当代实用口腔正畸技术与理论(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：罗颂椒

出版社：科学技术文献出版社

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当代实用口腔正畸技术与理论试读：

全书共分十二章，将现代口腔正畸的基础理论与临床实践密切结合，力求全面反映近年来口腔正畸学的新观点、新技术和新水平。该书针对当前国内外口腔正畸发展现状和广大临床工作者的需要，重点对临床正畸的矫治原理、原则、常规的诊断治疗步骤、各类错畸形所采用的活动及固定矫治技术和方法，特别是对近年来快速发展的临床常用的各类高效能固定矫治技术，以及其他新技术和新方法进行了系统的介绍和详细的描述。

该书可作为专业口腔正畸医师、口腔医学院（系）的本科生及研究生的临床实用指南和培训教材，也可供从事口腔及儿童保健的医务工作者、特别是有志于从事正畸工作的开业医师学习参考。

科学技术文献出版社是国家科学技术部系统惟一一家中央级综合性科技出版机构，我们所有的努力都是为了使您增长知识和才干。序

我国口腔正畸学教育始于1919年，但作为临床学科开展正畸治疗工作，约在20世纪40年代后期，当时主要采用双唇弓矫治器治疗。50年代后，国内正畸事业尽管也有较大发展，但由于历史条件和种种因素，方法多以活动矫治器为主。因此，治疗面较窄，在某些方面和世界发达国家差距颇大。近年来，随着改革开放，学术交流频繁，国外一些先进的高效能固定矫治技术及正畸学新理论、新观点迅速传入我国，加之人民物质文化生活水平不断提高，以及口腔保健知识日益普及，要求正畸的患者逐渐增多。国内口腔正畸事业正进入一个迅猛发展的新时期。

口腔正畸学是一门十分复杂的口腔医学分科，不同于一般的牙科医疗。它广泛涉及颅面生长发育、形态学、生物学、生物力学以及美学、心理学、工艺技术、材料学等各方面。同时，正畸治疗的个体差异极大、疗程长、相应技术发展十分迅速。因此，无论对初涉正畸者还是具有一定经验的专业工作者，不断更新所学知识，学习当代正畸理论进展、全面了解现代正畸治疗的原理、原则、适应证，掌握目前流行的正畸新装置设计、原理及技术操作要点是十分有益和必要的。

由罗颂椒教授主编的《当代实用口腔正畸技术与理论》一书，针对我国正畸学科的现状和需要，从实用的目标出发，有重点地、深入浅出地介绍了正畸学的新理论、新技术和新方法，并在总结多年临床教学经验和研究成果的基础上，较详细地论述了临床常见牙颌畸形的现代分析诊断、矫治设计、矫治器的选择及矫治程序。该书文字简练、图文并茂、实用性强，不失为一本值得向广大正畸专业医师、研究生、进修生、本科生推荐的临床参考教材。希望该书的出版能对国内正畸学的发展增砖添瓦，起到推动和促进作用。詹淑仪前　　言

口腔正畸学是研究儿童全身和牙颌面的生长发育及发育畸形的病因、病理、检查、诊断、预防和治疗的学科。2000年，中华口腔正畸专业委员会对全国青少年的乳牙列期、替牙列期及恒牙列早期三个时期的错畸形的发病率进行了一次调查，得出错畸形的发病率乳牙列期为51.84％，替牙列期为71.21％，恒牙列早期为72.92％，比40多年前的47％有所提高，进一步证实错是口腔的常见病和多发病。

口腔正畸学是口腔科学中的一门新兴学科，约有100多年的历史。在我国，口腔正畸学起步较晚，20世纪40年代才兴起，80年代以后才得到较快发展。

近年来，随着我国口腔正畸专业的飞速发展，正畸专科医师的队伍不断扩大，国内已出版了多版口腔正畸专业教材和各种参考书，大大地推动了我国口腔正畸专业不断地向前发展，正与国际口腔正畸专业的现状逐步接轨。

本书本着理论紧密结合实践、指导实践的原则，完全按照口腔正畸学的特点来编写，因错患者全身及牙颌面的发育和结构的个体差异大，矫治的个性化强，疗程长；同时它还广泛地涉及多种学科，如颅颌面生长发育学、形态学、生物学、生物力学、美学、心理学、材料学及工艺技术等，这些学科近年来有较大的发展，科研成果丰硕；同时书中引进了国外的先进理念与矫治技术，充实、更新了知识和技能，益于读者全面地掌握口腔正畸学最新的理论、诊断与矫治技术及其操作要点。希望此书能对广大临床正畸医师、研究生、进修生、本科生有所帮助。

在此，我们要感谢这些年来关心、支持和帮助过我们的严开仁教授、Evans教授、三内和夫教授、布萨博士、亚历山大教授等国外专家学者。罗颂椒第一章出生后颅面的生长发育与牙颌畸形第一节　概　述

颅、颌、面、的生长发育是口腔医学的重要理论基础，对口腔医学各临床学科尤其是口腔正畸学的诊断治疗和预后判断提供了科学依据。

颅、颌、面、是人体生长发育的重要组成部分，与全身的生长发育一样，也是一个极其复杂且持续时间较长的过程。在颅颌面生长发育过程中，由于在演化、遗传和环境因素的影响下，可以导致颅颌面畸形的产生，并进一步影响正常的生长发育。因此，错畸形与颅、颌、面、的生长发育是密切相关并相互影响、相互制约的。所以，大多数错畸形应在生长发育期进行治疗。作为口腔医师，必须研究和掌握颅、颌、面、的正常生长发育的规律，以及各种错畸形发生、发展的特征，方能做出正确的诊断，制定科学的治疗计划，进行早期防治，从而不断提高诊治水平。

一、颅面生长发育在演化中的地位及变化（一）颅面生长发育在演化中的地位

人类文明社会虽然已有几千年的历史，生命科学已发展到分子水平，人类基因组也已测序完毕，基因研究成为一个重要的研究方向，但是人类的演化历史，从猿到人经历了约600万年的漫长历程。在这一过程中，颅颌面究竟发生了什么变化，处于何种地位？总体而言，颅脑在量和质上均呈发展趋势，而颌面则处于退化的状态。其主要原因是人的直立，这也是人和猿的主要区别。双脚直立行走是人类在生物界独一无二的特征，直立这一行为使得人类在演化进程中发生了很多解剖和功能上的适应性变化。首先，直立使眼眶由两侧向中间靠拢，鼻间距减少，使得口鼻突度减小，人类可以平视前方、视野扩大；其次，由于解放了双手，使颌骨的进攻、防御和觅食的功能被手使用工具所替代，颌骨形态逐渐退化、变小，这是人类进化的一大步。1946年，人类学家魏敦瑞就发现脑量变大、颌面变小均是人类适应直立姿势以后自然产生的直向化（orthogenesis）趋势，而脑是这一切演化的控制因素。大脑是生存的需要，语言是促进因素，有了语言，人们创造出文化，而文化的发展则补充和促进了生物学进化。

在人类演化过程中，脑量不仅不断增加，而且发展速度也越来越快。400万年前，南方古猿脑量为400g，200万年前为500g，经过200万年仅增加了100g；而200万年前的能人（homo habilis）为600g；经过了30万年，即170万年前的直立人（homo erectus）脑量增加到900g，增加迅速；而现代人脑量为1350g的平均量。大脑体积和智力的增加，原因是复杂的。早期，人类学家强调制造工具的作用；但后期，人类学家则更重视群体内社会技能的发展。现在，文化环境已成为人类生物学变化的重要推动力。

虽然颅面的生长发育在人类漫长的进化过程中处于退化的地位，但实质上对人类的进化做出了贡献。人类未来学家估计，在今后100万年，人类的进化仍然符合这一趋势。（二）颅面生长发育在演化中的变化

在人类的演化过程中，直立行走、颅脑增大和颌骨变小引发了颅面部的两大变化：颅底曲的形成和面部旋转。人类直立行走后，头部直立于脊柱的平衡位置，颅底中部成为支撑头部的平衡点，由于围绕颅底中部结构（如脑桥、丘脑等）的大脑不断增大，脑量不断增加，额骨向前生长，额叶不断向前增大，形成颅底曲（图1-1）。有学者经头影测量分析后发现，Ⅱ类错的形成可能与颅底曲度偏大有关；而Ⅲ类错的形成与颅底曲度偏小有关。图1-1　人类与动物的颅底曲（引自：Enlow.Essentials of Facial Growth.1996）

由于前颅底与上颌骨直接对应，是一个骨壁的两面，所以在颅底曲度变化的同时，面部为了适应脑的增大与颅底曲的形成，鼻上颌复合体发生适应性垂直向后下旋转，颌骨垂直向生长成为人类面部发育的一个重要特征。同绝大多数哺乳动物的三角形上颌骨相比，人类的上颌骨呈四边形。在人类的演化过程中，颌骨的发育呈进行性退化，发生旋转、后移和缩短，牙弓变短；为了维持咀嚼功能，上颌骨旋转形成窦腔（图1-2）使平面下降，上颌骨的位置发生功能性的改变，从而更好地发挥嗅觉、视觉和听觉功能。以上也是人类面部各种错畸形发生的结构基础，而颌骨的垂直向旋转是否为不同面部生长型和呼吸暂停综合征的演化背景，这些都值得我们在临床诊断中进行探索和思考。图1-2　面部的旋转（引自：Enlow.Essentials of Facial Growth.1996）

二、生长发育的基本概念

人类的生长发育是一持续的复杂变化的过程，从受精卵开始直至完成，约占生命周期30％的时间。为了更好地理解和掌握生长发育知识，有必要对生长发育有关的基本概念有一明确的认识。（一）生长和发育

生长和发育严格讲不是同义词，但因正常的生长发育是同时进行的，二者密不可分，故此常被连在一起使用。

生长（growth）是指活体在生命的过程中数量和大小的正常变化，是直接或间接由细胞分裂数目增加、细胞间质增长的结果，如每年长几厘米，每天长几克。但也有体积变小或组织消退的情况，如青春后期的胸腺。总之，生长是体积大小量上的变化，是渐进的，这一过程与细胞凋亡（apoptosis）有关。

发育（development）是指活体生理上的正常变化，即活体从受精卵开始发展到精细的多功能状态的一系列复杂的不可逆的生理过程。发育是涉及生长的一系列阶段，包含形态的形成、分化和生理上功能的获得和成熟。总之，生长和发育可以从临床、细胞、分子和基因遗传不同的水平上来理解。（二）生长型

1.生长型

在研究和了解全身生长发育的过程中，生长型是一个很重要的概念。它包含有以下3层含义：（1）从全身的一般意义上理解，生长型是反映身体各部分在生长发育过程中时间、空间比例关系的变化，是一种复杂的比例关系。这种比例关系不仅仅反映在某一阶段，而是贯穿于整个生长发育过程中。如胎儿2个月时，头部占全身长度的50％，四肢和躯干发育不足，此时颅相对于面部较大，几乎占了头部的一半，表明胎儿期头部生长发育速度较快，尤以颅部为明显；出生时，四肢和躯干的发育速度快于颅部，头部占全身长度的30％，6岁时降至16％，12岁时为14％，成年期仅为12％（图1-3）。以上的变化反映了生长的头尾生长梯度（cephalocaudal gradient of growth），体现了生长增大的时间轴是从头向四肢延伸，在颅部和面部也是如此。出生时婴儿头颅和成年相比，可见颅比面相对大，表明面部生长出生后快于颅部，这是面部生长型的一个重要原则。显著地反映在青春期，表现为上颌生长较少、较早结束；而下颌的生长，其量和时间均较上颌为多、为长，导致颌骨的差异性生长（differential jaw growth），使得成年人由于下颌和颏部更突出而表现为面部的突度减少。因此，按照这一原则，下颌比上颌生长的更多更晚就不足为奇了。图1-3　正常生长发育期全身身体比例的变化（引自：Proffit.Contemporary orthodonthics.2007）（2）正常的生长型的另一表现为，身体6个组织系统按生理的需要生长速率不一致。如图所示（图1-4），按Scammon的曲线图可见中枢神经系统在6～7岁时即已接近完成；身体的一般组织，如肌肉、骨骼（包括颌骨）和内脏的生长则呈S形曲线，出生时生长较快，儿童期生长速度变慢，到青春期则快速生长；儿童时期淋巴组织的增生明显快于成年期；生殖组织在青春期以前生长缓慢而青春后期快速生长。图1-4　身体6种主要组织系统生长曲线图（引自：Proffit.Contemporary orthodonthics.2007）（3）生长型的可预测性：生长发育过程中的比例关系变化可以用数学的方法精确计算，因此，可以对各个时期生长型的变化进行预测。

2.面部生长型

面部的生长特征可以用面部的生长型来表示，面部生长型（pattern of facial growth）表现在以下3个方面：（1）面型从侧面观一般可分为直面型（straight profile）、凸面型（convex profile）、凹面型（concave profile）三大类（图1-5）。同一种族的个体，有相似的面部生长型，如白种人多为直面型，黑人多为凸面型，黄种人介于其间，为中等凸度。由于他们的外形各不相同，其X线头影测量的均值有种族间的差异，但同一种族是相似的。图1-5　3种不同的面型（2）同一家族的成员中，有类似的面部生长型。（3）同一个体，不同年龄阶段，面部生长型基本是一致的，有其连续性。如同一个体幼年时与青少年时面型相比，在大小上虽然有明显的变化，但面型基本相似。所以，面部生长型也可以说是颌面部生长的遗传表现型。

3.面部生长型的分类（图1-6）

从面部的垂直生长方向上，Graber根据Y轴将面部生长型分为以下3种：图1-6　3种面部生长型（引自：Graber.口腔正畸学.徐芸译.1996）（1）平均生长型（average growth pattern）：指下颌颏顶点沿Y轴向前下生长。关节窝的下降及髁突的垂直生长与上颌体及上牙槽的垂直向下的生长移动和下牙槽的向上移动生长是均衡协调的。（2）水平生长型（horizontal growth pattern）：指颏顶点明显向前上移位，下颌生长沿闭合方向旋转。前方的上颌和上下牙槽的垂直生长相对小于关节窝和髁突的生长，即前面高相对小而后面高相对大，二者不协调所致。可表现为短面型（short facial type），有深覆的趋势。一般下颌平面角偏小，即临床常见的所谓“低角病例”。（3）垂直生长型（vertical growth pattern）：指颏顶点呈顺时钟明显向后下旋转。这是因为上颌和上下牙槽的垂直向生长大于关节窝和髁突的生长，即前面高的生长大于后面高的生长，可表现为长面型（long facial type），有开的趋势。一般下颌平面角偏大，即临床常见的所谓“高角病例”。

根据Bishara（1985，2000）的4～25.5岁纵向研究得出，正常的3种不同面型（长、短、均面型）的生长变化特征之一是，77％的个体有很强的维持原有面型的倾向。其中23％的个体面型为“游离（shifting）”的“边缘分子（borderline）”，它们可以从平均型转向长面型，短面型转向平均型。该学者在长达20年的研究中发现1例从短面型转向长面型。这些边缘个体可能是后期基因表达或环境影响所致，或者是两者共同作用，难以确定。目前，对人类何时形成3种不同的垂直骨面型，以及形成的机制尚不十分清楚。

4.面部生长型的判断

如何判断面部生长型对临床十分重要。目前常用的方法有3种：（1）研究证实，垂直生长型和水平生长型的头颅侧位片前后面高比率不相同。Jarabak（1972）利用面高指数（FHI）判断面部生长型，其计算方法如下：

FHI低于62％，为垂直生长型趋势；该比率超过65％，则为水平生长型趋势。不同地区、不同种族和不同年龄阶段的FHI不同。Nanda的调查研究显示，水平生长型9岁儿童FHI平均为67.5％，15岁时增加到69.9％；垂直生长型9岁儿童FHI平均为60.1％，15岁时增长至62.7％。成都地区正常在不同性别、不同牙列期，其比率亦不相同。替牙列期平均生长型，男性为64.8％，女性为64.0％；恒牙列期，男性为67.0％，女性为65.8％。大于或小于一个标准差分别为水平生长型或垂直生长型趋势。（2）以下颌平面角进行判断：目前临床一般认为，SN-MP＞40°、FH-MP＞32°为高角；SN-MP＜29°、FH-MP＜22°为低角。（3）以面高比为判断标准：一般认为，前下面高（ANS-Me）/全面高（N-Me）＞58％为高角，＜55％为低角。

5.面部生长型的临床意义

面部生长型的临床意义可体现在以下几个方面：（1）矫治的时机：①垂直生长型的患者，尤其是女性患者，宜于早期治疗。正颌外科手术也可较早进行。根据Nanda的研究，垂直型的患者在第一恒磨牙萌出之时即显露出来。也有学者认为，高角病例青春迸发期出现较早，应早期治疗，控制垂直向的生长。据Bishara的研究，女性从幼年到老年下颌有向后旋转的趋势。②根据2004年张雨温等的研究证实，生长期间Ⅱ类1分类高角患者，鼻咽气道、上口咽气道明显减小，尤以影响通气量最重要的下口咽气道显著减小。因此，垂直生长型的Ⅱ类1分类患者早期采用功能矫形治疗，不但能改变硬组织面形，还可增大口腔功能间隙和上气道的狭窄，为减少成年后因上气道狭窄导致的OSAS进行预防性治疗。（2）矫治设计：①对于是否拔牙的边缘病例，垂直生长型患者由于骨密度相对较低，肌功能相对较弱，牙齿移动较快，因此临床上常倾向于拔牙，且拔牙部位靠后，更有利于下颌的前旋；而水平生长型患者由于骨密度相对较高，肌功能相对较强，牙齿移动较慢，故制订拔牙治疗计划时应谨慎。②孙伟、周力等于2004年对不同垂直骨面型的正常的切牙区颌骨形态进行了测量研究，发现上下颌切牙区颌骨形态在不同的垂直骨面型有不同的形态特征，高角患者唇舌向根尖牙槽骨厚度比水平型者明显减少；而垂直向牙槽骨高度明显增多。因此，对切牙的唇舌向及垂直向移动的限度各型均有不同，治疗方案应针对不同生长型而定。（3）不同面型的治疗反应及治疗过程中的注意事项：①矫治力的选择。由于垂直生长型和水平生长型患者的骨密度与肌功能不相同，因此，临床中垂直生长型患者宜用轻力，而水平生长型患者矫治力可适当加大。Harvold研究认为，对垂直生长型患者使用持续力垂直牵引可压低牙齿，而间歇力适合阻止牙齿的萌出。②支抗的选择：垂直生长型患者的磨牙移动较快，且受向前力的影响，常促使牙齿向前移动，因此，常需加强支抗。而水平生长型的低角正相反。③颌间牵引力量的选择：垂直生长型患者即使使用很轻的颌间牵引，也易造成磨牙伸长，引起下颌后下旋转，对面型更加不利，因此，要慎用颌间牵引。有研究表明，上下磨牙伸长1mm，可使下颌向后下旋转2.5°，增加下面高。④水平生长型患者在矫治深覆时，应尽早将下颌第二磨牙纳入矫治体系，有利于打开咬合。（三）生长变异

变异是自然界的规律，是受遗传和环境因素影响所形成的，没有任何两个个体是完全相同的。遗传是物种得以繁衍的基础，而变异是物体得以生存的保证，是生物进化的基础。每一个体在生长发育过程中都可能产生一定程度的变异，称为生长变异（growth variability）。

临床中对于判断个体的变异是否超出了正常范围有一定的困难，但可以通过与标准的生长曲线图和表进行参考比较获得所需要的信息。图1-7、图1-8为中国四川省32524例，年龄在7～19岁的城乡中小学生男女身高、体重的标准生长曲线图。判断儿童的生长发育是否有变异，可从标准化曲线图的正常范围内查找比较，即可直观地显示该儿童的全身发育状况并跟踪观察儿童生长发育的改变状况。如患者王某，女，13岁9个月的身高体重，以及从王某7岁到14岁的年龄增长值可绘出的生长曲线图（图1-9），即可见该女孩生长发育较正常女孩的平均生长期为迟，且曲线呈上升趋势，提示该患者正处于青春高峰前期或进入高峰期，正是进行治疗、特别是功能矫形治疗的最佳时期。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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