作者：王志刚,周泾,施洵
出版社：机械工业出版社
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医疗+保险：如何构建跨界融合生态圈试读：
前言
随着社会经济发展和国民生活水平的提高，人们对健康保障的需求越来越旺盛。综观全球，与健康关系最为密切的医疗和保险，是关系每个人切身利益的重要民生工程。
我国自2009年新医改以来，在推动基本医疗保险和商业健康保险方面，先后出台了大量利好政策，并采取多种举措加快实施进度。例如，先后颁布了《中华人民共和国社会保险法》《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，组建成立国家医疗保障局，修订 《健康保险管理办法》，开展商业健康保险个人所得税优惠政策的试点，开展长期护理保险制度的试点……这些政策和措施，对于推动我国基本医疗保险和商业健康保险服务人民群众的医疗和养老需求，发挥了巨大的作用。健康保险公司的经营主体随之增加，健康保险产品不断丰富，保费规模和赔付能力也不断提升。商业健康保险公司的创新服务，对提高民众健康保障水平，缓解“看病难、看病贵”问题起到了积极的作用。
随着大健康产业链走向成熟，商业健康保险公司在整个医疗健康产业链中具有重要意义。对上游，商业健康保险公司在整合产业链中的健康服务资源、医疗服务资源、药品和信息资源等环节发挥作用；对下游，商业健康保险公司可以对接患者的健康需求、提供整合式服务，并根据市场变化构建“医疗+保险”的产业新生态，从而将健康管理、健康维护、医疗保障、养老护理等服务提供给被保险人，为民众提供多层次、多样化、个性化的健康保险产品，满足各类健康保险需求。“医疗+保险”的综合生态，将成为《“健康中国2030”规划纲要》（下文简称为《纲要》）提出的“立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康”的重要推动力量。商业健康保险已进入一个前所未有的发展机遇期，在“健康中国2030”战略规划的整体布局下，商业健康保险将逐步成为我国健康服务体系的重要组成部分，与健康服务产业各主体一道，互为支撑，协同并进，深度融合，为广大人民群众构筑坚实的健康风险“防火墙”。所以，大健康产业与保险结合构建跨界融合生态圈，可谓意义重大，前景广阔。
同时，可以确定的是，未来社会中，互联网、物联网、人工智能、大数据、区块链等新技术将会在医疗健康数据采集、健康风险的识别和评估、健康保险产品的设计和定价、产品的精准营销和智能理赔等方面得到广泛应用，为健康管理、社会医疗保险和商业健康保险的发展提供强大的技术支撑，也会给商业健康保险带来巨大的发展空间。这一趋势必将推动健康管理、医疗与健康保险服务模式发生深刻的转变。
基于以上背景与意义，本书应运而生。在编写过程中，来自知名医疗大健康企业、国内主要保险公司以及医疗大健康专业咨询机构的行业专家组成团队，共同参与研究，完成写作。本书旨在通过对国外医疗保障制度和商业健康保险发展模式的分析，从政策引领、技术驱动、模式创新、跨界融合等多维度进行研究，对我国医疗保障制度改革和商业健康保险发展的新趋势进行思考与探索。通过对商业健康保险共生体、医疗服务产业链、“医疗健康+保险”跨界融合生态圈的新模式进行深入研究，提出建设“医疗健康+保险”生态圈的思路与模式。同时，本书以创新的视角研究了国内外商业健康保险的新技术、新模式、新产品、新服务，揭示了医疗健康大数据、区块链技术等在改变医疗行业格局、构建商业健康保险生态方面的重要作用和应用前景。
本书共分为六章，由北京和君咨询有限公司合伙人王志刚担任主编，负责全书的架构设计、内容安排和书稿统筹。隋斌、周泾、施洵、姜天骄等专家参与共同编写，周旭担任审校。在本书编写过程中，孙晓俊、王浩帆、申艳波、张爱、周丽萍等提供了资料和案例支持，在此一并表示感谢。此外，还要特别感谢国药集团国药励展公司和机械工业出版社各位领导与编辑的大力支持与悉心指导。
在本书编写过程中，参阅了大量的国内外文献、最新的行业研究报告以及众多公司和产品的实践案例。但由于作者的研究能力、经验有限，难免存在疏漏之处，恳请业界同仁指正。
最后，希望本书对推动中国商业健康保险产业的发展，推动构建“医疗+保险”的产业跨界融合生态圈发挥应有的价值与作用。
让我们以奋斗创造更加健康美好的世界。本书编写组2018年10月第一部分 看懂医疗保障制度与健康保险第一章 医疗保障制度：发展模式与变革
史学家钱穆先生曾说过：“每一制度的后面，必有其所以然的理论和思想。”每一项政策，都是当时社会经济文化的产物。中国医疗保障制度习自西方，自20世纪中叶至今，探索已近七十年。不断调整、完善、去旧立新的背后，是与不同时期时代背景的交相呼应，其演变逻辑也有脉络可寻。回顾中国医疗保障制度的变迁，可以窥见国家医疗保障治理转型的一条清晰路径。
国家医疗保障制度包括医疗资金的筹集、费用的支付、就医办法的制订、医疗服务对接提供等一系列有关规则办法。而医疗资金的筹集、使用和管理是其中最重要的组成部分。国家医疗保障体系是保证国家持续发展和国民福祉的重要因素。正因为如此，需要不断地根据社会经济发展的客观要求加以健全与完善。近年来，我国的医疗卫生体制改革把全民医疗保险提升到了前所未有的战略高度，同时也充分认识到了商业健康保险的功能与意义，给医疗行业及大健康产业带来了广阔的发展空间和机遇。第一节 历程回顾：中国医疗保障制度发展之路
我国医疗保障制度走过了一条不断探索改革的道路。从20世纪50年代的公费、劳保医疗制度起，经1998年城镇职工基本医疗保险的设立以及之后的不断变革，目前我国已基本形成了全民医保体系，构建了世界上最大的医保网络，发挥着越来越重要的作用。
一、我国医疗保障体制的发展历程
我国医疗保障制度在社会经济发展的不同阶段经历了不断完善与推进的过程，从公费、劳保医疗阶段进入社会医疗保险阶段，再到多层次医疗保障体系阶段，建立了基本实现人群全覆盖的全民医疗保障制度体系。其发展历程如表1-1所示。表1-1 我国医疗保障制度的发展历程（续）（一）公费、劳保医疗阶段（1951-1998年）
这一阶段的主要特征是采取公费、劳保、合作医疗制度。新中国成立之初，我国经济发展水平较低，政府集中有限资源，主要是对城市居民包括机关事业单位和国有企业职工提供公费和劳保医疗，1951-1960年期间，我国城镇建立了公费和劳保医疗制度。但农村并没有建立相应的医疗保障制度；1956-1966年，城市医疗保障制度得以进一步发展规范，农村合作医疗制度的建设也取得初步进展；到20世纪60年代中期，我国已经建立起了以政府主导的覆盖绝大多数城镇居民和大部分农村居民的基本卫生服务体系，与当时的经济社会发展水平相适应，具有高覆盖、低水平的特征。
20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，传统的医疗保障制度暴露出一系列的弊端，诸如费用负担沉重、医疗资源浪费、管理服务社会化程度低等。医疗保障制度变革势在必行。
1994年，国务院制定了医疗保险制度改革的实施方案，以江苏镇江和江西九江为试点城市开展“两江试点”。（二）社会医疗保险阶段（1998-2006年）
1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式确立了我国城镇职工医疗保险制度，确定了我国基本医疗保险制度社会保险的基本模式，并在2000-2001年普遍启动实施职工基本医疗保险，建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。城镇职工基本医疗保险的具体实施过程如图1-1所示。这一质的变化对后来建立城镇居民医保和新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）发挥了引领作用。图1-1 我国城镇职工基本医疗保险的具体实施过程
2002年，中央提出在农村逐步建立新型农村合作医疗制度。这一阶段最大的成果是正式明确了我国的医疗保障由免费的福利型转向缴费型，并结束了农民没有社会保险的历史。（三）多层次医疗保障体系阶段（2007年至今）
这一阶段的主要特征是统筹城乡、整合制度，建立全民医疗保障。1998-2006年间，虽然城镇职工基本医疗保险制度确立，但仅限于基本医疗保障。大病统筹机制缺乏、医疗资源配置不合理、医疗行为不规范等造成医疗服务成本高，费用支出难以控制。因此，新一轮医药卫生体制改革展开，目标是在2020年普遍建立比较健全的社会医疗保障体系。
自2006年起，新一轮医药卫生体制改革持续深入推进。2007年，城镇居民基本医疗保险制度全面推行。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布，其后，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》发布，提出建设基本医疗保障制度、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点五项重点改革任务。2010年，国家通过了《中华人民共和国社会保险法》，标志着社会保险改革开始纳入法制化道路。
为了进一步扩大医疗保障范围，提高医疗保障水平，同时提高效率、控制成本，2012年8月，国家出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，旨在进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，最大限度减轻个人医疗费用负担，强调控制费用、提高效率，同时重视商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用。2016年，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，整合城镇居民医保和“新农合”两项制度。2018年，我国组建成立了国家医疗保障局，进一步加强了医疗保障体系的“顶层设计”，为加强管理、更好发挥医保体系的作用打下了坚实的基础。这一过程的主要节点如图1-2所示。图1-2 我国多层次医疗保障体系构建进程
目前，我国医疗保障体系以城乡社会医疗救助体系为基础，城镇基本医疗保险制度（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险）、新型农村合作医疗为主体、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等为补充而构成。如图1-3所示。图1-3 我国多层次医疗保障体系构成
在多层次医疗保障体系阶段，建设与完善医疗保障体系的各种政策密集出台，基本实现了全民参保，解决了从老到小、从城市到农村的“广覆盖”。随着经济实力的提升、人员管理经验的积累和丰富以及科技的进步，我国的医疗保障制度也日益有序高效运转。
二、商业健康保险在我国医疗保障体系中的发展历程
商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，是由商业保险公司以人身为保障对象，收取保险费，建立保险基金，对被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失给付补偿的一个险种。随着人口老龄化程度的加深、医疗科学技术的进步、医疗保健需求层次的提高，各国的社会医疗保障支出都日益庞大，使得作为医疗保障制度重要补充的商业健康保险备受关注。商业健康保险有多种形态，主要分类如表1-2所示。表1-2 商业健康保险的主要类型
建立多层次的医疗保障体系需要发挥商业保险的补充作用，我国从1982年恢复人身保险业务以来，商业健康保险市场经历了近四十年的发展历程。大致分为三个阶段，如表1-3所示。表1-3 我国商业健康保险的发展历程
我国医疗保障体系进一步完善的重要途径是要实现对社会资源的有效整合和合理使用。通过商业健康保险的发展，有助于实现多方共赢，有助于构建更加有效的医疗保障体系，提升整个社会的健康保障能力。
目前，我国商业健康保险涵盖的内容非常广泛。2014年10月27日，国务院办公厅下发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中指出，商业健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。我国商业健康保险的产品分类如表1-4所示。表1-4 我国商业健康保险的产品分类
在我国商业健康保险发展过程中，其产品种类也日益丰富，覆盖范围不断扩大。但在实践中也存在着健康保险产品创新能力和有效供给不足的问题，主要表现在三个方面：一是市场细分不够，保险公司没有根据消费者不同年龄、不同性别和不同职业进行市场细分，针对性不强、二是险种结构严重失衡，主要集中于重大疾病保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类。从保费收入看，疾病保险占比过半，医疗保险次之，而长期护理保险所占份额还不足1%，失能收入损失险几乎是空白；三是健康保险产品的期限结构与消费者的需求结构不匹配，长期性的医疗保险供给严重不足。第二节 他山之石：国外医疗保障制度模式剖析
通常，世界各国会基于本国政治经济、文化心理等多种因素，设计构建本国的医疗保障体系。目前，国际上的医疗保障制度模式大致上可以分为四种，即免费医疗模式、储蓄医保模式、社会互济模式和社商保双轨模式。各种主要模式的特点如表1-5所示。表1-5 国际医疗保障制度的主要模式
由于商业健康保险扩大了医疗保险的覆盖面，增加了医疗保险的项目，提高了医疗保险的保障水平，可以形成社会医疗保险的必要补充。基于这些功能，商业健康保险在不同的医疗保障制度模式中都发挥着自己的作用，只不过呈现出的状态略有不同。
一、以英国为代表的免费医疗模式
英国于1948年最早实行国家医疗保险制度，是“福利制国家”的创始者。它的医疗保障体系由英国国民卫生服务体系(NHS)、社会医疗救助、商业健康保险三部分共同构建。其中NHS是主体保障，覆盖全体国民；商业健康保险和社会医疗救助是其补充和替代。（一）国民卫生服务体系（NHS）
国民卫生服务体系(NHS) 的宗旨是根据病人的需求提供服务并确保人人享有免费的医疗服务。具有福利性特征，覆盖全民。它是社会医疗保险的一种特殊形式。其主要操作特点如图1-4所示。图1-4 英国国民卫生服务体系（NHS）的主要特点（二）英国的商业健康保险
国民卫生服务体系（NHS）为英国国家卫生服务保障的主体，提供了99%的医疗保健服务。它的优点在于覆盖面广，公平性好；同时，由于实行政府统一管理，医疗信息和成本与效益透明度高。但由于政府承担大部分的医疗费用，财政支出压力大。另外，由于医疗卫生资源配置、医疗服务的价格缺乏市场的调节机制，造成医疗服务供给与需求之间的矛盾突出，效率比较低下。在此基础上，商业健康保险作为一种补充，从20世纪80年代以后逐步抢占市场，在积极参与英国医疗改革的过程中已不断发展壮大。
目前，英国拥有庞大的商业健康保险产业，主要险种包括收入损失保险、重大疾病保险、长期护理保险、私人医疗保险、健康基金计划和牙医保险等，提供了种类繁多的保险保障计划。同时，许多健康保险公司将保险保障、健康管理服务、医疗服务及其供应商等资源整合在同一平台下，并通过深化与NHS的合作或自办医疗机构等方式，增强了风险控制能力。总体而言，英国的国民卫生服务体系十分强大，覆盖广泛，被国际卫生组织评价为“全球最佳公用医疗服务系统”。因此，英国的商业健康保险在整个医疗保障体系中可以发挥作用的空间相对有限，往往局限于中高端市场和人群。
二、以新加坡为代表的储蓄医保模式
新加坡的储蓄医疗保险模式是全球成功的医保制度之一。1984年，新加坡政府制定了“保健储蓄计划”，在全国推行，实行强制储蓄型医疗社会保险；1990年推出“健保双全计划”；1993年又推出“保健储蓄基金方案”。新加坡通过这三项计划，构建了覆盖全民的医疗保险网络，保证每个国民都能获得基本的医疗服务。（一）个人保健储蓄计划
1.保健储蓄计划是新加坡中央公积金制度的一个组成部分。中央公积金制度是新加坡社会保险制度的核心，即政府通过立法，强制所有雇主、雇员依法按工资收入的一定比例向中央公积金局缴纳公积金，由中央公积金局将公积金及每月的应付利息一并记入每个会员的个人账户，专户储存。会员所享受的社会保险待遇，就在其账户的公积金额度下支付。
2.作为全国性的、强制性的储蓄计划，参加个人保健储蓄的每个人都有自己的储蓄账户。按月缴费，缴费率为工资的6%~8%，缴纳金在雇主与雇员之间平等分摊；医疗储蓄金的缴纳有最高限额，防止过度利用卫生资源。同时还规定有最低累计额，保障年老时有足够的医疗开支；为了支持个人保健储蓄计划，新加坡政府给予医疗储蓄金免税的待遇，并按当时的平均利率计算利息。
3.医疗储蓄账户的支付按年度设置最高限额。只开支住院费用，不负责支付门诊费用。其中住C级病房补助80%，B2级病房补助65%（但新设的5床病房补助50%），B1级病房补助20%，A级病房全部自负。住院不仅包括公立医院，若经批准后也可住私立医院。在个人账户存款不足以支付时，自费补差或“透支”（以后连本带息补回）；账户所有者去世后，医疗储蓄余额以现金形式支付给其家属。（二）健保双全计划
健保双全计划是一种大病保险制度，是个人保健储蓄计划的补充。这是一种适用于需长期治疗的严重疾病的医疗保险计划。从层次上来说，保健储蓄是纵向的个人自济，健保双全则是横向的社会共济；从性质上来说，保健储蓄是强制性的，健保双全是自愿参加的。除特殊声明外，个人保健储蓄的参加者自动成为健保双全的成员。
健保双全基金来源于保费，从个人医疗储蓄中扣除。每月只要付新币1~11元的投保费就可参加此计划。它的支付范围为超过一定限额的住院医疗费用和昂贵的门诊治疗费用。在医院账单超过报销起限开始支付。其中，健保双全保险支付80%，参保者自付20%，自付部分可以使用个人保健储蓄账户支付。每年支付医药费最高限额为新币2万元，一生中最高领取限额为新币7万元。如表1-6所示。表1-6 新加坡国民各年龄组参加健保双全需交的保费（三）保健储蓄基金方案
新加坡政府在实行“保健储蓄计划”和“健保双全计划”这两种医疗保险制度的同时，为了防止这两项制度还不足以支付医药费用的情况，另外采取了一项措施，即设立“保健储蓄基金”。保健储蓄基金是政府设立的捐赠基金，由政府拨款，为那些不能支付医疗费用的低收入群体提供保障。基金直接拨付给公立医院，由医院利用基金产生的利息收入支付低收入群体的各项住院费用。每家公立医院都设立医疗基金委员会审批和发放基金。
另外，新加坡在上述三项计划的基础之上，为了形成补充与配合，发挥商业医疗保险在管理、融资方面的优势，也鼓励商业医疗保险的发展。新加坡政府规定，保健储蓄账户的资金可以用来投保医疗保险，也可以用来支付商业医疗保险中的自付部分。
三、以德国为代表的社会互济模式
德国以养老保险、医疗保险、工伤保险和失业保险为核心构建起了完整的社会保险体系。法定医疗保险（社会医疗保险）是德国医疗保险的主干，由按区域和行业划分的1000多个疾病基金会组成，覆盖了约90%的人口。另外，由私人商业性保险机构承办的自愿医疗保险（私人健康保险）覆盖了约10%的人口。德国的法定医疗保险的主要特点可以概括为四个方面，如图1-5所示。图1-5 德国法定医疗保险的主要特点
德国的商业健康保险十分完善成熟，发展水平很高。政府自1883年开始相继颁布了《疾病保险法》《意外伤害保险法》《伤残保险法》等一系列的相关法律，形成了良好规范的经营环境，促进了商业健康保险的发展。商业健康保险作为法定医疗保险的竞争者，发挥着重要作用，保障了公职人员、私营业主和高收入人群的医疗需求。具体而言，德国的商业健康保险有以下三个主要特点。
1.商业健康保险主要针对高收入雇员、自由职业者及政府官员等。原则上，政府官员均可参加商业健康保险，国家为其雇员承担部分保费，余额由个人缴纳。另外，法定医疗保险成员也可以作为投保人参加商业健康保险。德国约10%的人既参加了法定医疗保险，又投保了商业医疗保险作为补充。
2.商业健康保险必须与其他保险业务分业经营。经营健康险的公司不得经营寿险和财产险业务，反之亦然。由于严格的分业监管，经营健康险的公司在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程等方面专业程度很高，积累了丰富经验。
3.德国商业健康保险产品丰富，保障全面。既有针对不参加法定医疗保险人群的替代型保险产品，也有针对已参加了法定医疗保险人群的补充型医疗保险产品。既有终生保障的产品，也有短期产品。保障内容覆盖广泛。
四、以美国为代表的社商保双轨模式
美国的医疗保障体系由公立医疗保险制度与商业保险两部分组成，只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等特殊人群提供公共保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场提供。从参保比例及资金规模看，商业健康保险均占多数，由雇主和个人购买的商业健康险是基本健康保障的核心。（一）美国的公立医疗保险
美国的公立医疗保险制度是在1965年美国国会通过《社会保险法修正案》后逐步建立起来的，主要为一些特殊群体提供医疗保障服务，包括低收入人群的医疗救济计划(Medicaid)、老年人医疗保障计划(Medicare)、军人及家属医疗服务等。其经费来源主要是工资税、财政拨款、额外缴纳的保费等，由美国卫生部下属的联邦政府医疗照顾和医疗救助服务中心(CMS)统一监管。（二）美国的商业健康保险
在美国医疗保障制度中，雇员的基本医疗保障需要通过商业健康保险的方式实现，同时政府一直通过税收优惠等政策鼓励和扶持商业健康保险的发展，因此，美国的商业健康保险十分发达，种类众多，覆盖面十分广泛。如综合保险，包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗服务和出院后服务等；单项保险，如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等。表1-7简要归纳了美国商业健康保险公司的主要种类。表1-7 美国商业健康保险公司主要种类
在美国，雇员的医疗保险是由雇主向商业健康保险公司购买的，等级和付费方式等均由雇主决定，投保人只需要支付保费的小部分，福利较好的公司通常会全额支付雇员的保险费。美国政府规定企业用于雇员医疗保险的支出免征所得税和社会保险税。
由上述各国的医疗保障制度分析可以得出，无论是在哪种模式之下，商业健康保险在现代各国医疗保障体系中都占有一席之地，甚至发挥着举足轻重的重要功能，都是不可或缺的组成部分。在健康保障计划可以自由选择的美国，商业健康保险是其医疗保障体系中最主要的组成部分；在社会医疗保险制度完善的德国，商业健康保险是社会医疗保险的有力补充；即使是在免费医疗模式下的英国和储蓄医保模式下的新加坡，商业健康保险也日益受到重视。因此，只有构建商业健康保险与社会医疗保险有效衔接的医疗保障体系，充分发挥商业健康保险的功能，才有助于实现社会福利的最优化。第三节 未来路径：我国医疗保障制度发展新趋势
医疗保障体系的设计构建是个世界级的难题，迄今为止，没有公认完美的医疗保障制度，历史悠久如欧洲各国，经济强盛如美国，多年来一直在完善改进，仍有不尽如人意之处。各种制度都有其优缺点和局限性，需充分考虑发展水平、医疗资源和文化传统、价值取向等多方面因素。
经过近七十年的发展，我国的医疗保障制度取得了重大的成就。但不容回避的是，当前的医疗保障体系仍存在一些突出问题。如医保制度存在板块化、碎片化和分割化，公平性较差，管理和运行效率不高等。另外，人口老龄化的社会结构和疾病谱的变化、新兴医疗技术手段与国民健康理念的发展等也都对医保体系提出了新要求，医疗保障制度面临着新的挑战。为此，国家在新一轮医改中提出了如下措施：
一、统筹推进 “三医联动”改革《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》中指出：目前“医疗卫生服务体系碎片化，政府对医疗卫生资源配置的宏观管理能力不强，资源配置需要进一步优化。” 以往药品及医疗机构服务的定价权在发改委；新农合药品目录在卫计委，药品的招标采购也大多以卫计委牵头的部门为主导；医保机构被动支付，无力引导药价和医疗服务行为。这不仅不利于统筹层面的提高和医保基金的运行，而且管理成本较高，风险较大。
为了解决上述问题，国家组建了国家医疗保障局，进行了“四权归一”的资源整合（见图1-6）。实现了医保管理职能由一个机构统筹，在药品招标（议价）、医院控费、监管等方面统一发力，从而充分发挥医保杠杆作用，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，即对药品的使用方（医疗机构）、支付方（医疗保障体系）和生产提供方（医药生产流通企业）进行联动式改革，保障病有所医。图1-6 “四权归一”实现资源整合
国家医疗保障局的主要职责是：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策，规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。
二、健全医疗保险筹资机制
筹资机制是建立医疗保险制度的基础，也是保障其得以正常运行的关键环节（其筹集渠道的主要构成如图1-7所示）。图1-7 医疗保险基金主要筹集渠道
目前，我国医保制度已逐步建立了以三大基本医保为主体的多层次医疗保障体系，但还不得不面对保障层次较低、患者经济负担仍然较重、抗风险能力薄弱的客观现实。同时，对医保基金而言，医保并轨的影响既有减负因素，又有增负因素。但减负因素相对短期，而增负因素相对长期。上述这些因素如果再叠加人口结构的变化，从长期上来看，就可能给医保基金带来更大压力。因此，采取多种途径缓解公共财政压力、健全完善合理的医疗保险筹资机制刻不容缓。而发展商业健康保险就是其中一条可探索的路径。
近年来人口老龄程度加剧、医疗卫生费用和居民可支配收入的快速增长，个人对健康管理需求的不断提高，也给我国商业健康保险市场带来发展机遇。大力发展商业健康保险，不仅有助于构造多层次、多样化的医疗保障体系，也有助于缓解财政压力。商保和医保相结合构建的多层次医疗保障体系，既有利于降低重大疾病患者的医疗费用负担，确保患者的基本医疗服务需求，也有利于促进医疗保险制度健康运行。
三、深入推动付费方式改革
随着医保广覆盖的实现和新一轮医改的推进，支付压力加大，可以预见医保控费将更加严格。通过医保支付方式改革，规范诊疗行为，从源头进行控费将成为重要指向，在未来较长的一段时间内，医保支付会是以医疗机构为主体实施总额控制，按项目付费、单病种付费或按疾病诊断相关分组（DRGs）方式付费等多种方式并行的体系。未来，从对医疗机构的监管还将逐步延伸到对医生的医保监管。在药品的医保支付方面，将每隔两年对医保目录（支付标准）进行一次调整，以省为单位进行药品支付价的改革尝试，医保支付价按药品通用名为准进行支付。
DRGs方式（Diagnosis Related Groups，“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系）广泛应用于美国、法国、德国、澳大利亚以及北欧和部分亚洲国家。从国外实践看，是相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，它既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡，对控制医疗费用的增长起到了很大的作用。
2016年4月21日，国务院印发了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求进一步深化医保支付方式改革，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式；2017年6月又发布了《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。目前，已在北京等部分省市的试点医疗机构对部分病种进行了尝试，并取得了良好的效果。
医保支付无论按单病种付费或还是按DRGs方式付费，临床路径都是很重要的依据。
四、提高医疗资源利用效率
由于医疗服务行业本身专业性强、资源配置不合理及服务信息不对称等因素，医疗服务行业不能完全由市场机制来调节。同时在医疗服务过程中，医患双方的地位不平等，医疗服务提供方具有相对主导权。因此，提高医疗资源的利用效率、控制医疗费用的关键，在于对医疗机构的服务行为进行有效的监督和管理。
通过充分发挥医疗保险体系的功能以及发展商业健康保险，可以引导医疗机构，规范医疗行为，理顺医疗资源和医疗需求之间的关系，实现两者的平衡。比如通过预警、巡查、诊疗干预、费用审核等专业技术手段，可以对医疗服务进行引导监督，同时也可以提高医疗资源利用效率；再如，通过对不同级别医院的起付标准和报销比例等进行差别规定，引导参保人根据需要就近就医，既缓解了重点医院就医压力大的问题，又在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题。
五、商业健康保险具有发展机会与空间
近几年来，我国相继出台了《中国保险业发展“十三五”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《关于支持社会力量多样化医疗服务的意见》等若干重要文件，大力推进商业健康保险的发展，提出了一系列相应的工作举措，对商业健康保险更加关注，通过合理的机制设计，鼓励商业健康保险与现有社会医疗保险制度积极对接，进一步扩大医疗保障范围、提高国家医疗保障水平，同时，也可以促进医疗市场的效率与公平，满足多层次、多元化的医疗服务需求。
另外，随着云计算、物联网、大数据等技术的快速发展，为促进健康管理、社会医疗保险和商业健康保险的发展提供了强大的技术支撑，也给商业健康保险带来了巨大的发展空间，必将推动健康管理和医疗与健康保险服务模式发生深刻转变。第二章 商业健康保险：经营格局与趋势
随着我国社会保障体制和医疗体制改革不断深入，健康保险的发展环境不断优化，商业健康保险快速发展，人们对健康保险的需求越来越旺盛，健康保险市场呈现多元竞争格局。第一节 从小到大：商业健康保险快速发展
一、 健康保险市场增速迅猛
2011年之前，健康保险市场发展缓慢，整体规模较小。自2012年开始，健康保险进入高增长阶段。2011年健康保险保费规模仅有691.72亿元，2017年健康保险保费规模达到4389.46亿元。6年时间累计增长534.57%，年复合增长率39.8%，健康保险呈现爆发式增长，如图2-1所示。图2-1 2006-2017年全国健康险保费收入及增长率注：根据2006-2016年《中国保险年鉴》和保监会网站数据资料整理。
从我国商业健康保险在各省的发展看（见图2-2），各省保费收入差距较大。2017年健康保险保费收入排名前三的省份分别为广东省、江苏省和山东省。其中，广东省的保费收入最高，达到402.15亿元，占健康保险总保费的9.16%（2017年全国健康保费收入4389.46亿元），青海省的保费收入最低，为3.21亿元。从健康险保险深度来分析，全国健康保险平均的保险深度为0.45%，而31个省市中一半省份保险深度均低于0.45%，占比45%。由此可见，全国绝大部分省份的保险深度过低，健康保险市场发展仍不成熟，具备较大的发展潜力。图2-2 2017年全国各区省份健康保险保费收入及保险深度（港澳台资料暂缺）
二、健康保险经营主体不断增加
随着我国商业健康保险行业的快速发展，越来越多的保险公司进入健康保险市场。据统计，2014年我国健康保险市场有100家保险公司开展商业健康保险业务，产品有2300多个；2017年参与健康险经营的保险公司共有149家，较2016年新增12家，较2015年新增49家。经营主体的快速增加，一方面提高了健康保险市场的供给能力，另一方面也丰富了健康保险产品的种类，从疾病险、医疗险、护理险到失能收入损失险，目前市场上共有4283款健康保险产品。商业健康保险市场主体的增加和产品的日趋丰富，有利于更好地满足消费者日益增长的健康保障需求。
三、健康保险密度和保险深度相对偏低
我国商业健康保险尽管产品增速较快，但健康险保费收入规模仍然较低；人口覆盖率尚低，覆盖人口不到1%，相对发达国家一般水平的覆盖率10%，仍有巨大的发展空间。而社会医保已经基本实现全覆盖，社会医保增长空间有限，社会医保较高的覆盖率，也增加了政府的财政压力。
截至2017年底，我国商业健康险人均保费支出（保费密度）316元，健康险消费收入占比（保费深度）仅0.5%。对比当期人身险整体保费密度1924元/人、保费深度3%而言，商业健康险发展仍有较大差距（见图2-3）。与国际对标（如表2-1所示），2015年美国、德国、英国商业健康险保费密度达3131元/人、3472元/人、1007元/人，分别为我国的10倍、11倍、3倍（按2017年底汇率：1美元兑换人民币6.3元，1欧元兑换人民币7.8元折算）。表2-1 2015年美、德、英商业健康险保费占比、人口覆盖率、深度和密度
我国商业健康保险对医疗费用的承担力不足，尚未完全发挥医疗保障核心作用，服务供给不足与需求不断增长之间的矛盾突出，险种发展潜力巨大。商业健康险还有非常大的提升空间。预计在未来几年，随着医改的持续推进、政策的扶持和税收优惠的落实，商业健康险深度和密度的增长将会进一步加速，预计到2020年我国商业健康险的市场规模将超万亿。图2-3 2010-2017年我国商业健康险深度和密度注：根据2010-2016年《中国保险年鉴》、保监会网站数据资料整理。第二节 从弱到强：商业健康保险的发展红利
我国政府近来高度重视商业健康保险的发展，频频出台各项扶持政策。政府推行的个税递延、税收优惠等政策可以引导企业为员工购买团体保险、鼓励民众积极购买个人商业保险。这些利好政策为商业健康保险带来了新的发展机会。
一、近年来我国出台的相关政策及要点
近年来，国家相继出台了《中国保险业发展“十三五”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》《健康保险管理办法（征求意见稿）》等若干重要文件，具体政策及有关措施如表2-2所示。表2-2 促进商业健康保险发展的有关措施（2016-2017年）（续）
二、健康保险税收优惠政策
近年来，我国商业医疗保险受到了越来越多的关注，其作为健康险的重要组成部分，获得了税收优惠政策的支持。对商业健康保险实行免税支持是一些发达国家的共同做法。各国对商业健康保险通常采用的财税优惠政策有三种做法：一是个人买商业健康保险可以在一定额度内免缴个人所得税；二是用人单位为其员工购买商业健康保险的保费在税前列支；三是对保险公司经营商业健康保险业务免缴或部分免缴营业税以及各种监管费。
2014年国务院颁布的《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》明确提出：要发展多样化医疗保险服务，把健康保险发展为我国社保体系的第三支柱，也作为国民医疗保险体系的重要补充。2015年12月11日，财政部、国家税务总局、保监会联合下发了《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》，允许商业健康险保费按200元/月的标准在个人所得税税前扣除。这一政策的出台，标志着我国对商业医疗保险的税收优惠政策落到了实处。
从2017年7月1日起，商业健康保险个人所得税税前扣除试点政策在全国范围内推广，对个人购买符合条件的商业健康保险产品的保费支出，允许按每年最高2400元的限额以税前扣除。
具体规定如下：
1.单位统一为员工购买的，视同个人购买，按照单位为每一员工购买的保险金额分别计入其工资薪金，并在2400元/年（200元/月）的标准内按月税前扣除。
2.政策适用人群具体范围：取得工资薪金所得、连续性劳务报酬所得的个人；取得个体工商户生产经营所得的纳税人；取得对企事业单位承包承租经营所得的个体工商户业主；个人独资企业投资者、合伙企业合伙人和承包承租经营者。符合规定的人群购买符合条件的商业健康保险，必须取得税优识别码，才能享受税收优惠。
3.纳税人需购买符合规定的商业健康保险并取得税优识别码，作为享受税收优惠政策的依据。（1）税优识别码：税优识别码是由商业健康保险信息平台按照“一人一单一码”原则对投保人进行校验后，下发给保险公司，并在保单凭证上打印的数字识别码，是确保商业健康保险保单唯一性、真实性、有效性的保障。（2）限制性规定：个人购买商业健康保险但未获得税优识别码，以及购买其他保险产品的，不能享受税前扣除政策。第三节 从现在到未来：商业健康保险的新机遇
一、新需求催生新机遇（一）人口老龄化对健康保险需求增加
我国从1999年开始就步入了老龄化社会，保障老有所依、老有所养成为日益突出的社会问题。最近几年人口老龄化有加速的趋势，如图2-4所示。2016年我国60岁以上的人口达到2.31亿，占总人口数的16.7%；预计到2025年60岁以上人口将达到3亿，占比21.23%，我国将迈入深度老龄化社会，成为超老年型国家；预测到2030年前后，我国老年人将占世界老年人口的四分之一。据统计，我国老龄人口累计消耗了超过70%的医疗基金，60岁以上老人人均年医疗费用超过6000元，75岁以上老人人均年医疗费用接近1万元。从商业健康保险的角度看，随着老年人口数量及比例的增长，其对健康的需求进一步释放，而当社会基本医疗保险无法满足其绝对数量不断增大、层次不断提升的需求时，老年群体将求助于商业健康保险，这为中国商业健康保险的发展提供了较为广阔的市场。大力发展商业健康保险可有助于解决家庭医疗费用问题、补充社保的不足。图2-4 中国老龄化人口发展趋势图注：根据2010-2016年《社会服务发展统计公报》及网络数据资源分析整理。（二）人均收入水平提高促进商业健康保险发展
国际保险发展历史资料显示：人均GDP在2000至10000美元之间，保费增长率可以达到15%~20%。我国的人均GDP发展变化情况如图2-5所示，从图2-5中可以看出，我国从2006年开始，人均GDP就已经处于2000美元以上，2017年已经达到8836美元。保险行业的发展也随着人均GDP的增长，呈现出明显的阶段性特征。
第一个阶段（人均GDP达到3000-5000美元）：个人家庭稍微有钱以后，首先会买车，同时希望积累财富。因此对保险业而言，车险会快速增长，储蓄替代性的理财险产品也会出现较快增长。目前这个阶段已经结束了。
第二个阶段（人均GDP达到5000-10000美元）：随着家庭财富的进一步累积，保险消费者开始关注自身健康，看病问题会成为最突出的问题，因此健康保险快速增长，目前我国正处于这个阶段。
第三个阶段（人均GDP达到10000-15000美元）：未来看病问题解决之后，养老、财富传承的需求就会凸显，保险业将会迎来寿险浪潮，以养老和纯粹寿险为代表的真正意义上的保障产品，会获得快速的发展。图2-5 中国1998-2017年人均GDP及增速注：根据国家统计局公布数据整理。
二、新技术创造新机会
科技对保险行业的冲击是全方位的、深远的，大到组织结构、公司形态乃至产业链，小到产品研发设计、营销、核保、理赔等保险业运营环节。科技与保险融合程度的加深推动了保险产品创新和运营效率的提高。其中，区块链、人工智能、大数据、云计算、基因检测和可穿戴设备等先进科技，对健康保险产品创新产生了深远影响。保险业应顺应时代潮流，在新形势下创造商业健康保险发展的新机会。
1. 区块链（Block Chain）是一种全新的分布式的基础架构和计算范式，保证了数据安全。通常它可以分为公有区块链和私有区块链，目前公有区块链是发展最早也是最成熟的发展模式。区块链技术通过永久性储存所有参与者间的交易记录，能给保险行业带来信息数据的透明度。在健康险的商业生命周期里，中间有很多环节需要第三方参与者协助，信息会先在各个协助者中交换，最后再到达交易双方的手中。过长的信息传递时间导致健康险的交易过程效率低下，区块链技术可以很好地解决这个问题。
例如，健康医疗管理公司将区块链技术运用到自动化项目中，患者可以与医院、理疗复健中心和医药公司建立“智能合同”。所有合同参与者的交易信息会以“区块”形式打包储存，并与上一个“区块”的信息链接起来，形成“链条”状，随着时间的推移，所有的交易信息都能存储在这一条链上，形成可靠的记录。
2. 人工智能(Artificial Intelligence，英文缩写为AI)，它通过模拟人的意识和思维的信息过程，以拓展人类智能，可以分为计算智能、感知智能和认知智能，主要研究方向是智能机器人、语音识别、图像识别、生物识别、自动规划、专家系统等。
例如，2017年12月，好人生集团正式上线 “人工智能健康保险系统（健保云）”，其主要包含“智能快速核保、智能快速理赔、智能健康档案、智能风险测评、智能风险标签、智能健康干预、智能分诊预诊、智能用药检核”八大模块，为保险企业提供更优质成熟的“健康保险+健康管理”一体化服务。“健保云”的问世，标志着保险行业史上第一次有了基于人工智能技术的健康保险系统。
3.云计算(Cloud Computing)，根据美国国家标准与技术研究院(NIST)的定义，云计算是一种按使用量付费的模式，这种模式提供可用的、便捷的、按需的网络访问进入可配置的计算资源共享池，云计算在数据存储、管理、编程等技术上进行了创新，以满足海量数据存取、高速吞吐的客户需求。
2018年1月29日，云计算开源产业联盟(OSCAR)在北京召开“可信云第九次发布会”，披露了可信云第九批评估结果，来自21家云服务商的32个云服务成功通过可信云第九批评估，通过率为38.9%。此次可信云新增加了五大重磅评估，即GPU云服务评估、风险管理能力评估、用户数据保护能力评估、云服务商信用评级以及政务云综合水平评估。我国的云计算市场逐步成熟，正在从大众市场走向行业市场，客户开始关注风险管理和企业信用等专项标准。
4.大数据(Big Data)是指规模大到在可承受的时间范围内，现有传统数据处理工具无法收集存储、管理分析的数据集合，有数据规模海量、价值密度低、动态流转、结构类型多样的特征。
保险公司内部有大量有价值的数据，主要数据包括：保险账号、身份证号、电话号码、职业、职位、收入、银行卡账号，还有被保险人的健康医疗数据、生活方式数据、体检数据等。因此，保险公司的大数据战略一般从整合自身数据开始，挖掘已有的交易数据和订单数据的个人属性、金融属性以及健康属性，将这些数据标签化，为给用户画像提供支持。通过出险客户的患病医疗文件数据，结合健康保险投保书的健康数据、非标准保险的核保体检等一系列数据，探索与重大疾病发生相关的关系，即预测患病的危险因素及各种疾病的发病率、病死率、致残率等。保险行业可以利用大数据分析改变行业定价方式，也可以用大数据来分析客户需求，开发产品、运营企业及管控定价风险。
5.基因检测(Gene Test)是通过血液、其他体液或细胞对DNA进行检测的技术。在复制被检测者的组织细胞后，通过特定设备对被检测者细胞中的DNA分子信息作检测，预知身体患疾病的风险。目前基因检测的方法主要有：荧光定量PCR、基因芯片、液态生物芯片与微流控技术等，基因检测可以诊断疾病，也可以用于疾病风险的预调。
例如，2016年6月15日，众安保险推出国内首款预防肠癌保险——“肠命百岁”。该保险由众安保险与诺辉健康合作开发，由诺辉健康提供肠癌早筛检测。根据检测的不同结果，众安保险会提供匹配的后续保障服务。针对阳性检测结果，众安保险提供3000元肠镜诊疗费用（包括肠镜检查相关的挂号费、诊疗费、麻醉费、病理检查费、药品费等），患者可通过肠镜手术摘除腺瘤、癌前病变或原位癌，消除隐患。针对阴性结果，众安保险将提供10万元保额的肠癌保险，一旦在1年内发生肠癌则获得充足治疗费用。最终形成一条“早筛检测+专业诊疗+保险保障”的完整闭环式疾病防护链。
6.可穿戴设备(Wearable Device)是利用软件支持信息交流的便携式设备，是物联网应用的重要组成部分。眼镜、手环和服装等一切可以传递信息的携带式载体都可以成为可穿戴设备，通过直接接触人体，反馈客户信息，以更好地进行客户管理。
例如，联合健康、安泰（Aetna）和信诺（Cigna）都借助健康追踪器等设备来和用户进行互动，并为佩戴这些设备的用户提供保费优惠；健康保险公司既能借助数据来提供更精准的定价和个性化的服务，也能从数据中预测风险走向，从而防范潜在风险。
三、新模式带来新突破（一）专业化经营成为健康保险发展的方向
由于健康保险自身涉及关系复杂(保险人、投保人、被保险人、医疗服务提供者)、风险类型多、风险控制难度大等特点，使之在定价、核保、理赔和风控等方面都有独特的要求，再加上随着社会的发展与变革，客户保险需求不断发生变化，要求健康保险不断改善其经营管理模式，实行专业化经营。
专业保险公司只有依托其专业技术优势和差异化竞争优势，才能保证保险公司在日益激烈的健康保险市场竞争中取胜，这也是健康保险发展的方向。商业健康保险应当基于自己在人才、技术和资金等方面优势，创新管理体制机制，打造保险、管理与服务一体化发展的研
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