皮后屏障——主要指黏膜下丰富的毛细血管及其提供的HCO-，又称血管屏障。当食管黏膜屏障防御3机制不全时，胃酸和胃蛋白酶以及十二指肠返流物——胆酸、胰酸刺激食管，损伤黏膜，引起返流性食管炎、Barrett食管，甚至食管腺癌。近来有研究表明，食管黏膜的损伤程度与每一次返流的时间长短密切相关，时间越长损伤程度越深。（四）其他

1.胃排空功能　有报告证实相当高比例的GER婴儿有胃排空延迟现象，也有研究显示正常新生儿可能一直到出生后几周才出现正常的胃蠕动波，这就解释了为什么婴幼儿较易出现胃食管返流，也提示了胃排空、扩张及胃内容物量的变化均可影响到GER。目前认为餐后胃排空延迟可使胃内容量增大，胃内压增高，从而刺激胃酸分泌并使LES腹内功能区长度缩短，同时可诱发TLESR参与GERD的发病。另外，胃底部是蠕动的发出点，当发生食管裂孔疝时，其胃底部常常纳入胸腔，导致胃底对内容物的排空发生障碍，引起返流。值得注意的是，胃蠕动波与幽门开放之间如果缺乏协调作用也可影响到胃排空。

2.幽门螺杆菌感染　幽门螺杆菌（H.pylori）感染在GERD中的作用一直存在争议。流行病学资料显示，与西方国家相比，亚洲国家的H.pylori感染率普遍较高，胃十二指肠溃疡的发病率很高，GERD比较少。而目前，随着抗H.pylori治疗的广泛应用，溃疡病患病率下降的同时，GERD却逐渐增加。Cremonini等对H.py-lori感染和GERD关系的研究分析表明：H.pylori阴性与GERD症状有显著相关性，抗H.pylori治疗与GERD的诱发和加重有关。而最近的一个国际多中心大样本临床试验根除H.pylori治疗后随访的结果却显示H.pylori感染与GERD发病无关。因而最终的结论需要更多的证据和长期的随访结果。

3.药物影响　阿司匹林和其他非类固醇抗炎药物（NSAIDS）对黏膜都具有侵蚀性。流行病学研究提示：服用这类药物可引发GERD。有食管狭窄的患者尤其易导致NASIDS引发的食管损伤。而没有食管狭窄的病人，NASIDS引发GERD的机制尚不明了。

四、返流性食管炎的病理改变

在以上各种因素的作用下，返流性食管炎的黏膜受到损害，其程度主要取决于：返流物对黏膜的特殊作用；黏膜与返流物接触时间的长短以及食管本身对返流物的清除能力。故而食管黏膜的病变程度在不同的发展阶段有各自不同的相应的病理学形态特征，通常可以分为以下几个时期：

1.早期（病变轻微期）这一时期，食管黏膜组织学改变主要为上皮层的基底细胞增生，厚度增加。与浅层上皮的厚度比例有所改变。固有膜乳头延长，伸向上皮层。

Ismail-Beigi制定的早期返流性食管炎的病理诊断标准为：（1）基底细胞增生，其厚度超过黏膜上皮厚度的15%（正常约为10%）。（2）固有膜乳头增加，其深度大于上皮厚度的66%。

另外，也有一些作者报道曾经观察到食管炎早期可发生食管鳞状上皮细胞气球样变，有数量较多的嗜酸性细胞，甚至弥漫性的慢性浸润。Gcbocs认为固有膜乳头浅表毛细血管扩张并向上皮内生长，以及红细胞渗入上皮内是早期食管炎的可靠标志。

2.中期（炎症进展糜烂形成期）此期食管黏膜组织学检查可以见到病变区域上皮坏死脱落，形成浅表性上皮缺损。缺损处由炎性纤维素膜覆盖，下面可见中性白细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。炎性改变主要局限于黏膜肌层以上部分。有时可见到浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生，形成慢性炎性或愈复性肉芽组织。

3.晚期（溃疡形成及炎性增生期）病变发展至晚期，我们可以看到食管出现孤立性或融合性，甚至环行溃疡。组织学改变为溃疡经黏膜层扩展至黏膜下层，但很少累及肌层。溃疡处病变呈层状结构，表面为渗出性纤维素性物质，其下为坏死组织。坏死组织以下是有新生毛细血管、增生的纤维母细胞、慢性炎症细胞以及数量不等的中性粒细胞构成的肉芽组织。底部则是肉芽组织形成的瘢痕组织。

五、临床表现及并发症（一）临床表现

返流性食管炎的临床表现主要是GERD的症状。GERD的临床表现轻重不一，随年龄而不同。新生儿常表现为喷射状呕吐乳汁或奶块；婴幼儿则表现反复呕吐，严重的可导致营养不良和生长发育迟缓；年长儿可自诉反酸或餐后及平卧时有酸性液体返流至口腔。另外，烧心是GERD的又一主要症状。这是一种位于胸骨后的不适或烧灼样感觉，多起源于上腹部放射至胸部甚至咽喉部或背部。当返流已引起食管黏膜损伤甚至溃疡时，2岁以后的病人会诉吞咽痛，上腹部不适、痉挛痛、厌食、上消化道出血等，体检可发现剑突下压痛。另外，反复的呼吸道感染、呛咳、声音嘶哑、屏气，年长儿支气管哮喘发作等也与GERD有关。国内对哮喘患儿的胃食管返流研究显示：哮喘儿的各项返流指标均高于对照组，其病理性GER检出率为39%。各种原因的哮喘患者都易发生GER，而GER又可诱发或加剧哮喘的发生。在新生儿及婴幼儿中，GER极易引起吸入性肺炎，有时甚至导致吸入性窒息、早产儿或婴儿猝死综合征的严重后果。（二）并发症

严重的食管炎可导致以下一些并发症：

1.溃疡出血与穿孔　由于返流物不断地刺激食管壁而令其充血水肿，进而出现食管黏膜受损、破溃。程度较轻的可无临床症状；稍重的在年长儿会感到胸骨下烧灼痛，胸闷饱胀，甚至吞咽困难或疼痛；更严重的溃疡会引起慢性贫血、黑便，当病变深入则易出现大量出血、呕血甚至穿孔。

2.食管狭窄　如果长期返流，食管黏膜则会发生糜烂、溃疡、纤维组织增生、疤痕形成等一系列改变，最后食管壁的顺应性下降，管壁变硬，弹性消失，形成食管狭窄，患者逐渐出现吞咽困难。这种情况在成人中的发生率约为8%～20%，在儿童中则很少见。环型溃疡最易造成管腔狭窄，有时食管周围炎造成的纤维组织增生也会引起食管受压性狭窄。

3.Barrett食管　另一并发症是Barrett食管。正常人食管下端鳞状上皮与贲门黏膜柱状上皮交错移行，形成齿状线（Z线）。慢性食管炎时，下端食管的鳞状上皮在某种特异性炎症因子作用下被破坏，由再生性更强的邻接区或腺导管柱状上皮所代替，即形成Barrett上皮，上皮增生进而演变为异型增生而致癌变。除了返流因素外，幽门螺杆菌的感染也可促进Barrett食管的发生。这种较严重的并发症通常发生于中年人和老年人，儿童中相当少见。内镜下见到大段红色和丝绒样质地的柱状上皮从胃食管交界处向上延伸，与邻近苍白、光滑的鳞状上皮形成鲜明对比为其特征性内镜表现。Barrett上皮不引起症状，因此大多数病人仅有GERD的基本表现，甚至并无GERD症状。但它是胃食管交界处发生腺癌的重要危险因素，发病率较正常人群高30～50倍。

六、返流性食管炎的诊断

临床上诊断返流性食管炎，除了根据典型病史、症状，如自诉有典型的烧心、返酸，吞咽痛等来使诊断成立外，必要的检查也不可缺少。

1.X线检查　X线检查是最古老的无创伤性的内脏检查方法，是诊断GER、食管炎的传统手段。钡餐可显示食管炎的征象，如食管壁的糜烂、溃疡、狭窄，还可显示钡剂的返流从而提示返流程度。参考Stephen等提出的诊断标准，5分钟内返流≥3次即为GER；返流程度可分为：Ⅰ级返流至食管下端；Ⅱ级返流至食管隆突以上颈部食管以下；Ⅲ级返流至颈部食管；Ⅳ级由完全松弛贲门返流至颈部食管；Ⅴ级返流合并吸入气管或肺。Ⅰ～Ⅲ级为轻度，Ⅳ级以上为重度。但由于早期、轻度返流性食管炎仅仅有器官功能和轻微的黏膜形态改变，故而此方法在食管黏膜受损程度方面仅适用于对严重食管炎的诊断。

另外，X线检查对是否合并食管裂孔疝有较好的应用价值，尤其是滑动性疝。此种类型的X线表现为胃食管前庭增宽，部分胃黏膜位于膈上，可见到上升的食管胃环。

2.内镜检查　胃镜检查是诊断返流性食管炎最主要、最适宜的方法，不仅可以直接观察到食管黏膜损伤情况，而且结合病理学检查，更能反映炎症严重程度，也是Barrett食管的主要诊断依据。但内镜并不能判断返流的严重程度，故对判断轻度食管炎仍有困难。

关于内镜下返流性食管炎的分型有很多种，早在1978年就有Savara-Miller分型：Ⅰ级孤立糜烂灶与红斑灶和/或渗出；Ⅱ级散在糜烂和溃疡，未波及食管周围；Ⅲ级糜烂和溃疡波及食管全周，但未形成狭窄；Ⅳ级慢性病损或溃疡，同时有食管壁纤维化、狭窄、短食管和/或柱状上皮食管。1991年第9届世界胃肠病会议分型为：Ⅰ级稀疏、垂直的糜烂或溃疡；Ⅱ级融合性溃疡；Ⅲ级溃疡融合成环状；Ⅳ级瘢痕、狭窄形成。而1994年在世界消化年会上提出的洛杉矶分类（LA），基于其可重复性强而成为具有普遍临床意义的分类。具体分为4级：A级病变长不超过5 mm；B级至少1处病变＞5 mm，且互不融合；C级至少1处有2条破损且互相融合；D级融合成全周的黏膜破损；另外将Barrett食管、溃疡、狭窄的有无记录于附录中。

3.24　小时食管pH动态监测　24小时食管pH动态监测是一种在诊断GERD中具有更高灵敏性、特异性且更方便、快捷、先进的方法。它检查时间长，不影响睡眠和进食，更符合生理情况，更能客观地反映GER的情况。检测的结果可以明确酸返流是否存在、它的形式、频率和持续时间，能反映返流与症状之间的关系，被称之为GERD诊断的“金标准”，也弥补了X线和内镜在诊断轻度食管炎方面的不足。大量文献报道，该方法弥补了症状分析及内镜检查的局限性，对鉴别生理性与病理性GER，深入了解GER与食管炎的关系，特别是对GERD的诊断与疗效判定提供了可靠的依据。目前该法已试行于早产儿GER的早期筛查。

七、返流性食管炎的治疗

返流性食管炎的治疗一般根据症状的轻重不同可分为一般治疗、系统性内科治疗和外科手术治疗。目的在于加强食管的抗返流防御机制，减少胃食管返流；减缓症状，预防和治疗并发症以及防止复发。（一）一般治疗

对于症状较轻、无器质性病变的患儿可采用保守疗法，通过改变饮食和体位以及心理干预来达到治疗目的。

小儿GER治疗中，对新生儿、婴幼儿，体位与饮食喂养十分重要。自20世纪80年代起就有大量的研究表明体位对GER有着十分显著的影响。患儿以前倾俯卧30°为最佳位置（包括睡眠时间），这种体位使食管胃连接处处于最上方，减少了与酸性物的接触。较大儿童睡眠以右侧卧位上半身抬高为好，以促进胃排空减少返流。

正常情况下，生理性GER很少发生在睡眠时，多在餐后2小时内发生，所以少量多餐，避免高脂肪、巧克力、刺激性调味品等可能降低LES张力、延缓胃排空的食物，婴儿给予黏稠食物，对改善症状有十分明显的作用。

针对婴幼儿GER，临床医生以生物心理社会的模式寻找引起呕吐和生长不良的原因，积极治疗婴儿的紧张及母亲-婴儿关系不良，是近年来治疗婴幼儿呕吐方面的新观点。有研究认为对GER病人进行放松训练可以缓解呕吐症状，对生长不良的呕吐婴儿如没有心理社会的综合治疗，可导致治疗无效，甚至加剧临床症状。（二）系统性药物治疗

对症状较重、非系统性治疗无效或治疗后复发的患儿，需要给予系统的药物治疗。常用的药物包括制酸剂、黏膜保护剂及促胃动力药。

1.抑制酸分泌药（1）H受体阻断剂：它能阻断组胺与壁细胞膜上H受体结合，22从而减少胃酸分泌，减少返流物的酸度和量。临床上常用的有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（2）质子泵抑制剂：它通过抑制壁细胞上的H+-K+-ATP酶活力阻断胃酸的分泌。目前认为，质子泵阻制剂能更快地缓解返流症状，加速返流性食管炎的愈合，尤其对中重度食管炎及其并发症，此药应作为首选。有研究证实，质子泵抑制剂在成人中长期使用（一年以上）能有效控制GERD并且安全。在儿童，曾有研究人员对患有GERD的弱智儿童群体长期随访，证实该类药物对各种程度的返流性食管炎都相当有效，且未发现副作用。由此可见，质子泵抑制剂是一种有效且安全的GERD治疗药。

2.黏膜保护剂　常用的为铝碳酸镁。其独特的网络状结构，不仅可以迅速中和胃酸，还能吸附胆汁，对胃酸和胆汁返流引起的症状均有较好的疗效。另外，临床上还经常使用硫糖铝、思密达，能增加黏膜对酸的抵抗力及促进黏膜上皮的修复。

3.促胃动力药　GERD是一种上消化道动力障碍性疾病，因此，治疗首先应该改善消化道动力。（1）胃复安：为周围及中枢神经系统多巴胺受体拮抗剂，能促进内源性乙酰胆碱的释放，增加食管收缩幅度、增加食管下端括约肌张力并促进胃排空。小儿每次剂量为0.1 mg/kg。但因其长期应用对神经系统副作用明显，约1/3患儿服用后出现焦虑不安、失眠以及急性锥体外系症状，故临床上逐渐少用。（2）吗丁啉（多潘立酮）：此药为外周多巴胺受体拮抗剂，能促进胃排空，协调胃-十二指肠运动，增强食管蠕动和LES张力。该药对血脑屏障渗透力差，对脑内多巴胺受体几乎无抑制作用，故无精神与神经副反应。儿童剂量每次0.3 mg/kg，每天3～4次。副作用偶见轻度瞬间性腹部痉挛，血清泌乳素水平增高，但停药后即恢复正常。另外，一岁以下婴儿血脑屏障功能发育尚不完全，仍应慎用。（3）普瑞博思（西沙必利）：为第三代胃肠动力药。它通过促进胃肠道肌层神经丛副交感神经节后纤维乙酰胆碱释放来加强食管、胃、小肠、结肠的推进性运动，加快胃肠道排空，增加食管下端括约肌张力。儿童用量为每次0.3 mg/kg，每日3次；婴儿可以每次0.15～0.2 mg/kg，每日3次。该药物起效快，一般服用3～7天后即可明显改善返流症状，副作用少，仅有少数患儿发生短暂腹鸣、稀便。但近年来，关于长期超量使用该药引起心脏毒副作用导致猝死的报道引起国内外医学界的重视，因而仍应谨慎给药。（三）抗返流手术

儿科GERD需要进行手术治疗的比较少见，大约仅占5%～15%，这些患儿往往是由于食管外症状，如反复吸入性肺炎、窒息等呼吸道症状，才需要手术治疗。当前，抗返流手术的方式很多，国外开展最多的是Nissan胃底折叠术。其机制是人工造成一个加强的食管下端高压区以利抵抗胃内容物返流。Nissan术应用至今已有40余年，仍被认为是最安全有效的方法，能迅速有效地解除GERD的症状。另外，近年来利用腹腔镜下行Nissan胃底折叠术日益增多。Lobe和Schier分别在1993年、1994年报道了小儿GERD在腹腔镜下的Nissan术。理论上，腹腔镜下胃底折叠术有手术更安全、损伤更小、恢复时间更快等优点，但对它的远期疗效尚有争议。有研究显示，这种方法的远期疗效无论从临床上还是各种检查上，都显示出很高的失败率，尤其在重度GERD病人中。然而，这一技术无疑为小儿GERD的治疗开辟了新途径，并且随着这一新技术的日益成熟，它必将在GERD治疗中发挥重要作用。（四）内镜治疗

内镜治疗GERD是近年来开展的新技术，包括许多方法，目前经美国FDA批准的有射频能量传输和内镜下缝合。

前者是将射频治疗针经活检孔送达齿状线附近，刺入食管下端的肌层进行热烧灼，使肌层纤维化增加食管下端张力，起到抗返流作用。有报道证实射频治疗后，烧心、GERD症状、食管炎发生率均明显低于治疗前，而且治疗后1年的患者的症状控制和药物使用量均优于少于1年的患者，说明射频能量传输射频的治疗效果是持久的，且手术安全、耐受性好。它的不良反应有发热、胸痛、吞咽困难、胃轻瘫和食管黏膜损伤，也存在食管撕裂伤和穿孔的危险性。

内镜下缝合最早由Swain等于1994年在英国首先应用于人体，我国目前也已开展2年余，又称为经口腔内折叠术或经口腔内镜下胃折叠术（transoral endolumi-nal gastroplication, ELGP）。一般用于有严重烧心、返流性食管炎药物治疗不易控制或用药有效、停药复发的患者。该方法是将缝合器置于内镜前端，在齿状线远端胃小弯侧进行胃壁缝合形成皱褶，以增加贲门附近胃壁紧张度和厚度，阻挡胃内容物返流，有环行和纵行缝合两种。该技术是一项安全性较高的治疗方法，常见不良反应有术中恶心，术后一过性咽部疼痛，上腹痛等，少数出现出血较多，呼吸困难、缺氧、缝合处穿孔等。

此外还包括黏膜下注射多聚甲基丙烯酸酯（PMMA）微球以增加下食管黏膜皱襞厚度，Enteryx治疗即将乙烯-乙烯基-酒精注射到贲门部等内镜下抗返流治疗。这些都是近年来开展的新技术，随着科技的发展必将得到广泛应用，但目前而言其安全性和远期疗效仍需大量的临床研究以进一步评价。

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贲门失弛缓症（achalasia）是一种食管运动障碍性疾病，食管缺乏蠕动和下食管括约肌（LES）松弛不良为其特征。临床上表现为吞咽困难、体重减轻、餐后返食、夜间呛咳和胸骨后疼痛等。食管吞钡检查可发现贲门鸟嘴样狭窄和食管扩张，LES压力测定显示静息压力升高，吞咽引起的反射性LES松弛失调、减弱或消失。此病并非罕见，但我国目前尚缺乏大样本人群发病率的统计资料。贲门失弛缓症在小儿是较少见的，尤其是新生儿、婴幼儿病例更为罕见。一旦发病将严重影响小儿生长发育。因此，对可疑病例应尽快确诊并尽早治疗。

一、病因

贲门失弛缓症的病因还不十分清楚，可能与遗传、自身免疫和感染等因素有关。

1.遗传因素　该病可发生于兄弟姊妹、父母与子女之间，并且可与家族性自主神经功能异常、家族性糖皮质激素不足和遗传性小脑共济失调等遗传性疾病共存，提示本病可能为常染色体隐性遗传。O’Brien等报道，在一个父母健康的家庭，7个子女中有5人患食管运动障碍性疾病，其中4人食管吞钡表现为贲门失弛缓症。但Mayberry等调查了100例的亲属，未发现贲门失弛缓症的发病率增高，因而人们怀疑本病另有原因。

2.病毒感染　有人发现，在脊髓灰质炎后遗症病人中，如果延髓受累，33%的病人可出现严重吞咽困难。Robertson等用补体结合试验检测58例患者的血清，14例中发现水痘-带状疱疹病毒，而对照组均未发现，并用原位PCR（多聚酶链反应）检测贲门失弛缓症9例的标本，3例标本中水痘疱疹病毒阳性。但是儿童中水痘感染相当常见，而贲门失弛缓症发病率却不高，因此，水痘疱疹病毒是否是真正的病因，有待进一步研究。

3.自身免疫　HLA基因复合体的特异性等位基因与某些自身免疫性疾病形成以及基因遗传性疾病有关。Annes等发现，同患贲门失弛缓症的父女具有相同的HLA表型。Wong等报道，贲门失弛缓症病人HLA　Ⅱ型DQwⅠ表达明显增高。Tottrup等检测了贲门失弛缓症9例的下食管标本，发现平滑肌细胞间质存在嗜酸细胞阳离子蛋白（eosinophil cation protein, ECP）——嗜酸细胞脱颗粒产生的一种毒性蛋白，而正常对照组则未发现。ECP具有高细胞毒性和神经毒性，因此他们认为贲门部位的肌间神经细胞的丧失是ECP毒性作用所致。免疫性疾病多表现为全身性，但为什么大多数病人只表现食管症状，而其他神经肌肉正常，有待进一步研究。

4.其他感染　目前已经证实，南美锥虫病感染有可能引起LES痉挛，导致贲门失弛缓症的发生，其机制可能与其毒素有关。研究发现100%病人胃内均有幽门螺杆菌感染，是否幽门螺杆菌释放的Vac A、Cag A等毒素作用的结果尚待进一步研究。

二、发病机制

贲门失弛缓症的发病机制有先天性、肌源性和神经源性三种学说。

1.先天性学说　认为本病为常染色体隐性遗传，但至今未发现引起本病的缺陷或突变基因。

2.肌源性学说　认为贲门失弛缓症LES压力升高是由LES本身病变引起。研究表明，正常人LES的平滑肌与食管平滑肌不同，具有较高的张力，发生贲门失弛缓症时LES最明显的病理变化是肌层的肥厚。Goldblum等检查贲门失弛缓症42例的食管标本中，LES以环行肌层增厚最明显，电刺激肌肉产生高幅收缩，但单位肌肉产生的肌力相同，提示增厚的LES可能是继发性改变。在制备犬和猫贲门失弛缓症动物模型的研究中，发现LES肌肉对乙酰胆碱及硝普钠引起的舒缩反应无明显差别，说明LES本身不是引起静息压升高的根本原因。

3.神经源性学说　是目前人们广泛接受的学说。认为贲门失弛缓症是支配LES的肌间神经丛中松弛LES的神经元和神经纤维减少或缺乏引起。贲门失弛缓症由于调节LES的抑制性神经尤其是含一氧化氮合酶（NOS）的神经元受损，导致抑制性神经递质NO、血管活性肠肽、磷酸己酸异构酶、降钙素基因相关蛋白、癌相关性多肽抗原和CO等减少，从而引起调节LES的兴奋性和抑制性神经失衡，最终引起LES压力增高而出现一系列的临床表现。Mearin等对贲门失弛缓症8例和非贲门失弛缓症6例的LES标本进行对比研究发现，贲门失弛缓症LES中缺乏VIP和NO阳性神经元和神经纤维。

三、临床表现

贲门失弛缓症临床表现为吞咽困难、进食后呕吐、营养不良和反复的吸入性呼吸道感染。较大儿童会诉说胸骨疼痛、胸闷等不适症状。婴幼儿经常呕吐、反复呼吸道感染和体重不增等营养不良表现应考虑本病。

1.吞咽困难　是本病最早、最常见，也是最突出的症状，占95%以上，出现多较缓慢，常因情绪波动或进食刺激性食物后诱发。疾病早期咽下困难常呈间歇性发作，后期呈持续性。通常液体咽下困难占40%～60%，固体吞咽困难占80%～98%。部分病人采取体位改变，如双臂抬高超过头部，胸背伸直或挺胸站立等姿势以增加食管内压力，促进食管排空。

2.胸骨后疼痛　占40%～90%，可为闷痛、灼痛、针刺痛或锥痛，疼痛部位多在胸骨后或中上腹部，有时可放射到颈部或背部，服用硝酸甘油或进食热饮后可获缓解。

3.食物返流　为最常见症状，占95%～100%，多在进食时或餐后数分钟内出现，也可在餐后数小时或夜间发生。80%～95%病人夜间返流引起呛咳导致惊醒，少数可引起吸入性肺炎。

4.体重减轻　吞咽困难轻微者体重减轻不明显，随着症状加重，病程延长，可出现消瘦、营养不良和维生素缺乏等表现。

四、并发症

1.吸入性肺炎　是贲门失弛缓症的常见并发症，发病率为10%～30%，有时可出现肺脓肿、肺不张和胸腔积液等，主要是食管返流物被吸入肺内所致。30%～70%病人可出现夜间呛咳，少数可出现哮喘，严重时出现胸闷、呼吸困难。

2.食管本身并发症　大量食物和分泌物长期潴留于食管内，对食管黏膜不断刺激，最终可导致潴留性食管炎，久之可发生食管糜烂，甚至溃疡或瘢痕狭窄。成年人中并发食管癌约为2%～7%，是正常人的20倍。

五、诊断

食管吞钡X线检查可显示上段食管扩张，下段呈鸟嘴状狭窄，钡剂通过时有不同程度受阻。婴幼儿可插入鼻胃管至食管上段，然后经导管注入适量稀钡或泛影葡胺溶液进行检查。根据病史、X线检查一般能作出诊断。必须强调的是，对新生儿或幼小婴儿的X线检查是较困难的，哭闹乱动状况下，往往观察不清，拍出的照片常常看不到典型的病征，因此可能会误诊或不肯定诊断。Myers等收集到175例患儿中，婴儿期出现症状的占18%，但1岁内得到确诊的仅为6%。

诊断标准：①具有吞咽困难、返食、夜间呛咳和胸痛等症状，时好时坏。②X线钡餐显示食管下段黏膜光滑，狭窄，呈鸟嘴样改变，食管体腔扩大。③内镜检查食管腔内有食物潴留，食管扭曲，LES部位痉挛，胃镜通过稍有阻力，并排除贲门胃底瘢痕狭窄和新生物。④食管测压食管下2/3段推进性蠕动波减弱或消失，LESP压力增高，吞咽时LES松弛度和松弛率显著降低或消失。

根据①并具备②、③、④中的一项即可确诊，其中食管LES静息压力，松弛度和松弛率测定尤其重要。部分早期病人仅有LES压力升高或松弛率和松弛度异常。诊断时尤其要与食管下段或贲门良恶性肿瘤和良性狭窄（外压或瘢痕）引起的假性（继发性）贲门失弛缓症相鉴别。

六、治疗

原发性贲门失弛缓症病因不清，缺乏特异性根治方法。药物治疗效果差，目前主要采用气囊扩张术，肉毒杆菌毒素（BT）局部注射和外科手术等治疗，基因治疗是今后的研究方向。

1.药物治疗　目前尚无治疗本病的特效药物。（1）钙离子拮抗剂　可降低LES压力而改善症状，但其长期疗效不显著。硝苯地平10～20 mg，餐前15分钟舌下含服，每日3次。不良反应有头痛、直立性低血压等。地尔硫□为噻嗪类钙离子拮抗剂，30～90 mg舌下含服，每天3～4次，只有半数病人有效，不良反应有头痛头晕、胃肠不适、心动过缓和谷丙转氨酶升高等。（2）硝酸盐类药物　在体内降解产生NO松弛LES，减轻症状。硝酸甘油0.3～0.6 mg，每天3次，餐前15分钟舌下含服。长效硝酸甘油或亚硝酸异戊二酯应用后15分钟起效，可持续90分钟，餐前5分钟舌下含服。异山梨酯：餐前10～20分钟，5～10 mg舌下含服。（3）抗胆碱能药物　阻断M胆碱能受体，使乙酰胆碱不能与M受体结合而松弛平滑肌。常用药物有山莨菪碱、阿托品、普鲁本辛等，该类药物有防止或解除食管痉挛性疼痛的作用，可出现口干、颜面潮红、心悸、尿潴留等不良反应。（4）镇静药物　是贲门失弛缓症的辅助用药。其药理作用主要是抑制中枢神经兴奋，降低机体对外界的反应，从而降低病人的紧张情绪，缓解症状，但不能长期应用。（5）其他　卡布特罗（Carbuterol）是一种β肾上腺素能激动剂，口服4 mg能使LES压力下降50%～60%，作用可持续90分钟。此外，某些消化道激素（如胰高血糖素、血管活性肠肽等）也能降低LES压力，理论上可用来治疗贲门失弛缓症，但距临床应用尚存差距。

2.扩张治疗　扩张治疗是较满意的一种治疗方法。有探条扩张、内镜下气囊、水囊、钡囊扩张等。其目的是通过机械方法使部分LES肌纤维断裂，降低LES压力，缓解其梗阻症状。气囊扩张术是目前临床上最主要疗法之一。常用的扩张器气囊直径30 mm、35 mm和40 mm。成人多采用35 mm直径的气囊，儿童及有手术史者应选用30 mm为宜，35 mm无效者可选用40 mm。气囊扩张术的并发症有出血、穿孔、感染、胸痛和返流性食管炎，其中穿孔是最严重的并发症，约占2%～6%。

3.肉毒杆菌毒素治疗　肉毒杆菌毒素（Botulintoxin，BT）是肉毒杆菌产生的一种高分子蛋白的神经毒素，能抑制胆碱能运动神经末梢释放乙酰胆碱，引起肌肉麻痹性松弛。贲门失弛缓症的LES压力增高是由于支配LES的抑制性神经受损，兴奋性胆碱能神经相对占优势引起LES痉挛，局部注射的BT在神经肌肉连接处与乙酰胆碱神经末梢突触结合，阻断胆碱能神经释放乙酰胆碱，从而松弛LES。1993年Pasricha首次发现，BT局部注射可松弛豚鼠的LES。1994年在内镜下对贲门失弛缓症病人的LES进行局部注射，21例中有效19例。有人长期随访发现该疗法短期有效率为90%，6个月疗效为71%，1年为68%，疗效平均持续13年。初治复发后，再次注射能使大部分病人重新缓解，且持续时间与初治时无差异。

4.硬化剂治疗　1996年西班牙Morto首次报道，用乙醇胺LES局部注射治疗贲门失弛缓症，其机制可能是硬化剂引起LES坏死和纤维化，减轻其痉挛。33例平均3 6次注射后随访11个月，有效率达93 9%，但需重复注射，4例发生狭窄。此技术有引起出血和溃疡等并发症的危险，应当慎用。

5.手术治疗　手术治疗的原理是将痉挛的LES纵形切断，横向缝合，降低压力，改善食管排空。经腹或胸作Heller术是目前治疗本病的有效方法。开放式Heller手术适用于扩张治疗失败或扩张治疗有困难者，如贲门失弛缓症伴膨出性憩室、膈肌裂孔疝、食管极度扩张者。目前常用的是改良Heller手术，即下食管括约肌纵行切开加抗返流术（Dor术式、Toupet术式或Nisson术式）。内镜下改良Heller肌切开术具有传统手术的有效，手术操作简化，减少了创伤，缩短了术后住院日和康复时间。胃-食管返流是术后最重要的并发症，改良Heller手术引起返流性食管炎的发生率低于10%。食管瘘是手术的严重并发症，当黏膜破裂修补不佳时，食管瘘可形成，甚至可出现感染、脓胸等。

贲门失弛缓症的治疗目前国内外比较一致的观点是：首先进行气囊扩张或局部BT注射治疗，无效者再行手术治疗，手术后复发者，也可再进行气囊扩张或局部BT注射治疗。贲门失弛缓症是松弛LES的神经节和纤维被破坏，不能释放NO或VIP。随着分子生物学技术的研究进展，用基因重组技术成功地构建了上皮性NO（eNO）基因腺病毒载体，然后多点注射在用BAC制备的猫贲门失弛缓症动物模型的LES压力部位，发现升高的LES显著下降，说明基因治疗贲门失弛缓症前景广阔。今后的研究方向是将eNO基因转入到人的干细胞内，再注射到贲门失弛缓症病人的LES部位，释放NO，松弛LES，有望彻底治愈贲门失弛缓症。

参考文献

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4　De Giorigo R, Di Simone MP, Stanghellini V, et al. Esophageal and gastric nitric oxide synthe-sizing innervation in primary achalasia.Am J Gastroenterol，1999，94：2357～2362（麦　隽　许春娣）第十二章　幽门螺杆菌研究进展

幽门螺杆菌的发现及其相关胃、十二指肠疾病的认识是近20年来胃肠病学领域中最大的研究进展之一，已对胃、十二指肠疾病以及其他相关疾病的防治产生了深远的影响。幽门螺杆菌感染是人类最常见的慢性感染之一，其相关的胃、十二指肠疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等均是常见病，严重危害人们的身体健康，引起了公众、医务界和政府有关决策部门的高度重视。经过20多年的努力，幽门螺杆菌及其相关疾病的研究已取得了很大进展。

一、幽门螺杆菌与参与疾病发生机制的相关因子

幽门螺杆菌是一种螺旋状、革兰阴性、微需氧性细菌，进入人胃底pH环境中生长繁殖。人群中几乎有一半终生感染幽门螺杆菌，但只有10%的感染者发展为明显的临床疾病。多种因素被认为与幽门螺杆菌的毒力有关。

幽门螺杆菌的致病作用主要表现为：细菌在胃黏膜上的定植、侵入宿主的防御系统、毒素的直接作用及诱导炎症反应等间接作用而损害宿主组织。尿素酶、移行能力、黏附因子是幽门螺杆菌在胃上皮定植及致病的先决条件，而免疫耐受或免疫抑制可以帮助细菌在黏膜中持续生存。幽门螺杆菌引起宿主的炎症及免疫反应也是其致病作用的重要方面。

1.尿素酶　所有幽门螺杆菌均产生大量的尿素酶，其产量占整个细菌蛋白的6%，尿素酶将尿素分解为氨和二氧化碳，产生中和酸的“氨云”，从而保护细菌抵御胃酸的破坏。幽门螺杆菌尿素酶的作用为催化尿素水解为氨、二氧化碳和水，产物氨可中和胃酸，由此协助幽门螺杆菌在胃酸性环境中生存。组织损伤可为氨细胞毒的直接作用，或尿素酶诱导包括白细胞聚集及启动中性粒细胞活性氧反应等炎症反应的间接作用的结果。幽门螺杆菌的尿素酶主要为一种胞质酶，其作用为保护幽门螺杆菌抵御胃的酸性环境及在酸性环境下刺激细菌蛋白质的合成。在鉴定幽门螺杆菌菌株的DNA分子类型的研究中发现，尿素酶的结构基因ureA、ureB、ureC显示出广泛的限制位点多态性。

2.移行能力　移行能力是幽门螺杆菌定植的首要条件之一，而幽门螺杆菌在黏性环境中也确实表现出很强的移行能力。鞭毛在幽门螺杆菌的移行中起主要作用，并存在于所有幽门螺杆菌菌株中。所以，鞭毛也是幽门螺杆菌定植及感染持续存在的首要条件之一。除参与幽门螺杆菌在局部定植及感染延续外，鞭毛还诱导促炎细胞因子分泌及增强幽门螺杆菌感染部位的炎症反应。

3.黏附因素　黏附作用是幽门螺杆菌定植、刺激诸如IL-8等细胞因子分泌从而诱导炎症反应等致病作用所必需的。

4.脂多糖　一般而言，表面暴露的脂多糖（lipopolysaccharide, LPS）分子在细菌与宿主的相互作用中起重要作用，它们也是有效的免疫调节因子和免疫系统潜在的刺激因子。

5.ice A基因　ice A是幽门螺杆菌与胃上皮细胞接触后诱导表达的基因，包括ice A1、ice A2两个等位基因，分别存在于不同的幽门螺杆菌菌株中。其中ice A1被认为与十二指肠球部溃疡的发生密切相关，而具有ice A2的幽门螺杆菌菌株与慢性胃炎的发生相关，因此被认为是幽门螺杆菌中的又一致病因子。

6.空泡毒素　vac A基因存在于所有幽门螺杆菌菌株的基因组中，但仅有50%的菌株能产生有活性的毒素。vac A基因的表达产物为能使上皮细胞产生空泡变性的毒素蛋白，即被称为空泡毒素（vac A）。Vac A为一分泌型蛋白毒素，与被感染胃上皮细胞的腐蚀有关，其引起靶细胞的空泡变性是通过干预细胞内膜的融合实现的。表达vac A的幽门螺杆菌菌株与消化性溃疡发生的关系更为密切。

7.毒素相关基因蛋白　与vac A产生相对应出现的另一分子量为128 000的蛋白质-毒素相关基因蛋白（cag A），虽不直接表达毒素活性，但被认为与毒素的表达密切相关。cag A阳性幽门螺杆菌为毒力菌株，与消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌发生的关系极为密切。

二、幽门螺杆菌的传播

1.传染源　人类是目前肯定的幽门螺杆菌传染源。首先，幽门螺杆菌能在人胃内生长和繁殖毋庸质疑，人胃是幽门螺杆菌的储存源。此外，幽门螺杆菌可以排出体外，但传染的载体尚不清楚。

2.传播途径（1）口-口途径：幽门螺杆菌生存的适宜环境是胃，虽也有一些报道表明幽门螺杆菌可以生存于胃之外，但都是球形体，它不是幽门螺杆菌的活性形式，而是死亡的前奏。因此，胃可能是幽门螺杆菌惟一的长期栖居处。通过胃→口返流或呕吐，幽门螺杆菌可在口腔定植，存在于唾液，尤其是牙垢斑，使口腔成为直接或间接传播源。

在一项关于幽门螺杆菌传播的实验中，Lee等用两种动物进行研究：Toproph-agon鼠和幼犬。他们发现鼠不相互传播，而幼犬经常进行嘴-嘴接触，它们相互传播幽门螺杆菌。在人类，有报道表明，经常吸取或处理胃液，或嘴对嘴进行人工呼吸的医生可经此途径感染幽门螺杆菌。后续研究的血液转换证明了医生感染的幽门螺杆菌是从病人身上获得的，因为从医生和病人身上获得的幽门螺杆菌基因型是相同的。

儿童是幽门螺杆菌的易感人群，而最可能的传播途径就是口-口。西非儿童的幽门螺杆菌感染率高，可能是由于他们的母亲习惯于先将食物嚼碎后再喂孩子所致。我国是幽门螺杆菌感染率较高的国家，公食制的传统习惯可能与幽门螺杆菌口-口途径传播有关。Dowsett等人报道对危地马拉农村242个家庭成员进行研究，应用PCR方法检测，发现87%患者至少在口腔中的一处发现幽门螺杆菌，而大多数患者是在口腔多处发现幽门螺杆菌。同时发现58%患者的示指指甲幽门螺杆菌阳性，而指甲与舌头幽门螺杆菌阳性相关。因此得出结论：口腔中携带幽门螺杆菌可能在感染传播中起重要作用，而手则是传播的工具。（2）粪-口途径：由于胃黏膜细胞的持续更新，幽门螺杆菌不断地脱落入胃腔。这样从胃液中很容易培养出幽门螺杆菌。任何出现在胃液的物质都能到达肠内，最终进入粪便。因此很容易想到幽门螺杆菌可通过粪-口途径传播。

粪便中检出幽门螺杆菌是对粪-口传播的有力支持。有研究结果表明，至少在某些情况下，幽门螺杆菌可以在粪便中具有活性，因此粪便可以是幽门螺杆菌的传染源。

正常人体中的十二指肠液对幽门螺杆菌有很强的杀菌作用，一般情况下幽门螺杆菌不可能通过这一屏障在粪便中存活。目前的推测是：①大量饮水使十二指肠液稀释；②肠蠕动过快使幽门螺杆菌快速通过十二指肠；③使用药物使胆汁和胰液分泌减少。（3）胃-口途径：Leung等是从呕吐物中分离出幽门螺杆菌的先驱者。近年Ga-lal等对21例患者体外无缓冲胃液中的幽门螺杆菌生存做了研究，在2小时内采集的标本中，有62%培养成功，6小时内有42%成功，24小时内有10%成功。结果表明幽门螺杆菌可能通过呕吐物传播，尤其是儿童。（4）经医疗器具传播：医源性感染日益受到人们的重视。而在传播幽门螺杆菌方面，常用的胃镜及活检钳由于暴露于胃液或唾液，易被幽门螺杆菌污染引起幽门螺杆菌的传播。在检查幽门螺杆菌阳性者后，有PCR方法可发现61%胃镜表面和钳道受幽门螺杆菌污染，活检钳污染更为严重。常规清洗用70%酒精不能清除幽门螺杆菌，而用戊二醛浸泡可杀灭幽门螺杆菌。为了阻断医源性感染，必须彻底地严格地消毒胃镜及活检钳。

3.易感人群　儿童是幽门螺杆菌的易感人群，这可能与儿童期胃酸分泌少、免疫功能低下等因素有关而且通过呕吐物的胃-口途径传播在儿童中显得尤其重要。卫生条件差、居住拥挤、儿童与父母或保姆同床等都是幽门螺杆菌感染的高危因素。消化科医护人员，特别是从事内镜检查的医务人员由于接触幽门螺杆菌阳性者的唾液、胃液的机会多而受感染的可能性较大，需注意防护。

三、幽门螺杆菌感染的诊断方法

诊断幽门螺杆菌感染的方法很多，根据是否需要做内镜检查分为侵入性和非侵入性两大类。尿素酶试验、组织学检查、培养、血清学试验、尿素呼气试验、PCR等方法各有利弊，不少因素可影响诊断的准确性。

1.尿素酶试验　快速尿素酶试验具有很高的诊断准确率，与培养和组织学检测等方法相比具有两个显著的优点：费用低和诊断速度快。

尿素酶试验有多种类型，如凝胶试验、纸试验和片剂试验。由于使用方法快速、经济，因而持续成为幽门螺杆菌重要的诊断方法。目前应用最广泛的快速尿素酶凝胶试验具有含尿素的标量缓冲琼脂和含制菌物质的pH指示剂。根据该试验一般在内镜检查的当天即可识别由尿素酶存在而产生的阳性反应，其敏感性93%～97%，特异性98%。在完成抗生素治疗后4周该试验可作为根除的依据。

2.组织学检查　尽管有尿素呼气试验等准确诊断幽门螺杆菌的方法，但组织学检测仍作为诊断未治疗患者和治疗后患者幽门螺杆菌感染的金标准。其优点包括能够评估幽门螺杆菌感染、炎症程度和萎缩、肠化等相关病理改变，特异性高达100%，缺点是敏感性差。

组织学检测幽门螺杆菌感染的可靠性依赖于胃活检标本的部位、数量、大小、病理改变、染色方法、染色及观察细菌的技术等因素。

3.培养　培养是诊断幽门螺杆菌的金标准，但是仅少数实验室常规分离此细菌。由于费用高和费时，这一方法更多用于科研工作。

4.血清学试验　血清学试验是一项有用的诊断幽门螺杆菌的非侵入性检测方法。患者无需做任何准备，此方法简便易行。

常用的血清学试验诊断技术主要有4种：（1）固相分析：使用最多且最为方便，主要是ELISA法。（2）凝集试验：乳胶或明胶凝集试验、协同凝集试验、血凝反应、细菌凝集反应。（3）Western印迹。（4）免疫反应：免疫层析、放射免疫、放射免疫沉淀分析、免疫荧光。

血清学试验的临床应用于：①诊断幽门螺杆菌感染；②证实幽门螺杆菌根除；③排除幽门螺杆菌感染；④检测毒力标志（如检测cagA、vacA、IgG抗体）。

5.尿素呼气试验　尿素呼气试验依赖尿素酶活性，检测所反映的是活动性幽门螺杆菌感染。尿素呼气试验阳性表明幽门螺杆菌的存在；但如近期服用过抗生素、铋剂、质子泵抑制剂可造成假阴性结果。在抗幽门螺杆菌治疗后，为证实根除应等待4周或以上复查才具可靠性。停用质子泵抑制剂后也应等待至少1周才能作细菌检测。

6.聚合酶链反应试验　聚合酶链反应（PCR）技术在检测幽门螺杆菌中的应用正越来越广泛。尤其适用于标本中幽门螺杆菌过少或含大量正常菌群而使培养敏感性较低时。

诊断新方法：粪便幽门螺杆菌抗原测定。

幽门螺杆菌检测方法中最引人注目的是粪便抗原试验的发展，它具有快速、简便、标本易收集、阳性表明有活动性感染等优点。

幽门螺杆菌可从粪便标本进行培养，但仅少数患者培养出活菌。由于细菌出现于所有粪便样本，从而使一种新的检测粪便细菌抗原为基础的非侵入性诊断试验成为可能。目前，检测粪便幽门螺杆菌抗原（H.pylori SA）的酶免疫试验已获得美国FDA批准用于消化不良症状的成年患者幽门螺杆菌感染诊断和治疗反应监测。本项试验不仅对筛选幽门螺杆菌感染患者有用，而且可作为治疗成功的一个早期指标。

四、幽门螺杆菌检测和治疗指征（一）幽门螺杆菌治疗共识

1990年第9届悉尼世界胃肠病学会议推荐对复发性或出血性十二指肠溃疡患者进行根除幽门螺杆菌治疗，而当时胃溃疡患者并未在推荐治疗的行列中，这一观点被相继多次召开的有关幽门螺杆菌治疗的国际共识会议所沿用。通过反复的临床研究以及药物治疗的引入，人们对这一领域的了解逐渐趋向成熟，发现幽门螺杆菌确实能引起消化性溃疡，而且在根除感染后能预防溃疡的复发。1994年在美国召开了由国立卫生院（NIH）主办的幽门螺杆菌与消化性溃疡的共识会议，会上推荐对初发或复发的消化性溃疡患者均需要进行根除幽门螺杆菌的治疗和抗酸治疗。至1996年Maastricht共识会议上又扩大了推荐范围，包括极力推荐对十二指肠溃疡或胃溃疡（包括活动期、静止期或缓解期接受抗酸药维持治疗的患者）、消化性溃疡伴出血、低度恶性的胃MALT淋巴瘤、有明显异常的胃炎以及早期胃癌经内镜黏膜切除术等患者进行根除幽门螺杆菌的治疗；建议对非溃疡性消化不良（NUD）、有胃癌家族史、需长期接受质子泵抑制剂（PPI）治疗的胃食管返流病（GERD）、目前正使用或打算使用非甾体类抗炎药（NSAID）、曾作消化性溃疡手术以及本人要求接受治疗者进行根除细菌的治疗。相继召开的1997年有关幽门螺杆菌进展的国际消化卫生促进会议（Digestive Health Initiative, DHI），以及同年在新加坡举办的有关幽门螺杆菌治疗的亚太地区共识会议和1999年在中国海南举行的共识会议的推荐内容基本相似（表12-1）。（二）国际上提议的最新检测和治疗指征

虽然幽门螺杆菌在多数情况下属隐性感染，但目前仍认为幽门螺杆菌感染是一种具有很大危害性的可传播疾病。我们可将其分成数个阶段：无症状阶段是指幽门螺杆菌隐匿性感染；当发生萎缩性全胃炎时（属癌前病变），称为晚期幽门螺杆菌隐匿性感染性胃炎。目前主要推荐对症状性幽门螺杆菌相关性疾病进行根除治疗，仅少数情况下主张进行预防性根除治疗（如胃癌或消化性溃疡家族史）。根除疗法的不足之处在于治疗的复杂性和不良反应的发生，它使当今全球范围的杀菌行动变得不切实际。现在的焦点已从先前共识会议所关注的对哪些疾病需进行根除治疗转变为在何种情况下必须进行幽门螺杆菌检测，并对哪些检测阳性者进行治疗，国际上提议的最新检测和治疗指征见表12-2。

五、儿童幽门螺杆菌感染

流行病学资料显示，50%以上成人幽门螺杆菌相关疾病患者是在儿童期感染了幽门螺杆菌，人的一生中感染幽门螺杆菌的最主要年龄阶段是在儿童期，尤其是生后最初几年内。

幽门螺杆菌在人群中的流行率与患者所居国家或地区的社会经济地位、家庭经济状况、年龄等因素有关。据报道，在西方发达国家和地区的儿童与青少年中一般很少有幽门螺杆菌定植，5岁以下更少见。在法国10岁以内感染了幽门螺杆菌者约3.5%，但与此相反的是在发展中国家如阿尔及利亚、内比亚等10岁以下儿童的幽门螺杆菌感染率达45%～90%。我国儿童人群中幽门螺杆菌感染率与其他发展中国家相似，并随年龄递增，与社会经济状况和文化卫生水平呈现反比关系，即社会经济状况与卫生条件越差，幽门螺杆菌感染率越高。

儿童幽门螺杆菌相关性疾病：

幽门螺杆菌感染和消化性溃疡。

幽门螺杆菌感染和慢性胃炎。

幽门螺杆菌感染和再发性腹痛。

幽门螺杆菌感染与黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤。

幽门螺杆菌感染与胃癌。

幽门螺杆菌感染与胃十二指肠外疾病：缺铁性贫血、荨麻疹、慢性腹泻等。

六、儿童幽门螺杆菌的治疗

目前世界范围内有关儿童幽门螺杆菌感染的统一根治方案尚未确定，其主要原因为：①发达国家的小儿幽门螺杆菌感染发生率低；②有些人认为，幽门螺杆菌感染可能为自限性疾病；③由于其他疾病应用抗生素的机会提高；④在小婴儿，尽管根除了幽门螺杆菌，但复发率仍高，故治疗可推迟；⑤未合并十二指肠溃疡的患者，根除幽门螺杆菌后不显著改善症状。

由于大多数抗生素在胃内低pH值的环境中活性降低和不能穿透黏液层到达黏膜细胞表面细菌定植的部位，因此临床上幽门螺杆菌不易根除。目前尚无单一抗生素能够有效地根除幽门螺杆菌，因而采用联合方案共同治疗。

七、儿童常用的抗幽门螺杆菌药物

1.抗生素

阿莫西林，每日30～50 mg/kg，分2～3次。

甲硝唑，每日15～20 mg/kg，分2～3次。

替硝唑，每日15～20 mg/kg，分2～3次。

呋喃唑酮，每日3～5 mg/kg，分2～3次。

克拉霉素，每日15～20 mg/kg，分2次。

2.铋剂

胶体次枸橼酸铋剂（CBS），每日6～8 mg/kg，分3次（饭前口服）。不宜与牛奶、茶、咖啡、含酒精饮料同服。服用本药后可见黑色大便，偶有恶心、呕吐等，停药后均可消失。长期大量服用可能发生可逆性的脑病、精神错乱、运动失调等。

3.抗酸分泌药（1）H-受体拮抗剂（H-RA）22

西咪替丁，每日20～30 mg/kg，每12小时1次或睡前1次口服。

雷尼替丁，每日4～6 mg/kg，每12小时1次或睡前1次口服。

法莫替丁，每日0.5～1 mg/kg，每12小时1次或睡前1次口服。（2）质子泵抑制剂（PPI）

奥美拉唑，每日0.6～0.8 mg/kg，每日清晨服用。

兰索拉唑，每日0.5～1.5 mg/kg，每日清晨服用。

4.根除幽门螺杆菌治疗方案

方案1：质子泵抑制剂（或H-受体拮抗剂）+两种抗生素。2

PPI（或H-RA）+克拉霉素+阿莫西林×1周。2

PPI（或H-RA）+阿莫西林+甲硝唑×1周。2

PPI（或H-RA）+克拉霉素+甲硝唑×1周。2

方案2：铋剂4～6周+两种抗生素

铋剂+阿莫西林+甲硝唑×2周。

铋剂+四环素+甲硝唑×2周。

铋剂+克拉霉素+甲硝唑×1周。

方案3：雷尼替丁枸橼酸铋（雷尼替丁和柠檬酸铋）替代方案1中的PPI（HRA）或PPI+方案2组成四联疗法，疗程1周。2-

八、如何选择治疗方案

方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。以疗效为主：抗生素中包含克拉霉素，可使H.pylori根除率提高10%～20%。

考虑经济问题：H-RA或铋剂+两种抗生素。2

短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。

根除治疗失败者：可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素（克拉霉素、阿莫西林）剂量与疗程。

九、如何避免耐药菌株的产生

严格掌握H.pylori根除指征。

选择根除率高的方案。

治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用H.pylori耐药的抗生素。倡导对各种口服抗生素的合理使用。

幽门螺杆菌感染是一慢性感染，临床根治较为困难。如治疗方案不当，既不能达到根除幽门螺杆菌的目的，又有诱发抗生素耐药的危险，所以寻找一个安全性大、根除率高、复发率低、疗程短的有效小儿幽门螺杆菌根治方案是目前迫切需要解决的问题。另外，由于幽门螺杆菌感染在儿童中相当普遍，因此无论从经济学角度或药物治疗的必要性和利弊方面考虑，如何规范治疗指征也是个亟待解决的问题。

十、幽门螺杆菌研究展望

自1982年澳大利亚学者Warren和Marshall首先从人胃黏膜中培养出幽门螺杆菌，并将其与胃十二指肠疾病的发病相联系以来，至今已有20余年了。在过去的研究中，累计发表的与幽门螺杆菌有关的论著有14 000余篇，其中最近4年中发表的论著达6400余篇，这充分说明幽门螺杆菌仍是胃肠领域中的热门研究课题之一。未来若干年中幽门螺杆菌将继续成为研究热点之一。

十一、螺杆菌的流行病学

幽门螺杆菌感染率在发达国家正在迅速下降，在一些发展中国家也将有不同程度的下降。感染率下降的主要原因可能与家庭人员数量减少、卫生经济条件的改善、根除幽门螺杆菌治疗普遍开展等因素有关。幽门螺杆菌传染源、传播途径将进一步得到明确，避免与传染源接触、切断传播途径、保护易感人群可能成为最经济有效地预防幽门螺杆菌感染的方法。

十二、幽门螺杆菌的治疗

随着人群中感染的耐药幽门螺杆菌菌株比率的上升，克服耐药性的研究将成为未来若干年幽门螺杆菌研究中的热点之一。目前四联疗法虽然可获得较高的“补救治疗”成功率（80%～90%），但方案复杂，难以普遍推广。未来治疗的发展方向还不清楚，除非有新的高效的根除幽门螺杆菌抗生素问世，否则治疗方案难有大的突破。幽门螺杆菌基础研究的进展有可能为临床提供更合适的治疗方法，包括幽门螺杆菌疫苗和针对幽门螺杆菌代谢所必须的某些基因功能的干预治疗。

十三、一些有争议的临床问题

幽门螺杆菌感染与功能性消化不良、GERD、服用NASID的关系尚未取得一致意见。这些都是临床上的热门问题，有必要作深入研究。

十四、幽门螺杆菌基因组研究

在微生物学发展史上有很多“黄金时代”，目前我们正进入基因组时代，这将对幽门螺杆菌今后的研究带来重大影响。基因剔除（knock-out）技术的应用使我们能够研究靶基因的功能。微矩阵（microarray）技术和计算机技术的发展，使我们可以应用基因芯片（gene chip）技术来研究幽门螺杆菌基因表达。

1.蒙古沙土鼠模型的利用　幽门螺杆菌感染的蒙古沙土鼠可发生与人相似的慢性活动性胃炎、胃溃疡和胃癌，这是幽门螺杆菌研究中较为理想的动物模型，将为我们的研究提供更多帮助。

2.宿主遗传因素的作用　如同其他微生物感染后一样，幽门螺杆菌感染后也可产生不同的临床结局。除了幽门螺杆菌因素外，宿主的因素越来越受到重视。双生子中研究结果提示，幽门螺杆菌感染遗传因素影响占57%，共同的背景环境因素占20%，非共同环境因素占23%。首先明确的遗传与感染结局相关的基因是主要组织相容性复合体（MHC）。幽门螺杆菌感染与MHC相关性的研究刚起步。

3.疫苗研究　开发疫苗中有两个主要问题需要解决：①搞清楚宿主自然感染未产生免疫保护反应的确切机制；②明确参与免疫反应的所用相关因子，一些因子可能在自然感染的情况下不存在。这样就可针对性地设计疫苗，并容易对其有效性进行监测。对于幽门螺杆菌免疫的研究表明，还需要在确定疫苗候选抗原、开发有效的佐剂、明确胃免疫诱导位点、明确免疫保护机制等方面作更大的努力。

4.组织病理学研究　基因微矩技术（gene microarray technique, GMT）与激光捕获显微镜（laser capture microscopy, LCM）的联合应用可以提供对病变最敏锐的观察，LCM允许在显微镜下移除微小片组织、单个细胞甚至细胞器，允许检测特殊类型的细胞，如上皮细胞、固有层细胞、神经、内皮和基底层细胞。LCM和GMT自动化联合（即Taqman）的设备已上市，且迅速成熟。这样的方法将用于：①探查二实验动物、动物模型和人类幽门螺杆菌相关的所有疾病；②遗传上不同的幽门螺杆菌亚型感染与患者幽门螺杆菌感染后不同结局等方面关系的研究；③与胃黏膜炎症、萎缩、肠化、异型增生等相关的分子机制和遗传机制研究。（蒋丽蓉）第十三章　幽门螺杆菌感染与胃肠外疾病

幽门螺杆菌感染是全世界范围内广泛存在的细菌感染，儿童是幽门螺杆菌感染的高危人群。现已证实，幽门螺杆菌感染是慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因，也是胃癌和黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤的主要危险因子。近年来研究发现，幽门螺杆菌感染在呼吸系统、免疫系统以及机体营养代谢方面也有一定的影响。

一、幽门螺杆菌感染与慢性特发性荨麻疹

Hizal等检测了61例慢性荨麻疹患者和15名健康人血清中幽门螺杆菌抗体，并对32名慢性荨麻疹患者进行了自身血清注射试验。结果显示，慢性荨麻疹患者中血清中幽门螺杆菌抗体阳性率为41%，显著高于健康人（26%）；同时，幽门螺杆菌抗体阳性的荨麻疹患者自身血清注射试验的阳性率为40%，显著高于幽门螺杆菌抗体阴性的荨麻疹患者（14.3%）。Di Campli等采用13UBT检测42例荨麻疹患者C-中幽门螺杆菌感染情况，并研究了根除幽门螺杆菌以后荨麻疹患者临床症状的变化。42例患者中幽门螺杆菌感染的阳性率为54.8%（23/42），其中18例患者给予幽门螺杆菌根除疗法，这18人中有16例根除了幽门螺杆菌，随访3个月发现其中13例荨麻疹症状消失，3例症状部分缓解；而19例无幽门螺杆菌感染的患者在随访期间症状无明显变化。他们认为根除幽门螺杆菌可以缓解荨麻疹患者的症状，因此，幽门螺杆菌感染可能是荨麻疹的病因之一。Federman等研究了公开发表并符合以下条件的文章10篇，这些研究均符合：①患者患有荨麻疹的病程至少6周；②剔除已知病因的病例；③采用血清学、尿素酶试验和上消化道内镜检查等方法诊断H.pylori感染；④采用规范的抗H.pylori的抗生素治疗，并完成疗程。综合10项研究结果发现，根除H.pylori后，荨麻疹的缓解率为30.9%（59/191），而未根除H.pylori的症状缓解率则为21.7%（18/83），没有H.pylori感染的对照组缓解率为13.5%（10/74）。统计学研究提示根除H.pylori与荨麻疹的症状缓解率之间有相关性（odds ratio 2.9；95%confidence interval 1.4～6.8；P=0.005）。因此，他们认为同存在H.pylori感染但未能成功将其根除的患者相比，采用有效的抗生素并根除H.pylori的患者荨麻疹症状更易缓解。

国内学者孙琦巍等研究了68例慢性荨麻疹患者和32名健康人的幽门螺杆菌感染情况，胃镜下胃黏膜风团表现和胃黏膜组织病理学变化。结果显示幽门螺杆菌检出率为86.8%（59/68），胃黏膜出现风团的比例为85.3%（58/68），胃黏膜组织病理学发生变化的有82.4%（56/68）；而正常对照组则分别为43.8%，0%和46.9%。两组之间三项指标均有显著性差异，进一步证实了幽门螺杆菌感染与慢性荨麻疹发生之间有一定的关系。

但是，也有一些研究认为幽门螺杆菌感染与慢性荨麻疹之间没有显著关系。Atta等检测了23例伴有幽门螺杆菌感染的慢性荨麻疹患者和23例不伴有幽门螺杆菌感染的慢性荨麻疹患者中抗thyroid抗体、抗IgE自身抗体和抗C1INH抗体。结果发现，23例伴有幽门螺杆菌感染的慢性荨麻疹患者中有3例（13%）抗thyroid抗体阳性，而23例不伴有幽门螺杆菌感染的慢性荨麻疹患者中有4例（17%）阳性；抗IgE抗体和抗C1INH抗体在两组中的检测值则非常接近（抗IgE抗体分别为（1.07±0.16）ng/ml和（1.14±0.15）ng/ml，抗C1INH抗体分别为（7.28±1.31）ng/ml和（7.91±2.45）ng/ml）。表明幽门螺杆菌感染与慢性荨麻疹患者自身抗体产生之间没有相关性。

这些不同的研究结果可能与选择对象，实验方法以及荨麻疹本身病因的多样性有关。已知荨麻疹的发病机制主要与Ⅰ型变态反应有关。目前认为，H.pylori引起慢性荨麻疹的途径，可能包括：①H.pylori长期定居于胃黏膜表面，引起机体的免疫及炎症反应，释放多种炎症介质，非特异性增强皮肤血管对刺激因子的敏感度；②H.pylori感染增加胃黏膜血管的通透性，从而增加了食物中过敏原的吸收；③H.pylori可溶性产物的被动吸收，上皮细胞直接内吞细菌抗原，抗原通过被破坏的胃上皮进入组织激发机体的免疫应答。文献报道H.pylori可以诱导机体产生特异性抗幽门螺杆菌IgE抗体。

二、幽门螺杆菌感染与缺铁性贫血

近来，幽门螺杆菌感染与缺铁性贫血之间的关系受到越来越多的国内外学者关注。

Yip等对来自阿拉斯加西部地区3个村庄的140名Yupik爱斯基摩人进行调查，结果发现在每日铁摄入量与对照组相似的情况下，Yupik人的缺铁性贫血发生率非常高，男性缺铁性贫血发生率比对照组增加了13倍，而女性则增加了4倍；90%Yupik人的粪血红蛋白水平增高，平均每克粪便中含有血红蛋白5.9 mg，而对照组仅4%的人粪血红蛋白水平增高，平均含量为0.5 mg；提示绝大多数人存在隐性胃肠道出血。消化内镜检查表明70例粪血红蛋白水平增高的Yupik人中有68例内镜下表现为弥散性胃黏膜出血、糜烂、溃疡，几乎所有的胃活组织检查均提示幽门螺杆菌相关性慢性活动性胃炎。排除其他因素引起出血性胃炎的可能后，作者认为幽门螺杆菌感染为该组人群缺铁性贫血高发病率的原因。Peach等为了探讨H.pylori感染与机体铁储存状态之间的关系，随机选取了160名女性和152名男性受试者，检测血清铁、铁蛋白、铁蛋白以及H.pylori抗体，结果发现28%的女性和33%的男性受试者抗幽门螺杆菌抗体为阳性，而且在铁摄入量接近的情况下，H.pylori感染的女性血清铁蛋白浓度为59.3 mg/L，明显低于未感染的女性（88.8 mg/L）。这提示H.pylori感染可以影响女性机体铁储备。

小儿是铁缺乏和缺铁性贫血的高危人群，1993年，Dufour等首先报道了一例7岁儿童，该患儿同时患有幽门螺杆菌相关性胃炎和严重缺铁性贫血（血红蛋白仅5.1 g/dl），没有胃肠道症状，胃黏膜没有出现出血灶，甚至在长达22个月的随访中，该患儿粪便隐血试验始终为阴性，而且口服铁剂治疗无效。但在根除H.pylori后，患儿贫血痊愈。因此，作者认为H.pylori与机体铁含量之间可能存在一定的相互作用，H.pylori感染的患儿口服铁剂治疗不仅不能补充机体的铁贮备，相反可能会促进幽门螺杆菌的生长；幽门螺杆菌相关性胃炎可能仅表现为难治性缺铁性贫血，而没有任何胃肠道症状。之后，Barabino等又报道了4例难治性缺铁性贫血儿童，1名4岁，3名13岁。4名儿童的铁吸收试验均排除铁吸收障碍，胃镜及组织学检查表明4例均为幽门螺杆菌相关性慢性胃炎。予以规则抗幽门螺杆菌治疗后，再口服铁剂治疗，4名患儿的缺铁性贫血均痊愈。1999年，Choe等报道了一项双盲、安慰剂对照试验，研究根除H.pylori能否作为缺铁性贫血的一种治疗手段。参与试验的43名儿童，年龄为10～17岁，且没有消化道出血症状，将患儿随机分为3组，分别为：A组口服10周硫酸亚铁和2周抗H.pylori三联疗法；B组以安慰剂代替铁剂，服用2周抗H.pylori三联疗法；C组以安慰剂代替抗H.pylori三联疗法，服用10周硫酸亚铁。在三联疗法结束后，4周和8周分别检测机体铁状态。结果显示，同C组相比，在第8周，A组和B组根除H.pylori的患儿血红蛋白水平明显增加；而C组患儿尽管给予铁剂治疗，仍保持原有的贫血状态。这一试验证实了H.pylori感染和缺铁性贫血之间的关系。之后，Choe等收集了375名10～15岁，平均年龄12.9岁，儿童的血清样本，检测血红蛋白、血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白、血清铁蛋白以及幽门螺杆菌抗体。结果显示16.8%（63/375）儿童有幽门螺杆菌感染，8.5%（32/375）儿童有缺铁性贫血；其中患缺铁性贫血儿童的幽门螺杆菌感染率为31.3%（10/32），显著高于无缺铁性贫血的儿童15.5%（53/343）。Emin等检测了140名土耳其儿童（年龄6～16岁，平均年龄9.5岁）血红蛋白和血清铁蛋白水平，并采用粪便检测幽门螺杆菌抗原和14 C尿素酶呼气试验等方法确定有无幽门螺杆菌感染。并根据血红蛋白水平、平均红细胞压积和血清铁蛋白水平将H.pylori感染的患儿分为3组，分别为：缺铁性贫血组、铁缺乏组和对照组，且3组患儿都给予标准的三联抗幽门螺杆菌疗法。结果显示，根除幽门螺杆菌后，不给予铁剂，缺铁性贫血患儿的血红蛋白和平均红细胞压积水平即有明显上升；铁缺乏的患儿在根除幽门螺杆菌以后，铁蛋白水平也显著增加。作者认为，在根除幽门螺杆菌后，即使不给予铁剂，幽门螺杆菌感染引起的缺铁性贫血和铁缺乏的患儿也可以痊愈。

H. pylori感染引起的缺铁性贫血有以下几个特征：①大多数患者没有消化道症状；②没有胃、十二指肠出血的表现；③没有铁摄入少或铁吸收不良的证据；④H.pylori相关性胃炎是惟一的病理表现；⑤补充铁剂不能缓解贫血症状；⑥根除H.pylori以后，有些患者即使不给予铁剂贫血症状也能够缓解。

幽门螺杆菌感染引起或加重机体铁营养不良的发病机制尚不清楚，目前认为主要有以下几个方面：①机体对铁的吸收减少：在发展中国家，非血红素铁是日常饮食摄入铁的主要形式，胃液中的抗坏血酸与胃酸都是非血红素铁吸收的促进剂，幽门螺杆菌感染会引起胃液中两者水平下降，导致非血红素铁吸收减少。有文献报道：61%的慢性萎缩性胃炎病人为幽门螺杆菌阳性，45%的患者可以只表现为小细胞低色素性贫血，而无消化道定状。此外，铁吸收的主要部位为十二指肠和近端空肠.因此，十二指肠炎症或溃疡可干扰铁的吸收。Micheal等报道了一例幽门螺杆菌相关性十二指肠炎并伴有严重缺铁性贫血的患儿，该患儿无胃肠道症状，也没有消化道出血表现，作者认为患儿患有严重缺铁性贫血的原因是幽门螺杆菌感染导致十二指肠损伤，从而引起铁吸收障碍。Ciacci等进行了一项研究，35例受试者进行上消化道内镜检查，取活检组织检测H.pylori，阳性者再检测血中抗cag A抗体，以确定是否有H.pylori感染。然后，给予受试者1 mg/kg铁剂，进行口服铁吸收试验，在服用铁剂前及服用后2小时，检测血中铁及铁蛋白的水平；H.pylori阳性的受试者给予幽门螺杆菌根除疗法后2个月，重复口服铁吸收试验，并采用呼气试验确定有无根除H.pylori。结果显示，H.pylori阳性的受试者血中铁和铁蛋白水平均低于H.pylori阴性者，女性这种差异非常显著，而且与血中有无抗cagA抗体无关；而在根除H.pylori以后，两组铁吸收试验的结果则差不多。②机体对铁的消耗增加：研究表明，幽门螺杆菌需要铁来维持和促进其生长。幽门螺杆菌的许多基因能够编码具有铁摄取功能的蛋白，而且人们推测H.pylori可以通过这些膜外蛋白从人类乳铁蛋白（HLF，一种可以从转铁蛋白中捕获铁的蛋白）获得铁。研究表明HLF存在于胃黏膜和胃液中，幽门螺杆菌感染时胃黏膜中的HLF含量会增加，使H.pylori可以摄取更多的铁，因此，有H.pylori感染时，大部分外源补充的铁都被H.pylori获得，促进了幽门螺杆菌的生长，而没有缓解贫血的状况。但是，这种假设不能解释为什么并不是所有感染H.pylori的人都有缺铁性贫血。最近，有学者提出了一种模式，这种模式以一种新的由肝脏合成的抗微生物肽为桥梁，解释了H.pylori感染和缺铁性贫血之间的关系。③增加了铁的流失：在某些幽门螺杆菌相关性胃炎以及幽门螺杆菌引起的蛋白丢失性肠病、营养不良等疾病中，伴有上皮细胞渗透性增高等上皮细胞功能异常。实验证实幽门螺杆菌的提取物具有促进白细胞黏附和渗出的作用，并增加小鼠肠系膜微静脉蛋白漏出。因此，有学者推测这些改变可引起元素铁、含铁蛋白从人的胃、十二指肠黏膜中流失，从而导致铁的流失。

三、幽门螺杆菌感染与生长迟缓

Patel等对英国554名在校健康儿童进行了幽门螺杆菌感染和生长发育状况调查，并从7岁一直随访至11岁。结果发现，幽门螺杆菌的感染率为11.2%（62/554），在7～11岁4年间，幽门螺杆菌感染儿童的身高增加值平均减少1.1 cm（0.3～2 cm），而且主要表现为女孩生长迟缓（4年间身高增加值平均减少1.6 cm）。11岁时，进入青春期的女孩身高增长要比未进入青春期生长突增的女孩约高2 cm，这与研究中幽门螺杆菌感染和未感染的女孩身高增长差值近似（1.6 cm）。因此作者认为幽门螺杆菌感染可能会延缓青春期生长突增时间的来临，从而影响儿童身高增长。Perri等调查了216名3～14岁意大利健康儿童的幽门螺杆菌感染情况，并测量其身高，结果发现，22.7%（49/216）的儿童幽门螺杆菌阳性，其中16.3%（8/49）的儿童身高低于25%变数区间，而仅7%（13/163）的幽门螺杆菌阴性儿童身高低于25%变数区间；同时，在8.5～14岁年龄段的127名儿童中，25.8%（8/31）的幽门螺杆菌阳性儿童身高低于25%变数区间，而仅8.3%（8/96）的幽门螺杆菌阴性儿童低于此值，而且感染者与非感染者之间的身高有明显差别。此外，将这个年龄段儿童的幽门螺杆菌感染作为回归分析的应变量，反映儿童社会经济状况、家庭拥挤程度的指标及身高的百分位数为自变量，结果显示只有身高的百分位数能够入选，提示幽门螺杆菌感染为导致青春期儿童生长迟缓的危险因素；儿童早期被幽门螺杆菌感染，要经过几年才会影响生长。

同样是Choe，在研究幽门螺杆菌与缺铁性贫血的关系的同时比较了幽门螺杆菌感染儿童与没有幽门螺杆菌感染儿童的身高，结果显示，63例H.pylori抗体阳性的儿童中，有18例（28.6%）身高低于平均身高25个百分点，而312例H.pylori抗体阴性的儿童中，仅有63例（20.2%）低于25个百分点。H.pylori感染伴有缺铁性贫血的儿童平均身高明显低于正常儿童。经Logistic回归分析显示，缺铁性贫血的儿童2.2，低体重的相对危险性为2.1；幽门螺杆菌感染儿童身材矮小的相对危险性为为1.4，低体重的相对危险性为0.7，同时伴有幽门螺杆菌感染和缺铁性贫血的儿童身高显著降低。提示幽门螺杆菌感染引起的儿童生长迟缓可能是由缺铁性贫血引起的。

但是Demir等观察了30例幽门螺杆菌阳性儿童，年龄8～15岁，平均年龄11.

5岁。结果显示有11例（36.7%）身高在第25百分位以下，而这11例儿童的平均血红蛋白浓度为130 g/L，而且没有一例并发贫血。因此，作者认为幽门螺杆菌阳性儿童生长迟缓是幽门螺杆菌感染独立作用的结果，与IDA无关。

Murray等调查了4700名（年龄在12～64岁），北爱尔兰人的幽门螺杆菌感染情况，结果显示，幽门螺杆菌的总感染率为50.5%，而且幽门螺杆菌感染与男性的身高之间没有关系；但是25岁以上幽门螺杆菌感染女性的平均身高比未感染者低1.5 cm，在校正了年龄和社会经济地位等因素后，25岁以上幽门螺杆菌感染的女性平均身高比未感染者低0.85 cm，且两组人群的平均身高具有显著差异。Rosen-stock调查了3608名丹麦健康成人的幽门螺杆菌感染情况，发现幽门螺杆菌感染的女性月经初潮年龄同未感染女性相比推迟1.1年。他们的另一项研究调查了1765名女性的幽门螺杆菌感染情况，也发现幽门螺杆菌感染与女性月经初潮年龄推迟有一定的关系，提示幽门螺杆菌感染可以延缓女性内分泌系统和青春期的发育。

关于幽门螺杆菌感染引起生长迟缓的机制仍不明确，目前认为可能与以下几个因素有关：①幽门螺杆菌感染引起各种胃肠疾病，导致感染者热量摄入不足，营养不良，从而影响生长发育。②幽门螺杆菌感染可能引起或加重机体铁营养不良。铁元素对维持儿童生长发育具有重要作用，当儿童（特别是青春期儿童）缺铁时会影响其生长。③幽门螺杆菌感染本身对生长发育的影响。④长期幽门螺杆菌感染引起白细胞介素（IL）-1，IL-6，IL-8，肿瘤坏死因子等细胞因子的释放，从而干扰青春期性腺的内分泌功能，影响儿童生长。

四、幽门螺杆菌感染与支气管炎症性疾病

在人们明确幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的致病因子之前，人们就已经了解消化性溃疡患者中，慢性阻塞性肺病和肺结核的发病率是正常人群的2～3倍，而且慢性支气管炎症是消化性溃疡患者的主要致死原因。

近年来在这些事实的基础上，许多学者研究了幽门螺杆菌感染和呼吸系统疾病之间可能存在的相关性。1998年，Gaseli研究了60名患有慢性支气管炎的意大利患者，发现他们的幽门螺杆菌感染率明显高于正常对照组（分别为81.6%和57.9%），这项研究显示，在校正了年龄和社会因素以后，存在幽门螺杆菌感染时，患慢性支气管炎的危险系数是3.4。这项研究结果首次提示了幽门螺杆菌感染可能增加了患慢性支气管炎的机会。

Rosenstock研究了3608名丹麦健康成人的幽门螺杆菌感染情况，以及幽门螺杆菌感染与慢性疾病的关系。结果显示，幽门螺杆菌-IgG阳性的女性慢性支气管炎的发病率高于幽门螺杆菌阴性的女性（odds ratio 1.6）。Tsang等研究了100例支气管扩张患者、87例活动性肺结核患者和94例健康对照者的幽门螺杆菌感染情况。结果显示，支气管扩张患者的幽门螺杆菌阳性率为76%，显著高于肺结核组（52.9%）和对照组（54.3%），而且支气管扩张患者血清的幽门螺杆菌抗体含量也明显高于肺结核组和对照组；经多因素Logistic回归分析，在校正年龄、性别、职业以及社会经济地位等影响因素后，差别仍有显著意义。幽门螺杆菌感染与支气管扩张患者的痰量也有显著相关性，痰量多于5 ml/24h者的幽门螺杆菌感染率为83.1%，显著高于痰量少于5 ml/24h者（58.6%），提示幽门螺杆菌感染与支气管扩张的炎症急性活动有关。此外，血清总IgG含量在幽门螺杆菌阳性的支气管扩张患者为1480 mg/dl，显著高于幽门螺杆菌阴性的支气管扩张患者（1270 mg/dl）；幽门螺杆菌阳性的支气管扩张患者血清抗幽门螺杆菌-IgG含量占总IgG含量的比值为0.037，而在幽门螺杆菌阴性的支气管扩张患者中，此比值为0.004，两组间有显著差异。

2000年，Tsang等还对90名支气管哮喘患者的幽门螺杆菌感染率进行了血清学调查，结果发现支气管哮喘患者的幽门螺杆菌感染率为47.3%，与对照组（38.1%）之间没有明显差异；而且血中幽门螺杆菌-IgG的浓度与哮喘的肺量测定值（spirometric values）和病程之间没有关系。因此作者得出结论，认为幽门螺杆菌感染与支气管哮喘之间没有关系。

幽门螺杆菌感染在支气管炎症中的作用机制并不清楚，是否由于幽门螺杆菌及其毒素通过胃食管返流吸入呼吸道有待进一步研究。目前认为，吸烟可能是影响因素之一。已经明确吸烟是慢性支气管炎的主要病因，而关于吸烟和幽门螺杆菌感染之间的关系，研究结果并不一致。有的研究者认为吸烟者的幽门螺杆菌感染率高于不吸烟者，有的认为与不吸烟者无差异，有的则认为低于不吸烟者。关于吸烟对慢性支气管炎和幽门螺杆菌感染的影响，还有待进一步的研究。

幽门螺杆菌感染与胃肠外疾病关系的研究很多，除了文中重点介绍的幽门螺杆菌与慢性荨麻疹、缺铁性贫血、生长迟缓和支气管炎症性疾病的关系以外，幽门螺杆菌与心血管系统疾病、免疫系统疾病以及内分泌系统疾病之间的关系也有不少报道。但是研究结果并不一致，甚至彼此矛盾。这主要与各种混杂因素的存在以及实验设计要求有关。因此，要明确幽门螺杆菌在机体中的作用及其同胃肠外疾病之间的关系，还有待于进一步的流行病学调查和研究。

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慢性胃炎（chronic gastritis）是指各种原因持续反复作用于胃黏膜引起的慢性炎症。慢性胃炎十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%～90%，随着年龄增长，发病率逐渐增高。该病常缺乏特异性症状，且症状的轻重和胃黏膜病变程度并非一致。大多数病人常无症状，或有程度不同的消化不良症状。胃镜检查的广泛开展，对胃炎的诊断和临床意义，具有很大的帮助。

一、慢性胃炎分类

20世纪中期Schindler按胃镜形态学观察将慢性胃炎分为浅表性、萎缩性、肥厚性胃炎和伴随其他疾病的胃炎。肥厚性胃炎，过去由胃镜诊断者多未能由活检病理证实，因而目前该名词已废弃不用。

以后，Wood又将慢性胃炎分为浅表性，萎缩性及胃萎缩三类。纤维胃镜问世以来对胃炎的研究更加深入。

1973年Whitehead从病理角度出发，并按炎症的部位、程度、活动性及有无肠腺化生进行分类。

1973年Strckland及Mackay等主张以病变部位结合血清壁细胞抗体的检测结果作为依据，将慢性萎缩性胃炎分为A型，抗壁细胞抗体（PCA）常阳性，以胃体病变为主，血清胃泌素增高，可发生恶性贫血。B型，PCA常阴性，以胃窦病变为主，血清胃泌素正常。但据我国学者的研究，认为上述两型病变难以截然分开，主张还是按病变部位分类较合理，即分为萎缩性胃炎以胃窦为主，及萎缩性胃炎以胃体为主的两类。

1982年我国慢性胃炎学术会议将其分为慢性浅表性胃炎与慢性萎缩性胃炎：①浅表性胃炎，炎症仅累及胃黏膜的表层上皮，包括糜烂、出血，须指明是弥漫性或局限性，后者要注明病变部位。②萎缩性胃炎，炎症已累黏膜深处的腺体并引起萎缩，如伴有局部增生，称萎缩性胃炎伴增生（hyperplasia）。

胃炎新分类——悉尼系统：

1990年8月第九届世界胃肠病学术大会上，Misiewicz等提出了悉尼系统——一种新的胃炎分类法。此分类法是由组织学和内镜两部分组成。组织学以病变部位为核心，确定三种基本诊断：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊类型的胃炎。以病因学和相关因素为前缀，组织形态学描述为后缀，并对肠上皮化生、炎症的活动性、炎症、腺体萎缩及H.pylori感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见的描述为主，并区别病变程度，确定7种内镜下胃炎的诊断，即：①红斑渗出性胃炎；②平坦糜烂性胃炎；③隆起糜烂性胃炎；④萎缩性胃炎；⑤出血性胃炎；⑥返流性胃炎；⑦皱襞肥大性胃炎。

二、病因及发病机制

慢性胃炎发病原因尚未明了，各种饮食、药物、微生物、毒素以及胆汁返流，均可能与慢性胃炎的发病有关。近年的研究认为幽门螺杆菌的胃内感染是引起慢性胃炎最重要的因素，其产生的机制与黏膜的破坏和保护因素之间失去平衡有关。

1.幽门螺杆菌感染　1983年Warren和Marshall发现慢性胃炎患者在胃窦黏液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌（H.pylori）存在，其阳性率高达50%

～80%，凡该菌定居之处均见胃黏膜炎细胞浸润，且炎症程度与细菌数量成正相关。尤其在活动性胃炎中，胃黏膜的炎症越重，H.pylori的数量就越多。

据报道，在儿童中原发性胃炎H.pylori感染率高达40%，慢性活动性胃炎高达90%以上，而正常胃黏膜几乎很难检出H.pylori。在小儿，感染H.pylori后，病理形态改变主要是胃窦黏膜小结节，小颗粒隆起，组织学显示淋巴细胞增多，淋巴滤泡形成，用药物将H.pylori清除后胃黏膜炎症明显改善。

此外，成人健康志愿者口服H.pylori证实可引发胃黏膜的慢性炎症，并出现上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。用H.pylori感染动物的动物模型也获得了成功，H.pylori作为一种病原菌已达到Koch定律的要求，因此H.pylori是慢性胃炎的一个重要病因。

H. pylori作为慢性胃炎的病原菌，其致病因素可能包括：H.pylori产生的尿素酶、粘蛋白酶、脂多糖、细胞毒素等。H.pylori感染后通过上述致病因素的作用，使胃黏液屏障受损，黏膜细胞变性坏死，大量中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润，从而使腺体的再生受到极大影响，一定时间后，出现不同程度的胃黏膜萎缩。

2.急性胃炎的遗患　急性胃炎没有及时治疗或治疗不彻底，胃黏膜病变持久不愈或反复发作，均可形成慢性胃炎。

3.化学性药物　小儿时期经常感冒和发热，反复使用非甾体类药物如阿司匹林、消炎痛等，使胃黏膜内源性保护物质前列腺素E减少，2胃黏膜屏障功能降低，而致胃黏膜损伤。

4.不合理的饮食习惯　食物过冷、过热、过酸、过辣、过咸或经常暴饮暴食、饮食无规律，食时不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃黏膜等均可引起胃黏膜慢性炎症；食物中缺乏蛋白质、B族维生素也使慢性胃炎的易患性增加。

5.其他细菌、病毒和（或）其毒素　鼻腔、口咽部的慢性感染病灶，如扁桃腺炎、副鼻窦炎等细菌或其毒素吞入胃内，长期慢性刺激也可引起慢性胃黏膜炎症，有报道40%的慢性扁桃腺炎患者其胃内有卡他性改变。

6.十二指肠液返流　研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调时，使十二指肠液返流入胃增加。十二指肠液中含有胆汁、肠液和胰液，能溶解黏液。胆盐可减低胃黏膜屏障对氢离子的通透性，破坏胃黏膜屏障；并使胃窦部G细胞释放胃泌素，增加胃酸分泌，氢离子通过损伤的黏膜屏障并弥散进入胃黏膜引起炎症变化。此外，H+亦能刺激肥大细胞使组胺分泌增加，引起胃壁血管扩张及瘀血，炎症渗出增多，使得慢性炎症持续存在并形成恶性循环，这也是慢性胃炎难治的原因之一。目前认为，幽门括的肌的正常功能与促胰液素、胆囊收缩素及胃泌素之间的平衡密切相关。当胃泌素分泌增加，而促胰液素、胆囊收缩素分泌绝对或相对减少时，产生平衡失调，导致幽门括约肌功能不全，从而使十二指肠液返流入胃。由此引起的慢性胃炎主要在胃窦部。

7.免疫因素　免疫功能的改变在慢性胃炎的发病上已普遍受到重视，萎缩性胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩黏膜内可找到壁细胞抗体；胃萎缩伴恶性贫血患者血液中发现有内因子抗体，说明自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因。但胃炎的发病过程中是否有免疫因素参与，尚无定论。此外，萎缩性胃炎的胃黏膜有弥漫的淋巴细胞浸润，体外淋巴母细胞转化试验和白细胞移动抑制试验异常，提示细胞免疫反应在萎缩性胃炎的发生上可能有重要意义。某些自身免疫性疾病如慢性甲状腺炎、甲状腺功能减退或亢进、胰岛素依赖性糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退等均可伴有慢性胃炎，提示本病可能与免疫反应有关。

三、病理（一）浅表性胃炎

炎症限于胃小凹和黏膜固有层的表层。肉眼见黏膜充血，水肿，或伴有渗出物，主要见于胃窦，也可见于胃体，有时见少量糜烂及出血。镜下见黏膜浅层有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，黏膜深层的腺体保持完整。此外，某些患者在胃窦部有较多的糜烂灶，或伴有数目较多的疣状凸起，称慢性糜烂性或疣状胃炎。（二）萎缩性胃炎

炎症深入黏膜固有膜时影响胃腺体，使之萎缩，称萎缩性胃炎。胃黏膜层变薄，黏膜皱襞平坦或消失，可为弥漫性，也可呈局限性。镜下见胃腺体部份消失，个别者可完全消失，黏膜层、黏膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润。有时黏膜萎缩可并发胃小凹上皮细胞增生，致使局部黏膜层反而变厚，称萎缩性胃炎伴增生。如炎症蔓延广泛，破坏大量腺体，使整个胃体黏膜萎缩变薄，称胃萎缩。

萎缩性胃炎可发生肠腺上皮化生和假性幽门腺化生，在增生的胃小凹和肠化上皮的基础上可发生异型增生（dysplasia）。异型增生是一种不正常黏膜，具有不典型细胞、分化不良和黏膜结构紊乱的特点，认为极可能是癌前病变。

四、临床表现

本病进展缓慢，常反复发作，部分患者可无任何症状，小儿慢性胃炎的症状无特异性，多数有不同程度的消化不良症状，临床表现的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。且病程迁延，主要表现是反复腹痛，无明显规律性，通常在进食后加重。疼痛部位不确切，多在脐周。幼儿腹痛可仅表现不安和正常进食行为改变，年长儿症状似成人，常诉上腹痛，其次有嗳气、早饱、恶心、上腹部不适、返酸。进食硬、冷、辛辣等食物或受凉、气温下降时可引发或加重症状。部分患儿可有食欲不振、乏力、消瘦及头晕，伴有胃糜烂者可出现黑便，体征多不明显。压痛部位可在中上腹或脐周，范围较广泛。

五、实验室检查

1.胃酸测定　浅表性胃炎胃酸正常或偏低，萎缩性胃炎则明显降低，甚至缺酸。

2.幽门螺杆菌检测　包括胃镜下取胃黏膜直接涂片染色，组织切片染色找H.pylori, H.pylori培养，尿素酶检测。其次是非侵袭法利用细菌的生物特性，特别是H.pylori的尿素酶水解尿素的能力而形成的呼气试验（13 尿素呼气试验）检测H.pylori。血清学H.pylori-IgG抗体C-的测定，因不能提供细菌当前是否存在的依据，故不能用于目前感染的诊断，主要用于筛选或流行病学调查，以上方法中，以尿素酶法最为简便、快速，常一步完成。13 尿素呼气试验，因此法价格昂贵，C-临床普及受限制。

3.其他检查　在A型萎缩性胃炎（胃体胃炎）血清中可出现壁细胞抗体、胃泌素抗体和内因子抗体等，多数萎缩性胃炎的血、尿胃蛋白酶原分泌减少，而浅表性胃炎多属正常，恶性贫血时血清维生素B 水平明显减少。12

六、X线钡餐检查

用气钡双重造影显示胃黏膜细微结构时，萎缩性胃炎可出现胃黏膜皱襞相对平坦、减少。胃窦胃炎X线征表现为胃窦黏膜呈钝锯齿状及胃窦部痉挛，或幽门前段持续性向心性狭窄，黏膜粗乱等。疣状胃炎X线餐特征改变为胃窦部有结节状粗大皱襞，某些皱襞结节的中央有钡斑。

但大多数X线钡餐检查对小儿慢性胃炎的诊断无多大帮助，依据国外资料，胃镜确诊为慢性胃炎者X线检查显示有胃黏膜炎症者仅20%～25%，虽然过去多数放射学者认为，胃紧张度的障碍、蠕动的改变及空腹胃内的胃液，可作为诊断胃炎的依据，但近年胃镜检查发现，这种现象系胃动力异常而并非胃炎所致。

七、胃镜检查

胃镜检查是慢性胃炎最主要的诊断方法，并可取活检黏膜做病理学检查。浅表性胃炎常以胃窦部最为明显，多为弥漫性胃黏膜炎症，黏膜表面黏液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处黏膜充血、水肿，反光增强，胃小凹明显，黏膜质脆易出血；红白相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂，局限或大片状伴有新鲜或陈旧性出血点及糜烂，如伴有增生性改变者，黏膜表面颗粒状或结节状。萎缩性胃炎黏膜失去正常的橘红色，黏膜多呈苍白或灰白色，亦可呈红白相间，白区凹陷；皱襞变细或平坦，由于黏膜变薄可透见呈紫蓝色黏膜下血管。病变可弥漫或主要在胃窦部。

活检标本应同时作病理学及幽门螺旋杆菌检测，可先置一标本于含酚红的尿素液中作尿素酶试验，阳性者于30～60分钟内试液变成粉红色，另一标本制作成切片，以HE或Warthin-Starry或Gieemsa染色。切片上可见在黏膜层中有成堆形态微弯的杆菌，呈鱼贯状排列，即为幽门螺杆菌。

八、诊断与鉴别诊断

慢性胃炎无特殊性表现，单凭临床症状诊断较为困难，对反复腹痛与消化不良症状的患儿确诊主要依靠胃镜检查与病理组织活检。根据有无腺体萎缩诊断为慢性浅表性胃炎或慢性萎缩性胃炎，根据炎症程度分为轻度（炎症浸润仅限于黏膜的浅表1/3）、中度（炎症累及黏膜的浅层1/3～2/3）、重度（炎症超过黏膜2/3以上），若固有层内有中性粒细胞浸润则注明“活动性”。此外，常规在胃窦大弯或后壁距幽门5 cm内取组织切片染色，快速尿素酶试验或细菌培养，或13C-尿素呼气试验检查幽门螺杆菌，如阳性则诊断为“H.pylori相关性胃炎”。发现幽门口收缩不良，返流增多，胆汁滞留胃内，病理纤维组织增生，常提示胃炎与胆汁返流有关。

鉴别诊断：

在慢性胃炎，可通过胃镜、B超、24小时pH监测综合检查，排除肝、胆、胰、消化性溃疡、返流性食管炎等；另外，在胃炎发作期，应注意与胃穿孔或阑尾炎早期鉴别。

1.消化性溃疡　慢性胃炎与消化性溃疡两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎性疼痛，很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。

2.慢性胆道疾病　如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹疼痛、腹胀、嗳气等消化不良的症状，容易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超检查常可最后确诊。

九、预防

早期去除各种诱发或加重胃炎的原因，避免精神过度紧张、疲劳与各种刺激性饮食，注意气候变化，防止受凉，积极治疗口腔、鼻咽部慢性感染灶，少用对胃黏膜有刺激的药物。

十、治疗

慢性胃炎尚无特殊疗法，无症状者毋需治疗。（一）消除病因

除各种可能致病的因素，如避免进食对胃黏膜有强刺激的饮食及药品，如非甾醇类抗炎药（NSAID）和肾上腺皮质激素等；饮食规律、定时、适当、选择易消化无刺激性食物，如过硬、过冷、过酸、粗糙的食物，吃冷饮与调味品。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。加强锻炼提高身体素质。（二）药物治疗

1.清除H.pylori　对H.pylori引起的胃炎，尤为活动性胃炎，应给予抗H.pylori治疗。选用的药物有：①胶体次枸橼酸铋（CBS）6～9 mg/（kg·d）。②抗生素：羟氨苄青霉素30～50mg/（kg·d），克拉霉素15～20mg/（kg·d），甲硝唑20mg/（kg·d），呋喃唑酮5～10mg/（kg·d）。③质子泵抑制剂奥美拉唑0.6～0.8mg/（kg·d）。治疗方案可在上述药物中选用。组成二联或三联疗法，目前多主张三联疗法；含铋剂方案：铋剂加二个抗生素；不含铋剂方案：质子泵抑制剂加二个抗生素组合。

2.有腹胀、恶心、呕吐者，给予胃动力药物如多潘立酮、西沙必利等。

3.高酸或胃炎活动期者，可给予H受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼2替丁、法莫替丁治疗2周，不作为常规用药。

4.有胆汁返流者，给予铝碳酸镁、熊去氧胆酸或硫糖铝等，其可与胆汁酸结合或促进胆汁排空，从而减轻症状。

5.疼痛发作时可用阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂、哌吡氮平等。

6.黏膜保护剂：硫糖铝，麦滋林-S等。【附】中华儿科杂志编辑委员会1996年

小儿慢性胃炎胃镜诊断标准（试行）

本方案中关于慢性胃炎：

慢性胃炎指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症性病变，多与幽门螺杆菌感染有关。临床小儿常表现腹痛、厌食、恶心、呕吐、嗳气等症状，偶可引起上消化道出血。诊断及分类主要根据胃镜下表现和病理组织学检查。

1.胃镜诊断依据　①黏液斑：黏液增多牢固附着于黏膜，以水冲后黏膜表面发红或糜烂剥脱；②充血：与邻区比较，黏膜明显呈斑块状或弥漫性变红区域；③水肿：黏膜肿胀、稍苍白、反光强、胃小凹明显，黏膜脆弱，易出血；④微小结节形成（micronodular）：又称胃窦小结节（antral nodularity）或淋巴细胞样小结节增生（lymphoid nodular hyperplasia），胃壁平坦时，与周围黏膜相比，增生处胃黏膜呈微细或粗颗粒状或结节状；⑤糜烂，局限或大片发生，伴有新鲜或陈旧出血点；当糜烂位于黏膜层是称平坦性糜烂；高于黏膜面时称隆起型糜烂，隆起呈小丘疹状或疣状，顶部有脐样凹陷；⑥花斑：红白相间，以红为主；⑦出血斑点：胃黏膜出现散在小点状或小片状新鲜或陈旧出血。

以上①～⑤项符合一项即可诊断，⑥、⑦二项应结合病理诊断。此外，如发现幽门口收缩不良、返流增多、胆汁返流，常提示胃炎存在，应注意观察之。

2.病理组织学改变　上皮细胞变性、小凹上皮细胞增生、固有膜炎症细胞浸润、腺体萎缩。炎症细胞主要是淋巴细胞、浆细胞：①根据有无腺体萎缩诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎；②根据炎症程度，慢性浅表性胃炎分为轻、中、重三级：轻度：炎症细胞浸润轻，多限于黏膜的浅表1/3，其他改变均不明显；中度：病变程度介于轻-重度之间，炎症细胞累及黏膜全层的浅层1/3～2/3；重度：黏膜上皮变性明显、且有坏死、胃小凹扩张、变长变深、可伴肠腺化生，炎症细胞浸润较重，超过黏膜2/3以上，可见固有膜内淋巴滤泡形成；③如固有膜中性粒细胞浸润，应注明“活动性”。

3.病原学诊断　合并幽门螺杆菌（H.pylori）感染的诊断标准：①细菌培养阳性。②组织切片染色见到大量典型细菌。③组织切片见到少量细菌及尿素酶试验、13尿素呼气试验、血清学H.pylori-IgG、C-H.pylori核酸任意两项阳性。

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12　黄智勇，曾国醇，林源泉.慢性胃炎患者胃内24小时胆汁返流情况研究.中国全科医学，2006，9（18）：1543～1544（肖丽萍　许春娣）第十五章　消化性溃疡病诊断治疗进展

消化性溃疡（peptic ulcer）泛指胃肠道黏膜被胃消化液所消化而形成深达黏膜下层的黏膜破损，可发生于食管、胃、十二指肠，以及胃空肠吻合口、含胃黏膜的Meckel憩室内。由于临床以胃溃疡（gastric ulcer, GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU）常见，故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU。

小儿消化性溃疡的流行病学资料较少见，国外发病率不高，欧美一个儿童专业诊疗机构报道占住院患儿1/2500。国内尚无确切的发病率统计，陆显华等报道成人消化性溃疡的发病率为10.3%～32.5%。陈洁等对1400例小儿患者行内窥镜检查，结果消化性溃疡的检出率为10.5%（147/1400）。说明国内小儿消化性溃疡并非少见，发病年龄以7～9岁居多，男女之比约2～7:1。国内小儿消化性溃疡发病情况明显高于欧美国家，可能与我国的饮食习惯或种族有关。

小儿十二指肠溃疡远较胃溃疡多见，一般来说小儿消化性溃疡中，DU约占80%，GU约占20%。

一、发病机制

新近对小儿消化性溃疡的病因和发病机制国内外都进行了大量的研究，胃酸和胃蛋白酶依然是消化性溃疡的主要原因。目前被多数学者所接受的理论是天平学说，即当黏膜保护因子（黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜上皮细胞的整复功能、黏膜血流和酸碱平衡、前列腺素、胃黏膜含有的巯基和胃肠激素）和攻击因子（盐酸、胃蛋白酶原、幽门螺杆菌、胃泌素、药物、精神因素）处于平衡状态时，黏膜是正常的；当攻击因子大于保护因子时，黏膜正常的防御功能被破坏，进而出现病理性改变。此外，遗传因素在小儿消化性溃疡的发病中也有一定的关联，陈中和等报道69例消化性溃疡中有阳性家族史者占32.2%。

从20世纪70年代开始，各国学者发现由于非甾体类抗炎药（NSAID）具有抗炎、止痛、退热、降低血小板的黏附作用，随着其广泛应用于临床，对胃肠道等的毒副作用已成为日益突出的问题，与其相关性的消化性溃疡的发病率也有逐年增多的趋势。NSAID的主要成分为各种有机酸，进入血液循环后与血浆白蛋白结合，在局部组织中含量增多，对胃肠道黏膜会造成局部和系统的损伤。

NSAID相关性消化性溃疡的发病机制主要为：①H+破坏胃黏膜屏障。NSAID具有相对酸性的特点，在胃黏膜表面上皮细胞内电离，形成大量的H+干扰胃黏膜上皮细胞内的代谢活动，导致细胞的胞膜和溶酶体膜的破裂、细胞死亡；同时局部酸性的环境也不利于上皮细胞层的分裂更替，从而破坏上皮细胞层的完整性。另一方面大量的H+可分解黏液层中的碳酸氢盐，产生CO削弱了黏液-碳酸氢盐屏障。2这样就为胃酸、胃蛋白酶以及H.pylori的侵入打下了病理基础。国外学者通过对服用NSAID的患者进行了无创性的胃镜探头检查，发现患者的胃肠道黏膜的通透性明显增高，而且活检的病理电镜结果也提示上皮细胞的紧密连接被破坏，提示和酸性的NSAID产生的H+破坏了黏液-碳酸氢盐屏障和细胞屏障有关。②胃肠道黏膜保护因素的改变。前列腺素（PG）在胃黏膜防御机制中起着重要作用，可以抑制胃酸分泌、刺激黏液和碳酸氢盐的产生。NSAID是通过阻断产生前列腺素的酶COX起作用。人体内有COX-1和COX-2两种酶，前者对胃黏膜有保护作用，后者与疼痛和炎症有关，但近年来研究发现，COX-2可以被内毒素、低氧环境、IL-1等所诱导，并且与内皮生长因子、转化生长因子的产生关系密切，说明其对胃肠道的细胞屏障也有一定的保护作用。所以不管是传统的NSAID或对COX-2具有较高选择性的新近开发的NSAID，当它们进入体循环之后，内源性PG合成受阻，胃内的PG自然减少，削弱了其对胃肠黏膜的保护，降低了黏膜对外来侵袭力的防御。因此长期使用NSAID后，就增加了胃肠黏膜糜烂、出血乃至穿孔的几率。③氧自由基的作用。NSAID可以使得胃肠黏膜的微循环血流减慢，且有白色血栓形成，白色血栓的主要成分是中性粒细胞，中性粒细胞的黏附分子CD18浓度也明显增高。CD18的增多是由于COX的抑制，PG合成受阻，花生四烯酸衍变为白三烯（LTB ），4LTB 促进CD18在中性粒细胞中的产生。并且还有学者发现NSAID会

4引起多种细胞因子蛋白产物的增多，既而使内皮细胞的黏附分子表达增多，并可激活中性粒细胞。中性粒细胞被激活后释放出氧自由基，胃肠道局部的较高浓度的氧自由基会直接破坏血管内皮细胞，内皮的完整性被破坏；中性粒细胞的黏附，还会形成微血栓，降低胃肠黏膜的血流灌注，减低黏膜的防御功能。引起胃肠道诸如消化不良、恶心呕吐、腹泻便秘、溃疡出血等一系列的并发症。④肠道损伤。有些学者认为NSAID肠溶剂与肠道缓释剂在肠道局部形成高浓度，会对局部肠道黏膜刺激导致损伤。因为NSAID抑制肠道上皮细胞内线粒体的氧化磷酸化过程，ATP产生减少，Ca外流，依赖于ATP的细胞连续失2+控，致使通透性减低。也有部分学者认为NSAID的肝肠循环是引起肠道损伤的重要原因，一方面与胆汁结合的NSAID对肠道黏膜细胞的危害作用更强，而另一方面NSAID与小肠的接触时间长。⑤抗凝机制失常。部分NSAID有抗血小板凝固作用，诱发消化道出血。NSAID抗凝作用在消化性溃疡发病机制上不起主要作用，但其在溃疡形成后出现出血、穿孔等并发症不可忽视。

H. pylori与NSAID的关系。Clan等认为NSAID破坏胃黏膜结构后就会引起H.pylori的易感性从而进一步加重局部损伤。可见NSAID服用史与H.pylori的感染有一定联系。但新近研究表明，NSAID不增加H.pylori感染对胃黏膜的损伤，H.pylori感染也不增加NSAID对胃黏膜的损伤。现在观点认为：①NSAID使用前根除H.pylori可减少溃疡发生；②单纯根除H.pylori不能预防NSAID溃疡再出血；③持续服用NSAID的患者接受抑酸治疗的同时，根除H.pylori不会促进溃疡愈合；④H.pylori和NSAID/阿司匹林是消化性溃疡的独立危险因子。

二、诊断

小儿消化性溃疡早期诊断比较困难，因为缺乏特异性的症状和体征，对于反复腹痛、恶心、呕吐，尤其是发现消化道出血，或原因不明的进行性贫血患儿，应及时作进一步检查。

1.上消化道钡餐造影　小儿消化性溃疡病变部位较浅，钡餐造影不如成人典型。以往认为十二指肠出现激惹、痉挛或畸形现象即考虑为溃疡所致。实际上十二指肠炎症或动力紊乱也可出现类似现象。所以，钡餐造影虽然是一种常用的临床诊断方法，但不是最好的方法。

2.内镜检查　是目前诊断消化性溃疡最好的检查方法。随着内窥镜检查在儿科领域的不断普及，受检小儿的年龄范围也有了相应的扩大。国内已有医院将内窥镜检查应用于新生儿。内窥镜可以肉眼直观黏膜病变，同时还可取活检做组织病理学检查。内窥镜直视下的溃疡多呈圆形、椭圆形、线性、不规则形或霜斑样，底部平坦，边缘整齐，为白苔或灰白苔所覆盖。根据部位分型：有胃溃疡；十二指肠溃疡；复合性溃疡：胃和十二指肠溃疡并存。根据内窥镜所见分期：活动期：溃疡基底部有白色或灰白色厚苔，边缘整齐，周围黏膜充血、水肿，有时易出血；水肿消退，呈黏膜向溃疡集中。十二指肠溃疡有时表现为一片充血黏膜上散在小白苔，形如霜斑，称“霜斑样溃疡”。愈合期：溃疡变浅，周围黏膜充血水肿消退，基底出现薄苔，薄苔是愈合期的标志。瘢痕期：溃疡基底部白苔消失，遗下红色瘢痕。以后红色瘢痕转为白色瘢痕，其四周黏膜呈辐射状，表示溃疡完全愈合，可遗留轻微凹陷。

3.活检组织病理学检查　内窥镜下发现消化性溃疡尤其是胃溃疡，必须进行活检组织病理学检查，目的：一是确定病变性质，特别是排除恶性病变；二是确定黏膜炎症程度及是否伴H.pylori感染。

4.H.pylor检测　消化性溃疡患儿，可经内窥镜检查明确诊断是否伴有H.py-lor感染。一般选用活检取材行快速尿素酶试验或组织染色观察、组织培养等检测H.pylori。不经内窥镜检测H.pylori的方法多选用13UBT和粪便抗原试验以及血清抗体检测。日本最近的一项多中C-心研究通过对264例患儿13UBT和粪便抗原试验的检测比较，显示C-粪便抗原试验总体敏感性、特异性、准确性分别为96%、96.8%和96.5%。上海交通大学附属儿童医院通过对213例有上消化道症状的患儿进行H.pylori检测后认为：胃黏膜H.pylori组织培养的阳性率与行内镜检查前患儿是否接收过抗生素治疗有关，也和H.pylori在胃内的分布与活检部位的差异有关。而血清抗H.pylori抗体检测的阳性率受近期抗H.pylori治疗的影响则不明显。在近期接收过抗生素治疗的患儿，如需明确有无H.pylori感染，则应避免行胃黏膜H.pylori组织培养和快速尿素酶试验；对于近期没有接受过抗生素治疗的患儿，采用胃黏膜H.pylori组织培养，除了其特异性高外，如能同时行药敏试验，则对提高临床疗效有较大的帮助。近期接收过抗生素治疗的患儿现在可行粪便抗原试验进行H.pylori检测，这样既可避免患儿的痛苦，又能提高检查的阳性率。

幽门螺杆菌感染在发达国家或发展中国家均主要在儿童期，而且如果不进行治疗将终生感染。儿童幽门螺杆菌感染的调查指征在Maastricht-2000共识会议上已达成了共识：有消化不良症状的儿童无指征也不推荐用非侵入性试验检测幽门螺杆菌；仅在存在提示器质性疾病的症状和体征，并足以严重至影响治疗判断时，推荐检测幽门螺杆菌；在有提示器质性疾病的上消化道症状的儿童中，排除其他原因（如乳糖消化不良、乳糜泻、便秘、肝胆疾病）后，胃镜检查加多点活检是最佳的检查方法；尿素呼气试验和粪便抗原试验在年龄较大的儿童中是可靠的方法，但对年幼儿童，特别是小于2岁者，需作进一步评估；在儿童中，血清学方法检测幽门螺杆菌感染不可靠。

三、治疗

消化性溃疡治疗目的在于缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，防止并发症。（一）非幽门螺杆菌非NSAID溃疡的治疗

1.一般治疗

饮食规律、定时、适当、易消化，避免过硬、过冷、过酸、粗糙的食物和酒类以及含咖啡因的饮料，改变睡前进食的习惯。避免精神紧张。尽量不用或少用对胃有刺激性的药物如NSAID和肾上腺皮质激素等药物；应激性溃疡应积极治疗原发病。

2.药物治疗（1）抑制胃酸的治疗：是消除侵袭因素的主要途径，包括H受2体拮抗剂与质子泵抑制剂。

根据无酸则无溃疡（no acid, no ulcer）的理论，在PU治疗上抑酸剂发展很快。自从70年代H受体拮抗剂问世以来，PU的治疗发生2了划时代的进展，80年代后以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂的应用临床，在本病治疗上又是一个新突破，明显提高了疗效。

1）H受体拮抗剂：H受体拮抗剂发展很快，西咪替丁为第一代；22雷尼替丁为第二代，法莫替丁为第三代。这些制剂抑酸作用一代比一代强，用量和不良反应相应减少。西咪替丁，又称甲氰咪胍，10～30 mg/（kg·d），每12小时1次，疗程4～8周；雷尼替丁，3～5 mg/（kg·d），每12小时1次或睡前1次，疗程4～8周；法莫替丁，0.9 mg/kg，睡前1次，疗程2～4周。其他的H受体拮抗剂如尼扎替丁、罗沙2替丁，儿科临床用药经验尚少。

2）质子泵抑制剂：代表药物为奥美拉唑。为H+-K+-ATP酶抑制剂，而H+-K-ATP酶是壁细胞泌酸的终末机制。当其受到抑制时，壁细胞对任何刺激引起的泌酸作用均受到抑制。因此奥美拉唑可以显著降低胃黏膜细胞中H+-K+-ATP酶的活性，使壁细胞中氢离子不能转运于胃腔中，从而有效地抑制胃酸形成。奥美拉唑，0.6～0.8 mg/（kg·d），清晨顿服，疗程2～4周。兰索拉唑每次0.6 mg/kg，每日1次。兰索拉唑、泮托拉唑的药理作用与奥美拉唑相似，儿科临床用药经验较少。+

质子泵抑制剂与H受体拮抗剂相比有以下优点：①疗效更好。2服用本药1周可使BAO减到近于零，最大胃酸排出量（MAO）也显著减少，其作用强度为西咪替丁的8～20倍。一次口服作用可维持14～23小时。对DU的2周愈合率约80%，4周近100%。②对胃泌素所致多发性溃疡、非甾体类抗炎药（NSAID）引起的溃疡以及长期H受体拮2抗剂治疗产生抗药性的溃疡多数也可治愈。③能刺激胃窦G细胞释放大量胃泌素而提高胃黏膜血流（GMBF）。PU患者服药4周，GMBF可平均增加23%（3%～30%），6周可增加44%（30%～67%），此对溃疡愈合有利。④近有研究示本剂对H.pylori有一定的清除作用，奥美拉唑与羟氨苄青霉素合用由于使pH增高，H.pylori对羟氨苄青霉素敏感性增高而疗效得以提高，并可预防溃疡的复发。

3）其他降低胃酸的药物：前列腺素拟似品：米索前列醇是目前应用于临床的前列腺素拟似品，治疗效果大致相当于H受体拮抗2剂，副作用较多，不作为常规治疗药物，主要用于NSAID服用者，预防和减少胃溃疡的发生。抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂如阿托品、丙胺太林因副作用大，疗效有限，一般不推荐应用。中和胃酸的药物：比较常用的是氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、铝碳酸镁、复方碳酸钙等，饭后1小时服用。片剂易嚼或研碎后服用。G受体阻滞剂：丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他制酸药（尤其质子泵抑制剂）停药后的维持治疗，可抑制胃酸反跳，增进溃疡愈合质量，防止复发。（2）保护胃黏膜治疗：硫糖铝10～25 mg/（kg·d），分4次服用，疗程4～8周。铋剂类胶态次枸橼酸铋钾（CBS），果胶酸铋钾，复方铝酸铋。前者剂量6～8 mg/（kg·d），分3次服用，疗程4～6周。铋剂可导致神经系统不可逆损害、急性肾功能衰竭。尤其当长期、大剂量应用时，小儿应用尤应谨慎，严格掌握剂量和疗程。最好有血铋监测。（3）柱状细胞稳定剂：麦滋林-S（Marzulene-S）、替普瑞（Teprenone）、吉法酯（Gefarnate）等主要为溃疡病的辅助用药。其他：表皮生长因子、生长抑素等治疗溃疡病已在临床研究中。

3.治疗实施

初期治疗：以H受体拮抗剂或奥美拉唑作为首选药物；硫糖铝2也可作为第一线治疗药物。

维持治疗：抗酸药物停用后可用柱状细胞稳定剂、丙谷胺维持治疗2周。对多次复发、症状持续不缓解、伴有并发症、合并危险因素如胃酸高分泌，持续服NSAID或H.pylori感染未能根治可予H受体拮2抗剂或奥美拉唑维持治疗。

关于非H.pylori或非NSAID相关消化性溃疡的临床意义存在争议，其患病率在世界上不同地区间可能有差异。在幽门螺杆菌阴性的十二指肠溃疡和胃溃疡中，在通过包括血清学试验在内的多种方法检测后确认幽门螺杆菌阴性，且排除了服用NSAID，这些病人应该进行血检测以排除卓-艾综合征以及与消化性溃疡相关的系统性疾病（如肥大细胞增多症等）。任何幽门螺杆菌阴性的消化性溃疡均应该进行仔细的检查，排除其他可能的病因后，推荐用经验性抗酸分泌治疗。对于胃泌素瘤最彻底的治疗方法是手术清除。另一使部分肿瘤消退并能有效控制酸分泌的方法是生长抑素类似物的应用。

在胆汁返流为主要病因的患者中，除降低胃酸药物应用外，需同时应用促胃动力药以促进胃食管排空，增加食管下括约肌张力、减少返流。铝碳酸镁可在酸性环境下结合胃黏膜保护作用，有利于溃疡愈合，熊去氧胆酸能抑制胆酸的合成，服用后胆汁中大量的熊去氧胆酸排出，使胃液中胆酸、石胆酸、脱氧胆酸含量明显降低，使胆汁对胃黏膜的损伤减少，因此亦可应用。（二）幽门螺杆菌相关性溃疡的治疗

1.一般治疗　同非H.pylori非NSAID溃疡的治疗。

2.抗H.pylori治疗　临床选用的药物有：次枸橼酸铋钾（CBS）6～8 mg/（kg·d），阿莫西林（羟氨苄青霉素）50 mg/（kg·d），克拉霉素10～15 mg/（kg·d），甲硝唑25～30 mg/（kg·d）或替硝唑10 mg/（kg·d），呋喃唑酮5～10 mg/（kg·d）。应采用多种药物联合治疗。

可供参考的方案：（1）以PPI为中心的三联方案：①PPI+上述抗生素中的2种，2周；②PPI+上述抗生素中的2种，1周。（2）以铋剂为中心的三联，四联方案：①CBS 4～6周+2种抗生素（阿莫西林4周、克拉霉素2周或甲硝唑2周、呋喃唑酮2周）；②CBS 4～6周+H RI 4～8周+上述2种抗生素2周。2

现在认为，一个理想的治疗方案应该包括：①H.pylori根除率≥90%；②溃疡愈合迅速，症状消失快；③病人依从性好；④不产生耐药性；⑤疗程短，治疗简便；⑥价格便宜。但任何一个治疗方案很难同时达到以上标准，现在几乎没有单一药物能有效根除H.pylori，也没有一个方案能使H.pylori根除率达到100%。

需强调的是在儿童中根除幽门螺杆菌治疗的主要目的是愈合消化性溃疡和缓解症状。对无症状或仅有非特异性轻微症状的儿童，出于预防人生后期并发症（消化性溃疡或恶性肿瘤）目的进行的根除治疗可延迟至今后有更安全的治疗选择时进行。

值得注意的是在确认某一疾病与某一细菌的关系时，必须遵循科赫原则：在感染该菌时，会发生这一疾病；而无该菌感染时，不会发生该病；当将该菌清除后，该病可痊愈。H.pylori与上消化道疾病的关系至今为止的研究显示，H.pylori只有在人类慢性活动性胃炎中符合科赫原则。

不当的H.pylori治疗负面效应显而易见，并非所有H.pylori感染者均需治疗。首先，有相当一部分幽门螺杆菌感染者是无症状感染，而50%～60%的H.pylori菌株具有空泡毒素活性，这类产毒株与胃及十二指肠疾病关系密切，非产毒株感染者致病性较弱，因此并非所有H.pylori感染者均有治疗的必要。其次，抗H.pylori治疗并不一定使每一位感染者均能获益。由于功能性消化不良及胃食管返流病等疾病与H.pylori的关系并不明确，抗菌治疗并不一定能改善患者的预后。再者，由于全世界感染H.pylori者超过半数，而如果人群中抗生素应用过于广泛，还会导致耐药菌株的产生和流行，给以后的治疗带来困难。不仅如此，目前治疗H.pylori的方案均有一定的失败率，也均有一定的副作用发生率，抗菌治疗不一定能够达到预期的目的；相反，还有可能对患者造成新的伤害。我们也不能抛开患者的整体状况而只考虑H.pylori一个方面。不能只为根除H.pylori而让患者承受发生严重副作用的风险。值得强调的另一点是，对持续H.pylori阳性者短期内反复抗菌治疗是不明智的（即使是有治疗必要）。因为抗菌治疗后残留的H.pylori可能会有形态及代谢特性的改变，短期内对药物的敏感性可能有较大的变化，并可能会增加治疗的失败率。

消化学者们经过多年的研究和争论，已就H.pylori治疗的适应证达成共识：①对于存在H.pylori感染的消化性溃疡患者（包括十二指肠溃疡和胃溃疡），无论是初发还是复发，均应采用抗菌治疗。②对确认H.pylori阳性的慢性活动性胃炎患者可以采用根除H.pylori治疗。③不建议以预防胃癌为目的对大规模的人群采用抗H.pylori治疗，但对有胃癌家族史，且感染年龄较早，并已出现萎缩性胃炎的患者可以考虑行根除H.pylori治疗。④H.pylori阳性的低度恶性胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤可以采用抗H.pylori治疗。⑤对功能性消化不良患者进行抗H.py-lori的价值尚不能确定。⑥对需要长期服用非甾体抗炎药，且高度可能出现上消化道黏膜损伤的患者可以进行H.pylori治疗。（三）NSAID溃疡的治疗

1.一般治疗　规律饮食，避免辛辣，过咸的食物及浓茶，咖啡等饮料。尽可能停用NSAID。

2.药物治疗　NSAID虽可引起多种胃肠道反应，但NSAID相关性溃疡多为无症状性，轻症消化性溃疡患者只需减少或停用该药物即可，必须使用NSAID时应加用预防性药物，如质子泵抑制剂、前列腺素制剂、H受体拮抗剂和胃黏膜保护剂等。若溃疡严重者需加用抗2溃疡和止血药物等。

在降低NSAID相关性胃肠道事件危险的治疗策略中，通常采用COX-2特异性抑制剂或传统NSAID联用PPI两种方法。事实上，在既往有过消化道疾患的高危患者中，尚没有临床转归研究证明二种方法在降低胃肠道并发症危险方面有显著性统计学差异。（四）溃疡的复发与预防

1.休息　平时最好注意休息，既要体力的休息，又要身心的休息。

2.饮食　消化性溃疡的食谱须因人因时制宜，不必采用特殊的食谱。应细嚼慢咽，避免急食。急性活动期，以少食多餐为宜，一旦症状得到控制，应恢复一日三餐习惯。饮食要有足够的热量、蛋白质和维生素。夜间避免零食，睡前不宜进食。在急性活动期，应戒刺激性食物。饮食不要过饱。

3.镇静　对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药。

4.症状性自我监护治疗　当消化性溃疡复发出现疼痛症状时，服用全量抗溃疡药物至疼痛消失后即停药。

5.间歇疗法　消化性溃疡复发时进行4～8周正规的抗溃疡治疗或在有使溃疡复发的危险因素存在时服药。

6.维持疗法　溃疡愈合后，H受体拮抗剂的用量减半，进行1～22年的维持治疗。有复发再正规抗溃疡治疗，无复发即停药。（五）消化性溃疡手术指征

手术适应证：①大量出血经内科紧急处理无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变。

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功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）是指来源于胃十二指肠的消化功能障碍症状，即有持续存在或反复发作的上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、泛酸、恶心、呕吐等，并可排除可解释该症状的器质性、全身性、代谢性疾病。据报道，每年有20%～30%的人群有慢性或反复发作的消化不良症状，部分患者症状可严重或持久，从而影响其生活质量。功能性消化不良的患者主诉各异，又缺乏肯定的特异病理生理基础，因此，对这一部分病人，曾有许多命名，主要有功能性消化不良，非溃疡性消化不良（non-ulcer dyspepsia），特发性消化不良（idiopathic dyspepsia），原发性消化不良（essential dyspepsia），胀气性消化不良（flatulent dyspepsia），上腹不适综合征（epigastric distress syndrome）等，目前国际上多采用前三种命名，而“功能性消化不良”尤为大多数学者所接受。随着医学的发展，对功能性消化不良的认识得到明显提高，过去认为该病缺乏器质性病变的基础，现认为是一类独立的临床疾病。2006年新出台的罗马　Ⅲ标准从分类上淡化了功能性和器质性的区别，并根据临床表现特点将FD分为两类：①餐后不适综合征（post-prandialdistress syn-drome.PDS）；②上腹痛综合征（epigastricpain syndrome, EPS）。

一、病因及发病机制

功能性消化不良的病因不明，其发病机制亦不清楚。目前认为是多种因素综合作用的结果。这些因素包括了饮食和环境、胃酸分泌、幽门螺旋杆菌感染、消化道运动功能异常、内脏感觉异常、脑肠肽、中枢神经与肠神经功能的紊乱，心理因素以及一些其他胃肠功能紊乱性疾病的参与，如：胃食管返流性疾病（GERD）、吞气症、肠易激综合征等。（一）饮食与环境因素

功能性消化不良病人的症状往往与饮食有关，许多患者常常主诉一些含气饮料、咖啡、柠檬或其他水果以及油炸类食物会加重消化不良。虽然双盲法食物诱发实验对食物诱因的意义提出了质疑，但许多患儿仍在避免上述食物并平衡了膳食结构后感到症状有所减轻。（二）胃酸

部分功能性消化不良的患者会出现溃疡样症状，如饥饿痛，在进食后渐缓解，腹部有指点压痛，当给予制酸剂或抑酸药物症状可在短期内缓解。这些都提示这类患者的发病与胃酸有关。

然而绝大多数研究证实功能性消化不良患者基础胃酸和最大胃酸分泌量没有增加，胃酸分泌与溃疡样症状无关，症状程度与最大胃酸分泌也无相关性。所以，胃酸在功能性消化不良发病中的作用仍需进一步研究。（三）慢性胃炎、十二指肠炎

功能性消化不良患者中大约有30%～50%经组织学检查证实为胃窦胃炎，欧洲不少国家将慢性胃炎视为功能性消化不良，认为慢性胃炎可能通过神经，体液因素影响胃的运动功能，也有作者认为非糜烂性十二指肠炎也属于功能性消化不良。应当指出的是，功能性消化不良症状的轻重并不与胃黏膜炎症病变相互平行。（四）幽门螺杆菌感染

H. pylori是一种革兰阴性细菌，一般定植于胃的黏膜层表面。无症状成人中H.pylori的感染率在35%以上，90%以上的十二指肠溃疡病人存在H.pylori。铋剂加抗生素可以根除H.pylori，使组织学胃炎消退，还可以使溃疡的复发率从每年的80%以上降低至每年10%以下。所以H.pylori是十二指肠球部溃疡和慢性胃窦炎的重要原因，这一点已基本明确。

但H.pylori慢性感染与功能性消化不良关系的研究结果差异很大。急性H.pylori感染可引起一过性的恶心、腹痛和呕吐等症状，但尚无确切证据表明这种细菌可以引起慢性功能性消化不良。成人中功能性消化不良患者H.pylori的阳性检出率在40%～70%，与人群流行病学结果相近。严格的对照研究未证实功能性消化不良患者H.pylori感染率高于正常健康人。H.pylori阳性和H.pylori阴性者的胃肠运动和胃排空功能无明显差异。且H.pylori阳性的功能性消化不良患者经根除H.pylori治疗后其消化不良症状并不一定随之消失。最近的一项研究提出，根治幽门螺杆菌从长期来说，可能对症状缓解有益，但不能立即生效。更进一步的研究还证实，H.pylori特异性抗原与功能性消化不良间不存在相关性，H.pylori甚至其特异血清型Cag A与任何消化不良症状或任何原发性功能性上腹不适症状均无关系。然而，儿童中的研究却发现功能性消化不良的H.pylori感染率明显高于健康儿童（P＜0.01），经抗H.pylori治疗者消化不良症状可以消失。因此，H.pylori在功能性消化不良中的作用还需作进一步的研究。（五）胃肠运动功能

现在许多的研究都认为功能性消化不良其实是胃肠道功能紊乱的一种。它与其他胃肠功能紊乱性疾病有着相似的发病机理。1990年，一个由临床研究者组成的国际工作小组在罗马制定出一个有关胃肠道功能紊乱的分类标准，称为罗马标准。近年来随着对胃肠功能疾病在生理学方面（运动-感觉）、基础学（脑-肠作用）、精神社会学方面等的进一步了解，并基于其所表现的症状及解剖位置，罗马委员会又对此诊断标准进行了修订，制定了新的标准，即罗马　Ⅱ与罗马　Ⅲ标准。罗马　Ⅱ与　Ⅲ标准不仅包括诊断标准，亦对胃肠功能紊乱的基础生理、病理、神经支配及胃肠激素、免疫系统做了详尽的叙述，同时在治疗方面也提出了指导性意见。因此罗马　Ⅱ与罗马　Ⅲ标准是目前世界各国用于功能性胃肠疾病诊断、治疗的一个共识文件。

该标准认为：胃肠道运动在消化期与消化间期有不同的形式和特点。消化间期运动的特点则是呈现周期性移行性综合运动。空腹状态下由胃至末端回肠存在一种周期性运动形式，称消化间期移行性综合运动（MMC）。大约在正常餐后4至6小时，这种周期性、特征性的运动起于近端胃，并缓慢传导到整个小肠。每个MMC由4个连续时相组成：Ⅰ相为运动不活跃期；Ⅱ相的特征是间断性蠕动收缩；Ⅲ相时胃发生连续性蠕动收缩，每个慢波上伴有快速发生的动作电位（峰电位），收缩环中心闭合而幽门基础压力却不高，处于开放状态，故能清除胃内残留食物；Ⅳ相是　Ⅲ相结束回到Ⅰ相的恢复期。与之相对应，在　Ⅲ期还伴有胃酸分泌、胰腺和胆汁分泌。在消化间期，这种特征性运动有规则的重复出现，每一周期约90分钟左右。空腹状态下，十二指肠最大收缩频率为12次/分，从十二指肠开始MMC向远端移动速度为5～10 cm/min，90分钟后达末端回肠，其作用是清除肠腔内不被消化的颗粒。

消化期的运动形式比较复杂。进餐打乱了消化间期的活动，出现一种特殊的运动类型：胃窦-十二指肠协调收缩。胃底出现容受性舒张，远端胃出现不规则时相性收缩，持续数分钟后进入较稳定的运动模式，即3次/分的节律性蠕动性收缩，并与幽门括约肌的开放和十二指肠协调运动，推动食物进入十二指肠。此时小肠出现不规则、随机的收缩运动，并根据食物的大小和性质，使得这种运动模式可维持2.5～8小时。此后当食物从小肠排空后，又恢复消化间期模式。

在长期的对功能性消化不良病人的研究中发现：约50%功能性消化不良患者存在餐后胃排空延迟，可以是液体或/和固体排空障碍。小儿功能性消化不良中有61.53%胃排空迟缓。这可能是胃运动异常的综合表现，胃近端张力减低，胃窦运动减弱，胃电紊乱等都可以影响胃排空功能。胃内压力测定发现，25%功能性消化不良胃窦运动功能减弱，尤其餐后明显低于健康人，甚至胃窦无收缩。儿童中，FD病儿胃窦收缩幅度明显低于健康儿。胃容量-压力关系曲线和电子恒压器检查发现患者胃近端容纳舒张功能受损，胃顺应性降低，近端胃壁张力下降。

部分功能性消化不良患者有小肠运动障碍，以近端小肠为主，胃窦-十二指肠测压发现胃窦-十二指肠运动不协调，主要是十二指肠运动紊乱，约有1/3的FD存在肠易激综合征。

除了胃与小肠，功能性消化不良患者还可能存在着其它方面的动力学异常。Margio等应用超声波检测发现，有30.7%的患者存在胆道排空延迟。国内学者对FD儿童进行超声胃排空及餐后胆囊排空的检测发现，约25%的FD患儿在胃排空障碍的同时也存在餐后胆囊排空延迟。肛内测压发现肛管静息压明显高于正常对照组，这表明功能性消化不良患者可能并非仅为胃部功能障碍，而是整个消化道平滑肌功能异常。（六）内脏感觉异常

内脏高敏感使指引起内脏疼痛或不适的刺激阈值降低、内脏对生理性刺激产生不适感或伤害性刺激反应强烈的现象。许多功能性消化不良的病人对生理或轻微有害刺激的感受异常或过于敏感。一些病人对灌注酸和盐水的敏感性提高；一些病人即使在使用了H受体拮抗2剂阻断酸分泌的情况下，静脉注射五肽胃泌素仍会发生疼痛。一些研究报道，球囊在近端胃膨胀时，功能性消化不良病人的疼痛往往会加重，他们疼痛发作时球囊膨胀的水平显著低于对照组。

FGID患者内脏高敏感型还表现在内脏——躯体牵涉痛的异常放大。约50%的FGID患者存在内脏——躯体牵涉痛异常放大现象。皮肤牵涉痛发生是由于内脏和皮肤感觉传入神经元均位于脊髓后角的缘故。FGID患者存在脊髓后角神经致敏，大脑接受内脏从脊髓后角传来的信号时无法正确区分对来自内脏还是来自外周。

因此，内脏感觉的异常在功能性消化不良中可能起到了一定作用。但这种感觉异常的基础尚不清楚，初步研究证实功能性消化不良患者存在两种内脏传入功能障碍，一种是不被察觉的反射传入信号，另一种为感知信号。两种异常可单独存在，也可以同时出现于同一患者。当胃肠道机械感受器感受扩张刺激后，受试者会因扩张容量的逐渐增加而产生感知，不适，疼痛，从而获得不同状态的扩张容量，功能性消化不良患者感知阈明显低于正常人，表明患者感觉过敏。（七）心理社会因素

心理学因素是否与功能性消化不良的发病有关一直存在着争议。国内有学者曾对186名FD患者的年龄、性别、生活习惯、文化程度等进行了解并作了焦虑及抑郁程度的评定，结果发现FD患者以年龄偏大的女性多见，它的发生与焦虑、抑郁有较明显的关系。但目前尚无确切的证据表明功能性消化不良症状与精神异常或慢性应激有关。功能性消化不良病人重大生活应激事件的数量也不一定高于其他人群，但很可能这些病人对应激的感受程度要更高。所以作为医生，要了解病人的疾病就需要了解病人的性格特征、生活习惯等，这可能对治疗非常重要。（八）其他胃肠功能紊乱性疾病

1.胃食管返流性疾病（GERD）烧心和返流是胃食管返流的特异性症状，但是许多GERD病人并无此明显症状，有些病人主诉既有烧心又有消化不良。目前有许多学者已接受了以下看法：有少数GERD病人并无食管炎，许多GERD病人具有复杂的消化不良病史，而仅非是单纯烧心与酸返流症状。用食管24小时pH监测研究发现：约有20%的功能性消化不良病人和返流性疾病有关。最近Sandlu等报告，20例小儿厌食中，12例（60%）有胃食管返流。因此，有充分的理由认为胃食管返流性疾病和某些功能性消化不良的病例有关。

2.吞气症　许多病人常下意识地吞入过量的空气，导致腹胀、饱胀和嗳气，这种情况也常继发于应激或焦虑。对于此类病人，治疗中进行适当的行为调适往往非常有效。

3.肠易激综合征（IBS）功能性消化不良与其他胃肠道紊乱之间常常有许多重叠。约有1/3的IBS病人有消化不良症状；功能性消化不良病人中有IBS症状的比例也近似。

二、临床表现及分型

临床症状主要包括上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、烧心、泛酸、恶心和呕吐。病程多在2年内，症状可反复发作，也可在相当一段时间内无症状。可以某一症状为主，也可有多个症状的叠加。多数难以明确引起或加重病情的诱因。

1989年，美国芝加哥FD专题会议将功能性消化不良分为5个亚型：返流样消化不良（reflux-like dyspepsia）、运动障碍样消化不良（dysmotility-like dyspepsia）、溃疡样消化不良（ulcer-like dyspepsia）、吞气症（aerophagia）及特发性消化不良（idio-pathic dyspepsia）。但后面的二型概念比较模糊，有的学者提出分成3型（即前三型）。以后又采用的是4型分类：①运动障碍样型；②返流样型；③溃疡样型；④非特异型。（一）运动障碍样消化不良

此型患者的表现以腹胀、早饱、嗳气为主。症状多在进食后加重。过饱时会出现腹痛、恶心，甚至呕吐。动力学检查约50%～60%患者存在胃近端和远端收缩和舒张障碍。（二）返流样消化不良

突出的表现是胸骨后痛，烧心，返流。内镜检查未发现食管炎，但24小时pH监测可发现部分患者有胃食管酸返流。对于无酸返流者出现此类症状，认为与食管对酸敏感性增加有关。（三）溃疡样消化不良

主要表现与十二指肠溃疡特点相同，夜间痛，饥饿痛，进食或服抗酸剂能缓解，可伴有反酸，少数患者伴烧心，症状呈慢性周期性。内镜检查未发现溃疡和糜烂性炎症。（四）非特异型消化不良

消化不良表现不能归入上述类型者。常合并肠易激综合征。

但是，除了返流样消化不良，其他几种分类并无重要的临床意义。许多病人并不止归入一个亚型，而且这种分类与病理生理学紊乱和临床疗效无关。例如：动力障碍亚型的消化不良病人胃轻瘫的发生率并不比其他亚型高；促动力药对他们的疗效也并不一定好于其他亚型病人。然而，返流亚型的消化不良病人胃食管返流的发生率确实要高于其他亚型病人，且抗返流治疗效果更好。

在新颁布的罗马　Ⅲ标准中，将FD分为两个亚型：

1.餐后不适综合征（FDS）主要指每周数次，进常规量食物后出现饱胀、上腹胀气或餐后恶心、或大量嗳气；

2.上腹痛综合征（EPS）该型主要指中上腹痛或烧灼感，不向胸部或其他部位放射，排气或排便后不能缓解。

三、诊断及鉴别诊断（一）诊断

对于功能性消化不良的诊断，首先应排除器质性消化不良。除了仔细询问病史及全面体检外，应进行以下的器械及实验室检查：①血常规；②粪隐血试验；③上消化道内镜；④肝胆胰超声；⑤肝肾功能；⑥血糖；⑦甲状腺功能；⑧胸部X线检查。其中①～④为第一线检查，⑤～⑧为可选择性检查，多数根据第一线检查即可基本确定功能性消化不良的诊断。此外，近年来开展的胃食管24小时pH监测，超声或放射性核素胃排空检查、胃肠道压力测定等多种胃肠道动力检查手段在FD的诊断与鉴别诊断上也起到了十分重要的作用。许多原因不明的腹痛、恶心、呕吐患者往往经胃肠道压力检查找到了病因，这些检查也逐渐开始应用于儿科病人。（二）功能性消化不良的罗马　Ⅱ诊断标准

罗马　Ⅱ对小儿功能性消化不良的诊断采用了成人的标准，具体如下：

下列症状在12个月内至少出现12周，但无须连续：

1.上腹部持续性或复发性疼痛或不适感；

2.无器质性疾病的证据；

3.排便后不缓解，大便的次数及形状无改变。（三）功能性消化不良的罗马　Ⅲ诊断标准

1.FD诊断标准　病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且至少具备下列1个。

症状：①餐后饱胀；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感，同时无器质性原因可解释上述症状（包括上消化道内镜检查结果）。

2.餐后不适综合征诊断标准　病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且至少具备下列1个症状：①每周发作数次，进常规量饮食后出现餐后饱胀；②每周发作数次，因早饱感而不能进常规量饮食。患者可同时具有：上腹胀气或餐后恶心或大量嗳气以及可同时具有EPS症状。

3.上腹痛综合征诊断标准　病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且需同时具备下列所有条件：①每周至少1次中度上腹痛或烧灼感；②疼痛间歇发作；③不向胸部或腹部其他部位放射；④排气或排便后不能缓解；⑤不符合胆囊及肝、胰、壶腹括约肌功能障碍标准。患者可同时具有：疼痛为烧灼样，但不是胸骨后；疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦可发生；可同时具有PDS症状。（四）鉴别诊断

1.胃食管返流性疾病　功能性消化不良中的返流亚型与其鉴别困难，胃食管返流性疾病具有典型或不典型返流症状，内境证实有不同程度的食管炎症改变，24小时食管pH监测有酸反应，无内镜下食管炎表现的患者属于返流样消化不良或胃食管返流性疾病不易确定，但两者在治疗上是相同的。

2.具有溃疡样症状的器质性消化不良　十二指肠溃疡，十二指肠炎，幽门管溃疡，幽门前区溃疡，糜烂性胃窦炎。在诊断功能性消化不良溃疡亚型前必须进行内镜检查以排除以上器质性病变。

3.胃轻瘫　许多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障碍，造成胃轻瘫。较常见的原因有糖尿病、尿毒症、结缔组织病。在诊断功能性消化不良运动障碍亚型时，应仔细排除其他原因所致的胃轻瘫。

4.慢性难治性腹痛（CIPA）CIPA病人70%为女性，多有身体或心理创伤史。病人常常主诉有长期腹痛（超过6个月），且腹痛弥漫，多伴有腹部以外的症状。大多数病人经过广泛的检查而结果均为阴性。这类病人多数有严重的潜在的心理疾患，包括抑郁、焦虑和躯体形态的紊乱。他们常坚持自己有严重的疾病并要求进一步检查。对这类病人应提供多种方式的心理、行为和药物联合治疗。

四、预防

并非所有的功能性消化不良的病儿均需接受药物治疗。有些病儿根据医生诊断得知无病及检查结果亦属正常后，可通过改变生活方式与调整食物种类来预防。如建立良好的生活习惯，避免心理紧张因素，刺激性食物，避免服用非甾体类消炎药，对于无法停药者应同时应用胃黏膜保护剂或H受体拮抗剂。2

五、治疗（一）一般治疗

一般说来，治疗中最重要的是在医生和病人之间建立一种牢固的治疗关系。医生应通过详细询问病史和全面细致的体格检查取得病人的信赖。经过初步检查之后，应与病人讨论鉴别诊断，包括功能性消化不良的可能。应向病人推荐合理的诊断和检查步骤，并向病人解释他们所关心的问题。经过诊断性检查之后，应告诉病人功能性消化不良的诊断，同时向他们进行宣教、消除疑虑，抑制“过分检查”的趋势，将重点从寻找症状的原因转移到帮助病人克服这些症状。

医生应该探究病人的生活应激情况，包括病人与家庭、学校、人际关系及生活环境有关的事物。改变他们的生活环境是不太可能的，应指导病人减轻应激反应的措施，如体育锻炼和良好的饮食睡眠习惯。

还应了解病人近期的饮食或用药的改变。要仔细了解可能使病人症状加重的食物和药物，并停止使用它们。（二）药物治疗

对于功能性消化不良，药物治疗的效果不太令人满意。目前为止没有任何一种特效的药物可以使症状完全缓解。而且，症状的改善也可能与自然病程中症状的时轻时重有关，或者是安慰剂的作用。所以治疗的重点应放在生活习惯的改变和采取积极的克服策略上，而非一味地依赖于药物。在症状加重时，药物治疗可能会有帮助，但应尽量减少用量，只有在有明确益处时才可长期使用。

下面介绍一下治疗功能性消化不良的常用药物。

1.抗酸剂和抑酸剂（1）抗酸剂：在消化不良的治疗用药中，抗酸剂是应用最广泛的一种。在西方国家这是一种非处方药，部分患者服用抗酸剂后症状缓解，但也有报告抗酸剂与安慰剂在治疗功能性消化不良方面疗效相近。

抗酸剂（碳酸氢钠，氢氧化铝，氧化镁，三硅酸镁）在我国常用的有罗内，胃舒平，胃得乐，乐得胃，胃达喜，胃铋治。这类药物对于缓解饥饿痛，反酸，烧心等症状有较明显效果。但药物作用时间短，须多次服用，而长期服用易引起不良反应。（2）抑酸剂：抑酸剂主要指H受体拮抗剂和质子泵抑制剂。2

H

2受体拮抗剂治疗功能性消化不良的报道很多，药物的疗效在统计学上显著优于安慰剂。主要有西咪替丁（20～30 mg/（kg·d），分2次po），雷尼替丁（5～7 mg/（kg·d），分2次口服），法莫替丁（0.6～1 mg/（kg·d），分2次口服）等。它们抑制胃酸的分泌，无论对溃疡亚型和返流亚型都有明显的效果。

质子泵抑制剂奥美拉唑（0.6～0.8 mg/（kg·d），每日一次口服），可抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，抑制酸分泌作用强，持续时间长，适用于H受体拮抗剂治疗无效的患者。2

2.促动力药物　根据有对照组的临床验证，现已肯定甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）及西沙必利对消除功能性消化不良诸症状确有疗效。西沙必利的优点是不良反应较少。（1）甲氧氯普胺（胃复安）：有抗中枢和外周多巴胺作用，同时兴奋5-HT受体，促进内源性乙酰胆碱释放，增加胃窦-十二指肠协调4运动，促进胃排空。儿童剂量每次0.2 mg/kg，3～4次/日，餐前15～20分钟服用。因不良反应较多，故临床应用逐渐减少。（2）多潘立酮（吗丁啉）：为外周多巴胺受体阻抗剂，可促进固体和液体胃排空，抑制胃容纳舒张，协调胃窦-十二指肠运动，松弛幽门，从而缓解消化不良症状。儿童剂量每次0.3 mg/kg，3～4次/日，餐前15～30分钟服用。1岁以下儿童由于血脑屏障功能发育尚未完全，故不宜服用。（3）西沙必利：通过促进胃肠道肌层神经丛副交感神经节后纤维末梢乙酰胆碱的释放，增强食管下端括约肌张力，加强食管，胃，小肠和结肠的推进性运动。对胃的作用主要有增加胃窦收缩，改善胃窦-十二指肠协调运动。降低幽门时相性收缩频率，使胃电活动趋于正常，从而加速胃排空。儿童剂量每次0.2 mg/kg，3～4次/日，餐前15～30分钟服用。临床研究发现该药能明显改善消化不良症状，且不良反应少，故应用日渐广泛。（4）红霉素：虽为抗生素，也是胃动素激动剂，可增加胃近端和远端收缩活力，促进胃推进性蠕动，加速空腹和餐后胃排空，可用于FD小儿。

3.胃黏膜保护剂　这类药物主要有胶体铋，硫糖铝，米索前列醇，恩前列素，思密达等。临床上这类药物的应用主要是由于功能性消化不良的发病可能与慢性胃炎有关，患者可能存在胃黏膜屏障功能的减弱。

4.5　-HT受体拮抗剂和阿片类受体激动剂　这两类药物促进胃3排空的作用很弱，用于治疗功能性消化不良患者的原理是调节内脏感觉阈。但此类药在儿科中尚无用药经验。

5.抗焦虑药　国内有人使用小剂量多虑平和多潘立酮结合心理疏导治疗功能性消化不良患者，发现对上腹痛及嗳气等症状有明显的缓解作用，较之不使用多虑平的患者有明显提高。因此，在对FD的治疗中，利用药物对心理障碍进行治疗有一定的临床意义。

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胃轻瘫综合征（gastroparesis syndrome, GP），也被称为胃麻痹、胃无力，是胃肠动力障碍性病症，以胃排空延迟为主要特征，其他的表现有发作性干呕、呕吐、早饱、餐后上腹饱胀、体重减轻等，但在胃输出道无器质性梗阻的证据存在。第一节　流行病学

因各种原因，如50%的胃排空延迟无症状；GP病因涉及多系统疾病，未能作统一调查；表现该症在儿科发病特点的早产儿胃轻瘫研究资料尚少，故GP确切的流行病学情况还有争论。GP可发生于任何年龄，以往资料最小者为出生数月的婴儿。近年观察发现，虽然儿科GP发病远低于成人，但常见于出生初期的早产婴。在成人中，特发性GP多发生于年轻女性，可以数倍于男性患者。有资料显示，GP的主要类型糖尿病胃轻瘫（DGP）占长期糖尿病患者的50%以上。上消化道症状发生者占糖尿病人总数的10%～15%，有症状和无症状的DGP占15%～30%。

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