作者：沈建雄
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
综合征性脊柱侧凸的诊断与治疗试读：
前言
有人说，医生们的生命是有限的，将有限的生命投入到无限的医疗事业中，犹如滔滔江水中的一朵浪花，转瞬即逝。综合征性脊柱侧凸的诊治，可谓之高高溅起的浪尖之水，虽晶莹剔透，却很难把握；近年来，随着此类病例不断增加，擅长于脊柱畸形矫形的外科医师们已不再仅仅满足于特发性脊柱侧凸、先天性脊柱侧凸等常见病的诊疗，脊柱侧凸患者临床表现的多样性和复杂性也促使他们去了解和掌握更多的知识，以提高相应的诊治水平。临床上总能遇到一些稀奇古怪的少见和罕见病例。脊柱侧凸本身在骨科疾病中就是这样，在各种各样的综合征中，并发脊柱侧凸，更是凤毛麟角，极为少见。
临床上每一类疾病都会有共同特性，而每一个患者又有其特殊的个性。如何把患者的个性与疾病的共性联系起来，对临床医师来说是一种挑战。如果我们能仔细全面观察患者全身症状及体征，抽丝剥茧地分析并严密地推理临床证据，认真考虑它们的原因和相关性，往往对提高诊断能力有所帮助。例如，外观畸形之翼状颈蹼，就需要鉴别是Klippel-Feil综合征（即先天性颈椎融合畸形）造成，还是Escobar综合征所致，后者又称为非致死性多发性翼状胬肉综合征（Nonlethal multiple pterygium syndrome）；再如，小耳畸形和耳部其他畸形，是应该诊断为Treacher Collins综合征还是诊断为Goldenhar综合征导致的第一二腮弓发育异常？亦或Nager综合征造成的面部畸形？因此，对于这些综合征性脊柱侧凸的诊治，犹如利用数学中的韦达定理和欧拉公式进行反复运算推演解题一样，实事求是地处理繁杂病情，其过程往往让人目眩神迷。
以达尔文耳熟能详的“自然选择学说和群体遗传学理论”为基础，加之基因突变概率，虽然某种程度上已成为人类不断进化的推动力，但在重重物竞天择之后，即使再小的概率，那些患儿也会出现并降生于我们的国度。例如Segawa病，即多巴胺反应性肌张力障碍（Dopa-responsive dystonia，DRD），又称少年性遗传性肌张力障碍帕金森病，其占所有肌张力障碍患者的5%～10%，患病率约为0.5/100万，若乘以14亿人口的庞大基数，仍会无奈地发现这些深受其害的患者。北京协和医院作为国内最早、诊治脊柱侧凸数量最多、水平最高的医疗机构，接诊了各种少见或罕见的综合征疾病。医师们勇于挑战，临床过程中不断提出新的问题，通过儿科、神经内科等多学科合作，运用分子生物学、遗传学等先进手段，诊断了多例少见或罕见综合征性脊柱侧凸。本书从发病机制、病理生理基础到诊断和治疗对之进行论述，结合协和医院的诊治特长，经验和教训都一并分析总结，以期对不同需求的读者有更好的帮助。
是夜，窗外的长安街上，车河涌动，每天忙忙碌碌的医疗工作过程中，医务人员们遇到的困难和获得的欣慰与成就感，并不仅仅在于改善了多少患者的病情，更在于孜孜不倦地坚守各自岗位、保持信念的通达。在此，我要特别感谢北京协和医院骨科老主任及师长邱贵兴院士高屋建瓴的指导；感谢我国脊柱侧凸诊疗的奠基人吴之康教授及骨科老前辈任玉珠教授、李世英教授、叶启彬教授的谆谆教诲；感谢骨科翁习生主任、王以朋教授、仉建国教授、赵宏教授、李书纲教授及每一位辛苦工作的同事们、学生们的大力支持和密切配合；感谢我们的合作团队儿科邱正庆教授、神经内科崔丽英主任及团队、麻醉科黄宇光主任及团队、北大医院儿科熊晖教授及山西医大二院赵胜教授，以及其他友科专家、同事在诊疗过程中的无私帮助。《综合征性脊柱侧凸的诊断与治疗》可以说是众多专家学者共同精心打造的一本专业书籍，引用了国内外该领域中的最新研究进展，并逐一列出参考文献。但因作者各自阅读和接触相关知识的局限性，难免挂一漏万，尚存不足，望各位同道提出宝贵意见和建议，以便及时修改，使之更加完善，在此一并致谢。沈建雄2018年5月第一章 结缔组织病合并脊柱侧凸第一节 概述
结缔组织病（connective tissue disease，CTD）泛指结缔组织和血管有广泛炎症损害和纤维蛋白样物质沉积的一类自身免疫性疾病，也称为胶原血管疾病或风湿免疫病。为侵犯全身结缔组织的多系统疾病。本病病因不十分清楚，一般认为与遗传、免疫异常及病毒感染等有一定关系，是多因性疾病。
多数结缔组织病为免疫性结缔组织病，如抑制性T细胞功能低下、体液免疫功能亢进，多数结缔组织病有自身抗体存在，故也将这组病归入自身免疫性疾病。其基本的病理改变是结缔组织黏液样水肿、类纤维蛋白变性、炎性坏死和成纤维细胞增生。这些结缔组织病主要包括：①类风湿关节炎；②强直性脊柱炎；③系统性红斑狼疮；④系统性硬化症；⑤干燥综合征；⑥皮肌炎和多发性肌炎；⑦结节性多动脉炎；⑧混合性结缔组织病；⑨复发性多软骨炎等。结缔组织病具有某些临床、病理学及免疫学方面的共同点：常为慢性全身性疾病，病情复杂；多伴有皮肤病损；易侵犯关节与内脏的结缔组织、血管；皮肤、骨关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等器官可同时受累；可伴发热、血沉增快、免疫球蛋白增高等；但也需要认识到每一种特异的结缔组织疾病又各具有特征性的表现。
少部分结缔组织病为遗传性结缔组织病，即由于先天性的缺陷使结缔组织中某种成分的生物合成或降解发生异常而引起的疾病。这些疾病在家族内部和家族之间都显示出相当大的变异性，及遗传异质性。目前发现的遗传性结缔组织病已多达150余种，主要包括Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、Loeys-Dietz综合征、Stickler综合征等，均为罕见病。其中易合并脊柱侧凸病变的有Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、Loeys-Dietz综合征等。Klippel-Trenaunay综合征的病因至今仍未明确，但近年来有研究发现，其发生亦与某些基因相关。本章将对这些疾病病因、致病机制、临床表现、影像学特点、诊断标准及治疗进行逐一阐述，且绝大多数疾病均附有典型病例，便于广大读者对其有更加直观、深入的理解。
此外，需特殊说明的是，成骨不全病因为构成全身皮肤、肌腱、骨骼、软骨以及其他结缔组织的主要成分胶原蛋白发育不良，也属遗传代谢性疾病，其反复骨折亦常常导致患者出现严重脊柱侧凸、后凸畸形，故在此将其归入本章一并阐述。（孙佩宇）【参考文献】
［1］Singh K K, Rommel K, Mishra A, et al. TGFBR1 and TGFBR2 mutations in patients with features of Marfan syndrome and Loeys-Dietz syndrome. Hum Mutat, 2006, 27(8): 770-777.
［2］Uitto J. The Ehlers-Danlos syndrome--phenotypic spectrum and molecular genetics. Eur J Dermatol, 2005, 15(5): 311-312.
［3］McKusickVA. The Ehlers-Danlos syndrome. In: “Heritable Disorders of Connective Tissue, ” 4th ed. St. Louis: C. V. Mosby, 1972, 292-371.
［4］Oduber C E, van der Horst C M, Hennekam R C. Klippel-Trenaunay syndrome: diagnostic criteria and hypothesis on etiology. Ann Plast Surg, 2008,60(2): 217-223.
［5］Chen D, Li L, Tu X, et al. Functional characterization of Klippel-Trenaunay syndrome gene AGGF1 identifies a novel angiogenic signaling pathway for specif i cation of vein dif f erentiation and angiogenesis during embryogenesis. Hum Mol Genet, 2013, 22(5): 963-976.
［6］Forlino A, Cabral WA, Barnes AM, et al. New perspectives on osteogenesis imperfecta. Nat Rev Endocrinol, 2011, 7: 540-557.第二节 Marfan综合征一 概述
Marfan综合征是一种遗传性结缔组织病，由一法国儿科医生Antoine Marfan命名，中文名称为马方综合征。它主要累及中胚叶起源的各组织器官，其临床表现复杂多样，可累及骨骼、心血管、视觉系统、肺、皮肤及中枢神经系统等。二 病因
位于15号染色体编码fibrillin-1的基因FBN1是Marfan综合征的致病基因。fibrillin-1是弹性蛋白的前基质，为弹性蛋白的附着和分化提供支架和模板。fibrillin-1蛋白广泛分布于主动脉、软骨、晶状体及皮肤等处的弹力纤维，因此临床也以这几个器官受累最明显。三 临床表现（一）心血管系统
升主动脉根部扩张或升主动脉夹层动脉瘤，还可有二尖瓣关闭不全或脱垂、主动脉瓣关闭不全等。（二）视觉系统
最常见的表现为晶状体脱位，还包括近视、视网膜脱离等。（三）骨骼系统
表现多种多样，包括瘦长体型、细长脸、上下身比例失调、典型的蜘蛛指（趾）、扁平足、胸骨畸形（漏斗胸或鸡胸）、关节韧带松弛、拇指体征阳性（图1-2-1）、高腭弓、脊柱畸形等。75%的Marfan综合征患者有脊柱畸形。Marfan综合征伴发的脊柱畸形包括颈椎前凸、胸椎后凸的减少、脊柱侧凸及旋转、腰椎滑脱、椎体发育不良、椎体压缩性骨折及骨软骨营养不良等。图1-2-1 Marfan综合征患者腕征、指征阳性（四）呼吸系统病变
肺大泡、肺气肿、蜂窝肺、上肺叶纤维化、支气管扩张及肺部感染等，尤以气胸最为常见，胸部X线片检查正常的患者，也不能完全排除同时存在肺部病变的可能。（五）脊柱侧凸
Marfan综合征伴发的脊柱侧凸进展较早、较快，即使青春期发育成熟也会继续进展。同时还伴有脊柱矢状面形态改变。（六）脊柱矢状面失衡
Marfan综合征患者经常出现脊柱矢状面生理弧度异常，即出现胸椎前凸和胸腰椎（腰椎）后凸。胸椎前凸在伴有漏斗胸畸形时可使胸廓前后径变窄，甚至出现肺不张，合并肺大泡时更容易出现呼吸困难。四 影像学特点（一）X线表现
Marfan综合征伴发的脊柱侧凸最多见的是双主弯（脊柱有两个结构性弯），还可有胸椎前凸畸形、胸腰段后凸畸形、椎体双凹征、椎体发育不良、椎体高度前高后低；椎体高度明显大于宽度；椎弓根变细，椎弓根间距变大，椎板变薄；脊椎滑脱，鸡胸或漏斗胸（图1-2-2）。图1-2-2 Marfan综合征患者全脊柱正侧位X线片（二）CT表现
椎弓根间距增宽、椎弓根变细变窄（图1-2-3）、椎间孔扩大、椎管扩大、脊膜扩大膨出，椎体扇贝形改变，椎板变薄破坏。图1-2-3 Marfan综合征患者脊柱CT及MRI表现A.Marfan综合征患者脊柱CT，可见左侧椎弓根变细变窄；B～D.Marfan综合征患者的脊柱MRIT加权像，可见骶管扩张，其内硬膜囊扩大形成囊肿2（三）MRI表现
椎弓根及椎板变细变窄，神经孔变大，甚至硬膜囊扩大，脊髓移位至椎间孔。重者椎弓根可缺如，伴有骶骨前方或后方的脊膜膨出，骶管内硬膜囊扩大或形成囊肿，还可出现神经根周围囊肿。五 诊断标准
Marfan综合征的诊断主要依靠典型的临床表现，骨骼、心血管、眼睛、肌肉、脂肪、皮肤软组织均有受侵。现行国际公认的最新版诊断标准为2010年发表于国际知名的J Med Genet杂志的“修订版Ghent标准”（Revised Ghent criteria），其主要内容如下：（一）无家族史的患者，满足以下任一情况，可诊断马方综合征
1.主动脉根部Z评分≥2，晶状体异位，并排除Sphrintzene-Goldberg综合征，Loeyse-Dietz综合征和血管型Ehlerse-Danlos综合征等类似疾病；
2.主动脉根部Z评分≥2，并且检测到致病性FBN1基因突变；
3.主动脉根部Z评分≥2，系统评分≥7，并排除Sphrintzene-Goldberg综合征，Loeyse-Dietz综合征和血管型Ehlerse-Danlos综合征等类似疾病；
4.晶状体异位，并且检测到与主动脉病变相关的FBN1基因突变；（二）有家族史的患者，满足以下任一情况，可诊断马方综合征
1.晶状体异位，并且有马方综合征家族史；
2.系统评分≥7，有马方综合征家族史，并排除Sphrintzene-Goldberg综合征，Loeyse-Dietz综合征和血管型Ehlerse-Danlos综合征等类似疾病；
3.主动脉根部Z评分≥2（20岁以上）或≥3（20岁以下），有马方综合征家族史，并排除Sphrintzene-Goldberg综合征，Loeyse-Dietz综合征和血管型Ehlerse-Danlos综合征等类似疾病。
注：
①主动脉根部Z评分：是一种评价主动脉根部扩张程度的方式，评分值越高，主动脉根部扩张越严重；
②系统评分：是全面评价全身各器官、系统所表现出的马方综合征特征性症状的方式，总分20分，达到7分认为有诊断参考价值。评分点包括：同时出现指征和腕征得3分（只占其一得1分），出现鸡胸得2分，漏斗胸得1分，足跟畸形得2分（平足得1分），气胸史得2分，硬脊膜膨出得2分，髋臼突出得2分，上部量/下部量减小、臂长/身高增加且无脊柱侧凸得1分，脊柱侧凸或后凸得1分，面征得1分，异常皮纹得1分，近视大于300°得1分，二尖瓣脱垂得1分。六 治疗
1.对某些侧凸角度较小的患者采取随访观察。
2.与青少年特发性脊柱侧凸相比，Marfan综合征伴发脊柱侧凸支具治疗效果不明显。Sponseller等报告支具治疗的成功率仅为17%，远低于特发性脊柱侧凸的45.7%。但是对低龄患者，通过支具可以控制畸形进展或推迟手术年龄。所以，对于早发性的Marfan综合征患者，初期可选择支具治疗，根据随访情况，决定继续支具治疗还是手术治疗。
3.若Cobb角>40°或者进展迅速（每年>10°），特别是伴有明显后凸的患者，应积极进行手术治疗。手术治疗方式应根据患者的年龄、生长潜能来选择。对于早发性Marfan综合征的患者，治疗时选择非融合手术（如生长棒、磁力棒生长棒等）。若骨骼发育成熟或接近成熟，可选择脊柱融合手术。
4.脊柱矫形手术前全面的体检及各科会诊（麻醉科、心外科、眼科、骨科及内科）十分重要。手术禁忌证主要是合并未经治疗的主动脉夹层动脉瘤、严重的二尖瓣脱垂、严重的主动脉瓣关闭不全或严重的升主动脉扩张（直径大于6cm）。
5.相较于青少年特发性脊柱侧凸，Marfan综合征患者的脊柱矫形融合节段更长，远端融合椎更远端甚至需要固定至骨盆，很少行选择性融合术，脊柱矢状面的矫形更加明显。由于椎板发育不良，椎板钩常常不能提供有效的矫形力，而椎弓根细小，特别是横径变小，椎弓根螺钉易误置入椎管，因此，Marfan综合征患者术后翻修手术概率更高，容易出现脑脊液漏、内固定相关并发症和假关节。同时，有些患者胸廓支撑力弱，置钉置棒时可能挤压胸廓，造成心脏射血分数下降，术中监测可发现动脉压下降或暂时消失，故矫形过程应缓慢，轻柔逐步进行。如果出现此类情况，术者在排除失血因素后，应首先考虑是否置棒时造成胸廓挤压，作者的经验是先松解或取出内固定，观察动脉压是否恢复。短暂的胸廓挤压引起的动脉压下降情况常在1～2分钟后恢复。然后让助手用外力矫正侧凸，置棒时螺钉由两端自顶椎逐步进行。另一方法是，术前发现患者胸部有漏斗胸或胸椎前凸时，手术摆体位时放置体位垫改善平背，术中有条件选择长臂螺钉，置棒时同样由两端向顶椎处进行，逐渐提拉，可减少对动脉压的影响。此外，这类患者手术中肌肉渗血较多，输血指征应较AIS更加积极，并预防用氨甲环酸等药物减少出血。【典型病例1】
北京协和医院脊柱外科接收1例患者，男，9岁，因“腰背部不平3年”入院。
查体
脊柱严重侧后凸畸形（图1-2-4），蜘蛛指及足趾畸形（图1-2-5），腕征（+）。图1-2-4 患者术前大体照图1-2-5 蜘蛛指及足趾畸形
诊断
马方综合征合并脊柱侧凸，漏斗胸矫形术后，双髋关节截骨矫形术后。
全脊柱正侧位片示
正位片T～T 32°，T～L 88°，侧位片胸前凸畸形（图4101141-2-6），CT示意部分椎弓根发育不良（图1-2-7）。图1-2-6 术前全脊柱正侧位X线片图1-2-7 全脊柱三维CT
治疗方式
后路矫形内固定植骨融合术（T～L），复查全脊柱正侧位片，85矫形效果满意（图1-2-8）。图1-2-8 术后全脊柱正侧位X线片
病例特点
①典型的Marfan综合征临床表现，符合Ghent标准；
②椎弓根发育极差，仅能选择性进行椎弓根螺钉固定；
③植骨选用同种异体骨（股骨头），增加融合率，避免假关节发生。【典型病例2】
北京协和医院脊柱外科接收1例患者，女，16岁，因“腰背部不平5年”入院。
术前诊断
马方综合征合并脊柱侧凸。
全脊柱正侧位片示（图1-2-9）图1-2-9 术前全脊柱正侧位X线片
正位片主胸弯120°（T～T），侧位片胸腰段后凸畸形。612
治疗方式
后路矫形内固定植骨融合术（T～L），复查全脊柱正侧位片，35矫形效果满意（图1-2-10）。图1-2-10 术后全脊柱正侧位X线片【典型病例3】
北京协和医院脊柱外科接收1例患者，女，13岁，因“腰背部不平6年”入院。
入院查体
示指（趾）细长，指征腕征（+），脊柱向左右活动受限，右肩偏高，右侧胸背部隆起明显，右侧剃刀背高7cm（图1-2-11），四肢肌力及感觉正常，生理反射正常引出，病理反射（-）。图1-2-11 患者术前大体像，可见明显剃刀背畸形
查全脊柱正侧位片示（图1-2-12）图1-2-12 术前全脊柱正侧位X线片
正位片主胸弯113°（T～T），侧位片提示平背畸形，T～T412512后凸角为19°，L～S前凸角为38°。入院后眼科检查发现双眼晶状体11半脱位，心脏超声示二尖瓣轻度脱垂。
术前诊断
马方综合征合并脊柱侧凸。
治疗方式
后路矫形内固定植骨融合术（T～L）。患者术后出现气胸，经24胸外科胸腔闭式引流后好转并拔除引流管（图1-2-13）。术后复查全脊柱正侧位片示胸段脊柱侧凸矫正至45°，腰段侧凸矫正至22°，侧位片示胸段后凸角19°，腰段前凸角29°，矫形效果满意（图1-2-14）。图1-2-13 患者术后大体像，可见剃刀背明显改善图1-2-14 术后全脊柱正侧位X线片【典型病例4】
北京协和医院脊柱外科接收1例患者，女，11岁，因“腰背部不平2年”入院。
查体
脊柱侧凸畸形，腕、指征（+）。
诊断
马方综合征合并脊柱侧凸。
全脊柱正侧位片示
正位片上胸弯48°，主胸弯72°，腰弯35°，侧位片胸椎前凸畸形（T～T Cobb角1°），胸腰段后凸畸形（T～L Cobb角23°）（图5121021-2-15）。图1-2-15 术前全脊柱正侧位X线片
治疗方式
后路矫形内固定植骨融合术（T～L），术中矫形过程中动脉血23压反复消失（图1-2-16）。术后复查全脊柱正侧位片，矫形效果满意（图1-2-17）。图1-2-16 术中矫形过程中动脉血压反复消失图1-2-17 术后全脊柱正侧位X线片（冯 帆 沈建雄）【参考文献】
［1］Sponseller PD, Bhimani M, Solacoff D, et al. Results of brace treatment of scoliosis in Marfan syndrome. Spine, 2000, 25: 2350-2354.
［2］Lipton GE, Guille JT, Kumar SJ. Surgical treatment of scoliosis in Marfan syndrome: guidelines for a successful outcome. Journal of pediatric orthopedics,2002, 22: 302-307.
［3］Jones KB, Erkula G, Sponseller PD, et al. Spine deformity correction in Marfan syndrome. Spine, 2002, 27: 2003-2012.
［4］Gjolaj JP, Sponseller PD, Shah SA, et al. Spinal deformity correction in Marfan syndrome versus adolescent idiopathic scoliosis: learning from the differences.Spine, 2012, 37: 1558-1565.
［5］Qiao J, Xu L, Liu Z, et al. Surgical treatment of scoliosis in Marfan syndrome:outcomes and complications. European spine journal, 2016, 25: 3288-3293.第三节 Ehlers-Danlos综合征一 概述
Ehlers-Danlos综合征（Ehlers-Danlos syndrome，EDS）又称弹力过度性皮肤（cutishyperelastica）、伴皮肤和关节松弛的皮肤毛细管破裂（dermatorrhexis with dermatochalasis），为真性结缔组织病，属于遗传性结构蛋白病。Ehlers-Danlos综合征为罕见的结缔组织遗传疾病，当其累及骨关节系统将会有关节疼痛、肿胀及不稳、脊柱畸形等表现。该病最早由Tschernogobow于1892年报道，作者所描述的典型症状为皮肤弹性增高，关节过度活动以及骨关节假瘤样突起。目前国际上所公认的疾病名分别来自于丹麦的皮肤科医师Ehlers及法国的皮肤科医师Danlos在1901年与1908年的报道，他们指出这些缺陷是由于结缔组织异常，故命名为Ehlers-Danlos综合征。二 病因及发病机制
该病男女均可累及，男性发病率较高。往往有家族史，多数属常染色体显性遗传，在少数家庭本病是以性连锁隐性遗传的特征出现的。Ehlers-Danlos综合征不同亚型遗传方式并不相同。根据遗传、临床表现及生化改变可将其分为11种类型，其中Ⅵ型主要表现为皮肤弹性增大、关节过度活动，部分患者合并脊柱侧凸及眼球病变。该病十分罕见，发病率低于1/50000。Ehlers-Danlos综合征主要是胶原纤维量及形态上的异常导致结缔组织的缺陷，在真皮、皮下和关节囊里形成一种异常编织的疏松组织，而产生一系列临床症状。
对于Ehlers-Danlos综合征发病机制研究较多，多集中在动脉壁细胞外基质如胶原、弹力蛋白的改变，血小板、毛细血管结构的变异以及酶学改变等方面。O’connell等研究发现肌腱蛋白-X（Tenascin-X）为胶原纤维间的桥接分子，其缺失可能是Ehlers-Danlos综合征发病的可能机制。Pepin等对一组Ehlers-Danlos综合征Ⅳ型患者及其亲属进行研究发现，患者的Ⅳ型前胶原基因（COL3A1）发生突变，但并发症类型与COL3A1特定突变无关。Arteaga等认为Ehlers-Danlos综合征Ⅳ型的特点为大血管的破裂，而这种表现是由于Ⅲ型胶原突变所致。Yeowell等发现Ehlers-Danlos综合征Ⅶ型是由于前胶原肽酶的缺陷，这种酶缺陷使胶原形成变得无序而薄弱。三 主要临床表现及分型
Ehlers-Danlos综合征特征性表现为：（一）皮肤的弹性过度（二）皮肤和血管十分脆弱
皮肤的轻微损伤就可以引起血肿或皮下出血。创伤后留下香烟纸样的萎缩瘢痕，瘢痕后期可发生软疣样假性肿瘤。（三）关节松弛和过度活动（四）前额宽大，眼距、鼻梁较宽，并伴有先天性皱褶的内眦皮赘等特殊面容（五）血管扩张性改变
如主动脉瘤、动脉夹层等，属于Ehlers-Danlos综合征Ⅳ型，是并发症最严重的一种类型。（六）胫前和前臂的改变
许多硬的豌豆大小的钙盐沉着结节。（七）Ehlers-Danlos综合征常伴内脏损害
患者肠壁脆弱往往导致自发的肠破裂，反复的胃肠道出血和食管疝也可发生。妊娠期子宫破裂常危及生命。
其中前三条通常称为Ehlers-Danlos综合征三联征：过度弹性皮肤、反复血肿和关节松弛。Pepin等发现80%患者在40岁以后有并发症发生，多数死于动脉破裂、肠道破裂或子宫破裂。他们总结的81例女性Ehlers-Danlos综合征患者，其中有12例死于妊娠期并发症。
另外，少数患者可伴多发性神经纤维瘤病的典型表现。目前对Ehlers-Danlos综合征的研究开始注重其亚型差异和临床多样性表现。1998年英国医学遗传学家Beighton根据临床表现分为六型（表1-3-1）表1-3-1 Ehlers-Danlos综合征临床分型四 鉴别诊断
除了其他EDS类型，鉴别诊断还包括关节活动过度综合征和其他结缔组织疾病。关节活动过度型EDS可能难以与关节活动过度综合征相鉴别，后者较为常见，表现为肌肉骨骼疼痛和广泛的关节活动过度，且无任何提示EDS或另一种结缔组织疾病的其他特征。几种结缔组织疾病与EDS有共同特征，包括下述疾病。（一）马方综合征（Marfan综合征）
马方综合征与EDS相似，通常表现为关节松弛，由FBN1基因突变所致，为常染色体显性遗传。同EDS一样，马方综合征患者可出现关节活动过度、脊柱侧凸和轻度主动脉扩张；但根据不相称的高身材、晶状体脱位、鸡胸和进行性主动脉扩张可将马方综合征与不同类型的EDS区别开来。此外，经典型EDS的皮肤表现不常见于马方综合征。马方综合征的特征性表现包括：长骨过度生长、晶状体脱位、视网膜脱离、漏斗胸和（或）鸡胸、脊柱侧凸、心脏瓣膜功能不全和主动脉扩张合并主动脉破裂倾向。（二）皮肤松弛症
皮肤松弛症表现为皮肤松弛赘生，从牵张状态复原时较为缓慢。可发生心脏瓣膜关闭不全和其他血管受累。常见疝和肺气肿。该病有数种不同类型，以常染色体显性和隐性方式遗传。虽然EDS患者的皮肤也易于拉伸，但其过度伸展后可迅速复原，借此可将EDS的皮肤表现与皮肤松弛症相鉴别。（三）Loeys-Dietz综合征
Loeys-Dietz综合征可引起主动脉瘤和其他动脉瘤及动脉夹层，但也可引起广泛的动脉迂曲、眶距增宽（双眼间距宽）、腭裂或悬雍垂裂。部分Loeys-Dietz综合征患者可能存在极类似于血管型EDS患者的半透明皮肤和萎缩性瘢痕形成，但前者的腭裂、悬雍垂裂和动脉迂曲在EDS患者中并不常见。（四）成骨不全
成骨不全是一组主要特征为骨质减少、骨质脆弱和反复骨折的疾病。某些类型的患者可能存在蓝色巩膜、听力损失和进行性骨骼畸形。患者常见关节松弛，但成骨不全的特征性表现“骨质减少和反复骨折”则极少见于EDS。该病可通过常染色体显性或隐性方式遗传，取决于具体类型。（五）Larsen综合征
Larsen综合征临床表现为：大关节（髋、膝和肘）脱位、特殊颅面特征（面中部扁平、鼻梁塌陷和腭裂）、身材矮小和马蹄足畸形。该病可通过常染色体显性和常染色体隐性遗传。虽然EDS和Larsen综合征患者均可见关节脱位，但Larsen综合征患者的特殊颅面特征在EDS患者中不存在。（六）Stickler综合征
Stickler综合征表现为特殊颅面特征（面中部扁平、腭裂和小颌畸形）、高度近视伴视网膜脱离风险、听力损失和脊柱关节病。受累患者可能存在马方综合征样体型和关节松弛，关节脱位不常发生。由多个不同基因引起，以常染色体显性方式遗传。Stickler综合征患者可能存在关节松弛，但也存在各型EDS综合征中不常见的其他特征，如听力损失、极高度近视及其特征性颅面表现和腭裂。五 合并脊柱侧凸的治疗
发生脊柱侧凸、外周神经病或新发颈部疼痛的EDS患者应根据临床症状进行评估和监测。脊柱侧后凸型EDS患者发生严重脊柱侧后凸风险特别高，常需手术治疗；其他类型EDS患者，如经典型、关节活动过度型及关节松弛型EDS患者可能出现脊柱侧凸，并且可能需要脊柱外科干预，如间断佩戴支具治疗或手术融合。脊柱侧凸的EDS患者手术治疗的并发症较高，严密监测血压和出血十分重要。可能需要应用颈椎屈/伸X线片和MRI检查评估颈椎的不稳定性。六 麻醉和围术期管理
主要原则包括：①仔细进行术前评估和确定EDS类型，这对开展恰当的治疗十分关键；②评估出血史、心血管病史及插管和伤口愈合困难情况；③尽可能使用无创性监测；④应仔细注意患者的手术体位，组织脆弱者要使用恰当的垫料，并且慎用止血带；⑤术前、术中、术后需要仔细监测液体并控制血压；⑥注意有无困难气道的情况，这比在普通人群中要常见得多，包括潜在的出血、组织损伤和关节脱位；⑦仔细地评估伴有颞下颌关节功能障碍及颈椎不稳的患者；⑧出血的处理应相对个体化，部分患者可从使用氨甲环酸等药物。
对Ⅵ型Ehlers-Danlos综合征合并脊柱侧凸患者的治疗仅有少数文献报道，其手术指征目前尚无统一标准。Leatherman等认为由于出血及软组织愈合不良等潜在风险，应尽量避免手术。Brien等报道了一组6例Ehlers-Danlos综合征合并严重脊柱侧凸的患者，均行后路脊柱矫形内固定植骨融合术，共行14例次手术。有8例次出现并发症，包括血肿形成，内固定失败，切口感染及死亡，其认为对于此类患者，尽量采取相对保守的手术方法，术前充分评估，术中及术后需要格外注意出血及感染的发生。七 小结
Ehlers-Danlos综合征是一类极为罕见的结缔组织性疾病，若脊柱侧凸持续加重，且合并腰背疼痛等临床症状，外科干预是一种选择。术前应对患者全身情况进行评估，同时也要关注手术区域的组织情况；术中应控制性降压、仔细止血，适当应用止血药；术中仔细操作，手术相对安全。后路融合固定手术能有效避免弯曲进展及躯干失平衡。选择前路手术时，一定要特别谨慎，避免大血管损伤破裂造成严重的并发症甚至死亡。【典型病例1】
北京协和医院脊柱外科于2008年2月诊断并治疗了1例以脊柱病变为主要表现的Ⅵ型Ehlers-Danlos综合征患者。行侧凸矫正脊柱融合术，随访2年，恢复良好。
临床资料
患者，女性，34岁，因“发现背部不平10年，加重2年”入院。患者诉自幼皮肤松弛柔软，手、脚腕活动度大，能够过度背伸；磕碰等轻微外伤后容易出现血肿，全身轻微擦伤后容易生成瘢痕（图1-3-1）。查体可见皮肤松弛，弹性差，有关节过度活动表现；组织损伤后易出血，止血困难。除上述症状之外，无明显关节肿胀、疼痛，步态正常，上肢精细动作正常。图1-3-1 患者手、脚腕活动度大，能过度背伸；双小腿多处瘢痕形成
X线表现
胸腰椎多个椎体形态异常（楔形变），胸弯Cobb角30°，腰弯Cobb角44°，伴有腰段后凸畸形，Cobb角-50°。总体躯干平衡尚可，可见L有旋转半脱位的表现（图1-3-2）。1/2图1-3-2 全脊柱正侧位X线片及全脊柱CT
治疗方法及结果
为防止侧凸继续发展，缓解疼痛症状，改善矢状面生理曲度，重建躯体平衡，行后路矫形内固定脊柱融合术，融合节段T～L。术105中取皮肤组织病理检查，结果提示慢性炎症。术后腰弯改善为20°，腰段后凸改善为15°。
术后6个月随访时，患者一般情况良好，疼痛缓解，畸形得到有效矫正，重建了矢状面平衡。术后2年随访，临床效果满意，患者诉腰部僵硬，其余无明显不适，脊柱X线正侧位片示脊柱内固定位置良好，脊柱融合确实，融合远端无弯曲进展，躯干平衡良好，无失代偿现象（图1-3-3）。图1-3-3 术后全脊柱正侧位X线片【典型病例2】
北京协和医院脊柱外科于2017年9月诊断并治疗了1例以脊柱病变为主要表现的Ⅱ型Ehlers-Danlos综合征患者。行后凸矫正脊柱融合术，术后恢复良好。
临床资料
患者，女，34岁，以“腰痛10年，加重伴左下肢疼痛3年”入院，患者自述10年前无明显诱因出现腰痛，酸胀感，右侧显著，体位固定不变时加重，改变体位后可部分缓解，活动后不加重，疼痛影响夜间睡眠，患者大体相见图1-3-4。20年前因脐部隆起行脐部整形手术，术后恢复良好。2013年于外院行“右侧桡骨切除矫形术”，术后恢复良好。“麻醉药”过敏，具体药物种类不详，表现为臂丛麻醉后出现全麻样意识丧失，皮肤潮红伴皮疹。家族史：育有1子，全身皮肤松弛及韧带松弛，膝关节活动度异常增大，怀疑Ehlers-Danlos综合征可能性大。图1-3-4 患者术前大体像
查体
全身皮肤松弛，弹性不佳（图1-3-5），全身韧带松弛，指间关节、掌指关节、膝关节活动度异常增大（图1-3-6），双侧下尺桡关节半脱位（图1-3-7），左侧上尺桡关节半脱位（图1-3-8）。右上肢上尺桡关节处有约6cm手术瘢痕。左上肢左侧小腿前侧有约8cm外伤后缝合瘢痕。脊柱腰段后凸畸形，无明显剃刀背畸形，右侧下腰部及臀部压痛；左肩高于右肩约1cm；双下肢Barbinski征（+）。身高：147cm，体重：56kg，坐高81cm，C～S61cm，下肢绝对长度：左77cm，右77cm；71相对长度：左81cm，右80cm，膝上10cm腿围：左42.5cm，右43cm；膝下10cm腿围：左：3cm，右：33.5cm。图1-3-5 患者全身皮肤松弛，弹性不佳图1-3-6 全身韧带松弛，指间关节、掌指关节、膝关节活动度异常增大图1-3-7 双侧下尺桡关节半脱位
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]