作者：方力争
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
全科医生常用临床技能手册试读：
前言
随着中国社会经济的发展，全科医疗服务已经成为我国医药卫生体制改革非常紧迫的重要任务。2010年国家六部委联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，加快建设以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍。根据世界各地的调查结果统计，所有患者中，只有5%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可以通过训练有素的全科医生来解决。全科医生掌握扎实的基本技能，才能为居民提供更为优质的、更为广泛的医疗服务。
虽然随着医学、其他学科及技术的发展，各种高新检查手段日新月异，但仍然无法取代询问病史、体格检查、基本技能操作等临床技能在疾病诊断中的地位。
本手册介绍了内、外、妇、儿各方面的基本技能，包括：医患交流及问诊技巧，常规体格检查，专科检查及技能（如心肺功能评估，脊柱、四肢关节、眼部、耳鼻喉、女性生殖系统、男性泌尿系统、肛门、神经系统检查及技能，儿童体格检查及评估，孕期保健），急救技术，注射术，穿刺术，插管术，无菌技术，清创换药术，常用临床评估量表及计算公式，心电图基础知识，X线读片基础知识，慢性病管理和档案建立。对全科医生的临床工作有很大的帮助，是全科医生，尤其是基层社区医护人员不可缺少的工具书。
在编写过程中，浙江大学医学院附属邵逸夫医院给予了大力支持，对此我们表示衷心的感谢！同时向所有付出辛勤劳动的参与编写的同仁表示真挚的谢意！
由于时间仓促，能力有限，若有不当之处恳请广大读者、专家指正！主编 方力争
第一章 医患交流及问诊技巧第一节 医患交流技能一、定义
交流是将信息从一个人传递到另一个人的过程，而有效的交流应当是接受者所收到的信息与发出者所表达的信息正好相同。
医患交流是医患之间传达思想感情和交流各类医疗信息的过程，通过交流确保医患之间特别是患方获得医疗决定权所需的信息，从而增进医患间了解与合作。医患交流是现代生物-心理-社会医学模式对临床医学教学提出的新要求。
为什么强调医患交流技巧？
良好的医患关系不仅是医疗活动顺利进行的必要基础，也是医患双方获得尊重、理解、信赖的心理需求，尽管医患关系受到社会、经济诸多因素影响，但主要因素是良好的医患人际关系，而医患交流是医患人际关系和医疗过程的重要组成部分，通过沟通使患者了解自身疾病，选择医疗方案，配合完成医疗活动，促进疾病康复，这是建立良好医患关系的前提条件和首要因素，其中医务工作者起着主导作用。
从心理学角度看，医患交流目的包含两个部分，一是医疗目的，满足患者医疗需求，促进病体康复；其次是得到患者理解，协调医患关系。二、医患交流的特征
医患交流包括信息沟通和感情沟通。
信息沟通在医学上指关于病家和社会需要的与自身疾病和人群健康有关的各种医疗信息的交流，如诊断、治疗与手术方案、检查结果及意义、并发症与防范措施、医疗预后等，又称技术性沟通或技术性交流，患者入院后最急于了解疾病诊断与病因、治疗或手术方案、预后，其次希望了解具体用药、检查目的与结果、疗程以及出院注意事项和预防等。
感情沟通，相当于任何社会关系中两个人彼此沟通，医患关系通过沟通，患者获得理解与关爱，医师获得信任和尊重。三、医患交流的形式
1.口头语言
医师诊疗语言分技术性语言与非技术性语言，无论何种语言都是交流的主要形式，在就医过程中，患者具有较强的求助、弱势心理，语言是最初也是最容易树立好感或引起不满的媒介。
2.副语言
眼神、表情、动作、姿态、体态等无声语言，有补充、配合、阐明口头语言的作用如：动作轻柔、身体前倾、表面温和，或者抚摩孩子的头、手，轻揉患者疼痛部位，握手、长者轻拍年轻家长的肩背部等，都表现一种慈爱、关怀、理解、细心、责任等信息。
3.书面语
指病历、处方、检查单、各种通知单等医疗文书，它不仅是患者身体状况变化、疾病发生发展和医疗活动中各种医疗行为的文字记录，也是医疗科研总结与法律诉讼的原始依据，因此要求文字清晰、规范，项目齐全无遗漏，内容真实、科学严谨和客观反映疾病及其诊治过程。交流的形式见图1-1。图1-1 交流的形式四、医患交流的意义
1.医患交流是现代医学发展的需要
医生对先进的仪器设备的依赖性日渐增强，而分析、推理等逻辑思维能力训练日渐削弱。为了弥补这方面日渐突现的不足，极有必要加强医患之间面对面交流技能的训练，以便更好地适应现代医学发展的现状。
2.医患交流是医者职业道德的需要
医疗活动可以体现医务人员的职业道德，医患交流不仅是一种技能，更是值得深入研究和探讨的一门学问，医德医风教育和职业道德培养应该是内容丰富的言行训练。
3.医患交流是临床诊疗工作的需要
医患交流应贯穿于医疗活动的全过程中，医患交流水平的优劣直接影响到医疗质量、医患关系和医院的声誉。
4.医患交流是减少医疗纠纷的需要
大多数患者及家属对医者是否满意主要看医务人员是否耐心，是否认真，是否有深切的同情心，是否对患者诊治尽责等，如做到了这些，患者及家属会真诚感谢医者，否则就会出现医疗纠纷。
5.研究医患交流是医学发展形势的需要
随着现代医学发展对医患交流的要求越来越高，医患交流作为医者的必备技能是现代医学发展的形势所需。五、医患交流的方法
1.尊重与倾听
摒弃家长式的颐指气使，或权威式的生硬说教，要关爱地、平等地听取患者的诉说与要求。
2.耐心与接受
我们要面对各种患者：年老的、年少的；有文化的、缺少文化的等。可能会遇到对话的不顺畅，可能患者或其家属过于烦琐，但我们必须耐心地倾听他们的诉说，这是最基本的态度。“ABCD原则”：Attitude（态度），Behaviour（行为）、Compassion（同情），Dialogue（对话），其实基本可以用耐心和接受就可以体现。
3.坦诚与沟通
只有坦诚才能沟通，沟通必须坦诚。我们除了要讲述病情与危害，可能遭遇的风险与相应准备的对策，都要交代清楚，但也要树立信心。
4.肯定与澄清
医生与患者对于疾病或病症的看法和认识是不一样的，一方面我们不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病征和“生活体验”；另一方面我们又要科学地、客观地肯定患者诉说和要求的确实性和可行性，澄清其认识的模糊性，以及不确定性和不可行性，甚至偏颇和错误。
5.引导与总结
我们要倾听患者的诉说和要求，尊重患者的意愿和要求，但也要澄清其不足、不对、不实际、不可行的认识，善于引导，使之做出正确的判断和总结。六、医患交流的模式图1-2 交流模式图七、医患交流的心理学技巧
1.医务人员对患者提出的意见要养成文字记录的习惯。
2.要善于寻找并强调双方的共同点。
3.要学会创造机会接近患者，缩短心理距离。
4.沟通中常用“我们”一词，可加强双方的同伴意识。
5.医务人员要学会帮助对方克服细微缺陷以表示关心。
6.沟通中要善于利用目光语言。八、如何告知坏消息
告知前：
1.预先对病情再做一次回顾，并对未来的治疗和预后做一番整理，最后在心理上要自我强化才能顺利告知。
2.先想一想用什么方式传达信息。建议有患者家属或朋友的陪同，患者情绪波动时及时安抚。
告知时：
1.将坏消息提炼成若干信息点，把最核心的信息传达给患者。
2.让家属与患者在不被干扰的情形下，顺利地接收消息，能够暂时停留一下，调整情绪。
3.在说出诊断结果前，考虑患者当时的感受和反应，交谈中要流露出充分的同情和支持。
4.说明完病情，要容许家属与患者有情绪发泄的空间与时间。九、医患沟通的注意事项
1.沟通前先澄清概念和相关事项。
2.检查沟通的真正目的是否清晰。
3.考虑沟通时的各种环境情况。
4.沟通内容应尽量取得他人的意见。
5.沟通时应注意内容和语调。
6.尽可能传送有效的信息。
7.应有必要的反馈跟踪与催促。
8.不仅着眼于现在，还应着眼于明天。
9.应该尽可能做到言出必行。
10.应该不遗余力地成为一个“好听众”。十、危重患者交流的注意事项
1.对象的选择，患者本人还是患者家属。
2.注意用词，言语应中肯，应当富有同情心。
3.不要夸大病情，不要吓唬患者。
4.不要轻描淡写，应当讲明事实。
5.应当与患者以及患者家属及时沟通。十一、医患交流技巧的“一、二、三、四、五、六”
1.一个根本
诚信、尊重、同情、耐心。
2.两个技巧
倾听，就是多听患者或家属说几句话；介绍，就是多对患者或家属说几句话。
3.三个掌握
掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者社会心理状况。
4.四个留意
留意患者的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意患者对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
5.五个避免
避免强求患者及时接受事实避免使用易刺激患者情绪的词语和语气；避免过多使用患者不易听懂的专业词汇；避免刻意改变患者的观点；避免压抑患者的情绪。
6.六种方式
即预防为主的针对性沟通、交换对方沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通和实物对照沟通。第二节 问诊技巧
问诊是全科医生应该掌握的核心技能，是通过与患者或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康、患者背景情况等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。同时问诊也是一个医患交往和沟通、建立积极的医患关系、开展医患合作的过程。
问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性，也影响诊断、治疗、预防的科学性与有效性以及患者的满意度，甚至影响卫生资源利用的合理性。因此，全科医疗中的问诊有非常重要的意义。全科医疗中的健康问题的特征主要为①以疾患为基础；②多处在早期、未分化阶段③生物、心理、社会问题交错；④慢性疾病为主且多系统问题交织。因此，全科医疗中的问诊有其特殊的内容、要求及方法。一、全科医疗的主要问诊要点（表1-1）表1-1 全科医疗的主要问诊要点续表二、问诊的方法及技巧
全科医生不仅要问病，还要问人、问背景、问关系、问影响，因此，全科医生必须掌握不同于传统问诊的技巧。（一）增加品质魅力
患者喜欢的医生品质包括热情、真诚、平等、尊重人、容易沟通、善于理解人、能与患者共鸣。作为全科医生，尽可能具备自身的品质魅力，为建立积极的医患关系打好基础。（二）采用开放式问诊为主
全科医疗的服务是以患者为中心的服务模式，以问题为导向，主要采用开放式问诊方式，与封闭式问诊有不同之处，主要区别点见表1-2。表1-2 开放式问诊与封闭式问诊的区别续表（三）运用语言技巧
根据患者的情况运用不同的语言，让患者觉得医生很理解他。同时说话的音质应比较低沉浑厚，保持中等语速，音调不能太高，这样让患者觉得平和、可信、被尊重。（四）倾听的技巧
问诊的重点不在提问，而在耐心地倾听。医生耐心地听，表示接受患者的感受，同情、支持患者。对患者来说，有人听他发泄式的倾述，本身就具有治疗的作用。注意倾听时身体要稍前倾，注意自己的眼神、表情和行为，目光不时地注视患者，点头、抬眉、鼓励，并及时给予反馈，并把患者看成亲戚、朋友，用感激的心态对待患者，与患者交流。（五）注意在观察中发现问题
细心的观察、适当的反馈，可理解问题的根源及对应的方法。许多潜在的、隐秘的信息很可能从非言语表现中流露出来。因此，医生在倾听患者诉说的同时，还应注意观察患者的眼神、表情、语气、语调、无意识的动作。注意患者的年龄、性别与职业，注意患者的衣着打扮和气质，同时注意陪同人员。（六）提问的技巧
问诊时用通俗的语言，最好不要用医学术语；每次只问一个方面的问题，越容易回答越好；按一定的顺序提问，帮助患者理清思路；不轻易打断患者的回忆；适当安排轻松的间隙，调整患者的情绪。（七）鼓励患者提问
问诊时让患者有机会提问是非常重要的，因为患者常有些疑问需要再解释，同时，也会想起一些在询问特殊提问前不曾想到的新问题。全科医生应明确地给患者机会，鼓励其提问或讨论问题。（八）说服的技巧
全科医生可运用全科医学的理念，用事实、用平常生活中的道理说服患者，用医生的亲身经历说服患者，用激励的方法说服患者。说服时给患者更多的知识，纠正患者错误的认识，指导患者改变不良观念与不良的生活方式，调整患者的心态，从而使患者树立信心，发挥潜能，主动康复。（九）假设演绎法问诊
问诊时注意运用全科医学的理念及思维方式，从症状的线索中进行思考及综合分析，逐步归纳、评估，使问诊过程更有效地进行。
第一步：从有关患者的问诊最初线索中快速形成一系列诊断假说。
第二步：根据相关结果，对问诊中的假说进行逐一排除，得出可能的初步诊断结果。（十）特殊患者的问诊技巧（表1-3）表1-3 特殊患者的问诊技巧续表续表三、问诊程序
全科门诊就诊的患者，有初诊或复诊，有一般问题或多系统问题，大部分为起病缓慢的慢性疾病；问诊时问清症状开始的确切时间；跟踪首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要的资料。同时应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。
面对不同的患者应该采用不同的问诊程序，大概有以下3种情况：（一）第一次接触的慢性病患者（首诊）
应先开始开放引导问诊，问诊的程序见图1-3。图1-3 首诊患者问诊程序图（二）复诊患者
对反复就诊、已建立健康档案的患者，问诊的程序见图1-4。图1-4 复诊患者问诊程序图（三）急症患者
对急诊患者，以直接以问病或健康问题为主，然后及时转诊，或等病情稳定后再进一步问诊。问诊的程序见图1-5。图1-5 急症患者问诊程序图四、问诊注意事项（一）注意良好问诊的情景
对问诊环境应安静、整洁、舒适、明亮，没有噪声、相对隔音、患者对保密程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒适、卫生状况良好等。一般情况下最好只有医生和患者参与，对老年人、儿童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的患者、精神异常的患者必须有人陪同。（二）注意仪表及举止
全科医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言（体态语言）等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。（三）接受患者的体验
患者更多的时候是被一种特殊的患病体验所困扰，因此全科医生问诊时用高度的同情心，与患者有同样的体验，去理解和认识患者的患病体验与痛苦体验，不仅对患者而且对患者最亲近家属的痛苦保持敏感和支持，会对疾患及疾病作出更合理的处理。（四）避免暗示性提问
在询问时，可有目的、有计划地提出一些问题，以引导患者提供正确而有助于诊断的资料，但必须防止暗示性套问或有意识地诱导患者提供符合询问者主观印象所要求的材料。（五）涉及患者隐私时注意保密
涉及患者隐私时，应要求同事、亲戚等陪同人员回避；并告知患者会为他保密。（六）要实事求是，忌主观臆断
有的患者对自己的病情感到恐惧，有可能隐瞒真相或夸大病情、不说实话或自己编造病情；有的患者对记忆不清的病史.回答问题不确实。全科医生询问时要以实事求是的科学态度正确分析评估，发现不可靠处，要反复询问，以求获得可靠病史，切忌主观臆断或对患者持怀疑态度。（七）注意患者的满意度
患者满意度包含感觉、情感、友情、环境等多个方面，最后形成总体满意度。全科医生在问诊中要注意患者的满意度，对满意度保持敏感，尽量了解患者产生不满的潜在因素，改善服务技巧，及时解释，最大限度地满足就诊者的需要。（八）注意法律问题
问诊及记录中应注意相关的法律问题；我国已出台的《中华人民共和国侵权责任法》中已明确患者要求查阅、复制相关病历资料时，医疗机构应当提供。在医疗诉讼案件中，患方可以依据证据复印主观病历；因此在问诊记录中全科医生应注意实事求是，正确记录相关问诊病历。（方力争）第二章 常规体格检查
体格检查是全科医生必须熟练掌握的技能，体格检查能进一步评价患者的病情及健康问题，为诊治提供依据，提高诊断准确率，缩短诊疗周期，并为随访管理提供基础。全科医生必须思路清晰，具备过硬的体格检查基本技能，根据患者病史及体格检查，在较短时间内做出第一诊断，为救治患者赢得时间，减少误诊、漏诊情况，并不断提高诊疗水平。因此，全科医疗中应十分重视体格检查的重要性，并规范地进行。本章重点归纳了全科主要常规体格检查内容及评估要点。第一节 体格检查项目及内容概述
全科医生进行体格检查时需注意系统、全面、合理、规范地进行，应以患者为中心，用以人为本的理念、高度的责任感进行体格检查。检查时手法要轻柔、精确、规范、全面而有重点，按一定的顺序进行，通常先检查一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、泌尿生殖器、肛门、神经系统等，避免不必要的重复和遗漏。体格检查项目及主要内容见表2-1。表2-1 体格检查项目及主要内容续表第二节 一般情况检查
一般情况检查项目主要包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、体重指数、营养情况、意识、语言、面部表情、体位、姿势与步态、疼痛评分。一、体温、呼吸、脉搏的评估
正常体温36.2～37.2℃（口测法）；呼吸16～20次/分；脉搏60～100次/分。
呼吸与脉搏之比（1∶4），体温每升高1℃，脉搏增快10～20次/分。二、血压测量及评估（一）血压测量操作规程
1.受检者取坐位，双足平放在地面上，一侧手臂放在桌面上，臂下放棉垫支撑，手掌向上。注意首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。
2.测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。血压计平放于心脏水平。袖带要平整缚于右上臂，下缘在肘窝上2.5cm处，然后将听诊器膜式听头放在肱动脉部位。
3.使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2～6mmHg/s）缓慢放气。
4.以Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。
5.应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。每次测量前必须放气充分。
注意测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。（二）血压水平分类及定义（表2-2）表2-2 血压水平分类及定义三、身高、体重及营养状态评估（表2-3）表2-3 身高、体重及营养状态评估续表四、意识、语言、面部表情（一）意识状态
正常人意识清晰，思维敏锐，语言流畅，表达准确，对刺激的反应敏捷。意识障碍的分类及评估要点（表2-4）。（二）语言、语调和语态
有失语（言语功能缺失）；语调异常（语言过程中的语音和声调的异常）；语态异常（是指语言节奏紊乱，表达不畅，快慢不均）；构音障碍（发声困难、发音不清，但对语言文字的理解正常）。表2-4 意识障碍的分类及评估要点（三）面容表情
当疾病发展到一定程度时可出现某些特征性面部表情，称为面容，对某些疾病的诊断有重要价值。如：急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、甲状腺功能亢进面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容、伤寒面容、笑面容、面具面容、病危面容等。五、体位、姿势与步态（一）体位
通常以自主体位、被动体位、强迫体位三种体位。（二）姿势与步态
姿势是指举止的状态，当患某些疾病时，可使姿态发生改变，并具有一定特征性。如心衰时的端坐姿势、腹痛时躯干弯曲姿势等。当患某些疾病时可出现异常步态，具体见表2-5。六、体味或呼吸气味
被检查者呼吸或口腔中某些特殊气味具有特殊诊断意义，如饮酒或酒精中毒者有酒味，糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味，尿毒症患者呼吸有尿味、消化道疾病或口腔口臭者等。表2-5 常见异常步态及评估要点续表七、疼痛评分
常用脸谱法1～10分，具体疼痛评分见图2-1。图2-1 疼痛评分示意图第三节 皮肤检查
皮肤检查内容主要包括颜色、湿度与出汗、弹性、皮疹、皮肤脱屑、紫癜、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕、毛发。主要检查内容及评估要点见表2-6、表2-7。表2-6 皮肤检查及评估要点续表表2-7 水肿分度第四节 淋巴结检查
淋巴结检查主要包括颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结，检查时应注意淋巴结检查的部位、顺序、检查内容、收集范围等。一、检查部位及顺序
头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。下肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（上群、下群）、腘窝部。二、表浅淋巴结的分布（表2-8）表2-8 表浅淋巴结的分布续表三、检查内容及评估要点
检查时注意淋巴结有无肿大，肿大的部位、大小程度、数目与排列、硬度、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚、有无粘连融合，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。正常淋巴结较小，直径0.2～0.5cm，质地柔软、表面光滑、无粘连，不易触及，无压痛。淋巴结肿大检查时注意淋巴结收集的范围（表2-9）。表2-9 淋巴结检查及收集范围续表
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]