作者：陈韵岱,金琴花
出版社：人民卫生出版社
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冠心病介入处置争鸣试读：
前言
冠状动脉介入诊疗高级培训班（INSIGHT），是面向亚太地区具有介入基础的冠脉介入医生进行的短期精品培训课程。以“回归人文、回归临床、回归基本功”为宗旨，搭建学员与讲师充分沟通互动的平台，通过观摩手术及回顾经典病例，邀请国内外知名专家进行专题授课，探讨多种影像技术指导下精准冠状动脉介入治疗策略及技巧，以提升学员的操作技能及决策能力。培训班自2010年开办以来目前已经成功举办了20期，包含亚太学员英文授课3期，得到广泛认同。在培训及后期交流中建立了INSIGHT的微信群，在群内针对病例进行深入讨论，收集了具有教育意义的典型病例，集册出版，以使更多的医生从中获益。
本书的病例分成两部分，第一部分分享各种并发症病例，包括无复流、支架血栓、支架脱载、血管穿孔、夹层引起血管急性闭塞、主动脉夹层及各种入路血管并发症。第二部分为各种复杂冠状动脉病变的处理技术及策略，包括SZABO技术、逆向开通闭塞病变技术以及富含血栓病变、血小板重度减少等疑难复杂病例。我们完整呈现学员在讨论中提出的问题及观点，并由培训班导师进行精彩点评，具有较高的临床指导和教育意义。病例集来源于学员的日常工作积累，尤其是并发症病例配有精美示意图，更能反映并发症发生原因及处理思路。
希望本书的出版，能为广大的心血管介入医生、特别是在一线工作的介入医生提供参考和借鉴，从而使患者获益，那将是我们继续努力的动力！陈韵岱2016年6月第一篇 冠状动脉介入治疗并发症病例1 支架植入术后支架内血栓形成【病史介绍】
患者男性，58岁，以“间断胸闷、胸痛15天，再发加重3小时”急诊入院。15天前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈隐痛，放射至右肩背部，持续1～2分钟，休息后缓解，未诊治。3小时前晨起后胸痛突发加重，持续不缓解，伴出汗，外院急查心电图示急性心肌梗死，急诊转入我院。入院查体：血压：120/70mmHg。神志清。口唇无发绀。未闻及颈部血管杂音。双肺未闻及明显干湿性啰音。心率77次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。既往“高血压病”5年，最高180/?mmHg，未正规治疗，血压控制不详。急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联、V～V导联ST段压低（图1-1）。36图1-1 术前心电图【诊断】
冠心病，急性下壁心肌梗死。【诊疗过程及思路】
入院后患者仍诉胸痛，急查心肌酶学和肌钙蛋白正常，心电图提示下壁导联ST段抬高，较前有动态演变，诊断为“冠心病，急性下壁ST段抬高性心肌梗死”。给予“氯吡格雷300mg、拜阿司匹林片300mg”口服，急诊行冠状动脉造影。显示右冠状动脉中段完全闭塞，前向TIMI血流0级（图1-2）；回旋支发出钝缘支后完全闭塞，前向TIMI血流0级，钝缘支弥漫性狭窄，狭窄最重处约90%（略）；前降支中段完全闭塞，前降支远段可见通过第一对角支侧支供血，TIMI血流1级（略）。造影诊断冠状动脉三支病变，前降支/回旋支为冠状动脉慢性完全闭塞病变，罪犯血管为右冠状动脉。图1-2 冠状动脉造影
引入6F JR4.0GC、0.014BMW成功通过闭塞段，Marverick 2.0mm×20mm球囊定位闭塞段无误后，8atm扩张一次；YINYI 3.5mm×28mm状动支架置于狭窄段16atm释放。支架释放过程可见到有明确狭窄存在，支架膨胀良好，未见明显残余狭窄，TIMI血流3级，支架近段内似有微小图像发白、淡染，支架远段略狭窄，首先考虑痉挛可能。此时，患者胸痛明确缓解，ST段回落，出现再灌注心律失常，最慢HR约30次/分，给予阿托品0.5mg静脉推注后HR恢复60次/分左右。观察期间，患者诉胸痛，复查造影显示RCA支架内血栓形成（图1-3）。给予冠状动脉内注射欣维宁约12ml复查造影，支架血流通畅，TIMI血流3级，支架血栓负荷明显减少，仍可见少量血栓影像，患者症状再次缓解。观察30分钟后病情无反复，平稳返回病房。术后心电图（图1-4）。继续给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁）7ml/h维持48小时；同时常规抗栓、稳定斑块、扩冠、改善微循环、保护胃黏膜、降低心肌耗氧治疗。图1-3 PCI治疗过程（开通右冠状动脉植入支架可见少量血栓）图1-4 PCI术后即刻心电图
术后第5天，患者卧位休息时心前区疼痛再发，性质同前。复查心电图发现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前抬高，V～V导联ST段抬高13较前下降，Ⅰ、aVL、V～V导联T波倒置（图1-5）。46图1-5 PCI术后5天心电图
根据症状和心电图改变，仍考虑为同一部位的下壁心肌梗死。同一部位再次梗死，考虑不排除亚急性支架内血栓形成。紧急给予硝酸甘油、吗啡、替罗非班静脉应用及阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷片300mg口服后症状有好转，心率66次/分，血压124/74mmHg。再次行冠状动脉造影提示右冠状动脉支架内远段血栓形成，血管完全闭塞（图1-6），诊断明确为心肌梗死4b型，即支架血栓相关心肌梗死。6F JR4.0GC/0.014PT导丝通过闭塞段，直接引入YINYI 3.5mm×18mm支架，与前一支架重叠约5mm，20atm扩张一次，观察30分钟后，支架内血流通畅良好。复查造影显示冠状动脉血管血流通畅（图1-7），TIMI 3级血流。术后欣维宁8ml/h维持62小时后，调整为6ml/h维持36小时；同时常规抗栓、稳定斑块、扩冠、改善微循环、保护胃黏膜、降低心肌耗氧治疗。图1-6 复查PCI（右冠状动脉再次闭塞）图1-7 再次PCI术
再次冠状动脉介入术后，患者无胸痛、胸闷，生命体征平稳，逐步进行日常生活；心电图提示为急性心肌梗死动态演变，心肌酶学提示肌酸激酶、肌酸激酶同工酶已恢复正常。安全出院，随访至今，病情稳定。【问题及讨论】
2007年ARC冠状动脉支架血栓的标准化定义是冠状动脉介入术后各种因素的综合作用下，支架植入部位形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，出现心脏性猝死、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛等。根据发生时间分为急性血栓、亚急性血栓、晚期支架血栓、极晚期支架血栓，其对应时间分别为冠状动脉介入术中或24小时内、冠状动脉介入术后24小时至30天内、冠状动脉介入术后30天至1年、冠状动脉介入术后1年以上。本例患者无论冠状动脉介入术中还是术后短期都发生术前症状复现，心电图有相应改变，造影诊断明确，发生了支架内急性和亚急性血栓事件。急性和亚急性支架血栓形成的原因包括：①操作相关因素：支架覆盖不足导致面积丢失、支架膨胀欠佳、支架过长、贴壁不良、残余狭窄和夹层、多个支架重叠、持续慢血流等；②靶病变因素：弥漫性病变、小血管、分叉病变、斑块中心坏死、CTO病变是PCI术后易栓的高危因素；③患者相关因素：阿司匹林和氯吡格雷抵抗；急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征、糖尿病、肾衰竭、射血分数降低、年轻、吸烟等；④支架因素：支架本身合金材料、结构设计、多聚物涂层、抗增生药物种类和剂量等。
急性和亚急性支架内血栓形成后极易导致严重后果，因此早期预防、早期确诊和早期干预极为重要。具体工作中需要综合分析患者相关因素、靶病变因素、支架相关因素、支架植入技术等，寻找最佳策略。回顾本例患者诊治过程，急性心肌梗死本身即为血栓病变，虽然已经足量应用抗凝、抗血小板药物，但支架植入后即刻就有血栓形成，随之出现胸痛症状，给予欣维宁应用后血栓负荷减少但仍然支架内微细血栓存留，这本身可能和冠状动脉介入术后5天发生支架内亚急性血栓事件似乎应为一个连续的病理发生发展过程。复习冠状动脉介入手术过程，首次支架植入时选用支架使用支架球囊16atm扩张，未使用非顺应性球囊扩张。造影显示支架中段略有膨胀不全，提示支架膨胀不全和（或）贴壁不良。在残余血栓和支架膨胀不全的基础上，出现2次心肌梗死。研究显示，78%的支架亚急性血栓与支架的贴壁不良或支架不完全膨胀直接相关。同时，支架近段、远段血管在支架植入后明确显示也为动脉粥样硬化病变段，冠状动脉病变是弥漫性病变，而支架没有完全覆盖病变段。我们分析这些就是本次支架血栓事件的原因。幸运的是我们及时上台于首枚支架远段再次支架植入和20atm的高压扩张，复查造影结果良好，患者顺利出院。【专家点评】
冠心病急性心肌梗死首选急诊冠状动脉介入治疗。随着冠状动脉支架的植入，支架内血栓成为医患的“梦魇”之一，死亡率甚至可以达到45%。与晚期/极晚期支架内血栓形成相比，急性/亚急性支架内血栓形成似乎更有可能被有效预防。医生在冠状动脉介入治疗过程中须十分谨慎，规范操作，避免因不仔细导致冠状动脉小撕裂、未覆盖病变或支架膨胀不全、贴壁不良，后扩张要充分，必要时应用血管内超声指导冠状动脉介入治疗过程，早期发现支架血栓并紧急冠状动脉造影、再次冠状动脉介入治疗处理，防止灾难性后果发生。对于支架内血栓形成的处理首先是抽吸血栓，明确支架内和支架近、远端情况后再根据情况选择支架内球囊扩张还是支架，原则上不再植入支架，除非支架两端有夹层或明显残余狭窄时才会考虑支架。该病例再次植入支架的依据不明确。最后还要寻找是否存在药物抵抗的因素，特别是操作期间发生支架血栓的患者再次发生血栓的风险很高，需要特别注意后期的抗栓治疗。参考文献
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[10]Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.病例2 支架植入术后急性和亚急性支架内血栓形成【病史介绍】
患者男性，50岁，主因“胸闷10余年，加重20天”入院。患者入院前10年劳累后出现持续性胸闷、胸痛，于外院诊断为“急性心肌梗死”，具体治疗不详，平素未规律服药。20余天情绪激动后出现胸闷伴大汗，持续约30分缓解，于当地医院诊断为“急性心肌梗死”，具体治疗不详。4天前无诱因胸闷再发，伴大汗，口服硝酸甘油症状无改善，持续半小时减轻。既往有糖尿病病史，间断口服降糖药物，吸烟史，BMI 26。入院查体生命体征稳定，心肺腹查体未见明显异常。心电图：V～V导联可见病理性q波、ST段抬高0.1～0.2mV、14T波双向。超声心动图：各房室腔大小形态正常，LVEF：40%，节段性室壁运动障碍（室间隔心尖段、下壁心尖段、左室心尖部）。【诊断】
冠心病，急性前壁心肌梗死，2型糖尿病。【诊疗经过及思路】
择期造影显示（图2-1）：左主干未见明显狭窄，前降支开口至中远段弥漫性狭窄，最重90%，回旋支近段节段性狭窄50%，远段弥漫性狭窄最重70%，右冠状动脉中段节段性狭窄75%，远段弥漫性狭窄最重70%。
考虑靶病变为前降支，行介入治疗。肝素总量：75mg。应用6F JL4导管，Runthrough导丝，分别应用预扩球囊BRAUN 2.5mm×20mm、Sprinter 1.5mm×10mm扩张前降支和对角支后植入支架EXCEL 2.5mm×36mm，EXCEL 2.75mm×28mm，支架膨胀欠佳，应用后扩球囊Dura star 2.75mm×10mm扩张，压力16～20atm，从远及近共扩张8次，患者出现剧烈胸痛伴出汗，心电监护示V、V、V导123联ST段抬高，造影显示第三对角支丢失（图2-2），将另一Runthrough导丝送入第三对角支，沿对角支导丝用Sprinter 1.5mm×10mm球囊扩张支架网眼，第三对角支显影，但前降支支架内出现散在多处点状血栓影（图2-3）。给予冠状动脉内注射替罗非班（欣维宁）250µg、硝酸甘油100µg，继而欣维宁250µg/h持续静滴，静推普通肝素10mg，10分钟后患者诉胸痛逐渐缓解，V～V导联ST段较前13回落，测ACT 216秒，追加肝素20mg，20分钟患者症状完全消失，ST段回落至基线，造影示前降支支架内血栓明显减少（图2-4），血流TIMI Ⅲ级，观察20分钟患者无不适主诉，复测ACT 260秒，返回病房。图2-1 A图显示LAD开口至中远段弥漫性重度狭窄，最重90%；B图显示回旋支节段性狭窄；C图右冠状动脉中段节段性狭窄75%，远段弥漫性狭窄最重70%图2-2 LAD支架后狭窄消失，第三对角支闭塞图2-3 支架内可见散在点状白色阴影图2-4 从头位及左肩位不同角度造影均显示支架内血栓消失，支架膨胀良好
患者返回病房后，查血栓弹力图实验AA抑制率为75.2%、ADP抑制率为0.5%，给予欣维宁250µg/h持续静滴48小时，阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，低分子肝素0.4ml、q12h。术后第5天患者突发心前区不适，伴大汗、后背疼痛，查心电图示：V～V导联ST抬24高0.1～0.2mV，T波高尖，给予硝酸甘油片舌下含服效果差，予硝酸甘油注射液缓慢静滴，15分钟诉症状减轻，半小时复查心电图ST段仍抬高，T波较前回落，急查心肌损伤三项结果回报正常。8:00给予盐酸替罗非班氯化钠注射液500µg静推，继以350µg/h静脉泵入，入导管室行急诊CAG（图2-5）。显示前降支近段闭塞，余血管情况同前。给予肝素总量75mg后应用6F EBU 3.5指引导管，Runthrough导丝通过闭塞处到达远端，造影示前降支支架内血栓影（图2-6），给予替罗非班500µg/h持续泵入，沿导丝送入抽吸导管，反复抽吸共4次，抽出少许血栓，给予冠状动脉内注射替罗非班250µg，观察20分钟后造影示前降支血流恢复，无夹层，TIMI 3级（图2-7）。监测ACT 309秒，结束手术。图2-5 造影显示支LAD自支架近端完全闭塞图2-6 造影显示支LAD自支架近端完全闭塞
48小时后复查血栓弹力图实验AA抑制率为64.9%、ADP抑制率为0.5%。将阿司匹林改为200mg、qd，停用氯吡格雷，改为替格瑞洛90mg、bid治疗。观察数天，无症状，出院。1年后复查造影显示支架通畅。查CYP2C19基因检测：2*/2*。图2-7 A与B图从不同的体位均显示LAD通畅，血流Ⅲ级，支架内少许充盈缺损【观点争鸣】
介入治疗指征方面没有异议。有异议的方面主要是LAD近中段病变支架尺寸选择上，部分观点认为此处支架选择偏小，特别是在LAD近段，选择2.75mm的支架，可能会存在支架贴壁不良。另外认为即使是支架选择有些偏小，可以应用大小尺寸合适的后扩张球囊扩张也可以选择。另有人也认为，也有很多研究认为急性支架贴壁不良和支架血栓没有相关性，从影像结果看还是可以接受的，之所以形成血栓可能存在另外方面的问题，如抗凝强度方面或者血流缓慢等。【问题及讨论】1.支架内血栓形成的因素有哪些？（1）与冠状动脉病变特点及临床因素相关：
冠状动脉病变特点包括冠状动脉长病变、多支血管病变、开口分叉病变、小血管病变、富含脂质斑块的靶病变、支架贴壁不良等；临床因素包括急性冠状动脉综合征、高龄、糖尿病、肾功能不全、心功能不全等。本患者以急性冠状动脉综合征入院，有糖尿病病史，LVEF 40%提示心功能不全，前降支长病变且管腔不大，为易患因素。（2）介入操作技术：
本患者PCI术后未行血管腔内检查评估支架贴壁情况，但支架植入后已行后扩张，即刻冠状动脉造影结果满意，但前降支近段病变，直径2.75mm的支架可能偏小，故究竟是否存在支架贴壁不良情况不能完全排除。目前的观点认为支架植入质量与急性和亚急性支架内血栓形成密切相关。有研究者用IVUS观察发现，急性和亚急性支架内血栓与支架膨胀不良、支架未完全覆盖病变、支架近远端夹层、TIMI[1]血流受损等因素明显相关。（3）抗血小板药物：
双联抗血小板不充分，或存在药物抵抗。该患者术前已行双联抗血小板治疗，用药足量，仍发生支架内血栓，根据血栓弹力图结果考虑存在氯吡格雷抵抗。此外第一次术中给予足量肝素后再次追加10mg，测ACT仅216秒，提示患者对肝素反应差。（4）支架本身对血栓的影响：
与金属裸支架相比，药物洗脱支架抑制血管内皮细胞，导致内皮化延迟，为支架内晚期血栓形成易患因素，此外还可能与药物释放完毕后遗留的DES多聚载体相关。2.支架内血栓形成的防治措施有哪些？（1）预防措施：
持续有效的双联抗血小板治疗，对于存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗的患者，可选用替格瑞罗替代，必要时可联用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；术中充分抗凝；尽量减少手术操作时间；支架植入后可应用IVUS确定支架贴壁情况；对于血栓负荷较重的病变可使用远端保护装置；新一代生物可降解支架的问世可能会降低远期支架内血栓形成的发生率。（2）治疗措施：
应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂［如替罗非班负荷量10µg/kg于5分钟内静推，继以0.15µg/（kg·min）静滴36小时］，冠状动脉内局部溶栓，若血栓负荷大可用血栓抽吸导管负压吸引，非顺应性球囊扩张。【专家点评】
目前公认的观点认为支架植入质量与急性和亚急性支架内血栓形成密切相关。有研究者用IVUS观察发现，急性和亚急性支架内血栓与支架膨胀不良、支架未完全覆盖病变、支架近远端夹层、TIMI血流[1]受损等因素明显相关。同时还和靶病变情况、患者因素和术后抗栓治疗等因素有关。该患者病变长、植入支架长、且近段支架直径偏小、存在氯吡格雷药物抵抗等多种原因造成了支架血栓的发生。
该患者同时发生操作期间的支架血栓（intraprocedural stent thrombosis，IPST）和亚急性支架血栓。操作期间的支架血栓为特殊类型的早期支架血栓，发生在支架植入期间。目前报道的相关危险因素包括：①患者相关因素：STEMI患者、高白细胞计数；药物相关的因素——是否应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、单独应用比伐卢定、急救用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；②病变相关的因素：分叉和富含血栓病变、基线最小管腔直径；③支架相关的因素：单支血管内支架总长度、支架个数和BMS应用。在BMS支架年代很少受到关注。Chieffo等早期报道了在第一代DES植入时出现IPST的病例，在植入CYPHER支架的1362例患者中有5例发生了IPST，所有患者术前都应用了ADP受体拮抗剂，但都没有应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，在多因素分析中显示只[2]有单支血管内支架总长度是IPST的危险因素。BiondiZoccai等人发表的RECIPE研究指出在植入DES后发生IPST的比例在该研究中为0.5%，危险因素包括支架植入个数和支架长度、基线最小管腔直径[3]及是否应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。Xu等的研究发现ACS患者进行[4]急诊介入治疗时，IPST更多发生在分叉病变及富含血栓病变。Brener等研究显示IPST的发生率为0.7%，该研究中发生IPST的危险因素包括STEMI患者、高白细胞计数、分叉和富含血栓病变、单独应[5]用比伐卢定、急救用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和BMS应用。发生IPST[4，5]的患者在30天和1年随访时发生MACE事件率高，发生IPST是患[6]者在术后48小时内和30天内发生支架血栓的危险因素。
本病例CYP2C19基因检测：2*/2*，为纯合子慢代谢型，考虑支架血栓与氯吡格雷抵抗相关，发生支架血栓后单纯血栓抽吸并换用替格瑞洛后未再发生血栓事件，也间接证实氯吡格雷抵抗是该病例支架内血栓形成的主要原因。参考文献
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患者男性，53岁，因“突发胸痛3天”入院，既往高血压病史20余年，间断性口服降压药物治疗。2014年2月因出血性脑梗死住院治9疗，当时查血小板（502～613）×10/L，未给予抗血小板药物。出院后规律服用降压药，血压维持在140/90mmHg左右；有高脂血症病史5年，近1年口服普伐他汀。查体：体温：36.3℃，脉搏：73次/分，血压：130/80mmHg。下肢无水肿。入院时心电图：窦性心律，V导1联呈QS波，V、V导联呈QRS波，心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-23KB）：107IU/L（正常值0～24IU/L），肌酸激酶（CK）：608IU/L，乳酸脱氢酶：291IU/L，超敏肌钙蛋白Ⅰ：2.00µg/L（正常值0～0.11µg/912L）。血常规：白细胞9.35×10/L，红细胞3.91×10/L，血红蛋白9118g/L，血小板514×10/L；凝血功能正常。血生化：血糖、肝肾功能正常、离子正常；胆固醇2.24mmol/L，甘油三酯1.53mmol/L，低密度脂蛋白1.11mmol/L。头颈部血管CT：左侧颈内动脉颅内段及左侧大脑中动脉起始段中重度狭窄，右侧颈内动脉颅内段轻度狭窄。【诊断】
冠心病，急性ST段抬高型心肌梗死，高血压病（3级，很高危），陈旧性脑梗死，颅内动脉狭窄，血小板增多症。【诊疗过程及思路】
入院后给予硝苯地平控释片30mg、1次/天，氯沙坦0.1g、1次/天，富马酸比索洛尔片2.5mg、1次/天，硫酸氢氯吡格雷片75mg、1次/天，阿司匹林肠溶片0.1g、1次/天，普伐他丁40mg、1次/天，依诺肝素钠注射液4000IU皮下注射1/12小时，肌钙蛋白仍高。入院第5天行冠状动脉造影：左主干（LM）正常，前降支（LAD）中段有一80%偏心性狭窄（图3-1），回旋支（LCX）正常，右侧冠状动脉（RCA）正常。在LAD中段植入3.0mm×14mm支架（图3-2），术中以100IU/kg鞘管内注射肝素7000IU，替罗非班0.75mg/kg静脉推注，后以0.075µg/（kg·min）静脉泵入36小时，其他用药同前。
术后6小时去除桡动脉充气止血带（泰尔茂）后约1小时，患者诉术侧拇指及掌侧鱼际处疼痛，皮肤青紫。给予口服双氯芬酸钠缓释片、涂抹双氯芬酸二乙胺乳剂，肌注罂粟碱疼痛不缓解，术后第3日疼痛更剧，右侧拇指掌侧、鱼际处青紫加重（图3-3），局部温度偏低。9复查血红蛋白112g/L，血小板484×10/L，凝血功能正常。血栓弹力图：MA值65.1（正常值53～67），血块形成速率（Angle）62.6deg（正常值40～63deg），腺苷二磷酸（ADP）受体抑制率19.8%，环氧化酶花生四烯酸（AA）抑制率4.8%。此时氢氯吡格雷、阿司匹林已经口服8天，考虑可能存在氢氯吡格雷或阿司匹林抵抗，停用氢氯吡格雷，加用西洛他唑50mg口服、2次/天，替格瑞洛90mg口服、2次/天。并于当天经股动脉途径，复查冠状动脉造影示LAD中段支架通畅。用125cm MPA造影导管，将导管头端置于右侧锁骨下动脉、右侧腋动脉、右侧肱动脉远段分别造影，见前述动脉未见明确狭窄；再将导管头端置于右尺桡动脉分叉处附近，造影见右尺动脉及右桡动脉，右手掌掌深弓、掌浅弓完整，血流速度正常，拇指主要动脉通畅，拇指固有动脉血流迟缓并可见血栓影（图3-5），遂送入微导管，使用0.014in PT指引导丝将拇指固有动脉血栓影打碎，并经微导管于右侧桡动脉内缓慢灌注尿激酶10万U，前列地尔10µg，复查造影显示右侧拇指固有动脉血流恢复TIMI 3级，血流较前明显改善（图3-6～图3-9）。术后继续使用伊诺肝素，静脉注射罂粟碱（30mg/3h，共2次），术后次日右手拇指指尖仍可见青紫，但皮温恢复，复查血栓弹力图：MA值71.4mm，提示血小板聚集功能较强，有血栓形成风险；Angle 73.8deg，提示纤维蛋白原水平较强；ADP受体抑制率100%，阿司匹林药物抑制率78.5%。继续三联抗血小板，皮下注射低分子肝素，于术后4天，右手拇指完全恢复正常（图3-4）。期间行颈动脉彩超示：左侧颈动脉内中膜增厚。双下肢血管彩超示：①右侧腘动脉内中膜稍厚。②双侧股、腘静脉未见异常。骨髓细胞形态学检查提示：骨髓以成熟阶段细胞为主，血小板可见成堆、成团。BCR-ABL1（P210）融合基因检测：阴性，JAK2 V167基因检测：阳性。血液科诊断为原发性血小板增多症，给予羟基脲片0.5g口服、2次/天。出院后继续服用阿司匹林、西洛他唑、替格瑞洛，随访6个月，9血小板波动于（391～405）×10/L，无任何不适。手术过程示意图见图3-10。图3-1 LAD中段80%偏心性狭窄图3-2 LAD植入3.0mm×14mm支架图3-3 术后3天右侧拇指掌侧、鱼际处青紫图3-4 右侧拇指固有动脉PCI后拇指皮肤色泽、温度恢复图3-5 造影显示右侧拇指固有动脉栓塞，可见血栓图3-6 使用0.014in PT指引导丝将拇指固有动脉血栓打碎图3-7 血栓消失，导丝进入更远段图3-8 经导丝操作及注入药物，血流增加图3-9 固有动脉血流恢复，指尖血流充盈图3-10 A．概貌；B．拇主要动脉栓塞；C．送入微导管；D．导丝捣碎栓子；E．血管恢复灌注（靳志涛制作）【问题及讨论】
原发性血小板增多症合并急性心肌梗死并不少见，但是经皮冠状动脉成形术（PCI）后引发拇指动脉栓塞鲜有报道。2008年WHO关于9原发性血小板增多症的诊断标准：①血小板计数持续> 450×10/L；②骨髓细胞血检查提示，主要为巨核细胞系增生，且以成熟的巨核细胞数量的增加为主，无明显粒系或红系增生；③无符合WHO诊断标准的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征或其他骨髓增殖性疾病；④JAK2 V167基因或其他克隆标记的表达，或无反应性血小板增多的证据。本例患者符合上述4条标准，诊断成立。血栓形成是导致此类患者病死率增高的最常见并发症。据报道，29%～40%的患者有微血管栓塞症状，而大血管血栓并发症的发生率可达11%～25%。其中，大部分为动脉栓塞，最常见的发生部位是脑血管，其次是冠状动脉。该患者发生出血性脑梗死9时血小板（502～613）×10/L，医生由于害怕出血加重未予抗血小板治疗，也未重视血小板增多并查明原因，置患者于“无治疗”状态，导致1年后发生急性非ST段抬高性心肌梗死，造影显示LAD中段有一80%偏心性狭窄，于LAD中段植入一枚支架。虽然术中及术后给予积极的三联抗血小板治疗（硫酸氢氯吡格雷+阿司匹林+替罗非班），仍于术后出现右侧拇指剧烈疼痛、青紫，造影显示右侧拇指固有动脉栓塞。众所周知，PCI后严重手缺血较为罕见，但会致残。桡动脉狭窄或堵塞可见报道于糖尿病和肾功能不全的患者。但是拇指固有动脉栓塞国内外未见报道。该患者经桡动脉PCI后出现这种罕见并发症，分析如下原因：①血小板增多，血小板黏附聚集力强是主要原因；②术后桡动脉止血器压迫桡动脉，桡动脉血流减慢、可能还有血管痉挛，促发桡动脉血栓形成；③血栓弹力图提示阿司匹林、氯吡格雷均有抵抗，三联抗血小板药物的实际效力不足；④去除止血器后血栓向远端移动，堵塞拇指固有动脉。球囊扩张、支架植入是处理桡动脉狭窄、堵塞的常见方法，取代了开放性外科手术。本例患者为右侧拇指固有动脉血栓形成，管径细小，无法行球囊扩张，使用0.014in PT指引导丝将血栓打碎，并于右侧桡动脉内注射尿激酶10万U，前列地尔10µg，血流迅速恢复至TIMI 3级。这种急性血栓性堵塞与糖尿病所致慢性动脉硬化性堵塞不一样，消除血栓恢复血流最为重要。术后继续使用低分子肝素抗凝、罂粟碱抗痉挛，并针对氯吡格雷抵抗，换用阿司匹林+替格瑞洛抗血小板，且依据原发性血小板增多症治疗指南，给予羟基脲从根本上抑制血小板生成，患者右手拇指完全恢复正常，血小板9也控制在400×10/L左右，随访6个月，无支架血栓，也未再发生其他血栓事件。由此病例可见，对于血小板增多伴有血栓病史的患者，需高度重视，明确为原发性血小板增多症者，不能单纯抗血小板治疗，使用羟基脲或阿那格雷抑制血小板生成，减少血小板计数是必要的。单采血小板也是一种快速有效的方法。
要从失败病例或并发症病例中吸取教训，防止再次犯同样的错误。实际上，患者半年前就诊断血小板增多症了，但是被忽略，从而导致发生这种罕见并发症。介入处理了拇指栓塞后，行骨髓穿刺和相关基因检测，明确原发性血小板增多症，给予羟基脲后血小板数量控制稳定，抗栓治疗的效果得以保证。另外，在日常工作中处理不规范，Allen试验术前未执行；刚刚出现症状时，由于管床医生不熟悉桡动脉并发症的识别和处置，拖延了几天；笔者认为该病例并非蓝指症，而是造影证实的单一血栓；掌浅弓与掌深弓分别作用是保证手掌双重供血，而对已经脱离双重供血的发出部位，已非双重供血；该病例在造影时，主要目的是搞清楚何处栓塞，发现是明确栓塞物后才决定捣碎。如果单用导丝，而不用尿激酶、前列地尔、罂粟碱等药物，也不会取得理想的效果。【专家点评】
非常棒的病例，罕见的桡动脉并发症。有几个问题值得探讨：①高栓患者的术前评估很重要，除了血栓药物以外，还应该做Allen试验。②桡动脉即便闭塞，由于掌弓动脉交通也不该出现这个并发症，该患者的实际造影证实他的自身弓部交通发育变异。③是否一定要上介入治疗呢？蓝指症主要是远端微小栓塞，治疗关键是局部少量溶栓加抗栓，开通微循环痉挛，如无效可以介入治疗。从影像资料看，肢端的血管弓很多，药物治疗还是有机会的，不一定非要上介入治疗。④桡动脉压迫6小时有些长了，我查房时经常说的一句话是：桡动脉局部“指甲盖儿”大，用得着使那么大劲和长时间压吗？碰上这种特殊患者就出事了。⑤该病例的一个大亮点就是介入路径，估计患者个头不高，不然125cm的导管不够长。125MPA管加微导管完成了桡动脉超选，后来用的导丝长190cm，幸好有路径图指导。
末端微栓塞形成后高栓状态的双重供血系统也无能为力。远端栓塞导致的蓝指现象就是蓝指症，即便是单一栓塞。只有胆固醇结晶的栓塞才是多个微动脉栓塞，如下肢动脉、肾动脉介入等。蓝指症常见于：①动脉血流减少，如栓塞、血栓、血管收缩舒张功能不全、感染、钙化性血管病等；②静脉血流受损，如广泛静脉血栓；③循环血液异常，如病变蛋白血症合并高黏血症、骨髓异常增生综合征、原发性血小板增多症、冷沉淀纤维蛋白原血症等。遇见蓝指症，需要全面考虑，根据具体的情况选择合适的治疗。参考文献
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