作者：樊富珉,张天舒
出版社：清华大学出版社
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自杀及其预防与干预研究试读：
前言
出于职业特点，我关注自杀课题和开展相关研究已经有近二十年的时间。20世纪80年代中后期，我在清华大学教授青年心理学和社会心理学，常常听说各校大学生自杀的事件，一方面非常惋惜这些年轻的生命突然逝去，一方面也在脑海中打下无数的问号：他们为什么要自杀；认识自杀问题有无规律可循；自杀行为能否防范；如何做到早期发现和进行早期干预，防患于未然……90年代初我在日本筑波大学留学期间，也十分关注日本大学生的自杀问题，关注日本学术界对自杀问题的研究。这么多年来，想编辑一本研究自杀行为及防范的文集的愿望越来越强烈。
我国的自杀问题研究还处于刚刚起步，我们考察了近三十年来的国内文献后发现，近五年来自杀问题研究呈现出快速增长的特点。但是由于研究涉及学科多，自杀问题研究成果的发表很分散，对于从事相关研究的人员而言，需要有更方便的研究参考资料。自杀问题研究文集的编辑出版既能反映国内相关研究的水平，也能为正在从事这一研究的学者提供有益的参考。
据世界卫生组织(WHO)统计，2000年全球死于自杀的人数将近100万人。在任何一个国家自杀都排在正常死亡与非正常死亡的十大原因之内。自杀问题已经成为全世界共同关注的公共卫生问题和社会问题。
自杀是个体自愿和故意结束自己生命的行为。自杀者知道所采取的自我毁坏的行为会导致死亡的结果,但仍然主动或被动采取能够导致直接或间接死亡的行为。尽管自杀的人数在人群中比例很低，但对社会、对家庭、对他人的负效应却很大。因此，自杀现象逐渐引起广泛的社会关注。探讨自杀及其影响因素，找寻有效进行危机心理干预，预防自杀的方法已成为目前我国心理学、医学、社会学等多个学科领域学者们共同关心的重要课题。
20世纪90年代以前中国一直被归为低自杀率的国家(〈10/10万)，由于种种原因，对自杀的研究及报道相对缺乏。90年代后期，自杀问题研究逐步开展，我国自杀流行病学特点逐渐被描述，卫生部公布的自杀数据表明，1995年至1999年我国自杀率为22.2/10万，每年死于自杀者约25万人，200多万人自杀未遂，自杀已排在各类死因的第五位。近年来，随着我国社会转型阶段的急剧变化，经济的迅速发展，各类社会问题的增加，信息披露和传递的公开快捷，自杀现象明显呈现上升的趋势。
自杀问题是生物—心理—社会的多元化障碍，自杀危险的增加是由多种因素共同导致的，而非单一因素的独特作用。它与自杀者个人的心理特点、社会环境和文化影响等因素密切相关。因此自杀问题研究除了难度大外，还涉及多个学科领域。
危机心理干预是近五十年来国外常用于自杀患者和自杀企图者的一种有效心理社会干预方法。自杀者中除了精神病患者外，多数是由于生活中遭遇困境而产生激烈的内心冲突，陷入危机状态痛不欲生，难以承受时，才选择自杀这种自毁行为，希望“一了百了”。事实证明，如果有解决当前逆境或危机的有效方法，自杀行为是可以避免的。危机心理干预是在尽可能短的时间内帮助患者恢复心理状态平衡，寻找可能的社会支持系统，增强应对技巧及问题解决技术，鼓励当事人积极面对现实，寻求专业帮助，走出重重困境。早期发现危机，早期进行干预是自杀预防的关键。近年来生命教育的呼声越来越高，以了解生命、尊重生命、珍惜生命为宗旨的生命教育对自杀预防有积极的作用。
人世间最宝贵的是生命，珍惜生命，预防自杀，必须开展多学科的自杀问题及其预防研究。在这种社会背景下，清华大学得到了香港“李家杰珍爱生命基金”的大力支持，开展了一系列心理危机干预和自杀问题研究的学术活动。2007年12月15日清华大学教育基金会主办了“心理危机干预学术研讨会”，由清华大学社会学系景军教授和北京危机干预中心、北京市回龙观医院费立鹏教授担任研讨会的联合主席。研讨会邀请十位在自杀问题研究和自杀预防领域中的著名学者和实践者作为重点发言人，其中包括费立鹏教授本人、香港中文大学教授李德诚先生及夫人、北大第六医院教授黄悦勤、清华大学教授樊富珉、上海市精神卫生中心季建林教授、中南大学教授肖水源先生、北京大学教授吴飞博士、《农家女》杂志代表许容、美国纽约州立大学张杰教授。参加研讨会的其他研究人员有卫生部疾病控制中心精神卫生中心、回龙观医院、北京大学、清华大学、上海市精神卫生中心、中南大学、北京师范大学等单位的代表。
这次学术研讨会上的讨论为本文集编辑奠定了基础，文集中一部分成果源自会议上专家们的精彩报告。除此之外，为了反映国内自杀问题研究的最新成果，我们还通过中国期刊网搜集了2005—2008年期间国内重要核心期刊上发表的自杀问题研究的学术论文，进行分类整理。类别涉及社会学、人类学、法律学、传媒学、心理学、宗教学、文学、哲学、文化比较学、精神病学、流行病学、教育学等多门学科，从多角度剖析自杀现象，揭示自杀行为的规律，探讨其影响因素。我们从中精选了四十余篇文章，分成八个部分，分别是关于自杀问题的综合研究、自杀问题及其相关因素研究、自杀问题的多学科研究、高校自杀问题研究、中小学校自杀问题研究、其他人群自杀问题研究、自杀预防与危机干预研究、生命教育研究。“以预防和干预为主”的生命教育也是本文集的重要特色之一。我国青少年自杀事件一直呈上升趋势，自杀已经成为青少年死亡的首位原因。遇到一点挫折和打击，青少年就选择终结生命作为一种解决方式，除了青少年心理的脆弱外，还与社会、学校以及家庭对青少年缺乏生命教育有关。生命教育与死亡教育在我国教育中仍然是一块空白，而在国外初中二年级开始就有了死亡教育的课程，引导学生用客观的态度看待死亡现象，从而珍惜自己的人生。因此，本文集也收录探讨和研究生命教育的文章。
预防自杀是个复杂的社会系统工程，需要全社会的关注，需要教育、卫生、法律等主管部门，精神卫生服务机构，公共卫生机构等一起努力，共筑干预自杀行为防线。
衷心感谢香港“李家杰珍爱生命基金”的资助，感谢清华大学 “精神卫生研究与心理危机干预项目”的支持，感谢各位学者和作者的慷慨奉献，感谢清华大学出版社的鼎力相助，正是由于大家的努力，本书才得以与读者见面。
由于编辑工作时间以及编者水平所限，文集中不妥之处在所难免，敬请读者多多谅解、批评指正。樊富珉2009年1月于清华大学伟清楼第一辑 自杀问题的综合研究我国自杀问题研究的文献分析[1]
柳亮樊 富珉一、研究缘起
自杀已经成为我国死亡人数的前五位死因，是当今中国社会亟待各方面关注、解决的公共卫生问题。研究自杀现象、探究自杀成因以及摸索有效的应对策略和干预机制，并进一步唤起全社会对自杀问题的危机意识和积极行动，是学术研究工作者义不容辞的责任。
为了解目前国内关于自杀问题研究的现状，本文对1979年以来有关自杀问题研究的期刊文献进行梳理，并在此基础上以近四年来相关文献为分析重点，试图将自杀问题研究的历史脉络与当前进展结合起来，通过检视和厘清所检索的文献资料，尝试勾画出目前自杀问题研究的轮廓，相信对增加社会关注、增进学术研究会有所裨益。二、研究方法
本文的研究方法为：以“中国知网”所囊括的“中国学术期刊网络出版总库”为资源平台，运用文献检索与统计分析方法，在1979年1月1日—2008年12月9日这一时段内，选取“自杀”作为文献标题检索词，进行覆盖全部学科领域的精确匹配检索，并对所得数据进行整理和分析。
值得注意的是，由于电子期刊收录文献资源存在时间上的滞后性，因此，从精确性上讲，上述时间段内所搜集的期刊文献并不能与实际出版、发行的期刊文献等量齐观； 但从技术性上讲，上述难以避免的误差，不会对研究整体产生重大影响。三、研究结果(一) 研究概况表1 1979—2008年各年份自杀研究论文发表一览
由表1中的数据可以得到如图1所示的发展趋势图。图1 30年自杀研究文献趋势图
如果将1979—2008年分成1979—2000年、2001—2004年以及2005—2008年三个时段，则不同时段自杀研究论文发表情况如表2和图2所示。表2 三个不同时段的论文发表情况图2 不同时段自杀研究论文发表情况饼图与直方图
由上可见，对于自杀的研究呈现明显的递增态势； 2005年以来的四年内，无论是论文的总体数量，还是核心论文的数量，都与前两段时间大体相当，甚至还略胜一筹。这也从一个侧面说明，近年来对自杀现象的关注与研究不断增大。(二) 2005—2008年以来的数据分析
1. 自杀研究的学科分类及论文数量排序
依据“中国学术期刊网络出版总库”所提供的学科分类检索，对近四年来的自杀研究论文进行归类，所得结果参见表3和图3。表3 2005—2008年自杀研究论文学科分类图3 自杀研究论文不同学科数量示意图
2. 发表自杀研究论文的期刊及论文数量排序
近四年以来以“自杀”为标题的心理学类论文所发表的刊物及其类型如表4所示。表4 2005—2008年以“自杀”为标题的心理学类论文发表期刊一览
3. 发表自杀研究心理学论文的期刊分类
2005—2008年发表自杀研究心理学论文的期刊分类参见表5和图4。表5 2005—2008年以“自杀”为标题的心理学类论文发表期刊类型图4 2005—2008年以“自杀”为标题的心理学类论文发表期刊分类
4. 发表自杀研究的心理学期刊及论文数量
1979年以来心理学期刊所登载的以“自杀”为标题的学术论文的数量如表6、图5所示。表6 1979年以来心理学期刊发表自杀相关文章一览图5 1979—2008年心理学期刊发表以“自杀”为标题的论文篇数(三) 2005—2008年心理学类论文分析
1. 自杀研究的心理学类论文概貌
近四年来对自杀进行研究的学术论文数量激增，截止到2008年12月9日所能搜集到的数据，共有10408篇之多，而其中心理学类论文又占多数，因此，有必要将数据分析聚焦在此类论文上。同时，为了分类探讨的需要，对此类论文作进一步细分，如表7所示。表7 2005—2008年心理学类论文自杀研究的分类篇
由于论文类型的多样性和复杂性，上述分类的主要依据和标准是核心期刊和一般期刊两个层面、文章是否运用明晰的测量工具以及研究对象的清晰程度。在衡量论文对测量工具的设计和实际操作情况以及检视是否主要探讨一般理论问题的基础上，将论文分成理论探讨型、调查研究型和其他三种类型。在前两种类型中，又以研究对象为主要依据，初步将理论探讨型论文细分为特定对象剖析和一般理论思辨两大类，将调查研究型论文细分为学生(大学生、中小学生和青少年)、病例(自杀死亡者或自杀未遂者以及医院救治者)和其他三大类。
就核心期刊和一般期刊所发表的论文数量而言，分别为138篇(32％)和294篇(68％)，心理学类论文共432篇。核心期刊与一般期刊发表自杀研究心理学类论文中理论探讨型、调查研究型与其他的分布见图6。由上可见，一般期刊在各种论文类型的绝对数量上皆超过核心期刊，但在各自的论文类型权重上有所不同：核心期刊中调查研究型论文占主导地位，而一般期刊中的理论探讨型论文占主导地位。图6 核心和一般心理学类期刊发表不同类型自杀研究论文比例
在核心期刊所发表的心理学类理论探讨型论文中，特定对象剖析与一般理论思辨两类平分秋色，而在一般期刊所发表的同类论文中，具有特定研究对象的论文数量优势显著。
2. 自杀研究心理学论文的研究主题和研究对象分类
就研究主题而言，指向特定研究对象的理论探讨型论文，在一般期刊和核心期刊这两个层面上，在研究对象大体一致的情况下，其关注范围和聚焦程度也有所差异，如表8所示。表8 自杀问题研究心理学论文按照自杀研究对象和研究主题分类
探讨型论文所关注的研究主题，在范围上相对较窄，其关注的重点，相对集中在大学生自杀原因和影响因素、自杀危机预防策略和干预机制以及青少年自杀行为特征等方面； 在一般期刊层面，同类论文则将较多主题纳入研究视野，其关注的重点与前者较为相似，为大学生和青少年自杀原因和影响因素分析以及自杀危机预防策略和干预机制等方面； 二者都将学生，尤其是大学生和青少年学生作为优先考察目标和主要研究群体。
3. 以大学生群体为例的自杀研究论文的特点分析
以大学生群体为例，理论探讨型论文在阐述特定主题的主要内容方面，如表9所示。表9 自杀研究论文按照研究对象、研究主题和内容分类
4. 自杀研究心理学类调查研究型论文分析表10 心理学类调查研究型论文分析图7 核心和一般心理学类期刊发表自杀研究心理学类调查研究型论文比例
可见，在论文的绝对数量上，一般期刊所发表的调查研究型论文，在大学生、青少年、研究生、病例(自杀死亡者或自杀未遂者以及医院救治者)等研究对象指标上都要高于核心期刊所发表的同类论文，只有中小学生这一项除外。在一般期刊与核心期刊各自研究对象的权重上，对大学生的研究以及对学生群体整体的研究则几乎一致，分别占据主导地位。调查研究型论文所研究主题如表11所示。表11 调查研究型论文所研究的主题分析
可见，在自杀死亡者或未遂者及救治患者病例这一类研究对象上，一般期刊对自杀影响因素或自杀原因的关注度显著高于核心期刊，而核心期刊对中小学生的自杀行为的关注度则显著高于一般期刊。虽然调查研究型论文在核心期刊与一般期刊两个层面对研究主题的涉及范围有所差异，但二者都将大学生群体的自杀态度和自杀意念作为研究的重心，这也与理论探讨型论文相互印证，说明对学生发展的关注，尤其是对大学生群体的关注，是学术探究的主旋律和重头戏。
5. 自杀研究心理学类调查研究论文所用测量工具
调查研究型论文所采用的测量工具具有多样化的特点。同时，一般期刊与核心期刊对自杀态度问卷(QSA)的使用频率相对较高且相互接近，在症状自评量表(SCL-90)使用方面，一般期刊所发表的调查研究型论文要显著高于核心期刊的同类论文，而核心期刊论文在自编问卷或自行设计量表方面则较一般期刊同类论文为多。表12 调查研究型论文所采用的测量工具一览
6. 自杀研究心理学类调查研究型论文的作者分析
由于调查研究型论文的特殊性，尤其是广大医护工作者参与研究，且其职务、职称等相关信息搜集困难，由此，在信息的可获取性范围内，将调查研究型论文的作者范围限定在高等院校之内，其基本数据如表13和图8所示。表13 调查研究型论文作者分析图8 一般与核心期刊调查研究型论文作者职务与职称对比
可见，在调查研究型论文高校作者职称分布中，以教师、研究人员和在读研究生为主体； 在职称分布中，高级职称人员(正、副教授)的比例在一般期刊与核心期刊两个层面几乎相同，但核心期刊论文作者中拥有正教授职称的比例要高于一般期刊。四、几点结论(一) 我国自杀研究呈明显上升趋势
考察我国30年自杀研究的文献可见，我国学术界对自杀的关注和研究起步较早，但20世纪90年代和2000年后，自杀研究明显增加。说明随着时间的推移以及社会的变迁，学术界对自杀探究的兴趣越来越浓厚，研究力度不断加大，且向着具体化、精细化的方向纵深发展，既有理论层面的反思与论争，又有实践层面的测量与调研。(二) 自杀研究呈现出以心理学、医学为主且多学科共同关注的特点
在近四年以来以“自杀”为篇名的学术论文中，在论文的学科属性上，以心理学类论文居多，并呈现多学科、多视角研究的态势； 在论文所发表的期刊类别上，则以医疗卫生类期刊居多，同时心理学类、教育学类、社会学类等期刊也给予了积极关注和不同程度的反映； 在历年以来各类心理学类期刊对自杀研究的刊载中，以《中国心理卫生杂志》、《中国健康心理学杂志》和《中国临床心理学杂志》发表为多。(三) 自杀研究呈现既相对分散又相对聚焦的特点
在研究对象方面，既将不同人群纳入考察的视野，又将学生，尤其是大学生这一特殊群体凸显出来； 在测量工具方面，既存在着采用测量工具多样化的研究态势，又有着选择特定测量工具或根据需要自行编制量表的研究偏好； 在研究主题方面，既发散到一定的探究范围，又将主要兴趣集中到自杀危机预防策略与干预机制上。上述研究态势，充分体现了关爱学生生命的人文情结和“以预防和干预为主”的指导思想。(四) 自杀研究论文作者以医护人员和高校教师为主
从研究队伍来看，大量医护人员参与自杀研究，并与高校教师和研究人员结合，从而有力地推动了研究的深入发展。(五) 自杀研究论文发表期刊类型和层次有待提高
虽然自杀研究呈现多学科发展态势，但从学术论文发表期刊类型和层次来看，我国自杀研究的专业性仍有待提高。虽然学术论文的总量达三千七百余篇，但探讨自杀研究进程及范式的总览性、反思性论文尚不多见，因此，加强对自杀研究的“元研究”成为我们必须面对的重大课题。【注释】[1]作者简介：柳亮，男，清华大学教育研究所博士生；樊富珉，女，清算大学心理学系教授，博士生导师中国精神卫生事业的概况以及自杀相关问题[1][2]
黄悦勤李虹一、中国精神卫生服务概况
从全球范围来看，精神疾病与障碍成为了日益严重的公共卫生问题。1998年世界精神疾病的疾病负担占全部疾病负担的11.5%，比十年前增加了10%，到2020年这一比例将达到15%。而在我国，精神疾病的负担将从1990年的14%增加到2020年的15.5%； 如果把因自杀而引起的负担也加入进去，精神疾病的负担将从1990年的18.1%增加到2020年的20.2%，占全部疾病负担的1/5，并且高于全球平均水平。针对日益严峻的精神疾病的公共卫生问题，中国对精神问题给予了越来越多的关注。近年来，我国精神卫生服务事业有了很大的发展。1999年11月，我国与世界卫生组织在北京召开了精神卫生研讨会，并通过了《中国/世界卫生组织精神卫生高层研讨会宣言》。迄今为止，全国召开过三次全国精神卫生工作会议。在1958年全国第一次精神卫生工作会议上，确定了“积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的指导方针。在1986年第二次全国精神卫生工作会议上重点解决了看病难、住院难的问题，极大地促进了精神卫生服务工作的发展。2001年10月全国第三次精神卫生工作会议召开，通过了《关于进一步加强精神卫生工作的若干意见》(草案)和《中国精神卫生工作2001—2010年规划》(草案)，明确了新时期精神卫生工作的重点、工作策略和措施。由此产生共识，即：精神卫生既是卫生问题，又是一个社会问题。因此，精神卫生问题的解决必须依靠全社会的支持。自从“八五”计划以来，很多地区建立以政府为主导、多部门协作、社会广泛参与的管理体系，卫生、公安、民政及中残联联合开展的社区精神病防治康复试点取得了显著进展。初步形成了以医疗机构为骨干、社区为基础、家庭为依托的精神疾病防治康复工作系统，采取药物治疗、心理疏导、系统训练和社会服务等有利于精神病患者康复回归社会的综合措施。在精神疾病防治的计划覆盖人群上，“八五”期间的目标是20000万，“九五”期间的目标是2亿，“十五”期间则计划覆盖人群4亿。整个服务体系以重性精神病为主，卫生、民政与公安三大系统并行。各级组织体系由省市级、区县级以及基层的精神卫生领导办公室组成。整个精神卫生服务网络由省市精神卫生中心的社区服务科处、区县精神卫生中心的社区服务科以及社区保健所的保健科组成。社区的精神服务机构提供登记、治疗随访、家庭病床、工疗、家庭教育以及建立大众防治网络等服务。心理咨询、热线电话、公众教育宣传等不同形式的精神卫生服务近年来也得到了很大的发展。图1是全国精神卫生服务机构的覆盖图。图1 中国精神卫生机构分布图
2002年中国疾病与预防中心精神卫生中心成立，这标志着我国精神卫生防治工作又迈上了一个新的台阶。该中心负责精神卫生的政策制定与信息收集，提供精神卫生领域的培训与指导、健康教育与促进、研究与发展，负责紧急事件处理以及危机干预，并承担对外交流与沟通事务。
截至2002年，我国精神科机构的数量已达到632所，其中医院583所，康复站29所，收容站20所。精神病院的总床数到2006年已经达到14.4万余床，与10年前相比增长了54%，其中卫生医疗机构所提供的病床数，占总床数的65.4%，民政系统提供的占19.2%，公安系统和其他系统分别占7.7%。但我国精神机构的病床数为每10万人11张，这与世界平均数每10万人43.6张仍然有很大的差距，紧张的病床数使病床的使用率高达90%。 全国精神科医生的数量从1950年的不到100人发展到2005年的190130人。目前中国每10万人拥有的精神科医生是1.43人，而世界平均水平是3.96人。可见我国精神卫生服务的绝对数量得到了整体的提高，但人均精神卫生服务的指标总体仍然偏低。在政府投入方面，2004年，中国政府的卫生支出占政府总支出的10%； 2005年，中国卫生支出占GDP的4.73%； 2002年，精神卫生的支出占卫生总支出的2.36%。这些经费主要来自地方政府、中央政府以及其他一些非官方的组织和国外的资金。
在学术科研方面，1951年，中华医学会成立了神经精神科分会，1994年更名为精神科分会，分会下面分七个组：生物精神病学组、社会精神病学组、儿童精神病学组、司法精神病学组、跨文化精神病学组、酒药依赖学组以及妇女精神病学组。此外与精神相关的卫生组织还有：中华医院管理学会精神科分会、中国精神卫生协会、中国精神康复协会、中国行为医学会、中国残联精神残疾康复协会等。
随着社会全球化、信息化和老年化的发展，我国精神卫生工作面临着巨大的挑战。
首先，精神卫生的需求不断增加，超过了提供服务的发展速度，目前日益突出的问题体现为老年和儿童精神卫生问题、酒药的依赖问题、随社会变迁日渐突出的问题、人的情绪问题等。而这些日益突出的精神卫生问题，并没有得到充分的研究，很多疾病及问题都还处于原因不明、无特效的应对方式的状态。
其次，在人力资源方面也存在着严重的短缺，合格的精神卫生的专业人员不足，而非专科医生缺乏相应的精神专科知识，同时缺乏健全的团队和工作网络。健全的精神卫生服务团队应该包括医生、护士、心理学工作者、社会学工作者等。目前工作网络主要包括医生、护士，其他几类人员很少，而且各专业工作者的任务并不明确。
最后，在服务机构的服务模式方面，精神卫生的服务仍然停留在以医院为中心的不平衡的服务模式上，而精神科医院的服务仍停留在非自愿性住院、关闭式病房、重点是重性精神病的陈旧的服务模式上。
根据第三次全国精神卫生会议所制定的“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的原则，精神卫生服务工作要在以下几个方面给予加强：一是政府要加强对精神卫生事业的领导和投入，这是提高精神卫生工作的保障和基础； 二是建立监测和动态的管理体系； 三是要大力加强开展精神疾病一级预防的工作； 四是发展社区精神卫生服务； 五是进一步加强临床精神卫生服务的现代化； 六是要深入开展临床与基础相结合的研究工作； 七是要加强和健全精神卫生服务队伍的建设； 八是要进一步加快精神卫生的立法。二、中国自杀问题现状
自杀问题被普遍认为是重大的公共卫生问题。在中国，由自杀所导致的疾病负担在各类精神疾病所导致的疾病负担中占第二位； 自杀已经成为了中国城乡居民导致伤害的主要原因。而且在城市居民中，由自杀导致的伤害近十年来呈上升趋势，在农村居民中，自杀已成为导致伤害的最主要的原因，超过交通事故、淹死等其他原因。
20世纪90年代以前我国一直被归为低自杀率的国家(〈10/10万)，由于种种原因，对自杀的研究及报道相对缺乏。90年代后期，一些官方数据公布，又有一些大型的流行病学研究开展，对我国自杀流行病学特点逐渐有了比较一致的描述。(一) 自杀率
我国至今尚无全国范围的人口死亡报告系统，疾病死亡率的估算是通过卫生部主管的死因登记系统或我国预防医学科学院(现为中国疾病预防控制中心)下属的疾病监测点的报告进行的。自1987年以来，我国卫生部开始向世界卫生组织报告我国的自杀率，迄今为止的粗自杀率基本稳定，但由于矫正方法的不同，调整后的自杀率差别较大，由14/10万至33/10万不等。卫生部报告1995—1999年我国自杀率为22.2/10万，每年死于自杀者约25万人。费立鹏等对1995—1999年全国疾病监测点报告的死亡样本进行抽样核定后，根据漏报和错报情况对自杀率进行调整，结果显示自杀率为23/10万，即1995—1999年我国每年死于自杀者约28.7万人。(二) 人口学特点
自杀现象的人口学特点在不同地域和文化背景下有着相当大的差异，而了解人口学特点有助于定义自杀干预的高危人群，因此，比较我国自杀现象的人口学特点与世界其他国家(地区)之间的异同对制订具体的干预方案有着重要的意义。
1. 年龄分布特点
总体来讲，世界各国自杀率都有一个随年龄增长而增高的趋势，并在进入老年期后迅速增高。
(1) 中国老年人群的自杀问题：老年人群在多数国家都属于自杀的高危群体，但据世界卫生组织报告，我国老年人群自杀问题要比西方国家严重，1987年和1994年的数据显示我国老年人群自杀率平均为西方国家的4～5倍。从我国国内地区分布看，农村老年人群的自杀率更高，是城市老人的5倍(82.8/10万比16.7/10万)。据推测，原因可能与我国医疗和经济保险制度不健全，尤其在农村，老年人群老无所依有关。
(2) 中国青年人群的自杀问题：近年来青少年自杀率的增高在一些国家引起重视，而我国是少数几个在15～24岁年龄段发生自杀曲线高峰的国家之一。对我国这一年龄段自杀者的进一步分析表明，农村青年女性的自杀是造成这一高峰值的主要原因，而这一特点与其他国家相比是独特的。
2. 性别分布特点
中国女性自杀率高于男性的事实在世界范围内几乎是独一无二的。与西方国家自杀者男女性别比在3∶1左右相比，亚洲地区的很多国家，包括印度、日本等女性与男性自杀的比率都更接近，但都是男性高于女性。而我国这一独特性的主要原因在于农村年轻女性自杀率过高。根据卫生部统计信息中心提供的1995—1999年的死亡率资料，经过校正的资料显示，中国女性自杀率比男性高25%，在农村地区，青年女性自杀率高出青年男性66%(37.8/10万比22.8/10万)，而在城市则是青年男性略高于女性。对中国年轻女性高自杀率的现象主要有三种可能的解释：中国自杀方式的致死性相对高而救治措施相对落后； 农村女性社会经济地位相对低下而个体素质偏低； 自杀者中冲动性自杀的比例高。
3. 地区分布特点
中国城市和农村自杀率的差异是人口学特点中又一独特特征。根据1995—1999年的资料，农村自杀率是城市的3倍。(三) 我国自杀流行病学研究的局限性
正如前面提到的，由于我国尚无全国性的死亡报告系统，对自杀率的统计只能靠抽样进行的死因登记系统来估算，对某些未能被抽样覆盖的地区，这样的估算很可能存在偏倚，而调整的方法不同也造成了死亡率估计的大幅差异。另外，死因登记的准确性也很大程度地影响着对自杀率的估算。由于我国没有实施对非自然死亡和意外死亡进行强制验尸鉴定报告的制度，对这类死亡原因的划定就有了受人为因素左右的可能，诸如“耻辱感”及其他经济文化因素等可能导致人为的错分。(四) 自杀问题的研究与培训工作
迄今为止，中国多数自杀研究都是小样本的临床观察、病例分析、小范围的流行病学调查，且上述研究的结果都不甚一致。因此，未来亟待开展系统的自杀研究。
1995年以来，在中国政府领导下，自杀预防与研究领域的国际合作日益增多，全国自杀范围内的自杀研究有了进一步的发展。中国政府批准成立自杀预防中心和精神健康热线，开展了与国际自杀预防协会(IASP)的合作。 2005年受美国Fogarty项目的资助成立了中国自杀研究培训项目，由国内外三家研究机构(美国罗切斯特大学自杀预防与研究中心、中国疾控中心精神卫生中心以及北京自杀研究和预防中心)共同承担中国自杀研究的培训工作。目前已经招收和培训了22名来自全国各地、不同学科领域的对自杀问题有研究兴趣的学员。另外与香港大学赛马会自杀研究中心、香港中文大学精神医学系也开展了相关的自杀的合作研究。目前中国已陆续开展了自杀和自杀未遂等与自杀相关的研究，发展了以公共卫生、人群为基础的预防和研究。
然而，在各国纷纷建立国家自杀预防体系的形势下，我国自杀预防体系的发展和实施还刚起步。其中自杀预防的知晓率低、社会动员不充分是主要的原因，因此应该动员力量，加强宣传，来获取来自政府、专业人员、媒体以及公众的支持，为建立国家自杀预防计划争取充分的资源。
对于中国未来3～5年自杀预防与研究的优先领域，我们认为有如下几个方面：
·针对自杀预防，提倡健康促进，开展社会动员；
·寻求多学科的支持，发展和实施国家自杀预防计划；
·继续开展和扩大自杀研究和预防的国际合作；
·与多学科专业人员共同深入研究，探讨自杀预防的大众健康教育模式；
·增强与媒体、非政府组织和其他机构的沟通，提高对大众的影响；
·培训自杀预防的专业人员，为社区救援机构提供支持。
原载《公共卫生与预防医学》，2008年，第19卷，第4期。
作者单位：华中科技大学同济医学院公共卫生学院。【注释】[1]作者单位：1北京大学精神卫生研究所；[2]2中科院研究生院管理学院。中国人群自杀行为的研究进展[1]
宋剑锋 卢祖洵
自杀是一种对社会、对人身安全危害极大的社会病,由多种“致自杀(病)因素”综合而导致。据不完全统计,全世界每年有近100万人［1-4］死于自杀,是世界很多国家的前10位死因之一,因此WHO称“自杀是一个全球性的悲剧”。由于自杀带来巨大的生命财产损失,用伤残调整寿命年(disability adjusted life years,DALYs)这一指标来表示时,在1998年全世界的自杀占所有疾病总负担的1.8%。这个数字几乎是糖尿病的2倍。目前自杀已经成为公众广泛关注的公共卫生和社会问题［5-8］。1.自杀的概念
关于自杀的定义国内外许多学者都对其有过详细的诠释,我国文献中最早提及自杀一词的为《史记·周本纪》中“二女皆经自杀”,在国外则可追溯到埃米尔·涂尔干(Emile Durkheim)于1897年所著的《自杀论》一书,在此书中是这样定义自杀的：由受害者积极的或消极的行动直接或间接导致的死亡都可以称为自杀,受害者知道这样的行动［9-11］会导致死亡。在卢祖洵编著的《社会医学》一书中提到自杀(suicide)“是个人在意识清楚的情况下,自愿地(而不是被别人所逼迫)［12］采取手段伤害、结束自己生命的行为”。由此可见,自杀的背后包含了自杀者寻求死亡的动机与意图,且其行为是自愿的,而最后最严重的结果是死亡。
最早对自杀行为提出分类的依然是Durkheim,他在著作《自杀论》中从社会学的角度将自杀行为划分为4种类型,即利己型自杀、利［9-11］他型自杀、失范型自杀和宿命型自杀。美国国立卫生研究所自杀预防中心分类及命名委员会在1971年的年会中将自杀行为分为三类。 ①自杀意念(suicidal ideation)：指有结束自己生命的想法,但没有付诸行动的情况。②自杀未遂(attemp-ted suicide)：指虽然采取了自杀的行动,但由于采取的方式不当,或者由于自杀时被救活因而没有成功的情况。③自杀死亡(comp leted suicide)：即自杀(suicide),被定义为自我施予(self-inflicted)、自我意向(self-intended)的死亡,即个人表现［13-16］出意图以终结自我生命的行动并导致死亡结果。这是学术界比较认同的一种分类方法。目前,不少学者视自杀行为为一连续谱带性行为,一端是高发生率、低特异性的自杀意念(从有关死亡的想法,想到自己死亡,到具体的安排和计划),另一端是低发生率的自杀死亡。于是肖水源在2006年提出一个全新的五分类法,就是在以上三分类基础上提出自杀计划和自杀准备,即自杀意念、自杀计划、自杀准备、自杀［12-15］未遂、自杀死亡。作者认为五分类方法更加全面,更加便于操控和更利于预防工作的侧重、展开。即我们可以在前4个环节中积极干预,针对不同阶段采取有效的干预手段。2. 自杀死亡、自杀未遂和自杀意念的关系
自杀行为包括自杀及自杀未遂。自杀是一种有意杀死自己的行为,美国心理学家Schneidma对自杀的定义为“根据自己的意愿使自己生命终止的行为”。自杀又称“成功性自杀”或“完全性自杀”。自杀未遂泛指自杀未达到结束自己生命的状态,包括决心自杀但未成功以及缺乏自杀意念而蓄意自损。自杀是一种对环境不适应而产生的应［12］激性反应,是为应付心理危机而采取的一种极端手段。
自杀意念、自杀未遂和自杀成功被称为统一的连续体,但自杀未遂与自杀还是有区别的。主要区别包括：①自杀男性多于女性,而自杀未遂以女性占优势。②自杀多在35岁以下,而自杀未遂者多为青年至中年。③自杀的原因为抑郁症、酒精中毒、脑器质性疾病、精神分裂症、偏执性障碍等,而自杀未遂多见于神经症、人格障碍、性变态等。④自杀者有预谋、计划周密、单独进行,而自杀未遂带有冲动性,在人前或易被发现的地点自伤,而且在事后(如服药过量)告诉他人。⑤自杀者多采用快速而暴烈的方法,往往是致死性的,其目的是结束自己的生命； 而自杀未遂者多用和缓的方法,其目的是改善环境生活下去。
自杀未遂是自杀成功最可靠的预测指标,30%～60%的自杀成功者有自杀未遂史,10%～14%的自杀未遂者最终自杀身亡,自杀未遂者的自杀危险性超过一般人群的100倍。如果把自杀行为看做是一座冰山,有自杀意念的人群则是冰山下深不可知的那一部分。自杀意念具有隐蔽性、广泛性和偶然性。周达生(1986)曾采用EPQ调查不同人群共10582例,发现有自杀意念的为3.85%～69%。合肥市对20466名中学生自杀行为调查显示,有自杀意念的占19.8%,女生高于男生［12,17-18］。3.中国人群自杀行为的研究现况作者3.1 中国自杀概况
根据中国疾病预防控制中心与北京回龙观医院心理危机与干预中心共同努力得到的,中国人群自杀死亡报告准确性评估研究结果,在我国人群的死因排位中,自杀死亡居第五位,在15～34岁人群中居第一位［19］； 中国自杀死亡的绝对数字居世界第一,全世界大约每年42%的自杀死亡发生在占世界人口25%的中国,其中女性自杀人数占世界女性自杀人数的56%。目前我国总的自杀率为22.99/10万,每年自杀死亡［19］人数为25万～30万,如按联合国的估算方式,即每出现一个自杀成［20-22］功者,就可能有10～20 个自杀未遂者,则我国每年自杀未遂的可能人数为287万～574万人。另外,根据世界卫生组织的报告,我国因自杀和自伤而导致的伤残调整生存年的损失占疾病总负担的4.2%,在疾［23-24］病负担排位中居第四位,自杀已成为影响我国公众健康的主要问题之一,对社会和经济的发展存在极大的消极影响。3.2 中国自杀人群特征
中国是世界上唯一一个报道女性自杀率高于男性的国家,且集中表现在农村青年女性群体。中国的自杀率女性(25.9/10万)高于男性［25］(20.7/10万)。上海法医工作者调查,上海男性自杀率为30.49/10万,［26］女性为45.64/10万。在自杀未遂方面的研究结果与国外一致,我国女性自杀未遂发生率高于男性,女性自杀未遂率是男性的3倍,以年轻女性年龄在25～35岁最多,这与WHO组织的多中心协作研究的结论相
［27-31］一致。女性自杀选择的方式比男性更温和一些,且女性自杀的隐蔽性不如男性强,因此女性自杀者与男性自杀者比较,更容易被及时救助而活下来,这也就是女性自杀发生率高、自杀未遂率也高的原因之一。
中国自杀有两个高峰年龄段,一个与世界上大多数国家和地区一致,60岁及以上老年人的自杀死亡率是最高的； 另一个是其他国家少见的,即在25～35岁年龄段有一个小高峰,在女性尤为突出。青年女性当中因恋爱受挫、夫妻矛盾、婆媳冲突、家庭纠纷、邻里不和而自杀［32-35］的约占四分之三。
在职业特征方面,农民及农民工的自杀率最高,下岗及待业者次之,学生(中学生、大学生)自杀率近几年呈逐年上升趋势,高收入者的自杀率最低。据统计自杀死亡的人群中至少有70%的人未受过教育或学历
［36-39］很低。3.3 中国自杀的城乡分布
中国自杀的城乡分布特征也是与众不同的。在发达国家,农村人口的自杀率远低于城市人口。而在中国,农村居民的自杀死亡率比城市居民高3～5倍,80%以上的自杀死亡者和自杀未遂者都是农民。我国多数采取服毒的自杀方式,在农村方便易得的农药成为农村居民最常用的自杀工具,而城市居民多服用安眠药自杀。有研究表明,农村有86.4%的自杀者使用了高致死性农药,并在农村目前的医疗条件下有三［40-45］分之二服农药自杀者救治失败。4. 自杀的预防与控制措施4.1 建立机构,危机干预,针对自杀开展公众教育
积极发展政府社会的力量,建立自杀危机干预中心,展开电话、书信、面谈、专题讲座、科普宣传等服务。让公众正确认识自杀,消除社会对自杀者的歧视,宣传对自杀未遂者进行帮助的理念； 对自杀高危人群所发生的自杀危机,应及时发现,及早施行干预措施。4.2 加强心理卫生
建立心理档案,加强心理卫生与健康教育,积极开展心理咨询与心理疏导,防患于未然,可以有效地防范自杀病的流行。4.3 教育改革,提高素质
沉重的学业负担与压力，片面追求升学率、就业率，重智轻德，重知识轻能力，不重视心理教育等均可导致自杀人数增加。因此,面向21世纪教学改革,培养具有包括心理素质在内的综合素质的人才,对预防自杀有重要意义。4.4 婚姻稳定,家庭和谐
提高女性处理家庭关系的能力并防止家庭矛盾激化,对男性宣传酒精滥用的危害,适当改善家庭经济状况,能保持婚姻与家庭的和谐与稳定,是降低社会自杀率的重要防范对策。4.5 加强危险器具的管理
对于煤气自杀、安眠药自杀、农药自杀的对象,我们可以通过煤气的无害化、加强安眠药类药物的管理以及加强农药的管理来有效降低自杀的发生率。4.6 科学筛查高危人群
采用心理测试量表,将人群中有自杀倾向者、情绪障碍(焦虑、抑制)、心理障碍者,以及有绝望感者筛查出来,作为自杀的高危人群,重点加以防范,施以心理咨询、心理疏导、危机干预以及加强心理卫生指导等,以避免其发生自杀行为。4.7 及时抢救,防止复发
对自杀未遂者应及时送往医院抢救,切忌有歧视的态度。根据前瞻性研究结果表明,自杀再次复发者占10%～15%。蓄意再次发生自杀的预警因素主要有：①有自杀复发史； ②有精神病史； ③反社会人格障碍； ④酒精或药物滥用史； ⑤陷于绝望的困难未能解决； ⑥自杀计划周密； ⑦自杀手段暴烈。对于自杀死亡案件,应注意加强调查研究,缜密地进行善后处置。参考文献
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原载《实用预防医学》，2005年8月，第12卷，第4期。
作者简介：冯珊珊(1975—),女,湖南湘潭人,硕士,助教,研究方向：社会与行为流行病学、卫生事业管理学。【注释】[1]作者简介：宋剑锋(1970—)，男,博士研究生,主要研究方向：社会医学与卫生事业管理。我国农村自杀问题的研究状况[1][2]
冯珊珊肖水源［1］
据世界卫生组织报道(2001),自杀是世界上第十位死因； 1998年的报道表明,自杀是我国第五位死因； 在15～34岁年龄段,自杀是我［2］国第一位死因。有关研究较为一致地表明,我国城市自杀率并不高,为6～8/10万,农村自杀率是城市的3～4倍,约90%的自杀发生在农［3］村。自杀是农村15～34岁人群的第一位死因,是我国农村劳动力及潜在劳动力危害最大的原因之一。自杀不仅给死者家属带来了严重的心理创伤,自杀导致的劳动力丧失和医疗负担的加重还进一步制约了农村经济的发展。自杀是一个严重影响农民身心健康的公共卫生问题,也是一个重要的社会问题。因此,对农村自杀状况进行研究,并制定相应的预防措施来降低自杀率是非常必要的。本文拟对国内外关于农村自杀研究的文献作一综述,为进一步开展农村自杀研究提供依据。1. 农村自杀的流行病学特征
1.1农村自杀死亡率
关于农村自杀死亡率，目前尚缺乏权威性官方统计数字。根据《全国卫生统计年报资料》的数据,卫生部于1999年第一次公开报道我国(1993)的自杀率为22.2/10万,Phillips等报道我国(1995～1999)自杀率［2］为23.2/10万,农村自杀率为27.1/10万,同期城市约为8.3/10万。曹卫华等报道,1990—1997年农村自杀死亡率波动于22.5～29.1/10万,同期城市为6.5～9.1/10万,农村自杀率为城市的4.5倍。自杀死亡始终位［4］于农村15～65岁劳动力人群伤害死因顺位的首位。我国农村自杀率各地报告结果不一,但大部分均波动于22.5～29.1/10万之间。据世界银行使用模型调整的结果,全世界人群自杀的死亡率为15.23/10万［5］。世界上自杀率最高的是匈牙利、芬兰、丹麦等,每10万人口每年达30人以上； 最低的是冰岛、西班牙和希腊等,每10万人口每年少于［6］5 人。可见,我国农村自杀率在全世界自杀率中处于较高水平。由于我国缺乏健全的死亡登记制度,且自杀死亡者的家属大多不情愿主动报告自己的亲人是自杀死亡的。另外,少数可疑自杀死亡者难以判断,多报告为“意外死亡”。故完全根据资料而没有进行实地调查报告的自杀率可能比实际自杀死亡率低。1.2 地区分布
自杀地区分布与地理环境、民族风俗习惯、生产方式、生活方式以及社会政治、经济因素等有关,并呈现一定的分布特点,表现为高发与低发区、城市与农村分布不同。国外一般城市高于农村,丹麦城市［7］自杀率是农村的1.17倍,而我国农村自杀率大大高于城市,是城市的3～4倍。这是我国自杀分布的一个特点。
目前,尚无一个系统、合理的理论来解释我国农村自杀率高于城市的现象。有学者认为,这可能与我国城乡差异大、农村地区经济不发达、精神卫生方面的医疗服务少、精神疾病很难得到正确的诊断和治疗有关。且农药中毒后急救措施不得力导致许多本可以救活的人死［8］亡,自杀死亡率增加。另一方面,大多数农民生活闭塞,认识范围狭隘,常采取非此即彼的思维方式,看不到解决问题的多种途径。在挫折和困难面前不能对自己和周围环境作出客观的评价,而且,由于文化程度低,许多人同时是科盲和法盲,发生矛盾后,不通过正常的法律和行政途径解决问题,一旦自己解决不了,便以死抗争。1.3 人群分布
1.3.1 年龄分布
大多数国家年龄与自杀率呈正相关,随着年龄增长,自杀率亦增高。从长期来看,自杀率上升的趋势最明显地表现在青少年组。自从1950年以来,美国15～24岁年龄组自杀率增长很快,1950—1996年,增［9］长了267%。但青少年自杀率仍未超过平均自杀率。而在我国农村,自杀率呈现双高峰现象,在15～24岁出现一个小高峰,65岁以上组自杀率最高。
1.3.2 性别分布［9］
世界上绝大多数国家男性自杀率高于女性,通常为3～4∶1。据世界卫生组织报道，1996年有53个国家提供了自杀资料,自杀率男［10］性比女性为3.5∶1,同期美国男性自杀率比女性为4.4∶1。但关于我国的研究均表明,女性高于男性,农村地区尤其明显。据Qin 报道,1992年中国农村男性自杀率为22.5/10万,女性为28.7/10万,男性比［7］女性为0.78∶1； Phillips报道，1995—1999年,我国农村自杀率男［2］性比女性为0.78∶1。
国外自杀率男性高于女性,有学者认为,这与男性多采取致死性强的自杀方式,而女性多采取较为温和的自杀方式有关。另外，失业、［11］离婚、酗酒、吸毒等发生率增加,对男性的影响远远超过女性。而我国女性自杀率高于男性,且自杀已成为农村年轻女性死亡的第一位原因。这是我国农村自杀状况的又一特点。目前,原因尚不清楚。David Reardom 认为,我国的计划生育政策是导致农村自杀率高的重要原因,他认为,女性仅因为外部的压力而被迫接受不情愿的流产时,会加重悲伤和抑郁。同时,因重男轻女的观念会导致杀婴罪和选择性的流产女婴,而这又会引起更大程度的悲伤和女性自我价值的贬低，从而大大增加自杀的危险性。Michael Phillips与中华预防医学科学院合作对农村15～34岁女性意外死亡者进行心理学验尸研究,调查了169例死于自杀者,45例死于其他事故的作为对照组,其中12例(7%)自杀者,对照组为4例(9%)，在一年内曾有流产、绝育或与之相关的其他负性生活事件。与此相对照,最常见的负性生活事件——与丈夫吵架,自杀组为86例(51%)，而对照组仅为3例(7%)。此外,在另外一个对自杀未遂者进行的研究中,72例农村妇女中仅4例(6%)存在与生小孩相关的负性生活事件。因此,可认为计划生育政策带来的社会、心理效应并不是［12］决定农村妇女高自杀率的主要原因。另外,我国传统文化认为,“忍让,顺从”是中国妇女应该遵循的美德,相应地,自杀作为一种消极的反抗方式,也是被人们所接受的。这可能从某种角度鼓励农村妇女自杀。关于农村女性自杀率高的原因还需进一步探讨。
1.3.3 文化水平
不同文化程度自杀率明显不同,文盲及小学水平最高(11.4/10万),初中水平(8.6/10万)次之,高中(5.0/10万)和大学(4.5/10万)水平者最［10］低。在英国则文化程度越高,自杀率越高。山东省1989—1994年间,对自杀死亡者的研究表明：小学以下文化者中发生率最高,且随着［13］文化程度递增,自杀率降低。目前,尚未见农村不同文化水平的人自杀率的比较,许多有关报道均为自杀者中不同文化水平的人构成比的比较。如,江苏大丰县(1976—1991)文盲及小学文化者分别占自杀［14］者的33.53%和40.47%。反映了自杀者中多为低文化水平者,这与我国农村整体文化水平低,且小学及文盲占的比重大,受本科以上教育的人很少在农村工作有关。
1.3.4 婚姻状况
国外研究表明,婚姻是自杀的保护因素之一。美国自杀率从高到低依次为：寡居的、离婚的、单身的或没有结婚的、已婚的、已婚有［9］小孩的。国内研究结果与其一致,山东省(1989—1994)的研究表明,离婚者自杀率高达107.47/10万,远远高于在婚者16.48/10万。对农村老年人的自杀情况研究表明,自杀组丧偶者明显高于对照组(P〈0.005)［15］。对丧偶老人再婚前后用状态—焦虑问卷(STAI)调查表明,丧偶老［16］人再婚有利于老年人的心身健康。婚姻对自杀有保护作用,可能是因为婚姻对精神健康有保护作用,夫妻双方在经济和情绪方面的相互支持,有助于减少应激对精神健康的影响。
1.3.5 社会阶层
关于社会阶层与自杀行为的关系,国外研究颇丰,且都表明两者关系密切。传统的观点认为处于低层的人自杀率较低,处于高层的自杀［9］率较高(Durkheim,1966； 254； Henry Short,1954)。但近来,绝大部分的研究都表明不管按收入,还是按职业来划分阶层,社会阶层与自杀均呈负相关。处于社会较低阶层的自杀率高,处于较高阶层的自杀率低。Hassel Back等(1991)调查了加拿大261 个人口普查部门,当收入增加10%,自杀率就减少6.11%。San Diego对195例自杀者调查发现经济压力是自杀第二重要的危险因素。24%的自杀与经济压力有关［9］。对于这种现象的解释是多方面的,如社会阶层低的人群失业率高,经济压力大,以及精神疾病患者的向下社会漂移作用等。国内尚无社会阶层与自杀关系的报道，为此,开展社会阶层对农村居民自杀的影响,确定自杀的高危人群是完全必要的,且对研制适合我国国情的自杀预防措施,降低农村自杀率,具有重大意义。2. 自杀方式
自杀方式对自杀率的影响,主要取决于自杀方式的致死性和易获得性。国外男性自杀率高于女性,也与男性多采取致死性较强的自杀方式有关。因此,研究自杀方式,对制定自杀预防策略具有重大意义。
美国主要的自杀方式是枪杀。53%的自杀是开枪(男性自杀者中62%是开枪)。对于男性,居第二位的方式是自缢,女性是服毒。欧洲大［17］部分国家自杀的主要方式是自缢。芬兰农村自杀主要方式为自缢［18］(40%)、开枪自杀(27%),其次为服用过量药物(18%)。据报道,服有毒物质,是许多地方自杀的首选方式。尤其在发展中国家的农村地区。斯里兰卡自杀者大部分是服用农药,在斯里兰卡部分农村地区,急性农药中毒已成为医院死亡的第一位原因。我国的研究也表明,服农药是我国农村居民自杀的主要方式。55%的自杀死亡及43%的自杀未遂者服农药。
在任何一个地区,自杀方式的便利性对自杀率都有很大的影响。许多研究表明,对其进行限制,可降低自杀率。美国的研究表明,拥有枪［17］支的家庭,青少年自杀率增加4～10倍,限制出售和购买枪支,自杀率会下降。而且,其他方式的自杀率也没有增多(Lester，1995)。世界卫生组织提议禁止剧毒农药,在实施这一提案的地方,自杀率就下降了。在萨摩亚群岛进行的调查表明,服用百草枯是其主要的自杀方式,1982年,政府部门限制了农药的易获得性,自杀率就下降。在西萨摩亚,服用除草剂成为主要的自杀方式，减少人群中获得除草剂的便利性,总自杀率显著下降,并没有增加其他方式的自杀(Bowles，1995)［19］。据贺敬义等报道,对山东滕州市某镇8万多居民1990—1999年实施加强农药管理等综合性干预措施,10年内,自杀死亡率从1989年的［20］48.56/10万降至1999年的5.98/10万。我国农村居民以服农药自杀为主,这与农药家家都有,易于获得有很大关系。关于加强农药管理与自杀率之间的关系还有待进一步研究。3. 自杀原因3.1 家庭纠纷
从国内的流行病学调查及相关的研究资料可以发现自杀的原因非常复杂。总的来看,我国农村人群自杀死亡的最主要原因为家庭纠纷。有学者在分析了278例自杀未遂者的自杀原因构成后发现，家庭矛盾占全部自杀原因的52%。据梁浩材报道,我国因婚姻家庭纠纷自杀者占全部自杀人数的52.87%,尤以女性为甚(占70%以上)。山东省［13］(1998—1992)的调查表明,家庭纠纷占全部自杀的58.87%。这可能与中国受传统的婚姻、家庭观念影响有关,一旦家庭的稳定性受到破坏,就会引起激烈的反应,感到生存价值受到威胁而采取自杀行为。早期的自杀学家Emile Durkheim把自杀看做一个独立于精神病理学的外部的强制性的社会问题。现代的研究表明,自杀并不仅仅是无法忍受的急性应激的产物,几乎所有的自杀者都有相关的增加他们自杀危险性的生物-心理-社会背景,自杀决定通常是在某种生物、心理和社会背景下,经历一段时间才做出的,决不完全是由某种急性事件引起的,自［9］杀死亡从来都不是完全地对目前应激的反应。相应地,家庭纠纷可能只是引起自杀的一个急性应激事件,对于这些自杀者来说,关键是要寻找相关的生物-心理-社会因素。3.2 精神疾病与自杀
国外的研究结果均表明精神疾病是自杀的主要原因。自杀者中,精神疾病的患病率达90%及以上(Roy,1999； Runeson and Rich,1992)。据Jose Bertolote(2002)报道,98%的自杀者有精神疾病。而我国及斯里兰卡、印度和马来西亚的报道却不一致,这些地方相当［12］部分的自杀未遂和自杀死亡者中没有精神疾病,中国不同地方的流行病学调查报道的自杀死亡者中精神病患者为2%～24%； 以我国死亡登记资料为依据的研究,均表明我国自杀死亡人群中精神疾病的患病率为30%～40%。Phillips在中国开展的一项病例——对照心理学［21］验室研究,表明自杀者中有63%能诊断为精神病。为什么自杀者中精神疾病的患病率会有如此大的差别呢?Phillips认为在我国,许多没有精神疾病史的人在经历急性应激生活事件后,由于一时冲动而采取自杀行为。这部分人可能因为痛苦而在短时期内表现出精神症状,但是他们之中大部分人并不符合精神疾病或人格障碍的诊断标准,因为症状持续时间短,且不存在社会、职业功能受损。研究表明,自杀者中有54%的人自杀前急性应激得分高,29%的在死亡前两天经历了重大生活事件,这从一定程度上支持了这一假说。也有学者认为从方法学角度看,可能与下列因素有关。首先,在我国,特别是农村地区,由于缺乏精神科医生,精神病人较少到医疗机构就诊。如Phillips 报道,对509 名自杀者进行心理学验尸,其中63%能诊断为精神病,但仅7%的人曾到［21］精神科或精神病院就诊。其次,由于综合医院医生,尤其是农村基层医务工作者缺乏精神病学的训练,导致许多精神病人特别是抑郁症、人格障碍患者得不到正确的诊断和治疗。最后,我国到目前为止,即使是精神病学专业机构,也很少对某些精神疾病(如人格障碍)做出诊［8］断。不同的精神障碍与自杀行为的联系强度不同,与自杀行为联系最为密切的精神疾病是情感障碍(双相障碍和抑郁症)、酗酒和精神分裂症。关于我国农村精神疾病与自杀的关系,还有待进一步研究。4. 存在的问题及展望
目前,中国农村的自杀问题已非常严峻,自杀已成为威胁农村育龄妇女生命和健康的首要原因,给其家人、朋友带来的心理伤害、经济负担以及引起的一系列社会问题如家族斗殴等超过所有其他疾病。自杀是造成农村地区预期寿命降低、劳动力年数损失的最重要原因之一,其导致的劳动力丧失和医疗负担的加重进一步制约了农村经济的发展。但是,长期以来关于自杀的研究受到忽略,近一二十年来社会各界才开始逐渐重视自杀问题。目前,对农村自杀问题的研究尚处于初步阶段,仍存在以下几个问题：①缺乏系统的设计严谨的研究。大部分是利用二手资料,少有通过实地调查获取一手资料的研究,而我国的死亡登记制度尚不健全,因此,据此报道的结果不能完全真实地反映实际情况。②缺乏对自杀危险因素的研究。所有关于自杀问题的研究最终目的是为了找出危险因素,进一步制定自杀预防措施,最终达到降低自杀率的目的。但目前,关于农村自杀危险因素的研究有部分尚停留在基于国外有关文献的假说阶段,如文化水平、民族、社会阶层等与自杀的关系,几乎所有关于农村自杀危险因素的研究都缺乏进一步的分析流行病学来验证假设。③对自杀意念和自杀未遂的流行病学研究太少。④缺乏流行病学实验研究。例如,许多文献都提出控制农药的易获得性就能降低自杀率。但目前为止,还没有设计严谨的干预实验来证明这一说法。
自杀预防是一项复杂而艰巨的工作,任重而道远。2002年4月11日,由卫生部组织制定,卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会联名发出的《中国精神卫生工作规划(2002—2010)》(卫疾控发［2002］96号)将农村妇女自杀预防作为我国下一阶段精神卫生工作的重点之一。这意味着农村自杀预防已引起国家的重视,我们需要成立以精神科医生为主体多学科参与的自杀预防委员会,在其领导下,对农村自杀状况进行全面、深入、系统的研究,进一步探讨农村自杀率高的原因,并结合农村实际情况制订、实施具体的自杀预防方案并验证其效果,以达到降低农村自杀率的目的。参考文献
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原载《中国心理卫生杂志》，2004年，第18卷，第12期。【注释】[1]作者单位：1广州医学院人文学院公共事业管理系;[2]2中南大学湘雅公共卫生学院社会医学系。自杀与其他伤害死亡全国性对照研究[1][2][3][4][5][6][7][8]
张艳萍李献云王黎君赵云霞孟梅张凤刚彭俊沈明华[9][10][11]刘亦慈焦在库杨功焕费立鹏
自杀是指轻生者采取各种方式终止自己生命的行为。在全球,自［1］杀是全球人口前十位死因之一,也是15～44岁人群的前三位死亡原［2］因。按WHO估计,1998年全球自杀率为16.1/10万,自杀死亡人数为［3］94.8万,占全球死亡人数的1.8%。在中国,自杀是全人口第五位死因,15～34岁人群的首位死因； 估计全国平均年自杀率为23/10万,每［4］年自杀死亡人数为28.7万。
自杀在我国是一个重要的公共卫生问题,但自杀的原因以及自杀人群有哪些特征尚不十分明了。目前国内有关自杀的描述性报告较多［5-7］,自杀病例的对照研究较少。因此,为准确了解国内自杀现状,建立有效的全国性自杀干预措施,北京回龙观医院与中国疾病预防控制中心(原中国预防医学科学院)合作在全国开展了伤害死亡原因的调查。对象和方法1. 对象
从中国疾病预防控制中心在全国卫生防疫系统下属的145个疾病［8-10］监测点中选择能够代表中国不同地区以及自杀率较高的地区的20个农村监测点和3个城市监测点作为调查现场。所选择的23个疾病监测点在本研究开展之前五年的平均粗自杀率为18.1/10万,其他监测点为14.0/10万。于1996年8月首先开始在其中3个点抽样调查,然后于1998年1月扩大到全部的23个监测点,至2000年8月结束。在此期间监测点按季度将伤害死亡案例上报至北京回龙观医院； 根据死亡证明书上的记录内容,将其分为自杀、标明原因的伤害死亡和伤害死亡原因不明3组。2. 方法
(1) 用自制的意外死亡研究问卷对死亡者的家属及周围知情者分别进行入户调查,每个案例的调查时间约为3小时。该问卷将定性与定量研究方法相结合； 经广泛的预试验修改5次后定版,历时两年。定性调查采用开放式自由访谈(同时录音)的方式,以了解被试对死者死亡原因和死亡过程的看法； 定量调查包括一般人口学资料、自杀方式、自杀经过、生活事件、生命质量、躯体情况、经济状况及精神科检查等。调查员和研究者为经过严格培训的从事公共卫生的医生和精神科主治医师以上医师。
调查期间上报的伤害死亡原因不明的案例全部调查,如各点每季度上报的自杀和标明原因的伤害死亡案例分别超过5例,则根据随机数字表各随机抽取5例调查。如果上报的案例不足5例,则全部调查,并从比邻乡镇寻找同期同原因死亡案例补足。本课题最终抽取10856例,其中67例未找到相应的被试,65例拒绝接受调查,排除15例通过调查后发现实际死于躯体疾病,22例邮寄时资料丢失,87例为小于10岁的儿童,4例无精神科检查。最后有10596例进入本分析。其中死亡证明书上报自杀的853例,709例标明原因的伤害死亡,34例伤害死亡原因不明。经详细了解死亡过程并调查死因之后判断：死亡证明书原来确认的自杀案例中有14例实际为伤害死亡； 原来标明原因的伤害死亡案例中有39例实际为自杀； 原来伤害死亡死因不明的34例中,实际有17例为自杀,其余17例应属于标明原因的伤害死亡。因此,本研究最终有895例自杀死亡和701例伤害死亡案例进入分析。［11］
(2) 诊断：精神科医师应用“心理解剖”的方法通过单独对自杀和伤害死亡者家属及周围知情者按《美国精神障碍诊断与统计手［12］册第四版(DSM-IV)》轴I障碍临床定式检查(略加修改后的SCID-P)的工具,进行回顾性精神科检查,并按DSM-IV标准分别做出精神科诊［13］断。为与国内的诊断系统保持一致,笔者将适应障碍的病程诊断标准确定为1个月(DSM-IV中没有该障碍的病程标准),根据DSM-IV诊断标准增加两个SCID-P问卷中没有的诊断：精神发育迟滞和边缘性人格障碍。修改后的诊断量表评定者之间的一致性较好：16名评定者独立评估37例调查录音,评估情感障碍、物质(酒精)滥用或依赖、精神病性障碍和其他精神障碍的组间一致性(ICC)分别为0.87、0.94、0.83和0.71。
资料来自1～3名亲属或知情者,精神疾病的诊断在个别案例同时符合两种诊断标准,诊断有疑问或家属和周围知情者提供的信息不一致时由2名以上精神科医生讨论后确诊。对于判断为自杀的案例调查员和没有参加调查的2～3名研究者分别判断各种自杀原因在该案例中的相对重要性。2
(3) 统计学分析。应用SPSS 9.0统计软件处理数据,进行χ检验、t检验、秩和检验。
结果1. 一般资料
895例自杀者中有595例(66.5%)服毒自杀(其中517例服农药或杀鼠剂)、197例(22.0%)上吊、35例(3.9%)溺水、33例(3.7%)跳楼,其他方式35例(3.9%)。服毒自杀者中65.8%(373/595)所服药物的来源为家中存放的有毒物品。部分自杀者自杀前曾出现预示自杀行为的信息：26.7%(239/895)有自杀未遂史,48.3%(430/891)自杀前一个月内与他人讨论过自杀； 24.8%(222/895)死前一个月没有参加任何2～3人以外的社交活动。89例(9.9%)自杀当时有他人在现场。414例(46.3%)亲友有过自杀行为。调查员与研究者对全部自杀案例判断不同自杀原因的相对重要性如下：情绪低落占29.3%； 家庭纠纷占26.3%； 其他精神心理问题(问卷中涉及调查员和被试在调查结束时,主观判断案例的自杀原因,除了情绪低落外的精神障碍)占14.2%； 躯体疾病占11.3%； 经济问题占8.5%； 饮酒问题占4.0%和其他原因占6.4%。从表1可见,与伤害死亡组相比,自杀组女性较多,乡村居民多,受教育程度和收入较低,但两组年龄和现婚者比例相近。表1 自杀与伤害死亡特征的比较**
P〈0.05,P〈0.01,下同
对性别和城乡进行分层分析的结果与上述结果有所不同。男性自杀者(N=454)已婚比例显著低于男性其他伤害(N=532)者(59%∶268%,χ=7.56,P=0.006)； 女性自杀者(N=441)与女性其他伤害者(N=169)比,年龄稍低(43.1岁∶45.2岁,t=1.21,P=0.225)，读书年限相同(两组均值为4.2年)，家庭人均月收入的中位数也相同(均为150元)。城市自杀者(N=187)和其他伤害者(N=195)读书年限接近(均值为6.8年∶7.5年,t=1.72,P=0.087),家庭人均月收入也没有差异(中位数均为300元)； 农村自杀者(N=708)和其他伤害者(N=506)的年龄无显著差异(45.2岁∶43.3岁,t=1.48,P=1.38)。2. 自杀者与其他意外死亡者精神疾病患病率及就医状况
表2显示,自杀组有37%(332例)自杀当时不符合任何精神障碍的诊断标准,但自杀组精神疾病的患病率(62.9%)仍然显著高于非自杀组(17.4%)。自杀者中159例(17.8%)因精神问题求助任何种类的帮助,但仅有77例(8.6%)看过精神科医生。表2 自杀与伤害死亡案例各种精神疾病患病率的比较
有的案例同时符合两种诊断△精神分裂症、分裂样及偏执性精神病等
对性别和城乡进行分层分析的结果亦与上述结果有些不同。男性自杀者比男性其他伤害者的物质滥用比例显著高(16.3%∶210.0%,χ=8.77,P=0.003)； 女性自杀者的器质性精神障碍显著低于女2性其他伤害者(3.2%∶7.7%,χ=5.90,P=0.015)； 城市自杀者的器质性精神障碍显著高于城市其他伤害者(7.0%∶22.6%,χ=4.09,P=0.04305)。3. 两组死亡前一年所经历最常见的生活事件比较
表3显示两组被试死亡前一年内经历的生活事件种类相似,以经济和家庭关系问题为主,但自杀组负性生活事件的数目明显高于非自杀组，其中中位数(25%～75%位数)分别为3.0(2.0～4.5)和1.0(0.0～2.0)(秩和检验Z值=20.98,P〈0.001)。另外死亡前两天内自杀组经历的严重急性生活事件的比例显著高于非自杀组(25.3%∶23.3%,χ=143.83,P〈0.001)。表3 自杀与伤害死亡案例死亡前一年内最常见的10个生活事件
父母、配偶、子女除外讨论［14,15］
欧美国家自杀成功者中精神疾病的患病率大于90%。本研究显示自杀组精神疾病的患病率为62.9%,显著低于国外,但明显高于［5-7,16］国内报道。笔者认为自杀者在国内患精神疾病的比例低于国外是因为国内有肯定比例的自杀者属于冲动性、无精神障碍的死亡,与国内其他报道不同是因为使用的方法不同。国内其他有关自杀原因的研究多为总结死亡卡片中的记录,并未由精神科大夫通过调查自杀者家属对自杀者死前的精神状况做出诊断,因而很可能低估了自杀者中精神疾病的患病率。
在本研究的自杀者中抑郁症为最常见的精神疾病,该结果与国［2,16］内、外文献报道一致。在患有精神疾病的自杀者中73%没有求助过任何形式的帮助,可见国内的精神卫生知识不够普及,精神卫生服务不够广泛。
自杀前一个月内有48%的案例与他人讨论过自杀,故至少有1/2的自杀者是经过反复考虑的。另外有27%的自杀者有自杀未遂史和25%的自杀者在自杀前一个月内与社会接触明显减少。因此,对曾有自杀未遂史、最近流露过想死的念头或明显社会交往退缩的人,应加以关注并提供帮助和支持，以防止出现自杀行为,同时也要提高人们对自杀危险因素的识别水平。
自杀组有37%的案例自杀当时无任何精神障碍； 25%自杀前两天内经历严重负性生活事件,10%自杀当时有他人在场,42%应用存放在家中的物品自杀。故在自杀死亡者中,有肯定的比例是急性应激后服用家中容易获得的毒品死亡。或许他们自杀当时并未考虑后果且想死的念头不甚强烈,要么是头脑不冷静时的过激行为，或是想通过自杀这种方式获得某种满足,但由于使用的毒品致死性强、转送不及时或抢救不恰当等多种因素最终导致自杀死亡。
自杀组被试的读书年限明显低于其他伤害死亡组,这一结果与国［16］内同类报道中文化程度与自杀率成负相关的观点相符； 但自杀组女性多、农民多、收入低,而这些因素与文化程度有较强的相关性,所以尚无法肯定上述因素哪些与自杀有更直接的关系。
调查员和研究者判断该895例自杀者自杀原因的相对重要性时发现精神障碍占48%,家庭纠纷和经济困难占36%。这一结果提示自杀为多因素共同作用的结果。因此,自杀预防计划应包括：①加强有关自杀问题的公共教育； ②控制剧毒农药的生产与销售； ③改善社会支持服务体系； ④对基层医务人员加强基本精神卫生知识培训并提高其抢救自杀的水平。参考文献
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［16］何兆雄.自杀与人生.广州：广州出版社,1996.34-38.【注释】[1]作者单位：1、2、4、5、12北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心；[2]作者单位：1、2、4、5、12北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心；[3]中国疾病预防控制中心；[4]作者单位：1、2、4、5、12北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心；[5]作者单位：1、2、4、5、12北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心；[6]第四军医大学西京医院；[7]湖北荆州市精神病院；[8]苏州广济医院；[9]苏州广济医院；[10]10 沈阳市精神卫生中心；[11]中国协和医科大学。第二辑 自杀问题及其相关因素研究
原载《临床精神医学杂志》，2002年，第12卷，第2期。自杀的发生机制[1]
翟书涛
众所周知，自杀行为永远不会仅仅归属于单一的原因。自杀行为显然是社会学、心理学和生物学等因素相互作用的结果。近年来，全球各地研究的结果表明，有关自杀行为的生物学、遗传学、习性学、社会学和心理学的发现是集中的和一致的。如一些学者所指出的，心理学为社会学和生物学之间建起了桥梁，习性学为心理学和社会学之间构筑了连接。一些学者认为，综合目前的知识对自杀行为的原因做出严肃而艰巨的尝试的时机已经成熟。早年认为自杀主要是心理学界定的问题或者主要是由于生物学的影响所引起的已不再是争论的主题。疾病是个体与环境之间相互作用的结果，自杀行为自然也不例外。现就自杀行为发生的综合机制做一介绍。1. 个体与环境间相互作用
心理学、生物学、习性学和社会学等学科对自杀行为的研究结果显示，个体与其所处的环境之间的相互作用在自杀行为的发展上发挥着重要作用。这一相互作用涉及个体接触环境应激源，而这些应激源被个体理解的含义如何以及个体对它发生怎样的行为反应是问题的关键。
有大量的证据表明，遗传和环境因素影响情绪障碍和行为疾病的发生原因，这些因素间的相互作用对理解这些疾病提供了重要的线索。目前已发展出了一些可以令人信服的模式以阐明遗传基因和环境间的相互作用，包括简单的附加的效应、对环境敏感的遗传控制和暴露于环境的遗传控制三种模式。后两种模式已被发现，其中第三种模式由于在自杀行为和人际间应激性生活事件之间已建立相关而受到自杀学界的重视。因此，问题可以这样做出判断，是否遗传因素通过易感的个体置于应激性情境中，从而在自杀行为的发展上起作用。已经发现危急的婚姻和离婚的风险部分在遗传控制之下(Kendler等，1993)，所以环境在事实上可认为是“伸展的表现型”。人格特质如孤单，至少部分是遗传的，它必然影响一个人的交往能力，甚至可以严重到致使个体对应激源(如人际间问题) 易感，从而成为自杀行为的激发因素。
上述多学科的研究，为支持个体对环境影响的敏感程度以及在自杀行为发展上所起的作用提供了证据。习性学研究展示早年(幼仔期) 母兽的行为(情感剥夺，遗弃不顾) 会诱发幼兽后来的自伤。有关实验研究表明，如能改善母兽的行为，则可减少幼仔脑中神经元的丧失及成长后记忆缺陷的发展。
社会因素对自杀行为的影响已经被大量流行学研究证实，特别是年轻人群。看来，年轻人自杀死亡率上升不能完全归因于遗传因素的单一效应的增加，其他因素，如心理社会因素亦应考虑在内。总之，在自杀行为的发生上，个体的特征(包括遗传因素)和环境二者不是站在对立面，而是以交互的形式相互起作用。环境影响的效应上，遗传因素是概率的(或偶然的)，而非决定论的，并由环境影响塑造。2. 前额叶在自杀行为发生上所起的作用
应用生物学和心理学理论解释自杀行为的两方面研究会合到一起，从而推断脑的前额叶皮质在自杀行为的发展上发挥着重要作用。根据近年来的研究，前额叶皮质至少有3 种功能：①工作记忆(情节性或自传式记忆的短期成分)； ②预备性定势(感觉启动，操作一项动作的运动结构)； ③抑制性控制(抑制分心的记忆或刺激)。前两项功能的结合导致过去和将来的和谐或者行为具有目的性。按照这些资料，前额叶皮质在人类行为的认知、情绪和动机方面发挥着重要作用，它的功能改变会导致个体对外界刺激反应性的改变，也包括与他人的相互作用的改变。前额叶皮质保持适当的功能将为个体提供以下能力，如形成行为的目的性并考虑其长期后果的能力，产生多种反应策略的能力，启动目的指向性行为的能力。这些显然与自杀未遂者的冲动性和问题解决缺陷有关。这样看来，自杀行为与前额叶皮质功能间的关系是显而易见的。
有关人类的体验和行为的情绪和动机方面，已有一些动物实验结果提供了一些重要的启示。损毁动物前额叶眶区导致其不能应付攻击； 额叶背外侧部损毁可影响认知功能，导致动物不能对感觉刺激进行分类，不能产生多种反应备择，不能抑制逃走的倾向。这样的话，在组成动物行为的情绪、动机和认知等方面，前额叶皮质的不同部位共同发挥作用。这些动物实验结果在多大程度上可以用于解释人类行为的情绪和认知方面，特别是自杀行为，尚有待论证。最近瑞典学者(Trakaman-Benz，2000) 对自杀死亡者进行尸体解剖研究，发现自杀行为与前额叶腹/眶部而非背外侧部有联系，显然它是经由认知减退或行为抑制机制的。
生物化学改变与自杀行为的联系亦有待证实。应用不同的方法学，许多研究证明血清素在自杀行为的发生机理上起重要作用，而作为没有对照的死后研究指出前额叶的血清素系统有功能障碍。问题是：血清素是如何介入前额叶功能的？动物研究显示皮质血清素可能主要介入于感觉信息的加工。鼠实验研究发现，当动物遭受应激后前额叶和杏仁核的血清素水平上升。自杀死亡者死后的研究发现自杀可能是由于严重的应激或抑郁。一些研究指出，自杀者前额叶5-HT数目增加LA是独立于精神疾病之外而存在的，也就是说这些改变与精神病诊断无关。此外，自杀未遂研究也显示血清素水平与攻击性变量是有联系的，揭示运动—表达功能或行为成分中血清素的介入。另一方面，色氨酸缺乏(排除、耗竭) 研究提出，血清素能介入到情绪状态的管理，特别是抑郁症。因此，可能不需要再怀疑血清素在自杀行为发生机制中所起的作用，但它到底介入的本态是什么尚不明确。已经出现的苗头显示，血清素受体5-HT和5-HT系统可能与自杀行为有较多的牵连。12
随着神经科学研究的发展，有助于对以上提到的问题提供答案。首先是神经影像技术如功能性核磁共振(fMRI)、正电子发射扫描(PET) 和单光子发射扫描(SPECT) 等可用于在活体内研究前额叶皮质和皮层下结构的功能性不正常，并从而证实与自杀行为有联系的功能性和生化改变。第二方面研究途径是用神经心理学方法在活体内研究自杀未遂患者的前额叶皮质功能，从而提供有关自杀行为发生机理的有关知识，如脑的不同区域介入自杀行为的途径。神经心理学研究结果可证实特定区域脑部的不正常。目前已发展了一些有关额叶功能评定的神经心理学测验工具，但是否有助于评定自杀风险仍存在疑问，包括神经心理学评定在内的临床研究在今后自杀行为的探索中应认真考虑。3. 研究发现的特异性
自杀的预测缺乏特异性已在不少著述中指出。流行学、临床、生物学、社会学、心理学等领域的研究指出，环境(如社会特征和应激性生活事件) 和个体(如遗传易感性和心理特征) 二者在出现自杀行为方面发挥着作用。从理论角度来讲，一个没有特殊脆弱性的人遇到特异的环境影响或者一个有特殊易感性的人遇到非特异的环境影响，均可引起特异的结局(如自杀行为)。现在要解决的问题是，心理学、社会学、生物学或遗传研究所得到的结果，要在多大程度上对自杀行为是特异性的。
事实上，一些其他精神疾病也与血清素系统的介入有联系，如进食障碍(神经性厌食症，神经性贪食症) 和焦虑障碍。同样，血清素中介的特征，如冲动性和攻击性二者并非特异地与自杀行为有联系，如冲动控制障碍即包括一系列行为问题。
同样问题涉及心理研究发现的特异性，绝望和某些生活事件的出现似乎与自杀行为有特异的联系。根据这些发现，可以得出如下结论，即自杀行为的发展可能与一个非特异的特质(trait)依赖的脆弱者遇到特异生活事件有联系。然而近年研究的现实是相当复杂的。第一，大多数研究(但并非所有) 显示(特异性) 生活事件与自然行为有联系。为什么不是所有研究结果都得出一致的结论，其因尚不明。但提示自杀行为是异质性行动，这是由于缺乏或者存在激发事件两种不同情况。这种不一致可用对自杀过程的探讨来解释。自杀行为可被视为一个动力过程，其实激发性事件所起的作用在初期阶段是明显的，但在后期变得不那么显著和重要。第二，生活事件的出现是或者至少部分是在遗传控制之下，那么自然而然可介入这一特异的脆弱性。就抑郁症发作的起因而言，应激性生活事件具有实质性的因果关系。然而大约在1/3的情况下，这种事件与抑郁症起因之间的联系是非因果的，那是由于个体易于发生抑郁症，同时也使他们选择了高危的外在环境。换言之，受到遗传影响的特质不仅易于发生抑郁症发作而且也容易出现应激性生活事件。近年研究发现严重婚姻困难和离婚是部分处于遗传控制之下。第三，绝望可能具有特质-依赖的和状态-依赖的两种特征，二者可平等介入特异的脆弱性。4. 自杀行为和相关的精神病理现象间连续体
从流行学角度来说，自杀和自杀未遂是两种不同的现象，然而有力的证据表明，二者事实上是自伤行为连续体的两种表现形式。目前提出“自然过程”的术语，用于描述个人对环境发生反应的个体内部过程，开始是绝望感，继之为突然出现的自杀思想，并且逐渐形成具体的自杀计划和自杀企图。而且常常是反复发生的。自杀意向严重程度不断增加，使用致死性更高的方法自杀者越来越多，最后导致自杀死亡。
在这一进程的经过中，精神病理特征的发展尚未完全阐明。在这一过程的初期阶段是以高度的“抗议”为特征的，当事人表现出不断增长的愤怒和焦虑。在这一过程的后期，当逃避的潜力被削弱，绝望逐渐占据上风，病人表现出严重的抑郁症状，特别是绝望的严重程度增加。对服毒过量被抢救苏醒的自杀未遂患者进行研究，结果发现非致死性严重自杀未遂者和成功自杀者两组之间精神障碍的患病率是相似地高，从而强调了心境障碍的作用。有的研究指出，如果能消除抑郁症，严重自杀未遂的风险可降低80%。另一个问题是在多大程度上反复面对特异的应激物会逐渐从根基上削弱逃避潜力，其机制可能是类固醇应激激素对记忆系统的细胞毒性的影响。这些效应可逐渐减低机体对这些应激产生多种反应的能力。这种多种的反应能力是防止出现在被沉入陷阱感知觉的关键成分，并可防止绝望的发展和改善自杀行为。如在自杀过程的早期，给以糖皮质类固醇拮抗剂可预防长期存在的重复性非致死性自杀行为或自杀的发展，这一处理与心理干预一样，可起到相同作用。抑郁症发作后留下神经生物学和神经心理学残留，从而使得个体更易于在后来出现发作。显然，这种脆弱性瘢痕亦可具有基本的心理基础。
可以这样做出结论，出现在过去—现在交叉路口的自杀行为，考虑到激发应激和不久的将来涉及的应激的效应(在对付应激源后恢复原来状态)，至少从过去体验中觉察今后的道路。将不同学科如习性学、心理学和生物学取得的科学研究成果汇集于一起，并且明确指出记忆和学习在解释自杀行为上所起的中心作用。5. 理解自杀行为
自杀行为是由于一定程度的状态—特质(statetrait)的相互作用，最后导致一个人走上自杀的道路。就抑郁症来说，只有限定的一部分患者最后自杀死亡，问题是如何区分非自杀的抑郁症和自杀的抑郁症。从目前的有关知识推断，自杀的抑郁症患者的特征是反映在他们人格的认知和行为领域及其社会背景上的。这些是以心理和生物相互作用机制为基础的。这些特征亦常表现为与精神疾病(特别是抑郁症和物质滥用) 和人格障碍(特别是边缘型和反社会型人格障碍) 的共患。
在自杀问题上存在一些误解，如比较多见的一种认为自杀是抑郁综合征的并发症。抑郁一词用于描述一种情绪状态(并非诊断类目的抑郁性发作)，寻常可以说它是导致自杀行为的最后经常发生的结局，但抑郁可发生于许多精神疾病的背景上。
绝望、认知僵化(或认知不灵活)、问题解决缺陷、自传式记忆缺陷(对记忆的回答是更加全面的总结性反应，而并非针对一个事件做出特殊的、有益于问题解决的回忆) 等人格变量研究为自杀行为提供心理机制(心理误区)。绝望或缺乏支持因素如正性期待，它可以独立于抑郁症而存在，或者伴有显著的抑郁，这些在临床研究中完全可以阐明。自杀的内在的生物学机制已有较多报道。新近有的研究强调血清素系统有不同的功能，如绝望与5-HT系统有关，5-HT与伴发的21A抑郁观念相联系。生物学因素在多大程度上介入绝望的发展需要更多的研究，至于环境因素的影响也是一样要求的。抑郁个体不出现或出现绝望的机制目前了解得较少。可以预期，如果在这方面的研究能有所突破，则发现并且适当治疗抑郁将有助于健康服务系统更好地处理绝望者。绝望是否导致自杀行为取决于是否存在风险因素和保护因素，但这不能简单地相提并论。已经发现的风险因素包括冲动性、家庭中自杀的遗传负荷、容易得到自杀的工具、服用减弱个体抑制能力的物质(酒精或药物)。在自杀的保护因素中社会支持具有极其重要的作用。实际上，自杀是在不健康的人格素质基础上，风险因素与保护因素相互消长的结果。
冲动性反映在行为抑制上的特质—依赖的和血清素中介的功能缺陷，从而界定对内或对外攻击的风险。在自我毁灭的情况下，冲动性的程度与自杀意向和这一行为后果的医学严重性(躯体损伤程度) 呈相关。冲动性可解释行为的或然率，但并不决定自杀选择的方式。当一个人处于激发事件面前，他觉察到被包围(困于陷阱) 且没有从这一处境逃避的潜力，这种体验在自杀行为的发生上起中心作用。如果困于陷阱的感觉越强则绝望的程度越重，自杀行为的风险越高。6. 结论
本文试图对增加自杀行为的风险因素和防止自杀行为发展的保护因素两方面的知识做一综合。近年在习性学、心理学、生物学、社会学等不同学科领域对自杀行为进行了有成效的研究，并且为了一个共同目标结合于一道。多学科研究已达到一定深度，今后可能不需要再区分为社会的、心理的等模式。此外，自杀行为在某种意义上被视为一个动力现象：首先，它常常是心理的、社会的和生物学的因素相互作用的结果； 其次，有过一次自杀行为发作可使个体对后来的发作具有脆弱性。作为一种后果，自杀意念和非致死性自杀行为(自杀未遂) 是导致最后自杀死亡过程的常见的梯级。
原载《基础研究及其他》，2005年，第19卷，第11期。【注释】[1]作者单位：南京医科大学附属脑科医院。自杀的“压力不协调理论”初探
张杰
自杀学领域的专家已经从众多方面解释了这一自残行为的动机以及危险因素，但是，找到一个能够解释绝大多数自杀原因的理论更为［3］重要。社会整合和社会调节的古典理论解释了自私、利他、失范和宿命式的自杀行为，但与当今世界上流行的精神病理学的模式在理论和实践层面上均存在冲突。然而，无论是东方还是西方，大量的自［4，5］杀者都表现出社会整合方面存在问题。尽管在西方超过90%的［6］自杀者都被诊断出患有包括抑郁和酒精/药物滥用等精神疾患，自［7］杀者在整个精神病人群中却仅占很小的比例。精神疾患可能是重要条件，但不一定是自杀的充分条件。为了识别自杀的危险因素，我［6］们不能仅仅局限在精神病理学的模式上。
以往的自杀理论的研究通常集中在某一领域，如社会结构因素［8-15］［16-18］［19-21，5］、精神疾病因素或者心理障碍因素。这些研究大部分是从医学生物学的角度着手并只是在探索的层面上进行，因此缺少理论的概括力。Mann 及其同事提出并验证了自杀的压力—因素的［6］理论，但它只是基于精神病人和为精神病人服务的临床理论模型。Heeringen 的自杀行为心理学模型注重“状态—特质”的相互作用的［22］过程，似乎更有概括性，但其实质是神经生物学的。为了克服以往理论的不足，本文通过综合现有的解释自杀行为的理论、假设和发现，尝试建构一种新的理论范式。一、理论背景
自杀是自愿和故意结束自己生命的行为。Durkheim 认为，“自杀指的是受害者知道会导致死亡的结果，但仍然主动或被动采取能够导［3］致直接或间接死亡的行为”。因此，自杀是受害者的一种理性的［23，24］［25，26］选择。交换理论和行为主义都为这一论点提供了理论支持。人们总是试图使报酬最大化，代价最小化，从而最大限度获得收益(收益=报酬-代价)。此外，一种行为如果得到正强化，很可能会不断重复，这在经典条件反射和操作性条件反射研究中都得到了证明。对于个体自杀来说，这种解释显然难以理解，但是，如果充分考虑到个体的周边环境，交换理论和行为主义对自杀行为的解释有可能会成立。
事实上，报酬和代价从个体角度来看都是主观的概念。对个人来说，当活着的代价超出了活着的报酬，这个人可能会考虑自杀。可是，所有那些收益为负值的人们并非都会选择自杀，但是那些故意和自愿结束他们生命的人可能理智地计算过并选择避免付出更大的代价和惩罚。值得注意的是，有严重精神紊乱的人，如有幻觉的精神分裂症患者，他们结束自己的生命并非一种理性的选择，因此不属于讨论之列。在一个刑事法庭，一个凶手如果被诊断出犯罪行为是在精神病性症状作用下发生的，可以当庭获释，因为杀人可能不是他/她的理性选择，没有犯罪意图。
如果自杀是一种理性的选择，使得这种选择成为可能的情境一定是让自杀者感到死去比继续活着获得的收益更大。这种情境通常包含两种或更多的社会因素不断地在心理上困扰或者威胁着个体，个体试图找到一个恢复他/她心理平衡的办法。我们使用“不协调的压力”(Strain) 一词，用来说明一个人面临冲突的社会因素并要做出决定时认知方面的心理体验。当一个人无法放弃两个冲突因素中的任何一个时，此人就会体验到心理的痛苦，即压力。例如，一个人在他/她的生活中有一个很高的愿望却无法实现时，就会体验到很强烈的两种压力，两种不协调的压力。心理的痛苦迫使个体做出理性的选择，通过自杀缓解压力，即使自杀是冲动下的举动。换句话说，在某些情况下，自杀是压力的一个结果。
若干伟大的思想家和以往的理论家对于我们建构自杀的压力不协调理论都有所贡献。从Emile Durkheim 到Robert Agnew，越轨行为的压力理论(Strain Theory) 出现在社会学领域已经超过一个世纪。压力有两种理解：社会进程的压力和个人经验的压力。前者指的是社会规范的不足影响到个体知觉自己需要的方式，后者指个人在寻找满足自［3］身需要的方法时体验到的磨难和痛苦(即导致犯罪的动机机制)。压力理论的基础是Durkheim 的社会失范理论，后来的犯罪学方面的思想家使用社会失范理论解释越轨行为。社会失范是一个社会学的概念，指社会规范缺失，或者在一种情境中毫无规范可言，意味着社会无法律、习俗以及其他标准约束它的成员的行为。一个失范的社会很少甚至没有规范。由于社会调节机制不足，一些人会期待从生活中无限度地获取，当他们的期望得不到满足的时候可能会体验到较大的挫［2］折感。这样，社会失范能够导致挫折或者某一类的压力。
根据以上的概念，Robert Merton提出了关于越轨行为的社会失范理论。然而，Durkheim的社会失范概念的前提与Merton的理论恰恰相反。Durkheim假设缺乏规范的约束导致越轨行为。这与弗洛伊德的假设相似，越轨行为的发生在于社会没有成功地通过限制个体的冲动来阻止它。但是Merton的假定正好相反：越轨行为的发生在于社会通过压力迫使个体做出越轨行为。Merton认为，社会通过强加个体生活中的规范来迫使个体做出越轨行为。当一个人期望和别人一样成功，［1］但社会没有提供合法的途径并加以限制的时候，就产生了压力。换句话说，社会过于强调成功的目标，而对如何获得或使用成功的合法途径方面强调不够，这种断裂的情境会导致压力。社会一方面鼓励高期望，一方面拒绝提供成功的机会，这就迫使人们做出越轨行为。这就是Merton关于越轨和犯罪行为的压力理论。
然而，Merton关于越轨行为的压力理论也未能直接解释自杀。关于社会文化目标和合法化途径之间存在断裂而造成的压力方面，Merton提出了5类调整的方法，其中之一便是逃避现实，即从社会退缩到自我的外壳中。逃避现实者不关心成功与否，也不在乎有没有工［1］作。这样的例子有精神病患者、被遗弃者、无业游民、流浪汉、妓女、酒鬼和药物滥用者。其实，自残、自毁、自杀也能够包括到Merton列举的例子当中，尽管他的原著中没有提到。
从Durkheim和Merton的论述以及从社会失范理论发展起来的压力理论，一直是解释越轨行为和犯罪的主要理论。Durkheim侧重于社会约束的减少以及在个体水平上造成的压力，而Merton研究社会强调的目标与社会规范之间的社会失衡。
Agnew认为，压力既不是结构化的，也不是人际间的，而是情绪的。当个体觉察到逆境时，会导致强烈的消极情绪并激发个体从事犯［2］罪。当个体发觉自己与相同的人付出同样的劳动，却没有得到同样的回报时，就感到痛苦。借助违法行为也许比借助其他行为更能够［27］成功应对与消极的人际关系相关联的消极情绪。消极关系中的苦恼可直接转化为愤怒，并可能间接地导致严重的犯罪和攻击行为。反过来，愤怒对犯罪和越轨行为手段也有显著影响。研究表明，愤怒与犯罪、越轨行为是有关联的。Agnew把愤怒看做最关键的一种情绪，［2］因为愤怒几乎总是直接表现出来。但是，指向个人内部的挫折感或者愤怒，Agnew没有把它纳入其理论框架。
Robert Agnew修订了压力理论，对原始的压力理论受到的批评进行了阐述，并建立了他自己的普通压力理论(General Stain Theory)。他扩大了压力理论的范围，增加了一些变量，从而可更好地解释过去该理论受到的批评。他尝试从目标而不是金钱的角度来思考压力理论，［28］考虑个体的社会阶层、对未来的期望、与罪犯的联系等。Agnew 的普通压力理论的主要概念基础是“当人们受到糟糕的待遇［29］的时候，他们可能会变得沮丧并卷入犯罪”。Agnew 区分了压力的不同类型，并为普通压力理论设计了测量压力的方法。他还用实证的方法探讨了压力和犯罪之间的联系，并提供了政策性建议。
压力理论的难点之一在于如何测量，这也是该理论受到主要批评的地方。Durkheim和Merton都没有提供测量诸如目标、成功、愿望等概念的工具，也没有现成的测量源于这些社会因素的挫折感(压力)的方法。但是，Agnew设计了两种如何识别和测量个体生活中的压力的方法。第一种是主观法，研究人员直接问“个人是否不喜欢别人对待［29］他们的方式”。第二种方法是客观法，研究者询问个体以往的压力引起的原因是什么。客观方法经常在研究中使用，它通常也把与朋友、家庭、社区的关系纳入进来。必须考虑的一种情况是，个人对某一类型的压力有不同的反应，因此，在看待客观的压力时有着不同的［30］主观方式。Agnew也注意到，要想有效测量压力，必须要采取几个步骤。首先，研究人员必须编制出一套能够导致压力的消极情境的完整清单。在这一步骤中，必须注意到每个人体验到的压力是不同的。此外，还须能够客观地鉴别特定的情境和能够决定个体对压力反应的等级。要获得对压力的有效测量，还必须要考虑消极关系的累积影响。这种关系是累加性的还是交互作用目前还不完全清楚。还有一种必须考虑的因素是积极的关系的存在，以及这种关系对个体可能经历的压力的缓解作用。当测量压力时，最后还要考虑其程度、新近性、持续［2］时间、消极事件累积情况。如今，Agnew率先使测量压力成为可能。
总之，虽然以前的越轨和犯罪行为的压力理论没有考虑自杀，却对建立关于自杀的压力不协调理论有重大的启迪意义。但是后者却不是对前者的发展、修订或者提炼，因为自杀性的越轨的行为在本质上不同于犯罪性的越轨行为。由于自杀是指向内部的暴力行为，没有外在其他的受害者，而犯罪则通常是暴力指向外部，有其他的受害者。这样看来，这两类暴力可能产生于不同的压力源。二、自杀的“压力不协调理论”
在日常生活中，如果同时持有两种或更多的不一致的意见或观念，或者我们的价值观与行为之间不符，我们就会体验到认知的不协［31］调。研究发现，当人们的行为威胁到自我形象时，此时的不协调最为强烈，也最让人感到苦恼。之所以让人感到苦恼，因为人们发现［32］了理想自我与现实自我之间的强烈反差。Festinger和Aronson提出了三种改变不协调的方法：①改变行为，让它与不协调的认知保持一致； ②改变不协调的认知，让我们的行为合理化； ③增加新的认［33］知，从而使行为合理化。不协调的压力，就其对心理的冲击来看，甚至比认知不协调更加强烈，要减弱这种压力恐怕以上三种途径还不够。
不协调的压力不同于简单的压力。人们经常可以感受到压力。压力在日常生活中是一个单变量的现象。当我们说在工作中有压力的时候，我们是说我们有很多工作要做，我们要赶时间，或者我们跟同事或者老板的关系有点僵。不协调的压力至少包含两种压力或者两个变量，类似于认知不协调的形成。举例来说，包括两种不同的文化价值观、愿望和现实、个人的地位和他人的地位、危机和应对能力等。作为认知上的不协调，压力是一种心理上的挫折感，甚至是痛苦，个人必须找到解决的途径来缓解它。但事实上，压力不协调要比认知不协调更严重、更让人沮丧、威胁性更强。极端的解决办法就是自杀。图1就是自杀的压力不协调理论的简明示意图。图1 自杀压力的不协调理论示意图
首先，不协调的压力应该来自四种不同的压力源。不协调的压力形成后，在其导致自杀行为的路径中受到了社会和心理因素的调节和心理病理学因素的干预或强化。由于这两个中间因素的存在，多数体验到不协调压力的人群并没有选择自杀。社会和心理调节因素包括家庭背景、受教育程度、经济生活状况、宗教信仰、社会地位以及个性(包括冲动性格)。不协调压力和自杀之间的关系可能被社会整合、社会调节以及诸如个性的心理的因素所缓解。如果个人在家庭、学校、工作等诸方面的社会体制中有良好的整合，即使面临较大的不协调压［3］力时自杀的风险也会比较低。社会和心理调节因素应该先于不协调压力和自杀行为的关系而存在。心理病理学的干预或强化因素包括物质滥用和酗酒在内的精神错乱、焦虑、绝望感、抑郁症和其他精神病的诊断，是发生在不协调压力和自杀行为之间，同时是前者的结果和后者的原因。干预是对症状的抑制或治疗，从而降低自杀的可能，而强化则是加重症状的发展进而加大自杀的可能。三、导致自杀的四种不协调压力
自杀行为可能会由某一类不协调的压力而促成。我们发现共有四类不协调的压力，每一种压力都有特定的来源。每一个压力源必须包含至少两个相互冲突的并且感知到的社会现实。如果这两个社会现实并行不悖，则不会对个人产生压力。(一) 压力源一：不同价值观的冲突
当两种相抵触的社会价值观或者信念在个人的日常生活中不断冲突的时候，个人就会体验到价值观方面的压力。两种相互抵触的社会因素就是内化进个人价值观系统并相互冲突的两种信念。一名教徒如果在日常生活中把非宗教的主流文化和其个人的宗教信仰都看得非常重要，那么这个教徒就会体验到压力，不协调的压力。另外，美国第二代移民既要遵守家庭强化的本民族文化传统，同时还要与同伴在学校适应美国文化，如果这些孩子没有有效地把这两种文化自觉地分别开来接受，那么他们就会感到不协调的压力。在中国，农村女性一方面相信男女平等的观念，但是同时，她们又被儒教文化包含的性别歧视所浸染。另外一个在发展中国家可能存在的情况就是传统的集体主义和现代的个人主义不同的价值观。当一个人在生活中把两种相互抵触的价值观同等看待的时候，个人会体验到严重的不协调的压力。当其中一个价值观比另一个更为更重要的时候，就不会产生不协调压力。应该特别指出的是，当两种不同的价值观存在但没有在某个个体内化或者被强行接受时，不协调的压力也不会产生。(二) 压力源二：现实与愿望之间的冲突
如果在个人的愿望或高目标期待与其必须面对的现实之间有较大差距的时候，个人就会体验到愿望压力。这就有两个相互冲突的社会体验：一是个人美好的理想或目标，一是可能阻碍其获得目标的现实。生活在美国的人期望变得富有，或者至少与其他美国人一样取得中等程度的成功，但在现实中，往往因为个人的社会地位不同使得达到目标的方法并非对每个人都是机会均等的。渴望或者目标对不同的人来说，也许是进入理想的大学，也许是男孩跟心仪的女孩步入婚姻的殿堂，或者是个人为之奋斗的政治理想，等等。如果现实与愿望相差太远，人们就会体验到不协调的压力。对于中国农村的女性来说，一方面期望平等的机会和待遇，另一方面不得不生活在传统儒家思想的现实之中，例如，她的传统家庭和封建的村民都可能会成为她获得目标的障碍。因此，愿望与现实之间的差距越大，压力也就越大。(三) 压力源三：相对剥夺
当处于极度贫困下的人发现和自己背景相同或相似的人却过着优越的生活的时候，这个人就会体验到相对剥夺的压力。在这种情况下，相互冲突的社会现实是：个人不幸的生活困境与知觉到的他人的富裕。如果一个人住在贫困地区，大家都一样一无所有，她/他未必会感到痛苦或者被剥夺。然而，如果这个人了解到和他/她同样的人却生活更富裕，他/她就会感到了被剥夺，因此感到情绪低落。在一个经济上穷人和富人处于两极分化严重，而地理位置上却比较接近的社会中，人们更有可能感到这种贫富悬殊，或相对剥夺。在今天的中国农村地区，电视、报纸、杂志、广播都会把城市相对富裕的生活展现给农村青年。另外，在城市打工的那些年轻人假期返乡后，带着一些新鲜时尚的物品、有趣的经历等，都会让留守在农村的青年人切实感到相对剥夺。知觉到的相对剥夺越多，压力就越大。(四) 压力源四：应对危机技能的缺乏
面对人生中的危机，一些人缺乏应对手段，于是他们就会体验到危机和应对手段缺乏所带来的压力。生活中的危机与适当的应对方法形成了相互冲突的社会因素。只单纯地经历危机不一定会有这种压力。一个危机只是一种普通压力或者日常生活中的压力源，对于那些缺乏应对技能的人来说，他们体验到不协调的压力。对于那些不知道如何应对负面生活事件的人来说，诸如损失财产、失去地位、丢面子、离婚、失去爱人等危机都可能导致严重的不协调压力。经常被同伴威吓和嘲笑的中学生如果不知道如何处理这种状况，可能会体验到严重的不协调压力。同样的，一个中国农村女性如果经常受婆婆的委屈，而她心理上又没有做好应对这种处境的准备，这时她就会体验到不协调压力。应对经验和技能越少，当危机发生时压力就会越强烈。四、测量导致自杀的不协调压力
从理论上看，Durkheim 的社会失范的概念能够被操作化成缺乏规范或者无规则的状况，Merton 的压力可以操作化为成功目标与有限手段缺乏之间的矛盾，Agnew 的普通压力理论可以被操作化成不愉快的待遇。Agnew 已经尝试编制并验证测量普通压力理论中的压力量表，从而使得该理论的实证研究成为可能。最近，Bao 等人在中国开展了一项关于压力和少年犯罪之间关系的研究，该研究测量了压力，这种压力是以用自陈法描述与父母、教师、同伴的负面关系为基［34］础。开发测量压力的工具要求群体和假设都很明确。不同的假设有不同的压力源，测量压力必须以压力的特定来源为基础。例如，在Agnew 的普通压力理论中，压力的来源通常是青少年从学校、同伴、家庭受到的不愉快的待遇，因此，测量工具就围绕这些社会因素展开。
自杀的压力不协调理论确定了四类压力和压力的四种主要的来源。由于压力源不同，考虑到研究群体和有待验证的假设，因此，对不同类型的压力必须开发出不同的测量工具。在这些有待开发的工具中，测量价值观不协调压力的工具可能会十分复杂。测量由不同价值观引起的心理压力或挫折感必须基于不同价值观之间的矛盾冲突。为了保证开发的量表确实反映了研究中相互冲突的价值观，还要进行效度的研究。对不同的群体，测量由不同的价值观冲突引起的压力的工具必须单独编制和验证。
测量另外三类不协调压力可能没有像测量价值观压力那么复杂。例如，测量在中国农村里的价值观体系下的愿望压力时，通过询问被试或被试的父母、配偶以及家庭其他年长的成员在家里强调传统儒家性别规范的程度，就可以对现实环境做出评估。一个女青年可能对性别平等和机会均等有较高的期望，如果家庭环境比较传统或压抑，她很可能会体验到现实的压力。
测量相对剥夺所产生的压力和测量应对危机技能不强所产生的压力应该更加直接。仍然以测量中国农村地区的相对剥夺为例。个人的社会经济地位主要由家庭年收入、财产及家庭每个成人的受教育水平来测量。到目前为止，我们没有发现公开发表的有关测量相对剥夺的工具。我们假设“被试知道日常生活中其他人的富有”，个人的社会经济地位基本上可以用于评估相对剥夺。我们测量这一概念时，可以询问被试：①是否比较容易接触到电视、报纸、杂志、广播等媒体，并从中了解城市生活； ②如果有家庭成员、亲戚、邻居到城里打工，与他们联系的频率如何； ③家里的社会经济地位与同村平均水平比较起来如何。应对危机的技能可以通过Shi 等人编制的一个应对［35］量表测量获得。个人应对技能越贫乏，当遇到压力、负面生活事件或危机时，体验到的不协调的压力也就越强烈。五、结论
建构理论对促进对某一现象的深入理解至关重要。但是在过去的100 多年里，除了Durkheim 社会整合的自杀理论之外，没有出现其他的精彩论述，也没有许多实证研究去检验曾经提出来的理论。自杀学专家们一直满足于提出并验证一长串自杀高危人群的心理病理学和社会因素的清单。然而，实证研究如果没有理论基础，其价值也不大。我们只有通过提出理论并检验之，才能够提高我们对自杀的理解和帮［36］助对预防及干预手段的建造。
自杀的压力不协调理论正是朝这个方向努力。新的理论会在不断的追求简洁性和概括性的过程中得到完善。理论的简洁性，指用最少的变量概念和最少数量的相关去解释某一重大问题； 理论的概括性，说的是这一理论能带领我们超越已经看到的和熟悉的结果，预测［37］在我们从未遇到的情境下所发生的事情。没有理论，我们的研究［38］只能罗列某些关联的事实和观点的清单。自杀的压力不协调理论尝试用尽可能少的自杀预测因素，集中在仅有四种来源的压力概念上。这个理论能够解释各类自杀，把那些孤立的研究结果和观察通过不协调压力这个概念归纳在一起。
因为这是一个全新的理论，涵盖范围很广，我们必须有足够的数据支持它。也正是由于该理论的涉及面广，理论检验的工作不可能一蹴而就，而应该是一个循序渐进的过程。新的理论各个方面都需要研究，这包括测量概念的工具、用来预测自杀行为的工具的效度检验等。今后，研究者会针对这四种不协调的压力开发出相应的测量工具。研究者还将面临的另一挑战是，要判定出哪一类型的不协调压力导致某一特定人群自杀，并且为什么存在这样的关联。这一切都将会对自杀的压力不协调理论提供重要的支持。参考文献
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原载《论著》，2008年，第34卷，第3期。
作者单位：北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心。负性生活事件与自杀行为研究
李献云 费立鹏 张艳萍
负性生活事件与自杀行为的发生关系密切。研究显示常见的自杀原因有家庭矛盾、恋爱婚姻问题、经济困难、生活规律重大变化、患［1-3］重病及精神疾病等，而自杀前2天急性诱发生活事件多是激烈的［4］人际关系冲突。因此，在自杀研究中应用生活事件量表评估负性生活事件给个体心理造成的影响是非常重要的。中国是一个农业人口大国，目前农村仍有不少人口是文盲； 而以自杀死亡者为研究对象时，必须通过调查知情人来获得相关信息。国外的生活事件量表无法评估那些具有中国特点的生活事件。而国内现有的自评生活事件量表［5-6］如不适用于上述情况。在我国，冲动性自杀行为占相当高的比［7］例，且冲动性与非冲动性自杀行为的特征明显不同，因此尚需要区分急性和慢性生活事件的影响。为此，我们开展了自制生活事件量表效度的研究，由调查员填写，使其满足自杀死亡和未遂研究的需要，即既能以研究对象，又能以知情人作为被试开展调查。1. 对象与方法1.1 研究对象
1.1.1 自杀死亡研究
来自1996 年至2000 年中国145个疾病监测点中23个点上报的自杀和其他伤害死亡案例，从中随机抽取10932例，剔除小于10岁、未找到相应被试、拒绝接受调查、邮寄中丢失、量表资料缺失等因素，实际调查10682例。其中926例为自杀死亡案例(病例组)，756例为其他伤害死亡案例(对照组)。
自杀死亡病例组中女性458例(49.5%)，男性468例，年龄11～94岁，平均45.6±19.6岁，平均受教育年限4.7±3.8年，居住在乡村728例(78.6%)，有自杀未遂史249例(26.9%)。自杀死亡方式：服农药或鼠药535例(占57.8%)，服治疗药物40例(4.3%)，上吊202例(21.8%)，溺水35例(3.8%)，跳落35例(3.8%)，其他方式79例(8.5%)。在完成精神科检查的922例中，582例(63.1%)自杀当时符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)精神障碍诊断标准。
对照组中女性192例(25.4%)，男性564例，年龄11～93岁，平均43.2±18.9岁，平均受教育年限5.7±3.6年，居住在乡村531例(70.2%)。
1.1.2 自杀未遂研究
来自1998年4月至2002年1月中国北方11家综合医院急诊室就诊的自杀未遂患者836例，剔除未/拒绝接受调查、死亡、资料不全等，共570例进入分析。女性422例(占74.0%)，男性148例，年龄12～83岁，平均32.6±13.5岁，平均受教育年限5.5±3.5年，居住在乡村434例(76.1%)，有自杀未遂史86例(15.1%)。自杀未遂方式：服农药或鼠药439例(占77.0%)，服治疗药物110例(19.3%)，服其他毒药6例(1.1%)，其他方式15例(2.6%)。533例有具体资料的自杀未遂者考虑自杀的时间中位数为60 min，25%～75%百分位数为5～70200 min。在完成精神科检查的556例中，218例(39.2%)自杀未遂当时符合DSM-IV精神障碍诊断标准。
其中212例自杀未遂按年龄(±5岁)、同性别1∶1在急诊非自杀病人的家属中配对选择对照组212名。
该研究得到了北京回龙观医院伦理委员会的批准。调查开始前征得了被试的口头知情同意。1.2 生活事件量表的制定与构成
在参照西方和我国现有生活事件量表及预试验的基础上，制定了一个由调查员询问并填写、在自杀死亡和未遂研究中使用的生活事件
［2-4，7-8］量表。该量表前后修改5 次，历时2年，完成一份生活事件量表调查需要10～15 min。量表包含11类生活事件，共60个项目：恋爱或婚姻问题(6项)、夫妻矛盾(6项)、与其他家庭成员的矛盾(8项)、与家庭成员以外的人的矛盾(3项)、工作或学习问题(11项)、与生育有关的问题(5项)、躯体疾病(3项)、经济困难(3项)、亲属生病或死亡(3项)、其他家庭成员之间的矛盾(6项)以及其他(6项)。
生活事件量表有两种版本，评估的内容一样，被试分别为研究对象及其知情人。在自杀死亡研究中使用知情人版本，分别以死者家人和其他周围知情人作为信息来源获得两套死者的生活事件资料； 自杀未遂研究中信息来源分别为自杀未遂者及其伴诊亲友。针对每个生活事件，询问被试此生活事件任何时候是否出现过； 如出现，进一步询问首次出现的时间、性质(正性或负性)、对心理有影响的总时间、自杀前1 年对心理有影响的时间及其影响程度(无影响、小、中、大和巨大：0～4分)。所有对自杀者自杀前1 年内的心理有影响的生活事件(正性或负性)，不管其发生时间如何，均要记录。若一方认为某一生活事件存在，即视该生活事件存在。具体参见文献［2，7］。
生活事件评估指标包括：①负性生活事件数目。②每类负性生活事件数目。③慢性负性生活事件数目，即对心理的不良影响持续超过一年的负性生活事件数目。④严重慢性负性生活事件数目，即对心理造成“大”或“巨大”不良影响的慢性负性生活事件数目。⑤自杀前2天急性诱发生活事件数目。⑥慢性心理压力，即负性生活事件对自杀前1年内心理造成的影响持续存在的时间与其对心理的影响程度的乘积之和。⑦自杀当时的急性应激强度，即负性生活事件对心理影响持续存在的时间的倒数与其影响程度之积和，以量化负性生活事件在自杀当时产生的瞬间心理影响； 负性生活事件与自杀行为发生间隔的时间越短，在自杀当时所产生的急性应激越大。1.3 调查内容
调查内容包括研究对象的一般人口学特征、自杀方式、考虑自杀的时间、自杀意图强度量表、生活事件量表及《DSM-IV临床定式检［9］查》(SCID，稍做修改)等。对照组则无须调查本次自杀有关内容。在自杀死亡研究中，调查员为培训合格的公共卫生和精神科医师； 在自杀未遂研究中，调查员为培训合格的主治或以上的精神科医师。1.4 统计学分析
使用SPSS 11.5 进行统计分析。用秩和相关系数分析非正态分布的连续性变量之间的相关性。在多因素分析时，为了便于解释比值比，将连续性变量按其中位数划分为二分变量。采用后退法进行分析：自杀死亡研究采用非条件Logistic回归，自杀未遂研究为条件Logistic回归。2. 结果2.1 负性生活事件出现率
98.6%的自杀死亡者以及100%的自杀未遂者自杀前1年经历有负性生活事件。可见，躯体疾病、经济困难和夫妻吵架或不和是自杀死亡者前三位常见的负性生活事件； 夫妻吵架或不和、与其他家庭成员不和及躯体疾病是自杀未遂前三位常见的负性生活事件。见表1。表1 有自杀行为者不同种类负性生活事件的出现率2.2 不同信息来源生活事件评估指标之间的相关性
在自杀死亡研究中，病例组和对照组共有10549例既有死者家属又有周围知情人提供的死者生活事件资料(即获得了两种信息来源的数据)。两种来源的同一生活事件指标之间呈正相关(P均小于0.001)，即负性生活事件数目、慢性生活事件数目、急性生活事件数目、慢性心理压力、自杀当时的急性应激强度的秩和相关系数r依次为0.69、0.59、0.53、0.69、0.67。同一信息来源的慢性心理压力和急性应激强度之间无相关性(r=-0.01，P〉0.05)。
在自杀未遂研究中，524 例既有本人又有其家属提供的自杀未遂者生活事件资料。两种来源的同一生活事件指标之间呈中等到强的相关性(P均小于0.001)，即负性生活事件数目、慢性生活事件数目、急性生活事件数目、慢性心理压力、自杀当时的急性应激强度的秩和相关系数r依次为0.66、0.62、0.73、0.68、0.75。同一信息来源的慢性心理压力和急性应激强度之间呈极弱的负相关性(r=-0.25，P〈0.001)。2.3 负性生活事件对自杀行为的影响
将性别、年龄、是否居住在乡村及研究地点作为控制因素后，自杀死亡者和对照组的单因素Logistic回归分析结果显示，负性生活事件多(OR=9.25，95%CI：7.10～12.04)、慢性负性生活事件多(OR=3.99，95%CI：3.15～5.05)、存在严重的慢性负性生活事件(OR=5.92，95%CI：4.67～7.52)、自杀前2天有急性诱发生活事件(OR=10.93，95%CI：6.90～17.32)、慢性心理压力大(OR=8.91，95%CI：6.93～11.47)和急性应激强度大(OR=11.16，95%CI：8.62～14.44)均是自杀的危险因素。将上述因素放入多因素Logistic回归中，结果显示仅急性应激强度高(OR=9.77，95%CI：7.38～12.94)和慢性心理压力大(OR=7.64，95%CI：5.78～10.10)是自杀死亡的独立危险因素。
按年龄和性别配对的212对自杀未遂病例和对照的单因素条件Logistic回归分析结果显示，负性生活事件多(OR=6.25，95% CI：3.69～10.59)、慢性负性生活事件多(OR=3.53，95%CI：2.12～5.87)、存在严重慢性负性生活事件(OR=5.11，95%CI：3.12～8.35)、存在急性生活事件(OR=158.00，95% CI：22.12～10128.60)、慢性心理压力大(OR=4.45，95% CI：2.74～7.23)和急性应激强度大(OR=30.20，95% CI：12.39～73.61)均是自杀未遂的危险因素。将上述变量放入多因素条件Logistic回归分析模型中，仅急性应激强度高(OR=60.58，95% CI：17.06～215.10) 和慢性心理压力大(OR=12.57，95% CI：3.76～41.96)是独立的危险因素。3. 讨论
在自杀研究中常用心理解剖研究方法，即从知情人(如研究对象［10］的亲友)、医疗及死亡记录等途径获取信息。这就需要评估从知情人处获取研究对象的生活事件指标的效度。尽管有关负性生活事件［2-4，7-8，11-13］和自杀的研究很多，但仅查找到两项研究评估了从知情［12-13］人处获取研究对象的生活事件指标的效度。它们评估的是特定年龄段自杀未遂者自杀行为发生前1年内各类生活事件的出现率，结果表明两种信息来源(自杀未遂者和知情人报告)的生活事件的出现率接近。因此，在自杀研究中可以以知情人为被试获取研究对象的生活事件资料。本研究评估的时间范围不局限于自杀行为发生前1年内，生活事件指标不同，研究对象几乎包括各个年龄的自杀死亡和未遂者，结果亦显示两种来源(自杀未遂者及知情家人； 自杀死亡者家人及其他知情人)的同一生活事件指标之间的相关性较强，支持这两项研究的观点。
生活事件可间断或频繁出现，也可长期存在，或在长期存在的基础上突然加剧； 其对心理造成的影响依个体不同而不同，可以是暂时的或长期的，甚至持续超过1年。国内现有生活事件量表评估的时［5-6］间范围是最近3个月到1年，不能区分出记录上述不同的生活事件，本研究中的生活事件量表弥补了上述不足，记录了所有对自杀者自杀行为发生前1年内的心理有影响的生活事件。
自杀研究中常用的生活事件评估指标是自杀行为发生前3个月、［11-13］6个月或1年内各类负性生活事件的出现率，没有评估更早以前出现且仍对心理有影响的生活事件，也没有将生活事件发生的时间、产生心理影响的事件及其对个体心理的影响程度结合起来，更没有区分负性生活事件所产生的急性和慢性心理压力。本研究中采用的“急性应激强度”和“慢性心理压力”指标首次将负性生活事件存在的时间与其对个体心理的影响程度结合起来，突破了现有生活事件变量的分析方法。研究表明这两个变量相互独立，没有明显的相关性，并且均是自杀行为发生的独立危险因素。这两种因素是通过何种机制影响自杀行为的发生的有待研究。
本研究有如下局限性：自制生活事件量表较复杂，只能由经过严格培训的调查员使用，不能进行自评。另外，在本研究中，自杀未遂病例的对照是急诊非自杀病人的家属，自杀死亡案例的对照是其他伤害死亡案例。这些对照的生活经历可能不同于社区一般人群，他们某些负性生活事件的发生率可能高于普通人群，这可能会削弱负性生活事件对病例组的影响。但即使在此种情形下，负性生活事件造成的急性应激和慢性心理压力仍然是自杀行为发生的独立危险因素。参考文献
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