作者：钱庆文
出版社：光明日报出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
医疗质量与患者安全试读：
序一
文／钱庆文医疗质量的高低关系着一家医院或一个地区的脸面，一家医院的医疗质量如果不好，那家医院附近的房价很难涨起来。一个国家如果大部分医院的服务质量不好，那么这个国家的先进性也很难被其他国家认同。所以，医疗质量不是一个简单的概念，它和国家、社会的方方面面都有关系。从生物科技到人工智能，医疗质量的优劣能促进或抑制相关产业的发展。因此，医疗质量管理可以说是现代化医疗产业的“火车头”。可惜的是，以往在大多数医疗管理人员眼中，医疗质量就只是医疗质量，和社会发展没有关系。所幸，在新观念的熏陶下，今天的医疗服务从业人员开始意识到，医疗质量的高低和医务人员的社会形象密切相关。医疗质量的管理如果仅仅停留在追求医疗专业技术这一个层面，医疗服务水平也就永远停留在过去的水准，难以自我超越。
中国医疗服务的水平在近20年可谓“进步神速”。“患者安全”“精益管理”是许多院长常挂在嘴边的“术语”，然而大多数管理缺乏相应的数据来证明“医疗质量管理水平有客观且显著的改善”，所以过去20年的长足进步至今并没有完整呈现出来。如果医疗专业人员无法用“数据”证明自身的服务质量确有改善，这家医院的医疗质量就会被很多人“挑刺”。有些医院认为进步速度“很快”就是要通过所谓的国际医院评审或第三方评审；也有些医疗人员认为质量管理上的进步，只能借助提高医术来展现。其实，如果没有戴着“有色眼镜”狭隘地看待医疗服务质量管理的进步，这些医院的医疗专业人员可能会非常惊讶地发现，一家有名的“好医院”真正有名的原因并不是医术高明，而是管理高明。换句话说，让一家医院变成“名院”或“好医院”，最重要的是“管理”。当然，我这么说肯定有很多医疗专业人员不服气，但这是非常残酷的现实！在世界交通往来便利的今天，一家医术很好的医院，如果质量管理不好，绝不可能让全世界的人都知道这家医院的医术有多棒。其原因有二。第一，医疗服务是个相当本地化的服务，所谓的名医到了别的城市、别的国家，就少有人认识了！所以一家医院出名靠的是宣传，靠的是同行的互相推介。如果同行都不知道，远方的病人怎么可能知道？第二，如今医疗质量管理和医保有着紧密的联系，如果医疗质量无法科学地呈现，在医保的层面就有可能成为“有问题的医院”。试问在医保方面有问题的医院怎么可能会是一家医疗质量很好的医院？所以名医、名院都是有计划、有制度管理的结果，并不单纯靠技术上的“追求卓越”就可达成。
近几年，医疗质量管理非常注重“患者安全”。患者安全的议题对现今的医疗质量管理有着各种各样的影响方式，甚至在医院的战略规划上，患者安全的重要性早已超过了患者满意度。在当下医院管理的诸多议题中，患者安全和医疗质量已是分不开的两个议题，如果再加上“人工智能”，那么患者安全就不再是传统的“医疗伦理学”可以涵盖的。所以无论是医疗专业还是医管专业，医疗工作者都要对患者安全在医疗质量管理中的重要程度有正确的认知，因为未来医疗质量管理的过程一定是以患者安全为核心的。医管专业的人更要警醒，这种转变是医疗机构不可逆转的发展趋势。
未来医疗质量管理的重点将会有三个重点方向：第一，以患者安全为中心发展医疗质量管理的特色（魅力）；第二，患者安全和医疗质量管理会逐渐画上等号，患者安全将成为医疗质量管理的必要条件，这一点可从各种等级医院评审的“必要指标”多和患者安全有关看出来；第三，医疗质量管理的成果将会纳入许多患者安全指标。如果患者安全的指标不佳，那么医疗质量管理的指标再好也没用。同时对患者安全的判断将会以实证医学为依据。未来，统合分析（Meta Analysis）在医疗质量管理中会越来越重要。
最后，我想用一句话来总结我对这本书的看法。我父亲是个一辈子奉公守法的公务员（之前他曾是军人），对所有上级交给他的工作都用服从命令的态度完成。但我永远都会记得，他曾经对我说过的唯一一次“有温度”的话。有一次，在我担任管理顾问的医院，他问我：“那位护士小姐讲话口气怎么那么差？这样的服务‘没有温度’，你是怎么教她们的？”直到今天，父亲的话一直提醒我，其实医疗质量管理追求的最高境界就是为病人提供有“温度”的服务。
序二
文／邹新春我非常荣幸能够和钱庆文教授合著本书，与其说一起写书，还不如说跟钱老师一起学习。我在一个非常偶然的机会认识了钱老师，之后常向其讨教有关医院管理的问题，得到其悉心的指导。钱老师是非常平易近人的大学教授，聊天时让人如沐春风。接触日久，钱老师说我在微信公众号“漫谈医管”上发过的文章其实很好，可以出本书。我自觉文章的高度、深度、准确度恐怕都不够，就算勉强出了怕也没人会读，当然我还是一有时间就写下自己一些不成熟的医管见解。
钱教授说他要写一本《经营好医院》，并把书稿给我看。我接到书稿后虔诚地翻开，一字一句地认真读完。在接近20万字的专著里，钱老师用自己的亲身经历为读者娓娓道来他对经营医院的各种精辟见解，本人受益匪浅。钱老师还把我的几篇文章纳入书中。
我感觉钱老师的脑海中有无穷的知识，在《经营好医院》完稿之后，他又邀请我一起开始了本书的撰写。医疗质量和患者安全无疑是医院管理中最核心、最重要的问题，2016年9月《医疗质量管理办法》的出台是医疗质量管理的顶层设计，也昭示着医疗质量在医院管理中的重要性，值得所有优秀的医院管理者在这项工作上不遗余力地开拓创新。但《医疗质量管理办法》只有精简的条文，医疗质量和患者安全具体如何操作，让很多人感到困惑。在此情况下，出版一本专门介绍医疗质量和患者安全的书就显得很有必要。能够再次向钱老师学习，我非常珍惜，希望借此机会能让自己的知识更加系统。借这本书，也正好将自己的收获和一些思考展现给读者，与国内医疗同行共勉共成长。
2018年即将结束、新年即将来临，本书的写作和修改也进入了尾声，2019年可以付梓出版，和读者见面，内心充满期待。回首这本书成书的两年里，纵有万千困惑和艰难，总算没有放弃，终于成功出版。一路走来有太多需要感谢的人，感谢钱老师给我一贯的关心和指导，感谢家人对我的支持，感谢单位给我的成长机会。2018年11月，于昆明医科大学镜湖
推荐序一
文／邱文达作为海峡两岸知名的医疗管理专家，钱庆文教授在医务管理方面有很深的造诣，是我最敬佩的医管专家之一。北京清华大学、台北医学大学及北加州医学大学都曾送学生到我现在服务的AHMC仁爱医疗集团（集团下设10家医院）实习，钱教授也数次来美国为他们授课。2016年，我曾受邀到清华大学医院管理研究院做过题为“全球医疗制度与医务管理的新趋势”，介绍了中国和美国的医疗制度和医院管理模式，并展望了中国医疗的未来。钱老师和邹老师合著的这本书结合了中国台湾地区的医院管理实践，值得海峡两岸的医管同仁们学习，我也非常乐意向身边的朋友推荐这本实用的医院管理著作。
医院作为最复杂的社会组织，无论怎么强调“医院管理质量为先”这句话，都不过分。医院管理者们必须让在整个医疗体系形成对质量持续追求的文化氛围，让持续改进成为组织的灵魂，用不断学习的方法和各种管理工具提升质量，这是医院管理的根本。管理者们还要在质量、速度、价值组成的金三角中找到一个最佳的平衡点，从而获得更加完备的医疗制度和医院管理模式。
台湾地区的医疗优势体现在覆盖率超过99%的医疗保险，通过总额预算结合部分DRG的双重框架，用低的医疗费用实现了全民覆盖，同时通过健保IC卡及高度发达的信息系统实现了高效的无纸化作业，老人及弱势群体能够直接获得补助，扩大病人自由选择医生的权限、提升可近性。当然也存在一些问题，比如医护薪资低、未全面实现分级诊疗……在医务管理的层面，建立以质量为中心的医院管理理念，并且通过医院评价和接受国际化认证的过程，不断深化质量在整个医疗体系和医院管理中的渗透，并借此真正确立医院员工和整个社会对医疗质量认同的文化基础。
美国的医疗水平全球领先，但医疗耗费过高是一大问题，医保制度不断改变，医院也要承担巨大的经营压力，因而“变革管理”成为美国医管的一大课题。美国的发展经验告诉我们，医改没有坦途，而面对改革中不断出现的新问题，必须不断推陈出新，调整策略，解决问题。
中国医院在国际评审中有很出色的表现，尤其是从2009年开始进一步深化医药体制改革工作之后，各方面的提升都非常显著：用极短的时间把医保的全国覆盖率提升到95%，医疗费用在GDP总额中的占比还不到6%，却解决了居民基本的医疗保障，受到全球的重视。医院管理方面虽然取得了诸般成就，但仍有一些短板需要补齐，如对质量和安全的关注度不够，在数量和质量、质量和经济效益之间未找到最合适的平衡点。医院需要在质量和安全管理上下功夫，通过质量改善和安全管理提高患者的健康水平和满意度水平，同时节约社会资源、提升服务效率。钱教授的新书恰如雪中送炭，给困惑中的医院管理者以系统的质量安全管理思路。邱文达美国AHMC仁愛医疗集团（10家医院体系）共同执行长美国北加州医学大学（California Northstate University, CNU）副院长北京清华大学及台北医学大学讲座教授
推荐序二
文／季加孚医院管理经常被认为是一门琐碎、务实的学问。如果读者选择把时间交给一本医院管理的著作，想要的应该不是枯燥的文献综述或者心灵鸡汤。读者可能想知道医院管理的新理念、国内外同道的成败经验、各利益相关者所思所想、医院从哪里来，又应该往何处而去。读者往往对书既抱有仰望星空的期待，又有脚踏实地的诉求。如果您和我一样，也是这样一位读者，我向您郑重推荐钱庆文教授和邹新春老师合作的这本《医疗质量与患者安全》。
这本书的主题是医疗质量和患者安全，而我认为其意义不仅于此，更是医院管理者、临床医护乃至患者以及普通群众对医院和医疗本身的重新思考结果和共同价值诉求所在。
我是一所三甲医院的院长，同时也是一名从事临床工作近四十年的外科医生，近二十年来，一直在担任科主任、院长等管理职务。我的一点思考体会是，一名优秀外科医生的价值是内敛的，相对可以计算的，但一位优秀医院管理者的价值却具有强外部性，可以无限放大。优秀的外科医生对技术有着天生的热爱和探索，需要天赋，需要脑到、眼到、手到的高度融合。与之相比，医院管理者在天赋之余，更需要有系统观念和全局的思维，需要知人善任和全身心的投入。优秀的管理产生价值，这个价值有些金钱能够衡量，但有些是隐性的、无价的、更高级别的，金钱难以衡量。高水平的医院管理，有利于提升患者诊疗的质量安全，有利于发挥员工的个人价值和心理状态，有利于改进医院的运营表现，最终发挥更大的科学价值、经济价值、社会价值乃至文化价值。对我而言，如果说临床手术带给我成就感，那管理岗位带给我充实感。
然而现有的体系下，不同身份角色（不仅仅是临床与管理之间，还包括医患之间、不同的层级之间）的博弈、冲突和妥协是一直存在的。目前而言，提供以患者为中心的、有价值的医疗服务，逐步成为各方共识，而医疗质量和患者安全就是承载价值医疗的基础和核心，以此为导向的医院管理是最重要的路径和手段。
医院管理既是一门严谨的学问，又是一门充满实践的技艺，在于思考、总结、归纳、再实践。我们可以看到，既往相关的著作颇有一些通篇照搬硬翻国外的文献和概念的嫌疑，难以卒读，有的则充满个人英雄事迹，令人望而生厌。而钱教授新作如一股清流，是力图把医疗质量和患者安全这两个事情（或者说一个事情）说明白。作者用自己的语言阐述医疗质量和患者安全的概念内涵和外延，在关键之处还不忘给出包含自身经历的特别提醒。
本书讲了不少相当深刻的医疗概念，其衍变或者应用有时曲折迂回，纷繁复杂。而作者总是不畏艰难，一板一眼地力图用严谨简洁的语言推演清楚，用详实亲切的案例解说明白，执两用中，充满智慧。这个特点使本书能够成为不少医院管理者或者医学从业人员案头枕旁的常备读物。
本书的作者钱庆文教授是著名的医院管理专家。我与钱教授在清华和Johns Hopkins的课堂相识，于我而言，钱教授既是良师又为益友。他的丰富经验和幽默风趣给我留下深刻的印象。钱教授学识渊博，虽然理论功底扎实，但他十分清楚医院管理的具体手段和实际运营中的问题，甚至对于基层一线员工的心思也都洞若观火。更令人惊讶的是他对学界动态的了解，不仅是中国，对于欧美医院管理众多前沿学说和研究进展他也都极为熟悉。拜读钱教授新作，我仿佛又置身于我们相识的课堂之上，每每展卷，受益良多。
情长纸短，不尽欲言，就此打住。希望有更多的同道能够看到这本书，把高质量发展理念融入医院管理实践，践行质量和安全管理的原则，也祝愿作者精益求精，根据读者反映和自己的思考发展不断丰富改进本书，早日有新作问世。季加孚北京大学肿瘤医院 院长北京市肿瘤防治研究所 所长北京大学肿瘤研究中心 主任第一篇医疗质量的观念导论
随着人类文明的发展和工商业的进步，今日的社会经济发展重点早已由第一产业（农业）过渡到第二产业（制造业）、第三产业（服务业）。尤其是发达国家，第三产业的产值早已超过第一和第二产业，成为这些国家最重要的产业。由于第三产业的重要性不断提高，对质和量的要求也相应提高。除此之外，过去对第一、第二产业在质与量上的要求，今日也都加诸第三产业。在这些要求之中，对质（Quality）的要求最多，这是因为第三产业有以下特性。
无形性（Invisibility）。服务业产出的是一种看不见、摸不着的“产品”，掌握这种产品的可靠性（Reliability）和可用性（Applicability），就有赖于对其质量的管理。
不可分割性（Indivisibility）。服务业的产出无法看见，也就无法分割。如果更进一步从营销（Marketing）层面来看，服务业的产出基本上可以推至无穷尽，是永无止境的，所以根本就无从分割。
不可储存性（Non-storability）。服务业的产出不同于制造业，一般是无法储存的，因为时间一旦错过，服务的制造点（Service Acting Moment）也将失去，所以服务无法储存，发生即产出。
不可重复性（Non-repeatability）。服务业不同于制造业，它的产品是不可以再重复的，即使是同类的服务，也会因时因地制宜而有所不同。所以基本上是不重复的，即使被服务者有相似的感觉。尤其是医疗行业，很多操作、手术、治疗都会产生不可更改的影响，这个影响可能是保护，也有可能是伤害。
除了以上四点，医疗行业还有一个非常重要的因素需要考虑，那就是其服务的特殊性（Specificity）。特殊性表现在两方面。首先是服务对象的特殊性，服务对象是“人”，千差万别、各有特色，这导致医疗行业不容易提供完全标准化的服务，服务对象对医疗服务往往有很多个性化要求。杰出的医疗机构都实践“以人为本”“把病人放在第一位”“以病人为中心”，真正能够实践这个理念的机构也普遍获得成功。比如，美国的梅奥医疗集团（Mayo Clinics）、台湾地区的长庚医院都真正实行了以人为本的思想。特殊性的第二方面是服务本身的特殊性，医疗服务为了挽救病人的生命，改善病人的健康状态，促进其与社会融合，尤其是在“生理—心理—社会”模式下，强调整体观、价值观、质量观。医疗服务的特殊性要求服务提供者首先不要给病人带来伤害（First Do Not Harm），然而非常清楚的是，在提供医疗服务的过程中，难免会给病人带来不必要的伤害，不断发生的医疗纠纷和医疗事故，就是这种伤害产生的一个表现。从精益医疗的角度看，这也是一种巨大的浪费。尤其是在当下的移动互联网时代，医患关系日益紧张，病人维权意识大幅提升，在更容易获得信息的情况下，医生对医疗知识的绝对权威地位被质疑，负面信息会迅速形成舆论风暴，这些都给医疗质量和安全提出了更高的要求。
医疗服务业既然是第三产业中重要的一种，自然就无法排除对其质量的高要求，这也是了解医疗质量的最主要动机。除此之外，医疗服务是一种既全球化（Globalized）又本土化（Localized）的行业，其质量提升最大的受益者除了国民之外，间接地也会让国家的整体经济及周边往来的国家受益，所以对质量的要求也就比对本国其他服务业更严格。所以，鉴于医疗服务业具有上述这些特性，对医疗质量的认识应该从对医疗质量拥有正确的观念开始。第一章认识医疗质量【引言】
多年以前，我在台湾地区南部的一家医院做评审，发现那家医院存在一个非常有趣的现象——医院有好几对双胞胎员工。我好奇地询问人事科：医院如何在这种情况下进行“员工识别”？病人在医护识别方面会不会有问题？假如因为医护人员身份识别的问题导致病人安全危机，医院如何处理？再到后来，我发现医院质量管理也有类似问题。许多医院都会用相同的“术语”（Jargon）、专有名词（Terminology）以及相同的管理工具（Managerial Tools），但是深入研究之后才会明白，它们组合起来之后产生的管理内涵（Content）完全不同。所以，对医院的质量管理人员来说，确定医院真正的质量管理水平很有必要。
美国医疗质量管理家Avedis Donabedian曾经指出，医疗质量管理的核心首先是对“医疗质量”有正确的认识。否则，在学习过一堆管理的专有名词后，医院的服务质量不仅不会进步，反而会因为员工缺乏对医疗质量的共识，无法达成医院最初设立的目标，而轻易放弃过去为医疗质量管理所做的努力。对医疗质量缺乏正确的认识也会导致医务人员无法理解医院在质量管理方面提出的“这样那样”的要求。通常，大多数医务人员非常热衷于讨论“提高医疗技术水平”的话题，但对提高“管理能力”和“管理水平”却嗤之以鼻。这样的思想意识可能源于在校阶段的管理知识认知不足和教育缺失。在大多数医学院校里，本科乃至研究生阶段都没有涉及医院管理学的内容，就算是学习与管理相关的内容，绝大多数课程也都是疾病或医疗技术管理。其实，如果学校负责的教授或老师们认真研究一下“医疗质量管理”这门学问，医疗质量的改善是可以被“期待”的，因为管理可以产生效率，进而产生价值。医疗技术、管理创新两手抓，两手都要硬。管理的效益可能是隐性的，可能是显性的，无论哪一种，其实际价值都是巨大的。系统性的医疗安全环境改善，可能拯救更多隐性的患者，这个数字甚至远超预期。一项感染控制措施执行不力，可能会给很多患者带来不必要的感染，比如，医护人员重复使用一次性医疗用品导致艾滋病传播、血液透析造成肝炎扩散等。如果忽略了管理水平的提升，医疗技术水平提升的价值会被大大削弱，甚至可能带来灾难。【引导案例】《柳叶刀》发表全球医疗质量和可及性排名
对医疗行业而言，质量尤其重要。医疗质量和安全与人类生命直接相关，更是医疗改革和发展的重要内容。2017年5月，国际知名期刊《柳叶刀》（The Lancet）发布了涉及全球195个国家和地区的医疗质量和可及性排名，从1990年到2015年的25年间，中国医疗质量进步的幅度位居全球前列，是进步幅度最大的国家之一。中国的医疗服务可及性和质量指数（The Healthcare Access and Quality Index，HAQ）从1990年的49.5提升到了2015年的74.2，全球平均指数2015年是53.7，美国2015年的指数是81.3。中国的排名从1990年的第110位提高到了2015年的第60位，进步幅度位居全球第3位。衡量区域间医疗服务差距的指标显示，我国国内区域间医疗服务质量的差距由1990年的6.7，缩小到了2015年的1.2，而2015年全球区域间医疗服务质量的差距为20。
2018年5月，《柳叶刀》再次发布了最新的全球医疗质量和可及性排名，中国的HAQ指数排名从全球第60位提高到了第48位。从2015年到2016年，中国在一年间跃升了12位，是中等国家（Socio-demographic Index，SDI）中进步最大的国家之一。中国在医疗技术和医疗质量水平提升方面取得的成绩得到了国际上的广泛认可。尤其是自2009年中国开展深化医疗卫生事业改革的工作以来，医疗管理、医院管理、医疗环境等方面都有大幅度的进步，医改让中国医疗走上了快速规范的发展道路。图1-1 中国在提升医疗质量上的努力“五化”质量管理
2018年6月8日，在国家卫生健康委员会例行新闻发布会上，国家卫生健康委进一步指出了政府在医疗质量管理和医疗质控上所做的工作。
制度化。专门以部门规章的形式颁布了《医疗质量管理办法》，这是在医疗质量管理方面国家首次颁布的、具有针对性的部门规章。
规范化。医疗实践中必须有相应的指南、规范、标准，作为执业过程中遵循的准则。这些准则构成健全规范的体系，为医疗实践、临床工作提供指引和依据。
专业化。国家级的专业医疗质量控制中心有30余个，通过国家级的质控中心与各省质控中心的纵向联动，使质控工作形成网络和合力。在专业化方面，政府依托质控体系的建设做了大量工作，取得了很好成效。质控中心在专业或技术层面对国家医疗机构质量管理进行管控、指导，是国家质量管理体系，特别是质量控制体系中非常重要的组成部分，也是政府实现管理医疗质量职能的延伸。
精细化。通过科学、精细化的管理，质量持续改进得以更进一步。质量管理日益深入专科层面、专病层面和专业技术层面。医院不仅要关注结果，更要关注结构和过程，通过这样的精细化管理，推进质控工作深入医疗行为的全过程；以问题为导向推进质量持续改进。信息化在助力精细化管理方面发挥了不可替代的作用。通过信息化手段收集、整理数据，再通过大数据分析，以客观数据展现质量的各方面，水平、短板、均值以及标杆，以促进质量的持续进步。
公开化。《国家医疗服务与质量安全报告》是公开的重要手段，质量公开有两方面的作用。第一，引导行业了解业内各个专业、各个病种、各个技术相应的质量水平。质量可以纵向比较，在行业内，不同的病种和技术通过比较树立标杆，各个专业机构再向标杆学习。所以，质量公开首先是行业内在推进质量的持续改进方面面向大家做出的数据化展现。第二，社会大众能够通过这种公开了解国家的医疗质量安全水平，知道国家在哪些方面能够跟国际持平，甚至优于国际。医疗有风险，个体有差异，要让社会大众知道，医疗不是万能的。
通过以上五方面的工作，我国的医疗管理逐步从原来的规模扩张式发展，向质量、效益提升方向发展，从原来的经验、粗放化管理，向科学、精细化管理转变。
三方面提升医疗服务能力
大力推进临床重点专科项目建设。仅“十二五”时期，国家在临床重点专科建设项目上投入了60亿资金，支持了79个专业、314家医院的1200多个临床重点专科建设。这一举措不仅培育出了专科高地，也向中西部地区和薄弱的专科、小儿专科倾斜。其实各省也在加强相关建设，其中22省已经设立了本省的重点专科建设项目，并给予资金支持。除了省级医院的专科能力建设，对县级医院的专科能力建设也给予了很大的支持。
通过科学评估、引导，加强专科建设能力。专科建设能力包括提升质量效益、专业水平、技术能力，扩大收治病种数，提升CMI（Case Mix Index），应用一些国内甚至国际领先的医疗技术。这些内容作为专科评估的核心内容，加上信息化评估手段的辅助，从而客观衡量专科能力和水平。
通过“走出去”“请进来”，消化吸收国际技术，提升国内的技术能力水平，并进行临床转化。举个例子，人工心脏第一代是美国的产品，我国在吸收引进原有技术的基础上，创建了具有自主知识产权的人工心脏。所以，医疗技术能力的不断提升离不开医务人员的不懈努力。
成果：四升一降
中国医疗质量水平的持续提升可以用“四升一降”来概括。
医疗资源供给持续增加。1947年，全国有大小医院2000多所，病床约9万张，其中省级医院110所。2017年年底，医院数量为31056所，床位6120484张。2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次数为81.8亿，较2016年增加3.2%，出院人次数约为2.44亿，较2016年增加7.5%。
部分专科、重点病种和手术诊疗质量稳中有升。从专科层面看，胸外科、心脏大血管外科和神经外科等传统高风险手术科室的低风险组死亡率分别从2013年的0.16%、0.15%、0.14%下降至2016年的0.06%、0.11%和0.04%，下降幅度非常明显；而从重点病种和手术层面看，消化道出血、慢性阻塞性肺疾病、脑出血和脑梗死等16个重点病种和颅脑手术、心脏瓣膜置换术等13个重点手术诊疗质量指标稳中向好。
临床合理用药水平不断提升。以抗菌药物为例，门诊抗菌药物使用率从2010年的19.4%下降到2017年的7.7%，住院患者抗菌药物使用率从2010年的67.3%下降到2017年的36.8%。
医疗服务效率有所提升。2017年，三级医院和二级医院的平均住院日分别为9.8天和8.7天，较2016年分别下降0.3天和0.1天，实现5年连续下降。“一降”是指住院患者死亡率持续下降并稳定在较低水平。公立三级综合医院住院患者总死亡率由2014年的0.74%下降至2016年的0.67%，实现3年连续下降。第一节为什么要追求医疗质量
医疗质量就像爱情，有动态的，有静态的，每个人的看法与感受也不一样。这就意味着人们对医疗质量会产生错误的认知，所以有必要让相关人员对医疗质量有更深入的认识，才能保障医疗服务的提供过程少出现甚至不出现质量问题。下面列举的是对医疗质量的几个常见误解（Misunderstands）。
错误一：医疗质量没有标准
许多人对“质量”一词的认识是不正确的。人们经常会听到这样的话——“这东西很有质量”，好像“质量”一词本身就带有正向（Positive）的含义。这样一来，质量就变成了一种感觉，一种抽象的主观概念，当然也就无法检验与复制了。事实上，“质量”本身是中性词，不应该以完全正向的意义来看待。所以在谈“质量”时一定要先谈标准（Standard），符合标准才算有一定的质量。但这也不意味着依照该标准提供的服务的质量一定可以和其他相似服务的质量相比较。所以，最近几年，欧美国家一直对所谓的照护标准（Standards of Care）进行深入研究，期望能以更客观（或相对客观）的方法将医疗质量的标准找出来，加以量化（Quantify）或拟量化（Quasi-quantify），最好能利用医疗质量的指标（Indicators）来界定，医疗质量，使医疗质量更具象。【经验分享】
有些医护人员对标准化的概念还停留在书面上，认为只要有书面的标准文件就完成了标准化的工作。但是医疗服务的产出要想像制造业的产出一样标准化，就必须学习制造业标准化的生产过程。医疗服务的关键“生产工具”是人，也就是生产过程依赖的是医护人员，实现标准化意味着不同的医护人员在执行同一个程序（Procedure）时不能有太多差异（Variation）。所以“行为标准化”必须和“文书标准化”相配合才能实现真正有意义的“标准化”。
我曾管理过一家有600张床位的医院，医院在接受等级医院评审的过程中，接到了从台湾地区管理等级医院评审的部门发来的一份宣导消息：禁止医院的护理记录用复制粘贴（Cut and Paste）的方式。到了医院真正接受评审的那天，护理评审组专家很认真地对医院的护理记录还在“复制粘贴”提出了意见。在护理部主任回馈给我这样的意见后，我邀请几位评审委员随机选择不同科室的临床护理人员针对医院的全部护理技术抽取几项进行观察，看看医院的护士在护理技术的实际执行上有多大差异。专家们抽取了5人做现场观察后，发现本院的护理人员在执行相关程序上的相似度高达80%。所以，在那次评审中，几位专家只是对医院提出了建议，并未真正扣分，甚至在评审结束后，有的专家还邀请护理部的人到其他医院去分享“行动标准化”的经验。
错误二：医疗质量是由价格决定的
在实施医保尤其是全民医保的国家常常会听到一种“不满意”的声音：医院无法以一碗“清汤光面”的价格提供“牛肉面”级别的医疗服务。所以医保病人理应只享受基本的服务质量，而所谓的高质量医疗服务要么是一种口号，要么就是针对高端自费病人的。事实上，抱着这种心态经营医院的管理人员很多，这样的医院将永远无法获得病人的信任，给病人希望，因为病人永远陷在“低价格、低质量”的担忧之中。所以，医院管理者应当以“物超所值”的心态来要求医疗质量，千万不可存有更高的价格才能提供更佳的医疗质量的心态。医疗服务质量不应该因为付费价格高低而存在差别，病人理应获得质量无差别的医疗服务。付费更高的病人可以获得医疗服务的增值部分，比如等候时间更短、专人全程陪诊、约定时间就诊等更好的就诊感受。【经验分享】
在台湾地区，“路倒病人”是指那些无法明确识别身份而被送到医院来治疗的病人。虽然台湾地区相关部门对路倒病人有补贴，但许多医院为了减少麻烦，能不收治的通常都不会收治。
我曾经在一家私营小医院担任过几年执行董事，每年医院的董事会都会检讨所谓的“公益支出”应该占总业务量的比例。因为董事会有人发现我上任以后医院这方面的支出每年都在上涨，快速增长的原因是附近的119（内地是120）只要接获“路倒病人”就“爱”往我医院“送”，甚至当地的119在缺乏“油压剪”（一种能破坏汽车车门的工具）的时候，我还买了一支送给他们（我记得约合人民币10万元）。在董事会对我审查期间，我也并没有要求我的同事不收治路倒病人，而是提醒119应该就事发所在地“分”给其他医院一起照护。
几天以后，一位老先生被车撞了，但他没带任何证件，被119送往几家医院都没有得到收治，最后还是送到我院来。老先生在我院住了大约两周，到可以出院时，老先生的记忆还没完全恢复。在我召开院务会议讨论这件事的当天，一位记者跑到医院来了解此事。原来，他和总部确认过，这位路倒病人是一家电视公司总经理的亲属。当天开完院务会议后，医院来了一堆电视记者，大家都以为发生什么大事了。电视台的总经理带了一堆记者来专访、做特辑。这件事过后，医院的“捐款”突然大幅增加，后来我想这样的捐款如果不确立名目，未来恐有滥用之虞！于是，我请捐款者采取信用卡每月扣款的方式进行捐款，这样医院也比较好做账，专款专用而且对外公布用途及金额。到了年底，我还请会计师公布了财务数据。
后来几个月，医院志愿以信用卡扣款的捐款者竟然从2000多人，一度激增到约12000人。换句话说，医院每个月的捐款收入都高达上千万元。从此，董事会再也没有检讨过这项业务。后来，我还在院内对这次事件做了专题报告，大家都认为这是一次有意义的教导。从那次以后，医院的建院原则又加了一条：平等（Equitiable）照顾每一位病人。
错误三：大部分医疗质量问题发生在一线人员身上
医疗质量问题是医疗人员没有遵守符合标准的作业程序、粗心大意或便宜行事导致的——这是对医疗质量常见的错误看法。在医院里，医疗管理者经常对病人说：“为一线人员的失误致歉。”一线人员在事后或多或少也会受到相应的处分。从质量管理的角度来看，一线人员犯错后确实应该反思，他们应当承担多少责任却是管理人员应慎重思考的。戴明（Deming）认为，85%的质量问题是管理决策不当或组织制度不良造成的系统性问题，所以管理人员与其责备一线人员犯错，不如好好反思自身对“医疗质量”的观念或态度是否正确，自身的管理是否对下属执行造成困扰，而不是为自己的无能推卸责任。【经验分享】
台湾地区有一句谚语是说发生冲突时，有些家长会打自己的小孩给别人看，以示自己的公正。但这么做其实是很不好的示范，因为有些错误不一定全是自己小孩的问题。但是小孩挨过打后，心中一定会留下阴影。
开医院总会遇见“人死”，这是台湾地区大部分医院的共识。无论怎么做，都可能遇见问题和挑战。一出问题就互相指责或推诿，不仅对改善问题无助，还会增强大家互不信任的氛围。我曾在一家有着300张床位的小医院当管理顾问，医院的老板是我的学生，很年轻，却因为家族的关系很早就开始运营这家医院。他请我当顾问的主要原因是他曾偷偷到我管理的医院观察过几次，发现我管理的医院中听不到“叫骂”声，甚至出事的时候也没有咒骂声。在他的医院中，家族成员多，却还是有叫骂声。他很好奇我怎么做到的，所以跑到我工作的大学研究所念书，当然主要是希望可以邀请我去他的医院当顾问。我在他的医院观察了一个多月，写了一份报告给他，告诉他真正的原因其实就是“打小孩给别人看”。因为医院的家族成员多，每当医院出事，管理层的上司会斥责作为下属的晚辈、亲人，时间长了下属便不敢做决定，也不敢负责任了，出事时当然会互相推诿。我建议他，产生问题后一定要求中层以上干部检讨责任，除非是不可饶恕的错误，否则不要让基层检讨错误。经过几个月的尝试，这种“打小孩给别人看”的次数变少了，中层干部也注意到自己的管理不善之处。但是，最大的改变是下属能够做出决定并敢于承担责任。医院的服务质量提高了不少，因为病人满意度获得了真正的提升。“有高兴的员工，才会有高兴的顾客（Only happy employees have happy customers）”，至少我对此深信不疑。
错误四：医疗质量管理，花钱越多，质量会越好
常见一些医疗机构为了追求所谓的JCI（Joint Commission International）认证或是星级认证，投入大量的人力、物力和财力，甚至“创造”出许多文件、委员会来负责质量管理的检验与规划，试图通过各种方法、各式口号和做法来提高医疗质量。这样做其实是有问题的，医院在这个过程中若没有真正形成系统的质量安全体系和文化，等这些评审通过之后，医院的一切又回到从前。这些做法是想证明“医疗质量是做出来的”。换句话说，这些医疗机构仍旧停留在“做质量”而非“管理质量”的阶段，并未对质量问题产生的源头加以重视。有的管理者安排了一大堆的质管检查步骤，安插了很多的“质管员”，反而增加了医疗机构内部各科室间的冲突与负担。
这些为了做质量而耗费的成本大多是不必要的，而且不能保证一定会产生高质量的医疗服务。一般说来，和医疗质量相关的成本有三种。
预防成本。为了保持良好的医疗质量必须投入的质量规划成本、培训成本、流程控制成本等。
检查成本。包括质量检验、质量稽核和质量管理等成本。
失败成本。包括废品、重做或浪费等成本。医疗行业存在的因不良事件、医疗差错、医疗事故、医疗纠纷、院内感染等事件而产生的相关费用。
这三种成本中，预防成本和其他两种成本基本上呈反比。预防成本越高，其他两种成本越低，反之则其他两种成本越高。但是解决产生医疗质量问题的源头耗用的成本远低于医疗质量发生问题后再去解决的成本，而且前者带来的效果往往比后者好。所以，医疗质量管理应把更多的投入放在预防成本上。不良事件一旦发生，对医院的危害很大，尤其是在移动互联网时代，医疗安全事件可能瞬间引爆舆论，甚至无法控制。不良事件的发生很可能成为压垮一家医院的最后一根稻草，而这些是医务人员不愿意看到的。比如，某中医院发生患者感染艾滋病事件后，医院不仅要承担巨额赔偿，声誉也受到严重损害，更给多个家庭带来了灾难性的伤害。该事件的发生就是因为预防不到位。因此，从医疗质量管理的角度来看，不仅要做到“做对的事”（Do the right thing），还要“以对的方法做事”（Do the thing right），更要“一次就做对”（Do it right at the first time），因为医疗服务无法重复（Repeatable）提供。图1-2 医疗质量相关成本
错误五：医疗质量不可能做到零缺陷
医疗服务是人对人的服务，既然有人参与服务，就不可能做到零缺陷（Zero Defect），所以不要梦想零缺陷的医疗服务——这个观念刻在许多医疗机构员工的心中。如果每个员工都保持这种心态，医疗质量管理的工作就会产生两个结果：一、不计较错误，因为每个人都会犯错；二、将过失纳入医疗质量的评价之中，或建立一个可接受的医疗质量水平（Acceptable Quality Level）。一旦员工存有这种心态，医院的质量管理就会变得没效率、没效果。所以，除非医疗质量管理者能将零缺陷的医疗质量观念灌输给每一名员工，否则这种“马马虎虎”的心态将永远是医疗机构追求完美质量的阻碍。
以上这些常见的错误观念深深地影响着我国医疗质量的发展，为了使国内医疗界对医疗质量有正确的认识，医疗从业者有必要重新认识医疗质量的概念。第二节质量和医疗质量
在了解医疗质量管理之前，首先要知道什么是“质量”。虽然关于“质量”一词的概念和定义众说纷纭，我们仍可以从中找出相似的观点。能否将质量的定义直接运用到医疗质量上？答案是否定的。长期以来，医疗质量的概念比其他服务质量的概念更令人困扰，最主要的原因除了医疗服务“方法专业性”与“场合艺术性”的本质之外，也和我们从哪个角度看待医疗质量有很大关系。医疗服务除了是一种，特殊的服务之外，还具备几个不同于其他服务业的特性。图1-3 医疗质量的特性
专业性（Professionalism）
医疗有其专业性，自然会对其专业分工制定一定的要求或标准。符合这些标准的分工就具有一定的专业质量（Professional Quality）。但专业质量有一个特性——非此专业的人没有了解的必要。例如，昏迷指数（Glasgow Coma Score）等于5代表什么意义？它和住不住重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）之间有无必然联系？类似这种专业标准，非专业人员即便看了也未必懂。所以专业性阻碍了一般人对医疗质量的认识。【经验分享】
我在大学上课时最常被学生问的事就是：“我不是医疗专业出身，如何能在一家专业程度如此之高的医院中，做好医院管理的事情？”很多时候，非医疗专业出身的医院管理人员学习医疗知识是必须的。管理者从专业人员的视角去看事情，才能有效地跟专业人员沟通，并一起管理有关的科室。因此，过去我在经营医院的时候，会定期对医院内部非医疗专业出身的同事进行专业知识培训，利用学习的机会将医疗专业中需要注意的重点传达给他们，这样一来，非专业出身的人员学习以后就能够和专业人员一起“发展专科”。这一点非常重要！因此，只要院内在培训“认识××专业”或“对护理管理的认识”这类科普版的专业课程，我一定会要求非专业人员参加。类似课程在我曾经管理的医院占据了非医疗专业人员培训时间的1/4左右。这项举措的效果就是我在开展医院专科经营的时候，很多非医疗专业出身的员工可以和专业人员并肩工作。
有效性（Effectiveness）
医疗服务和其他服务的不同之处除了专业性之外，还讲求有效性。和住旅馆不一样，一个病人不仅要求有舒适温馨的环境和待遇，还会要求达到就诊的目的——有效治愈疾病。所以，只要治疗的有效性未达成，那么无论病人在住院期间享受的服务有多好，对病人来说也没有更高的价值。更何况，病人住院本来就不是自愿的，对有效性的要求也比对一般行业要高。因此，除非病人本身对有效性有自己的看法，否则对医疗质量一定没有绝对的期待，更没有清楚的认识。
不确定性（Uncertainty）
医疗技术无法治愈所有的疾病，即使是已知可治愈的疾病受各种因素的影响也有无法治愈的可能。除此之外，很多疾病的发生、发展和转归还会受到社会、环境、心理等各种因素的影响，即使在医疗技术层面已经达到了治愈的目标，但病人的感受可能还会停留在疾病状态。太多的案例让医疗专业人员认识到，完全靠医疗技术无法治好所有的病。俗话说“偏方气死良医”，就是这个道理。由于医疗具有不确定性，“风险”一词在医疗或医疗管理上才有一定的地位和意义，所以能够降低医疗的不确定性就被视为一种质量的表现。但是要降低多少不确定性才算是“有效的降低”，却是医疗质量定义争议的焦点，由于欠缺明确公认的标准，大家对医疗质量的看法才无法达成一致。
比较性（Comparability）
医疗服务和其他服务相似，服务质量由于医疗本身的无形性造成了“有比有差”的横向比较和“昨是今非”或“昨非今是”的纵向比较，更进一步导致了医疗服务质量没有令人信服的、所谓的绝对质量。而因为不同的人、事、物及时空在比较上难以达成一致，决定了医疗质量“没有最好，只有更好”的特性。【经验分享】
说到医疗服务的“比较性”，我身边经常会发生一些让人哭笑不得的事情！我曾管理过的一家医院有一位女医师，和丈夫分别在不同的医院工作。每次家人生病，他们都会先比较夫妻两人所在医院的优缺点，然后挑一家医院去看病。每次比较，家人都会站在女医师所在的医院的角度上提供意见，所以往往是妻子占上风。有一次，女医师的先生到医院遇见我聊起这件事，他还很好奇地问为什么每次比较他都会输。后来有一次，我请他们夫妻及家人吃饭，终于知道了为什么。原因很简单——他家的小孩都在我的医院做“志愿者”，他们对医院非常熟悉，所以会优先选择我院来治疗。由此可见，医疗的可比性基本上建立在对医院的认识上。如果不公开信息，很多人对医院了解不多，就没办法比较哪家医院有什么特色。在医院管理上，开放医院的信息给院外大众知晓是非常重要的。人群健康素养的提高包括两方面，一是本身对健康或疾病的认识更理性，二是患者对医院或提供服务的机构有所了解。
综合以上这些特性及前述第三产业的特色，医疗质量的定义虽然没那么明确，但也逐渐有了轮廓。在这些前提下定义医疗服务的质量，仍然是一项艰巨而“全方位”的工作。“全方位”是指医疗质量的定义不仅要能符合医疗服务本身专业的要求，还必须符合外在环境的一般期待。而外在环境的期待通常是指：医疗服务的可及性（Accessibility），获得医疗服务的成本（Costs），对医疗服务结果期待的稳定性（Stability）。
如果在考虑以上诸多因素后再定义医疗服务的质量，或许以下的定义是非常合适的：在考虑专业的要求下，以最少的成本在可接受的风险之内，满足医疗服务用户心中预期目标的程度，越接近者，其医疗质量越好，反之医疗质量越差。
如果用图来表示医疗质量，医疗质量的定义如图1-5：图中立方体所含的空间中的任意点，都符合医疗质量的定义。图1-4 医疗质量定义图【经验分享】
20年前，我在一家有1500张床位的医院担任行政顾问，院方给我的第一个工作是客观地定义医疗服务质量。我发现，在医疗服务管理的所有工作中，最困难的工作就是定义一家医院的医疗服务质量。这是一块难啃的“骨头”。我记得那时我做的第一件事是改组全面质量管理委员会，并主持了几次重要的会议。在那几次会议中，我们针对医院的任务提出了三个维度来定义质量：核心技术、人际关系与配套设施。三个维度又和三个特色（成本、效益、医疗风险）放在一起考虑。在大约一年的时间里，每个月都要召开两次会议，医院对医疗服务的定义才逐渐具体化。这个时候，我才慢慢将这个“3×3”的医疗服务定义转化为指标和标准化的定义，并随后信息化。在医院，我还设置了每月、每季、每半年及每年对医疗质量定义的考核机制，可以随着时间的推移或政策的改变来检查各项指标的定义与设置的必要性。从此，医疗服务质量的定义在这家医院就是具体且清楚的，并始终在这家医院提供医疗服务的成败上占有重要地位。第三节医疗质量的可操作性
虽然医疗质量可以用文字来定义，但是在实际执行医疗质量管理工作时，文字的定义和现实的医疗质量之间可能无法全面贯通。因为要把医疗质量的观念纳入执行的工作中，必须先将医疗质量的定义变得可操作（Operationalize），而顺利完成这种转变必须满足几个前提条件。
医疗质量必须可测量（Measurable）
医疗质量可测量就必须有一个大众可接受的医疗质量尺度（Scale），在这个尺度之下还要能找到测量单位（Unit）；并且，这个尺度在一定的期间内非常稳定、不易变化（Stability）；再就是虽然处于多重维度（Multi-dimensional），这一尺度却可以通过一个单一维度（Uni-dimensional）归纳测量的结果。
如此一来，将医疗质量变得可操作化就成了医疗质量管理的第一项工作。而发现医疗质量定义和测量的方法正是转变的第一步。【经验分享】
一家医院的医疗质量管理好不好？过去，医疗界常常想要用单一指标判断，但是许多文献的研究结果指出，用单一指标衡量已经变成“专家”的事，不是客观的数据可以证明的。单纯地用一个指标判断一家医院的经营状况是很困难的工作。当然，在找不到相关指标的情况下，判断医院服务质量的好坏也是有办法的。我们可以试着考察一下医院附近的老百姓，了解这家医院的存在给他们带来的“幸福感”到底有多少。如果是一家医疗质量非常好的医院，周围的老百姓应该有相当高的幸福感！而这样一讲，如何定义幸福感的指标就非常重要了。
过去在经营社区医院的时候，我习惯从三个角度观察我经营医院的好坏：询问想在附近买房的人，医院能不能提升房产的价格？病人及员工是否拉动了附近社区的经济增长？观察一下，医院是不是给附近的老百姓造成了交通和环保的问题？这三个问题在计算“幸福感”这个指标时各占1/3的权重，综合一下就是医院创造的幸福感指数。我发现用这个指标来评估医院的服务质量是否真的提升了老百姓的幸福感，比其他指标都来得重要。
医疗质量必须符合专业要求（Professional Acceptable）
医疗质量必须符合专业的要求是勿庸置疑的。医疗服务的供给者本身，无论是为了自己的权益还是为了符合社会的期望，都会提出其专业认可的标准，以别于没有标准。但是专业的要求放到具体的医院到底应该怎么确定，常常引起争论。在医疗技术发达的今天，这个问题似乎可以得到解决。最常见的标准制定方法是专业的学会、协会、委员会或公会参考循证医学的原理和其他国家相关的标准来制定。但符合专业要求基本上是比较偏向医疗技术上（Scientific）的结果，如血压或血糖的指标，而非符合服务者心中的期望。
医疗质量必须由医患双方共同决定（Joint-decision）
服务是人和人之间的关系，所以参与医疗服务的双方应该共同决定彼此可接受的医疗质量标准。决定的过程中会有多次谈判（Negotiation），才能逐渐达成某些共识。这个过程中有一个特别困难的地方：找出供给方的代表和接受方的代表。前者人数较少比较好找，后者人数众多且很难找出代表，所以政府介入的角色就非常多。近年来，许多医院管理水平先进的国家加深了患者代表的参与程度，也减少了政府在其中承担的责任。
医疗质量应该可以再造（Re-producible）
医疗质量可以再造是指在相似的情况下，以相同的方法，能够产生相似的结果。不同于其他行业，医疗服务过程无法重新来过。除了外在环境有差异，服务者与被服务者都已经处在不同的情况中，无法以相同的条件再来一次。最接近的方法也不过是再一次产生相似的结果（再造）。经过再造产生的结果相似度越高，医疗质量的水平也就越高。但这一点一般针对的是正向的结果，如疾病被治愈或效果良好，而言。图1-5 医疗质量可操作化的前提
在满足上述前提条件之后，就要思考医疗质量的操作化了。一般说来，医疗质量定义操作化的过程大致可分为以下几步。
医疗质量有形化，使医疗服务成为具体的“东西”。如前所述，服务业的产品本身是无形的，这种特质除了造成“产品”切割上的困难，也导致“产品”难以确定完整性。DRGs（Diagnosis Related Groups）就是以资源耗用为基础，通过疾病分类的原理，将各种医疗服务项目以不同的收费标准来呈现“产品”的不同。医院通过统一的疾病分类制定支付的标准，达到医疗资源利用的标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。近年来，这些“产品”在美国政府大力推动之下，已经逐渐有了更清晰的“产品”轮廓。在这种制度之下，医疗服务逐渐有形化，中国大力推动的临床路径（Clinical Path）也是医疗服务实现标准化、路径化、产品化和有形化的过程。2017年，国家卫计委再次发布23个专业、202个病种的临床路径，至此临床路径累计发布达1212个，使医疗服务在有形化、标准化的道路上向前迈进了一大步。当然，不少医护人员反对临床路径，认为临床路径禁锢了医护人员的自由。
切割有形化的服务，形成不同的“模块”（Module）或“产品”。医疗服务有形化之后，可以透过适当的方法予以切割，成为不同的“模块”或“产品”。在这个“模块”之下，产品除了可以用书面的形式加以形容、描述，比较起来也更加有意义。切割服务时需要注意一件非常重要的事情——产品的完整性。“完整性”是指整个服务除病人入院至出院之间的服务外，还要包括接受医疗服务者本身的期待。近年来，医院大力提倡的个案管理（Case Management）中的事件管理（Episode Management）就是以病患的期望来设计医疗服务的全程或相关“产品”。切割“有形化”的医疗服务，更有利于医院对医疗服务进行质量管理。
针对“产品”提出可接受的技术标准。在“产品”被定义清楚后，医疗专业人员可以就其中和医疗专业有关的部分提出“科学依据”（Scientific Evidences）。这些项目符合客观的医学要求，所以一般来说不会引起争议。此时，这些专业依据组成的标准将被视为医疗质量的最低要求（Minimal Requirement）。医疗质量至少要有符合这些标准的能力。不过，这些最低要求常会随着人、事、物及时空的变化产生改变，所以这些要求只能视为合理标准（Reasonable Standards）或可接受的标准（Acceptable Standards），而不是绝对标准（Absolute Standards）。
将技术标准统一化并书面化，形成操作要求。技术标准常常会受
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]