泌尿外科疾病诊断标准(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：裴琼

出版社：科学技术文献出版社

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泌尿外科疾病诊断标准试读：

前言

泌尿外科疾病是严重影响人民健康和生命安全的常见疾病，近年来其发病率呈逐年上升的趋势。随着基础研究、临床诊断技术的进步以及循证医学研究的深入，对泌尿外科疾病的发生、发展规律有了进一步的认识，对泌尿外科疾病的诊断治疗有了新的进展。

本书共13章，从泌尿及男性生殖系统先天畸形、感染、损伤、结核、肿瘤、尿石症、梗阻性疾病、肾上腺外科疾病、男科疾病、女性及小儿泌尿外科疾病等方面系统地介绍了泌尿外科疾病在流行病学、病因、病理生理、临床表现、检查方法、诊断标准和鉴别诊断等方面的新进展。我们组织了十几位泌尿外科专业的专家学者，在广泛参阅了大量国内外泌尿外科专著、文献及循证医学研究成果的基础上，结合自己的临床工作经验，共同编写了这本书。力求做到内容详尽、新颖实用、简明扼要、重点突出，希望能对从事泌尿外科以及相关专业的各级临床医师有所帮助。

本书在编写过程中，参考了大量的国内外文献资料，不能一一列出在此表示感谢！由于编写人员水平有限，书中不足之处在所难免，恳请广大同仁批评指正。第一章　泌尿外科疾病的诊断第一节　泌尿外科疾病的常见症状

排尿异常

一、尿量的改变（一）少尿与无尿

正常成人每日尿量平均在1000～1500ml。24小时内尿量少于400ml（尿渗透压最高时）或每小时尿量少于17ml称为少尿；24小时尿量少于100ml或24小时内完全无尿者称为无尿（或尿闭）。持续少尿或无尿常同时伴有血尿素氮及肌酐升高及水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。诊断少尿或无尿前，应首先排除急性尿潴留。

引起少尿或无尿的病因，根据其发生机制，可分为肾前性、肾性及肾后性三大类。

1.肾前性　由于有效循环血量不足，肾血流量减少，肾小球滤过压及滤过率降低，使尿量分泌减少；同时由于继发性醛固酮和抗利尿激素分泌增加及交感神经兴奋，均使肾小管重吸收增加，而致少尿或无尿。多见于休克、低血压、严重脱水、电解质紊乱、心功能不全、进行性水肿、重症肝病（如黄色肝萎缩、肝衰竭、肝肾综合征等）、重症低蛋白血症等，偶尔也见于双侧肾动脉栓塞、血栓形成或由于肾动脉严重狭窄以及临近器官的肿瘤压迫所致肾脏供血减少等。此外，有些生理因素亦可导致暂时性的肾前性少尿，这是机体缺水的一种代偿反应，应予以鉴别。

2.肾性　由肾病变及肾实质损害所致滤过率降低引起。如肾及其他器官严重损伤、肾中毒（药物及重金属等）和流行性出血热、急性肾炎等引起的急性肾衰竭；慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核和糖尿病肾病等引起的慢性肾衰竭；双侧肾皮质坏死；肾移植后急性排异反应。

3.肾后性　由各种原因引起的尿路梗阻所致。多见于泌尿系本身病变，如结石、肿瘤、良性前列腺增生和前列腺癌等；泌尿系外的压迫性病变有腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤、大肠肿瘤、妇科肿瘤及其术后粘连。由于尿路梗阻引起肾盂及肾小管内压升高，致使肾小球有效滤过压降低，肾小球滤过率下降而发生少尿。（二）多尿

24小时内尿量超过2500ml时，称为多尿。多尿分为生理性多尿和病理性多尿。

1.病理生理分类（1）水利尿性多尿：此型多尿特点为尿呈低渗性。

1）摄水增加：可见于精神性多饮、多尿、精神分裂症、高钙血症、低钾血症、高肾素血症或器质性原发性多尿（烦渴、中枢损害）。

2）抗利尿激素（ADH）分泌减少或缺如：见于原发性或继发性尿崩症。

3）肾对ADH的反应性障碍：见于遗传性或继发性肾性尿崩症及药物毒性（如碳酸锂、两性霉素B等）。（2）溶质利尿性多尿：由于增加肾的溶质负荷导致多尿，此型多尿特点，尿浓度接近等渗或更高。

1）有机溶质（尿素、葡萄糖、甘露醇）增加：见于高分解代谢、高蛋白饮食及鼻胃管喂饲等。肾梗阻后利尿、急性肾衰竭恢复利尿期、肾移植后利尿等；糖尿病、肾性糖尿、输注葡萄糖或尿素、甘露醇等。

2）盐增加：见于各种损害肾小管重吸收功能的肾病，如肾梗阻后利尿、急性肾小管坏死多尿期、肾移植后利尿、慢性肾小管-间质性肾病（梗阻性肾病、肾囊肿、痛风肾等），心房利钠多肽分泌增多（阵发性心动过速），利尿剂或输注生理盐水等。（3）混合型多尿：上述两种情况的联合病变，尿液特点，尿呈低渗性。

2.临床分类（1）内分泌-代谢障碍性疾病

1）尿崩症：由于原发性或继发性下丘脑-神经垂体损伤，抗利尿激素（ADH）分泌减少或缺如，影响远端肾小管及集合管对水分重吸收而致多尿。

2）糖尿病：由于血糖过高肾小球滤过糖增多，尿中含糖高，肾小管腔内渗透浓度增高，限制了水分的重吸收，因而出现多尿；多饮也是其重要原因之一。

3）原发性甲状旁腺功能亢进：由于甲状旁腺激素分泌增多，引起持续性高钙血症，引起烦渴、多饮，同时损害肾小管的浓缩功能，加之近端肾小管重吸收磷酸根受抑制，大量磷酸根从尿中排出而引起多尿。

4）原发性醛固酮增多症：肾上腺分泌醛固酮增多，作用于远曲小管，引起潴钠排钾，血钠增高刺激下视丘口渴中枢，引起烦渴、多饮而引起多尿；另一方面也可因尿中大量失钾，引起低钾血症，以致造成失钾性肾炎，影响肾小管-间质的浓缩尿液功能，而引起多尿。（2）肾小管-间质功能障碍性疾病：慢性间质性肾病、慢性肾炎肾功能不全、急性肾小管坏死、低钾性肾病、高钙性肾病、肾小动脉硬化症、失盐性肾病、先天性肾发育异常。（3）精神因素：精神性多饮多尿症、精神分裂症。（4）排水性多尿：心力衰竭恢复期、水肿吸收、消退期，注射甘露醇、高渗糖溶液及应用利尿剂，或巨大肾积水突然通畅，多尿为一过性。

确定多尿应准确收集每日总尿量，连续3日，每日尿量均超过2500ml。要排除应用利尿剂、输注葡萄糖或其他溶液等因素。临床上多尿常出现于糖尿病、尿崩症、遗传性肾性尿崩症、精神性多饮多尿症，以及各种原发或继发性肾小管-间质功能障碍性疾病。（三）尿频

排尿次数增多，每次尿量减少，而24小时尿量正常，称为尿频。生理情况下正常成人排尿次数因人、气候、饮水量及出汗多少等因素而异。一般日间4～6次，夜间0～1次，不超过2次。每次尿量300～500ml，不同年龄的儿童差异较大。排尿次数增多，每次尿量正常，24小时尿量增多，谓之多尿，而非尿频。大量饮水、精神紧张时，可出现生理性尿频。尿频可以是由于尿液产生过多，功能性膀胱容量降低，膀胱不能完全排空等造成。

1.病理性尿频发生原因（1）炎症性与机械性刺激：各种原因所致的泌尿系炎症，特别是膀胱炎时，由于膀胱黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡的刺激，黏膜神经感受阈降低，尿意中枢一直处于兴奋状态；膀胱内结石、异物、肿瘤、留置导尿管等机械刺激，通过神经反射而引起尿频。这种刺激性尿频常伴有尿急、尿痛症状。（2）膀胱容量减少：膀胱内占位性病变或膀胱外肿块压迫及挛缩膀胱、膀胱部分切除术后，使膀胱容量缩小或膀胱有效容积减少而出现尿频。（3）排尿障碍：如尿道狭窄、结石、异物、肿瘤、憩室、前列腺增生及膀胱颈挛缩等致使膀胱颈部以下发生梗阻，继发膀胱肌肉肥厚，从而增强了膀胱内的静止张力，因此膀胱在尚未扩展到正常容积以前，即产生尿意而排尿，形成尿频或膀胱不能完全排空，有较多的残余尿，使膀胱的功能性容积减少而致尿频。（4）精神神经因素：精神紧张、与排尿有关的神经病变均可引起排尿反射紊乱出现尿频。如精神性烦渴症、神经性膀胱等。

2.引起尿频的主要疾病（1）肾性疾病：肾结石、肾盂肾炎、肾炎、肾衰竭后恢复期、肾中毒恢复期及多囊肾等。（2）膀胱及前列腺疾病：膀胱炎、膀胱结核、膀胱结石、膀胱肿瘤、膀胱颈挛缩、膀胱部分切除术后及前列腺炎、前列腺肿瘤、前列腺增生等。（3）尿道疾病：为尿频的常见病因，如尿道炎、尿道狭窄、尿道结石、异物、尿道肿瘤、憩室、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道肉阜及尿道黏膜脱垂等。（4）泌尿系临近器官疾患：如盆腔炎症、盆腔内肿瘤、盆腔广泛手术后、增大的子宫（如晚期妊娠、肿瘤）、子宫脱垂、低位阑尾炎、阴道炎、精囊炎等。（5）精神神经疾患：如癔症、早期脊髓结核及神经源性膀胱等。

女性患者在经期前后或性交后发生尿频应考虑与内分泌因素有关，女性患者雌激素水平明显降低时，也会出现尿频；只发生在夜间的尿频有可能是患充血性性心力衰竭或外周水肿的患者，这样的患者在平卧后血容量增加，尿液产生增多。尿频仅发生在白天，其原因一般为心理因素，如精神紧张、焦虑、恐惧等。

尿频应与糖尿病、尿崩症、肾脏浓缩功能减退所出现的每次尿量正常，但排尿次数增多的多尿相区别。（四）尿急

尿急指突然出现的、强烈的不可抑制的排尿愿望，易尿湿衣裤，多合并有尿频或伴尿痛。多由下尿路炎症、膀胱容量减少所致。此外，精神因素或神经病变，亦可引起尿急。尿急常见于下列疾病：

1.泌尿系炎症　如膀胱炎（特别是膀胱三角区黏膜炎症）、后尿道炎、结石、前列腺炎等，此类疾病引起的尿急常伴有尿痛。膀胱结石、肿瘤或异物刺激亦可引起类似症状。

2.膀胱容量缩小　如前列腺增生症、前列腺癌、前列腺纤维病变、膀胱挛缩、先天性病变、膀胱部分切除术后、长期耻骨上膀胱造瘘术后及妊娠、盆腔肿瘤、腹疝等外在压迫。

3.精神神经因素　如精神紧张、神经源性膀胱或脊髓损伤等，此类疾病引起的尿急不合并尿痛。（五）尿痛

排尿时或排尿后尿道内疼痛称为尿痛，常常排尿起始、结束时加剧，并常与尿频、尿急合并存在，合称为尿路刺激症状。疼痛发生在排尿开始时表明尿道有病变；如果疼痛在排尿结束时，那么病变的部位有可能在膀胱。

尿痛多由于下尿路炎症所致，由于炎症对膀胱或尿道黏膜或深层组织的刺激，引起膀胱或尿道的痉挛性收缩和神经反射，表现为会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或在排尿时尿道烧灼痛。非炎症性尿痛往往由尿路阻塞或尿道结石、异物所引起，从膀胱颈至外尿道口任何部位的阻塞均可产生尿痛。此外，重度血尿或尿液过酸亦可引起尿痛。尿痛多见于下列疾病：

1.泌尿系炎症　膀胱炎、前列腺炎、尿道炎或结核等。

2.泌尿系结石与异物　膀胱结石、输尿管下段结石、尿道结石、前列腺结石；膀胱异物与尿道异物等。

3.尿路梗阻　膀胱颈肥厚、先天性尿道瓣膜、肿瘤阻塞、前列腺增生、尿道狭窄、尿道肉阜、尿道黏膜脱垂、尿道外口先天性狭窄及包茎等。

4.肿瘤　如膀胱肿瘤、前列腺肿瘤及尿道肿瘤等。

5.憩室　如膀胱憩室及尿道憩室等。

6.尿路周围疾病　盆腔或直肠疾病引起膀胱及尿道反射性痉挛。

7.膀胱尿道内器械操作后亦可发生尿痛。（六）排尿困难

膀胱内尿液排出障碍谓之排尿困难，发生排尿费力，排尿延迟，可有尿流变细、排尿无力、射程缩短，甚至间歇中断或尿终滴沥等不同症状，重者需要增加腹压方能排尿。排尿困难可分为机械性和功能性两种。

1.机械性排尿困难　主要是由于膀胱颈部以下梗阻所致。多见于膀胱颈挛缩、膀胱内结石、异物、肿瘤、血块阻塞尿道内口、前列腺增生症、尿道或尿道口狭窄，尿道瓣膜、憩室、结石、肿瘤、息肉、异物、炎症、精阜肥大及包茎等。女性尿道短，机械性梗阻较少见，但因阴道前壁囊肿、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫后位、妊娠子宫、子宫脱垂等外来压迫亦可引起排尿困难。

2.功能性排尿困难　由于脊髓反射弧或皮层功能发生障碍所致。如神经性膀胱、会阴手术后、麻醉后、脊髓损伤、肿瘤、隐性脊柱裂等引起的膀胱功能障碍，导致排尿困难。精神紧张、老年人膀胱松弛、肛门、女性生殖器官炎症、损伤所致括约肌痉挛等亦可引起功能性排尿困难。（七）尿潴留

尿潴留是指尿液充满膀胱而不能排出。尿液完全不能排出者，称为完全性尿潴留；尿液不能排尽，排尿后膀胱内仍然存留尿液者，称为部分性尿潴留；急速发生者称为急性尿潴留；逐渐加重者，称为慢性尿潴留。各种尿潴留均属于病理性。

尿潴留常由排尿困难发展而来，原因与排尿困难相同。

1.按其发病原因可分为：（1）梗阻性尿潴留

1）尿道狭窄、梗阻：尿道炎症、外伤、结石、肿瘤或异物，引起尿道狭窄以致梗阻；前列腺增生、炎症、肿瘤、尿道口过小以及包茎等，均可使尿液排出障碍，造成尿潴留。

2）膀胱疾病：膀胱结石、炎症、肿瘤、膀胱颈肥厚等使尿道开口狭窄或梗阻，造成排尿障碍而引起尿潴留。（2）药物所致功能性尿潴留：胆碱能受体阻断剂如阿托品、氯丙嗪等可引起功能性膀胱逼尿肌乏力而排尿障碍，造成尿潴留。（3）神经性尿潴留（神经性膀胱）或动力性尿潴留：临床上很常见。见于神经疾患引起的膀胱功能障碍，如脊髓灰白质炎、脊髓外伤、脊髓肿瘤以及老年人的膀胱肌弛缓等所致的尿潴留。

神经病变发生的部位有：

1）上运动神经元损伤：病变发生在脊髓2～4段的排尿中枢之上，使排尿中枢失去大脑的支配，致使患者不能自主排尿，只有膀胱内尿量增至400～500ml以上，内压较高时，才通过膀胱反射弧的感觉支反射性刺激排尿中枢，向运动支发出冲动，使膀胱逼尿肌收缩而排尿（称反射性膀胱）。这种排尿因缺乏其他肌群的协作，故不能将膀胱排空，而有部分性尿潴留。若上运动神经元的损害较轻，大脑与排尿中枢的联系没有完全隔断，则来自大脑的冲动可不断下传，使排尿中枢兴奋，膀胱逼尿肌张力升高，这时即使膀胱内尿量不多，亦会引起反射性排尿，但每次排尿亦不能将膀胱排空，结果是频频排尿而又有尿潴留，称为急性尿潴留。

2）下运动神经元损伤：病变发生在脊髓2～4段或以下。若病变破坏了排尿中枢，使膀胱失去排尿中枢的支配，则患者无膀胱胀满感，亦无排尿要求。当膀胱内尿量增多，内压升至超过尿道开口阻力时，尿即从膀胱溢出（称自律性膀胱），但多数也不能完全排空，因而产生尿潴留。若损害只累及排尿反射弧的运动神经支，则患者有膀胱胀满感和尿意，但因逼尿肌不能收缩，故不能排尿，称为瘫痪性膀胱。若损害只累及排尿反射弧的感觉神经支，则患者无膀胱胀满感，亦无排尿要求，称为麻痹性膀胱。后两者所引起的尿潴留，临床上少见。（4）反射性尿潴留：因尿道、肛门等处（包括肛瘘，内、外痔手术后）的剧烈疼痛以及腰椎麻醉后产生的尿潴留。

2.尿潴留按其临床表现又可分为急性和慢性两类（1）急性尿潴留：为突然发生，下腹胀痛难忍，尿液不能排出。可触及或叩出胀大的膀胱，用手按压尿意感加重，有时也可滴出少许尿液，但不能缓解症状。常见于尿道损伤、脊髓损伤、急性前列腺炎或脓肿、急性尿道炎、尿道周围炎及腹部、盆腔、会阴部手术损伤膀胱神经而致的尿潴留。腰椎麻醉可引起手术后暂时性尿潴留。某些药物如阿托品、普鲁苯辛、冬眠药等亦可引起急性尿潴留。（2）慢性尿潴留：起病缓慢，下腹部无尿胀感，多与膀胱颈部以下梗阻病变有关。尚能自行排出少量尿，或呈假性尿失禁，排尿延迟，尿频明显，每次尿量甚少，尿后胀大膀胱可缩小，但不消失。久之导致双侧输尿管及肾积水，严重时可产生尿毒症。见于前列腺增生症、尿道狭窄、神经性膀胱、膀胱膨出及其他尿道梗阻性疾病。（八）尿线异常

正常尿线应有一定的粗细和形状与射程，尿线应呈圆柱状喷射而出。尿线变细、尿流分叉、滴状排尿、尿流中断、两段排尿及尿终滴沥等统称尿线异常。

1.尿流分叉　是指尿起始或终了时，尿流自尿道口分散排出，而出现分叉的现象，可呈喷泉状。尿流分叉多由于尿道狭窄所致，常见病因有：（1）远端尿道狭窄：如尿道口狭窄、包茎等。（2）前列腺中叶肥大或精阜肥大。（3）尿道口炎症。

2.滴状排尿　是指排尿时尿不成线滴于足下。滴状排尿是排尿困难的严重表现，往往由尿线变细、尿线无力、射程缩短逐渐形成滴状排尿。滴状排尿常见于下列疾病。（1）膀胱颈挛缩。（2）后尿道狭窄。（3）前列腺疾病，如前列腺增生症、前列腺炎等。（4）尿道外压迫。

3.尿线中断　排尿时尿线时断时续或突然停止伴阴茎头部剧痛的现象称为尿线中断。尿线中断主要由尿道梗阻和尿道炎所致。多见于下列疾病。（1）前列腺增生：膀胱逼尿肌疲乏、尿线不能维持而发生尿线中断。（2）尿道炎症：引起尿痛，刺激膀胱括约肌收缩而发生尿线中断。（3）膀胱结石、膀胱颈部有蒂肿瘤、输尿管囊肿或膀胱异物、血块等在排尿过程中尿道内口突然被阻塞，尿线骤然中止。

4.两段排尿　排尿全过程分为两个阶段，即中间有一次非自主性暂停，而且并无排尿困难，称为两段排尿。两段排尿见于较大的膀胱，尿道憩室及巨输尿管症。在一次排尿后，憩室内或巨输尿管内的尿液即流入膀胱内又产生尿意，再次排出相当量的尿。

5.尿终滴沥　排尿完毕后仍有尿液点滴而出称为尿终滴沥。少则数滴，多则数毫升。尿终滴沥主要是由于膀胱肌收缩无力或后尿道内尿液尚未排尽，而尿道外括约肌痉挛，当外括约肌痉挛解除后，积于后尿道的尿液点滴而出。（1）尿道憩室。（2）前列腺增生症、前列腺炎。（3）尿道狭窄。（4）老年人肌肉松弛，膀胱颈口关闭不全或尿道中段尿液排不尽。（九）尿失禁

尿失禁是指患者在无意识的情况下尿液自尿道流出。膀胱的正常排尿功能是受大脑和骶髓的排尿中枢调节的，当膀胱内尿液达到一定量后，膀胱内压上升，产生神经冲动经骶髓排尿中枢传入大脑皮质引起尿意，然后大脑中枢发出冲动使膀胱逼尿肌收缩，后尿道开放，尿液从膀胱中排出。若因某些原因使膀胱不能保持正常的节制功能，尿液会不自主地由尿道点滴溢出或流出造成尿失禁。

尿失禁按其病因与发病机制可分为下列几种临床类型。

1.真性尿失禁　是指因膀胱括约肌受到损伤或因神经功能障碍，膀胱括约肌丧失了控制尿液的能力，无论患者处于何种体位和任何时间，尿液不自主的持续的由尿道流出；也可由于膀胱逼尿肌持续性张力增强和（或）尿道括约肌过度松弛，膀胱失去贮尿作用，尿不自主地由尿道流出。

常见于下列括约肌或其支配神经损害的疾病。（1）膀胱病变：膀胱炎症、膀胱结石、膀胱肿瘤等刺激膀胱，使膀胱逼尿肌持续性张力增高，膀胱内压力上升，引起明显的膀胱激惹症状，使尿流不能控制，乃从膀胱流出，严重者尿液淋漓不尽，故又称为“尿急性”尿失禁。膀胱结核或慢性间质性膀胱炎，由于产生炎症性“挛缩性小膀胱”，膀胱容量减少，加上炎症刺激，引起严重的尿急以致尿失禁。漏斗形膀胱及内括约肌松弛亦引起尿失禁。（2）上尿路阻塞性病变：输尿管结石，肾迷走血管压迫输尿管等所致的上尿路阻塞，有时也可产生“尿急性”尿失禁。其发病机制可能与输尿管及膀胱的解剖结构特点有关。双侧输尿管的纵行肌纤维向下延伸至膀胱，在膀胱三角区处互相交叉形成Bell肌。当输尿管受刺激而蠕动增加时，就不断激动膀胱三角肌肉区，而致膀胱肌张力增高，引起“尿急性”尿失禁。（3）神经性病变：脊髓损伤、隐性脊柱裂、多发性硬化症、神经源性膀胱、昏迷及痴呆症等。（4）尿道病变：包茎、尿道外口狭小、包皮阴茎头炎、外阴炎、尿道炎及尿道过度扩张等。（5）尿道括约肌松弛：在分娩、会阴部外伤或手术、骨盆骨折、前列腺摘除或膀胱颈手术后、子宫脱垂、膀胱外翻、耻骨型尿道上裂等可致尿道括约肌损伤而引起尿失禁。此外，支配尿道括约肌的下运动神经元的损伤亦使其松弛而出现尿失禁。

2.充盈性尿失禁　由于下尿路梗阻或逼尿肌无力、麻痹、引起尿潴留，导致膀胱过度充盈，膀胱内压逐渐增高，尿液被迫点滴外溢，称为充盈性尿失禁，又称为假性尿失禁或溢出性尿失禁。患者的膀胱膨胀是逐渐发生的，残余尿量逐渐增加，当膀胱尿液胀满到一定程度，就有一些尿液溢出，尿液淋漓不尽。这种现象多发生在夜间，此时患者控尿的能力与白天相比有所减弱。（1）下尿路梗阻：膀胱颈梗阻、前列腺增生症或肿瘤、先天性精阜增生、尿道狭窄、尿道瓣膜等。（2）神经性膀胱功能障碍：主要是由于调节膀胱的下运动神经元损害所致，可见于骶反射弧病变，如先天性畸形（如隐形脊柱裂、脊髓脊膜膨出）；损伤性病变（如下胸椎、第1腰椎骨折导致脊髓损伤、骶神经损伤、盆神经损伤等）；肿瘤与炎性病变（如圆锥肿瘤、急性脊髓灰质炎、脊髓痨、糖尿病性周围神经病变、马尾肿瘤或炎症等）、亦可见于骶髓以上病变，如急性脊髓横贯性病变常引起神经性膀胱功能障碍，产生尿失禁。

老年人尿失禁是原因未明的膀胱胀感或膀胱收缩所致的“主动性”尿失禁，可能是脑部抑制功能减弱的结果。

对于充盈性尿失禁单纯通过了解病史和体格检查有时很难做出诊断，特别是在较胖的患者不易触及耻骨上胀大的膀胱，并且由于患者的尿潴留往往是逐渐形成和加重的，患者本人常常不能意识到，因此在检查尿失禁的患者时，残余尿的测定十分重要，导尿和B超检查都可检查残余尿。

3.急迫性尿失禁　急迫性尿失禁是指在有急迫的排尿感觉后，尿液快速溢出。膀胱内病变强烈刺激膀胱，使膀胱收缩或脊髓上中枢抑制功能减退，膀胱异常收缩，尿意急迫而出现尿失禁，将膀胱排空。常见于急性膀胱炎、间质性膀胱炎、近期前列腺增生部摘除术后等。患者突然感到强烈尿意，并迫不及待地排出尿液；或由于神经源性膀胱（逼尿肌亢进型）顺应力减低，逼尿肌不稳定，引起膀胱无抑制性收缩，而出现尿急，不能控制排尿。精神紧张、焦虑偶尔可引起急迫性尿失禁。将急迫性尿失禁和压力性尿失禁区分开来十分重要，找到急迫性尿失禁的病因一般药物治疗会取得较好的效果，普遍认为急迫性尿失禁不适于手术。

4.压力性尿失禁　逼尿肌功能正常，尿道括约肌或盆底及尿道周围肌肉与筋膜松弛，尿道阻力下降，平时尚能控制排尿，但在腹部压力突然增加的同时，如大笑、咳嗽、打喷嚏、举重物、体位突然改变等，膀胱内压力亦骤然增高，超过了已降低的尿道阻力，立即溢出少量尿液。当腹压解除时，溢尿立即停止。常见病因如下：（1）妊娠：常发生于妊娠后期，可能是妊娠增大的子宫压迫膀胱，使膀胱后尿道角消失，尿道缩短所致，分娩后尿失禁消失。（2）分娩：可能因分娩时尿道肌肉、膀胱颈部和结缔组织损伤所致。（3）难产或盆腔手术、会阴部及尿道损伤、尿道及尿道手术损伤尿道括约肌。（4）绝经期妇女，骨盆、阴道和会阴部肌肉及组织松弛、变弱。（5）巨大子宫纤维瘤或卵巢囊肿可能由于在骤然增加腹内压时，盆腔肿物压挤膀胱。突然增加膀胱内压，超过正常括约肌的阻力，引起尿失禁，肿瘤摘除后尿失禁即消失。（6）前列腺摘除患者：多数是暂时性的。

另外还有逼尿肌运动失调性尿失禁，当咳嗽、打喷嚏、大笑时逼尿肌异常收缩，尿道外括约肌功能减退，虽无尿意。但其后数秒，甚至10～20秒不自主喷出10～20ml尿液。（十）漏尿

尿液不经尿道外口而是绕过尿道括约肌由瘘口流出称为漏尿。漏尿易与尿失禁混淆，应予鉴别。漏尿的发生主要由于产伤、创伤、手术、结核、肿瘤、局部放射治疗等引起的泌尿系漏口所致。多见于膀胱阴道瘘、膀胱子宫颈瘘、尿道阴道瘘、尿道直肠瘘及少见的输尿管阴道瘘、脐尿管瘘、膀胱外翻等。如果瘘口小，排尿时大部分尿液由尿道外口排出，往往被认为排尿正常（如尿道阴道瘘漏尿较少，被误认为阴道分泌物），一般尿道瘘周围的皮肤因少量尿液的渗出、浸泡，常有炎性反应；若瘘口较大，则尿液全部由与与尿道沟通的器官流出而患者可以无任何排尿的感觉。尿道直肠瘘可表现为肛门流尿或尿道排气，尿内混有粪渣或有粪便的气味；此外，先天性输尿管异位开口于尿道或女性生殖道亦发生漏尿。患者阴道漏尿时往往自称尿失禁，需要特别注意；异位输尿管开口在男性不会出现尿失禁，因为瘘管无论发生在膀胱颈部，还是前列腺部尿道，都位于尿道外括约肌的近端。（十一）遗尿

遗尿是指尿失禁发生在患者睡眠时，属不自主行为。3岁以上儿童，醒时能控制排尿，但在入睡后不自主地排尿于床上称为遗尿，俗称“尿床”。遗尿次数不一，一般每晚1～2次，亦有数晚1次或每晚2～3次者。个别患者除了夜间遗尿外，白天睡眠亦有遗尿。3岁前儿童遗尿多属正常行为，因为3岁以前儿童由于高级中枢神经发育尚未健全，膀胱的排尿功能只有简单的脊髓反射弧控制，高级中枢神经的抑制冲动不能抑制脊髓排尿中枢，故可发生遗尿，此不属病态。但在3岁以上儿童，高级中枢神经渐趋发育完善，不随意控制尿道括约肌，一般情况下不会发生遗尿。有15%的儿童遗尿可持续至5岁，到15岁仅为1%。如果遗尿出现在白天，特别是女性，要注意是否有异位输尿管存在。6岁以上的儿童仍有遗尿，应该就医接受检查。

遗尿可分为功能性和器质性两类。

1.功能性　泌尿系统及神经系统无异常发现，多由于神经系统发育不全或排尿训练不够，条件反射不完善所致。亦可因患儿疲劳过度、熟睡，大脑皮质的接受尿意区被抑制或睡前因某些原因使大脑皮质过于兴奋而抑制了接受尿意区，致尿意刺激不能使其苏醒起床排尿而遗尿。另有遗传因素和过敏因素等。大多数儿童遗尿属于功能性的。

2.器质性　多由于某些精神、神经疾病或泌尿生殖系统疾病所引起，其遗尿为继发性，不能列为遗尿症范围。（1）精神、神经疾病：如癫痫发作、神经失常、脑肿瘤、脑血管意外、多发性脑脊髓硬化症、脊髓肿瘤、外伤性脊髓炎、隐性骶裂、脊柱裂及脑脊膜膨出等。（2）泌尿生殖系统疾病：多见于尿路梗阻，如包茎、尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大、膀胱颈梗阻、远端尿道缩窄以及泌尿系感染、先天性巨输尿管、肾盂积水、膀胱结石、先天性膀胱容量减少和外阴阴道炎等。（3）某些引起尿量增多的疾病：如糖尿病、尿崩症、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等。（4）不良习惯：如手淫等。（5）其他：如胃肠功能紊乱、肠道寄生虫病、便秘等。

二、尿液成分的改变（一）血尿

尿液中含有较多的红细胞，称为血尿。根据尿液含血量的多少，可分为肉眼血尿和镜下血尿。酸性尿时血尿呈褐色。正常人每天自尿中排出的红细胞数目在150万以下。在正常生活和活动情况下，新鲜尿液标本不经离心沉淀，每高倍视野内红细胞数超过3个；或收集3小时尿作尿沉渣细胞计数，男性每小时红细胞排出数大于3万，女性大于4万，即为血尿。

1.引起血尿常见病因：（1）泌尿生殖系统疾病：绝大多数血尿属于此类：如泌尿系统的结石、感染、损伤、结核、肿瘤、血管病变（肾动静脉血栓、肾动静脉瘘）、先天性畸形（多囊肾、肾下垂）和急、慢性肾小球肾炎（IgA）、肾病（Berger病）、系膜增生性肾病、局灶节段增殖性肾病、家族性肾炎（Alport综合征）、膜性肾病、系统性红斑狼疮、感染后肾病、亚急性心内膜炎等，都可引起血尿。血尿可以来自肾、输尿管、膀胱和尿道，亦可来自前列腺和精囊腺。新生儿血尿主要由于肾静脉栓塞。膀胱内灌注化疗药物，如卡介苗、丝裂霉素、喜树碱等可发生化学性出血性膀胱炎；盆腔肿瘤，如宫颈癌、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌等在放射治疗后，可发生放射性膀胱炎，表现为血尿和下尿路刺激症状。泌尿系统的子宫内膜异位症表现为与月经周期一致出现的血尿。（2）尿路临近器官疾病：如急性阑尾炎、急性输卵管炎、结肠憩室炎或临近脏器肿瘤等侵及泌尿系统。引起血尿以镜下血尿为多。（3）全身性疾病：如血液病（白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等）、出血性疾病（镰刀状红细胞血症）、免疫损伤、传染病（败血症、猩红热、疟疾、流行性出血热）、心血管病（高血压、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭）、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、皮肌炎）、内分泌、代谢障碍性疾病（糖尿病），维生素C、维生素K缺乏以及磺胺、水杨酸类药物、喜树碱、环磷酰胺等药物的过敏或不良反应和阿司匹林等抗凝剂的应用，也可引起血尿，吸毒者亦可引起血尿。（4）功能性血尿：如运动性血尿一般发生在10km的长跑运动员上，血尿可来源于肾脏也可能是膀胱来源，以肾脏来源居多，目前一般认为与肾静脉血淤滞，肾脏、膀胱黏膜血管损伤出血有关。

血尿发生后应全面检查，明确出血原因和部位。

不同原因的血尿临床表现各异：①损伤所致的血尿常有明确的受伤史，并伴疼痛；②尿路感染炎症性血尿多伴有尿频、尿急和尿痛等尿路刺激症状；③尿路结石所引起的血尿，多突然发作并伴腰腹部绞痛，以镜下血尿多见；④泌尿系肿瘤所引起的血尿多间歇发作，为无痛性和全程性的肉眼血尿；⑤良性前列腺增生引起的血尿，常伴有排尿困难症状；⑥有些青少年剧烈运动后可发生肉眼血尿，原因不清，检查常无异常发现，但预后良好。

2.血尿发生部位不同，亦有不同特点（1）肾、输尿管：常伴有肾绞痛，一般无排尿症状；全程血尿、暗红色；可有细条状血块，可伴有蛋白尿，尿镜检常有管型。（2）膀胱：常伴有排尿症状；鲜红色全程或终末血尿；常伴有大血块；镜检无管型。（3）前列腺、尿道：终末或初始血尿；鲜红色，多有排尿症状。

3.少数患者虽经系统检查仍不能确定血尿的原因，应继续随诊，以免延误重要疾病。对老年人不明原因的血尿更应追查其病因。尿三杯试验有助于判断发生血尿的部位。具体方法是在连续排尿过程中，分别取初始、中段、终末三部分尿液作尿液分析。（1）初始血尿：排尿开始时，尿内有血，以后逐渐变清，病变多在前尿道。（2）终末血尿：排尿终末时出现血尿。病变多在膀胱三角区、颈部或后尿道。（3）全程血尿：排尿全程均为血尿，提示出血来自膀胱颈以上部位。

尿道溢血是指血液持续性或间断性，不自主地自尿道排出，出血部位一般在外括约肌以下。常见的病因有尿道损伤（包括医源性损伤）、炎症和肿瘤等。

血尿和血红蛋白尿、肌红蛋白尿可通过镜检加以鉴别，后两种蛋白尿在镜检中见不到红细胞；血红蛋白尿和肌红蛋白尿鉴别要通过检测血清颜色来判断。血红蛋白尿患者血清呈粉色，肌红蛋白尿患者血清颜色清亮。血尿的假阳性检查结果还可由于女性的月经血、脱水状态、剧烈运动后、服用大量维生素C等造成。另外内服某些药物或食物可使尿液呈现红色如氨基比林、酚酞、卟啉、甜菜、伊红、利福平等。

有少数血尿虽经各种检查，依然不能明确引起血尿的病因主要是由于当前的诊断技术水平有限，或是患者不同意接受有创的检查，致使一时不能确定诊断，现统称为特发性血尿。（二）脓尿

尿液中白细胞增多即为脓尿。正常尿液中可有少量白细胞（离心镜检白细胞数不超过3～5个/高倍视野），如镜检尿液内白细胞数增多（超过5个/高倍视野），为镜下脓尿。如尿液中白细胞较多，肉眼所见为脓汁状者称为肉眼脓尿。在收集尿标本时，女性应留中段尿检查，防止阴道分泌物污染；因白细胞在碱性尿中2小时即可破坏50%，故需新鲜尿液标本。引起脓尿疾病如下：

1.泌尿系统感染性疾病（1）非特异性感染：以大肠杆菌常见，如肾盂肾炎、肾脓肿、肾积脓、坏死性肾乳头炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎、尿道旁腺炎或脓肿。（2）特异性感染：如泌尿系统结核、淋菌性和非淋菌性尿道炎等其他如支原体、衣原体、真菌、滴虫、疱疹病毒等。

2.泌尿系寄生虫　如丝虫病、埃及血吸虫病。

3.泌尿系肿物、结石、憩室。

4.泌尿系统损伤、异物。

5.神经源性膀胱。

6.尿路梗阻　包茎、后尿道瓣膜、精阜增生、输尿管狭窄及扭曲、尿道狭窄及先天性异常。

7.泌尿系统临近器官和组织疾病　如晚期宫颈癌、直肠癌造成尿路梗阻、肾周围脓肿、阑尾周围脓肿、输卵管炎、卵巢炎和脓肿、宫颈炎、阴道炎、盆腔炎、盆腔脓肿。

尿道溢液是尿道内持续性或间断性排出分泌物，外观清亮、白色或黄色。尿道溢液见于各种原因的尿道炎症，常为性传播疾病如淋菌性和非淋菌性尿道炎等。（三）蛋白尿

正常人尿液中仅含有微量蛋白，用一般方法难以测出，呈阴性。一般24小时尿蛋白量大于150mg为病理性蛋白尿。其反应肾小球或肾小管功能损害，常见于肾疾病（如肾小球肾炎和肾病等），其他如心力衰竭、多囊肾、肾结核、尿路感染、肾移植排异反应、高血压和糖尿病肾病、骨髓瘤等，但造影剂泛影葡胺、大量尿酸盐、青霉素、阿司匹林等会使蛋白定性出现假阳性。临床上非定量测定常以+/-表示，±表示蛋白质含量＜0.1g/L；+为0.1～0.5g/L；++为0.5～2.0g/L；+++为2.0～5.0g/L；++++为＞5.0g/L。（四）乳糜尿

乳糜溢于尿中，使尿液呈乳白色、米汤样或干酪样，称为乳糜尿。乳糜尿含有脂肪、蛋白质、红细胞、白细胞及纤维蛋白原。如红细胞多，尿呈红褐色，则称为乳糜血尿。

食物中的脂肪在小肠内被水解后与磷脂、胆固醇及载脂蛋白结合而形成乳糜微粒，最后经胸导管等淋巴系统进入血循环。当乳糜液不能沿正常途径进入血液而发生返流时，可造成淋巴引流淤积、淋巴管曲张、破裂。如果破裂口与泌尿系统相通时，则乳糜进入在尿路而形成乳糜尿。临床上，乳糜尿的发生，淋巴管阻塞或受压可为致病因素，但主要是淋巴管及其瓣膜破坏，腹膜后淋巴管与泌尿系形成病理性交通，乳糜进入尿路所致。最常见的引起乳糜尿的病因是丝虫病。引起乳糜尿的病因如下：

1.先天性　先天性淋巴管或其瓣膜功能异常、先天性淋巴管畸形（如胸导管狭窄）导致淋巴回流受阻，淋巴淤滞造成生理性梗阻。

2.继发性　丝虫病，纵隔、腹腔、腹膜后结核、肿瘤、胸腹部手术、创伤及炎症引起的淋巴管内外纤维化亦可发生乳糜尿；另外，肾盂肾炎、妊娠、疟疾，包虫病亦偶可引起乳糜尿。

乳糜尿在体外容器内静置后可分为3层：顶层为白色脂质、中层为乳糜块、底层为红细胞和白细胞。如将乳糜块混入乙醚，乳糜溶于乙醚，再加入苏丹　Ⅲ染色，为红色，应用此法可以诊断乳糜尿，也可与脓尿、结晶尿相鉴别。（五）尿液混浊

正常尿液透明，呈淡黄色。尿液含有不正常成分时，尿液呈不透明混浊状态，尿液静置后出现沉淀，称为尿液混浊。正常尿液中含有多种晶体物质和非晶体物质。在饱和状态下，可因温度、尿酸碱度改变、代谢紊乱或缺乏抑制晶体沉淀的物质而发生沉淀，形成结晶尿；排出时色澄清，不久变为混浊。镜检可见晶体，以草酸盐、磷酸盐、尿酸和尿酸盐多见。

尿液混浊主要是由于尿液含有血、脓、乳糜及磷酸盐、尿酸盐、草酸盐等成分所致。其病因与血尿、脓尿、乳糜尿、磷酸盐尿病因相同。磷酸盐尿多见于：

1.食用过多的碱性食物或药物　如牛奶、水果或碳酸氢钠等。

2.消化道疾病　胃酸过多而尿中酸减少；或粪便排泄钙减少而尿中排钙增多。

3.内分泌紊乱　尿钙排泄增多，如甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。

尿酸盐结晶加温后即可溶解；磷酸盐结晶加酸后混浊消失；草酸形成的尿混浊加硝酸后可消除。脓尿与结晶尿鉴别，前者经显微镜检查可发现许多脓细胞。（六）气尿

排尿时尿中出现气体称为气尿。往住在排尿过程中随尿排出小气泡，有时可听到细小声音。气尿的发生多由于肠道与尿路有瘘道相通，致使尿路外气体进入尿路；或尿路有产气的细菌感染所致。膀胱镜、电切镜、尿道镜和输尿管肾镜等检查时或肾造瘘、膀胱造瘘时气体亦可进入尿路。引起气尿的病因多见于：

1.病理性瘘道　多由于结核、严重感染、节段性肠炎（Crohn病）、乙状结肠癌、憩室炎、放射性肠炎及创伤、手术、分娩损伤所致，泌尿道与肠道、阴道形成病理性沟通。

2.先天性异常　如穴肛残留，由于尿直肠隔缺损，致使膀胱、尿道与直肠相通。

3.尿道产气细菌感染　病原菌有大肠杆菌、产气杆菌（包括变形杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌及酵母菌等）使尿内某些物质（特别是葡萄糖）发酵，分解产生气体引起气尿。如糖尿病患者尿液，有时因乳酸菌或酵母菌使糖酵解而产生二氧化碳；陈旧性膀胱炎，因大肠杆菌或乳酸杆菌使尿中蛋白质分解而产生气体。尚有气性肾盂肾炎也可产生气尿。（七）细菌尿

正常尿液是无菌的，如果尿中有细菌出现，当菌落数＞105/ml时，即意味着泌尿系存在感染，称为细菌尿。致病性大肠杆菌是下尿路感染的主要致病菌，复杂性尿路感染的病原体可有假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、肠道球菌属等。患者有尿路感染症状，而尿培养未发现病原菌，可能是由于细菌数少（＜103/ml），或是由厌氧病原体、需要复杂培养条件或生长缓慢的病原体、解脲支原体、衣原体或真菌等所感染。细菌菌落数介于104～105/ml为可疑感染，需重复培养。长期无症状细菌尿以往主张无需治疗，但现在有证据证明会损害肾功能，故主张给予正规治疗。

疼痛

泌尿生殖系疾病所导致的疼痛可以是很严重的，这种疼痛常常与梗阻和炎症有关。泌尿生殖系疾病可引起腰部、腹部、会阴、腹股沟、腰骶部及股内侧疼痛。疼痛性质有钝痛、刺痛和绞痛等，而疼痛发作可呈阵发性或持续性。疼痛部位与病变部位一致。但疼痛也可以是反射性的，如一侧肾脏疾患可引起对侧肾区的疼痛。临床常见的疼痛，根据疼痛的部位，可分为肾区疼痛、输尿管区疼痛、膀胱区疼痛、尿道疼痛、阴囊部疼痛及会阴部疼痛。

一、肾区疼痛

泌尿生殖系疾病发生在腰部的疼痛称为肾区疼痛，俗称腰痛。原因是多方面的，可由肾脏疾病引起，也可与肾脏病变无关，而与腰肌劳损、脊柱关节病变、及慢性盆腔炎等有关。临床上可表现为各种肾区痛，按疼痛性质可分为钝痛、剧痛及绞痛三种。

1.肾区钝痛　一侧或两侧上腹部或肾区酸胀不适的疼痛，是一种慢性可忍受的隐痛。常局限于病侧的肋脊角处，多为持续性疼痛，呈单侧性或双侧性，活动或震动后可使疼痛加重，这是由于肾脏肿胀时肾包膜或肾盂的牵扯，或病变侵犯腹后壁结缔组织、腰肌、脊椎或腰神经所致。多见于肾挫伤、肾内感染、肾周围感染、肾盂结石、肾积水、多囊肾、肾囊肿、肾肿瘤、肾结核及肾炎等。

2.肾区剧痛　一侧或两侧肾区剧烈疼痛，有时伴有畏寒、发热、恶心、呕吐等症状。

肾区剧痛的发生是由于肾实质或肾周围的急性化脓性炎症、急性缺血、破裂、创伤所致。常见于肾脓肿、肾周围感染、急性肾炎、急性间质性肾炎等。此外肾静脉血栓形成、肾梗阻、肾肿瘤的晚期新生物侵犯肾门附近神经时，及肾下垂患者久站劳累或剧烈运动后，肾脏骤然下降，使肾蒂发生急性扭曲产生迪特尔危象（Di-etl crisis）时，亦可发生肾区剧痛，其特点是阵发性急性发作。

3.肾区绞痛　即肾绞痛，患者突然发生间歇性或持续性伴阵发性加剧的腹部剧烈绞痛，辗转不安，伴恶心、呕吐、腹胀及大汗、手足发冷，严重时可出现虚脱或休克。发作后常疼痛突然停止，常有尿频和不同程度的血尿。若伴尿路感染，则有发热、血中白细胞增高、脓尿以及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。肾绞痛发作时常沿输尿管行径向下放射至下腹部、外阴部或同侧腹股沟内侧。发作时间长短不一，常为阵发性，一般持续时间不长即可缓解，但可反复发作，时轻时重，时痛时止，间歇时间也不一定。

肾绞痛的发生多由于上尿路梗阻，肾盂或输尿管部分梗阻。多见于肾、输尿管结石、肾肿瘤及肾结核的血块、脓块、脱落的腐烂组织等向下移动。肾下垂、游走肾位置变动时、肾动、静脉主干或其主分支梗死或血栓形成时，亦可引起肾绞痛。此外，尚有肾区反射性痛，即疼痛部位在肾区，肾本身无任何病变。而是由其他疾患反射所引起，如慢性前列腺炎、睾丸炎、附睾炎症、精索静脉曲张等。

二、输尿管区疼痛

输尿管区疼痛主要表现为输尿管绞痛，患者感觉一侧腹部外侧阵发性绞痛，其性质与肾绞痛相似，但多向会阴部、股部内侧部放射。输尿管绞痛的发生主要是由于输尿管梗阻引起输尿管痉挛所致，多见于输尿管结石、肾肿瘤组织、血块脱落等。

三、膀胱区疼痛

膀胱区疼痛是指耻骨上部的疼痛，其性质常呈烧灼或刀割样疼痛，排尿和排尿末时加重，常伴有尿频、尿急、尿痛等症状。这是由于感染、结石、肿瘤等对膀胱黏膜的刺激，引起膀胱痉挛性收缩及神经反射所致。膀胱过度膨胀或收缩亦可引起疼痛。常见病因：

1.膀胱本身疾病　间质性膀胱炎、急性膀胱炎、结核性膀胱炎及膀胱肿瘤晚期、膀胱结石、膀胱异物等。

2.尿路梗阻　尿道狭窄、前列腺增生症、尿道结石、包茎嵌顿等。

四、尿道疼痛

尿道疼痛常为烧灼痛或刀割样痛，多与排尿有关，排尿时疼痛更加剧烈，可伴有尿急、尿频症状，常向阴茎头放射。后尿道病变的疼痛可反应在阴茎或前尿道，而前尿道病变的疼痛反应在尿道外口处。尿道疼痛多由炎症引起。由于感染刺激尿道黏膜或深层组织，引起尿道痉挛性收缩或神经反射所致。常见病因：

1.尿道疾病　急、慢性尿道炎、尿道周围炎、尿道结石、尿道肿瘤、尿道异物等。

2.其他　肾、输尿管、膀胱、前列膜病变引起的疼痛可放射至尿道。

五、阴囊部疼痛

阴囊部疼痛是指阴囊内容物不同性质和不同程度的疼痛。其疼痛性质可有胀痛、坠痛及剧痛。阴囊部疼痛多由于损伤、感染、肿瘤所致。此外，肾、输尿管、膀胱、前列腺病变产生的疼痛亦可放射至阴囊部。常见病因：

1.外伤性阴囊痛　阴囊外伤后，组织水肿充血，阴囊肿大发紫，可发生持续性坠痛或胀痛，并逐渐加重。如睾丸扭转时，突然发生非常剧烈的疼痛，并放射至腹股沟和下腹部，伴有恶心呕吐，甚至引起虚脱、休克。扭转后易引起睾丸缺血坏死。临床偶见睾丸附件扭转，可引起局部疼痛或放射至下腹部。

2.感染性阴囊痛　睾丸、附睾或精索感染可引起阴囊内疼痛。（1）急性感染：以急性附睾炎最为多见，可累及睾丸及精索，引起睾丸炎、精索炎及附件炎。由化脓性致病菌引起，多发生于一侧，患侧附睾、睾丸肿大、触痛明显。常突然发作，表现为持续性胀痛或跳痛，疼痛可放射至腹股沟。睾丸形成脓肿时，则疼痛更加剧烈。（2）慢性感染：多发生于附睾，由急性感染未得到及时有效的控制迁延而成或因致病菌毒力小，机体抵抗力强所致。其疼痛多不明显，有阴囊坠胀痛，在长久站立、行走或长途骑车后加重。常见于慢性附睾炎、附睾结核、丝虫性炎症。

3.肿瘤性阴囊痛　起病缓慢，疼痛不明显，一般待肿瘤发展到较大体积时方有坠胀痛。睾丸肿瘤多为恶性，临床表现睾丸逐渐长大、变硬、沉重有坠胀痛，可沿精索放射至腹股沟区和下腹部，活动时加重。此外，睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、腹股沟疝，输精管结扎术后等亦可引起阴囊痛。

六、会阴部疼痛

会阴部疼痛是会阴部出现的灼痛、刀割样痛或跳痛。会阴部疼痛多由于前列腺炎、精囊炎或有脓肿形成时或精阜炎、前列腺癌等，多局限于会阴部，亦可向下腹部、腰骶部放射。此外，肾、输尿管、膀胱病变的疼痛亦可放射至会阴部。

肿块

泌尿生殖系任何部位都可生长肿瘤。尿路是管道系统，任何部位梗阻可导致梗阻以上部位积水，从而形成肿块。炎症、结石和特异性感染、创伤等均可导致肾积脓、积水、尿潴留。另外，生殖系炎症，如附睾炎、睾丸炎，也可因炎性肿块而表现出来。尿路和生殖系创伤因出血和尿外渗同样可形成肿块。

一、肾区肿块

正常情况下肾脏一般不能触及，瘦弱的人可触及右肾下极。肾脏肿块一般位置较深，在患者深吸气时可触及其下极，可随呼吸略上下移动。

肾区肿块多由于下列原因引起：

1.肾脏代偿性增大　一侧肾缺如（如孤立肾）或有功能丧失或发育不全，对侧肾代偿性增生，肾体积增大，无压痛。

2.肾脏疾病（1）肾积脓和肾脓肿：患侧有明显腰痛及压痛。肾结核、肾结石亦常使肾体积增大。（2）肾积水和囊肿：较大的肾积水为表面光滑、质软，有囊性感，有时甚至越过腹部正中线。肾囊肿位于下极者易于被触及，位于上极的囊肿不易触到。（3）肾脏与肾上腺肿瘤：肾肿瘤多表现为质硬、高低不平、活动、表面光滑或呈分叶状。若肿块固定，提示肿瘤已浸润周围组织，如肾癌、肾盂癌及幼儿肾母细胞瘤（Wilms瘤）等。（4）肾包虫病：肾区肿块边缘整齐，界限清楚，质地坚韧而有弹性，叩之有震颤感，随呼吸上下活动。（5）肾静脉血栓形成：腰部或侧腹部持续性疼痛，肾脏肿大及肾区叩击痛。（6）黄色肉芽肿性肾盂肾炎：多表现腰痛，可触及肾肿块。

3.肾周围炎、肾周围脓肿及肾周围血肿　肾区饱满，局部有压痛。

4.肾脏先天性反常（1）蹄铁形肾与异位肾：可在中下腹部或脐旁触及。（2）多囊肾：往往为双侧性，表面有囊性结节，质软，有囊性感。有时在腹部两侧可触到巨大的肾脏。（3）肾下垂：肿块移动度较大，直立位、坐位或侧卧位时易触及。（4）游走肾：在腹部可扪及实质性活动性肿块。

二、输尿管肿块

正常情况下输尿管一般不能触及。当输尿管发生病变时，如输尿管炎、输尿管周围炎、输尿管结核、结石、肿瘤、积水、输尿管囊肿及先天性巨输尿管等，均可产生输尿管肿块。女性输尿管下端结石时，可于阴道穹隆处触及。

三、膀胱区肿块

膀胱充盈时可在下腹部耻骨上触及膀光顶部，排尿后膀胱缩小，无肿块可触及。有时则需作双合诊（即一手从下腹部，另一手从直肠内进行双手触诊），以确定膀胱区有无肿块。膀胱区肿块常见病因：

1.尿潴留　主要由于膀胱颈部以下尿路梗阻和神经性膀胱机能障碍所致。下腹部膨胀，耻骨上可扪及肿大的膀胱。排尿或导尿后肿块消失。

2.肿瘤　如膀胱肿瘤、盆腔肿瘤、男性盆腔内隐睾恶性变、直肠膀胱间隙的恶性肿瘤及女性子宫肿瘤等。排尿或导尿后，肿块无改变，经直肠或阴道行双合诊检查时，可确定肿块大小、位置及移动情况。若系膀胱肿瘤发现膀胱区肿块时，则提示已侵及膀胱深肌层及周围组织，病变已到晚期。

3.其他病变　如膀胱结石、异物、憩室、输尿管囊肿等。

四、腹股沟部肿块

正常情况下腹股沟部仅能触及表浅淋巴结。腹股沟部肿块多由疝、隐睾、鞘膜积液和肿瘤所致。其中以腹股沟病最常见，精索、输精管或其他组织发生的纤维瘤、脂肪瘤、纤维肉瘤、隐睾恶性变及淋巴结融合肿大少见。

五、阴茎肿块

发生于阴茎头、包皮、阴茎海绵体部、尿道等阴茎各部的肿块统称为阴茎肿块。阴茎肿块多由下列病因所引起。

1.阴茎皮肤病变　如皮脂腺囊肿及乳头状瘤等。

2.阴茎皮下硬结　如痛风；阴茎背侧皮下索状硬结多见于静脉血栓或淋巴管炎。

3.阴茎头及包皮肿块　阴茎头肿块是阴茎癌的主要特征。在早期，可因包茎见不到肿物而误诊。当肿瘤破溃穿破包皮时始被发现。晚期肿瘤呈菜花样，恶臭，易出血；幼儿的包皮垢可以形成扁圆形小硬结，翻开包皮或将包皮切开，即可发现乳酪样硬块，与皮肤无粘连；阴茎头包皮炎及嵌顿包茎亦常引起阴茎肿块。

4.尿道口肿块　以囊肿多见。

5.阴茎海绵体部肿块　多为阴茎硬结症，肿块形状不规则，呈片状，坚硬，无触痛，但常有勃起时疼痛及阴茎曲向患侧等典型症状，影响性生活。阴茎结核、梅毒等亦可引起阴茎海绵体部肿块。

6.阴茎腹侧尿道部肿块　多见于尿道肿瘤、息肉、尿道结石、狭窄及憩室等。

六、阴囊肿块

正常阴囊内可触及睾丸、附睾和精索。当阴囊内容物发生病变或腹腔内容物进入阴囊时，可出现阴囊肿块。阴囊肿块主要由于疝、积液、炎症、结核、肿瘤所致。应先区别肿块发生的部位，然后明确疾病的性质。常见疾病如下：

1.腹股沟疝　以斜疝为多。用手指压迫腹股沟外环后，嘱患者立起，肿块不再出现，移开手指后肿块再次进入阴囊。

2.鞘膜积液　如睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液及交通性鞘膜积液，肿块光滑，有波动感，透光试验阳性。交通性鞘膜积液大小随体位而改变，站立时增大，平卧后缩小，应与疝相鉴别。

3.精液囊肿　附睾头部呈圆形或椭圆形肿块，直径1～2cm，透光试验阳性。

4.睾丸与附睾病变（1）急性睾丸炎、附睾炎：睾丸、附睾肿大，触痛明显，伴高热症状。慢性附睾炎时，附睾增粗，有轻度触痛，但无全身症状。（2）睾丸、附睾结核、梅毒：可引起睾丸、附睾肿大，质硬，较少见。附睾结核多在附睾尾部，少数在头部触到硬结，严重者整个附睾肿大或累及睾丸。发生寒性脓肿时，与阴囊皮肤粘连或破溃形成窦道。附睾结核是阴囊皮肤窦道的最常见病因。（3）睾丸、附睾肿瘤：生长较快，肿块质硬实而沉重，无痛感，透光试验阴性。（4）附睾淤积：输精管结扎术后，有少数受术者阴囊轻度肿大，自觉坠胀，两侧附睾头、体、尾均胀大，质软，无明显触痛。（5）精索和输精管病变：如精索静脉曲张，一侧精索可触及蚯蚓状蟠曲之肿块，质软可压缩；精索炎、输精管炎时，精索增粗，触痛明显，常与急性附睾炎同时发生。附睾结核常伴输精管结核，输精管呈串珠样改变。（6）尿道损伤：可产生广泛性血肿和尿液外渗，并发感染可引起尿道周围脓肿。（7）阴囊本身病变：如水肿、血肿、橡皮肿、炎症、脓肿等均可引起阴囊肿大。阴囊血肿的阴囊肿大，可根据外伤史或血液病史，局部疼痛及阴囊皮肤青紫水肿等体征而确诊。（8）血丝虫病：附睾和精索肿大或有结节，而输尿管正常。第二节　泌尿及男性生殖系统的检查

一、体格检查

1.肾上腺的检查　肾上腺位置深在，一般不能触及。当发生较大囊肿、肿瘤或出血时可能在肾的上方触及肿物，但难与肾和腹膜后肿物鉴别。

2.肾的检查　取平卧位、侧卧位或俯卧位检查，必要时加以坐位检查。肾巨大积水、肾增大或肾周积液（血）时，可于患侧上腹部、后脊肋部发现局限性隆起，脊肋部凹陷曲线消失。触诊时，以双手触诊法检查。正常人消瘦者偶可触及肾下极，并随呼吸有一定的活动度。肾下垂者可触及肾的部分或全部，立位时触及范围增加，活动度增大，并可被推回正常位置。肾肿大时，应考虑肾积水、肾囊肿、肾肿瘤及肾周积液（血）等。肾及肾周疾病时，在脊肋点（脊柱与12肋交角点）或肋腰点（骶棘肌外缘与12肋交角点）可有压痛及叩击痛。肾动脉狭窄的患者，在其腹部脐周两侧可听到血管杂音。

3.输尿管的检查　正常输尿管在腰腹部不能触及。

4.膀胱的检查　膀胱过度充盈时望诊发现耻骨上局部隆起，触之如球形肿物，并有囊性感，叩诊呈浊音时，如排尿后不消失，则为尿潴留；提示有下尿路梗阻，导尿可缓解。膀胱结石、膀胱异物、膀胱憩室、膀胱肿瘤或输尿管巨大囊肿时，可经膀胱区触诊或行双合诊检查。发生尿潴留或膀胱炎时，耻骨上可有固定性压痛。

5.阴茎和尿道的检查　注意有无包皮过长及包茎，包皮及冠状沟有无炎症、溃疡、糜烂、疱疹及新生物等。检查阴茎的大小和形状，有无侧弯、下曲畸形、小阴茎和隐匿阴茎。阴茎海绵体有无硬结，阴茎头有无肿物及溃疡。尿道有无上裂和下裂，尿道口有无畸形、狭窄及分泌物等。

6.阴囊及其内容的检查　注意阴囊大小、形状和外观，是否空虚。有无红肿、水肿、象皮肿、血肿或瘀斑。有无炎症、溃疡、窦道、阴囊坏死及尿外渗等。分别检查双侧睾丸、附睾、精索、输精管。注意睾丸、附睾的大小、质地、形状，及有无压痛、粘连、硬结或缺如等。阴囊肿物可作透光试验检查，阳性为鞘膜积液，阴性为实性肿物。注意精索、输精管有无增粗、硬结、压痛及缺如等。检查有无精索静脉曲张及其程度等。

7.前列腺和精囊腺的检查　取立位、膝胸位或侧卧位（体弱者）检查。正常前列腺直肠指诊可触及后叶和两侧叶，表面光滑，有弹性，中央沟清楚。应注意前列腺的大小、质地、光滑度（有无硬结）及中央沟的情况（是否消失及有无压痛）等。正常精囊不易触及，发生病变而增大、变硬时，可于前列腺上方触及。

二、实验室检查（一）尿液的检查

尿液检查对泌尿、生殖系统疾病的诊断具有重要意义。尿液标本收集的质量直接影响检查的结果。应根据检查项目的要求收集尿液，一般为新鲜尿液，并及时送检。除特殊要求外，男女均应收集中段尿，避免污染，必要时可以导尿收集。

1.尿常规检查　首先观察颜色及透明度，有无血液及脓液。测定尿比重（或尿渗透压）、尿酸碱度、尿蛋白、尿糖。显微镜下检查红细胞、白细胞、上皮细胞、细胞管型、蛋白管型、细菌及结晶体等。

2.尿液细菌学检查　直接涂片或培养、动物接种等。在培养细菌的同时，需作菌落计数和各种抗菌药物的敏感试验，以便选用有效的药物治疗。

3.尿液脱落细胞检查　应留取足量新鲜尿液，离心沉淀后立即涂片染色检查，通常连续检查3次，可检查瘤细胞。该法主要用于泌尿系肿瘤的检查，分化较差的肿瘤阳性率较高。

4.尿肿瘤标志物检查　包括膀胱肿瘤抗原（bladder tumor an-tigen, BTA）、核基质蛋白-22（nuclear matrix protein22，NMP-22）和纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation products, FDP）等，可快速检测尿路上皮肿瘤，血尿时可出现假阳性结果。

5.尿激素测定　肾上腺皮质分泌的类固醇激素的代谢产物17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇和醛固酮经尿排出，测定其尿中的含量，可了解肾上腺皮质功能状况。尿儿茶酚胺和3-甲氧基-4羟基-苦杏仁酸（VMA）测定，可了解肾上腺髓质功能状况。（二）前列腺液的检查

前列腺液的检查常用于前列腺炎的诊断。正常前列腺液呈乳白色，较稀薄。涂片镜检可见多量磷脂小体，白细胞数不超过10个/高倍视野。前列腺液的取得可于立位或膝胸位下作直肠指诊，按摩前列腺。具体方法是：将前列腺置于指腹下，自前列腺两侧叶压向中央沟，两侧各按摩1次，最后再按摩中央沟1次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，用玻片收集送检。急性前列腺炎时禁忌按摩。（三）尿道分泌物的检查

直接涂片作分泌物常规、淋球菌、滴虫及真菌等检查，也可作细菌、支原体和衣原体的培养。主要诊断多属于性传播疾病的各种尿道炎。（四）精液检查

精液检查是判定生育能力的方法之一。手淫法收集标本，要求在检查前3～5日无排精。正常精液为乳白色不透明液体，排出后很快凝固，而后在30分钟内自行液化。射精后不凝固、不液化或液化延6迟等均属异常。正常的精液量为2～6ml/次，精子密度为20×10/ml以上，活动精子百分率大于50%，正常形态精子超过30%。白细胞数不超过10个/每高倍镜视野。（五）血清学检查

1.前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）一种主要由前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白，通常以游离形式存在于精液中，在血清中主要以结合形式存在。自上世纪80年代以后，逐渐应用于临床，成为前列腺癌诊断、疗效判断和预后的一项较为敏感的指标。良性前列腺增生症是老年男性的常见多发病，也可能出现血PSA增高（高于4ng/ml）的情况。为鉴别两种治疗与预后截然不同的前列腺疾病，许多研究者设计了数种PSA的分析方法，如游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA）、PSA密度（PSA densi-ty, PSAD）、PSA速度（PSA velocity, PSAV）及年龄调整的PSA值等。

2.血清睾丸肿瘤指标　包括甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和乳酸脱氢酶（LDH-Ⅱ）。主要用于非精原细胞瘤（胚胎癌、绒癌）、混合性生殖细胞肿瘤和精原细胞瘤的诊断和疗效评价、预后判断。

3.内分泌检查　包括促肾上腺皮质激素（ACTH）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、催乳素（PRL）、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺（多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素）、脱氢表雄酮（DHEA）、睾酮（T）和雌二醇等。用于肾上腺疾病、男性不育和性功能障碍的诊断。

三、肾功能检查

1.尿比重和尿渗透压测定　是简单的肾功能测定方法。肾功能受损时，肾浓缩功能进行性减弱。尿比重固定于1.010，提示肾浓缩功能严重受损。尿比重测定有时不可靠，不如尿渗透压测定精确。

2.酚磺酞试验　酚磺酞主要由肾小管排出。定时测定酚磺酞排出量，能反应肾小管功能。方法是：试验前30分钟饮水400ml，静脉注射酚磺酞6mg后，15分00钟平均排出35%（25%～50%），30分钟排出15%（10%～15%），60分钟排出15%（10%～15%），2小时排出5%（5%～10%）。2小时排出总量应超过55%。若总量不减少，而排出量倒置，提示尿路有梗阻。

3.血清肌酐和血尿素氮测定　血清肌酐的正常值参考为53～610μmol/L，尿素氮为2.5～7.5mmol/L。正常肾组织不少于双侧肾总量的1/3时，血肌酐值仍能保持正常水平。

4.内生肌酐清除率　肌酐由肾小球滤过。临床上用内生肌酐清除率来代表肾小球滤过率，并以此作为重要的肾功能指标。正常24小时内生肌酐清除率为90～120ml/min。清除率为50～80ml/min提示轻度肾功能损害；20～50ml/min为中度损害；低于10ml/min为重度损害。

5.排泄性尿路造影　是经静脉注射不透X线的含有机碘造影剂，使尿路显影的方法。该法也可以检测分肾功能，而且更加直观方便，临床上常用。

四、器械检查

1.导尿检查　导尿时应注意无菌操作。导尿检查可以探测尿道有无狭窄、异物及结石等，可以收集不被污染的尿标本，以便做尿液细菌学检查。导尿还可测试膀胱容量、压力和感觉等。排尿后导尿，可测定残余尿量。导尿方法常用的是血管钳法。

2.尿道扩张器　一般由金属制成，粗细不同。其型号常用法制号数，即扩张器中段直径等于号数的1/3mm。如24号扩张器的直径为8mm，可写成F24，“F”表示法制。尿道扩张器可探查尿道有无狭窄（及狭窄的位置和程度），尿道及膀胱内有无结石和异物等，还可用以扩张尿道。插入尿道时，必须注意无菌操作和手法轻柔，同时也应选择合适直径的扩张器（一般从F16～18开始）。如操作不当，可造成假道，甚至穿破膀胱或直肠，给患者带来危害。

3.膀胱镜检查　可直接窥查膀胱内有无异常，并可用活体钳取组织做病理检查。通过操作镜经输尿管口插入输尿管插管，作逆行尿路造影，亦可收集双侧肾盂尿液送验或引流肾积水等。此外，尚有尿道镜、经皮肾镜和输尿管肾镜等，它们对观察尿路腔内病变，采取活组织及钳取、碎石等都有重要应用价值。

五、影像学检查

1.X线检查（1）尿路平片：不用对比剂的X线摄片，是一种无痛苦、简单而常用的检查方法。可以显示肾的轮廓，以位置、形状和大小来判断肾的情况。尿路中80%以上的结石可以通过尿路平片做出诊断。（2）排泄性尿路造影：是经静脉注射不透X线的含有机碘的造影剂，使尿路显影的方法。既可了解肾盂形态和病变，又能了解双侧肾功能。（3）逆行性尿路造影：排泄性尿路造影不能达到显影目的时，该检查很必要。缺点是患者痛苦较大，不能接受膀胱镜检查或输尿管插管失败时，不能应用此法。（4）肾盂穿刺造影：也称为顺行尿路造影。经腰部皮肤将穿刺针（B超引导或根据解剖位置定位）直接刺入肾盂或肾盏内，注入造影剂，使之显影的方法。对于肾功能低下的患者，做排泄性尿路造影不能显影，且不能经输尿管口插入导管行逆行尿路造影时，可以考虑作肾盂穿刺造影。（5）肾动脉造影：可以了解肾及肾上腺血管的形态、分布及其他变化。对肾动脉狭窄引起的肾性高血压患者有重要的诊断价值，并可行扩张治疗。常经股动脉插管。（6）精囊、输精管造影：经尿道镜由射精管开口插入导管或经阴囊穿刺由输精管注入造影剂，使输精管、精囊和射精管显影拍片，用以检查输精管和射精管有无梗阻。常用来检查男性不育的原因。（7）膀胱造影：排泄性尿路造影或经尿管注入造影剂（如12%碘化钠液）200～300ml后拍片，可用来诊断膀胱破裂、膀胱肿瘤、膀胱结石、前列腺增生和神经源性膀胱功能障碍等。（8）尿道造影：将造影剂注入膀胱后，嘱患者排尿时，行X线摄片。亦可由尿道外口注入造影剂，边注边拍照X线片。如果上述两种方法的造影拍片同时进行，可明确尿道狭窄的长度，为狭窄的手术作参考。

2.B超检查　已成为泌尿外科最主要的检查手段之一，常用来做肾的定位和肾结石、肾积水、肾囊肿、肾肿瘤、多囊肾、膀胱肿瘤、膀胱结石、膀胱异物、膀胱憩室及前列腺和精囊疾病等的诊断和鉴别诊断，并可测定膀胱剩余尿。此种检查方便、无创、经济、重复性好，且能动态观察病情的发展，从而确定治疗时机和方针。在B超的引导下，还可行泌尿系统疾病的介入性检查和治疗。

3.计算机X线体层摄影（computed tomography, CT）通过X线管环绕人体某一层面的扫描，测得该层面中各点吸收X线的数据，再运用电子计算机的高速运算能力及根据图像重建原理，求得该层面的横断面及冠状面的图像。为肾实质性和囊性疾病的诊断和鉴别诊断，确定肾损伤范围和程度，肾癌、膀胱癌和前列腺癌的分期及肾上腺肿瘤的诊断提供可靠依据。它可以发现直径在1cm以上的各种病变。

4.磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）磁共振现象是1946年发现的，20世纪80年代开始应用于临床。MRI的图像类似CT，但它能提供生化信息和更为细致的解剖结构。MRI不需要任何对比剂就能显示出不同组织，并能得到多向断面图像，无放射损伤。该项检查对诊断泌尿、男生殖系疾患有重要价值，但价格较高，不易被推广。

磁共振成像尿路造影（MRU）：近年来迅速发展起来的MR水成像尿路造影新技术，已成为传统影像学检查的重要补充。该检查应用磁共振成像中快速采集弛豫技术及由此派生的重建技术，可使多种原因导致的尿路梗阻近端显影，适用于排泄性尿路造影、肾盂穿刺造影或逆行性尿路造影检查失败的患者。

5.数字式减影型血管造影（digital subtraction angiography, DSA）1980年起应用于临床。通过肘部静脉一次注入30～50ml血管造影剂，然后注入5%葡萄糖25ml，直接摄取欲察的肾动脉血管图像。对肾血管性高血压有诊断价值。

6.放射性核素检查131（1）放射性核素肾图：用放射性核素标记的物质即 I-邻碘马尿131酸钠（iodo-hippuran- I）后，85%以上由近端肾小管上皮分泌并排泄，15%经肾小球滤过。在肾吸收、分泌、排泄的过程中，用肾图仪的两个探头放在两侧肾区，连续测量并描绘出该放射性物质含量变化的曲线即肾图。正常人的肾图曲线可分为三段：①血管段：即含有放射性核素碘的血液向肾组织流入阶段；②分泌段：为逐渐上升并达到顶点的高峰段，表示肾血流及肾小管分泌功能；③排泄段：为下降的曲线，反应肾排泄功能。（2）放射性核素骨扫描：放射性核素锝（99m Tc）经注射后随血流浓聚于骨质中血管密集区域，可诊断前列腺癌导致的骨转移病灶，敏感率超过95%。

六、其他特殊检查

1.尿流动力学检查　包括尿流率测定、充盈性膀胱测压、尿道压力图、压力/流率检查、尿道外括约肌肌电图、漏尿点测定、排尿性尿道压力图、上尿路测压和电视尿动力学检查等项目，能动态反应尿路的功能状况，研究尿路功能与功能性障碍疾病。其中尿流率测定和充盈性膀胱测压已常规用于临床，对下尿路梗阻性及动力障碍性疾病的诊断有重要价值。

2.前列腺穿刺活检　对体检、血PSA检测及其他辅助检查疑为前列腺肿瘤的患者，可经直肠作前列腺穿刺活检，能得到病理学的定性诊断和组织学分级。

3.肾活体组织检查　对X线造影不能确定病变性质，而病变又属于全肾范围者，可经腰部肾穿刺，直接取得肾组织，作肾活体组织检查以明确诊断。但穿刺容易并发术后出血，应严格掌握其指征，以免发生危险。（李晓强）

参考文献

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泌尿及男性生殖系统先天性畸形比较常见，资料表明先天性畸形占泌尿系统疾病的约9.6%。占全身所有先天性畸形的35%～40%。其中以蹄铁形肾、肾发育不全、重复肾和重复输尿管畸形、输尿管和尿道瓣膜、输尿管开口囊肿等较为常见。

一、先天性孤立肾

先天性孤立肾又称单侧肾不发育、单侧肾缺如，是指一侧肾脏完全缺如，无肾组织的痕迹。本病约占单侧肾脏先天性畸形的1‰，常同时合并其他畸形，如同侧输尿管缺如及膀胱三角区发育不良（89%）、同侧肾上腺缺如（8%）、孤立肾代偿性增生（50%）等。此外，约30%的患者伴有生殖器和其他系统畸形，如阴道缺如、结肠异位等。（一）流行病学

在正常人群中孤立肾的发病率约为1‰，男性略多于女性，右侧略多于左侧。（二）病因

本病因胚胎期一侧生肾组织和输尿管芽出现生长紊乱而未能发育，致使对侧只有一个代偿性增大的孤立肾。（三）病理生理

正常情况下孤立肾不影响健康，不易被发现。当发生疾病或损伤时被检查发现，如果术前未对孤立肾作出诊断，则可能造成严重后果。另外，孤立肾常伴发其他泌尿生殖系统异常，如迷走血管、异位肾、肾旋转不良、尿道下裂、隐睾症、阴道发育不良等，并伴有相应的临床表现。（四）临床表现

孤立肾功能正常时，可无症状，多为偶然发现。可因合并其他先天性畸形而有相应的症状体征。（五）检查

1.膀胱镜检查　可见膀胱三角区一侧不发育或不对称。一侧输尿管间嵴平坦，输尿管开口缺如，相应部位常有数条血管呈放射状蜿蜒排列；有的虽可见输尿管开口，但逆行插管受阻。另一侧输尿管开口多在正常位置，也可异位于中线、后尿道或精囊腺。

2.X线检查（1）尿路平片：一侧肾影缺如，腰大肌阴影增宽，对侧肾影增大。（2）静脉尿路造影：一侧肾不显影，并可发现孤立肾的其他畸形。（3）肾动脉造影：一侧肾动脉缺如，实质期显示一侧无肾影，一侧肾影增大。

3.超声检查　仅见单侧肾脏的超声影像。

4.CT、MRI检查　发现一侧肾脏缺如，对侧肾脏增大。

5.放射性核素检查（1）肾图：一侧呈无功能曲线。（2）ECT肾动态扫描：一侧肾缺如，对侧肾影像增大。（六）诊断标准

1.排除先天性肾发育不全、先天性异位肾、肾萎缩及肾脏切除术后改变等。

2.膀胱镜检发现膀胱三角区一侧不发育或不对称，输尿管开口缺如或虽有输尿管开口但逆行插管受阻。

3.静脉尿路造影显示一侧肾盂、肾盏、输尿管不显影，而对侧肾影增大。

4.动脉造影显示一侧肾动脉缺如。

5.B超、CT显示单侧肾脏增大，对侧缺如。

6.ECT肾动态扫描提示一侧肾缺如，对侧肾影像增大。（七）鉴别诊断

1.肾发育不全　表现为一侧肾脏明显缩小，对侧肾脏代偿性增大。可有高血压表现，膀胱镜检查发现膀胱三角区结构及输尿管开口位置正常。静脉尿路造影可见一侧肾影明显缩小，肾盂肾盏变小，形态正常，对侧肾脏增大。CT、MRI可见一侧肾脏发育不良，对侧肾脏增大。

2.肾萎缩　表现为一侧肾脏缩小，对侧肾脏缩小或代偿增大。多有原发病因如慢性肾小球肾炎、肾损伤、慢性肾盂肾炎等。静脉尿路造影可见单侧或双侧肾脏缩小，肾盂肾盏可变形、移位。如为双侧肾病变，可伴肾功能不全，常伴有高血压表现。

3.先天性融合型异位肾　膀胱镜检查输尿管开口位置正常，静脉尿路造影可见两肾融合影像，并可见各自的输尿管。超声、CT检查有助于鉴别。

4.肾切除术后改变　有明确的肾脏原发疾病病史和手术史，患侧腰腹部有手术瘢痕，易于鉴别。

二、肾发育不全

肾发育不全（renal hypolasia）也称小肾畸形，是指肾脏未完全发育成熟，体积较小。肾单位分化发育正常，数量少于正常肾脏的50%以上，肾外形正常但肾盏数目减少，无胚胎性结构。肾脏位置正常，也可在髂窝或盆腔。肾发育不全可单侧或双侧发生，双侧者其两侧肾脏大小也不相同。（一）流行病学

本病多发生于青少年，平均发病年龄在25岁以下，发病率约为2.2%。单侧肾脏发育不全多发生于左侧，可合并同侧输尿管、肾上腺、精索、睾丸等缺如。双侧肾发育不全者约每4000例新生儿中有1例，常合并肺发育不全，约40%为死产。生后24小时无尿应想到该病的可能。（二）病因

由于胚胎时期血供障碍或其他原因使生肾组织未能充分发育，最终形成了细小的原始幼稚型肾脏。（三）病理生理

发育不全的肾脏表面可呈分叶状，肾单位减少，肾盏短粗，肾盂狭小，肾动脉发育不全或伴有动脉硬化而致肾缺血，出现高血压，输尿管发育不良。患肾功能差，尿量极少，健侧肾脏代偿性增大。这些患者常并发泌尿生殖系统其他先天性畸形，输尿管开口异位较常见，其他有异位肾、肾血管畸形、输尿管畸形等；也易并发结石及感染。（四）临床表现

肾发育不全主要是其并发症引起的症状和体征。

1.单侧肾发育不全　多无症状，偶于体检时发现。由于伴发其他畸形或并发症导致临床症状。（1）肾性高血压：呈持续性，部分患者血压可升至200/120mmHg，进展迅速，降压药物效果差。因伴发肾血管畸形使患肾缺血，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强所致。上腹部及肾区无血管杂音，可能与肾动脉管腔均匀性细小有关。眼底检查呈高血压眼底特征，如视网膜动脉变细，反光增强，动静脉交叉处有压迹等。（2）腰痛：半数以上患者可有腰部持续性不适或钝痛，当并发结石、输尿管囊肿、慢性炎症时症状加重。

2.双侧肾发育不全　两侧肾脏大小也有差异，常有慢性肾炎的临床表现，偶可伴有侏儒症和维生素D缺乏病。（五）检查

1.尿液检查　有轻度蛋白尿，少量红细胞和白细胞，偶见管型。

2.X线检查（1）尿路造影检查：静脉尿路造影示肾影明显缩小，肾实质变薄；肾盂窄小呈三角形，肾大盏消失，肾小盏短粗并与肾盂直接相连、肾盏数目减少；输尿管变细；对侧肾影增大。对于肾脏不显影的病例，可行逆行肾盂造影，则可清楚地显示上述改变。同时应注意有无肾脏异位及并发结石；有无输尿管开口异位。（2）肾动脉造影：动脉期可见患侧肾动脉细小，肾内分支稀疏，实质期示肾影缩小，肾外形不规则，失去正常轮廓。

3.超声检查　图像表现为患肾体积明显缩小，而肾内部结构基本正常，仅肾实质略薄。两肾大小有明显差异。

4.放射性核素检查（1）肾图：血管段及分泌段呈低平曲线。（2）肾动态扫描：显示患肾明显小于对侧，显影迟缓，放射性核素分布稀疏、失去常态或不显影。

5.CT、MRI检查　可见患肾体积缩小，皮质变薄，有时发现如蚕豆大小的肾脏。（六）诊断标准

1.好发年龄　好发于青少年。

2.临床表现　可有腰痛、持续性高血压等临床表现。

3.尿常规　有少量蛋白尿、红细胞及白细胞。

4.静脉尿路造影或逆行尿路造影　显示肾影缩小、实质变薄、肾盂成小三角形、肾大盏消失、肾小盏短粗、输尿管变细、对侧肾影增大。

5.肾动脉造影　肾动脉细小，肾内分支少，实质期肾影缩小，无正常轮廓。

6.B超、CT及MRI检查　示肾体积小，皮质变薄。

7.ECT检查　患肾小于对侧且显影迟缓。（七）鉴别诊断

1.肾动脉狭窄性高血压　亦呈持续性高血压，但上腹部或脐周可闻及血管杂音。静脉尿路造影患肾显影迟缓，虽然肾体积缩小，但程度不显著，肾盂肾盏呈正常形态。肾动脉造影及螺旋CT肾动脉造影（CTA）可见肾动脉狭窄及狭窄后扩张。

2.慢性肾盂肾炎　因肾萎缩而表现肾脏缩小及高血压，但病程早期可有反复尿路感染史，感染症状持续存在，晚期出现肾功能不全和高血压。尿沉渣检查可见白细胞管型，CT及MRI检查显示肾脏体积缩小、表面凹凸不平，肾盂肾盏变形及扩张。

3.肾损伤后肾实质瘢痕形成　患者有明确外伤或手术史，肾损伤后可因肾实质瘢痕化而出现高血压。静脉尿路造影可见肾轮廓不规则，肾盂肾盏变形，肾影缩小。

4.肾发育不良（renal dysplasia）肾脏发育停滞，维持在胎儿肾结构状态，肾外形呈分叶状，肾髓质保留有原始管和软骨，常伴有大小不等数量不定的囊肿。本病与肾发育不全主要是组织学上的不同，两者在诊断与治疗原则无大差异。

三、蹄铁形肾

蹄铁形肾又称马蹄肾，是两侧肾脏下极或上极越过中线相互融合，形成蹄铁形畸形。是最常见的融合肾畸形。绝大多数为下极融合，上极融合极罕见。本病易并发肾脏类癌。（一）流行病学

蹄铁形肾发病率约为1‰。多发于30～40岁，男性多见。（二）病因

在胚胎早期，两侧肾胚基在两脐动脉之间受到挤压而融合生长，最终成蹄铁形肾。（三）病理生理

蹄铁形肾90%以上为两肾下极融合，形成峡部。峡部为肾实质或结缔组织构成，位于腹主动脉及下腔静脉前方，蹄铁形肾常伴有肾旋转不良、低位肾和肾血管畸形。输尿管自肾的前方从腹侧跨越峡部下行进入膀胱，尿流不畅而易发生肾积水、感染、结石、肿瘤等并发症。可伴发重复输尿管、输尿管开口异常、输尿管膨出、隐睾症或心血管、神经、消化系统的先天畸形。（四）临床表现

1.症状　是铁蹄形肾继发病变和血管、神经丛受压的表现。年幼时多无症状，成年后患者可出现。（1）腰痛：为持续性钝痛。（2）尿频、尿急、尿痛、脓尿等泌尿系感染症状。（3）腹部肿块：腹部脐区触及均匀实质性肿块，表面光滑，边缘常不能全部触及，触之有不适感，不活动。（4）胃肠功能紊乱：腹痛、腹胀、便秘等消化功能紊乱症状。活动及劳累后加重，俯卧休息后症状可减轻。是肾脏压迫腹腔神经丛或血管所致。（5）下肢水肿：下肢可有不同程度的肿胀，是下腔静脉受压，下肢循环不良所致。

2.体征（1）峡部体征：有时可于脐上下腹中线脊柱前触到横行肿物，光滑，触之不适，边缘不清。（2）肾积水体征：严重肾积水可于患侧上中腹触到边界清楚光滑肿物。（五）检查

1.X线检查（1）尿路平片：可见两侧肾影下极在中线融合，有时见到不透光的结石阴影。（2）静脉尿路造影：显示两侧肾影下极在脊柱前融合，肾轴呈倒八字形，肾盂肾盏旋转不良，两侧肾盂位置较低，向中线靠近。（3）肾动脉造影：肾动脉源于髂总动脉或腹主动脉分叉处，其数目、分支均可见异常。

2.超声检查　可见腹主动脉前有扁平低回声肿块，并与两侧肾脏相连。可见并发肾积水、结石等的超声表现。

3.CT、MRI检查　可见双肾下极融合形成的峡部及肾门向前方等旋转不良表现。（六）诊断标准

1.好发于30～40岁，男性多见。

2.可有持续性腰部钝痛、腹痛、腹胀、便秘及下肢浮肿等症状。脐部有时可触及均匀实质肿块，触之不适，边缘不清。

3.静脉尿路造影可见肾轴呈倒八字形，两肾下极在脊柱前融合。

4.肾动脉造影可见肾动脉来源于髂总或腹主动脉分叉处。

5.B超、CT及MRI显示两肾下极融合伴旋转不良及并发的肾积水、结石等。（七）鉴别诊断

1.双肾异位并融合畸形　双肾异位并融合畸形是指双侧肾脏同时异位并融合，融合后的肾脏通常位于下腹部脊柱或骶骨前方，失去正常肾脏的外形，呈扁平状、团块状或不规则形，有时称其为“锅饼”肾（pancake kidney）、“盘状”肾（disc kidney）等。本病均合并肾脏旋转异常，肾盂通常位于肾脏前侧，常有多支血管供血。可产生类似症状。超声、CT检查及肾动态扫描两肾呈盘形或块状融合的畸形影像。

2.腹腔肿瘤　可触及腹部肿块，但往往有腹痛、腹胀等消化道梗阻表现。消化道钡餐X线检查可见肠道受压变形或充盈缺损，尿路造影肾盂肾盏形态正常。结合病史腹部CT等可予鉴别。

3.特发性腹膜后纤维化　下腹部可触及边缘不清，质地坚硬的肿块。但常伴有低热、血沉增速等全身症状，尿路造影显示腰大肌阴影消失，肾盂肾盏扩张，输尿管向中线移位。

四、重复肾和重复输尿管

重复肾指有共同被膜，但表面有一条浅沟，各自有肾盂、输尿管及血管的先天性肾脏畸形。如果在某一侧有两条输尿管则为重复输尿管畸形。它们是常见的泌尿系畸形，10%～15%合并其他泌尿系畸形。（一）流行病学

重复肾发病率为2%～3%，女性多见。多为单侧，以右侧多见。重复输尿管其发病率各家报告不一，据一组尸解资料统计为0.68%，另一组为0.85%。女性与男性比例为1.6:1，单侧比双侧多6倍，左右侧均等。（二）病因

胚胎第4周时，在中肾管下端发育出一个输尿管芽，其近端形成输尿管，其远端被原始肾组织块覆盖而发育为肾盂、肾盏和集合管。如输尿管远端的分支为多支，则形成双肾盂或多肾盂。如果分支过早则形成不完全性双输尿管或Y型输尿管。如果中肾管的下端发生两个输尿管芽，则形成完全性双输尿管。（三）病理生理

重复肾有共同被膜，肾盂、输尿管及血管各自分开。高位肾体积较小，发育及功能较差，引流不畅，易并发感染、结石、积水。两个输尿管口一般都在膀胱内，下输尿管开口靠外侧，而上输尿管开口靠内下，称为Meyer-Weigert定律。如果有一个输尿管开口于膀胱之外，就形成输尿管异位开口，异位开口的输尿管多来自高位肾。男性可异位开口于后尿道、精囊、输精管等处，因开口于外括约肌之内，临床无任何症状。若为女性，可开口于尿道、阴道、外阴前庭、子宫颈等处，因开口位于括约肌之外，故伴有尿失禁，呈点滴状，但伴有正常排尿。（四）临床表现

临床表现一般无症状。若有泌尿系统并发症时，则出现泌尿系感染、结石、积水等的症状。可有镜下或肉眼血尿，因积水所致腰部持续性隐痛或不适，积水较大时腰腹部可触及囊性肿块。合并感染时可高热。以尿失禁为多次主要表现由输尿管开口异位导致，尿失禁多见于女性患者，在正常排尿之同时出现尿失禁，为其典型症状。（五）检查

1.膀胱镜检查　可发现多个输尿管开口，高位肾盂的输尿管开口一般位于低位肾盂的输尿管开口的内下方。

2.X线检查（1）尿路平片：肾轮廓增大，肾长轴增长，有时可发现结石影像。（2）静脉尿路造影或逆行肾盂造影：可见上下排列的双肾盂及双输尿管。高位肾盂窄小，肾大盏短小或缺如，肾轴变长，向外下方偏移或肾影上半部无肾盂肾盏显示，低位肾的肾盏数目较健侧少，向外下方移位。有时可见高位肾盂积水的表现。

3.超声检查　肾影像增长，可见重复的肾盂、输尿管，并可见高位肾有肾盂积水，其输尿管扩张、纡曲改变。

4.CT、磁共振水成像（MRU）检查　可显示重复肾的肾盂、输尿管，在IVU不显影时更有意义。

5.ECT肾动态扫描　肾影像增长，核素分布均匀。（六）诊断标准

1.伴有泌尿系统并发症时出现血尿、持续性腰腹隐痛或不适，发热，肾积水较大时可触及肿块。女性患者有正常排尿同时有尿失禁。

2.胱镜尿道镜检查可发现多个输尿管开口。

3.尿路造影见有上下排列的双肾盂及输尿管。逆行造影有时可发现输尿管异位开口。

4.B超、CT、MRU可见重复肾盂、输尿管及高位肾有肾盂积水。

5.ECT肾影像增长，核素分布均匀。（七）鉴别诊断

1.附加肾　附加肾多在两正常肾之间，脊柱前方或稍偏一侧，亦有低于正常肾者，其输尿管可为异位开口。腹部触诊有时可触及，尿路造影见其肾影及肾盂影小于正常肾脏。

2.肾发育不全　一侧肾脏可代偿性增大，常伴有高血压。尿路造影显示另一侧肾影明显缩小，肾盂肾盏发育不良。

3.单纯性肾囊肿　超声检查肾实质内有圆形无回声暗区。尿路平片上囊壁有钙化阴影，尿路造影肾盂肾盏受压移位。如触及腹部肿块时需与之鉴别。

4.乙状肾　尿路造影示肾影不规则性增大伴肾旋转不良，易触及不规则增大的肾脏，一般无输尿管异位开口，超声、CT、MRI检查可鉴别。

5.肾脏肿瘤　可触及肿块，尿路造影时可见肾盂肾盏受压下移，但有明显腰疼及血尿。尿路造影示肾盂肾盏变形及破坏，肾动脉造影出现肿瘤血管。超声、CT、MRI检查呈实质性肿块物影像。

6.肾上腺肿瘤　尿路造影时显示肾盂肾盏受压下移，多有肾上腺功能亢进的表现。实验室检查发现与肾上腺有关的激素或其代谢物含量异常。超声、CT、MRI检查均显示肾上腺肿物影像。

五、输尿管开口异位

正常输尿管开口位于膀胱三角区两侧上角处。如输尿管开口位于其他部位则称之为输尿管开口异位。输尿管开口异位多发生于重复肾和重复输尿管畸形，约70%输尿管开口异位来自重复肾的上半肾，很少发生于单输尿管的患者。此类患者易合并输尿管囊肿。（一）流行病学

本病多见于儿童及青少年，小儿尸检资料的发病率为1:1900。女性多于男性，女性与男性的比例约为4:1。左右侧发生率约2:1，双侧者占7.5%～17%。80%患者伴有重复肾和重复输尿管畸形。（二）病因

本病是胚胎期输尿管芽发育异常所致。（三）病理生理

男性患者的输尿管开口多异位于后尿道、射精管、精囊、输精管等处，因受外括约肌控制，故很少有漏尿现象。女性输尿管开口常异位于前尿道、前庭、阴道或子宫颈等处，偶尔开口于直肠。因无括约肌控制，多表现有漏尿现象，这可能是临床女性患者多于男性的原因之一。

输尿管开口异位的类型：

1.单侧重复肾，上肾段的输尿管开口异位。

2.两侧外表正常肾，一侧输尿管开口异位。

3.双侧重复肾，一侧上肾段的输尿管开口异位。

4.双侧单根输尿管开口异位。

5.单侧重复肾，两根输尿管均开口异位。

6.双侧重复肾，双侧上肾段的输尿管开口均异位。

7.额外肾的输尿管开口异位。

8.一侧输尿管下段分叉，其中一支输尿管开口异位。

9.双侧重复肾，一侧输尿管不完全重复，另一侧上肾段的输尿管开口异位。

10.输尿管移向对侧并开口异位。

11.马蹄形肾、双侧重复肾，其中一根输尿管开口异位。

12.单侧完全性三根输尿管，其中一根开口异位。

13.单侧完全性三根输尿管，其中两根开口异位。

上述各类型中以单侧重复肾，其上肾段的输尿管开口异位最为多见。

根据Waigert-Meyer定律，重复输尿管中引流上位肾盂的输尿管开口，位于延续于下位肾盂的输尿管开口的下方内侧，呈异位开口。输尿管口异位时，其下段输尿管常有狭窄、迂曲延长，开口呈裂隙状或针尖样。由于尿液引流不通畅，故易引起肾盂、输尿管积水和继发感染。（四）临床表现

1.症状　女性患者除正常排尿外，尚有持续滴尿，立位和坐位时滴尿明显。外阴部和大腿内侧皮肤常有湿疹糜烂。若并发尿路感染，则滴混浊尿或为脓尿或阴道内带有臭味的脓性分泌物。男性患者如异位开口于精囊内，则可产生不同程度的骶部疼痛和反复发作的附睾炎。

2.体征　在女性的前庭、阴道或尿道，可找到针尖样细小的开口，尿液呈水珠样持续滴出。此外，确定有无异位开口及位置，可用以下方法：①女性患者于前庭部观察到溢尿的小孔，可插入细导管，注入15%泛影葡胺，摄X线片，可见异位开口的输尿管与肾盂显影。②静脉注射靛胭脂后，观察女性前庭部、阴道或尿道有蓝色尿液溢出，说明膀胱以外另有异位开口。③膀胱内注入靛胭脂后，女性前庭部、阴道或尿道等处，溢出的尿液为无色，则说明溢出尿液不是来自膀胱，而是另有异位开口。（五）检查

1.静脉泌尿系造影　为首选的检查方法。可显示输尿管行程及异位开口的准确位置，可有下列几种表现。（1）单纯异位开口，无输尿管梗阻：输尿管多开口于膀胱颈部、尿道近段或阴道，膀胱插管时，导管有可能进入异位开口的输尿管。（2）异位开口合并输尿管梗阻：此类患者多同时合并肾盂、输尿管重复畸形，尤其以起源于上位肾盂的输尿管易发生异位开口和梗阻。（3）异位开口合并输尿管囊肿：输尿管异位开口合并输尿管囊肿的患者，易并发尿路梗阻，有时囊肿内可见结石。

2.膀胱镜检查逆行输尿管造影　主要是寻找输尿管异位开口，若找到异位开口，逆行插入细的导管行逆行输尿管造影，显示异位输尿管侧的尿路情况。

3.B超检查　可了解肾脏大小、形态及位置。对静脉尿路造影未显影的肾脏，可了解肾盂积水的程度。

4.CT及MRU检查　可了解患侧肾脏大小、位置、形态，肾皮质厚度及积水程度，特别对尿路造影未显影者更有意义。（六）诊断标准

1.有正常排尿但同时有不受控制的滴尿。女性的前庭、阴道或尿道可找到针尖大小开口，呈持续滴尿状态。

2.于找到的输尿管开口插入导管逆行造影可显示下段较细而上段扩张积水。

3.静脉尿路造影显示肾积水或显影不良。

4.膀胱镜尿道镜显示一侧开口异位，三角区发育不良，同侧无正常输尿管开口。

5.CT、MRU一侧或双侧肾脏呈哑铃形。（七）鉴别诊断

1.压力性尿失禁　以女性多见，多数由膀胱颈部位置变异所致。其特点是当腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、跑跳等剧烈活动，尿液不自主的从尿道流出。若无上述情况时，无尿液流出，而非尿液持续的外流，同时在膀胱以外部位找不到输尿管的异位开口。尿路造影显示肾、输尿管均正常。

2.神经源性膀胱　有中枢或周围神经损伤或全身性疾病史，可有有尿潴留、鞍区感觉减退、肛门括约肌松弛、双肾及输尿管积水、肾功能减退，但无肾、输尿管重复畸形，找不到异位的输尿管开口。部分患者有膀胱输尿管返流，尿动力学检查可鉴别。

3.膀胱阴道瘘　表现为尿液从阴道持续流出。当瘘孔较小时，仍可有正常排尿。膀胱阴道瘘常由难产、盆腔手术、放疗等引起。阴道窥镜可见瘘孔。若因瘘孔较小，观察不清，可于阴道内放入纱布，经导尿管向膀胱内注入亚甲蓝，纱布变蓝即可确诊。膀胱镜检杳可见膀胱内有瘘孔，行膀胱造影，见造影剂从膀胱内进入阴道，可进一步明确鉴别。

4.输尿管阴道瘘　多由盆腔手术、难产、输尿管结核等引起，由于尿液持续从阴道外流，患者常有感染症状。阴道窥镜可见尿瘘口，从尿瘘口插入输尿管导管，注入造影剂，可显示肾和输尿管。若瘘孔小，引流不通畅，可引起肾、输尿管积水。静脉尿路造影显示无双肾盂、双输尿管畸形，可见造影剂进入阴道。

六、输尿管开口囊肿

输尿管开口囊肿又称输尿管膨出，是指输尿管末端呈囊性向膀胱膨出，是一种常见的畸形。因其造成尿路梗阻，加之反复感染，可致肾输尿管积水，肾功能减退，囊肿内可合并结石。本病多与重复肾、重复输尿管畸形并发，常位于上肾段的输尿管末端。（一）流行病学

本病多见于小儿，尤其多见于女童，是男童的2～3倍。多为单侧病变，左右侧均等，双侧者占10%。（二）病因

本病病因未明，在胚胎15cm长时，输尿管和尿生殖窦之间被一层膜所隔开。胚胎发育至28cm长时，后肾开始泌尿，此膜便破裂或吸收而形成输尿管口。某些情况下，此膜吸收不全，形成狭窄，致使输尿管末端扩张隆起而成囊肿。（三）病理生理

输尿管开口囊肿位于膀胱壁内段，囊壁菲薄，其外层为膀胱黏膜，内层为输尿管黏膜，中间为肌纤维和结缔组织。临床分为四型。

1.单纯性囊肿　单侧或双侧。

2.脱垂性囊肿　女性可脱垂至尿道口，男性可脱垂至后尿道。

3.输尿管开口异位　多异位于膀胱颈或尿道，为先天性发育异常、周围肌层缺如所致。

4.输尿管开口形成盲端。（四）临床表现

1.症状（1）尿路感染症状：患侧输尿管梗阻和尿道梗阻，引起尿路感染，出现尿频、尿急、发热等。（2）排尿困难：输尿管膨出阻塞尿道内口或经膀胱颈脱出至尿道口外，均可致排尿困难。出现排尿费力或哭闹，并可出现肾积水所致的腰腹部胀痛症状。（3）尿失禁：并发膀胱颈部松弛或输尿管口异位而出现尿失禁。（4）肾功能不全：长时间尿路梗阻，反复尿路感染可导致肾功能不全。（5）血尿：合并结石时可出现血尿。

2.体征（1）腹部肿块：于耻骨上区可触到膨胀的膀胱，上腹可触到积水的肾脏。（2）尿道口肿物：输尿管膨出自尿道脱出，可见尿道口有红色球形肿物，表面有细小血管，需与尿道黏膜脱垂鉴别。（五）检查

1.实验室检查　继发感染时，尿常规检查有白细胞。

2.静脉尿路造影　典型表现为膀胱内蛇头样或球形充盈缺损。可观察有无肾及输尿管畸形，有无肾积水及输尿管扩张。

3.B超检查　可发现膀胱内囊性肿物，时大时小，并显示肾、输尿管积水。有时可见重复肾、重复输尿管。

4.CT检查　显示突入膀胱腔的囊肿壁呈线样软组织密度影，增强扫描也可显示所谓的蛇头样征象；CT有助于诊断囊肿内结石。

5.膀胱镜检查　表现为输尿管口部位的包块，可随喷尿而周期性膨大与缩小。囊肿下方可见小的输尿管开口。（六）诊断标准

1.本病多见于女童。患侧腰腹部疼痛，排尿时囊肿可自尿道口脱出，引起排尿不畅、中断、尿潴留。有膀胱刺激症状反复发作。

2.尿常规检查可有白细胞。

3.静脉尿路造影患者侧肾、输尿管扩张积水，膀胱内蛇头样或球形充盈缺损。

4.B超膀胱内肿物时大时小，CT显示膀胱内囊性肿物。

5.膀胱镜提示开口处囊肿，且呈充盈、萎缩交替改变。（七）鉴别诊断

1.膀胱肿瘤　膀胱肿瘤以肉眼血尿为主，输尿管囊肿以梗阻和感染为主。B超、CT检查可见膀胱内实性肿物而不是囊性肿物。膀胱镜可见膀胱内有乳头状、绒毛状或实性新生物，多在三角区或侧壁，多数能看到输尿管口，活组织检查有助于鉴别诊断。

2.膀胱脱垂　多发生于女性，在腹压增加时易脱出。脱出的膀胱黏膜呈暗红色，有时可见到三角区和输尿管口。膀胱还纳后，膀胱镜检查看到的改变与脱垂时所见改变相一致，但看不到囊肿，B超、CT可鉴别。

3.输尿管肿瘤　多见于女性，特点是血尿和疼痛，尿脱落细胞学检查可找到瘤细胞；排泄性尿路造影，显示输尿管下段充盈缺损。膀胱镜检查，见输尿管开口突出紫红色肿块，为实质性而不是囊性。

七、先天性巨输尿管

先天性巨输尿管（megaloureter）又称原发性巨输尿管，一般指接近膀胱的一段输尿管异常扩大，临近肾脏的一段输尿管基本正常。（一）流行病学

本病以青少年多见，男性多于女性，二者之比约4:1。左侧为多，约20%双侧发病，常合并其他泌尿系畸形。（二）病因

本病病因尚未完全阐明，可能是由于输尿管管壁内副交感神经丛的节细胞缺乏，引起输尿管远端蠕动消失和近段输尿管异常扩张所致。比较公认的学说认为输尿管内部肌肉结构异常（环肌或纵肌成分缺乏）造成的功能性梗阻。（三）病理生理

成年患者输尿管扩张大多局限于功能性梗阻段，呈纺锤状或球状扩张，常见的部位在盆腔段，同侧的肾脏受损轻微。小儿患者输尿管扩张明显，全长伸直或扭曲，肾脏受损严重。扩张段输尿管的肌肉保持着正常不规则的排列，并呈现明显的肌层肥厚。（四）临床表现

一般因尿路感染、结石、发热、腰痛、血尿、腹部囊性肿物或因小儿发育延迟而检查时被发现。成年患者很少有主诉症状，小儿患者常由于肾脏损害较重，故症状较为明显。

1.临床上无特殊症状，继发感染时有发热、尿急、尿痛、腰痛和下腹痛。也可有血尿症状。

2.查体时由于输尿管扩张，严重者患侧腹部触及囊性条状肿块，肿块可占据全腹部或局限于下腹部。（五）检查

1.X线检查（1）静脉尿路造影：输尿管明显扩张、纡曲，尤以中远段明显，远端常扩张呈球形，无明显梗阻点。输尿管扩张重，肾积水轻。扩张的输尿管远段常呈漏斗型逐渐移行至蠕动消失段，为本病的特征性改变。（2）膀胱镜检查逆行肾盂造影：逆行插管无困难，输尿管无局限性狭窄段。

2.B超、CT　能显示输尿管扩张、肾积水的情况。

3.MRU　可准确地显示扩张的输尿管，但不能显示输尿管的动态变化。（六）诊断标准

1.输尿管不同程度扩张，直径大于3cm。

2.无器质性机械性的输尿管梗阻。

3.无下尿路梗阻性病变。

4.无膀胱输尿管返流。

5.无神经源性膀胱功能性紊乱。

6.输尿管膀胱连接处解剖基本正常。

7.扩张段的远端的输尿管径大多正常。（七）鉴别诊断

1.输尿管结石　输尿管下段结石可引起肾积水、输尿管扩张。继发感染时，可有发热、尿频、尿急和尿痛，需与之鉴别。但输尿管结石常有肾绞痛史，伴有镜下或肉眼血尿。95%的结石在尿路平片上显示不透光阴影。阴性结石在IVU或逆行造影可显示充盈缺损。超声、CT检查可显示结石影像，两者可资鉴别。

2.输尿管结核　输尿管结核可以引起狭窄以上肾积水、输尿管扩张，需与之鉴别。输尿管结核多来自肾结核，多数患者以进行性尿频、尿急、尿痛和血尿就诊，有米汤样脓尿，24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性；排泄性或逆行性尿路造影显示肾盂、肾盏被破坏，失去正常形态，肾实质形成空洞；病变处输尿管管腔狭窄，呈虫蚀样或串珠样改变。病变范围广泛。下段输尿管结核，常并发有膀胱结核，膀胱镜检查可见病变输尿管口周围有充血、水肿、溃疡、出血。活组织检查发现结核结节，可予鉴别。

3.输尿管周围炎　输尿管周围炎在尿路造影时可有输尿管扩张、肾积水，该病是病因不明的腹膜后结缔组织增生，它呈板状硬块包绕输尿管，病变可累及上段、下段或全输尿管。和巨输尿管不同之处是它有患侧或腹部疼痛，以胀痛为主，有时绞痛伴有肉眼或镜下血尿，血沉增快。尿路造影显示肾积水、肾功能减退；输尿管于第3腰椎水平向中线移位，管腔狭窄而管壁光滑，走行僵直，狭窄以上输尿管的扩张程度比巨输尿管轻，狭窄范围比巨输尿管广泛。

4.输尿管囊肿　输尿管囊肿是输尿管开口位于膀胱内呈囊性扩张，开口细小，排尿不畅，致输尿管扩张，其范围轻者位于下段，重者全段输尿管扩张，需与之鉴别。输尿管囊肿在超声检查时显示膀胱内有一圆形囊性肿物；膀胱造影见膀胱内有圆形充盈缺损；膀胱镜检查见输尿管口末端圆形肿物，表面黏膜光滑，有一细小圆孔喷尿，肿物之大小随排尿而改变，两者可以鉴别。

5.输尿管开口狭窄　有肾积水、输尿管扩张，有腰痛、腹痛，尿路造影显示管腔狭窄变细。逆行插管输尿管口狭窄，插入困难。

6.输尿管下段肿瘤　多见于40岁以上，以无痛性肉眼全程血尿为突出症状。IVU显示有输尿管下段充盈缺损，梗阻以上输尿管有扩张。B超、CT、MRI可协助诊断。尿中可找到肿瘤脱落细胞。

八、下腔静脉后输尿管

下腔静脉后输尿管是输尿管自下腔静脉后方绕过，再回复到正常部位，又称为环绕腔静脉输尿管，是一种少见的先天畸形。（一）流行病学

本病是下腔静脉先天性发育异常所致，男性多于女性，约为3:1。可见于任何年龄，但多数患者直至30～50岁才出现症状。（二）病因

本病为胚胎时期下腔静脉发育时，没有起源于心脏背侧静脉，而是起源于心脏腹侧静脉所致。（三）病理生理

本病因为下腔静脉发育异常，输尿管上1/3位于下腔静脉后，可出现输尿管压迫症状，引起输尿管上段积水扩张。也可并发尿路感染或结石。（四）临床表现

1.可以无症状。

2.疼痛　由于输尿管受下腔静脉的压迫，致上段输尿管扩张和肾积水，可有右腰部胀痛，甚至肾绞痛。

3.血尿　约2/3的患者有肉眼或镜下血尿。

4.继发症状　由于输尿管梗阻，可继发感染和结石。感染时可有发热和膀胱刺激症状，合并结石时可有肾绞痛和血尿。（五）检查

1.静脉尿路造影　输尿管由后外向前内走行，多于L或L椎体水34平向内侧移位呈“S”形，异常走行区输尿管变窄。输尿管上段扩张、肾盂积水。

2.超声检查　显示右输尿管上段扩张和肾盂积水。

3.CT检查　可显示位于下腔静脉后方的输尿管及其与下腔静脉的关系，增强扫描更利于二者的显示。

4.MRU检查　水成像可显示扩张的肾盂和输尿管近端，增强后更能显示二者关系。

5.血管造影　右输尿管逆行插管后行下腔静脉造影，可明确显示二者关系。（六）诊断标准

1.上尿路梗阻继发感染或结石引起的相应症状。

2.顺行或逆行造影输尿管在第3、4腰椎水平向内侧移位，呈“S”形。

3.B超检查表现为右肾积液，输尿管上段扩张，扩张的输尿管向中线移位。

4.强化CT及MRU可显示输尿管位置、走行及其与下腔静脉的关系，为较好确诊方法。

5.必要时行右输尿管逆行插管后下腔静脉造影。（七）鉴别诊断

1.肾脏肿瘤　大的右肾肿瘤将输尿管推移向中线，肾脏肿瘤多有肉眼血尿病史，当输尿管有推移征象时，在腹部可以触到肿块。超声检查、CT及MRI能明确肿块位置、大小、性质。尿路造影显示肾盂、肾盏受压变形或完全消失，可明确鉴别。

2.肾积水　临床表现与引起肾积水的原因有关。结石有阵发性绞痛伴有血尿，炎症有尿路刺激症状伴发热，泌尿系肿瘤可有腰腹部肿块及血尿。下尿路引起的肾积水，同时有输尿管扩张，但不向中线移位，无“S”形改变。

3.髂动脉后输尿管　髂动脉后输尿管亦引起输尿管梗阻，其梗阻部位位于第5腰椎外侧约5cm处。逆行输尿管插管，同时行下腔静脉插管，摄X线平片。髂动脉后输尿管显示两管不重叠，下腔静脉后输尿管则两管相重叠。强化CT及MRU有助于鉴别。

九、脐尿管未闭

脐尿管未闭或称输尿管瘘，较罕见。脐尿管是由胚胎时期尿囊管退化而成的一条纤维索，位于脐与膀胱之间，腹横筋膜与腹膜之间的疏松结缔组织内。出生后脐尿管未闭合可形成各型脐尿管疾病。（一）流行病学

出生后脐尿管未闭合约30万出生儿中有1例，多见于男性。北京儿童医院统计约1000例小儿泌尿系疾病住院病例中仅有1例。（二）病因

脐尿管未闭所致脐尿管疾病有四种类型：①完全开放，即膀胱通过开放的脐尿管与外界相通，形成脐尿管瘘；②脐端关闭而膀胱端开放；③脐端开放而膀胱端关闭，形成脐尿管窦；④两端关闭而中间开放，形成脐尿管囊肿。（三）病理生理

出生后脐尿管全部未闭合，即形成开放性脐尿管；出生后脐尿管，膀胱端闭合而脐端未闭合，则形成脐尿管窦；出生后脐尿管两端闭合中间开放，管壁上皮层分泌液滞积管腔扩张形成囊肿。未闭合的脐尿管分三层，外层为肌层，中层为结缔组织和淋巴组织，内层为移行上皮。可合并下尿路梗阻，也可发生脐尿管癌。（四）临床表现与检查

1.脐尿管瘘（1）症状：临床表现为脐部有液体漏出，其程度视瘘管大小而定，大者脐部不断有液体流出。甚至在咳嗽、大笑等腹压增加时漏出更多的尿液。瘘管细小时脐部仅潮湿。（2）并发症：继发感染时，脐部红肿，有脓性尿液流出。（3）X线检查：①由脐部注入造影剂，造影显示脐与膀胱之间有通道，造影剂进入膀胱；②膀胱造影显示膀胱与脐之间有管道相通，造影剂由脐部流出。（4）特殊检查：静脉注射靛胭脂，有蓝色尿液从脐部排出或经导尿管向膀胱内注入亚甲蓝可见脐部有蓝色尿液溢出。

2.脐尿管窦（1）症状：窦道内分泌物呈黏液样从脐流出。（2）并发症：继发感染时呈脓性分泌物，脐周围皮肤红肿，形成炎性肿块及肉芽肿，有压痛。（3）X线检查：从窦口注入造影剂，造影显示由脐向下呈一盲端。

3.脐尿管囊肿（1）症状：囊肿小时无症状，囊肿大时压迫肠道，出现腹胀、疼痛。合并感染时发热。（2）体征：在脐与耻骨上区之间有囊性肿物，触之表面光滑、感染时形成脓肿有压痛。（3）并发症：囊肿向皮肤破溃有液体流出。向腹腔、盆腔和膀胱破溃，囊肿缩小。（4）X线检查：①X线平片　显示脐以下有一占位空间。如果皮肤有瘘孔，注入造影剂显示囊腔；②膀胱造影　显示膀胱顶部有压迹，如囊肿向膀胱破溃，显示膀胱顶部与囊肿相通；③B型超声检查　探及脐与耻骨上区之间有囊性肿物，显示液性暗区及其大小。（五）诊断标准

1.脐尿管瘘有间歇性液体流出，脐尿管窦有黏液样分泌物，可有脐周感染症状。

2.B超发现其与耻骨间有囊性肿物，为脐尿管囊肿。

3.脐部注入造影剂脐尿管瘘显示与膀胱相通，脐尿管窦显示由脐向下呈一盲端。

4.脐尿管瘘膀胱注入亚甲蓝脐部有蓝色尿液流出。（六）鉴别诊断

1.卵黄管未闭　卵黄管未闭与肠道相通。流出的是黄色分泌物，有臭味。静脉注射靛胭脂不染蓝色，经瘘孔注射造影剂进入肠道。

2.皮脂腺囊肿　皮脂腺囊肿位于皮下，经瘘孔造影呈一囊状。挤压后流出的分泌物呈豆腐渣样。

3.卵巢囊肿　多见于成年妇女。早期肿物较小，偏于腹腔一侧，活动度较大，B型超声显示囊肿与盆腔相连。妇科双合诊检查，囊肿与子宫附件相连。卵巢囊肿很少感染，但易发生扭转，扭转时有持续性下腹部疼痛。

4.腹壁疝　多发生于上腹中线，肿物不活动，多能还纳，肿物还纳后能触到白线处之缺陷。伴有上腹部不适感，消化不良。

十、先天性输尿管狭窄

先天性输尿管狭窄是一种常见的先天性疾病，可发生在输尿管任何部位，狭窄段长短不一，但最常见的是肾盂、输尿管连接部（UPJ）及输尿管、膀胱交界处狭窄，以前者多见。狭窄以上肾、输尿管积水扩张、肾功能减退，易并发感染。（一）流行病学

本病多见于男性、左侧多于右侧。25%是双侧病变。年龄并无明显差异。一组报道147例输尿管病变中，55%有输尿管狭窄。（二）病因

常见病因有输尿管局部纤维肌肉发育不良、输尿管瓣膜、迷走血管压迫等，约15%肾盂输尿管交界部狭窄有迷走肾动脉压迫引起。输尿管狭窄常见的有机械性与神经性。

1.机械性因素　包括肾盂输尿管连接部位或输尿管与膀胱入口处环形肌肥大。肾异位血管压迫、输尿管肾盂开口抬高等。

2.神经性因素　包括由于肾盂输尿管连接部的神经肌肉功能紊乱，交感神经过度刺激引起输尿管肾盂连接部平滑肌持续性痉挛，肾盂无力或输尿管下段缺乏副交感神经节细胞，使输尿管下段丧失蠕动功能。（三）病理生理

输尿管狭窄的病理过程分为3个阶段。

1.梗阻受损阶段　尿路梗阻发生初期，梗阻近端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。

2.管道肌层肥厚代偿阶段　由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌层加强收缩而逐渐增厚并扩张。

3.代偿衰竭阶段　如尿路梗阻持续存在，管道肌层的增厚而增加的蠕动收缩力量不能克服梗阻时，近端管道继续扩张，管道肌层肌张力消失而出现肾输尿管积水，导致肾实质营养血管受压而致缺血性萎缩。可继发感染、结石、血尿等。（四）临床表现

1.肿块　肾积水明显时上腹部可触及肿块，如为间歇性梗阻则肿块时大时小。本病引起的肾积水为儿童期腹部肿块的最常见原因。

2.患侧腰痛。

3.并发感染时可有发热、脓尿，有的出现尿频、尿急等症状。并发结石时可出现血尿。

4.双侧输尿管狭窄　可出现慢性肾功能不全症状，如食欲减退、恶心、呕吐及贫血等。最终可出现无尿。

5.查体　患侧肾区可有压痛、叩击痛，输尿管走行区压痛。（五）检查

1.尿液检查　并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。

2.静脉肾盂造影　可显示肾盂、肾盏扩张，扩张的肾盂多位于肾外，狭窄区边缘光滑。输尿管瓣膜时，可见横行或斜行黏膜皱襞所形成的充盈缺损。

3.超声、CT　只能显示扩张的肾盂、肾盏及输尿管的狭窄前段，对狭窄原因显示不佳。

4.MRI　可显示扩张的肾盏、肾盂及输尿管。MRU成像能准确显示狭窄部位。

5.血管造影　由于约15%的肾盂输尿管交界部狭窄是由迷走肾动脉压迫所引起，因此血管造影可良好显示此类病因。

6.肾功能检查　单侧输尿管狭窄常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。两侧输尿管狭窄，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。（六）诊断标准

根据症状、体征及B超、静脉肾盂造影及MRU成像等可明确诊断。

1.男性多于女性，左侧多于右侧。

2.腰部疼痛、肿块、发热及膀胱刺激症状。严重时肾功能不全表现。

3.患侧肾区压痛、叩击痛阳性，输尿管走行区压痛。

4.尿常规见红、白细胞。中段尿培养阳性。

5.尿路造影依狭窄程度，肾脏及输尿管不同改变，严重时功能受损。

6.确定狭窄部位、长度和性质依逆行及肾穿刺造影决定。

7.双侧狭窄肾功能检查可增高。（七）鉴别诊断

1.输尿管痉挛　静脉肾盂造影可有输尿管狭窄表现。但痉挛是一种功能性疾病，其形态改变不是持续存在，重复造影时，其狭窄形状发生改变或消失。在电视监视下进行动态观察，注射解痉药物后狭窄消失。放射性核素利尿肾图，注射呋塞米后，排泄段明显下降。

2.输尿管结石　结石以上肾、输尿管由于梗阻而扩张积水。患侧腰痛腹痛，继发感染时发热和脓尿。两者相同。输尿管结石有阵发性绞痛史，在平片上有不透光影像。逆行性造影梗阻部位呈杯口状。阴性结石在梗阻部位有负影，双重对比造影可显示阴性结石。

3.输尿管结核　有肾、输尿管积水，有发热和膀胱刺激症状，尿液检查有脓细胞、红细胞。但原发性输尿管结核少见，多继发于肾结核。造影显示肾盂、肾盏破坏，管腔不光滑，输尿管黏膜破坏，呈虫蚀样改变并僵直，肾实质被破坏有空洞形成。尿沉渣找抗酸杆菌阳性，膀胱镜检查膀胱黏膜广泛充血、水肿、溃疡和出血，有结核结节。

4.下腔静脉后输尿管　为一先天性发育异常。排泄性尿路造影，显示狭窄部位多在输尿管中段，狭窄以上有肾、输尿管扩张积水。但输尿管向中线移位。从病侧输尿管插管，同时行腔静脉插管，见两管在狭窄处交叉或重叠，而明确诊断。

十一、两性畸形

正常性别分化是一个连续的过程，即染色体决定性腺性别，性腺性别决定表型性别（内在性导管及外生殖器）。如该连续过程被干扰，则出现性别畸形。正常人的体细胞中含有22对常染色体、一对性染色体，为2倍体细胞。性染色体决定个体性别，在男性为XY，在女性为XX。性染色体决定遗传性别，遗传性别决定性腺性别，性腺性别决定内外生殖器向男性或女性发展。发育异常中有的缺陷与常染色体的遗传有关，有的与胚胎期间受到的激素影响有关。男性外阴部的发育依赖双氢睾酮的作用，它是由睾酮经5α-还原酶的作用转化而成的。这种酶位于外生殖器及尿生殖窦细胞内。在双氢睾酮的作用下，生殖结节增大形成阴茎头，尿生殖褶融合包绕前尿道，生殖膨大移向中线尾侧融合形成阴囊。假如缺乏睾酮、5α-还原酶，或者雄激素与其受体结合异常，或者雄激素受体本身基因表达异常，则外生殖器分化发育趋向女性。性别异常大多数属于先天性疾病。少数为后天病变。如某些肿瘤产生有关激素，引起外生殖器官的改变，导致性别异常。外生殖器官的异常，可因遗传因素、发育异常或激素影响所致。（一）真两性畸形

真两性畸形具有睾丸、卵巢两套生殖系统，有2/3近似于男性，本病约占两性畸形的10%。多数真两性畸形的核型是46，XX也可有46，XY及嵌合体，能生育者不多见，但也有男性或女性均能生育的报道。

1.临床表现与检查（1）注意有无家族史。（2）临床表现：为周期性血尿及下腹痛或阴囊痛，外生殖器出现畸形，阴茎短小、下弯或阴蒂肥大，阴囊分裂，阴唇肥大内有肿块。阴道可有可无，有阴道者为内端盲闭的假阴道。尿道开口于阴茎或阴蒂根部腹侧，似尿道下裂。阴囊（阴唇）处、腹股沟处或腹、盆腔处有不发育的卵巢或睾丸，可有3种情况。

1）双侧型：双侧均为卵睾。

2）单侧型：一侧是卵睾，另一侧为睾丸或卵巢。

3）偏侧型：一侧是卵巢，另一侧是睾丸。

子宫多数发育不全，位于盆腔内，第二性征多数属于男性表现，但也出现某些女性体征。青春期乳房发育，喉结平，声音尖细，腋毛、阴毛稀少。（3）实验室检查：①染色体型为46XX占70%，46XY占10%，其余为嵌合体46，XX/XY；②性染色质多数为阳性；③X-Y抗原血清免疫学检查阳性；④血清雌激素（雌二醇、孕酮和黄体生成素）浓度周期性增高，符合女性月经生理周期改变；⑤尿中17-酮类固醇正常。（4）尿道膀胱镜检查：观察阴道与尿道合并的位置。（5）B超、CT：可见双侧性腺。（6）两侧性腺探查及活检：可发现卵巢及睾丸。

2.诊断标准（1）有否家族史。（2）周期性血尿及下腹痛或阴囊痛。外生殖器畸形（阴茎短小下弯，阴蒂肥大，阴唇肥大或有假阴道）。（3）青春期乳房发育，喉结平，声音尖细，阴毛及腋毛稀少。（4）染色体组型46XX占70%，46XY占10%，其余为嵌合体46，XX/XY；性染色质阳性；H-Y抗原血清学检查阳性；血清雌激素水平周期性增高；尿中17酮-类固醇正常。（5）B超、CT发现双重性腺。（6）性腺探查及活检为卵巢及睾丸。（二）男性假两性畸形

男性假两性畸形的特点是具有单一的男性性腺，染色体核型为46，XY，性腺为睾丸。本病分为3种类型：男性外生殖器型、外生殖器部分女性表现型、女性外生殖器型。

1.临床表现与检查（1）详细了解有无家族史。（2）临床表现

1）男性外生殖器型：阴茎发育较正常，但有尿道下裂，一侧睾丸位置正常，另一侧为隐睾。疝囊内可有未成熟的子宫、输卵管、睾丸而无卵巢。

2）外生殖器部分女性表现型：阴茎短小，似肥大的阴蒂，伴有尿道下裂，阴囊分裂似大阴唇，内有正常睾丸。具有内端盲闭的假阴道，无卵巢，输卵管畸形。

3）女性外生殖器型：外生殖器似女性，有内端盲闭的假阴道，双侧隐睾，睾丸可在腹腔、大阴唇或腹股沟疝囊内。但无女性性腺。女性化表现为女性体态及脂肪分布，皮肤细嫩、无唇须、阴毛及腋毛稀少，青春期有正常女性乳房，有原发性闭经及性功能不全。（3）实验室检查：性染色体阴性，染色体为46XY。血浆睾酮测定有帮助，H-Y抗原阳性。（4）尿道膀胱镜发现异常的阴道开口，B超、CT可辅助诊断，必要时手术探查及性腺活检可确认睾丸。

2.诊断标准（1）了解家族史。（2）有尿道下裂或隐睾，阴茎短小似肥大的阴蒂，阴囊分裂内有睾丸，具有内端盲闭的假阴道。（3）女性化表现。（4）性染色质阴性。染色体型为46，XY。H-Y抗原阳性。（5）膀胱镜有异常的阴道开口。（三）女性假两性畸形

卵巢与内生殖器均正常，但外生殖器表型性别发育异常，约95%是21-羟化酶缺陷或活性酶降低导致肾上腺糖皮质激素缺乏，引起先天性肾上腺皮质增生。另外肾上腺皮质肿瘤、母体的影响（如母亲在孕期服用男性激素或患含有睾丸细胞的卵巢肿瘤）。

1.临床表现与检查（1）详细了解家族史及母亲孕期有无服用男性激素史。（2）临床表现

1）外生殖器畸形：若病变发生在胚胎12周以前，出生时即表现为阴蒂肥大，大阴唇在阴蒂处联合为囊型，阴道短浅，阴道与尿道同一出口。若病变发生在胚胎12周以后，出生时只表现为阴蒂肥大。

2）男性化表现：多毛现象，3～4岁可有阴毛及胡须，骨骼肌发育较快。骨骼年龄超过实际年龄。皮肤出现痤疮、喉结增大、声音低沉、乳房不发育、无月经及阴蒂可勃起。

3）高血压较少见。（3）实验室检查：性染色质阳性，染色体为46XX。24小时尿17-酮类固醇及孕三醇增高。氟美松实验、24小时尿17-酮类固醇降低50%以下。H-Y抗原血清检查阴性。（4）尿道膀胱镜检查发现异常的阴道开口。（5）X线骨龄测定超过实际年龄。CT及B超检查可发现肾上腺增大或占位。可探及子宫、输卵管、卵巢。

2.诊断标准（1）了解家族史，母亲孕期有服用男性激素史。（2）外生殖器畸形（如阴蒂肥大，阴道短浅，阴道与尿道同一出口）。（3）男性化表现。（4）性染色质阳性，染色体型为46，XX, H-Y抗原阴性。（5）24小时尿17-酮类固醇及孕三醇增高，地塞米松试验24小时降低在50%以下。（6）尿道膀胱镜阴道开口异常。（7）骨龄测定超过实际年龄。（8）B超、CT可见肾上腺增大或占位，可探及子宫、输卵管、卵巢。

3.鉴别诊断

真性两性畸形及男、女假两性畸形之间可互为鉴别。但真两性畸形还需与下列疾病鉴别：（1）尿道下裂合并隐睾　尿道下裂若仅一侧阴囊触及睾丸，应想到两性畸形可能。若两侧阴囊均未触及睾丸，应进一步检查性染色质、染色体、H-Y抗原及尿17-酮类固醇测定。（2）克莱恩费尔特综合征（Klinefelter syndrome）亦表现尿道下裂，阴囊内有未发育的睾丸，青春发育后乳房增大。但细胞染色体组型为47，XXY；若同时伴有单侧或双侧隐睾时，宜剖腹探查及病理学检查加以鉴别。（高希民　高　宏）

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一、肾积水

肾积水是尿液自肾脏排出受阻，造成尿流淤滞，肾盂内压增高和肾盂肾盏扩张，最终导致肾实质萎缩和肾功能损害。（一）流行病学

原发性肾积水儿童多见，男性多于女性。多为单侧发生，少数继发于下尿路梗阻性病变者为双侧发生。（二）病因

肾积水分为原发性和继发性两类。

1.原发性肾积水　又称为先天性肾积水、自发性肾积水、特发性肾积水。最主要的病因是肾盂输尿管连接部的肌细胞被大量胶原纤维分离，失去了正常的排列，不能有效地传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传送。其他机械性梗阻原因有：①异位血管，如肾下极迷走血管压迫；②纤维条索；③输尿管肾盂高位开口；④连接部狭窄或瓣膜；⑤节段性无动力性功能失调；⑥膜性粘连。

2.继发性肾积水　见于：①上尿路梗阻性病变，如肿瘤、息肉、结石、结核、炎症、损伤、畸形、憩室、肾下垂、巨输尿管、水肿、痉挛、血块、乳糜块等；②上尿路外的压迫，如腹部和腹膜后肿块、特发性腹膜后纤维化、妊娠和月经期充血的卵巢静脉压迫；③下尿路梗阻性病变，如前列腺增生和肿瘤、膀胱颈挛缩、膀胱内结石和肿瘤、输尿管口囊肿、膀胱的神经损害、尿道狭窄、后尿道瓣膜、尿道外的压迫、膀胱输尿管反流等。（三）病理生理

本病主要病理改变是：①肾球囊内压增高，肾小球滤过率降低；②肾小管内尿流量减少，尿浓缩及分泌功能障碍；肾小管内压增高，致使肾小管扩张，压迫小管上皮细胞及周围血管，导致肾小管萎缩；③肾内小动脉受压，肾血流量减少，造成缺血性肾实质萎缩；④前列腺素与血栓素的分泌改变，影响肾血流量和肾小球滤过率；⑤由于梗阻使血管紧张素的分泌增加；⑥输尿管梗阻若出现氮质血症和钠潴留时，来自心房的心钠素增加；⑦单侧输尿管梗阻后，肾小球、肾皮质、肾髓质均有明显的巨噬细胞和抑制T淋巴细胞浸润。

增高的肾内压力受到肾盂-静脉、肾盂-淋巴、肾盂-肾小管、肾盂-间质等尿液回流途径的暂时缓冲，但由此而引起的肾间质、肾小静脉内尿液成分的沉积，更加促进了肾实质萎缩和肾功能损害。若并发肾内感染，则更加速肾脏功能的丧失。①双侧输尿管完全梗阻时，积水性肾萎缩的发展呈进行性，直至肾实质全部萎缩，肾功能完全丧失。②单侧或双侧输尿管部分性梗阻，积水性肾萎缩是非进行性的，不会出现完全性肾萎缩，其积水性肾萎缩的发展仅限于输尿管部分梗阻后的前几周，为破坏期。由于肾脏内血流动力学的改变和肾盂逆流及肾盏、肾盂、输尿管壁张力下降，而进入稳定期，部分患者其病变不再继续加重。如于破坏期解除梗阻，可防止肾萎缩进一步发展。稳定期解除梗阻，并不能使肾萎缩恢复；不解除梗阻也不会使之加重。③单侧肾积水的健侧肾出现代偿性增生，其程度与患者年龄及患肾萎缩程度有关。年龄越小和患肾萎缩程度越重，健肾代偿性增生越明显。

梗阻解除后，由于血中尿素水平仍高，加之肾小管功能障碍，对钠，水重吸收能力降低，故出现多尿现象。另外，积水肾脏功能的恢复，有赖于某些代谢负荷的刺激，如果对侧肾功能亦有损害，则解除梗阻侧的肾功能恢复将较为迅速和满意。（四）临床表现

1.腰痛　可有持续性钝痛或坠胀不适。

2.腰腹部肿块　起初始于肋缘下，逐渐向侧腹部及腰部延伸，大者可越过中线，为表面光滑的囊性肿块，边缘规则，有波动感，压痛不明显。

3.血尿　一般为镜下血尿，并发感染、结石或外伤后血尿加重。

4.消化道症状　可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，大量饮水后上述症状加重。

5.高血压　在重度肾积水患者中约1/3出现高血压，呈轻度或中度升高。可能由于扩张的肾盂、肾盏压迫小叶间动脉引起肾实质缺血所致。

6.少尿与多尿交替出现　见于一部分原发性肾积水的患者。可于一次大量排尿后肿块骤然缩小，疼痛减轻，尿量减少时则肿块迅速增大，疼痛加重。

7.发热　当继发感染时体温升高。

8.自发性肾破裂　在无创伤情况下，因继发感染致肾盂破溃，造成肾周围血肿及尿外渗。表现突发性腰腹疼痛，有广泛性明显压痛伴肌肉紧张。

9.若双侧肾脏、孤立肾或仅一侧有功能的肾脏罹患，同时伴肾功严重受损害的患者，则出现少尿或无尿。（五）检查

1.肾盂压力测定（又称Whitaker试验）对判定上尿路梗阻有重要价值。其方法是B型超声引导下，肾盂穿刺，经导管以每分钟14ml的速度灌注肾盂，液体为生理盐水和造影剂的混合液。在灌注10～20分钟后，测定肾盂压力。正常肾盂压力为12～15cmHO（1.18～21.47kPa）。如果肾盂压力超过此值，说明存在梗阻。

2.X线检查（1）尿路平片：肾脏轮廓增大。并发结石时可见钙化影像。（2）静脉尿路造影：一般剂量时，可因梗阻严重而显影不佳。采用大剂量静脉滴注造影剂尿路造影并延迟拍片时间，可延迟到24～36小时。可见肾盂肾盏扩张、膨大。（3）逆行尿路造影：静脉尿路造影失败，可做此检查，但有引起感染的可能。一般有条件可安排在手术前1日进行。对原发性肾积水患者，经膀胱镜输尿管置管于梗阻处，快速推注造影剂，此法可清楚显示肾盂输尿管连接部病变：①肾盂高位出口：肾盂出口抬高、扭曲；②瓣膜：两侧壁各有一充盈缺损并高位嵌入管腔；③连接部有细长狭窄段瓣膜；④异位血管或纤维索：为一横贯性充盈缺损或呈一扭结状狭窄。（4）肾穿刺造影：适用于静脉尿路造影时，肾显影不满意，逆行肾盂造影失败的患者。本项检查应和肾盂穿刺测压结合使用，以减少患者痛苦和操作感染。可显示肾盂呈椭圆形扩张，边缘光滑，轻度肾积水者小盏杯口饱满呈柞状，重者呈圆形膨大，犹如绽开的棉桃，影像重叠，肾实质变薄。可保留肾穿刺管数口，记录患肾尿量，监测尿比重等，为手术治疗做准备。

3.放射性核素检查（1）ECT肾图：呈梗阻型肾图曲线。若采用利尿性肾图检查，对确定肾盂扩张的性质有一定价值。如利尿后梗阻无改善，则系真性梗阻；如利尿后肾图曲线转为正常，说明下尿路梗阻后仍能代偿性排空，或提示上尿路扩张可能是由于肾盂、输尿管平滑肌张力过低所致。（2）肾扫描及闪烁摄相肾集合系统：呈放射性核素缺损区，其周边部为变薄的肾实质带。

4.B超检查　轻度肾积水显示肾盂、肾盏光点分离，中间出现透声暗区；肾积水明显时则见肾轮廓增大，肾中心部出现透声暗区，还可提示积水肾剩余组织的形态和厚度。

5.CT、MRI检查　可显示肾脏大小、轮廓、肾结石、肾积水的程度、肾脏剩余皮质厚度，还有助于诊断引起肾积水的原因。（六）诊断

肾盂内压测量经皮肾穿刺插管（＞F18）同时自尿道内插一F12～14导尿管留置于膀胱，保持开放以引流膀胱内液体，用生理盐水或造影剂以10ml/min的流速注入肾盂，直到液体充满上尿路和注入肾盂及膀胱流出的速度（均为10ml/min）相等时，经肾盂的Y型接管连接测压管记录肾盂内压（肾盂绝对压力）。同时由导尿管测出膀胱压力，将肾盂绝对压力扣除腹腔压力（膀胱压力）即为相对压力，正常为1.18～1.47kPa（12～15cmHO）；＞1.47kPa（15cmHO）提示有22轻度梗阻；＞2.16kPa（22cmHO）示有中度梗阻；＞23.92kPa（40cmHO）为严重梗阻。2（七）诊断标准

1.早期或发展缓慢者可无症状　积水较重者，上腹部可出现包块及腰部胀痛。合并感染者体温增高，腰痛加重，可有膀胱剌激症状。

2.有引起梗阻的原发病症状　如肾绞痛、血尿等。

3.双侧严重肾积水，可出现尿毒症症状。

4.查体可扪及胀大的积水肾脏。

5.X线检查　腹部平片见患侧肾影增大，由结石引起梗阻者，可见结石影。静脉尿路造影见肾盏扩大，肾盏失去杯状而呈圆钝形状，重者扩张呈圆球状，有时可显示梗阻部位和病因。严重者患肾不显影。逆行插管造影可显示梗阻部位和病因。必要时可行肾穿刺造影及大剂量法静脉尿路造影（IVU）以明确诊断。

6.B超检查可见积水肾液平段，了解肾皮质厚度及梗阻部位等。

7.CT、放射性核素肾图检查均有助于诊断。（八）鉴别诊断

1.单纯性肾囊肿　体积增大时常可触及囊性肿块。但在有关检查中，尿路造影显示肾盂肾盏受压、变形或移位；超声检查发现在肾区有边缘光滑的圆形透声暗区，囊壁菲薄。

2.肾周围囊肿　腰部可出现边界不清的囊性肿块。往往有外伤史；肿块活动度差，波动感不明显；尿路造影示肾脏缩小、移位，肾盂肾盏无扩张；超声检查显示肾周围出现边缘整齐的透声暗区。

3.肾上腺囊肿　腰部可发现巨大囊性肿块。X线平片可见环状钙化；尿路造影示肾脏下移及旋转不良，肾盂肾盏无扩张；超声检查、放射性核素肾上腺扫描及CT检查均显示肾上腺区肿块影像。

4.肝囊肿　右上腹部或剑突下可触及囊性肿块。但囊肿位置表浅，易于触及，压痛较明显；不伴有泌尿系统症状；超声、CT检查及放射性核素肝扫描显示囊肿征象。

5.胰腺囊肿　左上腹可触及边缘不清的囊性肿块。但常伴有腹部外伤或急性胰腺炎病史；多见于成人，无泌尿系统表现；尿糖试验阳性；胃肠道钡餐X线检查有受压征象；B型超声、CT检查均可显示囊肿的大小、位置。

6.肠系膜囊肿　腹部可触及边缘清楚的囊性肿块。但肿块较表浅并向左右移动；有肠梗阻症状；胃肠道钡餐X线检查有受压征象。

7.多囊肾　一侧或两侧上腹部可触及囊性肿块。但肿块表面呈多发囊性结节状，无波动感；尿路造影示肾盂肾盏受压伸长或变形而无扩张；超声检查及放射性核素扫描示两侧肾脏增大，肾区有多发圆形囊肿影像。CT检查显示肾脏呈囊性改变，为多发性、大小不一的蜂窝状低密度囊肿。

8.蹄铁形肾　伴发积水时可触及不规则的囊性肿块。但尿路造影示肾轴呈八字形，两侧肾盂位置较低并向中线靠近，肾盏向内侧伸出。CT扫描可发现于中线融合的蹄铁形肾畸形影像。

二、尿潴留

尿潴留是指尿液排出障碍，在膀胱中留滞。尿液完全不能排出者，称为完全性尿潴留；尿液不能排尽，排尿后膀膀胱内仍然存留尿液者，称为部分性尿潴留；急速发生者称为急性尿潴留；逐渐加重者，称为慢性尿潴留。各种尿潴留均属于病理性。（一）病因

尿潴留常由排尿困难发展而来，原因与排尿困难相同。按其发病原因可分为：①梗阻性尿潴留；②药物所致尿潴留；③神经性尿潴留；④反射性尿潴留。（二）临床表现

1.梗阻性尿潴留（1）尿道狭窄、梗阻尿道炎症、创伤、结石、肿瘤或异物，引起尿道狭窄以致梗阻；前列腺增生、炎症、肿瘤、尿道口过小以及包茎等，均可使尿液排出障碍，造成尿潴留。（2）膀胱疾病膀胱结石、炎症、肿瘤、膀胱颈肥厚等使尿道开口狭窄或梗阻，造成排尿障碍而引起尿潴留。

2.药物所致功能性尿潴留　胆碱能受体阻断剂如阿托品、氯丙嗪等可引起功能性膀胱逼尿肌乏力而排尿障碍，造成尿潴留。

3.神经性尿潴留（神经源性膀胱）或动力性尿潴留　临床上很常见。见于神经疾患引起的膀胱功能障碍，如脊髓灰白质炎、脊髓创伤、脊髓肿瘤以及老年人的膀胱肌弛缓等所致的尿潴留。神经病变发生的部位有：（1）上运动神经元损伤：病变发生在脊髓骶段的排尿中枢之2～4上，使排尿中枢失去大脑的支配，致使患者不能自主排尿，只有膀胱内尿量增至400～500ml以上，内压较高时，才通过膀胱反射弧的感觉支反射性刺激排尿中枢，向运动支发出冲动，使膀胱逼尿肌收缩而排尿（称反射性膀胱）。这种排尿因缺乏其他肌群的协作，故不能将膀胱排空，而有部分性尿潴留。若上运动神经元的损害较轻，大脑与排尿中枢的联系没有完全隔断，则来自大脑的冲动可不断下传，使排尿中枢兴奋，膀胱逼尿肌张力升高，这时即使膀胱内尿量不多，亦会引起反射性排尿，但每次排尿亦不能将膀胱排空，结果是频频排尿而又有尿潴留，称为急性尿潴留。（2）下运动神经元损伤：病变发生在脊髓骶2～4段或以下。若病变破坏了排尿中枢，使膀胱失去排尿中枢的支配，则患者无膀胱胀满感，亦无排尿要求。当膀胱内尿量增多，内压升至超过尿道开口阻力时，尿即从膀胱溢出（称自律性膀胱），但多数也不能完全排空，因而产生尿潴留。若损害只累及排尿反射弧的运动神经支，则患者有膀胱胀满感和尿意，但因逼尿肌不能收缩，故不能排尿，称为瘫痪性膀胱。若损害只累及排尿反射弧的感觉神经支，则患者无膀胱胀满感，亦无排尿要求，称为麻痹性膀胱。后两者所引起的尿潴留，临床上少见。

4.反射性尿潴留　因尿道、肛门等处（包括肛瘘，内、外痔手术后）的剧烈疼痛以及腰椎麻醉后产生的尿潴留。

尿潴留按其临床表现又可分为急性和慢性两类

1.急性尿潴留　为突然发生，下腹胀痛难忍，尿液不能排出。可触及或叩出胀大的膀胱，用手按压尿意感加重，有时也可滴出少许尿液，但不能缓解症状。常见于尿道损伤、脊髓损伤、急性前列腺炎或脓肿、急性尿道炎、尿道周围炎及腹部、盆腔、会阴部手术损伤，膀胱神经而致的尿潴留。腰椎麻醉可引起手术后暂时性尿潴留。某些药物如阿托品、普鲁苯辛、冬眠药等亦可引起急性尿潴留。

2.慢性尿潴留　起病缓慢，下腹部无尿胀感，多与膀胱颈部以下梗阻病变有关。尚能自行排出少量尿或呈假性尿失禁，排尿延迟，尿频明显，每次尿量甚少，尿后胀大膀胱可缩小，但不消失。日久导致双侧输尿管及肾积水，严重时可产生尿毒症，见于前列腺增生症、尿道狭窄、神经性膀胱、膀胱膨出及其他尿道梗阻性疾病。（三）诊断标准

诊断时根据病史、膀胱胀满的症状及体征，而尿不能排出或不能完全排空时可确定为尿潴留。通过耻骨上部的视诊和叩诊等发现尿潴留后，再进一步通过B超检查和导尿来证实。（张立国　李晓强）

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一、肾脏非特异性尿路感染

根据不同的致病菌、感染途径和病变部位，肾脏非特异性感染可分为：①肾盂肾炎；②肾皮质化脓性感染；③脓肾；④坏死性肾乳头炎；⑤肾周围炎与肾周围脓肿。（一）急性肾盂肾炎

肾盂肾炎和输尿管炎称为上尿路感染，膀胱炎和尿道炎称为下尿路感染。肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，是由细菌（极少为真菌、病毒、衣原体、原虫等）直接侵袭而引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症。肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染，而下尿路感染可单独存在。

1.流行病学　肾盂肾炎好发于女性，女男约为10:1，其中尤以婚育龄女性、婴幼儿和老年妇女患病率更高。

2.病因　急性肾盂肾炎为细菌直接引起的感染性肾脏病变，致病菌以肠道革兰阴性杆菌为最多，大肠杆菌占60%～80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。

临床上大肠杆菌感染最常见于首次感染、非复杂性感染或无症状性细菌尿，其他细菌感染则见于复杂性感染、反复再发的感染或尿路器械检查后，其中绿脓杆菌、葡萄球菌感染多见于以往有尿路器械检查史或长期留置导尿管患者。变形杆菌感染常见于伴尿路结石者，金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性感染。厌氧菌、真菌、病毒、衣原体和原虫感染偶见。糖尿病和免疫功能低下时常伴发尿路真菌感染。近年来，变形杆菌、绿脓杆菌和革兰氏阳性球菌引起的肾盂肾炎有增多趋势。一般致病菌多为一种，偶可为两种以上的细菌混和感染，须在排除收集尿标本时的污染后确定。

3.病理生理　急性肾盂肾炎的感染途径有：（1）上行感染：为最常见的感染途径。在机体抵抗力下降或尿路黏膜损伤（如尿液高度浓缩、月经期间、性生活后等）时，或入侵细菌的毒力大、黏附于尿路黏膜并上行传播的能力强时，前尿道和尿道口及其周围的细菌即容易上行侵袭尿路而导致肾盂肾炎。由于女性的尿道远较男性者为短而宽，且尿道口离肛门又近而常被粪细菌污染；另外，性交可将女性前尿道和尿道口周围的细菌挤进后尿道和膀胱，因此女性更易致病。致病菌上行至膀胱后30%～50%的细菌可沿输尿管上行至肾盂肾盏引起炎症，然后经肾盏、乳头部、肾小管上行到达肾实质。因而患者一般先有尿路刺激症状，而后才出现全身症状。病变可发生于单侧或双侧。（2）血行感染：较少见。在机体免疫功能低下或某些促发因素下，体内感染病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等）的细菌乘机侵入血液循环而到达肾脏，首先侵入肾皮质，然后再沿肾小管向下扩散至肾乳头和肾盏、肾盂黏膜，但炎症也可从肾乳头部有轻微损伤的乳头集合管（如尿液的结晶损伤等）开始，然后再向上、下扩散。因而患者常先有全身症状，继之出现尿路刺激症状。致病菌以球菌多见，尤其是金黄色葡萄球菌；播散性白色念珠菌感染也可经血行累及肾。病变常为双侧性。血行感染绝大多数发生于原存在严重尿路梗阻者。（3）淋巴管感染：更为少见。有人认为下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，在升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通，因而当盆腔器官炎症、阑尾炎或结肠炎时，细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎。（4）直接感染：创伤或肾周围器官发生感染时，细菌直接侵入而引起感染。此外，尿路器械的使用及长期留置导尿管也可将细菌带进膀胱。

4.临床表现（1）全身感染症状：多为急性起病，常有寒战、高热，体温高达39℃以上，热型不定，伴有头痛、乏力、全身不适，食欲减退，恶心、呕吐，甚至腹胀、腹痛或腹泻。（2）泌尿系表现：多有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，每次尿量少，有尿道烧灼感，尿液外观混浊，可见脓尿或血尿。大多伴腰痛或肾区不适。肾区有压痛或叩击痛，腹部上输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。

5.检查（1）实验室检查

1）尿常规：取新鲜中段尿，外观多无异常，脓尿可呈米汤样混浊。尿沉渣镜检白细胞或脓细胞增多，＞5个/高倍视野，常满布视野，若见白细胞（或脓细胞）管型，则不仅有诊断意义，尚有定位价值，提示病变在上尿路。镜下血尿常见，少数为肉眼血尿。尿蛋白可增多，但一般＜2.0g/d，多为小分子蛋白。

2）尿细菌学检查

①尿涂片镜检细菌：是一种快速诊断有意义细菌尿的方法。可采用新鲜的清洁中段尿沉渣作革兰染色后在油镜下检查，或将未经染色的尿沉渣在高倍镜下用暗室检查，如平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿（表示尿菌定量培养＞105/ml）。

②尿细菌定量培养：目前临床常用清洁中段尿作细菌培养、菌落计数，对确定是否真性细菌尿有重要意义。

③亚硝酸盐还原试验（Griess试验）：简便易行，虽阳性率较低，但很少假阳性。

3）血常规：白细胞计数和中性粒细胞增高，可有核左移。（2）X线检查：腹部平片在急性肾盂肾炎时，可因肾周围脓肿而肾外形不清。静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱。可显示尿路梗阻、肾或输尿管畸形、结石、异物、肿瘤等原发病变。（3）CT检查：显示患侧肾外形肿大，并可见楔形强化降低区，从集合系统向肾包膜放散。（4）B超检查：显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低的区域，还可确定是否有梗阻、结石等。

6.诊断（1）多见于女性，尤以婴幼儿、新婚和妊娠期为多见。（2）有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状的泌尿系表现。（3）急性起病，有寒战、高热等的全身感染症状。（4）尿常规、尿细菌学检查支持。（5）B超、CT检查可见肾脏改变及诱发因素。

7.诊断标准（1）诊断标准之一：既往无尿路感染症。出现明显的白细胞尿（l05 cfu/ml以上）和发热（38.5℃以上），且有下列一个以下条件者：①红细胞沉降率加快（25mm/h以上）；②一过性肾浓缩能力（800mmol/L以下）或肾小管功能下降；③腰、背部疼痛。（2）诊断标准之二：①起病急、发热、畏寒、全身酸痛，多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，肾区叩击痛，肋腰点压痛阳性；②尿常规白细胞增多，红细胞稍增多，少数患者血尿较明显；③清洁中段尿培养，菌尿阳性，菌落计数大于105/ml（尿），球菌数在100～10000/ml，即有诊断意义。

8.鉴别诊断（1）急性膀胱炎：与急性肾盂肾炎常同时存在，且互为因果，也可单独存在，其尿路刺激症状较急性肾盂肾炎明显，往往有终末血尿，但全身症状不及肾盂肾炎明显，患者无发热，全身状态良好，无腰痛，但有膀胱区疼痛和压痛，而无肾区叩击痛。荧光抗体包裹细菌及亚硝酸盐还原试验均为阴性。试给予3日治疗，能治愈则常为膀胱炎，若复发则为肾盂肾炎。（2）肾皮质脓肿和肾周围炎：有全身感染表现及肾区疼痛或肿胀，但无尿路刺激症状，尿液检查无脓细胞；往往出现患侧髋关节屈曲。（3）急性前列腺炎：血行性感染的前列腺炎，可出现发热、寒战等急性毒血症症状，如同时合并后尿道感染时，则出现尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎症状相似。但急性前列腺炎患者表现会阴部不适，沉重或下坠样疼痛，向腰部、阴茎及大腿部放射，大便时直肠内疼痛。直肠指检，可扪及肿大的前列腺，且有明显压痛；脓肿形成时，局部有波动感。（4）急性盆腔炎：急性肾盂肾炎患者可表现发热及下腹疼痛，类似急性盆腔炎，但后者下腹痛往往较剧烈，常于行经期、月经后、流产或分娩后发病，一般伴有白带增多，两侧下腹部肌肉紧张，宫体及附件有明显压痛，肛门指检髂窝两侧均有压痛，子宫举痛，阴道检查有明显灼热感。通过病史及尿液检查可鉴别之。（5）急性胰腺炎：引起的腰部疼痛可与急性肾盂肾炎相混淆，但胰腺炎患者血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞。（6）急性胆囊炎及急性阑尾炎：急性肾盂肾炎有时可发生恶心呕吐、腹胀及剧烈腹痛，与急性胆囊炎或急性阑尾炎表现相似，但急性胆囊炎患者右上腹部、急性阑尾炎患者右下腹部肌肉紧张，有局限及明显的压痛和反跳痛；急性胆囊炎及急性阑尾炎患者均无尿路刺激症状，尿液检查无脓细胞和致病菌生长。（7）流感、疟疾、伤寒及大叶肺炎：血行感染性肾盂肾炎早期常以突然寒战、高热等全身感染症状为突出表现，尿路刺激症状不明显时与流感、疟疾、伤寒及大叶性肺炎等疾患症状相似，易发生误诊。急性肾盂肾炎患者有尿路刺激症状、肾区肋脊点有压痛和叩击痛，尿液检查有脓细胞和致病菌生长，而上述疾病无此改变。（8）败血症：急性肾盂肾炎患者可表现寒战、高热及全身疲乏无力，全身感染症状为突出表现，易误诊为败血症。但败血症患者多有原发性感染病灶与迁徙性病灶，起病急骤，全身中毒症状较严重；白细胞计数中性粒细胞增高与核左移，血培养阳性，中段尿培养阴性。根据病史，尿路刺激症状及尿检查可予以区别。（二）慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎是指尿路感染病史超过1年并有肾盂、肾盏黏膜和间质纤维化瘢痕变形或经治疗后仍有肾小管功能减退者。慢性肾盂肾炎并非由急性肾盂肾炎反复发作演变而来，即使有，也极为罕见。

1.流行病学　慢性肾盂肾炎好发于女性，慢性肾盂肾炎多发生于尿路解剖上或功能上有异常情况者；在尿路无复杂情况时，则极少发生慢性肾盂肾炎。

2.病因　慢性肾盂肾炎主要是由以下3种情况所组成：①伴有由尿路梗阻加上感染引起的，称为梗阻性慢性肾盂肾炎；②伴有返流的慢性肾盂肾炎（返流性肾脏病），即以前所谓的非梗阻性萎缩性慢性肾盂肾炎，是由于膀胱、输尿管返流引起的（功能性梗阻）；③少数特发性慢性肾盂肾炎，其发病机制不明。

3.病理生理　慢性肾盂肾炎的肾脏根据病程和病情的进展，可以正常或者缩小；肾包膜苍白，肾外表瘢痕收缩而凹凸不平，肾盂、肾盏黏膜和乳头部的瘢痕形成，以及因瘢痕收缩而造成的肾盂肾盏变形、狭窄，在肾实质内有明显的纤维增生，镜下见肾小管上皮萎缩、退化、管腔内有渗出物，肾小球周围亦有不同程度的纤维增生和白细胞浸润。随着炎症的发展与肾实质损害的加重，纤维不断增生，肾脏体积逐渐缩小，变硬、表面凹凸不平、肾包膜不能剥离，最后成为“肾盂肾炎固缩肾”。

4.临床表现　慢性肾盂肾炎的临床表现与急性相似，只是慢性期全身表现一般较轻，甚至无全身表现，膀胱刺激症状及尿改变也不如急性期典型。当炎症广泛损害肾实质，可因肾缺血而出现高血压，也可因肾实质严重破坏而发展至尿毒症。

有些慢性肾盂肾炎患者（多见于女性），其临床表现呈隐匿状态，仅有低热、头昏、疲乏无力等全身症状，而腰痛、尿改变常不显著，尿培养细菌有时需反复2～3次才能获得阳性结果。

5.检查（1）实验室检查

1）尿常规：尿蛋白一般为微量或少量。若尿蛋白＞3.0g/24h，则提示非本病的可能。尿沉渣可有少量红细胞及白细胞。若发现白细胞管型有助于诊断，但非本病所特有。

2）尿培养：同急性肾盂肾炎，但阳性率较低，有时需反复检查方可获得阳性结果，阴性尿细菌培养患者中约有20%可找到原浆型菌株，此系致病菌在抗菌药物、抗体等作用下，为了适应不良环境而求得生存的一种变异能力，胞膜虽破裂，但原浆质仍在，一旦环境有利即可重新繁殖，作高渗培养，可获阳性结果，膀胱灭菌后尿培养及尿液抗体包裹细菌检查阳性时，有助本病诊断，据此可与膀胱炎相鉴别。（2）肾功能检查：通常有肾小管功能减退（尿浓缩功能减退、酚磺酞排泄率降低等），可有尿钠、尿钾排出增多，代谢性酸中毒；尿少时血钾可增高，晚期出现肾小球功能障碍，血尿素及肌酐增高，并导致尿毒症。（3）X线造影：KUB可显示一侧或双侧肾脏较正常为小。静脉尿路造影可见两肾大小不等，外形凹凸不平，肾盏、肾盂可变形，有扩张、积水现象，肾实质变薄，有局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有临近肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。有时显影较差，输尿管扩张。膀胱排尿性造影部分患者有膀胱输尿管返流。此外尚可发现有无尿流不畅、尿路梗阻如结石、肿瘤或先天畸形等易感因素。（4）放射性核素扫描：可确定患者肾功能损害、显示患侧肾较正常小，动态扫描还可查出膀胱输尿管返流。

6.分型（1）复发型：常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路刺激症状及尿液改变等，类似急性肾盂肾炎，尿菌阳性。（2）低热型：以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲减退，体重减轻等，无尿路刺激症状，但有菌尿。（3）血尿型：少数以阵发性血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状，尿菌阳性。（4）隐匿型：无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养阳性，又称无症状性菌尿。（5）高血压型：在病程中出现高血压，偶可发展为急进性高血压，常伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿及尿路刺激症状等。

除上述类型外，少数病例尚可表现失钠性肾病、失钾性肾病、肾小管性酸中毒和肾功能不全等。

7.诊断（1）多见于女性。（2）病史多有反复发作病史。（3）临床表现多不典型，常复杂多样，易复发，是慢性肾盂肾炎显著的特点。

8.诊断标准（1）诊断标准之一：有明显的细菌尿和肾功能变化且满足下列一个以上条件者：①既往有尿路感染症；②X线示肾实质有改变。（2）诊断标准之二：本病的临床症状很不典型，约1/4病例有头痛、疲乏、食欲减退及作呕等，约2/3病例有腰痛、尿频、排尿时不适感。60%～80%的病例有高血压症状。贫血和肾性电解质丢失较少见。尿检查和肾功能试验对诊断有决定性的意义，其检查项目见表4-1、表4-2、表4-3。

根据上述检查方法，具备下列条件时可诊断为慢性肾盂肾炎：①至少有一种检查结果表明有炎症存在（蛋白尿、白细胞尿、白细胞管型、菌尿）；②至少有一种检查结果表明有肾功能损害或肾的形态学改变；③病程至少有3个月。

9.鉴别诊断（1）下尿路感染：上、下尿路感染的处理与预后不同，因此定位诊断十分重要。当肾盂肾炎的高热等全身感染症状和腰痛、肾区叩击痛等肾脏表现不明显时，临床易误诊为下尿路感染。若查及尿中蛋白、Tamm-Horssfall黏蛋白等增高，尿沉渣抗体包裹细菌阳性，白细胞管型以及肾形态和功能异常，均有助于慢性肾盂肾炎的诊断。必要时可作膀胱冲洗灭菌培养，若膀胱冲洗灭菌10分钟后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎；如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。

临床上有一种称为尿道综合征（又称为症状性无菌尿），好发于中年女性，患者以尿频、尿急、尿痛、排尿不适为主要表现，尿中白细胞亦可增多，常被误诊为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗，甚至造成不良后果，必须予以鉴别。尿道综合征多次中段尿定量培养，无真性细菌尿并排除假阴性可资鉴别。（2）肾结核：临床表现可有发热等全身症状、尿路刺激症状和脓尿，与慢性肾盂肾炎表现相似。但肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在，肉眼血尿多见，膀胱刺激症状显著而持久，往往有结核中毒症状。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿菌普通培养法呈阴性，尿结核菌培养阳性等可资鉴别。必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有助。（3）慢性肾小球肾炎：在无明显水肿、蛋白尿、高血压时，其临床表现与全身感染症状和尿路刺激症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似。尤其当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染，或到晚期两者均出现慢性肾功能减退时，鉴别更难。一般认为病史中有全身水肿；尿中有以中分子以上蛋白为主、含量较多的蛋白及管型，白细胞少；先有肾小球滤过功能受损且重于肾小管功能受损；以及肾X线造影显示两肾对称性缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎。而病程中肾和尿路刺激症状明显；尿常规以白细胞为主，有以小分子为主的少量蛋白尿；中段尿细菌培养为阳性；肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害以及肾X线检查两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，则支持慢性肾盂肾炎。（4）非感染性慢性间质性肾炎：起病隐匿，临床表现多样，尿与肾功能化验与慢性肾盂肾炎相似，易混淆。但非感染性慢性间质性肾炎有以下特点：①有较长期尿路梗阻或有长期接触肾毒性物质史；②有肾小管功能障碍；③氮质血症，但无水肿和高血压病史；④轻度蛋白尿，进一步检查为肾小管性蛋白尿；⑤静脉肾盂造影可见双侧肾影不等，外形不规则（瘢痕形成），可肾盏变形（扩张和变钝）；⑥肾图、核素扫描或B型超声显像，可显示双侧肾脏病变不相等。而慢性肾盂肾炎与其不同的是主要表现为尿路刺激症状、间歇性真性细菌尿；静脉肾盂造影有慢性肾盂肾炎征象，即局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有临近的肾小盏变钝或呈槌状变形。肾盂有时亦可变形，有扩大、积水现象。如鉴别仍有困难，可考虑作肾活检，有助于确诊或排除其他慢性肾脏疾病。（5）尿路滴虫病：女性多见，少数患者可引起高热、尿路刺激症状，尿中有大量白细胞可伴有血尿。有时仅有尿路刺激症状，无全身感染表现。大部分患者只有脓尿，无尿路刺激症状。易被误诊为慢性肾盂肾炎。尿路滴虫病尿道口常有脓性分泌物和红肿疼痛，往往有滴虫性阴道炎。多次尿常规检查，特别是尿道口分泌物涂片检查，常能找到滴虫，尿滴虫培养可获阳性。（6）慢性肾盂肾炎的血尿型、高血压型和隐匿型患者，应分别与引起血尿的其他疾病、高血压病和无症状菌尿症等相鉴别。通过详细询问病史、观察肾和尿路症状、体征以及反复作尿常规、细胞和细菌学检查，必要时作肾X线检查等，可作出鉴别。（三）肾皮质化脓性感染

肾皮质化脓性感染是由身体其他部位化脓性病灶的（以金黄色葡萄球菌为多见）而引起，多在皮质内形成许多小脓肿。

1.病因　多由皮肤及皮下疖、痈、脓肿、扁桃体炎、呼吸道感染、骨髓炎和前列腺炎等致病菌经血流到达肾脏，偶可继发于尿路梗阻和尿路结石或先天性畸形如儿童的膀胱输尿管返流。

2.病理生理　初期病变一般局限于双侧肾皮质，形成许多微小脓肿，逐渐发展为多房性脓肿。如未及时治疗，小脓肿可融合成较大脓肿，形成肾皮质脓肿（或称化脓性肾炎、肾痈）；若全肾均被破坏形成大脓肿时，则称为脓肾；肾皮质化脓性感染，可经肾被膜蔓延到肾周围脂肪，形成肾周围炎或肾周围脓肿。

3.临床表现（1）发病年龄：多见于男性，25～50岁发病率较高。（2）病史：近期常有皮肤、呼吸道或其他部位感染的病史。有糖尿病史者占1/3。（3）症状体征：多突然发作，有寒战、高热、食欲减退、出汗、乏力等脓毒血症表现；肾区或肋腰部疼痛，有时呈持续性剧烈疼痛，无尿路刺激症状。患侧肋脊角有明显压痛及叩击痛，尤以形成肾皮质脓肿时为最剧烈，可触及肿大的肾脏，肌肉紧张，肾区皮肤水肿。

4.检查（1）实验室检查

1）血常规：白细胞数和中性粒细胞增高。

2）尿液检查：在发病2～3日后，尿中有脓细胞；尿沉渣涂片或中段尿培养可查到致病菌。

3）血培养：可有致病菌生长，且与尿培养一致。（2）X线检查：腹部平片显示肾影增大或肾影模糊，腰大肌阴影不清楚或消失。当脓肿蔓延到肾周围时，腰椎侧弯。静脉尿路造影可显示肾盂肾盏受肾皮质脓肿压迫变形或充盈缺损。（3）CT检查：CT肾扫描显示肾皮质腔内有脓液。（4）B超检查：可见不规则的脓肿轮廓，肾窦回声偏移，稍向边缘凸出，脓肿为低回声区。（5）放射性核素扫描：显示肾内占位性病变，肾缺损区与肾囊肿相似，用67 Ga可提示感染组织。（6）肾穿刺：针刺抽吸抽到脓液则肯定本病的诊断。

5.诊断（1）近期身体其他部位感染病史，糖尿病史。（2）寒战、高热、食欲减退、出汗、乏力等脓毒血症表现；肾区或肋腰部疼痛，无尿路刺激症状的临床表现。（3）实验室检查及CT、B超检查支持。（4）肾穿刺针刺抽吸抽到脓液。

6.诊断标准（1）近期有化脓性感染病史。（2）急性发病，寒战、高热、出汗、乏力、食欲减退、腰部疼痛。（3）肾区明显压痛及叩击痛，伴有局部肌紧张。（4）血白细胞总数及中性粒细胞增高。（5）尿中有白细胞，尿培养有细菌生长。（6）静脉肾盂造影示肾皮质脓肿压迫肾盏、肾盂。（7）B型超声可见脓肿回声区。（8）CT扫描示肾皮质脓肿形成。

7.鉴别诊断（1）急性肾盂肾炎：肾皮质化脓性感染有全身感染表现及肾区叩击痛，尿中白细胞增多，中段尿培养有致病菌生长，与急性肾盂肾炎相似，但前者多高热持续不退，常同时伴有脓毒血症，肾区疼痛剧烈，叩压痛非常显著，多无尿路刺激症状；而后者多发热3～5日可自行缓解，多数有尿路刺激症状，肾区叩痛较轻，在静脉尿路造影中无肾盏受压变形移位性变化。（2）肾周围炎和肾周围脓肿：其临床表现有畏寒、发热、剧烈腰痛及肾区叩压痛，与肾皮质化脓性感染表现相似，但肾周围炎和肾周围脓肿的尿路平片显示肾区密度增加，肾脏轮廓不清，腰大肌阴影消失，腰椎向患侧弯曲，患侧隔肌上升或运动受限，藉此可与肾皮质化脓性感染相鉴别。（3）肾囊肿：肾皮质化脓性感染临床表现有腰痛、腰腹部肿块，CT检查与放射核素肾扫描，显示占位性病变，与肾囊肿表现相似，应予鉴别。单纯性肾囊肿除腰痛外，尚有消化道和高血压等表现；尿路造影囊肿呈半球形突出，囊壁蛋壳样钙化，肾盂肾盏移位及弧形压迹；肾动脉造影显示肾实质内局限性无血管区，周围血管弧形移位。超声检查显示肾实质有边缘清楚的圆形液性暗区，其他部位仍呈现正常实质光点；肾囊肿穿刺液呈淡黄色透明液，细胞检查阴性。（4）肾肿瘤：临床表现有腰痛及腰腹部肿块，CT检查与B超检查显示肾实质内有占位性病变，与肾皮质化脓性感染表现相似。肾肿瘤多有血尿、腰腹痛、肿块三联症，病情较短，呈进行性加重；尿路造影显示肾盂肾盏变形、破坏或消失；肾动脉造影出现肿瘤血管，肿瘤区散在斑点状造影剂聚积。（5）急性胆囊炎：肾皮质化脓性感染具有发病急、畏寒发热，可有右上腹部持续性疼痛，与急性胆囊炎相似，但前者尿中白细胞增多，尿培养阳性，而急性胆囊炎尿液常规正常，右上腹部可触及有压痛的胆囊，胆囊造影和尿路造影可助于鉴别。（6）急性阑尾炎：肾皮质化脓性感染发病急，肾区疼痛可放射到右下腹部，需与急性阑尾炎相鉴别。但肾皮质化脓性感染患者肾区叩压痛明显，尿中可有脓细胞，中段尿培养有致病菌生长，静脉尿路造影显示炎性肿块阴影，肾盂肾盏有移位性变化可资鉴别。（7）胸膜炎：干性胸膜炎累及膈胸膜周边时，可引起肋腰部疼痛，并常伴有畏寒、发热，与肾皮质化脓性感染表现相似。但前者常于深呼吸和咳嗽时疼痛加剧，患者常有干咳，呼吸浅促，患侧呼吸运动减弱，呼吸音减低，腋前线或腋中线下部可有局限而恒定的胸膜摩擦音，X线检查无异常发现。而后者患侧有明显压痛和叩击痛，可触及肿大肾脏，肾穿刺可抽出脓液。（四）脓肾

脓肾又名肾积脓、肾痈，是一种极为严重的肾化脓性感染，肾组织广泛性破坏，致使全肾或其一部分形成一脓囊，功能丧失。1.病因　脓肾以上尿路结石合并梗阻和继发性感染为最常见。其次是肾和输尿管畸形引起的感染性肾积水；亦可继发于肾盂肾炎、肾结核等疾病发展过程中。致病菌以大肠杆菌最为多见。亦可葡萄球菌经血行进入肾皮质引起化脓性感染，在机体免疫力低下时形成脓肿后几个脓肿融合而成。

2.临床表现（1）病史：常有长期肾感染史或曾有肾、输尿管结石手术史。（2）症状：突出表现为脓尿，在输尿管与脓肾相通时，可出现持续性肉眼脓尿；如果输尿管因脓块或炎性瘢痕、水肿痉挛而引起阻塞时，则脓尿消失；也可呈间歇性脓尿。急性发作型，除了有寒战、高热、全身无力、呕吐等全身中毒症状外，还有明显的局部症状，如腰部疼痛和腰肌紧张；如为慢性病程型，则呈慢性感染中毒症状，如微热、盗汗、贫血、消瘦等，局部症状较轻。（3）体征：肾区明显叩压痛，腰部可扪及肿大的肾脏。

3.检查（1）实验室检查

1）血常规：白细胞及中性粒细胞明显增高。

2）尿液检查：如尿路不完全梗阻，则脓细胞较多，可有肉眼脓尿，尿液细菌培养阳性；如尿路已完全梗阻，尿液可无明显变化，尿液细菌培养可呈阴性。（2）膀胱镜检查：可见病侧输尿管口有脓液流出。（3）X线检查：腹部平片显示肾影不清，有时可发现上尿路结石。静脉尿路造影显示患肾显影差或不显影。（4）超声检查：B型超声检查可显示肾脏内有脓液聚积。（5）CT检查：可显示肾脏内有脓液聚积。

4.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

5.诊断标准（1）寒战、高热、腰部疼痛。曾有肾盏感染、肾结石或肾积水等病史。（2）患侧脊肋角有叩击痛，可触及痛性肿块。（3）血白细胞计数增多。尿常规检查可见大量白细胞。尿细菌培养阳性。（4）X线腹部平片示患侧肾影增大，有时可见结石影。静脉肾盂造影患肾常不显影或尿路有梗阻现象。（5）超声检查有助于诊断。（6）CT检查可显示肾内有脓液积聚。

6.鉴别诊断（1）急性肾盂肾炎：脓肾的急性发作型有全身感染中毒症状、腰痛和肾区叩压痛，尿液有脓细胞和尿细菌培养阳性，与急性肾盂肾炎表现相似，但脓肾患者局部症状和肾区即压痛更为明显，腹部可扪及肿大的肾脏。急性肾盂肾炎患者多有尿路刺激症状，肾区叩压痛较轻B型超声检查和肾扫描无显示肾内有脓液聚积，藉此可与脓肾相鉴别。（2）肾结核：可有全身性结核中毒症状及不同程度的脓尿，与慢性病程型脓肾表现相似。但肾结核患者多有其他器官的结核病灶，除有脓尿外，多有血尿，或伴尿路刺激症状，肾结核后期，如发展为结核性肾积脓时，则尿中可出现干酪样物质，使尿呈米汤样混浊。留24小时尿可查到结核杆菌；X线造影检查，早期肾结核表现为肾盏边缘不整齐，如虫蚀状；进一步破坏时出现空洞或在有空洞的部分不充盈，在造影片上呈缺少一个或几个肾盏的征象；全肾破坏时呈多个空洞的征象，与肾积脓可资鉴别。（3）肾积水：脓肾的慢性病程型常有反复发作性腰痛，腰部可触及肿块，继发感染时体温升高，与肾积水表现相似。但后者多见于儿童，急性梗阻发作时可出现绞痛，上腹部可触及囊性包块，有波动感，压痛不明显；小儿腹壁薄，透光试验可阳性；尿路造影显示梗阻部位及范围、积水程度、肾盏肾盂及输尿管扩张、肾盏杯口变钝或呈球形；B型超声和CT检查可显示原肾积水程度及肾实质改变，并可确定尿路梗阻部位和原因。（4）肾肿瘤：可有长期发热、腰痛及腰部肿块，与脓肾的慢性病程型表现相似。但肾肿瘤多有血尿，常为无痛性、间歇性全程血尿，尿脱落细胞检查可发现瘤细胞；尿路造影及B型超声检查，显示肾占位性病变征象，但肾位置不随体位而改变；CT检查显示肾实质有肿瘤影像。（五）肾周围炎与肾周围脓肿

肾周围炎是指肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织中发生的感染性炎症；如肾周围感染未能及时治疗并得到控制，炎症则可继续发展成为脓肿，称为肾周围脓肿。

1.病因　肾周围炎致病菌可能来自肾脏本身（肾源性）或肾脏外病灶（肾外来源）。常继发于严重的慢性肾感染包括肾皮质化脓性感染、肾内脓肿、肾积脓、慢性或复发性肾盂肾炎（由于存在尿路梗阻）和黄色肉芽肿性肾盂肾炎等穿破而进入肾周围间隙，致病菌多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等；肾外来源包括：①血源性感染：从体内其他部位感染灶，经血运进入肾周围间隙。一般多见于皮肤感染、上呼吸道感染等，致病菌几乎全是金黄色葡萄球菌；②经腹膜后淋巴系统侵入。来自膀胱、精囊、前列腺、直肠周围、输卵管或盆腔组织的感染，再由淋巴管上升到肾周围；③来自肾临近组织的外伤、感染直接蔓延到肾周围组织所引起，如肝、胆囊、胰腺和高位盲肠后阑尾炎等。有时为肾外伤后以及肾、肾上腺手术后引起的感染。

2.病理生理　肾周围脓肿如在肾上部周围，则可向上蔓延至膈下，致使膈肌局部向上隆起，运动受限，可引起患侧胸膜腔积液、肺基底部炎症或穿破横膈，进入胸腔形成支气管胸膜瘘。肾旁间隙脓肿，可向下形成膈下脓肿，如脓肿位于肾下后方，刺激腰肌，脓液沿腰大肌向下蔓延，使腰大肌受累，发生肌紧张和疼痛。肾区及腰大肌处有压痛及皮肤肿胀。可破入髂腰间隙、腹腔或肠道，可使肠穿孔而形成肠瘘；穿通腹壁形成外瘘。病变侵犯肾实质时，尿中出现白细胞和致病菌。病变偶可越过中线侵入对侧肾周围间隙引起感染。部分患者伴有败血症。

3.临床表现（1）多发生于25～50岁，男性较多。（2）病史：常有皮肤化脓性感染、较长期的尿路感染、上呼吸道或消化道感染史。（3）症状：多急性起病，表现有寒战、高热等症状；部分患者伴有败血症。患侧腰部和上腹部剧烈疼痛。当患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛而活动受限。（4）体征：肾区及肋部饱满，肌肉痉挛，在季肋部可扪及一痛性肿块，局部皮肤水肿，有明显的压痛和叩击痛；脊柱弯向患侧，患侧下肢不能伸直，髓关节屈曲。

4.检查（1）实验室检查

1）血常规：多有贫血，白细胞总数及中性粒细胞升高。

2）尿液检查：尿中可出现白细胞；尿培养可有细菌生长。

3）血培养：可发现细菌生长。（2）X线检查

1）尿路平片：显示肾轮廓模糊不清，肾区密度增加；腰椎向一侧弯曲，凹向患侧，腰大肌阴影模糊，患侧膈肌隆起，运动受限。

2）静脉尿路造影：显示患侧肾显影差，甚或不显影，摄片时如令患者体位变动，肾脏固定不移动。有时可见肾盂或输尿管移位，肾盏受压拉长，如有结石则伴有尿路梗阻、积水。

3）胸部X线检查：胸片有时可见患侧肺下叶浸润，胸膜积液膈肌升高；胸部透视可发现膈肌活动受限。（3）CT检查：肾区扫描可见肾移位和肾周围有低密度肿块和密度稍高的炎性壁，患侧肾增大，肾周围筋膜增厚，有时肾周有气体、气液面或脓肿腔，腹腔脏器移位。（4）B超检查：可显示肾周围有液性暗区，或一低回声的肿块，壁常不规则。（5）诊断性穿刺：肾周围脂肪囊穿刺抽吸出脓液，即可明确诊断。可作细菌学检查，并与尿细菌培养作对照。

5.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

6.诊断标准（1）肾周炎常有腰部钝痛、发热，发展成肾周脓肿时，则症状加重。可有寒战、高热及明显腰痛，腰部及下肢活动受限。（2）脊肋角或上腹部有叩击痛及压痛，有时可触及痛性肿块。（3）白细胞总数及中性粒细胞计数增多，感染扩散时，血细菌培养可阳性。尿常规检查多为正常。（4）X线腹部平片示脊柱弯向患侧，腰大肌及肾影模糊，患侧膈肌升高。（5）超声检查显示肾周有低回声肿块，有助于诊断。（6）脓肿形成时，穿刺可抽出脓液。（7）CT检查示肾周有低密度肿块和密度稍高的炎性壁。

7.鉴别诊断（1）急性肾盂肾炎：有全身感染表现及肾区叩压痛，尿中有白细胞及致病菌，与肾周围炎和肾周围脓肿表现相似，但急性肾盂肾炎多有尿路刺激症状，无髋关节屈曲及下肢活动受限表现，经抗生素治疗后病程较肾周围炎和肾周围脓肿为短，B型超声和CT检查可区别肾内和肾周围感染。（2）肾皮质化脓性感染：有全身感染表现，患侧腰部有明显的肌紧张和压痛，易与肾周围炎和肾周围脓肿相混淆。但后者局部症状更明显，常在肾区们到痛性肿块。X线检查，前者尿路平片显示肾影不清，无肾区密度增加和腰椎向一侧弯曲，膈肌不升高，静脉尿路造影显示肾盏肾盂受压或充盈缺损现象，放射性核素扫描显示肾内有占位性病变。B型超声和CT检查可区别肾内和肾周围感染。（3）肾周囊肿：可出现腰痛、腰腹部肿块等与肾周围脓肿类似表现。但前者多有腰部外伤或肾脏手术史，其腰痛为持续性钝痛，肾区无叩击痛及腰大肌刺激征，无全身中毒症状，可有肾性高血压和肾功能不全表现。超声检查肾周围探及无回声区。在超声波定位下穿刺，抽出黄色透明液体，可明确诊断。

二、输尿管及其周围组织非特异性感染（一）输尿管炎

输尿管炎是输尿管管壁的炎性病变，常由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌等致病菌所引起。

1.病因　输尿管炎很少单独存在，常继发于肾盂肾炎、膀胱炎等，亦可因血行或淋巴传播和临近器官感染的蔓延而引起（如阑尾炎、回肠炎、腹膜炎等）；部分患者因尿道器械检查、尿路结石摩擦及药物刺激而发生。膀胱感染逆行而上，偶引起输尿管下端的节段性输尿管炎。

2.病理生理　急性输尿管炎的病理改变主要表现黏膜化脓性炎症，而慢性输尿管炎可表现为输尿管壁扩张、变薄、管道逐渐伸长呈螺旋状或扭曲，组织充血、肿胀，甚至发生黏膜溃疡，亦可表现为输尿管管壁增厚、变硬、僵直、管道逐渐缩短，后期肌肉层纤维发生变性，致使全输尿管狭窄，形成肾盂内压增高而致肾积水。

3.临床表现（1）病史：常有肾盂肾炎、膀胱炎等病史或应用尿道器械检查史。（2）症状：主要表现为尿急、尿频伴有腰酸、腰痛、乏力、尿液混浊等，严重时可发生血尿、肾绞痛；急性发作时可伴有发热等全身感染症状。（3）体征：肾区或腰部有叩击痛。如因输尿管炎引起狭窄，可触及积水的肾脏。

4.检查（1）实验室检查

1）尿常规检查：有大量红细胞、白细胞。

2）中段尿培养：可见有致病菌生长。（2）X线检查：静脉尿路造影可见输尿管扩张或狭窄、黏膜粗糙，甚至输尿管变形、扭曲等。（3）膀胱镜检查：输尿管开口一般无异常发现。

5.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

6.鉴别诊断（1）肾盂肾炎、膀胱炎：输尿管炎常与肾盂肾炎、膀胱炎并存，症状类似，不易区分。对严重病例可行静脉尿路造影，肾盂肾炎、膀胱炎时，输尿管一般无异常发现。（2）囊性输尿管炎：为输尿管炎在黏膜面出现多发性小囊肿的一种病变。一般认为与大肠杆菌感染和糖尿病有关。其临床表现与输尿管炎的症状相似，偶出现明显的血尿。静脉尿路造影可发现单侧或双侧输尿管黏膜表面有光滑小囊状充盈缺损阴影，上1/3输尿管较多见。（二）腹膜后纤维化

腹膜后纤维化又称输尿管周围炎，是围绕输尿管和临近大血管周围大量纤维组织增生的一种疾病。

1.病因　其病因不明，可能原因有：①为原发性或特发性腹膜后纤维化，占2/3，与自体免疫性缺陷，如红斑狼疮、硬皮病、嗜伊红细胞增多症等有关；②为继发性因素，占1/3，可能是腹膜后间隙损伤、感染、肿瘤和各种原因出血、输尿管周围淋巴管感染、尿路梗阻引起的上尿路尿液外渗，腹膜后间隙脂肪组织变性坏死、腹膜后间隙血管周围炎、腹腔内炎性刺激和梅毒感染等；亦可能与放射性物质、某些药物如麦角衍生物的应用、镰状细胞遗传特性和硬化性霍奇金病有关。

2.病理生理　输尿管周围炎是腹膜后结缔组织广泛纤维化形成一种致密而类似瘢痕的纤维肿块，灰黄色。呈对称性如鞘状包绕着输尿管、腹主动脉和下腔静脉，不侵入输尿管或血管。严重者向上可累及肾门及肾周围筋膜，向下可达骶骨、大血管分叉处，并向两侧发展，越过或限于腰大肌，遮盖在髂、腰部肌肉的前面，并黏附在后腹膜上，但不累及腹腔，易从输尿管松开。因输尿管周围纤维化粘连包绕压迫上尿路致其临床表现为肾脏输尿管梗阻感染，严重时可影响肾脏功能，引起尿毒症。

3.临床表现（1）多发生在30～60岁，男女之比（3～4）：1。（2）症状：可有腰、背部或下腹部钝性隐痛，有时可放射至睾丸、腹股沟、外阴及股部，偶有肾绞痛发作；亦可有恶心、呕吐等胃肠道症状。严重时可发生少尿或无尿，引起尿毒症。下腔静脉受压后可有两下肢肿胀和疼痛。（3）体征：一般无阳性体征，当肾脏输尿管发生感染或积水时，则肾区可有叩击痛或触及肿大肾脏。

4.检查（1）实验室检查

1）尿常规检查：一般正常，但伴有尿路感染时，尿中出现红细胞、白细胞，甚至脓尿。

2）血液检查：中度贫血，白细胞增多，嗜酸性粒细胞增高，血沉加速，血肌酐、尿素氮增高。（2）X线检查

1）静脉尿路造影：在输尿管不完全梗阻时，可见上段扩张积水的输尿管逐渐向下锐状变窄；输尿管扭曲，并有外来输尿管压迫征，示双侧受压段输尿管可管腔狭窄变细、拉长，僵直而向内侧方向移位，一般位于第3、4腰椎水平，长3～6cm。在输尿管完全受阻时，可显示阻塞部位以上的输尿管积水和肾积水，严重时一侧或两侧均不显影。

2）逆行尿路造影：显示肾盂、输尿管显影良好，可见输尿管受压改变。

3）淋巴造影：可见沿输尿管径路的淋巴管移位、增宽和紊乱。

4）胃肠道钡餐检查：可见十二指肠、结肠、直肠等移位。（3）膀胱镜检查：膀胱一般正常。一般逆行插管多无困难，仅在严重输尿管梗阻时，逆行插管困难。当输尿管导管越过受阻部位时，即见尿液快速滴出，若将导管拔退到受阻部位以下，则滴尿突然停止，提示有输尿管周围炎。（4）放射核素肾图：可反应肾损害和尿路梗阻情况。（5）超声、CT检查：B型超声检查可见骶骨、骨盆前缘隆凸处一片平整之光点较暗区。并可确切测知肾和输尿管的积水情况。CT检查可更清楚显示病变情况。

5.诊断

一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

6.鉴别诊断（1）输尿管炎：可表现腰、背痛，严重时有肾绞痛发作，肾区或腰部有叩击痛，可触到肿大的肾脏，与输尿管周围炎表现相似。但输尿管炎常与肾盂肾炎、膀胱炎并存，有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，静脉尿路造影可见输尿管扩张或狭窄，甚至变形和扭曲等，膀胱镜检查一般无异常发现。（2）输尿管结石：患者有腰腹部疼痛，并向下腹部、外阴、股内侧等处放射，严重时可发生肾绞痛，应与输尿管周围炎相区别。输尿管结石时，肾绞痛常突然发生，难以忍受，患者辗转不安，而且在肾绞痛发作时和发作后可有不同程度的血尿，泌尿系X线检查可发现结石阴影，有助于诊断。（3）输尿管肿瘤：主要表现有腰部钝痛，当患者排出条索状血凝块时伴有肾绞痛，查体有时能触到积水肾脏，与输尿管周围炎表现相似。但输尿管肿瘤除疼痛外，还表现有不同程度血尿。静脉尿路造影可见肾积水、输尿管充盈缺损及杯口样改变或肾不显影。膀胱镜检查可见输尿管肿瘤自输尿管口突出或输尿管口喷血。作输尿管插管术时，导管多在肿瘤处受阻并卷曲返回。（4）下腔静脉后输尿管：是右侧输尿管因下腔静脉的胚胎发育不正常而致位置异常。主要症状有腰部胀感或肾绞痛。静脉尿路造影可显示肾积水，输尿管上段扩张并向中线移位。受压不显影；因此易与输尿管周围炎相混淆。下腔静脉后输尿管可伴发感染和血尿。膀胱镜逆行插管如能通过受压段，则可见输尿管全程呈S状。如同时进行下腔静脉及右输尿管插管后摄片，则可辨清输尿管与下腔静脉的关系，有助于诊断。（5）腹膜后肿瘤：位于腹膜后的肿瘤可压迫输尿管使之狭窄、移位，但有相应的肿瘤临床表现，对输尿管的压迫非双侧性，且往往对输尿管有浸润破坏，影像学检查显示除输尿管受压外，管壁不光滑。B型超声、CT检查可明确显示病变。

三、膀胱非特异性感染（一）急性膀胱炎

非特异性膀胱炎是泌尿系常见疾病，常为泌尿系感染的一部分或泌尿系其他疾病的继发感染。泌尿系外的疾病，如生殖器官的炎症等，亦可致膀胱感染。膀胱炎常伴有尿道炎，统称为下尿路感染。

1.病因　引起膀胱炎的常见因素：①膀胱内在因素，如膀胱内有结石、异物、肿瘤和留置导尿管等，破坏了膀胱黏膜防御能力，易引起继发性膀胱炎；②膀胱颈部以下的尿路梗阻，如前列腺增生症、尿道狭窄等，引起排尿障碍，失去了尿液冲洗作用，残余尿则成为细菌生长良好培养基；③神经系统受损，如神经系统疾病（神经源性膀胱等）或盆腔广泛手术（子宫或直肠切除术）后，损伤支配膀胱的神经、造成排尿困难而引起感染。

膀胱感染的途径主要是上行性感染，如导尿术或其他尿道内器械操作、性交频数、局部创伤、前列腺炎、女性尿道旁腺炎等均可使细菌经尿道上行侵入膀胱。女性尿道短而宽直，且因临近阴道和肛门易被污染而发生感染。其次是下行性感染，即继发于肾脏的感染。膀胱感染亦可由临近的器官感染，如阴道炎、子宫颈炎经淋巴传播或直接蔓延所引起。膀胱与皮肤、阴道或直肠形成瘘管时，细菌经瘘管侵入膀胱引起感染。分娩、难产、全身衰弱以及机体免疫防卫功能降低的疾病亦可诱发膀胱炎。也可能因性激素变化，引起阴道和尿道黏膜防御机制障碍而导致膀胱炎。

2.病理生理　非特异性膀胱炎在临床上可分为急性和慢性两种。急性膀胱炎时可见黏膜弥慢性充血、水肿，呈深红色。黏膜下层很少有多发性点状出血或淤血，偶见表浅溃疡，表面有时附有脓液或坏死组织，肌层很少受侵犯，病变以膀胱三角区为最明显。慢性膀胱炎时黏膜苍白、粗糙、增厚，表面有时有囊肿，膀胱容量由于黏膜固有层和肌层有广泛纤维组织增生而降低。膀胱周围纤维化是罕见并发症。

3.临床表现（1）见于女性，多发生于新婚或妊娠期。（2）病史：常有导尿、应用尿道器械或有临近器官感染、下尿路梗阻及膀胱内病变等病史。（3）临床表现：多突然起病，主要表现为：

1）尿路刺激症状：①尿频、尿急、排尿次数明显增加，每次尿液排出甚少，严重时类似尿失禁，有尿不尽感；②尿痛，排尿时尿道有烧灼痛或耻骨上区疼痛，而于排尿终末时加重。

2）脓尿及血尿：尿液混浊，严重时尿液中有臭味；有时出现血尿，多为终末血尿亦或全程血尿。

3）体征：耻骨上膀胱区轻度压痛。

4）单纯性膀胱炎无全身症状，不发热。

4.检查（1）尿常规检查：尿液混浊，有脓细胞和红细胞。（2）尿菌检查：尿沉渣涂片可找到致病菌；中段尿培养有细菌生长。

5.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

6.诊断标准（1）突发尿频、尿急及尿痛，耻骨上区不适或疼痛，多无全身症状。（2）肉眼终末血尿、全程血尿或脓尿。（3）耻骨上区可有压痛。（4）尿液镜下检查有红、白细胞或脓细胞，尿细菌培养阳性。

7.鉴别诊断（1）急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎与急性膀胱炎临床表现相似，两者均有尿路刺激症状，尿内有脓细胞和红细胞，尿培养可有细菌生长，但急性膀胱炎尿路刺激症状表现更为显著，膀胱区有压痛，肾区无叩压痛，一般无全身感染症状，而急性肾盂肾炎常有全身感染症状及腰痛、肾区有叩击痛。（2）下尿路梗阻性病变：主要指膀胱颈和尿道的梗阻病变，如严重包茎、尿道外口狭窄或后尿道瓣膜、前列腺增生、前列腺纤维性变或癌变等，初期表现尿频伴尿急、尿痛，与急性膀胱炎表现相似。但下尿路梗阻性病变多见于男性，随着梗阻程度的发展，则出现排尿时间延长、尿流变细、尿不尽等不同程度的排尿困难。如继发感染或结石时，尿频症状更为明显。尿道、膀胱造影可明确梗阻部位、原因和程度。（3）间质性膀胱炎：有明显尿频症状，与急性膀胱炎症状相似，但其为痛性膀胱疾病。膀胱充盈时有剧痛，耻骨上膀胱区有明显疼痛与压痛，可触及饱满的膀胱。尿液清晰，尿常规检查多数正常，极少脓细胞，尿培养无细菌生长，可资鉴别。（4）嗜酸性膀胱炎：临床表现与急性膀胱炎相似，但嗜酸性膀胱炎临床表现呈进行性发展；尿液检查示有嗜酸性粒细胞，膀胱黏膜活组织检查显示大量嗜酸性粒细胞浸润为特征，以此可助鉴别。（5）腺性膀胱炎：临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难和血尿等与急性膀胱炎症状相似，但其为少见的膀胱上皮增生性病变。B型超声检查可显示为膀胱内占位性病变或膀胱壁增厚等非特异性征象，膀胱镜检查和黏膜活组织检查可资鉴别。（二）慢性膀胱炎

1.临床表现（1）多见于女性，常为继发感染。（2）病史：多有泌尿系其他疾病病史，部分患者有急性膀胱炎病史。（3）症状：病程较缓慢，尿路刺激症状较轻，但常反复发作，时轻时重。

膀胱容量减少显著者，尿频加剧；有尿路梗阻者，则排尿困难，此外，尚有膀胱膨胀时疼痛的症状，肉眼血尿较少见。（4）体格检查：耻骨上区可有压痛。

2.检查（1）尿常规检查：可持续有白细胞和红细胞，可有少数脓细胞。（2）尿菌检查：尿沉渣涂片和中段尿培养可查到致病菌。

3.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

4.诊断标准（1）有急性膀胱炎发作史。轻度尿频、尿急及尿痛。（2）尿常规检查持续有红、白细胞。尿细菌培养阳性。（3）膀胱镜检查见膀胱黏膜苍白，血管减少，或有滤泡状、水囊状、肉芽状改变。（4）必要时取组织活检以明确诊断。（5）膀胱造影可见膀胱边缘不光滑，呈锯齿状。

5.鉴别诊断　结核性膀胱炎一般继发于肾结核，起病缓慢，有尿路刺激症状，与慢性膀胱炎表现相似。结核性膀胱炎患者多有结核病史或结核接触史，可表现全身结核中毒症状，尿路刺激症状逐渐加重，而且症状较顽固，一般抗炎治疗无效。常见的血尿多为终末血尿，脓尿多为米汤样混浊，可混有血丝或脓血尿，普通尿培养阴性，24小时尿液浓缩可查到结核杆菌；静脉尿路造影显示肾盂肾盏多有破坏性病变。（三）腺性膀胱炎

腺性膀胱炎也称囊性膀胱炎，是一种临床上较为少见的膀胱上皮增生性病变，近几年发病率有增高趋势，不同性别的成人和儿童均可患病。

1.病因　其病因尚未完全明确，多数学者认为是由于胚胎残余的发展和膀胱黏膜上皮化生所致。从胚胎发育来说，膀胱和直肠均来源于原始的泄殖腔，可能有异位胚胎残余遗留，转化成腺体成分。因此，有推测腺性膀胱炎是胚胎残余发展的结果。亦或因长期尿路感染、膀胱结石或尿路梗阻以及膀胱外慢性炎症等慢性刺激因素所致。

2.病理生理　腺性膀胱炎好发于膀胱三角区、膀胱颈部及输尿管口周围，腺性膀胱炎部分病例可发展成腺癌，也可与腺癌并存，也有认为腺性膀胱炎为膀胱癌的癌前病变。因此，对本病应长期随访、定期行膀胱镜检查、尿细胞学检查及膀胱可疑病变组织活组织检查。

根据病变形态可分为：①滤泡样水肿型，表现为片状浸润型的滤泡状水肿隆起或绒毛样增生，临床上以此型为常见；②乳头状瘤样型，表现为带蒂的乳头状物，黏膜充血、水肿，容易误诊为乳头状瘤；③慢性炎症型，表现为局部黏膜粗糙，血管纹理增多；④黏膜无显著改变型，黏膜大致正常，此型较易漏诊。

腺性膀胱炎的主要病理组织学特征是黏膜固有层中存在Brunn巢、囊和腺体，并有淋巴细胞和浆细胞浸润。腺性膀胱炎的腺体可分为3种类型：移行上皮型；肠腺型；尿道或前列腺型。儿童患者的早期典型变化则是黏膜下层的淋巴聚积。

3.临床表现（1）多见于中年人，女性多于男性。（2）常有膀胱慢性炎症、结石、肿瘤或膀胱出口梗阻等病史。（3）主要表现为尿频、尿急、尿痛、血尿和排尿困难。

4.检查（1）X线检查：静脉尿路造影可表现为膀胱占位性病变或肾积水。（2）B超声检查：可显示膀胱壁增厚或膀胱内占位性病变等非特异性征象，并可确定病变部位、大小及其并发症或继发性损害，具有较高的检出率，可用于本病的早期诊断和随访。（3）待异性红细胞粘连试验：可检测病变黏膜上皮细胞上A、B、O（H）表面抗原有无缺失，对本病的早期诊断或鉴别诊断有一定的参考价值。（4）膀胱镜检查及其黏膜活组织检查：根据病变形态和病理组织学特征可明确诊断。

5.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

6.鉴别诊断（1）急性膀胱炎：主要表现为尿急、尿频、尿痛，与腺性膀胱炎表现相似，但前者尿路刺激症状更为显著，后者B型超声检查可显示膀胱壁增厚或膀胱内占位性病变。膀胱镜检查和黏膜活检可助鉴别。（2）间质性膀胱炎：临床表现与腺性膀胱炎相似，两者均有尿路刺激症状，但间质性膀胱炎为痛性膀胱疾病，表现有日夜尿频，在膀胱充盈时有剧痛，排尿后减轻为特征性症状，耻骨上区、膀胱区有明显疼痛，触及饱满的膀胱，并有压痛，主要依靠膀胱镜检查和黏膜活组织检查鉴别。

四、尿道炎

尿道炎一般多指非特异性尿道炎，常为大肠杆菌、链球菌或葡萄球菌等所引起。另有淋病双球菌、结核杆菌、滴虫、真菌、衣原体、支原体、病毒等引起的尿道炎，称为特异性尿道炎。（一）病因

尿道炎多系逆行感染，即病原菌直接侵入尿道所致。在女性，常与性生活有关。亦可有其诱因，常见者有：①尿道先天性异常，致尿道或尿道口梗阻合并感染，如尿道瓣膜、尿道憩室，包茎、尿道口狭窄等；②临近器官感染蔓延到尿道，如前列腺炎、精囊炎、宫颈炎、阴道炎等；③机械或化学性因素致尿道继发感染，如尿道损伤、结石、肿瘤、异物、尿道内器械检查、留置导尿管或应用化学药物等所致。（二）病理生理

急性尿道炎时，尿道黏膜充血、水肿，或有糜烂、溃疡形成，表面有浆液性或脓性分泌物，尿道外口红肿、边缘外翻，重者向近端或黏膜下发展，主要在后尿道、膀胱颈，有时整个尿道，可直接蔓延到膀胱、前列腺等，可引起急性膀胱炎、急性前列腺炎、急性附睾炎、急性精索炎，或尿道周围炎、尿道周围脓肿，以及慢性尿道炎，往往因尿道黏膜下组织受累，由结缔组织修复，而产生尿道狭窄，致尿路梗阻。（三）临床表现

1.以女性多见。

2.症状　尿频、尿急、尿道烧灼样疼痛，排尿时加重，重者可发生尿道痉挛，同时有耻骨上或会阴部钝痛。尿道有较多分泌物，初为黏液性，后渐变为脓性。慢性尿道炎则尿道分泌物渐少，刺激症状已不显著。

3.并发症（1）尿道狭窄：慢性尿道炎晚期可形成尿道狭窄，有排尿困难，尿流变细，排尿无力，可引起急性或慢性尿潴留。（2）尿道周围炎：表面皮肤红肿，尿道周围压痛，形成脓肿时于尿道周围可扪及波动感。（3）急性附睾炎：附睾肿痛，局部有压痛，可有发热、发冷等症状。（4）急性精索炎：精索增粗，疼痛，并触痛，可伴发热等症状。（5）急性前列腺炎：会阴部疼痛不适，肛门指诊前列腺肿大、压痛，形成脓肿时有波动感。

4.体格检查（1）尿道口红肿，黏膜外翻，有黏液性或脓性分泌物，尿道压痛，变硬。为急性尿道炎表现。（2）晨滴：晨起后首次排尿前检查，见尿道口有少量黏液性或脓性分泌物黏着。然后留晨尿观察，见有碎屑混于尿中。（四）检查

1.实验室检查（1）尿常规检查：示有白细胞，脓细胞。（2）尿三杯试验：前尿道炎示：第一杯尿混浊，有大量脓细胞、白细胞，第二、三杯清晰。后尿道炎示：第一、三杯混浊，有大量白细胞、脓细胞，第二杯清晰。（3）尿道分泌物涂片革兰染色检查，或细菌培养发现大肠杆菌、链球菌或葡萄球菌等。

2.为了解原发病变，在慢性期可行尿道造影、尿道镜、膀胱镜检查，还可用尿道探子探查有无尿道狭窄。急性尿道炎忌器械检查。（五）诊断

一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。（六）诊断标准

1.急性期尿道有烧灼感，排尿时加重，以致排尿困难。转为慢性期时仅有瘙痒或蚁行感。

2.尿道外口红肿，有脓性分泌物。沿尿道可有压痛。

3.尿中有多量红、白细胞。尿三杯试验第一杯尿明显不正常。

4.尿道分泌物涂片镜检，可与淋菌性尿道炎相鉴别。

5.尿道分泌物或前列腺液作PCR检查病原菌如淋菌、支原体、衣原体等以排除性病。（七）鉴别诊断

1.急性肾盂肾炎　可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，尿液常规检查有脓细胞，红细胞，白细胞，尿培养多为大肠杆菌，亦可为球菌。可与尿道炎相混淆。但以女性多见，婴儿期、新婚及妊娠期较多发，往往伴腰痛及全身症状，如发冷、发热、头痛及全身痛等，检查有肾区叩击痛及脊肋角压痛，多为一侧。

2.肾结核　以尿频，尿急，尿痛为其主要症状。但较尿道炎严重，且呈进行性加重，尿频可达一日数十次，甚至近似尿失禁，以夜间为著；伴终末血尿或米汤样脓尿；男性患者常同时有生殖系结核表现，如附睾结节、输精管串珠状、前列腺结节等改变；尿呈酸性，有红细胞、白细胞；膀胱镜检查可见膀胱黏膜充血、水肿、结核结节或溃疡；X线检查可见肾小盏虫蚀状边缘不整、变形、缩小、消失或肾空洞形成，甚至一侧肾不显影。

3.急性膀胱炎　可有尿频、尿急、尿痛等症状，但尿痛往往于排尿末加重，可伴会阴部或耻骨上区疼痛与压痛，尿液检查呈血尿或脓尿，中段尿培养有细菌生长。

4.膀胱肿瘤、结石　继发感染时可出现尿频、尿急与尿痛，但往往有无痛性血尿或排尿中断等现象；双合诊检查可扪及肿块或结石；尿液脱落细胞检查可发现瘤细胞；膀胱镜检查、X线检查、B型超声波检查可发现结石、肿瘤存在。

5.前列腺炎　亦可有尿频、尿急与尿痛症状，但以会阴部不适、疼痛症状为主，肛门指诊检查前列腺肿大、压痛。

6.淋病　有尿频、尿急与尿痛，尿道口亦有红肿，有稀薄或脓性分泌物。有冶游史或性接触史，尿道分泌物涂片或培养查及淋病双球菌。

7.滴虫性尿道炎　可有尿频、尿急与尿道烧灼样疼痛并痒感，尿道分泌物中查及滴虫。

8.女性尿道综合征　可有尿频、尿急、尿痛等症状。但其发作呈周期性，突然发生，可自愈，尿常规检查阴性，中段尿培养阴性。

五、急性化脓性睾丸炎

急性化脓性睾丸炎又称非特异性睾丸炎，是由化脓性致病菌感染所致睾丸肿大、疼痛等症状的一种感染性疾病，多为一侧性。（一）病因

化脓性致病菌包括葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌和绿脓杆菌等。其感染途径有血行性（如化脓性细菌败血症）、淋巴道和上行性感染（如由输精管或附睾传入）。其中以附睾直接蔓延至睾丸者为常见，如导尿、经尿道器械的应用、前列腺摘除术、留置导尿管等，常导致附睾炎、睾丸炎的发生。（二）临床表现

1.病史　有化脓性细菌败血症、附睾炎病史或尿道内器械应用史及外伤史等。

2.症状　阴囊内疼痛，轻者仅为钝痛不适，重者痛如刀割，并向腹股沟放射，伴恶心、呕吐、寒热等全身症状。

3.体检　阴囊皮肤发红、肿胀、有热感，明显压痛，睾丸、附睾增大、压痛，可触及肿大的腹股沟淋巴结。（三）检查

1.血常规　中性粒细胞明显增多，血培养可能有致病菌生长。

2.B超检查　显示睾丸肿大，内部回声呈中等细小密集的点状回声，分布均匀。（四）诊断

一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。（五）鉴别诊断

1.急性附睾炎　发病较急，附睾肿大、疼痛并放射至腹股沟或下腹部，可伴发热等全身症状，可与睾丸炎相似，但附睾肿大，压痛明显。如果为附睾炎蔓延至睾丸发病者，二者则难以鉴别。

2.睾丸扭转　急性阴囊内疼痛并放射至腹股沟或下腹部，局部压痛明显，但发病急，有剧烈运动或阴囊损伤的诱因，疼痛剧烈，无发热，普雷恩征（Prehn sign）阳性，即托起阴囊可使疼痛加剧。阴囊触诊检查睾丸上移或呈横位，可扪及精索呈麻绳状扭曲。放射性核素睾丸扫描显示扭转侧睾丸血流灌注减少，呈放射性冷区。急性睾丸炎疼痛程度较轻，伴发热，普雷恩征阴性，即托起阴囊可使疼痛减轻，放射性核素睾丸扫描显示睾丸血流灌注正常或增加。

3.嵌顿性斜疝　亦有阴囊局部疼痛、肿胀，可误为急性睾丸炎。但有阴囊内睾丸上方的肿物可以还纳的病史，可伴腹痛、腹胀、肛门停止排气等肠梗阻症状，触诊检查肿物与睾丸有一定界限。

4.腮腺炎性睾丸炎　临床表现与急性化脓性睾丸炎相似，但有腮腺炎病史，症状较轻，一般7～10天症状消退，常有睾丸萎缩后遗症。

六、附睾的非特异性感染

附睾的非特异性感染是阴囊内最常见的感染性疾病，致病菌以大肠杆菌及葡萄球菌为多见。常见于中青年，多由后尿道炎、前列腺炎及精囊炎沿输精管逆行感染。尿道狭窄尿道内器械使用不当及膀胱、前列腺术后留置导尿管等，常会导致附睾炎发生，并可蔓延至睾丸，引起附睾、睾丸炎。亦可经淋巴管逆行进入输精管壁层及外鞘而致感染；而血行感染少见。慢性附睾炎较急性附睾炎临床较多见，部分慢性附睾炎患者是在急性期未治愈而转为慢性，或由较轻感染逐渐演变而来。但大多数患者并无急性发作史，常为慢性前列腺炎、精囊炎的并发症。（一）急性附睾炎

1.临床表现（1）病史：有下尿路手术及导尿史。（2）症状：突然发生阴囊内肿痛，立位时加重。可放射至腹股沟、下腹部等部位。有寒战、发热等全身症状及其他原发病的症状。（3）体征：患侧阴囊皮肤红肿，附睾肿大并明显压痛；有时伴鞘膜积液，重者精索增粗、有压痛。

2.检查（1）血常规检查：中性粒细胞计数明显增高。（2）B超检查：显示附睾肿大，内部回声呈中等细小密集的点状回声。

3.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

4.诊断标准（1）阴囊肿痛，坠胀感，并向腹股沟及下腹部放射。（2）全身不适，发热，局部触痛明显。（3）血白细胞计数增多。

5.鉴别诊断（1）睾丸扭转：具有阴囊内疼痛等症状，但有剧烈活动等诱因，疼痛剧烈严重，精索呈麻绳状扭曲。普雷恩征阳性。放射性核素睾丸扫描显示扭转侧血流灌注降低。（2）急性淋菌性附睾炎：存在阴囊内肿痛，发病1～2日，附睾可明显肿大，触诊时有剧痛。有明显尿频、尿痛及较多尿道分泌物，尿道脓液涂片染色检查可发现多核白细胞中有革兰氏阴性双球菌。（3）附睾结核：附睾肿胀压痛；有结核史，多为慢性，病灶常与阴囊壁层粘连或有脓肿、窦道形成，输精管增粗或形成串珠状结节，前列腺及精囊亦有结核病灶。（4）阴囊内丝虫病：阴囊局部疼痛且附睾肿胀有结节，有居住丝虫流行区及丝虫感染史；精索增厚，迂曲扩张，可并发鞘膜积液，夜间采血可查到微丝蚴。（5）睾丸肿瘤：发病突然的睾丸肿瘤亦具有阴囊内疼痛，肿瘤侧睾丸肿大、质地坚硬，沉重感明显，正常睾丸感觉消失，附睾常不易摸到；透光试验阴性。淋巴管造影术可见腹股沟淋巴结直至腹主动脉旁淋巴结可能出现充盈缺损，胸部X线摄片可见肺内有数目不等，大小不一的“棉花球”样阴影。（二）慢性附睾炎

1.临床表现（1）病史：有慢性前列腺炎、精囊炎或急性附睾炎的病史。（2）症状：常有阴囊内疼痛，坠胀不适，疼痛可放射至下腹部及股部。（3）附睾增大、有硬结；输精管增粗。

2.检查（1）实验室检查：并发慢性前列腺炎时，尿常规可见红细胞、白细胞，前列腺液常规检查白细胞每高倍视野超过5～10个，而卵磷脂小体减少。（2）B超检查：显示附睾肿大。

3.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

4.诊断标准（1）阴囊坠痛不适。（2）附睾肿大，质硬，有硬结及压痛。

5.鉴别诊断（1）附睾结核：亦具有附睾硬结、疼痛，但输精管一般增厚、变硬，有多处硬结，呈串珠样。附睾结节多在尾部开始，质硬、不规则；附睾的干酪样病变及脓肿，易与阴囊皮肤粘连、溃破形成窦道。分泌物镜检、培养或结核菌素试验阳性。（2）阴囊内丝虫病：阴囊疼痛，附睾结节。但有丝虫流行区居住史及丝虫感染史，结节常为数个，多在精索下端及附睾头部附近，精索常增厚、迂曲，可并发鞘膜积液；夜间采血可查到微丝蚴。（3）慢性淋病性附睾炎：附睾疼痛肿胀，尿道分泌物较多，尿道脓液涂片染色检查可以发现多核白细胞中有革兰氏阴性双球菌。

七、精囊炎

精囊腺通过其排泄管与输精管壶腹部汇合，形成射精管开口于后尿道。精囊腺炎与前列腺炎可同时发生，但发病率较前列腺炎低。（一）病因

多由尿道或前列腺感染直接蔓延而引起，其次是淋巴感染或血行感染。病原菌以葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌最多见。根据临床表现一般可分为急性精囊炎与慢性精囊炎，而慢性精囊炎多数由急性转来。（二）临床表现与检查

1.病史　有前列腺炎、后尿道炎的病史或有急性发作病史。

2.症状　性交时有血精、精液呈暗红色或夹有血块。下腹部钝痛或绞痛，可放射到腰部，腹股沟或会阴部，射精时加剧。可有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等尿路症状。可出现性欲减退、早泄等性功能紊乱症状。急性期可有寒战、发热等全身症状。

3.检查　下腹部有深压痛、肛门指诊检查时前列腺旁触痛明显。

4.血常规　急性期中性核粒细胞增多；精液检查可见多量红细胞及脓细胞，精子大多死亡或无精子。

5.精囊造影检查　用于慢性精囊炎，但临床极少应用。方法是经射精管口插管逆行造影或穿刺输精管注入造影剂后摄片，观察精囊形态不完整，边缘不平滑。

6.B超　检查精囊扩大、变形，回声杂乱，不均匀。（三）诊断

一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。（四）诊断标准

1.有血精史。

2.可有性功能降低，早泄或射精时疼痛。

3.肛门指检可触及精囊，有触痛。

4.精液中有大量红细胞。

5.必要时做精囊造影以协助诊断。

6.CT扫描以排除精囊肿瘤。（五）鉴别诊断

1.急性阑尾炎　有下腹部疼痛，但为转移性右下腹痛，右下腹部有压痛，反跳痛，局限性肌紧张，有中等程度的发热，伴有胃肠道症状。

2.输尿管结石　有下腹部疼痛及血尿。但疼痛性质为绞痛，多为阵发性，同时有恶心，呕吐，绞痛发作时尿液检查有红细胞。B型超声检查可发现同侧肾积水，结石上方输尿管扩张。X线检查包括泌尿系平片，排泄性尿路造影或逆行性尿路造影，可以发现结石阴影。

3.前列腺炎　精囊与前列腺均开口于后尿道，故常易同时感染，且症状相似。分别收集前列腺与精囊的分泌物，即首先按摩前列腺避免触及精囊，收集分泌物后令患者排尿，继用1:5000呋喃西林液冲洗尿道及膀胱，然后按摩右侧精囊，避免触及前列腺，收集分泌物或尿液。重复上述步骤后，按摩左侧精囊并收集分泌物或尿液，做镜检和培养检查。前列腺炎时前列腺液白细胞增多，可有脓细胞，卵磷脂小体减少。

4.精囊结石　有腹股沟部疼痛及血精、但临床罕见。直肠指诊时，在前列腺外上缘可触到坚硬的结石并有结石摩擦感，B超可探及精囊内结石回声。

5.精囊结核　具有精囊炎的症状，但直肠指诊时，前列腺、精囊可触及浸润性硬结，多伴有附睾结核结节，前列腺精囊液或精液结核杆菌涂片或培养可以发现结核杆菌，PCR结核试验阳性。

6.精囊肿瘤　具有血精及尿频、尿急、血尿等尿路症状。直肠指诊可触到精囊部不规则的硬结。精囊造影可发现充盈缺损。B超、CT、MRI均可发现精囊实性占位变。经会阴或经直肠的精囊活组织检查证实为肿瘤。

八、前列腺炎

前列腺炎是男性常见病，绝大多数发生在青壮年，临床上前列腺炎可分为急性和慢性两种。急性前列腺炎临床上较少见，慢性前列腺炎在成年人发病较高，约占泌尿外科门诊患者的1/5。前列腺炎占泌尿外科门诊患者的20%～25%，人群发病率为5%～8.8%。慢性前列腺炎是小于50岁的男性到泌尿科就诊的主要原因，此病发病和发展与性的成熟和性生活有比较明显的关系。（一）急性细菌性前列腺炎

1.临床表现（1）诱因：疲劳、感冒、过度饮酒、性欲过度、会阴损伤及痔内注射药物均能诱发急性细菌性前列腺炎。（2）症状

1）全身症状：突然发热、寒战、乏力、虚弱、畏食、恶心、呕吐，突然发病时全身症状可掩盖局部症状。

2）局部症状：会阴或耻骨上区域重压感，久坐或排便时加重，且向腰部、下腹部、背部、大腿等处放射。患者久坐不安。

3）尿路症状：尿频、尿急、尿道灼痛、尿滴沥和脓性尿道分泌物，膀胱颈部水肿可致排尿不畅，尿线变细或中断，严重时有尿潴留。

4）直肠症状：直肠胀满，便急和排便痛，大便时尿道流白。

5）性症状：性欲减退，性交痛，勃起功能障碍，血精。（3）体征：直肠指诊为前列腺肿胀、触痛明显、发热，整个或部分腺体坚硬不规则。前列腺液有大量白细胞或脓细胞以及含脂肪巨噬细胞，培养有大量细菌生长。但急性期不应做按摩，以免引起菌血症或脓毒血症。急性细菌性前列腺炎通常伴有不同程度膀胱炎，做尿培养可了解致病菌及药敏。

急性前列腺炎患者如上述症状迁延7～10日以上，体温持续升高，白细胞计数及中性增高，应怀疑形成前列腺脓肿，脓肿多见于20～40岁患者，以直肠症状及尿潴留较为多见。急性前列腺炎也可并发附睾炎、精囊炎和输精管炎，局部肿痛明显。

2.并发症（1）急性尿潴留：急性前列腺炎引起局部充血、肿胀压迫尿道，以致排尿困难或导致急性尿潴留。（2）精囊炎或附睾炎及输精管炎：前列腺的急性炎症很容易扩散至精囊，引起急性精囊炎。同时细菌可逆行经淋巴管进入输精管的壁层及外鞘导致附睾炎。（3）精索淋巴管肿大或有触痛：前列腺与精索淋巴在骨盆中有交通支，前列腺急性炎症时波及精索，引起精索淋巴结肿大且伴有触痛。（4）性功能障碍：急性炎症期，前列腺充血、水肿或有小脓肿形成，可有射精痛、疼痛性勃起、性欲减退、性交痛、勃起功能障碍、血精等。（5）其他：急性前列腺炎严重时可伴有肾绞痛。上述症状并非所有病例均存在，有的早期只有发热、尿道灼感被误诊为感冒。

3.诊断（1）病史：发病前是否患过全身它处感染病灶，如有无皮肤化脓性感染或上呼吸道感染等，或急性尿道炎病史以及有否尿道器械操作病史。（2）症状：起病急骤，全身症状有高热、寒战、畏食、乏力等，局部症状有尿频、尿急、尿痛及直肠刺激症状。（3）脓细胞，尿pH＞7。尿三杯试验第一杯有碎屑及脓尿；第二杯常较清晰；第三杯混浊，有碎屑及上皮细胞。尿道分泌物检查及细菌培养可以发现致病菌，前列腺液检查涂片染色常可找到大量白细胞和细菌。（4）直肠指诊

1）卡他性炎症：前列腺可正常或稍大，有张力，一叶或二叶局部不规则。

2）滤泡性炎症：前列腺有小硬结，或整个腺体肿大，质软有弹性，压痛阳性。

3）实质性炎症：前列腺明显增大、质硬、张力大、压痛明显。局部也可摸到柔软区，轻压时有脓液排出。

4.诊断标准（1）可有寒战、高热、全身不适、恶心、呕吐。（2）明显的尿频、尿急、尿痛。重时可导致排尿困难，甚至急性尿潴留。（3）会阴部不适、沉重感或坠痛，疼痛可涉及髋部，有时排便有里急后重感。（4）肛门指检，前列腺肿大，明显压痛。脓肿形成后局部变软，禁按摩。（5）血白细胞计数增高。

5.鉴别诊断　急性细菌性前列腺炎和急性肾盂肾炎的临床症状大体相似，都表现有全身的感染中毒症状如高热、寒战以及腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状；均有血中白细胞总数明显升高，尿中白细胞增多等。临床上很难区别，没有经验的医师，也非常容易将这两个病混为一谈。若多加分析，实际上这两个病是比较容易鉴别的。（1）急性肾盂肾炎：多见于女性，男性极少见，这是因为女性尿道短，细菌很容易通过逆行感染至上尿路。而男性的尿道较长，逆行感染的机会极少。且男性的前列腺分泌液中有防御外来感染的抗菌物质，由于不断的分泌至尿道，使尿道处于无菌状态。（2）这两个病虽然都有腰痛，但急性肾盂肾炎导致的腰痛多为一侧肾区，且叩击痛明显。而急性前列腺炎引起的腰痛多为腰骶部中央，肾区无叩痛。（3）急性前列腺炎患者：前列腺液中可见大量脓细胞，而急性肾盂肾炎患者主要为尿液性质的改变。（二）慢性前列腺炎

慢性前列腺炎不管是细菌性或非细菌性临床表现相差不多，多数患者有排尿刺激症状，尿频，尿急，夜尿增多，尿末流出白色黏液。会阴、肛周、耻骨上、下腹部、腹股沟处、阴囊、大腿内侧及睾丸、尿道内有不适感和疼痛，偶有射精疼痛，血精，早泄，阳痿，各种症状有时急性发作，迁延不愈。根据病情轻重不同患者有时会出现一个或几个症状。

由于慢性前列腺炎症状表现多样，患者不知道应该找哪科医生进行诊治通常贻误治疗，从而给以后正确的治疗带来了困难，患前列腺炎而得不到及时正确的治疗患者久而久之会出现乏力，心情烦躁，失眠或导致神经衰弱，性功能减退等。

前列腺炎引发的症状比较多，患者往往很痛苦，当出现以下1～2个方面，每方面有1～2项症状，应考虑前列腺炎的存在。

1.临床表现（1）尿道症状：尿频、尿急、尿不尽、滴沥、尿等待、尿流细无力、尿分岔、血尿、脓尿、尿道痒痛灼热。尿中滴白等。（2）疼痛不适、会阴不适、肛门坠胀痛、睾丸坠胀隐痛、双侧腹股沟痛、腰酸痛、下腹坠胀痛、下肢酸软、射精痛、阴囊潮湿等。（3）性功能症状：性欲减退、阴茎异常勃起、阳痿、早泄、遗精、男性不育等。（4）神经衰弱症状：头晕、失眠、多梦、记忆力减退、乏力、心慌等。（5）并发症：患有尿道炎、膀胱炎、精囊炎、输精管炎、附睾炎等病症时。（6）肛门指检：触摸双侧前列腺稍肿大，触压痛（++）。

2.并发症（1）对性功能和生育的影响：慢性前列腺炎对患者的性功能及生育功能都存在不同程度的影响。

1）对性功能的影响：主要表现为性功能减退，如性交时间短或早泄，可能与前列腺受到炎性刺激有关。勃起功能障碍与前列腺炎的关系尚不肯定，慢性前列腺炎并不直接损害阴茎勃起的神经血管功能。长期的不适感在患者心理上产生压力，使他们产生抑郁和担心，特别是对不了解本病的患者常会认为自己的性功能有问题，久而久之可能产生精神性勃起功能障碍。前列腺炎并发精囊炎时可以出现血精。

2）对生育的影响：精液的主要成分是前列腺液，而且自睾丸、附睾排出的精子必须经精浆包括前列腺液的营养、疏松，才具有与卵子结合的能力。慢性前列腺炎的患者其精液常规往往表现为精子的活力较低，死亡率偏高。前列腺炎患者的不育症的发生率明显高于正常人群。（2）对全身的影响：慢性前列腺炎除表现为局部泌尿系统的症状外，亦可表现为变态反应性虹膜炎、关节炎、心内膜炎、肌炎等。

慢性前列腺炎的患者往往表现出明显的精神症状，患者情绪紧张，精神压力大，长此以往可以导致全身乏力、失眠、多梦，容易疲劳、疑病和焦虑。这些患者常常过分注意自己的健康状况，怀疑自己这也有病，那也不正常，并多方面地寻找证据来证实，不管医生怎么耐心解释也很难改变他们的疑病心理。虽然患者对医生的解释与治疗常常持怀疑态度，但求治心理又相当迫切。前列腺炎与精神症状的关系尚不明确，精神紧张为什么会导致前列腺炎，前列腺炎怎么又产生精神神经症状，值得进一步研究。精神神经症状与个体的人格特征有直接的内在联系，所以不同的慢性前列腺炎的个体，表现出精神症状的程度可以千差万别。

3.检查　前列腺液常规：白细胞10个以上，卵磷脂小体＜20%以下。

4.诊断（1）既往史：有尿道炎、尿道梗阻、尿路感染以及前列腺炎病史。（2）症状：凡有尿路刺激症状，睾丸及腹股沟、腰骶、会阴疼痛酸胀不适，以及查体无其他发现者，均应考虑到慢性前列腺炎的诊断。（3）肛诊：慢性前列腺炎患者的前列腺多有轻度增大，表面软硬不均，有轻压痛。有的患者前列腺表面可触及硬节样凸起，但并不坚硬，这是纤维化的一种表现，中央沟存在。（4）实验室检查：包括前列腺液常规检查、尿液和前列腺液的分段定位培养，前列腺液pH值及锌含量测定、前列腺组织活检及培养、血清抗体滴度，后三者在临床上较少使用，但有科研意义。（5）必要时可行尿道镜检查：尿道呈慢性炎性改变，精阜隆起，前列腺管流脓。也可行尿流率测定及膀胱尿道造影，都有一定的筛选意义。

5.诊断标准（1）临床症状

1）排尿异常：①尿频；②尿急；③尿痛；④尿后滴沥；⑤尿道滴白；⑥其他尿道不适（尿道灼热、刺痒，排尿不畅，射精后疼痛或不适）。具备3种以上。

2）局部疼痛：①会阴生殖区；②下腹耻骨上区；③腰骶部区。至少具备一区位以上。（2）前列腺触诊：前列腺表面不平，不对称，质地软硬不匀，可触及多发炎性结节，有局限性压痛。（3）前列腺按摩液（EPS）镜检：白细胞每高倍视野大于10个。卵磷脂小体减少。（4）前列腺液或精液细菌培养阳性。

符合上述指标两项以上者可诊断为慢性前列腺炎。

6.鉴别诊断　慢性前列腺炎根据病史、症状、直肠指诊、前列腺液检查等，一般诊断并不困难，但对症状复杂、体征不典型者应与下列疾病相鉴别。（1）前列腺脓肿：大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在50～60岁，半数患者有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适，尿道流脓，有的伴有附睾炎。直肠指诊前列腺病侧稍大，触之软，有波动感。偶尔前列腺脓肿可自发向尿道破溃，也可向直肠破溃，被误认为直肠周围脓肿。（2）前列腺结石：指发生在前列腺腺泡内和腺管内的结石。与前列腺慢性炎症、前列腺液潴留、腺管狭窄、代谢紊乱等因素有关。无机盐如草酸钙、磷酸钙、磷酸镁等沉积在前列腺上皮细胞和炎性渗出物上形成结石，患者可表现有慢性前列腺炎的各种症状，但直肠指诊检查可扪及前列腺有结石摩擦感，骨盆X线在耻骨联合区一侧有阳性结石影，超声波检查可在前列腺结石部位出现强光带，并有声影。（3）前列腺结核：症状与慢性前列腺炎相似，但常有泌尿系结核或其他部位结核病史，直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，附睾肿大变硬，输精管有串珠样硬结，前列腺液结核杆菌直接涂片检测有结核杆菌。（4）前列腺癌：晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、食欲减退等全身症状，直肠指诊前列腺有坚硬如石的肿块，表面高低不平，血清前列腺特异抗原及前列腺酸性磷酸酶增高。前列腺穿刺活检可发现癌细胞，超声检查可见腺体增大，边界回声不整齐或有缺损，内部光点不均匀，癌肿部位有较亮光点或光团。CT检查可见前列腺形态不对称，若癌肿向包膜外浸润，可见精囊和膀胱后壁的组织间隙消失。CT可确定前列腺癌的浸润程度。（5）耻骨骨炎：临床上常表现为慢性前列腺炎的症状，但直肠指诊及前列腺液检查正常。主要特征是耻骨联合处有明显压痛，摄骨盆X线片示耻骨联合间隙增宽＞10mm，双侧耻骨上支相差＞2mm，耻骨联合边缘不规则，出现侵蚀和反应性骨硬化。

九、泌尿系统其他特异性感染（一）肾滴虫病

滴虫病是性传播疾病，其病原体为人阴道毛滴虫，它可感染泌尿生殖系统。肾滴虫病是由阴道毛滴虫所致的肾盂肾炎。

1.病因　阴道毛滴虫主要寄生在阴道后穹隆，可通过性交使男女互相传染或由尿道上行引起，偶可血行感染，或通过内裤、游泳、洗浴、马桶等途径间接感染。

2.临床表现（1）病史：多为已婚中年人，常见于女性。本人或配偶有下尿路或生殖系统阴道滴虫感染史，或不洁性交史。潜伏期为4～28日。在月经前后或机体抵抗力下降时易发生炎症。（2）全身症状：体温中度升高，严重者有寒战、高热、周身不适和胃肠道反应。（3）尿频、尿急、尿痛。（4）疼痛：肾区持续性胀痛、脊肋角压痛及叩击痛。（5）脓尿、血尿：病情严重者有尿混浊及肉眼血尿。

3.检查（1）实验室检查

1）尿常规：有少量蛋白，显微镜下可见大量白细胞及红细胞。

2）涂片直接检查：取新鲜尿沉渣、尿道分泌物、前列腺液或阴道分泌物涂片检查可发现活动的滴虫。但需多次检查，冬季应注意标本保暖。

3）涂片染色检查：用吖啶橙染色，用荧光显微镜检查阳性率更高。

4）滴虫培养：采用肝浸液或蛋黄浸液培养基，将尿液、尿道分泌物、前列腺液或阴道分泌物接种于培养基内，温度37℃孵育48小时，显微镜检查。（2）X线检查

1）尿路平片可见肾影增大。

2）静脉尿路造影肾盏漏斗部狭窄，小盏杵状扩张。

4.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

5.鉴别诊断　急性细菌性肾盂肾炎也表现发热、腰痛、血尿及膀胱刺激症状。但无阴道滴虫感染史；起病急，症状明显；尿培养出致病菌株。（二）肾真菌感染

真菌引起人类的疾病称为真菌感染。真菌可经血行播散和尿道逆行感染途径引起肾脏真菌感染。最常见的致病菌为白色念珠菌和热带念珠菌。

1.病因　念珠菌为条件致病菌，即在一定条件下才能致病，如机体抵抗力下降，患有慢性消耗性疾病、糖尿病、肺结核等；大量使用抗生素导致菌群失调；长期使用皮质类固醇激素或免疫抑制剂；因肿瘤而接受化疗、放疗；膀胱、肾造瘘管或导尿管的长期使用；肾脏本身的病变，如肾积水、肾结石等都可导致真菌感染。

2.临床表现（1）病史：有慢性消耗性疾病、糖尿病、肿瘤、肺结核、肝病等疾病的病史。（2）症状：高热、畏寒、尿频、尿急、尿痛、腰背不适和胀痛等急性肾盂肾炎的临床表现。但有些患者症状并不明显。尿中不定期排出白色团块“真菌球”。

3.检查（1）实验室检查

1）尿沉渣直接镜检：可找到假菌丝或孢子。

2）染色镜检革兰染色：菌丝、孢子呈蓝色；过碘酸染色菌丝、孢子呈红色。

3）尿真菌培养：发现念珠菌生长。（2）膀胱镜检查和逆行尿路造影：急性感染得到控制后，可行膀胱镜检查，膀胱内输尿管口及附近区域有大量白色絮状物，其基底部有溃疡糜烂面或见到脓块从输尿管口出。逆行插管行尿路造影可显示肾积水，肾盂输尿管连接部狭窄，肾盂内充盈缺损，这种缺损系真菌感染性稠密脓块所致。（3）B型超声检查：可见肾积水，肾盂内液体回声增强。（4）CT检查：显示肾积水，皮质变薄，可见肾被膜下炎症表现。（5）病理学检查：膀胱镜检查时取活组织检查，及尿中真菌球检查可明确诊断。

4.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

5.鉴别诊断（1）肾盂癌：可有肾积水，逆行造影片上肾盂充盈缺损，但肾盂癌患者多有血尿，肾盂充盈缺损可被B型超声、CT检查证实肿瘤存在，膀胱镜检查可见肿瘤膀胱种植转移。（2）急性肾盂肾炎：亦有发热、腰痛、血尿等临床表现，但无消耗性疾病史，无尿“真菌球”病史。尿沉渣涂片和尿培养均发现致病细菌。（3）泌尿系阴性结石：真菌感染时，尿中排出白色真菌团块“真菌球”。其团块通过输尿管时，可引起肾绞痛，可与阴性结石混淆。但尿沉渣中可查见假菌丝及孢子，真菌球病理检查可进一步证实。（三）滴虫性膀胱炎

滴虫病是由人阴道毛滴虫所引起的疾病，滴虫性膀胱炎多见于中年人。女性多于男性，为8:1。当其阴道内pH值增高或机体抵抗力下降时容易感染。常与滴虫性尿道炎，肾盂肾炎合并存在。也是性传播疾病之一。常与淋病等其他性传播疾病同时存在；亦可经游泳衣、洗浴器等间接传播。其感染后潜伏期为4～28日。

1.临床表现与检查（1）症状：尿频、尿急、尿痛和血尿，病史长者有排尿困难，尿线中断，尿潴留。逆行感染致肾盂肾炎时，有畏寒、高热、腰痛等。（2）分泌物涂片检查：取男性尿道和女性阴道分泌物检查，绝大多数可找到滴虫。将分泌物涂玻璃片上，自然干燥，加热固定，吖啶橙染色，用荧光显微镜检查，滴虫检查阳性率较高。（3）尿液检查：有红细胞和白细胞，并可找到滴虫。（4）膀胱镜检查：膀胱三角区血管扩张充血，膀胱颈部和三角区有红色突起小颗粒，颈部有灰白色片状絮状物和黏膜紧密粘连。

2.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

3.鉴别诊断（1）尿道炎：有尿频、尿急、尿痛，甚至排尿困难。多为细菌感染。淋病性尿道炎，尿道口有分泌物。一般细菌感染尿道口有少量分泌物。分泌物和尿液检查找不到滴虫，细菌培养多为阳性。膀胱镜检查，膀胱内黏膜无异常改变，抗生素治疗后效果明显。（2）前列腺炎：炎性物质排入后尿道引起尿道炎症状，并有耻骨上区疼痛。尿液找不到滴虫。前列腺液检查有白细胞+～++/HP卵磷脂小体减少，一般在40%以下。前列腺液细菌培养阳性。肛门指诊检查前列腺大、触痛。膀胱镜检查膀胱黏膜无改变。（四）真菌性膀胱炎

真菌（fungus）存在于正常人的皮肤表面、口腔、肠道、肛门及阴道中，是条件致病菌。以念珠菌为最常见。

1.病因（1）机体抵抗力下降：患长期慢性消耗性疾病、大面积烧伤或大手术后。（2）免疫机制损伤：大量应用抗生素、长期应用皮质激素、免疫抑制剂以及放疗、化疗。（3）长期应用各种引流管道，亦增加感染机会。（4）感染途径：多经尿道逆行感染，亦可经血行感染或与肾脏感染有关。

2.临床表现与检查（1）症状：有膀胱刺激症状，尿液混浊，尿中排出自色真菌团块，称为真菌球（fungu balls）。（2）实验室检查：尿液离心取沉渣镜检，可见真菌孢子或假菌丝；行革兰染色其孢子、菌丝呈蓝色，且着色不均匀、过碘酸染色其袍子、菌丝呈红色。中段尿培养有真菌生长。（3）膀胱镜检查：见膀胱黏膜上有特殊的斑状假膜。取活组织检查，用1/1000吖啶橙染色，在荧光显微镜下菌体呈亮绿色。3.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

4.鉴别诊断（1）非特异性膀胱炎：有膀胱刺激症状与之相似。但尿液沉渣镜检可见白细胞、脓细胞。革兰染色发现非特异性致病菌，无真菌孢子和菌丝。中段尿培养有非特异性细菌生长。（2）膀胱结核：有膀胱刺激症状和尿混浊。但以尿频进行性加重为特征，伴终末或全程血尿；尿中有大量红细胞和脓细胞，结核菌培养阳性；尿路造影显示肾结核改变；膀胱镜检查可见结核结节，活组织检查可以鉴别。（五）滴虫性尿道炎

滴虫性尿道炎（trichomonal urethritis）又称尿道滴虫病（ure-thral trichomoniasis）。男、女性均可发生，但以女性多见。系性传播疾病之一，常与淋病等其他性传播疾病同时感染；又是女性生殖道疾病。一般系女性通过游泳、洗浴、性交或医疗器械等途径感染阴道毛滴虫（trichomonas vaginalis，简称阴道滴虫）后，即寄生于阴道的后穹隆或尿道旁腺部位。当其妊娠、月经前或机体抵抗力下降时容易形成感染。后再引起尿道感染，进而通过性传播，又使男性感染。尿道内滴虫感染，可发生溃疡，愈合后形成瘢痕，可造成尿道狭窄。除发生滴虫性尿道炎外，尚可导致泌尿系，男生殖系感染，如肾、膀胱的感染；男性前列腺、精囊、附睾等炎症以及包皮阴茎头炎；女性宫颈炎、尿道旁腺炎等。其潜伏期为4～28日。

1.临床表现与检查（1）临床表现：尿道及尿道口，阴道及股内侧等处瘙痒、烧灼痛，伴有尿频、尿急、排尿痛与终末血尿。尿道口红肿，并有少量无色透明的稀薄或乳状分泌物。晨起时有少许分泌物附着于尿道口上。分泌物内可含有小泡沫。上行感染时，致肾盂肾炎，可有寒战、高热、腰痛、恶心、呕吐、全身不适；脊肋角可有压痛、叩击痛。（2）实验室检查：取新鲜尿道分泌物或尿液、前列腺液，加盐水涂片镜检，可发现活动的毛滴虫。留取标本前，应清洗会阴部、尿道口周围。采集标本时，试管宜紧贴于尿道口，标本于检查前应注意保暖。可反复检查，亦可涂片染色检查，必要时可进行培养。（3）膀胱尿道镜检查：可观察到后尿道、膀胱颈部、三角区有充血、红色小乳头状息肉样隆起，并黏附有一层菲薄的絮状物。

2.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

3.鉴别诊断（1）淋病：系淋病双球菌所引起的以尿道炎为主要表现的泌尿生殖系黏膜的感染。早期有尿道口痒、红肿、刺痛；伴尿频、尿急与终末血尿；尿道有稀薄的黏液性分泌物。但其尿道分泌物量多，且逐渐演变为脓性。一般有冶游史。尿道分泌物中可查见革兰氏染色阴性（Gram-nagative）的淋病双球菌。（2）非淋病性尿道炎：为性交接触传染的衣原体、支原体或病毒等所引起的尿道炎。有排尿痛及少量尿道分泌物，呈稀薄白色黏液状：一般有冶游史。尿道分泌物涂片检查，有大量中性粒细胞，无淋病双球菌与阴道滴虫。（六）真菌性尿道炎

真菌性尿道炎（mycotic urethritis）是真菌引起的尿道炎症性病变。正常人体内存在有真菌，一般在皮肤、口咽、结肠、肛门、阴道等部位。

1.病因（1）机体免疫功能减低、抵抗力下降：见于大手术、大面积烧伤、妊娠晚期、分娩、急性肾衰竭、重症糖尿病、维生素严重缺乏、放疗、化疗、长期慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、白血病、肝脏疾病、结核病、肺脓肿以及泌尿系本身疾病、艾滋（AIDS）病等。（2）体内菌群失调，体内的真菌乘机生长繁殖：多由于长期应用广谱抗生素，又同时长期应用肾上腺皮质激素及应用免疫抑制剂等原因。（3）有真菌侵入途径：长期应用导尿管、造瘘管、输液管及各种引流管。

真菌性感染在上述基础上，往往伴随着感染性疾病的治疗而发生，并同时加剧原本存在的感染性疾病的程度。可直接发生真菌性尿道炎、并可由尿道再上行感染，或经血液循环至上尿路导致真菌性感染，甚至形成真菌性败血症，而真菌性尿道炎可作为其早期表现。在女性此感染机会较多。

2.临床表现（1）症状：尿道痒感，排尿时有烧灼感。尿中可排出“真菌球”（fungus ball）一白色真菌团块，如上行感染，引起真菌性肾盂肾炎，可有寒战、高热、腰痛、尿频、尿急、尿痛、突发无痛性全血尿、尿色混浊，伴恶心、呕吐、纳差等症状。（2）体征：尿道口有少量分泌物溢出，呈水样或黏液样，少数呈红色或褐色。发生真菌性肾盂肾炎时，有脊肋角压痛、叩击痛。

3.检查（1）实验室检查：取尿沉渣、尿道分泌物或尿道拭子作涂片，或取“真菌球”作切片以及染色检查，查真菌孢子、假菌丝，亦可作培养。尤其长期留置导尿管、造瘘管及引流管时，应定期检查。（2）膀胱尿道镜检查：尿道黏膜上有斑状假膜，取病理查真菌孢子及假菌丝。

4.诊断　一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

5.鉴别诊断（1）非特异性尿道炎：是非特异性细菌引起之尿道炎症病变。有尿道痒感、疼痛，常伴尿频、血尿；并有尿道分泌物，初为黏液性，后呈多量脓性。但尿中不会排出“真菌球”，尿液沉渣或尿道分泌物涂片染色，培养，结果为非特异性细菌。（2）滴虫性尿道炎：为毛滴虫引起的尿道炎症改变。有尿道痒感、不适。但有多量黏液性稀薄的尿道分泌物，内含小泡沫，继发感染时，可为脓性。取尿道分泌物、尿液作镜检，可找到滴虫。

十、性传播疾病（一）淋病

淋病（gonorrhea）是性传播疾病中最常见的疾病，是由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoea）引起的泌尿生殖系统的化脓性感染，主要通过不洁性交传染，淋病双球菌不仅可直接感染尿道、子宫内膜、眼结膜、直肠及咽腔，而且在本病的发病过程中可发生多种并发症，如男性附睾炎、前列腺炎、女性前庭大腺炎、子宫内膜炎及输卵管炎。还可经血性播散，引起关节炎、脑膜炎、心内膜炎、肝炎、菌血症等全身或系统性炎症，甚至造成不育及失明，严重影响人们的健康。

1.流行病学　淋病是性病中发病率较高的一种，尤以欧美及非洲一些国家和地区更为明显。淋病的发病率与季节有关，夏季发病率高，与人群性活动有一定关系。淋病的高发年龄为15～29岁，其中以20～25岁最多。

2.病理生理　淋球菌易侵入单层柱状细胞和移行上皮细胞，如尿道、子宫颈、膀胱黏膜、直肠、咽及眼结膜上皮细胞。淋球菌感染人体是从黏附过程开始的。细菌借助其菌毛、蛋白　Ⅱ和IgA分解酶迅1速与上皮黏附，然后被柱状上皮细胞吞噬。一旦进入细胞内，淋球菌开始大量增殖，一个细胞内可含有大量淋球菌，导致细胞损伤溶解。然后细菌释放到黏膜下间隙，引起黏膜下感染。通过内毒素脂多糖与补体、IgM的协同作用，于该处造成炎性反应，多核白细胞浸润、黏膜红肿、糜烂、上皮细胞脱落，形成典型的尿道脓性分泌物。

3.检查（1）直接镜检：取尿道分泌物、前列腺按摩液（女性尿道或宫颈取分泌物）作涂片，革兰染色后，高倍镜下可见细胞内外革兰氏阴性双球菌。男性急性淋菌性尿道炎，其阳性率可达90%。淋菌性眼炎可用结合膜分泌物取材，淋病性关节炎穿刺取关节液涂片，也可找到革兰阴性双球菌。（2）淋菌培养：是诊断淋病的重要佐证。淋病奈瑟菌对培养基的营养要求很高，常用的分离培养基为巧克力平板。为了提高阳性率，应将取材接种于改良的Thayer-Martin培养基或New York City（NYC）培养基等选择性培养基中，这些选择性培养基中含有万古霉素、多黏菌素、磺胺类、两性霉素B或制真菌素等多种抗菌药物，可抑制各种杂菌的生长，在37℃、5%～10%的CO环境中培养、18～24小时观2察结果。即可见到圆形凸起、湿润、光滑、半透明或灰褐色菌落。（3）生化反应：氧化酶试验和糖发酵试验在鉴定淋病奈瑟菌中有一定的实用意义。氧化酶试验是取含二甲基对苯二胺的干试纸条，滴一滴水使试纸条湿润后，将菌落涂在纸条上，10秒钟内淋球菌纸条变成紫色。即氧化酶试验阳性。糖发酵试验是培养基中加入糖类和指示剂，淋球菌分解葡萄糖，但不分解麦芽糖、蔗糖及乳糖，使培养基pH降低，而指示剂颜色改变。这就可以与奈瑟菌属中其他菌种相鉴别。（4）血清学和免疫学试验：有人应用多克隆和单克隆荧光抗体染色法或血清淋球菌菌毛抗体测定及酶联免疫吸附试验测定分泌物中淋球菌抗原等方法诊断淋病，但因其抗原变化较多，故诊断结果尚不令人满意。（5）多聚酶链式反应（PCR）：近年来DNA多聚酶链式反应（polymerase chain reaction）扩增技术在病原体检测方面已得到了广泛的应用。用此方法检测淋球菌具有快速、特异、敏感性高等优点，但此项技术在操作过程中存在着污染问题，可出现假阳性。在应用PCR进行研究时需设立对照组。（6）PPNG检测：用纸片酸度滴定法检测β-内酰胺酶，使用Whatman 1号滤纸，PPNG菌株能使其颜色由蓝变黄，阳性为PPNG，阴性为非产青霉酶淋球菌（N-PPNG）。（7）三杯检验：第一杯混浊，第二杯、第三杯清晰，为前尿道炎；第一杯高度混浊，第二杯、第三杯轻度混浊时，为后尿道炎；如果三杯略成同样混浊时，可怀疑后尿道炎，同时合并有膀胱炎。

4.诊断（1）有性接触史、配偶感染史或间接接触患者的分泌物史。（2）男性有尿道炎症状（尿痛及尿道流脓）；其他部位淋病、有并发症淋病以及播散性淋菌性感染应根据其不同表现确定其临床分类。（3）男性急性淋菌性尿道炎涂片革兰染色，查出细胞内有典型革兰阴性双球菌，有初步诊断意义。无症状患者均应进行淋球菌培养，鉴定为阳性即可确诊。

5.诊断标准（1）有不洁性交史（主要方式）或其他间接接触传染源、病史（非主要方式）。（2）潜伏期为3日至3周。（3）尿道口灼热、瘙痒或蚁行感。2～4日后红肿，尿道外口处有稀薄而透明的分泌物，有絮状物或丝状物，1～2周后，分泌物增多并变为稠液性。（4）治疗不合理可变为慢性，包括淋菌性精囊炎、淋菌性附睾炎、淋菌性尿道狭窄。（5）分泌物进行涂片可找到革兰氏阴性双球菌或PCR检查淋菌DNA阳性。（6）分泌物培养出淋病奈瑟双球菌。

6.鉴别诊断（1）非特异性尿道炎：开始常有明显诱因，如机械性刺激、创伤、器械损伤等，检查多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等。淋球菌检查阴性。（2）非淋菌性尿道炎：有性接触史，潜伏期1～3周，症状轻微或无明显症状，有少量黏液性或黏液脓性分泌物。病原体主要为沙眼衣原体或解脲支原体。少数也可查到滴虫、真菌、病毒等。淋球菌检查阴性。（二）非淋菌性尿道炎

非淋菌性尿道炎（non-gonococal urethritis, NGU）是指有性接触传染的一种尿道炎，它在临床上有尿道炎的表现，但尿道分泌物中查不到淋球菌。由于女性在患本病时不仅有尿道的炎症而且有子宫颈炎等生殖道的炎症，因此，仅称之为尿道炎显然不够确切，而将其称为非特异性生殖道感染（non specific genital infection, NS-GI）。非淋菌性尿道炎仅仅指淋球菌和衣原体以外的病原体（主要是解脲支原体及生殖支原体）引起的尿道炎，但上述认识尚未被广泛接受。

1.流行病学　NGU感染率最高的年龄段为20～24岁，其次为15～19岁和25～29岁。女性多于男性。调查研究表明发生衣原体感染与年龄、性别、社会经济学、性行为方式及避孕方式等多因素有关。年轻的妇女中宫颈衣原体的分离阳性率明显高于年长者，并发症的发生率前者也高于后者；年轻男性也高于年长者；在某些国家的少数民族及美国黑人中衣原体的感染率较高；多性伴是衣原体感染的危险因素；口服避孕药与泌尿生殖道衣原体感染呈正相关等。其产生原因可能是对无症状女性进行了有效筛查，而感染女性的男性性伴却未得到诊断、治疗和报告。

2.病因　本病40%～50%由沙眼衣原体引起，20%～30%由解脲支原体引起，10%～20%由阴道毛滴虫、白色念珠菌、单纯疱疹病毒、腺病毒和类杆菌等微生物引起，但NGU不包括结核杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和产碱杆菌等引起的尿道炎。这些细菌也可偶然引起尿道的炎症，但一般不是通过性途径传染的。

3.临床表现　NGU好发于青年，25岁以下约占60%。男女均可发生，但国内报道男性多于女性。患者多为未婚。潜伏期比淋病长，平均为1～3周。男性和女性NGU的症状有所不同。男性主要临床症状：（1）尿痛：常表现为尿道口发痒、刺痛或烧灼感。时轻时重，其疼痛程度比淋病为轻。（2）尿道分泌物和尿道红肿：NGU时分泌物常为浆液性，较稀，量也较少。长时间不排尿或早晨首次排尿前可发现尿道分泌物结成的痂膜封住尿道口（称为“糊口”）或污染了内裤。检查时尿道口有红肿。（3）无症状或症状不典型：有些患者可无症状或症状不典型，因此，有相当多的患者在初诊时易被漏诊。女性患者的症状常表现得不特异、不明显或无症状。当有尿道炎时，约有50%的患者有尿急、尿频及排尿困难，但无尿痛症状或仅有轻微尿痛。检查尿道口可有潮红和肿胀，压迫尿道可有少量淡黄色分泌物。宫颈是女性主要感染部位，主要症状为黏液脓性宫颈内膜炎，表现为宫颈外翻、充血和水肿。用棉拭子插入宫颈管后稍加转动，取出后肉眼可见拭子变为浅黄色，称为“拭子试验”。异位性充血和水肿也常发生，用拭子在鳞状和柱状上皮交界处转动易引起出血。由于衣原体和支原体不寄生于复层鳞状上皮，所以一般不引起阴道炎。如母亲有衣原体感染，有35%～50%的新生儿通过产道时可发生眼部感染。主要症状为眼部的黏液脓性分泌物。如不及时治疗，可变成慢性。

4.并发症（1）前列腺炎：多数患者开始时即为慢性表现。症状为排尿不适，有会阴部、腹股沟、股部、耻骨联合上部、腰背部的轻微疼痛或酸胀感。检查时前列腺呈不对称肿大、变硬或硬结。急性期排尿有较剧烈的疼痛感，并向尿道、阴囊和臀部方向放射。直肠有坠胀感。也可合并排尿困难和阴茎痛性勃起，少数患者伴有发热或全身不适。直肠指检有前列腺肿大和压痛。尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物。（2）附睾炎：可分急性和慢性。急性非淋菌性附睾炎较少见，发生率约为1%，常与尿道的炎症同时存在，多为单侧性。表现为附睾肿大、变硬，输精管增粗、触痛，也可有阴囊水肿。成慢性时，附睾尾部可有硬结和精索增粗。常可因性生活过度和酗酒等诱因引起急性发作。附睾炎时血清抗体有明显增高，因此，血清学试验对附睾炎的诊断有较大意义。（3）精囊精索炎：常与前列腺炎同时存在。前列腺精囊炎常可为患者首诊的症状。其临床表现与前列腺炎相似，同时有精液带血、射精痛和遗精次数增多等症状。直肠指检可发现前列腺上界两侧压痛、肿胀或有条索状物。精索炎时精索有肿胀变粗、压痛和结节出现。（4）Reiter病：患者同时有尿道炎、眼结膜炎和多发性对称胜关节炎。部分患者有龟头和包皮内的浅表糜烂，边缘稍高，融合成多环状，称为环状龟头炎。受累的关节以膝、髋、踝和肘为多见。关节病变可长达数月，偶尔并发心肌炎、胸膜炎和多发性神经炎，抽取关节渗出液有时可查出衣原体。血清中抗衣原体抗体滴度亦有所升高。但Reiter综合征可能由多种原因引起，衣原体感染仅可能是其中之一。

5.诊断标准

诊断NGU首先应排除淋菌性尿道炎及普通细菌引起的非特异性尿道炎，有如下依据即可诊断。（1）具有非婚性接触史，或有明确接触非淋菌性尿道炎致病病原体污染物的病史，或配偶有感染史。（2）潜伏期平均1～3周。（3）具有前述明显或典型的临床症状及体征。（4）实验室检查阳性。

特别要注意有相当一部分患者可无症状。患者分泌物涂片和培养应排除淋球菌，但作为临床诊断，一般仅要求在革兰染色的涂片中，用油镜检查平均每视野有4个以上多形核白细胞即有诊断意义。若患者无明显的分泌物时，可取10～15ml清晨首次尿或间隔3～4小时后的尿作离心，取沉淀物进行检查，在高倍镜视野下每视野平均有多于15个多形核白细胞有诊断意义。

6.鉴别诊断　在NGU的鉴别诊断中，首先应和淋菌性尿道炎相区别。有人曾比较了214例男性NGU和185例男性淋菌性尿道炎（GU）的临床表现，发现同一患者中，若有分泌物和尿痛两种症状同时存在则可能是淋病，而单独存在两种症状之一者更像是NGU。两种分泌物的性状和量也明显不同，淋菌性尿道炎的分泌物多为脓性，分泌物量多，稍挤压尿道或脓液自发流出的占84.5%，而NGU时，分泌物较少，需用力挤压尿道才有分泌物者占58%，分泌物的性状也多为浆液性。尚有19%的患者无分泌物。但两者的最终鉴别应通过实验室检查。（1）淋病性尿道炎（表4-4）（2）普通细菌感染的非特异性尿道炎：本病不归入性传播疾病，不十分强调不洁性交史。起病较快，感染后数小时内即可起病，几乎没有潜伏期。尿道脓性分泌物较少，且往往与膀肮炎同时存在，因此尿频现象格外明显，尿液检查可以见到多量白细胞与红细胞。尿液或尿道分泌物普通细菌培养，可以培养到大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等非特异性细菌。此类尿道炎常因阴茎部位不洁，逆行细菌感染引起，有包茎或包皮过长，且又局部经常发炎的男子容易发生。（三）梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。人体受感染后，螺旋体很快播散到全身，几乎可侵犯全身各组织与器官，临床表现多种多样，且时显时隐，病程较长。早期主要侵犯皮肤及黏膜，晚期除侵犯皮肤、黏膜外，还可侵犯心脏血管系统及中枢神经系统；另一方面，梅毒又可多年无症状呈潜伏状态。梅毒主要通过性接触传染，也可因其他方式密切接触或输入患者的血液而传染。梅毒孕妇可通过胎盘使胎儿在宫内受感染或出生时接触母亲有病损的产道受染。

1.流行病学（1）传染源

1）梅毒患者：梅毒患者是主要的传染源。一期梅毒的硬下疳中及二期梅毒的各种皮肤、黏膜疹中均有螺旋体存在，加之病损无自觉症状，不影响性生活且病程较长，传染的机会较多，危害很大。

2）隐性梅毒：部分患者感染梅毒螺旋体后无皮肤黏膜及内脏表现，而血清试验阳性。此类患者也有传染性，特别是早期隐性梅毒。

3）血源：在二期梅毒患者的血液中，含有大量螺旋体，若将此血液输给受血者，将直接引起二期梅毒发生，特别是未经冷藏的血液直接输给患者，其发生率更高。（2）传播途径

1）性交传播：是梅毒传播的主要途径。主要通过两种方式：异性性交及同性恋者。前者是引起阴部下疳的主要途径，其发生率占所有下疳的95%。近年研究发现，同性恋者传染梅毒的比例上升，占50%～69.2%。

2）接触传播：直接接触及间接接触均可传染梅毒，以前者多见。

①直接接触：这种方式传染者以医、护人员及家属多见，可通过接触患者的病变部位或分泌物，螺旋体可经破损皮肤或微小伤口感染。

②间接接触：患者的病灶或阴道、尿道分泌物可污染衣物、器具、便器及其他用品，健康人接触后即可造成感染。

3）垂直传播：即母胎或母婴传播。前者是指经胎盘传播的方式，母体孕期患二期梅毒时梅毒螺旋体可经胎盘传染给胎儿，引起流产、早产或死胎。少数情况下，孕妇病变可经皮肤擦伤感染新生儿，在螺旋体侵入部位形成下疳（头、肩多见）。这是区别胎传梅毒的标志。

4）输血传染：各期梅毒均有传染性，特别是二期梅毒，血中存在大量的梅毒螺旋体，若将此血未经冷藏或冷藏少于5日直接输给患者，受者可直接患二期梅毒。晚期梅毒患者血中螺旋体减少或消失，但也不宜作为供血者。（3）流行特点

1）传染期长：由于梅毒感染进展缓慢，病期较长，从感染到发展为晚期梅毒需3～5年或更长，各期均有传染性，特别是早期（一期及二期）梅毒。进入晚期的梅毒可持续终生，传染性较弱。

2）传染途径以性行为为主：梅毒的传染途径主要是性交传染。有效地打击嫖娼、卖淫活动，及时重点监测某些高危人群，消灭传染源及切断传播途径，有利于本病的控制与消灭。

3）人群普遍易感：人体对梅毒螺旋体缺乏天然抵抗力。经感染后才逐步建立后天免疫，但后天产生的免疫力并不可靠，不足以抵抗及消除螺旋体的感染。一旦接触，即感染发病。

4）与年龄、性别及遗传有关：研究发现，梅毒的发病率在不同性别、不同年龄组之间有明显差异。

另外，某些遗传因素与梅毒的发病及进展有关。

2.病因　梅毒的病原体为梅毒螺旋体（treponema pdlidum），1905年Schaudinn及Hoffman发现，是小而纤细的密螺旋状微生物，有6～12个螺旋，轴长6.0～15.0μm，横断面直径0.09～0.18μm，因其与透明液体有相似之折光力故称苍白螺旋体。一般染色方法不易被染色，普通显微镜下很难看到。常用暗视野显微镜检查，可观察到螺旋体的运动形态。其运动方式有3种，具有特征性：①围绕长轴旋转前进；②呈弹簧样伸缩前进；③全身弯曲如蛇形，其中以围绕长轴旋转前进为最常见。在电镜下，螺旋体呈粗细不等，着色不匀，宛如蛇状，前端有数根鞭毛样细纤维束伸入胞浆内，以维持螺旋体的弹性，并具有屈曲与收缩功能，原浆内含有1～2个球状深色颗粒。

3.临床表现（1）获得性梅毒（后天梅毒）

临床表现

1）一期梅毒：一期梅毒又称硬下疳，是梅毒螺旋体进入人体后的第一个损害，从性接触到发生损害的潜伏期，最短1周，最长1～2个月，平均2～4周。典型硬下疳：一般单发，直径1～2cm，圆形或椭圆形，稍高出皮面，呈肉红色糜烂面或浅在性溃疡，疮面清洁，少量浆性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，周围及基底浸润明显具软骨样硬度，无疼痛。多发于外生殖器，男性多在阴茎、龟头、冠状沟、包皮、尿道外口等；同性恋常见于肛门、肛管。女性多在大小阴唇、阴蒂、宫颈等部位。少数发生于唇、舌、乳房等。妊娠期由于生殖器官充血，组织松软，故硬下疳较一般明显。硬下疳经抗梅治疗可迅速消退，未经治疗可在3～6周自行消退，不留痕迹或留轻度萎缩及色素沉着。如患者多次感染，螺旋体从几处侵入或由于自身接种，可发生多发性硬下疳，但较少见。如与杜克雷嗜血杆菌同时感染，则发生混合性下疳，先出现软下疳损害，其后再出现硬下疳。

硬下疳出现后1～2周，腹股沟或患部附近淋巴结可肿大，常为数个，大小不等，质硬，不粘连，不破溃，无疼痛。淋巴结穿刺液含有梅毒螺旋体。肿大的淋巴结消退较硬下疳愈合晚，1～2个月。

2）二期梅毒：一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，螺旋体由淋巴系统进入血液循环播散全身，引起多处病灶，称二期梅毒。可侵犯皮肤、黏膜、骨骼、内脏、心血管及神经系统等，而以皮肤、黏膜损害为主。常发生于感染后6周～6月或下疳消退后3～4周。少数情况，二期皮损可与下疳重叠出现。二期皮损发生前可出现轻重不等前驱症状，如发热、头痛、骨关节酸痛、食欲减退、肝脾肿大、全身淋巴结肿大等。以上诸症，可轻可重，因人而异，其发生率男性约25%，女性约50%。一般3～5日好转。

3）三期梅毒：早期梅毒未经治疗或治疗量不足，经一定时间的

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