作者：谢立信
出版社：人民卫生出版社
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临床角膜病学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
临床角膜病学/谢立信著. —北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978- 7- 117- 18194- 5
Ⅰ. ①临… Ⅱ. ①谢… Ⅲ. ①角膜疾病-诊疗 Ⅳ. ①R772.2
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第280576号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！临床角膜病学
编 著：谢立信出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-18194-5策划编辑：刘红霞责任编辑：李海凌打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
2007年，我和史伟云教授在人民卫生出版社出版了《角膜病学》专著。6年过去了，眼科基础研究和临床诊治都有了很大的发展，我国的眼科医师面临的主要科学问题是基础理论如何尽快地向临床转化，五年的本科教育，还有部分人经历了三年的硕士和三年的博士学位的教育，但主要都是以基础专业知识为主，绝大多数人到了临床很难较快适应这种转变，临床实践的困难要多一些，现在医院都在推行疾病诊疗的规范化和科学的临床路径，因此，眼科医师更期望有较为规范的、特别是有一定循证医学依据的临床参考书，为他们的临床应用提供便捷。基于转化医学大背景的需要和现阶段临床医师的需求，参考国内外眼科专业领域较为成熟的技术和规范，主要是结合我自己从事角膜病专业40余年的临床实践，将有一定循证医学依据的内容加以整理编写。我一生从医重视创新，有很多诊疗技术写入了自己的改进和创新，使其能体现具有我国临床特点的诊疗技术。我的目的是帮助眼科临床医师，特别是角膜病专业医师，尽快掌握临床知识和规范化操作，但个人经验只能为循证医学提供科学例证，还需要在临床实践中不断修正、发展和完善，需要更多专业医师和前后多代人的共同努力和科学发展。
本书共分三篇二十五个章节，其中包括角膜检查法、角膜疾病和常见的角膜手术，但主要部分是角膜疾病。在疾病的表述中，病因和发病机制只简单扼要地叙述该病的现代研究结论，给临床医师一个基础理论提示，主要编写内容是临床诊治，以便临床应用更加便捷。本书不包括相关的外眼病和角膜屈光手术。
本书共约50万字，其中插图400余幅，这些图都是我近年来在临床上拍摄的，和以往出版的插图基本上没有重复。本书的阅读对象是临床眼科医师、研究生，也可以作为不同医学专业的医师参考用书。
在本书的编写过程中，林萍女士付出了大量的精力和时间，把我的手稿反复整理和配上插图；我的学生翟华蕾博士、程钧博士、亓晓琳博士、王君怡博士、高华博士也为本书的出版做了很多具体工作；病理科刘廷博士为角膜肿瘤章节提供了病理切片的图像资料，在此表示衷心的感谢。
我还要感谢人民卫生出版社有限公司，在既往的10余年中，为我出版了《角膜移植学》（2000年）、《角膜病学》（2007年）和《角膜病图谱》（2011年）3本专著，为我的学术发展和展示提供了一个系统的平台，也为我国这个时期角膜病的诊治技术发展和普及作出了贡献，我在本书出版之际，再次深表谢意。
我还要感谢多年来帮助我工作和发展的国内外朋友们。谢立信2013年9月Preface
During the past six years since Cornea, co-authored by Prof. Weiyun Shi and I, was published at the People’s Medical Publishing House, how to efficiently transform basic theory through clinical practice has emerged as a major scientific issue with burgeoning ophthalmology and visual science for Chinese ophthalmologists. Upon completion of undergraduate (5-year), master’s (3-year) and doctoral (3-year) programs, which usually focus more on theoretical knowledge, many young physicians feel it not easy to adjust themselves to clinical work in a short period of time. Moreover, both standardized diagnosis and management and clinical pathways are advocated; evidencebased clinical practice guidelines can be beneficial. Therefore, I reviewed over 40 years of experience as a corneal specialist and prepared this book, with reference to domestic and international standards for the professional eye care services. Improvement and innovation in the corneal diagnostic and treatment techniques are specifically included in the text. The aim is to help ophthalmic practitioners, particularly corneal specialists, master knowledge and achieve clinical competency. However, personal experience can only be regarded as examples of evidencebased medicine. Common efforts of more colleagues in daily work are needed for further improvement.
There are three parts (25 chapters), covering examination of the cornea, corneal diseases and surgeries. The diagnosis and treatment of each disease are described in details for convenience of clinical reference, while the etiology and pathogenesis are just briefly introduced as a reminder of the basic theory. External eye disease and corneal refractive surgery are not concerned.
The whole text contains 500 000 words, accompanied by more than 400 illustrations, all photographed in recent years and most presented for the first time. This book is designed for not only eye doctors and postgraduate students but also other medical practitioners.
I would like to thank Mrs. Ping Lin, Drs. Hualei Zhai, Jun Cheng, Xiaolin Qi, Junyi Wang and Hua Gao for their assistance in preparing the book, and Dr. Ting Liu for providing pathology images of corneal tumors. I would also like to thank the People’s Medical Publishing House for publication of my series of Corneal Transplantation in 2000, Cornea in 2007 and Corneal Atlas in 2011, as well as its contribution to the development of corneal specialty in China over the past decade. Finally, I am grateful to all my friends at home and abroad for their continuous support.Lixin Xie, MDSeptember 2013作者简介
谢立信，男，1942年12月出生，1965年毕业于山东医学院医疗系，同年分配到潍坊医学院，历任助教、讲师、副教授和教授，1987-1988年获防盲基金会（RPB）资助在美国路易斯安那州立大学眼科中心从事博士后研究，1991年在青岛创建山东省眼科研究所，发展至今，成为拥有青岛眼科医院、山东省眼科医院（济南）、省部共建国家眼科学重点实验室培育基地和山东省眼科验光配镜中心，集科研、医疗、教学为一体的眼科专业机构。2001年当选中国工程院院士。现任山东省医学科学院名誉院长、山东省眼科研究所所长。
谢立信教授主要从事眼科角膜病、白内障的应用基础研究和临床诊治，特别在角膜内皮细胞应用理论、感染性角膜病、白内障手术和眼内植入缓释药物等方面作出了突出贡献，是目前我国角膜病专业的领军者、我国白内障超声乳化手术的开拓者、我国眼库建设的主要创始人之一。谢立信教授是中央保健委员会专家，始终坚持在医疗一线，现每年仍主刀完成约1500例复明手术，为提高人民健康水平做出了积极贡献。谢立信教授为首获国家和省级科学技术进步奖17项，出版专著3部，主编、主译和参编书籍28部。发表学术论文500余篇，其中第一或通讯作者发表SCI收录论文104篇。现为北京大学、浙江大学、武汉大学、华中科技大学和青岛大学博士生导师，培养的研究生、进修医师遍布全国各地，为我国眼科学教育事业做出了重要贡献。
谢立信教授先后被授予全国“五·一”劳动奖章、全国劳动模范、卫生部优秀留学回国人员称号，是第八届、第九届全国人大代表、中国共产党十六大代表。1998年获中华眼科学会奖，1999年获美国路易斯安那州立大学眼科中心国际杰出成就奖，2004年获中美眼科学会“金钥匙奖”，2005年获青岛市科学技术功勋奖，2006年被评为“山东省十大自主创新人物”，2006年获中华眼科杰出成就奖，2008年获得山东省科学技术最高奖，2008年获得美国眼科学会成就奖，2009年获得亚太地区眼科学会Arthur Lim奖，2012年获得何梁何利基金科学与技术进步奖。Introduction of the Author
Prof. Lixin Xie received his medical degree from Shandong Medical University in 1965 and advanced his study on corneal disease as a postdoctoral fellow at Louisiana State University Eye Center during 1987-1988 with a grant from the Foundation for the Prevention of Blindness. He founded Shandong Eye Institute in Qingdao, Shandong Province, 1991, which has now developed into an integration of Qingdao Eye Hospital, Shandong Eye Hospital (Jinan, Shandong Province), State Key Laboratory Cultivation Base and Shandong Optometry Center, concerning research, medical care and teaching. Prof. Xie was elected as the member of Chinese Academy of Engineering in 2001. He is currently Honorary President of Shandong Academy of Medical Sciences and Director of Shandong Eye Institute.
As a leader of corneal specialty in China, as well as one of the pioneers who introduced cataract phacoemulsification to China and initiated Chinese eye banking, Prof. Xie has been engaged in both basic research and clinical work of cornea and cataract, particularly in applied theory of corneal endothelial cells, corneal infections, cataract surgery and intraocular drug delivery. He now serves as expert consultant of Central Health Care Committee and remains active in clinical practice, with approximately 1500 surgeries every year. Prof. Xie has won 17 Provincial and National Science and Technology progress awards and published 31 books as author, editor-in-chief, translator-in-chief or contributor, as well as over 500 peer-reviewed papers including 104 papers in Science Citation Index journals. Furthermore, not only has he offered supervision to doctoral candidates at Peking University, Zhejiang University, Wuhan University, Huazhong University of Science and Technology and Qingdao University, but also refresher training to physicians from all over China.
Prof. Xie has been awarded the National Labor Medal, National Model Worker, the outstanding returned overseas students of the ththMinistry of Health, the representative of the 8 and 9 National People’ths Congress and the 16 Communist Party of China. Among his professional honors are the Award of Chinese Ophthalmological Society (1998), International Achievement Award of Louisiana State University Eye Center (1999), Golden Key Award of Chinese-American Ophthalmological Society (2004), Qingdao Municipal Science and Technology Merit Medal (2005), Top 10 Innovative People in Shandong Province (2006), Outstanding Achievement Award of Chinese Ophthalmological Society (2006), Top Award for Science and Technology of Shandong Province (2007), American Academy of Ophthalmology’s Achievement Award (2008), Arthur Lim Award of Asia-Pacific Academy of Ophthalmology (2009) and Ho Leung Ho Lee Foundation Prize for Scientific and Technological Progress (2012).Table of Contents第一篇 角膜检查法 第一章 角膜知觉检查第二章 泪液相关检查第三章 角膜染色检查第四章 角膜结膜印迹细胞学检查第五章 角膜病灶刮片检查第六章 角膜曲率计检查第七章 角膜内皮显微镜检查第八章 超声角膜测厚仪检查第九章 角膜地形图检查第十章 角膜相干光断层成像技术检查第十一章 临床共聚焦显微镜检查第十二章 超声生物显微镜检查第二篇 角 膜 疾 病 第一章 感染性角膜病第二章 免疫性角膜病第三章 角膜营养不良和变性第四章 与眼表疾病相关的角膜病第五章 其他类型的角膜病变第六章 角膜外伤性疾病第七章 角膜先天异常第八章 角 膜 肿 瘤第九章角膜与全身病第三篇 角 膜 手 术 第一章 眼 库 技 术第二章 常见眼表手术第三章 角膜移植手术第四章 角膜移植联合手术第一篇 角膜检查法第一章 角膜知觉检查
角膜是机体神经末梢分布密度最高的人体组织之一，感觉神经纤维从三叉神经的眼支通过睫状长神经发出分支，神经末梢在角膜内脱髓鞘，从前弹力层后分支进入上皮细胞层形成上皮下神经丛，释放的神经递质包括乙酰胆碱、儿茶酚胺、P物质和降钙素基因相关肽等，因此角膜的感觉非常敏感，是结膜的100倍。患病毒性角膜炎、神经麻痹性角膜炎等疾病，怀疑角膜知觉改变时可做此检查，以便明确和鉴别诊断。【操作方法】
1. 棉絮检查法
检查环境要求安静、无风，检查前不要使用滴眼液，患者眼睛向前方注视，将消毒棉签头端的棉花捻成一细长的棉絮，并折弯使之与棉签呈45°，以棉丝尖端从受检者侧面接近并轻轻触及患眼角膜，角膜知觉正常者，可立即出现反射性瞬目；若瞬目反射迟钝或低于对侧眼为角膜知觉减退；若不发生瞬目反射，为角膜知觉消失。
2. 角膜知觉测定器检查法
将角膜知觉测定器的尼龙丝从60mm开始在受检眼的颞侧以纤维细丝轻轻触及角膜。角膜知觉正常者，尼龙丝弯曲并可立即出现反射性瞬目或有感知；如瞬目反射迟钝或感知不敏感，将尼龙丝从60mm距离依次减少直至40mm，若低于35mm为角膜知觉减退；如不发生瞬目反射或无感知为角膜知觉消失。
根据检查的需要，可以多次、重复测试，记录结果。检查过程中，避免患者头部和眼部的摆动，检查后局部滴用抗生素滴眼液预防感染。第二章 泪液相关检查一、 泪膜破裂时间
泪膜破裂时间（tear film breakup time，BUT）是指荧光素钠滴入结膜囊后，一次瞬目至泪膜出现干斑所需要的时间。用于泪膜稳定性的检测。【操作方法】
1. 下睑结膜滴入5～10µl荧光素钠或使用商品化荧光素钠试纸条。
2. 裂隙灯显微镜下观察，用钴蓝光观察角膜泪液膜，荧光素钠染色的泪膜表面出现黑洞或干斑，表示泪膜破裂。嘱患者眨眼3次或4次，自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间，计算为泪膜破裂时间。
正常人泪膜破裂时间为15～45秒，<10秒为泪膜不稳定，当瞬目后泪液膜不能完整遮满角膜，BUT值为零。各种干眼患者BUT值均降低，某些能导致结膜杯状细胞破坏、干扰黏蛋白和角膜上皮细胞正常代谢的疾病，BUT值也会降低。二、 泪液分泌试验
泪液分泌试验（Schirmer’s test）分为Schirmer Ⅰ试验和Schirmer Ⅱ试验。
1. Schirmer Ⅰ试验
较常采用的是不使用表面麻醉剂的Schirmer Ⅰ试验，检测的是泪液分泌总量情况。将泪液分泌试纸置入被测眼下结膜囊的中、外1/3交界处，嘱患者向下看或轻轻闭眼，5分钟后取出滤纸，测量湿长。不使用表面麻醉剂的Schirmer Ⅰ试验正常>10mm/5min。
使用表面麻醉剂时检测的则是基础泪液分泌情况，使用表面麻醉剂的Schirmer Ⅰ试验正常>10mm/5min。
2. Schirmer Ⅱ试验
检测泪液反射性分泌有无异常。使用表面麻醉剂，将试纸置入被检测眼下结膜囊的中、外1/3交界处，嘱患者向下看或轻轻闭眼，用棉棒刺激鼻黏膜，5分钟后取出滤纸，测量滤纸湿长。滤纸湿润长度>10mm，反射性泪液分泌正常。Schirmer Ⅱ试验可帮助鉴别Sjögren综合征患者，其因鼻黏膜刺激引起的反射性泪液分泌显著减少。
Schirmer试验应在安静和暗光环境下进行。第三章 角膜染色检查
角膜染色检查是利用免疫荧光染色的方法，检查是否有角膜上皮的缺损，是最常用的检查角膜损害的方法之一，有助于医生准确判断角膜炎症浸润或角膜损伤的程度，以指导临床用药和疗效观察。常用的染色剂包括荧光素钠、孟加拉红等。一、 荧光素钠染色法【临床应用】
1. 怀疑角膜上皮损伤者。
2. 怀疑干眼患者。
3. 怀疑角膜瘘患者。
4. 观察内眼手术后伤口愈合情况、青光眼滤过术后滤过泡渗漏情况等。【操作方法】
使用无菌包装的荧光素钠试纸条，用1～2滴生理盐水将试纸条浸润荧光素钠部分蘸湿，将蘸湿部分轻轻接触受试者的下睑结膜面，瞬目后于裂隙灯显微镜下用钴蓝光观察，泪液呈黄绿色，角膜上皮缺损处有黄绿色着色，上皮完整处不着色。如怀疑有角膜瘘，点荧光素钠后轻压眼球，可见角膜表面布满黄绿色荧光素钠，而在瘘管处则有液体流出，状如溪流，称为“溪流试验阳性”。二、 孟加拉红染色法
孟加拉红染色主要着染已死亡、失去活性、变性的细胞和表面缺乏黏蛋白覆盖的细胞，是诊断干眼的一种重要方法。各种疾病导致结膜杯状细胞功能下降，角膜表面黏蛋白缺乏，均可使孟加拉红着染为玫瑰红色。
将1%孟加拉红溶液滴于结膜囊内，瞬目3～5秒后在裂隙灯显微镜下观察。角、结膜表面出现4个以上红点为阳性。
检查完毕后使用生理盐水或者抗菌药物滴眼液冲洗结膜囊。第四章 角膜结膜印迹细胞学检查
印迹细胞学检查（impression cytology）是一种简单易行、无创伤、可重复进行的眼表面细胞学检查方法。是采用醋酸纤维素滤纸或生物孔膜获取角、结膜表层细胞标本，经固定染色或免疫组织化学染色等方法，观察细胞形态或诊断一些病毒感染性角膜病。自Egbert等于1977年首次报告这种方法以来，角膜结膜印迹细胞学检查在结膜杯状细胞数量的测定、角膜上皮层是否存在杯状细胞、判断角膜结膜化的程度、各种干眼的诊断方面具有临床应用价值。近年来，随着实验技术的改进，这种方法被越来越多地应用于角结膜微生物感染的诊断、角结膜细胞分泌物的分析等多种眼表病理生理学研究。一、 印迹细胞学检测角膜上皮和结膜杯状细胞
Egbert等在研究干眼患者的结膜杯状细胞改变时，发现一种具有微孔的滤膜在眼表面贴附片刻后，能够得到杯状细胞分泌的黏蛋白的印迹，通过染色显示黏蛋白的分布，可以间接反映杯状细胞的分布和数量。取得印迹细胞学的标本一般使用醋酸纤维素膜，标本一般采用PAS加苏木素染色以突出显示杯状细胞所含的黏蛋白和细胞的细胞核。【操作方法】
患者结膜囊内滴表面麻醉剂，充分开睑，用棉拭子吸干泪液，将醋酸纤维素膜用无齿镊取出贴附在要检查的结膜及角膜上，用玻璃棒稍加压使其贴附于检查区表面约10秒取下，并置于10%甲醛液或快速固定液固定。根据检查的需要，行PAS染色和苏木素染色。也可以根据需要采用苏木素-伊红染色等其他方法。阳性结果，细胞核为深蓝色，杯状细胞的胞质为红色，上皮细胞的胞质为淡蓝色。看不到胞质红染的杯状细胞为阴性结果。【临床意义】
根据标本中杯状细胞的密度、上皮细胞核形态、核/质比（N/C）值及胞质颜色等指标综合判定。一般认为，当球结膜杯状细胞密度小2于350个/mm时，提示眼表异常，如眼化学伤、干燥性角结膜炎等患者，不仅杯状细胞数量减少，结膜上皮细胞扩大、扁平化、核固缩。而角膜表面一旦发现有杯状细胞存在，则表示角膜结膜化开始，杯状细胞数量可间接反映结膜化的程度（图1-4-1）。二、 印迹细胞学检测病毒抗原
单纯疱疹病毒性角膜炎在活动期可以检测到HSV-1抗原，帮助临床对不典型单纯疱疹病毒性角膜炎病例或混合感染明确诊断。检查的方法是，通过硝酸纤维素膜取得角膜和结膜细胞的标本，用HSV-1抗体的药盒，采用免疫组化的方法，可检测病毒抗原的存在（图1-4-2）。采用不同的抗体，也能对支原体的感染进行特异性的诊断，主要的临床意义是辅助病原学诊断和提供临床治疗的证据。图1-4-1A 正常结膜印迹细胞学检查，可见大量如戒指状的杯状细胞 PAS染色×400图1-4-1B 碱化学伤患者，角膜印迹细胞学检查，可见少量杯状细胞 PAS染色×400图1-4-2 印迹细胞学检查，可见散在的HSV-1病毒抗原颗粒 ×200三、 免疫印迹细胞学检测CD4和CD8淋巴细胞++
CD4和CD8淋巴细胞是一种免疫活性细胞，在眼表免疫性疾病或同种异体组织细胞眼表重建术后，对临床判断免疫排斥反应具有应用价值。方法也是通过免疫组化检测，用抗CD4和CD8的单克隆抗体标记来完成检测（图1-4-3、1-4-4）。图1-4-3 同种异体角膜缘上皮干细胞移植术后免疫排斥反应，用免疫印迹细胞学检查++可见CD4淋巴细胞 CD4 ×400图1-4-4 同种异体角膜缘上皮干细胞移植术后免疫排斥反应，用免疫印迹细胞学检查++可见CD8淋巴细胞 CD8 ×400第五章 角膜病灶刮片检查
角膜病灶刮片取材直接镜检以其廉价、便利、快速、高敏感性和高特异性的特点，已被临床广泛使用。对于真菌性角膜炎，通过角膜病灶刮片，阳性率高达80%以上，能在镜下见到不同种菌丝形态，有的能见到真菌的孢子，被认为是真菌性角膜炎诊断中的一个理想工具。细菌性角膜炎，通过刮片，可以区分革兰阳性或阴性菌，在未得到细菌培养结果的前提下，可以作为临床用药的参考指标。角膜刮片看似简单，实则也是一项技术，若取材不当，则会降低阳性率。一、 角膜病灶刮片诊断细菌性角膜炎
1. 患者取卧位平躺于检查床上，表面麻醉后，在手术显微镜下操作。取材时先擦去角膜溃疡表面的坏死组织，暴露角膜病变处，用眼科显微手术刀刮取病变明显处角膜组织可提高阳性率，避免在同一病变处反复刮取，以免造成角膜穿孔。
2. 将刮取的病变角膜组织，以同一方向均匀涂于干净无划痕的载玻片上，干燥后进行细菌革兰染色检查。刮取尽可能多的标本接种于灭菌后的增菌肉汤管中进行细菌培养。革兰染色镜检联合细菌培养对细菌性角膜炎的诊断有一定价值。二、 角膜病灶刮片诊断真菌性角膜炎
1. 将刮取的病变角膜组织，放在清洁的载玻片上。
2. 滴10%氢氧化钾1～2滴于标本上，覆以盖玻片。10%氢氧化钾可溶解角膜或分泌物中的非真菌杂质，而显示真菌菌丝。
3. 在显微镜下观察，先用低倍镜找到标本的位置，观察整个标本涂片，判断有形成分的性质（是否有菌丝），再使用高倍镜（多用40倍物镜），观察菌丝和孢子，找到真菌的菌丝或真菌孢子即可诊断（图1-5-1）。角膜刮片后应立即镜检，因为时间过长，氢氧化钾易出现小的结晶，影响观察结果。如果标本过厚或密度较大，可在弱火焰上微微加温，使杂质溶化后再检。三、 角膜病灶刮片诊断棘阿米巴角膜炎
常规角膜刮片取材后，采集标本行生理盐水或10%氢氧化钾涂片，显微镜下查见棘阿米巴包囊和（或）滋养体，可以诊断棘阿米巴角膜炎。还可在涂片的同时进行染色，有助于发现包囊，如吉姆萨染色。在光学显微镜下，棘阿米巴为双壁多角形或圆形包囊结构（图1-5-2）。
角膜刮片及培养所需的仪器设备比较简单，仅需要一台显微镜，易于在基层医院开展。因此，作为临床专业医师一定要时刻提高病原学诊断的意识，在首次抗感染治疗的同时进行病原学的检查，提高病原学诊断的阳性率，取材后及时检查和接种培养基也是不可忽视的重要环节。对高度怀疑真菌感染者，不要以一次镜检结果阴性而否定真菌感染。笔者曾经遇到患者，角膜刮片未发现真菌，手术时在角膜感染最严重处取材，找到了真菌菌丝，说明取材是提高诊断率的重要步骤。对角膜溃疡较大、深、濒临穿孔者，为避免角膜刮片时造成角膜穿孔，可把角膜刮片镜检放在手术时进行，手术中切取病变角膜组织，立即10%氢氧化钾湿片法检菌，结果可作为确定手术方式和术后用药的依据。图1-5-1 角膜病灶刮片，显微镜下可见真菌菌丝 ×400图1-5-2 角膜病灶刮片吉姆萨染色，显微镜镜下可见棘阿米巴包囊 ×1000第六章 角膜曲率计检查
角膜曲率计用来测量角膜前表面的曲率半径，具有简便、快速、无创、价廉等优点，临床应用广泛，是眼科临床诊治工作中一种常用的重要检查方法。【角膜曲率计的原理】
角膜曲率计是利用角膜反射性质来测量其曲率半径。根据获得对准像的不同方法，把角膜曲率计分成两种：测试光标固定而改变双像距离的角膜曲率计（可变双像法角膜计，如Bausch and Lomb角膜曲率计）、双像距离固定而改变光标大小的角膜曲率计（固定双像法角膜计，如Javal Schiotz角膜曲率计）。
以Bausch and Lomb角膜曲率计为例，Bausch and Lomb角膜曲率计是双像系统可变的一种角膜曲率计。两个独立的可调节的棱镜，放在一个特殊的光圈托上，使光标双像成在相互垂直的子午线上。【角膜曲率计的临床应用】
1. 屈光不正的辅助检查，通过角膜散光的量和方向，可以判定散光的性质。
2. 用于某些疾病的诊断，如圆锥角膜、扁平角膜或角膜大散光。
3. 追踪观察某些疾病，如圆锥角膜和各种角膜手术后的角膜曲率变化。
4. 指导佩戴角膜接触镜，接触镜的背曲应与角膜曲率一致，角膜曲率检查可提供重要的参考数据。
5. 指导角膜屈光手术，可为各种角膜屈光手术的设计和效果分析提供参考。
6. 测算植入人工晶体度数的必要参数。
7. 因为所测的角膜面积较小，仅限于角膜中央约3mm范围，仅以角膜曲率计检查的结果不能评估全角膜的情况。【检查方法】
当角膜曲率计对准受检眼时，操作者可以看到三个光标像：A有垂直移位；B有水平移位，其移位大小可通过相应旋钮来改变；C为中间像，不受A、B像移动的影响，当经物镜产生的中间像不落在目镜的焦点上时，此中间像为双个不清晰像，凭这一点可用来检测调焦是否正确（图1-6-1～1-6-5）。图1-6-1 角膜曲率计对准受检眼时，操作者可以看到的三个光标像图1-6-2 患者头额、下颌固定后，移动角膜曲率计主体部分，调整焦点至正确位置，此时中间像C为单个清晰像图1-6-3 如系经散光角膜所形成的光标像，角膜轴与角膜曲率计轴未对准，则需转动相应转钮，调节角膜曲率计轴至正确位置。此时A像与C像中“+”号的竖线应在同一直线上图1-6-4 垂直移动A像，使其“+”号与C像的“+”号完全重合图1-6-5 水平移动B像，使其“|”与C像的“|”完全重合。此时读数即可
第七章 角膜内皮显微镜检查
角膜内皮显微镜，又名临床镜面反射显微镜（clinical specular microscope，CSM），是利用镜面反射光学原理，将显微镜改装而成。1919年，Vogt最早描述在裂隙灯下，用高倍镜看到镜面反射的活体角膜内皮细胞，但未被眼科医师们在临床上充分利用。1968年，Maurice设计、改装、试制成功，并命名为镜面反射显微镜。此后，又经Bourne、Laing等加以改进、完善，终于能对活体角膜放大到100倍以上的内皮细胞进行形态观察、密度计算、图像拍照、录像，而获得重要资料。由于其主要功能就是对角膜内皮细胞的形态学变化进行临床观察，故翻译为角膜内皮显微镜，近年来，还采用计算机技术对结果进行数据处理和分析。角膜内皮显微镜主要是为了观察角膜内皮细胞的密度和形态，但各公司的分析软件不同，故正常值有所差别，临床观察只能用同一型号仪器进行检查对比。实际上，角膜内皮显微镜主要用于白内障术前内皮细胞的筛查评估，或对穿透角膜移植术后内皮细胞变化随访，对内皮细胞的病理变化还是应做临床共聚焦显微镜检查。
在正常情况下，角膜内皮细胞的数量，在2岁以后大约以每年20.5%～1%的速率下降，细胞密度从出生时的6000个/mm下降到老年2时的2000个/mm。年龄与角膜内皮细胞密度呈负相关，但由于个体间的差异较大，角膜内皮细胞的密度并不能反映确切的年龄。角膜内皮细胞较脆弱，极易受低氧、年龄衰老、代谢障碍、炎症侵袭以及眼内手术干扰等各种物理和化学因素的损害，由于角膜内皮细胞不能再生，缺失后要依靠邻近细胞的延伸、扩大与移行来完成修复工作，因而角膜内皮细胞受损伤后不仅细胞数量减少，而且形态变异、面积不一的现象也将增多，致使正常六角形内皮细胞所占百分比下降。六角形镶嵌模式是几何学和结构力学上最稳定的模式，角膜正常六角形内皮细胞数目减少意味着角膜内皮细胞的功能减退。维持角膜内皮细胞正常功能的细胞密度最低值（阈值）个体差异较大，但一般认为是2300～500个/mm，如低于此阈值将发生失代偿，角膜出现水肿，甚至出现大泡性角膜病变。【角膜内皮显微镜的原理】
当一束光横贯一个非同质性介质时，多数光线能被输送过去，但有一定比例的少量光束会在界面处被反射回来，即镜面反射原理。如光线由空气中射入眼内时，遇到第一个非同质界面是角膜上皮层，再经角膜进入前房水时，所遇第二个非同质界面是角膜内皮细胞层。因此，在这两个界面处可以出现镜面反射现象。在检查角膜内皮细胞层时，照明的角度一定要避开反光的上皮细胞层，而将焦点稍向后移至内皮细胞层（图1-7-1）。图1-7-1 镜面反射原理【角膜内皮显微镜的临床应用】
1. 内眼手术术前对角膜内皮细胞的筛查评估 由于内眼手术中很多因素都可直接对角膜内皮细胞造成损伤，导致术后角膜内皮细胞的丢失，因而改进手术技巧、保护角膜内皮细胞，以减少内皮细胞的丢失率，是临床上评价内眼手术（尤其是白内障手术）重要的手段。
2. 诊断某些眼病 对后部多形性角膜营养不良、虹膜角膜内皮综合征以及Fuchs角膜内皮营养不良的早期诊断有重要的辅助价值。
3. 评估某些疾病对角膜的侵害 如虹膜睫状体炎或青光眼时，由于虹膜的炎症或眼内压升高，可对角膜内皮细胞造成一定程度的损伤，应用角膜内皮镜检查可了解并评估对角膜内皮细胞损伤的程度。
4. 对穿透角膜移植和角膜内皮移植术后内皮细胞的变化进行随访。【检查方法】
受检者头部放置在托架上，角膜内皮镜自动取像，根据所拍摄的照片分析角膜内皮细胞的形态、大小；点击细胞数目分析角膜内皮的细胞密度，也可以应用计算机直接分析角膜内皮的细胞密度及大小。【结果分析】
1. 定性分析
正常的角膜内皮细胞呈六角形，镶嵌连接成蜂巢状，且边长一致，直径约18～20µm。进行角膜内皮镜检查时，要注意观察细胞大小是否一致、细胞形态是否一致、细胞内或细胞间有无异常结构和黑区出现等。
2. 定量分析
细胞密度即每平方毫米含有的角膜内皮细胞个数。角膜内皮细胞密度随年龄增加均值有差异。笔者观察，成年人正常角膜内皮细胞密22度为（2809±401）个/mm，儿童角膜内皮细胞密度>3000 个/mm。此外，还可以用平均细胞面积、细胞面积变异系数、六角形细胞百分比等作为指标进行分析。
第八章 超声角膜测厚仪检查
角膜厚度测量有很多方法，但超声角膜厚度测量仍然是“金标准”，用于青光眼诊断中的压平眼压校正值、角膜板层移植手术的选择以及角膜厚度评价角膜内皮细胞损害的程度等。角膜增厚是角膜内皮细胞功能下降的有意义的特征，特别在角膜出现亚临床水肿时，角膜厚度测量更有鉴别诊断的价值。正常情况下，角膜中央区是指直径6mm之内的光学区，角膜中央厚度为0.50～0.59mm，角膜周边区厚度为0.70～1.00mm。【超声角膜测厚仪的工作原理】
超声波是一种不能被人耳所听到的高频率的声波，超声角膜测厚仪可以发生并接收这些声波的脉冲，并分析这些超声脉冲在传播过程中的信息，当声波脉冲撞击一个界面时，一部分声波被反射，另一部分声波则穿透折射界面延续前进，角膜超声测厚仪就是利用声波的反射和折射后的两个波峰测量角膜的厚度。【临床应用】
角膜超声测厚仪操作简便，可重复性强，同时可以连续测量同一部位的数点或不同部位的数点取其平均值，故较为精确。角膜超声测厚仪还能测量混浊的角膜厚度。
1. 通过角膜厚度测量，评价角膜内皮细胞的功能，如角膜中央厚度>620µm，可能提示角膜内皮细胞功能失代偿。
2. 角膜屈光手术的术前检查和术后评价。
3. 角膜移植术前进行厚度测量，有利于术者设计手术方案。
4. 压平眼压的校正值，必须依靠角膜厚度检查。角膜厚度增加，眼压的测量值也会增加，但真正的眼压需要校正。角膜厚度每增加10µm，相当于1mmHg的眼内压。如角膜厚度为570µm，压平眼压为18mmHg，校正眼压约为16mmHg，方是真正的眼内压值。【检查方法】
1. 受检眼行角膜表面麻醉。
2. 取仰卧位或坐位，平视眼前某一点，将已消毒好的探头置于眼球上，探头与角膜接触时垂直，不要对角膜加压，读取数值。
3. 根据临床的需要，一般测量角膜5个点的厚度。
4. 所测数据可储存在电脑内供分析，并可重复进行测量。
5. 检查完毕后患眼滴用抗菌药物滴眼液。第九章 角膜地形图检查
角膜地形图（corneal topography）是利用计算机辅助的眼前节分析系统对全角膜表面形态进行精确测量，并以彩色形态图的形式对测量结果加以记录分析，包括：角膜前、后表面高度图，角膜前、后表面曲率图，全角膜厚度图等。可根据临床角膜病变特点，选取所需角膜数据信息。由于测量原理的差异，不同型号眼前节分析系统的测量值略有差异。
角膜前表面的曲率半径约为7.8mm，前表面的屈光力约为+48.8D，后表面的曲率半径约为6.6mm，后表面的屈光力约为-5.8D，前后表面屈光力的和为+43D，占整个眼球屈光力的70%左右，因而角膜表面形态的细小变化将直接影响眼的屈光状态，影响眼的视功能。了解角膜的屈光状态，可以在以角膜地形图变化为主的角膜病变（如圆锥角膜）的早期诊断、治疗等方面发挥作用。角膜地形图测量的精确度不受角膜病变的影响，对患有角膜上皮缺损、角膜溃疡和角膜瘢痕的角膜进行检查，仍能得到具有参考价值的数据。【角膜地形图仪检查原理】
角膜地形图仪主要由三大部分组成。
1. Placido盘投射系统
系统可根据需要将许多同心圆环投射到角膜，并将每一圆环分割成多点，最多时可使之达到14 000个点，使角膜表面形态得到精确的分析。
2. 图像监视系统
对投射到角膜上的圆环图像进行实时观察、监测和调整，当角膜图像处于最佳状态时，才将图像储存起来，以供分析。
3. 计算机图像处理系统
将储存的角膜图像先数字化后，再进行分析。采用计算机彩色编码技术将角膜不同曲率和屈光力总值用各种不同颜色表示。冷色（深蓝、浅蓝）代表平坦的角膜部分（弱屈光力），以暖色（红、橙、黄）代表陡峭的角膜部分（强屈光力），中间色为绿色。上述色彩又被分为15个级阶，每个级阶代表一定的屈光度，从暖色到冷色，每个相邻级阶的屈光度差值是相等的。这些颜色相当于地形图中的分层设色法，有定量分析和定性诊断的功能。【角膜地形图的临床应用】
1. 正常角膜地形图 Placido映象环为同心圆，边缘光滑、完整、无畸变，映象环之间距离大致相等，角膜中央区位于视轴中心偏颞上方，由中央区向旁中央区曲率逐渐变小，呈圆形、蝴蝶结等形态图形（图1-9-1）。角膜光学中心因人而异。
2. 角膜地形图检查对于角膜屈光手术术前患者的筛查及术后疗效评估均具有重要意义。利用角膜地形图可以全方位地了解角膜形态特点，包括角膜曲率图、角膜前后表面高度图、角膜厚度图等。（1） 通过角膜曲率图可以测量到最大和最小角膜屈光力及其所在子午线、角膜表面规则性指数、角膜表面非对称性指数等。亚临床圆锥角膜筛选标准为角膜中央最大屈光力>46.5D，利用（I-S）值可以筛查可疑圆锥角膜病例（异常I-S值>1.4～1.7），利用角膜地形图形态特点也可进行相应筛查。（2） 通过角膜前、后表面高度图可以初步判断角膜弯曲状态，以中央5mm区角膜高度值为主，其中前表面高度正常值<+12µm，+12～+15µm可疑圆锥角膜，>+17µm则高度提示圆锥角膜；后表面高度正常值为<+17µm，+17～+22µm可疑圆锥角膜，>+22µm则高度提示圆锥角膜。图1-9-1 正常角膜地形图，呈对称领结形态图形（3） 通过角膜厚度图可以测量各点角膜厚度变化情况，尤其是观察最薄点角膜厚度变化，对于圆锥角膜筛查具有重要价值。另外，根据检查目的不同也可以进行其他角膜图形的选择，如角膜后表面曲率图、角膜净屈光力图等（图1-9-2、1-9-3）。图1-9-2 圆锥角膜完成期，右眼，角膜地形图显示，角膜地形图显示角膜中央曲率高（前表面Kmax、Kmin均>60.0D），前后表面明显前凸，角膜厚度变薄图1-9-3 同一患者左眼，圆锥角膜潜伏期，角膜地形图显示角膜曲率图呈现对称型的领结型，角膜前、后表面均正常，角膜厚度良好
3. 边缘角膜变性 地形图的典型表现为局部屈光力增大，局部角膜明显变薄，可呈现角膜变性区局限性凸起现象。
4. 穿透角膜移植术后 PKP术后需有效控制散光，以获得良好的视力，因此，通过拆线来调整散光是术后一个重要措施。由于PKP术后角膜曲率变化复杂，常规的角膜曲率计检查只是测量角膜中央区3mm范围，难以确定缝线的松紧度与角膜散光的确切轴向变化，角膜地形图在这方面起到了重要的指导作用，通过角膜地形图可发现PKP术后的散光是对称性还是非对称性散光。
5. 干眼 了解泪膜分布的规则性，干眼患者角膜地形图角膜表面规则性指数（SRI）和表面不对称指数（SAI）增高。第十章 角膜相干光断层成像技术检查
相干光断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）是一种新型医学影像诊断技术，是利用光波对眼内组织进行断层扫描，它具有快速、高效、非侵入性、非接触性的特点。可观察活体眼前节及眼后节细微的形态结构，能为我们提供类似低倍光学显微镜下组织病理切片的二维横切面图像或者三维立体图像。由于许多角膜疾病都伴有上皮的病变，因而非接触的方法有其优越性。OCT具有分辨率高，又不需与角膜直接接触，近年来已应用于角膜疾病的临床诊断。目前，可应用于观察角膜的OCT有Visante眼前节OCT和Optovue前后节一体的RTVue OCT。Visante眼前节OCT是应用1300nm波长的低干涉光，其扫描深度为3～6mm，扫描宽度为16mm，轴向分辨率是16µm，横向分辨率是 60µm。RTVue OCT是应用820nm波长的低干涉光，其扫描深度为3mm，扫描宽度为3mm，轴向分辨率是5µm，横向分辨率是10µm。RTVue OCT比Visante眼前节OCT的分辨率更高，因此，它的角膜成像层次更清晰。RTVue OCT主要用于观察角膜局部病变的深度、范围大小以及疗效评估等，如角膜浅层病变可以行准分子激光治疗性角膜浅层切除术（phototherapeutic keratectomy，PTK）治疗，深层病变可以考虑行板层角膜移植术，全层病变可以行穿透角膜移植术等。Visante眼前节OCT除了检查角膜的整体形态外，主要用于观察虹膜和角膜的解剖关系以及前房内的各种变化，使检查者可以获得较为完整的动态信息，但对角膜局部病变的观察不及RTVue OCT。【OCT的原理】
OCT作为一种新型的眼科影像诊断技术，由Huang等于1991年首先报道。它的成像原理和B型超声影像类似，但后者使用的是声波，而OCT使用的是光波测量，通过测量光线反向散射或反向反射的回声时间延迟和振幅来测量距离。因光线传播的速度极快，直接测量其回声时间延迟不可行，所以OCT利用低相干干涉仪。在低相干干涉仪里，一束宽光谱低相干的光束（820～1300nm波长的红外光）从超级发光二极管（superluminescent LED，SLD）中发出，在分光镜上分成两束：一束作为参考光被反射镜反射回，另外一束光线聚焦在患者的角膜上。入射光束经角膜不同结构反射后产生轴向深度各异的光束，这些反射光和参考光发生了共振和干涉（类似在池塘投下两枚石子，产生的波相互干扰一样），形成低相干的光信号，即OCT的信号被计算机采集获得。相干光谱的振动频率和回声时间延迟是呈正比的，因此通过进行傅立叶转换（傅立叶转换是可以提炼信号的频谱特征的一种数学运算）可以测量轴向扫描信息，获得关于组织反射性和距离的数据。应用特定的程序进行分析，立即可以获得相应的定性和定量结果。与B型超声的成像原理极为相似，OCT系统将所有信号还原成A扫描（A-Scan，A-Scan 是OCT扫描的特定模式，它是采用了类似A超扫描的方式，垂直于眼轴入射光波，采集某特定区域的从上皮层到内皮层的信号），等于在同一时间里就得到了全部的A扫描结果，使敏感度和图像获取速度大大提高，可达到每秒25 000次轴向扫描图像获取速度。【角膜OCT的临床应用】
1. 角膜厚度的测量 是与A型超声角膜测厚不同的用途，它可以宏观测知整个角膜在不同部位的厚度数值，特别是透明性较差时，可以用Visante OCT进行影像学的形象表达（图1-10-1、1-10-2）。图1-10-1 RTVue OCT显示局部角膜组织结构和角膜的厚度图1-10-2 Visante OCT显示眼前节的结构和毗邻的解剖关系
2. 各种感染性角膜病病变部位、角膜变性与角膜营养不良如圆锥角膜的形态观察及病变浸润深度的测量，作为选择手术方式的依据（图1-10-3～1-10-6）。图1-10-3 真菌性角膜炎，可见感染病灶周围似树枝状浸润图1-10-4 同一患者，RTVue OCT检查，角膜增厚，病变浸润角膜全层，角膜内皮面受损，可见斑块样物质
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