作者：高波,吕翠
出版社：人民卫生出版社
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神经系统疾病影像诊断流程试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
神经系统疾病影像诊断流程/高波，吕翠主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18544-8
Ⅰ.①神… Ⅱ.①高…②吕… Ⅲ.①神经系统疾病-影像诊断 Ⅳ.①R741.04
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第013326号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！神经系统疾病影像诊断流程
主 编：高 波 吕 翠出版发行：人民卫生出版社有限公司
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烟台毓璜顶医院
烟台市烟台山医院
青岛大学医学院附属医院
山东省医学影像学研究所
山东大学齐鲁医院
胶南市人民医院
贵阳医学院附属医院
贵航贵阳医院
东南大学附属中大医院
四川大学华西医院
首都医科大学附属北京佑安医院
南京医科大学第一附属医院
中国人民解放军海军总医院
北京大学第一医院
北京协和医院
中国人民解放军总医院序 一
影像学检查技术从传统的X线平片、气脑造影、脑室造影和血管造影发展到今日的数字减影血管造影（DSA）、计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI），历尽百年沧桑。影像学诊断也从传统意义上的单纯形态学定位、定性逐渐向形态学与功能相结合方向发展。但是，在医学影像技术飞速发展的今天，如何合理地运用这些技术，更好地为临床和患者服务是我们不得不面临的一个重要问题。《神经系统疾病影像诊断流程》一书恰合需求，应运而生。本书的编著者长期工作在临床第一线，具有丰富的临床诊断经验。书中所有内容均是在编著者多年积累的大量资料和宝贵的实践经验基础之上，并参阅了国内外最新资料编写而成。全书是一部神经系统疾病影像学诊断和鉴别诊断的专著，立足于临床实用，内容丰富，图文并茂，流程图直观明了，在形式和内容上有明显的创新，是一本理想的中枢神经系统疾病影像学检查和诊断的不可或缺的必备参考书。
本书语言精练，文字流畅，编排上科学新颖、层次分明、重点突出。作者本着有话则长，无话则短的原则，从诊断思维的视角出发，重点介绍了中枢神经系统疾病影像诊断流程。相信本书的问世，必定对提高临床医师对中枢神经系统疾病影像学检查和诊断水平起到良好的促进作用。序 二
众所周知，中枢神经系统疾病种类繁多，临床表现多样，临床症状、体征的相似性很强，因此诊断与鉴别诊断变得异常复杂和困难；同时各种各样的症候群成为临床神经病学医生使用最频繁的词语，识别临床症候以及对症候群进行鉴别诊断成为诊断者重要手段。但是无论怎样复杂与困难，它们之间总有一个可遵循的轨迹即所谓“流程”来概括它、完善它。
本书作者的主题聚焦在临床工作思维，通过指导临床医师合理选择影像检查方案和时机、正确读片等手段，将影像表现与临床工作紧密联系起来，总结影像学和疾病演变存在的相同与不同点，进而协助临床医师做出准确决策。从医学成像检查的角度它涵括了当前对中枢神经系统疾病识别和诊断有价值的主要临床信息，也反映当前本专业的认知水平，使本书在宏观上与基础医学及临床医学保持一致的流程。
相信本书不仅会“授人以鱼”，更会“授人以渔”，作为对应的读者群及广大专业人员来讲，本书是不可或缺的重要参考书。同时相信本书的出版会福泽患者，造福社会，将在我国医学影像学百花园中盛开一朵更为艳丽的奇葩。
我愿将本书推荐给广大读者，共享之、共取之、共乐之。李联忠2013年7月31日于爱学斋前 言
19世纪40年代，Charcot创立了以症候学为中心的现代神经病学，从此神经病学进入了一个全新时代。各种各样的症候群成为临床神经病学医生使用最频繁的词语，识别临床症候以及对症候群进行鉴别诊断成为神经科医师的基本功。
中枢神经系统疾病种类繁杂，临床表现多样，再加上临床症状、体征的相似性，使得神经系统疾病的鉴别诊断变得非常复杂和困难，很多医学生、年轻医师望而却步，不敢迈进神经病学这座神秘的殿堂；另外，神经系统疾病的诊断和鉴别诊断又是神经科临床最吸引人的过程，这个过程考验了临床医师是否具有清晰的神经解剖概念、严密的逻辑思维能力，从大量复杂的临床资料中一个个排除相似疾病的干扰，最终获得正确诊治。这个过程对临床医师来说，是一种挑战，同时也是一种享受。
随着CT、MRI、DSA、SPECT、PET等影像技术的普及和不断发展，神经影像诊断学在中枢神经系统疾病的临床医学中所占的比重越来越大，神经放射医师在疾病的诊断和指导治疗方面担负着重要使命。对于神经内、外科临床医师，神经影像学也是不可缺少的一门必修课，但其复杂性、缺乏特异性又让经验不足的医师感到无从着手。
神经科、影像科医生在日常工作中最常遇到的情况有三种：一是显示某一部位有病变后，需要考虑哪些疾病容易在此发生并如何进行鉴别；二是显示出病变的某些影像征象后，需要考虑这种征象最常见的疾病有哪些；三是如果通过影像征象鉴别仍然不能得出确定性的诊断，必须结合临床（特别是发病率）综合诊断。鉴于此思路，本书打破传统按疾病介绍的方式，按临床症状、体征编排，同时以影像学表现、征象为基础进行分类鉴别，兼顾疾病发病的特殊人群或特殊状态。本书以临床工作思维为切入点，通过指导临床医师合理选择影像检查方案和时机，以科学的思维方式正确读片，将影像表现与临床工作紧密联系起来，总结影像学和疾病演变存在的相同与不同特点，进而协助临床医师做出准确决策。据此，我们组织编写了《神经系统疾病影像诊断流程》一书。
本书的编写得到了国内20余家大学附属医院、教学医院中具有中、高级职称的50余位影像科、神经科专业医师的参与和支持，并由多位国内相关专业知名专家、教授审阅把关，历经两年的辛苦耕耘，很多地方经过反复推敲、讨论，查阅了大量资料文献，征求了不同专业专家的意见和建议，几易其稿，最终得以付梓。近二十余载的病例积累，研究经验之汇集，为读者提供一部内容丰富、重点突出、实用简洁的神经系统疾病影像学参考书。
本书在结构上首先概要性地介绍与诊断、鉴别诊断相关的诊断思维方法和影像学检查技术，然后根据影像表现、病变部位、症状/体征及特殊人群或状态分别详细阐述，精练出各种神经系统疾病影像学表现，重点介绍常见和重要疾病的CT、MRI表现，力求全方位、多层次论述疾病的诊断及鉴别要点。本书尽量以图解的形式说明疾病的诊断和鉴别诊断流程，做到图文并茂、浅显易读，以适应神经放射学初学者、一般影像学医师和神经专业临床医师的学习要求。
美国已推行放射学适宜性标准（appropriateness criteria）多年，临床医学还有大量问题缺乏指南和证据，有些过度医疗问题只能说是我们还缺乏标准，如何判定也有不同的观点。“流程”一词的英文在临床医学中表述为“protocol”或“algorithm”，流程包括做事的顺序和方法，疾病的诊治流程应当被视为以循证医学、个案报道和临床医生经验为基础的合理的诊断和治疗过程，也包括标准化、合理化和最优化过程。但绝不是束缚医生规范医疗行为的死板教条，要结合实际医疗水平条件更新完善、与时俱进。
本书立足于临床症状和体征，以其为主线讨论具有相同、相似临床表现的不同疾病的影像学诊断，思路新颖，内容丰富，拓宽了鉴别诊断的深度和广度，读者不但能加深对神经系统疾病的感性认识，而且能更全面地理解神经系统疾病的病因、病机，同时还能方便查阅到日常工作中遇到的影像学征象，是一本神经系统疾病影像学全书，也是神经科、影像科医师的必备参考书。
本书在编写过程中得到了国内卓有声望的影像学专家赵斌教授、李联忠教授、李健丁教授、王学建教授和神经病学专家戚晓昆教授、于国平教授、梁辉教授等的精心指导和鼓励鞭策；烟台毓璜顶医院及兄弟医院的各位同道始终给予了大力帮助和支持。本书的出版还得到了东南大学滕皋军教授为首席科学家的973项目“基于多模态影像的缺血性脑卒中诊治新技术的关键科学问题研究”（2013CB733803）及国家自然基金（重点项目）“缺血性脑卒中半暗带演变过程多模态分子影像学研究”（81230034）的资助。在此特向所有关心、爱护与帮助本书编写、出版及发行的各位同志深表感谢！
首都医科大学附属北京天坛医院高培毅教授在百忙中审阅书稿并为本书作序；四川大学华西医院吕粟副研究员、贵阳医学院附属医院余晖副教授、胶南市人民医院王其军主任及首都医科大学附属北京佑安医院李宏军教授为本书提供大量精彩病例和精美图片，在此一并深表谢意。
虽然我们认真而细致地投入到本书的编写工作之中，但由于才疏学浅，书中缺点或错误在所难免，祈盼各位同道不吝赐教，以便再版时改正提高。高波2013年秋于烟台Table of Contents第一章 总 论 第一节 影像学在神经系统疾病中的价值第二节 神经系统疾病影像诊断思维第二章 影像学检查技术 第一节 CT第二节 磁共振成像第三节 数字减影血管造影第四节 核 医 学第五节 超 声第三章 基于疾病影像表现的鉴别诊断流程 第一节 基本病变第二节 颅内钙化性病变第三节 颅内TWI高信号病变1第四节 颅内DWI高信号病变第五节 颅内出血性病变第六节 颅内环形强化病变第七节 颅内囊性病变第四章 基于病变部位的鉴别诊断流程 第一节 基底节对称性病变第二节 双侧丘脑病变第三节 双侧颞叶病变第四节 大脑半球皮质弥漫性病变第五节 脑干弥漫性病变第六节 小脑对称性病变第七节 胼胝体压部病变第八节 大脑半球白质弥漫性病变第九节 脑室周围白质对称性病变第十节 脑膜增厚第十一节 脑萎缩第十二节 海绵窦病变第十三节 桥小脑角病变第十四节 脊髓病变第十五节 周围神经病变第五章 基于神经系统症状的影像学诊断流程 第一节 头 痛第二节 眩 晕第三节 耳 鸣第四节 晕 厥第五节 尿崩症第六节 意识障碍第七节 痫性发作及癫痫第八节 共济失调第九节 步态异常第十节 不自主运动第十一节 认知功能障碍第十二节 腰部疼痛第十三节 慢性颈部疼痛第六章 基于神经系统体征的影像学诊断流程 第一节 嗅觉障碍第二节 视力下降第三节 视野缺损第四节 视盘水肿第五节 眼球运动障碍第六节 瞳孔异常第七节 三叉神经痛及面肌痉挛第八节 听力下降第九节 延髓性麻痹第十节 肢体瘫痪第十一节 肌萎缩第十二节 脑膜刺激征第七章 特殊人群或疾病状态 第一节 老 年 脑第二节 青少年脑卒中第三节 围生期伴发神经系统病变第四节 可逆性后部脑病综合征第五节 酒精及药物滥用引起神经系统异常第六节 内源性代谢物引起神经毒性损伤第七节 艾滋病相关神经系统病变第一章 总 论第一节 影像学在神经系统疾病中的价值
神经系统解剖结构、生理功能十分复杂，神经科临床病例复杂多样。大体可分为血管性（vascular）、感染/炎症/免疫（infection/inflammation/immunity）、先天性（congenital）、肿瘤（tumors）、损伤（injury）及中毒/代谢性（intoxication/metabolism）疾病，丁香园内有站友将其简称为“VICTIM（受害人的英文单词）”，以方便记忆和使用。
迅速发展的影像学技术（如CT、MRI、DSA、SPECT、PET包括PET-CT、PET-MRI等）已能对神经系统各类疾病早期作出准确的定位、定性诊断，对药物疗效、预后评估也具有重要价值。对神经系统疾病的定位诊断不仅需要熟练的神经解剖学、神经生理学、神经病理学和介质神经化学等多学科的理论基础，而且需要熟练掌握影像诊断的新技术。近年来随着分子生物学、神经影像学的迅猛发展，神经科疾病谱发生了很大变化，也推动了临床诊疗的革命性变化。以前的神经科医生凭叩诊锤、音叉走遍天下，而当今的临床神经内科学，不仅具备扎实的临床基本技能和功底，还要深刻理解神经影像学在临床诊疗中的巨大价值。
本节谨以脑血管病和脑肿瘤为例介绍神经影像学的价值所在。一、 影像学在脑血管病诊治中的作用
脑血管病的发病率逐年增加，发病年龄呈年轻化趋势，急性脑卒中已成为我国居民死亡的主要原因。以CT和MRI为代表的神经影像学技术，从疾病的早期检出到病变的定性诊断，从对疾病病理生理过程的追踪到神经血管单元的损伤，从治疗决策的制定到临床预后的评估，影像学技术已经全方位渗入脑血管病的临床诊治过程中，成为脑卒中发展的里程碑。对于急性脑血管病，由于设备扫描速度的迅速提升，目前通常采用CT或MR多模态“一站式”影像学检查。多模态CT由CT平扫、CT血管造影（CT angiography，CTA）、CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）组成（表1-1-1）；多模态MR由常规MRI、扩散加权成像（DWI）、MR血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、灌注加权成像（perfusion-weighted imaging，PWI）及磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、磁敏感加权成像（SWI）、血氧水平依赖成像（BOLD）等组成（表1-1-2）。在临床实践中使用哪些检查模式，依赖于影像设备的使用情况和急诊服务流程。表1-1-1 多模态CT在脑血管病中的价值表1-1-2 多模态MR在脑血管病中的价值“时间就是大脑”是脑卒中临床研究领域一直广为传颂的经典口号。灌注成像技术的出现，使我们能够从疾病的病理生理学层面重新审视时间的概念。急性缺血性脑卒中的病理生理学变化包括动脉闭塞、侧支循环代偿、脑血流动力学变化、神经血管单元损伤以及血管再通再灌注等一系列变化过程。在这个过程中，只有当侧支循环失代偿不能满足低灌注需求时，缺血的症状才变得明显，而侧支循环失代偿的相对时间在脑卒中个体间存在着很大差异。PWI技术的出现减少了对传统DSA技术的依赖，实现了从局部脑血流量（rCBF）、局部脑血容量（rCBV）和平均通过时间（MTT）脑血流动力学变化层面，进行神经保护治疗的跨越。
神经影像学技术的不断进步，为脑血管病的诊断、治疗和预后评估提供了关键技术手段。神经影像学技术的不断发展和临床应用，为深入研究脑血管病打开了探索之门，影像学技术已成为脑血管病诊治的一个重要组成部分。合理优化脑血管病影像学评价方法，利用先进影像学技术揭示脑血管病的病理生理机制，有利于推进影像学技术指导下脑血管病的临床个体化医疗。毋庸置疑，影像学技术将继续引领脑血管病的发展未来。二、 影像学在脑肿瘤诊治中的作用
MRI对脑肿瘤的重要作用在于术前正确诊断、精确定位以协助制订手术计划，监测治疗后的反应和肿瘤进展等（表1-1-3）。
脑肿瘤的MRI将随着功能及代谢成像技术的进步，继续快速向生31理水平成像发展，如毛细血管通透性成像、P-MRS、实时术中MRS以及分子成像等。表1-1-3 多模态MR在脑肿瘤中的价值
另外，PET-MRI可对MRI多个参数进行影像融合（如TWI、TWI12和DWI融合），PETMRI将前者分子水平所反映的酶、受体、基因表达的图像信息精确融合到高分辨MR解剖图像上，为疾病诊断、疗效评价提供更多信息，这些新技术对评价新治疗方法的有效性、研制更有效的肿瘤治疗药物提供更多帮助。三、 临床与影像
影像改变与临床表现所反映的是疾病的不同侧面，只有两者整体的综合分析，才能全面地做出判断，如果只注意影像表现，而忽视临床表现，或遗漏某些重要史，常常会造成影像诊断的错误。但是，神经影像的定位作用只有在临床医师及时更新知识结构、熟悉各种影像学技术之后才能充分显现出来。影像学也有其局限性：其所反映的病理改变与患者的临床表现有时脱节，即平时所说的“临床-影像学分离（clinical-radiologic dissociation）”；每次的影像检查仅局限于有限的解剖部位，可能导致多发、多部位病变的漏诊。
日常临床工作中，CT、MRI等常规影像学检查多数情况下验证了临床医师先前的定位推断，但有时影像学也使临床医师面临尴尬，即影像与查体定位不一致，也会发现一些临床未推断出来的病灶，如肿瘤、血管畸形或一些亚临床病灶（如影像学孤立综合征）；但有些情况下，影像却未能发现临床医师定出的病变。因此，现代神经科在增添了这一利器的同时，对临床医师也提出了更高的要求，即能正确、合理诠释影像学与临床定位、查体之间的关系。另外，影像检查也不能取代临床，影像学检查使一些临床医师忽略了查体的重要性，往往造成对疾病的误诊或漏诊，正确的方法是先查体、定位，再结合影像定性，二者不符时再回过头来查体、问诊，这样的步骤才比较全面、客观。四、 影像学检查方法的合理优选
近年来，随着对神经系统疾病的发病机制、早期诊断、早期预防和治疗的研究深入，各种先进的检查技术、检查方法和治疗技术也如雨后春笋般发展起来。尤其是以MRI和CT技术为代表的神经影像技术为疾病的早发现、早治疗提供了强有力的支撑，近十年来影像技术的发展已经远超临床医师甚至影像医师的知识更新速度。如何合理地应用先进的影像技术并最大限度地发挥其在临床诊疗中的作用，已成为临床医学发展中的重大课题。
各种影像技术都有各自的特点和临床价值。对诊断而言，各种技术是互相补充、相互印证的。在尽可能减少患者损伤和经济负担的前提下，优选合理的影像检查方法也是一门学问。探讨各种影像学检查技术优点和限度的比较影像学研究，对优化检查流程、提高诊断效能及制定临床决策具有重要价值。
影像学飞速发展，各种影像设备不断更新换代，新技术不断应用于临床实践，大大提高了疾病的早期检出、定性诊断以及预后评估能力，很大程度上影响了临床治疗方案的选择以及患者的预后和长期生存质量。认识神经影像学领域新技术的优劣，对合理选择检查技术，指导患者治疗具有重要意义。
总之，迄今为止还没有一种影像技术能提供全面的诊断信息，必须联合应用多种成像技术才能对病变作出综合评价。随着影像设备的普及及其性能的不断提高，未来的神经影像学将会朝着多元化、多模态检测手段相结合、结构和功能相结合的方向发展，将解剖、血流、代谢、功能等信息融为一体，预示着人类对脑的认识将达到一个更高水平，对疾病的认识、治疗选择和监测会更加准确和深入。综合患者个体的临床状况，重视各种神经影像学新技术合理应用与优化，对重大脑疾病做出及时、正确的诊断，进行合理、有效的治疗，减少严重并发症，指导后续治疗，均具有重要价值。（高波 赵斌）参考文献
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希波克拉底认为医学家必须同时是哲学家，因为科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断，错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。
谢志光教授生前常说：“学认图像进行诊断没有意义，重要的是学会如何观察和思考。教学生主要是传授分析和思维的方法，遵循正确的路线是得到正确诊断的基础。”
神经系统犹如一个庞大、有序的信息交通网，通过这个网络将周围器官和中枢有机结合起来，形成复杂的生命体。神经病学被人们誉为具有高度逻辑性和理论性的一门临床学科，思维的严密逻辑性也是神经病学的特征之一。面对这一复杂、有序的网络和中枢，如果没有严密的逻辑思维和对其结构的认识，是不可能作出准确判断的。一、 影像诊断的一般思维方法
临床医生是根据患者病史和体检中的阳性体征对疾病本质做出全面的假设性概括，然后求得影像诊断和其他辅助检查的支持。而放射科医师对疾病诊断和鉴别的思维过程通常是：首先在某一部位发现病变，根据病变所表现出的影像征象来推断其性质；即面对一个影像征象，能够迅速界定需要鉴别的疾病种类和范围，并结合临床资料作出正确或最接近的诊断。我们称之为“发病部位-影像征象-临床表现三结合”（或“新三结合”）。科学的临床思维应该是临床与影像一体的综合性思维（图1-2-1）。图1-2-1 临床-影像综合诊断的思维路线
通常情况下，临床医生和放射科医师可能对本专业的思维过程比较熟悉，而对相互的思维特征互不了解，如同铁路警察各管一段。影像改变与临床表现所反映的是疾病的不同侧面，只有两者整体的综合分析，才能全面地做出判断。如果只注意影像表现，而忽视临床表现，或遗漏某些重要病史，往往会造成错误的影像诊断。影像学也有其局限性：其所反映的病理改变与患者的临床表现有时脱节，即平时所说的“临床-影像学分离”；每次的影像检查仅局限于有限的解剖部位，可能导致多发、多部位病变的漏诊。
神经科临床医生在诊断时奉为经典的“定向-定位-定性”三部曲属于正向推理范畴，而鉴别诊断则属于反向排除，如此正、反两方面构成立体的推论系统，从不同角度使诊断更合理化。在影像诊断的临床实践过程中，遵循这一科学的的思维路线，思维才有条理性、科学性和逻辑性，才能一步步地不断逼近正确诊断。诊断的思维线索：以主症为中心、全面分析、特征性征象是诊断的关键。二、 影像诊断的一般思维过程
影像诊断思维是较诊断报告更深层次的活动，它贯穿于诊断全过程，是报告的精髓所在。影像诊断的科学观察属于感性认识阶段，必须经过全面、复杂的综合分析，去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的思维反馈，并与病理、手术、实验室检查结合起来，还要用动态的（病灶的大小、形态、信号/密度的变化）、发展的（病情的好转还是恶化）思维进行对比，客观地修正谬误而进入逻辑思维，这就属于理性认识阶段。影像诊断不同于临床诊断，前者诊断的起点和主要依据是立足于影像，通过对影像的观察并与类似影像的比较、鉴别，结合临床资料推断出疾病的本质，因此影像诊断是一个复杂的思维过程。（一） 出现某一个或多个症状体征，需要考虑哪些疾病？
神经系统的疾病往往具有这样的特征，尤其是一些以症状为突出表现的鉴别诊断。对于门急诊患者其“症状”是最常用的鉴别诊断切入点。对于一个急性四肢瘫的患者，四肢瘫是其症状，可以定位在上运动神经元（脑干或高颈段）或下运动神经元（周围神经、肌肉接头和肌肉），可能疾病包括后循环脑梗死、颈髓外伤或炎症、吉兰-巴雷综合征、肉毒素中毒以及周期性瘫痪。此鉴别诊断切入点是从症候出发的，同一症候对应很多疾病，必须对这些疾病快速作一个梳理，然后再根据进一步的临床信息予以逐一排除。（二） 症状体征定位在什么地方？
除了分析病因以外，定位诊断很重要。但是如何把“定位”串起来？定位这一切入点起点稍高，需用于正向推理的定位诊断之后，根据临床症状或体征推断的病变部位，对该部位发生的各种病变作出鉴别（表1-2-1）。比如我们对一个患者进行病史询问、体格检查后，进行定位分析考虑病变位于T胸髓节段，此时的鉴别诊断则可针对发生4在T胸髓节段的疾病展开，可以有肿瘤、炎症、血管病、软组织所致4脊髓压迫症等可能病因，逐一进行排除鉴别。而其他可引起双下肢无力相同症候而定位在他处的疾病则不需予以鉴别，如肌无力综合征、圆锥综合征等。表1-2-1 神经系统病变定位的几个常识
但是，神经影像的定位作用只有在临床医师及时更新知识结构、熟悉各种影像学技术之后才能充分显现出来。（三） 如何观察影像图片？
影像诊断的原始材料包括临床、实验室和各种影像学资料（包括平片、超声、DSA、CT、MRI、PET、核医学等各种技术），先搜集从解剖、病理、生理等改变导致的异常影像，这些表现都是单个的表面现象或感性认识，但却是诊断的第一步——发现病变；然后把这些信息系统化归纳总结，区别其中的本质和非本质资料，确定本质性资料的性质和含义，即上述病理表现与影像学征象的内部联系；再行诊断过程的第二步——思维，其中系统化的信息包括定位（解剖位置）、定量（大小、分布及范围）和形态、边缘、密度或信号及与周围结构的关系等资料，是进行定性推理的基础。在定性过程中，由于异常表现多无特异性，相同影像可由多种病因产生，这就需要反复思考其本质，并注意与临床结合，提出多个不同的解释或假设，然后仔细检验，即进行鉴别诊断。分析比较哪一假设的正确性更高，这时需要合理的影像检查互相补充。
影像征象是病变的客观反映，也是疾病的外部表现形式之一。但是，疾病本质表现的形式多种多样，有时还是隐蔽的。因此，对影像征象需有全面系统的缜密观察，既要注意疾病的主要征象，又要不遗漏任何一个哪怕是微小的改变，以期达到早期发现，正确诊断的目的。（1） 形成正确的读片步骤：
这样就会尽可能减少差错，使诊断最大限度接近客观实际。第一步，总体印象：有经验的影像诊断医师拿到一张片子，总是首先快速扫描一遍，得到一个总体印象。是正常还是异常，是单发病灶还是多发病灶，发病的部位，可能是哪方面的疾病等。这种总体印象是一种初步印象，可以为疾病的诊断打下基础。第二步，分部位按顺序观察：如果形成初步印象后就停止诊断观察和思考，开始下诊断，出现漏诊、误诊在所难免。我们还要分部位按顺序观察，即按一定的顺序，全面系统地观察，并结合临床表现。第三步，再次整体观察：看看之前的观察是否正确，是否还有遗漏。（2） 着重观察分析靶区：
所谓“靶区”是指病变区域或显示病变特征的重要区域，是影像诊断中必须注意的观察和分析重点。（3） 注意观察“盲区”：
很多初学者包括部分高年资医生看片时常常出现漏诊，主要原因是对观察“盲区”不太注意。一般来讲，各种部位的影像检查都有其观察死角或盲区，在观察过程中要特别注意。以颅脑CT为例，有“10大观察盲区”：①颅底：颈静脉球瘤、鼻咽癌等；②眼眶及眼球；③蝶鞍、鞍上及鞍旁；④桥小脑角区；⑤脑干：脑干梗死、脑干胶质瘤等；⑥小脑半球；⑦基底节区；⑧胼胝体；⑨颅板下：小血肿、静脉窦血栓等；⑩颅顶：脑膜瘤等。（4） 左右对比：
人体基本上是左右对称的，在影像观察中如果发现一侧有可能异常，可以与对侧对照，两侧出现相同的影像往往是变异或正常结构。在我们的实际工作中，容易发生漏诊和误诊的重要原因往往是分不清正常和异常。（5） 前后对照：
了解曾经做过的检查，注意病变的演变过程，有利于准确诊断。病变的影像表现受许多因素影响而变化。因此，在诊断时应掌握病变的发展规律，多做动态观察，避免机械地看问题，方能提高正确诊断的水平。（四） 在什么部位出现哪些异常的影像表现？
比如一个起病较急的患者，MRI上呈现有双侧丘脑对称性病变，就要考虑各种“异病”的种类，如韦尼克脑病、Percheron动脉梗死、Galen静脉血栓、低血糖脑病、渗透性脑病、缺氧缺血性脑病、视神经脊髓炎谱系病、克-雅病等，再根据其他临床信息逐一予以鉴别、排除。（五） 异常的影像表现考虑什么病变？（1） 认识典型征象非常重要：
所谓典型征象是人们从复杂的各种影像表现中概括出来的标准形态，一般在病变部位、征象组合及特征、持续时间及演变趋势等方面显示出特征性表现。因此典型征象可以反映病变的本质特征，对鉴别诊断非常重要。特定的影像征象往往是直接征象、典型征象、主要征象、常见征象、充足征象、必要征象，它们对某种疾病的诊断往往具有一定的特征性。我们掌握了众多的典型征象，就可能抓住疾病的主要特征将某一疾病同另一疾病区别开来，比较迅速、准确地诊断疾病。所以，努力发现和认识新的典型影像征象非常重要。
放射工作者对观察和描述有自己独特的技巧，分型认知是读片技巧之一，这种技巧随着经验的增加而改进。某些疾病显示出典型的影像征象而被训练有素的放射学家认识，由此单独依据影像表现作出可信的诊断；在一些病例，特征性的影像征象可以缩小鉴别诊断的范围。所以放射工作者认识这些典型征象非常重要。（2） 全面掌握影像征象的鉴别诊断范围：
大多数影像征象是一种非特异性的征象，但通过它的出现并结合临床病史和其他影像学表现，可有助于缩小鉴别诊断范围。（3） 重视影像表现对应疾病的发病几率：
一种影像征象往往更常见于某一或某些疾病，某一部位发生病变更常见于那些疾病。掌握疾病的发病率或其可能性对其诊断和鉴别诊断也具有重要价值。（六） 影像表现怎样结合临床及其他检查结果？
实验室检查是指根据同一生物标志对不同疾病的鉴别，其实用性相对较差，但有时对诊断也具有重要价值。比如碰到患者血清GQ1b抗体阳性，则需对其疾病谱系进行鉴别，如Miller-Fisher、Bickerstaff脑炎等；比如脑电图发现三相波，需要对肝性脑病、克-雅病（CJD）以及其他代谢性脑病进行鉴别等。
总而言之，我们进行鉴别诊断时一定要有针对性，要切中患者的核心特点进行鉴别，这样才能提高诊断的合理性和效率，有助于培养我们的正确临床诊断思路。三、 重视和发展循证神经影像学
随着影像设备的不断更新，要获得高质量的临床应用，还需要加强循证神经影像学的研究，如比较不同设备、不同检查方法、不同疾病等方面的系统评价，依此来整体提高我国神经影像的应用和诊断水平。
在某种程度上，指导临床医师正确利用影像诊断检查的临床决策方法可以限制过度使用影像检查。当然，这些规则需要有循证医学的证据支持。根据Fryback和Thornbury提出的效度等级模型，随机对照试验（randomized control trials，RCT）可在五、六级水平（患者预后、社会效益）评价影像学研究和介入治疗的价值。这些试验的结果可用于制定临床决策方法，但是，大多数影像诊断研究最多只能在三、四级水平（诊断思维和治疗有效性）评价。能用于确定影像学检查无价值的临床研究，或利用影像学检查确定临床标准的研究文献的系统评价（systematic review，SR），以及其他证据分析方法如决策树（decision trees），也可用于制定影像诊断流程的循证临床决策方法中。
近30年来医学影像学向高科技方向迅速发展，对影像学医师要求越来越高。既要不断学习新知识跟上时代潮流，还要及时更新正确思维方法和路线，才能在浩瀚的知识海洋中把握正确的方向。
一个合格的现代临床医生必须具备的五大要素是：渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的职业道德、严谨的工作态度及科学的思维方法。
善于正确使用各种研究证据并与临床经验、患者意愿相结合，才是一位优秀的现代临床医生。（高波 龙丛杰）参考文献
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平扫CT（non-enhancement CT，NECT）图像密度分辨率高，广泛适用于颅脑、脊柱病变的检查。螺旋CT扫描明显减轻了后颅窝骨结构伪影，对皮质骨、钙化、韧带骨化的显示优于MRI检查。在诊断脑血管意外如脑出血或梗死、确定或排除脑内血肿、挫裂伤、区分硬膜外及硬膜下出血等方面首选CT。颅内病变可表现为各种密度改变，某些疾病或病变具有特定的密度改变（图2-1-1、图2-1-2），这对疾病诊断及鉴别诊断具有重要价值（表2-1-1）。表2-1-1 CT平扫颅内密度异常
CT对头颈部血管性疾病如动脉粥样硬化所致血管狭窄、颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、烟雾病及颅内肿瘤诊断方面也发挥了重要作用，但在诊断敏感性、特异性及准确性上不如MRI。随着多层螺旋CT（MSCT）技术的发展，其密度分辨率、时间分辨率得到极大提升；MSCT容积扫描后行多平面重建（MPR）可获得具有各向同性的矢状位、冠状位等各个方位重组图像，其他后处理重建方法如最大密度投影（MIP）、最小密度投影（MinIP）、容积再现（VR）及仿真内镜（VE）等技术，对病变的显示及辅助诊断必不可少（图2-1-3）。二、 增强CT图2-1-1 等密度慢性硬膜下血肿女，87岁。1个月前跌伤枕部。双侧额、顶、枕部颅骨内板下方见新月形等皮质密度影，双侧额顶叶灰白质界面内移，中线结构居中图2-1-2 颅咽管瘤鞍上池内见一混杂密度肿块，其边缘见斑点状钙化灶图2-1-3 CT容积扫描后处理重建大块骨质溶解症。A.头颅CT矢状位重建；B. VR图像清楚、直观地显示左侧额颞骨、蝶骨大翼及左眼眶大片状溶骨性骨质破坏病变
CT对比增强（contrast-enhancement CT，CECT）是指经肘部静脉注入对比剂（碘剂）后再行CT扫描的方法。正常脑组织存在血脑屏障（blood brain barrier，BBB），对比剂无法正常通过；如果BBB破坏，对比剂可通过破坏的BBB进入病变内，从而出现异常强化，对比剂进入越多强化越明显。病变的增强和对比剂进入的多少相关，血液循环是另一个影响因素。CECT的目的是增加病变组织与正常组织的密度差，提高病灶的显示或显示病变与周围结构的关系；通过病变有无强化及强化类型，有助于病变的定性诊断（图2-1-4）。根据注射对比剂后扫描方法的不同，可分为常规增强扫描、动态增强扫描、延迟增强扫描、双期或多期增强扫描等方式。图2-1-4 CT增强扫描男，31岁。头痛，呕吐伴发热10天入院；查体：体温38℃，神志清楚。A.头颅CT平扫显示鞍上池及环池密度增高，第三脑室及双侧脑室扩大，脑实质内未见异常密度影；B. CT增强显示鞍上池、环池及外侧裂池见条片状强化。诊断：结核性脑膜炎并脑积水三、 CT血管造影
CT血管造影（CT angiography，CTA）是三维重建无创性血管造影技术，对时间分辨率要求高；一般用非离子型碘对比剂，肘静脉注射，速率3~5mm/s，用量一般1~2ml/kg，造影剂浓聚于靶血管时完成扫描；将采集的原始数据导入后处理工作站进行图像重建，采用MIP、MPR和VR等方法重建CTA图像。CTA在诊断血管性疾病的同时，还可以了解病变、血管及周围结构三者之间的关系。
MSCT能直接获取容积数据，可获得各向同性的冠状位、矢状位及任意方位的高分辨率重组图像，大大增强了CTA技术的临床应用价值。三维重组CTA图像的空间分辨率可达到DSA水平，能清晰显示动脉瘤、脑血管畸形、血管狭窄及闭塞等血管性病变，无观察死角；与DSA比较，CTA具有创伤小、检查简便、快速等优点，全面立体显示颅内动脉整体情况，并可同时展现血管腔、管壁、病变及周围结构（图2-1-5）。而且，MSCTA诊断直径≤3mm的颅内微小动脉瘤（IMA）具有较高价值。陈伟建等报道16层MSCTA诊断IMA的敏感性、特异性、准确度分别为98.3%、97.4%和98.2%，与DSA或三维旋转血管造影（3D RA）有较强的一致性（Kappa值0.927，P<0.05）。
CT静脉成像（CT venography，CTV）可清晰显示脑静脉系统，对海绵窦、下矢状窦以及基底静脉的显示优于DSA，对脑内静脉的显示亦优于MRV；采用容积CT数字减影血管造影（VCTDSA）自动减影法去除颅骨，可以清晰显示上矢状窦旁桥静脉，自上矢状窦前部至中后部桥静脉汇入位置有从高位到低位的趋势，与解剖学观察一致，为各种纵裂间手术术中保护桥静脉、避免和减轻术后并发症提供了重要形态学依据。图2-1-5 CTA显示脑动脉瘤A.头颅CT平扫显示右侧颞叶区一类圆形高密度影，边界光滑清晰，邻近脑实质内见低密度水肿；B、C. CTA多平面重建（MPR）图像清楚显示右侧大脑中动脉动脉瘤；D. VR重建CTA图像清楚、直观地显示动脉瘤与载瘤动脉的关系
CTA还可用于重型颅脑创伤的早期监测及预后判定。国内王玉海对58例重型颅脑创伤患者术前及术后使用128层螺旋CT行头颅CTA动态检查，发现重型颅脑创伤后CTA显示脑血管主要有5种变化：血管移位、动脉痉挛或闭塞、动脉穿支减少、脑深静脉狭窄或闭塞、大脑浅静脉狭窄或闭塞；大动脉痉挛或闭塞者预后差，大脑深静脉如大脑内静脉和基底静脉同时闭塞者预后极差，大脑浅静脉的狭窄或闭塞反映了颅内压的变化。四、 CT灌注成像
脑CT灌注成像（CT perfusion，CTP）采用静脉团注非离子型碘造影剂，速率3~5ml/s，层厚5mm，同时对选定的横断位层面脑组织进行快速动态扫描。一般要求扫描时间间隔不超过0.5~1秒，获得选定层面的时间-密度曲线（time-density curve），通过造影剂浓度在脑组织中的变化间接反映灌注量变化。原始数据通过工作站专用灌注软件包后处理得到脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）图、达峰值时间（time to peak，TTP）及表面通透性（permeability surface，PS）图，评价脑组织及病变的血流灌注状态。目前，CTP临床主要用于评价早期脑梗死的范围（如缺血半暗带）、溶栓效果及肿瘤的鉴别诊断及术后评估等。
既往64排MSCT脑血流灌注检查，仅能获取8层脑灌注图像，且CTPI需与CTA分开扫描；随着多排CT、能谱CT容积螺旋穿梭（volume helical shuttle，VHS）技术的发展，真正实现了一站式检查，只需要一次注射造影剂、一次扫描，就可同时获得四维CTA（4D-CTA）和全脑CTP，成为评估脑血管病的新趋势（图2-1-6）。
目前对急性脑卒中患者“一站式检查”流程包括：首先进行CT平扫，若未见出血，则立即行脑CTPI检查，再行头颈部CTA检查，3次扫描加上图像后处理，总计30分钟就能完成整个检查过程。MSCT的应用缩短了溶栓前的总体检查时间，对缺血性脑血管病的急诊溶栓治疗非常有益，是急诊溶栓治疗的首选影像学方法。
近30年来，CT技术经过几次跨越性的技术进步和发展，已日臻成熟和完善。随着“后64层CT机”相继投入临床应用，CT技术逐步向容积扫描、动态与功能成像和辐射剂量更低等方面发展，为医疗、教学和科研提供了更好的应用平台。五、 CT能量成像
能谱CT以瞬时双kVp为核心技术、以宝石探测器为关键变革，突破了常规CT仅靠CT值单参数成像的诊断模式局限性，提供了包括常规CT值在内的多个定量指标，使其在去除硬化伪影、优化图像质量及对比噪声比、物质定量分析和能谱综合分析等方面均有重大突破。能谱CT作为一种功能性影像技术，能提供更多、更全面的病理信息，为疾病的早期发现、准确诊断、定性分析和定量评估提供了崭新而强大的工具，其在中枢神经系统的临床和科研方面具有广阔的应用前景。
双源CT（dual sources CT，DSCT）因为能在单次扫描期间采集两种不同能量的数据，在很大程度上解决了两次采集期间对比增强程度的改变以及患者运动导致的层面间不匹配，实现了CT能量成像鉴别组织成分的可能性。自2007年首次报道双能量CT（dual energy CTA，DE-CTA）的初步应用以来，其逐步成为了CT研究领域内的一个热点。
1. 伪影消除
CT能谱成像基于单源双能量技术，即通过单个球管在0.5ms内进行X线高低两种能量（80kVp和140kVp）的高速瞬时切换，得到含有原始能量信息的两组数据，通过能谱解析，两组数据在原始投影数据空间而非图像数据空间解析出40~140keV共101个单能量图像。通过优化病灶与背景（本底）的对比度，最佳单能量图像可以消除线束硬化伪影（beam-hardening artifact，BHA）带来的CT值的“漂移”。由于硬化伪影的消除，CT值都更加准确可靠，同时明显改善了图像质量。
能谱CTA结合金属伪影消除技术（metal-artifacts reduction system，MARs）消除了常规CT图像射线硬化伪影的弊端，有效地减少了CT成像中的金属伪影，清楚显示载瘤动脉通畅情况及瘤体残留情况、是否存在动脉瘤复发等，从而为临床诊断提供有效信息。
2. 颅脑及颈动脉CT血管造影最佳单能量选择
DE-CTA和常规CTA一样可用于诊断颅内血管性病变包括动脉瘤、血管畸形等，对直径<3mm动脉瘤诊断的敏感性和特异性分别为80%、100%，可与三维DSA相媲美，可作为常规技术用于颅内动脉瘤的诊断流程中；而且能区分钙化斑块和血管腔的碘，去除钙化斑块，产生类似DSA的图像，从而显示管腔的真实形态。DE-CTA可同时获得功能和解剖学双重信息，获得的双能量数据还可利用虚拟平扫图2-1-6 一站式多模态CT检查急性脑卒中。A. CT平扫未见异常；B. CTA显示右侧大脑中动脉闭塞；C~F分别为头颅CT灌注参数CBV、CBF、MTT及TTP图，显示右侧大脑半球大片状低灌注区，区分梗死区及缺血半暗带，明确病变范围
CBV CBF（virtual non-contrast，VNC）技术获得虚拟平扫图像，使得常规平扫不再完全必要，减少了患者接受的辐射剂量。
双能量减影法CTA只进行一次增强扫描，可同时获得两组螺旋能量数据，直接进行去骨减影（图2-1-7）。宝石能谱CT不仅能实现直接去骨减影，而且可以提供101单光子下的图像信息，通过最佳对比噪声比（CNR）分析，能够以成像血管为目标、周围组织为背景获得目标血管的最佳单能量图像，同时目标血管的CNR达到最佳，此时血管内CT值较常规CT明显提高，并能够显示更多血管分支（图2-1-8）。如果造影剂浓度较低或总量不足或注射时间掌握不好导致血管显影欠佳，可以通过选择最佳单能量值获得能满足临床诊断所需的血管CTA图像。应用CTA最佳单能量选择，可在一定程度上降低造影剂浓度或使用总量，减少了不良反应的发生率。
3. 颈动脉斑块成分的识别与分析图2-1-7 双能量CTA男，49岁。蛛网膜下腔出血。A~D. 右侧大脑中动脉M段远侧分叉处见结节影，大小约11.0cm×0.9cm，多系动脉瘤；左侧大脑后动脉、右侧椎动脉颅内段局部纤细图2-1-8 单能量CTA女，82岁。发作性眩晕1个月。A~D. 主动脉弓上三大分支、双侧颈总动脉分叉处及双侧颈内动脉虹吸部动脉粥样硬化，管腔轻度狭窄
宝石能谱CT（gemstone spectral imaging，GSI）可以获得单能量成像、基物质图像及病灶的能谱曲线，多种参数能更准确地评价斑块性质。易损斑块斑块由于含有脂质成分，其能谱曲线较低平或出现类似脂肪的反向上升型曲线，在低能量CT值的直方图可出现负值；钙化斑块的能谱曲线呈斜率为负值的下降型曲线，基物质钙的浓度较高。临床上易损斑块易导致缺血事件的发生，具有下列特征：①较大的脂质核心；②薄纤维帽；③炎性细胞浸润；④新生血管生长；⑤斑块内出血和表面溃疡。早期识别斑块的上述特征，对判断亚临床高危人群有积极意义。由于易损斑块大多内部成分复杂，在能谱图像上不同成分的斑块其散点图、直方图和能谱曲线均有不同的表现，将有助于鉴别易损斑块和稳定斑块，但明确的区分需要进一步的研究。另外，能谱CT碘（钙）基图像能够显示去除钙化的的血管影像，提高了钙化血管狭窄评估的准确性。
4. 颅脑灌注成像
能谱CT应用VHS扫描技术，使灌注覆盖范围大大超过了探测器宽度的限制，在保证良好的灌注时间分辨率和避免锥形束伪影的基础上，实现了四维动态CTA 和32cm大范围灌注成像，达到相当于500排CT的覆盖范围（图2-1-9）。只需一次扫描、一次注射对比剂，就能得到包括全脑的灌注参数图和动态CTA图，为功能、形态影像学的联合诊断提供了崭新的应用平台。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]