作者：董晓俊,李冬
出版社：湖北科学技术出版社
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股骨头坏死康复指南试读：
前言
股骨头坏死（ANFH）是骨伤科疾病中的三大疑难病症之一，近几十年来，随着滥用激素、嗜烟酗酒、髋关节骨折创伤、骨质疏松的日益增多，人们的生活方式和饮食结构的改变，股骨头坏死的发生率有明显增高的趋势。据不完全统计，目前全世界股骨头坏死病人约3000万人，我国约有400万人。专门从事股骨头坏死这一领域的医院和研究机构不多，许多从事骨伤科的医师对此领域认识也十分浅显，尚没有特效治疗手段。西医以手术为主，昂贵的医药费和漫长的病程给病人及家属带来了沉重的经济负担和精神压力；中医以中药、针灸、手法、针刀为主。由于股骨头坏死是疑难疾病，成千上万病人更是奔波于全国各地，求医寻药。临床上也遇到有的病人因该病而倾家荡产；有的病人突然得知患上此病而焦虑、无奈、迷茫，甚至一夜白发；有的得知自己被误诊而犹重获新生；更多病人通过系统的功能锻炼和饮食调理，渐获信心、重拾希望，工作和生活如常人，还养成良好的生活习惯……这些真实的一幕幕让我们感触良深，作为医学事业的工作者，深深感到责任重大，有必要把治疗股骨头坏死的成功经验编写成册，通俗易懂地展示给大家，让更多的病人不再徘徊于无奈、迷茫的边缘，正确对待股骨头坏死，少走弯路，更快康复。
我们编写本书的指导思想如下。
1．系统全面整理和提炼临床经验。本着“哲眼看中医，哲眼看西医，哲眼看临床”的原则，我们在临床上不断摸索总结，分析疾病的发生、发展、变化规律，结合病人的反馈，虚心向病人学习，关注该领域同道的思路和方法，使临床能力逐步增强，不断创造出新的治疗方法和治疗组合。
2．实用性强，操作性强。我们相继提出了“3+X”治疗理论，创造了多种功能锻炼法，力求简、便、验、廉。这些理论和方法讲究实用、有效，医生病人易于接受，便于操作。
3．针对病人，解惑答疑。在专篇专节中收集整理了病人的各方面的疑难问题，分门别类的列出“一问一答”，尽量以生活化的语言给予解惑答疑，力求通俗易懂。为使病人在长期与病魔斗争中能够充满信心，鼓起勇气，调整情绪，提高生活质量等提供了一个有力的助手。
4．中西医结合思想。对于股骨头坏死的认识、诊疗、护理，我们本着中西医结合的原则，既要挖掘传统医学的精髓，又要参考最新研究成果，开拓新思路，打开新视野，遵循“保守-微创-手术”三阶梯原则，兼容并包，择优选法。
5．图文并茂，雅俗共赏。把专业性很强的知识向读者介绍更清楚、解释更透彻，即博而不繁、详而有约；尽量做到图文并茂，一目了然，为此我们绘制和拍摄了大量插图。在此书的编辑过程中，得到中医、西医、中西医结合的骨科同道的积极支持和帮助，给本书提出不少宝贵意见，他们为本书的出版殚精竭虑、付出艰辛的劳动，大家一个共同的心愿就是推动骨伤事业的发展，我在这里向中华中医药学会股骨头坏死专业委员会主任委员何伟教授、北京望京医院陈卫衡教授、武汉市中医医院张荒生院长等专家表示深深地感激和致意。由于我们的认识和实践水平有限，疏漏之处在所难免，希望广大读者提出宝贵意见。武汉市中医医院 董晓俊2012年1月股骨头坏死的认识
股骨头坏死的治疗目的是：保护股骨头形态，恢复髋关节功能；帮助病人适应新的“头臼”关系。大量体重较轻的年轻病人实例证实，轻中度塌陷者经过关节功能磨造能得到良好关节功能。
治疗的两大原则：改善血循，避免负重。两者相互依存，对立又统一。血循障碍和过度负重是股骨头坏死塌陷的最重要原因，去除这两个原因才能为股骨头自身修复创造有利条件。寻求在避免过度负重的前提下，改善股骨头的血液供应是治疗该病的关键。股骨头坏死的保守治疗目标是控制病情，防止塌陷。不恰当的手术干预不仅不能使坏死的趋势逆转，反而进一步破坏残留的血管，造成医源性损害。由于服用激素、年龄、职业等因素不能手术者，保守治疗无疑是最好选择。对股骨头坏死的不断进行深入地研究，将会出现一种趋势，即手术适应症范围相对缩小，保守疗法适应症范围相对扩大。对ARCO分期3期的治疗，有很大争议，有的主张保守治疗，有的主张打压植骨，有的主张关节置换。我们仍然采用中医保守治疗，并通过针刀疗法得到了许多临床体会。由于我们采取保守治疗，没有对股骨头进行外科干预，对病人的限制相对严格，医患互动要求更高，比如拄拐的时间1.5年，严格落实“3+X”治疗方案。
关于股骨头坏死的修复，我们认为股骨头坏死是一个自然修复的过程，一般修复周期大约3年。股骨头坏死大部分有自然修复的趋势，我们要做的是为修复创造更好条件，提高修复质量。我们对1500例病人进行统计，发现中医保守治疗对ARCO1、2期，效果最好。股骨头前外侧壁完整的，保守治疗效果好。结构性修复约占5%，主要出现于小儿；有限性修复约占90%，主要出现于成人，激素型修复能力差，酒精型修复能力优；溶骨性修复约占5%，大量存在于有严重基础疾病病人，如红斑狼疮使用激素病人。
股骨头一旦出现囊性变就诊断为坏死，这是一个误区。骨的囊性变并不是股骨头坏死特有的，注意与骨关节炎相鉴别。囊性变有它积极的一面：可以有效分散股骨头承受的集中压力，进行自我减压，有利于血液灌注和自身修复。也有它危害的一面：负重区囊性变过多、过大，势必影响股骨头的承载能力，股骨头就容易塌陷。一、股骨头坏死的概念
股骨头坏死（ANFH）是指由于多种原因导致股骨头的血供中断或受损，引起骨细胞的缺血、变性、坏死，继而导致骨小梁断裂、吸收，出现股骨头塌陷及髋关节疼痛、功能障碍为特征的一种骨科病变，又称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死（图1）。由于股骨头血管有“细、少、长、弱”等特点，血管内膜易损伤，血流易淤滞，如果受到激素、外伤、酒精、代谢性疾病等影响，很容易引起股骨头供血障碍，造成股骨头缺血性坏死。这种疾病可发生于任何年龄，但以20～50岁为多，无性别差异。
股骨头坏死病属中医学“骨蚀”范畴，在《黄帝内经》中就有相关的记载，《灵枢·刺节真邪篇》曰：“虚邪之入于身也，寒与热搏，久留而内著，寒胜其热，则骨痛肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”这里将骨蚀分为寒、热两类，显然热者与骨关节化脓性感染类似，而寒者可以认为是缺血性坏死。从春秋到明代，祖国医学虽对本病有不少论述，但并不系统，认为本病的发病原因是先天禀赋不足、创伤劳损及外邪内蕴所致，认识较为简单，并且也少有专药专方。现代中医学者们则在前人的基础上进行了大量系统而深入的研究，在此病的认识、辨证、治疗方面积累了丰富的经验。股骨头坏死是一个难治的慢性疾病，出现症状后，经过两三年的规范系统治疗，可进入稳定期。图1 正常股骨头和坏死的股骨头二、股骨头坏死的主要病因
股骨头坏死的病因、诱因复杂多样，多达几十种，归纳起来主要有以下几种（图2）。1．局部创伤
创伤为常见的致病因素，如髋臼骨折、股骨头骨折、股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位、髋关节手术后并发症等。据统计，约80%的股骨颈骨折会引起股骨头不同程度的缺血，最终塌陷率约30%，其中头下型塌陷率更高，明显移位的股骨颈骨折使供给股骨头的血流中断，损伤后8小时即开始坏死。图2 股骨头坏死的病因2．滥用激素药物
长期（1个月甚至10年以上）大量使用糖皮质激素类药物可导致股骨头坏死，首次剂量、积累剂量和服用时间对股骨头影响较大，出现脂质代谢异常、骨代谢失衡，钙吸收减少，骨转换加速，导致骨量丢失。陈卫衡等对86例经大量激素治疗后痊愈的SARS康复病人进行分析，确诊为股骨头坏死的46例，发病率为53.5%。3．过量饮酒、吸烟
过度饮酒是造成股骨头坏死的一个重要因素，股骨头坏死病人中约1/3的人有10年以上烈性酒的酗酒史，酒精中毒可破坏骨结构，损伤血管，引起高脂血症，可使血液凝固性发生改变，发生血管栓塞，造成缺血性坏死，但适量饮酒不会引起股骨头坏死；吸烟可以使股骨头内部的血管损害，自由基增多，骨量下降，加速骨结构破坏。4．骨质疏松
骨质疏松可使单位体积骨重量减小，骨小梁数量减少，密质骨减少变薄，通过机械应力使软骨下骨小梁发生微骨折，由于细微损伤的累积，对抗机械应力下降，从而出现塌陷，进一步使骨内微循环系统受挤压阻塞，股骨头缺血，最终发生股骨头坏死。5．某些代谢疾病（高尿酸血症、痛风、高脂血症、糖尿病等）
目前认为这些疾病引起脂肪代谢异常，血管损伤，导致动脉粥样硬化，从而累及股骨头上端的血管，尤其是股骨头滋养血管受累，进一步引起股骨头缺血。6．其他病因、诱因
有减压病、栓塞性动脉炎、胰腺炎、结缔组织病、辐射损伤等，这些因素从各个不同的角度影响了股骨头的血供和骨代谢。某些因素一般不易引起股骨头坏死，如髋关节发育异常、风湿性关节病、类风湿、骨结核、髋关节骨性关节炎等。
股骨头供血障碍是股骨头坏死疾病的发病机制，我们知道，供血障碍发生在脑部会导致脑血栓、脑梗塞，发生在心脏，就会出现心肌缺血、心肌梗死，同样的道理，缺血发生在股骨头，就会引起髋关节骨髓水肿、股骨头坏死，从这个角度看来，股骨头坏死也是一个跟血液关系紧密的慢性疾病，是可以通过治疗干预来消除症状的，并非像“不死的癌症”那么可怕。三、股骨头坏死的临床表现
典型的股骨头坏死临床表现主要是髋关节疼痛、功能障碍、跛行。1．症状（1）疼痛 疼痛性质可为钝痛或刺痛，剧痛或隐隐痛，痉挛痛或酸痛不适等，或不能描述疼痛性质；髋部疼痛并常向腰骶部、臀后侧、大腿及膝关节放射；疼痛可为间歇性或持续性，休息痛（夜间痉挛痛）或活动痛（过度行走、劳累后明显）；疼痛在潮湿、寒冷环境中症状可引发或加重。（2）功能障碍 髋部各方向活动受限，关节僵硬或下肢乏力，行走困难，下蹲活动受限，痛性跛行、短缩性跛行。2．体征（1）腹股沟中点深压痛（+），足跟叩击实验（+）, “4”字试验（+），下肢短缩实验（Allis征）（+），托马斯征（+）。托马斯征阳性，即健侧髋膝关节极度屈曲，同时腰部要贴近床面，患髋呈屈曲畸形。（2）髋关节屈曲、后伸、内收、外展、内旋或外旋活动受限，骨盆倾斜，患肢可缩短、肌肉萎缩，步态蹒跚或“鸭步”。
值得一提的是，由于激素对身体的影响，激素型股骨头坏死的早期症状具有隐蔽性，髋关节无明显症状，易漏诊，出现症状常已到中期，错过股骨头坏死的最佳治疗时期；反复加大激素量会加重股骨头坏死的症状，影响治疗效果，使得股骨头的修复会比一般股骨头坏死时间更长、更艰难，而且股骨头溶骨性修复比例相对增多，给病人带来更严重的功能障碍。四、股骨头坏死的分期
临床分期（ARCO分期）：以X片、CT、MRI影像学形态为主要依据。
0期 活检结果符合坏死，其余检查正常。临床可无明显症状。
1期 骨扫描或/和磁共振阳性（图3）。
A 磁共振股骨头病变范围小于15%。
B 磁共振股骨头病变范围15%～30%。
C 磁共振股骨头病变范围大于30%。图3 股骨头坏死ARCO1期MRI及X线表现
临床表现分析：可有下肢酸软乏力、畏寒和髋关节隐隐作痛，可伴臀部、腹股沟及膝关节无规律性疼痛，有时则无明显症状，关节活动基本正常；足跟叩击实验（+）, “4”字试验（+）; X片、CT表现为外形正常，不能以此准确诊断；MRI可见股骨头边缘有带状弯曲低密度影，能够发现较多关节积液。
2期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，X片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化（图4）。图4 股骨头坏死ARCO2期CT及X线表现
A 磁共振股骨头病变范围小于15%。
B 磁共振股骨头病变范围15%～30%。
C 磁共振股骨头病变范围大于30%。
临床表现分析：髋关节疼痛，可伴膝关节、腹股沟、大腿内侧、腰骶部及臀部后、外侧疼痛，行走活动受限，呈痛性跛行；足跟叩击实验（+）, “4”字试验（+），托马斯征（+）; X片没有塌陷表现，可有水滴征和低密度征（为骨小梁减少，骨密度降低）, CT有囊性区和骨硬化区；MRI可见股骨头有局限性不规则、不均匀低密度区，股骨头外形正常，周围有关节积液。
3期 正侧位照片上出现新月征（图5）。图5 股骨头坏死ARCO3期CT及X线表现
A 新月征长度小于15%关节面长度或塌陷小于2毫米。
B 新月征长度占关节面长度15%～30%或塌陷2～4毫米。
C 新月征长度大于30%关节面长度或塌陷大于4毫米。
临床表现分析：持续性、进行性髋关节疼痛症状，可伴腰骶部、大腿及膝关节疼痛，患肢缩短，跛行，髋关节外展、屈曲受限；“4”字试验（+），托马斯征（+），下肢短缩实验（Allis征）（+），患肢短缩≤2厘米；X片表现为股骨头扁平，塌陷≤0.5厘米，有新月征但无关节间隙变窄，CT有囊性区和骨硬化区；MRI可见股骨头有大片不规则、不均匀低信号区，股骨头变扁，塌陷，能够发现关节积液。
4期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺（图6）。图6 股骨头坏死ARCO4期及X线表现
临床表现分析：为持续性髋关节剧痛症状，出现骨性关节炎症状，可伴腰部、臀部及膝关节疼痛，腿短，跛行严重，严重肌肉萎缩，下蹲、外展、屈曲等功能活动严重障碍，“4”字试验（+），托马斯征（+），下肢短缩实验（Allis征）（+），患肢短缩＞2厘米；X片表现为股骨头塌陷＞0.5厘米，髋关节间隙狭窄或完全消失，髋臼边缘骨赘，CT示股骨头出现硬化、空洞、碎裂等破坏形态，MRI可明显见股骨头有大片不规则、不均匀低密度影，股骨头塌陷明显，髋关节间隙变窄，少量关节积液。
股骨头坏死后就开始修复，不稳定期为第0～1.5年，较稳定期为第1.5～3年，也就是说，3年之后，大部分病人的股骨头已经修复稳定，影像学上检查股骨头形成稳定力学结构，就可以满足轻度负重行走，进行简单的生活与工作。若3年之后症状仍然严重，影像学上检查股骨头仍未形成稳定结构，那么再想获得稳定的结构，显得十分困难。是否稳定可因病人的体质、病因的不同出现较大差异，如激素型坏死的病人要延长0.5年左右。五、股骨头坏死的诊断标准
目前，股骨头坏死的诊断标准尚未完全统一，主要从以下几个方面诊断。（1）有特殊的病史、病因，如激素使用史、酒精过量饮用史、髋部外伤史、骨质疏松、其他代谢性疾病等。（2）有典型的股骨头坏死症状和体征，参见第三节所述。（3）股骨头在病理上有缺血倾向或缺血性改变。（4）有典型的X、CT、MRI等影像学改变，如骨小梁断裂、囊性区形成、股骨头塌陷等，参见第四节ARCO分期改良。（5）除外髋关节骨性关节炎、髋关节发育异常、腰椎间盘突出症、腰椎间管狭窄、类风湿关节炎、髋关节结核、髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎、髋关节肿瘤、膝关节骨性关节炎、强直性脊柱炎等易误诊的疾病。六、股骨头坏死的鉴别诊断
髋关节骨性关节炎误诊为股骨头坏死概率很高，两者的症状和体征相似，影像学上的检查又难以辨别，故应该多从几个方面进行鉴别诊断。
示例1：先天性髋关节发育不良并髋关节骨性关节炎
如图7所示。图7 髋关节骨性关节炎X线表现1．病因不同
股骨头缺血性坏死是由髋关节外伤、应用激素、过量饮酒、风湿病、血液系统病、潜水病、烧伤等疾患，使股骨头及其附近血管遭到堵塞破坏，造成骨细胞血液供应不断减少，骨组织不断坏死，无新骨生长。而先天性髋关节发育异常并髋关节骨性关节炎则是由于关节退变，软骨被破坏后才生的慢性炎症，软骨下及关节周围有新骨形成，继发于髋臼、股骨头先天性发育不良，临床十分常见，多发生在青春期、产后、更年期的女性，有一定的遗传倾向，具体诱发原因不明。2．临床表现不同
两者症状和体征极为相似，股骨头缺血性坏死前期无症状或症状较轻，一旦出现症状，则进展较为迅速，几个月可见病情变化。而髋关节骨性关节炎一般病史较长，年龄较大，动态观察股骨头变形进展缓慢，继发于髋关节先天性发育不良的髋关节炎，常常累积十几年才出现症状，某些刺激因素会加速的髋部关节炎病变进程。3．影像表现不同
股骨头缺血性坏死最典型的表现是MRI上的双线征，X线、CT上的新月征，不规则不均匀低密度影，出现硬化、空洞等囊性变，或碎裂等破坏形态，关节间隙变窄，股骨头球面部不光滑、不连续、塌陷。先天性髋关节发育不良并髋关节骨性关节炎X线、CT则表现为髋关节软骨破坏、关节间隙狭窄，股骨头变扁、肥大，出现硬化、空洞等囊性变形态，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成，而使股骨头呈蕈状，股骨头球面较清晰、连续、不塌陷。髋臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有骨赘形成，有时可发现关节内游离体。组织病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏死，显微镜下可见血流淤滞，髓内纤维化，骨小粱增厚现象，这与血循环异常有关，这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。两者X线、CT在股骨头均可见大小不等的囊性变，囊性变周围有骨质硬化现象。
示例2：强直性脊柱炎图8 强直性脊柱炎X线
强直性脊柱炎常见于男性，20～40岁多见（X线如图8所示）。最多见于骶髂关节和腰椎，其次为髋、膝、胸椎、颈椎。髋关节受累者大都伴有骶髂关节、腰椎的病变。本病起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活动后减轻，由于骶髂关节炎的反射，部分病人出现坐骨神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬，出现呼吸不畅。颈椎活动受累时，头部活动受限，整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌痉挛，病人站立或卧位时，为了减轻疼痛，脊柱渐呈屈曲位，病人表现为驼背畸形。早期骶髂关节可有局部压痛，骨盆分离试验、挤压试验阳性。一般于起病后3～6个月才出现X线表现。骶骼关节最早出现改变，显示髂骨软骨下有磨砂样增生带。病变进一步向上蔓延，侵犯整个关节，关节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊，关节间隙消失，骨性强直。脊椎的改变发生在骶髂关节病变之后，髋关节受累常为双侧，早期可见骨质疏松，关节囊膨隆和闭孔缩小。中期关节间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生（韧带赘）。晚期可见髋臼内陷或关节呈骨性强直。化验检查可有轻度贫血，血沉加快，血清碱性磷酸酶增高。研究表明，90%以上的病人组织相容抗原HLA-B27为阳性。七、股骨头坏死的转归结局
股骨头坏死不会危及生命。到目前为止，未有股骨头坏死癌变的相关报道，但其病变发展会影响生活质量，以下是4种病变结果。
第1种结果：完全康复同正常人，股骨头完成结构性修复，结构性修复约占5%，无症状，不再复发（图9）。
第2种结果：股骨头骨细胞部分坏死，未逐渐加重，股骨头塌陷终止，新骨形成，股骨头软骨及髋臼软骨面光滑，股骨头完成结构性修复；行走1000米无疼痛，可伴轻度跛行。图9 结构性修复X线表现
第3种结果：股骨头骨细胞大量坏死，股骨头塌陷到一定程度后停止，部分血管恢复，部分新骨细胞形成，股骨头软骨及髋臼软骨破坏逐渐恢复，股骨头完成有限性修复，占90%（图10）。行走500米可出现疼痛症状，可伴轻度跛行。图10 有限性修复X线表现
第4种结果：股骨头骨细胞大量坏死，逐渐加重后股骨头塌陷缩小变形，股骨头软骨及髋臼软骨面破坏、碎裂不平；股骨头出现溶骨性修复，占5%（图11）。跛行呈一瘸一拐，疼痛难忍或不能行走。图11 溶骨性修复X线表现
股骨头坏死如果能早期发现、早期诊断（ARCO0～2期），积极系统治疗是可以治愈的（第1种结果）；中期（AR-CO3期）的股骨头坏死通过科学正规的治疗也可以达到临床治愈，即疼痛减轻或消失，病情得到控制，关节功能基本得以保留（第2种结果）；但对于部分人股骨头坏死中晚期（ARCO3～4期），股骨头发生了塌陷，其恢复原球面是不可能的，关节功能得以部分保留，休息时无明显疼痛，受力活动后可出现疼痛（第3种结果）；晚期（ARCO4期）股骨头坏死病人，塌陷严重，修复不佳，未按系统治疗，未合理拄拐，预后就较差（第4种结果）。股骨头坏死的治疗方法
股骨头坏死的治疗以解决病人的最大痛苦为目的，以人为本作为指导，治标与治本相结合，局部与整体相结合，动静结合以动为主，筋骨并重以筋为先的原则。治疗手段为“3+X”疗法，即：“针刀止痛、手法松解、中医辨证”+“中药敷贴、中药熏蒸、间断牵引、针灸治疗、中频脉冲、电磁治疗、激光治疗、红外照射、液体疗法、臭氧治疗、手术治疗”等，其中，“3”表示常规必用方法，“X”是根据病情选用方法；治疗理念上是“三阶梯疗法”。即首先考虑保守，后微创，最后才考虑手术。“3+X”系统治疗下力求股骨头坏死病人的骨修复达到：无痛苦修复，无创伤修复，无功能障碍修复，无心理障碍修复，无后遗症修复。一、治疗目的
股骨头坏死的治疗目标是使病人获得身心健康。临床所见大部分股骨头坏死病人处于“病理状态”，医生通过有效地治疗，使病人摆脱病理状态，达到亚健康状态（即偶有不适，无明显影响正常生活），或直接过渡到“生理健康”状态：表现为精力旺盛，状态良好的生活、工作和学习。但对于股骨头坏死这个特殊的疾病，病程漫长、病情痛苦，病人的身心受到很大影响。因此，医者的治疗目标不仅仅是病人生理健康，更重要的是使病人能像平常人一样享受生活的美好，获得良好的情绪，充满关爱，拥有安全感，即所谓“精神健康”。这就是医者治疗股骨头坏死所要达到的目标——身心健康。
病人满意的消费：低成本，高价值。力求以最小的资金成本、时间成本、精力成本、信息成本来看病，获取最大的精神价值、服务价值、知识价值和健康价值，以此为理论指导，和谐医患关系。比如，股骨头坏死病人在急性期时，症状明显，大部分住院保守治疗比较好，没有明确适应证的病人无需进行昂贵的手术治疗，待病情稳定，生活可以自理，就可以定期门诊治疗，特殊情况下还可以在家进行网络交流、诊治，这样就可以降低资金、时间、精力、信息等成本（图12）。对于股骨头坏死这个特殊的疾病，诊治和护理也与之配套。情志护理、饮食护理、拄拐指导、功能锻炼这些理念和健康知识不仅要告知病人，还要学会和运用。每次住院，病人不仅获得健康，享受服务，还得到精神价值、知识价值。图12 病人希望达到的目标二、“3+X”疗法
股骨头坏死治疗的手段是采用“3+X”疗法。股骨头坏死开始后不久，骨的修复也同时开始运作，骨坏死和骨修复维持一个动态的平衡，骨修复的力学强度和持续时间决定了骨修复的质量，直接影响股骨头塌陷的几率大小。囊性变（或形成空洞）可以认为是修复期的标志，囊性区的大小和范围与坏死的严重程度有关。囊性变有它积极的一面，可以有效分散股骨头承受的集中压力，进行自我减压，有利于血液灌注和自身修复。也有它危害的一面，负重区囊性变过多过大，势必影响股骨头的承载能力，股骨头就容易塌陷。老年人及体弱者修复能力差，囊性区出现的比较晚，塌陷时间较晚，而年轻人的修复能力强，囊性区的出现比较快，塌陷得较快较早，这就是该疾病的规律。
根据疾病规律，我们研究出“3+X”疗法，近5年来，治疗过2000多例病人，均取得了令人满意的疗效，大量的“保髋”临床实践经验证明，股骨头坏死的修复期一般为坏死发生后3年内（平均约2.5年，使用激素或体弱者可延长半年），可以分为两个修复期：其中不稳定期为第0～1.5年，治疗的重要措施为必须拄双拐，严格避免下肢负重，防止塌陷；较稳定期为第1.5～3年，治疗重要措施为功能锻炼，可以拄单拐，坚持锻炼髋部及下肢，以获得良好稳定的髋关节功能。3年之后，影像学上检查大部分病人股骨头形成稳定力学结构，主要治疗措施为功能锻炼、中药巩固，可以不拄拐，保持良好稳定的髋关节功能。
我们在深入发掘中医药理论精髓和特色疗法的同时，结合现代医学优势，积极探索股骨头保髋治疗上的新方法，不断对已有的治疗方案进行优化、筛选，逐渐形成一套针对股骨头坏死行之有效的核心三联疗法（图13），即“3+X”疗法，简称“3+X”疗法（图14）。适合于股骨头坏死各期的治疗。“3”表示针刀止痛、手法松解、中医辨证。对于各期疼痛的处理，首选针刀止痛，松解粘连止痛；对于髋关节功能障碍，首选手法松解，松髋运动治疗；对于股骨头坏死修复，首选中药，即中医辨证施治。三种疗法各有偏重，互相配合，相得益彰，缺一不可；体现了局部与整体相结合，治标与治本相结合，动静结合以动为主，筋骨并重以筋为先的原则。图13 核心三联疗法示意图图14 “3+X”疗法示意图“X”表示其他可以选用的疗法，如中药敷贴、中药熏蒸、间断牵引、针灸治疗、中频脉冲、电磁治疗、激光治疗、红外照射、液体疗法、臭氧治疗、手术治疗（微创手术、减压手术、置换手术、牙基质术等）。这些疗法中大部分是保守疗法，也称绿色疗法，主要作用的共同点：止痛；消除肿胀；改善血液循环，促进炎症消散；缓解肌肉痉挛、肢体麻木、关节僵硬。而液体疗法可以改善全身血液循环状况，臭氧治疗可以快速有效的消除局部炎症，手术治疗主要用于保守治疗疗效差的严重晚期股骨头坏死病人。三、“三阶梯”疗法
治疗的原则主要是“三阶梯”疗法（图15）。原则是首先考虑保守疗法，再考虑微创，最后才考虑对明显手术适应证病人实施手术治疗。“保守—微创—手术”三阶梯治疗理念主要是从病人角度考虑，使得病人以最小的成本，获得最少的痛苦和最大的价值。“三阶梯”治疗理念的选择须结合病人的需求，对于病程发展的不同时期，对于股骨头的不同形态，对于干部、群众的不同身份形象，对于年轻人和老年人的不同身体基础，对于职业的不同要求，对于贫富病人的不同承受能力，我们要进行综合评估，有时候考虑快速提高生活质量为主，有时考虑延长生命为主，有时考虑个人形象为主，有时考虑减轻痛苦为主，从而合理选择“三阶梯”疗法，使得股骨头坏死的治疗极具有个性化和人文性。图15 三阶梯治疗理念示意图四、治疗方法介绍
股骨头坏死的治疗以解决病人的最大痛苦为目的，把以人为本作为指导，治标与治本相结合，局部与整体相结合，动静结合以动为主，筋骨并重以筋为先的原则。通过科学系统的治疗，目的是从根本上解决病人疼痛和关节功能障碍，可以使股骨头合理全面的修复，以达到“无痛苦修复、无创伤修复、无功能障碍修复、无心理障碍修复、无后遗症修复”。具体的治疗方法体现了“改善血循，避免负重”的两大核心原则。
具体修复过程包括：①骨细胞生物学修复，重建骨内循环，使骨细胞和骨髓细胞的分化再生，骨内再血管化，骨循环逐步建立，使旧骨代谢，新骨生成；②骨生物力学修复，恢复应力功能，使骨小梁重建，骨微小单位再生，骨密度增加，股骨头再骨化修复，达到功能上的修复，逐步恢复应力承载功能；③骨关节炎症修复，控制炎性组织，使股骨头无菌性炎症、髋关节骨性关节炎及滑膜炎的炎症得到控制，肌腱和韧带等软组织粘连、僵直、痉挛得到松解，关节软骨萎缩、变形的得到恢复。1．中药辨证
总结中国历代医家对骨蚀的认识，结合多年临床经验，认为骨蚀辨证关键在于“气血淤滞、肝肾亏虚、痰湿内蕴”，施治以“三补三泻二化”之法为主，南方多湿，佐以健脾化湿、养阴；北方多寒，佐以温阳、通阳。“三补”即补肝脾肾，“三泻”即泻肝脾肾，“二化”即“化淤、化痰”。体现了中医“气血流通即是补”、“难病多痰，久病多淤”、“肝主筋，肾主骨”、“阳明实则宗筋润，能束骨而利关节”等治病求本的思想。临床采用中医辨证施治，“补不留邪，泻不伤正，化解痰淤，以通为用”，中药汤剂内服，整体调节阴阳平衡，气血冲和，局部促使骨壮筋舒，关节通利。
常用中药有：黄芪、当归、生地黄、熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、炒白术、炒苍术、骨碎补、川断、丹参等几十味中药。
骨坏死和骨修复维持一个动态的平衡，骨修复的强度和持续时间直接影响股骨头的坏死塌陷概率。我们采用中医辨证施治内服，“保髋”治疗大量病人过程中研究发现：中药内服在股骨头的修复过程中发挥重大的作用，可以促使骨壮筋舒，气血通利，营卫调和，修复骨结构，再生微循环。配合其他的综合疗法，在早、中期有效阻止股骨头塌陷，晚期使得股骨头坏死后修复、重建，实现髋关节功能再现，疼痛消失。
骨蚀方制成的成药制剂为：骨蚀丸、骨蚀膏。
一旦诊断为股骨头坏死，就需要长期服药，建议把它当成血管性疾病如高血压病一样，须终身服药。早期中药汤剂配合丸剂一起服用，待病情稳定后，坚持服用丸剂或膏剂。
骨蚀丸的服法：口服，每次10克（约为1瓶盖）,2次/日。一个疗程的剂量为一料（30瓶），每瓶大约可以服用4天，1疗程可以服用4个月。
骨蚀膏服法：每天2次，每次一汤匙（约20克），温水冲服，每料2瓶，保鲜存放，2瓶可以服用约3个月。
在“3+X”系统治疗下可使股骨头坏死病人的骨修复达到：无痛苦修复，无创伤修复，无功能障碍修复，无心理障碍修复，无后遗症修复。让病人在漫长的康复过程中，最大程度降低修复时创伤反应和疼痛感觉，保护股骨头的形态，清除症状，减少后遗症发生，获得良好的髋关节活动功能，并且在人性化、无损伤的治疗措施中不断增强病人战胜疾病信心和勇气。
临床上，在股骨头坏死的基本方——骨蚀方的基础上，结合病人的自身的症状、体质，进行中药加减，辨证施治，临床常见的可分为五型：肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血淤型、痰淤互结型、湿热蕴结型。具体辨证方案如下。（1）肝肾阴虚型
特点：髋部隐隐作痛，时有向下放散，动则尤甚，伴腰膝酸软，舌红苔少，脉细数。
治则：滋补肝肾，补骨生髓。
方药：六味地黄丸加味。（2）脾肾阳虚型
特点：髋部酸痛，喜温喜按，肢体痿软，舌淡苔白，脉细无力。
治则：益气健脾，补肾填精。
经验方：黄芪、当归、细辛、全虫、骨碎补、川断等。（3）气滞血淤型
特点：髋部胀痛或刺痛，痛有定处，患肢筋脉拘急，关节屈伸不利，舌质紫暗或见淤斑，脉细涩。
治则：行气活血，祛淤止痛。
方药：桃红四物汤加味。（4）痰淤互结型
特点：髋部隐痛，时有加重，关节屈伸困难，舌黯，苔厚或腻，脉弦滑或紧。
治则：化痰祛淤，生髓填精。
经验方：牛膝、苡仁、炒二术（白术、苍术）、皂角刺、白芥子、法夏等。（5）湿热蕴结型
特点：髋部疼痛遇热加重，患肢重着，舌质红，苔黄厚或腻，脉弦滑或数。
治则：清热利湿，强筋壮骨。
方药：四妙散加味。
临床常兼有两种或两种以上证型，各证型均可在基本方上进行加减。另外，目前中医药全面治疗系统性红斑狼疮（SLE）还没有重大突破，只能在某个环节上予以干预。在SLE使用激素期间进行股骨头坏死的治疗存在很大的难度。临床上在治疗使用激素而伴发股骨头坏死的病例中，经中医药干预，辨证施治，使病人病情稳定，激素作用发挥良好，而且未见明显副反应，取得了较好的疗效。2．针刀止痛
运用动态平衡理论及慢性软组织损伤病因病理学理论，发挥针刀治疗特色。针刀是由金属材料做成的在形状上似针又似刀的一种针灸用具，是在古代“九针”中的铍针、锋针等基础上，结合现代医学外科手术刀而发展形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物，已有十多年的历史，近几年有进一步发展的趋势，并为世人所重视（图16）。针刀医学实现了疾病治疗的五大转变：将大量疾病从不治变为可治；将难治变为速愈；将开放性手术变为闭合性微创治疗；将复杂治疗变为简单治疗；将损伤型、痛苦型治疗变为近于无损伤、无痛苦治疗。针刀医学具有四大特点如下。简：操作简单，没有切口，少量流血，病人痛苦小。便：应用方便，一枚针刀、一副手套，常规消毒，即可施术。廉：费用低廉，治疗成本低，治疗费低，花时间少。验：疗效明显，1次见效，2～3次显效。一般1次/5天。图16 针刀松解示意图
针刀疗法将中医整体观念及西医外科手术治疗有机结合，通过针刀对髋关节囊、关节囊韧带、股骨颈的骨膜和髋关节周围痛点，切割分离、铲拨松解，以松解软组织粘连，缓解肌肉痉挛、切开瘢痕组织，消除关节腔处高应力点，从而减轻它们对髋关节活动的束缚，恢复髋关节局部的力学平衡。
治疗过程会产生轻微创伤出血，局部组织释放创伤因子，创伤出血可以促进炎性物质与周围环境交换，加快它的吸收，减轻其对周围软组织的刺激，消除疼痛，有“放血疗法”的作用；针刀将关节囊切开，减轻了关节内的压力，同样有减轻疼痛的作用；针刀对软组织的松解还可以激发人体自我修复、重建反应，激活成骨细胞造骨功能，促进新血管和神经终端组织再生与重建，改善股骨头血液供应和神经营养状况，阻止坏死进一步发展，为坏死组织吸收和新骨再生爬行替代过程创造条件。
针刀松解治疗股骨头坏死的一个新途径：在彩超和C臂机定位下，通过针刀松解髋关节内侧关节囊，排出积液降低压，解除神经刺激缓解疼痛，松弛痉挛韧带，最终恢复髋关节外展功能，解除疼痛。
髋关节内侧关节囊位于股骨头下方的头颈交界处，是整个髋关节最低处，当ANFH伴骨髓水肿及关节积液时，由于重力因素，积液多汇集于此处且难以排除，关节积液中含有的致痛物质在此处浓度也最高且难以充分清除；髂股韧带呈倒置“V”形，髂股韧带内歧能限制大腿的外展，外歧能限制大腿的外展和外旋，耻骨韧带能限制髋关节外展及外旋。髋关节内侧支配的神经为闭孔神经，由于致痛物质的长期浓聚，刺激闭孔神经出现剧烈而持久的髋关节疼痛，剧烈的疼痛使限制髋关节外展的髂股韧带及耻股韧带出现疼痛性痉挛，造成髋关节外展功能受限。针刀松解髋关节内侧关节囊是微创的，有效的。
在充分理解针刀医学技术治疗股骨头坏死机理后，根据病人实际综合情况设计治疗方案。对于早、中、晚期均能减轻痛苦、降低致残等级和提高生活质量。对于无针刀全身和局部禁忌证的病人均可行针刀软组织松解和股骨头骨内减压术治疗。在使用激素的病人行针刀治疗时，需特别注意无菌操作。3．手法松解
手法松解包括“阻抗运动”、“松髋运动”、“按摩放松”；手法松解治疗贵在坚持，少量多次，局部活动结合全身运动，以刚刚劳累为度。（1）阻抗运动 阻抗运动时肌纤维本身收缩和舒张可以改善血液循环和肌肉组织的营养，避免肌肉的萎缩，增强肌肉的力量，减轻关节内外组织的粘连和挛缩，从而改善和避免关节僵硬，扩大关节活动范围。包括如下几种情况。
1）阻抗双髋外展、内收、屈曲运动。锻炼的肌肉：臀大、中、小肌，阔筋膜张肌、髂腰肌、股直肌、缝匠肌等。
2）阻抗双膝伸直、屈曲运动。锻炼的肌肉：股四头肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌等。
3）阻抗踝关节背伸、跖曲、内旋、外旋运动。锻炼的肌肉：踝关节诸肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌、胫骨前肌、腓骨长肌等。
阻抗运动的具体操作详见第三章《功能锻炼》图示。阻抗运动，每组10次，每天3组，30天为一疗程。此法适合于各期股骨头坏死病人。（2）松髋运动 临床经验结合人体髋关节的生物力学特点，总结出经典的髋关节松解手法——“松髋运动”，使患髋在力作用下，逐步克服自身关节功能障碍，减轻关节内外组织的粘连和挛缩，从而改善和避免关节僵硬，恢复软骨的正常代谢，使关节恢复正常活动，减少股骨头坏死后遗症的发生。具体松髋运动包括：外展下肢运动；踩车、蹬腿运动；屈髋抱膝运动；“蛙式分腿”运动；股四头肌收缩运动。松髋运动的具体操作详见第三章《功能锻炼》图示。此法适合于各期股骨头坏死病人。（3）按摩放松 按摩手法动作相对轻柔，适合股骨头坏死各期的，坚持按摩手法，可加速全身机能代谢，促进髋关节和下肢的血液循环，能改善股骨头缺血、缺氧状况以及代谢产物的排泄，缓解疼痛症状，扩大关节活动度，加速病情恢复，具体操作如下。
1）病人俯卧位。病人外展位，术者先点按环跳、居髎、承扶、秩边，每穴约半分钟；再一手全掌指着力，由轻到重，揉髋后侧及外侧，然后沿股二头肌向上至臀大肌行推法，再折返，顺阔筋膜张肌-髂胫束方向至膝关节，行推法，弹拨法，点按压法，反复施术3分钟。
2）病人仰卧位。病人髋外展，术者先点按府舍、横骨、髀关、梁丘，每穴半分钟；再一手全掌指着力，由轻到重，先揉髋前侧及外侧，再顺髋收肌肌腱方向至耻骨，行推法，弹拨法，点按压法，反复施术3分钟。4．中药熏蒸
中药熏蒸疗法又称中药汽浴疗法、热雾疗法，是利用煎煮中草药产生的药汽来熏蒸肌体，达到疏通经络、活血化淤、祛风除湿的作用，从而缓解股骨头坏死病人的髋关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。它是以热药蒸汽为治疗因子的化学、物理综合疗法。
熏蒸疗法治疗股骨头坏死的作用机理：中药熏蒸气的热效应及药物作用，可使毛细血管扩张，加速血液循环，增加局部血液灌注，温通静脉淤滞，降低骨内压力，改善微循环，加速新陈代谢，清除淤积的酸性分泌物；使药物的有效成分能渗透到关节组织内，达到温经散寒、理气通络、活血化淤、缓解疼痛、改善关节功能的作用。
熏洗常用设备是熏蒸床（图17），病人平躺床上，外罩塑料薄膜或布单，头部外露，熏蒸时注意盖好薄膜，避免受风，着凉。图17 中药熏蒸床
以下病人要禁止进行熏蒸治疗。重症高血压、心脏病、急性脑血管意外、重度贫血、动脉硬化症、急性传染病；饭前饭后30分钟内、饥饿、过度疲劳；妇女妊娠、月经期；有开放性创口、感染病灶、年龄过大、体质特别虚弱的人；对中药过敏者。5．电磁治疗
磁疗又称“骨伤治疗仪”，是利用人造磁场（外加磁场）施加于人体的经络、穴位和病变部位治疗某些疾病的方法，它是一种简单有效的科学方法。磁场影响人体电流分布、荷电微粒的运动、膜系统的通透性和生物高分子的磁矩取向等，使组织细胞的生理、生化过程改变，改善骨伤部位的微循环，促进血流和淋巴循环，有利镇痛物质的排除，减轻炎性水肿和组织缺氧，促进渗出物的吸收，达到镇痛、消肿、促进血液及淋巴循环等作用。对股骨头坏死的修复、骨细胞的再生、骨结构的重塑均有良好的效果。特别是对于各期股骨头坏死病人的髋关节疼痛，关节僵直、活动障碍的症状有明显的改善作用。6．中频脉冲
中频脉冲在治疗股骨头坏死的即时疼痛和后续疼痛症状方面显得十分优越，而且对于因股骨头及周围组织缺血所致的臀部和大腿肌肉萎缩、痉挛、粘连、循环障碍的病人，有很强的针对性，加上该疗法给人一种舒适的振动感，因此，电脑中频电疗机深受病人的青睐。
它的治疗作用如下。（1）镇痛作用 中频电疗作用的局部，皮肤痛阈明显增高，临床上有良好的镇痛作用。其镇痛作用分即时止痛及后续止痛。
即时止痛作用的体液机制，中频电流刺激可激活脑内的内源性吗啡样多肽能神经原，引起OLS（多肽）释放，达到镇痛效果。这些物质镇痛效果较吗啡强3～4倍，又无吗啡之副作用。
后续止痛（间接止痛）作用机制，中频电流治疗后的止痛作用主要与这种电流作用后，改变了局部的血液循环，使组织间、神经纤维间水肿减轻，组织内张力下降，使因缺血所致的肌肉痉挛缓解，缺氧状态改善，促进钾离子、激肽、胺类等病理致痛化学物质清除，以达到间接止痛效果。（2）促进血液循环 中频电流刺激感觉神经，使神经释出小量的“P”物质和乙酰胆碱等血管活性物质，引起小动脉和毛细血管扩张反应，使皮肤温度上升。（3）锻炼骨骼肌 能使骨骼肌收缩，常用于锻炼骨骼肌，且比低频电流优越。（4）软化瘢痕和松解粘连的作用 等幅中频电流（音频电）有软化瘢痕和松解粘连的作用，临床上广为应用，其作用机制尚研究不够。7．激光治疗
氦氖激光治疗是根据现代激光医学、仿生学、中医学以及临床实践而研制开发的集治疗、保健为一体的新一代治疗仪。在医疗上氦氖激光主要用于照射人体经络穴位和病变组织，促进血液循环，加速病变部位受损组织的修复、再生。一般用氦氖激光治疗仪（图18）。图18 氦氖激光治疗仪
氦氖激光可对人体产生热效应、电磁效应、光化学效应，具有活血化淤，疏调经络的功效。照射人体血液，可降低血液黏度，清除血液中的自由基和垃圾，保护内皮细胞，改善微循环，预防血栓形成；恢复红细胞正常形态，提高红细胞携氧能力，保证机体组织供氧，促使机体的物质代谢和能量代谢，有利于受损组织的修复和再生。对有创口的骨折筋伤有很好的促进愈合作用。对于股骨头缺血性坏死的微血管重建，改善血液循环，营养骨细胞，清除血液中的自由基和垃圾，消炎止痛等有着重要的作用，它广泛用于骨关节炎、股骨头坏死、骨折术后、颈椎病、肩周炎、腱鞘炎等，亦对皮肤溃疡、皮肤创伤、中耳炎、鼻炎等有很好效果。8．红外照射
红外照射即红外线疗法，又称神灯、热疗。作用机理为，红外线照射有明显的改善局部血液循环的作用，促使物质代谢增强，组织细胞活力及再生能力提高。
红外线治疗慢性炎症时，改善血液循环，增加细胞吞噬功能，消除肿胀，促进炎症消散；红外线可降低神经系统的兴奋性，有镇痛、解除横纹肌、平滑肌痉挛及促进神经功能恢复等作用。
红外线可以运用于无菌性炎症引起的粘连、瘢痕、挛缩，组织肿胀等，经常用于治疗扭挫伤、术后、股骨头坏死等，可促进组织肿胀消散，减轻炎症粘连，促进瘢痕软化，减轻瘢痕挛缩等。尤其对股骨头坏死症状起到止痛、消肿，加强骨质代谢，促进骨细胞再生的作用，常常配合中药外敷，有利于药物的局部吸收，使局部症状更快的改善。9．中药敷贴
中药敷贴又称贴敷疗法，是以中医基本理论为指导，应用中草药制剂，施于皮肤、孔窍、俞穴及病变局部等部位的治病方法，属于中药外治法。贴敷疗法是中医治疗学的重要组成部分，并较内治法更为简便、实用，是我国劳动人民几千年来在同疾病作斗争中总结出来的一套独特的、行之有效的治疗方法。
作用功效：中药敷贴是将中药末加辅形剂调匀成糊状，敷于患处或穴位，我们自制的截血散、消炎膏、伤痛膏等药膏，具有舒筋活络、祛淤生新、消肿止痛、清热解毒等功效。对骨伤科各种疼痛、麻木、关节僵硬均有明显的治疗作用。因而也常用于股骨头坏死病人的髋关节疼痛和功能障碍。目前家喻户晓的“冬病夏治”三伏贴就是穴位贴敷法。10．间断牵引
间断牵引疗法（图19）是应用外力对身体某一部位或关节施加牵拉力，使其发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，关节腔压力得到减轻，从而达到治疗目的的一种方法。股骨头坏死病人对于髋关节的牵引目的是造成髋关节负压，减少股骨头、关节软骨及关节腔压力，从而增加股骨头及其周围组织的血流灌注，促进血液循环，加快骨质修复再生。
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