作者：盛梅笑
出版社：人民卫生出版社
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龚丽娟治疗肾病临证实录试读：
前言
龚丽娟主任为江苏省名中医，从医执教60余载，谦虚好学，潜心钻研。自1956年起主攻肾病治疗，对肾脏病证治独擅其长，此外旁猎内科杂病，对心脑血管疾病、糖尿病、老年病、脾胃病及妇科病等的治疗亦积累了丰富的临床经验。龚老中医理论功底深厚，在正规中医院校深造后，对现代医学也有较深刻的理解与掌握。擅长使用中医传统经方，博采众家之长，不囿于一家一派。龚老在长期的诊疗实践中形成了“以中医辨证为纲，以西医辨病为目，参考实验室指标指导治疗”为特征的独特的肾脏病诊疗方法，临床上重视发挥中医药特色，不拘泥于单纯中药汤剂，往往汤、散、膏、丸剂配合，以及中药外敷、泡脚、灌肠等内服外治多种途径综合治疗。选方用药味数不多，剂量不大，药精力专，治疗方法灵活丰富，在治疗过程中注重心理疏导和摄生调护，疗效显著。从龚老身上，我们深切体会到作为一个好医生需做到济世救人，仁爱为本；细心施治，一丝不苟；精勤不倦，虚心好学。
本书共分五个部分。第一部分为医家小传，介绍了龚丽娟主任从医执教的经历。第二、三部分分别介绍了龚老治疗肾系疾病及内科杂病的临证经验，并精选龚老部分诊治验案。第四部分膏方篇，着重介绍了龚老冬令运用膏方调治疾病的经验，制膏用药特点及验案举例。第五部分食养篇，主要介绍了龚老食养疗法及养生之道。
本书由龚丽娟传承工作室成员在完成繁重的临床、教学、科研任务的同时，整理、编集而成，王于嫣然、尤永卿、俞曼殊等研究生参与了部分编写、校对工作。时间仓促，不足及疏漏之处在所难免，望各位同道不吝赐教，给予指正。编者2014年8月第一章 医家小传一、童年耳闻目睹，立志向往学医
龚丽娟，女，1930年11月生，江苏省无锡市人。出生于中医世家，祖辈以医为业，其祖父龚锡春师承清大学士、无锡名医汪艺香先生，言传身教，医技猛进，汪师曾谓：“惟锡春一人得吾真髓。”其父龚士英继承父业，擅治温病及内、妇、儿科疾病。童年时期，龚丽娟常在父亲门诊大厅内戏耍，见到一早即有众多男女老幼患者等候就诊，日百余人，传授门生10余人，抄方侍诊；因龚士英对伤寒、温病具有丰富的临床经验，医德高尚，常常受到病家赞扬，深受群众爱戴，大厅里挂满了医匾。这些景象在龚丽娟幼小的心灵中埋下了学医的愿望，立志将来继承父业，投身中医事业。1937年抗日战争中龚家无锡住宅被炸，全家迁居上海，龚丽娟父亲继续行医，由龚丽娟兄长侍诊。两三年后就诊者日益增多，声名鹊起。1945年龚丽娟兄长回无锡另立门庭，于是父母商量要龚丽娟停学转向学医，当时龚丽娟刚入高中，迫于父命，开始走向学习中医的道路。二、苦背中医经典，勇于知难而进
初学中医是最艰苦的过程，经父兄商量，先学医古文打基础，再读经典医籍，如《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《药性赋》、《汤头歌诀》等。这些医籍枯燥无味，一度想打退堂鼓，但又怕伤了老父亲的心，再回想到从小就有学医的愿望，龚丽娟下定决心，不能遇难而退，既然想学医，就必须刻苦用功，没有任何捷径。在父兄的指导下，首先要理解经文的内容，再反复读，多思考，才能加深记忆。
在随父侍诊的过程中，龚丽娟仔细倾听察看父亲如何运用四诊的程序，提示典型的舌苔、脉象，以加强感性认识，最后口诵脉案，包括理法方药等内容。在侍诊中见到的病种较广，既有伤寒、温病、痧痘、痉厥、中风等危重急病，又有内妇儿科的慢性病，目睹众多的高热、昏迷、痉厥等病，经父亲用中药汤剂配用息风化痰、清心开窍之琥珀抱龙丸、紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸、羚羊角粉、犀角粉（现用水牛角代）等后，患者神志转清，抽搐缓解，高热消退，危象得平，从实际病例中龚丽娟亲眼见证了中医的神奇，看到中医药对人类的贡献功不可没，更坚定了学好中医的信心和决心。三、重视医案研习，拓宽辨证思路
1950年老父思乡心切，有叶落归根的愿望，迁居无锡祖地开业。龚丽娟继续侍奉左右，并在父亲手把手的带教下开始试诊。记得第一个病人是感冒，有畏寒、发热、头痛、少汗、鼻塞、流清涕等症，辨为外感风寒，肺失清肃，用麻黄汤辛温解表，再加桔梗、前胡等，经父亲复查认为辨证正确，但选方较重，改用荆防达表汤加减。2天后复诊，诉药后汗出，黎明退热，咳尚未清，原方去荆、防、苏之表散，加前胡、桔梗。此案虽简单，却是龚丽娟第一次诊病，疗效显著。此后龚丽娟主动多试诊，病种不断增多，辨证思路不断拓宽，遇到复杂的疾病请示父亲指正，深得病家肯定及父亲赞许。空余时间刻苦学习中医经典著作，多看先辈医案，如《柳选四家医案》、《丁甘仁医案》、《叶天士医案》，同时认真记录整理父亲的病案，勤思精研。四、继续学习深造，不断提高水平
1954年父亲因病去世后龚丽娟开始独立应诊，此时江苏省中医进修学校招生，为了能系统地学习中医基础理论，提高医学水平，龚丽娟毫不犹豫，放弃门庭，报名应试，于1955年入学，1956年毕业，分配至江苏省中医院内科工作。从个体走向省级医院是龚丽娟人生中一个重大的转折点，故龚丽娟经常勉励自己，多学习，多看书，多临床实践，为人类多作贡献。在科主任安排下，龚丽娟先后跟随各老中医诊治抄方，如邹云翔、马泽人、曹鸣高、张泽生、江育仁、马云翔等，学习各家之长，摘录医案，辨证要点，药物配伍等内容，得益匪浅。1957年拜曹鸣高主任为师，上午侍诊左右，写病历、抄方，下午独立门诊，遇到疑难杂症，晚上到曹老家请示释疑。在这一阶段中龚丽娟开始自学西医内科学，以提高疾病的诊断率和治疗方法。五、主攻肾病治疗，旁猎内科杂病
龚丽娟在肾科病区工作了12年，基本上掌握了肾系疾病的辨证治疗和抢救尿毒症的中医治疗措施。1958年病区成立不久，收治了一例晚期尿毒症的青年患者，当时患者神昏不明、烦躁不安、高热、肢体抽搐、口有尿臭味，病情危重，经邹云翔、马泽人、曹鸣高等老中医会诊，认为是湿热毒邪入侵营血，内陷厥少，投以犀角地黄汤、羚角钩藤汤清营凉血解毒，镇肝息风止痉。所需羚羊角、犀角（现用水牛角代）皆临时水磨调服。服药2次后血少痉止，但神识不清，狂躁不宁，予牛黄清心丸化服，4小时后神志渐清，醒后又出现心慌、多汗、喘脱之危象，立即予人参蛤蚧散调服，约半小时后汗止喘平。如此历经50天左右危象得平，后从脾肾调理月余，病情稳定出院。此后陆续收治9例尿毒症患者，轻重不一，龚丽娟从中医辨证属溺毒壅结肠腑，方中加用大黄清热通腑，药后大便畅行，呕吐缓解，复查肌酐、尿素氮明显下降，由此发现大黄有降氮解毒作用，于1960年撰写《抢救10例尿毒症的临床总结》刊登于《南京中医学院学报》，引起中西医界的重视。当时病房还收治了多例乳糜血尿患者，在曹鸣高主任查房指导下，龚丽娟认为本病属中医“膏淋”、“尿浊”，初起以湿热为主，病久则出现脾肾气虚、阳虚或阴虚湿热等虚实夹杂症，用补中益气汤合萆薢分清饮加减，并选用飞廉、水蜈蚣、糯稻根等，一般在2~4周症状缓解或消失，服药期间应禁动植物蛋白及高脂饮食，并绝对卧床休息。尿检正常后尚需中药巩固治疗，以培补脾肾，辨别阴阳调理2~3个月，并撰写了《30例乳糜尿的治疗经验介绍》刊登于《南京中医学院学报》1959年1期。
1972年龚丽娟由肾科病区调入普内门诊，广泛接触病人，除肾病外还有心脑血管疾病、糖尿病、老年病、脾胃病、男性前列腺疾病、妇科月经病等，一开始对妇、儿疾病尚有生疏感，逐渐地也能适应，日积月累，不断丰富临床经验，深得病家信任。临诊时对病人态度和蔼，耐心询问病史，听取病人的倾诉，以利辨证施治。对重病患者以同情的态度劝慰，鼓励提高战胜疾病的信心。对一些焦虑症、忧郁症患者，注重了解患者的心理状态，予针对性的引导，消除其悲观、忧虑、恐惧、失望等不良情绪。开方用药掌握原则，不为利诱，不滥开处方，对经济困难患者免费诊治，尽量选择价廉效高的药品治疗，以减轻患者经济负担。
从医60年来，龚丽娟在肾脏病的诊治方面积累了丰富的临床经验，形成了“以中医辨证为纲，以西医辨病为目，参考实验室指标指导治疗”为特征的独特的肾脏病诊疗方法，临床上注重发挥中医药特色，不拘泥于单纯中药汤剂，往往汤、散、膏、丸剂配合，以及中药外敷、泡脚、灌肠等内服外治多种途径综合治疗。选方用药味数不多，剂量不大，药精力专，治疗方法灵活丰富，同时在治疗过程中注重心理疏导和摄生调护，疗效显著。如急性肾炎重在清热解毒，慢性肾炎应益气清利，20世纪80年代注意到民间草药黄蜀葵花对下焦湿热证慢性肾炎患者的蛋白尿、血尿有显著疗效，提出慢性肾炎从湿热论治的观点，参与研制开发甲花片治疗慢性肾小球肾炎。肾功能不全须根据病势缓急，急则治标，重在泄浊降逆，通腑排毒；缓则治本，宜培补脾肾，佐以败毒。使用大黄应掌握剂量，一般每天排便2~3次即可，不宜泄泻无度，更伤肾元。同时根据肾血流动态变化异常，多具有血瘀的微观改变而加用活血化瘀药。对于尿路结石以中药清热利水、化石散结、排石通淋为主，用金钱草、冬葵子、石韦、炮山甲、王不留行、皂角刺、黄柏、葎草等制成合剂，阴虚者加六味地黄丸，气虚者配服补中益气丸，阳虚者加用全鹿丸，同时配合溶石粉（琥珀、生鸡内金、鱼脑石、西月石粉），收到较好疗效。慢性肾盂肾炎长期菌尿，反复发作，重在整体调治，以增强自身抑菌能力，如对老年性尿道综合征，在病理上既有脾肾亏虚，又有心肝气郁，兼有下焦湿热、络脉失和的特点，在治疗上以补益脾肾之气，疏调厥少之郁，佐以清利湿热、活血和络之法综合调理。六、因材施教传帮带，教学相长育英才
从1958年起，龚丽娟在临床带教各种不同性质的进修生，有全国、全省的西学中进修班学生，全国师资进修班老师，全国临床进修学员以及全国省市级医院中医师，由于进修人员水平参差不齐，因此在带教上必须“因材施教”。比如西学中学员，西医基础较好，又有临床经验，有些是主任医师，对病区管理、病区医疗制度都很熟悉，因此带教重点主要在四诊的运用和辨证施治方面，查房时在望闻问切方面多讲解、示范，分析病因病机，立法处方。遇到同一病种不同类型的疾病或不同疾病，病机相同者进行分析对比，举一反三，以了解同病异治、异病同治的方法，对他们书写的病历，尤其是四诊及辨证施治部分要认真修改，以利于不断提高。进修中医师由于来自全国各地，绝大多数属家传自学成材，因而临床水平不一，可以从交谈中了解对方的医疗水平，以利因材施教。大体有3种情况：一种是刚入临床者，基础较差，应在四诊、辨证分析、理法方药上多讲解，并指导病历的书写；一种是已有多年的临床基础，丰富的治疗经验，为了拓宽视野，多接触病种，进一步提高医疗水平者，因此选择一些疑难杂症和稀有疾病予以讲解，分析病机，只要切中要点即可理解，在用药配伍上多予指导，有利于提高疗效；还有一种带着问题希望能释疑解惑者，则以相互学习的态度进行学术探讨，并提出个人见解，以供参考。本科班的教学实习是在完成课堂教学后安排，重点在门诊，一般分抄方、试诊两个阶段，抄方阶段主要使学生将课堂知识与临床实践相结合，选择典型的病例示教，以加强记忆。对于病情较复杂的疾病，由浅入深，予以示教分析，如何运用四诊，察舌切脉，归纳病机，立法处方，由老师口诵病案，学生记录病历，抄写处方。2周后进入试诊阶段，试诊是由学生独立诊治，教师要注意学生问诊的逻辑性，察舌切脉的正确性，最后书写在试诊本上，经老师复查修改后抄写在门诊病历上，学生对老师的批改意见写出心得体会，以利于不断提高病历书写质量。
从1958年起，龚丽娟还兼任南京中医学院本科班心、肾系课堂教学任务。当时在完成病房、门诊医疗工作后利用业余时间，不分昼夜进行备课。1972年调离肾科在学院内科教研室工作，以课堂教学和临床带教为主。据不完全统计，1958—1988年期间，任历届中医系内科本科班、针灸班、西学中班、全国师资进修班老师，全国临床进修班、研究生班等多层次的心、肾系病证的课堂教学和临床带教，以及内科讲座。任历届中医内科班（中专）、中医护校、高护班的内科和中医食养疗法的课堂教学。并协助邹云翔、周仲英教授指导硕士研究生3名，博士研究生4名，培养境内外研究生4名。
龚丽娟在内科教研室任职期间，在培养师资方面做了大量工作，经常坐在教室后排听课，课后及时与新教师交流课堂内容、板书等不足之处及改进意见，不断提高其教学水平。内科教研室在全体同志的共同努力下，于1978—1985年连续多次被评为先进集体。1985年全国五所中医学院教学质量检查中，内科教研室的管理水平、资料的完整性以及工作效率得到卫生部检查组的表扬。在五所中医学院内科统考成绩荣获第一。曾担任中医系学术委员会委员，全国中华医学会中医学会老年医学研究会委员，江苏省中医药学会老年医学会主任。主编、参编论著及丛书20余部，其中主编《中医护理学》、《吴门曹氏三代医验集》，副主编《全国中医内科函授教材》，发表学术论文30余篇。1994年被评为江苏省名中医。
龚丽娟从医60余年，医德高尚，医术精湛，治学严谨。退休后一直返聘在江苏省中医院名医堂门诊，临证中处处以病患为重，认真对待每一位就诊患者，亲自问诊，细察苔脉，不厌其烦地解答患者的每一个问题。对待病人从不分贫富贵贱，职位高低，不辞辛劳，总是有求必应，深受广大病患的爱戴，很多患者因此都成了她终身的朋友。正如孙思邈在《大医精诚》中所云“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”这是无数著名医家的座右铭，也是龚师的行医准则。龚丽娟不仅学验俱丰，而且爱才惜才，非常重视中医人才的培养和成长，毫无保留地将自己的学术经验和治学之道传给年青一代。龚丽娟对学生在学术上要求严格，生活上关怀备至，她认为学习中医必须具备深厚扎实的中医理论功底，熟读中医经典，做到了然于胸，同时要多临证，多接触病人，做到理论联系实际，还须勤思多问，对经历过的有趣或疑惑的病案要多咀嚼、多品味、多总结，这样才能学以致用，知常达变。跟随龚丽娟学习的后辈经常会看到老师有几本发黄了的笔记本，里面记满了她的用药体会和临证心得。先后作为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作，首批江苏省老中医药专家学术经验继承工作及第二、三批“全国优秀中医临床人才研修项目”指导老师，培养了多名国家级、省级和院级师承学员。2011年底经江苏省中医药局批准成立龚丽娟江苏省名老中医药专家传承工作室，全面收集、整理、总结龚丽娟的学术思想和临证经验。第二章 肾系疾病篇第一节 急性肾小球肾炎一、概述
急性肾小球肾炎简称急性肾炎。大多急性起病，临床主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿及氮质血症。光镜病理表现为毛细血管内增生性肾炎，免疫荧光可见IgG及C为主的沿毛细血管壁粗3颗粒状沉积，电镜下可见上皮下驼峰状电子致密物。急性肾炎起病前常有上呼吸道感染或皮肤感染史，尤其是链球菌感染，但也有部分患者由非链球菌感染所致。本病好发于5~14岁儿童，大部分病情呈自限性，预后较好，一般在数月内痊愈。极少部分病人可出现急性心衰、高血压脑病、氮质血症等严重并发症。少部分病人迁延不愈，转变为慢性肾炎。本病属中医“风水”、“尿血”病证范畴。二、病因病机
急性肾小球肾炎发病原因常为外感风、寒、暑、湿、热之邪，或热毒之邪上犯，或疮毒之邪内侵。外邪侵袭，首先犯肺，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，水液输布或气化障碍，导致水湿停留，泛溢肌肤，而出现小便不利或水肿。肺居上焦，肺之宣降失常，则浮肿常起于面部。外邪由表入里，继而影响脾肾的功能，脾失转输，肾失气化，气机升降失调，水道壅塞，故肿势蔓延波及四肢或全身。本病常因失治、误治，或病邪传变入里，郁而化热，以致湿热蕴结于内，病情缠绵难愈。病延日久，湿热耗伤正气，致正气虚弱，余热不尽之证候。本病初期病邪在表在肺；中期病证演变发展由表入里，由上而下，侵犯中下二焦，病位在脾在肾，以湿热蕴结为其主要病机；后期邪毒渐去，但正气已伤，余邪未尽，正虚邪恋。三、辨证论治（一） 初期
一般在发病的1~4周，临床表现特点为发热，咳嗽，咽痛，颜面浮肿，骨节酸痛，尿少或正常，或恶寒发热，尿少色深，甚或尿赤，舌尖红、苔薄黄，脉浮数或沉数。治以疏散表邪，宣肺利水。根据外邪寒热的不同，分别选用麻黄汤和银翘散加减治疗。药用荆芥、防风、金银花、连翘、蝉衣、石韦、白茅根、茯苓、薏苡仁、枇杷叶、薄荷、白术、小蓟等。（二） 缓解期
多在发病的4周至6个月。此期表证已消，病邪由表入里，从热而化，尿常规常有镜下血尿，或伴有咽痛，舌苔黄腻，脉滑数。辨证当属邪热留恋中下二焦，治宜清热利湿、凉血止血为主，佐以扶正，顾护脾胃，选用藿香正气散加减，药用藿香、苍术、白术、陈皮、半夏、薏苡仁、砂仁、焦三仙、神曲、甘草等。（三） 恢复期
临床常无明显症状及体征，而以尿检异常为主。尿常规示镜下血尿者为下焦余热未尽，肾阴已虚，治以滋肾凉血，方用知柏地黄汤加味，加用藕节、白茅根、墨旱莲、女贞子等。尿常规示尿蛋白持续不消者为下焦不固，龚师将其分为两种情况：一是脾虚不摄，治以健脾益气，方用四君子汤加减，药用熟地、山药、茯苓、黄芪、党参、炒白术、陈皮、甘草等；二是脾肾两虚，治以健脾补肾，选用六味地黄汤合四君子汤加减，药用黄芪、党参、白术、熟地、山萸肉、女贞子、墨旱莲、石韦、薏苡仁等。四、临证经验
龚师认为上呼吸道感染或皮肤感染与急性肾炎的发生、迁延难愈有着密切的关系，治疗上强调一定要中西医结合，积极预防或控制感染，尤其在疾病的早期，适当加入抗生素是必要的；病至中期或后期，则以中医治疗为主。初期配合中药疏风解表、清热解毒、凉营透邪等法为主，使风邪外散，湿从下渗，热毒得以清解，用药上重用祛风药。因祛风能胜湿，能开郁，能调畅气机，宣畅肺气。龚师指出肺气宣通，通调水道，下输膀胱，如滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。常用麻黄、荆芥、防风、桔梗、甘草、紫苏子、葶苈子、桑白皮、升麻等提壶揭盖，宣通肺气，利水消肿。气机调畅，营卫调和，外邪得去，疾病则愈。中期以清热解毒利湿为主，兼以顾护脾胃，以防邪气伤正。后期以扶助正气为主，辅以清热利湿，使正气复，邪气去，病自愈。恢复期虽然以正气亏虚为主，而验之临床，则以阴虚最为多见，肾阳虚者甚为罕见。因此，本病的善后治疗应予滋阴益肾、清热凉血为主，慎用温阳之品，以防镜下血尿久治不愈。五、病案举例
病案：陈某，男，23岁。中医诊断：尿血；西医诊断：急性肾炎。
2010年4月6日初诊：
患者1个月前因受凉而出现恶寒发热，咽痛咳嗽，自服感冒药及抗生素后，发热退，而咽痒仍作。3天前晨起出现肉眼血尿1次，无尿频、尿急、尿痛，查面肢无水肿，咽红，双侧扁桃体轻度肿大，舌质淡红，苔薄黄，脉细。查尿常规：隐血（+++），蛋白（+）；尿MDI：红细胞126万/ml，多形型。辨证属风热犯肺，湿热蕴结咽喉。治以清咽渗利为法。
处方：玄参10g，麦冬10g，射干10g，金银花10g，鸭跖草15g，生苡仁20g，茯苓20g，石韦20g，小蓟20g，白茅根15g，芦根15g，仙鹤草30g，侧柏炭15g，生甘草5g。7剂，水煎服。
2010年4月13日二诊：
服药后尿常规：隐血（+），蛋白（±）；尿MDI：红细胞23万/ml，混合型；血生化示肝肾功能正常，血压130/80mmHg，仍觉咽痒不适，舌苔根部黄腻，舌质淡红，脉细。治疗仍宗原法。上方去鸭跖草，加蝉衣6g。14剂，水煎服。
2010年5月27日三诊：
服药后尿检蛋白阴性，隐血（+），无明显不适，唯劳累后觉腰酸乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细，咽稍红，双侧扁桃体轻度肿大。患者急性期已过，进入恢复期阶段，治疗以益肾清利。
处方：生黄芪20g，太子参15g，炒白术12g，薏苡仁20g，川断15g，桑寄生15g，枸杞子15g，白茅根30g，仙鹤草30g，大蓟30g，小蓟30g，生槐花15g，金樱子15g，玄参10g，蚤休10g，制僵蚕15g，蝉衣5g。28剂，水煎服。
2010年6月25日四诊：
服上方1个月后尿检常规已正常，咽无不适，唯久站或行走久时觉腰酸明显，舌质淡红、苔薄白，脉细，治以益气养阴，补肾善后。
处方：生黄芪20g，太子参15g，茯苓12g，薏苡仁20g，怀山药20g，川断15g，桑寄生15g，烫狗脊15g，金樱子15g，枸杞子15g，白茅根20g，芦根20g，仙鹤草20g，槐花10g，女贞子15g，功劳叶15g，荠菜花15g。14剂，水煎服。
按语：急性肾炎与上呼吸道感染有关者所占比例较高。本病例因起居不慎，感受外邪，风热毒邪蕴结咽喉，病及于肾，热伤血络，故临床表现以血尿为主。治疗首当从咽论治，清咽解毒、淡渗利湿为治，直至咽喉部感染症状彻底消除为止，故初诊、二诊、三诊分别用玄参、麦冬、射干、金银花、蝉衣、蚤休、僵蚕等品清利咽喉。早期血尿治疗当以清利凉血止血为主，故配用大小蓟、白茅根、仙鹤草、槐米等以防湿热久稽，闭门留寇。急性肾炎的发生，内因在于肾气亏虚，肾气不足，致病邪乘虚而入，故恢复期治疗应注重益肾健脾，培补正气。本例从三诊始即逐步增加补肾之品，并以平补气阴为主，避免使用温燥之品，以防镜下血尿久治不愈。第二节 慢性肾小球肾炎一、概述
慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组以肾小球为原发病理损害的临床综合征，临床表现以水肿、蛋白尿、血尿、高血压为特征，其症状迁延不愈，病程缠绵，可发展为终末期肾病。慢性肾炎可由急性肾炎反复发作或延久不愈而成，但多数患者并无急性过程，起病隐袭，每因外感、饮食不慎、劳倦过度而致病情加重。常见的病理表现有局灶性肾炎、系膜增生性肾炎、IgA肾病、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎、增生硬化性肾炎等。其发病机制各不相同，大部分是免疫复合物所介导，但也可不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过“旁路途径”激活补体，引起一系列免疫炎症反应而导致肾小球肾炎。本病属于中医学“慢肾风”、“肾水”、“水肿”等病证范畴。西医目前对该病尚无满意的治疗方法，常常选择RAS阻断剂控制蛋白尿、延缓肾脏病变进展，肾上腺皮质激素和细胞毒药物的疗效有限，副作用较大，而中医治疗则显示了较多的临床优势。二、病因病机
龚师认为慢性肾炎的病因不外内因、外因与诱因三类。内因多为禀赋不足，饮食起居失调，以及七情过用，身劳过度和病后体衰等，这些因素会损伤人体正气，尤易损及脾、肺、肾三脏，致其阴阳失衡，机能失调。外因则为外感六淫、疮毒之邪以及肾毒药物。外感则是诱发或加重病情的重要原因。龚师指出慢性肾炎的病机为本虚标实，本虚虽涉及肺、脾、肾、三焦之不同，然脾肾虚弱是其病机关键所在，标实则主要为水湿、湿热、痰浊、瘀血之属，多因虚致实。而慢性肾小球肾炎的临床表现，都与脾肾虚弱这一基本病机有着密切的关系。脾土虚弱，无力制水，肾虚失去主水的功能，则水邪泛滥而见水肿；脾主运化，脾气虚弱，清阳不升，精微下注，肾虚封藏失职，精关不固，蛋白精脂失守，下泄尿中，遂出现蛋白尿；脾虚统血无权，肾虚火旺，灼伤脉络，血溢脉外，则可见血尿；脾肾阳虚，水湿泛滥，或肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，均可致高血压；而因虚留湿、留浊、留瘀，蕴久成毒，泛溢体内，则呈现肾功能减退的中毒症状，如恶心呕吐、呼气尿味、神疲肢倦、反应迟钝等。三、辨证论治
龚师认为慢性肾炎的治疗应以辨证施治为纲，辨病治疗为目，根据轻重缓急而有先后之分，一般先治水肿，次治蛋白尿、血尿，既可单独从肺、从脾、从肾论治，亦可肺脾、肺肾、脾肾或肺脾肾同治，然以肾为本。当肾炎稳定或恢复阶段都要结合治肾，才能巩固疗效。（一） 慢性肾炎水肿期
慢性肾炎水肿，多以脾阳不振，土不制水，肾阳衰弱，蒸化失常，阳虚水泛所致。一般用健脾温肾利水等法可以见效，但对某些肾病综合征的水肿则疗效欠佳，尤其是使用激素治疗无效者尤为棘手。若肿久不退，出现水瘀互结或兼夹外感时应随机应变，灵活施治。常用治法有：
1. 疏风宣肺利水法
本法适用于慢性肾炎因外感引起急性发作者。由外邪袭肺，肺失通调，水邪内停，风遏水阻，风水相搏为患。临床表现为水肿突然加剧，头面部为著，尿少，伴有咳嗽咯痰，肢体酸痛或形寒发热，苔薄白或薄黄，舌质正常或偏红，脉浮或数等。风寒者，选用苓桂浮萍汤加麻黄、防风、苏叶；风热者，选用越婢汤加桔梗、杏仁、茯苓、泽泻、冬瓜皮。若全身水肿，腹胀，胸闷气促者，治用顺气化痰导水法，方如三子养亲汤加川朴、沉香、葶苈子等。
2. 清热解毒利水法
本法适用于慢性肾炎因上呼吸道感染，皮肤感染等而致反复发作或加重者。由于风邪热毒壅结咽喉，由肺及肾，或湿热疮毒内归肺脾，伤及肾气，以致水泛肌肤发生水肿。临床表现不一，轻者肿在颜面、眼睑；重者全身壅肿，头面为著，兼有咽痛或扁桃体红肿，或肌肤有湿疮痒疹，尿少色赤，苔黄，舌质红，脉浮数或濡数。方用麻黄连翘赤小豆汤加减。药如麻黄、连翘、金银花、紫花地丁、蒲公英、土茯苓、鸭跖草、野菊花、荔枝草；咽痛及扁桃体肿痛，加板蓝根、土牛膝根、元参、射干、牛蒡子、马勃，并用锡类散吹喉；皮肤感染以湿热为甚者，加苦参、黄柏、地肤子、赤芍、丹皮、河白草、六月雪等。
3. 益气健脾利水法
本法适用于慢性肾炎因脾气亏虚，土不制水，水反侮土，内聚于中，外溢肌肤而致。临床以全身或下肢水肿为甚，腹胀，纳差，面色萎黄，倦怠乏力，尿少，或有便溏，苔薄白，舌质正常或偏淡边有齿印，脉细。方用防己黄芪汤、理苓汤加减。药如生黄芪、防己、潞党参、白术、茯苓、桂枝、泽泻、川椒目等。湿邪偏盛，舌苔白腻加平胃散燥湿运脾，以助行水之力。
4. 温阳利水法
本法适用于慢性肾炎病久伴肾功能减退者。多因水肿日久，由脾及肾，由气及阳，脾肾阳衰，蒸化开阖失常，水邪泛滥所致。临床以水肿反复消长，腰腹以下肿甚，腹胀，纳差，腰部酸痛，形寒怕冷，口泛清水，面色萎黄或灰滞，尿少或多尿，色清，大便稀薄，苔白质胖嫩，脉沉细。方用附子理苓汤、济生肾气丸加减。药如附片、川桂枝、潞党参、干姜、白术、茯苓、泽泻、仙灵脾、巴戟天、鹿角片、车前子等。根据脾肾偏虚的不同有侧重地加补脾或补肾药物。
5. 活血化瘀利水法
本法适用于慢性肾炎顽固性水肿，经常法治疗无效或具有瘀血证候者。由于水邪内停，气阳日衰，瘀滞经络，瘀水交阻为患。临床以水肿久久不退，或肌肤甲错，血缕赤痕，舌质有紫气、紫瘀点，脉细涩，妇女伴月经不调或经闭等症。方用桃红四物汤加减。药如当归、桃仁、红花、丹参、泽兰、益母草、路路通、苏木、虎杖等。在辨证的基础上选择三四味药物加入方中，可以增强利水消肿作用。
慢性肾炎水肿期的治疗除上述法则外，尚需注意寒热虚实错杂情况，如阳虚兼夹湿热或阳伤及阴等现象。前者必须参以清利，用二妙丸之类，后者酌减温阳，伍以滋阴之熟地、杞子之类。因情绪不畅致尿少肿剧者，配用疏肝理气之柴胡、香附、沉香，使气畅水行。（二） 慢性肾炎蛋白尿
慢性肾炎水肿消退，临床表现为蛋白尿迁延难愈，其病变虽然在肾，但与肺脾肝等均有内在的联系，多属本虚标实，治疗当辨别脏腑所属及标本虚实主次，综合考虑。常用治法有：
1. 培补脾肾法
多因脾肾两虚，气血阴阳亏损，统摄、固藏失常所致。临床症见面色萎黄或灰滞，精神不振，倦怠乏力，气短，纳呆，腰部酸痛，舌淡红苔薄白，脉细。以蛋白尿伴肾功能轻度损害为主者。方用补脾益肾汤，药如潞党参、生黄芪、炒白术、怀山药、云茯苓、川断肉、厚杜仲、桑寄生、山萸肉、熟地、菟丝子、陈皮等。若怕冷，舌质淡胖润，脉沉细，阳虚者，加肉桂、附片、巴戟天、鹿角片、仙灵脾温补脾肾；舌质红、口咽干燥，气阴两虚者，酌加生地、麦冬、龟甲、元参益气养阴；阴阳两虚者，滋阴温阳予以兼顾。若见眩晕、心悸、唇舌质淡，血虚者加当归、杞子、紫河车、阿胶。若便溏，纳呆，腹胀，脾运不健者，暂去滋补碍脾药物，先予调理脾胃。
2. 滋养肺肾法
本法常用于因上呼吸道感染而反复发作的隐匿性肾炎、慢性肾炎患者。多因热毒伤肺，气阴两虚，气虚则卫外失固，易受邪侵；阴虚则化源不足，金不生水，肾阴亏损。临床症见咽喉干燥疼痛，扁桃体红肿，口干，疲劳，腰酸，唇舌质红，脉细数，或伴有低热、易汗。方用参麦地黄汤加百合、元参、白茅根等。咽痛者，加桔梗、金银花、板蓝根、牛蒡子、生甘草；低热者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、功劳叶；兼见血尿者，加小蓟、荠菜花；肺气虚者，加黄芪、太子参、防风、炒白术等。
本法虽以滋养肺肾之阴为主，但每多兼有气虚。因此补养肺肾，气阴并进，使金水相生，有利恢复。由于肺虚每易感邪发生咽喉疼痛，故常加入清热解毒利咽之品以防病邪入侵引起复发。
3. 补肾固涩法
本法适用于慢性肾炎蛋白尿日久不消者。多因脾失升清，肾失固摄，精微下泄所致。临床以精神倦怠少力，腰酸腿软，劳则加重，头昏面色少华，或有遗精、带多，苔薄白，脉细。方用五子补肾丸加金樱子、芡实、莲子、白果等。常配合在健脾益肾补气法中同用，以加强固涩作用。
4. 益肾养肝法
本法适用于慢性肾炎蛋白尿伴血压升高者。多因肾阴不足，水不涵木，肝阳亢盛，或阴阳两虚，肝失濡养所致。临床以头晕头痛，目涩视物模糊，耳鸣少寐，面赤升火，咽干口燥，苔少舌红，脉弦为主症。方用杞菊地黄丸加首乌、石决明、珍珠母、怀牛膝、茺蔚子、豨莶草等。阴虚甚，口渴津少者，加麦冬、石斛、龟甲、鳖甲；肝火盛者，加龙胆草、夏枯草、黄芩；阴阳两虚者，酌加仙茅、仙灵脾、巴戟天等助阳生阴；气阴两虚者，可加太子参补益气阴。
5. 化湿运脾法
多由脾虚生湿，湿邪困脾，脾不散精，精微下泄所致。临床症见食欲不振，泛恶欲吐，脘腹作胀，口黏腻或甜，舌苔白腻或厚腻，脉濡。方用平胃二陈汤加生苡仁、泽泻、车前子。寒湿内盛者，加附片、干姜温中化湿；湿郁化热，邪留中焦，口苦、口臭，苔黄腻者，加黄连；口干，苔燥白少津者，加天花粉、芦根；夏季暑湿当令，加藿香、佩兰、蔻仁；湿热下注，尿黄灼热者，加黄柏、荔枝草、白花蛇舌草等。
本法重在化湿，是治标之法。湿化脾运得复，清浊升降正常，但必须注意湿邪寒热之转化。寒湿宜温，湿热宜清，在中焦宜化，在下焦宜利。当症状改善的同时，蛋白尿得以下降，湿化之后转入治本之法。此外，久病入络，活血化瘀法亦常配伍在上述各法中同用，药如当归、桃仁、红花、川芎、丹参、泽兰、地龙、水蛭等。（三） 慢性肾炎血尿
慢性肾炎以血尿为主者，或蛋白尿经治消失，而遗留镜下血尿反复迁延难愈。龚师认为肾性血尿多因脾肾亏虚或热伤络脉，其病理性质为本虚标实，虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，湿热与血瘀为标。病位在肾与膀胱，病机总属肾络受损。常用治法有：
1. 补虚法
血尿日久必然气血阴阳受损，多以肺脾气虚，卫气虚弱或卫阳不固为主，临床多见神疲，气短乏力，易感冒，血尿反复。常选用玉屏风散、参苓白术散等方加减。由于血尿常致血虚阴伤，亦易滋生内热，一般不宜过用温补，以防助热化燥，伤阴动血。肾阴受损者宜配用二至丸、六味地黄丸气阴并治。
2. 化瘀法
出血必致血瘀，瘀积不散，血不归经，致病情反复不愈，临床多见腰痛固定，舌质黯，舌底脉络青紫。龚师在治疗上多选用具有双向调节作用的化瘀止血药。如景天三七、大蓟、小蓟、紫丹参、蒲黄、紫珠草、茜草等，瘀血征象明显者可用鬼箭羽、凌霄花、刘寄奴、莪术等效专力大之品。
3. 泄热法
血尿患者在病理演变过程中常存在热邪，临床多见咽喉肿痛，心烦，舌红苔黄，脉数。邪在上焦可从咽、从肺论治，常选用玄参、麦冬、金银花、白茅根、芦根等，金水相生，上下既济。此外，龚师常配蝉蜕，其气味俱薄，轻清上浮，有疏散风热、利咽化痰、散结解毒之效，对控制上呼吸道感染，改善症状，减轻或消除血尿亦有较好的疗效。有时热与湿邪相合，而见口黏口甜，口干不渴，浮肿，苔黄腻等湿热郁遏证候。血尿的反复与湿热起伏不定有关，同时湿与热合，耗伤正气，又极易招致外感，成为病情复发或加重的因素，且往往贯穿病程的始终。故治疗上常合用藿香、佩兰、制半夏、陈皮以化湿，亦可用白花蛇舌草、荔枝草、叶下珠、半枝莲等清利湿热之品。
4. 固涩法
肾性血尿常常病情迁延反复，在病情相对稳定，本虚为主，邪实不甚时可选用一些炭类止血药，注意止血不留瘀。药如藕节炭、茜草炭、乌梅炭等。乌梅是龚师治疗镜下血尿经常用的，《本草经疏》云：“乌梅味酸能敛浮热，能吸气归元。”龚师认为其性温，温能通行，酸能入肝而敛虚热，气温而主补，味酸而主敛，故精气益则血尿自安。四、临证经验（一） 脏腑之虚，平补为宜
龚师认为慢性肾炎本虚虽有肺、脾、肾三脏气、阴、阳虚之异，然以脾肾气虚最多见，也是发展至其他虚证之基础；而标实之邪则以水湿为基础，或因体质，或因气候及生活环境，或因使用药物，或因病程迁延而演变成其他标邪，这其中湿热之邪最常见。故认为肾虚湿热是慢性肾炎的基本病机，在临证施治时常以益肾清利为基本治法。龚师认为慢性肾炎脏腑之虚以肾虚为核心，然脾与肾为先后天，肾所藏之精充足与否，与脾的后天滋养息息相关，且两者有相资之功能，故补肾必兼健脾。龚师指出脏腑之虚，以平补为宜，补益脾肾之气多选用生黄芪、太子参（潞党参）、白术、茯苓、怀山药、生薏苡仁，随证加减。肾虚腰痛加杜仲、续断、桑寄生补肾壮腰。肺虚加百合、麦冬。脾虚失健，大便不实，加白扁豆健脾祛湿助运。伴见阴虚，改潞党参为太子参益气养阴，并分脏加味，肺阴虚加南沙参、北沙参、麦冬、玄参、百合；肾阴虚，加生地黄、熟地黄、山茱萸，甚者用小量龟甲、鳖甲；肝阴虚，加制首乌、墨旱莲、女贞子等。伴阳虚者加温而不燥之品如仙灵脾、巴戟天、菟丝子。尿频量多色清，肾气不固者，加用益智仁、金樱子、台乌药、芡实。龚师还非常强调药物的配伍，对确有阴虚明显者，在使用滋腻药物时常常加用芳香化湿，健脾助运之品以防碍胃，如苍术、白术、藿香、佩兰等；阳虚明显者，常用温而不燥之品，而非大热大燥，并擅于阴中求阳，缓缓图之，运用温热药时注意要量小、时短，见效即减。（二） 清热利湿，贯穿始终
龚师认为慢性肾炎缠绵难愈，关键在于湿邪留滞。湿又易化热，每每湿热兼夹为患，所以标实之邪以湿热最常见。故龚师强调清热利湿治法应贯穿疾病之始终。湿热蕴结中焦，常用辛开苦降之法，药用黄连、淡干姜、制半夏、陈皮，取半夏泻心汤及黄连温胆汤之义，并加入化湿行气之藿香、佩兰、砂仁、白蔻仁、佛手等。湿热下注，蕴结下焦，常用清热利湿之法，药用知母、黄柏、肉桂，取滋肾通关丸之义，或苍术、黄柏、生薏苡仁，取四妙丸之义。龚师还特别强调脾虚生湿，常用健脾助运之法以绝生湿之源，药用香砂六君、参苓白术之类。（三） 疏散风邪，固卫为先
上呼吸道炎症、皮肤感染是诱发肾炎的主要因素，因此龚师非常重视这类疾病的防治。风邪善行而数变，其性轻扬，风邪袭表，自皮毛、咽喉而入，肺卫不固，则由表入里，风邪内侵，日久入络，潜伏于肾，痹阻肾络。龚师认为治宜补肺固表，拒邪于外，以防邪害空窍，填空窍以堵截外风。《内经》明言所谓空窍者乃指毛窍及腠理而言，常选用防风、荆芥，与补虚之生黄芪、炒白术相配，取玉屏风散之义以未病先防。若平素易汗出、腠理不固者，选用白芍、生牡蛎、桂枝以调和营卫、敛阴固表。若风邪已侵袭肺卫，则据风热或风寒之异选用金银花、连翘、白茅根、芦根或川桂枝、紫苏叶、羌活以疏散风邪。若风邪入里，伏于肾络，可选用虫类药如白僵蚕、蝉蜕、全蝎以搜风通络，或以藤类药青风藤、鸡血藤祛风活络。若肝风内动，内外风邪相引，则病情复杂，症状多变，选用天麻、钩藤、女贞子、墨旱莲以养肝息风，使在内之肝风不动，先去其内应而勾结之患除，虽有邪风，孤立无援，亦将自退矣。龚师从风论治慢性肾炎体现了上工治未病的思想，强调防优于治，常于处方中见玉屏风散之义。（四） 调畅气机，行气利水
龚师认为气机之升降出入乃人体生理功能的体现，人体的一切生命活动均离不开气的运行，水液的运化同样离不开气的运行，水不自行，赖气以动。水谷入胃，脾气散精，脾虚不能散精，水液不归正化，浸渍于脉外肌肤腠理之间发为水肿。肺为华盖之脏，水之上源，通调水道，下输膀胱，肺气虚则水道不利，壅滞不畅亦发为水肿。肾气不足，关门不利，膀胱气化不足，小便不利则发为水肿。此三者皆为气虚气化不利所致，此外尚有肝郁气滞，气机不畅，推动乏力，发为水肿。故龚师针对于此，多采用从气论治。对于临床上一些患者，反复水肿伴情志不舒，胸闷气短，郁郁寡欢，寐差，舌质淡或偏红，苔薄白，脉弦。龚师指出气机郁滞，气行不畅，疏泄不及而致水液不利，此时当以疏导情志为先，配合药物行气解郁，利水消肿，所谓气行则水行，气行水自利，多采用醋柴胡、青陈皮、绿梅花、佛手片、大腹皮、茯苓皮、路路通、合欢花皮等。（五） 活血化瘀，祛瘀生新
慢性肾炎病久多瘀，《诸病源候论·虚劳积聚候》曰：“虚劳之久，血气凝滞，不能宣通经络，故积聚于内也。”龚师认为慢性肾炎病人的临床表现没有单独的血瘀证，瘀总是与湿、热、浊毒等邪兼夹为患的。因此常在辨证基础上加入活血药以行而消散之。常用桃仁、红花、赤芍、当归，取桃红四物及血府逐瘀之义。效果不显著或干血瘀积者，加入破血药，如三棱、莪术、制大黄，甚至虫类药如全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫等以破除瘀血，祛瘀生新。同时强调血与水的关系，重视水分与血分的转化，常用泽兰、益母草、虎杖等以活血与利水兼顾。（六） 方法多样，中西合参
龚师治疗慢性肾炎以中医汤药为主，但同时能充分发挥中医药特色，并不拘泥于单纯中药汤剂，往往汤、散、丸剂配合，以及中药外敷、熏蒸、泡脚等内服外治多种途径综合治疗，同时配合饮食调摄及情志疏导。如对水肿明显者，常配用乌鱼、蒜头煨汤作为扶正利水的食疗，用六月雪、玉米须煮水代茶以降蛋白尿。对慢性肾炎病情相对稳定的患者，常常使用中药膏方或丸药替代中药煎剂培本调治，以巩固治疗效果。同时坚持中西医相参，十分重视实验室检查的结果。对镜下血尿或尿红细胞计数增高者，常选用大蓟、小蓟、白茅根、茜草炭、地榆炭等，并重用景天三七解郁止血，乌梅炭酸敛止血，参三七化瘀止血。管型尿常选用猫爪草、仙鹤草。高脂血症选用泽泻、生山楂、荷叶、玉米须、决明子等。高尿酸血症选用丝瓜络、玉米须煎汤代茶饮。低蛋白血症重用生炙黄芪、全当归以补气养血。对于使用激素后出现药物性库欣综合征的处理，龚师认为激素的应用可造成体内阴阳乖戾，多表现为阴虚火旺证候。随着病机的转变，在治疗上应配用滋阴降火法，常用知柏地黄汤加沙参、元参、麦冬之类，以调整其阴阳。当激素用到足量时，阳亢火盛的表现就比较显著，可加黑山栀、黄芩、龙胆草清肝泻火；当激素递减至维持量时，阴虚火旺证候亦渐缓解，此时可逐渐加入仙灵脾、巴戟肉等温肾补阳药，有助于激素的撤离。五、病案举例病案一：
邵某，女，14岁。中医诊断：尿血；西医诊断：慢性肾炎。
2010年9月16日初诊：
尿呈浓茶色2周。
患儿2周前感冒后出现尿色变深，呈浓茶样，入住我院肾内科，查肾功能示：尿素氮3.81mmol/L，肌酐46.6μmol/L，尿酸364.1μmol/L；血β微球蛋白（β-MG） 1274μg/L；尿β-MG 88μg/L；血免疫八项正222常；尿常规示：蛋白（-），隐血（+++），红细胞计数56/μl，透明管型2/LP；B超示：左肾10.0cm×4.7cm×4.2cm，右肾10.2cm×4.6cm×
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]