妇产科护理(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：初钰华

出版社：中国中医药出版社

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妇产科护理试读：

编写说明

本教材以项目为导向，基于工作过程，以“必需、够用”为度编写而成。本教材坚持体现“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）、“五性”（思想性、科学性、先进性、启发性、适用性）的原则，突出护士职业教育和岗位需求的特点，注重培养学生临床批判性思维和发现、分析、解决问题的能力，注重知识和技能的结合，强调针对性和实用性，选取妇产科护理必备的基本理论和基本知识为教学内容。

本教材以学生为中心，以护理程序为主线，以项目为引导，将正常与异常妊娠期、分娩期、产褥期妇女的护理及妇科常见病和多发病的护理编写成75个项目。内容的编写注重理论与实践的对接，力求与护士执业资格考试紧密接轨，做到深入浅出、简洁易懂，使学生的职业技能和就业竞争力得以提升，学生能在临床一线中对患者实施整体护理。

教材编写分配情况如下：初钰华编写模块一和模块二十，龙秀红编写模块二和模块十，何燕编写模块五和模块六，程琳编写模块三和模块四，苗吉兰编写模块二十一，韦佳燕编写模块十五和模块十七，吴丹丹编写模块十二和模块十三，李媛编写模块七和模块十九，赵雪编写模块八和模块九，杨波编写模块十六和模块十一，陈少蕾编写模块十四和模块十八。

本教材在编写、审定、出版过程中，得到了各参编单位的领导和专家的大力支持和帮助，在此深表感谢！

由于护理专业的快速发展及编者们知识面的局限性，本教材难免存在不足，热忱欢迎广大读者提出宝贵意见，以便再版时修订提高。《妇产科护理》编委会2018年1月模块一女性生殖系统解剖与生理扫一扫，看课件【学习目标】

1.掌握内生殖器及骨盆的解剖与组织结构，雌激素和孕激素的生理作用，卵巢与子宫内膜的周期性变化及月经。

2.熟悉内生殖器的邻近器官、骨盆底及会阴的组织学特点。

3.了解外生殖器的解剖特点，妇女一生中各阶段的生理特点，生殖器官其他部位的周期性变化。

4.能对月经期的女性进行健康指导。项目一女性生殖系统解剖案例导入

患者，女性，32岁。新婚3个月未孕，妇科检查阴道正常，那么对其解剖的叙述，正确的是（　）

A.阴道腔上窄下宽　　B.前穹隆顶端为腹腔最低处

C.位于膀胱和尿道之间　D.开口于阴道前庭前半部

E.阴道后穹隆顶端为子宫直肠陷凹

女性生殖系统包括内、外生殖器及其相关组织和邻近器官。【外生殖器】

女性外生殖器是指生殖器官的外露部分，又称外阴。外阴位于两股内侧之间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭（图1-1）。图1-1　女性外生殖器（一）阴阜

阴阜为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期此处皮肤开始生长阴毛（为第二性征之一），呈倒三角形分布。阴毛的色泽、疏密、粗细因个体或种族而异。（二）大阴唇

大阴唇为两股内侧的一对隆起的纵行皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。大阴唇外侧面为皮肤，青春期长有阴毛，内含皮脂腺和汗腺；内侧面皮肤湿润似黏膜。皮下为脂肪组织和疏松结缔组织，内含丰富的血管、淋巴管和神经，局部受伤时易出血形成血肿。未产妇两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道口，经产妇的大阴唇因受分娩的影响向两侧分开，绝经后呈萎缩状、阴毛稀少。（三）小阴唇

小阴唇为位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞，表面湿润、褐色、无毛，富含神经末梢，是性兴奋敏感的部位。两侧小阴唇前端融合，再分成两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶与大阴唇于后端会合，在正中线形成阴唇系带。经产妇因分娩的影响此系带不明显。（四）阴蒂

阴蒂位于两侧小阴唇顶端下方，与男性的阴茎海绵体类似，有勃起性，富含神经末梢，极敏感。阴蒂自前向后分为阴蒂头、阴蒂体、阴蒂脚三部分。（五）阴道前庭

阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区域，前端为阴蒂，后方为阴唇系带。此区域内，前有尿道外口，后有阴道口。该部位的主要结构如下。

1.前庭球　又称球海绵体，位于前庭两侧，由有勃起性的静脉丛组成，其表面被球海绵体肌覆盖。

2.前庭大腺　又称巴多林腺，位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大小，左右各一，腺管细长（1～2cm），开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时，分泌黄白色黏液，起润滑作用。正常情况下不能触及此腺，前庭大腺炎时，分泌物易堵塞腺管口，形成前庭大腺囊肿或脓肿。

3.尿道外口　位于阴蒂头后下方及前庭前部，其后壁上有1对尿道旁腺。腺体开口小，常为细菌潜伏之处。

4.阴道口及处女膜　阴道口位于尿道口后方及前庭后部，周围覆有一层薄黏膜，称为处女膜，处女膜多在中央有一孔，孔的大小和形状因人而异。处女膜可在初次性交或剧烈运动时破裂，受阴道分娩影响，产后仅留有处女膜痕。【内生殖器】

女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢（图1-2）。输卵管和卵巢合称为子宫附件。图1-2　女性内生殖器（一）阴道

阴道（vagina）为性交器官，也是月经排出及胎儿娩出的通道。

1.位置和形态　阴道位于骨盆下部中央，为上宽下窄的管道，前壁短（7～9cm），与膀胱和尿道相邻，后壁长（10～12cm），与直肠贴近，平时阴道前后壁相互贴合。上端包绕子宫颈，形成一个向上的圆形隐窝，称为阴道穹隆，有前、后、左、右四部分，阴道后穹隆最深，其顶端与直肠子宫陷凹紧密相贴，为盆腹腔的最低位置，临床上可经此穿刺或引流，是诊断某些疾病或实施手术的途径。下端开口于阴道前庭后部。

2.组织结构　阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜层由非角化复层鳞状上皮覆盖，淡红色，无腺体，横纹皱襞多，伸展性大。阴道黏膜受性激素影响产生周期性的变化。幼女与绝经后妇女阴道黏膜上皮薄，皱襞少，伸展性少，容易受伤及感染。肌层由外纵和内环两层平滑肌组成，和纤维组织膜紧密粘贴。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。（二）子宫

子宫（uterus）为产生月经、孕育胚胎和胎儿的器官，也是精子到达输卵管的通道。

1.位置与形态　子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧与输卵管相通。女性直立时，子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方，多呈前倾前屈位。子宫为一空腔肌性器官，壁厚，似倒置扁梨形，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，非孕时重50～70g，容量约5mL。子宫上部较宽，称子宫体。子宫体顶部隆起部分称子宫底。宫底两侧称子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状，称子宫颈。子宫体与子宫颈的比例因卵巢功能和年龄而异，青春期前为1：2，育龄期为2：1，绝经后为1：1。

子宫腔为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，下通子宫颈管。子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，称子宫峡部。其上端在解剖上最为狭窄，称解剖学内口；其下端的黏膜组织由子宫内膜转变为子宫颈黏膜，称组织学内口。子宫峡部在非孕期长约1cm，妊娠期子宫峡部逐渐变长，妊娠末期可达7～10cm，成为子宫下段，为软产道的一部分。子宫颈管呈梭形，成年妇女2.5～3.0cm，其下端称子宫颈外口，通阴道。未产妇的子宫颈外口呈圆形，经产妇受分娩的影响成横裂状。子宫颈以阴道为界，分上下两部，上部为子宫颈阴道上部，占子宫颈的2/3，两侧与子宫主韧带相连；下部为伸入阴道内的子宫颈阴道部，占子宫颈的1/3（图1-3）。

2.组织结构（1）子宫体：子宫体壁自内向外由子宫内膜、肌层和浆膜层构成。

1）子宫内膜：为黏膜层，由功能层和基底层构成。内膜表面的2/3为功能层，由致密层和海绵层构成，受卵巢性激素影响，发生周期变化而脱落；靠近子宫肌层的1/3为基底层，不受性激素影响，无周期性变化，功能层脱落后由此层再生。图1-3　子宫各部

2）子宫肌层：较厚，由大量平滑肌束、少量胶原纤维和弹力纤维组成，大致分外、中、内三层：外层肌纤维纵行排列，是子宫收缩的起始点；中层肌纤维围绕血管交叉排列如网状，收缩时压迫血管，起到止血的作用；内层肌纤维环行排列，痉挛性收缩时可形成子宫收缩环。

3）子宫浆膜层：为覆盖在子宫底部及其前后面的脏腹膜，与肌层紧贴。在近子宫峡部处向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫颈后方及阴道后穹隆向后反折覆盖直肠，形成直肠子宫陷凹，也称道格拉斯陷凹，是盆腔位置最低的部位。（2）子宫颈：由较多结缔组织、少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维组成。宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，内有腺体可分泌碱性黏液形成黏液栓堵塞子宫颈管，有阻止病原体入侵的作用，黏液栓成分及性状受卵巢性激素的影响发生周期性变化。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。

3.子宫韧带　子宫韧带共有4对（图1-4）。韧带与骨盆底肌肉和筋膜共同维持子宫的正常位置。图1-4　子宫各韧带（前面观）（1）圆韧带：呈圆索状，起于两侧子宫角前、输卵管的稍下方，向前外侧走行达两侧骨盆壁，经腹股沟管终止于大阴唇前端。圆韧带具有维持子宫前倾的作用。（2）阔韧带：为子宫体两侧的一对翼形腹膜皱襞，由覆盖于子宫前后壁的腹膜从子宫体两侧向外延伸达骨盆壁而成，分为前后两叶，上缘游离，内侧2/3包绕输卵管，外侧1/3从输卵管伞部向外延伸达盆壁，称为骨盆漏斗韧带或卵巢悬韧带。卵巢与阔韧带的后叶连接处称卵巢系膜；输卵管以下，卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚，称卵巢固有韧带或卵巢韧带。宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称为宫旁组织。子宫动、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。阔韧带的作用是维持子宫位于盆腔中央。（3）主韧带：又称子宫颈横韧带。横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，位于阔韧带的下部。主韧带有固定宫颈正常位置的作用，若主韧带松弛，可致子宫脱垂。（4）宫骶韧带：起于宫颈后上侧方，向两侧绕过直肠，止于第2、3骶椎前面的筋膜。宫骶韧带向后上牵引宫颈，间接保持子宫前倾的位置。（三）输卵管

输卵管（oviduct）是受精的场所，也是输送卵子、精子与受精卵的通道。

输卵管为细长而弯曲的肌性管道，左右各一，长8～14cm，内侧与子宫角相通，外端游离呈伞状，与卵巢接近。根据输卵管的形态由内向外分为4部分：①间质部：穿行于子宫角内的部分，长约1cm，管腔最窄；②峡部：位于间质部外侧，较细，长2～3cm，短而直，管腔较窄，血管分布少，为输卵管结扎术的结扎部位；③壶腹部：位于峡部外侧，管腔较宽大且弯曲，长5～8cm，为正常受精部位；④伞部：呈漏斗状，长1～1.5cm，开口于腹腔，有“拾卵”作用（图1-5）。图1-5　输卵管各部及其横断面

输卵管壁由外向内由浆膜层、肌层、黏膜层构成。浆膜层为腹膜的一部分，即阔韧带上缘。肌层由内环、外纵两层平滑肌组成。黏膜层由单层高柱状上皮构成，上有朝向宫腔摆动的纤毛细胞，纤毛细胞在阻止经血逆流、宫腔感染向腹腔扩散和运送孕卵等方面都有一定的作用。输卵管黏膜受卵巢性激素的影响，有周期性的变化。（四）卵巢

卵巢（ovary）是女性性腺器官，具有产生与排出卵子，并分泌性激素的功能。

卵巢为一对扁椭圆形的腺体，位于输卵管的后下方，借内侧的卵巢固有韧带和外侧的骨盆漏斗韧带，悬于子宫与盆壁之间，借卵巢系膜与阔韧带相连。其大小、形状随年龄不同而有差异，育龄期卵巢的大小约4cm×3cm×1cm，重5～6g，灰白色，绝经后卵巢萎缩变小变硬；青春期前表面光滑，青春期排卵后，表面逐渐凹凸不平。

卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮，利于排卵，但也易于导致卵巢癌扩散。卵巢实质由外层的皮质和内层的髓质组成，皮质内有数以万计的各级发育卵泡及致密结缔组织；髓质内无卵泡，含有疏松结缔组织，丰富的血管、神经、淋巴管及少量平滑肌纤维（图1-6）。图1-6　卵巢的结构【血管、淋巴及神经】

女性生殖器官的血管与淋巴管伴行，各器官间静脉及淋巴管以丛网状相吻合。（一）血管

女性内、外生殖器官主要由卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉供应血液。盆腔静脉与同名动脉伴行，数量上较多，在相应器官及其周围形成静脉丛，且相互吻合，导致盆腔感染容易蔓延。（二）淋巴

女性生殖器官及盆腔具有丰富的淋巴系统，淋巴管与淋巴结均与相应的血管伴行，成群或成串分布，分外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。当内外生殖器官发生恶性肿瘤或感染时，常沿各部回流的淋巴管转移或扩散，导致相应的淋巴结肿大。（三）神经

女性外生殖器主要由阴部神经（第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支）支配。内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。子宫平滑肌有自主节律活动，完全切断其神经后仍能节律性收缩，完成分娩。临床上可见低位截瘫产妇完成自然分娩。【骨盆】

骨盆具有支持躯干及保护盆腔脏器的重要作用，同时又是胎儿娩出的骨性产道，其大小、形状直接影响分娩能否顺利进行。（一）组成

1.骨骼　骨盆由一块骶骨、一块尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨由髂骨、坐骨和耻骨融合而成。骶骨由5～6块骶椎融合而成，其上缘明显向前突出，称为骶岬，是骨盆内测量的重要骨性标志。尾骨由4～5块尾椎融合而成（图1-7）。图1-7　正常女性骨盆（前上观）

2.关节　骨盆的关节包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。两耻骨之间的纤维软骨构成耻骨联合，位于骨盆的前方，妊娠期受性激素影响变松动，分娩中可出现轻度分离，有利于娩出胎儿。髂骨与骶骨之间形成骶髂关节，位于骨盆后方。骶骨与尾骨之间形成骶尾关节，有一定活动度，分娩时尾骨后移使出口前后径增加，有利于分娩。

3.韧带　在关节与耻骨联合周围有两对重要的韧带附着。骶、尾骨与坐骨结节之间的韧带为骶结节韧带。骶、尾骨与坐骨棘之间的韧带为骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆有无狭窄的重要指标，妊娠期受性激素影响，韧带略松弛，各关节的活动度稍有增加，有利于胎儿娩出。（二）分界

以耻骨联合上缘、两侧髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。假骨盆又称大骨盆，位于分界线以上，为腹腔的一部分，与产道无直接关系；真骨盆又称小骨盆，位于分界线以下，是胎儿娩出的骨产道。真骨盆有上、下两个口，即骨盆入口和骨盆出口，两者之间为骨盆腔。（三）平面及径线

为了便于理解分娩时胎儿先露部通过骨产道的过程，将骨盆分为三个假想的平面。（图1-8）图1-8　骨盆各平面及径线

1.入口平面　即真假骨盆的分界线，呈横椭圆形。此平面有4条径线：（1）前后径：又称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，平均值11cm，其长短与分娩关系密切，是入口平面的重要径线。（2）横径：为左右髂耻缘间的最大距离，平均值13cm。（3）斜径：左右各一。左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径，右侧骶髂关节至左侧髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值12.75cm。

2.中骨盆平面　为骨盆的最小平面及骨盆腔最狭窄的部分，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。此平面有2条径线：（1）前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值11.5cm。（2）横径：又称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离平均值10cm。

3.出口平面　由两个不同平面的三角形组成。坐骨结节间径为两个三角形共同的底边。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。此平面有4条径线：（1）前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值11.5cm。（2）横径：也称坐骨结节间径，为两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，平均值9cm。（3）前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值6cm。（4）后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和>15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。（四）骨盆标记

1.骶岬　第一骶椎上缘向前明显突出，称为骶岬，是妇科腹腔镜手术的重要标志之一和产科骨盆内测量对角径的重要标记，与骨盆入口平面大小密切相关。

2.坐骨棘　位于真骨盆的中部，为坐骨后缘的突出部分。两坐骨棘连线的长短是衡量中骨盆大小的重要径线，坐骨棘平面是分娩时判断胎儿下降快慢的重要标志，肛诊或阴道检查时可触及。

3.耻骨弓　耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓，正常耻骨弓角度>90°，角度的大小可反映骨盆出口横径的宽度。

4.坐骨结节　位于真骨盆的下部，为坐骨体与坐骨支后部的粗糙隆起，是骨盆的最低点，可在体表扪及。两坐骨结节内侧缘的距离是骨盆出口的横径，其长短决定着骨盆出口的大小。

5.髂嵴　髂骨翼上缘肥厚形成弓形的髂嵴，其前端为髂前上棘。髂嵴与髂前上棘是骨盆外测量的重要标记。（五）骨盆轴及骨盆倾斜度

1.骨盆轴　连接骨盆各平面中点的假想曲线，称为骨盆轴（图1-9）。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩动作。图1-9　骨盆轴

2.骨盆倾斜度　妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称为骨盆倾斜度，一般为60°。【骨盆底】

骨盆底由三层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，有尿道、阴道、肛管穿过，主要作用是承托与保护盆腔脏器于正常位置。若骨盆底松弛，可导致盆腔器官膨出、脱垂。骨盆底的前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。骨盆底由外向内分为3层（图1-10）。图1-10　骨盆底组织（一）外层

外层即浅层肌肉和筋膜，在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面，由会阴浅筋膜及其深面的三对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）及肛门外括约肌组成。此层肌肉的肌腱汇合于阴道外口与肛门之间，称为会阴中心腱。（二）中层

中层即泌尿生殖膈，由上、下两层坚韧的筋膜及其之间的一对由两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横肌和位于尿道周围的尿道括约肌组成。尿道和阴道从此膈穿过。（三）内层

内层即盆膈，为骨盆底最坚韧的一层，由两侧肛提肌及其内、外两层筋膜组成，自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。每侧肛提肌自前内向后外由耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌3部分构成，左右对称，向下、向内合成漏斗状，构成骨盆底的大部分。肛提肌主要起加强盆底托力的作用。部分肌纤维在阴道和直肠周围交织，加强阴道括约肌和肛门括约肌的作用。

会阴有广义与狭义两个概念。广义会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织；狭义会阴是指阴道口和肛门之间的软组织，由皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱构成，又称会阴体，厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈楔形。狭义会阴伸展性很大，妊娠后逐渐变软，有利于分娩，但分娩时需注意保护，以免发生会阴裂伤。【邻近器官】

女性生殖器官与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻，而且其间的血管、淋巴与神经也有密切联系。当某一器官病变时，易相互累及。（一）尿道

尿道为肌性管道，位于阴道前，耻骨联合后，起源于膀胱三角尖端，穿过泌尿生殖膈，终止于阴道前庭部的尿道外口，长4～5cm。女性尿道直而短，邻近阴道，易发生泌尿生殖系统感染。（二）膀胱

膀胱为囊状肌性脏器。空虚的膀胱位于子宫与耻骨联合之间，膀胱充盈时可突向盆腔甚至腹腔，影响妇科检查，且妇科手术时易误伤，故妇科检查及手术前必须排空膀胱。膀胱底部与子宫颈及阴道前壁相邻，若盆底肌肉及其筋膜受损，易致膀胱与尿道膨出。（三）输尿管

输尿管为一对肌性圆索状管道，全长约30cm，粗细不一。输尿管起自肾盂，在腹膜后沿腰大肌前面偏中线侧下行，经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔，继续沿髂内动脉下行，于阔韧带基底部向前内至宫颈外侧约2cm处，下穿子宫动脉，经阴道侧穹隆斜向前穿越输尿管隧道进入膀胱。故施行子宫切除术需高位结扎卵巢血管、子宫动脉及打开输尿管隧道时，应避免损伤输尿管。（四）直肠

直肠位于盆腔后部，前为子宫及阴道，后为骶骨，上接乙状结肠，下接肛管，全长15～20cm，其中肛管长2～3cm。会阴体在直肠与阴道下段之间，若阴道分娩时会阴严重撕裂，常与阴道后壁一并膨出，重者可伤及肛管。（五）阑尾

阑尾为盲肠内侧壁的盲端细管，长7～9cm，位于右髂窝内，形似蚯蚓。其下端有时可达右侧输卵管及卵巢，其位置、粗细、长短变化较大。妊娠期阑尾的位置可随增大的子宫逐渐向外上方移位。女性患阑尾炎时可累及子宫附件。项目二女性生殖系统生理案例导入

患者，女，13岁，月经来潮半年，月经周期30天，经期6～8天，经量约50mL，经前有下腹坠胀感。

请思考：1.该女孩的月经是否正常？

2.如何对其开展月经期健康指导？【女性一生各阶段的生理特点】

女性从胚胎发育到衰老是一个渐变的生理过程，体现了下丘脑-垂体-卵巢轴发育、成熟和衰退的生理变化过程。根据年龄和内分泌变化特点，女性分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个时期。各阶段的生理特点不同，但无截然界限。（一）胎儿期

从受精卵到胎儿娩出，称为胎儿期。受精卵是由父系和母系来源的23对（46条）染色体组成的新个体，其中性染色体X与Y决定着胎儿的性别，XX合子发育为女性，XY合子发育为男性。胚胎6周后原始性腺开始分化，至胚胎8～10周性腺组织开始出现卵巢结构。卵巢形成后，由于无雄激素与副中肾管抑制因子，中肾管退化，两条副中肾管发育成女性生殖道。（二）新生儿期

新生儿期即出生后4周内。女性胎儿因在子宫内受母体性激素的影响，出生后数日乳房略肿大或少许泌乳，外阴较丰满。出生后因脱离母体环境，血中性激素水平迅速下降，可出现少量阴道出血。以上均属生理现象，短期内自然消退。（三）儿童期

从出生后4周至12岁，称儿童期。儿童期早期即8岁之前，女童雌激素水平低，下丘脑、垂体对低水平雌激素的负反馈及中枢性抑制因素高度敏感，因此，下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态。此期女童虽身体生长发育很快，但生殖器为幼稚型：阴道上皮薄，细胞内糖原少，阴道酸度低，抵抗力弱，容易发生婴幼儿外阴阴道炎；子宫小，宫颈长，子宫体、颈的比例为1：2；输卵管弯曲且细；卵巢长而窄，子宫、输卵管及卵巢位于腹腔内。儿童期后期即8岁之后，女童身体继续迅速生长发育，同时体内下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）抑制状态解除，有一定量的促性腺激素合成，卵巢内的卵泡受促性腺激素的影响有一定发育并分泌性激素，但仍不成熟，卵巢逐渐变为扁卵圆形，卵巢、输卵管及子宫逐渐向骨盆腔内下降。女性体征逐渐开始出现，皮下脂肪开始在胸、肩、髋及外阴沉积，乳房开始发育。（四）青春期

青春期（adolescence or puberty）是指从乳房发育等第二性征出现至生殖器官逐渐发育成熟，是儿童到成人的过渡期。世界卫生组织（WHO）规定青春期为10～19岁。青春期发动多开始于8～10岁，此时中枢性负反馈抑制状态解除，GnRH开始呈脉冲式释放，引起促性腺激素和卵巢性激素水平升高、第二性征出现等。青春期发动的时间与遗传因素、地理位置、气候、营养及心理精神因素有关。

此期卵巢分泌的性激素促使内、外生殖器官由幼稚型转为成人型：阴阜隆起，大、小阴唇肥厚；阴道变长变宽，阴道黏膜增厚有皱襞；子宫明显增大，子宫体、颈的比例为2：1；输卵管变粗，弯曲度减小，黏膜出现许多皱襞与纤毛；卵巢皮质内有不同发育阶段的卵泡，使卵巢表面稍呈凹凸不平。此时虽初步具有生育能力，但生殖系统的功能尚未稳定与完善。

月经初潮（menarche）即第一次月经来潮，为青春期的重要标志，提示卵巢产生的雌激素达到一定水平，足以使子宫内膜增生并引起子宫内膜脱落即出现月经。但由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能尚未成熟，卵泡发育成熟却不能排卵，易发生无排卵性功血，月经周期常不规则，多需5～7年调整，建立规律的周期性排卵后，月经才逐渐正常。

乳房发育是女性第二性征的最初特征，为女性青春期启动的标志。一般女性约10岁时乳房开始发育，约经过3年半的时间发育为成熟型。此外，第二性征还包括音调变高，出现阴毛及腋毛，胸、肩、髋部皮下脂肪增多，骨盆宽大，形成女性特有的体态。一般女孩乳房开始发育数月至1年后，阴毛开始生长，约2年后腋毛开始生长。

青春期女孩心理变化也很大，出现性意识，情绪容易波动，常产生自卑感或焦虑情绪，既认为自己已成熟，不喜欢受约束，想独立，又胆怯、依赖，容易与周围的事情发生冲突。此时应给予恰当的心理疏导，引导她们正确认识这一必经的生理过程。（五）性成熟期

性成熟期又称生育期，是卵巢生殖机能与内分泌功能最旺盛的时期，一般从18岁左右开始，历时约30年。此期因卵巢生殖功能成熟及性激素的分泌而表现为卵巢周期性排卵和月经来潮，同时，生殖器官各部及乳房在卵巢性激素的作用下发生周期性变化。（六）绝经过渡期

绝经过渡期（menopausal transition period）是指从开始出现绝经趋势至最后一次月经的时期。一般始于40岁以后，历时长短不一，短则1～2年，长则10余年。此期由于卵巢内的卵泡自然耗尽或剩余的卵泡对垂体促性腺激素无反应，导致卵巢功能逐渐衰退，卵泡发育不全，无排卵，易出现无排卵性月经，表现为月经不规律。最终月经永久性停止，称绝经。我国妇女的平均绝经年龄为49.5岁，80%在44～54岁之间。尽管人均寿命已明显延长，但绝经年龄却变化不大，提示人类绝经年龄主要取决于遗传。世界卫生组织（WHO）将卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期称围绝经期。此期因雌激素水平降低，许多妇女发生血管舒缩障碍及神经精神症状，表现为潮热、出汗、情绪不稳定、抑郁或烦躁、头痛及失眠等，称绝经综合征。（七）绝经后期

绝经后期即绝经后的生命时期。初期，卵巢虽因卵泡耗竭而停止分泌雌激素，但卵巢间质仍分泌能少量在外周组织转化为雌酮的雄激素，维持体内较低雌激素水平。妇女60岁以后机能逐渐老化进入老年期，卵巢功能已完全衰竭，雌激素水平低落，不能维持女性第二性征，生殖器官进一步萎缩退化，易感染，易患萎缩性阴道炎；因骨代谢失常导致骨质疏松，易发生骨折。【月经】（一）概念

月经（menstruation）是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的重要标志之一。月经初潮的年龄多为13～14岁，早至11～12岁或迟至15岁，15岁以后月经尚未来潮者应引起重视。月经初潮的早晚受遗传、环境、气候、营养等因素影响。（二）特征

月经血一般呈暗红色，主要的特点是不凝固，主要成分有血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞等。经血中含有来自子宫内膜的大量纤溶酶，纤溶酶溶解纤维蛋白，所以，经血多不凝固，但在出血多时可有血凝块。（三）临床表现

正常月经具有周期性，相邻两次月经第1日的间隔时间，称月经周期。月经周期一般为21～35日，平均28日。每次月经持续的时间，称月经期，一般为2～7日。一次月经的总失血量为月经量，正常月经量为20～60mL，超过80mL为月经过多。月经期一般无特殊症状，但因盆腔充血及前列腺素的作用，有些妇女可出现下腹及腰骶部下坠不适或酸胀感，以及腹泻等胃肠功能紊乱的症状；少数妇女可有乳房胀痛、头痛及轻度神经系统不稳定症状（如头痛、失眠、疲倦、精神抑郁、易于激动），一般不影响正常学习与工作，需要注意经期卫生和休息。（四）健康指导

月经期应解除不必要的思想顾虑，保持精神平和愉快；注意盆腔卫生、避免盆腔压力加大；注意防寒保暖，避免淋雨、冷水浴；保持外阴清洁干燥，勤洗、勤换；禁止阴道冲洗、盆浴、游泳及性生活；少吃寒凉，忌食辛辣等刺激性食物；避免举重、剧烈运动和重体力劳动。【卵巢的周期性变化及功能】（一）卵巢的周期性变化

从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生的周期性变化，称卵巢周期。卵巢周期包括卵泡的发育及成熟、排卵、黄体的形成及退化三个阶段。

1.卵泡的发育及成熟　卵泡于胚胎形成后便开始自主发育与闭锁，此过程不依赖促性腺激素，机制不明。胚胎6～8周时，原始生殖细胞不断有丝分裂，细胞数增多，体积增大，称为卵原细胞，约60万个。胚胎11～12周时，卵原细胞第一次减数分裂，并静止于前期双线期，称为初级卵母细胞。胚胎16～20周时生殖细胞数目达到高峰，两侧卵巢共含600万～700万个（卵原细胞占1/3，初级卵母细胞占2/3）。在胎儿期及出生后，卵泡不断闭锁，出生时约剩200万个，至青春期只剩下约30万个。胎儿16周至生后6个月，单层梭形前颗粒细胞围绕着初级卵母细胞形成始基卵泡，这是女性的基本生殖单位，也是卵细胞储备的唯一形式。

青春期后，卵泡在促性腺激素的刺激下生长发育，根据卵泡的形态、大小、生长速度和组织学特征，将卵泡的生长过程分为始基卵泡、窦前卵泡、窦卵泡和排卵前卵泡四个阶段。排卵前卵泡为卵泡发育的最后阶段，卵泡液急骤增加，卵泡腔增大，卵泡体积显著增大，直径可达18～23mm，通过B型超声清晰可见。卵泡向卵巢表面突出，其结构从外到内依次包括卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞、卵泡腔（腔内充满大量清澈的卵泡液和雌激素）、卵丘（卵细胞深藏其中，丘状突出于卵泡腔）、放射冠（围绕卵细胞的一层颗粒细胞，呈放射状排列）、透明带（在放射冠与卵细胞之间的一层很薄的透明膜）。性成熟期每月有一批卵泡发育，一般只有1个优势卵泡可以成熟并排出卵细胞。妇女一生中一般只有400～500个卵泡发育成熟并排卵。

从月经第1日到卵泡发育成熟，称为卵泡期，一般需10～14日。

2.排卵　卵细胞和周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵。排卵前，由于排卵前卵泡分泌的大量雌二醇正反馈作用于下丘脑，促使GnRH大量释放，继而促使垂体释放促性腺激素，出现黄体生成激素（LH）/卵泡刺激素（FSH）峰，LH峰是即将排卵的可靠指标，出现于卵泡破裂前36小时。在LH峰作用下排卵前卵泡黄素化，产生少量孕酮。LH/FSH排卵峰与孕酮协同作用，激活卵泡液内蛋白溶酶的活性，促使卵泡壁的胶原消化，形成排卵孔。另外，排卵前卵泡液中的前列腺素显著增加，可促进卵泡壁释放蛋白溶酶，有助于排卵。

排卵多发生在下次月经来潮前14日左右，多发生在两次月经之间。卵子排出到腹腔后，经输卵管伞部拾获至输卵管。一般两侧卵巢轮流排卵，一侧卵巢也可连续排卵。

3.黄体的形成及退化　排卵后，卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向腔内侵入，在LH的作用下黄素化，胞浆内含黄色颗粒状的类脂质，分别形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞，卵泡外膜将其包围，外观色黄，黄体形成。排卵后7～8日（月经周期第22～23天）黄体成熟，直径达1～2cm。若排出的卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，其功能限于14日，机制不明。黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，逐渐由结缔组织所代替，组织纤维化，外观色白，称为白体。正常黄体功能的建立需要理想的排卵前卵泡发育，特别是FSH刺激，以及一定水平的持续性LH维持。若卵子受精，黄体在人绒毛膜促性腺激素的作用下增大，转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末退化。

从排卵日至月经来潮，称为黄体期，一般为14日。（二）卵巢的功能

卵巢的主要功能有产生并排出卵子和分泌性激素，分别称为生殖功能与内分泌功能。

卵巢主要合成及分泌的性激素有雌激素（estrogen）、孕激素（progesterone）和少量雄激素（androgen），均为甾体激素，属于类固醇激素。随着卵泡的生长发育，雌激素的合成逐渐增加，于排卵前达到高峰。排卵后雌激素出现暂时下降，随着黄体的形成与发育，雌激素水平又逐渐上升，在排卵后7～8日黄体成熟时，雌激素再次达到高峰，此次峰值较排卵前稍低。此后，黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，至月经来潮时达最低水平。

卵泡期早期不合成孕激素，当LH排卵峰发生时，排卵前卵泡的颗粒细胞黄素化，开始分泌少量孕激素。排卵后，随着黄体的形成与发育，排卵后7～8日黄体成熟时，孕激素分泌量达最高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时下降至卵泡期水平。

上述可知，雌激素在排卵前、排卵后7～8日达到高峰；孕激素在排卵后7～8日达到高峰。

1.雌激素的生理作用（1）子宫：促进子宫平滑肌细胞增生肥大，肌层增厚，增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，增强子宫收缩力；促进子宫内膜增生增厚，呈增殖期改变；使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液增多、清亮、稀薄、有弹性、易拉成丝，有利于精子的穿行。（2）输卵管：促进输卵管肌层发育，使输卵管节律性收缩加强，使上皮细胞增多与纤毛生长，有利于受精卵的运行。（3）卵巢：与FSH共同促进卵泡生长发育、成熟与排卵。（4）阴道：促进阴道上皮细胞的增生和角化，黏膜增厚，同时细胞内糖原增多，经乳酸杆菌分解成乳酸，维持阴道的自净作用。（5）第二性征：使乳腺导管增生，乳头、乳晕着色；促进第二性征发育，如使脂肪沉积于乳房、肩部、臀部等，音调较高，毛发分布呈女性特征。（6）下丘脑及垂体：雌激素通过对下丘脑-垂体产生正、负反馈作用，促进与抑制促性腺激素的分泌。（7）代谢：促进高密度脂蛋白合成并抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇的含量；促进醛固酮合成，使水钠潴留；维持和促进骨基质代谢。（8）心血管系统：改善血脂成分，抑制动脉粥样硬化，维持血管正常的舒张与收缩功能等。（9）神经系统：促进神经细胞与营养因子的分泌，绝经前后补充雌激素能有效改善神经症状。（10）皮肤：促进表皮、真皮增厚，胶原分解减慢，有利于保持皮肤弹性与血供。

2.孕激素的生理作用（1）子宫：降低子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩；促使增殖期的子宫内膜呈分泌期改变，有利于晚期胚泡着床和胚胎、胎儿在子宫腔内生长发育，防止流产；宫颈黏液分泌减少，性状变黏稠，形成黏液栓，可有一定的阻止精子穿行与病原体入侵的作用。（2）输卵管：抑制输卵管收缩，调节孕卵运行。（3）阴道：促使阴道上皮细胞大量迅速脱落，多数为中层上皮细胞。（4）乳房：在雌激素作用的基础上，促进乳腺腺泡发育。（5）下丘脑及垂体：排卵后，通过对下丘脑-垂体的负反馈作用，抑制促性腺激素的分泌。（6）代谢：促进水钠的排泄。（7）体温：对体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.3～0.5℃，使女性基础体温呈双相型，是临床上判断排卵日期的重要指标之一。

3.雌激素与孕激素的协同与拮抗（1）协同作用：雌激素促进女性各生殖器官和乳房的发育，而孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使它们发育。（2）拮抗作用：雌激素促子宫内膜增生及修复，孕激素抑制子宫内膜的增生幅度，并促使子宫内膜由增殖期转化为分泌期。其他拮抗作用还表现在子宫收缩、输卵管收缩、宫颈黏液的分泌、阴道上皮细胞的角化与脱落、水钠潴留与排泄等。

4.雄激素的生理作用　雄激素由卵巢、肾上腺合成，主要有以下生理作用。（1）生殖系统：适量雄激素与雌激素协同作用，促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长，但过多可致多毛症及男性化特征。雄激素还与性欲有关。（2）代谢：雄激素能促蛋白质的合成、肌肉的生长，并刺激骨髓中红细胞的增生。性成熟前，雄激素能促使长骨骨基质生长和钙的保留；性成熟后，雄激素能导致骨骺闭合，使生长停止。雄激素是合成雌激素的前体。【其他生殖器官及乳房的周期性变化】

卵巢周期中，卵巢分泌的雌、孕激素发生周期性波动，作用于各生殖器官和乳房使其发生周期性变化，其中以子宫内膜的变化最典型。（一）子宫内膜

子宫内膜分为功能层和基底层。功能层是胚胎植入的部位，受卵巢激素的调节，呈周期性增殖、分泌和脱落；基底层在功能层脱落后再生并修复子宫内膜创面，重新形成子宫内膜功能层。以月经周期28日为例，根据子宫内膜的组织学变化将其周期性变化分为3期。

1.增殖期　相当于月经周期第5～14日，与卵巢周期的卵泡发育成熟阶段相对应。在雌激素作用下，子宫内膜上皮、腺体、间质和血管不断增殖，腺上皮细胞由低柱状变为高柱状，腺体增长呈弯曲状；间质从致密变疏松，组织水肿明显；螺旋小动脉从壁薄、较直、较短增生变为弯曲状，管腔增大。经过一系列变化，从而使子宫内膜增厚，厚度由0.5mm增生至3～5mm，表面高低不平，略呈波浪形。子宫内膜的增殖与修复在月经期便已开始。

2.分泌期　相当于月经周期第15～28日，与卵巢周期的黄体期相对应。雌、孕激素使子宫内膜继续增厚，并使其呈分泌反应，细胞内的糖原排入腺腔。子宫内膜的分泌活动在排卵后7～8日达到高峰，恰与胚泡植入同步。分泌期间质高度水肿、疏松；螺旋小动脉继续进一步增生，超出内膜厚度，血管更加弯曲。子宫内膜增厚达10mm，呈海绵状，此时内膜厚且松软，含丰富的营养物质，有利于胚泡植入。

3.月经期　相当于月经周期第1～4日，是雌、孕激素撤退的结果。月经来潮前24小时，雌、孕激素水平骤然下降，内膜螺旋动脉节律性收缩及舒张，继而出现动脉持续痉挛性收缩，导致内膜血流减少，组织变性坏死，血管断裂出血，形成内膜底部血肿，促使内膜组织脱离，子宫内膜功能层从基底层脱落，脱落的内膜碎片及血液从阴道流出，形成月经。（二）阴道黏膜

阴道上皮是复层鳞状上皮，分为底层、中层和表层。排卵前，阴道上皮在雌激素作用下，底层细胞增生，逐渐演变为中层细胞与表层细胞，使阴道上皮增厚，表层细胞角化，其程度在排卵期最明显；排卵后，在孕激素的作用下，促使表层细胞甚至中层细胞脱落。以上周期性改变在阴道上段显著。阴道上皮细胞内含丰富的糖原，糖原经乳酸杆菌分解为乳酸，使阴道保持一定的酸度，防止致病菌的繁殖。临床上检查阴道脱落细胞的变化，可了解体内雌激素水平和有无排卵。（三）宫颈黏液

宫颈黏液的物理、化学性质和分泌量在卵巢性激素的影响下，均产生明显的周期性改变。雌激素可刺激宫颈分泌细胞的分泌功能，排卵前（卵泡期），随着雌激素水平不断升高，宫颈黏液分泌量不断增加，黏液变稀薄、透明，至排卵期拉丝可达10cm以上，此时宫颈外口变圆、增大约为3mm，呈“瞳孔”样，利于精子穿行。此期行宫颈黏液涂片检查，镜下可见羊齿植物叶状结晶，这种结晶在月经周期第6～7日开始出现，到排卵期最典型。排卵后（黄体期），随着孕激素水平不断升高，黏液分泌量逐渐减少，质地变黏稠且混浊，拉丝易断。涂片检查发现结晶逐渐模糊，至月经周期第22日左右结晶完全消失，可见排列成行的椭圆体。临床通过宫颈黏液检查，可了解卵巢功能。（四）输卵管

卵巢周期中，受性激素影响，输卵管的周期性变化与子宫内膜相似，但不如子宫内膜明显。在雌激素的作用下，输卵管黏膜上皮纤毛细胞生长，体积增大；非纤毛细胞分泌增加，为卵子提供运输和植入前的营养物质；同时还促进输卵管肌层的节律性收缩振幅。孕激素则抑制输卵管黏膜上皮纤毛细胞的生长、非纤毛细胞的黏液分泌，抑制输卵管的节律性收缩振幅。输卵管在雌、孕激素的协同作用下，产生周期性变化，保证了卵子受精和受精卵在输卵管内的正常运行。（五）乳房

雌激素促进乳腺管增生，孕激素则促进乳腺小叶及腺泡生长。某些女性在经前期有乳房肿胀和疼痛感，可能与乳腺管的扩张、充血及乳房间质水肿有关，月经来潮后上述症状大多消退。【月经周期的调节】

周期性变化是女性生殖器官特殊而重要的生理特点，月经是周期性变化最重要的外在标志。下丘脑、垂体、卵巢之间形成了完整而协调的神经内分泌系统，统称为下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O）（图1-11），以调节月经周期。

1.下丘脑分泌的激素与功能　下丘脑是下丘脑-垂体-卵巢轴的启动中心。下丘脑呈脉冲式分泌促性腺激素释放激素（GnRH），促进垂体合成与分泌促性腺激素LH（黄体生成素）和FSH（卵泡刺激素）。

2.腺垂体分泌的激素与功能　在GnRH的作用下，腺垂体分泌促性腺激素和催乳素。促性腺激素即FSH和LH。FSH直接促进卵泡的生长发育并分泌雌激素；LH促使卵泡的成熟及排卵，促进黄体生长发育，并分泌雌激素与孕激素。

3.卵巢分泌的激素与反馈作用　卵巢分泌的雌、孕激素在使子宫内膜及其他生殖器官发生周期性变化的同时，对下丘脑-垂体产生正负反馈作用。（1）雌激素：雌激素对下丘脑可产生负反馈与正反馈两种作用。在卵泡期早期，雌激素负反馈作用于下丘脑，抑制GnRH释放，并降低垂体对GnRH的反应性，从而抑制垂体促性腺激素的分泌。在卵泡期晚期，雌激素发挥正反馈作用，刺激LH分泌高峰。排卵后，雌激素协同孕激素对下丘脑产生负反馈作用。图1-11　下丘脑-垂体-卵巢轴之间的相互关系示意图（2）孕激素：排卵前，低水平的孕激素可增强雌激素对促性腺激素的正反馈作用。排卵后，高水平的孕激素对促性腺激素产生负反馈作用。

4.月经周期的调节机制　月经来潮，此时低水平的雌、孕激素解除对下丘脑、垂体的负反馈，下丘脑开始分泌GnRH，GnRH促使垂体分泌FSH，FSH使卵泡逐渐发育并分泌雌激素。在雌激素的作用下，子宫内膜发生增殖期变化。随着雌激素逐渐增加，其对下丘脑的负反馈增强，使垂体FSH分泌减少。随着卵泡逐渐发育，接近成熟时卵泡分泌的雌激素达到第一次高峰值并持续48小时，此时对下丘脑和垂体产生正反馈作用，形成LH和FSH峰，两者协同作用，促使排卵前卵泡发育成熟。排卵后，LH和FSH急剧下降，在少量FSH、LH作用下，卵巢黄体形成并逐渐发育，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜由增殖期转为分泌期。排卵后第7～8日，黄体成熟，孕激素达到高峰，雌激素亦达到又一高峰，此时对下丘脑-垂体产生负反馈作用，垂体分泌的LH减少，黄体开始萎缩退化，雌、孕激素骤然减少，子宫内膜失去性激素的支持作用，出血萎缩、坏死、脱落、出血，月经来潮。此时，雌、孕激素的减少解除了对下丘脑和垂体的负反馈抑制，FSH分泌增加，卵泡又开始发育，下一个月经周期重新开始（图1-12）。可见，月经来潮既是一个月经周期的结束，又是一个新周期的开始，如此周而复始。图1-12　月经周期中激素、卵巢、子宫内膜、阴道涂片、宫颈黏液及基础体温的周期性变化复习思考

单选题（1～3题共用题干）

李女士，34岁。月经规律，月经周期是28天，在第24天进行妇科检查。

1.B超时可见卵巢有（　）

A.新发育卵泡　B.成熟卵泡　C.血体

D.黄体　E.白体

2.子宫内膜诊刮可见（　）

A.月经期内膜　B.增生早期内膜　C.增生晚期内膜

D.分泌期内膜　E.萎缩期内膜

3.宫颈黏液的变化是（　）

A.量多、稀薄、羊齿状结晶　B.量多、稀薄、椭圆形结晶

C.量少、黏稠、椭圆形结晶　D.量少、稀薄、椭圆形结晶

E.量少、稀薄、羊齿状结晶（4～5题共用题干）

吴女士，26岁。结婚半年，有生育愿望，来门诊咨询排卵期受孕事宜。

4.吴女士在月经中期出现基础体温升高，起作用的激素是（　）

A.雌激素　B.孕激素　C.雄激素

D.卵泡刺激素　E.黄体生成素

5.吴女士测基础体温升高，说明的问题是（　）

A.卵巢无排卵　B.卵巢已排卵　C.卵泡刚发育

D.黄体已成熟　E.黄体已萎缩扫一扫，知答案模块二妊娠生理及妊娠期妇女的护理扫一扫，看课件【学习目标】

1.掌握胎儿附属物的概念及胎盘的功能，羊水量、性状、成分及功能，妊娠期母体的生理变化，妊娠早、中、晚期诊断，妊娠期常见症状的护理，以及妊娠期的健康教指导。

2.熟悉卵子从受精到受精卵的发育、输送、着床过程，胎膜、脐带的功能，胎产式、胎先露、胎方位的概念，枕先露、臀先露的种类，四步触诊法实施的步骤、目的，骨盆内、外测量的方法及意义。

3.了解胚胎、胎儿的发育及生理特点，妊娠期孕妇的心理社会变化，减轻分娩不适的方法。

4.能尊重、关心孕妇，为孕妇实施个性化的孕期指导。项目一妊娠发生案例导入

某月经周期规律的女性，目前已怀孕，但对妊娠方面的知识缺乏。

请护士帮她解答以下问题：1.羊水的来源及作用是什么？

2.胎盘由哪些成分组成，功能有哪些？

妊娠（pregnancy）是指胚胎（embryo）和胎儿（fetus）在母体内发育成长的过程。成熟的卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物娩出是妊娠的终止，全过程约40周。妊娠是一个非常复杂而又极其协调的生理过程，包括胎儿及其附属物的形成与母体各系统的适应性改变。【受精】

成熟精子和卵子结合的过程称为受精（fertilization）。精子进入阴道后，经宫颈管、子宫腔到输卵管腔时，被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶水解，降低顶体膜的稳定性，使精子具备受精能力，此过程称为精子获能，需7小时左右。当获能精子与成熟卵子在输卵管壶腹部与峡部连接处相遇时，精子头部顶体外膜与精细胞膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，此过程称顶体反应（acrosome reaction）。精子穿过放射冠和透明带，与卵子表面接触，开始受精，此时卵子释放溶酶体酶，改变透明带结构，阻止其他精子进入透明带，此过程称透明带反应。透明带反应保证了人类单精子受精。精子进入卵子后，卵原核与精原核融合，形成受精卵或称孕卵，新生命诞生，受精结束。受精一般发生在排卵后12小时内，整个过程约需24小时。【受精卵发育与输送】

受精卵进行有丝分裂的同时，在输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动下向宫腔移行，约于受精后72小时分裂为16个细胞的实心细胞团，称桑椹胚，随即形成早期胚泡。受精后第4日早期胚泡进入宫腔，继续分裂发育。受精后第5～6日早期囊胚的透明带消失，体积迅速增大，形成晚期胚泡。【着床】

晚期胚泡逐渐埋入子宫内膜的过程，称受精卵着床或受精卵植入（implantation）。着床在受精后6～7天开始，11～12天结束，着床部位多在子宫体上部的前壁、后壁、侧壁，需经过定位、黏附和穿透三个过程。子宫有一个极短的敏感期允许胚泡着床（图2-1），其着床必须具备以下条件：①透明带消失；②胚泡分化出合体滋养细胞；③胚泡和子宫内膜同步发育并相互协调；④孕妇体内有足够的孕酮。此外，受精卵产生的早孕因子能抑制母体淋巴细胞活性，防止胚泡被母体排斥，有利于受精卵着床。【蜕膜】

受精卵着床后，子宫内膜细胞迅速增大变成蜕膜细胞，产生蜕膜样变，妊娠的子宫内膜即为蜕膜（decidua）。据蜕膜与胚泡的位置关系，将蜕膜分成三部分（图2-2）。①底蜕膜（basal decidua）：囊胚着床部位的蜕膜，与叶状绒毛膜相贴，以后发育成胎盘的母体部分；②包蜕膜（decidua capsularis）：覆盖在胚泡表面的蜕膜，随着胚泡的发育成长逐渐凸向宫腔；③真蜕膜（true decidua）：除底蜕膜及包蜕膜以外，覆盖在子宫腔其他部分的蜕膜。图2-1　卵子受精、发育、输送与孕卵植入图2-2　早期妊娠的子宫蜕膜与绒毛的关系

妊娠14～16周羊膜腔明显增大，包蜕膜和真蜕膜贴近并融合，子宫腔消失，分娩时融合的蜕膜无法分开【胎儿附属物】

胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水，对维持胎儿宫内的生长发育起重要作用。（一）胎盘

1.组成　胎盘（placenta）是母儿唯一的结合体。由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。（1）羊膜：构成胎盘的胎儿部分，位于胎盘最内层，厚度为0.02～0.05mm。羊膜为附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜，光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。（2）叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要结构。晚期胚泡着床后，滋养层细胞迅速分裂增殖并形成许多不规则突起，与胚外中胚层共同组成绒毛膜。与底蜕膜相接触的绒毛因营养丰富不断分支发育良好，称为叶状绒毛膜；其他绒毛因远离底蜕膜缺乏血液供应而萎缩退化，形成平滑绒毛膜。叶状绒毛之间形成绒毛间隙，大部分叶状绒毛膜悬浮于绒毛间隙中，称为游离绒毛；长入底蜕膜中的绒毛称为固定绒毛。受精后第2～3周为绒毛发育分化最旺盛的时期，约在受精后3周末，绒毛内血管形成，与胚胎血管相连接，胎儿-胎盘循环建立。（3）底蜕膜：构成胎盘的母体部分。固定绒毛与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称为蜕膜板。此板向绒毛膜伸出的分隔叫蜕膜间隔。蜕膜间隔将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右的胎盘小叶，该间隔不超过胎盘厚度的2/3，故绒毛间隙是相通的。

2.形态结构　足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，重450～650g，直径16～20cm，厚1～3cm，中央厚，边缘薄，分胎儿面和母体面。胎儿面被覆羊膜，灰白色，光滑半透明，中央或稍偏处有脐带附着；母体面呈暗红色，表面粗糙，有20个左右的胎盘小叶。

3.血液循环　子宫的螺旋小动脉和螺旋小静脉均开口于绒毛间隙，压力高的动脉血把血液喷入绒毛间隙，使绒毛间隙充满母血，胎儿血液经脐动脉流至绒毛毛细血管网，通过绒毛间隙，隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，靠渗透、扩散及细胞的选择方式与母血进行物质交换，交换后的胎血经脐静脉返回至胎儿体内，交换后的母血经螺旋小静脉回流入母体血液循环。可见，母儿间的物质交换隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，胎盘中母体和胎儿的血液互不相混，在各自封闭的管道内循环。（图2-3）图2-3　胎盘模式图

4.功能　胎盘是维持胎儿发育、生命的重要器官。胎盘有极复杂的功能，包括气体交换、营养物质供应、胎儿代谢产物排出、防御功能及合成功能等。22（1）气体交换：母儿间O、CO在胎盘以简单扩散的方式交2换。若孕妇患有心脏病、严重贫血等导致母血PO明显降低的疾病，胎儿容易缺氧。（2）供应营养物质：胎儿发育必须的三大营养物质均在胎盘进行交换。葡萄糖均来自母体，是胎儿代谢的主要能源，以易化扩散的

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