作者：（美）丹尼尔·A.休斯
出版社：机械工业出版社
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依恋的修复：唤醒创伤儿童的爱(原书第3版)试读：
前言
本书延续了之前的版本，试图使凯蒂的故事更能反映出双向发展心理治疗（dyadic developmental psychotherapy，DDP）的持续发展。本书描述的理论方法、相关原则和干预措施指导着这种治疗和护理模式。第3版主要的修订反映了我们从创伤、依恋和神经生物学角度对凯蒂这类儿童的进一步理解，以及许多临床医生的经验，他们在过去20年里继续改进这种治疗和护理模式。
在第3版中，我整合了我们对发展创伤的新理解。这是由家族内创伤和人际创伤造成的，对孩子的发育造成的影响要比单纯的创伤造成的影响严重得多。我还介绍了“被阻碍的照顾”（blocked care）的概念，以描述在为不信任的儿童（例如凯蒂）提供护理时遇到的严重困难。在本书中，我还介绍了自第2版出版以来，DDP在治疗和护理方面的许多进展和干预措施。这种PACE（好玩、接纳、好奇、共情）的态度表现得更为充分，因为看护性干预是依恋理论而非社会学习理论的次要部分。在第3版中，我对主体间性（intersubjectivity）认识的加深也影响了养母杰姬、治疗师艾利森与凯蒂互动的呈现。本书中呈现的凯蒂、艾利森和杰姬的许多互动在之前的版本中都没有出现过，这与理论和实践的进一步发展是一致的。
作为一名临床医生，在一个“最佳实践指南”仍处于制定阶段的领域实习，我不断反思所采取的干预措施。我曾与朋友和同事交谈过，他们也使用DDP治疗与凯蒂有类似问题的儿童，我也曾与使用各种其他方法的治疗师交谈过。我的主要目标是忠实于那些来自学术中心及经验丰富的临床医生和父母的经验性知识，医生与父母参与了许多儿童和青少年的“真实”故事。
本书试图描述并让读者了解这段困难的旅程，同时帮助那些遭受严重虐待和忽视的孩子，以及那些没有与他们的寄养父母或领养父母建立安全依恋的孩子。在书中，我选择了一个经过编撰的个案研究来传达许多这样的孩子和家庭的故事。每个孩子都是独特的，都有一系列与其生命相关的因素。一个孩子需要的干预，对另一个孩子来说可能没那么有价值。我希望可以为那些没有建立安全依恋的、受创伤的孩子提供在家里和在治疗中进行干预的一般原则。同时，我希望治疗师和父母能够立即识别并认同这个故事。我相信，故事是用来传达情感的基调的，也是进行有效介入时最好的沟通工具。我希望读者能从这个编撰的个案研究中，找到有助于对此类孩子及其家庭在生活和工作上进行干预的基本原则。
本书是凯蒂，一个被虐待、被忽视，而又缺乏依恋的孩子的故事，还有她的护工史蒂文、寄养父母中最主要的一方杰姬、治疗师艾利森，以及其他一些次要角色的故事。书中所描述的事件、经历、关系、想法、感受和行为，绝大部分都发生了，而且是真实地发生了，这些也会在缅因州、全美国、全世界发生。它们会发生在任何受创伤的孩子身上，他们不知道如何与他们的新父母、其他看护人、治疗师和老师建立安全依恋。作为临床心理学家，我目睹过无数类似事件发生。他们的出现是因为他们的故事必须被倾听、理解和重视。这些孩子需要我们的关注、指导、关爱和帮助，他们需要安全地生活在我们的社会中。
凯蒂的故事代表了大多数受创伤的、能力受损的儿童无法与照顾者建立安全依恋所面临的艰苦旅程。和凯蒂的例子相比，有很多孩子的故事是更为失败的。很多孩子在童年和青春期就不断更换被寄养的地方，成年后也没有任何关系让他们有一种“在家”的感觉。许多人随后进入了不满意的关系，陷入欺骗、离婚、家庭暴力、药物滥用，最终虐待和忽视自己的孩子。虐待的循环，大多出现在那些不知道如何建立安全、有意义的依恋关系的成人和儿童身上。
本书记录的是凯蒂·哈里森从出生到她8岁的故事。在最初的5年，她在情感和身体上反复遭受虐待。她还经历了父母对她影响深远的情感忽视——他们忽视她、对她漠不关心，在他们的心中没有她的位置。凯蒂在不同的寄养家庭中度过接下来的3年。她的父母对她造成的伤害，仍然鲜活地存在于她的情感核心中，极大地阻碍了她与新的照顾者建立安全依恋的意愿和能力。凯蒂故事背后的相关理论
在健康的家庭，孩子与父母会建立安全的依恋关系，就像他的呼吸、进食、微笑和哭泣一样自然。这很容易就发生了，因为父母和谐的互动始终满足着他的发展需要。他的父母注意到他的生理、情感状态，他们对他的反应是敏感和充分的。然而，除了满足他独特的需求外，他的父母还和他“共舞”。成百上千次，日复一日，他们与他共舞，节奏充满活力，意味深长。
然而，还有一些家庭，那里的婴儿不但没有舞蹈，也听不到音乐。在这些家庭里，婴儿并没有形成这种安全的依恋关系。更确切地说，他还要接受严格考验（这是他一直在做的事情），学会与那些和陌生人差不多的父母一起生活。和陌生人一起生活的婴儿不能好好生活，也不能好好成长。
安全依恋的基础是个人的安全。对于小孩子来说，发展依恋关系的核心目的，就是保障他们的安全。安全得到了保障，儿童的其他方面才可以继续。在安全的环境下，心智会有最好的工作状态。如果没有安全，心智的唯一功能就是通过战斗、逃跑或冻结来减少威胁并创造安全。心智为了减少危机，在瞬间做出的决定，并不涉及大脑后期形成的部分（前额皮质和前扣带皮质，是大脑中语言、联想和调节功能更为集中的部位）。因为孩子已经学会了接受其看护人的照顾，所以一旦安全得到保证，婴儿或幼儿就能够探索他的世界，他的大脑就在一个整合的状态。安全保障作为所有后续发展的基础，从神经心理学理论和研究（Schore，2001；Siegel，2012；Porges，2011）到依恋理论的应用研究（Cassidy & Shaver，2016），其核心作用是毋庸置疑的。
当然，当一个孩子在身体、性、言语和情感上受到伤害时，我们就必须视之为创伤。当一个孩子经历习惯性的忽视和/或被父母抛弃时，当然也是一种创伤，它将是缺席的创伤。当精神疾病发生在家庭关系中时，创伤被认为是多种症状的来源。目前，美国主要的儿童创伤中心将家庭人际创伤归类于发展性创伤（developmental trauma, DT）。DT描述了复杂的损伤范围，这些损伤通常继发于人际创伤（Cook et al.，2005）。
DT被认为会使儿童在以下7个功能区域中面临普遍受损的风险。
1. 依恋：儿童为了安全、舒适和彼此欢乐的体验，愿意去特定的成年人那里。伴随DT的儿童的依恋模式可能是混乱的，儿童处于高风险状态，无法管理压力。
2. 生物学状态：识别和调节各种生理状态的能力。伴随DT的儿童可能会在识别和调节饥饿、睡眠、疼痛、唤醒方面存在困难。
3. 情感调节：识别、调节、表达积极和消极情感的能力。伴随DT的儿童的愤怒可能是情绪风暴，悲伤可能是绝望，害怕可能是恐惧，兴奋可能是普遍的焦虑。
4. 解离：表示当暴露于特定的意识状态和情绪状态时，以及存在极端紧张的事件，或与此类事件相关的人或情况时，无法保持心理上的在场、开放和参与。
5. 行为控制：能够表现出有针对性、灵活和受调节的行为。伴随DT的儿童其行为有冲动和/或强迫的危险。
6. 认知：发展各种各样的技能，如感觉统合、言语和语言、听觉处理、推理、问题解决、注意力、学术技能和反思功能。伴随DT的儿童的所有发展都有受损的风险。
7. 自我意识：自我感觉是连续的，觉得自己值得无条件关心。伴随DT的儿童的自我感觉倾向于习惯性否定（根植于羞耻之中）和/或支离破碎的，缺乏从一种情况或关系延伸到另一种情况或关系的连续性。
凯蒂会被归类为一种紊乱的依恋模式，她无法通过依赖自己或他人来调节压力。那些以外化（对立违抗、注意缺陷/多动障碍、易激惹）和内化（情绪化、焦虑症和解离）为特征的模式，会将孩子一生的心理健康都置于危险之中。她还表现出情绪失调、分离倾向、反射性功能障碍、冲动行为，以及碎片化和基于羞耻的自我概念。
在我们努力理解并将神经生物学的发现融入像凯蒂这样的孩子的治疗和护理过程中时，我的同事琼·巴林和我引入了“被阻碍的信任”和“被阻碍的照顾”的概念（Baylin & Hughes，2016；Hughes & Baylin，2012）。“被阻碍的信任”涉及虐待和忽视对幼儿的影响，使他们相信自己可以依靠照顾者来满足基本的心理和生理需要。他们缺乏对照顾者核心的信任，必须依靠自己，通过囤积食品和物品养活自己，同时专注于操纵或恐吓别人为他们做事情，而不相信成年人会自然地想要为他们做最好的事情。“被阻碍的照顾”是指，看护者很难为一直拒绝接受帮助的儿童提供可靠的、全方位的照顾。照顾孩子不仅仅是一份工作。它涉及神经生物学状态：想要接近孩子，在和孩子一起的时间里体验快乐，对发现孩子是谁和正在成为谁感兴趣，并在逐渐发展的常规和仪式中体验特殊的意义。这些神经生物学状态是为互惠而设计的。如果孩子对这些看护状态的反应始终如一，那么它们就很难维持下去。这些挑战与父母自己的依恋关系史可能被激活的挑战是分开的。那些自身有着理想的依恋关系史的父母，在他们试图抚养那些和凯蒂一样对他们敬而远之的孩子时，依然有经历“被阻碍的照顾”的风险。
当婴幼儿获得了足够的安全，他们开始探索世界，他们第一个感兴趣的是人际世界。这一探索的实质（使安全依恋充分运作）包括首要和次要互为主体（Trevarthen，2001；Trevarthen & Aitken，2001）。所谓首要互为主体，我指的是婴幼儿和父母彼此间的发现过程，还有在跟他人的联结中，对自己的探索。婴幼儿的自我发现（他最原始的自己）是从他父母的眼里、脸上、声音、表情和触摸而来，他的自我发现也包括他对依恋对象所产生的影响。父母的自我发现（父母的身份）来自婴幼儿对他们的回应。首要互为主体包含了此时此地人与人的关系。
所谓次要互为主体，我指的是婴幼儿发现了世界的面貌——人、物体、事件——通过他和父母双方体验到世界的影响这一方式。当父母对一个陌生人或是一件事做出反应时，父母给了这些对象意义，而且也提供对那些意义的示范，让孩子对陌生人和事件有联结。次要互为主体，包含了此时此地人对人与物的关系。
互为主体有三个方面。第一，情感调和——分享情感，包括父母和婴幼儿之间情感状态的匹配。当婴幼儿有效地表达他的情绪或生理状态（通过面部表情、语音韵律、手势来表达身体潜在的状态）时，父母以非常相似的表达做出反应。似乎父母是在模仿婴儿，但调和不止于此。父母回应婴儿对潜在情绪或生理状态的情感表达，可以用一种不同于婴儿的表达方式（用手臂动作，而不是声音）来有效地表达这种情感状态，但仍然在向婴儿传达他的表达得到了认可和回应。调和可被视为彼此共情的核心方式。互为主体的另外两个方面是分享注意力和分享意向。父母和婴幼儿不只重要情感状态是一致的，他们的注意力也是相似的，都同时集中注意到某一对象在某一时刻对他们是重要的。而且，他们的意向是相通的（婴幼儿和父母共同注意、发现和喜欢彼此，或是对世上事物的喜欢）。通过广泛地注意到互为主体，而不只是那特殊的情感调和，我们就可以了解到父母-孩子双方是如何彼此影响着心灵和心智的。婴幼儿可以通过调和感觉到父母的接纳、自己跟父母是相联结的，还可以通过他的情感与父母的情感状态做出一次共同调整，从而开始调整他自己的情感状态。通过共同的注意力和意向，孩子也开始反思自己内在的想法、情感和意向，以及父母的内心世界，他可以与他人合作创造自己生命里的人、事、物的意义，也可以探索和享受具有共同目标和利益的合作活动。
非语言交流是最初决定是否发起主体间经验的来源，是主体间性本身的核心特征。当婴幼儿从父母的脸上或声音中感受到愤怒或拒绝时，孩子就很可能避免进入与父母互为主体的状态。他将不愿意在那些时刻了解自我和他人，因为他知道自己所习得的部分容易引发恐惧和羞愧。同样，当父母感知到自己孩子的愤怒和焦虑时，如果孩子让他们感觉到不舒服的话，那么他们也会避免和孩子进入主体间状态。如果这激活了他们依恋关系史上未解决的经历，或者让他们很容易产生作为父母的挫败感，他们就会避免与婴儿的这种联结。
父母需要意识到自己的非语言交流对孩子的影响，并试图以一种促进（而不是妨碍）主体间学习的方式来规范和引导它。习惯性懊恼、例行性地避免互动，以及对负面情绪状态的意义保持暧昧，所有这些都让孩子缺乏安全依恋，对进入互为主体状态产生越来越多的防御及逃避。没有这种互为主体状态，孩子会持续缺乏安全和信任，而且在发展更为积极完善的自我意识中所必需的人际技巧方面，也会有所欠缺。当互为主体不存在时，孩子可能会看到愤怒，而且会感受到自己（羞愧）和父母（负面特质）的负面动机（Feiring et al.，2002），这个孩子不太可能认为父母是安全的来源，是了解自己、他人和世界重要特质的途径（Pears & Fisher，2005）。
之所以称为互为主体，是因为这个过程一定会对婴儿和父母双方都有影响。就像婴儿通过跟依恋者的共同经验，经历着发现自己和他人的过程，同样，父母也是通过这个过程而发现自己和他人。这是与生俱来的互惠。如果父母没有受到婴儿的影响，婴儿也就没有受到父母的影响，在类似于忽视的情况下，有可能婴儿在自己的经验中，有一种核心感觉：对我的父母而言，我不有趣、不特别，也不可爱。如果婴儿不受父母的影响，父母对自己身为父母的感觉也会受到损害。当一个孩子有严重困难，不能持续其安全依恋的行为时，父母也会有危机，他们会开始怀疑他们的养育能力，而且也会认为孩子“拒绝”他们，因此做出负面反应。
当这些疑虑成为长期的存在时，它们就会造成一种“被阻碍的照顾”。在这种照顾中，父母在为孩子提供持续的照顾方面几乎没有什么快乐和满足的体验，即使他们可能继续“做父母的工作”（Hughes & Baylin，2012）。经历过“被阻碍的照顾”的父母很难让他们的心和孩子在一起。
人类大脑中有三个相互关联的神经生物学系统。它们分别是依恋（为了安全而向父母或他人求助）、陪伴（为了共同的利益和享受而与他人互动）和支配（为了实现目标而接受他人的指导和领导）。在孩子能够安全依附的家庭中，这三个系统都以灵活、综合的方式工作，父母以可靠的方式为孩子提供照顾、陪伴和权威决策。经历过发展性创伤的儿童在建立这三种关系时都有很大的困难。他们会拒绝被照顾，很难发展和维持友谊，并且非常抗拒别人为他们做决定。
当父母对孩子做出生气、害怕，或是拒绝等其中的一种反应时，孩子会很容易避免互为主体的经验，因为他们很容易被引发严重的恐惧和羞愧。他对互为主体状态没有安全感；他对自己的最终感觉很容易是负面的和不一致的，而且带着很大的落差及矛盾；他就不可能用主要的方式去认识自己、他人、事件和事物——这是父母的心智和心灵。
我一直争论，孩子要发展得好，需要有一个重要的人在他的生活中给予他正面的影响。像凯蒂的情况，她有寄养父母和治疗师。寄养或领养父母如果有凯蒂这样的孩子，具有潜藏的情绪及行为的困扰，那么他们是有危机的，这些孩子会给他们带来负面的冲击。孩子的生气、拒绝、退避、对抗和无情，也许会催化父母内在对自己养育能力的怀疑。当感觉到自己是失败的父母时，这些父母跟孩子在一起的时候，就不容易感到安全。他们的自我价值感、重要性和能力会持续出现问题。这些父母就有从他们和孩子互为主体的经验中撤退的危险。他们就会出现对孩子生气、紧张、退缩、泄气和无情对待的危机。
因此，父母自己的依恋关系史是一个重要因素，该因素影响父母是否可以成功地养育一个非常对抗父母养育的孩子（Dozier et al，2001；Steele et al，2003）。如果孩子的行为激活了父母和上一辈关系中尚未完成或是未充分整合的经验时，父母很容易对孩子生气或焦虑。当父母感到自己是不安全的时候，他们也不可能提供给孩子一种安全的感觉。当孩子在学习新的情绪及行为模式时，这种安全感是孩子所必需的。一位父亲或母亲，在生命中的重要关系里获得安全依恋时，当他的孩子在情感、认知、行为的整合上有困难时，他就可以提供爱的陪伴——敏锐、反应迅速、有益地对待他的孩子。他不会回应孩子的极端愤怒和焦虑行为，而是会对孩子那些行为背后的状态（孤单、害怕、羞愧、绝望）做出反应，并且加入互为主体的经验，以促进那些状态得到解决和整合。01 养育和治疗的一般原则
读者可能在第一次读到凯蒂早年被虐待和忽视的经历（第2章）后，或者在读到她将要和杰姬一起生活（第8章）之前，更愿意阅读本章的一些原则。其他人可能会发现，在阅读了凯蒂旅程的整个故事后，这一章所包含的信息最有意义。还有一些人可能会选择简单地读凯蒂的故事，而不去读我在写她的故事时所遵循的原则。父母养育
杰姬要养育凯蒂，她提供的养育是基于依恋理论的，这在其他地方有详细介绍（Hughes，2007；Golding，2013；Golding & Hughes，2012；Baylin & Hughes，2016）。很多关于养育的理论，从社会学习理论衍生出来的原则与我们大多数人的成长方式是一致的。它们涉及父母为孩子制定的行为标准，这些标准反映了父母的价值观和社会的价值观，并通过塑造、指导、直接指示和反馈进行传授。此外，还有一些行为后果有助于强化父母所希望的行为。
依恋理论与社会学习理论并不矛盾，它代表了社会化干预的基础。社会学习理论强调孩子行为的价值，依恋理论聚焦于对孩子无条件的接纳。这种接纳渗透到我们与婴儿的所有互动中，给我们带来了一种强烈的安全感和信心，让我们相信，不管有什么问题或冲突，我们的关系都会长久下去。这样的安全感令孩子相信自己的父母会满足自己的需求，也相信父母对自己的行为设定的界限，他们那样做是因为那对孩子有好处，即使孩子不赞同父母的选择。基于此，社会化对于养育孩子是必需的，也是更有效的。孩子以信任的态度面对这一切，像他父母一样，让父母为他的成长感到骄傲，这是一种很重要也很健康的愿望。
在社会化之前，我们要“教导”孩子的三种最重要的能力，将从依恋关系中自然浮现出来。第一种重要能力是，孩子需要学习如何以一种愉快和满足的方式与他人产生联结，同时兼顾自我和他人的目标，尊重差异和他人的观点。他们需要学习合作与分享的价值，同时体验舒适与愉悦。教授这种联结方式最基本的方法是，用这种联结方式与我们的孩子联结起来。这种联结在父母和婴儿之间的协调互动中非常明显，比如幼儿游戏“躲猫猫”，以及许多其他充满快乐与发现的活动。当孩子努力表达他的体验，父母表现出兴趣和理解时，这种联结就会加深。有了这样的基础，任何形式的关于礼仪、敏感行为和礼貌行为的指导都可以通过模仿和几句话轻松自然地实现。
第二种孩子需要学习的能力，是如何调节自己的情绪状态，比如恐惧、愤怒、悲伤、羞愧和愉悦。婴儿缺乏这种能力，正如他们在恐惧、愤怒、狂笑、退缩、易怒或睡眠中突然剧烈的情绪波动所证明的那样。由于父母或看护者的积极存在，孩子学会调节这些情绪状态，因为这些人正密切关注他们的情绪。在他们具有敏感性和反应性的父母的监管之下，孩子能够保持自我调节状态。从一种情绪状态到另一种情绪状态的转变形成了一种更加渐进和综合的特征。当这样的“教养”在依恋关系下，在生命的最初几年中自然发生时，孩子在童年后期和青少年时期，不太可能表现出情感爆发、绝望或麻痹性的恐惧。这种教养比通过严厉的说教或弥补其不足的后果更容易实现。告诉（或教导）孩子进行情绪的自我调节很可能是不成功的，甚至是不可能的，如果孩子没有首次与其依恋对象有协调一致的经验，当父母和孩子的情感状态同步时，那么构成孩子情感表达基础的情感就会被父母协调一致的情感表达所调节（Stern，1985）。出于这个原因，一些理论家和研究者认为依恋是情感状态的主要调节系统（Schore & Schore，2008）。杰姬和艾利森通过以不带情感的方式匹配凯蒂表达情感的强度和节奏，反复调节凯蒂潜在情感的表达。所以当凯蒂发火的时候，她们与她表达愤怒的强度匹配，自己却不生气。
对孩子的发展来说，第三种重要能力是反思功能。婴儿体验到的是一种全面的情绪或身体状态，这种状态时有时无，往往看起来毫无规律可言。婴儿的冲动促使他逐渐能够区分外部刺激和自己内心的情绪状态，这有助于婴儿逐渐理解自己、父母和他的世界。在这些经历中，父母都在婴儿身边，在这个理解过程中充当他的向导。父母的非语言经验传达了正在发生的事情的意义和意图。当父母与婴儿交谈时，婴儿在理解语言之前，就已经在学习理解自我和世界了。渐渐地，词语本身就有了意义，过一段时间，孩子就能用同样的词语来表达他对这些经历的看法了。随着时间的推移，孩子开始进行自我交流——他正在思考他所想的、他所感觉到的、他想要的。
因为凯蒂很难意识到并表达出内心的想法和情感，杰姬经常与她进行简短的对话，涉及思想、情感、愿望、幻想、计划和记忆。最初，杰姬大部分时间都在谈论自己的内心世界，以及她认为凯蒂可能正在经历的事情。杰姬需要非常耐心，她知道需要数月甚至更长时间，凯蒂才可能让两人的交流真正相互影响。正如杰姬对于凯蒂表达内心世界的回应——语言的和非语言的回应，让凯蒂慢慢开始更清楚地关注自己的经历，更充分地接受它，还发现了更积极地表达它的方式。
凯蒂和杰姬的交流也涉及对过去和未来的探索。因为凯蒂的过去主要是基于羞愧的体验，杰姬通过平静地提及这些经历，传达她知道并接受凯蒂及其故事的所有方面。为了让凯蒂觉得自己更像凯勒家族的一分子，杰姬也与凯蒂分享了自己过去的方方面面。通过与凯蒂展望未来，杰姬表达了对于他们未来共同生活的信心，邀请她参加家庭仪式，让她熟悉沿途的路标，以帮助她处理对未知的焦虑。偶尔，杰姬会对凯蒂的未来感到好奇，对她将来的样子充满期待。
一个孩子社会和情感发展的三个关键方面（人际关系、情感调节和反思功能）对凯蒂来说都受到了损害，因为她早年受到了虐待和忽视。为了促进凯蒂在这些方面的发展，杰姬通过凯蒂与自己的关系来帮助她，将她的情感表达联系起来，并通过与她一起反思来促进她的思考功能，所有这些都以一种类似于父母与年幼孩子相处的方式进行。杰姬牢记凯蒂的发展年龄，以此作为与她相处的指导，并根据凯蒂的实际年龄调整互动的程度，但始终记住不要期望凯蒂拥有更棒的人际关系、管理能力和思考能力。
随着孩子成功地发展他们的人际关系（包括信任、舒适和互惠）、情感调节和反思功能，他们很容易对父母教给他们的核心社会行为技能做出反应。他们已经把父母视为榜样。当沮丧时，他们可以调节自己的情绪状态，并且不太可能做出愤怒、恐惧或绝望的反应。他们会对自己当下的情况有所意识，开始知道什么是最好的，特别是在他们的父母能够做出榜样的时候。当不确定的时候，他们愿意并且能够寻求帮助。当他们犯错时，他们可能会回应父母的语言和非语言暗示，而不是去做些别的什么。当他们的行为自然会产生不良后果时，即使会感到沮丧，他们也很可能会接受。
孩子在家庭中成长，发展出安全的依恋模式，他们可能会发现自己在很多方面都像父母（这些特征通常是父母所期待或希望的，而在其他时候，他们的偏好出现时他们不会考虑这是父母的还是自己的）。同时，他们很可能发现他们自己、他们的兴趣或性格不同于父母，他们和父母也喜欢这些品质。孩子能够在个人的偏好和兴趣与家庭的喜好和愿望之间取得一个健康的平衡，两者都有空间。这类儿童会将平衡的安全依恋延伸到其成年期。这并不奇怪，具有安全依恋的孩子成长为具有自主依恋的成年人。具有自主依恋的成年人会整合他们的个人欲望及对亲密和相互依赖的渴望。
在试图养育像凯蒂这样的孩子时，养父母需要牢记幼儿看护模式，这些模式在抚养安全依恋的儿童方面非常有效。在凯蒂出生后的5年里，她没有学习如何与他人建立信任关系，如何寻求安慰、享受互惠互动。但她学会了如何不信任，如何避免脆弱的状态，因此不需要安慰，她通过警惕和试图控制对方来与他人互动。她没有学会通过与父母共同调节来调节自己的情绪状态。相反，她难以自律，对压力有冲动反应，比如愤怒、恐惧、羞愧和绝望。她没有学会如何反思自己的内心世界和父母的内心世界。她反而会以警惕的姿态对各种情况做出反应，无法从安全灵活的角度理解事物。
因为凯蒂缺乏安全感，她没有关于其行为的连续反馈性指导，也没有好的榜样可以模仿，所以她没有学会适当的社会化技能，她也没有体验过自己行为的后果。任何后果都可能是严酷的，是由她父母的情绪和他们以自我为中心的需要决定的，而不是她的行为本身。
考虑到凯蒂的成长在她生命的前5年存在不足，她需要杰姬在以下方面的专门照顾。
1. 不要把安全当成是理所当然的。凯蒂需要学会信任杰姬。凯蒂可能会感觉到日常的挫折、限制和延迟，因为杰姬可能不喜欢她、想让她不开心，或者认为她不好。每一次凯蒂紧张的时候都可能产生对杰姬的不信任，破坏她的安全感。杰姬需要意识到，在面对这些挫折时，可能会引发凯蒂的羞愧、恐惧和愤怒，她在帮助凯蒂缓解痛苦的同时，也要记住凯蒂过去所受到的虐待行为的严重性和根源。如果凯蒂第一天的表现好，第二天的表现不好，原因可能不是她在第二天没有尝试，可能是她第一天感觉安全，而第二天没有。
2. PACE（好玩、接纳、好奇、共情）的态度，极大地帮助凯蒂逐渐开始信任杰姬，也帮助她调节自己的情绪，反思她在与杰姬的关系中所遇挫折的意义。直接或在背景中的游戏，传达了乐观和参与，享受和喜悦。给予凯蒂无条件的爱，是依恋的基础，也是健康亲子关系的特征，这是她以前很少经历的。虽然并不是凯蒂的所有行为都能被接受，但是她内心世界的想法、情感和愿望是可以被接受的。这种接受使凯蒂能够反思自己的内心世界，并逐渐能够与杰姬沟通。好奇心传达了杰姬对凯蒂内心世界以及她对压力的感受和反应不带偏见的兴趣。这种态度让凯蒂能够理解她的过去和现在，包括被虐待和忽视的经历与她目前的挑战行为和对杰姬的不信任之间的联系。杰姬对凯蒂的移情体验传达了她在情感上的存在，在与凯蒂分享和相处的过程中杰姬也理解了凯蒂。移情使凯蒂在面对压力事件时更有可能保持克制，也更能理解它们。当体验到杰姬的共情时，凯蒂过去的负担不会那么沉重。PACE的态度是一种与凯蒂相处的方法，而不是一种“让她变好”的技巧。杰姬努力提高凯蒂的各个方面，在这个过程中，我们都能明显注意到这种方法的存在。
3. 因为凯蒂会对任何可能的拒绝信号保持警惕，所以与凯蒂接触时杰姬需要始终保持开放的心态，而不是为了应对凯蒂的挑战行为。这种PACE态度引发共同的亲密与合作，而防御性倾向于制造冲突和权力斗争（Porges，2011）。当然，杰姬不可能一直保持这种具有开放性、参与度和调整的状态，但大部分时间应该保持这种状态。当凯蒂变得具有防御性并妨碍“被阻碍的照顾”发展时，杰姬需要丈夫的支持，需要凯蒂的治疗师和其他帮助凯蒂的人的支持。
4. 凯蒂可能会经历常规的冲突、误解、不和谐和短暂的分离，这反映了她与杰姬的关系严重破裂，导致凯蒂回到她习惯性的不信任。当关系有压力时，杰姬需要随时准备好与凯蒂修复关系，尽量以凯蒂可能接受的PACE态度接近她。不管破裂的原因是什么，修复的责任在杰姬而非凯蒂。这并不是说杰姬要为关系破裂道歉（除非她有理由这样做），她更愿意表达的是，这种关系比任何冲突或破裂的原因更重要。
5. 杰姬需要经常提醒自己，如果要有效纠正凯蒂的行为，就需要在两人的关系中进行纠正。
6. 杰姬需要在凯蒂的日常生活中提供大量的生活结构和监管。孤独可能会给凯蒂带来焦虑，导致有意或无意的不当行为。生活结构包括一个具有各种活动的、可预测的例行程序。它减少了凯蒂的选择，这些选择会持续地引起她的焦虑，并导致她的不当行为。生活结构和监管不是不当行为的后果，而是基于凯蒂的发展需要而给予的关爱。监管意味着物理上的接近、安全的提供，以及外部的调节和意义的来源，而不是抓住她做了错事。杰姬会减少凯蒂的选择，而不是抓住她做错的事。杰姬会减少凯蒂可能导致失败的选择，因为凯蒂不可能从错误中学习。一旦凯蒂做出正确的选择，并从她的错误中吸取教训，杰姬将确保凯蒂能做出适当的选择。如果凯蒂自己负责做决定，她很可能首先就无法做出决定，而当她最终做出决定时，她可能会反复改主意。这会导致持续的挫败感——她选择的任何东西都不会让她开心。当杰姬为她做决定的时候，往往会带来更多的享受和思考，她也开始学会依赖杰姬。
7. 杰姬会根据她的发展年龄而非实际年龄来抚养凯蒂。她可能会被批评为“过度保护”，尽管她实际上是在确保凯蒂能够获得成功。在这种成功的基础上，凯蒂将建立自己的能力和价值，成为一个在安全和支持的关系中满足自己各种发展需求的人。
8. 杰姬肯定会让凯蒂体验她不当行为导致的后果，但她不会假定这些后果是凯蒂改变的基础。通常，最主要的后果是杰姬的生活结构和监管发生变化，使凯蒂更有可能以杰姬认为对她最有利的方式行事。一个密切相关的后果是更努力去理解行为的原因，这些原因往往源于凯蒂的被虐待史。简单地为凯蒂提供各种激励和限制，并不是引导她做出显著、一致的行为改变的关键。
杰姬的行为对凯蒂的行为没有影响。纪律意味着养育，如果杰姬教授凯蒂更成功的行为方式，她需要学习这种关系的核心。凯蒂需要了解，她们关系的核心是杰姬对“凯蒂是谁”的深刻又无条件的接受，并在这种背景下，对凯蒂的行为限制逐渐变得更加可信并减少压力。
首先，当我们把期望建立在孩子的发展年龄而不是实际年龄的基础上时，我们就能较少地强调引导孩子的后果。经常重复的不当行为是由于我们对孩子的期望超过了她所能达到的水平，我们呈现并引导孩子需要成功，而不是因为她的实际年龄“应该”能够做一些事情。其次，我们聚焦于帮助孩子建立信任关系，并且知道，任何因冲突或缺乏亲密感而给关系带来的压力都会得到缓解。给孩子的强烈信息是，关系总是比冲突更重要。没有冲突将会破坏关系。再次，我们帮助孩子如何更好地调节他们的强烈情绪。这是通过匹配孩子情绪状态的情感表达来实现的，而不需要父母自我调节。有效的教养还包括只评估孩子的行为，而不评估导致了孩子行为的内心世界。最后，这种教养意味着教导、训练，以及为我们期待的行为做示范。所有人都要有耐心，并明白学习新的行为方式是相当困难的。在紧张、威胁或关系疏远的情况下进行的教养，不太可能导致一致的行为改变，而是可能导致孩子的不信任和羞愧。
9. 杰姬会定期与凯蒂体验喜悦、快乐和欢笑。她意识到这些经历对凯蒂的情感和人际关系的发展至关重要，在其早年很少有这样的经历。同时杰姬需要提醒自己，这样的经历很可能会使凯蒂变得焦虑并拒绝它们，或者在这些经历期间或之后变得紊乱。杰姬必须慢慢地处理这些体验，同时减少自己在与凯蒂一起时对兴奋和喜悦的自然表达。这些体验必须是无条件的，不能依赖于良好的行为。
10. 同样，杰姬也会记住凯蒂学会接受并最终在困境中寻求安慰是多么重要的经验。凯蒂很可能会因为自己强烈地渴望独立而拒绝被安慰，所以杰姬需要有耐心，以一种细小而微妙的方式提供安慰，这样凯蒂就不太可能拒绝她。心理治疗
由于凯蒂经历的发展创伤是由她的第一次依恋关系严重破裂引起的，对她进行治疗的基础是唤醒她对主要照顾者的信任。这种治疗——双向发展心理治疗（DDP），试图使凯蒂能够体验与杰姬和艾利森的最佳依恋关系（Hughes，2004，2007，2011，2014；Hughes et al.，2015；Baylin & Hughes，2016）。这些关系让凯蒂开始对杰姬感到安全，她就可以依靠杰姬来获得她需要的安慰和支持，以减少她对护理人员的不信任。这样她就可以依靠杰姬获得必要的经验来促进她的神经、情感、心理、社交和认知发展。
DDP的主要治疗方式包括为凯蒂提供主观性体验，这是父母和婴儿之间协调的相互交流的表征，并根据凯蒂的年龄进行了调整。这一治疗方式代表了孩子与治疗师、照顾者之间的互动过程，在这个过程中，他们相互了解、相互欣赏，治疗师和照顾者温柔地引导孩子去发现自我、他人和世界。这些交流主要是非语言的，包括眼神交流、语音韵律、动作和时间安排，每个人都会相互影响。在DDP中，这被称为情感反思对话，因为它涉及以一种综合方式表达这两个组成部分——非语言的和语言的。
治疗师和孩子或者父母和孩子轮流从一个时刻到下一个时刻进行交流。一个开始，接着另一个开始，这本身就是对第一个人所做的反应，并且一直在进行。有时，孩子对治疗师或看护者的反应是“不，那不太对”，或“我对那不感兴趣”，或“那太紧张了”。然后，第一个治疗师或看护者调整他最初的主动性，直到孩子完全融入进来。这就是所谓的交互式修复，这些交互作用对婴儿发展的转化力，以及通过DDP对凯蒂的发展有决定性影响。
但是凯蒂不太可能接受这些交流。这种程度的参与可能会让她感到恐惧和困惑。它传达出一种凯蒂很难体验到的有兴趣和享受的感觉，她对艾利森或杰姬的主动反应很可能是拒绝。这种反应将艾利森和杰姬置于一个两难境地。如果她们因为凯蒂说她不想要而放弃了她们的计划，那么她们可能永远无法以一种能建立信任的方式与她接触。在某种程度上，凯蒂确实想独自一人。如果艾利森和杰姬希望凯蒂表示自己想要这些相互协调的交流，她们可能会发现她从来没有这样选择过。过去，她从来没有像现在这样感到安全而愉快，为什么还要选择交流呢？杰姬和艾利森的第二个困境是，如果凯蒂拒绝她们的关爱计划太久，她们可能会面临“被阻碍的照顾”和停止尝试的风险。她们可能会失去与她接触的信心，逐渐减少努力，留给她们的是沮丧和失望。所有这些都将导致凯蒂进一步后退，她把她们的反应视为她们开始拒绝她，而不会认为这是她拒绝她们的结果。因此，治疗师不只是简单地遵循孩子的指示，而是引导孩子，然后跟随孩子对引导的反应。这就是所谓的“跟随-引导-跟随”，这对于在成功的DDP会谈中产生互惠对话至关重要。只有父母和孩子在会话中都是安全的，DDP才有可能实现。为了确保父母的安全，治疗师单独与父母会面（在孩子开始治疗前，一次或多次，每次治疗前10～30分钟）。治疗师正在努力与父母建立信任，让他们不会受到责备，同时帮助他们理解DDP的组成以及他们在治疗过程中的位置。治疗师还会询问他们自己的依恋关系史，以降低他们的依恋关系史在应对孩子的挑战行为时产生失调或防御心理的可能性。治疗师和父母需要一起帮助孩子在治疗过程中感到安全，如果父母不感到安全，孩子也不会感到安全。
治疗阶段一般都包含广泛的情感交流。在一次咨询中，笑声和喜悦、悲伤和愤怒、恐惧和安慰、愚蠢和严肃、感情和距离都可能出现。如果一个特定的疗程看起来主要包含沮丧、愤怒、羞愧和绝望，治疗师需要“相信这个过程”，而不是试图“往积极方向推动”。相信这个过程就意味着治疗师需要有信心，如果父母和孩子以一种开放和参与的方式交流，那么一个更深层次的故事就会在冲突和疏远中出现。这个故事很可能包含了一条通向决心和修复的道路，使人能够看到孩子的孤独和绝望，以及他的勇气和坚持不懈的努力，以找到接近他父母的方式。
DDP也会引导孩子和父母反思能力的发展。在杰姬的家庭教育中，PACE的态度至关重要，因为它是情感反思治疗对话的核心。PACE的态度能够让孩子安全地探索他生活中充满恐惧和羞愧的方方面面。通过体验接纳的、不带偏见的好奇心，孩子经常能够思考他过去遭受的虐待事件以及现在的挑战和不当行为。在治疗师和看护者的共情体验中，孩子能够在探索与强烈恐惧和羞愧相关的事件时保持克制。通过重复这种体验和探索，孩子通常能够建立与自己内心世界交流的机制。孩子会意识到自己的想法、感觉和想要的事物，以及这些品质与其行为表现之间的关系。这是孩子开始发展连贯的自传体叙述的重要一步，对于拥有安全的依恋模式和整体的心理健康至关重要。02 被虐待与忽视的凯蒂
1987年8月4日，星期二，凯蒂·哈里森出生在缅因州的奥卡斯特，而史蒂文·菲尔德也开始了他在缅因州公众服务保护部（Department of Human Services，DHCs）第一天的工作。他是儿童保护工作者，在史蒂文开始为缅因州被忽视及受虐儿童工作的同时，凯蒂也正成为一个被忽视和虐待的儿童。终于，在她5岁1个月又9天大的时候，她被缅因州合法安置并收养。
这是很不寻常的——孩子受到这个州的保护。从理论上来说，人们也许会想那样的生活对一个孩子来说不会太糟糕。每个在缅因州的成人市民都会负担起照顾凯蒂的责任。如果她的父母无法好好养育她，每一个缅因州的成人都有责任去照顾她。但是，凯蒂的实际情况不是想要所有缅因州的成人都来解决她的创伤，使她成长为一个健康的孩子。她需要的是一个家庭，她需要一个家庭提供给她安全感，并教导她如何去相信以及如何去爱，需要一个家去帮助她治愈那些数不清的创伤，以及发展出一个完整的自我。如果没有一个这样的家庭，她不会感到有价值，也不会在人类社会中跟其他人有联结。所有缅因州的成人，都无须有能力抚养凯蒂。他们的责任，只是要确认她可以得到这样一个家，而且可以像史蒂文所提供的看护那样，满足她不同的需求。很多时候，缅因州的人们没有认真地负担起他们的责任，也许这样的过失是因为他们不认识凯蒂。在世界上不同的地方，有数不尽的类似故事发生，凯蒂的故事也许可以帮助我们了解到，我们对所有这类孩子有着各自的责任。＊ ＊ ＊
1987年11月10日，凯蒂在她的小床上，这是她出生之后3个月待得最多的地方。缅因州的天气越来越冷，对凯蒂而言，更是寒冷。她那薄薄的被单实在不足以应对这寒冷的天气。因为尿布没有常常更换，甚至很少洗澡，所以她经常感到疼痛。更严重的不舒服是来自不规则的喂食和饥饿，有时候她饿了，很快就有食物，也有些时候她要哭好久才得到喂食。事实上，还有些时候她哭得疲惫至极，痛苦地睡着了。有一次她听到可怕的声音，她就哭得更厉害了。那个时候，她的母亲莎莉或父亲迈克，对她的哭声没有耐心，常常对她大声吼叫，好像这就能使她安静下来。
对凯蒂而言，今天比以往更糟糕，她没有奶喝，也许比平常哭得更厉害。迈克大声地吼她，摇她的肩膀，打她的头。疼痛突如其来，而且非常剧烈，让凯蒂除了哭以外，也不知道如何来应对迈克一次又一次的殴打，而且，迈克把她抱近自己的脸，对着她大吼。凯蒂的世界一下子变得极度痛苦和混乱，她的手脚在颤抖，向外伸出，她的背成弓形，而她嚎哭到无法呼吸，她的眼睛大睁，无法聚焦。
莎莉来到房间，大声叫迈克离开凯蒂，以后不许再打凯蒂。她把凯蒂抱起来，静静地跟她说话，轻轻地摇着她。莎莉不断地对着迈克大叫，而她的紧张使凯蒂更难放松。最后，凯蒂开始喝牛奶，但是她在还没有喝饱的时候，就已经睡着了。在两个小时不安的睡眠之后，凯蒂醒来，又哭闹着要喝奶。莎莉已经睡着了，没有理会她，凯蒂只好带着她的饥饿、困扰和惊恐又一次入睡。
凯蒂出生时，她的母亲莎莉·托马斯才19岁。她和比她大4岁的迈克·哈里森在一起已经18个月了，他们常有冲突，偶尔也会分手。莎莉想要迈克“安下心来”，而她每次提出这个要求，迈克都会很气愤地离去。很长一段时间，她对迈克不去工作也不肯跟她结婚感到怨恨。迈克有一份临时工作，但是莎莉发现，迈克一旦工作就会喝很多酒，也会常常跟朋友在外鬼混。所以，她对他出去工作的感觉是很矛盾的，那通常会带来更多的争吵。
一开始，莎莉对有了凯蒂是很兴奋的，她自己的母亲海伦和姐妹们都很为她高兴，乐于见到她享受为人母的新角色。莎莉也希望迈克会喜欢凯蒂，能跟她一起带孩子，甚至抚养孩子。情况却正相反，迈克比以前更逃避，也更易怒，莎莉开始怨恨凯蒂的繁多需求，她发现自己对凯蒂越来越没有耐心。刚开始发现自己的态度改变时，她告诉自己，一定要做得比自己的母亲好。莎莉在童年时，妈妈不是对她大吼大叫，就是忽视，可能还有其他虐待。她很肯定她对凯蒂是不一样的。
莎莉现在真的是一个不称职的母亲，凯蒂看着她时，莎莉会转开目光。有时候，她觉得凯蒂很麻烦，凯蒂怎么好像永远都不能满足呢？莎莉试着不这样想，而在某些方面，凯蒂对莎莉似乎也感到不满意，那种感觉就像童年时的莎莉对母亲的感觉。莎莉甚至不再喜欢这个孩子。对于凯蒂的回应，莎莉也感到很混乱，有时候她觉得凯蒂不喜欢她：她会跟凯蒂玩，但是凯蒂显得没有兴趣。她喂她，帮她洗澡，但是凯蒂会在半个小时内就开始哭闹。当莎莉抱着她的时候，她会哭；当放她下来的时候，她也哭。莎莉觉得她不了解凯蒂，她不想再当妈妈了。
莎莉想去儿科找医生看看，问问他们，当凯蒂哭的时候，她该怎么办。她想告诉医生，她有多难和多累。她想告诉医生，她没有想到当妈妈竟是这样的光景，然而她怎么能这样说呢？她如何承认她不能抚养一个孩子呢？她也听说翰利高中的成人教育部开设了亲子课程，她应该去参加。但是谁来照顾凯蒂呢？迈克是不会的，而且迈克会很生气地跑去做自己的事情。最后，莎莉选择不去想自己的烦恼，只要例行完公事，就坐在电视前休息，这就简单得多了，她觉得太累，不想做任何事情。
事实上，凯蒂在3个月大时，并不拒绝妈妈。她的内在有一股力量要朝向安全、温暖及饱足感，她想要了解她外在的世界。她的内在感觉带领她走向食物、睡眠，摆脱不舒服，或是注意一些新事物。她对人的脸特别有兴趣。“莎莉”成为她不同情绪状态的主要部分，最能提供并满足她不同情绪状态的需要。如果没有这些需要，“莎莉”对凯蒂而言是不存在的。有时候，当凯蒂焦躁哭泣时，如果妈妈在场，凯蒂就觉得好一点。但有时候“莎莉”并不在，当凯蒂因一些不舒服的感觉焦躁和哭闹时，她的内在无法形成“莎莉”（妈妈）的部分来带给自己安抚。这种不舒服的感觉持续并不断地增强，“莎莉”还是没有出现。凯蒂无法带给自己安抚，因为“莎莉”不在。她对自己没有信心，因为她并不相信她内在的“莎莉”会给她回应并带来安抚。她对她的“世界”没有信心，因为很长一段时间以来，她的世界所给她的，只有不同形式的不适感，比如饥饿、突如其来的巨大响声、太冷或太热的水，或是尿布所带来的持续性疼痛。＊ ＊ ＊
1988年2月14日，莎莉可能做了她最后一次努力，去“好好地”养育凯蒂。山姆，莎莉的父亲，那个将人生的大部分时间花在波兰的酒吧及渔船上的男人，正要与他的女朋友谭美来探望莎莉。如果山姆真的想要成立一个家庭，他会“安定下来”几个月，直到他对谭美失去兴趣。他来探望他的女儿和外孙女的目的，是为了给谭美留下深刻的印象，但是莎莉所在乎的是她想让爸爸看到，她是一个好妈妈，她正在为自己成就一些什么。他也许会再来，享受她的家，也许他会希望成为女儿生活的一部分。
这天一大早，莎莉跟凯蒂在一起很快乐，也很从容。她先喂凯蒂喝牛奶，然后帮她洗澡，凯蒂看起来很喜欢跟她在一起。凯蒂笑着泼水，在莎莉跟她玩闹、逗她时，凯蒂都有所反应。凯蒂真的很喜欢她！莎莉觉得自己做得很好，父亲一定会以她为傲。她把凯蒂放下，让她睡觉，然后自己把所有事情准备好。
凯蒂已经6个月大了，很多时候，莎莉希望凯蒂可以自己照顾自己。迈克从来都不帮忙，甚至怨恨凯蒂抢走了莎莉的注意力。事实上，莎莉也不是那么喜欢凯蒂的存在，但是至少大部分时间，莎莉知道自己该做什么事。她常常安慰自己，觉得自己对凯蒂已经很不错了，自己的妈妈从来不会这样对待她和她的姐妹。
凯蒂越来越困惑了，因为在过去的三四个月中她多了许多细致的需求，却都没有得到适当的回应。每当妈妈跟凯蒂以俏皮及充满情感的方式互动时，凯蒂都会有一种神奇和愉快的感觉。凯蒂被妈妈的眼睛、微笑和音乐般的声音所吸引。当莎莉在凯蒂眼前跳舞时，凯蒂会感到有手在围绕着她，她的身体也会摇摆和跳舞。同时，凯蒂还会感受到莎莉的手在她的头上、脸上和身上轻抚。当那触摸伴随着莎莉的脸和声音时，这给凯蒂带来了愉快。凯蒂越来越沉醉在那些感觉状态，那些与莎莉深深联结的体验。但这些不是经常发生的。凯蒂常常在寻找那眼睛、微笑、手和手臂，而很多时候她都无法找到。有时候它们跟牛奶一起来，但很多时候，莎莉带来了牛奶，却没有带来好玩的以及有情感的感觉状态，那只会使凯蒂更想要那种感觉出现。
在外公到来之前的30分钟，凯蒂哭着醒来，莎莉抱着她，跟她唱歌，喂她和帮她换尿布。刚开始的时候，莎莉很镇定，也很积极，可是当凯蒂无法停止自己的焦躁不安时，莎莉变得很紧张。迈克不能忍受凯蒂的哭闹声，而莎莉很需要他保持冷静。如果不是因为父亲要来，莎莉会把凯蒂放回婴儿床，一直哭到她自己睡着为止。而迈克会离开，她会开着电视。这是他们度过孩子哭闹时间的唯一方法。现在，因为她的父亲马上要来，她一定要让凯蒂停止哭闹。
一年多没有见面了，山姆和莎莉在一起时就像往常一样别扭。刚开始，凯蒂确实可以让他们分心，山姆和谭美笑着说孩子的声音很洪亮，还赞美莎莉很有照顾孩子的能力。谭美并不比莎莉年长多少，她很清楚自己并不想要孩子，听到凯蒂的哭声，就更让她深信自己不要孩子的想法是对的。
最后，山姆给了莎莉一些建议，以使凯蒂安静下来。莎莉不知道他到底是想要帮忙，还是对孩子的哭声受够了。不管如何，她不想要他帮忙，她觉得自己才是最了解凯蒂的人，没有人比她更知道如何让凯蒂不哭。如果她不行，那这个世界上也没有一个人可以做到。她把凯蒂带回房间，然后把她放在小床上。
山姆跟着她，告诉她当孩子哭的时候，不应该把孩子留在床上。他们的交谈越来越激烈，而且重点已经从莎莉如何带孩子的问题，转移到山姆在养育莎莉的时候如何失败。最后，山姆爆发了：“不要跟我这样说话，你应该好好照顾你的孩子！”“我确实在照顾她。至少比你做得多，你从没有对我这样做过！”“如果你不想我们在这里，我们可以离开！你有什么问题吗？”“我是一个好妈妈，她哭不是我的错。”“那你为什么不去喂她？我们可以在这里等你。”“不要！不要！”莎莉大叫，“我会用我觉得好的方式去照顾她，不用你管。”“那哭声快让我发疯了。”山姆大叫起来。“你可以走，你以前也都是这样。”莎莉说。
山姆和谭美离开了，迈克对莎莉说她没有把事情处理好。她没有听到他说的话，她唯一听到的只有凯蒂的哭声。她跑进房间。“闭嘴，闭嘴！”她一边大叫，一边把凯蒂从小床上抓起来摔到大床上。凯蒂撞到床边，跌到地上，一只脚扭曲地弯在身体下方。凯蒂痛苦地哭着。莎莉一直掩面尖叫着、颤抖着。迈克在一边叫喊一边咒骂，显得不知所措。最后，莎莉去叫了救护车。迈克告诉莎莉，要对医院的人说凯蒂是莎莉去拿牛奶的时候，自己从床上滚下来的。
在医院里，莎莉显得很激动，她试着妥当地照顾女儿，可是在情绪上，她是疏离的。当医院的社工人员要给予她帮助时，她拒绝了。医护人员对这次的伤害事件及他们整体的家庭状况虽然有所怀疑，但最后由于没有足够的疑点可以作为证据去申请公众服务部的调查，而过去他们也不曾有过意外或者有严重忽视的记录，因此没有任何介入。他们为莎莉提供了心理健康中心的咨询，莎莉也拒绝了。
当凯蒂被带回家后，莎莉和凯蒂在一起时比平常看起来更平静，这是迈克从来没见过的。但是莎莉没有忘记是凯蒂破坏了她和父亲的会面，她认为凯蒂不可以再伤害她了。莎莉对照顾凯蒂越来越没有兴趣，现在就更甚了。在某种程度上，莎莉知道凯蒂需要妈妈去抱她，跟她笑，陪她玩耍。她知道对自己6个月大的女儿来说，没有什么比妈妈在她面前逗乐、唱歌跳舞，以及用手指在她的肚皮、手和脖子上游走更快乐。但是莎莉做不到，她认为凯蒂破坏了她的生活，她不再去满足凯蒂的需求了。她并不知道自己做了这个决定，她以为自己一向如此。事实上，她现在的做法，就是跟自己的母亲一样的模式，可是她一点都没有察觉到。
莎莉是对的，凯蒂整个人都需要妈妈跟她玩耍、冲她笑、注视她。凯蒂的情感在6个月大时迅速发展，她需要跟妈妈互动的快乐经验，以使情感需求完全地得到满足。这些感觉若要得到发展，凯蒂需要莎莉跟她互动的经验，以此来发展好奇心、快乐和兴奋的感觉。情绪和
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