作者：李力
出版社：湖北科学技术出版社
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妇科常见疾病中西医结合诊疗与护理常规试读：
前言
本书是现代妇科临床应用性参考书。从目前国情及临床医护人员的实际需要出发，本书在撰写过程中力求内容具体实用，可操作性强，教科书中已学过的发病机制、病理等部分内容叙述尽量简洁明了，密切联系临床实际，重点在于疾病的诊断处理上，以便于读者的理解与应用。《妇科常见疾病中西医结合诊疗与护理常规》全书共分19章，涵盖妇科炎症、肿瘤与生殖内分泌、计划生育、女性不育等专题。每一章基本分为诊断要点、鉴别诊断、治疗方案和护理常规，内容侧重于妇科临床工作中遇到的常见疾病诊断和治疗的要点。
本书有三个特点，一是突出实用。书中涉及的诊疗常规不同于教科书或者其他专著及参考书，便于携带、便于查找、文字简明、条理清晰、具备可操作性及指导性，这也是本书编著的基本原则之一。二是突出中西医结合治疗。中医药注重整体平衡的观念，以人为本，辨证施治，调节人体功能，与西医治疗相结合，对很多妇科疾病有显著疗效。三是突出疾病护理及健康教育。健康教育属于三级预防中的一级预防即病因预防，将相关的健康知识教给更多的人，对减少各类妇科疾病发生有重要意义。
本书重点突出、言简意赅、科学实用，适用于临床妇产科医师及各级妇婴保健机构中的广大工作者在处理实际问题时参考。编者2014年元月第一章自然流产
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000 g而终止者，称为流产。发生在妊娠12周前者，称为早期流产，发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。中医根据自然流产的类型和发生时间的不同有不同病名之分。妊娠期阴道少量流血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，称为“胎漏”，或“胞漏”、“漏胎”等。妊娠期出现腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血者，称为“胎动不安”，或“胎气不安”。若腹痛加剧，阴道流血增多或有流液，腰酸下坠，势有难留者，称“胎动欲堕”。妊娠12周内胚胎自然殒堕者，称“堕胎”；妊娠12～28周内胎儿已成形而自然殒堕者，称“小产”，或“半产”。若怀孕1个月不知其已受孕而殒堕者，称为“暗产”。凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“屡孕屡堕”或“数堕胎”。【病因】（1）胚胎因素：主要为胚胎或胎儿染色体数目、结构异常。（2）母体因素
1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，有可能导致流产。TORCH感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。
2）生殖器官异常：子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫中隔等）、子宫肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些壁间肌瘤）、子宫腺肌瘤、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈功能不全，可引发胎膜早破而发生晚期自然流产。
3）内分泌失调：女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等），甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。
4）强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体（如手术、直接撞击腹部、性交过频）或心理（过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤）的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、二醋吗啡（海洛因）等毒品，均有导致流产的报道。
5）免疫功能异常：母体对胚胎及胎儿的免疫耐受足胎儿在母体内得以生存的基础，母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿可致流产。如父方的组织相容性抗原（HLA）、胎儿特异抗原、血型抗原（ABO及Rh）、孕妇抗磷脂抗体产生过多、抗精子抗体的存在、母体封闭抗体不足、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。（3）父亲因素：研究证实精子的染色体异常可导致自然流产。（4）环境因素：接触过多的放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氯化乙烯等化学物质，均可引起流产。【临床表现】
主要为停经后出现阴道流血及腹痛。早期流产先出现阴道流血，后出现腹痛；晚期流产往往先有腹痛（阵发性子宫收缩），然后出现阴道流血；稽留流产者就诊时亦可无明显的阴道流血和腹痛。
自然流产根据发展的不同阶段可分为以下临床类型。（1）先兆流产：指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，继之出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠。中医称“胎漏”、“胎动不安”。（2）难免流产：若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。难免流产指流产不可避免，妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。中医称“胎动欲堕”。（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。中医称“堕胎”、“小产”。（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。属中医“堕胎”、“小产”或“暗产”范畴。（5）稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，又称过期流产。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。中医称“胎死不下”。（6）复发性流产：指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。每次流产往往发生在同一妊娠月份，其流产过程与一般流产相同，中医称“滑胎”。（7）流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。除流产的一般症状外，还可有高热寒战、腹痛等感染症状。腹部检查时可见压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：子宫及附件压痛明显，阴道有灼热感，可有脓性白带或败酱样血性分泌物，有臭味。严重时可有盆腔腹膜炎、败血症，甚至中毒性休克症状。【中医症候】（1）肾虚证：证候妊娠期阴道少量下血，色淡黯，腰酸，腹坠痛，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，夜尿多，或曾屡次堕胎；舌淡，苔白，脉沉细滑尺弱。（2）气血虚弱证：妊娠期阴道少量流血，色淡红，质稀薄，或腰腹胀痛，小腹下坠，神疲肢倦，面色咣白，头晕眼花，心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细滑。（3）血热证：妊娠期阴道下血，色深红或鲜红，质稠，或腰腹坠胀作痛，心烦少寐，口干口渴，溲赤便结；舌质红，苔黄，脉滑数。（4）血瘀证：宿有癥疾，或孕后阴道下血，色黯红或红，甚则腰酸腹痛下坠；舌黯或边有瘀点，脉弦滑或沉弦。（5）肾气亏损证：屡孕屡堕，甚或如期而堕，月经初潮晚，月经周期延后或时前时后，经量较少，色淡黯，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多，眼眶黯黑，或面有黯斑；舌质淡或淡黯，脉沉弱。（6）气血虚弱证：屡孕屡堕，月经量少，或月经周期延后，或闭经，面色白或萎黄，头晕心悸，神疲乏力；舌质淡，苔薄，脉细弱。（7）流产合并感染中医认为多系感染邪毒所致，证候高热寒战，阴道不规则流血，色如败酱，臭秽，或带下色黄如脓，其气臭秽，腹痛拒按，便秘溲黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数。【诊断】
根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。（1）病史：应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。（2）体格检查：观察患者全身状况，有无贫血及感染征象。测量体温、脉搏、呼吸、血压。消毒外阴后行妇科检，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。疑为先兆流产者，暂不做盆腔内诊检查。（3）辅助检查
1）B型超声检查：对疑为先兆流产者，根据妊娠囊的形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产均可借助B型超声检查协助确诊。
2）妊娠试验：临床多采用尿早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。为进一步了解流产的预后，多选用各种敏感方法连续测定血hCG的水平。
3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后。（4）宫颈功能不全的诊断
1）有不明原因晚期流产、早产，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。
2）非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。
3）妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大于2 cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B型超声测量宫颈内口宽度＞15 mm均有助于诊断。（5）鉴别诊断：首先，应鉴别流产的类型，鉴别诊断要点见表1-1。早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。表1-1 各型流产的鉴别诊断
1）异位妊娠：有腹痛、停经、不规则阴道流血症状，妇科检查宫颈有举痛，附件可触及包块，压痛，B超检查宫内无胚胎，宫外有包块可见孕囊，尿妊娠试验阳性，后穹隆穿刺抽不出凝血。
2）葡萄胎：闭经后阴道出现不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫大于孕周，血hCG检查明显升高，B超检查不见胎体及胎盘的反射图像，只见雪花样影像称为“落雪状”改变。
3）功能性子宫出血：可引起阴道不规则流血，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，血hCG阴性，B超检查无宫内外妊娠迹象。
4）子宫肌瘤：子宫增大可不均匀，且子宫硬，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，可借助血hCG和B超检查即可鉴别。
5）子宫恶性肿瘤：宫颈癌、子宫内膜癌等致子宫出血。
6）阴道及宫颈炎症：阴道炎或宫颈炎所致阴道流血，窥器检查可见白带异常，阴道壁充血、出血点，宫颈充血、宫颈接触性出血等。（6）中医辨证要点：临证时须动态观察阴道流血、腹痛、腰酸、小腹下坠四大症状，结合全身情况和舌脉的变化，辨别胎儿的存亡和寒热虚实。【常见并发症】
自然流产常见的并发症有出血、感染、宫腔粘连、月经不调等。【治疗】
应根据自然流产的不同类型进行相应处理。
1．西医治疗（1）先兆流产：卧床休息，禁止性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮注射液10～20 mg，每日或隔日1次或口服黄体酮胶丸，200～300 mg/日。可口服维生素E胶丸50～100 mg/次，2次/日；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。此外，应重视心理治疗，使其情绪安定，增强信心。（2）难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查；如有可能争取做绒毛染色体核型分析，对明确流产原因有帮助。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素10～20U加于5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。应给予抗生素预防感染。（3）不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道流血多伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。（4）完全流产：流产症状消失，B型超声检查证实宫腔内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。（5）稽留流产：处理较困难。胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，先口服炔雌醇1 mg，每日2次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2 mg肌内注射，每日2次，连用3日，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5～7日后再次刮宫。子宫＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘娩出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。（6）复发性流产：染色体异常夫妇，应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常，仍有可能分娩健康婴儿，但其胎儿有可能遗传异常的染色体，必须在孕中期行产前诊断。黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。子宫中隔、宫腔粘连应有宫腔镜下行中隔切除、粘连松解术。宫颈功能不全应在孕14～18周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动后拆除缝线。若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林50～75 mg/d，和（或）低分子肝素（5000IU，每日1～2次，皮下注射）。黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20～40 mg/d，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至孕12周时即可停药。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗，取得一定成效，但仍有争议。（7）流产合并感染：治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。
2．中医治疗
应根据阴道流血的量、色、质，腰腹疼痛的性质、程度，以及兼症、舌脉，进行综合分析，辨其虚、热、瘀及转归。治疗以补肾安胎为大法，根据不同的证型辅以益气养血、清热等。（1）先兆流产
1）肾虚证治法应补肾益气，固冲安胎。方药可用寿胎丸加党参、白术。若阴道流血多者，选用山茱萸、旱莲草、地榆固冲止血；腹坠明显者，加黄芪、升麻益气升提安胎。若肾阴虚，兼见手足心热，面赤唇红，口干咽燥，舌红少苔，脉细滑而数，加熟地、山茱萸、地骨皮滋阴补肾，固冲安胎；若肾阳虚，兼见腰痛如折，形寒肢冷，面色晦暗，小便清长，舌淡，苔白滑，脉沉迟。治宜补肾助阳，固冲安胎。方用补肾安胎饮。
2）气血虚弱证治法补气养血，固肾安胎。方药可用胎元饮，去当归，加黄芪、升麻、阿胶、寄生。
3）血热证治法清热凉血，固冲安胎。方药可用保阴煎，加苎麻根。若下血多者，加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血；腰痛者，加菟丝子、杜仲、桑寄生补肾安胎。
4）血瘀证治法活血消癥，补肾安胎。方药可用桂枝茯苓丸，加菟丝子、桑寄生、续断。若妊娠期间不慎跌仆闪挫，继则腰腹疼痛，胎动下坠，阴道流血，精神倦怠，脉滑无力。治宜益气养血，固肾安胎。方用加味圣愈汤。若下血较多者去当归、川芎，加艾叶炭、阿胶止血安胎。（2）习惯性流产：滑胎多为虚证，故“虚则补之”为治疗原则。治疗时以预防为主，防治结合。即孕前培补其损，孕后保胎治疗。
1）肾气亏损证治法补肾益气，调固冲任。方药可用补肾固冲丸。
2）气血虚弱证治法益气养血，调固冲任。方药可用泰山磐石散。
若小腹空坠不适，重用党参、黄芪，并加升麻、柴胡升阳举陷；若心悸失眠，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神。（3）流产合并感染：本型多系感染邪毒所致，以清热解毒祛瘀为大法。治法应清热解毒，凉血化瘀。方药可用五味消毒饮合大黄牡丹皮汤，加红藤、败酱草、连翘。【一般护理】
1．病情观察（1）应勤巡视，观察患者出血及腹痛情况，如B超测得胎心存在，提示胎儿存活，则应给予保胎处理。（2）出血时使用止血剂，注意卧床休息，减少活动。大量阴道流血时，应立即测量血压、脉搏，同时迅速建立静脉通道，及时补充血容量。（3）注意观察出血量，保持会阴清洁卫生，勤换会阴垫，预防感染。各项检查和手术应严格无菌操作，并用消毒液每日擦洗外阴2次。发现感染征象及时报告医师。流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，注意床边隔离。（4）必要时及时做好清宫或引产术的术前准备，术中注意观察生命体征，术后注意观察子宫收缩及阴道流血，组织物送病检。
2．生活起居（1）病室环境宜清洁整齐，空气流通，为患者创造良好的休息环境。（2）注意卧床休息，阴道流血时应绝对卧床，静心休养，避免风寒，慎起居，防止外感等病发生。
3．饮食护理
宜食易消化富有营养的食物，多食鱼、肉、蛋、动物内脏、排骨汤，以补充胎儿生长发育的需要，忌食辛辣动火之品，宜多吃蔬菜及水果，保持大便通畅，若大便秘结者，每日晨晚服蜂蜜1匙。
4．情志护理
应给予精神安慰，鼓励静养，同时密切观察病情，给病人安全感。
5．用药护理
应用止血及抑制宫缩的药物时，应观察用药后的疗效，出血及宫缩抑制的情况。腹痛时应用缓解宫缩的药物，抑制宫缩，观察胎心变化及有无排出物，排出物及时送检。（孟红娟）第二章妊娠剧吐（妊娠恶阻）
孕妇妊娠5～10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻≥5%、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum）。中医学以妊娠早期，出现严重的恶心呕吐，头昏厌食，甚则食入即吐者，称为“妊娠恶阻”，又称“妊娠呕吐”、“子病”、“阻病”等。【病因】
至今病因不明。鉴于早孕反应出现与消失的时间与孕妇血hCG值上升与下降的时间相一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血hCG值明显升高，剧烈呕吐发生率也高，说明妊娠剧吐可能与hCG水平升高。雌激素也与妊娠剧吐密切相关，妊娠恶心和呕吐随雌二醇水平的增减而增减，服用雌激素的妇女比未服用者更易恶心和呕吐证明了这种症状对雌激素的易感性。精神过度紧张、焦急、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提示此病可能与精神、社会因素有关。妊娠剧吐也可能与感染幽门螺旋杆菌有关。【临床表现】
1．症状
停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱。动用体内脂肪，其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。体重较妊娠前减轻≥5%，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。一些孕妇，会出现短暂的肝功能异常。近年研究发现妊娠剧吐患者常存在促甲状腺素的抑制状态，如无甲状腺本身疾病证据，不诊断甲状腺功能亢进。
2．中医证型（1）胃虚证主要症候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐，脘腹胀闷，不思饮食，头昏体倦，怠惰思睡，舌淡，苔白，脉缓滑无力。（2）肝热证主要症候：妊娠早期，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，嗳气叹息，头昏目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄燥，脉弦滑数。（3）痰滞证主要症候：妊娠早期，呕吐痰涎，胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻，头昏目眩，心悸气短，舌淡胖，苔白腻，脉滑。【诊断】
根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。其诊断至少应包括每日呕吐≥3次，尿酮体阳性，体重较妊娠前减轻≥5%。对妊娠剧吐患者还应行临床化验检查以协助了解病情。（1）尿液检查 测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。（2）血液检查 测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度，了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH、二氧化碳结合力等，了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量、凝血功能、肝、肾及甲状腺功能。（3）必要时行眼底检查及神经系统检查。【鉴别诊断】
妊娠剧吐主要应与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别。【并发症】
Wernicke综合征。【治疗原则】
妊娠后服用多种维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除其思想顾虑。
妊娠剧吐患者应住院治疗，禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于3000 ml，尿量维持在1000 ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素C等，并给予维生素B肌内注射。
止吐剂一线用药为维生素B6。对合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。营养不良者，静脉补充必需氨基酸、脂肪乳。一般经上述治疗2～3日后，病情多可好转。若患者体重减轻（5%～10%），不能进食，可选择鼻饲管或中心静脉全胃肠外营养。孕妇可在呕吐停止后，进食少量流质饮食，可逐渐增加进食量，同时调整补液量。
经治疗后多数病情好转可继续妊娠，如出现下列情况危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠：① 持续黄疸；② 持续蛋白尿；③ 体温升高，持续在38℃以上；④ 心动过速（≥120次/分）; ⑤ 伴有Wer-nicke综合征等。【中药治疗】
中草药以健脾和胃，降逆止呕（清肝和胃，降逆止呕）为治则。在西医对症补液基础上加用孕吐方加减（太子参、麦冬、白术、黄芩、石斛、木香、苏梗、桑寄生、菟丝子、竹茹、乌梅、甘草等），一日一剂，频服当茶饮。【一般护理】
1．病情观察（1）保持口腔清洁，每次呕吐后用清水或淡盐水漱口。（2）观察和记录呕吐物的色、质、量，呕吐次数，尿色，尿量，进食情况及全身症状。（2）患者精神异常，呼吸急迫，反应迟钝，呕吐物带血，尿酮体实验阳性等，提示有酸中毒发生，就报告医师，并配合处理。
2．生活起居（1）病室环境空气新鲜，避免异味刺激。（2）呕吐剧烈频繁者，卧床休息，保证充足睡眠。
3．饮食护理
以富有营养、清淡易消化的食物为宜，少量多餐，多食新鲜蔬菜、水果，注意色、香、味的调配，促进食欲，忌食辛辣、厚味、油炸之品。
4．情志护理
针对患者不同的心理特点，消除其不良的思想顾虑，保持情绪稳定，安心静养。
5．用药护理（1）对服药即吐者，中药汤剂宜浓煎，并少量多次频服。（2）服药前或进食前，可现用数滴姜汁擦于舌面，以减轻呕吐。（王瀚）第三章异位妊娠受精卵在子宫体腔以外部位种植并形成妊娠物，称为异位妊娠（ectopic pregnancy）。受精卵可种植于输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等部位，宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠为特殊部位异位妊娠。腹腔内出血是异位妊娠最为严重的并发症，是妊娠部位破裂或流产的结果，出血性休克可致患者死亡，是孕产妇死亡的常见原因之一。中医学是因脏腑虚弱、气血劳伤，或情志不畅、气血瘀滞，或风、湿、热邪损伤冲任，而致孕后凝集于少腹不达子宫。以停经、少腹疼痛、阴道出血、腹部膨大，甚则痛剧厥阴、血脱、昏不识人为主要临床表现。第一节输卵管妊娠
输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最为多见，约占78%。【病因】
西医学认为，慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要原因。炎症可造成输卵管粘连、管腔狭窄、管形扭曲及管壁肌肉蠕动减弱等，妨碍孕卵的通过和顺利输送。此外，输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术，宫内节育器的放置、输卵管子宫内膜异位症、盆腔内肿瘤压迫或牵引、孕卵外游及输卵管结扎后再通等，均可使孕卵的正常运行受阻或输送延迟，不能按时到达宫腔，而在输卵管内着床，形成输卵管妊娠。
中医发病机理胎元阻络，与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。（1）气虚血瘀 素禀肾气不足，或早婚、房事不节，损伤肾气，或素体虚弱，饮食劳倦伤脾，中气不足，气虚运血无力，血行瘀滞，以致孕卵不能及时运达胞宫，而成宫外孕。（2）气滞血瘀 素性抑郁，或愤怒过度，气滞而致血瘀，或经期产后，余血未尽，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀气滞，气滞血瘀，胞脉不畅，孕卵阻滞，不能运达胞宫，而成宫外孕。【病理生理】（1）输卵管的特点：输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定程度，即可发生以下结局：
1）输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，多在妊娠8～12周发病。若整个胚泡完全自输卵管黏膜层剥离，经输卵管逆蠕动排到腹腔，即为输卵管妊娠完全流产，出血不会太多，流产发生后腹痛将会缓解。若胚泡剥离不完整，仍有部分附着于管壁上，则为输卵管不完全流产，滋养细胞继续生长侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或其周围血肿，出血积聚于子宫直肠陷窝，甚至留至腹腔。
2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，随着胚泡生长发育绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后可穿透浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血运丰富，破裂造成迅速、大量出血，在盆腔或腹腔内形成血肿，处理不及时可发生休克。输卵管妊娠破裂绝大多数为自发性，少数发生于性交或盆腔双合诊后。输卵管间质部常与宫角妊娠混用，但前者更靠近输卵管黏膜，后者则位于宫腔的侧上方。由于此处肌层厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12～16周。一旦破裂，犹如子宫破裂，出血凶猛，症状极为严重，短时间可休克，后果严重。
3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，临床称陈旧性宫外孕。机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。
4）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠或破裂，胚囊从输卵管排到腹腔或阔韧带内，多数死亡，偶尔胚囊存活，绒毛组织附着于原来部位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎继续发育形成继发性腹腔妊娠。若破口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。（2）子宫的变化：输卵管妊娠和正常妊娠一样，由于滋养细胞产生激素，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜亦受激素影响而发生蜕膜反应，蜕膜排出时患者会出现腹痛，组织学检查未见绒毛，有时可见Arias-Stell反应。【临床表现】
1．症状（1）停经史：多有6～8周的停经史，但有20%～30%患者无明显停经史。部分患者的停经病史比较隐匿，但是经仔细询问均有停经史。（2）腹痛：可表现为下腹隐痛、剧烈疼痛、肛门坠胀痛及上腹部或肩胛后背部疼痛，几乎所有的患者都有腹痛。疼痛表现多变，疼痛史患者的主要主诉。患者可感觉下腹隐痛或肛门坠胀，当妊娠部位破裂或流产出血较多时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。内出血时血液可刺激腹膜或横膈，出现全腹疼痛、胃部或肩胛部放射性疼痛。（3）阴道流血：常有少量不规则阴道流血，色暗红或深褐色，阴道流血可伴有脱膜管型或蜕膜碎片排出。（4）晕厥与休克：常因腹腔内大量出血及剧烈腹疼引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。内出血速度越快，症状越严重。（5）盆腔及下腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂内出血量较多、时间较长形成的血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。
2．体征（1）一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，患者面色苍白、脉搏加快、血压下降等休克表现。体温多正常。（2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度的肌紧张。内出血较多时，有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。（3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，有触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。
3．中医症型（1）未破损期：指输卵管妊娠尚未破损者。主要证候：停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。（2）已破损期：指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。
1）休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。患者突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。
2）不稳定型指输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。患者腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块。兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。（3）包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。患者腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。【诊断要点】（1）临床表现：患者有停经、腹痛，阴道流血及内出血的表现。严重者可呈贫血貌。（2）hCG检测：尿hCG呈阳性。但尿hCG为定性试验，敏感性不高。血清β-hCG升高，血清β-hCG测定敏感性高，且可定量动态观察血中β-hCG的变化（若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，可能性极小）。（3）血孕酮测定：异位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作为诊断早期异位妊娠的指标。输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10～25ng/ml之间。如孕酮＞25 ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%；如果其值＜5ng/ml，应考虑宫内孕流产或异位妊娠。（4）超声检查：阴道超声优于腹部超声。在宫内未见妊娠囊，输卵管部位见到妊娠囊（“输卵管环”）或胎芽，胎心搏动可确诊。若宫旁探及混合性回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胎芽胎心，也应高度怀疑异位妊娠。有剖宫产史者，应重点观察其前壁瘢痕部位，以避免漏诊瘢痕妊娠。血清β-hCG超过2000mIU/ml，阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。（5）阴道后穹隆穿刺及腹腔穿刺：当可疑腹腔内出血时可以行后穹隆穿刺，急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者做腹腔穿刺。腹腔内出血时可抽出不凝血液。（6）诊断性刮宫：阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产者，诊断性刮宫可以迅速止血；宫腔内容物有助于异位妊娠的诊断：官腔内容物病理检查为绒毛和蜕膜时，为宫内妊娠流产。（7）腹腔镜检查：当可疑输卵管妊娠或腹腔内出血时，可以行腹腔镜检查，是诊断输卵管妊娠的“金标准”，明确诊断的同时可进行镜下手术。但有3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊。【鉴别诊断】（1）急性阑尾炎：患者无停经史，可出现转移性右下腹痛，伴发热及白细胞计数升高，查体右下腹麦氏点压痛及反跳痛，β-hCG阴性。（2）卵巢肿瘤扭转：患者无停经史，突感下腹一侧疼痛，查体一侧附件区触及张力偏大包块，压痛，蒂部明显，β-hCG阴性，妇科查体及B超检查有助鉴别。（3）流产：有停经、腹痛及阴道流血病史，多为下腹中央坠痛，阴道流血开始量少，后增多，鲜红色，可有绒毛排出，查体宫口稍开，子宫增大变软，附件区无包块，β-hCG阳性，B超提示宫内妊娠图像。（4）黄体破裂：多无停经史，无阴道流血，突感下腹一侧疼痛，查体盆腔无肿输卵管妊娠在诊断时应注意与流产、卵巢黄体破裂、急性盆腔炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转及卵巢巧克力囊肿破裂等急腹腔症相鉴别。【治疗方案及原则】
治疗原则是以手术为主，其次为药物治疗。
1．手术治疗（1）适应证：生命体征不平稳或有腹腔内出血；诊断不明确；异位妊娠有进展（β-hCG处于高水平，附件区大包块等）；随诊不可靠；药物治疗有禁忌。（2）紧急抢救异位妊娠破裂，有腹腔内大出血，休克患者应及时补充血液容量，快速输液、输血，在纠正休克同时作好急诊手术准备。（3）手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。保守性手术后，残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛，称持续性异位妊娠。术后应密切监测血β-hCG水平，术后3日血β-hCG下降＜20%，或2周＜10%，或下降后又上升，均可诊断为持续性异位妊娠，及时给予MTX治疗，偶有需要再次手术。（4）腹腔镜手术是近年治疗异位妊娠的主要方法，包括腹腔镜下孕囊局部注射MTX，输卵管切除术或输卵管切开取胚术，可明显减少手术创伤，增加以后妊娠率。
2．非手术治疗
符合下列调节可采用此法：① 输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血或内出血。② 输卵管包块直径＜4 cm。③ 血β-hCG＜2000U/L。④ 肝肾功能及血常规检查正常。⑤ 无药物治疗禁忌。药物治疗的禁忌证：① 生命体征不平稳。② 输卵管妊娠破裂。③ 妊娠囊≥4 cm或≥3.5 cm伴胎心搏动。（1）MTX：全身用药：0.4 mg/（kg·d），肌内注射，5日为一疗2程；或50 mg/m，单次肌内注射。局部用药：可采用B型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入MTX 50 mg。治疗期间应严密监测患者症状、血β-hCG。及盆腔B超，药物治疗有效的标志是：间隔1周血β-hCG呈对数下降，附件包块缩小。若上述项目下降未达此标准，或较前加重，则应采用手术治疗，或酌情再次给予1个疗程的药物治疗。（2）中药治疗：辨证主要是少腹血瘀之实证，治疗始终以活血化瘀为主。
1）未破损期及破损包块型以活血化瘀、消症杀胚为治法。宫外孕Ⅱ号方（丹参、赤芍、桃仁、天花粉、夏枯、败酱草、三棱等）。
2）破损期休克型及不稳定型以手术为主，辅以宫外孕Ⅰ号方（赤芍、丹参、桃仁）。【一般护理】（1）病室宜整洁、安静、阳光充足，注意休息，少活动。（2）饮食宜营养丰富，易消化，可食桃仁粳米粥、三七藕蛋羹，忌浓茶、酒、咖啡及辛辣肥腻食物，慎食生冷之品。如腹痛剧烈，需急诊手术者应禁食禁水。（3）患者多因内出血或担心手术可能影响生育能力而恐惧、忧思，促使病情恶化。护理人员应以和蔼的态度关心患者，使其保持心境平静，以助疾病康复。（4）密切观察腹痛及阴道出血情况并详细记录。患者面色苍白，生命体征不稳定者，报告医师做好手术及抢救准备。【健康教育】
1．手术前健康教育（1）心理指导：说明腹腔镜手术优势，取得患者合作。同时应说明腹腔镜手术也有转开腹手术的可能，让患者及家属有心理准备。（2）术前准备指导：手术区皮肤准备除常规备皮外，还需清洁脐孔。急诊手术当日晨禁食水。
2．手术后健康教育（1）体位与活动指导：告知术后去枕平卧6小时并禁食，6小时后转为半卧位，如无恶心、呕吐或肠道损伤者可给予普食，少食多餐。鼓励早期下床活动，以防肠粘连。（2）疼痛护理指导：腹腔镜手术比其他手术创伤小，疼痛也较小。但双肩酸痛是腹腔镜术后常见症状，这是由于二氧化碳转变为碳酸后刺激横膈，由膈神经放射至肩部所致，应解释其原因，鼓励早翻身、早下床活动，以减少此症状的发生。由于个体差异而感疼痛难忍者，告知可服止痛药物。（3）引流管护理指导：说明术后置放各种引流管的意义，强调要保证管道通畅。置腹腔引流管者，告知注意观察引流液的量及性质，经常检查引流管有无扭曲、堵塞，引流管要妥善固定在床边，且留有一定长度，以防翻身或活动时牵拉转位，同时注意尿的量及颜色，以了解肾功能及有无损伤膀胱和输尿管。导尿管于术后24小时拔除，以减少并发症。（4）预防并发症指导：说明由于腹腔镜手术范围的扩大与复杂，伴之而来的并发症种类也很多，而且还存在经腹手术没有的并发症，故应引起重视。常见的并发症为穿刺孔出血、术后内出血、双肩酸痛，如出现上述症状及时报告。
3．出院指导（1）休息环境应安静、舒适，室内温、湿度应适宜，空气应新鲜。（2）消除顾虑，调节好心态，增强抵抗力。（3）加强营养，促进身体健康。（4）注意观察伤口有无红肿、硬结、疼痛等情况，必要时及时复诊。（5）每日进行腹部按摩2～3次，每次10～15分钟，必要时腹部热敷，以促进血液循环，防止肠粘连。（6）伤口拆线1周后方可淋浴，注意预防感冒。（7）保持外阴清洁卫生，每日更换清洁内裤，分泌物多时，应每日用温水冲洗会阴1～2次，并使用消毒会阴垫。（8）1个月后方可进行性生活。（9）注意避孕。若需再生育者，应在1年后再孕为宜。【随访及观察】
患者院外需定期复查血β-hCG及B超，血β-hCG逐渐下降至正常。B超示附件包块缩小。建议血β-hCG正常至少1年后再次妊娠，以减少再次异位妊娠发生率。第二节其他部位妊娠一、卵巢妊娠
卵巢妊娠（overian pregnancy）指受精卵在卵巢着床发育。【诊断标准】（1）双侧输卵管正常。（2）胚泡位于卵巢组织内。（3）卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连。（4）胚泡壁上有卵巢组织。【治疗原则】
治疗方法为手术治疗，根据病灶范围作卵巢部分切除，卵巢楔形切除，卵巢切除术或患侧附件切除术。手术亦可在腹腔镜下进行。术后切除组织必须常规病检以确诊。二、宫颈妊娠
受精卵着床和发育在宫颈管内者称宫颈妊娠（cervical preg-nancy）。【诊断标准】（1）妇检发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫。（2）妊娠产物完全在宫颈管内。（3）分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。
本病易误诊为难免流产，B超检查对诊断有帮助，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。彩色多普勒超声可明确胎盘种植范围。【治疗原则】
确诊后做好输血或子宫动脉栓塞准备后，行搔刮宫颈管术或吸刮宫颈管术，术后用纱布条填塞或小水囊压迫创面止血，若流血不止，可行双侧髂内动脉结扎。效果不佳者，及时行全子宫切除术以挽救生命。为减少刮宫时出血并避免切除子宫，术前可给予MTX治疗。MTX2每日肌注20 mg，共5日或单次肌注50 mg/m，或将MTX50 mg直接注入妊娠囊内。若有胎心搏动，可先注入10%KCL 2 ml到孕囊内。经药物治疗后，胚胎死亡，刮宫时出血明显减少。三、剖宫产瘢痕部位妊娠
剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位异位妊娠。【诊断标准】（1）既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道流血。（2）经阴道B超诊断：宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声可见到原始心管搏动或混合型回声包块；膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。【治疗原则】（1）早期妊娠
1）MTX全身或局部治疗，同输卵管妊娠。
2）介入治疗：子宫动脉栓塞24～48小时内血供明显减少后B超引导下行清宫术。（2）中期妊娠：如无并发症，严密观察下继续妊娠；如需终止妊娠，子宫动脉栓塞后引产或剖宫取胎术行局部切除术。（3）晚期妊娠：多有瘢痕部位胎盘植入，术前充分准备，产时大出血立即宫腔填塞或水囊压迫止血，尽快子宫动脉栓塞，危急情况下行子宫切除术。（朱一麟）第四章外阴上皮内非瘤样病变第一节外阴鳞状上皮细胞增生
外阴鳞状上皮细胞增生是以瘙痒为主要症状但病因不明的鳞状上皮细胞良性增生为主的外阴疾病，以往称之为增生性营养不良。【临床表现】
此病多见于50岁以前的中年妇女，但亦可发生在老年期。病损范围不一，主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和阴唇后联合等处，常呈对称性。外阴瘙痒是此病最主要症状，患者多难耐受。由于搔抓局部时刺激较大的神经纤维，可抑制瘙痒神经纤维反射，患者瘙痒虽暂时得到缓解，但搔抓又可导致皮肤进一步损伤以致瘙痒更剧，从而触发新的搔抓反应，这样愈痒愈抓，愈抓愈痒，形成恶性循环。早期病变较轻时，皮肤颜色为暗红或粉红，角化过度部位则呈现白色。由于长期搔抓和摩擦，皮肤增厚似皮革，色素增加，正常皮肤的纹理变得明显突出，皮嵴隆起，呈多数小多角性扁平丘疹，并群集成片，出现苔藓样变，故临床上亦称此病为慢性单纯性苔藓。由于局部潮湿、搔抓和摩擦的程度不同，以及对局部用药的反应不一，患者不同部位的病损形态亦有所差异，严重者可因搔抓引起表皮抓破、裂隙、溃疡。如出现溃疡长期不愈，特别是有结节隆起时，应警惕局部癌变的可能而及早活检确诊。【鉴别诊断】
各种慢性外阴病变，如糖尿病外阴炎、念珠菌外阴炎、外阴擦伤、接触性皮炎等长期刺激后，均可使外阴过度角化。经渗出物浸渍，角化表皮常脱屑而呈白色。此类患者有局部瘙痒、灼热甚至疼痛等自觉症状，临床上有时可能误诊为鳞状上皮细胞增生。但在原发疾病治愈后，白色区即随之消失；若在表皮脱屑区涂以油脂，白色也可减退。外阴部股癣、牛皮癣亦可引起外阴瘙痒和皮损，但在身体其他部位有类似病变，最后也是最重要的应除外鳞状上皮增生继发局部癌变的可能，此时活组织检查是唯一可靠的鉴别诊断方法。【治疗】（1）一般治疗：应注意保持外阴部皮肤清洁干燥，禁用肥皂或其他刺激性药物擦洗，避免用手或器械搔抓患处。不食辛辣和过敏食物。衣着要宽大，忌着不透气的化纤内裤以避免湿热郁积而加重病变。凡精神较紧张，痛痒症状明显以致失眠者，可加用镇静、安眠和抗过敏药物以增强疗效。（2）局部治疗：此病的治疗主要在于控制局部瘙痒。一般均主张采用皮质激素局部治疗。临床常用药物有复方曲安奈德乳膏，0.025%肤轻松软膏，或1%～2%氢化可的松软膏或霜剂等制剂，每日涂擦局部3～4次以缓解瘙痒症状。当瘙痒基本控制后，即停用高效类固醇制剂，改以氢化可的松软膏每日1～2次继续治疗，连用6周。一般在局部涂药前可先用温水坐浴，每日2～3次，每次10～15分钟，以暂时缓解瘙痒症状。坐浴时切忌用毛巾揩擦患处以免因机械性摩擦而加剧病损。即使瘙痒消失，仍须经过较长时期后，增生变厚的皮肤方可明显改善。也可中药口服及局部用中药外洗。口服滋补肝肾、养血祛风自拟中药方（当归10 g，川芎6 g，赤芍15 g，白芍15 g，熟地15 g，何首乌30 g，丹皮15 g，菟丝子15 g，玄参15 g，益母草15 g，淫羊藿15 g），每天1剂水煎分2次服，每次服200 ml，同时每晚睡前将上方药渣煎水500 ml，坐浴10分钟，经期停止坐浴。（3）物理治疗：对缓解症状、改善病变有一定效果，但有复发可能。常用方法有：① 激光治疗：一般采用CO2激光或氦氖激光治疗，破坏深达2 mm皮肤层，消灭异常上皮组织和破坏真皮层内神经末梢。② 冷冻治疗：可用棉签蘸液氮直接涂擦于皮损表面，待其发白即可。也可用液氮治疗仪冷冻头贴于皮损表面，每次30～60秒，每周1～2次。③ 聚焦超声治疗：超声焦域位于真皮层，使真皮内组织包括血管和神经末梢发生变性，继而促进该处新的微血管形成和改进神经末梢的营养状况，以达到治疗目的。复发后仍可再次治疗。（4）手术治疗：外阴鳞状上皮增生发生癌变概率仅2%～5%，手术后对局部功能有一定影响，且术后约半数患者发生远期复发。目前主张以药物治疗或物理治疗为主。手术治疗仅适用于：① 局部病损组织出现不典型增生或有恶变可能者。② 反复应用药物治疗或物理治疗无效者。病灶极局限，可考虑行单纯病灶切除。病变范围较广，多需行单纯外阴切除术。为避免术后疤痕形成和阴道口狭窄引起性交痛，有学者主张在术时作皮片移植以保持外阴正常形态和功能。术后应定期随访。复发部位多在切口周围，再次手术仍有可能再复发。第二节外阴硬化性苔癣
外阴硬化性苔癣是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄、色素减退变白为主要特征的疾病。【临床表现】
此病可发生于任何年龄，但以绝经后妇女和青春期少女最多见，其次为幼女。主要症状为外阴瘙痒，程度较外阴鳞状上皮增生患者轻，甚至有个别患者无瘙痒不适。晚期出现性交困难。病损常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周，多呈对称性。早期皮肤发红肿胀，出现粉红、象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状，但在其边缘仍可见散在丘疹。进一步发展，皮肤和黏膜变白、变薄，失去弹性，干燥易皲裂。其典型临床特征为外阴萎缩，小阴唇变小甚至消失，大阴唇变薄，皮肤颜色变白、发亮、皱缩、弹性差，常伴有皲裂及脱皮，皮肤菲薄，阴道口孪缩狭窄。幼女患者瘙痒症状多不明显，可能仅在排尿或排便后感外阴及肛周不适。检查时在外阴及肛周区见锁孔状珠黄色花斑样或白色病损环，至青春期多数患者的病变可自行消失。硬化性苔癣极少发展为浸润癌。【诊断和鉴别诊断】
根据症状及体征作出初步诊断，确诊需行病理检查。病理检查方法与外阴鳞状上皮增生相同。硬化性苔癣应与老年生理性萎缩相鉴别，后者仅见于老年妇女，其外阴部皮肤萎缩情况与身体其他部位皮肤相同，表现为外阴皮肤各层组织及皮下脂肪层均萎缩，因而大阴唇变平，小阴唇退化，但患者无自觉症状。【治疗】（1）一般治疗：与外阴鳞状上皮增生治疗相同，可用中药口服及局部中药外洗。（2）局部药物治疗：主要药物有丙酸睾酮及黄体酮。
1）丙酸睾酮：丙酸睾酮局部涂擦是治疗硬化性苔癣的主要方法，疗效因人而异。丙酸睾酮有促进蛋白合成作用，能促使萎缩皮肤恢复正常，因而有利于治疗硬化性苔癣。临床用2%丙酸睾酮油膏涂擦患部，擦后稍予按揉，每日3～4次，用药达1个月左右始出现疗效，症状缓解后改为每日1～2次。临床上可根据治疗反应及症状持续情况决定用药次数及时间。一般需长期用药，次数可逐渐减少至维持量每周1～2次。若瘙痒症状较重，亦可将上述丙酸睾酮制剂与1%或2.5%氢化可的松软膏混合涂擦，瘙痒缓解后逐渐减少以致最后停用氢化可的松软膏。
2）黄体酮：应用丙酸睾酮治疗期间，出现毛发增多或阴蒂增大等男性化副反应或疗效不佳时，可改用0.3%黄体酮油膏局部涂擦，每日3次取代丙酸睾酮制剂。
3）近年采用0.05%氯倍他索软膏局部治疗取得良好效果。最初1个月每日2次，继而每日1次共用2个月，最后每周2次共用3个月，总计治疗时间为半年。瘙痒顽固、局部用药无效者，可用曲安奈德混悬液皮下注射。将5 mg曲安奈德混悬液用2 ml 0.9%氯化钠液稀释后，取脊髓麻醉穿刺针在耻骨联合下方注入皮下，经大阴唇皮下直至会阴，缓慢回抽针头，将混悬液注入皮下组织。对侧同法治疗。注射后轻轻按摩以便混悬液弥散。
4）幼女硬化性苔癣至青春期时有自愈可能，其治疗有别于成年妇女，一般不宜采用丙酸睾酮油膏局部治疗，以免出现男性化。治疗目的主要是暂时缓解瘙痒症状，现多主张用1%氢化可的松软膏或0.3%黄体酮油膏涂擦局部，症状多获缓解，但仍应长期定时随访。（3）物理治疗与外阴鳞状上皮增生治疗相同。（4）手术治疗因恶变机会极少，很少采用手术治疗。第三节外阴硬化性苔癣合并鳞状上皮增生
外阴硬化性苔癣合并鳞状上皮增生是指两种病变同时存在。可能原因为硬化性苔癣患者长期瘙痒和搔抓，导致在原有硬化性苔癣基础上出现鳞状上皮增生，即以往所称的外阴混合性营养不良。因易合并不典型增生，应特别重视病理检查。
当上述两种病变同时存在时，治疗应选用氟轻松软膏涂擦局部，每日3～4次，共用6周，继用2%丙酸睾酮软膏6～8周，之后每周2～3次，必要时长期使用。也可选择物理疗法。第四节其他外阴皮肤病一、外阴白癜风
外阴白癜风是黑素细胞被破坏引起的疾病。病因不明。可发生在任何年龄，青春期发病多见。表现为外阴大小不等、形态不一、单发或多发的白色斑片区，外阴白色区周围皮肤往往有色素沉着，故界限分明。病变区皮肤光滑润泽，弹性正常，除外阴外，身体其他部位也可伴发白癜风。外阴白癜风极少转化为癌，患者也无不适。除伴发皮炎应按炎症处理外，通常不需治疗。二、外阴白化病
外阴白化病为遗传性疾病，可表现为全身性，也可能仅在外阴局部出现白色病变。此病系因表皮基底层中仅含大而灰白的不成熟黑素细胞，因而不能制造黑素所致。外阴白化病无自觉症状，也不发生癌变，无需治疗。三、继发性外阴色素减退疾病
各种慢性外阴病变，如糖尿病外阴炎、外阴阴道假丝酵母菌病、外阴擦伤、外阴湿疣等长期刺激外阴，均可使外阴表皮过度角化，角化表皮常脱屑而呈白色。此类患者多有局部瘙痒、灼热甚至疼痛等自觉症状。临床有时可能误诊为外阴鳞状上皮增生。通常在原发疾病治愈后，白色区随之消失。若在表皮脱屑区涂以油脂，白色也可减退。应针对原发疾病进行治疗。此外，还应注意个人卫生，平时穿透气棉质内裤，经常保持外阴干燥、清洁。忌食过敏和辛辣食物，少饮酒。不宜经常用肥皂、清洁剂或药物擦洗外阴。【一般护理】
1．病情观察（1）注意个人卫生，保持外阴部清洁、干燥，尽量避免搔抓外阴部致皮肤受损。（2）治疗期间禁止性生活、勤换内裤。用过的内裤、盆及毛巾均用开水烫洗。
2．生活起居（1）病室环境整洁、安静、舒适、空气新鲜，温湿度适宜。（2）合理休息，保证充足睡眠。（3）宜穿柔软宽大的衣裤，沐浴时勿用力揉搓治疗区皮肤。
3．饮食护理
宜清淡高营养，忌生冷、肥腻、辛辣及海腥发物。
4．情志护理
与患者建立良好的护患关系，帮助患者纠正错误认识，解除顾虑和恐惧，增强治病的信心。
5．用药护理
指导患者正确用药，月经期间暂停坐浴、阴道冲洗及阴道用药。（周海燕）第五章外阴及阴道炎症第一节非特异外阴炎症
外阴炎主要指外阴的皮肤与黏膜的炎症。由于外阴部暴露于外，又与尿道、肛门、阴道邻近，与外界接触较多，因此外阴易发生炎症，其中以小阴唇为最常见。【病因】
非特异性外阴炎多为混合感染，常见的病原菌可有葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌以及变形杆菌等。由宫颈炎、阴道炎时的分泌物，月经血，或产后恶露的刺激均可引起不同程度的外阴炎症。其他如尿瘘的尿液，粪瘘的粪便，糖尿病带糖的尿液以及一些物理的化学的刺激，加上外阴不洁，穿化纤内裤局部通透性差，经常湿润刺激，外阴瘙痒时的抓伤伤及大、小阴唇，细菌自伤口侵入等，均可引起非特异性外阴炎。【临床表现】
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