作者：刘洪杰,邸玉琴,刘英雪,刘瑞英
出版社：科学技术文献出版社
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介入治疗与护理试读：
前言
护理工作是医疗工作的重要组成部分，现代医学发展日新月异，护理工作也更趋多元化，护理模式、护理观念不断更新，“以人为中心”的整体护理理念深入人心。随着人们健康观念与健康需求不断增加，护理工作者被赋予了更艰巨的任务。为了培养更多的合格护理人员，提高现有护理工作人员的业务水平，我们特组织各科有丰富临床经验的一线人员编写了这套“临床疾病护理丛书”。本丛书从临床实用的角度出发，给临床护理医师提供了一套清晰明了的护理指导，使其能更好地掌握各科疾病的护理知识，提高专业技能，在理论知识与临床实践中架设了一座桥梁。
本套丛书共十册，即《内科疾病护理》《外科疾病护理》《妇产科疾病护理》《儿科疾病护理》《骨科疾病护理》《精神科疾病护理》《急诊护理》《临床基础护理》《介入治疗与护理》《手术室护理》。各册不仅阐述了各科的基础护理技术，并在此基础上对各科多种常见疾病做了护理论述。针对各常见疾病的护理其先略述疾病病因、病理及临床特点，然后列举常见护理问题，再针对各护理问题列出相关护理目标，最后做出相应护理措施。全书条理清晰，重点突出，简洁实用。本套丛书旨在提高临床护理医师的护理水平和能力，是住院护理医师、基层医护工作者、高等院校护理专业学生常备的参考书。第一章 绪论第一节 介入治疗的基本概念与发展史
一、介入治疗基本概念
介入诊疗技术是在X线、超声波、内镜等监视或直视下将导管、针等器械插入脏器，达到对疾病的诊断和治疗的目的。随着现代高分辨率螺旋CT、实时B超、纤维和电子内镜以及相关介入器械的不断完善与进步，介入诊断与治疗技术得以迅猛发展。
介入放射学的含义是以放射技术为导向，通过穿刺取得组织学、细胞学、细菌学等材料，以明确疾病的诊断，同时应用放射诊断学的有关器械、技术和方法，达到对疾病的治疗目的。由于血管广泛分布于各脏器，因而在诸多的介入诊疗方法中应用最为广泛。介入性超声诊疗技术是在超导向定位下对脏器进行穿刺活检，并在穿刺基础上注射药物进行治疗。由于介入放射学的迅猛发展，有关设备和技术日趋完善，超声导向介入诊疗方法的应用日渐减少。自从20世纪60年代可曲式光导纤维内镜应用于临床以来，由于其直观性强，并可通过其操作孔道进行多种检查和介入治疗，现已广泛用于多学科疾病的介入诊断和治疗，使介入诊疗技术上了一个新台阶，起到了跨时代的作用。
二、介入治疗发展历史
介入放射学的形成和发展同医学其他学科一样，经历了一个漫长的探索过程，是人们长期同疾病斗争的经验总结。（一）早期探索阶段
1896年，Hasher、Morton在Roentgen发现X线不久，即用石膏作造影剂开始尸体动脉造影研究。
1910年，Franck和Alwens进行了狗、兔的动脉造影试验。
1923年，Berberic使用溴化锶注入人体血管进行造影。同年，Sicard和Forestier用碘罂子油做静脉造影也获成功。
1924年，Brook用50%的碘化钠做了人体股动脉造影。
1929年，Werner Frossmann成功地将导管从自己的上臂静脉插入在心房，首创了心导管造影术，并因此获得诺贝尔奖。
1941年，Farinas采用股动脉切开插管做腹主动脉造影。
1951年，Bierman用手术暴露人体颈总动脉和肱动脉的方法做选择性的内脏动脉造影，并进行了第一次动脉灌注化疗。（二）Seldinger技术的出现
1953年，Seldinger首创了经皮动脉穿刺、导丝引导插管动脉造影法，由于该法操作简单、损伤小、无需缝合血管，完全替代了以往需手术切开暴露血管的方法，因而很快被广泛采用，成为介入放射学的基本操作技术。（三）介入放射技术成熟和发展阶段
1962年，Newton首先采用栓塞血管的方法治疗脊椎血管瘤。
1963年，Nusbaum采用动脉内灌注血管收缩剂治疗消化道出血获得成功。
1964年，Dotter使用同轴导管技术，成功地为1例下肢坏疽的妇女进行血管成形术，标志着介入放射新技术的开始。
1965年，Sano用导管成功地栓塞了脑动静脉畸形。
1967年，Porstman报告了非外科手术方法堵闭动脉导管。
1974年Gruntizg发明了双腔球囊导管进行血管成形术。
70年代后期以来，随着介入放射学知识的普及，导管、器械的不断改进，新技术的涌现和提高，介入放射学有了飞速发展，内容更加丰富，技术日臻完善，逐渐成为一门独立的专业学科。（刘洪杰 刘英雪）第二节 介入治疗的应用范围与现状
一、介入治疗应用范围
介入放射学分为血管性介入和非血管性介入两大类。（一）血管性介入
1.心血管造影及心导管检查。
2.药物灌注 如动脉内灌注化疗药物、溶栓药物、止血剂等。
3.血管栓塞 如出血血管、肿瘤血管、动静脉畸形、动静脉瘘、血管瘤、脾动脉栓塞治疗等。
4.血管成形 如心脏瓣膜及血管狭窄的球囊扩张、内支架置入成形及激光、旋切成形等。（二）非血管性介入
经皮穿刺活检、抽吸、引流及治疗：如实质脏器病变的经皮穿刺活检及消融治疗，经皮椎间盘切吸术及融核术，经皮穿刺脓肿、囊肿的抽吸、引流及注药治疗，结石处理等。管道狭窄的球囊扩张及内支架成形：如气管支气管、食管、胃肠道、胆管、尿道、输尿管及吻合口狭窄的球囊扩张及内支架置入成形。
二、国内介入治疗的发展和现状
我国的介入放射学研究和应用始于20世纪70年代后期，上海、贵阳、郑州、武汉率先开展此项工作，并为介入放射学在我国的普及做出巨大贡献。近年来，我国在介入诊断、治疗技术及其基础应用的研究、相关器械的研制开发等方面都取得了很大的进展。其中肿瘤的介入治疗，尤其是中晚期肝癌的化疗栓塞，经颈静脉肝内门-体静脉分流术的介入治疗，支气管动脉药物灌注和（或）栓塞治疗肺癌和大咯血，瓣膜成形术治疗二尖瓣和肺动脉瓣狭窄，冠状动脉腔内成形术和内支架置入术，脑血管病的介入治疗等，疗效优良，某些方面已达到国际先进水平。卫生部1990年4月专门发出了《关于将具备一定条件的放射科改为临床科室的通知》，从管理体制上确立了介入放射学的作用和地位，全国各地不同程度地开展了介入诊疗工作，一些大的医院专门成立了介入病房及研究室。1996年11月，国家科委、卫生部、医药管理局联合召开的介入医学发展战略研讨会，确立了介入放射学在医学领域的地位，即介入放射学与内科、外科并列为三大诊疗技术。（刘英雪 刘洪杰）第二章 介入手术室的管理第一节 布局
一、介入手术室的位置
介入手术室的选址既要方便患者的检查和治疗，又要考虑周围环境的安全，可设在建筑物底层的一端或单独设置，并要靠近各临床科室。
一般介入手术室设在影像中心介入科或放射科内。一些医院心内科、神经科也设有介入手术室，专供心内科、神经科使用。
二、介入手术室的整体布局
介入手术室应按外科手术室的要求严格划分为限制区、半限制区和非限制区。限制区包括机房、无菌物品放置间；半限制区包括控制室、洗手间、导管冲洗间、敷料器械准备间；非限制区包括更衣室、办公室、候诊室、污物处理间。非限制区应设在入口处，与限制区、半限制区有门隔离，没有患者检查治疗时，此门可以锁闭，工作人员及进修生、学生不得随便进入限制区和半限制区，以利于介入手术室的无菌及管理。更衣室设在非限制区，男女分设，更衣后可直接进入限制区和半限制区，卫生间设在更衣室内，远离机房、控制室、计算机室，有利于保持机房的湿度在正常范围内。
三、介入手术室各主要房间的配置
1.造影机房的室内布局及主要配备 为了减少散射线对人员的影响，造影机房应宽敞，有足够的使用面积，不但有利于操作和患者进出，还可以减低室内X线散射量。机房内仅放置必备的设备，如血管造影诊断床、手术器械台、壁柜（内放无菌器械包）、急救车（放置急救药品、物品）、氧气、吸引器、心电血氧监护仪、吊式无影灯、吊式铅屏、高压注射器、温湿度计等。
2.洗手间 专供手术者洗手用，设在两个机房之间，手术者洗手后直接进入机房。洗手间装备有洗手池、冷热水龙头和脚踏开关、泡手桶、电钟及感应吹干机。
3.无菌物品库房 应设在紧靠机房的限制区内，各种导管、导丝及介入治疗用的诸多器材按有效期顺序放置在柜内，保持清洁、干燥、整齐，使之规范化，并由专人负责保管，便于检查，物账相符。室内装有紫外线灯管，定期消毒。
4.洗涤冲洗间 设于半限制区内。备有各种消毒清洗剂，并配有用于导管冲洗用的专用冲洗架。
5.计算机机房 必须保持低温干燥，除维修人员外，其他人员不得入内。
6.控制室 与机房仅一墙之隔，墙中间装有铅玻璃，便于控制室人员与手术者的配合。控制室内装有系统控制台，室内配有温湿度计。
四、介入手术室的一般管理
1.入室处有专人管理，凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区或施行无菌操作时必须戴口罩。外出时，更换外出衣和鞋。注意保持室内整洁、安静。
2.患者入室应在清洁区更换推车。步行者应换鞋，由患者通道进入手术间。
3.室内各种物品要定量、定位放置，用后物归原处。
4.介入手术室的工作人员应以患者为中心，在工作中必须做到动作敏捷、认真、细致、精力集中、团结协作，严格遵守无菌原则，熟练掌握无菌操作技术，防止院内感染。
5.对所施行介入治疗的患者应详细登记，逐月统计上报。（李二生 鲁北）第二节 消毒与灭菌
一、手术间消毒
介入手术室内的手术间为无菌手术间，其卫生标准要求与外科手术间相同。具体要求如下：
1.手术间内应设超净空气层流通风设备，使用高效空气滤尘器，保持室内洁净。手术间设有净化装置的机房，应定期开窗通风换气。
2.定时或术前进行空气消毒，每月做空气监测1次，培养结果存档备查。手术间内空气菌落标准见表1-1。
3.每周用消毒液擦拭门、窗、墙壁、凳、治疗车等物品，用潮湿布擦拭X线机及其他仪器上的污渍后，再用专用油布擦拭1遍。每月全面清洁卫生1次，半年擦洗天花板1次。
4.术后开窗通风，清洁地面并整理室内设施。
5.手术间内行感染腔隙的插管引流后，应彻底清洁手术间，空气消毒后做细菌培养，检查结果符合标准后方可再次使用手术间。
二、皮肤消毒（一）术者手和前臂皮肤的消毒
消毒范围包括双手、前臂和肘关节以上10cm的皮肤。步骤及要求如下：
1.修剪指甲。
2.用肥皂和温水洗净双手和前臂。
3.机械刷洗 用软硬适度的消毒毛刷，蘸10%～20%肥皂水刷洗，自手指开始逐步向上直至肘上10cm。双手刷完后用流动清水冲洗，如此反复2～3遍。刷洗完毕，双手向上，滴干余水，用无菌小毛巾从手开始向上顺序将肘以下范围的皮肤擦干。
4.化学药品消毒法：（1）浸泡法：将双手及前臂置于消毒溶液中浸泡，范围应超过肘关节。浸泡时间根据所用消毒溶液而定。浸泡后手、臂应待自干。（2）碘伏快速擦手法：取无菌纱布1块蘸含0.1%～0.2%碘伏溶液适量，顺序擦手和前臂2～3次，待2～3分钟后自干（碘色消失）。
5.注意事项：（1）刷时应注意甲沟和皮肤皱褶处。（2）最好用温水冲洗，使毛孔扩张。（3）严格遵守刷洗、浸泡和擦手要求。（4）未戴手套前，不得接触已灭菌的物品。（二）患者穿刺区皮肤消毒
1.备皮 皮肤的准备简称为备皮，它包括：（1）去除局部毛发和汗毛。（2）用肥皂和清水清洁皮肤，去除污垢。
2.消毒方法 皮肤用2.5%碘酊擦拭之后用75%乙醇擦拭脱碘。薄膜部位用0.1%～0.2%碘伏溶液擦拭2遍。
三、高压蒸气灭菌
介入手术所用的金属器械、布类打包后送供应室采用此法灭菌。（一）敷料包、器械包的准备
1.血管性介入敷料包（简称敷料包）：110cm×110cm双层包布1块，大、小孔单各1条，治疗巾1块，手术衣2件，纱布20块。
2.器械包（1）常用器械包：皮肤消毒钳、直头蚊式钳各1把，11号刀片、刀柄1套，不锈钢小盆、弯盘各1个，小碗、药杯各2个。（2）埋置永久性起搏器器械包：皮肤消毒钳、无齿镊、有齿镊、持针器各1把，蚊式钳3把，小弯血管钳4把，组织钳2把，甲状腺拉钩2个，7×17三角针、6×17圆针各2根，缝线适量，眼科直剪、线剪各1把，7号刀片及刀柄1套，弯盘1个，药杯2个。（3）椎间盘切吸器械包：皮肤消毒钳、直头蚊式钳各1把，专用穿刺针1根、套管针1套，髓核钳3把，环锯1把，抽吸装置l套，11号刀片及刀柄1套，方盘1个（20cm×30cm），药杯2个。（二）灭菌
敷料包、器械包均应采用高压蒸气灭菌的方法，注意事项如下：
1.包不宜包扎过紧，体积不超过30cm×30cm×25cm。
2.包内物品中心放化学指示卡，灭菌完毕启用时，如指示卡由黄色变为黑色，则表明达到灭菌效果。
3.灭菌包外应标明包的名称和灭菌时间并粘贴化学指示胶带（3M胶带），存放1周后需重新灭菌。
4.灭菌包应存放于无菌物品柜中。
四、环氧乙烷熏蒸法
环氧乙烷又称氧化乙烯，属烷基化气体消毒剂，是一种穿透力强、灭菌可靠、不损伤物品的高效气体消毒剂，灭菌机制是通过对微生物蛋白质烷基化作用，干扰酶的正常代谢，使微生物死亡。在10.8℃温度下即可蒸发为气体，故需装在钢瓶中或安瓿内。环氧乙烷气体具有良好的扩散和穿透力，可穿透玻璃、聚乙烯薄膜、对塑料制品无害，亦不损坏金属、橡胶、棉布、合成材料等，对于需重复使用的物品，皆可处理后，置于专用袋内密封，采用环氧乙烷气体消毒法进行灭菌。
将物品放入专用消毒柜或消毒专用袋后，接通钢瓶的通气阀或打开安瓿，将气体放入，其用量为每立方米容量用800～1200mg，密闭3～12小时。注意事项如下：（1）操作人员必须严格遵守安全守则，注意工作区通风。消毒现场不能有明火，防止药物撞击与受热。冬天室温过低时应适当升高气温。（2）打开安瓿前应将其放于冰水中10～20分钟。（3）在消毒袋外打开安瓿，打开安瓿时安瓿上部不得对向人的面部。（4）经常用浸以硫代硫酸钠试液的湿滤纸测定消毒袋有无漏气部位，发现漏气及时修补。（5）消毒完毕打开消毒袋之前应先开门窗。室内环氧乙烷气味过浓时，不可开关电灯。（6）工作人员如出现头晕、恶心、呕吐等中毒症状，应立即离开现场至通风良好处休息，重者须及时进行治疗。
五、戊二醛溶液化学消毒法
若介入治疗所用的器械如导管、导丝、鞘管等需要消毒、灭菌时，可采用化学消毒剂浸泡、熏蒸法消毒、灭菌。
1.2戊二醛溶液浸泡消毒、灭菌 戊二醛溶液具有高效广谱、无毒、消毒快捷等特点。依靠醛基作用于微生物氢硫基、羟基和氨基使其烷基化，改变了微生物蛋白合成而死亡。戊二醛常用于物体的浸泡消毒，物品浸泡在2%戊二醛溶液中20分钟即可达到高效消毒效果；若要达到灭菌目的需浸泡4～10小时。操作时的注意事项：（1）消毒的器械、物品应洗净、擦干，浸没在消毒液中。（2）器械管腔内应充满消毒液，并注意打开器械的轴节和套盖。（3）使用前用0.9%氯化钠注射液充分冲洗，避免消毒液进入体内。（刘英雪 鲁北）第三节 手术室管理
一、介入手术室工作程序及人员配置管理
介入手术室除负责本科室诊疗外，尚需接受其他临床科室的诊断治疗工作，因此，要做好每日的工作安排，使本科室及外科室的患者均得到及时合理的治疗。需做介入治疗和血管造影检查的患者由主管医生提前一日将申请单送至介入手术室，由介入手术室按时间先后、病情轻重缓急合理安排一日的检查治疗。
介入手术室的护士可根据各医院介入放射科的规模进行人员配制，一般一台血管造影机要配备2～3名护士，2台要配备4～5名护士。护士除具备内外科临床护理知识外，还要掌握完整的消毒隔离技术，并要学习掌握常规心电图监测，能辨认各种心律失常，心脏介入的护士要会使用多导电生理仪，辨识各种压力曲线。能熟练掌握各种类型介入治疗用器械的名称、用途、规格。护士要具备高度的责任心，对术中的突发情况及可能发生的并发症能作出应急反应并能熟练掌握各种急救技能。
二、仪器设备及介入器材的规范化管理
介入手术室内的血管造影机、高压注射器及相配套的仪器设备应安排放射科技术员专人负责清洁、维护保养，并负责监察室内温度、湿度。各种抢救设备，如氧气、吸引器、心电监护仪、除颤器、射频治疗仪等由护士负责清洁、维护保养，导管导丝等介入所用的各种器材、耗材由护士负责领取，并按型号、有效期的先后顺序分类存放在固定的柜内，贵重耗材要有进库、出库使用记录，物帐相符，其他一般耗材也要有进库登记。
三、接送患者制度
1.接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床，危重患者应有医生陪送。
2.接患者时，严格五查对（对床号、住院号、姓名、性别、年龄），检查皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，更换清洁的患者衣裤，嘱排尿后携带病历及治疗有关的物品，随车推入手术室。
3.患者进入手术室后必须戴手术帽，送到指定机房，按五查对当面交巡回护士，病历物品当面交清，严格交接手续。（1）患者进入机房后，卧于诊断床上，要注意防止患者坠床。（2）门诊患者由入口处负责接待安排。（3）治疗后的患者由医生陪同送回病房，途中注意输液通畅。到病房后详细交待患者术后注意事项，交清病历和输液情况，做好交接并签字。
四、防止发生院内感染
1.介入手术室门口应安排专人管理，负责拖鞋、手术衣、参观衣的发放，接待门诊患者，做好候诊室家属的工作。为保证介入手术室的无菌及环境安静，对进入人员要严格控制，参观者及学生要换鞋更衣后方能进入半限制区和限制区，接送患者用平车。手术室大门、走廊应铺置浸有消毒液的地毯，车轮在地毯上滚过，将轮上尘土擦拭，避免污染半限制区和限制区的地面。男女更衣室应设在非限制区，要求换清洁鞋后进入更衣室，更衣后方能进入半限制区。进入介入手术室的人员应遵守本室规章制度，服从安排，不得在室内谈笑及喧哗，不得将本室衣物及其他物品带出室外。
2.严格限制进入手术间的人员。进入人员戴口罩、帽子，换鞋、更衣。术中减少不必要的人员流动和谈话，外出必须换外出鞋。术中医护人员加强协作配合，尽量缩短手术时间。医护人员术中应随时注意自己和他人有无违反无菌操作行为，并应及时纠正。每月对医护人员的双手进行1次细菌检测。连台手术时，医护人员应更换手术衣，地面及器械台应用消毒液擦拭，并行空气消毒。
3.机房清洁消毒（1）保持机房内医疗物品清洁整齐，每日治疗前后用固定抹布擦拭桌面、器械台，血管造影机及相关设备用专用布及专用清洁液擦拭，擦净血迹，拖净地面，通风消毒。（2）机房每周扫除1次，每月彻底大扫除，扫除后密闭消毒，做好空气细菌培养，机房拖把、敷料应固定使用。（3）每周室内空气培养1次，细菌数不得超过500CFU/m3。不合格时，必须重新消毒，再作培养，合格后才能使用。（4）坚持执行清洁卫生制度，介入手术室定期进行空气消毒，每月做空气培养1次。其他房间如控制室、暗室、洗手间、更衣室、储藏室、杂物间、观察室、清洁间均应定期打扫，保持清洁卫生。
4.乙肝、丙肝、庚肝病毒携带者术中、术后注意事项：（1）手术间内应有红色的血液/体液隔离标记。（2）敷料、器械应使用一次性用品，用后放入专用袋中，送往焚烧炉焚烧。（3）术后，污水桶中按比例加入消毒液，达到消毒目的之后倾倒入下水道中。室内设备如器械台、导管床和地面用消毒液擦拭。（4）手术间通风，再次进行空气消毒。（5）工作人员离开前，用消毒液洗手。
五、安全管理
1.避免因物品准备不妥而延误介入手术时间 术前1日根据申请单所申请术式内容准备物品，其中应准备常用导管和因血管变异所需要的特殊导管。
2.防止用错药（1）严格执行“三查”、“七对”。（2）特殊药品用药前请术者核对安瓿上药物名称及剂量。（3）注意保留安瓿备查。（4）剧毒药品及麻醉药品应标签明确，专柜存放，并登记，仔细核对无误后才能使用。
3.机房内无影灯、悬吊铅屏、诊断床、接送患者平车，应定期检查其性能，各种零件、螺丝、开关等是否松解脱落，是否运转正常。
4.防止导管、导丝或钳头等物遗留于血管或体内（1）在使用导管、导丝、鞘管前，应仔细检查，如有折裂现象即弃之，避免损伤血管或断裂在血管内。（2）金属器械尤其是心肌活检钳、髓核钳、取异物钳打包消毒前应仔细检查其前端细小轴承部分有无松动或脱落迹象。
5.防止管理不善而造成医疗缺陷（1）各种急救药品（含毒、麻、限剧药）应有明显标志，用后及时补充，定点放置，专人负责保管。（2）介入手术过程中因特殊情况必须离岗时，应对本岗中的一切治疗及有关工作进行全面交待。（3）各项精密、贵重仪器在交接过程中，必须填卡登记并签名。（4）送患者回病房时，应向值班人员详细交待注意事项。（5）术中取出的血气分析标本即做检查。
6.防止意外和并发症（1）在接送过程中防止撞伤、摔伤患者。（2）神经外科血管内介入治疗时，注意手脚束缚带勿过紧。（3）造影前，协助检查高压注射器设定程序，以避免压力过大损伤血管。
7.防止火灾和爆炸（1）杜绝室内一切火源，严禁使用明火。（2）氧气筒开关禁止涂油，远离暖气片和火源。应备有氧气筒推车，避免紧急搬运过程中倒地而发生意外。（3）下班（离室）前，关闭所有电源。
8.每日治疗结束和节假日要检查介入手术室水、电、门、窗是否关紧，非值班人员不能进入。（刘洪杰 鲁北）第四节 大型设备
一、X线机
X线系统主要包括X线球管、影像增强器、高压发生器、控制台、电视系统、C形臂、导管床。
1.X线球管 主要是产生X线的地方，必须具备大功率（50～150kW），高热容量，小焦点（0.4～1.2mm）的旋转X线球管，才能产生高千伏、短脉冲的X线，能获得每秒50帧以上的优质图像。
2.光栅及滤过板 控制光栅可以限制X线的照射野以减少散射线，而过滤板可有效消除软射线，提高X线质量。二者都可以限制低能量X线的产生，减少灰雾形成，同时降低医患双方的辐射剂量。
3.高压发生器 为保证输出电压的稳定，现多采用三相交流12个脉冲或中等高压发生器等波纹较平稳X线高压发生器。
4.影像增强器 它接收穿透检查部位X线，并将其放大0.6万～1万倍，以便摄影机获得较亮的影像，其视野大小不一，可有6英寸、9英寸、11英寸、14英寸等规格，直径越大，可显示检查的范围越大。通常其视野大小可调，以适应检查部位的大小，获取最佳影像。
5.电视摄像机 它是对图像分辨力影响最大的部分，分辨率矩阵达到1024×1024方可将影像增强器上的影像完整的转换成视频信号以输入计算机系统。
6.X线控制台 它能控制X线机的开关，焦点大小的选择及调节各种技术参数。
7.“C”形臂 主要是X线球管的基座，控制它可实现垂直及水平和任意方面的多角度投照，以充分显示病变，有利于手术进行。
8.导管床 分为悬吊床和落地床，它可以在水平面上做多方向运动，有利于患者的搬运及手术的运行。
9.高分辨率监视器 其分辨率可达1024×1024矩阵，一般操作室及控制室各1～2台，用于对获取图像的监视。
二、数字减影血管造影
1.数字减影血管造影（DSA）数字减影血管造影技术是通过机器设备将未造影的图像和已造影的图像分别数字化，再由计算机匹配相减，转换成只剩血管影像而消除周边组织结构的技术。DSA技术的应用，使得人们以较少的射线剂量和造影剂量来获得更多的清晰图像，以满足日益发展的临床需要。其常用方法有脉冲方式、连续方式、时间间隔差方式及心电图触发方式，可根据患者病情，病变部位及特殊要求选择适当的方式及序列，以更好的发现病变。
2.DSA检查技术：（1）动脉DSA（IADSA）：将导管选择性地插入动脉，快速注入造影剂，经计算机处理获得减影的动脉图像。（2）静脉DSA（IADSA）：将导管或穿刺针选择性地插入静脉，注入造影剂，经计算机处理获得减影的静脉图像。（3）器官管道DSA：将导管插入器官管道，注入造影剂，经计算机处理获得减影的器官管道图像，如气管、支气管、胆管、胰管、输尿管等。
3.DSA的优势 DSA成像技术的最大优点是去除了骨骼、软组织与血管管道的重叠，降低和造影剂的浓度和用量，即使获得减影影像后，还要通过电子计算机检索，从磁盘或磁带上将贮存的数字影像调出，重现于电视监视器上，并利用DSA系统的各种后处理功能进行后处理，以求获得最满意的减影图像。
4.DSA在介入诊断、治疗中的功能：（1）数字或脉冲透视：自动控制kV/mA，高分辨率实时采集，实时显示，图像回放。减少了X线曝光时间及注药次数。（2）快速连续图像采集：1～30幅/s，8000幅图像实时存储。可以详细观察血管形态结构和心脏功能。（3）路径成像：可以引导插管。（4）测量程度：可以测量血管宽度、距离和夹角。
三、加压注射器
高压注射器的应用，可以保证在较短的时间内按一定的压力、流率将所需的造影剂集中注入患者的心血管内，高浓度的充盈受检部位，以摄取对比度较高的影像，造影过程中，能与X线机时光曝光相匹配，从而提高摄影的准确性和成功率。现代高压器多由微机控制，它具有小型化、控制精度高、运行稳定、操作智能化等优点。
1.结构和功能 高压注射器的主要结构有：（1）多轴运动注射头：它将一定浓度的造影剂抽吸入注射筒（一次性），由微机检测出筒内造影剂的总量，并将其加热至体温，其多轴系统可配合导管头的位置作方向运动，以保证造影的顺利进行。（2）控制台：它是高压注射器的中枢，控制所有的注射参数及程序。（3）移动支架：其方法可有天顶悬吊式、导管床站立式及落地式三种。可根据使用者习惯及房间结构选择其一，通常落地式较方便、实用。
2.注射参数 欲获得满意的造影图像必须根据导管头所在的位置，导管的直径及病变大小，血流运行时间来选择合适的参数。其常用的参数有：（1）延迟时间：根据病变需要，控制造影剂注入体内的时机。分为曝光延时和注射延时两种方式。（2）每次注射剂量：即每一次造影时所注入的造影剂量，不可与总量相混。一般以毫升为单位。（3）注射流率：是指单位时间内注入导管的造影剂量，通常以ml/s表示。每次设定的注射流率为实质注射流率的上限值，即实际注射量不一定达到设定值，但可限制其流率进一步提高，起到保护作用。（4）注射压力：是指造影剂以某种特定的流速到达血管时单位面积所需的压力。每次设定的注射压力为上限值，可起到一定的保护作用，通常以PSI（每平方英寸磅）表示。
四、大型仪器设备及器械的管理
只有建立严格的规章制度，才能保证设备的安全运行。
1.每年定期由检修公司对设备进行测试及保养。
2.机房环境应常年保持温度在20～25℃，相对湿度为40%～70%，在南方梅雨季节应抽湿处理，以保持房间干燥。
3.每月定期由工作人员对设备进行清洁维护、保养，特别是影像增强器及高压注射器。
4.每日应对机房及设备进行紫外线消毒，以杜绝感染。
5.开机时应检查设备是否处于最佳运行状态。
6.严格按设备操作规程进行操作。
五、X线辐射的防护
随着社会进步及环保意识的增强，人们对X线辐射防护越来越重视，因此，在DSA检查中，应将X线辐射控制在最小范围内，以防止事故的发生。（一）介入操作者的防护措施
1.提高操作熟练程度，缩短操作时间。
2.采用合乎要求的X线机和必备的防护设施。使用个人防护用品和防护设施后，操作者各个部位接受的辐射剂量明显降低，远期防护效果较好。
3.设法增大操作者与辐射源之间的距离。（二）介入放射学防护用品设计的基本要求
介入放射学的个人防护用品要能满足介入操作工作的性质，灵巧、方便、耐用、对人体无害。防护设施要针对上、下球管两类X线机的不同进行设计，使介入操作者受到的辐射尽可能低而又不影响正常操作。对它们的设计有以下几个基本要求：
1.方便、适用性 防护的目的是在不影响手术操作的前提下保护手术者免受辐射危害。
2.安全、封闭性 在医生手术区与患者照射区之间用适当的屏障隔开，隔离得越完善，即封闭放射源的性能越好，防护效果越佳。
3.广泛通用性 介入手术类型多样，各单位使用的X线机型号、结构不同，又有床上球管与床下球管之分。因此，我们在设计防护装置时，考虑到能与单C形臂、双C形臂以及普通X线机相匹配，才具有较广泛的应用价值。
4.易消毒处理 介入设备经常会有患者血液的污染，需要定期消毒处理，所以防护用品和设施要有一定耐酸、耐氧化剂的要求，减少污染和疾病的传播。
5.美观耐久性 如机械部分不易出故障，久用不变形，表面不锈蚀等。例如铅吊帘采用优质铅橡胶板和高强度防水面料等，而且要求做工精致，整体美观，能与高级X线机匹配协调。（三）介入操作的个人防护用品和设施
1.个人常用防护用品 铅围裙、铅围脖、铅帽、铅眼镜和铅手套等是介入操作者常用的个人防护用品。防护手套是一种铅橡胶手套，防护厚度约为0.05mm铅当量，操作者戴上后，在其外可再戴消毒乳胶手套。但是目前含铅服装重量大、硬度高，个别品种在设计上有不尽合理之处，影响了操作的灵活性，个别介入操作人员不愿使用，使操作者接受的剂量增大。
2.常用的防护设施 常用的防护设施主要有床侧立地防护屏、悬带铅胶帘、悬吊铅玻璃、床下吊帘、床上盖板、活动防护盾和多功能铅屏等。（四）影响介入放射学辐射剂量的主要因素
1.介入操作的仪器设备 介入操作的仪器设备在不同的医院差别较大，不同的仪器设备防护性能不同。大型专用设备如多功能血管造影机、数字减影设备等，影像清晰度高，获取图像快、影像易储存和修改、防护条件较好，可缩短操作时间是首选。上球管X线机对操作者的辐射危害较大，在资金不足时可考虑选用下球管X线机，配影像增强器和电视系统。介入操作附属部分的机械性能、几何条件、过滤片厚度、监视系统的灵敏度等都与辐射的安全性有一定的关系，在选择设备时应考虑这些因素的影响。
2.工作场所和防护条件 介入操作的工作场所应按照国家《医用诊断X线卫生防护标准》的规定执行。介入操作室内面积的大小与X线机的额定管电流有关，200mA以上的X线机室内面积不得小于36m2，室内墙壁要有足够的厚度，防止X射线的穿透。室内布局要合理，不得堆放与本次诊疗无关的杂物，减少散射线的影响。建筑物内要有有效的通风设备以减少有害气体对人体的损害。
3.医生的素质和工作责任心 X射线造成的辐射损害具有累积的性质，照射时间越长累积的损害越大。介入医生的理论水平和操作熟练程度决定了荧光照射的时间。有报道指出在某一检测部位有人用30分钟导管未能通过，而由一名熟练医生替换后数秒钟就将导管穿过的事例。因此，介入操作者必须牢记人体各部位的血管解剖，熟练掌握各项技术和技巧，增强工作责任心，术前认真检查患者，复习病历资料，阅读CT及X线片，了解血供及解剖部位的特征。对于操作者所用的器械，手术前要全面检查，要核实X线机处于正常工作状态，控制台和床边监视器亮度调至合适位置，其他器械都准备就绪，做好快、稳、准的手术准备工作，才能将患者放在操作位进行诊治。
4.操作量与疾病类型 由于受照的剂量与曝光的时间成正比，因此，操作人员的年（日）诊治患者的数量和他持续参加这项工作的工龄决定了他们接受辐射剂量不得大于50mSv, IC R P规定5年累积的平均值每年不得大于20mSv。目前我国一些地区统计的介入操作者年平均患者约为80人次左右，大型医院介入专科的频数也低于国外发达国家水平。患病类型、患者的体型、胖瘦和手术的复杂程度与辐射的剂量有关，肥胖型患者要更高的照射强度，进入皮肤处的剂量就大些，对床边操作者的辐射量也大。不同的疾病诊治手段和照射持续的时间不同，所受到的剂量差别较大。有报道射频心导管剥离术患者最大的照射时间达到190分钟，患者局部皮肤剂量为8.4Gy，而一般的栓塞治疗仅需要24分钟，局部皮肤剂量仅为1.1Gy。
5.监测方法 不同的监测得出的结果不同。对操作者的评价应当全面、客观，一个部位的监测值无法准确反映受照者的全身有效剂量。不同照射野内的辐射剂量互不相等，据统计介入放射学对工作人员各部位辐射剂量的大小依次为：胸＞手＞头＞腹；左手＞右手；操作者＞助手。累积测量的结果优于瞬时测量的结果。
6.其他 介入放射学科对防护的重视程度与能否得到上级领导的支持有关。配备必要的防护用品和设施，医患两者的辐射剂量都有降低。对于患者的非暴露部位采用屏蔽、设法增大医患之间的间距等都可使操作者的辐射剂量降低。（刘瑞英 鲁北）第三章 介入病房的管理第一节 设置与布局
一、病房设置
介入放射科病房与介入手术室最好设置在相邻位置，以便患者的转运。病区布局合理、设施完备。内设病室、抢救室、特检室或换药室、治疗室、医生办公室、护士办公室、配餐间、浴室、卫生间、污物间、医护值班室、小教室。
二、布局
病房：房间设计应以患者为中心，合理布局，合理使用。设单人间、双人间、三人间、四人间以满足不同层次患者的需要，房间内最好设卫生间。忌设五人以上的大房间，因目前介入病房所收治的病员以中、晚期肿瘤患者为主，由于治疗效果差异使患者情绪易波动，房间人过多影响患者休息和导致交叉感染发生率增加。除基本床单位设施外，有条件者房间内应设壁柜，解决患者贮物问题。照明设备、抢救设备、对讲系统良好，还可备一些电视等娱乐用品。
抢救室：应设在距护士办公室较近的位置，便于危重患者观察和抢救。
特检室或换药室：供患者备皮、换药、导尿、作特殊检查时用。
污物间：供患者引流物、污染敷料、一次用品使用后毁形消毒浸泡暂存放之用。（王俊兰 刘洪杰）第二节 介入病房护理常规
一、术前护理（一）护理评估
1.患者基本情况 姓名、性别、职业、文化程度、住院原因和要求、医疗诊断、主要临床表现、经济情况、家属情况等。
2.患者及家属的心理状态 焦虑和紧张，还是开朗和放松，护士应知道患者对自己病情的了解程度，是否要进行保护性护理患者，影响患者的心理因素等。
3.患者体检情况 包括体温、脉搏、呼吸、血压、有无水肿，胸、腹腔积液，穿刺部位皮肤情况等；术前心、肺、肝、肾功能，血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间等检查是否完善。
4.既往史 患者过去健康状况、所患疾病、手术史、药物过敏史。
5.患者生活习惯 饮食、睡眠、排便、生活自理程度等。
6.女患者月经情况 介入手术应避开月经期。（二）护理问题
1.焦虑、恐惧 表现为紧张、失眠、烦躁不安等。与患者对介入手术方法不了解，担心手术不成功、手术所致疼痛、以往手术不良经验以及恶性肿瘤的死亡威胁有关。
2.患者在床上排尿困难 表现为尿潴留，与患者害羞或排尿习惯改变有关。
3.高血压 与情绪紧张或环境改变有关。（三）护理目标
促使患者以最佳状态接受介入手术。（四）护理措施
1.向患者介绍病区情况，使患者尽快适应周围环境；讲解介入手术的目的、意义、方法、优点、操作过程、术中配合、以往成功的病例，消除患者思想顾虑，使患者愉快地接受介入放射学的诊断和治疗。
2.协助患者完成术前必要检查 常规检查有血、尿、便三大常规，肝、肾功能，出、凝血时间，乙肝三系，摄X线胸片，做心电图等；特殊检查有B超、CT、MRI、ECT等影像学检查和相关实验室检查。
3.需绝对卧床的患者，应向患者说明术后卧床的意义，术前2日训练患者在床上排尿排便。
4.高血压患者术前用药将舒张压控制在110mmHg以下。
5.做抗生素、碘过敏试验。
6.检查手术野的皮肤准备，按穿刺部位做好双侧腹股沟或腋部的毛发处理，督促清洗干净。注意检查穿刺部位远端动脉搏动的情况，便于术后对照。
7.根据病情术前导尿或灌肠。
8.为使患者安静地接受检查治疗和减少迷走神经反应，必要时术前30分钟肌内注射阿托品和地西泮。
9.术前准备药品、敷料和1kg重沙袋。
10.一般患者术前4小时禁食，以防术中呕吐。（五）护理评价
1.患者是否能接受各种术前检查。
2.患者是否能顺利完成各种术前准备。
3.患者是否能接受介入治疗。
4.患者和家属是否能减轻心理压力。
5.患者是否能得到充足的营养、睡眠和休息。
二、术后护理（一）护理评估
1.穿刺部位和术侧肢体情况 穿刺点有无渗血、血肿、感染、皮肤破损；术侧肢体温度、感觉、颜色、动脉搏动。
2.身体各器官功能情况 生命体征有无异常、面色有无发绀、有无胃肠道反应、有无排尿异常、有无脊髓损伤症状、有无剧烈疼痛。
3.各种引流管是否通畅。
4.心理情况 有无焦虑、恐惧等异常情绪。（二）护理问题
1.发热 术后1～2日出现，一般在38.5℃左右，持续1～2周，与介入手术后造影剂反应、化疗栓塞治疗后肿瘤组织坏死、吸收有关；体温在38.5～40℃，持续2～3周不退，与继发感染有关。
2.疼痛 表现为腹痛、胸痛、肢体痛及牵涉痛等，与化疗栓塞治疗后组织缺血、水肿、坏死和晚期肿瘤等因素有关。
3.胃肠道反应 恶心、呕吐、腹胀、呃逆、食欲不振等，与大剂量化疗药物毒性反应有关。
4.排尿困难 尿潴留，与患者不习惯床上排尿有关；尿少、血尿，与术中大量使用造影剂和化疗药物毒性反应有关。
5.出血 表现为穿刺点渗血、血肿；呕血、黑便、皮下出血等。与术中组织损伤、手术应激反应、使用抗凝剂和患者凝血功能异常有关。
6.焦虑 与担心疗效和术后不良反应有关。（三）护理目标
1.维持各器官正常生理功能。
2.减轻疼痛，促进患者休息。
3.预防和减少并发症。
4.加强营养，维持正常生理需要，促进正常排泄。
5.给予患者和家属心理支持。（四）护理措施
1.血管性介入手术患者护理（1）平车送回病房，注意穿刺点护理：①股动脉穿刺点护理：拔管后加压止血5～10分钟，松手不出血后盖上5～8层纱布，十字交叉绷带包扎患者穿刺侧，髂关节应处于伸直位24小时（患肢制动），沙袋加压6小时，观察双侧足背动脉搏动，了解穿刺侧股浅动脉有无发生闭塞情况，穿刺部位有无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生，24小时后可以解除绷带和纱布，患者下床活动；②股静脉穿刺点护理：股静脉压力较低，拔管后可直接盖上5～8层纱布，加压包扎，12～24小时即可；③颈静脉穿刺点护理：颈静脉穿刺拔管后，直接盖上4～6层纱布，患者取半卧位，6小时后去掉纱布；④锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉穿刺点术后护理：拔管后加压包扎24小时，患者不需卧床，但必须注意观察手指末梢循环情况，如末梢循环差则提示压迫过紧。（2）注意穿刺点远侧肢体的血管搏动情况，与术前作对比。同时注意其皮肤颜色、温度及感觉和运动功能等，如发现肢体冷、苍白、无脉搏或脉搏弱可能有血栓形成，应及时通知医生处理。（3）注意观察穿刺部位的出血与肿胀情况：有出血或血肿立即用消毒纱布压迫穿刺部位上方一指处的动脉，同时报告医生及时处理。术后3日发现穿刺部位有红肿，则可能是感染或迟发血肿，可用5%的硫酸镁湿热敷，以减轻局部疼痛和血肿。（4）记录患者24小时尿量，观察尿色：术后注意大量补液进行水化，鼓励患者多饮水，24小时尿量应在2000ml以上。若术后2小时仍未排尿，应及时与医生联系。尿潴留者行导尿术。（5）术后24小时监测生命体征变化，支气管动脉灌注栓塞术后应注意观察有无脊髓损伤，发现有异常者报告医生及时处理。（6）胃肠道反应时给予对症处理：①恶心、呕吐可给予20～40mg甲氧氯普胺肌内注射或用欧贝8mg静脉推注；②轻度呃逆患者可给予地西泮或山莨菪碱肌内注射，顽固性呃逆用中医针灸治疗可逐渐缓解；③给予饮食指导，术后进食清淡易消化食物，少食多餐。
2.非血管性介入手术护理（1）患者用平车或轮椅送回病房，根据病情卧床休息2～24小时。（2）监测生命体征变化，注意穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀等情况。（3）保持各种引流通畅，做好引流管护理，及时记录引流情况，防止继发感染。（4）观察术后不良反应和并发症，有异常情况应立即报告医生处理。（5）促进正常排泄功能，及时为患者解除排泄异常情况。
3.疼痛和发热：术后组织炎性反应所致，体温一般在38.5℃以下，如继发感染体温可超过39℃。介入治疗术后疼痛一般为轻度、中度，可用非甾体解热镇痛药对症处理，如双氯芬酸钠塞肛。
4.维持足够营养 给予患者合理膳食，必要时给予静脉营养。
5.提供安静舒适的环境，以促进患者休息。（1）保持室内空气流通，除去室内异味。（2）调节适当的湿度和温度。（3）适当运动，避免劳累。（4）患者如果无法获得充足的休息和睡眠，指导患者做松弛疗法或给患者喝一杯热牛奶，以促进睡眠。
6.给予患者和家属心理支持 对术后不良反应应讲解原因，让患者有心理准备，向患者介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。
7.因患者术后需卧床休息，生活上有许多不便，护士需主动关心患者，做好生活护理。（五）护理评价
1.患者是否顺利完成介入治疗。
2.患者是否能战胜术后不良反应，护士是否用护理措施为患者减轻不良反应。
3.患者是否在术后顺利排便、排尿，异常是否得到及时处理。
4.患者是否能维持充足的营养、休息。
5.患者和家属是否获得心理支持。
三、引流管护理（一）护理评估
1.进行引流的原因。
2.引流效果，患者身心情况和原发病灶情况。
3.引流物的性质、颜色、量。
4.引流管伤口皮肤情况。（二）护理问题
1.引流管阻塞、脱落、逆行感染。
2.营养缺乏，水、电解质紊乱。
3.伤口感染。
4.患者缺乏护理引流管知识。
5.患者自我形象紊乱。（三）护理目标
1.症状缓解，促进正常生理功能。
2.维持体液和水、电解质平衡。
3.教会患者及家属正确的引流管护理知识。（四）护理措施
1.术后卧床24小时，监测生命体征变化，注意观察有无疼痛、出血等异常情况。
2.引流管应留置足够的长度，妥善固定，引流袋不得高于床面，防止液体倒流，防止脱落。
3.避免引流管受压，保持通畅，如阻塞应检查原因，根据情况按无菌操作原则，用生理盐水加庆大霉素或尿激酶进行冲洗。
4.引流管连接应紧密、准确，闭式引流管不得漏气。
5.准确观察记录引流液性质、量，有异常报告医生及时处理。
6.维持水、电解质平衡，根据病情给予静脉营养和饮食指导。
7.注意引流管周围皮肤护理 长期引流者，引流管周围容易发生感染或形成肉芽肿，应定时更换敷料，如感染可热敷和涂抗生素药膏，肉芽肿可用硝酸银烧灼。
8.出院前教会长期留管患者及家属引流管护理方法，定期随访观察，按时更换引流管。
9.长期留管患者，觉得自己不是正常人，自卑感加重，不愿与人交流，护士应不断给予患者心理支持，指导患者穿宽松的衣服，妥善放置引流袋；还可请“老患者”介绍经验，增强自信心，提高生活质量。（五）护理评价
1.患者是否顺利的接受引流手术。
2.引流管是否感染，是否保持通畅。
3.患者是否维持足够的营养和保持水、电解质平衡。
4.长期留管患者能否正确掌握引流管的护理。
5.患者是否能克服心理障碍并参与社交活动。
四、癌症患者的心理护理
目前，介入病房所收治的患者以中、晚期肿瘤患者为主，其中以肝癌患者最为多见。因此，介入病房的护士必须熟悉肿瘤患者的心理护理。
肿瘤患者的心理反应随着病情发展一般分为四个阶段，护士应根据不同的阶段采取不同的心理关怀。（一）患病等待确诊的阶段
怀疑但未确诊为癌症，患者主要心理反应是焦虑，表现为惊慌、紧张、出汗、心悸、失眠等。护士应动员家属一起协助患者做好各种检查，同时多安慰患者，不要过分担心，并在生活上给予必要的帮助。（二）确诊至接受治疗阶段
大多数患者会经历下面的心理过程。
1.否认期 患者拒接受这一现实，认为医生诊断错了。医护人员态度应保持一致，适当满足患者试图否定诊断而提出的要求，如做无谓检查、倾听患者诉说等。
2.愤怒期 由于求生愿望不能达到，美好理想成为泡影，患者身心备受痛苦，常会发无名怒火，对医护人员的工作百般挑剔，护士应同情和理解患者，亲切的与其交谈，使患者感受到亲人般的温暖。
3.协议期 不可改变的事实使患者将求生的希望寄托在医护人员身上。此期患者迫切希望医生想尽一切办法延长他们的生命，医护人员应反复向其介绍介入治疗的优点、过程、效果及不良反应，以取得患者的配合。（三）初步治疗后的康复阶段
患者心理反应较复杂，一方面感到欣喜，怀疑以往的诊断是否错了；另一方面感到焦虑，担心肿瘤复发、转移，将身体任何不适都与肿瘤联系起来。护士应为患者病情缓解而高兴，倾听患者的诉说，介绍以往成功的病例，同时应提醒患者定期复查，告诉患者只有坚持治疗和保持乐观的心态才能取得满意疗效。（四）肿瘤复发、转移、病情恶化进入晚期阶段
患者的心理因年龄、文化程度、经济状况、社会地位、肿瘤部位等而各不相同。主要表现为两个心理过程：
1.抑郁期 患者预感到生命将结束，情绪更低落。应根据患者性格特点，采取不同护理方法。医护人员和家属应多陪在患者身边，尽可能满足患者需要。
2.接受死亡期 此期患者认为重要的事情都已安排妥当显得平静，医护人员用安详的眼神，使患者放松对死亡的戒备。除了做好基础护理外，并要无声地去关怀他们，如轻轻地盖一下被子，尽管是无济于事或微不足道，但能减轻临终者的心理痛苦。（五）护理评价
1.患者是否能接受各种检查和治疗。
2.患者是否能获得良好的休息、睡眠和足够的营养。
3.患者和家属能否适应癌症带来的冲击，并获得有效的适应能力。（王俊兰 刘洪杰）第四章 护理问题第一节 焦虑
一、概述
恐惧是患者面临即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。
二、临床特点
1.情感方面 患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感，不能放松，失去控制等。表现为激动、易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责或谴责他人等。
2.认识方面 表现为健忘、沉思、注意力不集中、对周围事物和环境不注意、思维中断或不愿意面对现实等。
3.生理方面 表现为脉搏和呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱感、口干、眩晕、失眠等；还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等症状。
三、相关因素
1.与预感到个体健康受到威胁有关。
2.与手术及检查有关。
3.与诊断不明有关。
4.与不适应环境有关。
四、护理目标
1.能说出引起焦虑的原因及自我具体表现。
2.能运用对待焦虑的有效方法。
3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。
五、护理措施
1.理解、同情患者的感受，和患者一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。
2.理解患者，耐心倾听患者的诉说。
3.使患者了解手术目的、方法及注意事项。
4.当患者表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。
5.对患者提出的问题要给予明确、有效和积极的解释，建立良好的治疗性联系。
6.创造安静、无刺激的环境。
7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。
8.向患者婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。
9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。
10.帮助患者总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。
11.对患者的合作与进步及时给予肯定和鼓励。（王俊兰 刘洪杰）第二节 恐惧
一、概述
恐惧是患者面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验，发生在进入介入治疗室前和开始治疗时。
二、临床特点
1.自诉恐慌、惊惧、心神不安。
2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。
3.活动能力减退，有冲动性行为和疑问增多。
4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、畏食等。
三、相关因素
1.与环境刺激有关，如对陌生的介入治疗室感到害怕。
2.与术前检查（手术）有关。
3.与疾病的诊断和预后效果有关。
4.与和陌生人相处有关，如小儿看到穿白工作服的陌生医护人员感到害怕。
5.有的患者惧怕其他病友，与担心发生交叉感染有关。
6.与死亡威胁有关。
四、护理目标
1.患者能说出引起恐惧的原因。
2.患者能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。
3.患者的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。
五、护理措施
1.对患者的恐惧表示理解，鼓励患者表达自己的感受，并耐心倾听患者说出恐惧的原因。
2.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。
3.介绍与患者有关的医护人员、卫生员及病友的情况。
4.尽量避免患者与抢救或危重患者接触。
5.家庭成员参与，共同努力缓解患者的恐惧心理，如陪伴患者、与患者交谈以转移患者的注意力、适当的按摩等。
6.儿童患者可请父母适当陪伴。
7.根据患者的兴趣和可能，鼓励患者采取一些可增加舒适和松弛的活动，如深呼吸。
8.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。（王俊兰 刘洪杰）第三节 疼痛
一、概述
个体经受或叙述有严重不适的感觉。
二、临床特点
患者主诉疼痛或不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
三、相关因素
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
四、护理目标
1.主诉疼痛消除或减轻。
2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。
五、护理措施
1.观察、记录患者疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。
3.调整舒适的体位。
4.处理局部炎症，如冷敷、针灸、换药等。
5.指导患者和家属保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏导。
7.指导患者应用松弛疗法。（王俊兰 刘洪杰）第四节 自理缺陷
一、概述
自理缺陷指个体处于不能独立完成自理活动的状态。
二、临床特点
不能独立进餐、洗漱、沐浴或如厕。
三、相关因素
1.与体力或耐力下降有关。
2.与意识障碍有关。
3.与瘫痪、偏瘫或截瘫有关。
4.与医疗限制有关，如输液、心电监护、吸氧、引流。
5.与卧床有关。
四、护理目标
1.患者能安全地进行自理活动。
2.患者能恢复到原来的生活自理水平。
3.患者卧床期间生活需要能够得到满足。
4.患者能够达到最佳的自理水平。
五、护理措施
1.评估患者的自理能力。
2.备呼叫器，常用物品放在患者容易拿到的地方。
3.协助患者洗漱、更衣、床上擦浴，每周1次。
4.提供患者适合就餐的体位。
5.保证食物的温度、软硬度适合患者的咀嚼和吞咽能力。
6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
7.鼓励患者逐步完成各项自理活动。（王俊兰 刘洪杰）第五节 潜在并发症
一、概念
潜在并发症（potential complication, PC）是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症需要护理人员通过监测及时发现，同时又能运用护理措施和执行医嘱共同进行处理。
二、各系统常见的并发症
1.心血管系统常见的并发症 心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗死、心跳骤停、出血、栓塞、高血压危象。
2.呼吸系统常见的并发症 呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血、窒息、感染。
3.消化系统常见的并发症 消化道穿孔、肝昏迷、消化道梗阻、电解质紊乱、消化道出血。
4.神经系统常见的并发症 高颅内压、癫痫发作、脑出血、脑水肿、窒息、感染。
5.泌尿系统常见的并发症 急性肾衰竭、尿潴留、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、感染、出血。
6.血液系统常见的并发症 出血、感染、贫血。
7.免疫系统常见的并发症 感染、过敏反应。
8.药物治疗的常见并发症 抗凝血治疗的不良反应如出血；抗肿瘤治疗的不良反应；化学治疗药物不良反应；抗心律失常治疗的不良反应，如洋地黄中毒。
9.与介入手术有关的常见并发症 穿刺部位出血、渗血、血肿形成、肺栓塞、脑栓塞、血管破裂、心壁及血管穿孔、内支架移位等。
三、举例说明
1.潜在并发症 心律失常。护理措施：（1）采取监测措施，及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率、节律、心悸、胸痛、晕厥、低血压。（2）及时发现与识别常见心律失常的心电图。（3）准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。（4）发现严重心律失常应及时报告医生，给予处理。（5）必要时氧气吸入。（6）监测电解质及氧饱和度的情况。（7）监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。
2.潜在并发症 穿刺部位出血、渗血。护理措施：（1）术后限制患者活动：患者术后卧床24小时，穿刺部位压沙袋8小时，穿刺侧肢体平伸8小时。（2）防止因加压包扎所致的潜在并发症，如肢体循环障碍。（王俊兰 刘洪杰）第六节 有感染的危险
一、概述
有感染的危险指个体处于易受病原体侵犯的危险状态。
二、相关因素
1.与抵抗力低下有关。
2.与血管留置管有关。
3.与埋藏永久起搏器有关。
4.与长期卧床有关。
5.与引流管有关。
三、预期目标
1.患者能复述感染的危险因素。
2.患者无感染发生。
四、护理措施
1.严格执行无菌操作技术。
2.监测体温1次/4h。
3.严格观察与感染相关的早期征象。
4.按需要进行保护性隔离。
5.限制探视人数。
6.鼓励患者进食营养丰富的饮食。
7.加强静脉通道及各种引流管的护理。
8.向患者解释导致感染发生的危险因素，指导患者掌握预防感染的措施。（王俊兰 刘洪杰）第七节 体温升高
一、概述
体温升高指机体体温高于正常范围。
二、临床特点
体温高于正常范围，患者主诉发热、不适。
三、相关因素
1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调节中枢功能失调有关。
5.与肿瘤灌注化学治疗药、栓塞药、注药术后肿瘤组织坏死吸收有关。
四、护理目标
1.体温不超过38.5℃。
2.患者自述舒适感增加。
五、护理措施
1.卧床休息。
2.定时测量并记录体温。
3.保持室内通风，保持室温在18～22℃、湿度在50%～70%。
4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食。
5.鼓励患者多饮水。
6.体温超过38.5℃时，根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、乙醇擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃近溶液滴鼻等。
7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。
8.出汗后及时更换衣服。
9.穿衣和盖被不宜过厚，以免影响机体散热。
10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。
11.高热患者应吸氧。（王俊兰 刘洪杰）第八节 营养不足
一、概述
营养不足指个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。
二、临床特点
1.体重低于标准体重的20%以上。
2.食物摄入绝对或相对不足。
3.三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%。
4.血清清蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。
5.患者吸收障碍。
三、相关因素
1.与高热、感染、癌症等有关。
2.与营养物质吸收障碍有关。
3.与进食困难有关，如吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡、进食后立即有饱胀感。
4.与缺乏正确的营养知识有关。
5.与食欲下降有关：如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。
6.与偏食有关。
7.与节食或神经性畏食有关。
四、护理目标
1.能说出导致营养不足发生的原因。
2.能摄入足够的营养素。
3.营养状态有所恢复，表现在体重增加、精神状态改善、抵抗力增加。
五、护理措施
1.将患者营养状况的评估结果告诉患者及家属。
2.与患者及家属一起讨论导致患者发生营养不足的原因。
3.了解患者以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间。
4.尽量选择适合患者口味的食物。
5.为患者提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或患者床单上的血迹、排泄物、分泌物等。
6.协助患者清洁双手，必要时清洁口腔。
7.协助患者坐起，身体虚弱者可抬高床头，取半坐位。
8.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15～30分钟。
9.必要时鼓励患者少食多餐。
10.根据患者的需要，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。
11.对疼痛的患者，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。12.对恶心而畏食的患者，应为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。
13.向患者及家属推荐食物营养成分表。（王俊兰 刘洪杰）第九节 清理呼吸道低效
一、概述
清理呼吸道低效指个体处于不能有效地清理呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
二、临床特点
1.痰液不易咳出甚至无法咳出。
2.听诊肺部有干、湿音，气管部位有痰鸣音。
3.可伴有发绀、呼吸困难等表现。
三、相关因素
1.与痰液黏稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管有关。
5.与限制咳嗽的疼痛有关。
6.与昏迷有关。
四、护理目标
1.患者掌握了有效咳痰的方法。
2.听诊痰鸣音、音减少或消失。
3.发绀、呼吸困难等表现减轻。
4.没有因痰液阻塞而发生窒息。
五、护理措施
1.观察患者痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿音和痰鸣音的变化情况。
2.注意患者是否有呼吸困难、发绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
3.嘱患者每2～4小时做几次深呼吸，协助患者翻身及行胸、背部叩击。
4.教给患者有效咳嗽的方法。
5.保持病室清洁，维持室温在18～22℃、湿度在50%～60%。
6.有大量脓痰的患者应做好体位引流，1～3次/d，15min/次。体位引流应在餐前进行，引流时应观察患者的反应，严防窒息。
7.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的患者应及时吸痰。（王俊兰 刘洪杰）第五章 造影剂
介入手术中，护士在严格执行医嘱的同时，自身也要对常用造影剂及围手术期常用的药物有一定的了解，熟练掌握各种药物的剂型、剂量、使用方法及各种不良反应。第一节 常用造影剂
一、概述
随着临床诊断的需要，人们不断地研究和发展着造影剂，迄今为止，DSA检查中所使用的经肾脏排泄的阳性造影剂逐渐分为两大类，即离子型造影剂和非离子型造影剂，都是含碘的水溶性造影剂。
二、离子型造影剂
离子型造影剂溶于水后都发生电离，故称之为离子型造影剂。主要有复方泛影葡胺和碘化油。
1.复方泛影葡胺（meglucamine diatrizoate）复方泛影葡胺为无色或微黄色水溶液制剂，其浓度分别为60%和76%，制剂配套包装1支1ml，浓度为30%，供静脉注射过敏试验用。
复方泛影葡胺主要用于血管内注射，也可用于部分器官腔内造影，但不能用于脑室及椎管造影。该造影剂室温下黏稠度较高，不宜快速注射，但加温后黏稠度明显降低，故用76%的制剂也可快速注射。
因价格适中，复方泛影葡胺是我国现阶段介入诊断、治疗的常用造影剂，但因其高渗性、离子电荷及化学毒性，可产生一些不良反应，应用时应予注意。
2.碘化油（lipiodol）碘化油为淡黄色至黄色的油状液体，暴露于空气或日光中渐渐分解，变为深棕色。其浓度为40%，制剂每支10ml。
碘化油适用于淋巴管、输卵管、输精管、支气管及各种窦道的造影或肿瘤末梢血管的栓塞。碘化油与适量含化学治疗药物的液体混合后，可降低碘化油的黏稠度，从而提高肿瘤末梢血管的栓塞灌注疗效。
碘化油新一代产品——超液态碘油黏稠度低，更适宜于肿瘤末梢血管栓塞。
三、非离子型造影剂
非离子型造影剂是三碘苯甲酸酰胺类，多为进口产品，采用多醇胺类以取得高浓度和高亲水性。它不是盐类，水溶液中不产生离子，对血浆渗透压无影响；对神经、心脏和血管屏障损害均很小；含碘量高，造影效果好，所以在国内得到大量应用。
常见的非离子型造影剂有碘必乐（iopamiro）、优维显（ultra-vist）、碘苯六醇等几种，分为300mg/ml和370mg/ml两种浓度以适应需要。
1.阿米培克（amipaque）又名甲泛酸胺、甲泛葡糖（metri-zamida），碘浓度为300mg/ml，渗透压接近人体血浆及脑脊液，黏稠度低，毒性小，在体内不发生代谢转化，大部分经肾脏排泄。由于其心肌和传导系统的抑制作用明显小于离子型造影剂，故中枢神经系统对其有较好的耐受性，用药后脑膜刺激轻微，故广泛用于心、血管及脊髓造影。
2.碘必乐（iopamidol）又名碘异酞醇（iopamidol，意大利Bracco公司生产；ioapmiron，德国Schering公司生产），碘浓度分别为150mg/ml、250mg/ml、300mg/ml和370mg/ml。具有低渗透压、低化学毒性等特点，动脉注射对血流动力学和心脏传导系统影响甚微，静脉注射几乎不引起血栓性静脉炎，蛛网膜下隙造影神经组织耐受性高，与脑脊液能充分混合。临床上广泛用于心血管造影、静脉尿路造影、CT增强扫描、脊髓造影及各种体腔造影。
3.欧乃派克（omnipaque）又名碘海醇（iohrxol），碘浓度分别为130mg/ml、180mg/ml、240mg/ml、300mg/ml、350mg/ml。渗透压接近血液，黏度适中，用药后人体局部及全身耐受性强，被广泛用于脊髓造影、心血管造影、泌尿系造影及CT增强扫描。
4.优维显（ultravist）又名碘普罗胺（iopromde），碘浓度分别为240mg/ml、300mg/ml、370mg/ml。具有低渗透压、高水溶性等特点，对红细胞、内皮细胞、体液及心血管系统影响小，全身耐受性好，对凝血、纤维蛋白溶解和补体活性无明显抑制作用。适用于CT增强扫描、DSA、动静脉造影、泌尿系造影、关节腔造影、瘘道造影及子宫输尿管造影，不能用于蛛网膜下隙、脑室及脑池造影。
5.伊索显（isovist）又名碘曲仑（iotrolan iotrol），碘浓度分别为240mg/ml和300mg/ml。其渗透压与血液、脑脊液渗透压相等，黏度大，神经组织耐受性高，适用于脊髓、脑池及其他体腔造影，因其黏滞度大，不适合血管内注射。
6.三代显（iobitridol）碘浓度分别为300mg/ml、350mg/ml。其稳定的亲水性、低渗透压、低黏滞度和高溶解度之间保持平衡；不通过血-脑脊液屏障，不影响甲状腺功能，对神经系统安全性高，有更好的心电耐受性。适用于心血管造影、静脉尿路造影、CT增强扫描。（李二生 张书波）第二节 造影剂的不良反应
一、概述
临床上应用碘制剂过程中，个别患者可出现过敏现象。由于介入诊断、治疗术中所用的含碘造影剂浓度高、剂量大、注射速度快，不良反应发生率亦增加。其发生时间通常在注入含碘造影剂后数分钟至半小时内，偶见数小时至数日后出现的迟发反应。
机体对造影剂产生的不良反应按其发生机制不同分为特异质反应和物理-化学反应两种类型。根据不良反应的程度不同，一般将其分为轻度、中度、重度和极重度。
二、发病机制（一）特异质反应
特异质反应为类过敏及免疫反应，与使用造影剂的剂量、注入方式无关：小剂量甚至微量即可导致过敏反应发生。主要临床表现为荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难等。
特异质反应的发生机制如下：
1.介质释放 主要为组胺的释放。正常情况下，组胺以无活性的结合状态存在于呼吸道、胃肠道黏膜、血管周围的肥大细胞、大细胞颗粒以及血液的嗜碱性细胞和血小板中，注入造影剂后直接引起肥大细胞脱颗粒，导致组胺的释放，使组胺由结合型变为游离状态，兴奋组胺受体H和H。受体兴奋时，一方面引起小血管舒张，导致回心12血量减少，进而引起血压下降，而血压下降，可导致交感神经活性增强，从而引起心跳加快。当组胺大量释放时，毛细血管和小静脉的通透性增加，血液浓缩，进而导致休克；另一方面，组胺使支气管平滑肌收缩引起呼吸困难。
2.抗原-抗体反应 抗原分为抗原和半抗原。抗原具有免疫原性和免疫反应性，而半抗原只有与相应免疫物质结合的能力，缺乏免疫原性。当半抗原与蛋白质结合后，就具有免疫性。一般认为，造影剂为半抗原，与血液中的蛋白质如白蛋白结合，在抗体间起着桥梁作用，可引起过敏反应。
3.急性激活系统 血管内注射造影剂后，由于高渗作用和组胺的释放，血管内皮组织直接受到损害，从而使两种凝血因子Ⅻ的激活剂——血管内皮细胞的组分和内皮下的胶原蛋白直接与血浆接触。凝血因子Ⅻ被激活后，可引起激肽系统、补体系统和纤维溶解系统的激活，从而导致过敏毒素等许多过敏反应原的产生和释放。
4.精神性反应 可能与通过涉及循环介质释放的典型的迷走神经机制引起反应有关，但目前尚无定论。（二）物力-化学反应
物理-化学反应与造影剂的渗透压、离子性、水溶性、黏滞性以及化学毒性相关，与造影剂的用量和注入方式及速度有关。主要表现为血管舒缩症状如恶心、呕吐、发热等。
物理-化学反应的发生机制如下：
1.渗透性 离子型单体碘造影剂的高渗性可以使红细胞畸形、细胞浆黏度增加，从而使红细胞可塑性变小，引起肺血管收缩，致肺动脉高压，加之红细胞脱水后细胞凝聚力升高，可造成或加重肺部毛细血管的阻塞，导致或加重右心衰竭，甚至死亡。选择性脑血管造影时，造影剂的高渗性易致局部血-脑脊液屏障崩解、内皮细胞发生渗透性皱缩、内皮细胞间隙扩大，造影剂分子或离子进入血管外神经组织，对神经细胞产生毒性作用。造影剂的高渗性使细胞外液体进入毛细血管床，导致血容量骤然增加、利尿作用增强，组织液和细胞内液处于脱水状态。血容量增加后，血细胞比容下降，导致心脏负荷增加和血液携氧能力降低，数分钟后造影剂分子通过毛细血管壁进入血管外组织液，阻止最初的血容量增加。造影剂分子进入血管外组织可直接损害组织细胞，如肾小球、肾小管损伤使肾功能下降，心肌细胞损伤导致心脏传导系统抑制。
2.离子性 离子型造影剂中的电荷能增加体液的传导性，破坏人体内环境和电解质平衡，影响生物学过程，如离子型造影剂经受损的血-脑脊液屏障或经蛛网膜下隙与神经元直接接触，可损害神经组织。造影剂内的含钙螯合物能与体内钙离子结合，可使钙离子的生物活性降低，从而减弱心肌收缩力。
3.化学毒性 造影剂分子和生物大分子结合引起生物功能紊乱，扰乱了生物机体内重要的机化因子的功能与活体组织的相互作用。
4.造影剂对凝血功能的影响 离子型造影剂的高渗作用可抑制血小板凝集、抑制纤维蛋白原的聚合，减少了导管术中发生血栓栓塞的危险。非离子型造影剂抗凝血能力较小，介入术中导管内应保持较高浓度的肝素钠溶液。
三、碘过敏试验
1.口服法 手术前3日口服10%碘化钠溶液，每日3次，每次10ml。出现恶心、呕吐、皮疹、皮肤潮红、流涕、手脚麻木、呼吸困难为阳性。
2.眼结膜试验 检查患者两侧结膜无充血时，向一侧眼内滴入造影剂2～3滴。5分钟后观察结膜情况。判断的标准是：轻度充血为Ⅰ度反应；中度充血同时流泪为Ⅱ度反应；显著充血结膜血管扩张及曲张为Ⅲ度反应。
3.口含试验 口含3%碘化钠5ml，5分钟后出现舌下充血、流涎、心悸、眼睑水肿及荨麻疹等，为阳性反应。
4.皮内试验 取泛影葡胺0.1ml注入前臂皮内，10～15分钟后观察结果。局部出现红斑。
5.静脉注射试验 取泛影葡胺1ml缓慢注射后观察15分钟，如出现恶心、呕吐、胸闷、咳嗽、气急、荨麻疹甚至休克症状，为阳性反应。
四、临床特点及处理（一）轻度反应
1.临床表现 皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、头晕、头痛、灼热感、眼睑浮肿、眼及鼻分泌物增加、恶心、呕吐、寒战等。
2.治疗原则（1）立即停止注射造影剂，静脉注射地塞米松10～20mg。（2）静脉输液。（3）一过性轻度反应以观察为主，症状明显、持续时间长者应用抗过敏药物以及对症用药。
1）静脉注入H、H受体阻滞剂，如扑尔敏4～6mg，非那根4～126mg或西咪替丁400mg，必要时静脉注入氢化可的松250mg或地塞米松40mg。
2）应用止吐剂。（二）中度反应
1.临床表现 气急、胸闷、呼吸困难、痉挛性咳嗽、心动过缓、血压下降。
2.治疗原则（1）患者取平卧位或半卧位，保持呼吸道通畅，保证有效吸氧，必要时喉部喷支气管扩张气雾剂。（2）静脉输液：静脉滴注血浆代用品或林格液500～1000ml。（3）应用激素、平喘、镇静及抗胆碱药：
1）静脉注射氢化可的松250～500mg。
2）静脉注射氨茶碱250mg。
3）必要时肌内注射地西泮5mg。
4）静脉注入阿托品0.5～3mg或缓慢静脉滴注异丙肾上腺素0.25～0.5mg。（三）重度反应
1.临床表现 ①神经系统可表现为抽搐及癫痫；②循环系统可出现血压下降、脉快而细、面色苍白、口唇发绀，甚至心脏骤停；③呼吸系统可出现呼吸困难、气喘、肺水肿；④血管神经性水肿，表现为面部口腔及皮肤大片皮疹，皮下及黏膜下出血。
2.抢救措施（1）平卧位或头、胸部及下肢皆抬高30°。（2）立即吸氧。（3）静脉补液扩容，改善微循环。（4）四肢保暖，头戴冰帽。（5）应用平喘、脱敏、升压、强心、激素药物，调节水电解质紊乱及酸碱失衡。
3.抢救要点及方法（1）立即在输液管中加入肾上腺素0.5～1mg，快速静脉滴入。未建立静脉通道者可采用肌内注射方法。（2）立即静脉注射或经导管、鞘管中注入地塞米松20～40mg。（3）立即肌内注射非那根25mg或静脉缓注1%葡萄糖酸钙10～20ml（稀释后注射）。（4）伴支气管痉挛时立即静脉缓慢注入50%葡萄糖溶液20ml、氨茶碱0.25g、地塞米松10mg，继之静脉滴注10%葡萄糖溶液500mg、氨茶碱0.5g、地塞米松10mg。（5）伴喉头水肿并严重气道阻塞者，应立即气管插管或切开正压供氧。（6）伴少尿、无尿及昏迷时，应立即留置导尿，观察尿量，每分钟尿量应维持在≥20ml水平。（7）补液种类比例 50%～10%葡萄糖溶液：0.9%NaCl：5%NaHCO=3:2：1。若休克纠正之后上述比例改为7:2：1。3（8）适当选用血管扩张剂，如阿托品、654-2、异丙基肾上腺素或苯苄胺。（9）激素的使用不应超过3日。（10）静脉滴注血浆、全血、低分子右旋糖酐、706代血浆及复方氨基酸。（11）纠正水电解质和酸碱紊乱。（四）极重度反应
1.临床表现 心跳骤停。
2.急救（1）心跳停止时，立即静脉或心内注射肾上腺素1mg，胸外心脏按压。（2）呼吸停止时，采取口对口呼吸，静脉注射洛贝林3mg。（3）静脉注射地塞米松10～20mg或静脉滴注氢化可的松100～200mg+10%葡萄糖注射液200～500ml。（4）心跳已恢复，血压不升者
1）去甲肾上腺素5～10mg+10%葡萄糖注射液250～500ml，静脉滴注。
2）阿拉明、新福林、升压素酌情应用。（5）喉头水肿影响呼吸，有阻塞症状者，行气管切开术。（6）头枕冰袋。（7）吸氧。（李二生 鲁北）第六章 介入手术室护理常规第一节 血管性介入治疗
基本器械
介入治疗所用的器械种类繁多，最基本的有穿刺针、导丝、导管和血管鞘四大类。护士只有熟练掌握这些器械的结构、特性和规格才能得心应手地配合医生的治疗。
一、穿刺针
医用穿刺针种类很多，有动脉穿刺针、静脉穿刺针、淋巴管穿刺针、软组织穿刺针等。它们的构造及作用均不同。本篇仅介绍经皮血管造影穿刺针，它是行血管造影的基础，利用它可以打开皮肤与血管的通道。
经皮血管造影穿刺针不同于一般注射针，其作用是将导丝引入血管，是介入治疗最基本的器械。
1.种类和结构 穿刺针分薄壁穿刺针和两部件套管针。薄壁穿刺针由两部分组成，前端由不锈钢制成，针端锐利呈斜面，针柄部分可有不同的基板，便于术者持握进行穿刺。两部件套管（鞘）针由外套管和针芯组成，套管（鞘）有金属的，也有塑料制成，针芯由不锈钢制成。
2.规格 不论使用何种穿刺针，必须选择合适的规格，其长度以cm表示，成人以7cm为宜，儿童以4cm为宜。穿刺针的粗细以G（GAUGE）表示，如18G或20G。码数越大，管径越细（表6-1）。
导丝采用英寸（in）制，导管采用F（FRENCH）制，系国际通用，不同数码的针可通过粗细不同的导丝。
二、导丝（一）导丝的作用
1.引导并支持导管通过皮下组织，经穿刺孔进入血管。
2.引导导管通过纡曲、硬化的血管。
3.加强导管的硬度，利于操纵导管。
4.作交换导管用。
5.头端柔软可减少导管对血管的损害。（二）种类
按材料分为金属导丝和超滑亲水导丝。金属导丝由内芯和外弹簧套管构成。内芯为不锈钢丝，外弹簧套管由不锈钢丝绕制成为弹簧状线圈管。导丝表面涂有肝素膜，以增强导丝表面的光滑度，减少摩擦系数。超滑亲水导丝。导丝面为一层超滑的亲水性材料，导丝内无钢圈，仅为一根金属丝，在导管内滑动时摩擦系数极低，头端几乎不会损伤血管，可做选择性插管用。（三）规格
导丝粗细用英寸表示，多数在0.018～0.038英寸（0.45～0.96mm）。成人血管造影一般用0.035或0.038导丝。正好与5～7F导管相配。导丝长度因用途而异，有50～260cm长不等。
三、导管
导管是经皮血管造影的关键设备。导管应具有适宜的硬度，弹性、柔软性和扭力。导管还应具有良好的不透X线性能。形状记忆力要好，管壁应光滑，造影性能高，血栓形成性能应控制在最低范围。
造影导管为一根长形胶管，其主要作用为提供管道使造影剂能顺利引进血管内，产生造影效果。因此，一根造影导管应具备如下基本条件：
1.内管柔滑可产生高流量。
2.显影性能高。
3.非创伤之头端并需有极高保持原型状性能不易变形。
4.可容导丝容易通过等。（一）导管的种类
1.非选择造影导管 分为：直形、单弯、猪尾三种。做主动脉和心房、心室造影者，导管头端均有侧孔。单弯侧孔管可作非选择性造影，单弯端孔管属多用途管。
2.选择造影导管 预成形的导管都可作选择性插管用。按解剖部位分为：脑动脉管、冠状动脉导管、内脏动静脉导管。
3.超选择造影导管 分为两类：（1）预成形的超选择导管：如肝动脉导管（RH）、胃左动脉导管（RLG）、胰背动脉导管（RDP）等，除能作选择性腹腔动脉造影外，还能作腹腔动脉分支的超选择性插管。（2）同轴超选择性导管：由外导管、内导管及导丝组成。外导管作导引用。内导管细，1～3F，因而可进入小血管分支。
4.球囊导管 它由导管茎和球囊两部分组成，并分为完全孤立的两条腔道。一个腔道与普通造影导管一样，可通过导丝以引导球囊导管或注入造影剂，另一腔道则位于导管的外周，并于远端的球囊相通，通过此腔注入稀释的造影剂，使球囊膨胀。膨胀后的球囊呈圆柱形，其长度和直径因血管粗细而不同。球囊的远端部位一般距导管头端1～2cm，球囊两端装有金属环，能在透视下清楚显示球囊两端的部位。（二）规格
血管造影导管管径一般采用法制标准（French gauge）1F=0.335mm或0.013英寸。导管按需要有2～12F不等。成人常用5F、6F或7F的导管，儿童常用3F、4F或5F的导管。长度60～150cm不等。
四、其他器械（一）导管插入鞘
导管（插入）鞘主要用于引导诊断性导管、球囊导管或其他血管内器具顺利进入血管，同时也主要用于导管交换，通过导管鞘交换导管，可以减少导丝交换的操作，特别当导管内发生凝血阻塞时，能直接拔出不通的导管，换用新管，不致使操作被迫停止。导管外鞘套是由穿刺针（可有可无），外鞘、扩张器和短导丝组成。我们常见的有：动脉鞘、静脉鞘、撕开鞘等。（二）扩张管
扩张管是进入血管的通路，减轻血管损伤，减少导管头端的磨损，利于薄壁导管和细导管进入血管。扩张管应等于或小于所选用的导管，否则易造成穿刺孔漏血。（三）连接管
用于连接高压注射器与导管、导管与手推注射器或导管与压力监测等。连接管两端接头分为金属和塑料，两头装有一子一母接头。管壁一般透明，也可加用金属网。长度30～240cm，管径用“F”表示。（四）开关
分为金属和塑料两种。从功能上看，有一路、多路和多侧口开关。如三通（可作一般诊断血管造影）、三联三通（冠脉造影用，可同时做压力监测、肝素盐水冲洗、注射造影剂用）。而共轴导管需要用一种人字形（Tuohy-Borst）接头。护理常规
一、患者进入介入手术室后护理常规
患者进入造影手术间后，护士要根据检查治疗申请单核对患者的姓名、年龄、性别、治疗部位，嘱患者先排便，老、弱患者要陪同到洗手间。然后安排患者躺在诊断床上，防止坠床。检查患者病历的碘过敏试验是否阴性，查看穿刺部位是否备皮。护士要对患者进行心理护理，帮助消除恐惧心理，指导患者练习吸气屏气动作。除不合作的患者和儿童外，一般只做局部浸润麻醉。
二、血管性介入治疗常规药物准备（一）肝素
在介入治疗过程中，导管内外与导丝表面可能有血凝块形成，为避免血凝块形成脱落造成血管栓塞，需要配制肝素盐水，导管插入血管后，每隔2～3分钟向血管内推注肝素等渗盐水3～5ml。肝素浓度为5000U/500ml等渗盐水。（二）利多卡因
1%利多卡因用作局部浸润麻醉，并可做血管痉挛的解痉药。
三、器械准备
1.介入治疗前，护士要根据患者年龄、病变部位、准备相应型号的穿刺针、导管、导丝、血管鞘等常规器械。
2.造影用消毒包一套 ①造影手术包：小药杯2个（一个用于装皮肤消毒液，一个用于装造影剂）；弯盘一个；小碗一个，装肝素盐水；蚊式血管钳2把；4号刀柄一个；②消毒孔巾一包；③无菌手术衣一包。
四、建立静脉通道
血管性介入治疗的患者常规建立一条静脉通道。
五、术中常规护理
1.每次造影后，护士要及时进人机房询问患者有无不良反应，并观察患者皮肤有无潮红、丘疹，以便及时发现造影剂副作用并进行处理。
2.术中要经常观察患者静脉通道是否通畅。
3.根据治疗需要，按医生要求准备好各种更换器材。
4.在介入治疗过程中，护士要监督操作者及参观者遵守无菌操作原则。（刘英雪 邸玉琴）第二节 非血管性介入治疗
非血管性介入治疗是在医学影像设备的监导下对非血管部位作介入性诊治的方法。
一、非血管介入治疗的范围
1.活检术 抽吸或切割组织或腔内液体组织做细胞学、组织学或生化、免疫组化检查，如肝、肺等器官病变取组织作病理活检。
2.引流术 将脓腔、积液排空，促使组织恢复新生，避免功能损害。
3.成形术 因外伤、肿瘤、放射损伤或手术瘢痕等引起的狭窄通道扩大，使之通畅，称为成形术。一般用球囊导管扩张，如食管狭窄的球囊导管扩张成形术。
4.造瘘术 通常指对受阻的管腔建立与体外相通的瘘口，以便机体暂时得到改道支行，避免因梗阻造成严重功能损害，但它并不建立正常通道，只能作暂时性或永久性姑息治疗，如胆总管梗阻引起肝内胆管扩张、输尿管梗阻引起的肾积水。
5.支撑架术 将支撑架放在狭窄的腔道处使其扩张，如食管支架等。
6.灭能术 通过穿刺针或导管注入无水乙醇，使肿瘤、囊肿或增生组织破坏，如囊肿内囊液抽吸后注入无水酒精，使囊壁黏膜破坏，不再分泌囊液，也称硬化术。
7.再通术 病变造成的管腔梗阻，通过物理机械方法使之再通，如子宫输卵管再通术。
8.神经阻滞术 用药物封闭神经节或神经丛，用以镇痛，如腹腔神经节阻滞，用于腹部肿瘤的镇痛。
二、非血管性介入治疗的常用器械
1.经皮活检针 有抽吸针、切割针和环钻针。抽吸针是一种直径较细的简单的斜面针，只能获得细胞学标本；切割针直径较粗，具有不同形状的针尖，能得到组织芯或组织块；环钻针主要用于骨活检。下面介绍一些常用的活检针。（1）Chiba针：又称千叶针，针径18～23号，壁薄，针体可弯曲，针尖斜面75度角，针长15～20cm。此针用于抽吸活检。（2）Turer针：针径16～22号，长15～20cm，针尖斜面45度角，针口四周锐利，针芯头端尖锐，稍突出于套管，此针既可用于抽吸，也可用于切割取组织碎块。（3）Trucut针：切割针，前端有一20mm槽沟，套管外径1.57mm、2.1mm，针长15cm或20cm，尾端有较长的塑料手柄。（4）Jamshidi针：用于骨活检，针头呈斜面，针口锐利，切割组织，针径11号、12号，常用于骨髓、海绵质骨等活检。
2.经皮引流管（1）引流管分内引流管和外引流管。（2）外引流管有多种规格，根据引流脏器的不同，引流管的头端有猪尾形弯曲，有“Z”字形弯曲，还有蘑菇形等。引流管一般都开有14～32个侧孔，管径有5～14F不等，多由不透X线的聚乙烯等材料制成。（3）内引流管又称支撑导管，多用于输尿管的支撑，两端呈猪尾状弯曲，一端放置在肾盂内，另一端放置在膀胱内。
三、非血管性介入治疗的护理
1.患者术前常规查肝、肾功能，出、凝血时间，血小板计数，若发现异常，应进行相应治疗，若不能纠正，则为禁忌证。
2.向患者及家属说明检查目的、治疗步骤及可能发生的并发症，告知术中如何配合，消除顾虑，取得合作，紧张的患者可在治疗前30分钟注射镇静剂。
3.需要用造影剂的患者做碘过敏试验。
4.根据非血管性介入治疗的不同方法，准备相应的器械。
5.除穿刺活检的患者外，其他患者均应术前禁食4～6小时。
6.穿刺活检术前应准备好玻片、10%福尔马林固定液及标本瓶。
7.治疗过程中护士要观察患者有无不良反应，根据患者出现的不适遵医嘱进行对症处理。
8.非血管性介入治疗的患者，有部分为门诊患者，对门诊患者治疗结束后要留观30～60分钟，无不适方可离开医院。（刘英雪 邸玉琴）第三节 常见并发症穿刺、插管操作所致的并发症及防治
一、穿刺部位血肿、出血或渗血
1.原因（1）局部压迫不当：如人工压迫或加压包扎中心在皮肤穿刺点，而正确压迫部位是血管进针点。（2）多次、反复穿刺血管。（3）导管、导丝与血管纵轴夹角过大，操作导管、导丝时易撕裂血管前壁。（4）使用较粗的导管、鞘管，致血管穿刺口过大。（5）患者凝血功能障碍或术中肝素用量过多。（6）患者有高血压、动脉硬化或血管弹性差。（7）术后穿刺侧肢体过早屈曲、活动。
2.防治（1）术前常规检查出、凝血时间和血小板计数，纠正凝血障碍。（2）尽可能使用细导管、鞘管。（3）掌握正确穿刺角度和压迫止血部位。（4）高血压患者术前服用降压药，血压平稳后再行介入治疗术。（5）术后患者卧床24小时，穿刺侧肢体平伸、穿刺处压沙袋8小时。嘱患者在咳嗽或移动身体时用手压迫穿刺部位。严密观察穿刺部位有无出血、渗血，必要时重新压迫止血、加压包扎。（6）小血肿无需特殊处理，大血肿可皮下或肌内注射透明质酸酶150U/次，也可血肿内注射1500～3000U透明质酸酶；若出现神经压迫症状，应手术切开减压止血。
二、血栓形成及栓塞
1.原因（1）患者处于高凝状态或术中未达到肝素化。（2）导管尤其导管内使用导丝在血管内停留时间过长。（3）导管内外壁表面粗糙或导丝表面清洗不彻底。（4）导管、导丝或造影剂损伤血管内皮组织。（5）病变部位新鲜血栓栓子脱落。
2.防治（1）使用前检查导管、导丝质量及表面的光洁度。（2）熟练操作，避免损伤血管内膜，尽量缩短导管、导丝在血管内的停留时间。（3）操作中每间隔3～5分钟用肝素盐水（肝素12500U加入0.9%氯化钠注射液500ml）冲洗导管腔和导管、鞘管之间的腔隙，脑血管造影或介入治疗时尤应重视。（4）尽可能减少造影剂用量、降低造影剂浓度。（5）疑有血栓存在者，术前、术后口服抗凝药物，术中全身肝素化或局部溶栓。（6）发生血栓栓塞时，立即选择性插管，直接将溶栓剂注入栓塞部位，将血栓溶解或采用导管清除血栓法。
三、血管痉挛
1.原因（1）导管、导丝刺激血管内膜。（2）多次、反复穿刺、插管。（3）导管在血管内停留时间较长。（4）局部血肿压迫。（5）动脉粥样硬化。
2.防治（1）操作应熟练，动作应轻巧。（2）穿刺部位或肢体动脉痉挛时，局部可热敷。（3）静脉内给予抗凝药物或扩血管药物，如应用肝素或罂粟碱预防动脉痉挛性血栓形成。
四、血管内膜下通道
1.原因（1）导管、导丝损伤血管内膜，进入内膜下。（2）穿刺针位于内膜下，误引导导管、导丝及鞘管进入内膜下。（3）导管开口方向对准血管壁，高压注入的造影剂掀起血管内膜。
2.防治（1）严禁在有阻力的情况下插、送导管或导丝。（2）插管动作要轻柔。（3）高压注射造影剂前应调整导管开口方向。
五、心壁或血管壁损伤、穿孔、撕裂或形成假性动脉瘤
1.原因（1）操作过程中，导管、导丝损伤血管壁。（2）导管开口对准血管壁，高压注射的造影剂击穿心壁或血管壁。（3）患者动脉中层发育不良。
2.防治（1）心腔或大血管内造影选用多侧孔导管或猪尾导管。（2）形成假性动膝瘤或动-静脉瘘时，应尽早行外科手术治疗，防止血管破裂发生大出血。（3）心壁或血管撕裂、穿孔大出血时，应立即行外科手术以修补心壁及血管壁。
六、血栓性静脉炎
1.原因（1）造影剂引起血管内皮损伤。（2）血肿、肿块压迫所致的血液瘀滞。（3）患者血液处于高凝状态。
2.防治（1）尽可能使用低浓度造影剂或非离子型造影剂。（2）术中经导管多次少量注入肝素盐水。（3）术后抬高患肢。
七、导管、导丝打结或断裂
1.原因（1）导管、导丝有折痕或部分裂开。（2）导管在心血管内过度弯曲。（3）动脉痉挛时用力推、拉导管及导丝。
2.防治（1）使用前仔细检查导管、导丝质量。（2）在X线电视监视下操纵导管、导丝，发现导管、导丝过度弯曲或打折时，应立即纠正其弯曲度或更换新品。（3）血管痉挛所致拔管困难时，应用罂粟碱解除血管痉挛。（4）导管、导丝断裂掉入心脏或血管内时应采用钩形或圈套导管取异物，将断裂的导管、导丝引导至大血管的远端，再使用活检钳夹取出，必要时手术取出。（5）穿刺角度宜小，角度大时易致导管、导丝折损。（6）导管打结松解方法：术中发现导管打结时，应即停止操纵导管，透视下判断打结程度，采用导丝技术、固定导管头端技术、钩形导管技术、转向导丝法松解打结的导管。
八、院内感染
1.原因（1）介入手术间空气不够洁净。（2）用品灭菌不彻底。（3）术者无菌观念不强。（4）穿刺部位皮肤感染或消毒不严格。
2.防治（1）手术前后彻底清扫、消毒介入手术间，定期做空气细菌监测。（2）所用物品尽量采用高压蒸气灭菌法。浸泡消毒时，管腔内应充满消毒液；熏蒸消毒时，管腔内应干燥，严格掌握消毒时间。（3）严格无菌观念，控制参观人数。（4）手术时间过长、使用器械过多时，术后预防性应用抗生素。
动脉内灌注化学治疗药物的不良反应及防治
一、骨髓抑制
1.原因 抗癌药物可引起不同程度的骨髓抑制，粒细胞减少最为严重，血小板和红细胞也可受到一定程度的影响。
2.防治9（1）术前常规检查血常规及血小板计数，白细胞低于4.0×10/L、血小板低于50×109/L者不应行动脉内灌注化学治疗术。（2）选择化学治疗药物时，应避免对造血系统有近期、中期和远期毒性反应的抗癌药联合使用，避免造成白细胞长期下降现象。（3）术后可少量多次输入新鲜血浆，应用维生素类、生血药及少量肾上腺皮质激素。（4）应用抗生素预防感染。（5）服用补肾、补气、养血的中药。（6）血小板明显减少者可应用止血药预防出血。
二、胃肠道反应
1.原因（1）由于导管前端不能超选择性插入肝固有动脉内而位于肝总动脉内，灌注化学治疗药物时可致部分抗癌药液直接流入胃及十二指肠动脉或因抗癌药物经过全身循环到达胃及十二指肠动脉，药物直接刺激消化道黏膜。（2）抗癌药物对植物神经系统及延髓化学感受区的作用。
2.防治（1）化学治疗前超选挥性插管。（2）注射药物前，经导管注入枢丹注射液4mg或肌内注射胃复安注射液10mg。（3）术后应用镇静剂、止吐剂对症治疗。
三、肝脏的毒性反应
1.原因 许多药物均能不同程度损害肝脏，引起肝功能改变。
2.防治（1）术前常规检查肝功能，结果异常者慎行化学治疗。（2）保肝治疗。
四、心脏的毒性反应
1.原因 应用阿霉素的患者有2%～20%出现心脏方面的毒性反应，急性毒性反应表现为窦性心动过速、ST段压低、T波低平；亚急性毒性反应表现为心包炎、心肌功能障碍，原有心脏病者可出现充血性心力衰竭。
2.防治（1）术中进行心电监护，及早发现并发症。（2）采用联合用药方式，减少单一用药的剂量，从而减轻药物的毒性或不良反应。（3）配合使用改善心肌供血药物。（4）出现毒性反应者应用辅酶Q及强心剂。10
五、肾脏的毒性反应
1.原因 某些抗癌药物易引起肾脏毒性反应，如应用顺铂、氨甲蝶呤后可即刻发生毒性反应，长期应用丝裂霉素及司莫司汀可产生毒性反应，应用阿霉素偶可发生毒性反应。
2.防治（1）术后严密监测肾功能。（2）限制抗癌药物剂量。（3）术后鼓励患者多饮水或静脉输液，保证每日尿量在2000ml以上，必要时应用利尿剂。
六、脱发
1.原因 阿霉素类药物损伤毛囊上皮细胞致脱毛。
2.防治（1）由于此种脱毛是可逆性的，发生后一般不做特殊处理。（2）也可采用中药疗法，促进新发再生。
七、局部组织肿胀、溃疡及坏死
1.原因 向皮下药盒注射药物时渗漏所致。
2.防治（1）采用经皮穿刺、插管法注射药物。（2）向皮下药盒内注射药物时避免渗漏，如穿刺后可抽到回血、试注无阻力时再推注抗癌药，注药完毕，向药盒及导管内注射适量肝素盐水。（3）局部有渗漏时，立即用1/6mol/L硫代硫酸钠溶液或生理盐水局部注射稀释抗癌药物，局部冰袋冷敷，外敷氟氢松或氢化可的松软膏。血管栓塞术的并发症
一、正常组织缺血和梗死
1.原因（1）血管解剖因素：如支气管动脉、肋间动脉有脊髓动脉分支，行支气管动脉、肋间动脉栓塞时易导致脊髓动脉缺血，造成脊髓横断性损伤甚至截瘫。（2）栓塞前未能将导管前端超选择性插入靶血管而栓塞部分正常血管。（3）栓塞微粒通过动静脉畸形或病理性动-静脉瘘进入肺循环或体循环，引起肺、脑等器官栓塞。
2.防治（1）做好栓塞前的准备工作：栓塞支气管动脉或肋间动脉前，先行血管造影，明确有无脊髓动脉分支。（2）选择适宜的栓塞剂。（3）尽可能超选择性插管或选用微导管。（4）在X线电视监视下少量、间断注入栓塞剂，防止药物逆流而栓塞其他血管。（5）在支气管动脉栓塞过程中，如患者感觉剧烈背痛、腿及下肢有沉重或异样感觉时，应立即向该血管内注射肝素盐水溶液；如确定发生脊髓损伤，可经导管内向引起损伤的动脉内注入地西泮注射液5mg+0.9%氯化钠注射液5～10ml；做腰穿，用等渗盐水置换脑脊液；静脉滴注低分子右旋糖酐500ml+地塞米松10mg。
二、炎症反应（疼痛与发热）
1.原因（1）栓塞后局部和周围组织缺血、水肿。（2）病变组织坏死吸收导致吸收热。
2.防治（1）应用止痛剂。（2）药物或物理降温。
三、脓肿形成
1.原因 操作中感染。
2.防治（1）严格遵守无菌技术操作规程。（2）应用抗生素。
四、外周神经损伤
1.原因 误栓塞营养神经的血管。
2.防治（1）尽可能超选择性插管栓塞靶血管。（2）慎重栓塞营养神经的血管。（3）应用扩血管药物。血管球囊霞成形术的并发症及意外
一、动脉内膜损伤、夹层及栓塞
1.原因（1）球囊扩张使血管内膜弹性纤维、中层平滑肌及胶原纤维部分分离。（2）动脉硬化斑块断裂脱落和内皮细胞脱落。
2.防治（1）严格掌握适应证：球囊扩张成形术适宜于狭窄区段较小的血管，尤其是单支血管。（2）控制禁忌证：对于临床体征提示或经血管造影证实有急性血栓形成者，禁止采用球囊成形术。（3）预防用药：术前3日开始口服阿司匹林，每次300mg，1次/d；口服噻氯匹定（ticlopidine）250mg，1次/d；术中全身肝素化；术后口服阿司匹林3个月、噻氯匹定2～4周。
二、球囊破裂
1.原因（1）压力过大使球囊膨胀过度。（2）球囊质量差。
2.防治（1）操作时，选择直径适当的球囊，用前充盈球囊，测量其直径并了解注入的液体量。（2）用前检查球囊质量。（3）球囊纵向撕裂，采用缓慢旋转导管法，撤出球囊导管。（4）球囊呈环形撕裂，先剪去导管尾部接头，沿导管送入管径大于球囊导管1～2F的鞘管，以便导管撤出，防止球囊的撕裂碎片残留在血管内。血管内支架置入术的并发症
一、血栓形成
1.原因 内支架腔内表面血栓形成的主要因素在于内支架的制作材料——金属丝，因为金属或合金有促凝作用。
2.防治（1）应用生物降解性聚合物内支架、新型金属内支架或药物释放性内支架。（2）术前3日至术后3个月口服阿司匹林或潘生丁。（3）静脉注射肝素和Dexran（血浆代用品）。
二、内支架腔再狭窄或闭塞
1.原因（1）内支架置入部位内膜增生。（2）蛋白、血栓和细胞外间质在内支架腔表面沉积。
2.防治（1）应用药物洗脱支架。（2）依支架置入部位及狭窄程度，选择以下治疗方法：球囊扩张、溶栓、斑块旋切、吸引性血栓切除、激光治疗、放射内照射、取出或再次置入内支架。
三、内支架移位或脱落
1.原因（1）内支架选择不当。（2）内支架未充分扩张。（3）术后过早活动，内支架受挤压移位。
2.防治（1）选择内支架前仔细阅读X线造影片，认真测量并确定所需支架的直径、长度。（2）内支架置入后，再送入一根直径稍大于首次用球囊导管直径的球囊导管做进一步扩张，使支架充分膨胀。（3）内支架向上或向下移位时，可在移位支架的下方或上方再置入一内支架，但两个内支架应重叠1～2cm。（4）对于脱落的支架，采用导管取异物法将其移至并固定于髂内动、静脉处。微导管技术并发症的防治
一、误栓塞正常供血动脉
1.原因 超选择插管不到位。
2.防治（1）栓塞前行超选择或高超选择性插管，使导管前端达病变供血动脉内或病理血管内。（2）X线电视监视下缓慢注入栓塞剂，如发现药物逆流立即停止推注。
二、脑肿胀
1.原因（1）盗血血管栓塞后周围血管血流量增多，自动调节功能不适应，引起过度灌注性脑肿胀。（2）过度灌注综合征。见于脑梗塞溶栓术后脑组织缺血再灌注性损伤。
2.防治（1）术后应用20%甘露醇200ml+地塞米松5mg，2～3次/d，连用3日。必要时应用肾上腺皮质激素、高渗溶液、浓缩白蛋白行抗脑水肿治疗。（2）血压偏高者应用硝普钠药物，血压维持在基础血压2/3的水平。
三、脑出血
1.原因（1）颅内动脉瘤自然破裂或因操作不当导致破裂。（2）栓塞剂弥散到静脉端，使静脉回流不畅，而畸形的供血动脉未完全栓塞，使畸形血管团内压力升高，致血管破裂。（3）导管被栓塞剂粘于血管壁上，硬性撤出导管致血管受牵拉而破裂出血。（4）球囊扩张畸形的血管团，致血管破裂出血。（5）脑血栓动脉内溶栓后继发颅内出血。
2.防治（1）操作轻柔，技术熟练。（2）注入栓塞剂后即回撤导管，避免导管粘于血管壁上。（3）溶栓过程中如发生脑出血，应立即停止溶栓治疗，同时静脉注射6-氨基己酸4～5g，中和尿激酶。（4）对于出血量大，或难以控制的脑出血应立即外科手术治疗。
四、微导管断于颅内
1.原因（1）导管质量差。（2）因血管痉挛或导管粘于血管壁上，强行撤出导管，使导管断裂。
2.防治（1）使用前检查导管质量。（2）解除血管痉挛。
五、脑血栓形成
1.原因（1）患者血液黏稠度高。（2）患者有动脉硬化，颈动脉、椎动脉内存在动脉粥样硬化性狭窄。
2.防治（1）术前稀释血液黏稠度，术中使患者处于“抗凝状态”。（2）颈、椎动脉存在动脉粥样硬化者慎行介入治疗。（3）证实血栓形成后，即经颈内动脉内导管注入尿激酶15000U，10分钟内注入，继续静脉滴注尿激酶，按1200～2000U/（kg·h）计算。此期间，每15～20分钟动脉造影1次，了解血管再通情况，直至血管再通。溶栓同时还应做好抗脑水肿、扩血管、维持动脉压和脑灌注压、保持呼吸道通畅和给氧气吸入等项工作。（刘英雪 邸玉琴）第七章 介入技术与护理第一节 血管栓塞术
一、概述
血管栓塞术是指将某种固体或液体物质通过导管选择性地注入靶血管使其堵塞，从而达到预定的治疗目的的介入技术。运用血管栓塞术治疗疾病具有创伤小、治疗效果可靠，快速简便，多能保留脏器并使患者免于手术的特点。
二、适应证
1.止血 如胃、肠、肝、脾、肾、盆腔、支气管出血的止血治疗。
2.阻断肿瘤血供、抑制肿瘤生长 如肝癌、肺癌等器官动脉及子宫肌瘤等肿瘤。
3.治疗静脉曲张 如胃冠状静脉、精索静脉、卵巢静脉曲张等。
4.脾功能亢进。
5.外科手术前准备 将巨大的肿瘤血管栓塞24～72小时再手术，可减少术中出血，产生肿瘤表面水肿，有利于肿瘤剥离，减少手术时间，防止肿瘤细胞在手术中扩散，如同时做抗癌药物灌注更有治疗作用。
三、护理问题
1.恐惧 与面临术中危险及术后效果产生的一种心理体验有关。
2.舒适的改变 与组织创伤、炎症、缺血、缺氧、体位不适、化
学物质刺激有关。
四、护理目标
1.患者能自我调节情绪。
2.患者躯体不适减轻，恢复到原来的生活自理水平。
五、护理措施（一）常规护理
1.心理护理 理解患者、同情患者的感受，耐心细致地讲解栓塞术的目的、方法及注意事项。消除患者对手术的恐惧心理。
2.活动指导 根据手术的要求，术后患者卧床24小时，穿刺部位压沙袋，该侧肢体平伸，24小时后恢复术前活动程度。
3.饮食 术前4小时禁饮食。
4.准备 备腹股沟及会阴部皮肤，做抗生素、碘过敏试验，术前半小时给镇静剂。（二）术前准备
1.一般护理 按常规接待患者护理。消化道出血造影加栓塞的患者，要备好心电监护仪和各种抢救设备。
2.药物准备（1）常规血管性介入治疗药物。（2）根据栓塞部位、病变性质准备栓塞剂。（3）镇痛剂、镇吐剂，急救药品。（4）抗肿瘤药物：肿瘤栓塞患者，根据肿瘤组织细胞类型和肿瘤生长部位准备抗肿瘤药物。
3.器械准备（1）常规血管性介入治疗用导管、导丝、穿刺针、血管鞘。（2）根据病变部位准备合适的超选择性导管，必要时准备微导管。（3）常规血管造影手术包一套。（三）术中护理
1.常规术中护理。
2.栓塞后患者会出现较剧烈的疼痛，可根据医嘱用镇痛药。
3.栓塞后，尤其是肝癌栓塞后，患者出现大汗淋漓，并有胸闷的感觉，护士要做好患者的心理护理，注意输液速度，给氧吸入，监测生命体征。
4.为避免抗肿瘤药物引起呕吐，常规在注射抗肿瘤药物前注入镇吐剂，如欧贝等。
5.消化道出血栓塞的患者，要有心电监护，进行治疗时，护士应穿铅衣在机房内观察患者生命体征的变化，保持静脉通道（一般建立两条静脉通道）的通畅。（刘瑞英 王俊兰）第二节 血管成形术
一、概述
血管成形术也称经皮血管扩张成形术或经皮血管腔内成形术，是使狭窄或闭塞的血管扩张再通的新技术。运用血管成形术，机械性损伤愈合后，血管内膜仍保持光滑，血管通畅，加上抗凝药物的作用，可降低局部血栓形成的发生等特点。
二、适应证和禁忌证（一）适应证
1.动脉粥样硬化及大动脉炎引起的血流动力学意义的血管狭窄或闭塞。
2.血管旁路移植术后所致的吻合口狭窄及有移植血管狭窄。
3.血管肌纤维不良所致的局限性狭窄。
4.肾动脉狭窄所致的继发性高血压。
5.原发性下腔静脉膜性狭窄或节段性不完全梗阻者。（二）禁忌证
1.严重心律失常，心功能不全。
2.肝、肾功能不全或凝血功能异常。
3.有动脉瘤形成者。
4.狭窄段有溃疡或钙化者。
5.动脉长段的完全闭塞。
6.大动脉炎活动期。
三、护理问题
1.恐惧 与面临术中危险及术后效果产生的一种心理体验有关。
2.舒适感或疼痛的改变 与组织创伤、炎症、体位不适、化学物质刺激有关。
3.有感染的危险 与机体抵抗力低下，血管留置管、卧床、各种引流管有关。
4.潜在并发症（1）与心血管系统常见的心力衰竭、心律失常、栓塞有关。（2）与药物治疗，抗凝血治疗的不良反应如出血有关。（3）与介入手术如穿刺部位出血、渗血、血肿形成及内支架移位等有关。
四、护理目标
1.患者能自我调节情绪。
2.患者躯体不适减轻，恢复到原来的生活自理水平。
五、护理措施（一）常规护理
1.心理护理 理解患者，同情患者的感受，介绍手术的目的、方法及注意事项，消除患者对疾病的恐惧心理，使患者能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。
2.术前准备 备腹股沟区及会阴部皮肤，做抗生素、碘过敏试验，术前半小时应用镇静剂。
3.活动指导 根据手术需要，血管成形术后应卧床24小时，穿刺部压沙袋，穿刺侧肢体平伸8小时，24小时后恢复术前活动程度。
4.饮食 术前4小时禁饮食。（二）术前准备
1.一般准备 除常规接待患者护理外，对于年龄大和有心血管疾患的患者应备好心电监护仪，并准备压力测定装置，检查急救设备是否正常。做肾动脉狭窄扩张的患者治疗前测量血压并做好记录。
2.药物准备 除常规肝素盐水、利多卡因外，另准备抗凝剂（肝素）、造影剂（以非离子造影剂为宜）、抗过敏药物（如地塞米松、异丙嗪、肾上腺素等）及心血管急救药（硝酸甘油、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等）。
3.器械准备（1）常规血管造影手术包一套。（2）根据治疗需要准备各种型号的导丝和扩张管。（3）根据病变部位选择造影导管。（4）按病变部位和范围选择合适的球囊导管，球囊直径在2～20cm。（5）血管鞘：主要引导造影导管，使球囊导管能顺利进入血管，便于灵活操作和交换不同型号球囊导管，避免穿刺部位的血管损伤和渗血。通常准备7～9F导管鞘需与拟选择的球囊导管型号相适应。（三）术中护理
除按血管性介入治疗常规术中护理外，尚需做好以下护理：
1.球囊到达狭窄部位进行扩张前，要准备2000～5000U肝素溶液给予医生经导管注入狭窄部位。
2.扩张前后测量血压。
3.扩张前后测量狭窄段血管的压力变化，判定扩张效果。
4.扩张时患者出现疼痛，护士可根据医嘱使用镇痛药，并给予精神安慰。
5.有心电监护的患者发现异常心电图要及时告诉手术医生。（刘瑞英 王俊兰）第三节 经皮肝胆管引流术及护理
一、概述
经皮肝胆管引流（percutaneous transhepatic choledochus drain-age, PTCD或PTD）可行胆管内或胆管外胆汁外流，故而缓解梗阻，减轻黄疸，为根治手术提供有利条件。行PTCD前需先做经皮肝胆管造影，确定胆管梗阻的部位、程度、范围与性质。PTCD有内外流之分，通过经皮肝胆管造影的穿刺针引入引导钢丝，而后拔穿刺针，沿引导钢丝送进末段有多个侧孔的导管，导管在梗阻段上方的胆管内，其内口亦在该处，胆汁经导管外口连续引流，是为外引流；若导管通过梗阻区，留置于梗阻远端的胆管内或进入十二指肠，胆汁则沿导管侧孔流入梗阻下方的胆管或十二指肠，为内引流。
二、适应证及禁忌证（一）适应证
1.由胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸。
2.由结石、炎症和手术引起的胆管狭窄并阻塞性黄疸。
3.先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。（二）禁忌证
均为相对禁忌。
1.明显出血倾向。
2.大量腹水。
3.肝功能衰竭。
三、护理问题
1.恐惧 与治疗前面临某种具体而明确的危险时产生的一种心理体验有关。
2.舒适或疼痛的改变 与组织创伤、炎症、体位不适、引流管刺激有关。
3.有感染的危险 与抵抗力下降，卧床及引流管留置有关。
四、护理目标
1.患者能自我调节情绪。
2.患者躯体不适减轻，恢复到原来的生活自理水平。
五、护理措施（一）常规护理
1.心理护理 理解、同情患者的感受，术前介绍手术的目的、方法及注意事项，消除患者对疾病的恐惧心理。
2.术前准备 术前半小时肌肉注射地西泮10mg，术前做出凝血时间及凝血酶原时间测定，术前1～2日应用广谱抗生素，做碘过敏试验。
3.活动指导 根据手术要求，引流管拔出前，患者仰卧位，拔出引流管后，右侧卧位6～8小时。观察穿刺口处有无渗血，如需长期留置引流管时，要注意引流管的固定，可做适当运动，并注意引流管的通畅。
4.饮食 术前4小时禁食。（二）术前准备
1.造影前1日晚清洁灌肠，并给镇静剂。
2.造影前1小时给镇静剂，但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛而混淆诊断。
3.造影前腹部透视，观察肝下有无充气肠管，以免穿刺时误伤。
4.作碘过敏试验。
5.作凝血酶原时间测定，如延长应给维生素K以纠正。（三）器械准备
1.B超定位架一套。
2.穿刺针 Chiba针，针径18～23号，常用21～23号，能通过Chiba针的细导丝一根。
3.0.035 亲水超滑导丝及0.035的硬导丝各一根。
4.扩张管 7～10F各一根。
5.血管鞘 4～5F的血管鞘一套。
6.多用途导管 做内外引流或放置胆管支撑架的患者需准备一根。
7.引流管或胆管支撑架 根据胆管造影的情况准备7～10F的胆管引流管，需放支撑架的准备合适的支撑架。
球囊导管：放置支撑架先用球囊导管扩张狭窄的胆管。
8.血管造影用消毒包一套。（四）术中护理
1.仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查治疗部位，碘过敏试验是否阴性，嘱患者排尽尿液，协助患者平卧于诊断床上，注意保暖。
2.建立静脉通道，对患者做心理安慰。
3.监测患者生命体征，体弱或心、肺功能不全者进行心电监护。
4.每次造影完后要立即进入机房，观察患者有无造影剂过敏。
5.督促操作者执行无菌操作原则。（刘瑞英 王俊兰）第八章 头颈部疾病介入治疗护理第一节 脑血管造影
一、概述
脑血管造影术（selective cerebral angiography）是指经颅外不同途径注入造影剂，再行放射线摄影以显示脑血管系统主要血管的走行、形态及侧支循环等情况，达到协助诊断颅内疾病的目的。
临床上常用的造影术有经颈动脉的颈动脉系统造影，经椎动脉的椎-基底动脉系统造影和经股动脉或肱动脉插管至主动脉弓的颈、椎-基底动脉系统同时显影的全脑血管造影。
二、适应证和禁忌证（一）适应证
1.颅内血管性疾病 如疑有动脉瘤、脑血管畸形、血管闭塞或狭窄、动静脉瘘和疑有脑内血肿形成的高血压动脉硬化性脑出血等。
2.颅内占位性病变 如脑内血肿、脓肿及肿瘤等。
3.蛛网膜下隙出血 需确定出血原因者。
4.气脑或脑室造影有禁忌或无阳性征，而又必需明确病变位置或性质者。（二）禁忌证
1.哮喘及有碘过敏史者。
2.心、肝、肾功能严重不全者，如严重心力衰竭、冠心病者。
3.有全身严重出血倾向或出血性疾病者。
4.穿刺局部有感染者。
5.1～2周内曾有过蛛网膜下隙出血者，应慎重选择。
6.年老体弱者，严重脑动脉硬化及高血压病，且有出血可能者，应慎重考虑。
三、术前准备（一）患者准备
1.做抗生素、碘过敏试验。
2.备腹股沟及会阴部皮肤。
3.术前4小时禁食。
4.术前半小时应用镇静剂。（二）物品及药品准备
1.物品准备（1）18G穿刺针1根。（2）5F或6F脑血管造影导管2～3根，猪尾导管1根。（3）5F或6F鞘管1套。（4）直径0.21inch、长100cm导丝1根，交换导丝1根。（5）二通开关1个。（6）心电监护仪，除颤器。（7）敷料包、器械包各1个。
2.药品准备 利多卡因、非离子造影剂、肝素、鱼精蛋白、地塞米松，地西泮、罂粟碱、硝普钠、0.9%氯化钠注射液、20%葡萄糖注射液及急救药品。
四、手术步骤
1.经股动脉穿刺全脑选择性造影技术 是行全脑选择性造影的最佳途径，容易掌握，患者的姿式也较舒服，即使穿刺部位发生血肿、血栓形成等并发症，也较颈部穿刺的危险性小。同时检查者距X线球管较远，接受X线曝光剂量相对少。
常规消毒铺单，要求暴露两侧腹股沟部，以备一侧穿刺插管失败后改用另一侧。穿刺点在腹股沟韧带下1.5～2cm股动脉搏动最明显处。采用Sledinger技术穿刺成功后，根据患者的年龄和血管情况可使用比导引器内径小的各种导管，导丝在导管内停留不能超过90秒，以防血栓形成。每当导丝抽出导管，都要用肝素盐水冲洗导管2次。
在电视监护下选择性地插至颈内动脉或椎动脉，进行选择性插管，注射造影剂后拍片。最感兴趣的血管应首先选择，以防万一机器故障或患者发生意外被迫中止造影，失去获得最重要信息的机会。插管结束后，穿刺处应压迫10～20分钟以预防局部血肿。
2.经颈动脉穿刺全脑选择性造影技术 颈部常规消毒，在甲状软骨下线下外方1cm，胸锁乳突肌内侧缘处用l%利多卡因在动脉的周围浸润麻醉。穿刺成功后将生理盐水缓慢注入，注意不应有气泡。准备完毕后行造影检查。
如显影清楚即可拔针，用纱布以手掌压迫5～10分钟，消毒颈部穿刺点，用纱布加压固定，以防出血。
五、护理（一）护理问题
1.焦虑、恐惧 与介入治疗前面临某种具体而明确的危险而产生的一种心理体验有关。因患者对疾病知识缺乏认识（特定的），故多有精神紧张、烦躁、恐惧和悲观等心理反应。
2.舒适的改变 与组织创伤、缺血、缺氧、体位不适、化学物质刺激有关。（二）护理目标
1.减轻焦虑。
2.减轻躯体不适，恢复到原来的生活自理水平。
3.预防术后并发症。（三）护理措施
1.术前护理（1）术前护理常规：
1）高血压患者术前用药将舒张压控制在110mmHg以下。
2）需绝对卧床的患者，应向患者说明术后卧床的意义，术前2日训练患者在床上排尿便。
3）检查手术野的皮肤准备，按穿刺部位做好双侧腹股沟或腋部的毛发处理。督促清洗干净。注意检查部位远端动脉搏动情况，便于术后对照。
4）根据病情术前导尿或灌肠。（2）心理护理：多数患者以突发头痛、呕吐起病，部分伴有运动障碍。患者心理负担重，担心会留后遗症，因此，要用高度的同情心、和蔼可亲的态度去关心、鼓励患者，给其讲解手术的目的、方式及重要性，使其配合治疗和护理，增强其战胜疾病的信心，消除对疾病的恐惧心理。为稳定患者情绪，可进一步讲解简单的手术过程及术中配合要点，使其对手术有所了解，并列举成功的病例，增强患者对手术过程的信心，以赢得患者的最佳配合，保证手术的顺利进行。（3）观察并记录患者的神志状况、瞳孔大小及生命体征的变化。记录患者肢体活动及足背动脉搏动情况，以便作为术后观察对照，能够及时发现是否有股动脉血栓形成。（4）术前体位训练：手术体位采取平卧位，造影时患者必须保持不动，否则会影响成像的清晰度，术后术侧肢体应伸直制动12小时。术前指导患者练习将枕头垫于肩部，头尽量后仰，可增强介入手术过程中因特殊体位而带来不适的耐受性。向患者讲述卧位的重要性，让其练习床上排便，教会其术后咳嗽，排便时需用手紧压伤口，避免腹压增加，以减少手术并发症。（5）保证患者有充足的睡眠，必要时可给予地西泮或苯巴比妥等镇静催眠药。对颅内压增高、颅内占位性病变者静脉给予20%甘露醇。
2.术中护理（1）做好术中解释工作，交待注意事项（特别是向动脉内注射造影剂时会有一过性的头面部发热感，此时切勿乱动，以免照片模糊不清），解除思想顾虑，争取患者的良好配合。患者仰卧于X线摄片台上，肩部垫高，头适当后仰，暴露穿刺部位，固定头部及四肢。经股动脉或肱动脉插管行全脑血管造影患者，仰卧于摄片台上即可。（2）建立静脉通道，准备好局部麻醉药及造影剂。（3）按常规消毒穿刺处的皮肤，范围要大一些（如行颈或椎动脉脑血管造影尚需包括穿刺侧的下颈和上胸部在内）。（4）向动脉内注入造影剂时，注意患者的神志、面色、脉搏、呼吸有无异常，注射侧的球结合膜有无充血，必要时测血压。如出现意识、呼吸障碍或癫痫大发作，应立即通知医生停止操作，及时处理。
3.术后护理（1）术后护理常规：
1）股动脉穿刺点护理：拔管后加压止血5～10分钟，松手不出血后盖上5～8层纱布，十字交叉绷带包扎患者穿刺侧，髂关节应处于伸直位24小时（患肢制动），沙袋加压6小时，观察双侧足背动脉搏动，了解穿刺侧股浅动脉有无发生闭塞情况，穿刺部位有无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生，24小时后可以解除绷带和纱布，患者下床活动。
2）记录患者24小时尿量，观察尿色：术后注意大量补液进行水化，鼓励患者多饮水，24小时尿量应在2000ml以上。若术后2小时仍未排尿，应及时与医生联系。尿潴留者行导尿术。
3）胃肠道反应时给予对症处理：①恶心、呕吐可给予20～40mg甲氧氯普胺肌内注射或用欧贝8mg静脉推注；②轻度呃逆患者可给予地西泮或山莨菪碱肌内注射，顽固性呃逆用中医针灸治疗可逐渐缓解；③给予饮食指导，术后进食清淡易消化食物，少食多餐。（2）密切观察患者生命体征、意识、瞳孔及肢体活动情况并与术前相比较。注意患者有无头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降、癫痫等神经系统症状，同时应严密监测血压的变化。（3）穿刺部位的观察：观察穿刺部位有无瘀血、渗血、出血，如出现血肿应行冷敷。颈部血肿过大时可压迫气管而致呼吸困难，故应密切注意呼吸及颈部情况。（4）饮食指导：给予高蛋白、高热量、含维生素丰富易消化的食物，养成定时排便的习惯，保持排便通畅。（5）防止腹压增高动作：如咳嗽及用力排便。及时给予镇静剂，控制剧烈咳嗽，咳嗽时要用双手加压动脉穿刺部位，缓冲动脉压力，防止血栓脱落。（6）疼痛护理：局部疼痛明显者，观察记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状，遵医嘱给予镇痛药，并记录用药效果，调整舒适的体位。（7）并发症观察及护理
1）脑血管痉挛的观察：由于导管在血管内停留时间较长，加之栓塞材料等因素，容易诱发脑血管痉挛，表现为头晕、头痛、呕吐、失语、短暂的意识障碍、肌力下降等，多于术后12～24小时内发生。早期发现及时处理可避免因脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。
2）脑出血的观察：导管的机械刺激可导致动、静脉瘘（AVM）破裂再出血，也可因患者紧张、情绪激动、排便、剧烈活动引起动脉压突然升高，头部静脉回流受阻引起再度出血。表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、颈强直、意识障碍等。应嘱患者保持心情平静，避免情绪激动，给予果导片，每日1次，每次2片，以保持大便通畅。同时应注意患者的意识、瞳孔、血压、肢体活动的变化，如出现颅内高压综合征，应及时报告医生并处理。（刘洪杰 陈俊霞）第二节 颅内动脉瘤
一、概述
颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。
脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。按其发病部位，4/5位于脑底动脉环前半，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见，尚见于大脑中动脉或大脑前动脉的分支；脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。囊状动脉瘤多见，大小不一，直径14mm以下为小型，15～24mm者为大型，25mm以上者为巨型。外伤也可引起动脉瘤，但较少见。
二、临床特点（一）临床表现
自发性蛛网膜下隙出血中80%是由动脉瘤破裂引起的。动脉瘤破裂时，常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血。（二）辅助检查
脑血管造影是最确切的辅助诊断方法，应行全脑血管造影，了解动脉瘤是否多发。CT扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。MRI检查不仅可显示出动脉瘤，有时尚可见到附壁血栓。
三、颅内动脉瘤栓塞术（一）适应证
1.未出血的囊状动脉瘤，如脑基底部、基底动脉末端、基底动脉干、眼动脉的动脉瘤。
2.颅内囊状动脉瘤破裂出血后，病情属Hunt一、二级，Hunt三、四级应在脑血管痉挛发生前行栓塞术。
3.颅内或颈内动脉颈段巨大动脉瘤、颈内动脉海绵窦段或后交通囊状动脉瘤。
4.两侧颅内或颈内动脉颈段巨大动脉瘤、颈内动脉海绵窦段或后交通动脉瘤。
5.颈内动脉岩骨段巨大动脉瘤。
6.一侧椎动脉巨大动脉瘤。
7.基底动脉末端巨大动脉瘤。
8.两侧椎动脉巨大动脉瘤。（二）禁忌证
1.颅内囊状动脉瘤患者存在严重动脉硬化、血管扭曲或破裂出血严重血管痉挛。
2.动脉瘤破裂出血后，患者病情属Hunt五级者。
3.患者不能耐受血管闭塞试验，脑血管造影示颅内侧支循环不良者。
4.直径小于2mm的动脉瘤（三）术前准备
1.患者准备（1）常规血管性介入术前检查，脑血管造影、脑电图检查、出、凝血时间检查等。（2）向患者解释栓塞术的目的、方法及注意事项，给予心理安慰，避免精神紧张。嘱患者注意休息，避免剧烈活动和情绪激动，以免血压升高引起动脉瘤破裂出血。（3）做抗生素、碘过敏试验。（4）术前4小时禁食。
2.物品准备（1）脑血管造影用品1套。（2）8F引导导管1根，Magic-BD导管及其同轴导管各1根，8F鞘管1套。（3）BALT带X线标记球囊1、2、3号各若干个，弹簧圈数枚，HEMA1份，30%双氧水1ml。（4）球囊镊、眼科直镊、眼科直剪各1把。（5）Y形带阀接头、二通开关各2个。（6）加压输液袋4套。（7）1ml注射器3具。（8）GDC弹簧圈。
3.药品准备
利多卡因、非离子造影剂、肝素、鱼精蛋白、地塞米松、地西泮、罂粟碱、硝普钠、0.9%氯化钠注射液、20%甘露醇注射液、5%葡萄糖注射液及急救药品。（四）手术步骤
1.常规脑血管造影，明确动脉瘤的位置、形状、大小、体/颈比及颅内侧支循环情况，并确定DSA工作角度，制定治疗策略。
2.术中静脉持续滴注尼莫通，全身肝素化（按125U/kg经导管注入肝素，如2小时后继续治疗，按62.5U/kg追加肝素）。
3.经8F鞘管送入8F引导导管，其前端至患侧颈内动脉或椎动脉达第2颈椎水平部位。引导导管尾端接-Y形带阀接头，Y形阀侧壁与带三通连接管的动脉加压输液管道相连，排净管道内空气后，调节加压输液速度，并缓慢滴入0.9%氯化钠注射液。
4.可脱性球囊的准备方法：（1）剪去球囊颈部的多余部分。（2）取直径0.8mm，长0.6mm的乳胶条，并穿于细针前部制成球囊阀。（3）将球囊阀移至同轴导管前端，并用低浓度造影剂充满导管。（4）用球囊镊将球囊颈张开，把带球囊阀的同轴导管插入球囊颈部，使球囊阀位于球囊颈中1/3部。（5）同轴导管尾端接单纯带阀接头，再接1ml注射器，用低浓度造影剂充盈球囊，观察球囊装载情况。
5.栓塞（1）颅内囊状动脉瘤的栓塞：将球囊送入动脉瘤腔内行永久性闭塞治疗，保持载瘤动脉通畅。若采用GDC弹簧圈栓塞，先将微导管头端进行双弯塑形。置换6F Fasguide导引导管至颈内动脉或椎动脉颈2水平，微导管在微导丝导引下置于动脉瘤体的近1/3～1/2处；有计划地选定适当规格的GDC进行填塞，第1个GDC大小的选择最重要。球形动脉瘤第1个GDC的直径应稍大于动脉瘤直径，微弹簧圈形成的篮能覆盖瘤颈。瘤体较长的动脉瘤应由瘤底逐渐向瘤颈填塞。不规则动脉瘤可将其分为几个部分分别填塞，一般先栓塞远端的囊，而远端的囊难以成篮时，可先栓塞近端的囊，成篮后微导管头端移至远端囊内再栓塞远端的囊。动脉瘤栓塞的程度可根据不同角度的透视观察及弹簧圈送入时的阻力两方面进行判断。（2）颅内、颈内动脉颈段、椎基底动脉系统巨大动脉瘤或颈内动脉海绵窦段、后交通动脉瘤须闭塞载瘤动脉。（3）颈内动脉岩骨段巨大动脉瘤常向蝶窦内发展，且蝶窦骨质因动脉瘤压迫吸收，经鼻镜可窥见动脉瘤体者，可经鼻腔直接穿刺动脉瘤体，经穿刺针送入弹簧圈或钨丝微弹簧圈闭塞动脉瘤。具体方法如下：
1）口鼻周围皮肤常规消毒，铺无菌孔单。
2）用鼻镜扩开患侧鼻腔。
3）直视下，用16G血管穿刺针穿刺动脉瘤，拔出针芯，即见鲜血喷出。
4）穿刺针尾端接Y形带阀接头，Y形带阀接头侧臂与带三通连接管的动脉加压输液袋相连。
5）将装弹簧圈的针头自Y形阀接头处插入，直达穿刺针针座。
6）电视监视下，用0.038英寸短导丝将弹簧圈推入穿刺针内，再推出穿刺针至动脉瘤内，如一个弹簧圈不够，可连续推入多个，直至将动脉瘤栓塞为止。
7）重复颈内动脉造影，了解动脉瘤的栓塞情况及颈内动脉是否通畅。
8）拔出穿刺针，用碘仿纱条压迫穿刺点与穿刺侧鼻腔。（4）一侧椎动脉巨大动脉瘤，对侧椎动脉造影与患侧椎动脉闭塞试验证明患者侧支循环良好又能耐受者，可在患侧小脑后下动脉以下闭塞椎动脉（适用于巨大动脉瘤位于小脑后下动脉起始部以下者）；巨大动脉瘤位于小脑后下动脉起始部以上者，可在患侧小脑后下动脉起始部以上闭塞椎动脉。（5）基底动脉主干巨大动脉瘤在闭塞基底动脉主干之前，须行基底动脉干闭塞试验及两侧颈内动脉造影，证实闭塞以上基底动脉分支通过双侧后交通动脉供血良好，通过椎动脉造影证明闭塞以下椎基底动脉分支供血良好。
6.重复脑血管造影，了解栓塞情况。
7.撤出导管、鞘管。
8.压迫穿刺部位，止血后加压包扎。
四、护理（一）护理问题
1.焦虑 与疼痛有关。此类患者常有剧烈头痛，部分患者还伴有肢体瘫痪，容易产生焦虑情绪。
2.潜在并发症 颅内出血，与瘤体破裂有关。（二）护理目标
1.患者焦虑及疼痛减轻或消失。
2.患者无颅内出血发生。（三）护理措施
1.术前护理（1）术前护理常规：
1）高血压患者术前用药将舒张压控制在110mmHg以下。
2）需绝对卧床的患者，应向患者说明术后卧床的意义，术前2日训练患者在床上排尿便。
3）检查手术野的皮肤准备，按穿刺部位做好双侧腹股沟或腋部的毛发处理。督促清洗干净。注意检查部位远端动脉搏动情况，便于术后对照。
4）根据病情术前导尿或灌肠。（2）心理护理：患动脉瘤的患者都表现出轻重不等的临床症状，患者心理压力大，盼望早日得到治疗的心情迫切，但往往对栓塞手术方法不十分了解。基于这种情况，应耐心细致地介绍这种治疗方法的优点、目的，术中和术后配合的方法和重要性，以减轻或消除患者紧张、焦虑及恐惧的心理反应，使其在有心理准备的状态下接受治疗。（3）防止动脉瘤破裂出血
1）让患者处于安静的环境中，绝对卧床休息，尽量减少活动。保持病房安静，限制探视，避免各种导致患者情绪激动的因素，防止其情绪波动，保证患者足够的睡眠。
2）定时测量血压，发现血压升高，及时报告医生，遵医嘱给降压药，并观察用药后效果。
3）保持排便通畅，排便时不要突然用力。给患者多食新鲜蔬菜、水果和粗纤维易消化食物。习惯性便秘者给予导泻剂。
4）注意预防感冒，避免用力咳嗽和打喷嚏。
5）饮水、进食时速度不可过快，以防引起呛咳。（4）严密监测血压变化，维持血压在正常水平或稍低于正常。严密观察意识、瞳孔、肢体活动变化，及早发现动脉瘤破裂前的先兆症状，如头痛、头晕、恶心、眼痛、复视、项部僵痛、癫痫、感觉或运动障碍等。（5）进行神经功能的术前、术后对比检查并做好记录，以观察栓塞效果及病情有无异常变化。（6）指导患者做颈内动脉压迫耐受试验，了解颈动脉系统侧支循环情况，并促进和加强侧支循环的建立。具体方法：健侧拇指用力触压患侧颈动脉，同时患侧示指触摸患侧颞浅动脉，如患侧颞浅动脉搏动消失，且颅内杂音明显减弱或消失，则说明颈动脉压迫确诊。一般每次压迫持续20分钟以上，每日4～5次。（7）术前3日遵医嘱给予尼莫地平静脉滴注，以防脑血管痉挛，利于术中操作。（8）遵医嘱术前1～2日服用阿司匹林。（9）术前30分钟留置导尿管，以防术中膀胱过度充盈影响手术操作。
2.术中护理（1）患者取平卧位，枕下置头圈以固定头部。应告知患者注射造影剂时突感头发热及心悸是正常现象，造影后会很快消失，不要紧张。同时嘱患者保持头部不动，以免造影失败。（2）行心电监护，测量血压、心率及呼吸的变化，无创血压的监测设置在每10分钟1次。（3）在不插导管的肢体建立静脉通道，发生意外时使用。（4）严密观察患者的神志、瞳孔、血压、语言功能、肢体活动情况，经常询问患者有无头晕、头痛、肢体麻木等症状。一旦患者出现意识改变，立即通知手术医生。
3.术后护理（1）术后护理常规：
1）股动脉穿刺点护理：拔管后加压止血5～10分钟，松手不出血后盖上5～8层纱布，十字交叉绷带包扎患者穿刺侧，髂关节应处于伸直位24小时（患肢制动），沙袋加压6小时，观察双侧足背动脉搏动，了解穿刺侧股浅动脉有无发生闭塞情况，穿刺部位有无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生，24小时后可以解除绷带和纱布，患者下床活动。
2）注意穿刺点远侧肢体的血管搏动情况，与术前作对比。同时注意其皮肤颜色、温度及感觉和运动功能等，如发现肢体冷、苍白、无脉搏或脉搏弱可能有血栓形成，应及时通知医生处理。
3）胃肠道反应时给予对症处理：恶心、呕吐可给予20～40mg甲氧氯普胺肌内注射或用欧贝8mg静脉推注；轻度呃逆患者可给予地西泮或山莨菪碱肌内注射，顽固性呃逆用中医针灸治疗可逐渐缓解；给予饮食指导，术后进食清淡易消化食物，少食多餐。（2）行心电监护，给予低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。（3）严密观察患者神志、瞳孔、血压、肢体感觉和运动情况并记录，与术前神经功能进行对照检查，了解有无异常变化。（4）对于行载瘤动脉闭塞的动脉瘤患者，术后早期要严格限制活动，防止球囊移位。卧床休息36～48小时，36小时内在监护室，限制体力活动1～2周。（5）由于手术本身或栓塞物质的刺激，患者可能出现较严重的头痛、呕吐，应让患者保持安静，可遵医嘱给予镇静剂和镇吐剂。（6）预防脑水肿：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇，甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可以增加脑血流量，保护脑组织。静脉滴注要快速，250ml甘露醇在20～30分钟内滴完，应避免渗出或漏出血管外。术后颅内压增高和原有高血压者应保持较高血压水平，以提高脑灌注压，满足患侧脑组织供血。（7）扩容：遵医嘱给予低分子右旋糖酐静脉滴注，降低血液黏稠度，防止血栓形成，用激素适当升高血压。尤其是载瘤动脉闭塞后患者的患侧半球主要靠健侧颈内动脉和椎-基底动脉供血，局部血压较栓塞前显著降低。同时出血性休克导致血液浓缩、血细胞比容升高，高分子蛋白、脂蛋白的增多以及缺氧、组织pH降低，都可引起血液黏稠度升高。缺氧还可损伤内皮细胞，释放促血小板聚集因子，而引起血小板聚集，促进血液凝固性升高，容易形成微血栓。（8）扩张血管：遵医嘱正确应用尼莫地平静脉滴注，尼莫地平为钙离子拮抗剂，主要作用为扩张脑血管和增加脑供血，可有效地预防脑血管痉挛并发脑缺血。用药期间注意观察不良反应，如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮疹等，并告知患者停药后症状均会很快消失。静脉给药时，使用配备的聚乙烯导管，注意避光。严格按说明控制剂量，最好使用输液泵，以保证单位时间内剂量的准确性。（9）术后1周应观察尿的变化，包括尿量、颜色、透明度及气味。因短时间内注射大量造影剂可能会导致肾负担加重，尿量减少或引起肾功能不全。应根据医嘱给予适当补液，鼓励患者多饮水，以利造影剂的排泄。（10）并发症的观察及护理
1）动脉瘤破裂出血：是血管内栓塞术后严重的并发症之一，多因血压波动引起，应采取措施避免一切引发血压骤升的因素。术后使用心电监护仪持续监测血压24～72小时，每30分钟测量并记录血压变化。瘤体破裂早期表现为头痛、头晕、恶心、颈强直，出现上述情况须立即报告医生，并密切观察瞳孔，及时发现早期脑疝的征象，做好急诊开颅手术的各项准备工作。
2）脑血管痉挛：由于导管在脑血管内停留时间长，机械刺激易诱发脑血管痉挛。表现为一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识障碍、肢体瘫痪和麻木、失语。早期发现，及时处理，可避免脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。每2小时观察患者神志、生命体征变化1次，同时注意有无语言、肢体运动障碍情况。为预防脑血管痉挛，术后给予尼莫地平静脉滴注。
3）脑梗死：是最严重的并发症之一，多因瘤内血栓脱落或栓塞材料脱落栓塞血管引起，术后早期应严密观察患者的语言、运动和感觉功能的变化，经常与患者交流，嘱其回答简单问题或活动肢体，以便及早发现病情变化，并进行处理。如发生一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至神志不清，应考虑有脑梗死的可能，需及时行抗凝、扩容治疗。术后常规使用抗凝药物，如低分子肝素钙皮下注射、口服肠溶阿司匹林以预防脑梗死。在使用抗凝药物期间，应监测出、凝血时间，调整抗凝药物剂量，密切观察牙龈、结膜、皮肤有无出血点。（刘洪杰 陈俊霞）第三节 脑动静脉畸形
一、概述
脑动静脉血管畸形简称脑动静脉畸形（AVM），是一种先天性脑血管病。主要缺陷是脑的部分动脉与静脉之间缺乏毛细血管，使部分脑动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形，导致脑血流动力学上的紊乱，临床上以反复的颅内出血、抽搐、短暂脑缺血发作及进行性瘫痪为主要表现。本病是仅次于颅内动脉瘤，能引起自发性蛛网膜下隙出血（SAH）的另一常见原因。它的发生率较颅内动脉瘤低，只有后者的1/7～1/4，与颅内肿瘤比较，只有它的3%。男性患病高于女性2倍，高峰年龄为20～29岁，平均发病年龄为25岁。比颅内动脉瘤约早20～30岁。
二、病因及发病机制
AVM的主要病理生理是脑盗血、大量脑动脉血经动静脉瘘流失，导致一系列脑血流动力学上的改变，概括起来有以下情况：
1.AVM的供应动脉的血流阻力降低，血压下降，使灌注范围缩小，邻近脑组织处于相对缺血状态，容易引起癫痫发作。AVM的体积越大，发作机会越多。
2.小型AVM所引起的盗血量少，动脉压的下降相对较小，而构成小型AVM的血管因都属较小血管，其壁也要比大型AVM者为薄弱，经受不起高压动脉血的冲击，容易破裂出血。
3.为了争取得到较多的侧支供血，邻近脑组织的供血动脉都处于扩张状态，从而增加了AVM的血流量，造成AVM可能逐渐增大的潜在原因。
4.长期动脉压的降低导致脑阻力血管自动调节功能的衰退。一旦AVM切除，灌注压恢复正常时，由于动脉不能作出即时的反应性收缩，血流量随灌注压升高而大幅度增加，造成脑的过度灌注现象，引起脑的急性肿胀、水肿、弥漫性出血及颅内压增高。
5.动脉血直接导入静脉使静脉压增高，邻近脑组织的静脉回流受到阻力，造成脑的瘀血水肿，并可能因此而引起颅内压增高。
6.扩张瘀血的小静脉极易破裂出血，引起自发性蛛网膜下隙出血或脑内出血。在AVM中出血并不限于AVM之内，有时可发生在AVM的周围脑组织内。
7.在大量血液进入静脉的情况下，脑静脉的排空能力一时不能适应，引起静脉的扩张、扭曲与增长，甚至形成巨大的静脉球，如果静脉球又压迫或阻塞脑脊液的循环通路，可以引起阻塞性脑积水。
8.反复多次的小量蛛网膜下隙出血可使蛛网膜下隙广泛粘连，蛛网膜粒被血红细胞堵塞，使脑脊液的生成和吸收的平衡失调，引起交通性脑积水。
三、临床特点
只有少数隐性及较小的AVM可以长期没有症状，绝大多数AVM患者到一定年龄时都会发病。发病有以下几种类型。（一）卒中型
多见于青少年在1次体力活动或情绪波动之后，也可以完全没有诱因的情况下突然发病，出现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、Kernig征阳性，严重者出现意识障碍或昏迷，醒后有失语、偏瘫、偏感觉障碍、偏盲等。（二）癫痫型
多见于较大的AVM病例中，有间歇性抽搐发作，可以为部分性或全身性，也可先以部分性抽搐开始，以后继发性向全身扩散。此型见于20%～40%的AVM病例。抽搐的长期结果可有轻瘫并有轻度肢体萎缩。有癫痫发作患者，如再有蛛网膜下隙出血发作，则AVM的诊断即可确定。（三）短暂脑缺血型
又称TIA型，出现反复的短暂的肢体瘫痪或无力，一般都在体力活动或运动之后，但历时很短，迅即恢复正常。情况很象脑缺血性卒中，但患者年纪轻，没有动脉粥样硬化及高血压史。（四）肿瘤型
发病较慢，呈逐渐发展的肢体瘫痪，主要是由于进行性脑缺血或AVM有部分血栓形成所引起。
除以上发病的型式不同外，患者还可有下列一些症状：
1.头痛60%以上患者有长期头痛史，大多局限于一侧，类似偏头痛，可能与脑动脉及脑膜动脉的扩张有关。
2.进行性智力减退见于巨大的AVM中，由于脑盗血的程度严重，脑组织有弥漫性缺血及发育障碍。有的因癫痫发作频繁，脑功能受到癫痫放电及抗癫痫药物的双重抑制作用使智力减退。
3.颅内杂音患者自己感觉到的要比旁人能听到者为多。当AVM巨大并位于浅表部位或累及硬脑膜或颅外组织时，杂音才较明显。压迫同侧颈总动脉可使杂音消失。
4.眼球突出为较少见的AVM症状。可见于颞叶前端或有较大静脉引流入海绵窦，引起该窦静脉压增高时。但都没有眼球的搏动。
四、脑动静脉畸形血管栓塞术（一）适应证
1.病变部位深、广，不适宜直接手术者。
2.病变位于重要功能区，如脑干、基底核等部位。
3.高血流、窃血严重的CAVM。
4.供血动脉较少，畸形团较小的终末型CAVM。
5.为巨大型、高血流CAVM的进一步治疗做检查。（二）禁忌证
1.严重心、肝、肺、肾功能不全者，如严重心力衰竭、冠心病者。2.有全身严重出血倾向或出血性疾病者。
3.哮喘及有碘过敏史者。
4.穿刺局部有严重感染者。
5.1～2周内曾有过蛛网膜下隙出血者，应慎重选择。
6.年老体弱者，严重脑动脉硬化及高血压病，且有出血可能者，应慎重考虑。（三）术前准备
1.物品准备（1）脑血管造影用品1套。（2）1.5F或2F微导管1～2根、6F引导导管1根。（3）Y形带阀接头1个、二通开关2个、带三通软连接管1根。（4）1ml注射器5具、加压输液袋2个、输液器1套。（5）导尿包1个、尿袋1个。（6）气管切开包1个。（7）栓塞材料：IBCA、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、0/5真丝线段、硅胶、钽粉。
2.药物准备 碘苯酯。其余药品同脑血管造影术。（四）手术步骤
1.患者仰卧位，皮肤消毒，铺无菌单。
2.局部麻醉下行股动脉穿刺、插入鞘管。鞘管侧臂带三通的连接管与加压输液管相连，排净管道内气泡，调节加压输液袋，液体缓慢滴入。消毒胶布固定鞘管。
3.经鞘管送入J形引导导管，其前端依次插入左、右颈内动脉、左、右颈外动脉及左、右椎动脉，进行选择性全脑血管造影。了解病变部位、范围、供血动脉、畸形血管团、引流静脉、盗血现象及动静脉循环时间。
4.将引导导管插入病变侧颈内或椎动脉内，其端达第2颈椎平面。
5.引导导管尾端接Y形带阀接头，其侧臂与带三通的连接管相连，连接管与加压输液管相连，排净管内的气泡后，调节液体滴速并缓慢滴入。
6.全身肝素化（按125U/kg经导管注入肝素，2小时后如继续治疗，则按62.5U/kg追加）。
7.经引导导管尾端Y形带阀接头的有阀臂送入微导管（微导管内有导丝支撑），待微导管前段送入后可扭紧Y形接头阀门，撤出微导管内导丝，排出微导管内气体。（1）普通微导管排气法：待导管内溢出血液后，导管尾端接注射器并推注适量肝素盐水。（2）带开孔球囊微导管排气法：将Y形带阀接头的侧臂与接管脱离；微导管尾端接注射器，间断推入0.9%氯化钠注射液，将微导管内气体排入引导导管内，利用引导导管内动脉血压力，将空气从Y形带阀接头的侧臂处排出。待空气排净后，再将与加压输液袋输液管相连的带三通连接管接于Y形带阀接头的侧臂上。
8.利用自然血流冲击力（加大引导导管内的0.9%氯化钠注射液的压力，从而改变导管内血流动力学方向），将微导管送入，使其前端距畸形血管团2cm。
9.经微导管注入造影剂并行超选择性血管造影，分析病变血管结构，确定合适的栓塞剂。
10.栓塞（IBCA适用于非重要功能区病变的栓塞，而重要功能区或深在广泛的病变可采用真丝线段栓塞）。（1）IBCA栓塞法：
1）准备：将IBCA调成50%（IBCA与碘苯酯为1:1）或66%（IBCA与碘苯酯为2:1）混合液，再加入适量不透X线的钽粉。还可将IBCA加于5%葡萄糖注射液中（1ml注射器中抽取5%葡萄糖注射液0.5ml，再抽IBCA混合液0.5ml，接于充满5%葡萄糖注射液的微导管尾端）。
2）对病变区为高血流供血的患者实施控制性低血压，即把患者血压降至基础血压的2/3水平。
3）用5%葡萄糖注射液反复冲洗微导管并充满微导管。
4）X线电视监视下注入IBCA，当血流变慢或引流静脉端有IBCA时，立即停止注射并将微导管及引导导管同时撤出。（2）真丝线段栓塞法：
1）准备：将0/5真丝医用缝合线制成0.5～2.5cm长的不同规格的线段（高血流量且供血动脉较粗者用长丝线段，反之则选用短线段），1ml注射器内抽入0.9%氯化钠注射液，将真丝线段插于注射器乳头内。
2）含有真丝线段的注射器接于微导管尾端，缓慢推注，利用自然血流的冲击，经微导管将真丝线段注入病灶内。线段注入量视病变大小而定。
3）栓塞过程中间断注入造影剂，监视栓塞情况，见血流变慢或畸形血管团消失即停止注射。
11.重复脑血管造影，了解栓塞结果。
12.撤出导管、鞘管。
13.压迫穿刺部位，止血后加压包扎。
五、护理（一）护理问题
1.焦虑 与对介入方法缺乏认识有关。多数患者比较年轻，要求治疗的心情迫切，但由于不了解栓塞过程及效果，易产生紧张心理。
2.潜在并发症 颅内出血，与牵拉、撑破CAVM有关；颅内压增高，与血管扩张、渗血、脑肿胀有关；癫痫，与原发病灶及栓塞刺激有关。
3.生活自理能力下降 与头痛、癫痫、偏瘫有关。
4.局部神经功能障碍 部分患者可因大脑半球长期供血不足致进行性偏瘫，因引流静脉异常造成颅内压增高、眼球突出等症状。（二）护理目标
1.减轻焦虑。
2.防止出血。
3.维护患者安全。
4.预防术后并发症。（三）护理措施
1.术前护理（1）按介入术前护理常规。（2）心理护理：CAVM发病高峰在20～40岁，患者比较年轻，要求治疗心情迫切，而介入治疗是一项新技术，患者对其手术过程及效果不了解，易产生紧张心理，因此，应耐心向患者讲解手术全过程，并说明手术的配合要点及注意事项，请术后好转的患者亲身讲解，让患者之间相互交流，消除患者紧张恐惧的心理，使之配合治疗。（3）严密观察病情变化：观察有无CAVM破裂出血症状、癫痫发作的先兆，指导患者卧床休息，避免情绪激动，保持排便通畅，以防血压骤然升高导致畸形血管破裂出血，排除一切干扰手术进行和术后康复的有害因素。（4）观察并记录患者血压、视力、肢体活动及足背动脉搏动情况，以便与术后对照。（5）术前30分钟留置导尿管，避免术中膀胱充盈影响手术操作。
2.术中护理（1）降低血压：常规给予硝普钠25～50mg（用5%葡萄糖液500ml，并根据患者对硝普钠的敏感和耐受情况而定），控制血压下降至原水平的2/3，以防术后颅内压增高引起头痛。因CAVM的血流动力学是低阻力高流量的变化，CAVM中动静脉短路的血流量是正常脑循环的8～10倍，大量本应供应正常脑区的血流转向CAVM中灌注、脑缺血的加重使脑血管自动调节能力受阻或丧失，栓塞时如立即阻断动静脉短路，供血动脉近端的压力突然增高，正常的脑血管不能随灌注压增高而自动收缩，而将压力直接传给毛细血管，易发生“正常脑灌注压突破现象”，引起急性血管扩张、渗出、脑肿胀。（2）行心电监护，严密观察患者血压、脉搏、呼吸的变化。（3）在栓塞过程中，经常询问患者有无不适，注意有无神志、瞳孔的改变及肢体运动障碍。
3.术后护理（1）按介入术后护理常规。（2）控制血压
1）遵医嘱继续给予硝普钠控制血压24～72小时。使血压下降至原水平的2/3，直至脑血管适应了新的血流动力学变化。
2）硝普钠应现用现配，使用时间不得超过6小时，整套输液装置应避光使用，以免药液遇光分解失效。可根据患者需要，使用静脉微量泵调节硝普钠用量。
3）给予低流量氧气吸入，行心电监护，设置上下报警线，调节药液剂量时，每5～10分钟自动测血压1次，在调节过程中要遵循由小量逐渐加大剂量的原则，避免血压波动。（3）严密观察患者的意识、瞳孔、血压、呼吸及肢体活动情况并与术前相比较，注意患者有无头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降、癫痫发作等局灶性神经症状出现。（4）有癫痫病史的患者护理：注意患者安全，有专人护理，按医嘱用抗癫痫药，注意观察癫痫发作先兆，一旦发作及时控制。（5）有偏瘫者做好皮肤护理，预防压疮及呼吸道感染等并发症。（6）保持排便通畅：便秘者应多食用含纤维多的食物和蔬菜，多吃水果，必要时服用缓泻药，避免用力排便而引起栓子脱落。（7）记录24小时出入量。（8）并发症的观察及护理
1）脑血管痉挛：为最常见的并发症，主要与导管、导丝、造影剂、栓塞剂反复刺激血管壁和患者精神紧张有关。表现为一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识丧失、肢体瘫痪（多在术后12～24小时内发生）。早期发现及时处理可避免因脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。术前做好有关栓塞知识的宣教，消除患者的紧张情绪，术后应严密观察病情变化，如发现有意识障碍、轻瘫等表现，应及时报告医生。同时安慰患者，多巡视陪伴患者，消除其紧张情绪。
2）颅内出血：与球囊撑破CAVM或导管牵拉CAVM出血有关。导管与动静脉畸形粘连，拔除导管时可撕破血管引起出血。
应根据不同部位的病变及供血动脉，灵活而熟练地应用不同的导管技术，以避免球囊撑破CAVM、导管粘住等并发症。术后24小时之内，应严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化，注意患者有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，一旦发现异常及时报告医生。
3）正常灌注压突破综合征（NPPB）：巨大的、高血流量、低阻力型伴有明显动静脉分流的CAVM，其周围脑血管长期处于窃血状态，失去正常调节功能，栓塞、阻断供血动脉后，脑血管自动调节功能不能适应，引起急性血管扩张、渗血、脑肿胀，发生颅内压升高，出现头痛、呕吐，甚至意识障碍，一般术中和术后都使用硝普钠将血压降至原来水平的2/3，根据病情将血压维持至术后24～72小时，以防止发生NPPB。
4）癫痫：与原发病灶及栓塞刺激有关（如造影剂的毒性、脑血管痉挛、颅内出血及脑缺血等）。术中发生癫痫应停止栓塞。对术前有癫痫病史的患者，术后应密切观察有无癫痫发作，一旦发生，按医嘱及时进行抗癫痫治疗，并注意患者的安全保护。（刘洪杰 陈俊霞）第四节 脑膜瘤
一、概述
脑膜瘤（meningoma）是中枢神经系统常见肿瘤，占颅内原发肿瘤的13%～26%。肿瘤起源于结缔组织，绝大多数发生在蛛网膜颗粒的蛛网膜细胞，极少数发生在硬膜的成纤维细胞。脑膜瘤生长缓慢，多见于中年人，脑膜瘤的高峰发病年龄为30～50岁，以女性多见，男女之比为1:2。
脑膜瘤外科术前栓塞术（embolization ptocedure of meningoma before operation）须先行脑血管造影，了解脑膜瘤血液供应方式，并向瘤体的供血血管内注入栓塞材料，达到减少外科术中出血、利于操作的目的，从而降低手术后的死亡率和致残率。
二、病因及发病机制
任何脑膜细胞均有能力产生脑膜瘤，绝大多数脑膜瘤起于蛛网膜粒的特殊细胞即蛛网膜帽细胞（arachnoid cap cell），少数者来源于硬脑膜的成纤维细胞或附于脑神经、脉络丛的蛛网膜组织。染色体22在脑膜瘤发生上起重要作用，单一染色体见于72%病例，长臂缺失也较为多见。神经纤维瘤病Ⅱ型系遗传性病变，易发生脑膜瘤。脑膜瘤发生还可能与性激素有关，肿瘤易发生于女性，孕期增大，许多脑膜瘤中发现有孕激素、雌激素或雄激素受体。放射治疗可能也是脑膜瘤诱发因素之一。
三、临床特点（一）临床表现
1.脑膜瘤属良性肿瘤，生长慢、病程长。有报告认为，脑膜瘤出现早期症状平均2.5年，少数患者可长达6年之久。
2.局外性症状，因肿瘤呈膨胀性生长，患者往往以头疼和癫痫为首发症状。根据肿瘤部位不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。在老年患者，尤以癫痫发作为首发症状多见。
3.颅内压增高症状多不明显，尤其在高龄患者。在CT检查日益普及的情况下，许多患者仅有轻微的头痛，甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤。因肿瘤生长缓慢，所以肿瘤往往长得很大，而临床症状还不严重。有时患者眼底视乳头水肿已经严重，甚至出现继发性视神经萎缩，而头痛并不剧烈、没有呕吐。值得注意的是哑区的肿瘤长得很大，而脑组织已无法代偿时，患者才出现颅内压增高的表现，病情会突然恶化，甚至在短期内出现脑疝。
4.脑膜瘤对颅骨的影响 临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。可表现为骨板受压变薄，或骨板被破坏，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起，也可使骨内板增厚。增厚的颅骨内可含肿瘤组织。（二）辅助检查
1.CT表现 在CT出现以前，根据患者的临床表现，再辅以头颅平片和脑血管造影，对脑膜瘤即可作出确诊。CT的出现，使脑膜瘤的定位以及定性诊断水平大大提高。典型的脑膜瘤，在未增强的CT扫描中，呈现孤立的等密度或高密度占位病变。其密度均匀一致，边缘清晰，瘤内可见钙化。增强后可见肿瘤明显增强，尽管一部分肿瘤在脑血管造影中并非显示富于血管。这是因为对比例从脑膜瘤四周的毛细血管直接进入脑组织内，二者间无血脑屏障。约15%脑膜瘤伴有不典型的坏死、囊变或瘤内出血。肿瘤四周的脑水肿对判断肿瘤的生长速度是有帮助的。肿瘤生长缓慢，水肿可能很轻，甚至没有水肿，富于血管的脑膜瘤周围水肿多较广泛。偶尔脑膜瘤四周合并大片水肿，需与恶性脑膜瘤或脑转移癌相鉴别。脑膜瘤引起周围水肿的原因尚不十分清楚，可能与脑膜癌患者的正常血脑屏障遭到破坏以及脑膜瘤组织分泌出某种物质有关。最近有人研究认为，幕上脑膜瘤周围的水肿与肿瘤的前列腺素水平或肿瘤孕酮受体释放作用有关。
2.MRI表现 对同一患者，最好同时进行CT和MRI的对比分析，方可得到较正确的定性诊断。这是因为脑膜瘤在这两种图像中有相类似的表现和特点，而不经加强的MRI会使10%的脑膜瘤无法诊断。某些脑膜瘤MRI发现不了：①小的无症状的脑膜瘤不合并水肿和占位效应，尤其是在靠近顶部者。②多发脑膜瘤中小的肿瘤易被遗漏。③复发脑膜瘤。经过注射（gaddolinium, DT-PA）造影剂，上述缺点可以得以克服。
四、脑膜瘤外科术前栓塞术（一）适应证和禁忌证
1.适应证（1）脑膜瘤手术早期主要供血动脉不易结扎止血者。（2）肿瘤体积大，位置深（位于蝶骨嵴、幕下、鞍区或颅底）者。
2.禁忌证（1）哮喘及有碘过敏史者。（2）严重心、肝、肾功能不全者，如严重心力衰竭、冠心病者。（3）有全身严重出血倾向或出血性疾病者。（4）穿刺局部有感染者。（5）颈外动脉与颈内动脉或椎-基底动脉间有吻合者。（二）术前准备
1.患者准备 常规血管性介入术前检查；脑血管造影、脑电图检查；出、凝血时间检查。
2.器械和药品准备 血管性介入术常用器械包括微导管、微弹簧圈、可脱性球囊、液体栓塞剂（如醋酸纤维素聚合物）、血管内支架等。除血管性介入常用药外，另备氟哌啶醇、哌替啶、阿托品、东莨菪碱、地西泮、尼莫地平（莫尼通）注射液、罂粟碱、20%甘露醇、低分子右旋糖酐等。（三）手术步骤
1.常规脑血管造影 通过颈内、外动脉与椎动脉造影了解脑膜瘤的血供来源、肿瘤的染色情况、引流静脉、静脉窦受累情况，并通过颈外动脉造影了解颈外动脉与颈内动脉及椎动脉间有无危险吻合存在。
2.全身肝素化（按125U/kg经导管注入肝素，如2小时后继续治疗，按62.5U/kg追加）。
3.经造影导管送入导丝，撤出导管，送入引导导管。
4.经引导导管送入微导管，使其前端避开危险吻合并达脑膜瘤部位。
5.将明胶海绵剪成碎屑，使其成为＜250μm的微粒，并混于低浓度造影剂中。
6.X线电视监视下，经导管间断推注并同时观察造影剂流速，如流速变慢或有返流时，停止推注栓塞剂。
7.撤出微导管。重复造影，了解栓塞结果。
8.撤出导管、鞘管。
9.压迫穿刺部位，止血后加压包扎。
五、护理问题
1.焦虑 与担心疾病治疗和预后有关。疾病的诊断给患者带来极大的震撼，往往心理冲击很大，加之经常发作的头痛、呕吐均会让患者产生无所适从、焦虑等心理反应。
2.有受伤的危险 与意识不清、躁动有关。
3.潜在并发症 颅内压增高，与缺氧、缺血导致肿瘤肿胀有关。
六、护理目标
1.减轻焦虑。
2.维持患者的安全。
3.减轻颅内压升高引起的不适。
4.预防手术后并发症。
七、护理措施
1.术前护理（1）按介入术前护理常规。（2）心理护理：给予患者及家属心理支持。颅内肿瘤的患者在得知其疾病的诊断结果后，将会给其带来极大的震撼，往往心理冲击很大，加之进行性颅内压增高所带来的不适及对手术效果的不了解等因素，均会让患者产生无所适从、焦虑等心理反应。可通过安慰体贴患者，耐心解释，介绍手术的必要性、重要性、安全性，用成功的病例给患者进行心理指导。帮助患者作好术前心理准备，应将完善的治疗计划告诉患者，如脑膜瘤栓塞术3～7日后应行脑膜瘤切除术，使患者心中有数又能密切配合。还要指导患者学会放松，使患者紧张的精神得以松弛，让患者了解精神松弛有利于机体免疫力的增强及康复。（3）观察并记录患者的神志、瞳孔大小及生命体征的变化。记录患者肢体活动及足背动脉搏动情况，以便作为术后观察对照，并能及时发现是否有股动脉血栓形成。（4）注意患者有无出血倾向，女患者要了解月经情况，避开月经期。（5）术前体位训练：手术体位采取平卧位，造影时患者必须保持不动，否则会影响成像的清晰度，术后术侧肢体应伸直制动12小时。术前指导患者练习将枕头垫于肩部，头尽量后仰，可增强介入手术过程中因特殊体位而带来不适的耐受性。应向患者讲述卧位的重要性，让患者练习在床上排便，教会其术后咳嗽，告之排便时需用手紧压伤口，避免腹压增加，以减少手术并发症。（6）维护患者的安全
1）对意识障碍或脑神经受损致吞咽困难者，须防止进食时食物误入呼吸道导致肺部感染或不慎咬伤舌头。
2）肢体无力或偏瘫者应防止压疮、坠床或跌碰伤。（7）术前应保证患者有充足的睡眠，必要时可给予地西泮或苯巴比妥等镇静催眠药物。对颅内压增高者给予脱水剂。
2.术中护理（1）患者仰卧位，肩下垫枕，并使头微偏向脑部病灶对侧。应告知患者注射造影剂时突感头发热、稍感心悸是正常现象，造影后会很快消失，不要紧张。同时要求患者头不能转动，以防造影失败。（2）建立静脉通道，以防发生意外。（3）密切注意生命体征及神志、瞳孔、肢体活动情况。若出现恶心、呕吐，嘱患者作“深呼吸”以减轻症状。造影注药或做栓塞中出现癫痫发作，立即告知医生，停止操作。静脉注射地西泮或用冬眠合剂。（4）栓塞时如出现颈部动脉痉挛，可用硝酸甘油贴敷剂或静脉注射制剂，舌下和静脉注射钙通道阻滞剂或静脉注射利多卡因，一般使用硝酸甘油贴敷剂对插管所引起的血管痉挛解除相当有效。但低血压、Ⅰ度以上房室传导阻滞、高度过敏的患者应避免使用上述药物。（5）硬膜的神经相当丰富，反复注射造影剂可引起疼痛，栓塞亦可产生一定的不适，利多卡因对所栓塞的区域可产生暂时性的麻醉作用，因此，在栓塞前、栓塞中适当使用利多卡因可减轻患者的疼痛，
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