作者：李德爱
出版社：人民卫生出版社
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消化内科治疗药物的安全应用试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
消化内科治疗药物的安全应用/李德爱等主编.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17696-5
Ⅰ.①消… Ⅱ.①李… Ⅲ.①消化系统疾病-用药法 Ⅳ.①R570.5
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第227601号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！消化内科治疗药物的安全应用
主 编：李德爱 孙 伟 梁延平 张 媛出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17696-5策划编辑：张春月责任编辑：冯媛媛打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
消化内科疾病的发生率已占世界的常见病、多发病之首，据流行病学统计在人群中的发病率平均为10%～12%，不同地区和民族之间的发生率差别很大，严重地危害了人们的身体健康。消化内科疾病导致死亡的人数也有逐年上升的趋势，因而正确治疗消化内科疾病，让患者在最短的时间内花费最低的费用而康复，是每一位医务工作者的神圣职责。虽然在疾病的诊治方面涌现出一些新技术、新方法、新思路，但药物治疗仍发挥着不可替代的作用。同时由于消化内科治疗药物存在着固有毒性及不良反应，为临床安全、有效、合理用药带来一定的困惑，为了更好地为患者安全、有效、经济用药，使临床医生、临床药师不断提高对消化内科疾病的诊断、治疗和预防技术水平，减少患者痛苦，提高生活质量，延长寿命，满足广大医、药、护等医务人员正确处理治疗中发生的药物不良反应及安全用药的需求，主编邀请了全国数十位临床医学和药学工作者，博引经典名著和国内外文献，并集每人临床经验和聪明睿智撰写了《消化内科治疗药物的安全应用》一书。
第一，本书以突出消化内科疾病药物治疗的安全应用的实用性为宗旨，系统介绍消化内科疾病的药物治疗安全应用，完整地介绍各种疾病的用药原则、用药目的、用药方法及治疗方案，做到安全、有效、合理、经济用药，具有实用性、科学性和创新性，是理论与实践、临床与药学相结合的新模式。
全书共16章，重点介绍药物的安全应用等方面的内容。本书尽力做到新颖实用、通俗易懂，保持科学性、先进性、实用性、创新性。适于各级医务工作者（临床医师、药师、护士等）参考和阅读，也适用于医药大、中、专院校学生参考和使用。
第二，医学科学的飞速发展，加快了医务人员诊断和治疗消化内科疾病的各种先进科学技术及先进手段的发展，对消化内科的病因、发病机制与治疗的研究已发展到基因和分子生物学水平，先进、科学和完善的治疗方法解除了患者的病痛，改善了患者的生活质量，延长了患者的寿命。循证医学的问世，为安全、有效、合理、经济用药开辟了崭新的途径，使我们不应只凭个人经验对患者进行治疗，而必须遵循循证医学所指出的规律和原则去诊治患者。
第三，治疗任何一种疾病，正确诊断是前提，针对病因和发病机制进行治疗是重要的原则，因而都要因病、因人、因时、因药而异，不可盲目照搬、照用书本知识。应吸取前人总结的先进经验，还应积累自己的临床经验、心得体会，严密观察患者用药过程中的治疗效应，结合病情变化，及时调整治疗方案，以获得最佳临床治疗效果。同时要不断地更新知识，以便更好地为患者服务。
第四，本书药物的剂量及用法用量仅供参考，使用中应根据临床症状和实际情况及药物说明书对症用药。
本书在编写过程中参考了很多国内外文献和书稿，在此对原作者表示衷心感谢！
本书得到了人民卫生出版社及江苏恒瑞医药股份有限公司的大力支持，在此也深表感谢！
限于编者学识及专业水平，不当之处敬请广大读者批评指正。李德爱 孙伟 梁延平 张媛2013年3月Table of Contents第一章 总 论 第一节 安全用药的重要性及消化内科疾病药物的安全应用第二节 安全用药的有效性第三节 用药对症（适应证、禁忌证）与安全用药第四节 药物不良反应与安全用药第五节 循证医学、循证药学与安全用药第二章 特殊人群治疗药物的安全应用 第一节 老年人的安全用药第二节 小儿的安全用药第三节 妊娠期与哺乳期妇女的安全用药第四节 肝、肾功能不全患者的安全用药第三章 消化内科疾病的常规诊断与治疗 第一节 消化内科疾病的诊断第二节 消化内科疾病的常规治疗参考文献第四章 消化内科感染性疾病治疗药物的安全应用 第一节 概 述第二节 病毒性疾病治疗药物的安全应用第三节 肠道细菌性疾病治疗药物的安全应用第四节 结核病治疗药物的安全应用第五节 消化系统真菌性疾病治疗药物的安全应用第六节 原虫病治疗药物的安全应用第七节 蠕虫病治疗药物的安全应用参考文献第五章 食管疾病治疗药物的安全应用 第一节 概 述第二节 食管炎治疗药物的安全应用参考文献第六章 胃部疾病治疗药物的安全应用 第一节 胃 炎第二节 消化性溃疡第三节 常见治疗药物的安全应用第七章 小肠疾病治疗药物的安全应用 第一节 概 述第二节 小肠先天性疾病第三节 小肠炎症性疾病第四节 消化吸收障碍性疾病第五节 其他小肠疾病参考文献第八章 大肠、肛门疾病治疗药物的安全应用 第一节 概 述第二节 大肠、肛门先天性疾病第三节 结肠炎症性疾病第四节 结肠其他疾病第五节 盲肠与阑尾疾病第六节 肛门疾病第九章 消化内科疾病动力性疾病治疗药物的安全应用 第一节 概 述第二节 食管动力性疾病第三节 胃动力性疾病第四节 肠动力性疾病第五节 胃肠动力药的安全应用参考文献第十章 肝脏疾病治疗药物的安全应用 第一节 病毒性肝炎第二节 非传染性肝炎第三节 非寄生虫性肝囊肿治疗药物的安全应用第四节 肝 硬 化第五节 门脉高压症与肝衰竭第六节 治疗肝脏疾病的药物第七节 肝 结 核参考文献第十一章 胆系疾病治疗药物的安全应用 第一节 概 述第二节 急性胆囊炎第三节 慢性胆囊炎第四节 原发性硬化性胆管炎第五节 急性重症胆管炎第六节 胆 石 病第七节 治疗药物的安全应用第十二章 胰腺疾病治疗药物的安全应用 第一节 概 述第二节 急性胰腺炎第三节 慢性胰腺炎第四节 胰腺囊肿第五节 胰 石 症参考文献第十三章 腹膜及肠系膜疾病治疗药物的安全应用 第一节 原发性细菌性腹膜炎第二节 结核性腹膜炎参考文献第十四章 消化内科肿瘤治疗药物的安全应用 第一节 概 述第二节 胃 癌第三节 食 管 癌第四节 大 肠 癌第五节 肝 癌第六节 胰 腺 癌第七节 小肠肿瘤第八节 消化、内分泌肿瘤第九节 常用抗肿瘤药物的安全应用参考文献第十五章 常见水、电解质平衡紊乱治疗药物的安全应用 第一节 概 述第二节 水、钠代谢失常第三节 钾代谢失常第四节 镁代谢失常第五节 钙代谢失常第六节 酸碱平衡失常参考文献第十六章 消化内科营养支持治疗药物的安全应用 第一节 营养支持的发展及临床意义第二节 营养支持在临床治疗中的应用第三节 消化内科系统疾病的营养支持第四节 营养支持疗法药物的安全应用参考文献中文药名索引英文药名索引第一章 总 论第一节 安全用药的重要性及消化内科疾病药物的安全应用
药物是防治疾病的重要物质。在人类与疾病的抗争中，绝大部分是通过药物治疗进行的，可见药物在防治疾病中占有的重要地位。但如果不合理应用药物，不但不能解除患者痛苦，达到防治疾病的目的，反而会给患者带来危害。因而，了解药物的临床用药原则等基础知识，合理地应用药物，是非常重要的。
药物是把双刃剑，用得好对机体有益，可使用不当却又会带来严重后果，甚至危及生命。为了达到让患者以最小的风险、用最经济的药物以达到减轻痛苦、治愈疾病、提高生活质量、增强生命价值的目的，临床医药工作者应努力做到合理使用、对症治疗、减轻患者的疾苦，避免滥用、乱用和误用。基于此应遵循：
1.预防性药物少用及不用
以疾病预防为主是我国既定的卫生方针，但它主要通过提高环保意识，改善卫生环境，消灭传染源，切断传染病的传播途径，来解除传染病对人类威胁。
2.个体化用药
药物的疗效不但受患者的生理功能和病理状态改变的影响，而且还受药物在具体患者体内代谢过程的影响。如控制高血压的药物种类很多，但各有所长。因此，应根据患者的病情和症状选择最适合药物。同时，也要考虑患者消除药物器官的功能，如肾功能差的患者应该选用主要通过肝消除的药物，或根据患者的肌酐清除率调整药物的剂量。
3.安全、有效、合理选用药物制剂
各种药物剂型都有其使用特点与注意事项。一般讲，如片剂在胃内需崩解后才吸收，有些药物在酸性条件下不稳定，常被做成耐胃酸的肠溶剂；肠溶片不宜切开，也不宜咬碎服用。有些t短的药物被1/2制成缓释或控释制剂，使血药浓度稳定。因其能在体内缓慢释放而起作用，每天给药1次即可。但如果破坏了药物制剂的完整性，1日的药量就会被很快释放出来，有可能引起危险。
4.避免长期应用药物
少数患者由于某种生理物质缺乏，需用少量药物作必要的长期替代治疗。虽然替代药物毒性一般较小，但长期用药的危险性也不可低估。如用雌激素来预防绝经期的心血管病和骨质疏松及提高生命质量有明确的疗效，但无疑可增加肿瘤的发生率，应权衡利弊使用。有些脂溶性高、t长的药物长期应用能在体内累积到很高水平，从而引1/2起慢性中毒，一旦出现常难以恢复，故应尽量避免无目的长期用药，即使是那些急性毒性低、一般认为是安全的药物。
保证患者的用药安全、有效是药物治疗的前提，但“安全性”（safety）是相对的：对某些非致死性疾病或妊娠期妇女的药物治疗，安全性要求很高，哪怕很轻微的不良反应或发生率很低的不良反应也是难以接受的；但对肿瘤等一些致死性疾病或可能导致其他严重后果疾病的药物治疗，安全性要求可以适当降低，挽救生命比减少一些不良反应可能更有价值。全面了解药物治疗产生安全性问题的原因有助于我们更好地保证药物治疗的安全性。
1.药物本身固有的生物学特性
药物具有两重性，在产生作用的同时，也可能产生不良反应。药物的不良反应，对药物的适用群体而言是不可避免的，但其发生概率对不同群体是各不相同的；而对用药个体而言，具体的某一不良反应是否发生及其严重程度，是药物的特性与个体反应性之间相互作用的结果，它可以发生，也可以不发生，可以是轻微的，也可以是严重的。药物固有的安全性问题应该在药物的研发阶段实行严格把关，避免对机体可能产生严重不良反应的药物上市。对已上市的药物要加强不良反应监测。
2.药物制剂中不符合标准的有毒有害物质超标准或有效成分含量过高
一个合格的药品应杜绝此类的安全性问题。应通过严格执行《药品生产质量管理规范》（GMP），对药品生产、流通、储存及使用过程严格把关，避免这类安全性问题的发生。
3.药物的不合理使用
如药物使用的剂量过高、疗程过长、突然停药、未按照要求用药、药物在长期使用过程中未能按要求及时监测重要脏器功能等，都属于药物不合理使用的范畴。年老体弱多病者，同时使用多种药物或由多名医师诊治，交叉使用多种同类药物，都可能导致不良药物相互作用的产生，也是不合理用药的表现。
根据WHO的统计资料，全球死亡患者中有1/3并不是死于疾病自然发展过程，而是死于不合理用药。由于药物滥用、乱用、误用，同时服用多种药物情况的普遍存在，导致了大量药源性疾病的发生，轻则使用药者增加痛苦，重则使人致残，甚至死亡，同时也增加了医疗费用，造成个人和社会的经济损失。因此安全用药是全社会普遍关注的热点问题，在临床药物治疗过程中，应注意患者的病史、用药史、个体差异、药物相互作用等因素，使药物对患者的损害降至最低限度。
消化内科疾病约占内科病的1/4，是由于生存环境恶化、饮食等不良生活习惯的滋长、社会人群结构的老化等导致的严重危害人类健康的疾病，同肿瘤一样是人类社会死亡的主要病种之一，因而，消化系统疾病的防治已是当务之急。消化系统疾病的治疗自20世纪以来有了飞速的发展，从基础理论研究已进入了分子生物基因学水平，极大改善了消化内科疾病患者的预后，非药物治疗的新技术如胃镜、激光、射频、介入性治疗等已成功应用于临床并取得了明显疗效。但是对于大多数的消化系统疾病患者来讲，药物治疗始终是最基本、最常用的有效治疗方法，即使接受胃镜、介入等治疗和外科手术的患者，围术期和术后均需要相应的药物治疗才能确保治疗成功与远期的疗效。因此，深刻理解消化系统疾病药物治疗的基本理论、基本知识，熟练掌握各类消化系统药物的临床应用特点与治疗效果，选择正确治疗方案和安全、有效、合理用药，对提高医疗质量和降低病死率及增加生活质量、延长寿命都至关重要。
很多消化系统疾病大多是常见病、多发病，不少患者有两种以上的疾病或危险因素，例如心脏病、胃溃疡病等常同时存在，在老年人中尤为多见，在疾病晚期常常并发慢性心力衰竭、胃溃疡出血、肺功能不全等并发症，在临床治疗方面常需要联合使用多种药物。因此，在临床选择治疗药物过程中，应该考虑优先选用兼顾并发症治疗的药物，起到联合用药的治疗作用。但在某些方面也要注意某些制剂虽然对一种疾病具有很好的疗效，然而对另一种合并存在的疾病却有不利作用。因此在选药时应尽量采用在大规模临床试验中得到证实的有效药物，尽量选用已经得到循证医学证实有效、安全的药物，且尽量减少用药数量，尽力做到应口服不用注射，用老药不用新药，用价格低廉的药不用贵药，尽可能降低治疗费用，尽力做到用有限的药费让患者得到安全、有效的治疗。
同时，很多消化系统疾病是慢性病、多发病，需要接受终身的药物治疗。因此，在选用药物治疗时，一方面应向患者强调治疗的终身性，另一方面应注意其长期使用的疗效、安全性以及患者在经济上的可接受性。
另外，在进行药物治疗的同时，还应重视非药物治疗的作用，很多消化系统疾病在疾病的早期或在轻症患者，并不一定需要给予药物治疗，而是采取一些非药物的治疗方法，经过一定时间的观察，如果疾病不能得到控制，则应该采取药物治疗。因此，非药物治疗在很多消化疾病或危险因素的预防和治疗中，是药物治疗的基础，应贯穿临床治疗的全程。成功的非药物治疗措施不仅可以提高药物治疗的疗效、减少用药剂量，甚至可以获得药物治疗难以达到的效果。例如在消化病患者，注意饮食、养成良好的生活习惯、减少环境污染、戒烟、减少酗酒、弛缓情绪等非药物治疗措施不仅本身可以使症状有不同程度的下降，并且在一定程度上可以提高消化药物治疗的疗效，减少用药剂量；并且能监测症状变化的非药物治疗措施，不仅有助于缓解症状，而且对于维持已经获得的药物治疗效果具有十分重要的意义。第二节 安全用药的有效性
药物的药效学特征是药物治疗的有效性，是研究药物对机体作用、作用原理、量效关系和有关影响因素的科学，也是临床安全用药的主要理论根据。药物的作用是通过影响机体的生理生化过程表现出来的，正因为药物通过人体起作用，所以要实现理想的药物治疗效果，必须综合考虑药物和患者两者因素。当药物对患者的实际获益大于药物给患者带来的不适或损害的情况下，才考虑应用药物，药物治疗的有效性才有实际意义和价值。如果一种药物虽然疗效确切，但不良反应却使患者难以接受，那么药物在减轻病痛的同时可能带来比原发病更让患者难以耐受的痛苦，从而降低了用药的利弊之比，在这种情况下，只有选择不良反应较低、疗效稍差一些的药物。因此临床医师和临床药师在权衡利弊的基础上，尽可能追求更好的预期治疗效果，以达到治疗的目的，同时减少药物对人体的损害。但在大多数情况下，药物的治疗方案难以达到满意的疗效，尤其对恶性肿瘤等严重危害人类健康的疾病目前还缺乏特效药。现有的肿瘤化疗对多数实体瘤的缓解率一直比较低，随着基因学和蛋白质组学的研究发展，人类在疾病抗争中不断总结经验，对疾病的认识不断加深，发现了更多的药物新靶点，这将更有利于研发更多安全、有效的治疗药物。要达到理想的药物治疗安全、有效，选择合适药物，还要考虑以下因素：一、药物方面
药物的生物学特性，药物的理化性质、用量、剂型、给药途径，药物之间的相互作用等因素均会影响药物治疗的有效性。
1.药物剂型
不同剂型的药物，其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱，影响其药物的有效性。
2.给药途径
给药途径对药物的有效性会产生明显影响。如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用，而注射给药却产生镇静和降压作用；对一些昏迷、抽搐和不能合作的精神病患者不宜用口服给药，青霉素、胰岛素、卡那霉素口服易被破坏，只能注射给药，所以口服虽然是一种常用的给药方式，但也受到一定限制。注射给药方式有皮下注射、肌内注射和静脉注射等。注射给药吸收快，血药浓度迅速上升，起效快且比口服作用强，吸收量也比较准确，用量比口服小，这些都是注射用药的优越性，急救时注射给药更有实际意义。不同的给药途径可以影响药物吸收的量和速度，从而影响药物安全应用的有效性。
3.联合用药
临床上常需两种或两种以上药物联合应用，目的是增强疗效，减少不良反应，如异烟肼和乙胺丁醇联用能增强抗结核作用，乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性产生。但不合理的联合用药反会降低疗效，还会增加不良反应及毒性，应尽量避免，如四环素和钙剂等同时服用，可降低四环素的吸收从而降低疗效。多种药物联用可产生药物之间或机体与药物之间的相互作用，导致药物在吸收、分布、生物转化、排泄及作用效应等各方面相互干扰，从而改变药物的效应和毒性，影响药物的有效性。如药物在受体部位的竞争、药物竞争与血浆蛋白的结合以及在肾小管排泄过程中竞争分泌通道等。
4.给药时间
用药时间的合理安排和用药剂量的确定具有同等重要的地位。为提高有效性和降低毒副作用，不同药物应有各自不同的给药时间。按药物作用的昼夜节律性设计给药应是最佳方案，这称为时辰药效学，不同的给药时间也影响药物的有效性。二、机体方面
1.生理状态
包括年龄、性别、体重、营养状态、精神状态、遗传因素。
2.病理状态
疾病可影响机体对药物的敏感性，也可改变药物的体内过程，从而影响药物的有效性。其中包括肝脏功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。
3.饮食
①促进吸收：如酸性食物可增加铁剂的溶解度，促进铁吸收；高脂饮食可促进脂溶性维生素A、维生素D、维生素E等吸收，增加疗效，故维生素A、维生素D、维生素E宜饭后服用。②降低疗效：如服铁剂时不能与茶、高脂饮食和含钙、磷多的食物同服，因后者可影响铁剂的吸收，降低疗效。③改变尿液pH：如鱼、肉、蛋等酸性食物含有-2＋3＋Cl、S、P，在体内代谢产生很多酸性物质；而牛奶、蔬菜、豆＋＋2＋制品、水果等属碱性食物含有丰富的Na、K、Ca等，在体内代谢形成碳酸氢盐，它们排出时会影响尿的pH，从而使一些药效发生变化。如氨苄西林、呋喃妥因在酸性尿液中杀菌力强，因此用于治疗泌尿系统感染时宜多进荤食，使尿液偏酸性，增强抗菌作用；而应用头孢菌素类、氨基苷类、红霉素、氯霉素及磺胺类药物时宜多进素食，碱化尿液，以增强抗菌效力。
4.耐受性和依赖性
①耐受性（tolerance）：患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象，称为耐受性。若在短期内连续用药即产生上述现象，称为快速耐受。②习惯性（habituation）：有些药物在连续用药后，可使患者产生精神依赖，称为习惯性。通常在停药后可出现主观不适和有继续用药的强烈愿望，如饮酒和吸烟等，都易产生习惯性。③依赖性（addiction）：长期或反复使用某些药物如吗啡、哌替啶等，可产生躯体依赖，突然停药后会出现戒断现象，称为依赖性。
5.心理因素与药物作用的有效性
心理因素与健康和疾病的关系日益引起人们的重视。因此在应用药物治疗时，必须了解心理因素与药物作用的关系，以获取药物最大有效性。心理因素在一定程度上可影响药物的效应，其中以患者的情绪、对药物信赖程度及医护人员的语言、暗示作用等因素最为显著。（1）情绪的影响：
患者愉快、乐观，则药物较易发挥治疗效果。这一现象的物质基础是愉快乐观的情绪能提高机体的功能，如消化道分泌增加，蠕动和吸收加强，脑功能提高，使呼吸、循环、内分泌、体温、代谢等功能稳定，在此基础上进行药物治疗较易得到良好效果。而患者的忧郁、悲哀、恐惧、紧张、焦虑、愤怒等不良情绪，可使患者产生应激性反应，如交感神经活动加强，肾上腺皮质、肾上腺髓质、下丘脑甲状腺等内分泌腺分泌增多，致使患者血管收缩、血压上升、血小板聚集、血液黏滞性升高，其结果必然影响药物疗效，甚至诱发或加重疾病。（2）对药物信赖程度：
患者对药物信赖程度也可影响药物的有效性。患者如认为某种药物对他不起作用，会主观感觉疗效不高，甚至采取不配合态度。而患者对药物信赖时可提高药物有效性，甚至使某些本无活性的物质起到一些“治疗作用”，如“安慰剂”的疗效正是心理因素影响的结果。它主要是通过暗示作用使安慰剂产生疗效，大约有30%的器质性疾病及40%的精神病患者可对安慰剂产生反应，这也是某些临床药理试验需要设计安慰剂对照组的原因。
医师、药师应充分认识心理因素对药物作用的影响，以人文关怀让患者信赖配合，调动其心理因素，取得药物最佳有效性。三、药物治疗的依从性
药物治疗的依从性（compliance with medications）是指患者遵从医嘱或治疗建议的程度，包括遵守医疗约定、采纳健康促进行为的忠告，如进行全面的体检，避免疾病发展的危险因素等。药物治疗的不依从性（noncompliance with medications）是指患者不能遵守医师为其制订的治疗方案的行为。患者对医师提出的治疗方案是否依从，对药物治疗有效性有很大的影响。不依从的后果是多方面的，包括机体对药物作用缺乏应有的反应，疾病进一步发展，导致急诊和住院治疗机会增加，甚至死亡的危险性增加。对治疗方案不依从的主要原因有以下几点：①医患沟通不够，患者对治疗方案不理解、不信任。特别有些药物，需要应用一段时间才能初见成效，需要给患者交代清楚。②治疗方案烦琐，需要患者大幅度地改变生活方式，患者难以坚持执行。③经历不愉快的药物不良反应。④儿童、老年人和文化程度低的患者因理解能力差或记忆力下降，有可能错服药物。⑤较高的药物费用和诊治检查费用可导致患者不复诊、减少剂量或不能坚持治疗。第三节 用药对症（适应证、禁忌证）与安全用药
要取得好的疗效及避免不良反应，首先要选择“最佳药物”。所谓“最佳”是指：①药物的药理作用能针对疾病的病因及病理生理改变；②不良反应较少或可以矫正，如过敏性休克及中毒性休克都表现为低血压，而前者是由于周围血管扩张，因而应采用收缩血管的肾上腺素类药物；而中毒性休克是由于微循环小动脉及小静脉的收缩引起回心血量减少，因而常采用酚妥拉明扩血管法。所以，要能做到最佳的药物选择，必须具备三个条件：一是要辩证地推断疾病的病因及病理生理变化；二是要掌握药物的药理作用；三是要熟悉药物的药代动力学及药效动力学。但如果用药不当，不但不能解除患者的痛苦，达不到防治的目的，反而给患者带来严重危害，因此应对症下药，安全用药。
做到对症下药，有针对性地选用药物，必须掌握药物的适应证，明确了解药物的药理作用、作用器官、作用机制等，明确用药目的，做到有的放矢，否则有可能引起严重的药源性疾病，因而应明确了解什么是适应证（indication）。药物的适应证指该药物适用于某种疾病症状（或证候）的范围，如消化道溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）是法莫替丁药物的适应证，风热外感者应用清凉解表的药物适应证。但是药物的适应证必须由国家食品药品监督管理部门批准，记载于药品说明书者为法定适应证。说明书规定的适应证是判断药品选用是否正确的根据之一。反之，某些疾病或体征在使用特定药物后引起严重不良后果，是为该药的禁忌证（contraindication）。如消化道溃疡患者口服甾体类激素或非甾体类解热镇痛抗炎药、有青霉素过敏史的患者应用青霉素药物，都是禁忌证等。因而，药物的选择应特别注意和谨慎使用。一、安全用药选择原则
1.安全性
用药必须对人安全，但大多数药物均有一定的不良反应，致使临床用药时不得不放弃某些疗效虽好但不良反应较多或较重的药物，选用疗效较弱但不良反应较少的药物。故在用药选择上，最好选用既有效且不良反应较少的药物。
2.有效性
用药选择时，首先应了解该药物对该疾病的疗效如何，在治疗一种疾病的数种药物中选择疗效最佳的药物。
3.经济性与适应性
用药选择时应考虑经济性和适应性，如治疗躯体性中度疼痛时，选用阿司匹林而不必选用可待因或阿法罗定等，能口服的药物就不选用注射。二、安全用药的剂量、途径、次数及间隔时间
用药的剂量与疗效的关系是以剂量为横坐标，以疗效为纵坐标绘制成量效曲线，大都为S形。药量达到一定剂量或浓度才产生效应，称为最小效应量或最小效应浓度，或叫做阈剂量。随着剂量或浓度的增加，效应强度呈一定斜度增加，但到一定程度，剂量加大而效应不再增强，称为最大效应。起治疗作用而不引起中毒反应的剂量为有效量。在曲线中央部最大斜度相应的剂量称为半数有效量（ED）。以50此类推，如使半数动物死亡的药物剂量，称为半数致死量（LD）；50ED与LD的比值为治疗指数（TI），表示药物的安全性。5050
口服药物进入血液循环之后，首次通过肝脏时，要被代谢一部分，接着由肝静脉进入血液循环，进而向组织弥散。为了维持血中有一定的有效浓度，在常规给药前，应予以负荷剂量，如口服药间隔时间与其半衰期相近，可首次剂量加倍。半衰期时间长或毒性大者，要分次应用，以免一次大剂量引起中毒及一旦发生中毒难于短时间内缓解。如地高辛一般采用3～4天达到负荷剂量，门诊病例采用常规维持量，通常经过4～6个（一般5个）半衰期可达到负荷剂量的血药浓度。负荷量要不要给、多大剂量、如何给法，都取决于药物的药理特点及病情的轻重缓急。三、安全用药注意事项
1.要有明确的指征
如遇到发热时不能轻易使用解热药，只有下列指征时才可适当选用，如：①发热过高危及生命，特别是小儿高热；②温度虽然不太高，但常伴有明显头痛、失眠，妨碍患者休息或疾病恢复时；③某些未能控制的长期发热等。
2.要有目的地联合用药
在临床上为了避免药物间的相互作用，尽量用最少的药物达到最大的治疗目的。但在一些情况下，需采用联合用药，如治疗中、重度高血压需两种或两种以上降压药联用（利尿药＋钙拮抗药、利尿药＋钙拮抗药＋血管紧张素转换酶抑制剂），以加强降压效果并减少不良反应。
3.制订切实可行的用药方案
在治疗疾病时，应将时间药理学及时间生物学的原则应用到临床，综合考虑时间因素，制订更合理的给药方案。
4.尽量应用药物的时间疗法
例如：①肾上腺皮质激素常规用法是将1天剂量分3～4次服用，但研究证明，将全天剂量在激素分泌期（上午8：00）1或2次给药，所起到的作用高于等量多次给药。②抗肿瘤药物传统的给药方法是将全天的剂量均等分成几份给药，节律性给药则是根据药物敏感性昼夜差异，将全天给药剂量分成不均等若干份，敏感时给予小剂量，敏感差时给予大剂量，以获得安全、稳定的治疗效果。③各类抗心绞痛药物也有昼夜节律性差异。有实验证明，硝酸甘油在清晨6：00给药可预防患者运动性心绞痛发作及ECG异常，在下午15：00给药效果较差。④β受体阻断药可有效降低白昼的血压和心率，但对患者后半夜及凌晨血压迅速上升、心率加快等症状作用不佳，而这又是患者容易发生脑卒中、栓塞最危险的时间，故β受体阻断药对防止脑卒中、栓塞作用并不理想。
5.应用新药须慎重
预先应熟悉其药效学和药动学知识，价格高的药物不一定对各种疾病都有较好疗效。实践证明，很多老药或价格低的药物，只要合理对症，不仅疗效好，而且避免造成不必要的浪费。第四节 药物不良反应与安全用药
药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）是指药物在治疗剂量时引起的与防治目的无关的作用。我国《药品不良反应报告和监测管理办法》对药品不良反应定义为：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
药物不良反应须注意与以下情况相区别：①药物的滥用（吸毒）；②超量滥用；③伪劣药品；④差错事故（未按规定方法用药）。
当药物引起的不良反应持续时间较长或者发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或确诊器官发生持续的功能性、器质性损害而出现一系列临床症状和体征，则称为药源性疾病（drug induced diseases）。与药物不良反应不同的是，引起药源性疾病并不限于正常的用法与用量，它还包括过量和误用药物所造成的损害。
药物不良事件（adverse drug event，ADE）是指药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系。这一概念在药物，特别是新药的安全性评价中具有实际意义。因为在很多情况下，不良事件与用药在时间上相关联，但因果关系并不能马上确立。为了最大限度地降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的药物不良事件也要进行监测，并进一步明确与药物的因果关系。一、药物治疗中常见的不良反应
药物作用具有双重性，一方面可改变机体的生理生化过程达到治病的目的，另一方面也可引起生理生化过程的紊乱，产生对机体不利的不良反应。临床常见的不良反应主要包括以下几方面。
1.毒性反应
是指药物引起对机体有明显损害的反应。其原因多属用药剂量过大、疗程过长或个体对某药物敏感性过高。毒性反应包括：（1）胃肠道反应：
有些药物口服后可引起恶心、呕吐、食欲缺乏，甚至诱发胃溃疡、出血。如有人长期大量口服阿司匹林，因其本身对胃黏膜有刺激作用，故有消化性溃疡患者最好避免使用。若需长期口服，可选肠溶阿司匹林。（2）肝毒性：
能引起肝毒性的药物很多，如四环素类、磺胺类抗生素。因此，在使用对肝功能有损害的药物时，应定期检查肝功能，避免长期使用。（3）肾毒性：
肾脏是药物易损害的重要器官。药物的肾损害多数是可逆的，在治疗过程中要注意尿常规检查，如有异常，应立即停药。（4）其他：
常见的药物也能引起再生障碍性贫血、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。有些药物对中枢神经系统反应主要表现为头痛、烦躁不安、精神障碍、感觉异常，重者可出现谵妄、惊厥甚至昏迷，因而易引起临床注意，出现上述症状应立即停药。
2.变态反应
也称过敏反应，是指机体受刺激后发生的不正常的免疫反应。这种反应发生的特点是与用药剂量无关，常用量即可发生。常见的症状表现为药物热、皮疹、血管神经性水肿、造血系统损害，重者出现皮炎、多形性红斑、肝功能损害甚至过敏性休克。有的患者血内存有抗体，皮试时引起阳性反应。因此，对易产生过敏反应的药物或过敏体质者，用药前应详细询问用药史和过敏史，必要时进行皮肤过敏试验。凡有过敏史或过敏试验阳性者，应禁用相关药物。
3.继发反应
也称治疗矛盾，是继发于药物治疗后所产生的不良后果。最常见的是长期应用广谱抗生素造成体内敏感菌受到抑制，不敏感菌趁机大量繁殖，引起新的细菌继发感染，称为“二重感染”。
4.致突变、致癌、致畸作用
致突变作用表现为早期胎儿死亡、畸形或不育。如抗癌药、抗精神病药氯丙嗪、阿司匹林、黄体酮、绒促性素等。
5.停药反应（withdrawal reaction）
又称撤药综合征或回跃反应（rebound reaction），指突然停药而引起的不良反应。长期连续使用某些药物可使人体对药物的存在产生适应，突然停药，人体不适应此种变化，就可能发生停药反应，主要表现是症状反跳。如长期服用可乐定降血压，停药次日血压将激烈回升。长期应用可致停药反应的药物后，应采取逐渐减量的办法来过渡以达到完全停药的目的，以免发生意外。
停药反应的有关症状主要有如下几方面：（1）停药后的旧病复发，有时甚至会使病情恶化，皮质激素类药最容易发生这种停药反应。使用皮质激素治疗时，不但不能随便停药，就是减量也需特别慎重。（2）停药反应的另一种表现是可发生一系列的异常症状，主要表现为焦虑、肌肉自动、抽动、手和手指震颤、进行性软弱、头晕、视觉变形、恶心、呕吐、失眠、失重、站立时血压下降、惊厥和谵妄等。抗癫痫药、强镇静安眠药如苯巴比妥、异戊巴比妥和司可巴比妥等 均可发生上述停药反应。此外，其他一些药物如抗精神病药甲丙氨酯、格鲁米特、氯氮、地西泮等，突然停药可发生情绪低落或不稳定、易激动、紧张、智能障碍、运动失调、癫痫和精神错乱等。（3）可发生极度兴奋、心理活动异常，如幻觉、妄想、抑郁、失眠和神经质等。
停药反应从广义上说，还可包括对药物的依赖和成瘾等，常为麻醉性镇痛药所引起。
6.蓄积作用
外源性化学物质进入机体后，经过代谢转化后以代谢产物或者以未经代谢转化的原形母体化学物质排出体外。但是当化学物质进入机体的速度或总量超过代谢转化的速度与排出机体的速度或总量时，化学物质或其代谢产物就可能在机体内逐渐增加并潴留于某些部位，这种现象就称为蓄积作用（cumulation），大多数蓄积作用会产生蓄积毒性。
蓄积毒性（cumulative toxicity）是指低于一次中毒剂量的外源性化学物质，反复与机体接触一定时间后致使机体出现的中毒作用。当外源性化学物质连续、反复进入机体，而且进入的速度（或总量）超过代谢转化与排出的速度（或总量）时，该物质就有可能在体内积聚而产生蓄积毒性。一种外源性化学物质在体内蓄积作用的过程，表现为物质蓄积和功能蓄积两个方面。物质蓄积指外源性化学物质反复进入机体内，在体内的吸收量大于排出量，并在体内逐渐积累的过程。功能蓄积指不断进入机体的外源性化学物质，对机体反复作用并引起功能发生改变累积加重，最后导致出现损害作用的过程。物质蓄积和功能蓄积往往是同时存在又互为基础。因此，外源性化学物质在机体内所产生的蓄积作用是引起亚慢性毒性作用和慢性毒性作用的基础。
由于反复使用代谢较慢、毒性较大的药物，以致体内药物来不及代谢、排泄，或由于患者肝、肾功能不良，对药物的代谢、排泄功能发生障碍，从而使药物不断在体内积聚，达到一定浓度时使患者产生一系列过量用药时才有的中毒症状，这类中毒称为药物的蓄积中毒。蓄积中毒也是药物对人体的不良反应之一。
通常，蓄积中毒多发生在诸如洋地黄、依米丁、士的宁、溴化物等代谢缓慢而毒性较高、用药安全范围较小的药物连续应用中，由于每次用药量本身往往并未过量，故而常易被人们忽视。以强心药洋地黄毒苷为例，其1次总治疗量在成人为0.7～1mg。1次治疗后，其毒性从人体内消失需2～7天，作用完全消失需14～20天，故而在过去使用过该药者，即使停药已超过2周，再次使用时为防止前次残留药物与后次药物作用相加而致中毒，仍需减少后次用量。另外，由于洋地黄排泄缓慢，在其停药1周内还要忌用肾上腺素、麻黄碱等可使洋地黄毒性增加的药物。治疗阿米巴痢疾的依米丁，从人体内排泄的速度似乎比洋地黄还要慢，其1次治疗完毕后1～2个月仍可有未能排尽的部分存在。洋地黄、依米丁、士的宁、溴化物等药物不仅代谢、排泄缓慢，而且治疗量与中毒量均较接近，一旦中毒，可分别造成对心脏或神经精神系统的巨大损害。因此，对这类药物引起的蓄积中毒必须引起足够的重视。
防止蓄积中毒的措施，首先是在用量、用法和疗程安排上应严格按规定用药，对所有可以引起蓄积中毒的药品禁止长期使用；两个疗程之间必须有足够的停药间歇，以利于体内药物充分排出；对以前曾使用过同一药品者，不能确定其已从人体内排尽时，再次用药必须酌情减量；对肝、肾功能不良产生药物代谢、排泄障碍的患者及老人、小儿，尤须慎用或减量慎用易致体内蓄积的药品。
7.后遗效应（after effect）
是指停药后血药浓度已降至阈浓度（最低有效浓度）以下时残存的生物效应。
后遗效应可能比较短暂，如服用巴比妥类催眠药后，次晨仍有困倦、头昏、乏力等宿醉现象；也可能比较持久，如长期应用肾上腺皮质激素，一旦停药后肾上腺皮质功能低下，数月内难以恢复。少数药物可以导致永久性器质性损害，如大剂量呋塞米、链霉素可引起永久性耳聋。二、药物不良反应产生的影响因素
药品不良反应是在药物与机体相互作用下出现的，其发生受许多因素的影响。（一）药物方面的因素
1.药物的选择性
由于许多药物缺乏高度的选择性，在实现治疗目的过程中，对一些无关的系统、脏器和功能也产生影响，有的甚至有毒害作用。例如抗恶性肿瘤药物，杀死肿瘤细胞的同时，也杀伤宿主功能活跃的正常细胞。
2.药物作用延伸
很多药物应用一段时间后，由于其药理作用导致一些不良反应。例如长期大剂量使用糖皮质激素，能使毛细血管出血，皮肤、黏膜出现红斑、瘀点，出现肾上腺皮质功能亢进。
3.药物的附加剂
药物的附加剂指药物生产过程中加入的稳定剂、赋形剂、着色剂。与附加剂同时混入的微量高分子杂质通常也引起不良反应。例如胶囊染料常会引起固定性皮疹。
4.药物的剂量、剂型
药物只有在一定的剂量下才发挥其特定的疗效，剂量过大可能使其不良反应发生概率也增大。同样，不同的药物生产成不同的剂型其生物利用度不同，不良反应发生的可能性也不同。
5.药物的质量
同一种药物，因生产厂家不同，制剂技术差别、杂质去除率不同，其不良反应的发生率也不同。如氯贝丁酯中的对氯苯酚是发生皮炎的原因，氨苄西林中的蛋白质是发生药疹的原因。
6.服药的时间
一般而言，连续用药的时间越长，发生药品不良反应可能性越大。（二）机体方面的因素
1.种族差别
一些药物的不良反应在不同种族或民族的用药者间存在区别。一些药物进入体内需经过乙酰化后被代谢，乙酰化过程有快型和慢型。例如，结核病患者可根据其对抗结核病药异烟肼乙酰化速度的快慢分为异烟肼慢灭活者（PM）和快灭活者（EM），异烟肼慢灭活者由于肝脏中N-乙酰转移酶不足甚至缺乏，服用相同剂量异烟肼，其血药浓度比快灭活者高，药物蓄积而导致体内维生素B缺乏引起周围神经6炎，而异烟肼快灭活者则易发生药物性肝炎甚至肝坏死。欧美白种人多为异烟肼慢灭活者，而中国人、日本人和因纽特人则多为异烟肼快灭活者，所以异烟肼在白种人中易诱发神经炎，而在黄种人中则易引起肝损害。
2.性别
一般来说，对于药物的不良反应，女性较男性更为敏感，当然也有的不良反应男性发生高于女性，如药物性皮炎。
3.年龄
婴幼儿的脏器发育不全，对药物的敏感性高，药物代谢速度慢，肾脏排泄功能差，药物可通过血-脑脊液屏障，所以不良反应发生率较高，尤其对中枢抑制药、影响水钠代谢及酸碱平衡的药物较敏感。老年人由于脏器功能退化，药物代谢速度较慢，血浆蛋白含量下降，较成年人更易发生不良反应。
4.个体差异
不同个体对同一剂量的相同药物有不同的反应，这种因人而异的药物反应性称为个体差异。药物代谢酶的遗传多样性是造成个体差异的一个重要原因。
5.用药者的病理状况
用药者的病理状况影响药品不良反应。如一般人对阿司匹林不易过敏，但慢性支气管炎患者对其的过敏反应发生率却高出很多。疾病影响药物动力学，如抑郁症、溃疡病、帕金森病、创伤或手术等使胃排空延长，延缓口服药物吸收等。
6.其他
患者生活环境、生活习性、饮食习惯等可影响药物等的作用，尤以烟酒嗜好最为突出，应引起广泛重视。（三）其他因素
其他因素包括给药途径、联合用药、用药时间和医师药师的职业道德问题等。给药途径不同，影响药物的吸收、分布、作用的快慢、强弱和持续时间；联合用药种数越多，增加不良反应的概率越大，作用机制相似的药物联用疗效不一定比单用的好，反而增加药物的毒性反应；有的药物对胃刺激性强，应饭后服用；胰岛素应在饭前注射，给药间隔一般以药物的半衰期为参考依据，但在有抗菌后效应的药物，在此期间细菌尚未恢复其活力，其给药间隔可适当延长。
综上所述，药品不良反应的影响因素很多，有不可避免的因素，也有值得我们改进并加以防治的因素。所以不良反应的防治工作必须充分考虑这些影响因素。三、药物不良反应的防治与安全用药
药品不良反应的定义排除了有意或意外的过量用药和用药不当所造成的损害。但确有部分药品不良反应和药源性疾病的发生是与药物治疗过程中某些不恰当的决策或者操作有关。临床药师参与临床治疗，提供药学服务的目的之一就是减少这些不良事件的发生。
患者往往最早体会和发现药品不良反应的症状，对自身的用药和反应过程也掌握得比较透彻。向患者介绍药物治疗方案时，也应介绍药品不良反应和用药注意事项的信息，提高用药的依从性。临床医务工作者应详细了解患者的病史、药物过敏史和用药史，掌握容易引起药物不良反应的因素。严格掌握药物的用法、用量、适应证和禁忌证，根据患者的生理学和病理学特点调整药物治疗方案，实行个体化治疗。药物治疗过程中严密临床监护，发现异常及时调整治疗方案。
当发生药品不良反应甚至药源性疾病时，必须迅速调整药物治疗方案，停用疑似药物，采取有效措施，进行对因或支持治疗。（一）药物不良反应的预防原则
1.最早发现药物不良反应症状的往往是患者自己，因此临床医药工作者应树立一种观念，即“患者不只是药物治疗的被动接受者，更应是药物治疗的主动合作者”。不仅要向患者介绍药品的疗效，还应详细地解释相关的药物不良反应和用药注意事项的信息，告诫出现药物不良反应早期征兆时的应对方法，从而增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防范意识，提高用药的依从性。
2.详细了解患者的病史、药物过敏史和用药史，对某药有过敏史的患者应终身禁用该药；对可能发生严重变态反应的药物，可通过皮肤试验等方法来筛查有用药禁忌的患者。
3.严格掌握药物的用法、剂量、适应证和禁忌证，善于根据患者的生理与病理学特点实行个体化给药。
4.联合用药要注意药物相互作用，可用可不用的药物尽量不用；在必须联合用药时，要兼顾增加疗效与减少药物不良反应的需求。
5.用药过程中要严密观察患者反应，发现异常时应尽快查明原因，及时调整剂量或更换治疗药物。必要时通过治疗药物监测（TDM）等手段及时调整给药方案，指导合理用药。
尽管本章对药物不良反应的定义排除了有意或意外的过量用药和用药不当所造成的损害，但的确有相当部分的药物不良反应和药源性疾病的发生是与医药人员在处方、配制、发药和用药过程中的差错、事故有关，这类药物不良反应称为“可避免的药物不良反应”。通过加强对执业者的专业水平训练和职业道德教育，可在一定程度上减少但并不能完全消除这类药物不良反应的发生。改进从医师处方到患者用药的操作系统，将有助于最大限度地避免差错引起的药物不良反应悲剧。例如引入计算机网络，实行医师在线处方，系统可自动检查和提示超量用药、药物相互作用等潜在诱因；让药师更多地参与临床药物治疗，提供药学服务，将对确保更安全的药物治疗产生重要影响。（二）药物不良反应的治疗原则
当发生药物不良反应甚至药源性疾病时，必须迅速采取有效措施，积极进行治疗。
1.在药物治疗过程中，若怀疑出现的病症是由于药物所引起而又不能确定为某药时，如果治疗允许，最可靠的方法是首先停用可疑药物甚至全部药物，这样处理不仅可及时终止致病药物对机体的继续损害，而且有助于药物不良反应的识别。停药后，症状的减轻或消失可以提示疾病的药源性。若治疗不允许中断，对于A型药物不良反应通常可减量或者换用一种选择性更高的同类药物；对于B型药物不良反应则通常必须更换药物。
2.多数药物不良反应在经过上述处理后均可逐渐消失，恢复正常。对较严重的药物不良反应和药源性疾病则需采取进一步措施。（1）减少药物吸收：药物皮下或皮内注射于四肢者，可将止血带缚于注射处近心端，以延缓其吸收。对口服用药者，可用1∶1000～1∶5000高锰酸钾溶液反复洗胃；通过机械刺激咽喉促使呕吐，也可皮下注射阿扑吗啡5mg或口服1%硫酸铜溶液100～200ml催吐；使用毒物吸附剂如药用炭吸附药物，同时用导泻剂（如70%山梨醇）将已吸附药物的吸附剂排出体外。（2）加速药物排泄：可使用利尿剂配合输液，迫使药物排出体外。通过改变体液的pH，加速药物排泄。如弱酸性药物阿司匹林、巴比妥类引起的严重不良反应，可静脉输注碳酸氢钠碱化血液和尿液pH，促进药物排出。碳酸锂过量中毒时，静脉输注0.9%氯化钠注射液有助于锂排出。有条件时，还可通过人工透析排出体内滞留的过量药物。（3）使用解救药物：利用药物的相互拮抗作用降低药物的药理活性，达到减轻或消除药物不良反应的目的。例如阿托品对抗毛果芸香碱的毒性反应，纳洛酮解救吗啡中毒，硫酸鱼精蛋白中和肝素，地高辛抗体片段（digoxin immune fab）解救地高辛中毒等。这些均属于特异性的解救药物，及时用药，效果极佳。当缺少特异性解救药物时，则可采取对症支持疗法，为药物不良反应的衰减争取时间。需要强调的是，并非所有的药物不良反应都需要药物治疗，尤其是轻度的一般性药物不良反应，不要忽视机体自身的消除与代偿机制。发生药物不良反应时过度依赖药物治疗有时会造成A药→ADR→B药→AADR瀑布式药物不良反应发生。
B（4）药物变态反应的抢救：当发生药物过敏性休克时，应立即停止使用此药，并分秒必争地就地抢救，以免延误救治时机。在使用易引起过敏性休克的药物时，应注意做好急救准备。对大多数过敏性休克，最常用的急救药物是肾上腺素，还可加用糖皮质激素，并给予保持气道通畅、吸氧等措施。对皮肤黏膜等变态反应，可口服氯苯那敏、布克力嗪、异丙嗪、苯海拉明等抗过敏药物，还可视病情和需要使用糖皮质激素、皮肤局部治疗等。如继发感染，可给予抗菌药物治疗。在使用抗感染药物时，要考虑到患者可能处于高敏状态，原发反应可能就是由于抗生素引起或可能发生交叉变态反应，应注意选择患者不会过敏的药物谨慎试用，并密切观察；用的药物种类不宜过多，也不要随便增加或调换药物，以免出现新的反应导致病情恶化。第五节 循证医学、循证药学与安全用药
循证医学（evidence based medicine，EBM）又称有据医学、求证医学、实证医学，是遵循证据的医学，即在维护患者健康过程中，主动地、明确地、审慎地应用目前最佳的证据作出决策。作为一种科学思想和方法，现已成为临床疾病诊断、药物治疗的主要思想指南和实践工具。
长期以来，医学工作者往往把有经验、直觉、基础理论或动物实验结果的推理或零散的非系统的人体研究结果作为临床决策的依据，这帮助解决了许多临床实际问题，亦带来了一些其自身无法解决的问题。随着医学科学的发展、社会的进步，传统的生物医学模式已经向生物-心理-社会医学模式转变，以前单凭经验所获的证据已不能满足新的临床实践的需要，因此需要寻找新的、高质量的证据。
随着临床药理学、药物治疗学、流行病学、药物学、统计学、经济学、数学、社会学、心理学、计算机科学、决策理论等学科的发展应用于临床研究，产生了临床流行病学、药物流行病学、生物统计学、社会医学等许多边缘学科，从而使临床研究的结论更加真实可靠。循证医学强调临床决策过程中将个人临床经验、最佳研究证据与个体价值观和具体情况相结合。临床医务工作者应明确疾病诊断，了解患者期望的目标，确定临床需要解决的问题，找到最适宜的证据，通过严谨判断，选择最适当的治疗和康复方案。这一过程需要专业人员本身技能与外来证据、具体实际等几方面的结合，不可偏颇。如果个人缺乏必备的临床技能，不能甄选最佳证据，所谓证据就失去了用武之地，甚至被误用；如果不去获取最佳证据，个人的治疗经验可能落后于科技发展，患者和公众的健康问题不能得到最佳处置。如果脱离患者或者公众健康问题的具体情况和目标，医疗实践也就失去了评判依据。临床研究证据应用于具体患者时，应因人而异，理论结合实际才能制订出最佳治疗措施。
综述以上，循证医学的核心思想是谨慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据（资料），对个体患者医疗作出决策。EBM主张在临床实践中讲最佳证据，主要指临床研究证据，特别是以患者为中心的关于诊断、预后、治疗、预防及康复等各方面的高质量的临床研究证据，同时结合临床医师的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，制订出患者的治疗方案。EBM的证据来自大样本人体随机对照试验（randomized controlled test，RCT）和对人体随机对照试验（RCT）的系统评价（systematic review，SR），SR包括meta分析（荟萃分析），这是国际公认的为某种疾病的防治提供最有效、最安全、最可靠的依据。现在，随着药物治疗学的进展，药物治疗的证据日趋完善，安全、有效、合理、经济用药已经形成了循证药学这门新兴学科。一、循证医学的作用
药物治疗方案的制订评估过程中，涉及诸如治疗方案的安全性、有效性、适应性等许多问题。准确、合理地解决这些问题，需要循证医学的支持。实施循证医学的过程中需要以下几方面：
1.制订某些疾病的治疗方案或指导原则
指导临床医师制订某些疾病的治疗方案，帮助临床医师解答某些令人困惑的问题、医疗实践中提出的问题，统一认识。遇到疑难病症时，也可以从循证医学中围绕患者诊治展开。
2.体现科学治疗的概念，注重药物的安全性、有效性应用及药物经济学的原则
科学治病、安全合理用药应使患者在最小的风险情况下，达到最大的治疗效果及效益。一种治疗方案的确立，必须是在获得最佳疗效的同时，尽可能节省医药费用。事实证明，评价药物的指标必须是包括主要预后指标为终点的前瞻性、多中心、大规模的RCT。大多数试验的主要终点为总死亡率，这是评价药物的唯一标准。例如，许多临床试验证明，应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗慢性充血性心力衰竭疗效肯定，既可减少反复住院，又可减少总死亡率，虽然需要支付较高的药费，但实际上还是减少了住院等开支，且大大延长了患者的存活期和提高了生活质量。EBM主要关注和评价的是一些预后指标，包括主要终点、次要终点、生活质量以及药物经济学指标等。
3.指导临床实践
循证医学的基础是证据，评价证据的方法尤为重要。既往根据个人临床经验、个案报道、设计不严谨的对照试验结果制订预防或者治疗方案的缺陷显而易见。虽然临床研究方法学有了很大改进，随机对照试验也广泛开展，但仍受到人力、物力和时间等条件限制，大多数临床试验仍然存在样本量小、不足以消除随机误差对结果的影响等问
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