作者：洪光祥,陈振兵
出版社：人民卫生出版社
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手外科手术并发症及其对策试读：
前言
手术治疗是手部创伤和疾病治疗的主要手段。手部手术要想达到理想的治疗效果，首先必须严格而准确地掌握每一种手术的适应证，并根据每一位患者的具体情况选择适当的手术方法。此外还应正确地掌握和应用每一种手术方法。
手部创伤由于受伤原因、环境、条件和机制不同，伤情复杂多变。即使是手部某一种疾病或先天性畸形，也可能存在十分复杂的状况。如常见的多指畸形，尽管有十分复杂的分型，仍不能将所有的畸形包括在其中。加之医学科学本身和医生对疾患认识的某些局限性，给临床上对治疗方法的正确选择和应用带来了很大的困难，在一定程度上也会影响其治疗效果。此时，如不能正确处理，可能发生某些并发症。实际上在临床实践中，手部手术的并发症并不少见，值得引起我们的高度重视。这些并发症使得我们进行的手术，不仅不能达到应有的治疗效果，还会给患者带来更大的伤害和不必要的痛苦。
鉴于此，我们特邀请了有关专家，对于手外科临床上可能发生的常见手术并发症，根据自己的临床经验，并参考国内外有关文献，对其发生的原因、所产生的不良后果以及如何予以补救和矫正、如何正确处理和预防进行了详尽的描述，编写成本书。并辅以大量临床病例的照片和示意图，以求使读者一目了然。希望本书能为手外科、整形外科和骨科青年医师提供有益的参考。
鉴于手外科手术的多样性和复杂性，本书所包含的内容可能存在某些局限性。加之我们的临床经验有限，遗漏和错误之处在所难免，敬请同道和读者批评指正。洪光祥 陈振兵2015年9月20日第一章 手部开放性损伤早期手术的并发症
手与外界的接触最多也最频繁，从而易受伤害。手部损伤的防治是手外科领域内的重要课题。应特别强调的是对复杂急诊手外伤的早期处理，必须持积极态度。如果早期处理正确常可避免再行二期手术。如果损伤严重，不能或不宜在早期进行修复者，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。
处理手部开放性损伤，应遵循以下原则:①彻底清创，将一个Ⅱ类污染伤口或创面通过彻底清创转变为清洁的Ⅰ类伤口或创面，以利术后组织的愈合;②尽可能地立即恢复各种组织的解剖连续性;③妥善地闭合伤口，这是预防开放性手部损伤感染的有效措施;④合理的制动和早期进行功能锻炼:复合组织损伤修复后为了防止再断裂或移位和有利于组织愈合，应给予一定时间和一定范围的制动，制动期满后早期进行功能锻炼。预防和避免不必要的并发症发生。第一节 手外伤急救处理的并发症
手外伤患者现场处理的目的在于减少伤口污染、止血、防止加重损伤和及早得到治疗。手外伤早期处理不当会产生不良后果。一、止血方法不当
手部血运丰富，开放性损伤后出血较多，应采取稳妥的止血方法。对不同程度的出血，绝大多数均能通过加压包扎达到止血的目的，甚至对一些知名血管损伤，压迫得当也能有效止血。当经加压包扎仍不能达到有效止血时，则可以采用止血带止血，它是一种有效的止血方法。
止血方法不当主要有以下几种情况:
1.止血方法错误 手部血供丰富，由于两条指固有动脉在指端有直接吻合，即使是手指远端损伤，也会有明显出血，甚至有喷射状出血。因此，必须立即采取有效的止血措施。常见伤者本人或其家人、同事用手紧握伤手的腕部，有时还用布带紧扎伤手的腕部，亦有个别医务人员在伤手腕部绑上一橡皮管止血带，试图达到止血的目的(图1-1-1)。然而这种止血方法，不但不能止血，反而会使伤手出血更加严重。图1-1-1 不正确的止血带使用方法
采用这种错误的止血方法的原因是对手部血供特点缺乏认识。尺动脉、桡动脉是手部血供的主要来源，而位于尺骨、桡骨间的掌侧骨间动脉和背侧骨间动脉亦参与手部供血。在腕部上止血带，在一定压力下不可能使尺动脉、桡动脉的血流中断，更不能阻断掌侧和背侧骨间动脉的血流，此时却阻断了所有浅静脉的血液回流，加剧伤手出血。在这种情况下，应立即去除伤手腕部的压迫或止血带，将伤手用清洁或无菌敷料加压包扎，并指出这种方法的错误，以免再犯。
2.止血带使用方法不当 止血带使用不当有以下几种情况:①止血带选择不当，上肢不宜使用橡皮管止血带。上肢没有下肢肌肉丰满，捆扎橡皮管止血带时，其压力无法确定，加之橡皮管止血带接触面积较窄，绑扎过紧，局部的压力可能过大，易导致神经损伤(图1-1-2A)。笔者曾见1例男性患者，输液时医务人员忘将扎于上臂下段的橡皮管去除，待输液结束时发现橡皮管已捆扎8小时，虽然橡皮管捆扎并不紧，却致使肘上部正中神经麻痹，3个月后神经功能才逐渐恢复。②止血带放置部位不当，即使采用气囊止血带(图1-1-2B)，也应将止血带置于上臂上1/3处，避免在上臂中段，此处桡神经紧贴肱骨桡神经沟，如止血带压力过大或时间较久，易致桡神经损伤。③止血带压力过大或时间过长，在急救过程中，未能准确记录所加压力或上止血带的时间，特别是运送距离较远、时间较长时，很有可能对局部组织造成损伤;还可能引起局部神经损伤，造成止血带麻痹或肢体长时间缺血造成间隔综合征甚至肢体坏死。图1-1-2 止血带止血A.橡皮管止血带;B.气囊止血带
3.现场处理时盲目使用止血钳止血 由于对组织辨认不清，或对伤处解剖结构不熟悉，使用止血钳止血会加重血管的损伤或误伤其他组织，特别是与血管伴行的神经，给随后的手术修复带来困难。如本来血管只是断伤，没有缺损，钳夹进一步损伤血管，从而不得不将该血管切除，形成缺损，需要移植一段血管修复，既增加了手术难度，又多了一个吻合口，增加了术后发生血管危象的概率等。
现场急救是临时的处理措施，原则上是以简单有效的方法为主。因此，应以加压包扎止血为宜，方法简单、安全、可靠。如需使用止血带止血，应选择气囊止血带，置于上臂近端。止血带压力成人为250～280mmHg(1mmHg=0.133kPa)，一般不超过300mmHg;儿童为150～200mmHg。应用止血带时应有专人管理，准确记录其使用时间，特别是将伤员远距离转运时，持续时间一般为1小时，如需延长，应放松5分钟后再充气加压。放松止血带时，伤口处应用敷料加压，以减少出血。二、伤肢未固定
比较严重的手部损伤常合并有骨折，有时手指或整只手仅有少量软组织与手或前臂相连。如此严重的损伤，也有未行任何固定而前来就诊者，不仅增加了患者的痛苦，而且极易加重伤肢的血管神经损伤，使原本还有血供的手指或手失去血供，给治疗带来新的困难，甚至使能够挽救的手或手指被截肢。如多发的掌骨骨折，未行临时固定，转运过程中伤肢过度的异常活动会造成鱼际肌、内在肌、血管、神经的损伤。临床上确有肱骨干骨折的患者，伤后腕及手指能伸展活动，伤肢未行临时固定，到医院后，腕及手指却不能伸展活动了，手术时证实是骨折端刺伤桡神经。
必须强调手外伤急救过程中，伤肢局部固定的重要性。伤肢局部固定不仅可以减轻伤者的痛苦，便于运送伤者，更为重要的是可以保护已受伤的组织，减少对组织的进一步损伤。有一些严重的开放性骨折，有明显的肢体远端血液循环障碍，一旦将移位的伤指或伤肢复位，并予以适当固定后，即见肢体血液循环明显改善。有时手指仅剩一侧少许软组织相连，而其内可能包含有一条血管神经束，如能正确处理，常能使伤指得以挽救。
急救时伤肢的固定是临时的，固定器材和方法只要能达到暂时固定作用即可。可用无菌敷料或干净的棉织品、软纸制品等包扎伤口，并适当加压，采用简单的木板、塑料板、硬纸壳等局部制动。固定范围应包括手及前臂，必要时应超过肘关节。三、断肢(指)处理不当
断肢(指)再植工作在我国得到很好的普及和提高，通过医务人员的努力，患者断肢(指)恢复了很好的外形和功能。然而肢(指)体离断性损伤后，对其妥善处理关系到断肢(指)再植的顺利成活和良好的功能恢复。常见的对断肢(指)处理不当的措施有:①将断肢(指)放于酒精、盐水或其他液体中浸泡;②将断肢(指)直接放于冰块中或放于0℃以下的冷柜中，造成组织冻伤;③将断肢(指)暴露于炎热环境或保温存放。
应做好断肢(指)处理方面知识的普及，使基层医务工作者和单位保健医生都能了解、掌握断肢(指)在随患者送往医院过程中的保存方法，为断肢(指)再植的顺利成活和良好的功能恢复做好准备。受伤现场距医院较近时，应将断肢(指)用无菌敷料或干净的布类包好，与伤员一起尽快送往医院。伤员需远距离转运，特别是在炎热的天气时，离断的肢(指)体应行低温干燥保存，即将断肢(指)用无菌敷料包裹后，放入塑料袋中，扎紧袋口置于一容器中，再将容器放在冰瓶中的冰块上(图1-1-3)。图1-1-3 断肢的处理A.正确处理;B.错误处理第二节 清创术
手部开放性损伤的治疗，清创是关键，它直接影响到伤口的感染率。凡正确地进行清创，则术后发生感染的机会就会明显减少。清创术是指清除伤口内受污染的组织和由于创伤已失去存活能力的组织，使开放污染的伤口，经过清创术能接近无菌的一类伤口，从而为深层组织修复和闭合伤口创造有利条件。清创不当也会产生严重后果。一、清创时机不当
手部开放性损伤，可能由于多种原因无意中耽误或拖延了清创的时机:①严重的手部外伤，当地医院无治疗条件，对伤肢未做任何处理，患者需远距离转运;或患者未就近就诊，自行处理直接远距离运送。②对于特殊类型的开放损伤，特别是人或动物咬伤，因伤口不大，肉眼看上去污染不重，常被忽视。由于人畜口腔内细菌繁多，伤口深，且污染严重，如不及时清创处理，感染发生率高。且往往造成混合感染，除常见的葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌外，还有厌氧菌属和特殊菌种。③有时由于同时有多位外伤患者需行急诊清创术，而值班医务人员有限，患者需等待手术，也可能延误有利的清创时机。
应该强调的是，行清创术的时间应是越早越好。一般来说，理想时间为伤后8～12小时，不应以任何理由推迟和拖延清创时间。特别是创面较大、污染较重者，更应尽早予以清创处理。当地医院无法处理的创伤，如需远距离转运，亦应对创面予以清洗、消毒后用无菌敷料包扎，并行适当固定后再转运。对于人或动物咬伤者，清创术是非常重要的环节。应规劝患者尽快到医院就诊处理，切莫忽视而置之不管，待出现感染后再就诊，此时处理变得困难且复杂。对于等待处理的伤病员较多，值班医务人员无法及时处理者，也绝不能让患者长时间等待，以免延误清创时间，必要时可增加医务人员或将患者迅速转至附近有条件的医院处理。虽然有些医生对清创术持不同意见，但多数主张早期手术。对早期病例(伤后24小时以内)行刷洗、清创，并用生理盐水反复冲洗伤口，延迟一期修复。对于就诊较晚、伤口已发生感染的病例，除应根据细菌培养及药物敏感试验，给予大量有效的抗生素外，还应特别注意局部伤口的处理，清除坏死组织，保持伤口引流通畅，以缩短疗程，恢复手的功能。
对于热挤压伤病例，清创时已能明确的Ⅲ度烧伤组织必须予以切除。对于急诊时不易清楚和精确地分度，且会有烧伤程度转化的病例，不要过于积极，因为组织的活力不好判断或可能转化时，会把可能存活的组织清除掉，造成损失，此时可采用延迟一期修复的方法，在彻底清创后，创面覆盖凡士林油纱布，用干纱布做软包扎，并将患手置于生理位。在伤后5～7天，皮肤活力及烧伤程度非常清楚时，可再次清创后用游离皮片或皮瓣移植修复创面。二、清创方法不当(一)麻醉不充分，刷洗不规范
麻醉不充分，患者疼痛，手术医师操作缩手缩脚，清创很难彻底，一般采用臂丛神经阻滞麻醉。如伤口出血时，可于上臂上气囊止血带，一定要注意时间，一般不超过1小时。
不规范的做法是刷洗的范围不够，仅刷手部损伤的局部;刷洗的遍数不够，时间不够，全程只用一把刷子;认为手外伤是简单手术，术者不刷手;没有擦干肢体就备皮，消毒液被稀释等，使感染的机会增加。
刷洗是机械地清除创面周围皮肤上污染的泥沙、机油、草叶及污垢和部分致病细菌的有效措施，是清创术中不可缺少的部分。刷洗前，应先修剪指甲，有油垢时，应用乙醚或汽油拭净。术中应戴无菌手套，用消毒的刷子和肥皂水，自伤口的周围刷起，刷全手、前臂至肘上，用自来水或生理盐水冲洗。一般刷洗三遍，15～20分钟。刷两遍后更换手套和刷子。刷洗后再用3%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗伤口。术者脱去手套，常规刷手，由第一助手用无菌巾将伤肢擦干，以碘酊、酒精或活力碘消毒患肢皮肤，切忌用碘酊、酒精擦拭创面。铺无菌巾。(二)清创方法不当
清创是用刀、剪等器械切除受污染的和失去活力的组织。清创时要按一定的操作顺序进行，按方向、层次和组织等依次进行。清创的方法和程序不妥主要表现在以下几方面:
1.清创时未按一定的顺序进行 清创没有顺序，则分不清已经清除过和未清除过区域的界限，形成创面深浅混杂或遗漏尚未清创的区域，使得清创不够彻底，还有将表面的污染物带入深部组织的危险。还有的对有血供、有活力的组织爱护不够，没有充分认识到手部组织的珍贵。实际上，手部皮肤即使小块皮肤的合理保留都是其他部位皮肤不能替代的;有血供、有活力的皮下组织的合理保留，覆盖保护了重要结构，创面就能用皮片修复，简化了手术。
2.对皮肤血运判断不清 深部组织清创时，大刀阔斧方式的清创会使组织形成缺损，给修复带来困难。当然又不能姑息，勉强留下失去活力的组织，将导致组织坏死、感染、重要的深部组织结构外露等后患。因此对损伤组织生存能力的判断尤为重要，特别是皮肤和肌肉。
皮肤血运的判断一般依据撕脱皮瓣的比例、方向、毛细血管反应及皮瓣边缘出血等情况，进行综合分析。对肌肉存活能力的判断则根据肌肉的颜色、毛细血管出血、肌肉收缩力的改变以及肌肉紧张度的变化。如果受到创伤的肌肉变成了暗褐色、质地变软、切割不出血、刺激无收缩，即为肌肉已失去活力的象征。临床上可见到有的病例晚期发生手内在肌挛缩，除了手部骨筋膜室综合征致手内在肌挛缩外，有一部分病例是由于掌部挤压伤，行清创术时，将失去活力的手内在肌保留，肌肉发生挛缩、瘢痕化，表现为手指呈内在肌阳性位，并继发关节挛缩。(三)切口延长没有遵循手部切口的原则
清创术也可全面地了解组织的损伤情况，对深部组织如骨、关节、肌肉、肌腱、神经、血管的损伤情况做详细的检查，并验证术前的诊断。为了探查组织损伤情况或便于组织修复，有时需要扩大伤口，皮肤切口的延长应符合手外科切口的原则(图1-2-1)。临床上可见到为了方便寻找屈肌腱，在手指掌侧做纵行延长切口，结果导致纵行瘢痕挛缩，影响手指伸直;亦有在手背探查伸肌腱时，延伸肌腱做纵行延长切口，结果导致皮肤伤口瘢痕与伸肌腱粘连，影响手的功能等。图1-2-1 手部探查延长切口(四)止血不彻底
在清创过程中止血是一项重要的步骤，如果没有仔细耐心地彻底止血，则可能因手术后血肿及血块的淤积，而导致创口愈合延迟，植皮坏死，肌腱、神经粘连，甚至引起伤口感染，而致使整个手术失败，造成手部永久性功能障碍。清创完毕，放松气囊止血带时，肢体处于充血状态，极易出血，不宜立即进行止血。应用温生理盐水纱布耐心压迫5分钟，使动静脉循环处于平衡，广泛的小的创面渗血则可能自行停止。对于创口内尚存在的出血点再用双极电凝止血即可。个别较大的出血点则应用线结扎止血。这样可使伤口内留下最少的结扎线。第三节 开放性骨折与脱位
手部开放性骨折与脱位临床上较常见，一般在彻底清创后(伤口条件较满意)对骨折与脱位行复位和合理的固定，以缩短疗程，降低伤残率。常见的处理不当包括以下几方面。一、未立即复位
在急诊手部开放性骨折与脱位的处理中，有时因为种种原因，没有对骨折与脱位做及时的复位。常见原因如下:①如伤口污染重，经清创后仍担心伤口会出现感染;②手指血液循环不良，又不能通过修复血管改善者，担心再整复骨折，会进一步影响血液循环;③患者全身条件不好或伴有其他严重并发症，急诊只能清创闭合伤口，待延期处理骨折;④医院技术条件不允许或没有合适的内固定器材等。
应该强调，手部外伤疑有骨折时，应首先拍摄手指或手的正侧位和正斜位X线片，以确定是否有骨折、骨折的类型和移位情况，以便采用适当的固定方法。原则上对于手部开放性骨折与脱位均应在彻底清创的基础上立即进行复位，特别是关节脱位应及时复位。对于局部条件较差者，亦应尽可能创造条件保证骨折和关节脱位的复位。此时复位的优点为骨折与脱位的复位比较容易，骨折、韧带的愈合较快，疗程短，功能恢复好。对各种伤口均应尽量清创到满意程度。手指血液循环不良要分别对待，有些情况下，轻柔的手法复位，恢复软组织适当的张力，手指血液循环仍会有所改善等。因此，没有任何理由，对手部开放性骨折与脱位不做及时复位，并且应力争达到解剖学复位，并予以适当的固定。
对于急诊未能复位的手部骨折、脱位，只要全身情况和伤口条件允许，亦应尽早进行复位，并做合理的内固定。对于较晚的病例，要根据具体情况，除伤口条件外，还需结合手部关节的活动情况。有些时候，可能要让患者先练习关节活动，待关节活动改善，再治疗骨折，以避免更长时间的固定，使关节活动难以改善。二、固定方法不当
手部开放性骨折与脱位急诊清创复位后应行妥善的固定，常见的固定不当有固定材料选择不当、固定材料使用不当和附加的外固定使用不当等。(一)固定材料选择不当
随着骨固定材料和技术的发展进步，手部开放性骨折与脱位的内固定材料由简单的克氏针、钢丝固定发展到各种接骨板、螺丝钉、微型外固定支架等。然而再好的固定材料也有一定的适应证，临床上常可见到固定材料使用选择不当的情况。例如，多发掌骨骨折采用记忆合金材料固定，有可能导致骨折不愈合、内固定断裂、骨萎缩等(图1-3-1)。图1-3-1 多发掌骨骨折采用记忆材料固定，骨折不愈合，内固定断裂，骨萎缩(二)固定器材使用不当
1.克氏针使用不当
①骨折以一枚克氏针经关节甚至几个关节贯穿固定，这种固定方法较为方便、快捷，而结果是关节活动功能受到严重影响(图1-3-2)。②关节内骨折脱位，交叉克氏针固定时，克氏针的一端自关节面处穿出。主要是因为在逆行穿针时，克氏针在髓腔内壁滑动，致使自关节面处穿出。这样的结果一方面影响了早期关节活动练习，另一方面在近侧指间关节背侧还会自中央腱末端穿出，使其与深层关节囊粘连，影响手指主动伸直。③开放性近侧指间关节脱位，局部软组织条件较差，采用关节伸直位交叉克氏针固定时，日后关节活动功能难以恢复，严重影响手部功能(图1-3-3)。此时应将关节固定在功能位。④交叉克氏针固定，交叉点刚好在骨折线处，使骨折处形成间隙，骨折愈合时间延迟。⑤克氏针粗细选择不当，以较粗的克氏针固定指骨骨折或关节附近的掌骨骨折是不合适的，增加了对软组织及骨折部位的干扰，影响骨折的愈合及手指功能的恢复。⑥单以一枚克氏针固定骨干骨折，固定不稳，骨折发生再移位(图1-3-4)。
克氏针固定是一种简单而方便的方法，若使用得当，效果良好。应根据掌指骨骨折的不同类型分别采用不同的固定方法(图1-3-5)。
2.螺钉使用不当
①骨干骨折，骨折线小于骨干直径的2倍，单用螺钉固定时，固定力不够。而用螺钉固定单个骨片时，骨片小于螺钉直径的3倍，同样不妥。②重复钻眼，影响螺钉抓握力。③螺钉没有放在最符合机械力学的位置，而是放置在最易放的位置。④骨折显露不充分，骨折没有达到解剖复位，没有很好的锁定骨折块，达不到对骨折块最大压力。图1-3-2 第3掌骨颈骨折经关节克氏针固定A.第3掌骨颈骨折，以一枚克氏针经关节贯穿固定;B.中指掌指关节活动严重障碍图1-3-3 左环指近侧指间关节骨折脱位A.X线片;B.多根克氏针固定;C.左环指近侧指间关节呈伸直位图1-3-4 单以一枚克氏针固定骨干骨折，骨折发生再移位图1-3-5 各种骨折的克氏针固定方法A.正确的方法;B.不正确的方法
3.接骨板使用不当 ①接骨板放置的位置不当，没有很好地贴敷在骨干上，与骨干的走行方向不一致，螺钉没有垂直骨干拧入，致使固定不坚强，骨折处微动，骨折延迟愈合(图1-3-6);②接骨板可能对其表面的肌腱有影响，在指骨骨折患者中，除非特别复杂的损伤、骨折固定，应尽可能少用接骨板;③接骨板长度选择不合适，偏短则固定不坚强;④应用髁接骨板时，没有按照正规的操作要求去做，固定不稳，对关节的干扰大，功能恢复差。图1-3-6 拇指近节指骨和第2、3掌骨骨折A.术前X线片;B.第2掌骨接骨板未很好地贴敷在骨干上，与骨干的走行方向不一致，螺钉没有垂直骨干拧入;C、D.第2掌骨骨折延迟愈合，接骨板断裂
掌骨、指骨骨折的接骨板固定，亦应根据骨折的部位、类型选择适当材质、大小、类型的接骨板。并应注意接骨板放置的位置，对周围重要组织结构的影响，以及螺钉固定的方向和深度，以便达到接骨板对骨折的有效固定。(三)外固定使用不当
复合组织损伤修复后为了防止再断裂或移位和有利于组织愈合，应给予一定时间和一定范围的制动。对手部骨折术后的制动，应根据骨折的部位、性质、内固定方法等具体情况制定最短的制动时间和最小的制动范围。制动解除后立即做循序渐进的主动与被动功能锻炼和给予必要的理疗，防止关节僵直、肌腱粘连，最大限度地恢复手部功能。
常见的外固定不当:①外固定位置不当:手部损伤常常将伤手固定在功能位，这个位置往往是将掌指关节处于微屈位，指间关节处于屈曲位。功能位并不是手部功能恢复最好的位置。以上位置较长时间的固定，因掌指关节的侧副韧带处于松弛状态，容易产生侧副韧带挛缩，导致掌指关节屈曲受限。而指间关节的侧副韧带在屈曲位时松弛，易发生挛缩而影响指间关节活动。因此，手部外固定时，如果手部关节能够恢复其活动功能，应将伤手固定于手内部肌阳性位，即掌指关节屈曲、指间关节伸直位;如手部的关节损伤关节活动功能难以或不能恢复者，则应将手固定于功能位。②外固定范围不当:单一手指骨折时将全手都固定，且包扎臃肿，解除外固定后，手部关节全部僵硬，恢复起来十分困难。这里不排除有些手部骨折需要相邻手指固定。③外固定时间过长:手部骨折在有内固定的情况下，外固定时间应相应缩短，而有时临床医生忽略了这一点，外固定时间过长，使得手部功能恢复困难。三、早期骨缺损
手部开放性骨折伴骨缺损，可能是损伤本身粉碎性骨折骨块的脱落所致，或是在清创时处理不当，误将骨块去除较多。这种损伤常比较严重，多合并软组织缺损。结合伤口情况一般不主张急症时取自体骨植骨。但是对早期骨缺损不是不做任何处理，任其自然发展。临床上常见对患者的骨缺损早期未做任何处理，由于没有骨性支撑，肢(指)体发生短缩，由于骨缺损处的异常活动，关节得不到锻炼，使得关节僵硬。
早期骨缺损的处理:①清创时避免因去除骨块导致骨缺损，并尽量利用废弃的骨做植骨。例如掌骨或指骨缺损，而同时又有1个或2个无条件再植的手指弃用时，可将该手指的指骨取出，植于缺损处。如此解决骨缺损，一旦感染即被取出，不会给患者带来另外的损失。若伤口未发生感染，植骨顺利愈合则给患者带来很大的益处。②将骨缺损处用克氏针或其他内固定器材支撑骨缺损处，避免其回缩，为二期手术植骨备留空间，不但简化了手术，而且保留了掌部或手指的长度;支撑固定可还防止该处的异常活动，可同时行关节的功能锻炼，防止关节僵硬(图1-3-7)。图1-3-7 指骨缺损，U形钉支撑固定，防止指骨短缩第四节 神经与肌腱损伤
手及前臂神经、肌腱损伤急诊时应作出明确诊断，并按神经、肌腱的修复原则及时规范地予以修复。常见的诊治不当如下。一、神经与肌腱损伤的遗漏
神经、肌腱断裂应一期修复，这样既可早期恢复功能，又避免二期修复增加手术难度。神经、肌腱开放性损伤诊断并不困难，可通过手部功能检查和术中探查作出诊断。刺伤、子弹贯穿伤时需引起注意，因为此类损伤的特点为伤口不大，但可伤及深部组织，必须仔细地检查，结合局部解剖，作出正确判断，避免遗漏神经、肌腱损伤。而有些部位的神经、肌腱损伤容易被遗漏，应特别注意。
1.近侧指间关节背侧中央腱断裂的遗漏
该部位的单纯中央腱断裂，由于两侧的侧腱束可代偿伸直近侧指间关节，而被遗漏。慢慢地侧腱束滑向两侧，出现了近侧指间关节伸直障碍，久而久之形成扣眼畸形。
2.手背部某一指伸指肌腱损伤的遗漏
由于该肌腱的远端有腱联合与相邻手指的伸肌腱相连，往往保留部分伸指功能，如不仔细检查，易于漏诊。
3.拇长展肌腱在前臂远端断裂的遗漏
单纯的拇长展肌腱断裂时，拇指的伸屈活动没有影响，容易被遗漏。待伤口愈合后，患者做正常活动时，感觉不便，这是由于拇长展肌腱断裂，使得第1腕掌关节不稳定所致。患者做拇指外展时，会发现拇长展肌腱没有张力，做超声检查可明确拇长展肌腱断裂。
4.指浅屈肌腱断裂的遗漏
手部在指浅屈肌腱分叉的近侧，指浅屈肌腱位于浅层，手指割伤首先导致单纯指浅屈肌腱断裂。由于指深屈肌腱在屈曲远侧指间关节后代偿屈曲近侧指间关节，所以不影响手指的屈曲活动，容易漏诊。
5.手掌部尺神经深支断裂的遗漏
手掌部刺伤有时会造成尺神经深支断裂，检查时，手指屈伸活动正常，感觉正常，容易漏诊;此时如检查手指的分、并指动作会发现骨间肌的功能丧失，判断为尺神经深支损伤，应急诊行探查缝合。
6.骨间背侧神经断裂的遗漏
当前臂背侧近端切割伤时，伸肌群断裂可能伴有骨间背侧神经断裂。由于认为伸指障碍是伸指肌群断裂所致，常忽略了骨间背侧神经的问题，导致漏诊。待肌肉愈合后，练习活动时，发现肌肉无收缩，经电生理检查，才明确诊断。所以对该部位的损伤，应探查骨间背侧神经是否完好，如有损伤一并修复。
7.桡神经浅支断裂的遗漏
腕上桡侧的外伤可能会造成桡神经浅支的损伤，由于忽略了虎口区皮肤感觉的检查，导致漏诊。虽然感觉障碍的范围随着代偿会缩小，但有时会因为神经残端与瘢痕粘连，触之而感到不适，特别是该部位刚好是与袖口摩擦的部位，患者感觉非常不便，要求治疗，则需手术重新缝合神经。
对上述情况，一经发现漏诊应及早进行手术修复。二、神经与肌腱的错误缝接
前臂远端、腕部掌侧有许多来自前臂的屈指、屈腕肌腱和正中神经、尺神经以及尺、桡动脉。腕部损伤时，常致多条肌腱和神经同时断裂，由于两端肌腱、神经断端较多，断面不整齐，手术野内有渗血，有时不易辨认，常常是因为手术医师没有经验，会出现神经与肌腱错误缝接。比较常见的是将正中神经与指浅屈肌腱错误缝接(图1-4-1)。一旦错误缝接，闭合伤口后，早期不易发现，直到神经功能未能满意恢复，再次手术探查时才能发现，失去了最佳手术时间，延误了功能恢复。图1-4-1 尺神经与尺侧腕屈肌腱错误缝接
神经与肌腱错误缝接的主要原因是对神经和肌腱的组织特征缺乏认识。二者的鉴别方法:神经呈白色略带淡黄、无光泽，周围有脂肪组织，表面有纵形走向滋养血管，触之较软，断面有半透明的乳头状突出，被分隔成大小不等的神经束;而肌腱色白，有光泽，周围有腱系膜，但无脂肪，表面无明显的血管，触之较硬，断面为粗糙的腱纤维。因此，仔细辨认不难区别(图1-4-2)。图1-4-2 肌腱与神经的区别(1)肌腱;(2)神经三、缝合的肌腱发生断裂
1.早期肌腱断裂
采用合适的方法缝合肌腱后，经过一段时间制动，一般会顺利愈合。肌腱缝合后断裂可发生在术后早期，即肌腱在没有牢固愈合前(术后3～4周以内)发生断裂。原因为:①肌腱缺损，张力太大;②缝合线强度不够，缝线断裂;③缝合方法不得当;④固定位置不妥，固定时间不够;⑤患者不配合;⑥意外受伤。
肌腱早期发生断裂后，如伤口愈合情况良好，应及时再次进行手术修复。第2次手术后应适当延长固定时间，以保证肌腱牢固愈合。
2.晚期肌腱断裂
肌腱缝合后晚期发生断裂，常常在肌腱粘连松解后，练习活动的过程中，肌腱发生断裂。原因主要有:①鞘内肌腱断裂修复后出现粘连，过早行肌腱松解术。肌腱断裂修复后，一般应经过6个月的功能锻炼，再根据情况考虑行肌腱松解，过早行肌腱松解可能发生断裂。②肌腱为瘢痕连接，不是腱性愈合，这种病例在肌腱松解术后练习活动时易发生断裂。
缝合的肌腱发生断裂可根据断裂发生的时间、肌腱断裂的部位、术中所见肌腱的条件等情况，采取及早手术，重新打开伤口将断裂肌腱重新缝合;或待伤口愈合后，局部条件稍好些，采取经典的游离肌腱移植术进行肌腱的修复。第五节 手或手指血液循环状况的判断
手或手指严重开放性损伤，血管有损伤时，一般应行血管修复，即使手部尚有一定血供，亦应行血管修复。当血管有广泛的损伤，不能通过简单方法重建血运时，而手或手指尚有一定的完整性，此时对手或手指的血液循环状况判断显得非常重要，关系到是否需要采用复杂的方法重建血液循环，以及手或手指是否能顺利存活。
手或手指血液循环丰富，当主要的血管广泛损伤，不能采用直接吻合或小血管移植修复时，通过侧支循环，多数情况下，手或手指仍有血供，能够维持成活。此时不必采用复杂的方法重建血液循环，以免增加不必要的负担。当血运不良时，应积极采取各种方法重建血液循环，以保肢(指)体成活。而血液循环确实不好，且没有条件重建血液循环时，应立即行截肢(指)术，无须观察和等待。临床上对手或手指血液循环状况进行判断时，应全面、认真、仔细地检查，综合考虑，要看相连的软组织和皮肤有多少，是否有捻挫伤，其内所含侧支血管的情况;检查皮肤的颜色、皮温、毛细血管充盈情况、肢(指)体远端皮缘有无出血、针刺指端是否有出血等。
手或手指血液循环不良，在没有行血管修复的情况下，更多的是动脉供血不足。表现为皮肤颜色苍白，皮温低，毛细血管反应慢，远端皮缘和针刺指端无活跃出血，挤压时才有少许血流出。此时应行短暂的观察，有时经过保温、解痉药物治疗后，血液循环慢慢改善。亦有初始时手或手指还有部分血供，之后缓慢出现微小血栓，血液循环渐渐变差。如有上述情况应积极设法进行血管修复，恢复肢(指)体的血液供应，以保证肢(指)体能良好成活。第六节 创口闭合一、直接缝合与皮纹垂直的创口
经彻底清创术后，手部创面妥善的一期闭合是预防开放性手部损伤感染的有效措施。一般情况下，手部或手指的切割伤、裂伤或瓣状撕裂伤，皮瓣血运良好而无过多的皮肤缺损时，可采用直接缝合法闭合伤口。但在手部创伤有以下3种皮肤裂伤时不能直接缝合闭合伤口。
1.手部跨越关节的垂直伤口，特别是手指掌侧跨越关节的垂直伤口，即使没有任何皮肤缺损的裂伤，也不能直接缝合。因为垂直的创口直接缝合后所形成的纵形瘢痕挛缩将导致手指屈曲挛缩，严重影响手的功能(图1-6-1A)。图1-6-1 手术切口方向不当A.跨越关节的垂直伤口，直接缝合瘢痕挛缩;B.指蹼间皮肤裂伤，直接缝合瘢痕挛缩
2.指蹼间与指蹼平行的皮肤裂伤，也不能直接缝合。缝合后所产生的与指蹼平行的瘢痕挛缩将有碍手指的分指活动，影响手的功能(图1-6-1B)。
3.大鱼际、小鱼际之间横行的皮肤裂伤，也不能直接缝合。缝合后所形成的瘢痕挛缩将使手掌不能展开，影响手的握物功能。
对于以上3个部位的皮肤伤口在清创缝合时，应采用“Z”字成形术的原则，增加辅助切口，改变原伤口边缘的方向，然后缝合伤口，使术后所形成的瘢痕由直线型转变为曲线，避免瘢痕挛缩对手功能的影响(图1-6-2)。图1-6-2 “Z”字成形术闭合伤口
对于已将与皮纹垂直的创口直接缝合，伤口愈合后发生瘢痕挛缩影响关节活动的病例，待伤口瘢痕软化后，尽早行瘢痕松解，采用“Z”字成形术的方法解除线性挛缩，必要时采用皮肤或皮瓣移植的方法覆盖创面，以避免时间过久引起关节挛缩，增加治疗难度。二、直接闭合伤口张力过大
直接闭合伤口时，必须保持缝合的伤口没有过大的张力。张力下闭合伤口，初期会影响皮肤的血液供应，造成伤口边缘或较大面积的皮肤坏死、伤口裂开，导致手术失败。如果通过关节位置的改变，将伤口缝合，虽然没有发生皮肤坏死，伤口勉强愈合后，后期出现皮肤紧张，影响关节活动。
手部创口张力过大或有皮肤缺损，不应勉强缝合。应根据不同情况予以适当处理。如减张缝合、游离皮片移植、皮瓣移植或适当缩短骨残端。术后早期发现伤口皮肤张力过大时，影响皮肤的血液循环者，应拆除部分缝线，甚或拆除全部缝线，缓解张力，开放伤口，清洁包扎，再行植皮法闭合创面。对于已经发生皮肤坏死的病例，则需行坏死皮肤切除，根据创面的情况，行皮片或皮瓣移植覆盖创面。已愈合的伤口，因皮肤紧张，影响关节活动者，应根据需要再行松解植皮术。三、皮肤血液循环状况的判断不当
手部开放性损伤常有皮肤呈瓣状撕脱者，判断掀起的皮瓣血运状况，关系到如何处理伤口，如果判断失误将带来不良后果。将尚有血运、能够存活的皮瓣误认为无血供而予以切除，不仅非常可惜，还需进一步处理。手部皮肤十分珍贵，特别是掌侧皮肤，无论是质地还是感觉，都无法用其他部位的皮肤完全替代。一旦将其切除，将无法验证其处理是否正确，这主要靠医生的责任心。临床上较多见的是将已失去血供的皮肤保留过多，如果将没有血运的皮瓣保留下来，原位缝合，闭合伤口，而后皮瓣坏死，将严重影响深部组织的修复和愈合，还需再次手术，清除坏死皮瓣，重新取皮瓣覆盖创面。处理不及时会引起创面感染和手部反应性水肿，不仅延长疗程，更影响手部的功能恢复。
为避免以上情况的发生，必须正确判断损伤皮肤的血液循环状况。在处理新鲜创伤时，可根据以下几点综合分析，尽可能达到较为准确地确定撕脱皮瓣的血液循环状况。
1.皮肤的颜色和温度
如撕脱皮瓣的颜色和温度与周围的皮肤基本一致，表示血液循环良好;如呈苍白或青紫，皮温下降者，则表示血液循环不良。
2.撕脱皮瓣的形状和方向
皮瓣呈板桥状或舌状，一般来说血液循环较好;复叶状或多角形皮瓣血液循环较差，多角形皮瓣的尖端缝合后常发生坏死。手部血液循环较丰富，在手部设计皮瓣其方向一般没有严格限制。但是创伤所撕脱的皮瓣，常常范围较大或比较狭长，皮瓣本身及周围组织亦可能有不同程度的挫伤，故蒂在远端的皮瓣，其血液循环较蒂在近端者为差。
3.撕脱皮瓣的长宽比例
撕脱的皮瓣内如不含有知名血管，又无明显挫伤者，其长宽比为1.5∶1，皮瓣可存活。由于手部血液循环较丰富，其长宽比可达2∶1，皮瓣仍能存活。如果撕脱的皮瓣有挫伤，特别是蒂部有挫伤，就不能以此种长宽比例来衡量，甚至皮瓣的长宽比为1∶1，也可能发生坏死。
4.毛细血管充盈现象
即用手指按压皮肤，皮肤颜色变白，放松按压的手指，颜色很快由白变红。检查时应与健侧对比，如按压放松后皮色由白变红的时间延长，表示动脉血供不足;如皮色持续苍白而不变红，为毛细血管充盈消失，表示动脉血供已完全中断;如毛细血管充盈加快，则为淤血，为静脉回流不足所致。
5.皮肤边缘出血试验
将撕脱的皮瓣边缘切除少许，观察创缘是否出血。皮肤血液循环良好者，皮缘应有点状鲜红色血液渗出，将其擦去后又可见血液慢慢渗出，其速度虽慢，却是皮肤能够成活的重要指标。如皮缘渗出暗红色的血液，即为淤积在组织内的陈旧性血液，一旦擦去则再无血液渗出，这种皮瓣不能存活，应予以切除。
以上几点应综合分析，全面考虑，不能只强调其中某一点。对于较大的逆行皮瓣，供血良好时，应特别注意静脉回流的问题，最好能吻合1～2条静脉，以改善皮瓣的静脉回流，使得皮瓣能够顺利存活。
倘若逆行皮瓣供血尚好，也没有做静脉吻合，直接缝合伤口，术后第一、第二天发现皮瓣静脉回流不好，可将缝线拆除数针，让皮瓣自行回缩，皮瓣的静脉回流会逐渐好转。如皮缘有部分渗血，则效果更好。待皮瓣消肿后，再将伤口缝合。如存有张力，不能直接缝合，可用皮瓣覆盖大部分创面，以皮片覆盖残余伤口。
值得注意的是，车轮对肢体的碾轧伤或机器皮带绞伤，伤口虽小，有时甚至完全没有伤口，常被误认为单纯软组织挫伤或皮肤裂伤而仅做创口缝合。由于整个肢体的皮肤、皮下组织和深筋膜间广泛的潜行剥离，供给皮肤血供的肌皮动脉广泛断裂，皮肤的血供中断，如未能正确认识和处理，将导致广泛的皮肤坏死，后果极为严重。此时应将已剥脱的皮肤毫不姑息地全部切下，将其修整成中厚或全厚层皮片，再行植回，所剩的皮肤缺损处，另从身体其他处切取中厚皮片覆盖(图1-6-3)。图1-6-3 皮肤剥脱伤的处理方法第七节 指端损伤处理的并发症
手指的末端是手最暴露的部位，也最容易发生各种意外的损伤。指端损伤可以发生在任何人、任何地方以及与手的使用有关联的任何环境，而工业工人、机械师、屠夫和木工是特别容易指端受伤的职业。
指端是手指最珍贵的部分，因为它不仅要完成抓、捏、握动作，而且含有丰富的感觉神经末梢。指端皮肤的丧失、不良的愈合、疼痛的瘢痕、末节指骨的畸形愈合和指甲的永久性畸形都相当大地损害伤指的功能，可以影响手在职业方面的用途。指端损伤处理中常见的并发症有以下几种。一、甲根残留和甲床损伤
指甲支撑着指腹，在捏物和持物时使其稳定。在日常生活中，对于保护指端免受创伤，参与感觉功能和捏起非常小的物体，指甲的作用是很重要的。指甲还有重要的美学作用。指甲由基质和甲部(或称爪甲部)组成，并包括甲根(埋在皮内的部分，于深层在末节指骨的两侧延伸)。指甲在近侧以甲状表皮(自甲襞伸展到甲表面的一狭带表皮)为界限。甲根在指甲两侧延伸至很高、很深。在手术拔甲时，甲的残余部在甲沟处很容易被遗漏(例如甲下瘭疽)，这将导致长时间的化脓。
手指甲根平面的外伤性截指，无条件行再植时，可采取直接缝合、前移皮瓣、V-Y皮瓣或推进皮瓣修复(图1-7-1、图1-7-2)。这个平面的截指，指甲、甲床已完全缺失，此处甲根被甲后皱襞所覆盖，可以导致残端一些甲基质残留，致使小的残甲生长(图1-7-3)。应特别注意甲根的探查与彻底切除。图1-7-1 局部皮瓣修复手指残端皮肤缺损图1-7-2 V-Y成形术修复手指残端皮肤缺损图1-7-3 左示指残端甲根残留，生长残甲图1-7-4 甲根残留，长出残甲A.右拇指畸形指甲;B.右中指畸形指甲
甲根残留会导致残甲生长，有时甲根残留遗留在愈合的伤口内，长出的残甲自皮下向外顶，引起疼痛;有时甲根残留在残端愈合处偏背侧的两端或一端，伴有甲床损伤，伤口不平，有凹陷，残甲自此处长出，形成畸形指甲。由于凹陷不平，清洁不便，常常出现炎性症状，发生残甲甲沟炎，残甲被拔出后还会长出(图1-7-4)。治疗上需要切开残端皮肤，探查残留的甲根，特别注意两侧容易残留的部位，将甲根彻底切除，闭合伤口。二、皮肤张力过大
临床上残端皮肤张力下缝合时有发生。常常是由于患者及家属或单位要求尽量保留手指长度，手术医师则较多地保留骨端，张力下将残端皮肤缝合。应该说对于指端截指，遗留手指长度与功能呈正比，在条件允许的情况下，应尽量保留手指长度，必要时行皮片、皮瓣移植来覆盖创面(见图1-7-1、图1-7-2)。为保留长度，也不应在张力下缝合伤口，由于手指皮肤移动性小，张力很难随时间推移得到缓解，加之术后创伤性反应引起的肿胀，加重了局部张力。残端皮肤张力下缝合，早期患者疼痛明显，发生伤口皮缘的血运障碍，最初皮缘发白，此时及时拆除部分或全部缝线，这样就形成伤口部分或全部开放。如果没有及时处理，则慢慢出现皮缘肤色变深，渐渐变为紫色，而后变为黑色，发生皮缘坏死。坏死皮缘被清理后，形成较前者更大的创面。如果皮缘坏死浅表，或拆线开放的创口有部分软组织覆盖骨端，伤口通过清洁换药，慢慢可愈合，但残端覆盖的皮肤质量较差，会出现残端触疼。如果伤口开放后，骨端外露，还需要进一步手术处理。晚期，伤口虽有张力，但还可以愈合。患者感觉皮肤很紧，手指末节在屈曲位稍缓解，伸直时，指端皮肤部分发白，骨端紧顶着皮肤，触疼明显。
为避免上述情况的发生，首先应防止在张力过大的情况下缝合残端皮肤，或咬除少许骨端，或采用合适的植皮方式覆盖创面。对于已在张力下缝合伤口的病例，一经发现指端伤口皮缘血运不良，应及时处理，按上述方式，拆线减张，并做相应处理。对于晚期病例，残端皮肤张力大，触痛明显，并经一段时间观察无改善，可根据患者的情况及要求做残端短缩或做合适的植皮缓解张力，改善症状。三、残端组织处理不当
指端外伤性截指，无再植条件，不需要用其他方法修复时，可直接缝合残端。常见的处理不当有:①骨端处理不当，骨端没有修整光滑，遗留骨突，造成残端疼痛或触痛;②指神经残端保留过长，没有将断端置于较丰满的软组织中，神经残端形成的神经瘤会引起疼痛或触痛;③残端掌侧的皮肤在张力下与甲床缝合，造成甲床向掌侧倾斜，日后形成钩状指甲畸形(图1-7-5、图1-7-6);④残端皮肤缝合时，没有按要求做修整，形成猫耳状，影响美观;⑤残端软组织欠饱满，形成“皮包骨”，使得指端接触物品或对指时产生疼痛;⑥横断性截指从关节离断时，近端的指骨头如不处理，两侧的指骨髁使指骨的远端宽大，缝合后指残端将成为棒锤状，外形难看，因此，应将指骨头的软骨面及两侧的指骨髁切除，并将骨残端修整平滑，再予以缝合(图1-7-7)。这些不恰当的处理不仅影响外观，也会导致功能障碍。因此，首先要预防上述问题的发生，按照手指残端短缩缝合的要求完成手术;对于已发生上述情况的病例，可根据患者的症状、要求及客观体征，做相应的处理。图1-7-5 钩甲畸形A.背面观;B.侧面观图1-7-6 钩甲畸形图1-7-7 横形截指残端的处理A.正确方法;B.错误方法
对于指端骨突形成者，视骨突大小、患者的症状来决定是否需要处理。如骨突不大、不尖，患者无明显症状或症状轻微者，可不做特殊处理，随时间推移，如果骨突较光滑，症状基本消失，则不需要再治疗。如骨突突出且呈尖状，症状明显，可行骨突切除、骨残端修整。神经损伤后，其近端所形成的神经瘤，可能由于局部没有良好的软组织覆盖、局部瘢痕压迫、局部血运不良等诸多因素而产生残端神经痛。处理上十分困难，临床上有将神经瘤反复切除，而症状仍不能解除者。因此对神经残端的处理应非常慎重。关于残端疼痛性神经瘤，还会有专题详细介绍，在此不赘述。
术后指残端所形成的钩状指甲，可根据患者要求，进行整形手术。方法是将指端皮肤切开，将指甲向背侧推起，可用一枚克氏针穿入末节指骨起到支撑作用，以防指甲再向掌侧倾斜，所形成的创面用皮片或皮瓣覆盖。猫耳状指端因外形不好，常需修整。可待伤口愈合后，嘱患者反复推动残端皮肤，使其松动，皮肤条件好转，切除“耳朵”后，缝合伤口。
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