作者：周坚红等
出版社：浙江大学出版社
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妇产科常见疾病诊治指南(中篇)试读：
序言
妇科门诊为妇产科疾病诊疗的窗口部门，绝大多数女性通过妇科门诊解决其心理、生理上的困扰与病痛。妇科门诊常见的疾病包括：妇科炎性疾病、妇科内分泌、宫颈疾病、子宫内膜病变、流产相关疾病和盆底功能障碍等。对于上述妇科常见疾病如果能在门诊给予早期诊断以及合理、规范的治疗，将有效降低疾病的复发率并减少患者的痛苦和经济负担，创造良好的社会和经济效益。
国外对于妇科门诊常见疾病已经有了相当深入的研究，作为一名妇产科临床医生，要紧跟国际最新进展，做到对妇科常见疾病在门诊的循征和个体化诊治。由于妇科门诊疾病种类繁多，且目前妇科门诊医生水平不一，非常需要有一本妇科门诊常见疾病诊治指南来规范疾病的诊疗，我们编写这本书的目的旨在于此。
本书的编写者均为浙江大学医学院附属妇产科医院临床一线具有丰富经验的中青年骨干医生，他们在繁忙的工作之余查阅大量文献资料，结合自己多年的临床经验，为编写本书付出了巨大的努力。浙江大学出版社也给予本书高度重视和大力支持，在本书出版过程中提供了重要指导，使本书能顺利面世。在此，谨向编者和出版社同仁表示衷心感谢。
本书虽然出版了，但难免有不足和疏漏，恳请读者批评指正，通过编者和读者的共同努力使妇科门诊疾病的诊疗工作更加科学和规范，真正起到指导临床、为病人服务的作用。2012年春于杭州
第一篇 妇科门诊常见症状的临床思维
壹 妇科门诊最初交流与评估
一、交流
医生和患者之间的良好沟通与交流是进行一切医疗工作的关键和基础。
在妇科门诊临床工作中，医生不仅需要全面专业的医学知识，还必须具备沟通交流的技巧。医患间有效的沟通和充分的信任，能够使医生迅速获取患者信息，作出正确的诊断，同时也能让患者充分了解病情，并且理解和接受相应治疗。目前国内的医疗制度正处于改革完善中，很多体制问题激化医患矛盾，这也对医生的沟通交流能力提出了更高的要求。（一）建立良好沟通的技巧
多倾听，少说话。尽管很多情况下，患者对症状的描述是啰嗦冗长的，但是作为医生还是应当尽量耐心倾听，从中捕捉关键信息。虽然患者讲述的症状不一定是其真正的问题，比如病人认为白带异常，其实仔细询问后发现是异常阴道流血，但是这一症状是患者最为困扰的，也是其就诊的原因。
鼓励患者提出问题。在目前国内的医疗环境下，很难做到与患者个体化的互动和交流。但是，在就诊过程中尽可能允许患者提出问题，能够极大地缓解患者的焦虑心态，增加患者对医生的信任度和依从性，有利于进一步的检查治疗。
尽量避免打断、命令、宣讲等。实际上这也是人际相处的基本原则，但是迫于当前门诊量的巨大压力，很难做到让所有患者都畅所欲言，因此尽量在尊重患者的前提下，岔开或者转移话题，提出建议和解释病情。
全面、通俗易懂地回答问题。针对不同文化水平和经济状况的患者，医生需采用不同的谈话方式，尽可能帮助患者了解病情以及治疗措施。
了解患者需要什么，是需要解决问题还是需要倾诉。大部分的女性都是情绪化的，在身体不适的情况下尤其脆弱与焦虑。医生不仅要解决身体的疾病，更重要的是给予精神上的支持。某些时候，医生耐心的倾听和真诚的安慰比吃药打针更有疗效。（二）克服交流障碍的方法
及时发现与患者的交流障碍。交流障碍可表现为多方面情况：听力残疾，语言不通，文化水平过低，社会背景差异等等。
选择合适的语言。交流的方式是多种多样的，语言交流只是其中一部分。对于听力残疾患者，也许可以通过书写文字表达。对于语言不通或者文化过低的患者，可以选择最简单通俗的话语，画个图或者列个表也会有事半功倍的效果。
修正自身的情绪及语言方式。传统的医生角色往往是家长式的，说话方式多数是命令或者指示。由于网络信息的发展，患者能够获得一定的医学专业知识，甚至比医生了解得更为详细，对此医生必须克服抵触情绪。因为患者往往缺乏对疾病更为广泛全面的了解，同时也毫无医疗实践经验，这就更需要医生耐心解释与引导，共同协作完成医疗活动。
发现患者的心理障碍。焦虑是门诊病人中最常见的心理障碍，很多情况下是由于患者对疾病和自身病情缺乏了解。焦虑情绪严重影响患者的生活质量，甚至会影响到疾病的治疗效果。面对焦虑的患者，单纯的安慰往往不能缓解、甚至会加重这种情绪，最有效的方式是坦诚、客观地与患者讨论其病情，并且提供详细的治疗和随访方式，尽可能回答患者的相关问题，必要时可以通过心理咨询门诊协助治疗。
二、初步评估
在门诊工作中，最初的评估相当重要，在病人提出主诉后，医生就已经勾勒出相关疾病可能，在进一步的病史询问和检查后，不断印证以及排除，最终得到诊断结果。假如医生的专业和相关知识不够全面，那么很有可能误诊或漏诊，很多情况下“没想到”其实是因为“想不到”或者根本“不知道”。长期从事门诊工作也许可以熟能生巧，但是决不能因此而成为“熟练工”，思维定势或者思维局限是一个医生最可怕的敌人。
医生的临床诊断思维过程，包括搜集临床资料进行整理加工和形成推理判断两个方面。这两个方面只有在不断临床实践的基础上，才能够使医生的认识不断接近疾病本质，从而才能形成正确的诊断。（一）病史采集
门诊病史采集主要包括主诉、现病史、既往相关病史、月经生育史、家族史等。一般来说，妇科门诊病人的病史不会太复杂，常见的主诉有阴道流血、异常白带、下腹痛或者盆腔包块等，但是看似相同症状的患者有不同的临床表现，而不同的相关症状诊断治疗也往往不尽相同。（二）体格检查
在完成病史采集之后，相应的体格检查是不可或缺的。对于妇科医生，最常用的检查是妇科检查，包括外阴检查、阴道窥器检查、双合诊以及三合诊，对于无性生活的女性，可进行直肠—腹部检查。妇科检查看似简单，但是非常重要，很多疾病甚至只需要通过妇科检查就可以基本确诊，比如巴氏腺脓肿、典型外阴阴道假丝酵母菌病、宫颈息肉等等。（三）临床思维
临床思维其实并不是一个空洞的词汇，每个门诊医生在每天的工作中都在不断地进行思考，每个病人的检查和诊断过程就是医生临床思维的体现。但是对于某些医生，思维活动已经成为了惯性，病人说白带多就认为是阴道炎，阴道流血就诊断为功血，下腹痛就是盆腔炎。作为一名妇科医生，光有手巧是远远不够的，更重要的是临床思维和决策，否则只能成为一名医匠。
在本篇中，着重介绍妇科常见症状的临床诊治思维，供广大的妇科门诊医生参考。（陈琰 周坚红）【参考文献】
1.Berek, Jonathan S.Berek＆Novak's Gynecology，th14Edition.Lippincott Wil-liams＆Wilkins，2006.
2.张惜阴.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2004.
3.魏丽惠.妇产科临床思维.第1版.北京：科学出版社，2008.
贰 阴道流血的诊治思维
阴道流血是妇科最常见的临床症状，几乎各个年龄阶段的女性都有可能出现这一症状。阴道流血是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等，其中绝大多数来自子宫。
一、阴道流血模式
正常的月经的周期为21～35天，经期持续2～7天，平均失血量为20～60ml。除正常月经以外，均称为阴道流血。（一）有周期规律的阴道流血
经量过多：主要表现为月经周期正常，经量超过80ml，多与子宫肌瘤、子宫腺肌病，或放置宫内节育器有关。
月经间期出血：发生在两次月经来潮的中期，一般不超过7天，量少于月经量。这是由于月经间期卵泡破裂，雌激素水平暂时下降所致，又称为排卵期出血。
月经期延长：月经期超过7天，可表现为月经来潮前或来潮后阴道流血淋漓不尽。可见于子宫内膜息肉，黄体功能不全或黄体萎缩不全，或放置宫内节育器的副作用。（二）无周期规律的阴道流血
接触性出血：性交或阴道检查后立即出现的阴道流血，色鲜红，常见于宫颈炎、宫颈息肉、宫颈癌或宫颈上皮内瘤变。
停经后阴道流血：有性生活的女性首先考虑妊娠相关疾病，如异位妊娠、流产或妊娠滋养细胞疾病等。对于无性生活的女性，多为无排卵性功能失调性子宫出血，但需排除其他器质性疾病。
绝经后阴道流血：一般流血量较少，重点应首先排除子宫内膜癌，也可见于萎缩性阴道炎或盆腔炎性疾病。
外伤后阴道流血：有明确的外伤史，多为骑跨伤，伴有外阴疼痛。
二、阴道流血原因
阴道流血的原因很多，主要有以下几方面的因素。但是在临床工作中遇到的患者，往往不是单一因素引起的阴道流血，比如放置宫内节育器的患者的阴道异常流血，也许同时还存在无排卵性功能失调性子宫出血，或者由于长期阴道流血引发子宫内膜炎，进而加重阴道流血症状。因此，对于每个病人都应该有个体化的诊治思路，相似的症状背后隐藏的往往是不同的病因。（一）妊娠相关疾病
可表现为阴道流血的妊娠相关疾病包括：流产，异位妊娠以及妊娠滋养细胞疾病。异位妊娠是妇科急腹症之一，也是临床医生首先应排除的疾病。异位妊娠的部位以输卵管最为常见。近年，因剖宫产瘢痕妊娠（子宫峡部妊娠）的发生率也明显增加。（二）炎症
生殖道炎症也可出现阴道流血，一般量不多。下生殖道感染，如滴虫性阴道炎、宫颈炎等，多表现为接触性阴道流血或血性阴道分泌物。盆腔炎性疾病则可导致经量增多、经期延长，或不规则阴道流血，但常伴有下腹痛。（三）肿瘤
早期宫颈癌或宫颈上皮内瘤变均可表现为接触性阴道流血，后期表现为不规则阴道流血，甚至大出血。子宫肌瘤、子宫腺肌病则可表现为经量增多或经期延长。子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌等都可出现阴道流血症状。另外，具有内分泌功能的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，也可出现不规则阴道流血症状。（四）内分泌因素
机体由于各种内外部因素导致下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调，进而引起异常子宫出血，称之为功能失调性子宫出血，包括无排卵性功血和排卵性功血。临床实践工作中，只有排除器质性疾病后，才能诊断为功血。（五）外源性因素
有些阴道流血患者具有明确的诱因，如外伤、阴道异物等。外源性激素也会导致不规则阴道流血，如口服紧急避孕药、皮下埋植缓释避孕剂、服用含雌激素的食品或保健品等。另外，还存在医源性因素，如人工流产或药物流产后，放置或取出宫内节育器后，输卵管通液或造影术后等。（六）全身疾病
某些全身疾病也可出现阴道流血症状。如血液系统疾病，包括白血病、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜等；严重肝脏疾病可引起凝血功能障碍，导致异常阴道流血；内分泌系统疾病，包括甲状腺功能亢进或减退，均可导致月经紊乱。
三、阴道流血临床思维
阴道流血的原因常见的是以上因素。另外可以根据病人的年龄特点，不同年龄阶段妇女引起阴道流血的常见因素如下。（一）儿童期
儿童期一般指2～12岁。对于这一阶段的阴道流血患儿，应首先排除外源性因素，如外伤、异物、误服避孕药等。其次需排除性早熟，包括GnRH依赖性性早熟和非GnRH依赖性性早熟。最后考虑肿瘤性疾病，如宫颈葡萄状肉瘤、卵巢颗粒细胞瘤等。（二）青春期
世界卫生组织（WHO）规定青春期为10～19岁。对于有性生活的青春期女性，参考生育期女性阴道流血的诊断思路。若无性生活史，则首先排除全身疾病引起的阴道流血，如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。其次考虑内分泌功能变化引起的阴道流血，以无排卵性功血多见。（三）生育期
有正常性生活的生育期女性，首先应排除妊娠相关性疾病，如流产、异位妊娠及妊娠滋养细胞疾病等。其次需排除外源性因素导致的阴道流血，如选择避孕方法不恰当，频繁口服紧急避孕药，漏服短效口服避孕药或宫内节育器等。再次则考虑生殖道炎症及肿瘤，如阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎，以及子宫肌瘤、宫颈癌及宫颈上皮内瘤变、子宫内膜癌等。最后再需排除全身疾病，如肝硬化引起血小板减少、白血病等疾病之后，则诊断为功能失调性子宫出血。（四）围绝经期
对于围绝经期妇女的阴道流血，首先仍应排除妊娠相关性疾病，尽管发生的可能性不大。在临床实际工作中，进行尿妊娠试验非常简单，但可以排除一大类疾病，尤其包括如异位妊娠此类妇科急腹症。其次则要考虑肿瘤性疾病，包括宫颈癌，子宫内膜癌，具有内分泌功能的卵巢肿瘤，子宫肉瘤等恶性肿瘤。再次，在排除生殖器官炎症之后，需考虑该年龄阶段最常见的疾病，无排卵性功血。（五）老年期
绝经后期以及老年期妇女出现阴道流血症状，重点应首先排除恶性肿瘤，常见的有子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌等。其次，该年龄的妇女由于雌激素低落和抵抗力低下，易发生生殖器官炎症，如子宫内膜炎、萎缩性阴道炎、宫颈炎等。另外，有些服用保健品的老年妇女往往会出现内膜增生甚至阴道流血。
四、临床诊断流程
在具备了理论知识以及一定的临床实践经验后，对于有性生活的阴道流血患者的诊断流程可见下图。但要注意的是，尽管流程大多相同，但每个患者都具有其特殊性，绝不可陷入思维定势。（陈琰 丁志明）【参考文献】
1.曹泽毅.中华妇产科学（临床版）.第1版.北京：人民卫生出版社，2010.
2.Daniels RV, McCuskey C.Abnormal vaginal bleeding in the non-pregnant patient.Emerg Med Clin North Am，2003，21（3）：751-772.
3.Benjamins LJ.Practice guideline：evaluation and management of abnormal vaginal bleeding in adolescents.J Pediatr Health Care，2009，23（3）：189-193.
4.Epstein E, Valentin L.Managing women with post-menopausal bleeding.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2004，18（1）：125-143.
叁 急性下腹痛的诊治思维
急性下腹痛一般起病急骤，疼痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、出汗、发热等症状。女性急性下腹痛应首先考虑妇科疾病，但也要排除因内外科疾病引起的急性下腹痛。
一、急性下腹痛原因
（一）妊娠相关疾病先兆流产、难免流产、不全流产、流产伴感染、异位妊娠等与妊娠相关疾病均可表现为急性下腹痛，该类疾病一般有停经史，并伴随阴道流血等症状。输卵管妊娠破裂时，常表现为下腹部撕裂样剧痛，呈持续性或阵发性，可伴有肛门坠胀感。难免流产或不完全流产，因胚胎剥离或血液刺激子宫收缩，下腹痛常表现为阵发性。（二）炎症因素
盆腔炎性疾病，由于大量炎性渗出物的刺激，腹痛多表现为持续性，常伴有发热、血中性粒细胞升高以及全身中毒症状。妇科检查时常见下生殖道充血、水肿，大量脓性分泌物，宫颈举痛，下腹部压痛、反跳痛，子宫及宫旁组织增厚、压痛。一旦炎症扩散至盆腔腹膜，可出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。（三）肿瘤因素
子宫肌瘤红色变性，可表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，常发生在妊娠期或产褥期。卵巢肿瘤在发生蒂扭转或破裂时，也表现为突发剧烈下腹痛。黄体破裂也是引起急性下腹痛的原因之一，腹痛程度不一，可伴有肛门坠胀感。另外，一些侵袭性较强的恶性肿瘤，如滋养细胞肿瘤，在穿透子宫浆膜层时也可引起急性腹痛。（四）内分泌因素
痛经是月经期出现的子宫痉挛性疼痛，可放射至腰骶部或大腿内侧。子宫内膜异位症和子宫腺肌病是引起继发性痛经的主要原因。少数女性也可出现排卵期下腹痛，是卵泡破裂以及排卵后卵泡液对腹膜的刺激引起的，一般症状轻微。（五）医源性因素
人工流产或其他宫腔手术时，因操作失误导致子宫穿孔或累及大血管时，可出现急性腹痛。手术后引起宫颈粘连导致经血排出受阻，也会出现周期性下腹疼痛。（六）内外科疾病
急性阑尾炎、急性膀胱炎、输尿管结石、急性肠梗阻等内外科疾病均可引起急性下腹痛，但上述疾病多伴随有其他相关症状，经仔细观察可以与妇科疾病相鉴别。
二、急性下腹痛的诊治思维
（一）与月经周期的关系停经后发生的急性下腹痛：首先应排除妊娠相关性疾病，如异位妊娠、先兆流产、难免流产、不全流产、流产伴感染等。妊娠中晚期妇女出现急骤剧烈下腹痛，则应排除胎盘早剥、子宫先兆破裂等可能，另外子宫肌瘤红色变性和卵巢囊肿蒂扭转也多发生于妊娠中晚期。
月经期的急性下腹痛：首先应鉴别是正常月经还是异常阴道流血。月经期周期性出现的下腹痛，应排除子宫腺肌病和子宫内膜异位症。
月经后半期的急性下腹痛：黄体囊肿破裂多发生在月经后半期，极少数情况下也可发生在月经第1～2天，需与痛经鉴别。（二）年龄阶段
不同年龄女性引起急性下腹痛的常见妇科疾病各不相同。青春期女性多由于痛经、卵巢肿瘤蒂扭转引起；生育期女性的急性下腹痛的原因包括异位妊娠、流产、急性盆腔炎、痛经、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂等；围绝经期或老年女性则多由于卵巢肿瘤蒂扭转、破裂或者急性盆腔炎导致急性下腹痛。（三）临床流程
急性下腹痛是急诊最常见的症状，由于腹部脏器较多，急性下腹痛的原因复杂多样，因此进行诊断时要充分考虑各种可能性。面对急性腹痛的女性患者，妇产科医生首先需评估疾病的严重程度，是否伴有休克，大量阴道流血或内出血，或者严重的感染中毒症状等。其次，可根据患者的疼痛性质、部位、伴随症状、发生时间与月经周期的关系以及年龄和诱发因素，逐步分析排除可能病因。同时，综合实验室及影像学检查结果，尽可能明确病因，是否与妊娠相关，是炎症性的还是肿瘤性的，是功能性的还是器质性的，必要时可进行腹腔穿刺、后穹隆穿刺等有创操作进一步明确诊断。最后，千万不要局限于妇产科疾病，大多数的急腹症还是由于内外科疾病引起的，需及时请相关专科会诊，以免耽误病情。（陈琰 上官雪军）【参考文献】
1.曹泽毅.中华妇产科学（临床版），第1版.北京：人民卫生出版社，2010.
2.张惜阴.实用妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004.
3.Berek, Jonathan S.Berek＆Novak's Gynecology，th14edition（2006）.Lippincott Williams＆Wilkins.
肆 慢性盆腔痛
一、定义
慢性盆腔痛（chronic pelvic pain, CPP）指由各种功能性或（和）器质性原因引起的以骨盆及其周围组织疼痛为主要症状，时间超过6个月的一组疾病或综合征。
二、病因及临床表现
CPP是涉及生殖系统、泌尿系统、消化系统、肌肉骨骼系统以及心理疾患等多学科的一种常见疾病，可以直接导致多种器官功能的障碍，并引起患者社会行为及家庭生活的障碍，且对一般药物疗效不佳。现分述如下：（一）妇科原因所致慢性盆腔痛
1.子宫内膜异位症
半数以上出现CPP症状的患者被确诊患有子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的疼痛特点为在青春期或生育期有痛经病史，进行性加重，且持续时间也加长，随着病情发展，在非月经期也可出现疼痛及性交痛。妇科检查可以发现子宫直肠陷凹及宫骶韧带有触痛结节，三合诊检查对发现病灶有帮助。
2.盆腔炎性疾病后遗症
急性附件炎、盆腔结缔组织炎、子宫内膜炎均可引起盆腔充血、粘连，造成CPP。多表现为下腹部坠胀痛及腰骶部酸胀感，常伴乏力、白带多等，常在性交后、月经初、劳累后及机体抵抗力降低后症状加重。妇科检查：子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，B超检查发现宫旁血流信号丰富。
3.盆腔粘连
盆腔粘连常由盆腹腔手术后及其炎症引起，一般术后数周可形成粘连，2～3个月后，粘连带增粗收缩，并可有神经支配，引起疼痛不适。疼痛一般至少要到手术后2～3个月才出现。粘连部位与疼痛有直接关系，如右侧肠粘连，则左侧卧位可诱发疼痛。体格检查时粘连的程度和类型难以肯定，有时检查者感觉有增厚的感觉，或盆腔器官活动度欠佳。
4.盆腔淤血综合征
盆腔淤血综合征指由于盆腔静脉淤血引起下腹部、腰骶部疼痛，并向大腿放射的症状，是育龄妇女CPP的主要原因之一。
由于盆腔静脉数量多于动脉、盆腔静脉壁较薄而易扩张弯曲形成静脉丛、盆腔各脏器静脉丛相通彼此相通互相影响、子宫后位等解剖学因素，以及长期站立体位、便秘、早婚早育多育、输卵管结扎术、阔韧带裂伤、子宫肌瘤、慢性盆腔炎、慢性宫颈炎等任何使盆腔静脉流出盆腔不畅或受阻的因素，均可导致盆腔静脉淤血，引起局部组织及相关器官水肿、慢性缺氧、结缔组织增生及纤维化形成，导致子宫体均一性肥大、变软、充血，浆膜下水肿，子宫内膜间质水肿，宫颈肥大，卵巢呈水肿样、白膜粗糙。此外，因血管充盈，可致宫体、宫颈甚至阴道、外阴表面呈紫蓝色或有淤斑。常可导致如下症状：（1）下腹痛：为最常见的症状，疼痛以酸胀坠痛感为主，多位于耻骨联合上区或两侧下腹，以右侧多见，有时可累及大腿根部或髋部，常感酸疼无力。疼痛与体位有关，站、蹲过久，症状加重。（2）痛经：经期盆腔淤血加重，半数以上患者有此症状。（3）性交痛：性交时，阴道深部有不同的痛感。（4）月经改变：月经过多、白带增多等症状。（5）自主神经系统症状：多数患者有心情烦躁、易激动、多梦、头痛、气短、关节痛等。妇科检查外阴、阴道呈紫蓝色，部分可见静脉曲张；子宫颈肥大、软，有时有举痛；宫体稍大，常呈后位；附件区可触及增厚感，有压痛，若缓慢加大压力，增厚感和压痛反而减轻或消失。
5.退化性子宫肌瘤、遗留/残余卵巢综合征、子宫脱垂等亦是导致CPP的妇科原因之一。（二）非妇科原因所致慢性盆腔痛
1.肛提肌痉挛
这是较易被忽视的CPP病因之一，患者多诉下腹痛和下坠感，尤其是每天的下午和晚上，常向后背和腰骶部放射，月经前可加重，但周期性加重不如子宫内膜异位症和盆腔淤血综合征典型。症状在排便时加重，卧位时缓解。体格检查时，可触及有肛提肌疼痛，疼痛在嘱病人收缩肛提肌时加重。
2.梨状肌痉挛
梨状肌的作用是外旋大腿，梨状肌痉挛多表现为外旋大腿时，如休息后迈步时或上楼、骑车时出现疼痛，无明显周期性；体检时，大腿外旋或触及梨状肌时疼痛加重。
3.尿道综合征
临床表现为一组下尿路激惹征及膀胱刺激症状，常无特异性病理改变，常见的症状有会阴部激惹征、性交痛及耻骨上痛，易误诊为尿路感染。行膀胱尿道镜检查，部分患者可诊断为慢性尿道炎，若无异常发现，而症状又较明显，可考虑为尿路痉挛。
4.肠易激综合征
由胃肠道疾病引起，是一种常见的以腹痛/腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，缺乏形态学和生化学改变的生物学标志。其盆腔痛的特点是进食后加重，肠蠕动后减轻，常有便意而又大便不尽的感觉，可伴有慢性便秘，这些症状常伴有精神因素，精神抑郁、紧张、焦虑时加重。妇科三合诊：乙状结肠部位常有压痛，但无其他肠道炎症的体征，腹部平片可除外其他急慢性肠道疾病。
5.过重体力劳动及性过度
有研究发现CPP与年轻时过重体力劳动有关，也有人发现有性过度史的妇女患CPP较多。
6.自主神经紊乱 该类患者常伴有不同程度的焦虑、抑郁、敌对心理及其他心理症状。但精神心理异常是疼痛的原因还是疼痛的结果，尚不清楚。
三、诊断及鉴别诊断
CPP病因常为多种因素并存，确切诊断并不容易，临床上要根据病史、体格检查和辅助检查来综合判断。因病因不同，诊断要点也不同，现分述如下：（一）子宫内膜异位症
超声彩色多普勒检测卵巢内膜异位囊肿已被广泛采用，腹腔镜则为诊断子宫内膜异位症的“金标准”，但是单次检查常不能全面评估病情；目前使用非侵入性的磁共振成像技术（MRI）诊断内膜异位囊肿比超声及CT更具特异性；脂肪饱和技术的应用可检出直径＞4mm的小内异囊肿，且可以重复操作以评估病情。（二）盆腔炎性疾病后遗症
患者常有急性盆腔炎发作及反复发作史，性交后、月经初、劳累后及机体抵抗力降低后症状加重。妇科检查：子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，B超检查发现宫旁信号丰富。（三）盆腔粘连
除手术史及体格检查外，诊断性腹腔镜手术对了解盆腔粘连的特性及其在CPP发生的作用上有很大的帮助。（四）盆腔淤血综合征
根据患者的临床特征，结合必要辅助检查，一般均能确诊。常用的辅助检查如下：（1）体位试验：取胸膝卧位，下腹痛减轻或消失；若臀部向后紧贴足跟，使头部和胸部稍高于下腹部，股静脉回流受阻，下腹痛出现或加重，为体位试验阳性；（2）盆腔静脉造影术：盆腔血流正常时，造影剂通常在20秒内流出盆腔，而在盆腔静脉淤血时，静脉回流明显减慢；（3）放射性核素盆腔血池扫描：可发现盆腔淤血局部静脉曲张，血液淤积形成“血池”，放射性核素形成浓聚区；（4）阴道色彩多普勒超声检查：可探及子宫卵巢不同程度的增大、宫旁血管充盈以及盆腔静脉淤血扩张征象；（5）腹腔镜检查：因术中臀部抬高，不一定能发现静脉曲张和明显的盆腔淤血，但可与其他CPP相鉴别；（6）剖腹探查术：术中可见盆腔静脉增粗、迂回、屈曲或成团。（五）肛提肌痉挛
体格检查时可触及肛提肌疼痛，且疼痛在嘱病人收缩肛提肌时加重，此检查是诊断的有效方法。（六）梨状肌痉挛
CPP时盆底肌的病变占有一定的比例，但这种病变引起的疼痛在临床上较妇科原因引起的疼痛少，详细的病史询问有助于作出鉴别。（七）肠激惹综合征
对于伴有胃肠道疾病的患者需与消化科医师共同诊治。（八）尿道综合征
疑有此病的患者该类患者需与泌尿科医师共同诊治。
四、治疗
CPP是一个多病因的综合征，只有妇产科医生、心理医生、理疗师等综合性多学科联合治疗才能取得较好的疗效。
治疗方法包括药物、理疗、心理治疗、痛点注射、针灸、营养疗法、中草药治疗及手术等，目前大致有三种基本的手术方法用于治疗CPP：（1）切除可见的病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术；（2）切除盆腔脏器；（3）神经去除术。但针对各种术式均缺乏广泛的、规范化的研究。不同原因导致的CPP治疗亦不相同，分述如下：
子宫内膜异位症引起的疼痛，可以用药物和手术治疗，具体详见子宫内膜异位症章节。
盆腔炎性疾病后遗症导致的CPP目前尚无有效地治疗方法，主要以物理治疗、中药治疗为主，对于再次急性发作者需用抗生素治疗，对经保守治疗无效的严重盆腔痛，可选择手术治疗，手术以彻底去除病灶为原则。
盆腔淤血综合征的治疗包括：改变体位，应注意休息，仰卧位改侧卧位，胸膝卧位改善后位子宫对盆腔静脉的压迫，理疗，活血化瘀类中药治疗，调节自主神经药物、镇静剂或肌肉营养药治疗（如谷维素、维生素E、舒乐安定等），对于重症保守治疗无效者可选择手术治疗（包括圆韧带悬吊术及骶韧带缩短术、阔韧带筋膜修补术、全子宫切除术）。
盆底肌痉挛也可引起盆腔痛及性交痛，理疗科取得较好的疗效。
肠易激综合征的治疗临床上没有统一的治疗方法，目前还限于经验性对症处理。
值得注意的是，对CPP的治疗过程不仅难以实现患者以简单方法速战速决的初衷，也难免使诊治医生产生挫败感。事实上，患者和医生必须长期合作，都要做好打持久战的思想准备，还应彻底改变对于治疗成功的传统理解。对于CPP的治疗是否成功或有效，并不是非要疼痛完全缓解才算，只要疼痛或病理改变无加重或逐渐减轻；或虽疼痛依旧，但精神状况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调节能力改善；或能够长期免于手术；或即使是能坚持服药和积极配合治疗，都是成功的标准。（李小永 周坚红）【参考文献】
1.曹泽毅，主编.中华妇产科学（临床版），第1版.北京：人民卫生出版社，2010
2.陈百成，张静，主编.慢性盆腔疼痛，第1版.北京：人民卫生出版社，2003
3.顾美娇，主编.临床妇产科学，第1版.北京：人民卫生出版社，2001
4.ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology.ACOG Practice Bulletin No.51.Chronic pelvic pain.Obstet Gynecol，2004；103：589-605
第二篇 妇科炎症性疾病
壹 盆腔炎性疾病
一、概述
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病〔2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义〕，主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎（salpingitis）、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess, TOA）和盆腔腹膜炎（peritonitis）。通常，PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。若PID未能得到及时正确的治疗，可引起不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛、炎症反复发作等PID后遗症，严重影响妇女健康，增加家庭与社会经济负担。
二、临床特征
（一）病史特点PID多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、性卫生不良、性交频繁、有多个性伴侣以及性伴侣有性传播性疾病者。下生殖道感染如淋病奈瑟菌宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与PID的发生密切相关。宫腔内手术操作如刮宫术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等后容易导致下生殖道内的病原体逆行感染，引起PID。PID病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。（二）症状
因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微，常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多等。下腹痛为持续性，活动或性交后加重，可伴有下腹部坠胀、腰骶部酸痛等。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲差等。月经期发病可出现经量增多，经期延长。若有腹膜炎，则出现消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。（三）体征
妇科检查：阴道充血、宫颈充血，有脓性分泌物；宫颈有举痛；子宫压痛或/和附件区压痛。双附件可增厚，或触及包块。如已发展为盆腔腹膜炎，则下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。
三、辅助检查
（一）实验室检查血常规检查，白细胞总数高于正常，中性粒细胞所占百分比高于正常；血C反应蛋白升高；红细胞沉降率升高；阴道清洁度异常；淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等病原微生物检查，可有阳性发现。超声检查；B超是简便、实用和经济的检查方法，且与腹腔镜有很好的相关性。严重的PID时经阴道超声检查可见输卵管增粗、输卵管积液或盆腔有游离液体。出现盆腔肿块时，B超可显示附近区肿块，伴不均匀回声。（二）腹腔镜检查
腹腔镜可观察到盆腔脏器的病变情况，输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物，腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。其缺点是不容易被接受，对轻微的输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊断。
四、诊断
PID的诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。理想的PID诊断标准，既要敏感性高，以发现轻微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应用抗生素。PID发生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且症状体征轻重不一，使其诊断不像其他炎症性疾病那样容易明确，没有哪项化验指标能特异地确定PID的诊断。PID的诊断通常是按照最低诊断标准、附加标准、特异标准等来综合评定，及时治疗，减少后遗症的发生。
1.最低诊断标准（1）子宫压痛；（2）附件压痛；（3）宫颈举痛。
若符合以上条件中的一项，且同时有泌尿生殖道症状，应考虑PID的诊断。如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或有性传播疾病的高危人群，可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗。满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降。
2.附加标准（1）体温超过38.3℃（口表）；（2）宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；（3）阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞；（4）红细胞沉降率升高；（5）血C反应蛋白升高；（6）实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。
3.特异标准（1）子宫内膜活检证实子宫内膜炎；（2）阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；（3）腹腔镜检查结果符合PID征象（腹腔镜诊断PID标准输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物）。
五、治疗
PID治疗的目的是为了消除PID症状和体征，防止后遗症的发生。PID治疗原则是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。适宜的中药治疗也可产生一定的疗效。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈。一经诊断，应及时治疗。选择治疗方案时应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗，由医生根据患者病情轻重、能否耐受口服抗生素、有无条件随访等判断决定。（一）抗生素治疗
1.选用抗生素的原则：经验性、广谱、及时及个体化。（1）经验：应根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。选择治疗方案除要综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素外，还要考虑所在地区、医院，对于PID常见致病微生物的抗生素的耐药情况。（2）广谱：由于盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，故所选的抗生素应广谱覆盖这些常见PID致病菌。CDC的规范要求：所有的治疗方案（选择的抗生素）都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染；目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。（3）及时合理的应用抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24～48小时内及时用药）。所以一经诊断，应立即治疗。（4）个体化选择：选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。此外，选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况；根据病史、临床特点推测可能的病原体，还要掌握抗生素的抗菌谱及副作用。
2.抗生素治疗方案（1）静脉给药
1）静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素
头孢替坦2g，静脉滴注，1次/12h或头孢西丁2g，静脉滴注，1次/6h加用多西环素100mg，口服，1次/12h或米诺环素100mg，口服，1次/12h或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d。
应注意的是：
①其他第二代或第三代头孢菌素也可能对PID有效，有可能替代头孢替坦和头孢西丁，但后两者的抗厌氧菌效果更强；
②对输卵管卵巢脓肿的患者，通常在多西环素或米诺环素或阿奇霉素基础上加用克林霉素或甲硝唑，从而更有效的对抗厌氧菌；
③临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。
2）静脉给药B方案：克林霉素与氨基糖苷类药物联合
克林霉素900mg，静脉滴注，1次/8h，加用庆大霉素负荷剂量（2mg/kg），静脉滴注，维持剂量（1.5mg/kg），1次/8h。也可采用每日1次给药。也可以选用其他的氨基糖苷类药物。应注意的是临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服克林霉素450mg/d，共14天。
3）静脉给药替代方案（C）：喹诺酮类药物与硝基咪唑类联合
氧氟沙星400mg，静脉滴注，1次/12小时，或左氧氟沙星500mg，静脉滴注，1次/d，加用甲硝唑500mg，静脉滴注，每8小时1次；莫西沙星400mg，静脉滴注，1次/d，不用加用甲硝唑。
4）静脉给药替代方案（D）：青霉素类药物与四环素类药物联合
氨苄西林舒巴坦3g，静脉滴注，1次/6h，加用多西环素100mg，口服，1次/12h，或米诺环素100mg，口服，1次/12h，或阿奇霉素0.5，静脉滴注或口服，1次/d。（2）非静脉给药
1）非静脉药物治疗A方案
氧氟沙星400mg，口服，2次/d，或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d，加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d。
2）非静脉药物治疗B方案
头孢曲松250mg肌注，单次给药；或头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次给药；或其他三代头孢类药物，均加用多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，口服，1次/d。可加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。B方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌。
口服药物治疗持续72小时无明显改善者，应重新确认诊断并调整治疗方案。（二）手术治疗
PID的手术治疗主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。
1.手术治疗指征（1）药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72 h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者；（2）脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，可继续控制炎症2～3周，包块仍持续存在但已局限化；（3）脓肿破裂：一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。
2.手术方式（1）原则：以切除病灶为主。（2）手术途径：可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。（3）手术范围：应根据病变范围、患者年龄、一般情况等全面考虑。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采取保守性手术为主；对年龄较大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行子宫切除术及双附件切除术；对极度衰弱的危重患者的手术范围，须根据具体情况决定。若盆腔脓肿位置较低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。
六、预后及随访
（一）预后绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈。若PID未能得到及时正确的治疗，可能发生一系列后遗症，即盆腔炎性疾病后遗症，如不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛、炎症反复发作等。（二）随访
药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。若此期间病情无好转，需进一步检查，重新进行评价，必要时手术治疗。对于沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4～6周时复查上述病原体。（三）性伴侣的治疗
对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗。此外，在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。（赵小环 张志华）【参考文献】
1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.盆腔炎性疾病诊治规范.中华妇产科杂志，2008，43：556-558.
2.曹泽毅.中华妇产科学（第二版）.北京：人民卫生出版社，2004.
3.Jonathan S Berek.Berek＆Novak's thGynecology.14Edition.Philadelphia：Lip-pincott Williams＆Wilkins，2006.
4.丰有吉，沈铿.妇产科学（供8年制及7年制临床医学等专业用）（第二版）.北京：人民卫生出版社，2010.
贰 阴道炎
一、概述及病因
阴道炎是女性生殖系统炎症最常见疾病，亦是妇科最常见疾病，各年龄段均可发病。
当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内源性菌群发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症发生。
二、细菌性阴道病
（一）病因细菌性阴道病是阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。本病并非单一致病菌所引起，而是多种致病菌共同作用的结果。主要因阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少，而其他微生物大量繁殖而导致。所谓“杂菌”主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多。促使阴道菌群发生变化的原因仍不清楚，推测可能与频繁性交、多个性伴侣或阴道灌洗使阴道碱化有关。（二）临床表现
约10%～40%患者无临床症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去阴道黏膜无充血的炎症表现。（三）诊断标准
1.Amsel临床诊断标准（下列4项中有3项阳性）（1）匀质、稀薄、白色的阴道分泌物；（2）阴道pH值＞4.5；（3）氨臭味试验（Whiff test）阳性；（4）线索细胞（clue cell）阳性。
2.Nugent评分诊断
注：按每10个油镜视野下（×1000倍）观察到的每种细菌形态的平均数量进行计数并分配分值：0：未见细菌；1+：少于一个细菌；2+：1～4个细菌；3+：5～30个细菌；4+：30个以上细菌。三种细菌总分值≥7分为细菌性阴道病。（四）治疗
1.口服药物（1）一线用药
1）甲硝唑500mg，2次/d，口服，共7日；
2）甲硝唑2g，顿服。甲硝唑单次口服不如连用7日效果好。（2）二线用药
克林霉素300mg，2次/d，口服，共7日。（3）其他
1）替硝唑2g，口服，1次/d，共2日；
2）替硝唑1g，口服，1次/d，共5日。
2.局部用药（1）一线用药
1）2%克林霉素软膏阴道涂布，每晚1次，连用7日；
2）0.75%甲硝唑软膏阴道涂布，每晚1次，连用7日。（2）二线用药
克林霉素栓100mg，每晚1次，连用3天。（3）其他
甲硝唑泡腾片200mg，每晚1次，连用7～14日。
3.乳酸杆菌治疗
疗效有争议，可能与应用药物类型及用药剂型相关。
4.性伴侣无需常规诊治。
5.复发率较高，需随访。
三、妊娠期细菌性阴道病
（一）危害可增加不良妊娠结局，如胎膜早破、早产、低体重儿、宫内感染、剖宫产后切口感染等风险。（二）治疗原则
1.对有症状的孕妇需进行治疗；
2.对无症状的早产高危孕妇（有早产、胎膜早破史）需进行筛查和治疗。（三）告知用药风险及疾病危害，患者知情同意。（四）用药
1.甲硝唑200mg，3次/d，口服，共7日；
2.克林霉素300mg，2次/d，口服，共7日。（五）治疗后需随访。
四、复发性细菌性阴道病
（一）定义一年内发作4次或以上细菌性阴道病，需行阴道分泌物培养+药敏。（二）预防
首次治疗正规，推荐甲硝唑500mg，2次/d，口服，共7日，复发率最低[A级证据]。（三）治疗
0.75 %甲硝唑阴道栓剂，每晚1次，共10天，以后2次/周，共4～6个月[C级证据]。
五、滴虫性阴道炎
（一）病因由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎。阴道毛滴虫适宜在温度25℃～40℃、pH值5.2～6.6的潮湿环境中生长。可经性交直接传播，也可经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。（二）临床表现
1.潜伏期为4～28日；25%～50%患者感染初期无症状。
2.主要症状：是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴。若合并尿道感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，可致不孕。
3.体征：检查见阴道黏膜充血，严重者行妇检时可发现宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈。（三）诊断
典型临床表现，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。检查方法有以下三种：
1.阴道分泌物生理盐水悬滴法：是最简便的方法，此方法的敏感性60%～70%。
2.培养法：多次悬滴法阴性可送培养，准确性达98%左右。
3.聚合酶链式反应：敏感性90%，特异性99.8%。（四）治疗
1.初次治疗（1）推荐方案
1）甲硝唑2g，单次口服；
2）替硝唑2g，单次口服。（2）替代方案
1）甲硝唑400mg，每日2次，共7日；
2）甲硝唑250mg，每日3次，共7天；
3）替硝唑500 mg，每日2次，共7日。
2.初治失败（1）重复应用甲硝唑400mg，每日2～3次，共7日。（2）若治疗仍失败，予甲硝唑2g，每日1次，连服3～5日。
3.性伴侣的治疗
性伴侣应同时治疗，治疗期间禁止性交。
4.避免反复感染
内裤及洗涤用的毛巾等煮沸5～10分钟，以杀灭病原体。
5.随访
有症状者需进行随诊。部分滴虫阴道炎治疗后可发生再次感染或于月经后复发，治疗后需随访至症状消失。对症状持续存在者，治疗后7日复诊。
六、妊娠期滴虫性阴道炎
（一）用药前告知利弊，最好取得患者知情同意。妊娠期滴虫性阴道炎应予以治疗，可以减轻症状，减少传播，防止新生儿呼吸道和生殖道染。（二）治疗
1.甲硝唑2g，单次口服（美国疾病控制中心推荐）。
2.甲硝唑400mg，口服，每日两次，共7天（中华医学会妇产科感染协作组推荐）。
七、外阴阴道假丝酵母菌病
（一）病因外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis, VVC），以白假丝酵母菌为主，其他如光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等病原菌引起的常见外阴阴道炎，诱发原因为广谱抗生素或免疫抑制剂的应用、处于妊娠期，或患有糖尿病。（二）临床表现
1.症状
外阴瘙痒、灼痛、尿痛、性交痛，可伴尿频，部分患者阴道分泌物增多。
2.体征
妇检可见外阴红肿，常伴有抓痕，偶见皮肤皲裂；阴道分泌物白色稠厚凝乳样、豆渣样。少数急性期可见糜烂、浅表溃疡。（三）诊断
1.诊断方法（1）10%KOH：分泌物中找到假丝酵母菌的芽孢及菌丝即可确诊。（2）革兰染色。（3）培养法：若有症状而多次湿片检查为阴性；或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染。（4）pH值测定：若pH＜4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH＞4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染，需警惕。
2.分类（1）单纯性VVC
1）散发、非经常发作；
2）症状呈轻到中度，多数为白假丝酵母菌；
3）宿主免疫功能正常；
4）治疗效果好。（2）复杂性VVC
1）复发或经常发作；
2）疾病呈重度；
3）可为非白假丝酵母菌；
4）宿主免疫力低下或应用免疫抑制剂或糖尿病或妊娠期间；5）治疗效果欠佳。（3）VVC临床表现评分标准：见下表。
≤6分为轻、中度VVC，≥7分为重度VVC（四）治疗
1.治疗原则（1）去除诱因；（2）规范化应用抗真菌药物。
2.药物治疗（1）单纯性VVC：可局部用药，也可全身口服用药，以局部短疗程用药为主。
1）阴道用药
①硝酸咪康唑栓200mg，1粒/d，7日；或硝酸咪康唑栓400mg，1粒/d，3日；或硝酸咪康唑栓1200mg，1次；
②克霉唑栓150mg，1粒/d，7日；或克霉唑栓500mg，1次；
③制霉菌素栓剂10万U，1粒/d，10～14日。
唑类药物的疗效高于制霉菌素，治愈率在80%～90%。
2）口服用药
①氟康唑150mg，顿服；
②伊曲康唑200 mg，2次/d，共1日。（2）复杂性VVC
1）复发性VVC
定义：一年内VVC发作4次以上者称为RVVC，每次发作均有症状，并经真菌学证实。
①治疗原则
a.去除诱因；
b.检查是否合并其他感染性疾病；
c.做真菌培养及药敏试验；
d.抗真菌治疗。
②初始治疗
a.口服用药：氟康唑150 mg，第1、4、7日各服1次；
b.阴道用药：延长治疗时间至7～14日。
③维持治疗
a.口服药物：氟康唑150mg，每周一次，共6月；
b.局部用药：克霉唑栓500mg，每周一次，共6月。
④定期复查
治疗期间定期监测疗效及药物副反应，一旦发现副作用，立即停药。
2）严重性VVC
①定义：VVC临床表现评分≥7分。
②治疗：
a.口服药物
伊曲康唑：200 mg，2次/d，共2日；
氟康唑：150 mg，顿服，3日后重复1次。
b.局部用药
局部治疗延长治疗时间（7～14日）。
c.其他：外阴瘙痒重者，加用唑类药物或糖皮质激素类药物（派瑞松）外用。
3）糖尿病或免疫抑制VVC
①控制原发病
②抗真菌治疗：
a.口服药物
伊曲康唑：200 mg，2次/d，共2日；
氟康唑：150 mg，顿服，3日后重复1次。
b.局部用药
延长用药时间至7～14日。
4）妊娠合并VVC
局部治疗为主，禁用口服唑类药物，以7日疗法效果好。（五）性伴侣的治疗
对有症状的男性进行治疗，预防女性重复感染。（六）随访
若症状持续存在或诊断后2个月内复发者，需再次复诊。
八、萎缩性阴道炎
（一）病因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，阴道内pH值增高，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。（二）临床表现
主要症状为阴道分泌物增多，外阴瘙痒及灼热感。阴道分泌物稀薄，呈黄色，严重者呈脓血性白带。检查阴道呈老年性改变，上皮萎缩、菲薄，阴道黏膜充血，有小出血点。（三）治疗原则
补充雌激素，增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。（四）用药
1.局部给予雌激素制剂。
妊马雌酮软膏或雌三醇软膏（欧维婷）局部涂抹，每日1次；两周后，每周两次。
2.抑制细菌生长
1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道，每日1次，阴道冲洗后，局部应用抗生素治疗。
3.其他
维生素E等。（江若安 赵小环 张志华）【参考文献】
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叁 宫颈炎
宫颈炎症是妇科常见疾病之一，包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症，临床多见的是宫颈管黏膜炎。若宫颈炎症得不到及时彻底治疗，可引起上生殖道炎症。分类：急性宫颈炎、慢性宫颈炎。
一、急性宫颈炎
（一）概述宫颈炎主要由性传播疾病的病原体（淋病奈瑟菌及沙眼衣原体）感染所致，多见于性传播疾病的高危人群。部分宫颈炎由内源性病原体引起，见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。部分宫颈炎的病原体不清楚。（二）临床特征
1.症状（1）大部分患者无症状；（2）有症状者主要表现为：
1）阴道分泌物增多（黏液脓性），外阴瘙痒及灼热感；
2）经间期出血、性交后出血；
3）腰酸、下腹部坠痛；
4）伴尿路感染者出现尿急、尿频、尿痛。
2.体格检查
妇科检查：宫颈充血、水肿、易出血，宫颈黏膜外翻、可见脓性或黏液脓性分泌物；宫颈触痛、触之易出血。（三）辅助检查
1.实验室检查（1）白细胞检测
1）宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色：中性粒细胞＞30/高倍视野；
2）阴道分泌物湿片检查：白细胞＞10/高倍视野（需排除引起白细胞增高的阴道炎症）。（2）病原体检测
1）淋病奈瑟菌检测
①分泌物涂片革兰染色：宫颈分泌物检测的敏感性、特异性差，不推荐用于女性淋病的诊断方法；
②淋病奈瑟菌培养：诊断淋病的金标准方法；
③核酸检测：核酸杂交、核酸扩增（敏感性、特异性高）。
2）沙眼衣原体检测
①衣原体培养：方法复杂，临床应用较少；
②酶联免疫吸附试验：临床常用；
③核酸检测：核酸杂交、核酸扩增（敏感性、特异性高）。
2.病理检查（1）肉眼：宫颈红肿、宫颈管黏膜充血、水肿，脓性分泌物经宫颈外口流出；（2）镜下：血管充血、宫颈黏膜及黏膜下组织、腺体周围大量多形核白细胞浸润，腺腔内见脓性分泌物。（四）诊断
1.两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：（1）子宫颈管或宫颈管棉拭子标本肉眼见脓性或黏液脓性分泌物；（2）棉拭子擦拭宫颈管时，易诱发宫颈管内出血。
2.显微镜检查阴道/宫颈管分泌物白细胞增多。
3.检测出衣原体或淋病奈瑟菌的病原体。（五）治疗
主要为抗生素药物治疗。
1.未获得病原体检测结果：有性传播疾病高危因素，尤其年龄＜25岁。
治疗方案：
1）阿奇霉素1g单次顿服；
2）多西环素100mg每日2次，连服7日。
2.获得病原体结果，针对病原体选择抗生素（1）单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎：大剂量、单次给药。
治疗方案：
1）头孢三代（头孢曲松钠250mg单次肌注；头孢克肟400mg单次口服）；
2）大观霉素4g单次肌注。（2）沙眼衣原体感染
治疗方案：
1）四环素类（多西环素100mg每日2次，连服7日）；
2）红霉素类（阿奇霉素1g单次顿服，或红霉素500mg每日4次，连服7日）；
3）喹诺酮类（氧氟沙星300mg每日2次，连服7日；左氧氟沙星500mg每日1次，连服7日）。
注意：淋病奈瑟菌感染常伴衣原体感染，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物。（3）合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病。（4）随访。（5）对检测出淋病奈瑟菌及衣原体的性伴同时治疗。
二、慢性宫颈炎
（一）概述慢性宫颈炎多由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜形成慢性炎症，多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后。病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌；其次为性传播疾病的病原体（淋病奈瑟菌、沙眼衣原体）。（二）临床特征
1.症状（1）阴道分泌物增多：分泌物呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色脓性，息肉形成，血性白带或性交后出血；（2）尿频、尿急：炎症涉及膀胱下结缔组织；（3）腰骶部疼痛、下腹坠痛：炎症扩散到盆腔。
2.体格检查
妇科检查：宫颈不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿。（三）辅助检查
1.实验室检查
病原体检测：明确病原体较困难；
2.病理学检查（1）宫颈细胞学检查：（2）阴道镜检查及活组织检查：明确诊断。（3）慢性宫颈炎的病理表现：
1）宫颈糜烂样改变；
2）宫颈息肉；
3）宫颈腺囊肿（Naboth cyst）；
4）宫颈肥大。
3.其他：通过阴道B超诊断深部宫颈腺囊肿。（四）诊断
主要通过临床表现进行诊断，通过宫颈细胞学与CIN及早期宫颈癌进行鉴别，必要时作阴道镜检查及活组织检查明确诊断。（五）治疗
慢性宫颈炎以局部治疗为主。
1.宫颈糜烂样改变（1）物理治疗
1）常用方法有激光、冷冻、红外线凝结及微波等；
2）注意事项：治疗前行宫颈细胞学检查排除CIN及宫颈癌。（2）药物治疗：中药治疗。
2.宫颈息肉：行宫颈息肉摘除术，术后标本送病理检查。
3.宫颈腺囊肿：小的囊肿，无需治疗；囊肿大，或合并感染，可用微波或激光治疗。
4.宫颈肥大：除外宫颈管病变（宫颈腺癌），多无需治疗。（六）随访
1.持续性宫颈炎症（1）是否再次感染性传播疾病；（2）性伙伴是否已进行治疗；（3）阴道菌群失调是否持续存在。
2.无明显病因的持续性宫颈炎症：尚无肯定有效的治疗方法。（刘佳 赵小环 张志华）【参考文献】
1.丰有吉，沈铿.妇产科学（供8年制及7年制临床医学等专业用），第2版.北京：人民维生出版社，2010.
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3.Marrazzo JM, Wiesenfeld HC, Murray PJ, et al.Risk factors for cervicitis among women with bacterial vaginosis.J Infect Dis，2006，193：617-624.
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5.Marrazzo JM, Martin DH.Management of women with cervicitis.Clin Infect Dis，2007，44：S102-110.
第三篇 妇科内分泌疾病
壹 无生育要求的多囊卵巢综合征的诊治
一、概述
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是青春期少女和育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，发病率占生育年龄妇女的5%～15%，占临床妇科内分泌疾病患者的20%～60%，占无排卵性不孕患者的30%～60%。虽然PCOS患者往往因为不孕就诊，但临床上其他的表现如月经异常、多毛、肥胖等，会持续影响女性一生的健康，且常伴有明显的胰岛素抵抗与高胰岛素血症和高雄激素血症，远期合并症如2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等发生率也大大增加。其病因至今尚未阐明，可能由遗传基因与环境因素相互作用引起。
PCOS的生育是治疗这些患者的一个重要的必经阶段，但无生育要求的PCOS患者是一个更大的人群，更需要长期的治疗和随访。二、临床特征
PCOS多起病于青春期。常见的临床表现有：
1.月经失调：为最主要症状，多表现为月经稀发或闭经、功能失调性子宫出血。
2.不孕：生育期妇女因排卵障碍导致不孕，占无排卵性不孕的30%～60%。
3.多毛、痤疮：是高雄激素血症最常见表现。出现不同程度多毛，以性毛为主，阴毛浓密且呈男性型倾向，延及肛门、腹股沟或腹中线，也有上唇细须或乳晕周围有长毛出现等。油脂性皮肤及痤疮常见，与体内雄激素积聚刺激皮脂分泌旺盛有关。
4.肥胖：50%以上患者肥胖（体重指数≥25），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及瘦素抵抗有关。
5.黑棘皮症：阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。发生率约5%左右。三、辅助检查（一）基础体温测定
表现为单相型基础体温曲线。（二）实验室检查
1.血清雄激素：睾酮水平通常轻度升高，一般不超过1.5ng/ml，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。
2.血清FSH、LH：血清FSH偏低，LH升高，30%～50%LH/FSH比值≥2～3。无排卵前LH峰值出现。肥胖患者由于瘦素等因素对中枢LH的抑制作用，LH/FSH比值也可在正常范围。因此LH升高不纳入PCOS诊断标准。
3.血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E2＞1，高于正常周期。
4.血清PRL：5%～30%的患者有轻度高PRL血症，通常超过正常值的50%以下，往往是短暂的，仅3%～7%的患者有持续性高PRL血症。
5.尿17-酮类固醇：正常或轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。
6.其他：腹部肥胖性患者，应检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGT T），还应检测空腹胰岛素（正常＜20mU/L）及葡萄糖负荷后血清胰岛素（正常＜150mU/L）。肥胖性患者可有甘油三酯增高。（三）超声检查
见双侧卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生回声增强；一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2～9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为颈项症。连续检测未见主导卵泡发育及排卵迹象。（四）腹腔镜检查
见单侧或双侧卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，无排卵征象，无排卵孔、无血体。镜下取卵巢活组织检查可确诊。（五）诊断性刮宫
应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增殖改变，无分泌期变化。四、诊断（一）PCOS诊断标准
PCOS的诊断目前采用欧洲人类生殖协会（ESHRE）和美国生殖医学协会（ASRM）于2003年在鹿特丹举行的PCOS国际研讨会修订的诊断标准：
1.稀发排卵或无排卵；
2.高雄激素的临床和（或）高雄激素血症；
3.卵巢多囊改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml。
此三项中具备二项，并排除其他原因引起的高雄激素症（先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征），以及其他引起排卵障碍的疾病如：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常，可诊断PCOS。（二）建议性青春期PCOS的诊断标准
虽然目前临床上诊断青春期PCOS仍采用鹿特丹标准，但中华医学会内分泌学组提出，青春期PCOS不应完全照搬成年人的标准，并提出了以下建议性的诊断青春期PCOS的标准：
1.初潮2年后仍有月经稀发或闭经（月经稀发：月经间隔42～180d；闭经：停经＞180d）。
2.临床高雄激素血症：持续痤疮、严重多毛。
3.生化高雄激素血症：血清睾酮＞50ng/dl, LH/FSH＞2。
4.胰岛素抵抗/高胰岛素血症：黑棘皮征、腹型肥胖、糖耐量受损、代谢综合征。
5.B超见多囊卵巢：卵巢增大，多囊样改变，间质增加。
以上5条具备4条，可诊断青春期PCOS。（三）肥胖型PCOS患者
对肥胖的PCOS的患者应筛查有无代谢综合征，非肥胖的PCOS患者若有糖尿病的高危因素，也应行代谢综合征的筛查。
代谢综合征的诊断标准为以下五个项目中具备三项或以上：
1.腰围≥80cm；
2.血压≥130/85mmHg；
3.血TG≥150mg/dl（或＞1.7mmol/L）；
4.HDL-C＜50mg/dl（或＜1.29mmol/L）；
5.空腹血糖110～126mg/dl和/或OGT T2小时血糖140～199mg/dl。五、治疗（一）治疗原则
PCOS的治疗目标包括近期目标和远期目标。近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、子宫内膜增生过长、肥胖和心血管疾病和不孕等。（二）一般治疗
对肥胖型PCOS患者的治疗，饮食疗法和运动疗法被认为是最重要，也是最基本的措施。生活方式调整包括控制饮食和增加运动，降低体重，使腰围减小，可增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。如能减轻体重5%～7%，可以使许多患者恢复排卵，改善月经周期。
1.饮食控制
由于饮食中营养素种类繁多，作用机制及相互影响也错综复杂，目前尚无公认的理想的PCOS患者的饮食方案，至今仍缺乏长期饮食干预对PCOS患者的效果的结论。建议限制总能量摄入的基础上，调整饮食结构，适量减少脂类、糖类的摄入，增加蛋白质的摄入比例。
2.运动疗法
在能量限制的基础上加强运动，可更明显地减轻体重，改善PCOS的内分泌及代谢状态。目前尚无统一标准的适合PCOS患者的运动方法。建议患者尽量避免长时间地久坐少动，根据个体情况选择合适的运动方式、强度、频率以及时间，最好能集体运动，循序渐进，长期坚持。（三）药物治疗
1.调整月经周期（1）口服避孕药
不需生育的PCOS患者首选的方法。为雌孕激素联合周期治疗，雌、孕激素通过负反馈协同抑制垂体LH和FSH合成，从而抑制排卵，阻断内分泌紊乱的恶性循环，减少卵巢产生过多雄激素。孕激素可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜过度增生和调节月经周期；雌激素可促进肝脏产生性激素结合球蛋白（SHBG），导致游离睾酮减少。
1）适应证：
不规则出血者需要药物止血；
调整月经周期，防止子宫内膜增生和癌变；
治疗子宫内膜增生（包括单纯、复合、非典型）。
2）禁忌证：
血高凝状态者；
高血压或近期有深部静脉栓塞高危因素患者；
35岁以上吸烟者。
药物选择及用法：选用雄激素活性较低的制剂，如达英-35、妈富隆、敏定偶。周期性服用，对于青春期PCOS患者的疗程一般3～6个月，可重复使用。（2）单一孕激素
孕激素使子宫内膜定期出现撤退性出血，可调整月经周期并保护子宫内膜，单用孕激素疗法对PCOS患者LH的过高分泌有抑制作用。亦可达到恢复排卵效果。
月经后半期疗法：每1～3月给予10～12天孕激素。醋酸甲羟孕酮6mg/d，或地屈孕酮10mg/d，连用10天；治疗子宫内膜单纯性增生和复合性增生，醋酸甲羟孕酮10mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，连用10天；不典型增生者用高效孕激素。
2.改善胰岛素抵抗
对肥胖或有胰岛素抵抗的患者常用胰岛素增敏剂。最常用二甲双胍。二甲双胍可抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性，通过降低血胰岛素纠正患者高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵效果。
用法：500～1000mg，每日两次。
高胰岛素血症的程度能否作为二甲双胍有效性的预测指标尚有争议。
二甲双胍使用多久无效才能认为二甲双胍调整月经周期无效尚不清，一般认为是6个月。
3.降低雄激素治疗
治疗包括减少雄激素产生或阻断雄激素作用的药物治疗以及物理疗法。（1）药物治疗
1）环丙孕酮：为17-羟孕酮类衍生物，具有很强的抗雄激素作用，能抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低；并外周靶器官的抗雄激素作用（阻断雄激素与受体结合）；具有竞争性抑制双氢睾酮与雄激素的结合，使雄激素失去活性。口服避孕药能使多毛评分改善约33%。
2）胰岛素增敏剂对多毛评分的改善作用较少，二甲双胍改善多毛评分3%～15%。除非对其他治疗方法有禁忌，胰岛素增敏剂不作为多毛的初始治疗。
3）螺内酯：可干扰雄激素合成并竞争雄激素受体，与OC合用可提高疗效。初始剂量50mg，每日两次，6～12个月可以增加剂量至100mg，每日两次。降低多毛评分40%，有效率50%。与口服避孕药合用，有效率达75%，降低多毛评分45%。
4）糖皮质类固醇：适用于PCOS的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源者。常用药物为地塞米松，每晚0.25mg，口服，能有抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度。剂量不宜超过每日0.5mg，以免过度抑制垂体-肾上腺轴功能。
5）氟他胺：是一种有效的非类固醇选择性抗雄激素药物，能直接阻断雄激素受体，对睾酮的生物合成也有弱的抑制作用。不受血清甾体激素水平影响，疗效优于螺内酯，且不良反应少。每日250mg，单用或与OC联合应用，用药3月以上可明显改善多毛和痤疮，但有潜在的肝毒性，要定期监测肝功能。
6）非那雄胺：特异性Ⅱ型5α-还原酶抑制剂，特异性竞争性抑制5α-还原酶，明显降低血二氢睾酮和雄烯二酮水平，是治疗多毛症的有效药物。每日5mg口服，3～6月。
多毛患者的药物治疗以前，必须向患者讲明一个药物的治疗或者一个剂量必须试用6～12个月才能确定是否有效，药物并不是对所有患者都有效，而且治疗效果是不完全的。（2）物理疗法：包括拔、刮、用电针除毛以及激光治疗。（四）手术治疗
手术治疗是PCOS患者不孕患者治疗的另一种选择，适用于药物促排卵无效者。由于手术对卵巢损伤大，造成不可逆的继发卵巢功能减退从而形成卵巢早衰概率会增加，故不推荐用于无生育要求的PCOS患者的治疗。
手术方式包括传统的卵巢楔形切除术和腹腔镜下双侧卵巢打孔术。
六、预后与随访
由于PCOS患者体内存在异常的激素环境，可能使其对与胰岛素及高胰岛素血症有关的几种疾病易感，这些疾病包括2型糖尿病，高血压、高血脂、心血管疾病、妊娠期糖尿病，妊娠高血压疾病及一些恶性疾病，如子宫内膜癌等。因此对PCOS患者需要长期随访。（一）预防代谢综合征
1.指导其生活及饮食，防止热量过剩和肥胖，持之以恒坚持适合个人的身体锻炼。对肥胖者，指导其减轻体重。停止吸烟。
2.OGT T 5年一次，空腹血脂2～3年一次。
3.妊娠者，孕早期应做糖耐量试验，26～28周重复一次。
4.二甲双胍对高胰岛素血症的患者降低糖尿病和心血管疾病的发生极为有利，还可改善PCOS患者异常的脂代谢，可以使妊娠期糖尿病的发生降低10倍。（二）预防子宫内膜癌
1.坚持口服避孕药或周期性孕酮撤退性出血。
2.不过多应用促排卵药物。
3.对淋漓出血病人，应进行诊断性刮宫，以排除子宫内膜增生疾病，并注意子宫内膜增生的治疗。
医生在诊治过程中，需定期对PCOS患者进行全面评估，根据疗效和不同年龄阶段的要求及时调整用药，制定个体化的治疗方案。OC和胰岛素增敏剂等长期使用有一定的不良反应，在治疗前要做好充分的知情同意，对青春期PCOS患者，严格掌握好药物的适应证和禁忌证，做好严密监测。对无生育要求的PCOS患者通过规范化处理，并结合健康宣教和行为方式的干预，有助于预防近期和远期并发症，提高这一人群的生命质量。（金敏 陆秀娥）【参考文献】
1.乐杰，主编.妇产科学，第一版.北京：人民卫生出版社，2008.
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贰 绝经过渡期和绝经后期激素治疗指南
一、概述
绝经是每个妇女生命进程中必经的生理过程。多数国家调查表明，妇女自然绝经的平均年龄为50岁左右。按照世界卫生组织公布的女性平均寿命，绝经后女性还将活30年，由于卵巢功能的丧失导致体内雌激素的缺乏，将引发一系列严重危害妇女生活质量的健康事件。
21世纪的头一个十年是对于绝经后激素补充治疗（hormone replacement therapy, HRT）的优点和缺点的认识发生巨大变化的十年。国外大量的循证医学研究表明，激素补充治疗是能够全面解决绝经相关问题的唯一方案，妇女雌激素缺乏时给予雌激素补充治疗仍然是女性因卵巢功能衰退、性激素不足所产生的健康问题而采用的必要的医疗措施，无其他方案可以替代，但不可以滥用，必须在医生的指导下规范应用。
二、关于绝经的基本术语
1.绝经过渡期/围绝经期
绝经过渡期是妇女生殖系统衰老过程中的一个重要阶段，是从生育期走向绝经的一段过渡时期，从临床特征，内分泌学及生物学上开始出现（40岁左右）绝经趋势的迹象直至最后一次月经。其本质是卵巢功能动态衰退的过程，这个过程包括卵巢储备的加速下降和生殖激素的波动性变化，并表现为月经出血模式改变、生育能力下降、绝经症状逐渐出现、各种慢性疾病发生的危险性逐渐上升。根据月经模式的不同表现，将其分为绝经过渡期早期（出现2次月经周期长度比其正常时变化≥7天）及绝经过渡期晚期（月经跃过≥2个周期或闭经≥60天）。
围绝经期则包括绝经过渡期和最后一次月经后一年，是一个回顾性的判断标志。
2.过早绝经：自然或人为的原因，≤40岁绝经。
3.卵巢早衰：40岁之前经历卵巢功能低落，导致永久或短暂性闭经。
4.早绝经：自然或人为的原因，≤45岁绝经。
5.绝经后期：是最后一次月经以后到生命终止这一整个时期。我国妇女平均50岁以后进入绝经期，此后由于卵巢激素的缺乏，会产生一系列的躯体、精神症状和相关疾病，严重影响着妇女的生活质量。根据绝经时限的长短，分为绝经后早期（绝经时间＜5年）和绝经后晚期（绝经时间≥5年）。
三、临床特征
绝经过渡期是女性一生中生理变化较为剧烈的一个时期。激素变化是最主要的改变，反映卵巢功能衰退的进程。激素变化常与特定症状、体征出现有关，因人而异，一般会出现以下几方面的变化。
1.月经异常（1）无排卵型功血：月经周期长短不一，或是经量时多时少，不规则阴道流血，严重者继发贫血。（2）月经过多。
2.血管舒缩症状
潮热、潮红、出汗等，表现为自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上升的热浪，同时有皮肤弥漫性或片状发红，伴有出汗，汗后热量蒸发又有畏寒。持续时间一般为6个月～2年，大多数少于7年，但有15%的人可达15年之久。
3.心血管系统症状（1）血压不稳定：大约有15%的人血压偏高；（2）心悸或心前区不适，心律不齐；（3）假性心绞痛：发生率约29%，即体格检查无阳性发现，心电图在正常范围，冠脉造影也呈阴性。
4.神经精神症状（1）肌肉关节疼痛：是我国妇女的最常见的围绝经期症状。（2）睡眠障碍、疲倦、精神不振和头痛等。（3）抑郁、焦虑、烦躁和易激动等。
5.泌尿生殖道症状（1）反复性阴道炎、阴道干涩、疼痛，严重者引起阴道粘连。（2）细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎，以及尿频、尿急、排尿困难、夜尿等。
6.骨质疏松症
主要表现为疼痛、脊柱变形和容易骨折等。据有关资料报道，妇女绝经后5～10年内每年骨丢失率约为5%。
四、辅助检查
（一）实验室检查1.生殖内分泌激素测定：FSH和E2水平。
2.甲状腺功能测定：排除甲亢或甲减。
3.生化筛查：了解肝肾功能、血脂、血糖状况。（二）影像学检查
B超：排除生殖器官的器质性病变。（三）其他
1.诊断性刮宫：可了解子宫内膜的情况，排除内膜恶性病变，尤其对于异常子宫出血者应及时诊刮。
2.心电图：排除心脏病变。
五、诊断
根据病史、辅助检查，诊断不难确定。
六、治疗策略
围绝经期妇女的健康是重要的公共健康问题，针对这些问题应采取多学科、多层次的综合干预措施。HRT是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略中的一部分。饮食、运动、戒烟和限酒等生活方式的自我管理也同样重要。（一）生活方式调整
1.参加任何体育运动比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率。
2.锻炼的最佳方式为每周至少3次，每次至少30分钟，中等强度的运动。另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。
3.保持正常的体重非常重要。
4.鼓励采用健康饮食，每日进食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。限制摄入食盐，低于6g/日，每日饮酒不超过20g。
5.提倡戒烟。
6.采取积极的生活方式，增加社交和脑力活动。（二）药物治疗
1.用药原则（1）最合适的时间
雌激素应用的“窗口期”或“机会窗”是最近几年提出的新观念，在这段时间给予HRT，能发挥其优越性，包括三个时期：①围绝经期，②绝经10年内，③60岁以前。（2）最合适的方案
1）个体化治疗是关键：综合考虑妇女的年龄、有无子宫、卵巢功能衰退情况、就诊的目的及内科合并症的危险因素。每位患者都是独一无二的，有她自己的危险和利益。当患者希望HRT时，个体化治疗是获得健康利益最大，并且危险最小的关键，从而提高生活质量。
2）最低的有效剂量。
3）对于过早绝经者，无论是自然或人工原因，与正常年龄绝经的妇女情况不同，其发生骨质疏松症和冠心病的危险增加，而且症状常更重，需要常规剂量的HRT。（3）HRT使用年限
已经达成的共识是没有必要和理由对HRT的使用年限做严格的限制，但应定期进行个体化危险/受益评估，至少每年一次的评估，只要益处大于害处，经充分知情权的医患双方审慎决定后，可以继续给予。
2.HRT的利弊（1）HRT益处
1）血管舒缩症状：是HRT的首要指征（A级推荐）。HRT对绝经相关的血管舒缩症状（如潮热、夜汗）及其潜在后果（如睡眠质量下降，易激怒和生活质量降低）是最有效的治疗方法。有效率达90%以上。
2）阴道症状：HRT对中到重度外阴或阴道萎缩（如阴道干涩、性交痛和萎缩性阴道炎）是最有效的治疗方法（A级推荐）。全身用药和阴道局部用药均可治疗阴道症状。当考虑HRT只用于此适应证时，通常推荐阴道局部用药。
3）泌尿系统症状：局部用药对有急迫性尿失禁并有阴道萎缩的某些妇女有益（A级推荐）。局部用药是否可以改善单纯压力性尿失禁尚存在争议。
4）骨质疏松症：HRT能有效预防绝经引起的骨质丢失和降低骨质疏松性骨折的危险性，包括椎体和髋部骨折，甚至可以降低没有骨质疏松症危险妇女的骨折（A级推荐）。基于有效性、成本和安全性的证据，HRT是预防和治疗60岁以下的妇女骨质疏松的一线方法之一。
5）减少结肠癌的风险。
6）结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有益。（2）早期使用HRT的益处
1）降低冠心病风险：长期HRT能降低冠心病发生的危险性和死亡率（B级推荐）。WHI研究报道在60岁以前开始HRT的妇女总死亡率降低30%。
2）降低阿尔茨海默病的风险（B级推荐）。
3）降低糖尿病的发生：年龄增长与非胰岛素依赖型糖尿病危险的增加相关，HRT可以显著降低糖尿病的风险（B级推荐）。（3）HRT潜在的不良反应
1）子宫内膜癌
有子宫的绝经后妇女应用非对抗、全身性雌激素治疗与子宫内膜癌危险增加有关，这种危险性的增加与雌激素的剂量及使用的期限有关。应用标准剂量的治疗（0.625mg/d结合雌激素或等量的其他雌激素）超过3年，子宫内膜癌危险度增加5倍；若应用达到10年，该危险度增加到10倍。有子宫的妇女需同时使用足量的孕激素。雌孕激素联合治疗可以使子宫内膜增生和内膜癌的发生率比普通人群更低。因此，HRT与子宫内膜癌的风险已经不再是一个需要讨论的问题。
2）乳腺癌
①不同国家的乳腺癌的发病率不尽相同，现有的数据并不是适用于所有地区。HRT与乳腺癌的相关性还存在很大的争议。
②在WHI中，应用雌孕激素≥5年的妇女，每10，000个妇女年浸润性乳腺癌增加4～6例；应用雌激素小于5年，几乎不会影响乳腺癌发生的危险。
③女性应当放心的是HRT与乳腺癌的风险是很小的，少于每年0.1%，或者说是其发生率每年每1000人少于1人。
④HRT与乳腺癌的风险小于由生活方式因素如肥胖、酗酒所带来的风险。
3）静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism, VTE）
①有VTE病史的妇女应用HRT，其再次发生VTE的危险增加。
②WHI的50～59岁研究组，使用EPT者每10，000个妇女增加7例，使用ET者每10，000个妇女增加4例。
③有限的观察性数据显示，经皮途径ET发生VTE的危险比口服途径低，但是关于这一点还没有RCT资料。
④低剂量的口服ET发生VTE危险也可能比用大剂量者低，但是目前还没有RCT数据来证实这个推测。
4）卒中
①观察性研究关于HRT对卒中发生危险的影响没有获得一致性结果。几项研究提示，HRT增加缺血性卒中的危险（包括护士健康研究[Nurses’Health Study, NHS]），但对出血性卒中没有影响。然而，其他研究显示HRT对卒中危险没有影响。
②WHI的资料重新分析，发现进入研究时，年龄为50～59岁的较年轻妇女没有明显地增加卒中的危险。绝经后HRT对已有心血管疾病的妇女，降低其卒中复发率及预防第一次卒中没有帮助，且有可能增加首次卒中率。因此，不推荐HRT作为卒中的一级和二级预防。
5）体重的改变
人到中年，体重指数（Body mass index, BMI）随年龄而增加，在50岁到59岁之间，BMI达到高峰。在这个时期，其他多种原因也可能导致体重增加，包括能量消耗减少，能量摄取增多，同时代谢率降低。女性与绝经过渡期有关的激素改变可以影响体脂的分布，使体重易于增加。在应用HRT和不用HRT的妇女中，两者平均体重的增加或BMI没有统计学意义的差异。
3.HRT前全面评估及知情同意（1）HRT使用前评估
在开始HRT之前，必须全面了解病史，进行系统的体格检查及相应的辅助检查。其他一些特殊检查，如骨密度检测，应根据个体的具体情况而定。（2）严格掌握HRT的适应证、禁忌证及慎用情况
1）HRT适应证
①绝经相关症状：潮热、出汗、睡眠障碍、疲倦、精神不振、易激动、烦躁和轻度抑郁；
②泌尿生殖道萎缩的相关问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频、尿急；
③有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症。缺乏雌激素的较年轻妇女和（或）有绝经症状的妇女应该首选激素治疗。
2）HRT禁忌证
①已知或怀疑妊娠、原因不明的阴道出血；
②已知或怀疑患有乳腺癌、与性激素相关的恶性肿瘤或脑膜瘤（禁用孕激素）等；
③最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。
3）慎用情况
①子宫肌瘤；
②子宫内膜异位症；
③子宫内膜增生史；
④高催乳素血症；
⑤尚未控制的糖尿病及严重高血压；
⑥有血栓形成倾向；
⑦胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘；
⑧乳腺良性疾病；
⑨乳腺癌家族史。（3）知情同意
当有明确的适应证而没有禁忌证时方可考虑使用HRT，而且在与妇女充分讨论利弊，即知情同意的前提下做出决定。
4.HRT方案（1）围绝经期
1）孕激素周期治疗：目的是恢复规律月经，减少月经量。
①地屈孕酮片10mg～20mg/d，口服，连续10～14天，每月固定时间使用。
②黄体酮胶囊200mg/d，用法同上。
2）雌孕激素周期序贯治疗：用于希望延续月经，并伴有绝经相关症状的妇女。
①戊酸雌二醇或17β雌二醇1mg/d，口服，连续使用，每月固定时间应用孕激素10～14天。
②17β雌二醇25μg/日，贴皮吸收，连续使用，每月固定时间应用孕激素10～14天。（2）绝经后1年
1）雌孕激素联合连续应用：
①17β雌二醇25μg/日，贴皮吸收，加地屈孕酮片5mg/d，口服，连续使用。
②戊酸雌二醇或17β雌二醇1mg/d，加地屈孕酮片5mg/d，均为口服给药，连续使用。
2）替勃龙片：0.5片/日，连续使用。
经阴道或通过宫内系统给予孕激素，也可以保护子宫内膜，而且较少引起全身的孕激素副反应。
5.HRT的副反应（1）非预期性阴道流血；（2）乳房胀痛；（3）腹痛；（4）头痛；
如有上述副反应发生，告知及时就诊。
6.HRT的随访（1）随访间隔时间：于HRT后1、3、6月，以后每6个月复查。（2）随访内容：
1）症状改善与否；
2）是否有副反应出现；
3）辅助检查（根据症状改善和用药时间决定）：如激素水平、血脂、血糖及肝肾功能等；
4）乳腺检查：至少每年一次乳腺超声检查或钼靶检查；
5）阴道超声检查：至少每年一次，了解子宫内膜情况。（周金玲 张琴芳 周坚红）【参考文献】
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