作者：李京
出版社：人民卫生出版社
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微创整形外科学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
微创整形外科学/李京主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18321-5
Ⅰ.①微… Ⅱ.①李… Ⅲ.①显微外科学-整形外科学 Ⅳ.①R622
中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第294071号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！微创整形外科学
主 编：李京出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-18321-5策划编辑：尚军责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。国家卫计委医管司张宗久司长为《微创整形外科学》作序
自从微创技术在整形美容手术中广泛应用以来，该技术发展很快并逐渐普及，其应用范围也越来越广，技术更新也很快，应用该技术的医师越来越多。而临床应用该技术的医疗安全性、质量标准，也越来越重要。
因此，提高和规范整形美容内镜与微创医师的临床诊治技术，也成为本专科微创医学发展的重要措施。2012年8月，原卫生部首次启动了全国医师定期考核制度，这标志着我国医师执业终身制将打破。
在此背景下，原卫生部内镜临床诊疗质量评价专家委员会整形美容内镜与微创专业委员会李京主任组织全国多名整形美容微创专家，共同编写了本规范教材——《微创整形外科学》。
本书从基础理论到临床应用，系统阐述了微创整形美容外科的发展和应用，展示了我国微创整形外科临床诊疗的最新水平，理论性和实用性强，是一部深入浅出、实用的专业教材和参考书。
我相信，由众多专家辛勤编写的这本教材，将为从事微创整形外科临床诊疗的医学工作者和研究人员提供重要的资料。为规范我国微创整形外科医学事业作出了贡献，对我国微创整形外科的学科发展和提高有很大的推进作用。国家卫计委医管司司长2013年1月中国整形外科之父张涤生院士为《微创整形外科学》作序
整形美容外科，传统地说，是一门由外科医生手握手术刀，在手术台上，进行的一门外科医学，是医生的手术刀在峰尖上绽放的一门外科技术和艺术。美容手术有小型的，如重睑术，鞍鼻增高术，亦有大型的；如除皱术，乳房增高术等。小型手术简单易行，可在门诊施行；大型手术必须住院，在全身麻醉下施行手术。
随着现代科学技术的不断发展，新技术，新材料，新疗法相继问世，日新月异。它们不但减轻了求美者的心理负担、手术痛苦、而且还简化了手术步骤，增加了手术安全性。在新技术，新材料中包括肉毒素注射，激光和射频技术等相继问世。这些新项目的出现综合性地促进了现代美容整形外科的发展和提高，并促使整形美容外科进入一个“微创”的新时代。
本书《微创整形外科学》全面、系统、详实地反映了我国内镜与微创的临床诊疗现状的医疗技术和发展情况，是一部具有很强的实用性和新颖性，为美容整形义务工作者必备的参考书。《微创整形外科》紧跟时代步伐，坚持医学创新，强化服务意识，科学定位，精心编撰，为有意从事内镜与微创临床诊疗工作的医学者和研究者开阔视野，提高其内镜与微创技术水平提供了有益帮助，为医疗和社会各界了解微创整形技术提供了信息服务。
当前，随着微创技术的迅速发展和提高，手术微创已成为外科医学发展的方向，正在逐渐取代传统的治疗模式，掌握和应用微创技术已成为内镜医师的必备技能。内镜与微创技术的推行，将更有助于整形外科领域得到改善和发展，具有重大的影响。内镜与微创技术提高了我们治疗整形美容外科手术的本领。《微创整形外科学》其作用在于引导我们正确地开展及规范内镜医师的临床治疗行为。
本书由李京医师担任主编，吕金陵医师担任副主编，并由全国各地(包括台湾地区)的多位青年医师参加编纂，综合了来自全国各地公私医院及广大地区来源丰硕的临床治疗经验，编辑成书，是目前我国在微创整形外科这门新技术方面的临床经验记录。本书的出版将在进一步推进和提高我国起步较晚的微创整形外科方面起着较大的推进和提高作用。祝贺本书出版并对我国微创外科领域进行的开创性工作，乐于为序。中国工程院院士2013年6月中国工程院学术部主任何继善院士为《微创整形外科学》作序微创美容 未来趋势
微创是外科手术中的至上境界，但在过去是人们的奢望。自从有外科手术历史以来，医源性创伤就如同手术的孪生兄弟一样形影不离，古往今来，根据“两害相权取其轻”的原则，外科手术的首要目的在于根本切除病变，其次才是功能的保全和重建。
随着高科技的介入，微创技术应运而生，使原来许多无法或难以手术治疗的疾病得到治疗，症状缓解，提高生活质量，延长生存期。现如今，我国整形外科内镜与微创事业蓬勃发展，已进入世界先进行列，现有的内镜与微创医师已基本满足了社会医疗事业的需求，在未来的生活中也将会扮演着越来越重要的角色，前景广阔。但是，要促进内镜与微创专业技术的健康可持续发展，使我国众多医生能够规范应用这一特殊的诊治技术，就需要高水平、高质量的教材。
在这样的背景下，整形美容外科学教授李京主任于2011年出任全国整形外科内镜与微创专业委员会主任委员、内镜与微创技术全国整形外科专业考评委员会主席、组织全国各地的学科带头人及整形外科内镜与微创专业医师一起，相互研究探讨、互通最新内窥镜与微创医学技术和发展趋势，开拓崭新的学术思路，从而编写而成《微创整形外科学》一书。
此书正是迎着21世纪整形外科发展的潮流，突出了“微创”的治疗特色，为国内外微创外科同道们搭建了一个探索、交流、学习、发展的平台，必将成为整形外科微创技术普及推广的示范教材，特为之序。中国工程院院士2013年5月中国医师协会副会长、世界内镜医师协会主席、国家卫计委肝胆肠研究中心主任张阳德院士作序规范内镜医学与微创美容 造福人类
自从微创技术在美容手术中广泛应用以来，整形医生如虎添翼般，整形美容技术达到前所未有的高度。然而随着该技术的发展和普及，其应用范围也越来越广，技术更新也越来越快，参与操作的医师越来越多，与之相应产生的问题也越来越复杂。
因此，客观认识和认真熟练掌握内镜与微创技术，不断提高和规范内镜与微创医师的临床治疗行为，成为内镜医学与微创美容发展的必然要求。2012年8月份起卫生部首次启动医师定期考核制度，这是新中国成立以来首次启动全国医师终生定期考核，意味着新中国成立以来我国医师执业证终身制将被打破。
正是在这样的背景下，全国整形外科内镜与微创专业委员会主席、卫生部美容与整形医师定期考核专家委员会委员李京教授委以重任，组织全国多名整形美容内镜与微创专家共同编写内镜与微创医师培训教材《整形内镜学》/《整形微创学》。本书是一部从基础理论到临床应用，完整系统阐述微创医学的专著，展示了我国微创临床诊疗的最新水平，理论性和实用性强，是一部深入浅出、通俗实用的教材书、工具书和参考书。
我有理由相信，由李京等人潜心钻研编创的这本教材，将为有意从事内镜与微创临床诊疗工作的医学者和研究者提供了宝贵的资料和途径。同时也为规范我国内镜医学与微创美容事业做出贡献，并对我国整形外科内镜与微创手术的开展和提高起到重大的推进作用。本书值得推荐，并为之序。中国医师协会副会长2013年5月10日主编简介
李京，整形外科专家，硕士研究生导师。毕业于武汉大学，曾在美国德克萨斯州国家医疗中心进修，国家西部战略人才引进来广西，一直担任国家三级甲等医院整形外科主任，2011年派往中央社会主义学院中青干部班学习，现为全国整形美容内镜与微创专业委员会主席，国家卫生计生委内镜与微创医师定期考核专家委员会整形美容分会会长，内窥镜与微创技术全国整形美容专业考评委员会主席，国家卫生计生委内镜与微创医学整形外科培训基地主任，中国医师协会内镜医师分会整形美容内镜与微创专业委员会主任委员，医疗美容咨询师规范化培训基地主任，台湾两岸医疗事务交流协会名誉会长，《中国医学工程》杂志、《中国内镜》杂志、《中国现代医学》杂志常务编委。
在活体脂肪隆乳、面部精细化整形、精致内窥镜改脸型、内窥镜数字化隆乳、内窥镜除皱、内窥镜激光溶脂、特色生殖整形、男女变性及各种内窥镜与微创整形美容手术方面具有较高造诣，先后发表学术论文百余篇，主持参与多个国家科研项目，如：同种异体阴茎移植的免疫耐受研究项目——编号(RKP 201030）等。2012年获国家科技部奖励办颁发的“恩德思医学科学技术——杰出成就奖”。前 言
随着微创技术的迅速发展和提高，手术微创已成为外科发展的方向，我国内地不少内镜微创医学临床应用领域已逐步赶上国际水平，但在经验交流、学术成就发布方面，尚匮乏权威的、规范的、系统的专业教材。
我作为全国整形外科内镜与微创专业委员会主任委员、内镜与微创技术全国整形外科专业考评委员会主席、卫生部内镜与微创医学整形外科培训基地主任，深感责任重大，受上级委托及行业发展的迫切需求，承担起教材编写任务，组织国内知名的微创专家与学者编写教材。在众专家夜以继日的努力下，历时一年多的时间，终于编写完成《微创整形外科学》一书。
本书立足临床，贯彻理论与实际、临床与科研、普及与提高的方针，分别从微创整形外科工作者应具备的素质和能力、微创整形外科基本知识和基本技术、微创整形外科手术的麻醉、微创面部轮廓整形、微创乳房整形、微创五官整形美容、微创面部年轻化整形、微创形体雕塑整形、微创毛发移植术、微创会阴部整形、注射整形美容技术、激光与光子美容治疗技术、中医美容及其他微创整形手术等方面细致地论述了微创诊疗技术。
本教材由临床内镜技术经验丰富的专家集体编写，融会了各种微创诊疗技术的宝贵经验。内容丰富，具有科学性、新颖性、实用性等特点，对临床微创技术应用及护理有很强的指导作用，适于整形外科微创医务人员及大专院校师生学习参考。2013年3月Table of Contents第一章 绪 论 第一节 微创整形外科学的定义和范畴第二节 微创整形外科学的历史及发展第二章 微创整形外科工作者应具备的素质和能力 第一节 微创整形外科工作者应具备的素质第二节 微创整形外科工作者应具备的基本技能第三章 微创整形外科心理学的基本知识 第一节 微创整形外科与心理学的关系第二节 微创整形外科求术者的人格第三节 整形美容求术者的动机与行为第四节 整形美容学求术者的心理定势、期望与满意度第五节 整形美容手术后的心理反应第六节 整形美容手术失败患者的心理和护理第四章 微创整形外科手术的麻醉 第一节 微创整形外科手术麻醉的特点第二节 麻醉前的估计和准备第三节 麻醉的选择第四节 麻醉的并发症及其处理第五章 微创整形外科基本知识和基本技术 第一节 微创整形外科手术的基本原则和手术方法第二节 美容外科特殊手术器械和设备第三节 微创整形外科摄影及资料收集第四节 无菌技术第五节 微创整形外科特殊手术器械和设备第六节 组织代用品及其临床应用第七节 术前准备、术后处理及术后效果评估第八节 皮肤组织移植在微整形外科的应用第九节 皮肤组织扩张术在美容外科的应用第十节 皮肤磨削术在美容外科的应用第十一节 自体颗粒脂肪移植在美容外科的应用第六章 微创面部轮廓整形 第一节 头面部应用解剖第二节 微创面部轮廓整形的特殊器械和设备第三节 下颌角缩小整形术第四节 颧骨复合体缩小整形术第五节 颏整形术第六节 面部轮廓整体缩小整形术第七节 面部脂肪抽吸第八节 颊脂垫部分摘除术第九节 梨状孔周围充填术第十节 颞部凹陷填充术第十一节 肉毒毒素注射术第十二节 酒窝成形术第七章 微创乳房整形 第一节 女性乳房的应用解剖第二节 乳房美学与整形第三节 隆 乳 术第四节 乳房缩小整形术第五节 乳房下垂上提术第六节 乳头凹陷整形术第七节 乳头乳晕缩小术第八节 乳房再造术第八章 微创五官整形美容 第一节 眼 部第二节 眉第三节 鼻第四节 口 唇第五节 耳第九章 微整形面部提升术 第一节 面部提升术的历史和现状第二节 面部年轻化的应用解剖第三节 皮肤老化的原因与皮肤皱纹分类第四节 面部提升术第五节 小切口微创面部提升术第六节 线形材料面部提升术第十章 微创形体雕塑整形 概论第一节 基础解剖第二节 脂肪抽吸术第三节 面部脂肪移植术第四节 水动力吸脂活体脂肪隆乳术第十一章 无痕毛发移植术 第一节 健康的头发与脱发的形成第二节 毛囊的生理结构第三节 毛发移植的应用解剖第四节 植发学的衍变过程第五节 微创毛发移植的概念第六节 微创毛发移植的优点第七节 手术的准备步骤第八节 微创毛发移植的术前准备及受区设计第九节 微创毛发移植的供区及切取技术第十节 毛囊分离第十一节 毛胚制备技术及毛囊保护第十二节 微创毛发移植种植技术第十三节 微创毛发移植手术注意事项第十四节 微创毛发移植术的护理第十五节 患者案例分析第十二章 微创会阴部整形 第一节 会阴部的应用解剖第二节 会阴部美学及整形第三节 处女膜修补术第四节 阴唇整形术第五节 阴道紧缩术第六节 阴蒂肥大整形术第七节 阴茎延长术第八节 阴茎增粗术第九节 易 性 病第十三章 其他微创整形手术 第一节 微创大汗腺清除术第二节 外翻整复术第十四章 注射整形美容技术 第一节 注射美容概述第二节 皮肤充填剂注射技术第三节 肉毒素注射技术第四节 聚左旋乳酸注射技术第五节 自体脂肪充填技术第十五章 激光与光子美容治疗技术 第一节 激光与光子基础知识第二节 皮肤血管性疾病的治疗第三节 皮肤良性色素性疾病的治疗第四节 多毛症的治疗第五节 皮肤良性赘生物和良性肿瘤的治疗第六节 光老化皮肤的治疗第七节 寻常型痤疮的治疗第八节 光动力学治疗第九节 激光溶脂第十六章 中医美容和抗衰老 第一节 针灸美容第二节 中医特殊针技术第三节 中药美容参考文献《微创整形外科学》顾问委员会名录题 库第一章 绪 论第一节 微创整形外科学的定义和范畴
整形外科学(plastic surgery)是外科学的一个分支，又称整复外科或成形外科，治疗范围主要是皮肤、肌肉及骨骼等创伤、疾病，先天性或后天性组织或器官的缺陷与畸形。治疗包括修复重建和美容整形两个内容。整形外科以手术方法进行自体的各种组织移植为主要手段，也可采用异体、异种组织或组织代用品来修复各种原因所造成的组织缺损或畸形，以改善或恢复生理功能和外貌，而微创手术是一种主要透过内窥镜及各种显像技术使外科医生在无需对患者造成巨大伤口的情况下施行手术；非侵袭性治疗是指无皮肤、黏膜破损或者没有通过皮肤、黏膜与自然或者人为制造的体内腔隙相通的治疗方法。微创整形外科学就是利用非侵袭性治疗和微创手术的方法，借助内窥镜、激光等仪器及注射等治疗手段，利用自体、异体或者组织代用品，修复再造先天或后天因素引起的组织或者器官的缺陷与畸形以及改善容貌美和形体美的一门科学。第二节 微创整形外科学的历史及发展
医学领域中，外科因其侵袭性而与内科相区分，具有侵袭性特点的外科操作也有三个类别，即：非侵袭、微创和有创三种(后者也称为传统的大切口外科)。医学上严格定义非侵袭为无皮肤、黏膜破损或者没有通过皮肤、黏膜与自然或者人为制造的体内腔隙相通；微创手术是一种主要透过内窥镜及各种显像技术而使外科医生在无需对患者造成巨大伤口的情况下施行手术，“微创外科”(Minimally invasive surgery，MIS)是微小侵入的意思，1984年由英国泌尿外科医生Wickham提出，并于1987年在英国医学杂志“新的外科”论文中发表，早期的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，1987年由法国里昂的医生Philippe Mourer完成，随后扩大到各种较之常规或传统手术创伤小的一切操作中。其后微创技术在多学科、大范围的应用和实践，胸腹部外科、妇科、泌尿外科、骨科，而且影响到消化科、心血管介入、肿瘤介入、甲状腺乳腺外科、耳鼻喉科、神经外科、眼科、呼吸科等许多领域。
为达到良好的功能恢复和形态效果，整形外科特别强调“五无”技术操作：严格的无菌、无创、无血肿、无死腔及无张力的“五无”技术，强调操作精细准确，以减轻组织反应，操作时提倡使用精细器械，避免动作粗暴而增加组织损伤或影响血运，从而达到创口高质量愈合的目的。可见，无创的技术要求一直存在于整形手术的操作过程中，是整形手术的基本原则之一，总之尽可能减小对组织的创伤是贯穿于所有整形美容手术和操作的思想精髓，是整形外科医生坚持的原则。
无创是一种理念，一直贯彻于整形美容手术的各个环节之中。微创外科的技术引入整形领域后，让无创的整形理念得到更好的诠释。
微创技术在整形美容外科的应用随着诊疗设备、辅助器械以及药物的发展也得到十分迅速的革新。一方面，在我国改革开放之后，人民生活水平的提高推动整形外科从修残补缺的救治范围，向让健康者更加美丽的方向发展；另一方面，随着科学技术的发展，先进生物材料、仪器设备的不断向医学渗透，科技发展所带来的革新，让整形外科不断向微创、非手术的美容外科快速发展。今天快节奏的生活让患者更加希望摆脱传统大切口手术需要的长时间恢复，渴望午间整形或者48小时恢复年轻容貌或者体态的选择。目前，美容外科的微创技术包括：软组织充填技术，肉毒素注射技术，激光、射频和等离子技术，溶脂技术，内窥镜技术、埋没导引缝合技术以及针灸技术等，而再生医学与干细胞、中胚层疗法、细胞疗法等前沿科技则给热爱生活、爱漂亮以及希望无创伤的保持年轻健康的人们带来了新的希望。
微创、无创技术从有创伤的大切口手术中蜕变而来，虽然利用了先进的仪器设备以及材料，但是，在许多时候不能代替传统的手术方式。对于年轻的患者，早期的皮肤老化可以通过软组织充填、射频或者激光治疗得到改善，随着年龄的增加，多需要选择传统的手术方式来改善容貌和体态，而年龄较大的患者在经过传统的手术后，也需要微创的方式进行年轻状态的维持和精细修复。美容外科的治疗措施不断改进，多数的治疗是安全而有效的，但是医生依然有责任明确表明不同治疗方式的安全性、禁忌证、存在风险以及治疗的局限性。
填充剂的应用始于1830年，一名德国化学家Karl Ludwig Freiherr von Reichenbach发现并命名了一种叫石蜡的物质。1899年维也纳医生Robert Gersuny首先将液状石蜡注射到人体内进行隆乳，结果导致了灾难性后果。1997～2008年，美国微创注射美容业快速发展。美国FDA于1981年首次批准牛胶原用于皮肤填充剂治疗皱纹，至今已相继批准16个皮肤填充剂产品上市。尤其是在2003～2008年的短短6年中，就批准了14个产品，其中透明质酸类皮肤填充剂9个，占被批准总数的65%；胶原类皮肤填充剂仅被批准2个，占总数的14%。欧洲约有90种注射填充物，我国的注射填充物质紧跟美国，但是由于2006年“聚丙烯凝胶”事件的影响，2011年得到食品药品监督管理局批准，并于本年度可以应用的只有透明质酸与胶原蛋白两类。可以注射的软组织填充材料自诞生之日起至今，分为人工合成材料、生物性材料、自体移植物以及其他注射材料等四种。所有这些充填剂中，根据降解方式又分为生物可以降解的和不可以降解的两种，常规认为可以降解的材料安全性高，发生并发症的可能性小，而不可降解的材料则容易发生感染、排异、肉芽肿等问题。举例来说，肉毒素、透明质酸、胶原蛋白以及Sculptra(主要成分是聚乳酸)等为可以降解的材料；不可降解的如聚丙烯凝胶；自体移植物有自体成纤维细胞溶浆、自体脂肪、自体真皮、软骨等，属于可以降解的。在填充领域，我们希望发现一种完美的材料，这种材料是安全可靠，具有良好的生物适应性，无毒性无致畸致癌性，不会感染，不会引发自体免疫反应(无需皮试)，注射后不会游走，注射后效果能维持数年以上，感觉柔软，外观自然，最后治疗效果要完全可逆的，不需要的时候可以被消除得无影无踪，显然这种填充材料一直没有出现。
在注射物中，特别需要提到——肉毒毒素A(Botulinum Toxin A，BTX A)，也被称为肉毒毒素或肉毒杆菌素，是由肉毒杆菌在繁殖过程中所产生的一种神经毒素蛋白。肉毒毒素作用的机理是阻断神经末梢分泌能使肌肉收缩的乙酰胆碱，从而达到麻痹肌肉的效果。人们食入和吸收这种毒素后，神经系统将遭到破坏，将会出现头晕、呼吸困难和肌肉乏力等症状。肉毒毒素可被用于生产生物武器。1987年，肉毒杆菌毒素被加拿大医生Dr. Jean和Alastair Carruthers在治疗眼肌痉挛时，发现可以同时去除眉间皱纹的作用。2002年美国FDA正式批准其用于美容外科领域。肉毒毒素通过麻痹神经，可以在一段时间内消除皱纹或者避免皱纹的生成，从而达到美容的效果。在其非药物标签的治疗项目中，广泛应用于颈阔肌纹、鱼尾纹、额肌纹、多汗症、提眉、小腿的塑形、面部轮廓的整体改善及面肌痉挛、狐臭等疾病的治疗。BTXA(衡力)经中国SFDA批准，已经在医学界大量应用。
激光(laser)取自英文Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation的各单词头一个字母组成的缩写词，意思是“光通过受激发射而扩大”。激光由于其单向性、聚焦精确，良好的穿透力，作用于人体组织靶向性好而达到除去或破坏目标组织的目的，各种不同波长的脉冲激光可治疗各种颜色的疾病，如太田痣、鲜红斑痣、雀斑、老年斑、毛细血管扩张等，以及对异物染色的治疗：文身、眼线、文眉；而近年来一些新型的激光仪，光子、剥脱或者非剥脱的点阵激光等对于面部年轻化以及瘢痕的治疗，取得了良好的疗效。1960年梅曼(Maiman TH)制成了世界上第一台激光器——红宝石(Ruby)激光。随后红宝石激光(1961年)，氩离子激光、Nd∶YAG激光和CO激光2(1964年)，染料激光(1969年)，准分子激光(1975年)相继问世。1983年，选择性光热作用，即“光热分离”成为理论上的重大突破，随后调Q开关成为技术上的重大突破。1994年，超脉冲CO激光进入临床，2超脉冲CO激光除皱是激光美容的重要标志！20世纪90年代中、后期，2长脉冲的532nm的绿色激光、红宝石激光、Nd∶YAG激光、694nm的Q开关红宝石激光、双频Q开关Nd∶YAG激光(波长1064nm)在治疗鲜红斑痣、血管扩张、脱毛、太田痣，色素性疾病等方面取得良好效果。21世纪初，点阵激光技术应运而生，其点阵排列的光束提供了更加安全的治疗模式，随着Er∶YAG 和CO等剥脱性点阵激光的不断开发2和应用，在瘢痕、光老化、萎缩纹及皮肤质地改善等方面显示出其优越的性能，点阵激光治疗效果明显，治疗后恢复期短，不良反应轻，并发症少，符合美容整形科无创和微创的要求，必将有着良好的发展前景。光子嫩肤(photo rejuvenation，IPL)是一种利用复合光治疗皮肤光老化的技术，光老化的皮肤改变通常由皮肤色素斑的增加、毛细血管扩张和皮肤质地改变等组成，由于IPL是一种“复合光”，而且具有较长的脉冲宽度，因此对这三类皮肤损害都有一定的疗效，经过IPL治疗后色素斑减淡、毛细血管扩张改善、皮肤光滑洁净、细小皱纹的消除、轻微的紧致皮肤作用等，因此其综合的疗效就显得非常显著。光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)是在光敏剂的帮助下，在分子氧的参与下，由特定敏化光源辐射所引起的光致化学反应去破坏病变组织，以达到治疗目的。光动力效应需依赖光敏剂、光源和氧3个要素。PDT最先是应用于肿瘤的治疗，近几年又拓展到鲜红斑痣、寻常痤疮及光老化等疾病的治疗上。
将无线电发射的频率称为射频，射频是介于声频与红外线频谱之46间的电磁波，其频率为1×10～3× 10Hz，包括高频、超高频及特高频类电磁波。当射频电流经人体通过组织时，组织对射频电波的阻力，使组织内的水分子瞬间产生快速振荡，从而在电极之间产生一种急剧沿电力线方向的来回移动或振动。因各种离子的大小、质量、电荷和移动速度均不尽相同，在振动过程中互相摩擦或与周围的介质摩擦，产生热能作用于靶组织，分子运动产生热，热能选择性的作用于真皮深层和纤维隔，引起胶原收缩和新的胶原沉积，从而使皮肤拉紧和重塑面部形态。同时热能从真皮到筋膜和纤维组织，可以使皮肤真皮层变厚，从而皱纹变浅。主要应用：①面颈部皱纹及皮肤松弛，包括鱼尾纹、前额纹、眉间纹、上下睑皮肤松弛、鼻根横纹、颧部皮肤松弛皱纹、口角两侧皮肤下垂样囊袋、口周垂直纹、颏部皱纹、耳廓前下皱纹、下颌颈部松垂、颈部横纹等；②减肥瘦身及橘皮样组织改善，包括臀部、大腿橘皮样皮肤，手臂、腹部减肥及全身各处的皮肤松弛及皱纹；③腹部膨胀纹(包括妊娠纹)等。设备主要分为单级，双极。在单极装置中，1个电极发射RF能量，另1个为垫板。主要作用于深部组织，身体塑形。双极RF在皮肤上有2个电极，不需要垫板，作用于浅表组织，面部塑形。随着新的技术发展，三级射频，多级射频，点阵射频，等离子射频渐渐在市场上出现。
一般物质有四态，除了固态、气态、液态，另外一种就是等离子态。等离子是宇宙中存在最多的物质，为物质之第四态，在地球表面，暴风雨中，不同电性云层相互作用，产生的闪电紫色电弧，即可作为等离子的具体形态意象。等离子再生术，是利用高频电气激发氮气分子，使原本电中性的氮气分子解离为带有能量的气体离子与电子，此即为等离子，具有高能量的离子化气体相，由于带有能量而有治疗作用，对于具有光老化特征的皮肤均可进行治疗，包括颈部、胸部、手部皮肤，但主要用于面部皮肤的换肤治疗。等离子对于皮肤的作用，可分为两个区域，中间会形成裂解线(line of cleavage)，较表层的皮肤会受到热伤害(zone of thermal damage)而瞬间形成痂皮，但是较深层的真皮层，则为热修正区(zone of thermal modification)，纤维母细胞会受到刺激，产生新生的胶原蛋白，据原生产厂家的研究报告，其持续再生的时间可达12个月，因此具有改善细纹、痘疤、瘢痕的功能。等离子皮肤再生装置在2006年9月被美国FDA批准认可的，可以用来治疗体表皱纹、表浅的皮肤病损、光化性角化、病毒性乳头瘤、脂溢性角化、眼睑松垂、Hailey-Hailey病、线状汗孔角化病、痤疮瘢痕等多种疾病。
再生医学(regenerative medicine，RM)原先指体内组织再生的理论、技术和外科操作；现在，它的内涵已不断扩大，包括组织工程、细胞和细胞因子治疗、基因治疗、微生态治疗等，国际再生医学基金会(IFRM)已明确把组织工程定为再生医学的分支学科。第一位提出“组织工程学”术语的美籍华裔科学家冯元桢教授认为：组织工程学的基本原理是从机体获取少量活组织的功能细胞，与可降解或吸收的三维支架材料按一定比例混合，植入人体内病损部位，最后形成所需要的组织和器官，以达到创伤修复和功能重建的目的。我国组织工程学自学科建立以来，发展速度很快，已在许多大动物身上成功构建了多种再生组织，有些(如软骨、人工皮肤)已作为产品上市，但是构建不同的具有正常生理功能的器官，特别是重要的生命器官，难度却非常大，甚至是否具有形成复杂器官的能力，目前还不清楚。虽然干细胞的治疗中心在亚洲发展中国家不断兴建，但是各类干细胞培养移植以及抗衰老技术尚处于试验阶段，抗衰老医学也是新时代医学中带有希望的前沿医学。1993年美国Robert Goldman和Ronald Klatz成立抗衰老学会(American Academy of Anti-Aging，A4M)，2011年会员人数达到26 000，分布在110个国家，A4M组织有多种预防衰老的方法，如锻炼、药物、激素、手术或非手术治疗等，但是美国政府以及学者对于创立人的职业资格以及职业范围一直有争议。中胚层疗法(mesotherapy)是一种非手术医学美容治疗，采用多次注射的方法将顺势疗法的药物、植物提取物、维生素和其他成分注射于皮下脂肪层，据称中胚层疗法的目标是脂肪细胞，通过诱导脂肪细胞的分解，破裂和细胞死亡而进行，如果化学疗法与物理疗法(光、电、等离子、超声等)联合应用，可提高疗效。在欧洲和南美有对临床治疗和众多药物组合的鸡尾酒化合物对身体影响几年的报告。Dr. Michel Pistor创立了中胚层疗法这一领域，1948年到1952年是此疗法研究的高潮期，1987年法国科学界首先承认了中胚层疗法，目前中胚层疗法已在欧洲、南美洲以及美国(近期)各地应用五十多年，全世界大约有18 000位医生在使用。然而由于中胚层疗法因为没有经过严格的临床随机对照研究，有些医生对其功效存在异议。最近法国国家卫生局(HAS)宣布禁止使用中胚层疗法进行消脂，并宣布是一种对“人类健康有危险的方法”——2011年382号条例，这项禁令影响法国使用激光进行非侵入性脂肪治疗，但在美国，许多医生长期以来一直关注于中胚层疗法的危险性。美国整形修复外科杂志的主编Rod Rohrich博士认为：我们不知道中胚层疗法的科学依据、详细信息，但是我们知道它的确有作用。2006年Amin S等医生对10名患者进行4个疗程的面部年轻化多种维生素中胚层疗法的前瞻性研究，以无临床意义而结题。
总的来说，微创、无创技术是医生希望在整形美容领域带给患者更多益处的领域，但是，需要科学的理论基础支持，也需要在临床工作中严格的把握适应证，如此，学科才可以健康发展。（齐向东）第二章 微创整形外科工作者应具备的素质和能力第一节 微创整形外科工作者应具备的素质
人的素质是指人的基本品质结构，包括思想、知识、身体、心理品质，它是人的知识技能、行为习惯、文化涵养等品质特点的综合。由于职业的要求，医生的素质除人们所共应具备的素质以外，更强调以下三方面，即坚实的基本功、良好的医德与科学的思维。整形外科具有自身独特的学科特点，除要求具备医生必备的素质外，特别强调其专业素养，没有良好的专业素养，不可能成就一名优秀的整形外科工作者。一、良好的医德
医德是医生的道德素质，它涉及医生的个人道德修养和医疗作风。“今我进入医业，立誓献身人道服务；我感激尊敬恩师，如同对待父母；并本着良心与尊严行医；病患的健康生命是我首要顾念；我必严守病患寄托予我的秘密；我必尽力维护医界名誉及高尚传统；我以同事为兄弟；我对病患负责，不因任何宗教、国籍、种族、政治或地位不同而有所差别；生命从受胎时起，即为至高无上的尊严；即使面临威胁，我的医学知识也不与人道相违。”——此希波克拉底誓言是所有西医医生接受医学教育之初需要郑重地、自主地以人格宣誓的誓言。
作为一名整形美容外科医师，也需要遵循此誓言，除此之外，由于患者多数是身体健康的人，为了提高生活质量而来就诊。手术的成败，有时会影响到患者的职业、恋爱甚至人生的命运。因此，整形医生担负了除救治疾患之外的社会责任，须有治病、救心双重的责任心；其次，整形医生需要患者配合手术前设计、手术后的随访，并留有照片资料，应严格遵守保密协议。二、精湛的技艺
整形手术是让健康者更美丽的“旧貌换新颜”及“锦上添花”的手术，要求手术的效果自然、和谐、对称，符合审美要求，因此，医生要有精湛的技艺；整形有无菌、无创、无血肿、无死腔、无张力5大操作要点，从事整形手术的医生，须在外科基础上苦练基本功，对设计、切口、切开、剥离、止血、缝合、引流、拆线等步骤都须严格依据标准操作；医学是经验科学，现代科技又飞速发展，因此还要不断总结经验，学习新技术；此外，需要注意受术者的个人体质、解剖结构、审美要求、心理承受能力等，不同的人都存在差异，手术的效果也不见得用同样的方法、同样的手段，能为另一个人取得同样的美好效果，个性化是整形的专业特点之一；整形外科涉及人体从头到脚各个部位，在解剖上从皮肤覆盖到肌肉、骨骼的运动和支撑功能，范围广泛、技术更新又快，因此特别需要医生从形态到功能的精湛技艺、从个体到社会审美的综合判断、从经典技术到新科技的不断更新。
1.不断更新专业知识
当前医学科学发展迅速，美容整形的新理论、新药物、新产品、新术式不断涌现，了解这些新信息，合理运用这些新成果，“学习而不盲从”可以使整形手术的技巧向前推进的更平稳。如既往需要植皮的鲜红斑痣、太田痣，目前通过激光就可以轻松去除而不留疤；过去某些手术需要填充自体骨或真皮并需两次才能完成的手术，现在填充组织代用品一次即可以完成；又如以前许多手术都会留下明显的瘢痕，现今通过一些新方法使瘢痕变得不明显等。当前，随着医学美容知识的普及，媒体也常报道一些新的技术或者知识，从事这项专业工作的医生需要对新进展去伪存真，才能把学术界真正好的技术传播给媒体、民众。因此，坚持阅读专业杂志与书籍，掌握现代信息获取技术，积极参加国内外学术交流进行知识更新，才可以不断地提高自己的技术水平。
2.全面掌握专业知识和技能
微创美容与患者心理、人体解剖、人体美学、美学设计、材料科学等多学科知识都有着紧密的联系。作为一名整形医生仅仅会做手术和美容治疗是远远不够的。美容与社会、心理因素密切相关。整形患者是一种特殊的患者，他与医生之间的关系，不是主动与被动的关系，也不是指导与被指导的关系，而是互相参与的关系。也就是说，医生在美容过程中，必须详尽了解患者的要求和动机，掌握其美容心理，与患者在心理、社会与技术三个层面达成共识，才能实施手术。因此，整形医生既是一名外科医生，又是一名心理医生，才能全面了解患者，达到美学层面的整形修复再造的救治目的。第二节 微创整形外科工作者应具备的基本技能一、软组织充填技术
生物填充材料又称“组织代用品”，是用于填充组织缺损，增大容量的产品。组织缺损包括细胞和细胞外基质的缺损，“组织代用品”的实质仅仅是无功能性的容量补充，非真正的组织代用。（一）注射性软组织填充
注射性医用生物材料，一直是一个问题，因为一种长期、安全、有效而生物兼容性好的材料是医生所期待的，而目前我国安全的充填材料往往是充填时间半年左右的。注射填充材料经历了过百年的发展，2011年我国食品药品监督管理局严格筛选了以透明质酸、胶原蛋白为代表的安全产品，在临床工作中却仍然存在不同程度异物反应、感染、组织坏死等并发症出现，我们期待掌握注射充填技术的医生从材料学的角度分析医用生物材料的成分、安全性以及国际上应用情况，并期待兼容性更好的产品出现。
1.注射性软组织填充剂的适应证
(1)皱纹的填充，如前额纹，鱼尾纹，眉间纹，鼻根横纹，下睑皱纹(泪沟)，鼻唇沟，颊纹，口周纹，颈纹，膨胀纹(包括妊娠纹)；
(2)各种凹陷的填充。如痤疮凹陷，外伤性、炎性，肿瘤切除后等凹陷，半边脸萎缩，不明原因的皮下组织筋膜的萎缩，艾滋病的病灶萎缩等；
(3)容量的体积增大，如颞部、颊部填充，隆鼻、隆胸等；
(4)面部、手背、手指等部位的皮肤年轻化；
(5)两万分子量以下的蛋白质(胶原蛋白)可作为抗肿瘤、抗生素等的载体；
(6)可作为阻塞剂使用，如肿瘤的介入疗法，尿失禁，阻塞剂。
2.注射技术
每个医生的风格是不一样的，没有绝对的优劣之分，但注射技术的基本要求却是通用的：
(1)进针角度：
针头斜面朝上，和皮肤的角度以30～45度为宜(特殊部位可垂直进针或15度进针)。
(2)钝针技术：
为了避免锐针刺破血管，充填剂注射入血管引起栓塞、坏死等并发症出现，锐针穿破皮肤后，应用钝针在皮下等组织层充填，是一种值得推荐的方法。
(3)隧道技术：
进针后针的位置就是隧道所在，一边退一边推注，退出针头即完成一个隧道的注射。也可以不完全退出针头而朝另一方向进行另一个隧道注射，可以减少针眼和出血。
(4)隧道衍生技法：
平铺法、网状法、扇形法、圆锥法、点状法、点面结合法、蕨叶法等。目的就是为了更好的体现立体注射的效果。
为了保证更好的效果，注射还需关注和周边的衔接和过渡。如隆鼻需要注意和眉头及印堂的过渡和衔接，注射鱼尾纹也需要深层的铺垫和支撑，尤其在存在松弛的情况下；提升眉弓最好能借助丰太阳穴的提升力量，对同步改善鱼尾纹也很有帮助。注射后应用左手示指中等力度揉压，使注射物抚平。
3.各种注射方法的特点及运用部位(表2-2-1)表2-2-1 各种注射方法的特点及运用部位
4.各注射部位常用剂量及针法(表2-2-2)表2-2-2 各注射部位常用剂量及针法
注射技术的核心内涵：包括三个方面，即：合理的剂量、合理的层次、合理的立体注射方法。只有做到了这三个合理，才有可能达到受术者满意的效果。
影响注射效果的相关因素，还包括：注射技术的优劣，注射局部是否出血、受术者的个体差异、不同部位的皮肤结构、不同的年龄与不同的注射层次以及注射部位是否表情丰富，都将影响注射效果。
5.并发症的发生和预防
(1)常见的并发症如出血，青紫，感染，囊肿，硬结等。可进行常规处理。
(2)异物肉芽肿：异物进入人体称外源性异物。
外源性异物植入人体后，少数引起异物反应和异物肉芽肿。两者不完全相同，但临床上难以区别。异物反应常为单发，也可多发，其病理改变为巨噬细胞和异物型多核巨噬细胞包绕异物，四周有淋巴细胞和浆细胞浸泡。常见的异物为丝线，尼龙线，石蜡，硅，淀粉等。异物肉芽肿为异物引起的一种过敏反应。病理改变为结核性结节，由上皮样细胞构成，巨细胞和干酪样坏死可有可无。2009年以色列的Akrishs等人报告注射BIO-ALCAMID到唇部引起异物肉芽肿。同年美国Lemperle G等人和巴西的Santana KP等人分别报告异物肉芽肿。发生率为0. 02%～1%，注射永久填充剂多于临时性填充剂，原因不明，未见有恶性变的文献报告。
(3)非结核性分枝杆菌的感染：该菌又称非典型分枝杆菌(non-tubetculous mycobacteria-NTM)，是结核和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，是非典型的分枝杆菌，致病菌近百种，非致病菌百余种。当皮肤屏障受到破坏时NTM就会乘虚而入，进到皮肤、皮下等软组织。NTM感染引起皮肤和软组织丘疹，斑块，脓疱，脓肿，结节和炎性硬结，窦道等，长期不愈。菌种不同其症状和体征各有不同，但总体看该细菌致病能力低，一旦致病不易治愈。感染诊断，一旦出现上述表现时，需要进行细菌学检测，PCR(聚合酶链反应)，DNA检测其菌种，以及病理系检验协助确定诊断。
(4)注射剂引起罕见的严重的视力丧失：2003年，美国的马里兰州巴的摩尔基，The Johs医科大学的Rajenndra S Apte MD等人报告1例48岁的女性病例在双侧鼻唇沟和口角区注射Cymetra 1. 0ml，左前额发际下注射Cymetra 0. 5ml，前额注射后约10min，患者出现恶心和出汗，其后不久左眶疼痛，30分钟后左眼视力模糊不清，几小时后眼科医师会诊，眼内压是8mmHg，左眼中度上睑下垂和外斜视，光感明显减退。球内压上升至18mmHg。眼底检查视网膜色素上皮萎缩并漫延至脉络膜。Egbert，JE2001报告高压力注射皮质类固醇进入主毛细血管引起眼动脉栓塞形成。2005年Kliman GH等人报告利用酞菁(染料)，Cpbtnalloccanine光动力治疗引起视网膜和脉络膜血管闭塞。2006年Vain Lint M等人报告，在前额区皮下注射自体脂肪细胞填充凹陷，引起眼动脉闭塞。1988年Shin H，Lemke BN等人皮下注射硅油后引起后睫状动脉闭塞而失明等。因此皮下注射技术虽然操作简单，要注意注射压力不要超过正常血管(动脉)压力，操作要轻而仔细进行，以防万一发生，尤其2次注射需要特别注意此类并发症的发生。（二）非注射性真皮填充
除了可以注射的软组织充填材料外，还有真皮、筋膜、软骨等充填剂，如果这些组织制造成小颗粒或者液体状，则可以注射应用，然而对于真皮和筋膜，常常需要片状充填以保证外形、保证存活，因此在临床工作中，我们还应用小切口或者窥镜辅助的微创方式，应用真皮、筋膜或者软骨行局部凹陷、半面不对称、上睑下垂、面部年轻化、隆鼻或者鼻畸形的治疗。
1.真皮充填种类
在充填材料中有自体真皮与脱细胞异体真皮两种，而脱细胞异体真皮由于不用增加额外切口与损伤、吸收少而受到临床欢迎。异体真皮属同种异体材料，来源于健康人体捐献体的皮肤组织。产品特点：无抗原性、快速的血管再生能力、稳定的支架或模板作用、良好的生物兼容性。脱细胞异体真皮完整地保留了细胞外基质的三维框架结构。脱细胞异体真皮为乳白色、有弹性、质地柔软、不断裂的组织片。
2.真皮植入后的修复过程
植入后第三天：异体真皮胶原纤维间可见成纤维细胞侵入生长及中性粒细胞、淋巴细胞为主的炎性细胞、免疫细胞浸润，真皮深层出现散在的细小的新生毛细血管。植入后一周：异体真皮内可见大量成纤维细胞侵入、增生，沿胶原纤维方向分布。新生毛细血管增多，管径增粗，大部分位于真皮深层，少数可达真皮浅层；成纤维细胞合成分泌新的胶原。两周：真皮浅层血管增多，胶原纤维排列规则有序，分布均匀。
3.整形适用范围
祛除鱼尾纹、鼻唇沟过深、口周皱纹、鼻背皱纹、眉间皱等各种面部皱纹。各种面部凹陷填充。丰唇、丰眉弓、丰下颌、丰耳垂、隆鼻等多种面部整形。眼眶再造悬吊手术，如上睑下垂，面瘫矫正。隆乳术中胸大肌无张力缝合，中轻度乳房下垂提升和乳房再造。
(1)除皱的应用，术后效果立即呈现。补充了细胞外基质的量，使组织丰满、皱纹消除或减少；真皮层增厚，回复皮肤的紧绷和弹性。因此真皮充填从两方面解决了皱纹问题：首先，机械性阻断表情肌与皮肤之间的纵向粘连关系，使表情肌收缩时，皮肤不至于被同时折叠起皱纹；其次增加了局部细胞外基质数量、局部弹性纤维及胶原纤维增多，从而达到一定的祛皱效果。消除鱼尾纹、眉间纹的效果好，在鼻部整形的应用，可有效地增加鼻部组织量。
(2)辅助硅胶等鼻支架，起到增加鼻尖部软组织厚度和韧性的作用，预防鼻假体导致的鼻尖软组织的损伤；需要注意的是，因为鼻尖的整形需要从中隔软骨、鼻小柱到鼻翼软骨的三维锥体支撑，假体与真皮联合修复鼻尖只能对于皮肤张力尚好的患者(图2-2-1)。图2-2-1 细胞异体真皮包裹于鼻假体的位置
(3)可进行鼻鞍部凹陷填充，使眶鼻区域富有立体感，或者增加鼻尖组织量。
(4)车祸致额颞骨缺损，额颞凹陷畸形，钛网颞浅筋膜覆盖后，应用异体真皮充填。
(5)其他应用：胸部整形的应用，基本上解决了由于乳房病变组织切除术后局部组织量少的难题；加长加宽胸大肌，使胸大肌后间隙增加，可以使隆乳术后乳房外形更逼真，手感自然；减少了术后纤维包膜挛缩硬化几率。二、肉毒素注射技术
A型肉毒素是一种“神经麻醉剂”，能使肌肉暂时麻痹，医学界自1979年第1次将其作为一种治疗药物应用于临床治疗斜视(美国FDA批准试用)，至今已有30年的历史，目前已发展为治疗各种局限性张力障碍性疾病，其疗效稳定而可靠。1989年，FDA批准Allergan生产的A型肉毒毒素用于治疗斜视、眼睑痉挛和偏侧面肌痉挛，用它来麻痹肌肉神经，以此达到停止肌肉痉挛的目的。治疗过程中医生们发现，肉毒毒素在消除皱纹方面具有更加显著的功效。2003年，PDA批准了对眉间纹治疗的新适应证，其美容效果迅速风靡全球。肉毒毒素通过麻痹面部神经，可以在一段时间内消除皱纹或者避免皱纹的生成，从而达到美容的效果。继Drs Alastair和Jean Carruthers开展了系统的肉毒素美容应用的研究之后，Dr. Arnold Klein，Nicholas Lowe，Patricia Wexler，Richard Glogau，Steven Fagien相继作了扩大应用的报道，新的应用范围包括颈阔肌纹、鱼尾纹、额肌纹、多汗症、提眉、小腿的塑形、面部轮廓的整体改善等也在相应的文献中得到报道，而且都被证明了它的安全性和有效性。
临床应用要点：除了在具体肌肉的操作上有要点之外，肉毒素的局部应用需要注意药物用量和局部弥散，肌肉以及与之拮抗力量肌肉的协调关系、各自功能，肌肉精确的解剖位置以及肌肉与皮肤、骨骼间的关系等。
肉毒素对肌肉的作用是发生在突触间的，因此可以直接在肌肉内注射，如果肌肉很薄，则可以在皮下，利用药物的弥散到达肌肉神经接头，从而抑制乙酰胆碱的释放。眼轮匝肌：皮下注入即可。额肌：只要求肌力减弱而不是完全瘫痪是最佳的处理方式，要保留眉的上抬功能防止眉下垂。额头纹注射法：注射点应在眉毛上1. 5cm，可防止发生眉下垂以及上睑下垂的并发症。轻者注射10个点，根据患者肌肉丰满情况，每点注射1～1. 5U，总量最多15U。眉间纹为纵行纹，由皱眉肌、降眉肌、眼轮匝肌内侧和额肌的下缘等4块肌肉的协力作用而产生。注射治疗时，尽量离眉头远些，离正中线近些。一般注射4～5个点。鱼尾纹是眼轮匝肌外侧缘肌肉收缩所形成。一般在眼眶外侧注射3个点。特别要注意两侧注射点的对称、等距。总量6个点，共12～24U，对于下睑的细纹，可以应用小剂量1U来消除，注意2到3点的注射可以让“笑台”变平，也有可能眼裂增大、眼袋明显。颈阔肌纹注射法：采用A型肉毒毒素进行颈阔肌纹除皱，较其他任何方法的效果都好、痛苦小，优点多。在相当于男性喉结处1个注射点，左右旁开1～2cm各注射2个点，每点2U，总量不要超过30U。面中下部皱纹的治疗，注射点应在远离口角的颧大肌起点处，即下睑眼轮匝肌的下缘水平，不仅可以柔和鱼尾部的皱纹，而且可以减轻鼻唇沟的皱褶。此外，也可用于口周皱纹的治疗，但不如面上部皱纹的除皱效果好。一般注射后2～3天即见肌肉开始松弛，7～14天达高峰，此时效果最好，一次注射皱纹消失可维持3～9个月不等，平均5个月，因此平均每年注射2～3次。一般认为，面部表情肌的注射1次总剂量不超过55U为好，1个月应＜200U。
有学者认为重复注射可渐发展为失用性萎缩，因此有时可有长期效果，对于咬肌、腓肠肌等肌肉规律的大剂量注射可以看到明显的临床效果。
A型肉毒毒素应低温保存，稀释后即刻使用，药物标签上显示4小时后失效，但临床报道4周后不担心感染问题则药效依然存在。其不良反应与药理作用一致，还要注意注射损伤。为防止不良反应发生，在注射前2周内不口服阿司匹林、非甾体消炎药或使用氨基糖苷类抗生素、钙离子拮抗剂等。颈阔肌纹注射治疗后应将患者留观3～4小时以防不测。妊娠和哺乳妇女不建议应用。
A型肉毒毒素的除皱效果比单用软组织填充、激光换肤或手术除皱更佳；也可联合治疗，影响疗效的因素是选择注射肌肉及注射点位。三、激光光电技术
整形外科非常关注对于“外形”的塑造，外形有轮廓、结构与质地之分，在合理的解剖为基础的外形之外，还要有好的肌肤质地。也就是说，我们经历了先后天畸形的器官再造、创面修复以及美容外科的发展之后，也越来越关注激光对皮肤质地的改善，即皮表重建治疗。激光皮表重建治疗最主要的两个适应证应该是光老化(photoaging)和瘢痕。
皮肤光老化的表现是色斑、红血丝、新生物和皱纹，各种波长的激光可以选择性的治疗相应的光老化问题；激光皮表重建治疗对痤疮瘢痕、外伤后增生性瘢痕和手术瘢痕均有较好的疗效。最理想的适应证是轻度高起或凹陷的痤疮瘢痕，而对于那些深度凹陷的瘢痕通常需要结合外科切除才能获得较好的疗效，瘢痕的这种治疗方法也可治疗酒糟鼻、弥散性日光唇炎、日光性角化，表浅的一些皮损如表皮痣、汗管瘤、黄色瘤、皮脂腺增生、良性复合痣。
很多的理论和临床经验都是在传统的皮肤磨削术上慢慢延伸而来，表皮被激光去掉，皮肤组织会从治疗区周围的“正常”皮肤、或者治疗区中的毛囊上皮细胞从毛囊口部位向治疗区爬行蔓延，直到治疗区完全覆盖新生的表皮。与传统的皮肤磨削治疗有着本质差别的是：激光治疗的同时我们能看到治疗区皮肤明显的收缩，这是真皮胶原组织受到热刺激后的一种即刻的收缩反应。伴随表皮的再生，真皮因为热的刺激、变性、修复，重新产生新的胶原组织，最终使得治疗区皮肤得以完全重建：表皮和真皮同时重塑和重建，从而达到肌肤质地光洁而富有弹性的目的。
近十年来，尽管非创伤性嫩肤技术层出不穷，如红外线激光技术、血管治疗激光技术、点阵性光热作用技术、等离子治疗技术、光调作用治疗技术等。但是，创伤性的治疗技术如CO激光皮表重建(laser 2resurfacing)技术仍然是嫩肤和皮肤年轻化治疗的最好手段，并被称为嫩肤的“金标准治疗”。
总之，随着技术革新，除了光老化以及瘢痕治疗之外，激光的治疗范围包括：皮肤色素性疾病、血管性疾病、脱毛、文身祛除。因此，如果说手术刀是整形医生的传统造“形”工具，那么激光就是医生改善皮肤质地的不带血的“刀”。（一）激光器分类
1.按工作物质分类
激光器按工作物质分为固体、气体、液体、半导体激光器和自由电子激光器等。
固体激光器是以固体(晶体、玻璃)为工作物质，此类工作物质是通过把能够产生受激辐射作用的金属离子掺入电介质晶体或非晶体材料玻璃基质中构成发光中心而制成的，这些金属离子按一定比例掺入，常见有铁系元素、镧系元素和锕系元素等，工作物质有红宝石、钕玻璃、掺钕钇铝石榴石、掺铒钇铝石榴石等。固体激光器发展最早，
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]