温热病证治策论(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王永炎,刘景源

出版社：中国中医药出版社

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温热病证治策论试读：

前言

当下为慢性非传染性疾病盛行的年代，然而，2003年SARS的全球流行，以及其后的禽流感、手足口病等，特别是2009年甲型H1N1流感，警示了世人，传染病特别是原因不明性传染病仍然是人类必须面对的重大威胁！

中医药防治传染病有着悠久的历史和曲折的经历，从《黄帝内经》的五疫，至明代吴又可《温疫论》为代表的温疫学派的盛行，又衰落到现代退居于替代地位之现状，令人折腕而叹息。喜见2009年国家中医药管理局在总结SARS等中医药防治传染病的实践基础上，深刻意识到构建中医药防治传染病临床科研一体化体系的重大作用，立项资助，深加研究。由中国中医科学院王永炎院士、刘保延研究员为项目首席科学家的研究团队，组织了国内20余家单位启动了该项目。与以往不同的是，本项目中将“人才培养”确定为体系建设的重要目标之一，专设子课题加以深化研究。由刘景源教授、盖国忠教授负责，论证顶层设计，制定培训大纲，确定实施方案，特别是组织相应专家完成“专题讲授”这一实施的重点工作。这样做的原因很简单：一是目前中医药防治传染病临床人才水平参差不齐，基础薄弱，能力有待提高。二是各单位人员绝对数少，临床工作又十分繁忙（值班等），参加培训受到一定的限制。三是缺少针对传染病中医临床人才培养的工作经验，要在探索中前进，在前进中修正、进步！由于组织形式是项目制，既要完成项目要求，更要为该体系建设提供临床人才的有效支撑。只要有中医药人员战斗在临床一线，就能够有效地实现中医药防治传染病优势作用的发挥，满足广大人民群众的需求。本丛书是“基于传染病中医临床应急模式的人才支撑研究（2009 07 001-1）”课题的研究成果，对培养中医药防治传染病临床人才起到了重大的推动作用。

科教兴国，人才是本。培养人才的教材是其重要的承载工具。中医临床人才的培养教材肯定不能等同于高校中医药规划教材，我们的做法是依附于项目要求，结合王永炎院士提出的“读经典，做临床，跟名师”的中医临床人才培养模式，以及目前中医防治传染病临床人才的现状，进行全方位的思考，要实现科学、可行、高效、实用之目的。鉴于时间紧迫、任务繁重，又缺乏相应的时间和经验，我们的探索肯定会存在一些不足或缺点，望广大读者批评、斧正。让我们共同努力，以期更好地适应中医药防治传染病事业的发展，满足中医临床高级人才培养的需要。《基于传染病中医临床应急模式的人才支撑研究项目丛书》编委会2012年11月30日

温病下法的运用

温病学实为《伤寒论》的延续和发展，二者相互补充，相得益彰。温病学在《伤寒论》下法的基础上有所发展，从《温病条辨》中我们清楚地看到了下法应用的多样化，从而更深刻地体会到温病对伤寒的发展。《温病条辨》成书于清代，作者吴鞠通钻研历代医技，“历取诸贤精妙，考之《内经》，参以心得”，采用《伤寒论》条文形式，著成该书，确立了三焦辨证，发展了仲景学说。在使温病理论日趋完善的同时，对《伤寒论》有了全新的发展。以下法为例，《温病条辨》中说：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”下面通过对不同方剂进行剖析来了解温病治疗中下法的运用。（1）新加黄龙汤

新加黄龙汤由大黄、芒硝、甘草、生地、玄参、麦冬、人参、海参、当归、姜汁组成。阳明腑实兼气阴两虚时，灼热内扰，正气大衰，虚实均重。因气阴两伤，胃肠不蠕动，胃气衰竭，药不吸收，病情已到化源枯竭的程度。虽用下法但下之不通，乃正虚不能运药，为此吴鞠通运用新加黄龙汤治之，但是认为“此处方于无可处之地”勉强尽人事。此为腑实未去，气液大伤之证，常由腑实失下，迁延而成。治宜攻下腑实，大补气液，此时实盛不能攻，攻则正气脱，虚则不能补，因有实邪，而新加黄龙汤攻补兼施，可滋阴、补气、攻下、健胃。其中增液汤加味咸之海参，软坚补阴，另炖人参补元气，调胃承气攻下，当归养血行血，行血中气分，姜汁宣通胃气、醒胃。（2）宣白承气汤

宣白承气汤由石膏、大黄、杏仁、瓜蒌皮组成。肺与大肠互为表里，升降相关。痰热壅肺，肺气不降，热结大肠，腑实不通，二者互为因果，故出现上述证候。此为痰热阻肺、肠腑热结不通之肺肠并病。痰热阻肺而喘促，肺气不降、腑气不通则潮热、便秘，用提壶揭盖法，以宣白承气汤宣肺化痰，泄热攻下。其中石膏清肺胃之热；杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘；大黄攻下腑实。腑实得下则肺热易清，肺气清肃则腑气易通。吴鞠通曰：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治之法也。”本方取白虎、承气二方而成，由于有宣肺通腑之功效，所以称宣白（肺五行为白色）承气汤。（3）牛黄承气汤

牛黄承气汤即安宫牛黄丸送服生大黄末。此系气营同病，多由腑实失下，邪热内陷，传入心包而成。热入心包兼阳明腑实，出现神昏谵语、身体灼热、便秘、腹部拒按等症状，病机为气营两燔，痰热蒙闭心包，此时运用牛黄承气汤开心包之闭，通大肠之实，清心开窍兼通大便。此时虽以热闭心包为急，但腑实不去，热无从泄，必将内闭外脱。故宜开窍醒神与攻下腑实并用，方用《温病条辨》的牛黄承气汤。（4）导赤承气汤

导赤承气汤由生地黄、赤芍、大黄、黄连、黄柏、芒硝组成。此系二肠同病，燥热内结大肠，又兼小肠热盛，下灼膀胱。治宜攻下热结，清泄火腑，方用《温病条辨》的导赤承气汤，治疗小肠热结、膀胱水热互结，出现小便短赤而痛、烦热口渴，宜二肠同治，既攻下又清利火腑。大黄、芒硝攻下大肠热结，生地、赤芍凉血滋阴清心，黄连、黄柏清泄小肠火热。（5）增液承气汤

增液承气汤由玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝组成。此系热结液亏，半虚半实之证。治宜增液攻下，方用《温病条辨》的增液承气汤。热邪消耗阴液，腑实阴伤，应滋阴攻下，增水行舟，方用增液承气汤。大黄、芒硝泄热软坚，攻下腑实；玄参滋水降火；生地、麦冬滋阴润燥。（6）桃仁承气汤

此系热入血分与瘀血结于下焦之证。治宜通瘀破结，方用《温病条辨》的桃仁承气汤或抵当汤。本方从《伤寒论》中桃核承气汤化裁而来，用于热与血结，蓄于下焦而上扰，既见少腹坚满疼痛，大便结，又见神志如狂，宜泄热通结、活血逐瘀。因本证热盛，故去辛温之桂枝、甘缓之甘草，意在逐邪，加丹皮、芍药、当归，增强凉血散血之功。（7）护胃承气汤《温病条辨》云：“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑……护胃承气汤微和之。”温病用下法后如果邪气已退，必然脉象平和而无身热。若邪气不净，经过几天后病邪会逐渐又盛于阳明，故要再次攻下，但随着病变的发展和攻下的使用，正气会一天天虚衰，阴液也会一天天耗伤，此时宜顾护人体的阴液，斟酌运用下法，用护胃承气汤。本方为增液汤配大黄、知母、丹皮，全方滋阴清热，苦甘攻下，适用于邪气复聚、阴液已伤之证。

在以上方剂中大黄仍是首选药物，芒硝次之，用4次，生地也用了4次，玄参、麦冬用了3次，当归、赤芍用了2次，而且人参也用在其中，可见即便是下法也可以运用益气、滋阴、养血、增液的药物来治疗。在《伤寒论》中阳明病的治疗是以下法和清法为代表的，在其他篇中也有散在的属于下法的治疗方剂，总结起来主要有“三承气汤”、桃核承气汤、抵当汤（丸）、大陷胸汤、大陷胸丸、麻子仁丸等，在8个方剂中大黄的使用率最高，为8次，芒硝次之，为6次，枳实为3次，厚朴、甘草、桃仁各为2次，其余为1次。故可看出温病之下法源于伤寒，并有所发展。

从以上下法的应用中看到《温病条辨》继承了刘完素、喻嘉言等人的学术思想，贯穿了滋阴保津的思想。具有“驱邪存阴”的意义，目的在于逐邪热、下燥屎、保津液，是病邪入里、里结阳明阶段驱邪外达的重要治疗方法，也是“釜底抽薪”以求“急下存阴”的应急措施。古代医家曾说“伤寒法在救阳”，“温病法在救阴”。因为外感热病不出伤寒、温病两类。寒为阴邪易伤阳气，温为阳邪易伤阴血。温热为病极易出现津枯液涸之变，正如叶天士所谓“热邪不燥胃津，必耗肾液”，所以，贯穿于温热病整个发展过程中的具体治法无不以救阴为关键。阴液不伤或虽伤不甚便可抗御热邪不致深入，若阴液大伤无以制阳则阳热更亢，其病难疗，所谓“留得一分津液，便有一分生机”正是此意。综观以上几个下法方剂，在运用苦寒攻下的同时，又运用了很多增液滋阴之品，而且还加入了益气、养血的药物，体现了祛邪不忘扶正的治本思想，大大拓宽了外感病的治疗空间，充实了下法的临床应用，为后世医家提供了翔实而珍贵的资料。

下法在温病临床治疗中应注意：（1）温病“下之宜早”

温病以起病急骤，传变迅速，病情重笃为其临床特征，故在治疗时应以及早驱邪外出为要。如温病外有表证，临床症见恶寒发热、口干咽痛、头身疼痛，而里有热结、大便秘结者，此乃表里同病。若单解表则里之热结愈甚，独行攻下则表证不解。唯有解表与通腑并用，表里双解则症状可愈，而不拘于表证未除禁用下法之忌。若温热之邪犯肺，致肺失宣降，痰热壅盛，郁闭于肺，症见发热、口渴、咳嗽气喘、痰涎壅盛、胸腹胀满、大便秘结，此乃肺经之热下移于大肠之故。若仅清热宣肺则里之热结不解，咳喘难平，独持攻下则肺闭愈甚。唯以宣肺与通腑并举，上下合治方能奏效。方用吴鞠通研创的宣白承气汤。（2）温病“逐邪勿拘结粪”

温病攻下法通过许多年的临床实践及前人的经验总结，已大大超过了“通大便、攻热结”的原始概念。吴又可有“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设”之说。在温病治疗中，牢牢掌握攻下时机，“必俟邪聚”、“不待其结”，就能把握治疗疾病的主动权。如下利之人，发热、腹痛、里急后重、下利赤白黏冻而无里结燥屎之症状，吴又可创用“芍药加大黄下之”之法，意在清热利湿与通下导滞并行，使湿热浊邪从肠道而出，气血畅行，则病自愈，此即“通因通用”之法。又如黄疸病，一身皆黄，其色鲜明，食少，腹满，口渴溲赤者，投以茵陈蒿汤清热利湿退黄，而不必拘于患者有无大便秘结。方中大黄乃为配伍茵陈清热利湿、降泄郁热而设，使湿热邪毒从二便而出，邪有出路，则黄疸自除。（3）温病攻下法以保阴液为第一要务

温病为感受温热病邪所致，而温热之邪极易耗伤阴液，故在临床治疗中常以顾护人体阴液为第一。“存得一分津液，便有一分生机”，因此，温病初起治疗即要注意顾阴。温病攻下法的及时使用就是以顾护阴液为第一，如前所提“三承气汤”即通过通腑泄热而达顾护阴津之目的，此即所谓“急下存阴”之意。若其人素体阴虚或热病津伤而又有热结，妄用苦寒攻下则阴液愈亏，唯有滋阴润下或滋阴增液与攻下并举方能奏效，使热结除而阴不伤，如吴鞠通所创增液汤。攻下法已为临床治疗温热病的常用大法，在温病治疗中及时合理地使用攻下法，能迅速控制病情，对缩短疗程，提高治愈率，减少并发症及后遗症有着重要的意义。

对下法的运用，温病学派诸家论说甚详，均宗仲景之法，师仲景之方，并有很大发展，其用药之精当，辨证之细致，确能发前人所未发，从而扩充下法的应用范围。参考文献

［1］刘榴.下法在温病中的运用［J］.中国急症，2009，18（12）：2068-2069.

［2］魏大燕.温病学中的通下法［J］.长春中医药大学学报，2010，26（3）：462-463.

［3］韩振杰.浅谈通下法在温病中的应用［J］.光明中医，2010，25（4）：699-700.

论温病下法的运用

下法是通过攻逐泻下而通导里实邪热外泄的一种治法，又称攻下法，属于八法之一。清代柳宝诒说：“温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”下法在临床中适用于温病有形实邪内结肠腑或下焦的病证，如热结肠腑、湿热积滞胃肠、热瘀互结下焦等。它具有通腑泄热、荡涤积滞、通瘀破结等作用，为临床治疗温热病的常用大法。在温病治疗中，及时使用下法，对及早驱邪外出，提高疗效，有着重要的临床意义。《内经》中有许多关于下法的记载，如“其满三日者，可泄而已”，“留者攻之”，“下之”，“中满者，泻之于内”，“其实者，散而泻之”。《伤寒论》中以三承气汤苦寒泻下治疗阳明腑实证，以麻子仁丸润肠通便治疗脾约，以抵当汤攻逐瘀血治疗蓄血证，将下法广泛用于多种病证的治疗。明清时期，温病学家吴又可提出“邪为本，热为标，结粪又其标也”，“非专为结粪而设”，“勿拘下不厌迟”，“邪未尽可频下”等观点，并创立了承气养荣汤、黄龙汤等著名方剂，为攻下法的推广运用奠定了理论基础。著名医家吴鞠通提出“医不备四时五行六气之学，万不能医四时五行六气之病”的理论，并对温病进行了深入而系统的研究，他补前人之未备，创立许多承气新方用于温病治疗，并灵活运用润肠通便、化湿泄浊等法，祛邪于下，继承和发扬了外感热病的学术成果，积累了丰富的临床治疗经验，对中医温病学的发展作出了重要贡献。

1.下法类型

温病以“邪为本，热为标”，祛邪泄热是使用下法的目的，也是下法在温病治疗中的主要作用。攻下即可祛邪，邪去则热退，而燥结便无从生。症见腹胀满，甚则硬痛拒按，大便秘结，潮热谵语，舌苔黄燥起刺，脉数有力。代表方剂如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。以下法主之，下之则热无所结。（2）荡涤积滞

用荡涤积滞之法治疗湿热与积滞交结于胃肠之证。症见身热不退，脘腹痞满，恶心呕吐，大便酸臭，舌苔黄浊。代表方剂如枳实导滞丸。通下泄热与化湿导滞并举，荡涤湿热结滞之效甚佳。（3）通瘀破结《温病条辨》：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之。”温热之邪燔灼营血，常致瘀热下蓄，通瘀破结之剂以活血化瘀与通腑药为主组成，治疗温热病瘀热互结于下焦的病变，意在破散下焦蓄结之瘀血。症见身热，或神昏如狂，口渴而不欲饮，少腹胀满或硬痛，大便秘结，小便自利，舌质紫绛或有瘀点，脉沉实。代表方如桃仁承气汤，通血分之闭结。（4）急下存阴

通下法的运用，应注意正气的强弱和津液的盈亏，故邪实正虚之证，专立邪正合治一法，即攻补兼施，温邪每易伤阴，故应急下存阴，存阴保津是温病治疗的重点。对燥结已成、津液已伤者，则可除伤阴之源，使邪除秘通，热退津复。但如素体阴虚或阴虚较重，则应滋阴通下并行，症见身热，大便秘结，口干唇裂，舌质红，舌苔干燥，脉细数等，代表方如增液承气汤。本法为攻下与养阴增液同用，此乃“增水行舟”之意。

2.下法的现代医学研究

现代医学研究证实，攻下方药具有促进胃肠蠕动，改善肠道血液循环，降低毛细血管通透性，抗菌，消炎，排出肠道及全身的毒素，促进新陈代谢等作用。攻下方药通过对肠道的局部刺激作用，引起全身性反应，增强机体免疫力，有的还具有利胆、利尿、抗血栓形成等作用。

3.下法在温病治疗中的运用原则与策略

张仲景在《伤寒论》中使用攻下法，强调“外证未解者，不可下也，下之为逆”，“其热不潮，未可与承气汤”，“胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”。因此，后世众多医家认为，下法攻邪，不厌其迟。明代医家吴又可之后，不少温病学家认为温病下法与伤寒下法不同，提出伤寒下不厌迟、温病下不厌早之说。温病治疗中使用下法，旨在除邪热、存阴液，由于温病发病迅速、传变快的特点，若未及时治疗，则会出现“津液愈耗热结愈固”的后果，故运用下法应审证度势，当机立断。正如吴又可所述：“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭如白酱，或如藕泥，临死不结者，但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉！”吴又可从瘟疫立论，持“客邪贵乎早逐”的观点，提出“急证急攻”，“勿拘下不厌迟”，尤推崇大黄等攻下之品。盖瘟疫为病，起病急，来势凶，传变亦速，宜及早逐邪外出，以保证正气和津液。这就突破了治疗热病先表后里的一般规律。“数日之法，一日行之”，“凡下不以计数”，这种有邪必逐，除寇务尽的方法，也是符合传染病治疗原则的。清代医家戴天章继承发扬吴又可的学术思想，在《广瘟疫论》中进一步指出，“时疫下法与伤寒不同，伤寒下不厌迟，时疫下不厌早；伤寒在下其燥结，时疫在下其郁热；伤寒里证当下，必待表证全罢，时疫不论表邪罢与不罢，但兼里证即下；伤寒上焦有邪不可下，必待结在中下二焦方可下，时疫上焦有邪亦可下，若必待结至中下二焦始下，则有下之不通而死者”。戴天章在论述温疫下法应用指征时说：“一见舌黄、烦渴诸里证，即宜攻下，不可拘于下不嫌迟之说。”杨栗山在《伤寒温疫条辨》中曰：“伤寒里实方下，温病热胜即下……伤寒其邪在表，自气分而传入血分，下不厌迟；温病其邪在里，由血分而发出气分，下不厌早。”至此，温病下不厌早之说风行医界。

时至今日，仍有不少研究温病学说的人将其视为温病学说与伤寒学说的重要区别之一。清代著名温病学家吴鞠通强调温病下法应用贵在适时，“实证未剧，不可下”。他在《温病条辨》论述大承气汤应用时指出：“吴又可《温疫论》中云：舌苔边白，但见中微黄者，即加大黄，甚不可从。虽云伤寒重在误下，温病重在误汗，即误下不似伤寒之逆之甚，究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。”《温病条辨》中又指出：“吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当，其弊有三：一则邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人，下后作战汗，或随战汗而脱，或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄、夜热早凉之怯证，补阳不可，救阴不可，有延至数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也。在又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比，又初创温病治法，自有矫枉过正、不暇详审之处，断不可概施于今日也。”叶天士也有“未见此等舌，不宜用此等法”之说。可见运用通下法，必辨证精确，要有的放矢，切忌妄行，否则利少弊多，轻则延误病机，重则暴脱致死。适时而下当作为下法运用的基本原则。（2）辨明温热、湿热，使用不同下法

温病按其病变性质可分为温热与湿热两大类型。吴鞠通认为，这两类不同性质的病证，治疗用药截然不同，“温病之不兼湿者，忌刚喜柔……温病之兼湿者，忌柔喜刚”，故对于温病里结便秘之证，必区别温热、湿热，采取不同的下法。温热里结便秘者，多见于风温、春温等温热病中，吴鞠通认为，其病位主要在足阳明胃，故将其列于中焦篇。其病机主要为阳明胃热伤阴，肠失濡润，邪热与肠中糟粕相结，致使燥屎内阻，胃气不降，邪无出路。临床表现以腹满、便秘、苔燥为特点。治疗当以承气之剂，苦寒攻下，或滋阴攻下，通降胃气，逐邪外出，以救阴液。正如吴鞠通所说：“承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气盘踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气。”而湿热里结便秘者，多见于湿温、伏暑等湿热病中，吴鞠通认为，其病位主要在手阳明大肠经，故将其列于下焦篇。其病机主要为湿热内阻大肠，阻滞肠道气机，致使传导失职，清阳不升，浊阴不降，大便不下。临床表现以腹满、便秘、苔腻为特点。治疗当以宣清导浊汤之类，以“苦辛淡法”，利湿清热，宣发清气，导浊通下，“俾郁结之湿邪，由大便而一齐解散”，以护阳气。由此可见，温热里结便秘与湿热里结便秘，证治迥异，不可不辨。（3）存阴液

温热之邪极易耗伤阴液，吴锡璜说，“留得一分津液，便有一分生机”，因此，在温病初起治疗即要注意顾阴。温病攻下法的及时使用就是以顾护阴液为第一，如前所提“三承气汤”即通过通腑泄热而达顾护阴津之目的。此即所谓“急下存阴”之意。若其人素体阴虚或热病津伤而又有热结，若妄用苦寒攻下则阴液愈亏，唯有滋阴润下或滋阴增液与攻下并举方能奏效，使热结去而阴不伤。如吴鞠通说：“阳明温病，下之不通……津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”先润后攻，避免直接使用承气而损伤津气。“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”由此可见顾护阴液的重要意义。（4）中病即止

下法，尤其是承气攻下之法，固然是温病重要的逐邪方法，用之得当，可收釜底抽薪、立竿见影之效，但毕竟方中以大黄、芒硝为主，在攻下逐邪的同时，也易损伤人体的津气。故自张仲景创承气攻下之时，即强调用之切须慎重，不仅不可用之过早，而且还须适可而止。如《伤寒论》用大、小承气汤，每剂药煎成之后，一般分两次服用，强调“若一服利，则止后服”，“不尔者尽饮之”。实邪内结而大便秘结之时，若一服而大便得下，即当断然停止后服，切不可因邪热未退或恐造成浪费而继续服用，以免攻伐太过，损伤津气，酿成祸患。（5）体虚者及孕妇慎用下法

攻下之方药多数药效峻猛，正气虚弱者使用时，则应慎之又慎，以免在祛邪过程中损伤正气。如若正虚而邪实，非下不足以去病者，则应采取攻补兼施、寓补于泻的方法，切忌一味攻下，重劫其阴，否则邪未去而正已尽，何以拒邪？此外，孕妇亦不宜妄下，以免损伤胎元，引起流产。

吴又可认为“温病以逐邪为第一要义”，“客邪贵乎早逐”，王孟英也认为，应用下法乃“移其邪由腑出，正是病之去路”。目前，攻下法已为临床治疗温热病的常用大法，在温病治疗中及时合理地使用攻下法，能迅速控制病情转变，对缩短疗程、提高治愈率、减少并发症及后遗症有着重要的意义。参考文献

［1］宋乃光.温病学［M］.北京：中国中医药出版社，2001：55.

［2］沈炎南.温病名著精华选析［M］.广东：广东科技出版社，1989：88.

温病下法在感染性疾病中的运用

2000年前的《内经》一书就有关于下法治病的记载，如《素问·阴阳应象大论》中有“中满者泻之于内”，就是指病邪积留于内致中满腑实者，宜用攻逐泻下法治疗。汉末，张仲景根据不同病证，制立不同泻下方剂，如寒下的三承气汤、温下的大黄附子汤、峻下的十枣汤、缓下的麻子仁丸等，共有三十多个方剂。张子和推广和扩大了本法的应用范围，明确了下法运用的宜忌原则。明代温病学家吴又可著《温疫论》，认为下法不仅泄实，还可泄热，对热性病提出了“不必悉具，但见舌黄、心腹痞满”便予下法的见解。清代吴鞠通的新加黄龙汤治里实而兼气血虚、增液承气汤治里实而兼阴亏，都属于下法与补法合用的代表方，解决了攻邪与伤正的矛盾。

凡是由病原微生物引起的疾病统称为感染性疾病，其中传染性较强，可引起宿主间相互传播的疾病称传染病。感染发生后，病原菌或其代谢产物向全身扩散，机体释放促炎性介质激发细胞的防御能力、对抗感染能力，还能促进组织修复，但是过度释放却加剧了炎症反应过程，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。此外，机体受到一次不太严重的打击后可导致免疫系统处于预激状态，一旦再次受到打击，全身炎症反应过激，更容易发生多脏器功能障碍综合征（MODS）。目前，中医“下法”代表药物大黄和代表方承气汤系列在感染性疾病领域，尤其是重症感染中被广泛使用。

1.药理机制

急性感染性疾病状态下，作为应激反应的一部分，肠道供血减少，屏障被不同程度破坏，细菌及毒素可能越过肠黏膜屏障，较大量地侵入正常情况下无菌的肠外组织，如肠壁浆膜、肠系膜淋巴结、门静脉及其他远处器官，这一过程称为肠道细菌毒素移位，其结果将是触发全身炎症反应综合征，甚至多器官功能障碍综合征。

肠道的液体动力系统是肠道机械屏障的一部分，肠道节律性定向蠕动，可防止肠内致病菌过度增殖和黏附，而危重患者常常出现肠道蠕动功能下降。下法帮助和顺应了六腑的气机运行，调整了胃之受盛、大肠之传导、小肠之分清泌浊、胆之疏泄、膀胱之气化的功能活动，消除和清理了人体各部的有形或无形瘀（郁）滞，借以调整全身气机的升降流通，影响人体的气化活动。大黄具有“走而不守”、功善通下的药性，可调节肠道菌群，使排便正常、规律，其为下法应用之首药。危重患者在使用大黄后，其分解成的大黄蒽酮和大黄酸蒽酮苷在小肠吸收，经肝脏转化，再作用于骨盆神经或（和）黏膜神经丛，使结肠蠕动增加，促使水分滞留肠腔，明显增加钠离子向肠道移动，从而提高肠内容物的渗透压而发挥导泻作用。随着腹泻的出现，将体内毒素排出体外，减少了自身中毒，腹胀减轻，腹痛也随之减轻。临床研究发现，大承气汤能改善严重感染合并肠道功能障碍患者的肠道功能恢复，并缩短SIRS消失时间。（2）调节炎症因子间的平衡

感染性疾病发生过程中，在释放促炎介质后，机体很快也释放各种抗炎介质，如转化生长因子、IL-4、IL-10、IL-11、IL-13及集落刺激因子等，以便下调促炎介质的生成，控制炎症的过度发展，促炎介质与抗炎介质之间的平衡可使内环境保持稳定。当促炎介质占优势时，将出现全身炎症反应综合征及持续过度的炎症反应，如果抗炎介质过度释放，则为代偿性抗炎症反应综合征，引起免疫功能瘫痪。此外，单核细胞除了释放促炎症介质以外，还同时释放前列腺素E2（PGE2），PGE2能强烈抑制T淋巴细胞有丝分裂、抑制IL-2生成和受体表达、抑制B淋巴细胞合成抗体，导致细胞免疫低下，从而加重全身炎症反应综合征，最终导致多脏器功能障碍。实验研究发现，大承气汤具有多靶点双向调节作用，可调节免疫平衡，保护靶器官免受过度损伤，使其发挥积极作用，该方剂主要通过降低IL-1水平来调节急性呼吸窘迫综合征大鼠全身促炎介质和抗炎介质的平衡。对局部肺损伤的调节作用主要通过抑制前炎症介质（TNF-α）的生成，同时又显著降低IL-1水平和升高IL-10水平，重新建立局部促炎因子和抗炎因子的平衡，其可以抑制急性呼吸窘迫综合征大鼠PAM中的NF-KB活性，从而抑制促炎介质（TNF-α、IL-1）的产生。临床证实，大承气汤治疗组患者血浆内毒素水平显著降低，并可降低促炎介质TNF-α、IL-1、IL-6和抗炎介质IL-4、IL-10的产生，上调HLA-DR表达，从而降低MODS的死亡率。

综上所述，胃肠-肝脏-肺轴在MODS发生和发展过程中起到重要作用，中医学“肺与大肠相表里”这一观点正与现代危重病学中“脏器功能间相互关联”理论不谋而合。让危重患者使用大黄旨在打断胃肠-肝脏-肺轴对全身炎症反应的级联放大作用，实验研究发现，大黄可使一氧化氮、丙二醛含量明显减低，其对炎症细胞因子可能有拮抗作用，并抑制氧自由基的生成。临床研究发现，大黄对炎性因子、补体有拮抗作用，能使降钙素原下降，能改善SIRS患儿和危重病患者的预后。由此可见，大黄可保护病理情况下重要脏器的功能，协助维护各脏器间平衡、协调和制约的关系。另外，大黄作为寒下药应用最多，研究发现其对多种细菌有不同程度的抑制作用，还可以保护全身炎症反应综合征患者的凝血功能。

在温病中，下法的应用主要在中焦，中焦包括了足阳明（胃）、手阳明（大肠）的病变，是指温病发展至邪正交争激烈，邪热灼伤胃肠津液较为突出的阶段，表现为发热，不恶寒，日晡益甚，面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便秘，小便涩，舌苔老黄甚则黑有芒刺等阳明胃肠实热证候，若邪入中焦而从湿化，则见身热不扬，胸脘痞闷，泛恶欲吐，身重肢困，苔腻脉缓等，为太阴脾湿不化的证候。这一阶段，尤以三种恶化的病变更为严重：一是“阳明大实，热积阴竭”；二是“邪热炽盛，内闭心包”；三是“脾郁发黄，黄极则诸窍为闭”。治中焦病要视病情变化，见肠热内结的即可用下法的承气汤。根据以上古籍的记载，承气汤系列方剂目前常用于各种感染性疾病，如病毒性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肺炎和脑膜脑炎等，尤其在重症感染、合并胃肠道功能障碍、SIRS和MODS的患者中使用更为普遍。

2.“下法”在感染性疾病中的适应证

胃肠道功能障碍临床最早以腹胀为突出表现，随之发生应激性胃肠黏膜病变伴大量出血和中毒性肠麻痹。由于胃肠黏膜屏障破坏，肠内细菌和毒素易位，导致全身白细胞系统持续激活，引起SIRS，最终导致MODS。临床上，如何防治危重病患者胃肠功能衰竭是防止其发生致命并发症的关键。根据“通则不痛，不通则痛”的原理，攻下一法是治疗胃肠功能障碍的主要手段，其显著疗效越来越被人们所重视。运用攻下一法治疗胃肠功能障碍要掌握“稳”、“准”、“狠”三个环节。“稳”就是要辨证正确，一定要有里实证腑气不通的证候；“准”就是要掌握好时间，一定要在未出现手术指征前，并且有泻下的指征时；“狠”就是用药要及时，泻下药用量要大，适当加用破气和理气药。但运用攻下法应中病即止，过则易耗津伤液，并确是里实证时方能用之。使用过程中应密切观察病情，必要时中西结合，进行输液、纠正电解质紊乱、抗休克等治疗，一旦出现手术指征应转外科手术治疗。（2）肝胆系统感染

慢性病毒性肝炎过程中，机体正气不足，抗邪无力，若湿热疫毒之邪侵袭人体，则破坏机体内平衡，致使湿热疫毒之邪郁结肝胆，困遏脾胃，引起脏腑功能紊乱，气血阴阳失衡，湿热疫毒亦是致病因素，可产生痰浊瘀血等病理产物，湿、热、毒、瘀诸邪相互胶结，缠绵难去，导致肝病由急性向慢性，甚至向肝硬化、肝癌演变。现代医学研究表明，慢性肝病患者内伤发热的发生与肠源性内毒素有很大关系，故补虚同时应注重排毒，以减少肠源性内毒素的吸收，达到治病求本的目的。临床实践证明，“下法”能通腑实，祛毒邪，使毒性物质从肠道排出，切断肝肠循环，能减轻或控制肝病的发展。研究表明，大黄在重症肝炎中有退黄、解热、开窍、止血和软肝脾的作用，此外，大黄还可帮助控制严重胆道感染患者的感染，降低其血中白细胞、中性粒细胞、血淀粉酶、脂多糖、IL-6的水平，故大黄为治疗肝胆系统感染性疾病之要药。（3）中枢神经系统感染

肝性脑病是急重型肝炎常见的并发症，主要由于胃肠蠕动功能减弱，肠道内容物积留时间过久，肝肠循环的首次通过作用降低，肠源性内毒素及血氨的吸收增加，进一步加剧了脑血循环障碍。大黄可以清除肠道因慢性肝病致菌群失调而产生的大量内毒素，清热解毒，逐瘀泄浊，通达腑气，升清降浊，从而增加胃肠蠕动，泻下排毒，并能减少肠源性内毒素的吸收和促进血氨等的排泄。在辨证的基础上可重用大黄治疗重症肝炎并发的肝性脑病，实现“清肠毒、降血氨、泻宿便、减少肠道内毒素吸收、降低肝损害及防治肝性脑病”的目的。

此外，研究表明，大黄还在多种中枢神经系统感染性疾病中发挥重要作用。大黄乙醇提取物可以显著提高疱疹性脑炎小鼠的存活率，延长平均存活时间，减轻脑组织的病理改变，明显消除脑内的病毒抗原，降低各个时期的病毒滴度；大黄在乙型脑炎治疗过程中，患儿退热、止痉、意识恢复及呼吸衰竭的改善方面明显优于常规治疗组，在提高治愈率、减少后遗症、降低无效率方面有积极作用；还有，生大黄水煎液保留灌肠能降低结脑患者脑脊液蛋白定量和细胞计数，提高糖和氯化物含量，改善脑脊液指标，其中蛋白定量变化尤为明显。（4）呼吸系统感染

肺脏是危重病中最早受累及的器官，常表现为急性肺损伤甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），其中肠源性毒素及介质在肺内级联放大是急性肺损伤发生的重要病理生理机制之一，其病理特征是中性粒细胞在肺内聚集、血管内凝血、肺毛细血管通透性增加而导致肺水肿。使用大黄能减轻胃肠-肝脏-肺轴的病理性关联，减轻作用于肺脏的肠源性炎症反应。此外，研究还发现，大黄蒽醌溶液能够明显改善大鼠腹腔感染后的肺毛细血管通透性，减少肺泡灌洗液中的中性粒细胞，缩小肺湿重与干重比值的变化，减轻肺组织的病理学变化，从而减少急性肺损伤的发生。临床研究发现，大黄口服与灌肠治疗重症肺炎可缓解症状，改善肺通气功能，减少机械通气时间及相关并发症的发生率。大黄能显著降低危重创伤患者呼吸机相关性肺炎的发病率。大黄对危重病患者的肺脏在多个环节上起到保护作用，因此可将大黄作为急性肺损伤和ARDS的有效防治药物之一。（5）胰腺炎

急性胰腺炎临床较为常见，目前重症胰腺炎的病死率仍较高。而用大黄治疗急性胰腺炎特别是重症胰腺炎已经逐渐被中国危重病学界接受和认可。研究发现，元胡柴芍承气汤的药理机制可能是保护肠道黏膜，降低血清甘油三酯及内毒素水平，减少急性期细胞因子IL-1及TNF的释放。柴芍承气汤能够抑制急性胰腺炎肠黏膜细胞的过度凋亡，而大黄素则可下调IL-1β和IL-6mRNA的表达，还可上调IL-10m RNA的表达。此外，大承气汤通过增加5-HT，使血淀粉酶、CRP、TNF及IL-6水平下降，促进肠道功能的恢复。

3.“下法”的运用方法与技巧

明清之际，温热学派大倡，对温病的辨证治疗已有了系统的纲领法则，对下法的脉证、机制及运用法度等都有了较为完备的认识。明代吴又可对温病运用下法的作用机理及目的、运用时机进行了深入研究，突破了前辈医家“承气为攻下燥屎”的传统观点。他在《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》中，一再强调“勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设”，认识到了下法对于温病的重要性，并指出下法并非单纯为攻逐肠道燥屎而设，更主要的是攻逐肠道的疫邪，突出了逐邪治本的思想，可谓深得下法之真谛。

清代温病大师叶天士对下法的认识更为全面，特别是对湿热积滞、里结胃肠、胶困难解之证，提出“下之宜轻”的观点。同时对下法之应用指征，强调必参以舌诊，常以舌验证而视下之可否，对温病临床确实具有较高的指导价值。

清代瘟疫派的戴天章、杨栗山、俞根初等医家，进一步推广承气之用，深刻阐发吴又可之学术思想。戴天章从下法运用的时机、下法治疗的目的、下法运用的适应证、下法运用与邪结部位的关系及下法使用的剂量等五方面比较了温病与伤寒在下法运用上的区别。他在《广瘟疫论》中提到，“温病下法，亦与伤寒不同，伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。伤寒在下其燥结，温病在下其郁热；伤寒里证当下，必待表证全罢，温病不论表邪罢与不罢，但兼里证即下；伤寒上焦有邪不可下，必待结之中下二焦方可下，温病上焦有邪亦可下，若必待结至中下二焦始下，则有下之不通而死者；伤寒一下即已，仲景承气诸方多不过三剂，温病用下药至少三剂，多则有一二十剂者。”由此指出“伤寒下不厌迟，温病下不嫌早”之说。

综上所述，下法的适应证主要包括五类：①全身症状：壮热（日晡潮热）、汗出、烦渴、呕恶。②舌脉：舌黄或灰黑而少津、口唇焦裂、齿燥、脉数而沉实有力。③胸腹：痞满作痛、拒按。④神志：昏迷、谵语、狂妄、躁扰。⑤大便：秘结不行或溏滞不爽、热结旁流而恶臭。只要同时具备其中两点，即可视为可下之证。（2）辨证选择合适的方剂

吴鞠通宗仲景之旨，发承气之微，革新“三承气汤”的使用，明确指出“阳明温病下之不通”之原由，针对温病变证多端的特点，守承气之义而加减化裁，广为制方，为温病下法之灵活变通建立了法规。《温病条辨》中除包括《伤寒论》之大承气汤、小承气汤、调胃承气汤外，中焦篇还有增液承气汤、护胃承气汤、宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤，以及承气合小陷胸汤和由增液承气汤化裁而来的新加黄龙汤，下焦篇又有桃仁承气汤和加减桃仁承气汤，合计12方。其新加之方对《伤寒论》承气汤的运用进行了有益补充，主要可以概括为以下几个常用方剂。

1）宣白承气汤：宣白承气汤见于《温病条辨》，原为温病应下失下，邪热炽盛，痰涎壅滞，肺气郁而不降所设，取白虎、承气二方之意而变其制。吴鞠通说：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐胃肠之结，此脏腑合治法也。”盖六腑以通为用，肺气以降为和，肺气降则六腑之气流通。所以，宣白承气汤有清肺热、宣肺痹、润肺燥、通腑气之功，可用于呼吸系统疾病。由于其有通腑之功，能使肺脏之热邪痰浊有下泄之机，因而临床常用以治热郁上焦气分或太阳、阳明气分俱热之证。故《白喉条辨》治疗喉证，如火毒蕴结于肠胃之间，腹痛便秘者，提出“可仿吴氏宣白承气法，不可直用仲景之三承气也”，以避免重伤津液，使胃气告匮。

2）桃仁承气汤：桃仁承气汤是桃核承气汤去桂枝、甘草，加当归、芍药、丹皮而成。之所以不用桂枝，是因其本意在于取桂辛温之性以助桃仁活血化瘀，但本证忌温以防出血更甚，甘草不利本方攻逐之力，加当归、白芍、丹皮，是为了在荡逐热瘀的同时，加强凉血、活血的作用，这样便可使大便通、瘀结去而清热活血。吴鞠通直接采用《温疫论》原方而稍改剂量，针对热邪入下焦血分，血热瘀结肠道而致便闭，热、瘀、结三者互结的特点，使热邪瘀血结粪一下而解。用之治疗妇产科疾病，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、月经失调、不孕症、产后腹痛，以及外科、骨科疾病，如骨折、术后腹痛、肠梗阻、肠粘连、腹腔感染等。

3）牛黄承气汤：牛黄承气汤由大黄和安宫牛黄丸组成，本用于治疗阳明温病热入心包，阳明腑实证，症见身热神昏，舌謇，肢厥，便秘，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。取牛黄丸开手少阴之窍，大黄泄阳明火热，即以“咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用”。现常应用于急性传染病，如流脑、脑疟、病毒性脑炎、病毒性肝炎等，以及脑血管疾病，如中风出现邪闭心包、阳明腑实证时，宜在辨证基础上早用或重用开窍通下法。

4）导赤承气汤：导赤承气汤为热壅于心、下注膀胱之病家而设，适用于阳明腑实、小肠热盛之候。因为心与小肠相为表里，脏病及腑，热移小肠，小肠腑气不通，更助长阳明热结。不清其源，独泄阳明是徒伤胃肠。故以导赤散去淡通之阳药，加黄连、黄柏之苦以通泄火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，吴鞠通称之为“二肠合治法也”，可用于泌尿系统疾病。

5）护胃承气汤：护胃承气汤原用于因攻下后邪实未尽或邪气复聚，致阴液耗伤，症见热不退，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄，脉沉而有力。吴鞠通指出，“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚”，便以增液汤加生大黄、丹皮、知母，清热之中佐以通腑。

6）增液承气汤：增液承气汤由增液汤和调胃承气汤去甘草而成。玄参、麦冬、生地均为滋阴增液之品，并非泻下药物，用此方治疗燥结不通证候，是“以补药之体，作泻药之用”。增液汤能滋阴增液，润燥通便，配合芒硝、大黄软坚润燥，泄热通下。二者相合，增液扶正，承气逐邪，增水行舟，攻补兼施。用于阳明温病，热邪凝结胃肠，燥屎不下，阴液枯竭，正虚邪实之证；亦可用于热结阴亏之便秘证；或痔疮日久，大便燥结不通，属阴虚血少者。热结阳明，下后燥去热泄，应该脉静身凉。若下后阴液被伤，余邪未净，又复聚集于肠内，必须慎重分辨其阴伤程度和余邪的轻重。判断的关键，主要在于脉象，如脉象沉而有力，则多为阴液虽伤而燥结未净，正气还有抗邪之力。治疗可采用护阴轻下的方法，吴鞠通以护胃承气汤泄余邪。方中生大黄通腑泄热，增液汤滋养阴液，丹皮、知母清泄余邪。此方重在养阴清热，兼通胃腑，属于“微和”之法。

7）新加黄龙汤：新加黄龙汤是在调胃承气汤和增液汤基础上发展而来的，原为阳明温病应下失下，气阴两虚者而设。因未及时攻下，正气被邪热所灼，脾胃不能运化吸收，若任其发展，势必消烁肾水，唯扶正逐邪，邪正合治。因枳实、厚朴破气耗液，故用调胃承气汤缓下，增液汤保津液，人参、甘草益气扶正，姜汁宣通胃气，海参咸能软坚，走络中血分，合当归补血育阴通结。总之，全方攻补兼施，滋阴、益气、攻下、健胃。新加黄龙汤近年来被广泛应用于消化系统疾病，如肠梗阻、肝硬化腹水、便秘等；肛肠科疾病，如肛裂等；五官科疾病，如睑腺炎、眶蜂窝组织炎、泪腺炎等。

护胃承气汤、增液承气汤和新加黄龙汤三方均可辨证用于体质弱者，如老年人、久病之人合并感染者，通过祛邪扶正，异病同治，都取得了显著效果。

中医下法体现了“六腑以通为用”的实质，可贯穿于整个治疗过程，使腑气得通，气机通畅，肝得通泄，则病可去。中医下法的应用不应仅局限于要有“应下之证”方可下之，拘泥于“满、胀、燥、实”等须攻则攻之证，在临证时要审证求因，辨证论治。广义的下法包括通下泄热、消积导滞、疏肝理气、疏肝利胆、活血化瘀等，均应属下法之列。一些疾病在发生的过程中，即使没有可下的实证等表现，亦可根据疾病的转归及医者的治疗经验适当应用中医下法，攻邪外出，达到未病先防或已病防变的治疗目的。下法从理论上仍要进行进一步论证和发挥，在实践中对下法加以充实和发展，使其内涵及外延进一步扩大，并逐渐与其他各种治法互相交融贯通，使下法能更广泛地应用于多种病证的治疗中，从而体现中医药的治疗优势。参考文献

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论温病中下法的应用

温病以热邪为因，而热邪易化燥伤津，热愈炽而津愈亏，津愈亏而热愈炽，两者互为因果。《伤寒论》指出“阳明居中，土也，万物所归，无所复传”，阳明系病邪易聚集之所，故温病中热邪易常积于胃肠，正如清代戴天章说，“伤寒在下其燥结，温病在下其郁热”。而胃肠者属六腑，以通为用，以降为顺，传化物而不藏，实而不能满，所以温病在治疗上当“泻阳之有余，实其阴以补其不足”，以急去其热，顾护阴液，要合理地充分地应用下法，因势利导，给邪以出路，急下存阴。

1.下法的渊源

早在《内经》中就有：“其下者，引而竭之……其实者，散而泻之”，“中满者，泻之于内”的论述，这为下法的发展提供了理论依据。至汉代张仲景继承《内经》理论并发扬光大，其灵活应用寒下、温下、润下、峻下、逐饮等法，特别是创建了三承气汤方，对后世影响巨大，应用千年而不衰。至金元时期，张子和善用下法，并在《儒门事亲》中强调“陈莝去而胃肠洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中，真补存焉”，可谓下法真谛。明末至清，温病学派兴起，结合温病热邪伤阴的特点，灵活应用下法，吴又可在《温疫论》中就曾指出，“温疫可下者，约三十余证”。后世医家经过临床总结又提出了“温病热郁在里，下不嫌早”理论，还提出了“急下存阴”、“增水行舟”等治疗大法，扩充了承气辈在温病中的应用，新中国成立后，众多医家以承气汤辈为蓝本，辨证施治，使其进一步发挥作用于临床诸证。

2.温病“下不嫌早”的病因病机

温病之病因系外感温热之邪，内伏郁热。温热之邪本易化火，可灼煎肺阴，伤及心包。肺与大肠相表里，肺阴受损，火热之邪可传至大肠；心与小肠相表里，心受热邪所伤，小肠受累，故可见大小肠热结，燥屎不下而成腑实证。正如叶天士在《温热论》中云：“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”所以治疗上当用下法，起到泻下清上的釜底抽薪作用。阳明胃系多气多血之腑，火热亦多直接侵及胃腑致成腑实证，欲解火结，急下最佳，正所谓“留得一分津液，便有一分生机”，“清一分邪热，即保留一分津液”。杨栗山释曰：“大凡温病邪热内炽，贵乎早治，乘人血气未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆……知邪热之所在，早拔去病根为要耳。”再则温热之邪与内伏郁热相结合，更易伤及阴液，而成里实，里证郁结浮越于外，可有表证，但无表邪。戴天章言：“不论表证罢与未罢，但兼里证即下。待痞满燥实俱全是为下之太迟。”故清代杨栗山《伤寒温疫条辨》云：“温病下不嫌早。”

3.辨证施治，把握“下不嫌早”的时机

患者外感温热毒邪或温热毒邪由里而透达于外，结于阳明胃经，与食滞、痰浊相合，阻碍气机，影响传导，可有腹胀、便秘、潮热等。热结阳明当通腑泄热，以攻下腑实而逐邪。诚如清代医家柳宝诒所言：“温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七……温病早投攻下，不为大害。”故温病在应用下法时，应把握病机为热结阳明，不拘泥于温病几日用下法这一机械的时间概念。正如清代医家戴天章在《广瘟疫论》里所说：“时疫不论表邪罢与不罢，但兼里证即下……时疫上焦有邪亦可下，若必待结至中下二焦始下，则有下之不通而死者。”《内经》云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”温邪传变迅速，故在治疗上要注意治未病的思想。事实上，只要有邪热入里，形成腑实内结之势，即可用下法，不一定非要等到腑实内结已成才可以下。所以温病下法不厌早，但要注意药物、方剂的选择。（2）邪与正的关系

邪与正的关系无外乎邪胜正衰、正胜邪退、邪正交争三者。对于邪胜正衰者，通泄腑热当注意顾护正气；对于正胜邪退者，要注意后期调护，当调整气机，使大便通畅；邪正交争者，通腑泄热要注意病情之轻重及所用方药之得当否，防止伤正。（3）温病下法与大便的关系“大便硬”常作为热结在里的特异性指征，但并不是下法应用的必要条件。下法并不局限于通腑排便，而是着眼于祛除邪气，邪气内结，而性趋下者皆可用之，邪气去，正气安，脏腑功能恢复，气血得以流通，五脏安和，故吴又可有“逐邪勿拘结粪”之说。另外，大便硬结分“阳结”与“阴结”，阳结者当清泄，阴结者当温通。所以在临床治疗上要注意结合全身症状，审查大便的颜色、气味、质、量，辨别实证。

4.通下热结，承气汤发挥

温热之邪易化火，阳明经乃多气多血之经，实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤，此时宜急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽

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