作者：邓铁涛
出版社：中国中医药出版社
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名师与高徒试读：
名师与高徒——第四届著名中医药学家学术传承高层论坛选粹编委会
主编 邓铁涛
副主编 李俊德 吕玉波
顾问 （按姓氏笔画排序）
干祖望 王文远 邓晋丰 石仰山 石学敏 任继学
刘伟胜 刘茂才 吉良晨 孙树椿 朱良春 余绍源
张琪 张学文 张梅芳 李可 李丽芸 李振华
李维贤 陆广莘 陈全新 周仲瑛 林应强 林毅
罗云坚 罗金官 罗笑容 俞云 施杞 柏连松
唐由之 晁恩祥 梁冰 黄春林 谢感共 路志正
蔡炳勤 樊正伦 禤国维 颜德馨 薄智云 薛伯寿
编委 （按姓氏笔画排序）
马 麟 王小云 王伟荣 王树声 毛炜 卢传坚
冯 艳 许尤佳 刘旭生 刘泽银 池晓玲 陈达灿
陈志强 陈秀华 陈海 杨志敏 吴焕林 邱波
邹旭 张忠德 张瑜 程兰 林华 林定坤
林琳 罗翌 范冠杰 胡学军 罗湛滨 盖娟娟
梁晖 蔡业峰 徐凯 符文彬 廖月红 黄穗平
韩丽琳 谭毅卫生部副部长兼国家中医药管理局局长王国强在开幕式上致辞卫生部副部长兼国家中医药管理局局长王国强向获奖者表示祝贺参加论坛的老中医药专家“第二届全国百名杰出青年中医”获得者代表
序言
光阴荏苒，喜迎第四届著名中医药学家学术传承高层论坛。
作为中医界的高层次学术会议，我很高兴地看到每一届的论坛都收到很好成效，内容丰富多彩，为同道提供了一个很好的学术平台，营造了很好的中医氛围，汇聚了全国高层次的中医人才，展现了各种流派的学术思想、学术进展，为中医药事业的传承与发扬起了很大的推动作用。
本次论坛再展盛况，名师云集，高徒满堂，青年中医人才济济，使人深深感受到在党和政府关怀下中医药事业不断发展、中医后继有人、人才辈出的欣慰。同道们借此论坛相互交流各家学说思想、研究进展，论道岐黄，问答临证，碰撞中医思维、观点，分享中医发扬之思路、成果，激发中医灵机感悟，相信与会者都会有所得、有所获。希望以论坛为契机，通过师徒相授传承等模式，不断培养出一大批的“铁杆中医”，使中医队伍不断壮大，为人类健康服务。
几千年来，中医学经受住了实践的检验，为中华民族的繁衍昌盛作出了不可磨灭的贡献，但是近百年来，中医经历了风风雨雨，受到了西方医学的强烈冲击，新中国成立后又走了不少弯路，在中国共产党和人民政府的关怀下终于逐渐步入正轨，迈向了新的征途。进入新世纪以来，中医药事业迎来了又一个新的春天，党和政府对中医药的发展高度重视，出台了一系列政策，对中医的投入加大，科技部“863”、“973”项目加大了对中医药项目的资助，各地政府也加强了中医药事业的建设，中医师带徒的传承工作得到政府的鼓励和支持，中医药事业有了一个很好的发展机遇。
全国著名中医药学家学术传承高层论坛已经走入了第四个春秋，事实证明，传承高层论坛是一个能促进中医药学术提高和人才生产的推动机，希望继续办下去。中医之发展在人才，人才之生生不息在传承，高层次之传承最易产生能创新的人才。
毛泽东主席曾说：“世界是你们的，也是我们的，但是归根结底是你们的。”岐黄大道终需有越来越多的接班人不断走下去，希望中青年医生努力早早成才，岐黄的薪火也将从我们这代耄耋之年的老中医手中代代传下去，并加以发扬光大。看到祖国医药绵延不断地造福黎民百姓，我感到莫大的欣慰和由衷地高兴！
是为序。2008年11月14日
在“第四届著名中医药学家学术传承高层论坛第二届全国百名杰出青年中医颁奖大会暨广东省中医院七十五周年庆典”上的讲话
■卫生部副部长兼国家中医药管理局局长 王国强
尊敬的钟阳胜副主任、雷于蓝副省长，尊敬的朱庆生、佘靖、李兰芳老领导，尊敬的邓铁涛等各位老前辈，尊敬的各位老专家、各位领导、同志们：
大家上午好！今天，中华中医药学会在这里隆重举行“第四届著名中医药学家学术传承高层论坛、第二届全国百名杰出青年中医颁奖大会暨广东省中医院七十五周年庆典”。首先，请允许我代表卫生部、国家中医药管理局对会议的召开和获奖的同志们表示热烈的祝贺！向长期以来不顾年事已高，将毕生的学术思想和临床经验、技能倾囊相授，充分展现了大医精诚的医德医风和精益求精的医技医术，为培养高层次中医药人才作出重要贡献的老中医药专家们表示衷心的感谢！同时，代表卫生部和国家中医药管理局对广东省中医院建院七十五周年表示热烈的祝贺，向全院的医务人员和职工们致以亲切的问候！
中医药作为我国独具特色的卫生资源，与西医药共同担负着维护和增进人民健康的重要使命，是中国特色医药卫生事业不可或缺的重要组成部分。党和国家高度重视中医药事业发展。党的十七大报告明确指出要“坚持中西医并重”、“扶持中医药和民族医药事业发展”。今年的政府工作报告也明确提出要“制定和实施扶持中医药和民族医药事业发展的措施”。党的十七届三中全会通过的《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》明确指出要积极为发展中医药和民族医药服务。去年，在国务院中医药工作部际协调机制的推动下，各相关部门加强了对中医药事业发展中许多重大问题的研究，出台了一系列符合中医药特点、有利于中医药特色优势发挥的政策措施。各地将中医药纳入经济社会发展重要议事日程，进一步加强了领导，加大了投入，加快推动发展。同时，中医药走向世界的步伐明显加快，越来越多的国家和地区纷纷要求加强与我国在中医药领域的交流与合作。11月7~9日，世界卫生组织首届传统医学大会在北京隆重召开，来自74个国家和地区政府卫生部门及5个非政府组织的1500名代表出席会议。这既是对我国发展传统医药的充分肯定，也充分表明以中医药为代表的传统医药将在世界范围内得到进一步发展。可以说，我国的中医药事业发展呈现出良好态势，面临着前所未有的发展机遇，站在了一个新的历史起点上。
抓住机遇，加快推进中医药科学发展必须大力推进继承创新。任何学术进步和学科发展都离不开继承和创新，都是在继承前人理论和实践经验的基础上发现新问题、总结新经验和新理论而不断发展和完善的。中医药也不例外。实践证明，没有扎实的继承，中医药理论和实践将成为无源之水，无本之木，更谈不上进步和创新；没有自主的创新，中医药理论和实践将徘徊不前，跟不上时代发展的步伐，就会路子越走越窄，越来越萎缩。必须坚持继承与创新的辩证统一，积极利用现代科学技术和人类文明成果，不断推动中医药发展与时俱进，永葆生机与活力。
国家中医药管理局高度重视中医药继承与创新。当前和今后一个时期，我们将协调相关部门全面开展中医药古典医籍普查登记和信息管理，加强对古典医籍的整理、出版、研究和利用；系统开展历代医家医案及其学术思想、技术方法、诊疗经验的整理研究，深入总结中医药学发展历史上重大学术创新的规律；依托现有中医药机构设立一批名老中医药专家学术研究室，系统整理、研究当代名老中医药专家的学术思想、临证经验和技术专长；对传统制药技术和老药工经验进行进一步的挖掘整理，形成规范，传承推广；有计划地对民族、民间民族医药传统知识和技术进行系统挖掘整理研究；加强对中医药知识信息及其权益的保护，切实做好继承工作。
同时，我们将认真贯彻落实《中医药创新发展规划纲要（2006-2020年）》，大力推进中医药科研基地建设，重点加强国家和省级中医临床研究基地建设，形成中医药科学研究的骨干团队；围绕提高临床疗效，突出中医药特色优势，进一步加大对中医药科技创新的支持力度，建立多领域、多学科相结合的中医药研究队伍，着力加强中医药基础理论、临床诊疗技术、疗效评价等深入研究和中药新药及中医诊疗仪器、设备的研制，重点加强对恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和艾滋病等重大疾病的联合攻关，以及临床常见病、多发病、慢性病的中医药防治和“治未病”预防保健研究，加强中药产业发展关键技术问题的研究，加快建立符合中医药特色优势的标准体系，形成符合中医药特点的科技创新体系、科技评价体系和高效协调的科技管理体制，切实推进中医药科技进步和创新。
名老中医药专家对中医药理论有着深刻的认识，经历了大量的临床实践，积累了丰富的临床经验，丰富和发展了中医药的理论和实践，是中医药学特有的重要的智力资源，具有鲜明的学术特点和不可替代的学术地位。他们大多年事已高，将他们的学术思想、经验、技能及时地传承下来，发扬光大，并充分吸收现代科技成果不断加以发展创新，是一项十分重要而紧迫的任务。实践证明，深入开展老中医药专家学术经验传承工作，不仅是做好中医药学术继承与创新的重要工作，更是培养造就高层次中医临床人才的重要途径。要把这项工作长期坚持下去，切实抓好，抓出成效。
广东省中医院建院75周年以来，特别是改革开放30年以来，在广东省委省政府、广东省卫生厅的领导下，坚持以维护人民健康为宗旨，在大力推进中医药继承与创新、努力发挥中医药的特色和优势、不断地提高中医药服务水平上取得了举世瞩目的成就，为广东省推进中医药强省战略、保障人民健康作出了积极的贡献。广东省中医院为全国中医药系统发挥了良好的模范、示范作用，为全国创造了许多先进的经验。我们衷心希望广东省在省委、省政府的领导下，在实现中医药强省的战略中，不断地开拓创新，继续走在全国的前列，发挥排头兵的作用，推动广东省经济社会和中医药事业又好又快地发展。我们也衷心希望广东省中医院不断发展，越办越好，为推动中医药事业的发展再建新的业绩，再创新的辉煌。
最后，我要代表卫生部、国家中医药管理局再次衷心感谢为培养中医药人才作出突出贡献的老中医药专家们，衷心希望老前辈、老专家们在保重身体的同时，继续关心中医药人才的培养和中医药事业的发展。我也衷心希望今天获奖的广大青年中医药工作者牢记老前辈、老专家们的嘱托，牢记你们的誓言，不要辜负今天获得的“杰出青年中医”这样一个光荣、神圣而富有重要责任的称号。希望你们珍惜荣誉，再接再厉，在工作中充分发挥示范带头作用，不断提高中医药理论和实践水平，在发展祖国医学、发挥中医药特色优势、弘扬大医精诚的理念、维护和保障人民健康中取得更大的成绩。
同志们，让我们中医药界团结和谐，开拓进取，扎实工作，奋发有为，为发展中医药事业更好地服务人民、造福人类而共同努力！
谢谢大家！2008年11月14日
在“第四届著名中医药学家学术传承高层论坛第二届全国百名杰出青年中医颁奖大会暨广东省中医院建院七十五周年庆典”上的讲话
■广东省人民政府副省长 雷于蓝
尊敬的王国强副部长、佘靖会长，各位领导、各位专家，女士们、先生们：
今天，“第四届著名中医药学家学术传承高层论坛、第二届全国百名杰出青年中医颁奖大会”隆重举行，广东省中医院迎来成立75周年华诞。值此三喜临门之际，我谨代表广东省人民政府表示热烈的祝贺，并对前来广东出席活动的各位领导和中医药专家表示热烈的欢迎！
中医药是我国医疗卫生事业的重要组成部分和特色优势，是中华文明的瑰宝。广东高度重视并大力发展中医药事业，2006年，省委、省政府作出《关于建设中医药强省的决定》，出台了一系列强有力的政策措施，加快推进建设名院名科、名企名药、名医名校、技术创新和中医药文化等五大重点工程，全面振兴和发展我省中医药事业。目前，全省已形成社会各界共同关心、支持和推进中医药事业发展的良好局面，中医药强省建设初见成效。
广东省中医院作为广东中医药机构的“龙头”单位，积极参与广东中医药事业发展，在发挥中医特色优势、建设重点临床学科专科、提升临床科研水平、强化教育教学功能、人才培养以及中医药文化建设等方面取得了显著成绩，现已发展成为全国规模最大的中医医院之一，为广东中医药强省建设作出了突出贡献。省委、省政府对广东省中医院取得的成绩给予充分肯定，同时也对广东省中医院提出新的发展目标，要求广东省中医院建设成为全国现代化综合性中医院的典范。
在广东全力推进中医药强省建设和广东省中医院努力实现新发展的重要时刻，卫生部、国家中医药管理局、中华中医药学会在广东省中医院举办“第四届著名中医药学家学术传承高层论坛暨第二届全国百名杰出青年中医颁奖大会”，充分体现了卫生部、国家中医药管理局、中华中医药学会对广东中医药工作的肯定，体现了对广东中医药事业发展的重视和支持，为我省中医药工作者提供了难得的学习机会，这必将对提高我省中医药学术水平、促进广东中医药强省建设发挥十分重要的作用。希望全省中医药工作者抓住机会，加强与各位专家的交流，虚心学习，促进自身水平的提高。
最后，祝“第四届著名中医药学家学术传承高层论坛暨第二届全国百名杰出青年中医颁奖大会”圆满成功！祝各位老前辈、老专家和各位代表身体健康，工作顺利，家庭幸福！希望广东省中医院越办越好，为广东中医药强省建设作出新的更大的贡献！
谢谢大家！2008年11月14日第一篇学术思想1 邓铁涛对冠心病介入术后的辨证论治
■广东省中医院 张敏州
邓铁涛教授治学严谨，博古通今，擅长治疗各种疑难杂病。邓老结合冠心病的病机特点，对经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后患者的中医药辨证治疗提出许多独创性意见，用于临床，获得良好疗效，现总结如下。一、冠心病病机特点是“正虚为本，邪实为标”
邓老认为，中医发病学的特点之一是重内因，内因是疾病发生的主要原因。《内经》云：“正气存内，邪不可干。”“虚邪贼风，不得虚，邪不能独伤人。”冠心病的根本病机就是“本虚标实。”本虚为气、血、阴、阳不足，标实则为痰浊、寒凝、瘀血、气滞等病邪瘀阻心脉。本虚中以气虚为基础，标实则以血瘀、痰浊多见。气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。“气为血之帅”。气虚则无力推动血液运行，血行迟缓而留滞为瘀，气虚血瘀是冠心病发病的重要病机。邓老结合岭南“土卑地薄，气候潮湿”的特点又指出，痰阻也是本病的重要病机。缘岭南多气候潮湿，加之患者喜食膏粱厚味，而消化不充分，日久伤及脾胃，浊气归于胃之大络，化生痰浊，痹阻血脉，血脉不通而生本病，痰瘀之邪多相兼为病。邓老进一步指出，标本虚实在冠心病的发展过程中也是不断变化的，胸痛、真心痛发作时以邪实为主，缓解时以本虚为主。只有把握患者的虚实变化，方能正确地补虚泻实，而不使补泻太过，耗伤正气。二、冠心病介入术后的病机特点是“本虚为主，兼有邪实”
近20年发展起来的经皮冠状动脉介入术对冠心病疗效的提高起了一定的作用。邓老通过大量临证发现，患者PCI术前多有胸痛、痛有定处、舌暗，或舌边瘀点，或舌底脉络曲张、脉弦或涩的血瘀证候。PCI术后患者胸痛症状明显缓解，甚至消失，而此时多表现为精神不振、纳差、乏力、呕吐、恶心、舌淡暗、脉虚等本虚症状，结合PCI术可以直达病所，开通闭塞之经络，因而提出冠心病介入治疗技术可归属于中医“祛邪”治法，具有“活血破瘀”之功效。冠心病PCI术后以本虚为主，加之PCI术的“破血”作用，易耗伤正气，故本虚症状较前还可能加重。正气不足，邪必所凑，气血不能调和，瘀血、痰浊内生，再次瘀阻脉络而发为胸痛。因而，PCI术后的病机特点为本虚为主，兼有实邪。三、冠心病介入术后的治疗“以扶正为主，祛邪为辅”
邓老进一步指出，动脉粥样硬化为全身性疾病，PCI术通过球囊扩张和放置支架的方法扩张闭塞或狭窄的血管，只能是一种暂时的姑息的局部治疗方法。PCI术后发生再狭窄是必然的，因而PCI术后必须加强药物治疗，以抑制动脉粥样硬化的进展。从中医理论讲，PCI术只是一种治标的局部疗法，不能从根本上改变冠心病本虚标实的病机特点。术后应用中医药从整体上调整阴阳气血，可使“阴平阳秘”、“气血调和”，弥补介入治疗的不足。
针对PCI术后“正虚为主、夹有邪实”的病机特点，术后的治疗应以扶正为主，祛邪为辅。扶正即补心、脾、肾三脏之正气，临证时需观察以何脏虚损为主，补心气以人参、红参为主，心气虚重者可用高丽参；补脾气以党参、白术为主，同时可加用茯苓、猪苓等健脾利湿之品；补肾气以巴戟天、淫羊藿为主；大补元气重用黄芪；若兼有畏寒、乏力、四肢不温等阳气不足的征象可加用附子、干姜温补肾阳；祛邪即少佐活血、化痰、行气之品，如丹参、赤芍、当归、橘红、枳壳等温和祛邪之药。扶正为主，祛邪为辅，可使正气渐盛，邪气渐祛。对于气虚痰瘀型的患者，可用冠心方加减。该方在温胆汤基础上加用党参、五爪龙益气；丹参活血散瘀；易枳实为枳壳，以减行气之力；易陈皮为橘红，以化脾胃之痰湿。
在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的介入治疗前后，邓老更强调要掌握“通”和“补”的时机和度，在PCI术前患者胸痛剧烈，应以“通”法为主，诸如活血、涤痰、温阳、行气等法。同时患者多伴有冷汗出、乏力、肢冷等阳气虚脱之证，故需兼顾益气、温阳之“补”法。术后患者胸痛症状多已消失，但患者由于心肌顿抑和缺血再灌注损伤的存在，心功能低下，表现为气促、不能平卧、冷汗淋漓、四肢不温、纳差等症状。此时以“补”法为主，重用益气、温阳之治法，以达到“益火之源、以消阴翳”的目的，迅速改善患者的心功能不全和休克状态。临床研究证实，中西医结合治疗较单纯西医治疗可有效提高AMI患者的心功能，缩短住院时间，降低医疗费用，同时明显改善患者的预后。四、研制通冠胶囊，防止介入术后再狭窄
邓老注意到，PCI术后20%~40%的再狭窄发生率，使得许多患者接受再次靶血管血运重建术，从而加重了患者的经济负担。因而，他提出研制价廉效高的中药以防止再狭窄。邓老指出，再狭窄属中医“胸痹”范畴，“标实”是其重要的病机，但要重视正气不足的内在因素，介入治疗可以显著改善患者的瘀证。然胸痹终究是本虚标实之证，术后正气仍不足，“气不足者，邪必凑之”，导致瘀血和痰浊有形之邪的形成。再次闭塞脉络，又以血瘀为主，因而气虚血瘀为PCI术后再狭窄的主要病机。在这一理论指导下，我们研制出通冠胶囊。该胶囊由黄芪、水蛭等药物组成。方中重用黄芪峻补元气，益气以助血行，取“气为血帅、气行则血行”之义。《珍珠囊》谓：“黄芪甘温，其用有五，补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也…”水蛭味咸苦，入血分，功擅破血逐瘀通络，其力峻效宏。诸药共用，收益气活血、破瘀通络之功效。实验研究发现，通冠胶囊能有效抑制兔血管成形术后早期内膜增殖，抑制血管内膜PDGF-βmRNA、TGF-β的表达，抑制血管平滑肌细胞增殖和细胞外基合成，并有促进细胞凋亡的作用。临床研究证实，通冠胶囊可降低PCI术后血脂含量，抑制冠心病介入术后引起的血小板激活，改善PCI术后高凝状态，调节体内凝血-纤溶系统平衡，将PCI术后6个月的再狭窄发生率降低至13%左右。邓老指出，通冠胶囊药简而力宏，君臣佐使配伍严谨，其对冠心病的治疗是多靶点、多层次的，不仅可以防治PCI术后再狭窄的发生，还可用于冠心病心绞痛的治疗，抑制动脉粥样硬化的进展，值得进一步研发和推广。
由于气虚痰瘀型也是PCI术后再狭窄的重要证型，邓老提出，在通冠胶囊基础上加用陈皮、法半夏即为具有益气活血化痰之功的通冠胶囊Ⅱ号。实验研究初步证实，该药对平滑肌细胞增殖也具有较好的抑制作用。
邓老在为我主编的国内第一部中西医结合心血管病领域的冠心病介入专著—《胸痹心痛与冠心病介入》一书序中指出，通冠胶囊用于降低介入术后的再狭窄率疗效显著，真正体现了中医简、验、便、廉的特色。在第八次全国中西医结合心血管病学术交流大会上，邓老题词：“中西结合防治心血管病大有可为，一定超世界水平。”2 周仲瑛教授从瘀热阻窍辨治急性脑出血的学术思想
■南京中医药大学第三附属医院 顾宁
周仲瑛教授江苏如东人，家世业医，幼承庭训，随父周筱斋学习中医，并曾就读于上海中国医学院（中医师进修班），至今已从事中医工作50余年，现为南京中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师。周教授擅长内科疑难急症及心脑血管疾病等的诊治，学术上提出了“瘀热论”、“三热论”、“复法施治论”、“癌毒说”、“痰瘀同源说”等许多创新见解。学生有幸从师研习岐黄之术三载，随侍临证，对导师从瘀热阻窍辨治急性脑出血之观点与经验有所感悟，现将先生之学术思想探析如下。一、气血上逆、脑络损伤、血溢脉外是急性脑出血的病机关键
周教授认为，脑出血的特点是发病突然、来势凶猛、后果严重，“一如天地间之急风暴雨，迅不及掩。”然而“冰冻三尺，非一日之寒”。该病的发生实质是一个病理形成和逐渐演变的过程。在肝肾亏虚、血热血瘀的基础上，若各种诱因相激，这个病理过程可以突然加速，发生从量变到质变的飞跃。
脑居高颠，为元神之府，诸阳之会，是精髓和神明高度汇聚之处。人之思维、记忆、视觉、听觉、嗅觉、感觉、运动、任物皆由脑神所主，脑与人体的生命活动息息相关。脑者喜静而恶扰，不耐他物冲撞。络脉是人体气血运行的通路，脑窍中之络脉为脑络，起着周流气血、养脑生髓的重要作用。周教授指出，患者原已络热血瘀，又年事渐高，其脑络脆弱极易受损；若脏腑功能失调，或心肝火旺，或胃肠积热，火热内燔，瘀热蒸腾，气机逆乱，有升无降，血随气逆，上冲于脑，络破而血溢脉外。正所谓“血之与气，并走于上”；“血菀于上，使人薄厥”。由于清窍受扰，络破血溢，郁闭神机，从而导致脑的功能障碍，神明失用，轻则偏瘫失语，口眼歪斜；重则神昏无知，危及生命。二、瘀热阻窍为脑出血急性期的基本病因病机
脑出血之后，血溢脉外，形成脑中蓄血。蓄血“即是离经之血，虽为清血、鲜血，也是瘀血”。“蓄血，瘀血郁积也。”孟家眉曾言：“中风今说有出血性和缺血性之分，其实基本病机都是瘀血。”周教授认为，脑中蓄血，郁而又可化热，即“瘀积发热”、“留瘀化火。”火热与瘀血作用叠加累积，与原有的瘀热互为因果，瘀郁生热，热壅血瘀，使瘀热加重，故瘀热阻窍实为脑出血急性期的基本病因病机。患者临床可表现出“瘀”的征象，如头痛、痛有定处、僻不遂、舌质暗红或有瘀斑瘀点、舌下脉络曲张、脉涩等。头颅CT检查所显示的病变半球高密度阴影应看作瘀血的重要征象。除此之外，部分患者可有身热。也有部分患者虽无身热，但自觉烘热、潮热、烦热等，并有目赤、面红、口苦、咽干、心烦、失眠、便秘、气粗、痰鸣、抽搐、舌质红绛或暗红、苔黄而腻、脉弦滑而数等热盛表现。
瘀热阻窍势必进而化火、生风、酿痰，成为导致“风”、“火”、“痰”等诸多继发病理因素的基础，且“风”、“火”、“痰”常兼夹为患，互为因果，出现风动火升、火助风旺、痰因火动、风动痰升、痰郁化火、热极生风、火灼津液成痰等等。既病后可表现出以“风”、“痰”、“火”为病理特征的证候群，如患侧肢体强急拘挛，或肢体抽搐、口眼歪斜、病情进展迅速等“风”象特征；神昏、痰鸣鼻鼾、语言謇涩、目瞪不瞬、苔腻脉滑等“痰”象特征；面红身热、躁扰不宁、便秘尿赤等“火”象特征，进一步发展还可导致由闭转脱，出现“虚”的病理变化，可见昏迷不醒、汗出如油、目合口张、呼吸低微、四肢厥冷、二便遗溺等脱象。正如前辈概言之：“先为气郁、气逆，继则血瘀，进而生痰、化火、动风，血之与气并走于上，瘀热上冲颠顶，神明失用。”三、瘀热相搏、阻于脑窍是变生他证之源
脏腑功能失调是形成瘀热相搏、阻于脑窍的病理基础，而瘀热形成后又会阻滞脏腑经络，进一步加重脏腑的形质损害，引起病情加重。周老讲，脑出血之后，瘀热搏结，“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，瘀热深重、搏结不散，可再次动血而复中。脑中蓄血，瘀血不去，郁热不清，血脉涩滞，血运不畅也可并发缺血改变（混合性中风）。瘀热不清，气机逆乱，中焦壅塞，升降失调，腑气不通，可出现大便秘结、口气秽臭、舌苔厚腻等；阳明燥结，腑热上冲，反过来又可加重瘀热阻窍，使病情恶化。瘀热阻于脑窍，搏结不散，既可灼津炼液成痰，也可阻遏经脉气机，影响气血津液，化痰生水。瘀热痰水互结，神窍内闭，则使病情迅速深重，甚则危及生命。瘀热炽盛，痰热瘀肺，肺失清肃，可出现高热、咳嗽气喘、痰涎壅盛、声如曳锯等症。此外，正如前人所言：“经隧之中，既有瘀血居住，则新血不能安行无恙，终必妄行而吐溢矣。”故还可继发便血、呕血、咯血、尿血、肌衄等多种并发症。四、凉血通瘀是重要的治疗大法
脑出血总属本虚标实之证，其在肝肾亏虚、阴阳偏盛、气血逆乱基础上产生血瘀血热，由于诱因相激，进而瘀热动血、上冲于脑，而突发此疾。急性期以内闭实证为主要表现，病势凶猛，变化多端，危及生命，因而急性期的救治十分重要，只有急治其标，方能顿挫病势，逆转病情，从而降低脑出血的死亡率、致残率，使患者转危为安，平稳过渡到恢复期、后遗症期。
就病机而言，急性期以邪实为主要矛盾，就临床症状而言，急性期大多表现为实证、闭证为主。急则治其标，急性期当以祛邪治标贯穿始终，以冀逆转病势，防止由闭转脱，由盛转虚。一旦虚脱已成，虽扶正固脱亦为时晚矣。这也是力主凉血通瘀治实为急，而非以滋补肝肾、扶正固脱作为急性期治疗大法的原因所在。
脑出血急性期瘀热炽盛，阻滞脑窍，当以祛除“瘀热”为当务之急；瘀热是派生风、火、痰等多种病理因素及导致诸多变证之源，因而如能及早清除“瘀热”，则可切断病势，阻断证情演变之病理环节，此即《素问·至真要大论》所言“伏其所主而先其所因”之意。
针对脑出血急性期瘀热阻窍的基本病机，周教授强调，在治疗上单纯清热凉血往往会加重瘀血阻滞，即前人所言：“凡用清凉须防冰伏，必佐活血通畅，恐凝滞气血”。若单纯活血化瘀又常常难以清解血分之热邪，如吴又可所指：“当咎在经瘀热，若专治瘀血误也。”因此，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故周教授提出应以凉血化瘀、通腑泄热为基本治疗大法。
周教授认为，该法既具有清血分之热、散血中之瘀、折冲逆之势等作用，还具有止妄行之血、息内动之风等诸多效用。可见，凉血通瘀法并非仅仅针对瘀热在脑这一局部病变而设，而是旨在整体调节，并寓有上病下取、釜底抽薪、顺降气血之意。即使腑病入脏的闭证，也当在开闭的同时，根据“脏病以腑为出路”的整体观点，脏腑合治，融凉血、散瘀、清热、通腑、通络、止血、息风、泻火、化痰、开窍等诸法于一炉。其特点可概括为伏其所主，凉血为先；顿挫病势，通降为要。见瘀不破瘀，重在下瘀热；见血不止血，而在化瘀血；见风不治风，而在通血脉；见痰不治痰，重在下痰火。
周教授从瘀热阻窍辨治急性脑出血，近年主持完成了江苏省科技厅社会发展项目—“凉血通瘀法治疗出血性中风病急性期的研究。”根据凉血通瘀法则及多年临床实践经验，研制了纯中药系列制剂凉血通瘀注射液、凉血通瘀口服液。其处方源于《千金要方》中的犀角地黄汤、生地大黄汤，既扩大了传统古方的应用范围，又显示出古为今用的创新意识。凉血通瘀制剂的组方特点：方中生大黄苦寒清热泻火，凉血逐瘀。“热在血分，有形之邪也，有形之邪当用大黄汤荡之”。水牛角甘凉，功类犀角，专主清热凉血，“凉血解毒，止衄，治吐血、衄血、血热溺赤”。二药合而为君，清热凉血并行，可达热清血自凉、血凉热自清的功效。正如张景岳所言：“治热必从血分，甚则用苦寒，微者用甘凉。”另予泻热、凉血、消瘀之品为臣、为佐。综观全方，苦寒甘寒合用，清热化瘀并施，共奏凉血通瘀之功。
周教授主持研制的中药制剂——凉血通瘀注射液和凉血通瘀口服液，治疗出血性中风病急性期瘀热阻窍证患者64例。其中，注射液组总有效率为93.75%；口服液组总有效率为96.87%。同时在患者意识障碍恢复率、神经系统体征总积分、脑内血肿减小程度、脑水肿减轻程度、血液流变学指标改善等方面，凉血通瘀注射液和凉血通瘀口服液均显示出高效、速效的特点，不仅丰富了中医药抢救出血性中风的手段和方法，而且对提高中医药救治急难重症的能力、降低病死率与致残率也具有重要的意义和实用价值。该研究成果获2001年度江苏省科技进步二等奖。
众所周知，中医学对于中风病因的认识经历了曲折而漫长的历史过程。历代医家对其病机认识见仁见智，各有侧重，风、火、痰、瘀、虚均有论及，但难得要领。周教授在临床实践积累基础上提出的新认识，对指导临床、提高疗效无疑是有益的，是学术的进步。对中风的治疗法则，从温散祛邪到调气养血、攻下通腑、息风化痰、活血通络是在不断发展。周教授创造性阐述了“瘀热阻窍”为脑出血急性期的基本病因病机，跳出了历代医家争论的藩篱，跨越了中风病因学说漫长的历史时空，把古人中风病的风、火、痰、气、瘀、虚诸说融于一体。周教授所倡导的凉血通瘀治则，既不完全苟同于当前仅从瘀血立论，过分强调单一活血化（祛）瘀、甚则破血逐瘀的论点，也有别于泛用活血通络、清热泻火、平肝息风、化痰开窍诸法的观点，更不同于从局部病理变化着眼、径予见血止血的治法，与脑出血急性期瘀热阻窍的核心病机极为契合，其学术思想值得我们进一步学习、研究、总结。3 周仲瑛教授“审证求机论治”的学术思想及其临床应用
■广东省中医院 林琳 罗翌
作为周仲瑛教授的弟子，在跟师学习3年期间，我们深入学习了其治疗内科杂病的临床经验，对其学术思想尤其是“审证求机论治”思想有了深刻认识。周老指出：“学习中医，只习老师之效方，而不明病源，病机之变化，不知方药之变通，以不变之方应万变之病，则病治实难相符。”因此，周老特别注重中医诊治疾病的思维过程，强调“审证求机论治”，并常谓“授之以鱼不如授之以渔”。他的“审证求机论治”的学术思想对弟子影响颇深，一直以来指导着弟子的临床及科研工作。一、“审证求机论治”的内涵1.审证求机的定义
审证求机就是审查疾病的症状表现，分析其病因病机，综合其病理变化的过程。审证求机可以揭示疾病阶段性的主要矛盾，把握疾病重点的关键病机，能加强治疗的针对性。中医临床认识和治疗疾病，主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的区别上，通过审证而进一步认识疾病。审证可以突出疾病的主要矛盾，根据四诊合参而审证，从而把握疾病病机的特点及疾病发展演变转归的趋势，及早对疾病的发展和转归作出判断，以做到准确辨证，准确论治，并做到“已病”防传防变。
周师认为，辨证的基本要求是审证求机，审证求机的核心是寻求病理因素和病机特点，在审证求机中只有做到知常达变，方能真正掌握中医辨证的实质和灵魂。2.掌握审证的“五性”
周师认为，临证不但要审证求机，还要知常达变，要掌握审证的“五性”：即证的特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性（初期性证、过渡性证、隐伏性和轻型性证）。（1）特异性：指证候的独特主症和特异性体征，即“但见一证便是，不必悉具”之谓。如“痰热蕴肺证”，痰黄稠为特异性表现，如系患者主诉兼医者望诊所得，只此一端即基本构成本证。其他“咳嗽、气粗、苔黄腻、脉滑数”等症，若单一出现则不能轻断属该证。在临床表现的所有症状和体征中，要抓住特异性体征，并将其作为证的诊断依据，同时排除对辨证无决定意义的兼症。（2）可变性：证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。随着时间的推移，证会不断转化或传变，如卫气营血、三焦的传变。为此，要注意证的可变性，把握跨界证，如卫气同病、阴损及阳等。周师指出，要注意掌握证势、病势。一般来说，病的可变性是可以预见的。所谓证势是一种证向另一种证或若干种证转化的趋势。病势是证势的特殊规律，一些疾病证的转化有自己的特殊趋势，掌握了其证势、病势，对临床及时治疗疾病、阻断疾病的发展具有重要的指导意义。（3）交叉性：内科病证复杂，大多表现有证的交叉。周师认为，需要从症状上认清主次，从病机上把握因果关系，以确定证与证之间的轻重缓急，明确治疗的先后主次。如气血两亏，若源于气虚不能生血，症状上突出身倦乏力、少气懒言、汗出较多，此以气虚为主，治疗应重在益气，令气旺生血。对某些夹杂性证候，可以脏腑的资生关系来掌握辨治的重点，如肺肾阴虚重在治肾，肺脾气虚重在治脾。（4）夹杂性：是指患者既可同时患有数种疾病，也可见于同一疾病，如合病、并病等。其辨治要点是“间者并行、甚者独行”，把握标本主次，或标本兼顾，或突出重点。如眩晕的阴虚阳亢证，治宜滋阴潜阳并行。若阳亢化火，动风生痰发为中风，又当“急则治其标”，从实处理，予息风潜阳，清火化痰。
交叉性和夹杂性的不同在于：交叉性即两种以上的证候相互联系、并见，夹杂性是在多病并存时不同的证夹杂并见，如合病、并病等。（5）非典型性：指某一证应该出现的特异性表现在程度上和数量上不足，与常见的、典型的症状和体征不完全相符。此指具有证的最低标准，有与他证鉴别的依据。因其不具有典型性，缺乏典型表现，故要仔细辨识。辨识非典型性应统观证的全部发展转归过程，把握初期性证、过渡性证、隐伏性证和轻型性证。
周师认为，抓住证的“五性”可提高辨证的灵活性和精确度，并增强辨证的预见性。3.审证与治法
审证是立法的依据，周师临床上常通过审证求机，最后确定立法治疗的思路。特别对于一些危重疑难、复杂病证的治疗更是重视审证求机，针对病机关键环节进行治疗，对于证的交叉复合，用复合立法，擅长运用复方大法治疗危重疾病。周师指出，危重疑难疾病病机复杂，若从单一病机论治则药轻病重难以奏效。针对病机特点采用复方大法治疗疾病是周师治病的一大特点。对于证候的不一致性周师主张从中医理论体系扩大立法思路，寻求多途径治法。如按五脏的相互滋生制约立法，从疾病的动态演变立法，又如益气以生血、滋肾以平肝等。单一证候有时也需通过复合立法，如温下法、酸甘化阴法等。此外，还可借复法取得反佐从治，或监制、缓和其副作用。二、“审证求机论治”的临床运用1．流行性出血热的中医治疗
一流行性出血热属中医“疫斑”、“疫疹”等范畴，临床表现为发热、出血、低血压休克、肾脏损害及五期经过（发热、休克、少尿、多尿、恢复）。本病病理传变有卫气营血的全过程，病变涉及三焦所属脏腑，并可表现六经形证。病理表现顺逆险变不一，易出现证候重叠、虚实夹杂的局面，临床治疗颇为棘手。周师在临床诊治中总结出不同时期的病机特点及治疗方法，提出流行性出血热的“病理中心在气营”的全新论点，创造性提出了三毒（热毒、瘀毒、水毒）学说。周师认为，流行性出血热的病因为感受瘟邪疫毒致病，进而酿生热毒、瘀毒、水毒。“三毒”贯穿病变的整个过程，发热、低血压休克期以热毒、瘀毒为主，少尿期以瘀毒、水毒为主，多尿、恢复期则为正气亏虚，余毒未清。治疗时结合中药现代研究，在清瘟解毒类方药中，选用具有解“三毒”作用的特异性药物，以增强针对性。同时，根据各个病期的不同病理特点，辨证采用相应治疗大法，结合具体病情，有主次地综合应用。（1）发热期治以清气凉营法，到气分就可气营两清：由于本病卫气营血传变过程极为迅速，在气分阶段甚至卫分阶段，邪热多已波及营分，往往重叠兼夹，两证并见，而气营两燔证基本贯穿于发热、休克、少尿三期，表现为病理中心在气营。为此，治疗应针对这一病机特点，在清气的同时加入凉营之品，先安未受邪之地，以防热毒进一步内陷营血。基本方：大青叶、金银花、青蒿、野菊花、鸭跖草各30g，知母15g，生石膏60g，赤芍15g，大黄10g，白茅根30g。（2）低血压休克期采用开闭固脱法，行气活血，扶正固脱：在本病发展过程中，因热毒过盛，阴津耗伤，阳气内郁不能外达，可见热深、厥深的厥证或闭证，进而正虚邪陷，阴伤气耗，内闭外脱，甚则由闭转脱，阴伤及阳，阳虚阴盛，阳不外达，成为寒厥，亡阳重症。在热厥厥闭证阶段，治当清热宣郁，行气开闭。基本方：柴胡、大黄、广郁金各10g，知母、鲜石菖蒲各15g。若邪热伤阴耗气，势已由厥转脱，表现为气阴耗伤，当养阴益气固脱，药用西洋参（或生晒参）、麦冬、玉竹各10~15g，五味子、炙甘草各5g，龙骨20g，牡蛎30g，石菖蒲10g。（3）少尿期当用泻下通瘀法，疏泄下焦瘀热水毒：少尿期病理变化以蓄血为基础，而蓄血与蓄水互为因果，阴伤与蓄水并见，临床表现为瘀热互结，水热潴留，阴津耗伤。瘀热在里，三焦气化失宣，瘀毒、水毒相互为患是从发热期发展至低血压休克、少尿两期的病理基础，治疗当以泻下通瘀为主，兼以滋阴利水，以达泻下热毒、凉血散瘀、增液生津、通利二便的目的。泻下法可以应用于出血热几个主要病期，概言之有下热毒、下瘀毒、下水毒等多种综合作用。通瘀主要针对“瘀热”里结阳明、下焦血结水阻而采取的措施，适用于少尿期蓄血、蓄水证。因邪热从腑下泄，下焦壅结的瘀热得到疏通，则肾的气化功能也可相应改善。基本方：生大黄、芒硝各10~15g，枳实、桃仁、淮牛膝各10g，木通3~5g。热在下加丹皮、赤芍各10g；水邪犯肺加葶苈子、桑白皮各10g；热郁阴伤加生地30g，麦冬15g，玄参5g，白茅根30g。（4）出血者用凉血化瘀法，活血止血：由于本病疫毒极易陷入营血，热毒炽盛则迫血妄行，火热煎熬又可导致血瘀，血热、血瘀、出血三者往往互为因果，贯穿于发热、低血压休克和少尿三期。对此当取凉血散血法，清血分之毒，散血分之热，化血中之瘀，止妄行之血，通过凉血散血，达到活血止血的目的。常用药物：水牛角片、紫草、丹皮、赤芍、黑栀子、丹参、煅人中白等，结合各期病机特点及主要治法加减配伍。（5）各个病期均应采用滋阴生津法：出血热毒炽盛传变迅速，尤易伤阴耗液，临证所见均有不同程度的口渴、舌干红，甚至无津、唇齿枯燥等阴伤表现，故全过程均应养阴保津。就五期而言，发热期多为肺胃津伤；低血压休克期多见心肾阴虚，津气耗伤；少尿期多为肾阴耗伤，热郁下焦。为此当分别采用养肺阴、生胃液、滋肾阴等不同方药以救阴。辨证选用沙参、麦冬、石斛、玄参、西洋参、阿胶、生地、鲜芦根、龟板、鳖甲等。此外，多尿期证见肾气不固、阴虚热郁，恢复期证见气阴两伤、脾虚湿蕴、肾阴亏虚者，当分别辨证施治。2.传染性非典型肺炎的证治研究
在传染性非典型肺炎（SARS）流行期间，在周师指导下，我们采用“审证求机论治”辨治SARS，取得了较好疗效。
纳入证候研究的全部为广东省中医院2003年1~4月收治的103例确诊SARS的住院病例。我们采用SARS中医证候四诊信息采集表及住院病例查阅相结合，构建证候四诊合参信息数据库，采用描述性统计分析、聚类分析（指标聚类及样品聚类，即病例聚类）和中医临床专家（包括周仲瑛教授）经验相结合，结果显示：从整体动态看，SARS病程可以分为4个阶段，即早期、中期、极期和恢复期。从发病时期来分析，早期多在发病后1~5天；中期多在发病后5~9天；极期多在9~13天；发病14天以后逐渐进入恢复期，但部分重症患者可出现逆传，而表现为邪闭心包证候，少数患者最终因邪盛正衰，正不胜邪而出现内闭外脱，阴阳离决而亡。103例SARS住院患者证候聚类分析结果显示，早期多表现为卫气同病，常见表寒里热夹湿、湿热阻遏肺卫证候；中期以湿热毒表现为主，常见邪阻少阳、湿热毒壅肺、湿邪兼夹证候；极期以湿热毒邪耗气伤阴，少数重症患者表现为湿热蒙闭心包、瘀血阻络证；恢复期则以气阴两伤、气虚夹湿夹瘀证候多见。
治疗上我们在邓铁涛、颜德馨、朱良春、任继学、周仲瑛、晁恩祥等老中医的指导下，并多次与周师通过电话、书信等形式探讨病机，制订治疗方案，采用“审证求机论治”的思路，提高了SARS的临床救治水平。（1）早期强调宣透之法，因势利导，透邪外达：早期在发病后1~5 天，病机以湿（热）阻遏卫气为特点，予宣透化湿清热为法，根据湿热、卫气偏重不同，方选三仁汤、藿朴夏苓汤、麻杏石甘汤、升降散。（2）中期治以清化湿热，宣畅气机：中期多在发病后5~9天；病机以湿热蕴毒、阻遏气机为特点。根据湿热偏重及阻滞部位的不同，选用甘露消毒丹、蒿芩清胆汤、达原饮、连朴饮、小柴胡汤、葶苈大枣泻肺汤、苇茎汤加减化裁，且早、中二期配合使用：①鱼腥草注射液50~100ml/d；②清开灵注射液40ml/d；③双黄连注射液3.6g/d（任选1种），加强清热解毒之力。出现神疲乏力、脉弱无力，说明正气已伤，加用参麦针50 ~100ml/d扶正。早、中期的治疗目的是减缓病势，减轻病情，降低疾病的严重程度。（3）极期祛邪勿忘扶正：极期（高峰期）多在发病后9~13天；病机以湿热毒盛、耗气伤阴、湿热毒瘀壅肺为主要特点，少数可表现为邪入营血，气竭喘脱。极期的前期以湿热毒瘀内盛壅肺为主，治疗以清热解毒、理气活血化湿、宣肺除壅为主，必要时佐以益气养阴之品，用甘露消毒丹加郁金、生蒲黄、益母草、川黄连、旋覆花、葶苈子、桔梗、枳壳益气养阴；热盛加石膏、羚羊角粉（或羚羊骨或水牛角）；有气营两燔证，用清瘟败毒饮加味。极期的后期以痰湿瘀血壅塞肺气、肺气郁闭、脾肺气虚为主，治以补气健脾，理气活血，化痰祛湿，泻肺除壅，选用补中益气汤合五虎汤、葶苈大枣泻肺汤治疗，并加二陈汤、三子养亲汤、小承气汤理气化湿除壅，加泽兰、生蒲黄、益母草、桃仁、红花活血化瘀；并发气阳虚衰，加熟附子、小茴香、桂枝；并发浮肿加五苓散、真武汤。若出现闭证，热闭送服安宫牛黄丸或紫雪散；寒闭送服苏合香丸。若出现脱证，气阳外脱予四逆汤灌服；气阴外脱予生脉汤或独参汤灌服，并静脉使用参附针、参麦针、丹参针等。（4）后期重视扶正透邪：后期多在发病14天以后，病机以正虚邪恋为主要特点；主要分为气阴两伤、肺脾气虚两种证候，易夹热夹湿夹瘀。根据虚实的偏重分别给予补气、养阴、清热、化湿、活血治疗。属气阴两伤证选用参麦散或沙参麦冬汤加减化裁；属肺脾气虚夹湿夹瘀证选用李氏清暑益气汤或参苓白术散合血府逐瘀汤等化裁；肺脾气虚可选补中益气汤；湿、热、瘀留恋重者用三仁汤加生蒲黄、益母草、桃仁、红花、桔梗、枳壳等清热祛湿，理气活血。此期部分患者可出现皮疹、皮肤瘙痒等症，此为湿热蕴肺、郁蒸肌肤所致，可采用宣肺透邪、清泄湿热、凉营透疹之法，顺势以治之，方选麻黄连翘赤小豆汤或银翘散加地肤子、白鲜皮、防风、蝉衣、桑叶、赤勺、丹皮、土茯苓、生首乌、细生地等。本期可辨证静脉使用参麦针、黄芪注射液、香丹针；口服生脉饮口服液、血府逐瘀口服液、百令胶囊等。4 吉良晨教授理脾法治疗肝硬化腹水经验
■广东省中医院 张北平 黄穗平
吉良晨教授，北京中医医院内科主任医师，教授，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，兼任国家基本药物领导小组成员，中华中医药学会内科脾胃病专业委员会名誉主任。吉老21岁即悬壶济世于京都，从事中医临床、教学工作50余载，擅长中医内科疑难杂症，尤善于脾胃用药。我假有幸拜师于吉老，通过跟其查房，拜读其验果，常惊羡他临床辨证之切要，用药之精当，疗效之独特。兹将他理脾法治疗肝硬化腹水经验总结如下。一、病虽在肝，实为脾失健运
肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴，是中医风、疹、鼓、隔四大顽症之一，病情缠绵难愈。鼓胀是根据腹部膨胀如鼓而命名。早在《内经，灵枢水、胀舰就亮“腹胀……色苍黄，腹筋起，此其候也”的记载。由于病因病机不同，又有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“虫鼓”之称，但气、血、水三者相互牵连为患，仅有主次之分，而非单独为病。吉师认为，本病病因比较复杂，病机往往虚实互见，但均与肝脾有关，而病变中心主要在脾。这是因为肝病对久，有乘克脾土之转归。《金匾要略》因此而总结出“见肝之病，知肝传膊当先实脾”的规律。《内经·素问至真要大论》日：“诸湿肿满，皆属于腮”，说明湿与脾关系密切。湿郁中焦，影响脾运，或脾阳（气）虚，中土不过，导致三焦不通，决读失职，进一步妨碍水液之运行，致湿郁于中，引起肿满。前者为邪气为病，后者为本气自病，但总因妨碍脾之运化，脾失所司，津液气化凝滞，肿满随之而生，鼓胀多由此发。总之，吉师认为，本病病因虽较复杂，但病机总关乎脾，或湿郁困脾，或脾虚湿停。二、治当理脾，先运脾后健脾
关于鼓胀的治疗历来多有歧见，有主张攻逐水饮的，有倡用温阳化气的，有强调活血祛瘀的，有主张攻补兼施的。吉师认为，本病主要因于脾之运化有碍引起，故治疗当以理脾为主。脾得运化，则水湿无从而生。因此，吉师治疗本病常以运脾法为先，邪去胀消后再健脾运化，扶正培本。运脾临证常用张锡纯之“鸡胗汤”、“鸡胗茅根汤”加减。张氏认为，“是鼓胀者，当以理脾胃为主也”。吉师亦持此观点。方中鸡内金善化有形瘀积，直入于脾；白茅根取其行气利水作用，正如张锡纯所云：“气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气，故能佐鸡内金，以奏殊功也。”
加减之法：气滞之证，用制厚朴、炒莱菔子、炒陈皮；厚朴用生姜一味加工的姜厚朴或制厚朴，下气散满，燥湿破积；陈皮、砂仁等乃促脾胃运化、升发中焦气机之品，常佐以炒莱菔子、炒谷麦芽等。有血瘀之证，用南红花、酒丹参、炒桃仁，取其入血行肝之效。有积块之证，用制鳖甲、京三棱、蓬莪术，制鳖甲为醋炙酥用，可滋阴潜阳，软坚散结，消癥瘕；京三棱、蓬莪：术能破血，配伍使用，可加强消坚破积之力。吉师强调，攻坚破积之剂用之不当易使正气受伤，故对虚弱之人常与参、芪同用，以顾护正气。有黄疸者又重用绵茵陈，以其能入足太阳膀胱经，泄脾胃之湿热，使邪从下解。
邪气胀满消除后，以健脾为主，临证常用四君子汤。此方出于《太平惠民和剂局方》。健脾之中，吉师喜加生姜、大枣。生姜“解郁调中，畅胃口，而开痰下食”，用生姜少许佐使群药殊有奇功；大枣乃脾经血分之药，“补剂加运之，以发脾胃升腾之气”。姜枣同用健运脾胃，调运中州甚佳。三、逐水虽猛，但绝不可妄为
肝硬化鼓胀多属水鼓，腹水增长较快者病势急迫，非逐水不足以缓其急迫，但此只用于正气未伤、饮食不减、溲少便秘、体实者。吉师认为，运用逐水攻下治鼓胀，应当视患者的体质和标本缓急权宜暂用，掌握用量，小量开始，逐渐增加药力，衰其大半而止。绝不可任意妄为，以免逐水攻下既伤脾胃，更损人体阴津。在选方上，如有可攻之证、欲攻下者，亦不可妄投十枣汤、舟车丸之属，可参考傅氏决流方（黑牵牛子、制甘遂、肉桂、车前子）。方中黑牵牛子、制甘遂逐水；肉桂温通肾阳；车前子利水而不伤阴。全方共奏温阳逐水之功。因阳虚腹水是为顺候，阴虚腹水乃属逆候，病情更为深层，阴虚隐生内热，阳气亦易浮动。阴津不足，血脉枯涩，脉络不畅易出现热伤血络，邪陷心包，致消化道出血和肝性脑病，故有“阳虚易治，阴虚难疗”之经验之谈。四、病案举例
隋某，男，72岁。腹胀月余，不时疼痛，纳少不甘，望之两眼晕黄，阴囊水肿按之凹陷，便干3日未行，小溲色黄而短。近3年来一直咳吐白痰，口干不喜饮水，舌苔白黄厚腻，质紫暗，脉弦滑数。吉师分析，此证属于脾被湿困，健运无权，以致水湿郁滞化热，下注肾囊则阴肿，上行熏蒸则发黄，形成鼓胀瘀结黄疸。治当健脾散结，利湿行水，理气化瘀，从中焦论治。选用鸡胗茅根汤加减。处方：炒白术9g，鸡内金15g，京三棱9g，蓬莪术9g，炒槟榔12g，杏仁泥12g，炒桃仁泥12g，鲜茅根30g。3剂，水煎服，每日1剂。
二诊：腹痛见好，仍感腹胀，目暗色黄已很明显。湿热内蕴向上熏蒸无疑。上方减炒槟榔，加绵茵陈30g，炒谷麦芽各9g，鲜茅根加至60g。3剂，水煎服，每日1剂。
三诊：小便已利，颜色由深变浅，大便亦畅，腹胀减轻。上方继服6剂，服法同前。
四诊：药后小溲更畅，腹胀大减，囊肿全消，脉滑数之象已不明显，且目黄亦消除，但舌瘀紫色未退。继服上方。服至30剂，病去七八，纳食知味，舌苔白腻，质色较暗，腹部稍硬，胀感已除。原方去茵陈，茅根减至30g，加入生黄芪30g，嘱继服以促后效，防止复发。5 晁恩祥调补肺肾法治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的思路与经验
■中日友好医院 陈燕 杨道文 张洪春 吴继全 王雪京
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，本病是由于慢性支气管炎和肺气肿导致气流受限为特征的一类疾病。气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD患病率高，病程长，具有缓慢进行性发展和进行性加重的病理特点，且可导致呼吸致残，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。世界卫生组织预计，到2020年COPD将成为全球第五大经济负担的疾病。研究还发现，COPD也是使心血管病死亡率增高的重要危险因素。因此，COPD作为一种严重危害人民健康并且尚未解决的问题，受到世界各国的重视。
晁恩祥教授长期致力于本病的研究与治疗，积累了丰富的经验。现将晁老应用调补肺肾法治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的思路与经验总结如下：一、临证治疗思路
慢性阻塞性肺疾病（COPD）属中医学“咳嗽”、“肺胀”、“喘证”等范畴，临床以咳嗽、咳痰、气短、喘息，甚则喘鸣为中心证候。咳嗽在夜间或晨起较剧，活动后咳嗽亦加重；咳痰为常见症状，多为白色泡沫痰，量多，咳吐不畅；若感受外邪则咳嗽、咳痰等加重，痰黄质稠或咳吐脓痰，偶有带血丝者；气短一般多在咳嗽或活动后发作，休息后缓解，外邪侵袭或内伤劳倦、情志刺激则气急加重，部分患者可出现喘鸣、不得平卧等症。
本病皆从肺虚起病，尤其在寒冷季节，极易感受风寒燥热之邪呈急性发病，待气候转暖，将息得宜时则可缓解。由于正虚难复，病邪留恋，难于缓解，稍遇寒冷或外邪引动则呈急性发作，以致病情长期往复于缓解和急性发作之间，病情日益加重，病程年复一年，最终转化为肺气胀满，不能敛降，出现咳喘气促、痰多胸部胀满、心悸浮肿之肺胀病；甚则出现神志恍惚或昏迷、烦躁不安、喘促目红、肢体抽搐的肺胀痰迷神窍和肝风内动之证；或形成肢体皆肿、腹满尿少、心悸喘咳、咳痰清稀、颈部青筋暴露、面唇青紫及胁下痞块之肺胀水气凌心射肺的危重证候。
本病的病机特点是本虚标实。本虚源于肺、脾、肾三脏虚损，标实以外邪、痰浊、血瘀为主。从脏腑病机角度看，本病主要病位在肺、肾两脏，在临床稳定期以虚为主。肺主气，司呼吸，主宣发与肃降，外邪侵袭肺失宣降，久病伤肺，肺气不足，宣发与肃降功能失职。肺失宣降、肺气上逆则咳嗽；肺气不足，呼吸功能衰减，少气不足以息故气短。肺主呼吸，肾主纳气。肾失摄纳之权，肾不纳气，以致呼吸短浅，故见气喘；肾虚精亏，不能温养腰膝，故见腰膝酸软；肾精不足，髓海不充，故见耳鸣耳聋、健忘；肺气宣肃失职，水津不布聚而生痰，或脾失健运或肺病及脾，不能输布水谷精微，酿湿成痰，痰浊上渍于肺，故见咳痰。
对其治疗古人早有论述，如清代方仁渊《哮喘论治》云：“古人谓实喘治肺，虚喘治肾，确有见地，然不可执一。实喘治肺须兼治胃，虚喘治肾兼宜治肺。”现仍遵循的是急则治标，缓则治本，急性发作多以祛邪为主，缓解期则结合主要病位、脏腑虚损、邪气偏实之不同，或以补虚为主，或以攻补兼施。
晁师认为，运用中医药治疗本病具有良好的疗效，尤其是应用调补肺肾法治疗COPD稳定期患者，在改善患者整体状况，改善咳、痰、喘等症状及气道高反应性，减少发作次数，提高免疫能力等方面（即延长生存时间、提高生活质量）具有明显优势，且安全性好。二、临证治疗经验
根据COPD稳定期的典型证候表现，晁师认为，本病应属中医学“虚端”的范围，为肺系诸疾中较为顽固的一类证候，临床治疗颇为棘手。其针对COPD秋冬季容易发病、春夏季易于缓解的特点，强调在其稳定期扶正固本，使“正气存内，邪不可干”，以减少急性发作，延缓疾病进展，并提出COPD稳定期的主要病机为肺肾两虚之虚喘，治疗当调补肺肾，纳气平喘。其学术观点源于《内经》中的“春夏养阳”和“冬病夏治”理论，认为人与自然界是有机联系的统一整体，充分发挥春夏之阳升、阳盛之际，利用药物或其他方法使阳气得以充实，从而达到防治某些疾病的目的。COPD发病学的特点是秋冬季节容易发病，春夏之季易于缓解，在其稳定期因其病势较轻，给中医药治疗提供了很好的时间，此时给予恰当治疗正是“冬病夏治”思想的具体体现。
晁师早在20世纪70年代就已开展慢性支气管炎的防治研究工作，研制出扶正固本，冬病夏治的“冬病夏治片”。该方由黄芪、黄精、补骨脂、陈皮、沙棘、百部、赤芍等药物组成，具有益气助阳、健脾补肾、止咳化痰、活血化瘀之功效。每年夏季暑伏天开始服，连续服用40天为1个疗程。意在择阳气旺盛之时，取其春夏养阳，更添助阳之功，以求得更好的效果。晁师曾进行近、远期临床疗效观察：1018例慢性支气管炎经1个疗程治疗的近期有效率为82.9%。155例慢性支气管炎患者坚持于每夏季伏天服用40天夏治片3~5年，其远期总有效率为90.32%。研究显示：治疗后患者咳、痰、喘诸症状得以明显改善，有87.4%的患者感冒次数明显减少，体力增强。经免疫学、内分泌学指标检测，自身对照均有改善。冬病夏治片经实验室及药理研究证实有止咳、祛痰作用，对离体豚鼠支气管平滑肌有扩张作用，且无毒副作用。凡经过本方剂冬病夏治的患者，机体防御能力增强，复发减少，充分体现了“上医治未病”的思想。
晁师在此基础上根据COPD稳定期的临床表现，提出调补肺肾的治疗原则，并研制出调补肺肾方。调补肺肾方由西洋参、冬虫夏草、山萸肉、丹参、茯苓等药物组成。由于考虑西洋参、冬虫夏草价格比较昂贵，临床多以太子参代替西洋参，百令胶囊代替冬虫夏草。全方调补肺肾，纳气平喘，紧切病机；具体用药更是与病机丝丝入扣。中
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