骨科常见疾病诊治(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：陈阳等

出版社：河北科学技术出版社

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骨科常见疾病诊治试读：

骨的完整性和连续性发生中断称为骨折。二、成因

1．直接暴力　骨折发生在暴力直接作用的部位，如打伤、撞伤及火器伤等，软组织损伤常较重。

2．间接暴力　骨折距暴力接触点较远，暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩使肢体发生骨折，大多为闭合性，软组织损伤较轻。如走路不慎滑倒时，以手掌撑地，根据跌倒时上肢与地面所成角度不同，可发生桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折或锁骨骨折等。（1）传导作用。身体自高处跌下，与地面接触，如足部着地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等，可发生脊柱及跟骨骨折。（2）杠杆作用。跌倒时手掌着地，通过杠杆作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可发生不同的上肢骨折，如桡骨远端及肱骨髁上骨折等。（3）旋转作用。如肢体一端被固定，另一端被强力扭转，可发生骨折。如踝关节扭伤时，在踝部形成扭转力量，引起踝部骨折。（4）肌肉收缩。肌肉强力收缩，在肌腱附着处发生骨折。如骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折。

3．积累性劳损　长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走），可集中在骨骼的某一点而发生骨折，如第2、第3跖骨、胫骨或腓骨干下1/3的疲劳骨折，骨折无移位，但愈合慢。

4．病理性骨折　全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折，称之为病理性骨折。（1）全身性疾病。如软骨病、维生素C缺乏（坏血病）、脆骨症、骨软化症、甲状旁腺功能亢进症等。（2）局部骨质病变。如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等。三、分类

骨折分类的目的在于分析骨折的性质，指导临床选择合适的治疗方法。

1．依据骨折是否和外界相通分类（1）闭合性骨折。骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。（2）开放性骨折。骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通。耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。

耻骨骨折伴有后尿道破裂，尾骨骨折可引起直肠破裂。

2．依据骨折的程度和形态分类（1）完全性骨折。骨的完整性或连续性全部中断，骨折后形成2个或2个以上的骨折段。

1）横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。

2）斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。

3）螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。

4）粉碎性骨折：骨质碎裂成2块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。

5）压缩骨折：松质骨因压缩而变形，常见于脊椎和跟骨。

6）凹陷骨折：如颅骨因外力使之发生部分凹陷。

7）嵌插骨折：发生于干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，常见于股骨颈和肱骨外科颈等处。

8）骨骺分离：见于儿童骨折，骨折线通过骨骺，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。（2）不完全性骨折。骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂纹骨折，如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。

1）青枝骨折：发生在儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。

2）裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨和肩胛骨。

3．依据骨折稳定程度分类（1）稳定性骨折。骨折不易移位或复位后不易发生再移位者称稳定性骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。（2）不稳定性骨折。骨折易移位或复位后易于发生再移位者称不稳定性骨折，如斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。

4．依据骨折后的时间分类（1）新鲜骨折。2～3周以内的骨折，新发生的骨折端尚未有充分的纤维连接，还可能进行复位。（2）陈旧性骨折。伤后3周以上的骨折，3周的时限并非恒定，例如，儿童肘部骨折，超过10d就很难整复。四、骨折段的移位

1．骨折段移位的原因　大多数骨折均有移位，其发生的因素如下。（1）外界暴力的大小、作用方向和性质。（2）肢体远侧段的重量。（3）肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生痉挛而增强。（4）搬运及治疗不当。

2．骨折段移位的类型　一般有5种不同的移位，临床上常合并存在。（1）侧方移位。远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远端的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。（2）成角移位。两骨折段之轴线交叉成角，以顶角的方向称为向前、向后、向内或向外成角。（3）旋转移位。骨折段围绕骨的纵轴而旋转。（4）短缩移位。骨折段互相重叠或嵌插，骨长度因而缩短。（5）分离移位。骨折段在同一纵轴上互相分离。（安春宇）第二节　骨折的临床表现一、外伤史

除病理性骨折外，一般均有明确的外伤史，应详细了解患者年龄，所从事的职业及受伤的时间，致伤机制，外力的大小、作用方向及持续时间，受伤时周围的环境尤其是污染情况，有无畸形发生，以及伤后处理情况等。在诸外伤中，以间接暴力（多引起闭合性骨折）及直接性暴力（多为开放性骨折）为多见。在运动损伤中，肌肉拉力所致的骨折则明显高于其他类型。而在与军事或强度训练的集训等专门人群中，则以慢性应力性损伤为多发。以上特点在患者来诊时应详细了解。二、主诉与症状（一）疼痛

为骨折患者的首发症状，且较剧烈，尤其在移动骨折局部时疼痛更甚。主要由于受伤局部，尤其是骨折处的骨膜感觉神经遭受刺激所致。（二）异常活动

四肢长管骨完全骨折时，患者可突然发现肢体有异常活动出现，并伴有难以忍受的剧痛。但在不完全性骨折或周围肌肉处于持续痉挛状态的患者，肢体异常活动可不出现或不明显。（三）功能障碍

由于骨骼连续性中断，任何波及骨折局部的活动均可引起剧痛，以致呈现明显的功能障碍。上肢骨折者表现为持物困难，下肢骨折者则无法站立，更不能行走。脊柱骨折除表现为脊柱活动障碍外，若有脊髓损伤，尚可表现为损伤平面以下的神经功能缺失。但对某些不完全性骨折、嵌入性骨折或感觉迟钝的高龄患者，功能障碍可不明显，仍可勉强步行、骑车等，此在临床检查时应注意，切勿漏诊。三、体征

视骨折的部位、类型、数量及伤后时间等不同，其体征差别较大，在检查时应区别对待。（一）全身症状

包括以下五点。

1．休克　是否出现与严重程度视伤情而定，严重、多发性骨折或伴有内脏等损伤者容易出现。依据损伤程度、持续时间及其他因素不同，休克的程度差别亦较大。

2．体温升高　骨折后全身反应表现的一种，骨折断端之血肿吸收而出现反应性全身体温升高，其程度及持续时间与血肿之容量成正比。一般于伤后24h出现。

3．白细胞增多　多于伤后2～3d出现白细胞数略有增高。此外，红细胞沉降率亦稍许增快。

4．伴发伤　凡致伤机制复杂或身体多处负伤者，易伴发其他损伤。也可由骨折端再损伤其他组织，并出现相应的症状，在检查时应力求全面，以防漏诊。

5．并发症　主要指骨折所引起的并发症。除早期休克及脂肪栓塞综合征外，中、后期易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等，均需注意观察，及早发现。（二）局部症状

根据骨折的部位，受损局部解剖状态及骨骼本身的特点等差异，其所表现的症状亦轻重不一，差别较大。

1．肿胀　骨折断端出血，软组织损伤及局部外伤性反应等所致。四肢骨折肿胀出现较早，部位深在的椎体骨折等则难以显露。

2．淤斑、血肿及水疱　除不完全性骨折外，一般四肢骨折均可见明显的水肿。当积血渗至皮下，则出现淤斑，其大小和面积与局部出血量成正比，并与肢体的部位有关。由于局部肿胀组织液渗透出，当压力达到一定程度后可形成水疱，以肘、踝及腕部等为多见。

3．畸形　骨折的畸形主要包括以下几种。（1）成角畸形。指骨折远端偏离原来纵轴者。（2）短缩畸形。指骨折在纵轴方向缩短者。（3）旋转畸形。指骨折远端向内或向外旋转移位者，并分别称为内旋畸形或外旋畸形。（4）内、外翻畸形。指关节部骨折端向内或向外成角变位者。

除上述常见之畸形外，不同部位尚可出现诸如餐叉样畸形（桡骨远端骨折），驼背畸形（胸腰椎骨折）等。畸形的程度除了与损伤程度及暴力方向等有关外，还与骨折端的重力作用及附近肌肉的收缩方向等关系密切。

4．压痛　为各种骨折所共有的基本症状。四肢骨干骨折时，其压痛部位呈环状，此征可与软组织损伤进行鉴别。

5．传导叩痛　当轻轻叩击骨折远端，如下肢叩击足跟，上肢叩手掌或鹰嘴，脊柱则叩击头顶等，患者主诉受损处疼痛剧烈，多系骨折。此项检查对部位深在或不完全性骨折的判定甚为重要，也是与软组织损伤进行临床鉴别诊断的主要依据之一。

6．异常活动　四肢上、下两个关节之间的骨干处出现活动者谓之异常活动，此征可作为骨折诊断之依据。一般仅在搬动患者时无意中发现，不宜专门检查，以防增加患者痛苦，甚至会引起休克。

7．骨摩擦音　即骨折两断端相抵，发生摩擦时所发出吱吱声。亦可作为确定骨折诊断的依据。骨摩擦音可在搬运患者过程中偶尔发现，应切忌专门检查获取。

8．骨传导音　即将听诊器置于胸骨柄或耻骨联合处后，分别叩击双侧上肢或下肢的骨突部，对比测听双侧骨传导音的高低。传导音低或消失的一侧者疑有骨折。因检查不便，故已很少使用。（安春宇）第三节　骨折的诊断

一般骨折的诊断并无困难，尤其四肢长管骨骨干骨折，易于诊断，甚至患者本人也可判定。但波及关节或关节内骨折，且患者处于昏迷、失神经支配等状态下，尤其是骨骺未闭合的骨折者，如临床经验不足，极易漏诊或误诊，必须注意，关节部位，尤其是髋关节处漏诊率最高。

由于暴力的强度及机体反应性等不同，不仅骨折的轻重不一，且其并发症亦可有可无，程度相差悬殊。

骨折的诊断主要依据外伤史、主诉、体征及X线检查。个别难以诊断的关节内骨折，波及椎管的骨折等，尚需依据CT扫描或磁共振成像（MRI）技术。一、病史

主要包括以下三个方面。（一）外伤史

除对遭受暴力的时间、方向及患者身体（或肢体）的姿势等详细询问外，尚应了解致伤物的种类、场所及外力作用形式等，以求能较全面地掌握致伤时的全过程。这对伤情的判定、诊断及治疗方法选择均至关重要。尤其是脊柱损伤的诊断与治疗，例如，颈椎在过屈或过伸状态下所造成的损伤，不仅诊断有别，且其治疗原则亦完全不同。（二）急救或治疗史

指在现场及从现场转运到医院前的急救及其治疗过程，其中尤应了解伤肢的感觉与运动改变，止血带的使用情况，脊柱骨折患者搬动时的姿势，途中失血及补液情况，用过何种药物等。（三）既往史

主要了解与骨折有关的病史，包括有无骨关节疾患，有无骨质疏松或内分泌紊乱症，以及心、肺、肝、肾功能等，不仅对某些骨折的判定关系密切，且常影响到治疗方法的选择及预后。二、症状与体征（一）全身症状

一般骨折全身反应并不严重，但股骨、骨盆或多发性骨折者常出现程度不同的休克体征，尤其是合并颅脑、胸腹及盆腔脏器伤者，其休克发生率可高达80％以上，甚至出现危及生命的深度休克。全身体温升高一般出现在伤后2～3d以后。除非合并感染，一般不超过38.5℃。主要是由于损伤组织渗出物及血肿被吸收所致，因此也称之为“吸收热”。（二）局部体征

1．确诊体征　凡在搬动过程中发现肢体有异常活动，听到骨摩擦音以及在伤口出血中发现有脂肪滴者，基本上可确诊骨折。

2．重要体征　肢体伤后突然出现明显的成角、旋转及短缩畸形等，均对骨折的诊断具有重要的诊断价值。此外，肢体的环状压痛及传导叩痛，对四肢骨折的诊断及与软组织损伤的鉴别诊断，亦具有重要意义。

3．参考体征　其他局部症状，如肿胀、血肿、功能障碍及淤斑等，难以与软组织损伤进行鉴别，故仅可作为骨折诊断时的参考。（三）神经血管检查

1．周围神经损伤　无论是脊柱或四肢骨折，均应对受伤部位以下肢体的运动和感觉功能进行检查，以判定有无神经损伤及其受损的程度与范围等。

2．四肢血管损伤　凡四肢腕、踝部以上骨折，均应同时检查桡动脉或足背动脉有无搏动及其是否减弱等，以除外四肢血管伤。三、实验室检查

一般无特殊改变，但在24h后，视骨折的程度不同可出现白细胞计数升高或略有增加；红细胞沉降率也可稍许加快。四、影像学检查（一）普通X线平片检查

绝大多数骨折可通过摄X线片进行确诊，并成为分型及治疗方法选择的主要依据。但检查时应注意如下几点。

1．投照位置　至少包括正位（前、后位）及侧位两个方向，个别病例尚需加照左、右斜位或切线位，这不仅对不完全骨折的诊断帮助较大，且能以此来判定骨折的移位、类型及骨骼本身的状态等。

2．摄片范围　四肢伤投照范围应包括上、下两个关节，以防漏诊，且可判定关节是否同时受累；对骨盆损伤，应用大号底片以便同时显示全骨盆及双侧骶髂关节和髋关节，并酌情加拍双侧骶髂关节斜位；对脊柱伤则应以压痛及传导叩痛处为中心，上下各包括4～6个椎节，同时应注意相距较远之多个关节段损伤。

3．摄片清晰度　不仅要求能分辨出肌肉与骨骼组织之间的界限，而且应尽可能地显示出关节囊壁阴影，以有利于对关节内骨折的判定或推断。对椎节则要求能显示椎体内的骨小梁纹理。

4．对比摄片　对儿童关节部位损伤，尤其是骨骺部，为便于判定，可将双侧肢体置于同一体位，在同一张片子上摄片对比观察。

5．摄片技巧　对特殊部位摄片，例如，齿状突开口位照及下颈椎侧位片等均有特殊摄片技术要求，应注意认真操作。

6．追踪摄片　对初次拍片难以显示骨折线的腕部或其他部位骨折（以舟状骨多见），除了改变角度重复摄片外，亦可于2～3周后再次摄片。此时骨折端边缘骨质被吸收而易于显示骨折线。

7．透视　非十分必要，无须直接在透视下观察骨折。必须透视时，应作好防护工作。（二）断层摄片

主要用于关节内骨折或椎体骨折时，判定有无较小的骨折片及其是否侵入椎管或关节腔内，但其影像欠清晰。自CT技术普及后，当前已较少使用。　（三）CT扫描

其作用与断层摄片相似。对一般病例无须采用，主要用于以下情况。

1．脊柱骨折　CT判定椎体骨折的特征、骨折线走行及骨片移位方向，尤其是突向椎管内之程度等，对小关节、颈椎的横突以及骶骨的状态等也显示良好。

2．关节内骨折　CT扫描对部位深在的关节内骨折、微小的骨折片或一般X线平片上无法发现骨折线的不完全性骨折等，均有利于判定。

3．其他　对骨折后期如股骨头，骨折早期如舟、距骨等骨骼无菌性坏死的研究发现，关节周围软组织损伤的判定，以及对椎管的重建等均可选用CT扫描。（四）磁共振成像（MRI）

因价格较高，除非需同时判定软组织情况者，比如，脊髓损伤的程度及其与椎骨骨折的关系，肩、髋及膝关节内韧带的损伤情况，以及关节囊的状态等，一般病例无须此种检查。（五）造影

包括脊髓造影、关节内造影及血管造影等。除少数伴有其他损伤之特殊病例酌情选用外，一般较少使用。（安春宇）第四节　骨折的修复一、骨折的愈合

骨折的愈合是一个连续不断的过程，破坏清除与新生修复同时进行，新生修复的过程是由膜内化骨与软骨化骨共同完成，骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接到永久性坚固连接的过程。一般将骨折愈合分为3个阶段。

1．血肿机化期　骨折后，髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿，血肿于伤后6～8h即开始凝结成含有网状纤维的血凝块。骨折端由于损伤和局部血液供应断绝，有几

毫米的骨质发生坏死。断端间、髓腔内的血肿凝成血块。它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细血管和吞噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入，逐步消除机化，形成肉芽组织，转化为纤维组织。这一过程需2～3周方能初步完成。

骨折断端附近骨外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜也有同样的组织学变化，但出现较晚。

2．原始骨痂形成期　由骨内、外膜的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，将两断裂的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。

断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织；然后软骨细胞增生、钙化而骨化，即软骨内化骨，而分别形成环状骨痂和腔内骨痂。断端坏死骨亦经爬行替代作用而“复活”。膜内化骨和软骨的相邻部分是互相交叉的，但其主体部分前者的发展过程显然较后者简易而迅速，故临床上应防止产生较大的血肿，减少软骨内化骨范围，使骨折能较快愈合。

原始骨痂不断加强，能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段，一般需4～8周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见，此时患者可拆除外固定，逐渐恢复日常活动。

3．骨痂改造塑形期　原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断地得到加强和改造；在应力轴线以外的骨痂，逐步被清除，使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟通，恢复骨之原形。二、骨折的临床愈合标准（1）局部无压痛，无纵向叩击痛。（2）局部无异常活动。（3）X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。（4）功能测定。在解除外固定情况下，上肢能平举1kg重物达1min，下肢能连续徒手步行3min，并且不少于30步。（5）连续观察2周，骨折处不变形。第2、第4两项功能的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。（安春宇）第五节　影响骨折愈合的因素

骨折愈合受多种因素的影响，同一类型的骨折愈合时间并不一定相同。了解影响骨折愈合的因素，有利于在治疗中去除不利因素，促进患者较快康复。一、年龄

儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如，同样是股骨干骨折，新生儿一般3～4周即坚固愈合，成人则需3个月左右。二、全身健康情况

患者的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折愈合延迟。三、局部因素（1）引起骨折的原因。电击伤和火器伤引起的骨折愈合较慢。（2）骨折类型。嵌插骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎性骨折快。（3）骨折局部血运情况。此因素对骨折愈合非常重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些骨折由于解剖上的原因，血液供应不佳，愈合较差，如胫骨下1/3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差。（4）软组织损伤程度。火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折，软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护，影响骨折愈合。（5）感染。开放性骨折，有死骨形成，若发生感染形成骨髓炎，则影响骨折愈合。（6）神经供应的影响。截瘫、脊髓灰质炎和神经损伤的患者肢体骨折，愈合较慢。（7）软组织嵌入。骨折断端间有肌肉、肌腱、骨膜、韧带等软组织嵌入，可影响骨折愈合。四、治疗方法不当（医源性因素）（1）复位不及时或复位不当。没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴及多次复位，均可进一步破坏局部血运，影响骨折愈合。（2）过度牵引。过度牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生绞窄，影响血运，进而影响骨折愈合。（3）不合理的固定。固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或造成骨折端接触不良，影响骨折愈合。（4）手术操作的影响。切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响了骨的血运，也可导致感染。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。（5）不正确的功能锻炼。违反原则的功能锻炼，可以使骨折端之间产生剪刀、成角或扭转应力，均可影响骨折的顺利愈合。

综上所述，治疗应该是为了保证骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合过程和愈合条件，不知道每项治疗步骤和治疗措施可能带来的影响，就不能针对骨折愈合的不同阶段和不同情况采取恰当的治疗措施，反而会造成人为的干扰，带来不良后果。（安春宇）第六节　骨折的急救

骨折急救的目的在于用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速地转送伤员，以便进行确定性治疗。

急救的一般原则是就地包扎、止血和固定，然后迅速转运。但无论平时或战时，首先应判断伤员有无紧急情况，如心跳骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性地进行急救，待伤员情况平稳后再进行骨折的处理。一、整体观念

首先要有整体观念，不能只顾及骨折局部及软组织伤口，而忽视可能合并的重要脏器损伤。因此，首先应尽快对伤员进行全面检查，注意可能合并的颅脑、胸腹腔内脏及盆腔损伤。对神志不清的伤员，更应提高警惕，以免漏诊、误诊，优先处理致命伤，遇有休克要及时防治。二、止血

如有伤口出血，应迅速判明出血性质及出血点，选择有效的暂时止血方法，较常用的为加压包扎。一般开放伤口可用无菌棉垫或干洁的布单局部加压包扎止血，又可防止伤口再被污染。如有大血管活动性出血时，可用止血带止血，但必须严格按照要求正确使用，否则将给伤员带来危害，上止血带时一定要记录时间，一般不超过1h，超过1h者应每0.5～1h松解1～2min，同时在伤口加压止血，以免肢体坏死。止血带松紧要适中，过松时静脉血被阻断，而动脉血未被阻断，不但起不到止血作用反而增加出血。三、包扎伤口

用无菌敷料包扎，如现场无法获得无菌敷料，亦可用干洁的布单包扎。如骨断端外露，应在其原位用无菌敷料包扎，不应立即将其复位，以免被污染的骨折端再污染深部组织，待清创后再将骨折端还纳。急救处理时，伤口内不要涂放任何药膏或药粉，以免给观察伤口和清创带来困难，不应在清创前缝合伤口，以免增加感染机会。四、临时固定

为减小伤员痛苦，防止骨折断端活动增加周围软组织、血管、神经损伤及诱发休克，患肢需给予有效的临时固定。一般可使用夹板等固定，固定范围应超过骨折部位上、下各一个关节，若无制式器材，应就地取材，如木板、树枝、枪支，上肢可贴胸固定，下肢可和健侧下肢固定在一起。五、转运

经上述必要处理后，应及时转运，转运力求迅速、舒适、安全，转运途中应继续注意伤员全身情况，必要时可行静脉输液，并适当应用抗生素。（　　　　）第七节　骨折的治疗原则

对骨折的治疗，一直存在着不同的观点和方法，尤其近年来，随着外科技术的广泛开展，治疗方法更是意见不一。其次骨折患者的个体特性及骨折特点不同，从而更增加了选择治疗方法的难度，尤其是对初学者来说。为此，每位临床医生在对骨折患者确诊后，都必须选择最佳治疗方案。因此平时应先从掌握基本理论开始，全面了解当前各种治疗方法的优缺点及适应证，以求使患者获得最佳疗效。

骨折治疗的基本原则是急救、复位、固定及功能锻炼。除急救需另外讨论外，现将来院患者的处理原则分述于后。一、骨折的复位

对有移位的骨折均应争取及早复位，在保证功能复位的基础上，力争解剖对位，尤其是涉及关节的骨折，现对有关问题分述如下。（一）复位的基本原则

对任何骨折均应遵循以下基本要求。

1．早期复位　早期复位不仅使患者减少痛苦，且易于获得满意的复位效果。尤其是在伤后1～2h内，由于局部创伤性反应刚开始，肿胀及出血较轻，易于使骨折端还纳。因此，对任何骨折均应在可能范围内，力争早期进行。

2．无痛　疼痛可增加患者痛苦，易诱发或加重休克，又能引起局部肌肉痉挛而直接影响复位的效果，难以达到解剖对位。因此，除非青枝骨折等无须用力行手法操作外，对一般病例均应选用相应的麻醉措施，确保在无痛情况下施以复位术。

3．肢体中间位　指作用方向不同的肌肉均处于放松状态的适中体位。对周围肌肉丰富的长管骨，如股骨上1/3，股骨髁上，尺桡骨骨干，以及肱骨上端等处骨折，试图将妨碍骨折复位的肌肉置于松弛、均衡的理想位置并非易事。

4．手法操作轻柔　这是任何外科技术规范的基本要求之一，既可避免造成对周围软组织，尤其是神经血管的损伤，又可使复位顺利进行。在操作时，一般按骨折损伤机制的相反方向逐渐复位，这样对周围组织的损伤才最小。

5．首选闭合复位　原则上能用闭合复位达到解剖或功能对位者，切勿随意行手术复位。这不仅仅是由于开放复位可能引起各种并发症，且局部过多的损伤，尤其是对骨膜的过多剥离将明显影响骨折的愈合过程。

6．力争解剖对位，保证功能对位　众所周知，良好的解剖对位方能获得满意的生理功能。因此，对各种骨折，尤其是关节内骨折，应设法力争解剖对位。对关节功能影响不大的骨折，至少要求达到功能对位。当肌肉、韧带或关节囊嵌顿无法还纳时，则应选择最佳时机进行开放复位，以保证其功能恢复。

7．小儿骨折　应以闭合复位为主，因其可塑性甚强，只要不是对位严重不良者，均可获得满意的结果。但对骨骺分离仍应坚持解剖对位。

8．肢体严重肿胀　应先采用石膏托临时固定、患肢抬高及牵引等措施，让肿胀消退后再行手法复位。否则，在肿胀情况下所获得的对位，一旦肿胀消退，便迅速恢复到原位。且

在肿胀情况下操作甚易引起皮肤破损、水疱及外固定选择上的困难。（二）复位方法的分类

骨折的复位主要有以下两大类。

1．闭合复位　即通过无血技术达到骨折端复位目的，临床上常用的方法包括：（1）徒手复位。即利用术者或助手双手的技术操作使骨折断端恢复到原位者。

1）病例选择。①稳定性骨折：指复位后不会或难以再移位者。一般多为横形骨折，或青枝骨折伴有成角移位者。②复位后易采用外固定者：可选用四肢骨骼周围软组织较少，易被一般石膏、肢体牵引等固定者。③年龄：一般无限制，年迈者及幼童均可选用。④全身情况：以能忍受麻醉而对全身无明显影响者为标准。

2）复位手法操作。①麻醉：以局麻为多用，即将1％普鲁卡因10～14ml推注至血肿内，或采用神经阻滞麻醉，但全麻很少使用。②体位：视骨折之部位、类型及具体要求不同而异，临床多采用仰卧位及坐位。③手法：可根据骨折的致伤机制及移位特点等不同而酌情选择。操作时除术者外，多有1～2名助手参加固定肢体或协助牵引。主要手法有以下三种：按骨折机制复位法；徒手牵引复位法；折角复位法。④外固定：完成徒手复位后，患肢仍在助手维持牵引状态下采用相应的外固定方式，临床上多选取用石膏管型、石膏托、皮肤牵引或夹板等来继续保持肢体的对位。至此，助手方可停止牵引及对肢体的固定作用。如系石膏制动，应注意塑型，以防错位。（2）器械复位。指采用某些器械，如上肢螺旋牵引架、尺桡骨复位牵引装置及跟骨复位器等，协助术者对骨折进行复位。

1）病例选择。多系难以复位的骨折。①非稳定性尺桡骨双折：一般徒手复位难以操作，更难以在维持对位情况下行外固定术，因此多需协助复位器进行。②跟骨骨折：此种松质骨骨折后多呈粉碎状，因而难以复位，一般需采用可恢复跟骨形态的跟骨复位器进行。③大骨骼骨折：下肢骨折行徒手复位时难以达到所需要之牵引力量，故多需在下肢螺旋牵引架上进行。④年龄：主要用于肌力较强的成年人，幼儿及高龄者一般勿用。⑤全身情况：适合身体状况较佳、无全身性严重疾患者。

2）具体操作。①麻醉。上肢多采用臂丛阻滞麻醉，下肢则多用单次硬膜外或腰。②体位。视骨折部位而定，一般以平卧位为多用。③操作步骤。视所采用之器具不同而异，常用的器具有。尺桡骨复位器；上肢螺旋牵引器；下肢螺旋牵引器；跟骨复位器。（3）牵引复位。指利用皮肤、骨骼或兜带牵引达到骨折复位的目的，一般兼具固定作用。

1）病例选择：不稳定型骨干骨折；颈椎骨折脱位；幼儿股骨干骨折；年迈不适合手术者。

2）牵引方式：包括骨牵引、皮肤牵引及兜带牵引等三种形式。

2．开放复位　又名切开复位，指通过外科手术达到骨折还纳原位者。一般多与内固定同时完成。（1）手术适应证。①手法复位失败者。②关节内骨折。③手法复位后外固定不能维持对位者。④合并血管神经伤。⑤多发骨折。⑥某些部位骨折。⑦陈旧性骨折。⑧其他。（2）术前准备。

1）按一般术前常规：包括皮肤准备及使用抗生素等。

2）器械准备：除开放复位所需的器械外，因多同时行内固定术，故应一并准备。

3）其他：包括备血、患者精神准备等。（3）术中注意点。除各种骨折有各自不同要求外，均应注意：

1）严格无菌操作。

2）尽量减少对周围软组织损伤，尤其应避免对骨膜过多剥离。

3）操作轻柔，切忌粗暴，尽量利用杠杆力学的原理对骨折端复位。

4）出血多者，应及时补充血容量。

5）避免对血管、神经的损伤。

6）对直视下难以判定复位情况者，可术中摄片。（4）术后处理。同一般手术后常规。定期摄片观察骨折的对位情况，及时更换已松动的外固定，尤其是内固定不确实者。二、骨折的固定

骨折固定是维持骨折对位和获得愈合的基本保证，因此必须妥善处理。目前，对前几年广泛开展的内固定技术，由于发现其存在难以克服的缺点，大家已采取更为谨慎的态度。（一）固定的基本原则

1．功能位　必须将肢体固定于功能位，或者是治疗要求的体位，以使肢体最大限度地发挥其活动范围及其有效功能。

2．固定确实　对骨折局部的固定应确实。一般情况下均应包括骨折上、下两个关节，如骨折线距关节面少于2cm时，则可不包括骨折线的远处关节。

3．时间恰当　固定时间应以临床愈合为标准，切勿过早拆除，亦不宜过长而影响关节功能与恢复。

4．功能活动　未行固定的关节应让其充分活动，以防止出现“医源性”关节僵硬症。

5．检查对位　固定后即应通过X线摄片或透视，以检查骨折对位情况，牵引者可在3～5d后进行。对复位未达要求者，应立即拆除固定物，再次复位及固定。

6．及时调整固定　于患肢固定期间，如遇肿胀消退、肌肉萎缩，或因肢体本身的重力作用等导致骨折端移位时，应及时更换或调整固定。对使用石膏管型固定中骨折端出现成角畸形者，应采用楔形切开术矫正之。

7．能用外固定者不用内固定　凡可以外固定达到治疗目的者，不应使用内固定，以防止因切开操作所引起的各种并发症。

8．血循环不佳者禁用小夹板　由于小夹板对肢体的包缚较紧，易加剧或引起血循环障碍。凡是血循环不良者均不应使用小夹板固定，一般可采用有衬垫石膏托或牵引制动等措施。

9．酌情下地负重　下肢稳定性骨折可根据固定方式不同而于伤后数日至4周下地活动。但不稳定者，切勿过早负重，以防变位。

10．拆除外固定后　应及早使患肢充分地进行功能锻炼以恢复其正常功能。必要时可配合理疗、体疗及其他康复措施。（二）固定的分类

主要分为外固定、框架固定和骨内固定三大类。

1．外固定　为临床上最常用的固定方式，包括以下三种：（1）石膏固定。此法已有200多年历史，不仅具有确实的固定作用，且具有良好的塑形性能，对维持复位后骨折端的稳定性具有独特的作用，同时也便于患者活动及后送。（2）牵引固定。牵引既具有复位作用又是骨折固定的有效措施之一，已广泛用于临床。（3）小夹板技术。因其固定范围较小，易松动，一般仅用于不全骨折、稳定性骨折及骨折后期。

2．内固定　即通过外科手术在开放复位后，或闭合复位后，采用金属或生物材料维持骨折端对位的技术。（1）手术适应证。基本上与开放复位的病例选择相似，唯对小儿骨折，特别在波及骨骺处的骨折应严格控制。

1）关节内骨折：凡有移位而又难以通过手法复位达到解剖对位者，以肘、膝、踝部为多见。

2）外固定无法维持对位的骨折：多系因强大肌群牵拉之故，如髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折及胫骨结节撕脱等。

3）骨折端软组织嵌顿：多系长管骨骨干骨折或邻近关节的骨折，由于肌肉、肌腱或关节囊嵌入骨折两端之间，而需行开放复位，并同时行内固定术者。

4）开放性骨折：在6～8h以内清创，创口污染较轻者，在复位后亦可酌情选用内固定。

5）多段骨折：包括一骨数折或一肢数折者，多需开放复位及内固定。

6）畸形愈合：骨折畸形愈合矫正术后亦多选用内固定。

7）延迟愈合或不愈合：内固定亦可与植骨术并用或单独应用（如对骨折端的加压疗法等）。

8）其他：凡有开放复位手术适应证者，一般多可同时行内固定术。（2）手术禁忌证。以下情况不宜选用。

1）全身情况不佳：指伴有心、肺、肝、肾功能不全而不能承受手术及麻醉者。

2）局部条件不适宜手术者：包括局部感染、皮肤缺损而又不能手术修补或局部血运不佳，以及创口污染严重者等。（3）内固定的种类。基本方式分为骨内固定、骨外固定及复合式固定三类。

1）骨（髓）内固定：指内固定物通过髓内腔纵轴对骨折端起控制作用达到固定目的者。提倡这一入路的学者认为外骨膜在骨折愈合过程中起主要作用，内骨膜起次要作用，髓内钉固定技术对骨折的正常愈合过程影响不大。

2）骨外固定：指内固定物位于骨皮质外方，借助骨自身或是通过附加之固定物将骨折端持住，并维持对位技术。骨外固定种类较多，一般常用的有：钢板螺丝钉、螺丝钉、钢丝、加压钢板、骨栓钉、特种形态钢板及张力带固定装置等。

3）复合式固定：用于脊柱骨折时的脊柱椎弓根螺丝钉复位固定技术及用于股骨上端骨折的鹅头钉等技术均属此项。

3．框架固定　指用金属框架将多根穿入骨骼中的钢针联结成一整体结构，并对骨折断端起固定作用的设计。一般情况下其亦兼具复位作用。

此种框架结构经过数十年临床应用和改进，目前被认为是最佳的骨外固定框架结构。此外，东欧、前苏联及意大利等国亦有新的设计。国内近年来此项技术正在兴起，由于它兼具内外固定之优点，且可调整骨折对位，能早期负重与活动，从而显示出其优越性。但此种装置之钢针大多要穿过骨骼外方的肌群，易引起感染，且可能误伤骨旁神经、血管，因此在选择时应慎重考虑。

其操作技术视设计不同而要求各异。基本方法是史氏钉贯穿技术，对骨科医生一般多无困难。但必须避开神经、血管、骨骺线及关节囊。三、功能锻炼

在骨折固定期间及拆除固定后，功能锻炼是骨折治疗全过程中的最后一道程序，不仅关系到肢体的功能恢复，且直接影响患者本人的职业延续与日常生活等。因此，必须通过早期、及时与正确的功能锻炼，促使患部功能良好康复。（　　　　）第二章上肢骨折第一节　锁骨骨折

锁骨骨折是所有儿童骨折中最常见的类型。这类骨折常见于新生儿产伤。总的来说，锁骨骨折在各年龄段的骨折中占5％。根据解剖、治疗方法和发生率，锁骨骨折分为3种类型，包括：①中1/3占80％。②远端1/3占15％。③近端1/3占5％。

1．大体解剖　锁骨是一种长椭圆形骨，中间部分是管状的，而远端是扁平的。通过肩锁韧带和喙锁韧带在外侧与肩胛骨紧密相连，胸锁韧带和肋锁韧带则在内侧固定锁骨（图2-1）。锁骨还是胸锁乳突肌和锁骨下肌的附着点。这些韧带和肌肉共同固定锁骨，因此能保持肩部的宽度，并作为肩关节与躯干的连接点。

锁骨下血管和臂丛神经紧贴锁骨下方经过。锁骨骨折脱位可能会合并这些重要结构的损伤。图2-1　锁骨与胸骨和肩峰间的韧带连接

2．查体　锁骨骨折患者出现骨折区域的疼痛和肿胀。锁骨作为上肢和躯干的连接点，当出现骨折时，肩关节失去锁骨的支撑而出现向下和向前的脱位。如果出现严重脱位合并软

组织撕脱伤，可能会出现皮下淤斑。

3．影像学检查　常规的锁骨X线检查就可以明确这类骨折。偶尔也需要特殊角度的X线检查来发现锁骨内侧的骨折。

4．治疗　儿童锁骨骨折通常不需要太多的干预，因为这类骨折愈合快，功能恢复也迅速。成人锁骨骨折合并较严重的并发症，因此需要更准确复位和密切的随访，以确保功能完全恢复。成人锁骨骨折可能合并较多的骨痂形成，与第1肋相连可导致锁骨下神经、血管损伤。一、锁骨中1/3骨折

锁骨中1/3骨折是最常见的锁骨骨折类型，占全部锁骨骨折的80％。这类骨折大部分见于锁骨中外1/3的交界处。内侧有肋锁韧带固定。典型表现是近段骨折由于胸锁乳突肌的牵引而向上移位。

1．损伤机制　导致锁骨骨折的常见原因有两种。一是直接暴力作用于锁骨，向后的直接暴力可能会导致锁骨的单一骨折，如果暴力直接向下，常出现锁骨粉碎性骨折。神经血管损伤多见于向下的暴力作用。

第二种损伤机制是间接暴力，典型的是摔倒时肩膀着地，暴力经肩峰传导到锁骨。锁骨骨折常见于锁骨中1/3，是由于锁骨的“S”形外观使得间接外力集中到这一点上。

2．查体　在皮下可以触及锁骨的整体，因此，基本的查体就能早期诊断锁骨骨折。大部分患者在骨折部位出现肿胀和触痛。锁骨中1/3骨折常导致肩关节由于失去支撑而向下和向内塌陷。患者常因为疼痛将上肢内收贴近胸廓，并限制上肢的活动。

所有锁骨骨折患者都需要检查和记录患侧肢体远端的血供和感觉运动功能。如果出现严重移位合并软组织撕裂伤，可能出现皮下淤斑。

3．影像学检查　常规的锁骨X线正位片就能明确骨折以及可能的移位情况。球管向头侧倾斜45°也有助于发现这类骨折（前弓位）。

4．合并损伤　锁骨中1/3骨折很少合并神经血管损伤。锁骨骨折合并移位时，可能出现锁骨下血管损伤。当怀疑有血管损伤时，强烈建议行血管造影。神经损伤可能是神经根的挫伤或者撕脱伤。任何锁骨骨折合并移位都应详细检查颈4～8神经根的功能。

5．治疗　常使用“8”字绷带固定这类骨折。然而据文献报道，“8”字绷带和悬吊固定锁骨骨折，两者之间并没有明显的区别。有一篇文献报道，“8”字绷带会导致更严重的不适感。而与此相反，有文献报道，“8”字绷带允许患者的双手活动，使得患者能早期恢复工作（如使用键盘）。大部分病例允许患者选择治疗方式，如选择“8”字绷带，应教育患者及家属正确使用和调整该装置。①患者站立位，双肩向后用力牵拉。②使用“8”字绷带固定。③检查患者是否出现神经血管损伤的征象，并教育患者及家属注意此类情况。④教育家属每天束紧“8”字绷带，以患者能忍受为度。（1）无移位锁骨骨折（成年型）。无移位锁骨骨折有完整的骨膜，因此悬吊和冷敷就能满足需要。1周后复查X线片确保骨折无移位。儿童通常需要固定3～5周，而成年人常需要6周甚至更长。（2）锁骨骨折合并移位（成年型）。在急诊室闭合复位并不能促进骨折愈合，也不能长期维持骨折复位。“8”字绷带可以用于骨折复位和维持复位，患者应在骨科医生的指导下治疗。如前所述，“8”字绷带和腕带悬吊治疗锁骨骨折并没有明显的区别，因此，患者的喜好是最好的治疗选择。转诊骨科是有必要的，因为锁骨中1/3骨折移位具有很高的神经、血管损伤概率。锁骨中1/3骨折很少出现骨折不愈合，最常见于骨折移位。有文献报道，锁骨中1/3骨折移位出现15％的骨折不愈合。

仅部分患者需要手术治疗。当把手术作为治疗骨折移位的常规方法时，骨折不愈合率就会上升。骨折切开复位内固定的适应证包括骨折缩短移位＞2cm，开放骨折，合并神经、血管损伤。相对适应证包括移位＞2cm和患者无法耐受长期制动。

6．并发症　锁骨中1/3骨折可能合并以下几种并发症：（1）畸形愈合是成年锁骨骨折常见的并发症。儿童锁骨骨折不常见畸形愈合，因为这类骨折有很强的重塑作用。（2）大量的骨痂增生导致锁骨外观不佳或者压迫神经血管导致损伤。（3）骨折不愈合少见，多与骨折采用切开复位内固定治疗有关。二、锁骨远端1/3骨折

这类骨折占全部锁骨骨折的15％，见于喙锁韧带的远侧。锁骨远端1/3骨折可以分为3型（图2-2）：①无移位型。②移位型。③累及关节面。在第1型，骨折无移位，喙锁韧带完整。第2型，骨折移位，合并喙锁韧带撕裂，典型征象是锁骨近端被胸锁乳突肌向上牵拉移位。第3型累及肩锁关节关节面。图2-2　锁骨远端1/3骨折A．无移位骨折，韧带完整；B．骨折移位，韧带断裂（不稳定）；C．累及肩锁关节面

1．损伤机制　锁骨远端1/3骨折多由于直接暴力所致。暴力从上向下直接作用于锁骨产生无移位或者移位骨折。累及关节面的骨折常由于暴力作用于肩关节外侧所致（摔伤），或者是压缩外力导致。

2．查体　患者多诉骨折区疼痛，患肢内收以减轻疼痛。触及骨折端或患肢外展时，疼痛加剧。骨折移位时，查体可触及移位的骨折端。

3．影像学检查　常规影像学检查就可以明确骨折。但是累及关节面的骨折可能很难通过影像学发现。球管朝头侧倾斜10°～15°能避开肩胛冈的叠合影，从而发现更细微的骨折。特殊的投射技术如锥束成像技术，外侧位，或者负重（10lb）时行X线检查，都有助于明

确骨折。怀疑关节面骨折时，CT检查也是有必要的。

4．合并损伤　这类骨折可能伴随喙锁韧带损伤。

规则：所有移位的锁骨远端1/3骨折都伴有喙锁韧带撕裂，治疗同肩锁关节脱位。

肩锁关节半脱位或者肩锁关节脱位可能伴有锁骨远端1/3骨折。

5．治疗（1）无移位骨折。无移位的锁骨远端1/3骨折被周围的完整韧带和肌肉固定，通常仅处理不适症状即可，予以冰块冷敷，应用镇痛药物，早期功能锻炼。（2）有移位的锁骨远端1/3骨折。这类骨折的急诊处理包括腕带悬吊、冰敷、应用镇痛药物，并需要转入骨科进行骨折切开复位内固定手术治疗。（3）累及关节面的锁骨远端1/3骨折。这类患者需要处理不适症状，予以冰块冷敷、镇痛药物，以及腕带悬吊。鼓励患者早期功能锻炼，以预防退行性关节炎的出现。

6．并发症　锁骨远端1/3骨折常伴有两种主要的并发症。（1）延迟愈合，常见于采取保守治疗的有移位的锁骨远端1/3骨折。（2）退行性关节炎可能出现在累及关节面的骨折。三、锁骨内侧1/3骨折

锁骨内侧1/3骨折（图2-3）不常见，仅占锁骨骨折的5％。需要很强的暴力才能导致该部位的骨折，因此，此类骨折可能伴有其他损伤，需要详细查体。图2-3　累及胸锁关节的锁骨内侧1/3骨折

1．损伤机制　直接暴力作用在锁骨内侧会产生此类骨折。作用于肩关节的间接暴力通过挤压锁骨撞击胸骨而导致骨折。摔倒时，上肢伸直外展着地也可能间接导致锁骨撞击胸骨而出现锁骨骨折。

2．查体　胸锁关节处明显的疼痛和触痛。上肢外展时疼痛加剧。

3．影像学检查　球管朝头侧倾斜45°的X线正位片通常能很好地显示这类骨折。有时，可能还需要锥束成像技术、上位肋骨成像术或者CT检查来发现此类骨折。

4．合并损伤　锁骨内侧1/3骨折常由于严重暴力导致的，因此，可能伴有各种器官潜

在的严重损伤。如果骨折向后移位，处理过程中必须排除胸腔内的损伤。胸骨骨折或者胸锁关节的半脱位可能会合并锁骨内侧1/3骨折。

5．治疗　急诊处理包括冰块冷敷、使用镇痛药物及腕吊带。有移位的锁骨内侧1/3骨折需要转入骨科行手术治疗。

6．并发症　锁骨内侧1/3骨折常伴有胸锁关节退行性关节炎。（　　　　）第二节　肩胛骨骨折

肩胛骨骨折相对少见，通常发生在40～60岁患者。这类骨折仅占全身骨折的1％，占累及肩关节骨折的5％。肩胛骨骨折的类型是多样化的，肩胛骨骨折常合并肩关节脱位，如肩胛盂后唇骨折合并肩关节脱位。

1．解剖　肩胛骨体部和肩胛冈都覆盖着厚厚的肌肉。在肩胛骨的后面，冈上肌覆盖冈上窝，而冈下肌覆盖冈下窝。肩胛下肌覆盖在肩胛骨的前面，将肩胛骨和胸廓隔开。这些肌肉为肩胛骨提供保护和支持作用。肩胛骨仅通过胸锁关节与躯干相连，其余的支持来自于肩胛骨表面厚厚的肌肉组织。

还有其他一些肌肉止于肩胛骨，可能牵拉肩胛骨的骨折块而发生移位，肱三头肌止于关节盂的下唇，而肱二头肌的短头、喙肱肌和胸小肌止于肩胛骨的喙突。

2．影像学检查　常规的影像学检查包括肩胛骨正位和肩胛骨轴位（Y位）。有时CT检查有助于准确显示肩胛骨骨折的详细情况。

3．分型　根据解剖部位，肩胛骨骨折分为体部、肩胛冈、肩峰、肩胛颈、关节盂及喙突骨折。根据移位程度和骨折块数量，可分为更多的亚型。一、肩胛骨体部或肩胛冈骨折

1．损伤机制　通常为直接暴力作用于骨折区域。严重暴力才能导致肩胛骨体部或者肩胛冈的骨折（图2-4A），因此合并伤可能掩盖或者使此类骨折更复杂。很典型的是，由于肩胛骨表面覆盖的肌肉和骨膜的支持作用，肩胛骨骨折的移位程度通常很小。

2．查体　骨折区域出现疼痛，肿胀以及皮下淤斑。患侧上肢因疼痛而呈内收位，外展时疼痛加剧。上肢外展90°以上时，主要靠肩胛骨的活动来完成的，因此，上肢外展会加剧疼痛。

3．影像学检查　肩胛骨X线正位片和轴位片（Y位）通常就能够发现骨折。切线斜照位有助于发现细小的体部骨折。

4．合并损伤　肩胛骨体部或者肩胛冈的骨折通常是由于严重的钝性损伤引起的，因此，可能伴有严重的危及生命的损伤。经典经验证明肩胛骨骨折预示着胸主动脉的钝性损伤。而新近的某研究发现钝器伤导致的肩胛骨骨折的患者只有1％的合并胸主动脉损伤。其他合并伤可能包括：①气胸或者肺挫伤。②肋骨骨折或者脊柱压缩骨折。③上肢和下肢骨折。④腋动脉、腋神经损伤，臂丛神经损伤少见。

5．治疗　急诊处理包括：①腕吊带。②腕吊带加Swathe包裹，冰块冷敷，以及应用镇痛药物。特别注意的是：在处理此类骨折时，一定要先排除可能会危及生命或者肢体的损

伤。早期适当的功能锻炼是很有必要的。大约2周之后，患者可以忍受的情况下开始适当的功能锻炼。合并肩关节功能受损的严重的移位骨折应该紧急行切开复位内固定术。

6．合并症　此前提到的神经、血管损伤或者内脏损伤使得此类骨折的治疗更加复杂。二、肩峰骨折

1．损伤机制　肩峰骨折通常是由于直接向下的暴力作用于肩关节导致的（图2-4B）。导致骨折的力量通常很大，合并伤使得骨折的治疗更复杂。肩关节向上脱位可能会导致肩峰骨折块向上移位。图2-4　肩胛骨骨折A．肩胛骨体部或者肩胛冈骨折；B．肩峰骨折

2．查体　肩峰处有极大的触痛和肿胀。三角肌收缩会加剧疼痛。

3．影像学检查　常规影像学检查就能发现肩峰骨折。偶尔需要CT检查来准备界定整个骨折的程度。

4．合并损伤　肩峰骨折可能合并：①臂丛神经损伤。②肩锁关节损伤或者锁骨外侧段的骨折。

5．治疗　无移位骨折只需腕吊带悬吊即可。此类骨折须早期开始肩关节功能锻炼。

移位的肩峰骨折常需要内固定手术治疗，以避免影响肩峰下间隙，从而导致肩关节活动受限。如果同时出现锁骨和肩胛骨的骨折，也需要内固定手术治疗。

6．并发症　肩峰骨折最常见的并发症是滑囊炎。滑囊炎最常见于肩峰骨折合并向下移位。骨折不愈合偶见。三、肩胛骨颈部骨折

肩胛骨颈部骨折不常见，常合并肱骨骨折（图2-5）。

1．损伤机制　常见于向前或向后直接作用于肩关节的暴力所致。大部分患者关节盂会遭到嵌压。然而如果骨折移位，骨折块典型的移位方向是向前移位。

2．查体　患者手握前臂内收位来就诊，因疼痛而抗拒肩关节任何方向的活动。从肱骨头外侧向内按压会加重疼痛。

3．影像学检查　X线正位片和切线位片就可以发现骨折。腋位片有助于发现骨折的移位。有时需CT检查来界定骨折的整个情况。

4．合并损伤　肩胛颈骨折常合并肱骨近端骨折或者肩关节脱位，也可能出现同侧的锁骨骨折。

5．治疗（1）无移位的骨折。急症处理包括腕带悬吊、冰块冷敷及应用镇痛药物。48h后即可进行被动功能锻炼，然后在患者可以忍受的情况下逐步开始主动功能锻炼。（2）移位骨折。这类骨折建议转骨科诊治。尽管有很多治疗方法可供选择，但是大部分骨科医师倾向于采用牵引治疗。如果合并锁骨骨折，应尽快进行锁骨骨折切开复位内固定术，这将有助于防止肩胛骨颈部骨折的畸形愈合。

6．并发症　常出现的并发症包括肩关节活动受限或者出现创伤性肩关节炎。图2-5　肩胛骨颈部骨折四、关节盂骨折

关节盂骨折分为两型：①关节盂唇骨折。②关节盂粉碎性骨折（图2-6）。关节盂唇骨折可出现骨折块向前或者向后的移位。另外，骨折线可能横穿关节盂唇和肩胛冈。粉碎性骨折累及关节盂的整个关节面。

1．损伤机制　此类骨折通常由3种机制所致。摔倒时肩关节外侧着地，直接暴力可能导致粉碎性骨折。摔倒时肘关节屈曲位着地，作用力沿肱骨上传至关节盂唇，导致关节盂唇骨折，骨折移位的情况要看暴力的作用方向，另外，此类骨折常伴有肩关节脱位。多达20％的肩关节脱位与关节盂唇骨折有关。图2-6　关节盂骨折A．关节盂前缘或者后缘的骨折；B．累及肩胛冈的关节盂唇骨折；C．关节盂关节面粉碎性骨折

2．查体　下方的关节盂唇骨折出现局部疼痛和肱三头肌肌力减弱。粉碎性骨折表现为肩关节肿胀疼痛，并且在肩关节外侧施压时，疼痛加重。

3．影像学检查　常规采用腋位X线检查。CT检查有助于准确界定骨折的整个情况。

4．合并损伤　关节盂唇骨折常见合并肩关节脱位。

5．治疗（1）盂唇骨折。小的骨折片只需腕带悬吊、冰块冷敷以及镇痛药物治疗即可。症状减退以后即可开始功能锻炼，即钟摆式活动。大的或者移位的骨折块合并肱三头肌肌力减弱可能需要内固定手术治疗。患者应予以腕带悬吊制动，并尽可能早地到骨科诊治。合并肩关节脱位的骨折移位常随着肩关节的复位而复位。（2）粉碎性骨折。急症处理包括腕带悬吊制动、冰块冷敷、镇痛药物治疗及早期转入骨科诊治。关节盂凹陷骨折或者大的骨折移位，常需要手术治疗。

6．并发症　关节盂骨折常出现创伤性关节炎。五、喙突骨折

附着于喙突的肌肉有喙肱肌、肱二头肌短头以及胸小肌。止于喙突的韧带有喙肩韧带、喙锁韧带及喙肱韧带。

1．损伤机制　有2种损伤机制。直接作用于肩关节上部可能导致喙突骨折。附着肌肉的猛烈收缩可能导致撕脱伤。

2．查体　患者喙突区域前方触痛。另外，肘关节屈曲位，上臂强力内收时，会出现喙突区疼痛。

3．影像学检查　X线外侧腋位片就可以发现骨折移位情况，通常是向下和向内移位。有时CT检查有助于准备界定骨折的整个情况。

4．合并损伤　喙突骨折常合并臂丛神经损伤，肩锁关节分离，或者锁骨骨折。

5．治疗　喙突骨折只须对症处理。患者予以腕带悬吊制动、冰块冷敷、镇痛药物及指导患者尽早功能锻炼。在患者离开急诊室之前一定要排除其他损伤。

6．并发症　喙突骨折并发症很罕见。（　　　　）第三节　肱骨干骨折

肱骨干是指从胸大肌止点至肱骨髁上嵴之间的范围。肱骨干骨折多见于50岁以上的患者，通常为中1/3骨折。肱骨干骨折常见于以下四种基本类型：①横形骨折。②斜形骨折。③螺旋形骨折。④粉碎性骨折。一、解剖概要

解剖学上可见多块肌肉附着于肱骨干，从而导致其在骨折时易发生牵拉移位。三角肌止于肱骨干前外侧，而胸大肌则止于结节间沟的内侧。冈上肌止于大结节，产生外展和外旋作用。肱二头肌和肱三头肌附着远端，牵拉远侧骨折端向近侧移位。

胸大肌止点以上的骨折，由于冈上肌的牵拉可出现肱骨头外展外旋移位。而骨折线位于胸大肌和三角肌止点之间时，近侧骨折端由于胸大肌的牵拉而内收移位。三角肌止点以下的骨折，三角肌牵拉近侧骨折端常出现外展移位。

供应前臂和手的神经血管束沿肱骨干的内侧下行。肱骨干骨折可以导致上述结构的损伤，而最常见的还是桡神经损伤。桡神经在肱骨干中下1/3处紧贴骨面，此处骨折容易发生桡神经损伤。二、损伤机制

肱骨干骨折可由直接暴力或间接暴力引起。最常见于直接暴力，如跌倒或者外力直接打击肱骨，也见于车祸伤。多为肱骨干横形骨折。

间接暴力常由于跌倒时肘部或者手着地，应力向上传导导致肱骨干骨折。另外，肌肉的猛烈收缩也可以导致病理性骨折。间接暴力多为螺旋形骨折。

对于安装肱骨假体的患者，相对轻微的损伤也可以导致肱骨干骨折。这种骨折可因过度扩髓打入假体时产生。三、查体

患者上臂疼痛，肿胀。查体时可见上臂短缩，明显的畸形，骨折处反常活动，可有骨擦音或骨擦感。对于所有肱骨干患者，必须进行神经血管损伤的检查。

必须高度重视桡神经功能的检查，若合并桡神经损伤，应记录首次发现的时间。这些信息很重要，是因为：（1）神经损伤—开始时多为神经麻痹。（2）在手法复位或固定以后，如对神经的压迫未得到缓解，会出现轴突断裂伤。（3）在骨折愈合过程中，神经损伤表现为缓慢的、进行性的轴突断裂伤。

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