作者：袁慧书,郎宁
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
中华医学影像案例解析宝典 骨肌分册试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据中华医学影像案例解析宝典.骨肌分册/袁慧书，郎宁主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24874-7
Ⅰ.①中… .①袁…②郎… Ⅲ.①骨疾病-影像诊断-案例-教材②肌肉疾病-影像诊断-案例-教材 Ⅳ.①R445 ②R680.4
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第184250号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！中华医学影像案例解析宝典 骨肌分册主 编：袁慧书 郎宁出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年5月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-24874-7策划编辑：邹梦娜责任编辑：张亚琴打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
编委
编 委（按姓氏笔画排序）
丁建平（杭州师范大学附属医院）
于静红（内蒙古医科大学第二附属医院）
王绍武（大连医科大学附属第二医院）
王晨光（第二军医大学长征医院）
牛金亮（山西医科大学第二医院）
田 军（山东省医学影像学研究所）
白荣杰（北京积水潭医院）
刘吉华（青岛大学附属医院）
刘斯润（暨南大学附属第一医院）
李小明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
李松柏（中国医科大学附属第一医院）
李绍林（中山大学附属第五医院）
杨本涛（首都医科大学附属北京同仁医院）
杨海山（吉林大学中日联谊医院）
余 卫（北京协和医院）
邹月芬（南京医科大学第一附属医院）
宋英儒（广西医科大学第一附属医院）
宋 彬（四川大学华西医院）
张朝晖（中山大学附属第一医院）
陈建宇（中山大学孙逸仙纪念医院）
陈 爽（复旦大学附属华山医院）
郎 宁（北京大学第三医院）
柳 林（吉林大学中日联谊医院）
姚伟武（上海交通大学附属第六人民医院）
袁慧书（北京大学第三医院）
徐文坚（青岛大学附属医院）
黄仲奎（广西医科大学第一附属医院）
龚向阳（浙江省人民医院）
龚沈初（南通市第一人民医院）
常晓丹（大连大学附属中山医院）
崔建岭（河北医科大学第三医院）
梁志刚（首都医科大学宣武医院）
梁碧玲（中山大学孙逸仙纪念医院）
葛英辉（河南省人民医院）
程晓光（北京积水潭医院）
曾献军（南昌大学第一附属医院）
强永乾（西安交通大学第一附属医院）
雷新玮（天津市第一中心医院）
蔡跃增（天津医科大学总医院）
潘诗农（中国医科大学附属盛京医院）
编写秘书：
赵宇晴（北京大学第三医院）
参编人员（按姓氏笔画排序）
丁 磊 丁小南 于 静 于俪媛 于爱红 万光耀 马千里 马五艳 王 林 王 亮 王 鹏
王 潇 王天乐 王永哲 王亚捷 王宗博 王盛集 王霁朏 牛富业 仇晓妤 孔蒙娟 田 浩
史瑞清 冉 君 冬 冬 冯 硕 邢晓颖 朱 霞 朱玉鹏 乔 洋 任 浩 任延德 向 佩
刘庆余 刘 杰 刘 霞 刘宣林 刘桂锋 刘海艳 齐草源 闫红卫 闫钟钰 江 菲 孙 闯
孙 博 孙海艳 牟薪砚 李 丹 李 平 李 永 李 志 李 建 李 娜 李 峰 李 健
李 梅 李 靖 李 巍 李春燕 杨 培 杨 鹏 杨汉丰 杨海涛 吴 刚 吴 艳 吴 莉
何 波 何晓东 何晓鹏 邹明珠 冷晓明 冷银萍 宋玲玲 张 宁 张 锐 张 瑞 张 静
张 燕 张 蕾 张云凤 张维升 张维涛 张殿星 陈志强 陈 勇 陈 雯 陈慧莹 林飞飞
昌兴菊 金银华 周 彤 郑 义 郑 怡 郑建军 屈 瑾 赵 建 赵 卫 赵宇晴 郝大鹏
胡登月 查云飞 钟 秀 俞 文 姜庆军 娄路馨 贺 帅 袁 源 倪世家 徐 磊 高振华
高菲菲 崔久法 崔 厦 章晨蕾 梁晓清 彭 帅 葛祖峰 董 越 程天明 储 斌 赖 灿
甄俊平 詹惠荔 蔡兆熙 蔡金辉 蔡香然 潘志明 潘振宇 薛 岩总 序
生命科学、工程科学与信息科学的交叉融合，功能影像、分子影像与人工智能的蓬勃发展，将影像医学带入了“精准影像”“超越影像”的新时代，进而又提出了“走向临床，服务临床，引领临床”的新理念、新主题和新模式，使影像医学迎来了前所未有的新机遇与新挑战。然而，面对这日新月异、纷繁复杂的影像世界，所有影像专业的医师们，特别是中青年医生，乃至相关学科的临床医生，该如何涉猎、如何取舍、如何适应如今医学影像学的迅猛发展就成为共同面临的新课题。
合抱之木生于毫末，九层之台起于累土。对于从事影像专业的医生，特别是初涉纷繁影像世界的中青年影像医师而言，逐步炼就扎实的影像诊断和介入诊疗的基本功仍然是学习的重中之重。全面掌握各系统常见疾病的诊治要点，不断夯实诊断与鉴别诊断的专业基础，拓展认识广度和深度，逐步形成规范的影像诊断和介入诊疗的工作思路，不断充实更专业、更丰富的影像知识和医学理论，是超越影像的前提与基础。
中华放射学会一直致力于中国影像医学继续教育公益活动的推进。自2015年开始与江苏恒瑞共同发起REACH项目，推动线上微信公众订阅号互动读片与线下现场专题读片相互结合的典型病例读片继续教育模式，以规范中青年影像医生诊治思路，引导正确的临床思维和诊疗方法。本套丛书正是在两年积累与沉淀的基础上，由中华放射学会牵头，以各专业委员会为基本单元，全面整理各系统典型病例，汇集学会精英团队的智慧，通过不同难度经典病例介绍与解析的模式，将各系统多种常见病、多发病的规范诊疗思路汇集成册，集中呈现，旨在培养各级医院中青年影像医生的正确诊治思维，夯实影像基础，提高医学影像诊治水平。
本套案例解析宝典丛书编写特点如下：
1.十个分册全面涵盖目前按系统划分的全部专业学组，护理分册、介入分册的加入拓宽了传统影像学的概念和范畴。
2.中华放射学会各专业委员会主任委员亲任各分册主编，组织本专业委员会精英团队编写、点评，奠定高端学术基础。
3.以病例为切入点，以诊治分析思路为主线，图文并茂讲授分析方法与技巧。
4.采用纸质与数字相互融合、相辅相成的模式共同推进，突破纸质图书篇幅的限制，极大地增加了图片展示数量。
感谢本套丛书各分册主审、主编及副主编们高度重视编写工作，精心组织编写团队，严格把握标准，全心全意致力于打造精品工具书；感谢各位编者在编写过程中倾注的大量心血，精心挑选病例，设计分析思路与技巧；感谢各分册秘书为丛书所做的大量文字修订、审校、编辑工作，在此向所有参加本套丛书编写的专家们表示衷心的感谢！
由于编写时间仓促、经验有限，缺点甚至错误可能在所难免，恳请各位同道批评指正，以期修正补充。中华放射学会主任委员2017年7月编写指导委员会《中华医学影像案例解析宝典》系列丛书编写指导委员会
丛书总主编
徐 克（中国医科大学附属第一医院）
丛书副主编
金征宇（北京协和医院）
冯晓源（复旦大学附属华山医院）
丛书编委会
滕皋军（东南大学附属中大医院）
刘士远（第二军医大学附属长征医院）
梁长虹（广东省医学科学院∕广东省人民医院）
李坤成（首都医科大学宣武医院）
于春水（天津医科大学总医院）
王振常（首都医科大学附属北京友谊医院）
伍建林（大连大学附属中山医院）
罗娅红（辽宁省肿瘤医院）
宋 彬（四川大学华西医院）
袁慧书（北京大学第三医院）
李 欣（天津市儿童医院）
姜卫剑（火箭军总医院）
李宏军（首都医科大学附属北京佑安医院）
秦月兰（湖南省人民医院）
姚振威（复旦大学附属华山医院）
满凤媛（火箭军总医院）
于 红（第二军医大学附属长征医院）
杨 帆（华中科技大学同济医学院附属协和医院）
饶圣祥（复旦大学附属中山医院）
郎 宁（北京大学第三医院）
曾洪武（深圳市儿童医院）
钟红珊（中国医科大学附属第一医院）
李 莉（首都医科大学附属北京佑安医院）
徐 阳（中国医科大学附属第一医院）
委员会秘书
张立娜（中国医科大学附属第一医院）丛书书目《中华医学影像案例解析宝典》系列丛书书目
中华医学会放射学分会诚邀您参与REACH项目一起来读片，扫描二维码关注微信平台参与互动答题，随时随地学习诊断技巧，提高诊断能力！主编简介
袁慧书
女，1967年4月出生于内蒙古。教授，主任医师，博士生导师，现任北京大学第三医院放射科主任。担任中华医学会放射学分会常委、骨肌放射学专业委员会主任委员、北京医学会放射学分会副主任委员、北京医师协会放射专科分会常务理事、中国医学装备协会普通放射装备专业委员会副主任委员、中国医学影像技术研究会理事会理事、专家咨询工作委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会放射学分会常务委员。担任《中华放射学杂志》编委、《中国医学影像技术》杂志《放射学实践》常务编委，《实用放射学杂志》《临床放射学杂志》《磁共振成像》杂志编委。从事影像学临床、教学、科研工作二十六年，在SCI收录期刊及国内核心期刊发表论著近百篇，参编影像专著数十部。主持多项国家级及省部级科研基金。
郎 宁
女，1980年1月出生于北京。副教授，副主任医师，硕士生导师。现任北京大学第三医院放射科副主任。担任中华医学会放射学分会骨肌放射学专业委员会副主任委员、青年委员会骨肌学组组长、青年委员会委员、北京医学会放射学分会委员、中国医疗保健国际交流促进会放射学分会青年委员、北京医学会鉴定专家。从事影像学临床、教学及科研工作十余年，主持中华医学会教学课题等多项教学课题，发表教学方面论著十余篇。在SCI收录期刊及国内核心期刊发表论著三十余篇，参编参译影像学专著十余部。主持及作为主要研究者参与多项国家级及省部级科研基金的研究。前 言《中华医学影像案例解析宝典》是在中华医学会放射学分会徐克主任委员的积极倡导下编写的一套以病例为主导的系列丛书，其中骨肌分册由中华医学会放射学分会骨肌放射学专业委员会主编。骨肌分册以骨与软组织肿瘤作为主要写作内容，以WHO最新的骨及软组织肿瘤分类作为依据，参阅了全球最新的文献，集中了专委会全体委员的智慧和经验。分册经过近一年的撰写、修订和多次讨论定稿，终于和读者见面了。
本书共分四章，内容涵盖了中轴骨肿瘤、四肢骨肿瘤、软组织肿瘤和需要与骨及软组织肿瘤相鉴别的其他病变，共计收入233例案例，主要立足常见病，其中也有一部分少见病和疑难病。本书的一大特点是模拟临床工作中的影像诊断的工作流程，以患者病史和影像学检查图像为先导，之后再对案例进行分析，包括诊断要点和主要鉴别诊断，给出最终诊断，最后由专家对疾病进行点评。本书采用纸质书稿和电子增值服务两种形式，在阅读纸质书稿之余，读者可以通过扫描书中二维码阅读电子增值服务部分的内容，在增值服务中，有影像征象等相关问题及解析、扩展病例、此类疾病简介等内容，是纸质书稿内容的有效补充。
骨肌分册采用简洁明了的写作风格，临床资料齐全，影像资料完整，基本要点凝练，使读者轻松把握影像检查的关键点。本书是医学影像学专业医学生、研究生及各级医师提高诊断水平的必备参考书。
感谢各位编委和参编人员在病例的收集、撰写、定稿、修订过程中给予的大力支持。本书编写虽然参阅了大量文献，并经过数次讨论修订，但错误及不当之处在所难免，敬请同道们批评指正。北京大学第三医院袁慧书2017-8-10第一章 中轴骨肿瘤案例1 女性，7岁发现右颈部包块2年病例介绍
患者女性，7岁。2年前偶然发现右颈部包块，质地硬，无疼痛，未予特殊治疗，自述包块逐渐增大。查体右颈部可触及质硬包块，无压痛，无活动，局部皮温不高，表面无血管扩张，感觉、运动及肌力正常，病理征阴性。实验室检查无异常。影像学检查图1-1-1 颈椎CT检查A.CT轴位骨窗；B.CT轴位软组织窗图1-1-2 颈椎MRI检查A.TWI冠状位脂肪抑制平扫；B.TWI冠状位平扫；C.TWI轴位平扫；D.TWI轴位增强2121扫描诊断
穿刺病理为骨软骨瘤。诊断要点
本病例为儿童患者，慢性病程。C右侧椎旁见菜花状肿块影，4～7边界清晰，边缘为薄层骨皮质样高密度影，其内密度不均，见散在斑片状低密度影及骨小梁样结构，均与C右侧附件相延续，应首先考5虑到骨软骨瘤。肿块信号不均，主体部分富含脂肪信号，边缘见线样低信号，表面覆盖线状长T长T信号影，增强扫描呈边缘强化，亦支12持骨软骨瘤的诊断。鉴别诊断
1.骨母细胞瘤
本病好发于青少年，位于脊柱者以附件最常受累，故须鉴别。骨母细胞瘤呈膨胀性骨质破坏，其内可见成骨、钙化，周围可有反应性骨质硬化、骨髓水肿，与本例不符。
2.皮质旁骨肉瘤、皮质旁软骨瘤/软骨肉瘤
均可表现为皮质旁肿块影，其内密度不均，见混杂高、低密度影，但上述肿瘤均无与母体骨相延续的骨皮质和骨小梁结构，故可排除。
3.软骨肉瘤
少数骨软骨瘤可恶变为软骨肉瘤，但本例病变边界清晰，无明确生长加速病史，软骨帽连续且未见异常增厚，无骨质破坏、骨膜反应或软组织肿块，影像学上尚无提示恶变的征象。
专家点评骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤，好发于长骨干骺端，发生于脊柱者少见。发病高峰为10～30岁，男性多于女性，早期多无症状或仅有局部疼痛不适，肿瘤压迫脊髓或神经根时可引起相应症状，部分患者可触及质硬包块。约50%脊柱骨软骨瘤发生于颈椎，以C2受累最多见，其次见于胸椎，约占25%。本病多累及附件（如关节突、棘突、横突、椎板、椎弓根等），偶见于椎体。影像学上肿瘤包括骨性基底和软骨帽两部分。骨性基底为自母体骨向外延伸的骨性突出物，有蒂或宽基底相连，外缘为薄层骨皮质，其内为骨小梁及骨髓，均与母体骨相延续，MRI信号亦与母体骨相似。骨性基底顶部覆盖软骨帽，为透明软骨，未发生钙化时不能在X线上显影，钙化时可见点状或环状高密度影。软骨帽呈长T长T信号，脂肪抑制TWI122上呈明显高信号，与关节透明软骨类似，增强扫描软骨帽本身不强化，但周围覆盖的纤维血管组织可有强化。本例病变为菜花样骨性突出物，边界清晰，起源于C右侧附5件，可见与母体骨相延续的骨皮质和骨小梁结构，符合骨软骨瘤表现。与多数脊柱肿瘤不同，MRI上本例病变内见富含脂肪的骨髓信号，骨性基底顶部的软骨帽亦可清晰显示，也支持骨软骨瘤的诊断。约1%的骨软骨瘤可恶变为软骨肉瘤，故在诊断时需注意有无恶变征象，在鉴别诊断中已进行分析，但本例肿块较大，患者自述包块逐渐增大，仍需提高警惕。（案例提供：北京大学第三医院 陈雯）（点评专家：北京大学第三医院 袁慧书）参考文献
［1］Rodallec MH，Feydy A，Larousserie F，et al.Diagnostic imaging of solitary tumors of the spine：what to do and say.Radiographics，2008，28（4）：1019-1041.
［2］Murphey MD，Choi JJ，Kransdorf MJ，et al.Imaging of osteochondroma：variants and complications with radiologicpathologic correlation.Radiographics，2000，20（5）：1407-1434.
［3］姜亮，崔岩，刘晓光，等.脊柱骨软骨瘤的诊断与外科治疗.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：103-107.
［4］Murphey MD，Andrews CL，Flemming DJ，et al.From the archives of the AFIP.Primary tumors of the spine：radiologic pathologic correlation.Radiographics，1996，16（5）：1131-1158.案例2 女性，18岁颈部疼痛 6个月病例介绍
患者，女，18岁，主因颈部疼痛酸胀6个月，伴左上肢麻木、双下肢乏力10天入院。
查体：颈7椎体棘突旁压痛，第7肋水平以下皮肤感觉减退，双手握力减退，左下肢肌力减退。影像学检查图1-2-1 颈椎X线侧位检查图1-2-2 颈椎CT检查A.轴位平扫；B.矢状位平扫图1-2-3 颈椎MRI检查A.TWI轴位平扫；B.TWI矢状位平扫；C.TWI矢状位平扫212诊断
手术病理为软骨母细胞瘤。诊断要点
本病例患者为一青年女性，慢性病程，颈7椎体溶骨性骨质破坏，病理性压缩骨折，椎体前后径增大，病灶内可见点片状钙化影，无明显硬化边，MR图像显示病变在TWI、TWI呈等信号，STIR序列呈稍12高信号，椎管狭窄，轴位图像显示病变向后延及椎体附件，支持软骨母细胞瘤的诊断。鉴别诊断
1.骨巨细胞瘤
多见于青壮年，好发于长骨骨端，典型影像表现为偏心性膨胀性骨质破坏，呈皂泡样改变，无明显硬化边，内无钙化及骨化。骶骨以上椎体发病率依次为腰椎、胸椎及颈椎。
2.嗜酸性肉芽肿
嗜酸性肉芽肿好发于颅骨，发生于脊柱相对少见，发病高峰为5～10岁。以溶骨性骨质破坏为主，边缘多呈虫蚀样，典型表现为扁平椎。至肉芽肿期，病灶周边可见不同程度骨质增生硬化等修复性改变。病变内部往往无坏死囊变，密度或信号均匀。椎弓根和附件较少受累，累及一个或数个椎体，成人发生扁平椎少见，概率仅10%。
3.骨髓瘤
常累及中轴骨，发病年龄约40～50岁，男性多见，胸椎、腰椎多见，较少累及附件，椎体变扁，呈溶骨性、筛孔样或囊状膨胀性骨质破坏，硬化少见，内无钙化，椎旁软组织肿块。
4.脊索瘤
发病年龄30～60岁，好发于骶尾部，其次蝶枕部，呈溶骨性骨质破坏，可穿破椎间盘延伸至相邻椎体，致椎间隙变窄，破坏灶周围软组织肿块，肿块内可见残存骨片及钙化斑。
专家点评软骨母细胞瘤（chondroblastoma），也称成软骨细胞瘤，为少见原发性骨肿瘤，主要起源于软骨结缔组织或成软骨细胞。好发于10～30 岁，男女之比约为2∶1，以长管状骨骨端和骨骺为常见发病部位，最常见发病部位是股骨、肱骨及胫骨，不典型部位为短骨、扁骨和中轴骨，可发生恶变和其他脏器转移。影像表现为膨胀性、溶骨性骨质破坏，居于骨骺端或骨突，病变中心大都在骨骺，由骨骺扩展至干骺端，常有硬化边，病灶内可见斑点状或斑片状钙化为其典型改变，部分病变合并动脉瘤性骨囊肿可表现为典型液液平面征象。病变穿破骨皮质，可有骨膜反应或软组织肿块形成。极少发生于脊椎，发生于椎体者多呈溶骨性骨质破坏，可有膨胀性改变，病灶内常见斑点状钙化。（案例提供：河北医科大学第三医院 赵建）（点评专家：河北医科大学第三医院 崔建岭）参考文献
［1］Tan HQ，Li MH，Wu CG，et al.Percutaneous vertebroplasty for eosinophilic granuloma of the cervical spine in a child.Pediatr Radiol，2007，37（10）：1053-1057.
［2］Jiang L，Liu ZJ，Liu XG，et al.Upper cervical spine chordoma of C2-C3.Eur Spine J，2009，18（3）：293-298.
［3］于宝海，韩奕，刘记存，等.膝关节周围骨巨细胞瘤与软骨母细胞瘤影像表现分析.实用放射学杂志，2013，29（2）：250-253.案例3 女性，9岁左臀部肿痛1年余，加重1个月病例介绍
患者家属代诉患者1年前无明显诱因下出现左侧臀部疼痛，为间歇性隐痛胀痛，未向左下肢放射，无头晕、头痛、畏寒、发热、胸闷、气促等其他不适，当时未注意，未作任何处理，此后疼痛反复发作，1个月前患者疼痛加重。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显减轻。实验室检查无异常。专科情况：步行入科，正常步态，双下肢等长，左坐骨支压痛，可及深部肿物，质硬、压痛，无活动，左髋、膝、踝关节活动无明显受限，左下肢皮肤感觉正常，四肢肌力5级、肌张力正常。影像学检查图1-3-1 CT平扫A.双侧髋关节CT冠状位骨窗；B.左侧髋关节CT冠状位软组织窗；C.双侧髋关节CT轴位软组织窗；D.双侧髋关节CT轴位骨窗图1-3-2 MRI平扫及增强A.轴位 TWI平扫；B.轴位 TWI平扫；C.冠状位 TWI平扫；D.冠状位 fsTWI增强；E.1211轴位 fsTWI增强1诊断
左侧坐骨病变手术病理：软骨母细胞瘤。镜检见大部分组织由增生的单核细胞及均匀分布的破骨细胞样巨细胞组成，局灶囊壁样组织内成纤维细胞纤维化伴含铁血黄素沉积。免疫组化：P63阳性单核细胞大于 60%，多核细胞 CD68（+）、Ki-67：15%～20%、CD56（-）、S-100 及 D2-40 部分细胞阳性。诊断要点
骨盆CT平扫左侧坐骨可见膨胀性溶骨性骨质破坏，边界清晰，未见硬化边，骨质破坏内可见病灶内点状钙化及斑片状高密度钙化，坐骨骨皮质欠完整可见点状缺损，骨质破坏区未见骨膜反应。冠状位重建清晰显示左侧髋关节间隙未见改变。磁共振平扫骨质破坏呈长T1长T信号，信号较均匀，相邻软组织未见受侵犯，增强扫描骨质破坏2区均匀强化。结合软骨骨母细胞瘤好发于青少年干骺线未闭合的骨骺（本例与坐骨结节骨化中心关系密切），骨质破坏可膨胀较明显并可出现钙化，本例比较符合软骨骨母细胞瘤。鉴别诊断
1.骨巨细胞瘤
好发年龄为20～40岁，故常见于干骺愈合后的骨端。骨质破坏膨胀亦可较明显，但周围无硬化边，内无钙化。
2.动脉瘤样骨囊肿
好发年龄为10～20岁，好发长骨干骺端，一般不累及骨骺，约70%发生于股骨上端、椎体及附件。多为囊性明显膨胀骨质破坏，实性部分一般小于病灶体积一半以下，完全实性罕见，边界清晰可有硬化边，内可有钙化，液液平面常见。
3.软骨肉瘤或内生性软骨瘤
病灶内钙化常见，可为环状、斑点状或不规则钙化。软骨肉瘤多见于长管状骨，年龄多40岁以上。内生性软骨瘤多见于成年人短管状骨。
4.嗜酸性肉芽肿
好发5～10岁，常为多发溶骨性骨质破坏，扁骨多见，边缘清晰，缓解期可有边缘硬化，病灶内可有高密度残余骨。
5.骨结核
常为溶骨性破坏，一般无硬化边，膨胀不明显，常伴有骨质疏松，相邻关节可破坏，可伴有冷脓肿形成，增强扫描脓肿边缘强化。
专家点评软骨母细胞瘤，又称成软骨细胞瘤，是少见的骨肿瘤，绝大多数为良性，约占良性骨肿瘤3.46%，软骨母细胞瘤特征性X线表现为骨骺内不同程度膨胀性骨质破坏，内见钙化，边缘骨质硬化，可有骨膜新生骨，骨质破坏可跨越骺板同时累及干骺端和骨化中心。常见于股骨上下端和胫骨、肱骨上端的骨骺以及股骨大转子和胫骨粗隆。足部跟骨、跖骨、头面部颞骨、颌骨、手部指骨掌骨、膝部髌骨、肩胛骨、髂骨等扁骨以及脊柱骨等不典型部位的软骨母细胞瘤均有报道，不典型部位软骨母细胞瘤发病率低，术前诊断困难。膨胀性、溶骨性骨质破坏，骨皮质变薄乃至不完整，合并动脉瘤性骨囊肿等征象被部分学者认为是不典型部位软骨母细胞瘤常见的影像学改变。本例软骨母细胞瘤发生于左侧坐骨，为不典型发病部位，给诊断增加了难度。但本例病灶呈膨胀性骨质破坏，病灶内钙化，比较容易想到软骨类肿瘤，结合发病年龄需要考虑软骨母细胞瘤可能。本例影像表现容易误诊为骨巨细胞瘤，但发病年龄偏小，骨内钙化也不支持。本例尚需与内生软骨瘤、软骨黏液纤维瘤鉴别，国内文献报道软骨母细胞瘤MRI显示灶周骨髓水肿及周围软组织水肿具有重要鉴别诊断价值。本例病灶累及整个坐骨，髂骨、耻骨及坐骨相邻软组织未见骨髓水肿。（案例提供：广西医科大学第一附属医院 杨朋）（点评专家：广西医科大学第一附属医院 宋英儒）参考文献
［1］孟悛非.骨骼肌肉系统//白人驹，张雪林.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2010：566-567
［2］张鹤，姚伟武，杨世勋，等.不规则骨成软骨细胞瘤的影像表现.中华放射学杂志，2007，（09）：952-955.
［3］蒋智铭，谭云山，刘惠敏，等.不典型部位软骨母细胞瘤.中华病理学杂志，2004，（06）：11-15.
［4］程晓光，刘霞，程克斌，等.成软骨细胞瘤的 MRI表现特点.中华放射学杂志，2009，43（5）：519-521.案例4 女性，22岁主诉腰部疼痛伴左下肢抽痛4月余病例介绍
女性，22岁。主诉腰部疼痛伴左下肢抽痛4月余。查体脊柱呈生理弯曲，无明显侧弯畸形，腰3棘突及椎旁深压痛及叩击痛（+），脊柱活动度因疼痛未查。左髋部及左股部压痛及叩击痛（+），双腿直腿抬高试验：左50°，右70°，加强试验（+），左下肢肌力Ⅳ级，左下肢感觉明显减退，肌张力无明显异常，右下肢感觉、运动、肌力及肌张力无异常；余肢体未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。影像学检查图1-4-1 CT平扫（软组织窗）A-B.CT轴位；C.CT冠状位图1-4-2 CT平扫（骨窗）A-B.轴位；C.冠状位图1-4-3 CT增强（软组织窗）A-B.轴位；C-D.冠状位诊断
手术所见腰3椎体及椎弓根骨质破坏，见有鱼肉样肿瘤组织，并侵蚀至椎管内及左侧椎旁软组织，压迫硬膜囊及左侧神经根。术中冷冻结果提示：腰3椎体巨细胞性病变，术后病理诊断腰3椎体软骨母细胞瘤。诊断要点
女性，22岁，腰3椎体和附件膨胀性骨质破坏，其内可见残留骨嵴，形成软组织肿块，病变范围较大，其生物学行为表现出一定侵袭性生长的特点，具有交界性肿瘤的征象，可符合软骨母细胞瘤，不符合该病的征象就是缺乏典型的软骨钙化。鉴别诊断
1.椎体转移瘤
椎体破坏常多发，多有原发肿瘤病史的老年人，溶骨性骨转移瘤呈现椎体和附件侵蚀性骨质破坏，边界不清并可伴有椎旁软组织肿块，内部残存少量骨嵴，椎弓根征阳性是转移瘤破坏附件的特异性表现，该病例为椎体及左侧椎弓根膨胀性骨质破坏，年龄偏小，因此本不首先考虑骨转移瘤。
2.动脉瘤样骨囊肿（ABC）
发生于脊柱的ABC，颈椎和胸椎最为多见，典型发病部位为附件，尽管也常累及椎体，但局限于椎体的病变很罕见，为囊状膨胀性骨破坏，病变可穿破骨壳突入周围软组织形成肿块，边界清楚。病变内可出现液-液平面，是ABC 较为特征的表现。液-液平也可见于软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、毛细血管扩张性骨肉瘤、骨髓炎、骨纤维异常增殖症等，并不具有特异性，但在实际工作中这种征象还是最多见于ABC，对本病的定性和鉴别诊断有一定作用。该例没有典型的液-液平面，膨胀性改变并不显著，并且有软组织肿块，影像学特点不符合ABC。
3.骨巨细胞瘤
大多数病灶侵袭性生长，椎体或附件骨质破坏范围大，可在周围形成软组织肿块，病灶边缘较清晰，病灶向后累及椎管或神经受压。这些特点可与该病例相符。但骨巨细胞瘤病灶内可见棘状分隔，且多为短小且与骨皮质相连；病灶周围可出现轻度、断续的硬化带骨壳，本病例骨巨细胞瘤诊断不除外。
4.骨肉瘤
骨质改变可有溶骨、成骨或两者兼有，一般以混合型为主。特征性表现为多发致密团块状、毛刷状和云絮状瘤骨，伴或不伴明显的软组织肿块，本病例不符合骨肉瘤征象。
5.软骨肉瘤
椎体的溶骨性骨质破坏，骨小梁结构消失，破坏区边界多不清楚，少数可见边缘硬化。椎体周围可见软组织肿块影，与椎体缘分界不清，以上征象与此病例相符，但其特征性表现是软组织肿块内可见典型的环形、半环形钙化，本病例不符合软骨肉瘤的特点。
专家点评软骨母细胞瘤是软骨源性肿瘤，2013版WHO骨肿瘤分类中，将软骨母细胞瘤分为软骨源性肿瘤中的中间型（偶见转移型），提示该肿瘤具有恶性的倾向，由成片排列的软骨母细胞瘤夹杂着反应性巨细胞和不同程度的软骨基质构成。好发于发育中的骨骼，发生于椎体的软骨母细胞瘤很少见，只有1.4%，大多数病人20～30岁发病。肿瘤累及椎体和附件。最常见的症状是腰背痛。但是椎管或者椎间孔受累的时候，可以出现神经根症状。影像学检查肿瘤显示侵袭性特征，可见骨质破坏和软组织肿块，典型的征象是骨质破坏伴软骨钙化，部分病例CT可能显示边界清楚的病变，具有明显的骨质硬化边；大多数病变在MR TWI上呈现低信号，在组织病理学上，TWI22上的低信号与未成熟的软骨基质、细胞密度大、钙化和含铁血黄素沉积有关。该病例，女性，22岁，CT平扫可见病变主体位于腰3椎体左侧，呈轻度膨胀性骨质破坏，边界欠清晰，病灶呈软组织密度，密度不均匀，可见低密度坏死区。软组织内残存少量骨嵴，病变突入椎管内脊髓轻度受压，左侧腰大肌受压变扁移位。增强扫描病灶呈不均匀轻-中度强化，内部低密度坏死灶未见强化，该病灶累及椎体及附件，范围较大，形成软组织肿块，其生物学行为表现出一定的侵袭性生长的特点，具有交界性肿瘤的征象，可符合软骨母细胞瘤。（病例供稿：西安交通大学第一附属医院 马五艳）（点评专家：西安交通大学第一附属医院 强永乾）参考文献
［1］Se Hoon Sohn.A Case of Spinal Origin Chondroblastoma Metastasis to Lung.Cancer Res Treat，2009，41（4）：241-244.
［2］Mohamed B.Aggressive spinal chondroblastoma.La tunisie Medicale，2010，88（2）：134-136.
［3］SilviaJ.Hernández Martínez，Hernán CampaNunez，Gerardo Ornelas Cortinas，et al.Chondroblastoma of the Fourth Lumbar Vertebra Diagnosed by Aspiration Biopsy：Case Report and Review of the Literature Novel Insights from Clinical Practice.Acta Cytologica，2011，55（5）：473-477.
［4］Ahmet Kucukapan，Bilaf Arik，Duran Efe.Aneurysmal bone cyst of lumbar vertebrae transverse process.The spine journal，2015，（09）：064.
［5］Ming-Jue Si，Chen-Guang Wang，Cheng-Sheng Wang，et al.Giant cell tumor of the mobile spine：characteristic imaging features and differential diagnosis.Musculoskeletal Radiology，2014，119（9）：681-693.
［6］Guillaume L，Armelle R，Nathalie R，et al.Primary vertebral osteosarcoma：Five cases.Joint Bone Spine，2013，80（5）：534-537.
［7］徐黎，屈辉.动脉瘤样骨囊肿的影像学表现与鉴别诊断.实用放射学杂志，2007，23（3）：405-407.案例5 女性，47岁主诉双下肢无力2个月病例介绍
女性，47岁，主诉双下肢无力2个月。专科查体脊柱呈生理弯曲，无明显侧弯畸形，各椎体棘突及椎旁无压痛及叩击痛，脊柱活动度正常。双下肢感觉未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。影像学检查图1-5-1 CT平扫A.轴位；B.冠状位；C.矢状位图1-5-2 MR平扫A.TWI轴位；B.TWI矢状位；C.TWI矢状位212图1-5-3 MR增强A-B.TWI+C轴位；C.TWI+FS+C轴位；D.TWI+FS+C矢状位111诊断
术中所见左侧第8肋骨头可见质硬肿块，包膜完整，突向椎管内，呈骨性改变，切除肿瘤后送病检，最后结合免疫组化，病理结果为左侧第8肋骨高分化软骨肉瘤。诊断要点
MR显示胸8椎体平面椎管内外占位性病变，明显不均匀环形强化，CT显示左侧第8后肋骨头膨胀性骨质破坏，第8椎体左侧椎板骨质破坏，因此病变来源于左侧第8后肋骨头，病变以第8后肋骨头骨质膨胀性破坏为主，破坏累及第8椎体左侧椎板，延伸至椎管内形成哑铃状改变，不均匀明显强化，考虑左侧第8后肋恶性骨肿瘤，肿块边缘及内侧散在弧形及点状钙化影，考虑软骨源性恶性骨肿瘤，软骨肉瘤可能性大。鉴别诊断
1.神经鞘瘤
在T上肿瘤信号呈等或略高于脊髓，边缘光滑，较局限，脊髓受1压移位，肿瘤同侧蛛网膜下腔扩大，在T上肿瘤呈高信号，增强扫描2示肿瘤通常为明显均一或不均一强化，轴位通常可看到肿瘤穿出椎间孔，呈哑铃状。该病例MRI平扫的征象符合神经鞘瘤，而MRI增强扫描及CT扫描均不符合神经鞘瘤，且神经鞘瘤一般不伴有骨质破坏和钙化，由此可排除神经鞘瘤的诊断。
2.骨肉瘤
骨肉瘤的骨质改变可有溶骨、成骨或两者兼有，一般以混合型为主。特征性表现为多发致密团块状、毛刷状和云絮状瘤骨，可伴有软组织肿块，少数可发生溶骨性破坏，本病例没有瘤骨形成，所以骨肉瘤可排除。
3.转移瘤
多发生于中老年人，常侵及多个椎体及附件骨质破坏；少数转移瘤也可呈现侵蚀性骨质破坏，边界不清并可伴有椎旁软组织肿块，内部残存少量骨嵴。转移瘤一般都有原发病灶，故转移瘤亦可排除。
专家点评软骨肉瘤是起源于软骨细胞或向软骨分化的间叶组织的恶性骨肿瘤，是三大常见的恶性骨肿瘤之一，仅次于多发骨髓瘤和骨肉瘤，发病率约占恶性骨肿瘤的20%。发病年龄多见于40～60 岁，以股骨、胫骨最为常见，其次为骨盆，发生于肋骨者较少见。肋骨原发性软骨肉瘤多见于肋骨前缘肋软骨连接处，其次位于肋骨头近胸椎处，CT平扫病变处均呈溶骨性、膨胀性骨质破坏，局部软组织肿块边缘清晰伴有条状、结节状及环状钙化，邻近椎体和附件表现为骨质侵蚀破坏，MR表现为边界清楚的长T、长T混杂信号肿块，增12强后不均匀环状强化。软骨钙化为原发性软骨肉瘤的特征性表现，边界清楚的软组织肿块为重要征象，环状强化为其增强表现特点。本病例的诊断首先要确定病变来源，这对诊断至关重要，MR图像对骨质破坏的细节及钙化的显示不如CT，从MR上显示为跨椎间孔生长的肿瘤性病变，通过CT图像可以清楚显示骨质破坏最明显部位在左侧第8肋骨头，呈膨胀性溶骨性骨质破坏，同时看到其内有钙化，这就容易考虑到是软骨来源的骨肿瘤，再对其良恶性征象进行观察，就容易做出软骨肉瘤的诊断；同时也进一步提示骨肿瘤的影像学诊断要综合各种检查方法的优缺点，才能做出比较准确的结论。（病例供稿：西安交通大学第一附属医院 马五艳）（点评专家：西安交通大学第一附属医院 强永乾）参考文献
［1］Mathieu HR，Antoine F，Frédérique L，et al.Diagnostic Imaging of Solitary Tumor soft of the Spine：What to Do and Say.Radiographyics，2008，28（4）：1019-1041.
［2］Lee E，Lee HY，ChoeG，et al.Extraskeletal intraspinal mesenchymal chondrosarcoma； 18F-FDG PET/CT fi nding.Clinical Nuclear Medicine，2014，39（1）：64-66.
［3］Sophia A Strike，Edward F McCAarthy.Chondrosarcoma of the spine：A series of 16 cases and a review of the literature.The lowa orthopaedic journal，2011，31：154-159.
［4］Santin-Amo JM.Cystic schwannoma of the spine.Rev.Neural，2015，60（7）：329-330.
［5］Yeh KT，Lee RP.Surgical outcome of spinal neurilemmoma：two case reports.Medicine（Baltimore），2015，94（5）：490.
［6］Mohanty C.B，Rao K.V.L.N，SampathS.Pediatric Cervical Intraosseous Schwannoma.Pediatr Neurosurg，2012，48（6）：364-370.案例6 女性，39岁鼻堵 2个月病例介绍
患者女性，39岁。2个月前无明显诱因出现鼻堵，为间断性，夜晚为著，无流涕、头痛、嗅觉减退。鼻内镜检查：鼻咽部可见一大小约3.0cm×2.2cm×2.8cm肿物，呈条索结节状。实验室检查无异常。影像学检查图1-6-1 鼻窦CT检查A.CT轴位骨窗；B.CT矢状位骨窗；C.CT冠状位骨窗；D.CT轴位软组织窗图1-6-2 鼻窦MRI检查A.TWI轴位平扫；B.TWI轴位平扫；C.TWI轴位增强；D.TWI矢状位增强1211诊断
术后病理为高分化软骨肉瘤（Ⅰ级）。CK（-），Vimentin（+），EMA（-），Ki-67（<1%），S-100（+）。诊断要点
本例为中年女性患者，慢性病程。病变呈分叶状，内见多发颗粒状、结节状、片絮状钙化，周边见欠完整的骨性包壳，病变与斜坡及鼻中隔后部分界不清，斜坡骨质不完整，局部骨质破坏；TWI呈不1均匀低信号，TWI呈高低混杂信号，增强扫描见周边及内部分隔的2轻中度强化。根据病变内大量钙化及典型MR信号特点，首先应考虑软骨源性肿瘤；尽管病变边界相对较清，内部钙化较多，但局部骨质有破坏，提示病变为低度恶性软骨肉瘤。鉴别诊断
1.脊索瘤
该病变发生于中线区，需要与脊索瘤进行鉴别。颅底脊索瘤大多数起源于中线区残存的脊索，累及枕骨斜坡为主，表现为溶骨性的骨质破坏，其内可见散在的斑片状钙化，但脊索瘤的钙化率明显低于软骨肉瘤，有研究认为脊索瘤动态增强扫描以缓慢持续强化为其特征性改变。但仍有部分脊索瘤（软骨样脊索瘤）与颅底软骨肉瘤通过影像学进行鉴别较为困难，最终需要通过病理检查和免疫组化加以区别。
2.骨化性纤维瘤
该病变周围存在骨性包壳，需要与骨化性纤维瘤进行鉴别。但骨化性纤维瘤好发于下颌骨及鼻窦，骨壳下方常见环形低密度影，内部多呈磨玻璃密度，与本病例不符。
3.骨肉瘤
好发年龄为11～30岁，常位于长骨干骺端，颅底罕见，特征性表现为骨质破坏及软组织肿块，并伴有肿瘤骨形成及骨膜反应，与本病例不符。
4.转移瘤
常为中老年，有明确肿瘤病史，可有身体其他部位的转移灶，可表现为溶骨型、成骨型和混合型骨质破坏，需结合临床病史除外。
专家点评颅底软骨肉瘤是一种起源于不成熟软骨细胞的恶性肿瘤，平均年龄为39岁，发病率无明显性别差异。颅底软骨肉瘤较少见，多起源于颅底骨缝连接处的软骨，如蝶岩、岩枕和蝶枕软骨结合处，尤其是鞍旁-蝶岩软骨结合处，有累及斜坡侧面，偏离中线生长的倾向。颅底软骨肉瘤在光镜下按细胞形态学特征分为3种亚型：①高分化软骨肉瘤：又分为Ⅰ～Ⅲ级；②黏液样软骨肉瘤；③间叶性软骨肉瘤。其中高分化软骨肉瘤Ⅰ、Ⅱ级分化较好，恶性度低；高分化型Ⅲ级、黏液样及间叶性软骨肉瘤分化差，恶性度较高。临床上以高分化软骨肉瘤最为常见。钙化是软骨源性肿瘤重要的影像学征象，形态不一，包括颗粒状、结节状及片絮状等。骨质破坏是颅底软骨肉瘤另一个重要征象，骨质破坏边界与病理类型密切相关，分化好者生长缓慢，边界清晰。软骨源性肿瘤也具有特征性MRI表现，TWI多呈不均匀低信1号，TWI以高信号为主，增强扫描表现为周边及内部分隔强化，外2观呈花环状或蜂窝状改变。颅底软骨肉瘤主要与脊索瘤进行鉴别，后者好发于中线区，而前者多位于旁中线区，但有时二者影像学表现相近，特别是软骨瘤样脊索瘤与低度恶性的软骨肉瘤，鉴别诊断困难，需要通过免疫组化加以区别，脊索细胞具有某些软骨和上皮细胞的特性，对S-100蛋白、细胞角质蛋白（cytokeratin，CK）和上皮细胞膜抗原（epithelial membrance antigen，EMA）反应呈强阳性。本例的主要影像学特点为内部多发形态不一的钙化成分，并且伴有骨质破坏，应考虑软骨源性肿瘤，又因病变边界较清，具有骨性包壳，提示分化程度较高。（案例提供：首都医科大学附属北京同仁医院 王潇）（点评专家：首都医科大学附属北京同仁医院 杨本涛）参考文献
［1］Murphey MD，Walker EA，Wilson AJ，et al.From the archives of the AFIP：imaging of primary chondrosarcoma：Radiologic-pathologic correlation.Radiographics，2003（5）：1245-1278.
［2］朱嘉兴，王纾宜，王德辉.头颈部非典型软骨肿瘤Ⅰ级的临床和病理分析25例.中国眼耳鼻喉科杂志，2015（15）：280-284.
［3］刘松龄.脊索瘤的病理和影像学表现.国外医学·临床放射学分册，2001（24）：224-227.
［4］Almefty K，Pravdenkova S，CoW BO，et al.Chordoma and chondrosarcoma：similar，but quite different，skull base tumors.Cancer，2007（110）：2457-2467.
［5］曾莎莎，郭建东，张水兴.CT与MRI在颅底软骨肉瘤诊断中的应用价值.医学影像学杂志，2014（24）：183-186.案例7 男性，28岁，左眼视力下降8月余病例介绍
患者，男，28岁。无明显诱因出现左眼视力下降8月余，近期感症状加重。查体示左眼视力下降，视野未受限；实验室检查无异常。影像学检查图1-7-1 眼眶CT检查A.CT轴位软组织窗；B.CT轴位骨窗；C.CT矢状位骨窗图1-7-2 头颅MRI检查A.TWI轴位平扫；B.TWI轴位平扫；C.TWI矢状位增强扫描；D.TWI横断位增强扫2111描；E.TWI冠状位增强扫描1
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]