作者：徐德保、唐云红 主编
出版社：化学工业出版社
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神经外科护理查房手册试读：
前言
随着神经外科学的不断快速发展，神经外科护理已成为具有鲜明特点的独立学科。同时，神经外科亚专业的精细分工及优质护理服务的不断深入，要求神经外科临床护理不但应体现专业性、专科性，更应注重护理细节和人文关怀。而对护理人员专科知识和业务能力的培养，是提高护理人员理论水平和专业技能的必由之路。为此，我们组织编写了《神经外科护理查房手册》，旨在提高低年资护士的专科护理水平。
本书由颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病及其他疾病五章二十余个病例组成。每个病例以神经外科护理理论为依据、以临床护理措施为基础，通过问答的形式，对神经外科疾病的护理进行了较系统的介绍，内容包括病历汇报、护士长提问、专科知识问答、查房总结4个层面，融进了基础知识，贴近临床实际，涵盖了疾病相关的解剖、生理、治疗、护理知识，神经外科新理念、新技术及优质护理服务等内容。
本书由中南大学湘雅医院、首都医科大学附属天坛医院神经外科的护理骨干及专家，根据多年的临床实践经验，结合国内外有关文献编著而成。本书通俗易懂、图文并茂，有些观点和护理方法为编者首创。编者力图通过一问一答的形式，激发神经外科护理人员的临床思维能力，为专科优质护理服务提供指导，亦可为神经外科护理教学提供参考。
在本书编写过程中，得到中南大学湘雅医院、首都医科大学附属天坛医院领导和专家的热情指导与大力支持，在此深表谢意。由于本书中各编者的构思与撰写风格差异，加之水平有限，恳请各位同仁、专家及读者对疏漏之处提出宝贵意见。编 者2013年10月第一章 颅脑损伤病例1 颅骨骨折【病历汇报】
病情 患者男，25岁，因8h前车祸致头部损伤急诊抬送入院。患者受伤当时出现意识丧失，约20min后清醒，并诉剧烈头痛，无呕吐，鼻腔内有血性液体流出，在车祸现场曾行鼻腔填塞。否认传染性疾病及家族疾病史，无药物、食物过敏史。
护理体查 意识清醒，GCS15分。体温（T）36.2℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）12次/分，血压（BP）135/86mmHg（1mmHg=0.133kPa），颜面水肿，双眼睑肿胀青紫，瞳孔等大等圆、对光反应灵敏，左鼻及左外耳道有血性液体流出。颈部无抵抗感，呼吸规则，双肺呼吸音正常、无啰音及哮鸣音。心律齐、心音正常。腹部外形正常，无包块、压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹部无移动性包块。脊柱、外生殖器正常，浅反射及腱反射正常，双下肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查 头颅CT检查结果示颅底骨折，顶骨凹陷性骨折，凹陷深度约0.5cm。实验室检查无阳性发现。
入院诊断 颅底骨折，颅顶骨骨折。
主要护理问题 继发颅内出血的可能，颅内感染的危险，知识缺乏——特殊体位的必要性。
目前主要的治疗措施 卧床休息，抗感染，观察病情变化。
护士长提问一
颅骨有什么解剖特点？
答：颅骨是由颅盖和颅底组成的近似球形的结构，颅骨断面由外向内分别为外板、板障和内板。（1）颅盖的解剖特点 颅盖由额骨、蝶骨、枕骨、2块颞骨、2块顶骨共7块颅骨组成（图1-1）；颅骨相连接的地方有骨缝，主要有冠状缝、矢状缝、人字缝、鳞状缝。图1-1 颅顶侧面观（2）颅底的解剖特点 颅底由额骨眶板、筛骨筛板、蝶骨（体部、小翼与大翼）、颞骨岩部、枕骨基底部组成；颅底由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝（图1-2）；颅底凹凸不平，有筛孔、视神经孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔、三叉神经压迹、破裂孔、内耳孔、颈静脉孔、舌下神经孔、枕骨大孔等许多骨孔，脑神经、脑血管由之出入颅腔。图1-2 颅底外面观
GCS的中英文全称是什么？
答：GCS是国际上通用的、由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet于1974年提出的一种颅脑损伤伤情分类法。GCS中英文全称是格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale）。
GCS评分的具体内容有哪些？
答：GCS评分为分别对患者运动（M）、言语（V）、睁眼（E）反应评分（表1-1），再累计得分，作为判断颅脑损伤严重程度的依据。轻型颅脑损伤，13～15分，伤后昏迷时间<20min；中型颅脑损伤，9～12分，昏迷时间20min至6h；重型颅脑损伤，3～8分，伤后昏迷时间>6h或伤后24h内意识恶化并昏迷>6h。表1-1 GCS昏迷评分法
颅底骨折的主要表现有哪些？
答：颅底的硬脑膜与骨贴附紧密，骨折时常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏，成为开放性颅脑损伤。颅底骨折常因脑脊液漏而确诊，颅底骨折时因累及出入颅底的脑神经而出现相应的症状或体征，其主要表现见表1-2。表1-2 颅底骨折的临床表现
专科知识问答一
颅骨骨折的类型有哪些？
答：颅骨在受到外力打击时，是否发生骨折以及骨折的性质和范围主要与外力作用的方向、大小与速度、致伤物、颅骨接触面积、颅骨局部的解剖特点等因素有关。如凹陷性骨折常因致伤物体积大、速度快所致；线性骨折常因致伤物体积大、速度慢所致；穿入性骨折常因致伤物体积小、速度快所致。此外，受伤时着力点的部位、患者年龄等因素也与骨折的性质有密切关系。颅骨骨折的临床意义不在于骨折本身而在于骨折可能并发脑组织、脑血管、脑神经的损伤。
颅骨骨折有以下3种分类方法。（1）依据骨折部位分类：分为颅盖骨折、颅底骨折。（2）依据骨折形态分类：分为凹陷性骨折、线性骨折、穿入性骨折、粉碎性骨折。其中穿入性骨折又名洞穿骨折，常见于火器伤；粉碎性骨折多为凹陷性，属于凹陷性骨折。（3）依据外伤的性质分类：分为开放性骨折、闭合性骨折。
该患者是颅底什么部位骨折？为什么？
答：该患者为颅前窝、颅中窝骨折。其主要依据是患者有受伤史，受伤后双眼睑肿胀青紫、鼻腔及外耳道内有血性液体流出。
是否需要立即进行骨折复位手术？为什么？
答：患者目前无需进行骨折复位手术。患者顶骨凹陷骨折是脑部非重要功能区表面、无脑受压表现、凹陷深度0.5cm，无须手术复位。如果凹陷骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压表现（如出现癫痫及意识或瞳孔改变等）或凹陷深度≥1cm，则须手术整复或摘除碎骨片。
颅底骨折一般不需要手术治疗，绝大部分患者在伤后1周内漏口常能自行愈合，极少数超过2周以上者方需行手术修补漏口。
如果你是该患者的责任护士，目前应对其采取哪些护理措施（手术前护理）？
答：（1）密切观察病情 遵医嘱监测意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及脑脊液漏等，及时发现病情变化。（2）体位 告知患者卧床休息，维持特定体位至脑脊液漏停止后3日（抬高床头至30°、头向左侧卧位），借重力作用使脑组织移向颅底硬脑膜裂缝处，使局部粘连愈合而封闭漏口。搬动患者或为患者翻身时，应有人扶持头部，防止头颈部扭曲或震动。（3）饮食与营养 损伤后早期禁食，遵医嘱静脉补充营养。48h后无呕吐及颅内压增高表现可予流质，并逐渐过渡到普食。（4）防止颅内感染
①清洁、消毒鼻前庭及外耳道，每日2次，放置无菌干棉球于外耳道，棉球渗湿随时更换，记录24h漏出液。
②严禁从鼻腔吸痰或安插胃管，禁止滴耳药、鼻滴药、冲洗和填塞耳鼻。
③遵医嘱预防性应用抗生素、破伤风抗毒素（TAT）或破伤类毒素。
④遵医嘱使用易透过血脑屏障的抗生素，注意观察药物疗效及副作用。（5）注意有无颅内低压综合征 如果脑脊液丢失量多可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、血压偏低等表现，这些表现提示颅内低压综合征。（6）心理安抚与健康教育 指导正确患者面对颅骨骨折，遵医嘱合理休息。指导患者不可堵塞耳道、鼻腔，不用力屏气、排便、咳嗽等，防止发生气颅和感染。
该患者目前首优的护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施？
答：首优的护理问题是继发颅内出血：与颅骨骨折、可能并发脑血管损伤有关。
护理的目标是及时发现和处理颅内出血。
护理的关键是密切监测意识、瞳孔及生命体征变化，及时发现出血征象，并及时报告医师处理，防止脑疝发生。具体措施如下。（1）密切监测病情变化 应密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，一旦患者出现下列任一表现应高度警惕颅内出血：剧烈头痛、呕吐、躁动不安等颅内压增高表现；嗜睡、昏睡甚至昏迷的渐进性意识障碍；一侧瞳孔散大，对光反应迟钝；血压增高、脉搏缓慢、呼吸深慢、体温上升等生命体征改变；肢体肌力下降等。（2）一旦患者发生颅内出血，应立即报告医师并协助采取如下急救措施，防止病情恶化。
①脱水降颅内压：快速静脉推注或滴注20％甘露醇100～200ml，以迅速提高血浆渗透压，使脑组织水分向血浆转移，降低颅内压，控制脑疝的进一步发展。
②防止窒息：患者意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能主动排除，血液、脑脊液及呕吐物可逆流进入呼吸道，引起呼吸道梗阻，应将头偏向一侧，防止分泌物、呕吐物进入呼吸道，必要时负压吸痰，防止呼吸道梗阻。
③立即高流量输氧：通过吸氧改善脑的血氧供应，从而减轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为2～4L/min。
④立即完善术前准备：遵医嘱采血配血、备头皮、做抗生素皮试等，协助CT检查及行急诊开颅探查手术。【病情进展】
该患者入院4h后，护士在观察病情时，发现其为昏睡状态，躁动，GCS评分12分，左侧瞳孔3mm、对光反应迟钝，右侧瞳孔2mm、对光反应灵敏，T37℃，P60次/分，R10次/分，BP145/89mmHg，右下肢肌张力增加等病情变化，头颅CT检查结果示左侧颞叶硬膜外血肿。诊断为左侧颞叶硬膜外血肿、颞叶沟回疝，行急诊开颅探查血肿清除术，手术后麻醉未清醒，瞳孔等大等圆、对光反应灵敏，生命体征平稳，留置导尿管，医嘱予以降低颅内压（脱水、激素、输氧等）、镇静及抗癫痫、抗感染、促神经功能恢复、对症治疗及营养支持治疗。
护士长提问二
为什么诊断该患者发生左侧硬膜外血肿？
答：患者受伤后出现典型原始昏迷清醒昏迷的意识改变过程，即中间清醒期；左侧瞳孔散大及对光反应迟钝、右下肢肌张力增加；头颅CT检查结果亦提示左侧颞叶硬膜外血肿。
什么是肌张力？患者为什么出现肌张力增高？
答：肌张力是指肌肉静止时的肌肉紧张度。检查时令患者肢体放松、不用力，检查者将其肢体在肘部或膝部作被动运动，正常人能感到一定的阻力，如阻力增强即为肌张力增高（肌肉较硬）。如阻力减弱或消失称为肌张力降低（肌肉弛缓、柔软）（图1-3）。图1-3 下肢肌张力检查（钟摆试验）
当颅内压增高导致锥体束受压时出现痉挛性肌张力增高（上肢的屈肌和下肢的伸肌张力增高），且呈折刀样增高，对侧肢体偏瘫，腿反射活跃，病理反射阳性。
如果护士没有及时发现患者病情变化，将导致什么后果？
答：当左侧硬膜外血肿引起颅内压进行性增高时，由于脑干和患侧大脑半球向对侧移位受限，使颞叶沟回疝入小脑幕切迹而形成颞叶沟回疝，危及患者生命。
专科知识问答二
手术后患者的主要护理问题有哪些？
答：患者手术后的主要护理问题有：潜在并发症（脑疝）、清理呼吸道无效、营养失调（低于机体需要量）、自理缺陷、有皮肤完整性受损的危险、有植物生存的可能、潜在并发症（感染）、应激性溃疡、癫痫。
什么是颞叶沟回疝？颞叶沟回疝的主要表现有哪些？
答：颞叶沟回疝又称小脑幕切迹疝，是指大脑半球底部近中线结构如颞叶的沟回等脑组织移位，疝入脚间池而形成的脑疝（图1-4）。其主要表现有以下几点。图1-4 颞叶沟回疝（1）颅内压增高 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安。（2）进行性意识障碍 患者出现由嗜睡、昏睡到浅昏迷、昏迷的渐进性意识障碍，或表现为意识障碍加重。（3）瞳孔变化 由于同侧动眼神经受到大脑后动脉的嵌压，该侧瞳孔初期先有短暂缩小，继而出现进行性散大，对光反应迟钝、消失，伴上睑下垂及眼球外斜。脑疝晚期双侧瞳孔散大，对光反应消失。（4）生命体征改变 出现颅内高压代偿征象（Cushing征），即血压增高、脉搏缓慢洪大、呼吸深慢、体温上升等生命体征改变；脑疝晚期，由于生命中枢衰竭，则出现血压和体温下降、脉搏细数、潮式呼吸或叹息样呼吸；最后呼吸停止，继而心搏停止。（5）对侧肢体瘫痪 颞叶沟回直接压迫大脑脚，使锥体束受累，引起对侧肢体出逐渐加重的上级神经元瘫痪。
遵医嘱用20％甘露醇溶液脱水治疗时应注意什么？
答：甘露醇溶液主要通过升高血浆渗透压，使组织脱水，降低颅内压。由于甘露醇经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，在肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，导致水和电解质经肾脏排出体外，而产生脱水及利尿作用。因此，使用甘露醇溶液过程中除了应快速静脉注射或滴注、避免漏出血管导致组织损伤外，还应注意监测水电解质，防止水电解质平衡紊乱。当患者心功能不全、因脱水而尿少时，除非危及生命，一般不宜用。
该患者手术后如何护理？
答：（1）密切观察病情 为及时发现手术后继发脑水肿或再出血，防止发生脑疝，应密切观察和动态分析病情。
①意识观察过程中，判断意识状态是好转还是恶化。当意识障碍加重，应立即报告医师。
②观察两侧瞳孔形状、大小及对光反应，两侧眼睑大小是否异常、有无上睑下垂，当出现瞳孔散大、对光反应迟钝或消失应警惕继发颅内出血或脑水肿。
③观察生命体征时应先测呼吸，再测脉搏，后测血压，以免患者躁动干扰对测量值的判断。注意呼吸节律、深浅，有无脉搏洪大有力或脉搏细弱，脉压有无波动。及时发现气道梗阻、颅内压增高导致的生命体征异常。
④观察肢体肌力、肌张力，了解有无大脑皮质运动区损伤、脑干损伤的表现。（2）输氧，保持呼吸道通畅 及时吸痰，有效清除呼吸道分泌物，必要时协助医师行气管切开术，改善患者缺氧状态。（3）卧位 全麻未清醒时取平卧位，头偏向健侧以免伤口受压。清醒后血压平稳者则抬高床头15°～30°，以利静脉回流；伴有呕吐，咳嗽、吞咽障碍时，宜取头侧卧位，以利口腔及气道分泌物引流，防止误吸和窒息。（4）饮食 麻醉清醒后4～6h无呕吐、吞咽功能良好则可予米粥等流质，并逐渐由流质、半流质过渡到普食；如果患者术后未清醒或吞咽功能障碍，应给予管饲流质；胃肠内营养不能满足机体需要时，遵医嘱静脉补充营养。（5）安全及生活护理 使用护栏及约束带保护患者，防止坠床。保持床单位清洁干燥，每2h翻身1次，每日擦浴1次、口腔护理2次、会阴护理2次。（6）用药护理 遵医嘱用药，并注意药物疗效及副作用。（7）预防护理并发症
①压疮：注意防止头部、骶尾部、足跟等部位受压，及时翻身，保持全身清洁，必要时使用气垫床、减压敷贴保护局部。
②泌尿系感染：留置导尿管过程中一般夹闭尿管3～4h后开放尿管10min，以训练膀胱功能，但在使用强力脱水剂期间，应缩短开放尿管间隔时间。晨晚间护理时注意加强会阴部护理。
③肢体畸形：保持患者肢体功能位置，用软枕支撑足部，每日进行肢体运动2～3次。
当患者出现呕吐时怎么办？
答：患者呕吐时应立即协助头偏向健侧卧位，防止误吸及呼吸道梗阻；注意观察呕吐物的性质及量，并排除颅内压增高或消化道应激性溃疡所致的呕吐。
患者躁动时应如何护理？
答：患者躁动时，应防止发生意外伤害，应适当约束、加护栏以防坠床，必要时专人守护；修剪患者指甲、必要时戴手套以防抓伤；协助改变体位，加强生活护理，保持床被平整，以免皮肤擦伤。同时应分析患者躁动的原因：是否为脑水肿或颅内再发出血所致的颅内高压、呼吸道不通畅引起的缺氧、尿潴留引起膀胱过度充盈、呕吐物或大小便浸渍了衣被、卧姿不适和瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等刺激所致。
如果患者出院时遗留右下肢瘫痪，责任护士应做哪些出院指导？
答：（1）饮食指导 进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡蛋、牛奶、豆奶）、富含纤维素（韭菜、芹菜等）、富含维生素（新鲜蔬菜、水果）的饮食，以增强机体抵抗力，促进康复。（2）休息与活动 为患者制订康复计划，鼓励患者尽可能自理日常生活，劳逸结合，进行力所能及的活动，鼓励进行下肢髋关节（图1-5、图1-6）、膝关节（图1-7）、踝关节（图1-8）及足趾（图1-9）活动范围与体能锻炼。图1-5 髋关节活动范围图1-6 髋关节活动范围图1-7 膝关节活动范围图1-8 踝关节活动范围图1-9 足趾活动范围（3）用药指导 遵医嘱按时按量服药，不要随意停药或减量。（4）洗头 头部伤口愈合15天至1个月后洗头。（5）心理指导 鼓励患者积极地进行康复训练，指导亲友应关心、鼓励患者，以树立康复的信心，建立健康的人格，提高其生活质量。（6）复诊指导 3～6个月后携影像学资料、诊疗卡及病历来院复诊。如原有症状加重，出现头痛、呕吐、抽搐、手术部位感染等，应及时来院就诊。【护理查房总结】
颅骨骨折在颅脑损伤患者中比较多见，其危害在于可能同时并发或继发脑膜、脑、脑神经和颅内血管的损伤。为了防止这类损伤导致病情加重而危及患者生命，在临床护理过程中，我们应特别注意密切观察、发现、处理病情，最大限度地降低神经功能损害，提高患者生活质量。（1）预防发生脑疝 患者一旦发生病情变化，应立即采取脱水降低颅内压、输氧保持呼吸道通畅、紧急手术准备等急救措施控制病情。（2）防止继发颅内感染 保持合适体位，防止脑脊液逆行感染，遵医嘱合理使用抗生素。（3）落实安全护理及生活护理 防止压疮、坠床、泌尿系感染、肢体挛缩畸形等并发症发生。（4）关注患者生存质量 做好健康指导，指导进行康复运动，促进患者身心康复。（徐德保）病例2 脑挫裂伤【病历汇报】
病情 患者男，47岁，因4h前头部外伤、呼之不应急诊抬送入院。家属代诉患者于今日上午10时行走时被相向而行的摩托车撞倒，枕部着地，当即昏迷，呼之不应。伤后无呕吐、无抽搐、无大小便失禁。否认传染性疾病及家族疾病史，无药物、食物过敏史。
护理体查 浅昏迷，GCS评分E1V1M5=7分，左侧瞳孔直径5mm、对光反应消失，右侧瞳孔直径3mm、对光反应迟钝，T37.0℃，P95次/分，R22次/分，BP168/98mmHg，枕部头皮肿胀，鼻腔及外耳道无出血。胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心音可，律齐无杂音。腹软，肠鸣音可。颈部抵抗感，右侧肢体肌张力增高，巴宾斯基征：右下肢阳性、左下肢阴性。
辅助检查 头颅CT检查提示左侧颞叶脑挫裂伤并左侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。实验室检查无阳性发现。
入院诊断 重型颅脑损伤、左侧颞叶脑挫裂伤、左侧硬膜下血肿、颞叶沟回疝、蛛网膜下腔出血、枕部头皮血肿。
主要护理问题 颅内压增高、自理缺陷、营养失调（低于机体需要量）、潜在的并发症（肺部感染、癫痫）。
目前主要的治疗措施 入院后急诊开颅探查血肿清除术+颅内压监测探头植入术，监测意识、瞳孔、生命体征以及颅内压变化，止血、抗感染、预防癫痫、维持内环境稳定等对症支持治疗。
护士长提问一
大脑的解剖特点怎样？
答：脑组织位于颅腔内，分为大脑（端脑）、间脑、小脑和脑干（中脑、脑桥、延髓）（图1-10）。大脑的特点主要有以下几点。图1-10 脑组织纵剖面观（1）外形 大脑是脑的最大部分，被大脑纵裂分为两大脑半球，分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶共5个叶。大脑半球表面布满深浅不一的沟，沟与沟之间的隆起称为回。
①分沟：比较深而恒定的3条沟，分别称为外侧沟、中央沟、顶枕沟。外侧沟起于半球下面，行向后上方，至上外侧面；中央沟起于半球上缘中点稍后方，斜向前下方，下端与外侧沟隔一脑回，上端延伸至半球内侧面；顶枕沟位于半球内侧面后部，自下向上。
②分叶：分为5叶，即额叶、颞叶、顶叶、枕叶、岛叶。额叶为外侧沟上方和中央沟以前的部分，与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关；颞叶为外侧沟以下的部分，与听觉、语言和记忆功能有关；顶叶为外侧沟上方、中央沟后方、枕叶以前的部分，与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶位于半球后部，其前界在内侧面为顶枕沟，在上外侧面的界限是自顶枕沟至枕前切迹的连线，与视觉信息的整合有关；岛叶位于外侧沟深面，被额叶、顶叶、颞叶所掩盖，与内脏感觉有关。（2）内部结构
①侧脑室：位于大脑半球内，左右对称的裂隙，内含透明的脑脊液。
②基底核：靠近大脑半球的底部，埋藏在白质之中的核团，包括尾状核、豆状核、屏状核和杏仁核。
③脑皮质：为覆盖大脑表面的一层灰质，其功能定位见表1-3。表1-3 大脑皮质功能定位
④大脑半球髓质：由大量的神经纤维组成，充满于大脑皮质与基底核之间，这些纤维的长短和方向不一，可分为连合系、联络系和投射系。连合系是指连接左、右大脑半球皮质的纤维；联络系是联系同侧半球内部各部分皮质的纤维；投射系是指联系大脑皮质和皮质下结构（包括基底核、间脑、脑干、小脑和脊髓）的上、下行纤维，这些纤维大部分经过内囊。
什么是脑损伤？
答：脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。根据病理改变的先后，脑损伤可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤；其中脑震荡和脑挫裂伤为原发性脑损伤，脑水肿和颅内血肿为继发性脑损伤。
脑损伤的严重程度如何分级？
答：脑损伤的严重程度分为以下4级。（1）轻型脑损伤 即单纯脑震荡，昏迷时间<30min，患者有轻度头痛、头晕，可有颅骨骨折，但神经系统及脑脊液检查无明显异常，GCS计分为13～15分。（2）中型脑损伤 轻度脑挫裂伤，昏迷时间<12h，有轻度生命体征改变及神经系统症状，可有颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，GCS计分为9～12分。（3）重型脑损伤 广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷时间>12h，意识障碍进行性加重或清醒后再度昏迷，生命体征有明显变化，有明显神经系统阳性体征，广泛颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，GCS计分为6～8分。（4）特重型脑损伤 原发性创伤严重或伴有其他系统器官的严重创伤，创伤后深昏迷，去大脑强直（图1-11）或有脑疝形成，双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱，呼吸困难或停止，GCS计分为3～5分。图1-11 去大脑强直发作
正常瞳孔大小及对光反应怎样？该患者为什么会出现瞳孔异常？
答：正常情况下，双侧瞳孔等大等圆、大小2～4mm、直接对光反应及间接对光反应灵敏。患者受伤后当即昏迷，右侧肢体肌张力增高，肌力下降，头颅CT提示左侧颞叶脑挫裂伤并硬膜下血肿，形成颞叶沟回疝。颞叶沟回疝使左侧动眼神经受压，故出现左侧瞳孔散大，对光反应消失。
患者为什么出现右侧肢体肌张力增高？
答：患者左侧颞叶脑挫裂伤并硬膜下血肿，导致颅内压增高，使左侧颞叶沟回疝入小脑幕切迹，形成颞叶沟回疝，从而导致锥体束征，故使对侧（右侧）肢体痉挛性肌张力增高，病理反射阳性。
什么是颅内压？颅内压的正常值是多少？
答：颅内压（Intracranial pressure，ICP）是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁所产生的压力。通常以腰椎穿刺或脑室穿刺测量脑脊液静水压获得颅内压值。成人ICP正常值为0.7～2.0kPa（70～200mmHO），儿童为0.5～1.0kPa（50～100mmHO）。22
脑挫裂伤的主要临床表现有哪些？
答：（1）意识障碍较重，持续时间较长 意识障碍程度及昏迷时间与脑损伤的范围和程度有关，轻者数小时，重者数月甚至为持续性昏迷或植物生存状态。（2）生命体征变化较明显 患者出现躁动、脉搏或呼吸变慢、血压升高等生命体征变化或瞳孔异常时，应警惕脑水肿、继发颅内出血等导致的颅内压增高。（3）清醒患者有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。（4）神经系统局灶性体征 如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。（5）脑膜刺激症状 如颈项强直、凯尔尼征（克氏征）阳性等。
专科知识问答一
紧急手术前应对其采取哪些处理措施？
答：（1）立即完善紧急手术的准备。（2）严密监测并记录患者意识、瞳孔、生命体征变化。（3）保持呼吸道通畅 持续氧气吸入，若患者发生舌后坠、呼吸道分泌物多应立即开通气道、予以吸痰，必要时配合医师紧急行气管切开并做好相应护理。（4）评估全身情况 了解有无胸部、腹部及四肢复合伤。（5）抬高床头15°～30° 以利颅内静脉回流，降低颅内压。（6）做好安全护理 观察患者有无癫痫发作，防止发生意外伤害。
如果你是该患者的责任护士，手术后应如何护理？
答：（1）密切观察病情变化 及时发现和协助处理术后脑水肿或继发出血所致的颅内压升高。
①意识观察：意识是人体生命活动外在的表现，反映大脑皮质功能及病情轻重，脑挫裂伤引起的意识障碍可因颅内压升高而加重。
②脉搏、呼吸、血压的观察：颅内压接近临界点时，可出现延髓的代偿反应，即脉搏洪大、有力而缓慢，呼吸深慢，血压升高；其中脉压增大是颅内压升高的典型生命体征变化。
③瞳孔的观察：不同的眼征及锥体束征可提示相应部位的病变，如一侧瞳孔进行性散大、意识障碍加重、生命体征紊乱、对侧肢体瘫痪等表现，提示局部颅内压升高，导致脑组织因挤压而移位，形成小脑幕切迹疝。（2）输氧，保持呼吸道通畅 提高氧浓度，以改善脑部缺氧。及时吸痰，诱发呛咳，使呼吸道分泌物及时排出；遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液。（3）抬高床头15°～30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿。（4）营养支持 术后早期禁食，控制液体摄入。因为术后3天为脑水肿高峰期，应遵医嘱给予脱水剂，为患者创造一个相对的生理性脱水状态。术后48h应留置鼻管，给予流质饮食，每2h一次，每次量约200ml。鼻饲时检查胃管是否在胃内，以防误注，引起吸入性肺炎或窒息。注意饮食卫生，保持大便通畅，观察胃液及大便颜色，警惕应激性溃疡的发生。（5）落实基础护理及安全护理 应加强基础护理，防止压疮、口腔感染等并发症的发生。躁动，即可提示颅内压增高或继发出血，也可诱发颅内压增高或继发出血。对躁动不安的患者，应适当给予保护性约束、上护栏，必要时遵医嘱予以镇静药，并严密观察病情变化。
颅内压监测期间如何护理？
答：（1）及时观察记录颅内压 监测颅内压期间，至少每小时观察记录一次颅内压，现颅内压>20mmHg时，应通知医师，>25mmHg时需要积极干预。（2）保持引流通畅 引流管高于患者脑室平面10～15cm，注意观察引流袋内引流液的颜色、引流量，监护系统的光纤不可扭曲及硬折，卷好并用纱布包裹固定于额部。经脑室内的监护引流系统，应注意保持引流通畅及密闭。（3）及时发现和处理渗液 检查头皮及各个接口是否存在渗液，一旦发现渗液应根据不同情况及时处理，防止逆行感染。如为头皮渗液，需要缝合头皮切口，更换敷料，如为接口渗液，需要更换三通或引流器。必要时每日进行生化检查及细菌培养，以便及时发现感染并处理。【病情进展】
术后第4天患者躁动不安，颅内压达50～60mmHg，随即出现双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，四肢抽搐，予以地西泮、丙戊酸钠等处理后好转，但意识障碍加深，GCS评分6分。复查头颅CT发现继发出血（图1-12），经再次行开颅探查血肿清除+去骨瓣减压及气管切开术后，颅内压恢复正常（图1-13）。图1-12 左侧颞叶再次出血图1-13 血肿清除及去骨瓣术后
护士长提问二
患者为什么会出现癫痫？癫痫大发作的紧急处理原则是什么？
答：学者Jennett指出脑外伤患者早期（<7天）与晚期（>7天）致癫痫的风险均为5％。创伤性自发性颅内出血者增加20％～35％的癫痫风险，额颞叶脑挫裂伤相对其他部位癫痫发病率更高。主要是脑挫裂伤后继发脑水肿、颅内压增高使大脑神经元异常放电所致以突然发生、反复发作、短暂性中枢神经系统功能失常为特征表现。
癫痫大发作的紧急处理原则如下。（1）尽快控制发作 应立即建立静脉输液通道，并遵医嘱静脉注射地西泮10～20mg（2～4mg/min），必要时以地西泮80～100mg加入5％葡萄糖或生理盐水溶液500ml中，缓慢静脉滴注。（2）保持呼吸道通畅 患者取头侧卧位，立即输氧、吸痰，必要时安置口咽通气管或行气管插管，备气管切开包、呼吸机于床旁。（3）维持生命功能 纠正脑缺氧、防治脑水肿、保护脑组织。（4）预防和控制并发症 做好安全防护，防止舌咬伤和坠床，密切观察意识、瞳孔和生命体征变化，防治全身性代谢紊乱。
为什么说便秘是诱发颅内压增高的因素之一？
答：患者便秘时，由于用力排便使腹内压增高，一方面引起外周血管阻力增加，使血压升高；另一方面通过压力传导使颅内压力增加，两者均可导致颅内压进一步升高。所以，颅内压高的患者要保持大小便通畅，避免因大小便不畅导致颅内压骤然升高，诱发脑疝。
专科知识问答二
患者躁动时应如何护理？
答：躁动是脑挫裂伤急性期的常见表现之一，应注意落实以下护理措施。（1）分析引起躁动的原因 该患者是因脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿引起颅内高压导致躁动。除此以外，呼吸道不畅导致脑缺氧，膀胱过度充盈，大便干结时强烈排便反射，呕吐物或大小便刺激，肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等刺激均可引起躁动。（2）慎重镇静 不可轻率给予镇静药，以防混淆病情观察，已明确因颅内压增高所致的躁动，可给予适量镇静药，但应密切观察病情变化。（3）防止意外伤害 加床栏以防坠床，必要时由专人守护；注射时防断针；勤剪指甲防抓伤；保持床单位平整防皮肤擦伤；不能强加约束、捆绑四肢，以免患者过度挣扎使颅内压进一步增高及加重能量消耗。
患者癫痫发作时，责任护士应如何防止意外损伤？
答：（1）防止舌咬伤 患者出现先兆症状时即应预见性防止舌咬伤及舌后坠堵塞呼吸道。即将包裹纱布的压舌板放置于患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期舌头被咬破。若先兆期未能放置，强直期在患者张口时顺势置入，一旦癫痫大发作的阵挛期则不宜放入。（2）避免意外损伤 发现先兆症状时，应迅速让患者平卧床上，或就近躺在平整的地方。即使来不及进行上述处理，发现患者将倒地时，应立即扶持、让其顺势倒下，防止突然摔倒造成骨折、软组织损伤等意外。此外，发作强直期应一手稍用力上托患者枕部以阻止其颈部过伸，一手托下颌以对抗其下颌过张。避免因头过度后仰，下颌过张，造成颈椎压缩性骨折或下颌脱位。阵挛期可适当用力按压四肢大关节处（如肩关节、肘关节、髋关节、膝关节），限制其抽动幅度，但是不能用力过猛、强行按压，否则可造成四肢骨折、肌肉损伤、关节脱位和擦伤。（3）防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎 癫痫大发作时呼吸道分泌物较多，大发作时应使患者头侧位，以便分泌物自然流出；同时应解开患者衣领、衣扣及裤带，取下假牙，保持呼吸道通畅。（4）做好“三防” 癫痫大发作停止后，患者要过一段时间才能恢复正常，这段时间为几分钟、几十分钟或几小时不等。有些患者处于昏睡状态，应让其舒适、安静入睡；还有些患者则处于朦胧状态，出现无意识或无目的冲动、破坏、攻击行为，此时应遵医嘱立即给予肌注或静脉注射苯巴比妥（鲁米那）、地西泮等镇静药，并对的患者行为严格限制，防止自伤、自杀、伤人等，以保证安全。
应如何针对颅骨缺损进行护理干预？
答：（1）心理安抚 消除患者因脑组织膨出或凹陷而引起的恐惧感。应向其解释其发生原因是颅内压力及体位的改变所致，关心患者的同时宣教自我保护知识，指导避免碰撞缺损区域防止脑组织损伤，避免抓挠手术切口以防感染。（2）病情观察 观察缺损区情况，如脑膨出时的大小、硬度；注意有无头痛、呕吐等颅高压表现，必要时给予降颅压处理。（3）卧位指导 指导健侧卧位，避免患侧脑组织受压，勿过于剧烈改变体位，避免劳累。（4）协助并指导妥善保存取下的骨瓣 常用75％乙醇浸泡骨瓣，加盖密封，每月更换乙醇1次，手术前1天对骨瓣进行灭菌备用。
该患者的颅骨缺损可修补吗？
答：患者在第二次手术后3～6个月可施行颅骨修补成形术。但是如果有以下情形，则不宜修补颅骨：①创伤处感染虽愈合但不到6个月；②颅内压增高仍然存在；③神经功能障碍严重或出现精神失常。
气管切开的安全护理措施有哪些？
答：（1）防止堵管 用单层纱布遮盖导管口，避免异物进入气管导管，防止被服、毛巾等物品堵管，导致呼吸困难。（2）预防切口和肺部感染 及时吸痰，保持头颈躯干在同一轴线上，防止导管压迫气管壁引起出血、糜烂或穿孔，造成气管食管瘘。尽可能避免使用金属导管，如为金属导管，取出或放置内套管前均应充分吸痰，内套管煮沸消毒每日4次。切口采用湿性伤口换药技术换药，减少因切口频繁换药而引起的再次损伤及反复刺激。（3）防止意外拔管 加强交接班，固定气管导管系带松紧适宜，意识障碍期间应专人守护，必要时采取约束措施；患者意识清醒时，可用手指轻压于气管导管口，暂时性堵管，鼓励患者表达自己的意愿。防止意外拔管引起气管塌陷、气道阻塞而危及患者生命。（4）适时堵管、拔管 呼吸困难已解除、体温正常、痰液明显减少时试行堵管24～48h。如果呼吸平稳、安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管；如果出现呼吸困难、冷汗等异常则暂时不能拔管。拔除气管套管后，仍应注意呼吸情况。【护理查房总结】
脑挫裂伤在颅脑损伤中较常见，由于伤及中枢神经系统，除原发性损伤之外，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤，因此应加强病情观察和护理干预，以最大限度地促进患者康复。（1）密切观察病情 及时发现和处理继发脑水肿、再出血、癫痫等并发症。（2）营养支持 损伤后早期禁食，遵医嘱静脉补充营养。48h后无呕吐及颅内压增高的表现可以予以流质，并逐渐过渡到普食。（3）癫痫的预防及护理 防止舌咬伤、骨折、呼吸道梗阻、自伤、自杀、伤人等意外。（4）保护颅骨缺损部位 术后1～6个月行颅骨修补成形术。（5）心理安抚与健康教育 指导进行心理调试，遵医嘱合理休息，促进早日康复。（朱松辉）病例3 颅内血肿【病历汇报】
病情 患者男，25岁，因车祸致头部损伤4h，意识不清3h入院。受伤当时左颞顶部着力，当即不省人事，呼之不应，伴头部出血。受伤当时患者昏迷约20min后自行苏醒，醒后诉头痛，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约100ml，不能回忆受伤经过。30min后患者再次昏迷。伤后无四肢抽搐，无发绀等不适。否认传染性疾病及家族性疾病史，无食物及药物过敏史，否认手术史，无输血史，无长期药物史。
护理体查 意识浅昏迷，GCS评分=E1V2M4=7分，左侧瞳孔4mm、对光反应消失，右侧瞳孔3mm、对光反应灵敏，T37.8℃，P83次/分，R26次/分，BP141/75mmHg，左侧颞顶顶部头皮明显肿胀（约5cm×5cm），表面挫伤痕，皮肤淤青，无活动性出血，鼻腔及双侧外耳道无明显分泌物。额纹对称，鼻唇沟等深。左侧肌力肌张力可，刺痛可定位。右侧肢体肌张力低、腱反射活跃、巴宾斯基征（巴氏征）阳性、布鲁津斯基（布氏征，Brudzinski征）阴性，颈软，凯尔尼格征（Kerning征）阴性。
辅助检查 头颅CT显示左侧颞顶双凸透镜性高密度影。
入院诊断 重型颅脑外伤、硬膜外血肿（Extradural hematomas，EDH）。
主要护理问题 潜在并发症（脑疝，颅内感染）、知识缺乏（特殊体位的必要性）。
目前主要的治疗措施 积极完善术前准备，全麻下颅内血肿清除术；术后密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸等生命体征变化，抗感、止血、降颅压、神经营养、护胃治疗，防治应激性溃疡、维持水电解质平衡。
护士长提问
颅内血肿为什么会导致颅内压增高？
答：颅内压的调节主要是靠颅腔内脑脊液及血容量的增减来调节，颅腔的代偿容积为5％～10％，因此在颅内血肿量较少时可以通过颅内血管反射性收缩时血容量减少及脑脊液排出颅腔外、脑脊液产生速度减慢与吸收增快等来代偿。但是当血肿进一步增大，颅腔失代偿即可产生颅内压增高，不及时诊断及治疗颅内压增高将会引起脑疝，从而危及生命。
什么是颅内血肿？颅内血肿的分类如何？
答：头部损伤后引起颅内出血，血液积聚达到一定体积，形成局限性占位病变，称为颅内血肿。颅内血肿常见的分类有以下几种。（1）按血肿出现的时间分类
①急性血肿：伤后3天内出现症状者。其中伤后3h内出现症状者，为特急性血肿。
②亚急性血肿：伤后第4天至3周内出现症状者。
③慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。此外，伤后首次头颅CT检查无血肿迹象，再次头颅CT复查见血肿者，为迟发性血肿。（2）按血肿发生不同部位分类
①硬膜外血肿（Extradural hematomas，EDH）：血肿位于颅骨及硬脑膜之间，多见于颞部，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。
②硬膜下血肿（Subdural hematoma，SDH）：血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源大多为大脑皮质表面的静脉和小动脉损伤。
③脑内血肿（Intracerebral hematomas，ICH）：血肿位于脑实质内，好发于额叶及颞叶前端，出血多来自挫裂的脑实质血管。
④脑室内血肿：指血肿位于脑室系统内，出血来源主要为深部脑内血肿破溃入脑室或脑室壁、脉络丛损伤所致。
如何鉴别各型颅内血肿？
答：颅内血肿的鉴别主要依据临床表现及头颅CT检查（表1-4）。表1-4 各型颅内血肿的鉴别图1-14 各型颅内血肿图1-15 硬膜外血肿图1-16 硬膜下血肿
中间清醒期的长短与什么有关？
答：中间清醒期间的长短取决于颅内损伤的血管大小、出血的速度。
什么是脑膜刺激征？如何进行脑膜刺激征的检查？
答：脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状，包括颈强直、Brudzinski征、Kering征。（1）颈强直 是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直。检查时被检查者去枕仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部做屈颈动作检查，使颏部接近胸部。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。（2）Brudzinski征（布氏征） 被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，做头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性（图1-17）。图1-17 Brudzinski征的检查方法（3）Kernig征（克氏征） 又称屈髋伸膝试验（图1-18），被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。正常人膝关节可伸达135°以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。图1-18 Kernig征的检查方法
Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征之外尚提示后根有刺激现象，腰骶神经根病变，其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度，疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢。
专科知识问答
该患者属于何种类型的颅内血肿？为什么？
答：该患者具有明显的中间清醒期，头颅CT检查显示为梭形双凸镜形高密度影，且受伤后出现症状时间小于。因此，该患者为急性硬膜外血肿。
颅内压增高如何分级？
答：颅内压值通常以腰椎穿刺或脑室穿刺测量脑脊液静水压获得。颅内压轻度增高时颅内压值为200～270mmHO（16～220mmHg），中度增高为280～530mmHO（21～40mmHg），重度增2高为>540mmHO（41mmHg）。临床上通常将颅内压>270mmHO并22持续15min以上作为需要进行降颅内压治疗的阈值。
颅内血肿清除术后的常规护理措施有哪些？
答：（1）监测病情变化 如生命体征、意识、瞳孔变化，包括认知力与情绪反应。（2）给氧，保持呼吸道通畅 定时翻身拍背，预防发生坠积性肺炎。（3）体位护理 术后搬运患者时双手托起患者头颈部，并保持水平位置，防止头颈部过度扭曲或振动；翻身时应由专人抬托头部，以最大限度地减少头部活动；麻醉清醒后生命体征平稳时，除非行腰穿术后需平卧4～8h，均应采用脑外伤患者的最佳体位，即抬高头部15°～30°，以利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，改善脑代谢；原则上每2h翻身1次，患者昏迷及躁动不安时应加置床挡。（4）维持水、电解质平衡 遵医嘱记录出入水量，脱水降颅压期间，及时发现和处理电解质紊乱，避免中枢系统受损。（5）营养支持 早期禁食，以静脉营养治疗为主。患者昏迷超过48h，则应遵医嘱及时予以鼻饲流质。（6）加强管道护理 严格无菌操作，防止感染。保持留置尿管的通畅，定时夹闭尿管，训练患者膀胱功能。指导多饮水，昏迷患者给予鼻饲温开水，保证每日尿量在1000ml以上。（7）症状护理 及时处理高热，患者发生中枢性高热时，遵医嘱使用亚低温冬眠治疗。警惕应激性溃疡，如若患者呕吐咖啡色液体，应遵医嘱胃肠减压，将胃内容物送检，并以冰盐水洗胃后注入止血药物，同时监测呕吐物量及生命体征。（8）防止意外损伤 患者躁动时，应该结合意识、瞳孔、生命体征变化，判断是否病情恶化，并排除疼痛、排尿困难、颅内压增高等其他原因，诊断明确时可适当应用镇静药，但不宜使用吗啡、哌替啶等，不可强行约束四肢，以免加重颅内压增高，加床挡防坠床，修剪指甲防抓伤。一旦发生癫痫，应防止舌咬伤、坠床或窒息。（9）预防静脉血栓 患者昏迷或卧床，可致肢体血流缓慢，加之血黏稠度和凝固性增高，可诱发下肢深静脉血栓形成，其中以腓肠肌静脉及左髂静脉为多见。表现为足部、踝周、下肢的肿胀，皮肤黄白或发绀，皮肤温度增高等重要征象。
①主要措施预防：早期被动活动及按摩肢体。包括被动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，足部内、外翻运动，足踝环转运动；同时按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环；适当抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋，以免影响小腿深静脉回流。
②在下肢，尤其瘫痪肢体穿刺输液，因下肢静脉回流缓慢，静脉应用的各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留，特别是大隐静脉穿刺，更容易损伤静脉内膜。宜采用上肢静脉留置针方式，并减少留置时间。
③补充水电解质：防止脱水过度，及时按医嘱给予抗生素、补液治疗。
④合理饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。（10）做好基础护理 保持病室安静，空气流通，保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，做好晨晚间护理，保持大便通畅，三日无大便时，予以通便处理。（11）早期康复训练 及早指导并协助肢体功能训练，最大限度地减少神经功能障碍。
深静脉血栓最严重的并发症是什么？
答：肺栓塞是深静脉血栓最严重的并发症。用力大便、搬动、剧烈咳嗽等均可致血栓脱落而致肺栓塞。如患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，应警惕肺栓塞，必须立即报告医师，并给予急救护理。
颅脑损伤患者可能的并发症有哪些？应该如何护理？
答：（1）外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 注意做到“四禁”、“三不”、“二要”及“一抗”。“四禁”：禁止填塞外耳道或鼻腔、禁止冲洗外耳道或鼻腔、禁止药物滴鼻或滴耳、禁止腰椎穿刺。“三不”：不用力擦鼻、不剧烈咳嗽、不打喷嚏。“二要”：仰卧位要床头抬高15°～30°，要保持外耳道或鼻清洁。“一抗”：遵医嘱使用抗生素治疗。（2）继发性癫痫 遵医嘱预防性、合理使用抗癫痫药物，及时复查血药浓度。告知患者家属在患者癫痫发作时就地平卧于病床或地面，防止舌后坠及舌咬伤，保持呼吸道通畅，不可强行按压患者肢体，防止骨折。（3）潜在并发症 脑疝，最常见的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。一侧瞳孔先缩小，继之散大，对光反应迟钝，意识障碍加重，早期对侧瞳孔正常，晚期随之散大为小脑幕切迹疝的典型表现。若伤后生命体征已恢复正常，但随后出现血压升高，脉压差增大，呼吸脉搏变慢，提示颅内压增高，常为颅内继发血肿或水肿所致。脑疝发生前期患者常存在头痛、呕吐，同时出现烦躁不安的表现，继之进入朦胧状态，随后为浅昏迷、昏迷、深昏迷，若不及时发现和处理将危及患者生命；一旦出现上述征象，应遵医嘱快速静滴20％甘露醇，以脱水降颅压，予以高流量吸氧，保持呼吸道通畅，并积极配合医师完善急诊手术术前准备。（4）颅脑损伤综合征 颅脑损伤后，部分患者可留有神经或精神障碍，主要表现在运动、认知、语言及感觉方面，是颅脑损伤后最常见的后遗症。因此，应在患者伤后病情平稳48～72h内及时进行康复护理。常见的康复方法有运动疗法、作业疗法、语言疗法和物理治疗等。
若患者清醒后遗留右下肢肌力2级，护士该如何指导患者进行下肢康复训练？
答：病情平稳48～72h内即开展康复训练，可逐渐由被动运动、坐位训练、站立训练到行走训练进行。（1）被动运动 由他人协助进行患肢各关节的屈伸运动。（2）坐位训练 患者从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，不可突然坐起，否则因体位变化而引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼时应循序渐进。先让患者半坐位，每天2次以上，每次3～5min。3～5天后扶持下床，坐于靠背椅上，两足着地、双手紧握扶手，辅助者双手扶托患者肩部，每日坐立3～5次，每次20～30min，随着患者支撑力增加，辅助者可渐渐撤离双手，使其维持平衡，然后鼓励患者撤离扶手，完全靠身体平衡坐立。（3）站立训练 开始进行站立锻炼时必须有辅助者帮助，辅助者与患者相对而立，先让患者背倚墙站立，辅助者双手扶托患者腋部，双膝顶住患者膝关节，每次站立3～5min，每日数次，并根据患者情况逐渐增加次数和时间。经过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，让患者倚墙独自站立，而后逐渐扶床挡站立，再进一步不靠扶助而独自站立。然后在辅助者的保护下，让患者双手扶床挡，进行躯干左右旋转运动，而后循序渐进做左右摆动、扶床挡、两足交替提起、横向移步等训练，为行走训练做准备。（4）行走训练 患者用健侧手扶住辅助者肩部，辅助者以手扶住患者腰部，缓慢小步行走，随后逐渐撤离辅助者的帮助，改为扶拐行走、弃拐行走训练。扶拐行走训练的距离宜由短到长，弃拐行走训练的途中要有依靠物，以便在有依靠的情况下徒手行走，并逐渐加长行走距离。
在进行康复训练过程中需要注意以下几点。
①应循序渐进，切勿训练过度：康复训练需要消耗患者的能量，因此只有在充足的休息和补充营养的条件下康复训练才能持久高效。
②预防康复训练伤害：患者在进行康复过程中需要家属及医护人员看护，每次进行康复训练时需要先开始准备活动，并注意动作轻柔、用力适度。在进行锻炼时需要随时观察患者的反应，注意病情变化，此外进行训练的周围环境也必须安全。
③持之以恒：间歇地训练，不能使被训练的部位感受到一定的重复性刺激，并不能产生适应性反应。
④训练个体化：根据患者个人的功能障碍水平进行锻炼，在计划实施过程中不断改进优化，做出适当调整。【护理查房总结】
颅内血肿是最常见也是最危险的继发性颅脑损伤，其主要危险在于血肿可压迫或推移正常脑组织，引起颅内压增高，继而导致脑疝危及患者生命。因此，在对颅内血肿患者进行治疗与护理时我们应注意以下几点。（1）严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，一旦出现颅内压增高表现应立即配合医师完善紧急手术术前准备，防止发生脑疝。（2）加强管道护理，严格无菌操作，防止感染。（3）落实基础护理，预防并发症的发生。（4）掌握一定的康复知识，提高患者伤后生活质量。（张卓婧）
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]