作者：孙丽君 李在村
出版社：人民卫生出版社
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女性和HIV临床实用问答试读：
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图书在版编目（CIP）数据
女性和HIV临床实用问答／孙丽君，李在村主编．--北京：人民卫生出版社，2018
ISBN 978-7-117-27302-2
Ⅰ．①女… Ⅱ．①孙…②李… Ⅲ．①女性－获得性免疫缺陷综合征－预防（卫生）－问题解答 Ⅳ．①R512.910.1-44
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第191661号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！女性和HIV临床实用问答
主 编：孙丽君 李在村
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-27302-2
策划编辑：孙玥
责任编辑：孙玥打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
序言
艾滋病是当今全球面临的严重公共卫生问题，已成为危害公众生命健康、危及社会稳定的严重传染病。在全球所有的艾滋病感染者中，女性患者已占一半。女性因为生理、社会及经济因素，艾滋病毒感染者人数的增加也快于男性。同时，女性的健康直接影响了下一代的成长。因此针对女性的艾滋病及性病的诊疗、护理、心理也需适应防治新的形势和需求。
由孙丽君和李在村教授主编的本书，参编人员主要由首都医科大学附属北京佑安医院感染中心性病艾滋病门诊致力于临床诊疗的高级医护承担。为保障本书的内容严谨，还邀请了相关医疗单位不同专业的专家共同完成。性病艾滋病门诊是整合医疗、科研、教学为一体的临床重点科室，人才济济，参与本书编写的医务人员多是硕士、博士，甚至留学英美的“海归”博士。该门诊还是首都医科大学传染病学硕士、博士学位授予点，承担着北京市乃至全国的性病艾滋病的诊疗、随访、健康宣教等防控工作，是国内行业翘楚，在艾滋病、梅毒及性传播疾病的母婴阻断及新生儿照护随访工作尤为卓越，同时还承担了艾滋病暴露前后的预防工作。
该书共分十六个章节，以问答的形式针对HIV感染女性方面，全面系统地讲述了艾滋病的实验室检测、母婴传播的阻断、新生儿照护随访、HIV的治疗、单阳家庭生育、HIV暴露前后预防、机会性感染及合并梅毒等其他性传播疾病的诊疗及护理，同时对HIV感染女性的避孕、更年期、宫颈癌、妊娠、合并乙肝及护理等问题进行了解答。
全书基本概念知识涵盖了最新进展，内容丰富，语言精炼，文字流畅，通俗易懂，对HIV感染女性的临床诊断治疗具有较高的指导价值，特别是一线临床医生。
在此，我向国内广大从事艾滋病、性病、妇幼保健的同仁们，郑重推荐此临床实用书籍。中华医学会感染病学分会候任主委兼艾滋病学组组长北京协和医院感染内科主任、教授、博士生导师
主编寄语
这本书终于编写完了，我们还有些话想说说。
我们两个主编也属于医疗卫生行业的老兵了而且是干传染病的，一个工作了整整30年，另一个工作了整整25年。都是一心扎根在临床一线的大夫，最喜欢患者称呼我们“大夫”了，享受临床工作的乐趣与快乐。我们热爱临床医疗工作，这么多年来也积累了一定的艾滋病诊疗经验，我们更愿意给基层医生提供一些帮助。
首都医科大学附属北京佑安医院是国家艾滋病临床医生培训基地，从2002年第一期到今天，16年过去了，我们都记不清参与了多少期“国培班”的理论授课及临床带教工作、认识了多少位艾滋病临床一线医生。这些年来，许多“国培班”的学员和我们依旧保持着联系，常常会打电话咨询诊治问题，有时候发电子邮件索要艾滋病培训课件，还有时候是转诊患者等。全国各地广大的临床一线医生才是艾滋病防治的主力军，他们的临床技术水平对艾滋病患者的成功救治至关重要，对一线临床医生的培训工作，意义不言而喻。
经过全人类30多年来的不懈努力，艾滋病在世界的流行得到初步遏制，但距离“2030年结束艾滋病流行”的宏伟目标还任重而道远。而在全球艾滋病感染者中，女性占近一半，与男性患者相比，她们面临社会、心理、生理方面的挑战会更多更难。但是，由于种种原因，这个患者人群并没有得到足够重视。特别是国内，针对女性艾滋病患者的书籍几乎是空白。完成此书的编写，我们甚感欣慰。
那么也该夸夸我们的团队了。佑安医院感染中心性病艾滋病门诊是一个团结的团队，在医院领导和中心主任吴昊教授的指导下，这个团队一步一个脚印，发展成国内一流的艾滋病诊疗团队，得到各方面的认可，真心是不容易。参与本书编写的医务人员的多是硕士、博士，甚至留学英美的“海归”博士。难能可贵的是，他（她）们有超强的执行力和团队精神，在繁重的医疗、教学、科研工作之余，他（她）们不辞辛苦，加班加点保质保量地完成了编写任务。
同时由于工作协助特别邀请到相关协作的医疗单位的专家参与编写工作，在此，向这些编写者以及我们团队全体医务人员致以衷心的感谢！
艾滋病的防治工作，是新的长征之路。我们，作为一线艾滋病临床医生，一直在路上。向着我们的宏伟目标，携手全国的艾滋防治同道们一起，目光坚定，步伐沉稳，信心满满地走去……同爱相求，同难相助，不忘初心！北京佑安医院感染中心性病艾滋病门诊全体医护孙丽君 李在村
孙丽君 主任医师
•首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病门诊主任
•国家卫健委艾滋病医疗专家组成员
•中华医学会热带病与寄生虫病学会艾滋病学组委员
•中国性病艾滋病防治协会母婴阻断及女性关爱学组副组长
•中国性病艾滋病防治协会性病学组委员
•中国宫颈癌协作组成员
•北京市卫健委艾滋病二线治疗及职业暴露专家组成员
•北京市卫健委预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播专家组成员
获取：
2017年：首都劳动奖章
2016年：北京市“三八集体”奖；及创新标兵，健康卫士，好大夫，央视及北京电视台的京城优秀好医生等称号
李在村 医学硕士
•首都医科大学附属北京佑安医院感染中心主任医师
•首都医科大学传染病学系副教授，硕士研究生导师
•中华医学会热带病与寄生虫病分会艾滋病学组委员
•中国性艾协会学术委员会预防母婴传播与女性关爱学组成员
•北京市艾滋病抗病毒治疗专家组成员
•2004年9月—2006年3月借调中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心治疗关怀室工作
•现承担着首都医科大学传染病学系本科生、研究生及留学生教学工作
•曾获得北京佑安医院先进个人、首都医科大学校级优秀教师称号，连续五年获得“好大夫在线年度好大夫”称号
•以第一作者或者通讯作者发表论文20余篇（SCI收录3篇）、参编（译）专著9部（副主编1部）
代丽丽 医学博士
首都医科大学附属北京佑安医院感染中心旅行门诊主任，首都医科大学附属北京佑安医院感染中心主任医师，中国性病艾滋病防治协会学术委员会专业学组青年委员，北京市医管局人才培养计划“青苗计划”资助培养对象。曾在美国纽约州立大学布法罗分校医学部免疫实验室做访问学者。
张宏伟 医学博士
首都医科大学附属北京佑安医院主任医师，副教授，曾在英国牛津大学留学3年，2014年底赴西非塞拉利昂执行埃博拉出血热防控任务。长期从事性病、艾滋病及常见传染病的临床工作，擅长艾滋病诊治，淋病、尖锐湿疣、梅毒和生殖器疱疹等疑难病例的诊治。
刘安 医学博士
首都医科大学附属北京佑安医院感染中心副主任医师。毕业后一直从事皮肤病性病与艾滋病的临床诊疗、科研、教学工作。承担着首都医科大学本科生及研究生皮肤与性病学授课任务。
辛若雷 博士
北京市疾病预防控制中心性病艾滋病防治所副研究员。中国性病艾滋病防治协会病毒免疫专业学组成员。
黄辉煌 医学博士
解放军302医院感染三科副主任。全军传染病专业委员会青年委员会委员，全军传染病专业委员会艾滋病学组委员，北京市艾滋病抗病毒治疗专家组成员。
朱云霞
首都医科大学附属北京佑安医院妇幼中心副主任，主任医师，中国妇幼保健协会青年委员会委员，北京医学会计划生育学分会第一届青年委员会委员，万方医学网《临床诊疗知识库》妇产科分库专家委员会委员。
刘朝晖 临床博士
北京大学第一医院主任医师、教授、博士生导师。中华医学会妇产科分会感染协作组副组长，中国性学会性专业委员会副主任副主委、生殖道感染组组长，中国妇幼健康研究会生殖道感染分会常务副主委。
喻剑华 医学博士
杭州市西溪医院感染科科主任，主任医师，硕士生导师，浙江中医药大学兼职教授。国家卫健委艾滋病医疗专家组专家，中华医学会感染病分会艾滋病学组委员。中华医学会热带病与寄生虫病分会艾滋病学组委员。
马萍 医学博士
天津市第二人民医院感染二科主任，皮肤性病门诊主任，主任医师，天津市性病艾滋病防治协会会长，中国性病艾滋病协会专家委员会委员，天津感染病学会委员，天津医师协会皮肤病分会常委，曾分别在美国南佛罗里达大学和英国伦敦皇家自由医院做访问学者。
张晓辉 医学硕士
浙江大学医学院附属妇产科医院项目管理科长，副主任医师，中华预防医学会妇女保健分会青年委员，中国卫生信息学会健康统计专业委员会委员，中国性病艾滋病防治协会预防母婴传播与关爱女性学组成员。
宋玉平 临床医学本科
内蒙古包头市中心医院皮肤性病科主治医师，主任助理，擅长梅毒以及梅毒感染的母婴阻断，尖锐湿疣、疱疹以及各类常见皮肤病、性病的诊断与治疗。
邵英
首都医科大学附属北京佑安医院感染中心性病艾滋病门诊护士长，副主任护师，北京佑安爱心家园专家成员，中国性病艾滋病防治协会全国艾滋病关怀护理与职业安全学组委员。从事传染病工作20余年，带领性病艾滋病门诊的护士团队协助医疗团队共同创建了北京佑安医院艾滋病患者的“点、段、面全程管理模式”。
李秋云
首都医科大学附属北京佑安医院妇幼中心产科护士长，副主任护师，中国性病艾滋病防治协会母婴阻断与女性关爱学组委员、中国妇幼保健协会助产士分会母婴阻断学组常务委员兼秘书。
李建维
首都医科大学附属北京佑安医院感染中心门诊科研护士，主管护师，主要从事艾滋病个案督导，具有丰富的妇产临床护理经验，负责HIV阳性家庭生育指导，首创HIV与梅毒患者的母婴追踪模式。
叶江竹
医学信息本科，首都医科大学附属北京佑安医院感染中心门诊病案管理技师，主要从事艾滋病患者的病案信息管理，艾滋病数据统计,及个案管理与各疾控沟通协调工作。一 HIV感染相关实验室检测1.艾滋病实验室检测和诊断的参考标准和规范有哪些？
现行艾滋病实验室检测和诊断的适用标准、规范和指南包括：行业标准《WS293-2008艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》、《全国艾滋病检测技术规范（2015年版）》、《艾滋病诊疗指南第三版》、《艾+滋病病毒感染者及艾滋病患者CD4T淋巴细胞检测及质量保证指南（2013年）》、《HIV-1病毒载量测定及质量保证指南（2013）》和《HIV-1基因型耐药检测及质量保证指南（2013）》，以及《HIV耐药监测策略和检测技术（2010年）》、《艾滋病病毒抗体快速检测技术手册（2011年版）》、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版，2016年）》等。
有关艾滋病检测实验室的设置、建立、验收和管理，可以参考《全国艾滋病检测工作管理办法（2006年）》。2.HIV感染后检测靶标出现时间是怎样的？
参考HIV-1急性和近期感染的Fiebig实验室分期（图1-1），HIV建立感染后，在体液中最先出现的HIV靶标为病毒核酸（RNA），大约感染后1～2周；其次为病毒p24抗原，大约感染后2～3周，这是HIV抗原抗体联合检测试剂（第四代检测试剂）最重要的检测靶标之一；再次为病毒抗体，大约感染后3～4周，这是HIV抗体检测试剂（第三代检测试剂）最重要的检测靶标。图1-1 HIV-1急性和近期感染的Fiebig实验室分期3.艾滋病检测方法和手段有哪些？
临床上常用的艾滋病检测方法是血清学试验，以HIV抗原和（或）抗体为检测靶标。HIV抗体检测按照检测流程分为筛查试验和补充实验。艾滋病筛查试验通常采用酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、胶体金（硒）法快速检测试剂等。不同类型试剂和方法的检测效力（灵敏度和特异性）略有不同；应根据本地区艾滋病流行特征和所检测人群特征选择适宜的检测方法和试剂类型。
艾滋病筛查有反应的样本需进行补充实验，最常用的是艾滋病确证试验。
HIV-1核酸检测作为补充试验的一种，可以用于筛查试验有反应而确证试验阴性或不确定样本的判定，以及HIV感染急性期和晚期病例的实验室诊断。
对于急性期感染和晚期病例的诊断需结合流行病学史、临床表现+以及其他相关实验室检测指标（如CD4T淋巴细胞计数、HIV-1核酸检测等）综合判断。4.艾滋病实验室检测的策略是什么？
临床上，对艾滋病疑似病例进行实验室检测遵循“初筛-复检-补充试验”的检测流程和策略，根据不同的试剂类型和检测效力，以及疑似病例的流行病学特征和临床表现，确定适宜的检测策略和流程。
以临床上常见的抗原抗体联合检测试剂（不能区分抗原和抗体检测结果）为例，对艾滋病实验室检测的策略和流程予以阐述。参照《全国艾滋病检测技术规范（2015年版）》，某个样本经过不区分抗原抗体联合检测试剂初筛，如果有反应，则建议选用“原试剂+抗体检测试剂”进行复检，如果均无反应，报告HIV抗体阴性；如果两者均有反应，表示HIV抗体有反应，则建议直接进行艾滋病确证试验或HIV-1核酸检测；如果抗原抗体联合检测试剂有反应，而抗体检测试剂无反应，则建议直接进行HIV-1核酸检测（定量或定性），或2～4周后随访检测。5.什么是HIV检测窗口期？
HIV检测窗口期（window period for HIV testing）是指自HIV感染至运用某种检测方法或试剂在血液中可以检测出HIV相关标志物（p24抗原或抗体）之前的一段时期。这一时期也被视为血清学检测盲区，简称“窗口期”。根据检测试剂类型和感染者个体差异，窗口期可以达2周到3个月。
窗口期包含一个HIV核酸检测隐蔽期（eclipse phase），是指自病毒感染至病毒RNA被首次检出的时间间隔，通常大约持续10天时间（范围7～21天）。
该阶段HIV在黏膜或淋巴系统中复制，而血液系统检测不到病毒核酸，此期也被视为核酸检测盲区。处于该阶段（隐蔽期后）的感染者体液呈现较高的病毒载量、血清学检测为阴性或不确定，患者不自察已被感染而极容易作为传染源导致二次传播。6.影响HIV检测窗口期长短的因素有哪些？
HIV感染后，到出现HIV特异性的、可检测的靶标（抗原、抗体或核酸）需要一定的时间。该阶段病毒经历反转录、整合、复制、基因表达组装成病毒颗粒，诱导产生特异性抗体和抗体成熟等一系列过程。抗体经历了从无到有、从少到多、从弱到强的变化过程。其免疫反应强弱与宿主基础免疫状况（免疫应答机制）和感染途径有关系，也与试剂检测灵敏度有关系。
暴露后或急性感染期服用抗反转录病毒药物可以影响病毒复制、HIV-1抗体产生时间，从而延长HIV检测窗口期，但最长一般不超过3个月。7.不同类型艾滋病血清学检测试剂的检测效力如何？
目前，常用艾滋病检测试剂的检测窗口期（可信区间为检测到95%感染者）大致如下：
核酸检测（HIV-1病毒载量或定性检测试剂）1～2周。
第四代试剂（Ag/Ab联合检测-化学发光法）2～4周；第四代试剂（Ag/Ab联合检测-ELISA法）3～6周；第三代试剂（抗体检测-ELISA/化学发光法）4～8周；第三代试剂（抗体检测-快速检测方法）4～12周。
确证试剂相当于第三代试剂检测灵敏度（6～8周）。8.如何规避窗口期漏检的医疗纠纷？
无论哪种检测方法和试剂类型，受检测技术方法局限和机体免疫应答动态影响，任何实验室检测均存在一定检测盲区。尽可能选择适用的、高敏感试剂进行艾滋病筛查。
实验室检测结果的解释需根据所使用的试剂类型、检测策略和结果，并结合患者流行病学和既往病史等信息综合进行。对艾滋病筛查有反应而确证试验无反应或不确定病例，可加做HIV-1核酸检测、CD4细胞计数等予以辅助诊断，或进行2～4周后随访。现有的艾滋病检测试剂、方法和检测策略能够发现已知的HIV感染者、并做出明确诊断。
现行《WS293-2008艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》规定了血清学检测的适用范围：是检测机体对HIV产生的抗体的检测方法，适用于从HIV感染窗口期后至艾滋病患者死亡的整个病程中的抗体检测，是最常用的艾滋病实验室诊断方法。该行业标准认定在适用有效的、国家食品药品监督管理局批准的试剂进行艾滋病筛查发生因为窗口期内的漏检，不存在技术错误。
但是，如果因为窗口期漏检导致的医疗事故发生，相应的医疗机构尽管没有主动过错，仍然应从道义角度对医疗行为负责，履行相应的赔付义务。9.什么样的女性要做艾滋病检测？什么时候做？
人对HIV毒株普遍易感，因此，建议每个人定期做艾滋病检测，尤其对那些具有高危行为或职业暴露风险人员。部分人群的高危性行为具有隐蔽性，例如有同性性行为或婚外异性性接触的男性，可以通过日常性生活将HIV毒株传播给配偶或女朋友。发现传染源并进行有效干预是防控HIV传播的关键环节。
如果存在如下情形，建议女性与配偶或性伴侣一起进行艾滋病检测：①婚前或同居前检测；②孕前或孕早期；③产前检测；④配偶或性伴侣存在免疫力低下、性传播疾病，或具有冶游史、男男性行为等高危行为；⑤发生性侵犯或强暴行为的女性；⑥存在无安全套的婚外性行为的女性。
男男性行为者的配偶，又被成为“同性恋妻子、同妻”，需要关注这类人群的艾滋病检测和心理干预。配偶或性伴侣来自男男性行为人群或婚外性行为人群。由于性行为具有隐蔽性，性伴侣很难察觉疾病状态而自我设防；建议主动进行婚前传染病筛查，规避潜在被感染风险。10.初筛可疑或待确证的孕产妇临产时如何处理？
我国全人群检出率约为0.05%～0.06%，育龄期妇女约为普通人群检出率的1～1.5倍。在临床监测、检测过程中，由于受女性独特生理特征影响，检测方法和试剂灵敏度提高，导致临床实验室检测疑似阳性病例增多，因此，经常遇到初筛有反应、确证阴性或不确定的孕产妇病例，对这部分病例需要进行慎重处理。（1）如果配偶或性伴侣为HIV抗体阳性，且该孕产妇没有采取有效的预防或阻断，则考虑孕产妇被感染的可能性较大，按流程送检艾滋病确证试验，或进行HIV-1核酸检测。（2）如果配偶或性伴侣为HIV抗体阴性，排除输血、手术等医源性感染可能性，则考虑为假阳性可能性较大，建议对该病例继续随访，或进行HIV-1核酸检测予以排除；必要时，可以加做CD4细胞计数，计算CD4/CD8比值来辅助诊断。11.女性艾滋病实验室诊断的影响因素有哪些？
结合文献分析和临床检测经验，影响女性艾滋病实验室诊断的因素包括：妊娠激素水平改变、自身免疫性疾病带来的免疫系统紊乱、肿瘤发生伴有新生物质增多、输血或骨折等带来新生抗原暴露、试管婴幼儿激素诱导、尿毒症等疾病。临床诊疗过程中，经常遇到部分孕产妇随着妊娠发展，其体内可能产生与HIV抗原接近的抗原物质（具有类似的抗原决定簇），产生交叉反应带来假阳性，且确证结果达到阳性判断标准，最终随访确认为妊娠带来的假阳性。
2018年初，某女，34岁，孕4个月，某县医院艾滋病筛查有反应，确证试验单一条带（p24）；1个月后随访，确证条带有进展（p24，gp41，p51，gp120），达到HIV确证试剂盒阳性判断标准，出具HIV-1抗体阳性检测报告；但是，丈夫艾滋病初筛试验无反应。当地县医院建议患者引产。1个月后，该患者不相信被确诊感染的检测结果，继续随访检测，HIV化学发光S/CO值1.3，快速检测阴性，确证无条带，HIV-1病毒载量低于检测限；随访CD4细胞计数为454个/µl，CD8细胞计数为272个/µl，CD4/CD8比值为1.67，符合普通人的比值范围（1.5～2.0:1）。
对待孕产妇艾滋病筛查有反应的病例，需要慎重下结论。结合流行病学和临床表现，对检测结果作出合理解释，必要时结合CD4细胞计数和HIV-1病毒载量综合判断和下结论。12.婴幼儿HIV-1感染核酸检测的适用范围是什么？
临床上，婴幼儿HIV-1感染核酸检测的适用范围为：①未满18个月的婴幼儿，母亲为HIV抗体阳性；②未满18个月的婴幼儿，其母亲HIV感染状态不详，婴幼儿出现HIV相关临床表现（如：血液系统疾病、免疫力低下等），临床怀疑HIV感染者。13.HIV暴露未感染婴幼儿体内抗HIV变化时间规律如何？
HIV感染母亲的IgG可以直接经过胎盘进入胎儿体内，使一部分新生儿出生后即带有HIV抗体。这些抗体一般需要9～12个月逐渐消失，在出生后18～24个月基本上全部消失。如果生后18个月HIV抗体仍然阳性，提示抗体可能为自身感染产生的抗体。许多研究发现10%未感染婴幼儿15个月龄以后HIV抗体阴转，2.5%在18个月龄以后阴转。14.HIV感染母亲所生婴幼儿HIV检测的流程是什么？（1）新生婴幼儿HIV抗体检测流程：
按照《全国艾滋病检测技术规范（2015年版）》，婴幼儿于生后9～12个月进行第一次HIV抗体筛查检测，如果检测结果无反应，应用另一种试剂再次检测，结果仍然无反应，则报告“HIV抗体阴性”，排除是HIV感染。
如果第一次检测结果有反应（一种为阴性反应一种为阳性反应或两种均呈阳性反应），不能排除感染，应继续追踪随访，至儿童满18个月按照HIV抗体检测流程进行HIV抗体检测。
出生后18个月时做第二次HIV抗体检测，如果检测结果为无反应，用另一种检测试剂再次检测，结果再次无反应，则报告“HIV抗体阴性”，排除是HIV感染。如果第二次HIV抗体检测结果为有反应，做进行艾滋病确认试验。确认试验阴性者，除外HIV感染，确认试验阳性者，纳入当地艾滋病综合防治系统。
母乳喂养的婴幼儿需要监测更长时间，尤其是长期母乳喂养的婴幼儿，在18个月后仍有感染HIV的可能。（2）婴幼儿HIV-1核酸早期检测流程：
婴幼儿HIV-1早期诊断通常采用HIV-1 DNA-PCR（定性）方法检测。
1）无论是否经历母婴阻断，于出生后第6周（或尽可能早的时间）采集第一份血样本制备成干血斑（DBS）进行早期诊断检测。如检测有反应，则尽快采集第二本血样本送检，如仍有反应，则报告“婴幼儿HIV感染早期诊断结果阳性”，诊断儿童HIV感染。及时对HIV感染儿童进行追踪和病情监测，将其转介到抗病毒治疗医疗服务机构，并为其提供机会性感染预防等服务措施。若第二份血样本检测呈阴性反应，待婴幼儿满3个月再次采集血样本进行检测。
2）若第一份血样本（第6周）检测呈阴性反应，继续提供儿童保健和随访服务，待婴幼儿满3个月再次采集血样本进行检测。
3）若婴幼儿满3个月再次检测呈阴性反应，报告“婴幼儿HIV感染早期诊断检测结果阴性”，按照未感染儿童处理，继续提供儿童保健随访服务。于儿童满12个月时，开始HIV抗体检测，最终确定儿童感染状态。若婴幼儿满3个月再次检测呈阳性反应，尽快再次采集血样本进行检测。第三份血样本检测呈阳性反应，报告“婴幼儿HIV感染早期诊断检测结果阳性”；若第三份血样本检测呈阴性反应，报告“婴幼儿HIV感染早期诊断检测结果阴性”。15.婴幼儿HIV-1感染早期诊断的标准是什么？
HIV-1感染母亲所生的、小于18个月龄的婴幼儿，不同时间的两次采样HIV-1核酸检测均为阳性即可作出诊断（首选定性检测，定量亦可以）。
18个月龄以上儿童诊断与成人相同。16.在检测前后的咨询和检测结果的解释中需要注意什么？
在艾滋病实验室检测过程中，检测技术人员依据实验室检测结果、参考所用检测试剂检测效力特性分析，出具对样本的检测报告，宜同时结合样本所附带的病例相关流行病学信息综合判断。诊治医生不能仅仅依据实验检测结果做出诊断，必须结合受检者相应流行病学史进行综合分析。
按照《全国艾滋病检测技术规范（2015年版）》要求，当某个样本经抗原抗体联合检测有反应，而抗体检测试剂复检无反应，提示可能为感染早期或处于急性期感染阶段（第三代试剂检测窗口期）。建议对这部分病例进行HIV-1核酸试验、HIV-1 p24抗原试验或2～4周后随访。
但是，对该部分病例样本检测结果的解释和意义需要结合病例的流行病学特征来综合判断，不能只认样本检测结果，而忽略病例特征。如果病人具有高危行为，宜尽早进行HIV-1核酸检测、HIV-1 p24抗原试验或2～4周后随访。如果病人为中老年人或孕产妇，否认高危行为或性伴侣为阴性，则应该理性解释这类检测结果。+17.CD4T细胞计数检测的临床意义是什么？+
CD4T淋巴细胞水平是评价HIV感染者免疫状况、判断疾病进程、评价抗病毒药物治疗效果和判断预后的重要指标。+（1）判断艾滋病疾病分期：根据CD4T淋巴细胞计数及其与+CD8T淋巴细胞比值的变化，可以确定HIV感染者的疾病分期。（2）帮助确定抗病毒治疗的时机、方案及评估抗病毒治疗效+果。CD4T淋巴细胞计数是开始抗病毒治疗的重要指征之一，也是抗+病毒药物选择的参考依据。开始抗病毒治疗后，CD4T淋巴细胞在病+程的不同阶段可有不同程度的增加，定期监测CD4T淋巴细胞计数可为评估抗病毒治疗效果提供依据。+（3）指导机会性感染的预防治疗。CD4T淋巴细胞计数水平不+同，容易发生的机会性感染不同。例如，当CD4T淋巴细胞计数＜200个/µl时，容易发生卡氏肺孢子菌肺炎，应给予相应的预防性治疗；+当CD4T淋巴细胞计数＜50个/µl时，易发生巨细胞病毒（CMV）和鸟型分枝杆菌（MAC）感染。+（4）CD4T淋巴细胞计数与病毒载量相配合是预测疾病进程的可靠指标，并可以独立预测艾滋病临床过程和生存期。18.HIV-1病毒载量检测的临床意义是什么？（1）HIV-1感染补充试验及急性期和晚期感染者的诊断：
核酸检测作为补充试验可用于HIV-1感染诊断，包括抗体复检试验有反应和抗体补充试验不确定样本的判定；急性期和晚期感染者的诊断。对于急性期感染和晚期的诊断需结合流行病学史、临床症状以+及其他相关实验室检测指标（如CD4T淋巴细胞计数等）。此外，对HIV抗体阴性的高危人群样本以及采供血机构的原料血浆进行集合核酸检测，可及时发现窗口期感染，降低“残余危险度”，减少二代传播。核酸检测结果低于最低检测限不能排除HIV-1感染。（2）治疗效果监测：
艾滋病病人经抗病毒药物治疗后，定期进行HIV-1核酸定量检测，可判断抗病毒药物治疗的治疗效果。病毒载量结果动态分析，对决定是否继续使用原定的治疗方案以及是否需要更改治疗方案起到重要作用。通常在治疗1个月后病毒载量降低0.5log以上才被认为临床治疗有效，6个月后应降到小于检测限（详见我国《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》）。（3）病程监控及预测：
HIV感染者体内病毒载量的变化具有一定规律，这种变化与疾病的进程密切相关。对未进行抗病毒药物治疗的感染者定期进行病毒载量检测，可监测病程变化，定期进行HIV病毒载量检测有助于确定疾病发展的阶段。19.HIV-1基因型耐药检测的分类有哪些？
HIV-1基因型耐药是目前常用的耐药监测检测方法。按照耐药发生时机，可以分为传播性耐药和获得性耐药。
顾名思义，传播性耐药（TDR）是指未接受抗反转录病毒治疗（ART）的HIV感染者存在基因突变，并导致对某种一线药物或二线药物耐药。获得性耐药（ADR）是指接受ART治疗的HIV感染者，在治疗过程中产生的基因突变，并导致对此前所采用的抗反转录病毒治疗药物耐药。
治疗前HIV耐药（PDR）是指系统开始ART治疗前检出的耐药，包括以前未接受治疗的、或以前使用过抗病毒药物（母婴阻断、暴露前预防）或重新开始一线治疗的患者，耐药株可能为传播性或获得性耐药毒株。20.HIV-1基因型耐药检测的临床意义有哪些？
HIV-1毒株的典型特征就是遗传多样性，表现在：每天产生大约1010个病毒颗粒；基因表达过程中，其反转录酶不具有校准功能，导致cDNA存在大量基因突变；HIV独特的基因复制模式导致存在大量的亚型内或亚型间重组毒株。
在ART治疗过程中，受药物选择压力和宿主免疫选择压力作用下，HIV-1发生基因变异，选择出导致药物不敏感的基因突变，即发生了获得性耐药（ADR）。HIV-1基因型耐药发生不可避免，可以通过提高服药依从性、调整合理膳食结构促进药物吸收，推迟耐药发生的时间。通过周期性病毒载量、CD4细胞计数或基因型耐药监测检测，识别可能发生的治疗失败或耐药突变，及时更换药物治疗方案。
在开始系统ART治疗前进行基因型耐药检测，如果存在TDR或PDR，在选择一线治疗药物时应慎重选择，避免选择使用不敏感的、已经存在耐药的药物。研究显示，具有TDR的病例如果没有及时更换药物，将有20%～30%的概率导致治疗失败。发生了ADR的病例，及时反馈给临床诊疗大夫，根据基因型耐药检测结果，更换敏感的治疗药物，并在换药后6个月左右，进行HIV-1病毒载量或基因型耐药检测。21.抗反转录病毒治疗相关的艾滋病实验室检测有哪些？
依据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）》，为了提高抗反转录病毒治疗成功率，了解所感染毒株的遗传特征和病毒水平，实现临床上个性化诊疗目的，建议在开始ART治疗基线进行相关的艾滋病实验室检测：（1）基因型耐药检测：
治疗前开展传播性耐药（TDR）或治疗前耐药（PDR）检测，了解所感染毒株基因型（genotype），并根据基因型突变药物耐受情况选择适宜的抗反转录病毒药物；治疗后进行基因型耐药检测，判断ART治疗效果，对治疗失败病例进行耐药检测，分析药物和免疫选择压力下的基因突变发生情况及其生物学意义，并据此进行依从性教育、必要时更换ARV药物组合。（2）HIV-1病毒载量检测：
对治疗前病例进行病毒载量检测，判断感染者体内病毒数量和毒力，优化抗反转录病毒药物组合；对低病毒载量病例或疾病进展较慢的病例进行随访观察，使用安全套保护性伴侣；一般地，ART治疗3～6个月后，感染者体内HIV-1病毒载量应该低于检测限。国家免费抗病毒治疗要求至少每年开展一次病毒载量检测，有条件的地区建议每半年做一次。+（3）CD4T细胞计数：
对所有HIV-1感染者，无论CD4水平多少，均可接受抗反转录病毒治疗；对急性期感染者或WHO分期为3或4期病例，强烈建议治疗；对WHO分期1或2期感染者，如果存在CD4细胞计数小于350个/µl，或合并活动性结核、活动性乙型肝炎、HIV相关肾病、妊娠、配偶或性伴侣为HIV阳性，强烈建议优先尽快启动ART治疗。国家免费抗病毒+治疗要求至少每年一次CD4T细胞计数（可根据病人具体病情需要增加检测频次）。22.如何判断抗反转录病毒治疗失败？
在开始联合抗反转录病毒治疗（ART）后，应开展系列病毒学、免疫学检测指标和临床诊疗描述，判断是否存在抗反转录病毒治疗失败。根据《国家艾滋病免费抗病毒药物治疗手册》（第四版），治疗失败的定义如下：（1）病毒学失败：接受ART治疗24周后，连续两次血浆HIV RNA＞400拷贝/ml。（2）免疫学失败：无论病毒载量是否被完全抑制，HIV感染者在+接受ART治疗后，CD4T淋巴细胞计数降到治疗前的基线水平（或之下），或持续低于100个/µl。（3）有效进行ART治疗6个月后，之前的机会性感染重新出现，或者出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，或者出现新发或复发的WHO临床期Ⅳ期疾病。23.什么是HIV病毒储存库？
HIV病毒储存库是指HIV感染者体内整合了HIV前病毒DNA的+CD4T淋巴细胞，处于HIV潜伏感染状态（latent state）。构成HIV病+毒储存库的细胞主要是静息CD4T细胞，包括中央记忆细胞和过渡性记忆细胞。
HIV病毒储存库是传统抗反转录病毒治疗清除HIV感染并达到功能性治愈的最大障碍。联合抗反转录病毒治疗（ART）能够显著降低血浆HIV-1病毒载量（低于检测限），提高机体免疫力，最终降低HIV-1感染者的病死率和发病率。但是，在ART治疗因故中断后，病毒储存库中潜伏的HIV-1前病毒DNA经基因表达，再次包装成病毒颗粒释放出来，导致病毒反弹。（辛若雷 张晓辉）二 HIV母婴传播阻断1.什么叫艾滋病的母婴传播？
艾滋病母婴传播也称母婴垂直传播，是指感染艾滋病病毒的妇女在妊娠、分娩和产后哺乳等过程中将艾滋病病毒传染给胎儿或婴儿，导致胎儿或婴儿感染艾滋病病毒。如果没有任何防护措施HIV的母婴传播概率是15%（没有母乳喂养的情况下）到40%（母乳喂养到2岁的情况下）。母婴传播是儿童感染艾滋病病毒的最主要途径，大约90%以上的艾滋病感染儿童是通过母婴传播途径感染的。2.HIV阳性母亲会在哪些环节把HIV传给胎儿或者婴儿？
HIV母婴传播主要发生在妊娠、分娩和哺乳三个阶段，即宫内传播、产时传播和产后传播。3.从妊娠、生产到哺乳过程中，哪个环节传染给孩子的机会最大？（1）妊娠期传播：
也称“宫内传播”，是指妊娠期间，艾滋病病毒通过胎盘感染胎儿。宫内传播约占母婴垂直传播的25%～38%。有研究显示，不经任何干预的情况下妊娠期间感染给胎儿的机会大约是5%～10%，而不同妊娠期母婴传播的危险性不同，妊娠晚期的风险大于妊娠早期及妊娠中期。（2）生产过程中传播：
也称为“产时传播”，是指在分娩过程中，胎儿与带有艾滋病病毒的母血以及宫颈和阴道分泌物接触而感染艾滋病病毒。大约1/3的母婴传播发生在产程中。目前认为，不经任何干预的情况下分娩过程中艾滋病母婴传播率为10%～20%。（3）产后传播：
HIV感染母亲通过产后哺乳将HIV传播给婴儿，母乳喂养是造成产后传播的主要因素。母乳喂养一年后，艾滋病母婴传播的危险为10%～15%。艾滋病母婴传播率同喂养方式及持续时间有关，产后3个月内，混合喂养的婴儿发生母婴传播的危险高于纯母乳喂养婴儿；母乳喂养时间越长，婴幼儿感染HIV的危险越大。当然，产后传播除了母乳喂养，口对口喂食也可能造成婴幼儿感染的一种方式，不过所占比例很小。4.通过母婴传播而感染的儿童如果没有及时治疗寿命能有多长？
通过母婴传播途径感染艾滋病病毒的儿童，通常在出生后1岁内出现症状，1/3在1岁内死亡，50%在2岁内死亡，平均存活期约是7年。美国的研究显示，通过母婴传播的HIV感染儿童存活到10岁的概率不足30%。5.目前，世界范围内的母婴传播情况是怎样的？
2016年世界范围内新感染的儿童有16万，而其中90%以上通过母婴传播而感染。在新感染的16万儿童中，90%来自于撒哈拉以南非洲地区，不同国家和地区的艾滋病母婴传播水平不同。在未对HIV感染孕产妇及其所分娩的婴儿采取任何干预措施的情况下，艾滋病母婴传播率大约为15%～50%。发达国家约为15%～25%，发展中国家约为25%～35%。国外研究报道，欧美地区艾滋病母婴传播率为10%～30%，非洲为25%～50%。采取综合的干预措施能有效减少艾滋病母婴传播的危险，如泰国，干预后艾滋病母婴传播率降至8%以下，而欧美国家，干预后艾滋病母婴传播率可降低至2%以下。2015年WHO宣布古巴第一个消除了HIV母婴传播，之后的泰国、白俄罗斯及亚美尼亚也消除了艾滋病的母婴传播。我国整体艾滋病母婴传播率由未采取任何干预措施时的34.8%下降到2016年的5.7%，部分地区艾滋病母婴传播率甚至降低至2%以下，提前达到了WHO消除HIV母婴传播的标准。6.剖宫产是HIV阳性母亲的唯一选择吗？什么情况下可以选择自然分娩？
剖宫产不是HIV阳性母亲的唯一选择。对于未接受抗病毒治疗，病毒载量未知的孕妇，在妊娠满38周，临产前或胎膜早破之前采用选择性剖宫产术会使HIV母婴传播率降低55%～80%。但是对于已经接受抗病毒治疗而且HIV病毒载量＜1000拷贝/ml的孕妇，或已经临产或胎膜早破的孕妇行剖宫产术可能对预防母婴传播没有益处，反而会增加手术感染性并发症的风险。这些情况下可以选择阴道分娩。7.预防HIV的母婴传播都有哪些措施？（1）控制传染源：
孕妇尽早进行抗病毒治疗，尽可能快地将病毒载量抑制到检测限以下，可以大大减低母婴传播的风险。（2）切断传播途径：
减少新生儿暴露的可能。比如选择合适的生产方式可以减少产时暴露；生产过程中避免损伤性操作；人工喂养，避免或者尽可能缩短纯母乳喂养时间。（3）保护易感者：
HIV阳性母亲所生的新生儿预防性应用抗病毒药物。
除此以外，还要注意做好宣教工作，预防育龄妇女感染艾滋病、预防HIV感染的育龄妇女的非意愿妊娠。8.预防母婴传播是一个全程多环节管理的问题吗？
是的，预防HIV母婴传播是一个全程多环节管理的问题，这些环节包括：①接受至少5次产前保健；②有效的检测和咨询，所有孕产妇及其配偶都应在第一次产检时接受HIV检测；③有效的抗病毒治疗：HIV孕产妇应该应尽早开始启动抗病毒治疗以保证有效的母婴阻断；④安全住院分娩：分娩过程中继续使用抗病毒治疗，产后自愿选择婴儿喂养方式；⑤产后保健与随访：母亲继续使用抗病毒治疗和婴儿应该有效预防用药，并进行检测和随访。全程管理的每一个环节都对预防母婴传播非常重要。9.哪些因素可能会增加HIV母婴传播的风险？（1）孕产妇原因
1）病情程度：
这是影响垂直传播的高危因素，艾滋病患者较单纯的艾滋病病毒感染者发生垂直传播的概率高3倍。
2）孕妇的病毒载量水平：
HIV阳性孕妇血液及生殖道分泌物中的病毒载量是发生垂直传播最直接的风险因素，母体中病毒载量越高，母婴传播概率越大。
3）孕妇的免疫状况：
CD4细胞计数的下降与母婴传播概率的上升呈线性关系，随着CD4淋巴细胞数量的下降，母婴传播率几乎直线上升。
4）孕产妇的营养状况：
母体维生素A的含量越低，胎儿、新生儿感染HIV的可能性越大。
5）不良的行为：
孕妇的一些不良行为如吸烟、静脉吸毒、多性伴侣及孕期无保护性行为可增加母婴传播风险。
6）产妇相关疾病：
如性传播疾病、丙型肝炎病毒感染、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、感染性因素等，以及各种导致胎盘炎症或破损的诱因均可增加母婴传播概率。
7）孕期损伤性操作：
产前检查如有损伤性操作如羊水穿刺、胎儿镜检查等，可能增加胎儿的HIV感染概率。（2）胎盘因素：
在妊娠过程中，胎儿可以通过不同的途径与母体细胞和体液接触，炎症等因素引起的胎盘损伤可以促进HIV的传播。（3）分娩过程
1）侵袭性的操作：
分娩过程中的侵袭性操作如胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等，都可能增加胎儿的HIV感染概率。
2）胎膜早破：
胎膜早破时间是影响母婴传播率的独立因素。时间越长，母婴传播发生率越高。
3）产程过长：
产程越长，使得胎儿与产道接触的时间越长，感染HIV的概率越高。
4）分娩方式：
阴道分娩过程中，胎儿以较大体表面积暴露于宫颈分泌物和母血，增加了传播HIV的危险性。
5）其他产科方面的危险因素：
早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时出血及血性羊水等也具有传播HIV的高危险性。（4）产后喂养
1）喂养方式：
产后哺乳可造成艾滋病病毒垂直传播。
2）乳腺疾病：
当产妇患有乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时，母婴传播的概率明显增加。10.所有HIV阳性母亲所生的新生儿都需要做暴露后预防吗？
是的，所有HIV感染母亲所生婴儿均需在出生后尽早（最好6～12小时内）开始应用预防性应用抗病毒药物，具体方案见本章节。11.如果HIV感染母亲一直在抗病毒治疗且病毒载量控制在检测限以下，新生儿该如何做HIV母婴传播预防？
这种情况下，除非有其他产科指征，否则可以选择自然生产。在生产过程中避免人工破膜、会阴外切等创伤性操作，尽量缩短产程，减少新生儿暴露风险。孩子出生后6小时内尽早预防性应用抗病毒药物，具体方案见本书相关章节。12.育龄期HIV阳性的女性在抗病毒治疗选择中有什么需要考虑的问题？
育龄期HIV阳性的女性是一类相对特殊人群，比如她们需要面对的问题包括：避孕措施；孕前咨询；妇科问题；生育能力等。因为相关研究表明：育龄期女性意外怀孕的比例50%左右，46%未实现避孕措施，因此对于她们的孕前常规咨询和辅导非常重要；对于有怀孕意愿的育龄女性，在抗病毒治疗方案的选择时，应该选择对孕产妇和新生儿安全性最好的方案，目前中国免费指南治疗推荐AZT或TDF+3TC+LPV/r或EFV；（妊娠前3个月避免使用EFV）。13.如果临产时才发现母亲HIV感染，该如何处理？（1）孕产妇应即刻给予抗病毒治疗，尽量选择抗病毒效果强的方案，例如包含整合酶抑制剂的方案。（2）尽可能地选择剖宫产。（3）新生儿出生后应用齐多夫定预防，并在第1周联用3次奈韦拉平（在出生后尽早给予第1次药物，第2次在第1次后48小时，第3次在第2次后96小时）。或者采用齐多夫定或奈韦拉平6～12周的方案（具体用药方案见本书有关章节），也可以考虑给予三联抗病毒药物（例如，齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平等）治疗，但目前相关研究较少。14.如果产妇的HIV感染状态不明确该如何处理？（1）母亲尽快做HIV筛查（可以先使用快检的方法，1个小时出结果）。（2）新生儿在母亲最终确定结果前应按照母亲是HIV阳性对待，尽快开始暴露后预防药物，并暂时避免母乳喂养，如果最终母亲排除感染则可以终止暴露后预防措施。15.如果母亲既往的抗病毒治疗不规范，不排除对齐多夫定耐药，新生儿的暴露后预防药物该如何选择？
目前尚缺乏足够的数据以提供推荐方案。有研究认为，即便母亲体内存在齐多夫定耐药病毒株，但是因为耐药株的适应性较差，传播仍会以野毒株为主，也就是说传给孩子的还是敏感病毒株可能性大，所以也可以仍然给予新生儿齐多夫定进行预防性服药。目前也没有证据表明需要按照母亲的耐药结果来选择预防性治疗方案。具体病例需要和专家讨论后制订方案。16.妊娠早期发现HIV阳性，该怎样做才能避免把HIV传染给孩子？
妊娠早期发现HIV阳性，只要采取正确的干预措施，就可避免把HIV传染给孩子。（1）孕妇尽早接受抗病毒治疗。治疗方案选择参见本书有关章节。（2）对于所有血浆病毒载量高于检测水平阈值（即＞500～1000拷贝/ml）的初治HIV感染孕妇在启动ART前都应进行HIV耐药检测，可以不等待耐药检测结果，先开始抗病毒治疗。待HIV耐药检测结果报回后，如有必要可调整抗病毒治疗方案。（3）理想状况下，抗病毒治疗以后每月进行1次病毒载量检测，直至血浆病毒载量降至检测下限以下，然后至少每3个月检测1次。在妊娠34～36周时再次检测病毒载量，以进一步评估分娩方式。+（4）抗病毒治疗以后每3～6个月检测1次CD4T淋巴细胞计数（对于持续病毒抑制良好且CD4计数高于200个/µl的患者，每6个月检测1次）。（5）病毒载量＞1000拷贝/ml的孕妇，建议在妊娠38周时采用剖宫产分娩。（6）新生儿：出生后6小时内尽早给予暴露后预防药物，方案见本章17问（3）的回答。17.妊娠中晚期发现母亲HIV阳性，该如何处理？（1）即刻给予孕妇抗病毒治疗。建议采用较强病毒学效果的治疗方案，例如包含整合酶抑制剂的方案，尽快控制病毒载量。（2）晚期才开始抗病毒治疗很可能不能在妊娠34～36周将病毒载量控制在检测限以下，如果病毒载量＞1000拷贝/ml建议在38周时采用剖宫产分娩。（3）新生儿出生6小时内开始暴露后预防，齐多夫定口服6周，并在第1周联用3次奈韦拉平（首次在出生后尽早服用，第2次在第1次后48小时，第3次在第2次后96小时）；也可以采用服用齐多夫定或奈韦拉平6～12周的方案。18.HIV阳性产妇生产过程中的产科相关处理都应该注意什么？（1）安全助产操作
1）尽量避免宫颈检查。
2）避免产程延长。如果需要，可考虑使用缩宫素来缩短产程。
3）避免常规人工破膜。
4）分娩过程中避免不必要的损伤性操作（侧切、产钳）。
5）尽量减少产后出血发生的风险。
6）仅在必要时输血。（2）新生儿产后护理
1）遵循标准防护原则。
2）缩短新生儿接触母亲血液、羊水及分泌物的时间。
3）有条件的情况下，交台下巡回护士处理；无条件的情况下，接生者更换手套再处理。
4）出生后立即钳夹脐带，断脐前用纱布覆盖，避免血液喷溅。
5）及时用流动的温水清洗婴儿。
6）用吸耳球清理鼻腔及口腔黏膜。
7）将新生儿放置于复苏台上护理，注意保暖。
8）避免损伤新生儿皮肤和黏膜。
9）操作手法应轻柔；使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器。
10）与母亲确认婴儿的喂养方式。19.如果不得已选择母乳喂养，有哪些方法可以减少HIV的垂直传播？
随着喂养时间的延长，母乳喂养传播HIV病毒的风险成倍增长，纯母乳喂养最好不要超过3个月。一旦实施母乳喂养，中间应持续进行抗病毒治疗。如果在母乳喂养过程中母亲出现乳头皲裂、乳腺炎和脓肿时或婴儿患有口腔溃疡时应避免母乳喂养。可挤出母乳后加热，加热后母乳中的大多数营养素都能够保留。通过加热，可杀死母乳中的HIV。20.HIV阳性母亲所生的婴儿如何进行免疫接种？
慎重对待HIV暴露婴儿计划免疫问题。原则上，HIV感染母亲所生儿童尚未确定是否感染前，避免接种活疫苗，如卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、水痘带状疱疹疫苗等。建议在监测儿童有无艾滋病临床症状、CD4细胞绝对计数及CD4细胞百分比的基础上，科学指导计划免疫。如果CD4细胞百分比＞15%，或5岁以上CD4细胞绝对数≥200个/µl的孩子原则上可以接种所有疫苗。
未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离，避免在人群密集或通风不良的场所过久停留。在确定排除HIV感染后应尽快补种未接种的疫苗，完成初级免疫。建议HIV感染的儿童应接种嗜血流感杆菌疫苗，2岁时应接种肺炎链球菌疫苗。21.HIV阳性母亲所生的孩子是否需要预防PCP？怎么做？
WHO和UNICEF建议任何HIV感染母亲所生的婴幼儿都应接受PCP的预防性治疗，直到排除HIV感染。G-6PD缺乏的新生儿禁用。过敏或不能耐受者，可用戊烷脒雾化吸入，但我国没有这种药物。《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第四版））建议以下三种情况的儿童（＜14岁）应给予复方磺胺甲唑预防PCP：（1）所有HIV感染母亲所生的婴儿在出生4～6周（ART预防之后）都开始服用复方磺胺甲唑一直到排除HIV感染为止。（2）确诊HIV感染的1～5岁儿童，CD4细胞计数＜500个/µl，或CD4细胞百分比＜15%。（3）确诊HIV感染的＞5岁儿童，CD4细胞计数＜200个/µl，或CD4细胞百分比＜15%。
体重小于15kg的儿童，尽可能选择复方磺胺甲唑混悬液（每毫升含SZT20mg，TMP5mg，）剂量如下：体重＜5kg者2.5ml QD，体重5～15kg者5ml QD，体重15～30kg者复方磺胺甲唑（片剂）1片QD，体重＞30kg者2片QD。22.新生儿的暴露后预防服药是否会影响孩子的生长发育和寿命？
HIV暴露新生儿预防性应用抗病毒药物基本不会影响生长发育和寿命。HIV感染儿童生长发育的影响因素是生理、心理及社会多方面的，预防性抗病毒药物不是主要因素。23.从母婴阻断的角度上来说，除了HIV还要考虑哪些病原体的合并感染问题来保障新生儿的健康？
由于相似的传播途径，HIV阳性的母亲常常还伴有HBV、HCV和梅毒的感染，在母婴阻断时应与注意：（1）HIV/HBV共感染孕妇抗反转录病毒治疗应包括TDF联合3TC或FTC，新生儿出生12小时内应接种乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗。（2）对HIV/HCV共同感染的孕妇，HCV的治疗比较受限（口服抗HCV药物没有在孕妇中评估使用，并且在妊娠期间禁止用利巴韦林），新生儿应在出生18个月后行抗HCV抗体检测，筛查阳性的婴儿应进行HCV RNA检测。也可以在出生2个月后进行HCV RNA病毒学检测以进行HCV的早期诊断。HIV/HBV或HIV/HCV共感染孕妇应在开始ART1个月后监测评估转氨酶并且在妊娠期间至少每3个月评估1次。HBV或HCV共感染的孕妇分娩方式依据标准的产科和艾滋病相关适应证，如果没有其他情况，并不需要剖宫产。（3）梅毒的合并感染见本书第七部分。24.HIV暴露后新生儿如何预防性应用抗HIV药物？
所有HIV感染母亲所生婴儿均需预防性应用抗病毒药物。（1）美国DHHS抗病毒治疗指南建议：
1）母亲在妊娠期间接受标准的抗病毒治疗且达到持续病毒抑制的，使用4周齐多夫定方案见表2-1。表2-1 新生儿预防方案注：应用多长时间还不确定，有专家主张6周，也有人主张除非核酸检测确定了新生儿感染，否则应停用奈韦拉平和拉米夫定，齐多夫定应用到6周
2）对于母亲没有服用抗病毒治疗药物、或母亲产前服用抗病毒治疗药物但临产时没有达到病毒抑制（病毒载量＞1000拷贝/ml）的婴儿HIV感染风险较大，应用齐多夫定预防6周，并在第1周联用3次奈韦拉平（首次在出生后尽早，第2次在出生48小时，第3次在第2次后96小时）。
3）预防用药应于出生后尽早开始，最好在出生后6小时内，不
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