作者：秦玉龙
出版社：中国中医药出版社
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明医心鉴：历代名医临床经验集粹试读：
前言
古人论明医曰：“曾祖达鲁，明医，观人形色即知其病所在。”（《辽史·萧呼都克传》）所谓 “明医”之 “明”当指明晰、通达而言。上古 “俞跗”诊治疾病 “一拨见病之应”（《史记·扁鹊传》）即是有记载的最早的明医。可见，通晓洞达医学的人方可称为明医。“心鉴”指照察心法，透过明医们遗留的著作，探寻他们诊治疾病的心法，当是 “读经典”的最高追求。“天津中医药大学中医各家学说团队”的研究方向——中医历代名医临床经验的研究，《明医心鉴》收录了学科带头人秦玉龙教授及其博士研究生与硕士研究生们历年来的研究成果。该书由三部分内容组成：“医案解读”选择了孙一奎、吴瑭、王泰林、薛己、徐大椿、张锡纯、罗天益、缪希雍、李中梓、叶桂、王士雄、张寿颐、汪机、李时珍、黄元御、尤怡、雷丰、丁泽周等18位明医 （以书中研究内容多寡为序，篇幅相同者则以明医时代为序，下同）诊治常见病、多发病验案中极具代表性者进行系统分析，通过他们的实践过程，探寻这些明医们辨治疾病的经验，重点分析其审证求因的技巧，立法处方、随方遣药的特点及辨证思维的方法；透过明医们诊治疾病的实践，深入理解他们的学术思想，从而提高读者的理论水平及诊治疾病的能力，同时提高现代中医工作者阅读、理解古代明医验案的能力，以利于从事学习、研究、整理、发扬中医学的工作。 “明医钩玄”以刘完素、程国彭、张从正、吴有性、汪昂、李杲、林珮琴、邹澍、郑寿全、吉益南涯等10位明医的代表著作为研究素材，力图全面、准确反映他们的学术思想、临床经验及其对后世的影响。例如，人们在论刘完素的学术成就时一般只谈其 “主火论、用药主寒凉”，却很少涉及他奠定现代中医内科学基础的贡献。我们的研究弥补了这一缺失，同时证明了他临证治疗不独善用寒凉，更是温补大师。如此才能更好地探寻历代明医大家的深奥旨意，并继承前人的成果，诚所谓 “纂言者必钩其玄”。“医方索隐”则选择陈自明的 《妇人大全良方》、孙思邈的 《备急千金要方》及钱乙的 《小儿药证直诀》进行挖掘，以探求他们处方用药隐微奥秘的道理。《明医心鉴》既是 “2010年度教育部人文社会科学研究规划基金项目——中国古代名医医案研究”的成果，又得益于 “国家中医药管理局 ‘十二五’中医药重点学科——中医各家学说建设项目”的有力支撑。25年来，团队的教师与同学们共同努力，于学习、整理、研究中医古籍文献方面收获良多，不仅锻炼出一支 “读经典、做明医”的队伍，而且在培养中医博士研究生与硕士研究生的过程中，夯实了他们中医传统理论的基础，开启了他们研究历代明医名著之路，为他们更好地 “站在巨人的肩膀上”发扬中医药学指明了方向。《明医心鉴》是 “天津中医药大学中医各家学说团队”阅读、研究中医古籍的心得汇编，涉及医家声名显赫，依据文献坚实可靠，所选内容翔实具体，研究方法科学缜密，阐发理论必有所依，结合临床必从实际，读书体会独到深邃，该书出版对中医药工作人员阅读研究中医古籍有所借鉴。南齐褚澄谓： “师友良医，因言而识变；观省旧典，假筌以求鱼。博涉知病，多诊识脉，屡用达药，则何愧于古人。” （《褚氏遗书·辩书》）只有如此，才无愧于历代明医给我们留下的珍贵宝藏——浩如烟海的古医籍。
2014年适逢恩师任应秋教授百年诞辰，仅以此作为献给 “中医各家学说”创建者——任应秋教授的礼物。秦玉龙于天津中医药大学2013年7月医案解读孙一奎
孙一奎，字文垣，号东宿，又号生生子。安徽休宁人，约生活于明嘉靖 (1522)至万历年间 (1619)。其幼年机敏聪颖，受家世熏陶研习 《易经》，始悟太极之理，故以号生生子名于世 (《医旨绪余·序一》)。孙氏见先父苦攻儒术身心疲惫，自念 “事亲者不可不知医”(《赤水玄珠·自序》)，萌生学医的愿望，15岁出游括苍，遇异人传授秘方，归乡即愈家父之病，感于 “显亲宁亲，儒医等耳”(《医旨绪余·序三》)，遂由儒入医。其业医之初，主张 “专则精” “一则恒” (《赤水玄珠·自序》)，潜心研读《内经》《难经》等中医经典著作，博涉历代名家医籍，“溯流穷源，推常达变”(《医旨绪余·序三》)，3年无间寒暑。及至学有所成，唯恐窥管瞻天，决意 “居而心唯，出而广询”(《医旨绪余·序二》)，游历于吴越江淮河汉之间，遍访名医切磋医理，为人诊病 “决死生多验”(《赤水玄珠·自序》)，治病 “巧发而奇中” (《孙文垣医案·孙君医案序》)，声名鹊起，远近显贵布衣争相延请诊治。
孙一奎治学重视理论研究，论命门乃肾间动气，内蕴原气 (即动气、元气)生生不息的运动变化，为人身脏腑、经络生成的基础与各种生理活动的原动力，又论三焦为元气之别使，外有经而内无形，三焦配包络属相火，论火详于辨析天人、君相、邪正，论气阐发宗气、营气、卫气、原气的生成、运行与功能，论病涉及临证各科，采撷前贤之说，分门别类，条分缕析，亦多有发明，诚可谓 “钩 《素》 《灵》之隐，察受病之因，辨症名之异同，明经脉之逆顺，畅往哲已发所未尽，扩前贤缺漏所未言”(《医旨绪余·序一》)。其临证倡导 “医以通变称良，而执方则泥”(《医旨绪余·不执方说》)，首重明证，从 “寒、热、虚、实、表、里、气、血”察病投剂，权变方药，医案诊治记录详尽，虽然仅有十之二三刊行于世，亦可称明以前个人医案最丰富者。
孙一奎卓越的医学成就与其善于融汇历代名医之长密不可分， 《四库全书总目提要》赞其评议前贤名医 “尤千古持平之论”。孙一奎不愧为善于师法诸大名家、学验俱丰的一代名医。
孙一奎代表著作有 《赤水玄珠》 《医旨绪余》 《孙文垣医案》，合称 《赤水玄珠全集》。《赤水玄珠》为孙一奎晚期著作，30卷，70余门：卷一至卷二论外感病，兼及瘟疫；卷三论头面官窍病；卷四至卷十六分述内科杂病；卷十七至卷十九专论伤寒病辨治，内容尤为丰富；卷二十至卷二十四论妇科杂病、妊娠病、产后病等；卷二十五至卷二十八论小儿病；卷二十九至卷三十论外科病。全书以病为纲，先祖述经典，再列前贤之论，后附己意发挥，“其辨古今病证名称相混之处，尤为明晰” (《四库全书总目提要·子部·医家类》)，实为系统反映孙一奎临床经验的佳作。《医旨绪余》是孙一奎早期著作，2卷，70余篇，多为医论。其说宗 《内经》 《难经》，参以 《周易》及宋明理学、道家之论，探讨命门、三焦、气、脉、经络等中医理论，集中体现孙一奎的理论建树。其论痢、噎膈、气郁胁痛、痰、咳嗽等病证言必有中，可见孙氏理论联系实际的治学特点。《孙文垣医案》亦称 《孙氏医案》，由其子孙泰来、孙朋来整理，5卷，407案，以治疗先后为序、行医地名为题，分三吴治验、新都治验、宜兴治验，再以患者名和主症为医案名。案中发明，虽有 “标榜医名”之嫌 (《四库全书总目提要·子部·医家类存目》)，但若与前书相互羽翼，对于研究孙一奎的学术思想和临证经验大有裨益。孙一奎辨治妇科疾病的经验
孙一奎不仅在医学理论方面有颇多建树，而且也是学验俱丰的临床大家。兹仅就《孙氏医案》中有关妇科疾病的验案分析如下，即可窥其一斑。一、崩漏下血，宜辨虚实（一）崩中暴下，益气摄血
案：倪少南内人，行经如崩，势不可遏，头晕眼花，脉右寸极软弱，左近驶，此气虚血热之候，由气虚而血不固也。血脱急当益气，故用人参、黄芪各10g，白术6g，甘草1.5g，荆芥穗、蒲黄、侧柏叶、生姜炭各3g，3剂全瘳。(《孙氏医案·二卷·三吴治验》第99案)【按】脾主统血，脾虚则统摄无权，血无所主而妄行于外。气虚血脱，脑失所养，故见头晕眼花。右寸脉极软弱，为气虚之极也，左脉数乃虚热之候。崩中暴下，宜大补气血之品，荣养脾胃，故以人参、黄芪为主药；辅以白术、甘草健脾和胃，以资运化；蒲黄收敛止血，活血祛瘀，为治女子崩中之要药；侧柏叶凉血止血，并清虚热；荆芥穗既可上清头目，又能止血；生姜炭温经止血。诸药合用实为标本兼顾之法，使其补而不滞，涩而不瘀，故3剂而愈。（二）崩致乱语，调气开痰
案：潘敬斋令媳，原因经水不行，前医投安胎之剂。7个月后，经水忽大行，内有血块筋膜如手大者一二桶，昏冒困惫为剧，夜半咬牙乱语，手心热，口噤，时手足皆冷，心头胀闷不快，面色青。诸医皆谓难治。孙一奎诊其脉右关洪滑，左寸洪数，两尺皆洪大。诊为浊痰流滞血海，因误服安胎之剂，益加其滞。急为调气开痰，安神养血，以温胆汤加石菖蒲、酒黄芩、天麻、酸枣仁、丹参治之。当夜子丑时，咬牙乱语皆减半。次日仍以前药加竹茹15g，临睡，又予黑虎丹数粒，诸症悉去而愈。(《孙氏医案·一卷·三吴治验》第54案)【按】痰浊阻滞血海，致经行失常，血去过多，而神魂无依，痰迷心窍则神昏语乱，当循因而治。急为调气开痰，安神养血，方用温胆汤加石菖蒲以涤痰开窍；丹参活血化瘀，去心腹痼疾结气而疗血崩，并能除烦安神；酸枣仁主心腹寒热邪结气聚而能养血安神；天麻息风；酒黄芩清上焦湿热。诸药合用则开结痰，行滞气，消瘀血。黑虎丹治诸般风证、左瘫右痪，口噤乃风之征，孙一奎始于方中配天麻，其症减半，继予黑虎丹合诸药而毕其功。潘敬斋问曰：“(患者)每发于夜半何也？”孙氏则解释道： “此心包络与胆经有痰热，故每至其时而发，单治此两经，痰既消，而神魂俱安也。”（三）瘀血致漏，理气活血
案：汪链兄内人，经水久不止，内有紫黑血块，今则胃脘胸腹皆痛，玉户且肿，手足皆冷，绝不知饿，脐腹之下有一包块，坚如铁。脉左数右沉涩，此血瘕证也。用山楂15g，延胡索、五灵脂、香附、麦芽、青皮各3g，水煎服。是夜即痛减其半，手足渐温，后加丹参、川芎、蒲黄、益母草、当归，4剂而痛全止，玉户肿消，再4剂而经调。(《孙氏医案·三卷·新都治验》第63案)【按】漏下不止，内有血块，日久便成瘕证，症见脐下包块，此为气血凝滞所致；胃脘胸腹痛，绝不知饿，手足冷，玉户肿，皆气血不调所为；左脉数、右沉涩为气滞血瘀之征；治以理气活血散瘀。山楂，缪希雍谓其 “长于化饮食，健脾胃，行结气，消瘀血”(《神农本草经疏·卷二十三·果部》)；延胡索能行血中气滞、气中血滞；五灵脂能活血止血，善治心腹冷气、妇人心痛、血气刺痛。三药均为血瘀而设。香附长于调气，青皮善破滞气，麦芽主食积、癥瘕气结，诸药共助山楂、延胡索、五灵脂活血祛瘀而建功。当其痛减半、手足渐温之时，复加丹参、川芎、蒲黄、益母草、当归等血中圣药以善其后。二、月经不调，治有缓急（一）闭经八年，缓收其功
案：族侄孙媳程氏，30岁，曾产5胎，经闭不行8年，肌肉则丰肥于昔，饮食又倍加于昔，精彩则艳美于昔。腹柔不坚，略无所谓病者，独经闭不行不生育耳。前医多用四物汤、延胡索、牡丹皮诸通调之剂，共服千余剂。又如三棱、莪术、干漆、桃仁、苏木之类，莫不概尝，罔有一应。孙一奎往诊，六脉缓大有力，此脾湿生痰，脂满子宫，治以平胃散加滑石、桃仁、黄连、姜黄、丹参、天南星、半夏作丸剂服之，半年而经行，次年生一子，后连生一子一女。(《孙氏医案·四卷·新都治验》第200案)【按】肥盛妇人躯脂满溢，闭塞子宫，复加痰湿阻滞经络，气血不畅，冲任不利，故经闭不行。前医不明病因，不审病机，囿于养血活血破血之法，所用又多滋腻生痰之味，非有痰湿者所宜，肥人尤当禁忌，因此劳而无功。孙一奎以平胃散加味 “调气消痰，燥湿溶脂，俾使清瘦，庶新饮食不复生痰，不助肥脂，复为经水，经不期行而自行矣”。（二）闭经兼吐，急则治标
案：族妹经不行者80天，每饮食入腹即疼痛，必尽吐出乃止，平时亦吐酸水，食饮不进40天，大便半月始一行，六脉皆数，左滑右软弱。族妹能事者，以其夫多病，且不谙事故，由是悒悒，病从思虑而得，恐成膈证。急宜消除思虑，庶药有功。先予丁灵丸1粒而吐止，继用温胆汤加大腹皮、生姜、黄连，痛吐全安。改以二陈汤加香附、黄芩、栀子、丹参、砂仁，调理两月经行，大便始润，余症未见复发。(《孙氏医案·三卷·新都治验》第4案)【按】忧愁思虑损伤肝脾，脾失健运，胃失通降，肝脾胃功能失调，中焦气机受阻，因而食入腹即疼痛，必尽吐出乃止。呕吐酸水为肝热之征，脉左滑右软弱是肝强脾弱之象。治宜健脾和胃，清肝利胆。故用温胆汤加黄连，配大腹皮行气疏滞、宽中除胀，复用止呕要药生姜，效如桴鼓，痛吐全安。三、经行吐血，标本兼治
案：胡邻泉令媛及笄后患吐血，每吐碗余，下午倦怠，夜分潮热，呕吐不食，大便秘结。前医视为阴虚火动，投以滋阴之剂，反加饱闷，背心胀痛。孙一奎诊其脉，两寸洪大，两尺弱。以白芍药、枳壳、前胡、益元散、桃仁、红花、牡丹皮、栀子、贝母水煎，临服入萝卜汁一小酒杯。服后呕吐如旧，大便仍秘，乃以龙荟丸通之，更以石膏9g，橘红、半夏曲、姜黄连、茜草根、竹茹、黄连、枳壳各3g，白茯苓2.5g，甘草1g，服后大便行3次，吐止食进。后用二陈汤加滑石、丹参、牡丹皮、茜草根、白芍药、香附。20剂后，经行热退，背胀悉愈。从此经调，血不上逆。(《孙氏医案·三卷·新都治验》第69案)【按】孙一奎认为患者有瘀血凝滞，以致新血不得归经，故满而上溢，法当消瘀为主，药后诸症未除。因呕吐便秘如旧，故急治其标。以龙荟丸通降肠胃之气；更以石膏、黄连清热泻火；橘红、半夏曲、竹茹、枳壳、白茯苓、甘草、姜黄连理气化痰、降逆止呕；茜草根既能行血祛瘀，又能凉血止血。诸药合用，便行吐止食进。标象已除，缓图其本。再用二陈汤燥湿化痰，配滑石利湿而荡胃中积聚寒热，香附、丹参、牡丹皮、茜草根、白芍药理气活血、养血调经。20剂后经行热退，诸症悉除。四、妇人游风，解郁泻火
案：吴北海之妻，每月经行之间，四肢累累发块红紫胀痛，不思饮食，胃脘亦常痛，经水多不及期，诊其脉两手皆数。以症脉参之，肝脾两经有郁火也。用柴胡、川芎、香附、乌药、白芍药、青皮、丹参、延胡索、郁金、酒黄连、栀子，治之而愈。(《孙氏医案·一卷·三吴治验》第25案)【按】孙一奎指出：“妇人赤白游风，属肝经郁火，血燥生风；或脾经郁结，血虚生热；或腠理不密，风邪外袭，其症或疙瘩瘙痒，或脓水淋漓，白属气而赤属血，因得风而游行也。” (《赤水玄珠·第二十四卷·赤白游风》)此证本属肝脾两经郁火所致，肝主怒，脾主思，多思多怒，隐而不发，郁滞于中，故临经累累发红肿于四肢也。肝郁脾困故不思饮食，横逆犯胃而见胃脘疼痛，脉数是内热之象，郁热内作而致经水多先期而行。治宜疏肝解郁，清热泻火。以柴胡、乌药、青皮、香附疏肝理气；配川芎、延胡索、郁金等血中气药助其解郁而止痛，白芍药养血柔肝、缓急而止痛；丹参既可活血凉血用于各种血热斑疹，又能除风邪留热，故为临经累累发红肿四肢而设；酒黄连、栀子既清气分热，又清血分热。各药合用使郁得解、热得清，诸症自除而痊愈。
综上所述，孙一奎治疗女子疾病有丰富的经验，其留有的医案无不 “著其症，详其脉，备述其治法”(《孙氏医案·医案小引》)，洵为不可多得的妇科证治文献。（秦玉龙）孙一奎对痿证的认识与治疗经验
痿证之论最早见于 《内经》，但因论证简略，且治法又少，使后人很难尽悉经旨。孙一奎有感于 “世之病痿者甚多，而治痿之法甚少”(《医旨绪余·卷上·痿论》)，融《素问》 《灵枢》于方寸，辨众论而折中，集论方与治验于 《赤水玄珠全集》三书之中，畅先哲所发之未尽，补前贤之所未言，补阙增益，确为不可多得的痿证辨治文献。惜其内容散在杂乱，故整理论述如下。一、痿证的病因病理（一）五脏之痿起于气热
孙一奎指出：“《内经》皆以气热为五痿受病之始，则可见痿之病本，皆自气热中来也。”(《医旨绪余·卷上·痿论》)肺热则生痿躄，心热则生脉痿，肝热则生筋痿，脾热则生肉痿，肾热则生骨痿。“痿躄之始，五脏因肺热叶焦，递相传染” (《医旨绪余·卷上·痿论》)。系因肺主诸气，为心脏之华盖，又是各脏器之长，调节人体内外上下的活动，故 “五痿之疾，殆肺之一气流传，犹宰相承一旨以令天下也”(《医旨绪余·卷上·痿论》)。（二）四肢不用起于脾病
四肢的功能活动与脾胃的关系至为密切。虽然四肢皆禀气于胃，但胃气不能直达四肢，必须经过脾的运化，水谷精微才能布达于四肢。脾亦主四肢肌肉，因此四肢不用的疾患，必与脾的功能失调息息相关。
1.脾病日衰四肢不用 脾病而功能失调，不能为胃输送水谷精微，诚如 《素问·太阴阳明论》所言：“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”
2.犯雨湿之地则为痿 《灵枢·九宫八风》曰：“犯其雨湿之地，则为痿。”地之湿气，感则害人皮肉筋脉，以致麻木不仁，成为痿证。脾被湿邪所困而丧失应有的功能，正所谓：“岁土太过，雨湿流行……四肢不举。”(《素问·气交变大论》)
3.痿因内脏不足所致 人身有皮、脉、筋、肉、骨，而以肺、心、肝、脾、肾为之主。如果随情妄用，喜怒、劳逸失度，导致内脏精血虚耗，使皮、脉、筋、肉、骨痿弱，无力以运动，发为痿，诚如陈无择所言： “痿躄则属内脏气不足之所为也。”(《三因极一病证方论·卷之九·五痿叙论》)二、痿证的治疗措施
痿分为五，或虚或实，或湿或热，所因所夹各有不同，论治之法不当拘守一定之方，贵在临证自行补充。（一）补其荥而通其俞《素问·痿论》曰：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”其仅提出痿证的治疗原则，并未详列论治方法，孙一奎则采补通荥俞穴法于下：
肺热痿躄：肺热叶焦，则肺喘鸣，生痿躄，色白而毛败，补其荥鱼际，通其俞太渊。
心热脉痿：心热而数溲血，枢不相提挈，胫纵不能任用于地，色赤而络脉溢，补其荥劳宮，通其俞大陵。
肝热筋痿：肝热则下白淫，口苦，筋急挛，色苍而爪枯，补其荥行间，通其俞太冲。
肾热骨痿：肾热而足不任身，腰脊不举，骨枯髓减，色黑而齿槁，补其荥然谷，通其俞太溪。
脾热肉痿：脾热而干渴，肌肉不仁，色黄而蠕动，补其荥大都，通其俞太白。
荥为经脉所急流处，主治身热，补其荥当理解为清热而泄其实，所谓以攻为补。俞乃血脉所注处，主通经络，通其俞则为疏其经而补其虚，正是气血以通为贵。除此之外，孙一奎还搜补各家名方以补 《内经》治法之缺。虽不能尽述，亦可列其大略。
燥金受湿热之邪，而绝寒水生化之源，源绝则肾涸，痿厥之病大作，症见腰以下痿软，瘫痪不能运动，当用东垣清燥汤 (黄芪、黄连、苍术、白术、橘皮、泽泻、五味子、人参、白茯苓、升麻、当归、柴胡、麦门冬、炒神曲、猪苓、酒制黄柏、炙甘草)。因陈一奎认为 “痿之终始，只在肺胃之间” (《医旨绪余·卷上·痿论》)，脾肺同治，故本方不仅用于肺热痿躄，亦可治疗脾热肉痿。
心热脉痿，胫纵不任地，则用大生脉汤 (人参、麦门冬、五味子、天门冬、黄柏、当归、牛膝、红花、枸杞子、干地黄，有汗加黄芪)。
肝肾虚弱，热淫于内，筋骨痿弱不能胜持，可用加味四斤丸 (酒浸肉苁蓉、鹿茸、酒洗五味子、酒煮菟丝子、熟地黄、牛膝、木瓜、天麻，蜜丸，温酒或米饮下)，养阳滋阴，使水升火降，精血足而筋骨自强。“补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆”，虽兼针刺而言，实为治痿之纲领。（二）治痿者独取阳明
治痿独取阳明，此一 “取”字， “有教人补之之意，非所谓攻取也” (《医旨绪余·卷上·痿论》)，阳明为生化水谷精微之处，供给五脏六腑营养，并能滋润营养宗筋，宗筋能约束骨节而使关节滑利。若阳明经脉气血不足，宗筋便会弛纵，带脉也不能收引，两足即痿软而不能运用。
阳明者胃也，为脾之表，二者共居中焦属土，为万物滋生之源。脾胃一虚，肺气先绝，肺虚则不能宣通脏腑，节制经络，而发生病变。正如孙一奎所云： “肺热叶焦，则不能节制诸经。胃气虚弱，则脏腑无所受气。带脉不引，宗筋枯槁，而痿躄所由兆。”(《医旨绪余·卷上·痿论》)可见痿证是 “以热字为本，阳明为用” (《医旨绪余·卷上·痿论》)。 《赤水玄珠》特列藿香养胃汤 (藿香、人参、茯苓、白术、半夏曲、薏苡仁、山药、荜澄茄、砂仁、神曲、橘皮、炙甘草、生姜、大枣)以治阳明虚则不食，宗筋失养而致四肢痿弱，行立不能。补益阳明，以使谷气充，冲脉盛，带脉引，宗筋润，故能束骨而利机关，不失为治痿之良法。
孙―奎认为：治痿独取阳明之法，在于方萌之时，是澄其源而流自清之谓也。“设五痿之疾既痼，而阳明虚，宗筋纵，带脉不引，足痿不用之时，而独治阳明，斯亦晚矣。当即其五痿之所主者而参治之，庶得以尽其用也”(《赤水玄珠·第十一卷·痿证门》)。由此可见，治痿亦不能专于阳明也。（三）降火清金宜变通
五痿之疾，“以肺热为本，而五痿为标” (《医旨绪余·卷上·痿论》)，故降火清金，实治法之大要。孙一奎推崇李杲、朱震亨之加减二妙散，认为其所主虽有不同，但降火清金而无不同也。特载录如次：
孙一奎引丹溪之说谓：“肺热叶焦，五脏因而受之，发为痿躄。”(《医旨绪余·卷上·痿论》)由于患者本身即有湿热、痰积、血虚、气弱等所因所夹不同，因而主治又当各有所侧重。
据 《赤水玄珠》所载李杲取黄柏、苍术为下部要药，朱震亨即此意以治痿蹶痛风，取效甚多。
湿热：东垣健步丸 (羌活、柴胡、滑石、炙甘草、防风、酒洗天花粉、泽泻、酒防己、川乌头、酒苦参、肉桂，酒糊丸)加燥湿降火药黄柏、黄芩、苍术。
湿痰：二陈汤加苍术、白术、黄芩、黄柏之类，入竹沥、姜汁。
血虚：四物汤加苍术、黄柏及大补阴丸。
气虚：四君子汤加苍术、黄芩、黄柏。
上述可见痿起于肺热，法当降火清金，但更应根据患者本身所因所夹不同，于除湿、祛痰、补气、补血之中灵活变通。三、孙一奎临证验案举隅
孙一奎论治痿证，不仅在理论方面全面而系统，而且还能将理论灵活运用于临床，疗效卓著。兹以 《孙氏医案》所治两例验案为例说明如下。（一）筋痿之证，独治阳明
案：大塘徐公，其子20岁 (弱冠)，肌肉瘦削，尻膝肿大，手肘肩髃皆肿，肿处皆痛而发热，时医有作风治者，有作湿痰治者，有作鹤膝鼓槌风治者，愈治愈重，伏床蓐奄奄一息耳。时当夏至 (长至)，则请孙一奎诊治，其脉六部皆弦，观其色青而白，饮食少，诊为筋痿证。方用五加皮、薏苡仁、甘草、苍耳子、枸杞子、卷柏、人参、杜仲、黄柏、黄芪、防风，服20剂而精神壮，腰膂健，饮食加。唯间或梦遗，则减去杜仲而加远志、当归，30剂而全安。(《孙氏医案·四卷·新都治验》第165案)【按】孙一奎认为：“书云诸痿皆不可作风治，病势几危者，以前药皆风剂耳。风能伤血，血枯则筋愈失养，况弦脉乃肝木所主，搀前而至，是肝有余而脾土受敌，脾为所伤，宜饮食少、肌肉削而势将危也。《内经》曰：诸痿独取于阳明为治。阳明者，肠与胃也。法当滋补肠胃，俾饮食日加，五脏六腑有所禀受，营卫流行，气煦血濡，调养至春，淑气司令，君火主事之时，宗筋润而机关可利也。”(《孙氏医案·四卷·新都治验》第165案)患者积极配合治疗，积渐成功。（二）筋痿过汗，大补气血
案：丘太守镇山翁令侄，淮阴人，16岁 (丁年)。自上年冬底，偶发寒热，筋骨疼痛，迨于仲春，寒热虽退，而筋骨之疼不减，服药无虚日，甚之日三四进，肉渐消去，指掉不随，似有加于往昔。医之来者，一曰风，二曰风，三四五六皆曰风，即十数辈，又莫不皆曰风者，疗治半年，竭技尽方，卒无一应，奄奄床笫，绝不知为何病？孙一奎诊视，两手筋挛，指掉不能屈伸，臂肉瘦削，体瘠面白，寝食大减，六部脉俱弦，重按稍快，诊为筋痿证，治以大补气血，方用五加皮、薏苡仁、红花、人参、鹿角胶、龟板、虎骨、当归、丹参、地黄、骨碎补、苍耳子，服两月，肌肉渐生，饮食大进，两手指掉亦平复。(《孙氏医案·二卷·三吴治验》第130案)【按】孙一奎指出：“(患者)少年不谨欲而受风湿，邪气乘虚而入。医者不察天时，不分六经，概而汗之。仲景治风湿之法，但使微汗津津，则风湿尽去，若汗大出，则风去而湿存，由是血气俱虚。《经》云：阳气者，精则养神，柔则养筋。虚则筋无所养，渐成痿弱，乃不足之疾。故陈无择、朱丹溪、刘宗厚皆谓：诸痿切不可作风治，误则成痼疾……法当大补气血。《经》云：气主煦之，血主濡之。气血旺则筋柔而软，由是乃可以束骨而利机关也。抑何掉之有哉！”(《孙氏医案·二卷·三吴治验》第130 案)
孙一奎论治痿证，从理论到临床颇具系统性，论理博古通今，临床审证精细而准确，立法处方连贯井然，药无虚发，疗效卓著，为痿证辨治提供了不可多得的参考资料。（秦炜婧 指导：秦玉龙）孙一奎辨治泄泻的经验
孙一奎辨治泄泻确有独到之处，兹结合医案分析孙一奎辨治泄泻的经验如下。一、泄泻属热，当分表里（一）初起兼表，逆流挽舟
案：王敬泉内眷患咳嗽有痰，腹胀肠鸣，泄泻，里急后重，发热，口鼻之气如火塞。孙一奎以人参、白术、茯苓、甘草、橘皮、半夏、山楂、麦芽、柴胡、秦艽、青蒿、白芍药、益智仁，与香连丸兼服。2剂，气舒嗽减，大便结实，鼻仍塞。前方加川芎，减白芍药而安。(《孙氏医案·二卷·三吴治验》51案)【按】王氏内有泄泻、里急后重，外有发热、咳嗽等外感之象，正如孙一奎引滑寿所言：“里急谓腹内急迫，后重谓肛门下坠……此皆脾胃不和，或为风寒暑湿令气所干。”(《赤水玄珠·第八卷·泄泻门》)故治里以四君加半夏、橘皮、山楂、麦芽健脾和胃，使补而不滞；香连丸清热燥湿行气；白芍药、益智仁收敛止泻；治表以柴胡疏散邪热，升举清阳；青蒿清虚热，芳香而散暑热；秦艽清内外之湿热。陈嘉谟谓益智仁 “和中气”，治 “脾胃寒邪”，“调诸气以安三焦”，“在四君子则入脾”(《本草蒙筌·卷之二·草部》)。刘完素曰：“以白术之甘，能入胃而除脾胃之湿，芍药之酸涩，除胃中之湿热，四肢困，茯苓之淡泄，能通水道走湿，此三味，泻痢须用此。”(《素问病机气宜保命集·卷中·泻痢论》)诸药共用，补脾而不壅滞，透热以祛外邪。药后泻止嗽减但鼻塞，里证向愈，故去白芍药加川芎上行以通鼻窍。孙氏治疗泄泻初起兼有表证者，在健脾除湿的基础上，逆其病势，透热外出，使邪气不能由表陷里。（二）虚热滑泄，升清降浊
案：臧七房二老夫人68岁，长素20余年，痢后饮食不节以致大便滑泄不固，饮水即泄，胸膈痞闷，语言无力，伴口舌干燥生疮，咽痛。脉两关滑大，尺寸俱弱。孙一奎用人参、白术、茯苓、甘草、葛根、白芍药、黄连、桔梗、橘皮、麦芽、乌梅，连服2剂，尺寸之脉稍起，饮食亦得停腹，始有生气。仍以前方加白扁豆、神曲，打糊为丸，调理而安。(《孙氏医案·二卷·三吴治验》第56案)【按】臧氏饮食不节而致胸膈痞闷、口舌干燥生疮、咽痛、关脉滑大，似有余之证。孙一奎诊后认为其长素20余年，又当痢后，实非有余之证，乃元气大虚而热，虚火所致，法当补益元气，升清降浊。方用四君子汤益气健脾，加葛根、白芍药、黄连清虚热、止燥渴为君，桔梗辅佐葛根升提清气为臣，橘皮、麦芽降其浊气，消胸膈痞闷为佐，配四君子汤则补而不滞，乌梅涩肠止泻为使。孙氏用黄连与白芍药配伍，既能止泻痢，又能清热，在 《孙氏医案·三卷·新都治验》第147案陈氏妇泄泻亦用此法。王好古谓黄连 “除脾胃中湿热”，治 “郁热在中焦……心下痞满必用药也”，亦能“泻心经之火”，“疗口疮” (《汤液本草·卷之四·草部》)。诸药合用，阳气得升，里热亦清。药后泄减，脉象和缓，加白扁豆、神曲，健脾化湿而愈。二、泄泻属寒，宜辨脾肾（一）脾虚寒泄，升阳渗湿
案：吴仲峰为人多忧思，因过服寒凉，致伤脾胃，自春至秋，脾泄不愈，日夜十二三行。时值仲秋初二日，其脉六部皆沉微，而左尤甚，隐隐如蛛丝之细。面色黄白带青，两颐与四肢浮肿，小便不能独利，必与大便并行，肠鸣，四肢冷，口不渴，饮食大减，口唇龈肉皆白。治以人参10g，白术15g，黄芪6g，茯苓、益智仁、苍术、泽泻各3g，附子、炮姜、炙甘草、升麻、防风各1.5g，连服8剂，诸症悉减。嘱其戒生冷、忧思，庶服药有效。(《孙氏医案·二卷·三吴治验》第70案)【按】脾主四肢，清冷为阳气不充。两颐乃肾经部位，浮肿说明肾气不足。脉沉微与面色黄肿，皆属于湿。诸湿肿满，皆属脾土。此由脾胃虚寒不运积湿而然。大便日夜十二三行，病势甚危，但形症相符，色脉相应，又能受补，法当温补升提。孙一奎合李东垣的升阳益胃汤、升阳除湿汤与益胃汤加减，以人参、白术、黄芪、炙甘草甘温益气，茯苓、泽泻淡渗水湿，升麻、防风、苍术之类风药胜湿以助升腾之气，附子、炮姜、益智仁温中散寒。诸药同用，益气升阳，温中化湿，辅以调理饮食与情志，诸症自解。（二）气虚而泄，补养为先
案：王谷泉，大便作泻，上身热，耳中壅塞，头眩晕，胸膈不宽，口渴，痰多，咳嗽，六脉俱濡弱，汗大出。此正气大虚，或由克伐太过所致，当以补养为先。方用人参、白术、酒炒白芍药各12g，柴胡、石菖蒲、橘皮各3g，炙甘草1.5g，泽泻、茯苓各3g。2剂后神清膈宽脾健，唯汗不敛，眩晕未除。再与人参、白术、黄芪、酒炒白芍药各6g，炙甘草1.5g，大附子1.5g，桂枝1g，泽泻3g而愈。 (《孙氏医案·二卷·三吴治验》第93案)【按】脾胃气虚，运化失职，因而泄泻。清阳不升，浊阴不降，故上身热，耳中壅塞，头眩晕，胸膈不宽，口渴。气虚统摄无权，故汗大出。脉濡弱为气虚之象。孙一奎治以四君子汤加白芍药补脾益气，柴胡、菖蒲升清气开窍，柴胡亦可除身热，橘皮、泽泻配四君子汤则补而不滞。陈嘉谟谓白芍药入手足太阴经，“能补能收……固腠理，止泻痢……得炙甘草为辅佐……与白术同用补脾，与参芪同用益气”(《本草蒙筌·卷之二·草部》)。诸药配伍，益气升清，补而不滞。二诊唯汗不敛，眩晕未除，尚见气虚营阴不守，故加黄芪益气固表，少加桂枝与白芍药相伍调和营卫，少加附子增强补气之力，如王纶所言：“四君、四物，皆平和宽缓之剂，须得附子健悍之剂行之，方能成功。”(《明医杂著·卷之三·气虚血虚》)孙氏治疗气虚泄泻，多以补脾益气为主。（三）脾肾阳虚，温补下元
案：何洗心每饮食不适，必作胀泻，理脾之剂，历试不瘳，脉左三部皆濡弱，右寸亦然，关滑尺沉微。此下元虚寒所致，法当温补。以补骨脂、杜仲、菟丝子各6g，山茱萸、人参、山药各3g，茯苓、泽泻各2.5g，肉豆蔻0.5g，数剂而愈。 (《孙氏医案·三卷·新都治验》第106案)【按】肾阳不足，脾失温煦则运化失常，故见泄泻。脉左三部及右寸濡弱，尺沉微，乃阳虚之候，关滑为脾虚湿盛。肾者胃之关，肾虚则下焦不约，故前医理脾不效。孙一奎则以温补下元为法，方用壮原汤 (人参、茯苓、白术、干姜、肉桂、附子、补骨脂、橘皮、砂仁)加减，以补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸温肾阳，人参、山药补脾肾，茯苓、泽泻利水湿，佐肉豆蔻暖脾胃，固大肠。全方辛温大热，补火生土，温肾壮原。（四）虚夹痰食，温化而安
案：一妇大便一日五六度，恶心，饮食极难下膈，才下膈腹即不安，立时欲泻，必尽泻出乃止。兼咳嗽，痰中有红，肌肉消瘦，下午发热。热将发时，四肢先麻，两足膝皆战摇。两寸关脉滑数，两尺沉细。用山茱萸、菟丝子、人参、补骨脂、杜仲、山药、茯苓、泽泻、肉桂、砂仁，服下甚安。4剂后，下体不战摇，食后尚有腹中微疼，即欲登厕。前方减去山茱萸，加白术、肉豆蔻、木香，8剂而愈。 (《孙氏医案·三卷·新都治验》第55案)【按】食积痰饮聚于中焦，郁而化热，故见脉数，午后发热。下元不足，脾肾阳虚，则食入即泻，日五六度，两尺沉细，下肢战摇。此证本虚标实，法当温补下元，化痰消积。消食积、化痰饮当以温药治之，故孙一奎不因热象而轻用寒凉。方用壮原汤加减，佐砂仁醒脾消积，以固护下元为主。二诊下元既固，减去山茱萸，加肉豆蔻、白术、木香以增强健脾消积、温中止泻之力。陈嘉谟言肉豆蔻 “理脾胃虚冷，不消宿食者能温” (《本草蒙筌·卷之二·草部中》)。诸药合用，温肾暖脾，使痰积得以温化。《孙氏医案》有4则以温补脾肾、补火生土法治疗泄泻的医案： 《孙氏医案·二卷·三吴治验》第78案 “姚惠斋夜多泄泻”与 《孙氏医案·三卷·新都治验》第106 案 “何洗心虚寒肾泻”为前医理脾不效，孙一奎温补下元而愈；《孙氏医案·一卷·三吴治验》第55案 “张怀赤公早晨泄泻下元虚寒”与 《孙氏医案·三卷·新都治验》第55案 “一妇咳嗽痰中有红”为孙氏首诊。综观上述4案，以食后即泄或夜间泄泻、脉象沉微为主症，孙一奎多以壮原汤加减，首选人参、补骨脂、肉桂、杜仲，或加菟丝子、山茱萸补益肝肾，或加升麻、防风升举清阳，或加茯苓、泽泻利水渗湿，或加肉豆蔻温中止泻。三、泄泻属湿，化湿健脾
案：屠学恒先生乃眷，因产后欠补养，精神疲困，脾胃亦弱，时腹痛、腹泻，脉两手皆濡软无力，以六君子汤加藿香、砂仁、香附、苍术、泽泻，调理而安。(《孙氏医案·二卷·三吴治验》第62案)【按】产后多虚，脾虚湿盛而作泄泻。孙一奎认为，泄泻初起多因于湿，“治湿泻之法，宜燥脾利水”(《赤水玄珠·第八卷·泄泻门》)。方用藿香芳化湿浊，白术、苍术、半夏、橘皮燥湿健脾，泽泻、茯苓利水渗湿，人参、甘草益气健脾，香附为血中气药、妇科要药，产后更宜。陈嘉谟言，香附为 “诸血气方中所必用者也，快气开郁，逐瘀调经”，使 “宿食可消，泄泻能固” (《本草蒙筌·卷之二·草部中》)。此方健脾化湿，淡渗利水，又与产后相宜，选药平和而全面。四、积滞泄泻 推陈致新（一）食积于下，引而竭之
案：温巽桥子妇发热恶心，小腹痛，怒后伤食，左脚酸。因前医作疫疟误治，变为滞下，里急后重，泄泻日行30余次，发热，呕哕益加，粒米不能进。前医认为身热脉大，而又噤口，犯逆证不治。孙一奎诊其脉两手皆滑大，尺部尤搏指。与当归龙荟丸4.5g服下，下稠积半盆，痛减大半，能食少许，但胸膈饱闷不知饿。乃予红六神丸，服后膈舒小腹软，但两胯痛，小腹冷。用热砖慰之，子户中白物绵绵下，小水短涩。改用五苓散加白芷、小茴香、白鸡冠花、柴胡。夜间腹痛，急以五灵脂醋炒为末，酒糊为丸1g，白汤送下。次日，精神清健，饮食大进，小水通利。而独白物仍下，再用香附炒黑存性、枯矾各30g，面糊为丸，每空心益母草煎汤送下0.6g，不终剂而愈。(《孙氏医案·一卷·三吴治验》第46案)【按】温氏初有外感之象，前医不识内有食滞而误治，积滞不除，胃不受纳，故呕哕不能进食，脾不升清，故泄泻无度。温氏脉滑大，尺部尤搏指，与发热之症相符，为宿食积滞蕴于下焦，郁而化热。刘完素谓： “里急后重，脉大而洪实，为里热而甚蔽，是有物结坠也。” (《素问病机气宜保命集·卷中·泻痢论》)在下者，引而竭之。当归龙荟丸通常用于泻肝火、通便结，孙一奎通因通用，以其攻下积热，治疗泄泻。红六神丸组成不明，在 《孙氏医案》共有3次用之，据用药前后的证候分析当有消食化积的功效。白带渐多，小便短涩为下焦有寒湿，治以五苓散加白芷、小茴香、白鸡冠花、柴胡，利湿止带温经。李时珍言，鸡冠花主治 “赤白带下，分赤白用” (《本草纲目·第十五卷·草部》)。张元素谓柴胡乃 “少阳、厥阴引经药也，妇人产前产后必用之药”(《医学启源·卷下·药类法象》)。患者夜间满腹作疼，孙氏予醋炒五灵脂，酒糊为丸活血止痛。小水通利后白带仍下，予香附炒黑、枯矾、益母草燥湿止带、活血祛瘀而愈。此案中孙氏运用寒下法攻逐下焦郁热食积，后予消导之剂调理，急则活血止痛，缓则祛湿止带。（二）痼冷在肠，攻逐寒积
案：吴九宜晨起腹痛泄泻半年，大便色青，腹胀。前医皆作脾肾泄之虚证治，均不效。脉唯两关沉滑，尺寸俱无。以丹溪保和丸0.5g，加备急丸3粒服之，下稠积半桶，胀痛随愈。次日六脉齐见，再以东垣木香化滞汤，调理而安。 (《孙氏医案·一卷·三吴治验》第34案)【按】孙一奎认为久泻多是积，引 《本事方》言：“治痼冷在肠胃间，频年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去积滞，然后调治，不可畏药以养病也。”(《赤水玄珠·第八卷·泄泻门》)此案属中焦食积痛泄，积胶于中，故尺寸脉隐伏不见，大便色青为寒象，法当温下寒积。《孙氏医案》共两次使用备急丸，均配伍保和丸，可见孙一奎攻下积滞亦顾护脾胃。此温下之法，亦为今人所倡导。（三）疳积泄泻，夹胃消滞
案：陈春野孝廉二令爱，患丁奚疳痢，四肢浮肿，以布袋丸与大安丸同服，则大泻，用参苓白术散加泽泻、山楂、麦芽，泻亦不止。神气大弱，谷粒不入口，小水不利，大便一日仍三五次，改以参苓白术散，加肉豆蔻与服，泻稍止，食粥一盏。下午因食红枣数枚，夜分痰忽起，其势甚危，急予苏合丸，服之而愈。再以参苓白术散，加石菖蒲、藿香、炮姜、肉豆蔻，调理全安。(《孙氏医案·一卷·三吴治验》第53案)【按】孙一奎认为小儿疳证因其嗜食肥甘，成积生虫，损伤脾胃，脾胃虚则停积，或泻或痢。“症虽多种，源一而殊派也，而治总在脾胃为重”。“久病为冷瘦疳”，冷者虚中之冷，积者虚中之积，“治冷不可峻温骤补，治积不可用霸峻取” (《赤水玄珠·第八卷·泄泻门》)。患儿神气尚充，虚实夹杂，孙氏尊钱乙治疳之法予布袋丸驱虫消疳，大安丸扶胃消积，得泻后 “急以和胃之药，扶虚救里”，选用消积、疏利之剂，予参苓白术散加泽泻健脾祛湿，山楂、麦芽消食化积。虚生寒积，泻仍不止，孙氏认为积滞未除，仿铜壁山人用集圣丸之加减法，撤去消食药，加肉豆蔻温化食积，即见成效。刘文泰等认为肉豆蔻能 “温中治积冷……消食止泄” (《本草品汇精要·卷之十二·草之草》)。患儿后因中满食甘，复生痰积，病势甚危，孙氏急予苏合香丸化湿开窍。续用参苓白术散健脾祛湿，加石菖蒲、藿香芳香化湿，炮姜、肉豆蔻温中消积止泻。孙一奎引铜壁山人言：“凡治疳，不必细分五疳，但虚则补之，热则清之，冷则温之，吐则治吐，利则治利，积则治积，虫则治虫。” (《赤水玄珠·第八卷·泄泻门》)孙氏治疗疳积泄泻，随虚实变化而用攻下、消导、温中、健脾诸法，善师古人之心，明证不执方。五、泄泻怪症，不拘常法（一）诸邪胶结，剂凭症发
案：臧位宇丈女16岁，初产后偶感风邪，继食面饼。时师不察，竟以参术投之，即大热谵语，口渴，汗出如洗，气喘泄泻，泻皆黄水无粪，一日夜不计遍数，小水短少，饮食不进，症甚危恶。时当六月初旬，女科见热不除，乃投黄芩、芍药、黄连寒凉之剂，诸症更甚。又以参术重剂、肉豆蔻、干姜等止泻。一日计用人参72g，泻益频，热益剧，喘汗转加，谵语不彻口。诸医缚手辞谢。孙一奎诊其脉乱而无绪，七八至，独右关脉坚硬。用益元散18g，山楂10g，红曲、泽兰各5g，香附5g，橘红、半夏曲、茯苓、三棱各1.5g，水煎饮之，饮下即稍睡，谵语竟止。连进2剂，其晚大便减半，次日仍用前剂饮之，其夜热大减，大便只两次，已有黄粪。恶露略行黑血数枚。第三日脉始有绪，神亦收敛，进粥一盏，大有生意。前方减去京三棱、红曲，加白扁豆。其夜大便一次，所下皆黑粪。从此热尽退，大便亦实。改用四君子汤加益元散、青蒿、香附、白扁豆、酒炒白芍药、炮姜调理而平。(《孙氏医案·二卷·三吴治验》第135案)【按】前医不查食积、瘀血，妄用温补，瘀血、食积、暑邪、药邪相互胶结，以致脾运无权，泄泻无度。蓄血如见鬼，故谵语不止。孙一奎认为不常之症，须用不常之药，剂凭症发，难拘常套。渴而小便不利者，当先利其小便。用益元散为君解暑清热，利小水实大便；山楂为臣消食积；红曲、泽兰化瘀血、安魂，香附理气、消饮食积聚，共为佐；橘红、半夏曲、茯苓为使统理脾气，三棱破血行气消积。全方熔解暑、消积、化瘀、理脾于一炉，不拘常剂。患者饮下即稍睡为阴阳合和。恶露行后，减去三棱、红曲，防破血太过，加白扁豆化湿止泻。终以四君子汤加白芍药补脾益气，益元散、白扁豆、青蒿解暑化湿、清余热，香附、炮姜温化积滞，调理而安。（二）积痰在肺，因而越之
案：李古愚先生，每食后即大便，腹稍胀，胸膈饱闷。医予参术则痞闷愈甚，小水清而长。脉左寸涩，右寸滑，按之如黄豆大，且鼓指，关尺之脉皆弦小，左尺脉迢迢有神气。孙氏据脉诊为积痰郁滞于肺莫能出，以致大肠之气不固。先用桔梗、莱菔子各9g，白豆蔻、橘红、栀子各3g，川芎1.5g，生姜3片，葱3根，水煎服之，取吐。服后半小时许，恶心，吐出清痰，欲吐之势虽有，然痰积胶固，犹不易出。又以莱菔子一合，擂浆水，加蜂蜜，予半碗饮之，始吐出胶痰两碗余。平日每小水则大便并行，吐后小水始能独利，连行三四次，而胸膈宽舒，大便五日不行。再以二陈汤加白术、旋覆花、麦芽，调理而痊。(《孙氏医案·二卷·三吴治验》第77案)【按】朱震亨曾遇族叔泻痢日久而神不悴，小便涩少而不赤，脉涩而颇弦，膈微闷，饮食减，素喜食鲤鱼，诊为 “积痰在肺”， “肺为大肠之脏，宜大肠之本不固也，当与澄其源而流自清”，治以吐法而愈 (《格致余论·治病必求其本论》)。孙一奎效法朱震亨治病必求其本，以宣化治泄泻而得安。孙氏引王纶言，病有当吐而不可吐者，如尺中脉按之有力则当吐之。患者脉右寸滑大而鼓指，为肺中积痰，关尺之脉皆弦小，有欲吐之病势，左尺脉迢迢有神气，表明宜用吐法。初用方中桔梗、莱菔子、川芎、葱皆上行，宜于涌吐，白豆蔻、生姜止呕，可防涌吐太过。李时珍曰莱菔子 “生能升，熟能降，升则吐风痰”(《本草纲目·第二十六卷·菜部》)，此案中莱菔子当为生用。二次方中则重用莱菔子，配以浆水、蜂蜜。朱震亨言莱菔子 “水研服，吐风痰甚验”，浆水 “善走化滞物”(《本草衍义补遗》)。陈嘉谟谓浆水治 “泻痢即臻速效” (《本草蒙筌·卷之五·谷部》)。诸药并用，因其高而越之。药后吐尽胶痰，二便调畅，以二陈汤加白术、旋覆花、麦芽健脾化痰而安。
综上所述，孙一奎辨治泄泻有丰富的经验，临证融汇完素、东垣、丹溪、王纶诸家之言，详分泄泻有 “新久、时令、寒热、虚实，及饮食、痰积数者” (《赤水玄珠·第八卷·泄泻门》)，对医者颇有参考价值。（周波 导师：秦玉龙）孙一奎运用黄连的经验
1986年版高等医药院校教材 《中医各家学说》将孙一奎归为温补学派，并指出孙氏临证特点是重视保护三焦元气，反对滥用寒凉、辛热、疏导、渗利之剂。我们在建立 “孙一奎医案数据库”的基础上，对 《孙文垣医案》进行系统分析，发现其运用寒凉药颇为广泛，兹根据 《孙文垣医案》探讨其运用黄连的经验如下。一、师法前贤，广为应用《神农本草经》云：“黄连味苦，寒。主热气目痛，眦伤泣出，明目，肠澼，腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘。” 《伤寒杂病论》用黄连有15方 (《伤寒论》12方，《金匮要略方论》7方，去其重复者4方)，用于协热下利、痰热结胸、寒热夹杂痞 (上热下寒、阳虚有热、兼水气、兼气虚)、热痞、阴虚火旺、蛔厥、寒热错杂呕吐下利、热性痢疾、狐惑、热盛吐血、湿疮、产后下利虚极等病证，宗 《神农本草经》之旨，进一步扩展了治疗范围。后世医家对黄连的功用多有发挥，为其广泛应用于临床奠定了基础，如张元素曰： “其用有五：泻心热一也，去上焦火二也，诸疮必用三也，去风湿四也，赤眼暴发五也。”(《医学启源·卷下·药类法象》)
孙一奎善于师法前贤，临证运用黄连十分广泛。《孙氏医案》403个完整医案 (目录有398个，加上包含其中的9个，除去诊为不治而未予治疗的4个)中用到黄连(包括丸药)有123个医案。其中使用黄连次数最多的医案是 《孙氏医案·三卷·新都治验》第59案 “汪希明性躁痰火咳嗽吐红”和第78案 “程七护丈发热背痛，伏梁积块，下痢红白”，先后各4次，只用1次黄连的医案有71个。治疗疾病涉及内、外、妇、儿、五官各科，包括春温、鸬鹚瘟、疫后食复、阳明少阳合病邪热加重、痢疾、便秘、遗精、痹证、血证、咳嗽、肺痈、虫证、癫狂、不寐、头痛、胁痛、腹痛、胃痛、吐酸、呕吐、眩晕、中风、酒食积滞、黄疸、疟疾、闭经、带下、月经量多、妊娠淋证、妊娠痢疾、产后恶露不绝、经期四肢红紫发块、阴吹、疳积、肛周脓肿、目赤肿痛、目眦突生白泡、耳痒等。其运用黄连193次，治疗实证129次，虚实夹杂证60次，虚证4次。由上可见，孙一奎用黄连不专治实证，亦用于虚证的调理。《孙氏医案》中黄连的特殊炮制法有酒炒、姜汁炒、吴茱萸炒。酒炒黄连多用于胸膈痛、胃痛、腹痛、头痛、遍身筋骨痛等各种痛证，以及瘀血留经、上焦有热者，借酒力以辛散通经。姜汁炒黄连多用于呕恶吞酸，清热和胃止呕。吴茱萸炒黄连仅见于香连丸，以减寒凉之性，更好地发挥燥湿止痢的作用。
孙一奎多将黄连用于汤剂，也用于丸剂，或自拟方药，或取自前贤，并在临证中扩展了前人所创成药的治疗范围，如当归龙荟丸 [万四妹.孙一奎方用当归龙荟丸简评.中医药临床杂志，2004，(4)：358-359]。二、配伍得宜，相济成功
孙一奎应用黄连相当灵活，关键在于配伍得宜。诚如清代严西亭等人所言，川黄连 “得木香，治热滞。得枳壳，治痔疮。得肉桂，使心肾相交。得吴茱萸，治夹热下痢。得白芍，泻脾火。得石膏，泻胃火。得知母，泻肾火。得黄芩，泻肺火。得木通，泻小肠火。得川柏，泻膀胱火。得槐米，泻大肠火。得山栀，泻三焦火。配煨独头蒜，治脏毒下血。配川椒，安蛔虫。配芦荟末，蜜汤服，治小儿疳疾。加蟾炭等分、青黛减半、麝香少许，搽走马牙疳。配茯苓，去湿热，治白淫。佐龙胆草，泻肝胆火。佐枳实，消痞气火胀。使花粉，解烦渴。使细辛，治口疮，止下血。各经泻火药得川连，其力愈猛”(《得配本草·卷二·草部》)。（一）清热燥湿
1.治湿热痢疾 孙一奎取法于刘完素的芍药汤，用黄连清大肠湿热，配木香、白芍药、当归、黄芩、甘草、肉桂等治湿热痢疾。对久痢多虚、妊娠痢、产后痢不宜攻下，积滞较重时，用槟榔，并加橘皮、枳壳行气导滞，滑石利水清热，桃仁、山楂、川芎消瘀血，柴胡清热。含黄连的成药常选用香连丸、木香槟榔丸，皆取黄连燥湿止痢。如 《孙氏医案·二卷·三吴治验》第126案 “孝廉臧茗泉疟后作痢”和 《孙氏医案·三卷·新都治验》第45案 “吴斗一原有肠风又感风邪，发热多痰，腹痛下痢”。
2.治脂溢胞宫 妇人肥盛，脾湿生痰，脂满子宫，可致经闭不行，徒活血破血无益，宜调气消痰，使新饮食不复生痰，不助肥脂。孙一奎用黄连苦寒燥湿，配苍术、天南星、半夏等苦温燥湿，桃仁、姜黄、丹参活血调经，滑石引邪从小便走，共奏燥湿溶脂之功。如 《孙氏医案·四卷·新都治验》第200案 “侄孙媳程氏体肥经闭者八年”。
3.治痰热中阻 痰热中阻，胃气上逆，症见呕吐、嗳气。朱震亨常用二陈汤加黄连等治之。孙一奎取此法，用黄连燥湿清热，另配以竹茹、枳实、枳壳、黄芩、大腹皮、滑石等除湿降逆。若湿热伏于肺胃间，郁积于肝，见吞酸症者，孙氏以黄连配吴茱萸清热制酸，另加煅白螺蛳壳、瓦楞子增强制酸之效。如 《孙氏医案·五卷·宜兴治验》第19案 “徐熙宇文学内眷前后心痛，耳鸣眩晕，呕逆吐酸，四肢酸软”。若痰积日久化热，阻滞气机，腹中痞滞，饮食减少，面黄肌瘦者，孙一奎用黄连撤去湿热，配枳实下气泄痞，使中焦清肃，则脾主健运，饮食自加，五谷精华不生痰而生血。如 《孙氏医案·四卷·三吴治验》第139案 “周凤亭湿热壅滞，发热烦躁”。
4.治食积化热 孙一奎用黄连清食积之热，配芦根解犬肉之热，配山楂、半夏、木香、生姜、炒莱菔子、橘红、枳实、炒麦芽、炒神曲等消除积滞。山楂消积力强，故多用之。半夏常用半夏曲、姜制半夏代之。小便少、泄泻、夜间口渴咬牙者，加滑石利小水、实大便，清阴分之热。如 《孙氏医案·三卷·新都治验》第64案 “余文台壮年咳嗽吐红”和 《孙氏医案·四卷·新都治验》第193案 “黄怀虚原患吐血又咳嗽呕吐，左胁不能着席”。《赤水玄珠·内伤门·伤食》载丹溪保和丸治食积酒积，《赤水玄珠·疳门》有大芦荟丸、如圣丸治小儿疳积，三方均以黄连作为消积热的主药。《孙氏医案·四卷·新都治验》第171案 “乃郎麻后疳症”、第173案 “从献长郞七岁患痢疾后成疳”用之。
5.治痰瘀蕴热 素有痰火灼伤血络，或血证误用滋阴养血收涩之品，皆可导致痰瘀互结证。黄连可清痰瘀互结之热，尤适于痰火重于血瘀者。孙一奎常用当归龙荟丸或以黄连配青皮、赤芍药、当归尾、桃仁、大黄、芒硝、滑石、茯苓等泻火兼攻痰瘀，治疗胁痛、产后恶露不绝、赤白带下兼大便燥结者。如 《孙氏医案·一卷·三吴治验》第48案 “温巽桥二令媳产后胁胀痛，白带如脓”、 《孙氏医案·三卷·新都治验》第69案 “胡邻泉女吐血潮热”、《孙氏医案·四卷·新都治验》第134案 “桂亭大兄痰积瘀血作痛”。
6.治风湿热痹 治痹非羌防善走宣通莫治，然二者辛温，单独用之恐抱薪救火，故以黄连之属配之尤宜。孙一奎临证常用黄连、黄柏等协同防风、羌活、红花之类治疗风湿热痹。如 《孙氏医案·三卷·新
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