作者：柳学洙
出版社：中国中医药出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
医林锥指试读：
内容提要
本书自1984年出版发行以来，受到广大读者的好评，影响了一批中医临床工作者。由于当时条件有限，出版数量不多，今已难寻，再版呼声日高。今由柳先生之高徒陈宝贵教授修订整理再版，以满足广大中医工作者学习和临证之需要。修订版《医林锥指》做了如下改动：《产后发热证治辑要》篇经过认真校对，错误之处予以更正；将《临证散拾》篇重新编排，分为外感病、内伤病、外科病、妇科病、儿科病、五官科病几部分，各病案列于其下，并在主要病证前加以概述，又收入柳先生的部分医案；把《闲话医药》篇中的一部分典型病案移至《临证散拾》篇中，又对医话顺序做了重新编排，并加入了一些新的医话；对古典医籍中引用的病名、药名及剂量习惯保持不变；把《临证散拾》篇及《闲话医药》篇中的药名、剂量统一用现代药名、剂量。本书中所载药物犀角、羚羊角、山甲属于国家明令禁止或限售之药物，所述内容供参考之用，希望读者临证时使用相应的代用品。本书见解独到，按语精当，可供中医临床工作者学习参阅使用。序
津沽医学源远流长，历代名医辈出。天津武清柳学洙先生，为天津近代有名的老中医。其一生勤学不倦，经验丰富，早年拜师于张锡纯先生，从师三年，继承并发扬了张先生之学术思想。柳先生不但精于临证，理论也有颇多建树。
新中国成立后中医药学出现了百花齐放、百家争鸣的局面。老中医专家在有生之年，纷纷把自己的宝贵经验奉献出来，为中医药事业的发展贡献一份力量。柳先生整理临证资料，仿庄子“用管窥天，用锥指地，不亦小乎”之意，著名为《医林锥指》一书，于1984年出版，出版后受到同道广泛好评。时至今日，已近30年。此次再版，我认为不但能使后学者真正领略中医大家的临证思路，而且对研习经典，继承老中医经验也很有帮助。《医林锥指》原书分为“产后发热证治辑要”“临证散拾”及“闲话医药”三部分。“产后发热证治辑要”专门辑录了历代医家对产后发热的证治认识、经验和柳先生的独到见解。每段引述后多加评论，或评析前贤所论精要，或比较医家见解之异同，或是评论方药之得失。……所论或寥寥数语、言简意赅，或长篇宏论、剖深镂细。与原文相参校习，颇多启迪，此种体裁格调也别具一格，令人耳目一新。“临证散拾”和“闲话医药”充分体现了丰富的临证经验及思辨方法，临证精细，用药平实老道，文字虽朴实无华，论叙随文而释，莫不尽显柳先生中医基本功之深厚。该书是不可多得的临证参考书，如读者细心品读，定能在临证上有很多收获。
唐·王冰云：“将升岱岳，非径奚为；欲诣扶桑，无舟莫适。”老中医之经验不但为学习中医之门径，亦为继承之瑰宝。如今，中医药事业正处在难得的发展机遇期，我辈应抓住这一机会，传承创新，为弘扬中医药学做出更多贡献。
天津名老中医陈宝贵教授为柳学洙先生的亲传弟子，也是武清中医院前任院长。他医德高尚，医术精湛，勤奋工作，无私奉献，为中医药事业做出了突出贡献。20年的同道之谊，相知相敬。今逢《医林锥指》再出版，陈教授邀序于我，认真拜读研习之后，多有教益，谨循为之。中国工程院院士中国中医科学院院长天津中医药大学校长2013年5月原 序
余从事中医临床工作将六十载。昔时，诊事猬集，无论风雨寒暑，周旋于病榻之间，凝神苦思，搔首濡毫，竭愚者之千虑，剖析疑似，或至忘食；迨患者霍然而起，又欣然如释重负。余本职在于治病救人，“泥上偶然留指爪”亦不过为当时治病所需，聊备遗忘而已，并不敢存立言之念。
后来，领导再三鼓励，勉以不宜以老耄而妄自菲薄，遂不敢以疏懒辞，乃将往日搜集之零星资料，稍加整理，汇成一册。庄子云：“是直用管窥天，用锥指地也，不亦小乎？”余学殖荒疏，囿于见闻，遂以“锥指”名之，以志雪泥鸿爪意也。
本书凡三篇。
第一篇：《产后发热证治辑要》。1957年夏，酷暑炎蒸，产妇死于中暑者时有所闻，余痛于此，诊后乃将先贤有关产后中暑及产后发热疾病的论述辑为一篇，名之曰《产后发热证治辑要》，上至汉·张仲景《金匮要略》，下至民国及新中国成立后的一些名医著作，其论述精辟者，多所采择。
本篇又分为六个部分。
一曰《金匮要略·妇人产后病脉证治》集解。李东垣说：“仲景药为万世法，号群方之祖……”故将《金匮要略·妇人产后病脉证治》之原文列于章首，为便于理解，将白话“语释”附于原文之后。其后之“集注”是各家对《金匮》条文的注释，对原文之邃旨，或加发挥，或补其不足，匡其不当。再次是历代医家有关产后病的一部分医案。这些医案师仲圣之法，而不泥其方，有发明创造，故录之以为佐证。笔者之管见则附于最末，然难免贻点金成铁之诮。
二曰广《女科经纶·产后发热章》。
三曰产后中暑。
四曰产后温病。
五曰胎产病医案抄。
六曰胎产病论治文摘。
第二篇名之为《临证散拾》。古人云：“失之东隅，收之桑榆。”日月如驶，转瞬已将六十寒暑，虽偶有心得，何敢自持。读张羹梅君医案，题为《临证偶拾》，今余掇拾零散往事，窃类东施效颦，故以《散拾》名之，聊作野人献曝。
本篇中之病名以中医病证名称为主。西医病名间有之，如滑囊炎、过敏性水肿、高血压等，而病种次序，略无轩轾。
所录医案，多为近年所积留者，旧时所存，十失八九，仅凭回忆所及者录之。
第三篇曰《闲话医药》。略近医话，而雅驯逊之。有稍长之论，有简短之小品，有医林掌故，有医药知识，漫无次序，如闲话可也。
书中药物剂量标准，前人医案不便擅改，仍循古制，余之所记，则皆用今制。书成多靠局、院领导的关怀，院内同志们的帮助，并承全国中医学会副会长任应秋教授赐予题签，在此表示感谢。本稿之整理，全赖陈宝贵同志，次子宗游亦参与其事。
余滥竽医界垂六十年，其中功过，瑜不掩瑕，而半世浮沉如汪洋大海中之一水泡，遂以“医海一沤”自名，简呼“一沤”。
一沤知闻浅短，又书成率尔，舛谬之处，在所难免，倘荷明达指正，不胜感激之至！编著者柳学洙 谨识1982年10月前 言
天津名老中医、主任医师柳学洙先生所著《医林锥指》一书，自1984年出版发行以来，受到业内好评，引起了国内外同行的高度评价。该书分三篇：一曰“产后发热证治辑要”，二曰“临证散拾”，三曰“闲话医药”，记载了柳师从医六十年累积的经验总结及体会。柳师临证经验丰富，书中理论深邃，按语精当，治疗具有独特之处，实用性强。全书内容编写条理分明，首尾相应，博而不杂，始终如一。此书出版已近三十年，由于当时条件有限，出版数量不多，今已难寻。今重新整理出版，既是对恩师的追思，又是对柳老学术经验的重新整理，更为了能满足广大中医爱好者学习阅读需要。
回想当年跟师的情景仍历历在目，然流光逝去已近三十载矣！多年来，余着实谨遵师嘱，竭尽所学，仁心救人。《医林锥指》常伴案头枕边，遇不解之处，亦会求解其中，每每翻阅，受益良多。今应广大医学界同行的要求，再次整理修订出版。
修订版《医林锥指》仍续原版三个篇幅的结构，较前做了如下改动：
1.《产后发热证治辑要》经过认真校正，对原有的舛谬之处进行核对并加以修正完善。
2.将《临证散拾》部分分为外感病、内伤病、外科病、妇科病、儿科病，体例列病为纲，以证为目，加入了一部分医案。并在一些主要病证前有的加以概述，病案需说明者加以按语。
3.闲话医药篇中的一些典型病案移至前篇，对医话顺序加以重新排序，并加入了一些新的医话。另外，经过认真校正，对原有的舛谬之处进行校对并加以修正完善。
先生一生医德高尚，谦虚谨慎，待人以诚。其居室名“恕庵”，用以自勉。对病者不分贫富贵贱，晚年重病在身仍不拒求诊者。1986年《医林锥指》所得稿酬分别捐献给县医院、幼儿园和“振兴中华修我长城”基金会，自己分文未留。《医林锥指》的整理再版不仅对先生的学术思想总结具有重要价值，更对当前弘扬医务工作者仁爱济世的医德观具有现实意义。愿师之精神和著作长留于世，福泽后人。
修订版《医林锥指》一书的整理及校对工作，我的博士研究生寇子祥、张美英也参与其中，愿他们学业精进、传承创新。由于时间仓促，不足之处敬请明达指正。整理者 陈宝贵2013年1月枊学洙先生小传
柳学洙（1906.8—1988.3），字溥泉，号医海一沤，天津武清县人。先生幼年失怙，立志学医。一生潜心阅览历代医案，手不释卷。民国时期县内瘟病流行，以清瘟败毒之剂治愈多人。1929年拜张锡纯先生为师，常侍左右，直至张师去世，对师著《医学衷中参西录》领悟极深。1939年就读陆渊雷先生之国医函授班，又与兰溪医校张山雷先生过从甚密，曾受赠《中风斠诠》一部。在三师指点下，学业益进，医术愈高。
先生从医六十余载，学验俱丰，常经方、时方、民方并用，并汲取诸家之长，以药少效高而著称于津沽。其学术思想及成就主要有以下几方面：
1.重经典及疗效 先生注重经典之学习，受张师影响尤重《内经》《伤寒》及《金匮》诸书，对其重点章节皆能背诵，并能熟练应用。另外，尤喜读孟英之书，对其医案医论亦深有研究。先生还重视疗效，认为没有疗效，讲得再好也是“纸上谈兵”。有时为了观察疗效，常数次到病家询问，可见其对疗效之重视。
2.临证经验 先生治疗外感病善用仲景法，对《伤寒》诸方运用得非常纯熟，疗效很高，这也得力于张师之指点。如麻附细辛汤、小青龙汤等。杂病方面，对失音、眩晕、高血压等病及补肾法都很有体会，其医案医论对临证很有指导意义。
3.妇科病 新中国成立后，由于医疗水平很低，多数产妇及大夫又死抱古之观念不放，以至于误死者甚多，先生痛于此，乃将先贤有关产后发热疾病的论述辑为一篇，并参以己见，有的结合现代医学之观点，指出谬误，名之曰《产后发热证治辑要》，对产后发热之病有很大指导意义。调经保胎方面先生也独有见地，如“加味寿胎丸”治疗滑胎，从固肾入手，治愈者众。
4.经验方运用 先生善用经方验方，如以苓桂术甘汤治产后腹水，创“茵佩郁蓝汤”以退黄，民间验方治疝气等，疗效甚佳。
先生医德高尚，谦虚谨慎，淡泊名利，待人诚恳。其居室名“恕庵”，用以自勉。对病者不分贫富贵贱，无论风雨寒暑，咸往应诊。晚年重病在身仍不拒求诊者。律己法身，拒收患者馈礼，推辞不下，照价折款托人送归。先生还谨遵业内行规，从不诋毁同道以抬高自己，常向同道虚心请教。《产后发热证治辑要》和《诊余漫笔》二书，为先生晚年所著，后经北京中医学院（现北京中医药大学）任应秋教授推荐，将二书合编，名曰《医林锥指》，并题笺，由天津科学技术出版社出版，全国发行。
早年先生曾任教于县中医学校，对学生言传身教，严格要求，谆谆教诲，声随影附者百余人。晚年收陈宝贵为入室弟子。看到学生、弟子等学有成就尤为高兴，曾在给弟子陈宝贵出师书中写道：“该生踏实认真，对于中医经典著作苦心钻研，总结临床医案，获效处予以剖析。所以有效之原理，于疑似间一点即透，举一反三，助予整印了《产后发热证治辑要》及《诊余漫笔》二书，喜其深得要旨。昔马俶(1)晚年得尤在泾[1]对人言，吾今得一人胜得千万人矣。……余不敢望马尤二先哲之项背，然情事颇相似，故并记之。”并赋诗一首：“保健从来重养修，《素》《灵》遗产几千秋。吾侪朝夕勤研讨，皕载芳踪羡马尤。”给学生赵振发的诗中写道：“返约多由博览生，存精剔(2)(3)伪好论评。嗣真[2]以德[3]名垂久，端自艰辛砥砺成。”可见其提携后人之真诚。此外，先生还喜吟咏，好诗词，著有《医林杂咏》存世。柳学洙与陈宝贵师徒合影（右为柳学洙）【注释】
(1)[1]马俶（音tì）、尤在泾均为清代名医。尤在泾为了深造，又就学于马俶。
(2)[2]真：指元·赵嗣真，著有《活人辨疑》。
(3)[3]德：指宋·赵以德，著有《金匮衍义》。产后发热证治辑要《金匮要略·妇人产后病脉证治》集解【原文】问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。【语译】问：妇人产后有三种病，一是痉病，二是郁冒，三是大便难，这是为什么？老师说：因为产后血虚，出汗又多，很容易感受风邪，所以易生痉病；产后失血又加上汗出亡阳，寒邪便乘虚而入，所以发生郁冒；产后失血出汗，以致津液亏损而胃中干燥，所以大便困难。【集注】
尤在泾曰：痉，筋病也。血虚汗出，筋脉失养，风入而益其劲也；郁冒，神病也。亡阴血虚，阳气遂厥，而寒复郁之，则头眩而目瞀也；大便难者，液病也。胃藏津液而渗灌诸阳，亡津液胃燥，则大肠失其润而便难也。三者不同，其为亡津伤液则一。……
张景岳云：产后发痉，乃阴血大亏证也。其证则腰背反张，戴眼直视，或四肢强劲，身体抽搐。在伤寒虽有刚痉、柔痉之辨，然总之则无非血燥血枯之病。而实唯足太阳与少阴主之。盖膀胱与肾为表里，肾主精血，而太阳之脉络于头目项背，所以为病若此。若其所致之由，则凡伤寒误为大汗以亡液，大下以亡阴，或溃疡脓血，大溃大下之后乃有此证。故在产后，亦唯去血过多，或大汗大泄而然。其为元气亏极，血液枯败也可知。凡遇此证，速当察其阴阳，大补气血……。
吴鞠通曰：产后亦有不因中风而本脏自病郁冒、痉厥、大便难三大证者。盖血虚则厥，阳孤则冒，液短则大便难。冒者汗者，脉多洪大而芤。痉者厥者，脉则弦数，叶氏谓之肝风内动，余每用三甲复脉、大小定风珠及专翕大生膏而愈。……盖此六方，皆能润筋，皆能守神，皆能增液故也，但有浅深次第之不同耳。产后无他病但大便难者，可与增液汤。以上七方，产后血虚，液短，虽微有外感，或外感已去大半，邪少虚多者，便可选用。不必俟外感净尽而后用之也。再产后误用风药，误用辛温则燥，致令津液受伤者，并可以前七方斟酌救之。余制此七方，实从《金匮》原文体会而来，用之无不应手而效，故敢以告来者。
王肯堂曰：产后血晕者，由败血流入肝经，眼黑花，头目眩晕，不能起坐，甚至昏闷不省人事，谓之血晕。……凡晕，血热乘虚逆上凑心，故昏迷不醒，气闭欲绝是也。其由有三：有用心使力过多而晕；有下血多而晕；有下血少而晕。……下血多而晕者，但昏闷烦乱而已。……下血少而晕者，乃恶露不下，上抢于心，心下满急，神昏口噤，绝不知人。
丹波元简曰：案巢源云，运闷之状，心烦欲绝是也。亦有去血过多，亦有下血极少，皆令运闷。若去血过多，血虚气极，如此而运闷者，但烦闷而已。若下血过少而气逆者，则血随气上掩于心，亦令运闷，则烦闷而气满急。二者为异，亦当候其产妇血下多少，则知其产后应运与不运也。然烦闷不止，则毙人。巢氏所谓如此。
知产后血晕，自有两端。其去血过多而晕者，属气脱，其证眼闭口开，手撒手冷，六脉微细或浮是也。下血极少而晕者，属血逆，其胸腹胀痛，气阻，两手握拳，牙关紧闭是也。此二者，证治霄壤，服药一差，生死立判，宜审辨焉。……
黄竹斋说：汤本求真曰：据《明理论》云，郁为郁结而气不舒者也。冒为昏冒而目不明者也。【前贤医案】
何廉臣医案 韩午祺兄之令嫒，嫁于臬埠沙宅。胎已九月，因血崩而坠胎，产后又因血崩而痉厥，病势甚危。余以三甲复脉汤急救，一剂即效，三剂而痉厥止。后用调理法而愈。
注：本案载何廉臣刊印的《叶批温病条辨》中。
余无言医案 治破伤风奇效方，方用蝉衣去净头足，为极细末。用黄酒半斤，将蝉衣细末五钱放入，文火多煮数沸，一次服之。无何，周身有汗，由头至足，无处无之。其汗胶黏，其气腥臭。微汗颇久，邪去病乃可愈，殆一汗之后，痉象顿除。此系《傅青主男科》中之验方，无人注意。余初试于一张姓妇，效如桴鼓。嗣常用之治破伤风患者，十治十愈，真神方也。
注：此案载《金匮要略新义》中。不知果能如其所说之十治十验否！
一沤按：此为产后提出三病为纲，非谓产后只此三病。痉在原书《痉湿暍》篇中，分痉病有刚痉与柔痉。症状是项背强直，角弓反张，头向后屈，仰面不俯，四肢诸筋，强直拘挛，屈而不伸，腹部陷没如舟状，牙关紧闭，两目上耸。《金匮今释》说，脑脊髓膜炎和破伤风都有这些症状。此在产后，因产道创面感染破伤风菌所致。前人限于时代，不知细菌学，见新产之后，气血骤虚，故便认为血虚是主因，见其有抽搐，则认为外受风邪，乃根据《内经》“诸暴强直，皆属于风”和“邪之所凑，其气必虚”而来，然大多都不主张用散风药。虽然《金匮》治痉之方多用麻黄、桂枝、葛根等药，徐灵胎则直言“虚者竟无治法，《金匮》诸方，见效绝少”。张景岳谓为血燥、血枯，宜大补气血；尤在泾谓三大证皆为亡血伤液；吴鞠通引叶香岩内风动之说，补出脉象及应用的方剂。何廉臣使用三甲复脉汤治产后痉厥，取得疗效，证明吴鞠通说自己订的方应手而效，不是虚夸。我曾治过许姓一例，产后五六天发痉，用小定风珠即效。然在这以前见过多例，几乎无一治愈者。发痉距离产后日期越近，预后越不良。有姚、程二人，产后第二天患痉，第三天即死去。一阎姓延至十余天，一张姓延至二十余天都未治好。一例钱姓，某医治以蜈蚣、全蝎等药，幸未殒命，然肌肉僵板笨滞，不似病前灵便了。一例于姓，一老医生用丸药治愈，其方密不告人，但云内有巴豆霜，患者服后，大便泄几次，又见了一些瘀血。新生儿破伤风，与此同一病因。今则普遍用新法接生，此病已极罕见。又余无言之蝉衣酒，未经用过，
郁冒，综合诸家之说，其病可分为两类，一为下血多而骤虚，一为血下少而上逆。辨证当从丹波元简所论。此后世多称为血晕或血厥，颇似近世之产科休克，如羊水栓塞、胎儿母体自发性输血、血栓栓塞、气体栓塞、产后血管舒缩性虚脱等。见过一例，竟来不及抢救而顷刻死亡。巢源所说之烦闷不止则毙人，当即指此类型。
大便难比痉和郁冒为轻，用吴氏之增液汤即可。【原文】产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两，半夏半升，生姜三两，大枣十二枚。
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。【语译】产妇患了郁冒以后，脉象微弱，呕吐而不能进食，大便反而干燥，只头部出汗，这是因为血虚而气上逆，气上逆就发生昏厥，当昏厥要解除的时候，必定出汗很多；由于血虚而阳无所附，所以下肢发凉，孤阳上越而头部出汗；产妇所以喜欢出汗，是因为产后失血多而亡阴血虚，以致阳气偏胜，所以应当出汗以损阳，使阴阳调和而恢复平衡。至于大便困难，呕吐而不能进饮食等症状，可用小柴胡汤主治。【集注】
尤在泾曰：郁冒虽有客邪，而其本则为里虚，故其脉微弱也。呕不能食，大便反坚，但头汗出，津气上行而不下逮之象。所以然者，亡阴血虚，孤阳上厥，而津气从之也。厥者必冒，及阴阳复通，汗乃大出而解也。产妇新虚，不宜多汗，而此反喜汗出者，血去阴虚，阳受邪气而独盛，汗出则邪去阳弱，而后与阴阳和，所谓损阳而就阴是也。小柴胡主之者，以邪气不可不散，而正虚不可不顾，唯此法为能解客邪而和阴阳耳。
徐忠可曰：此为郁冒与大便难相兼者，详其病因与治法也。大便坚非热多，乃虚燥也。呕非寒乃胆气逆也。不能食非实邪，乃胃有虚热，则不能食也。故以柴胡、参、甘、芩、半、姜、枣和之。《金鉴》曰：大便坚，呕不能食，用小柴胡汤，必其人舌有苔，身无汗，形体不衰者始可，故病得解，自能食也。若有汗，当减柴胡，无热当减黄芩，呕则当倍姜、半，虚则当倍人参。又在临证之变通也。
余无言曰：产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，孤阳上出，故头汗出。亡阴血虚，故大便反坚。阳气独盛，故呕不能食也。冒家欲解，必大汗出。产妇喜汗出者，必邪气去，阴阳乃复也。小柴胡汤主之。
丹波元简云：此条文法，稍近倒装。“小柴胡汤主之”一句，本当在“但头汗出”下。其以先辨郁冒之理，故更于章末补出三句也。冒家大汗出，即是小柴胡相适之效，亦犹少阳病振汗之比。且以血虚下厥三句，释头汗出之理。所以产妇喜汗出者四句，释前条亡血复汗之理，即血虚邪客之候。阴阳乃复一句，与冒家欲解，必大汗出相应。盖喜汗出、头汗、大汗三证不同，宜分别看。大便反坚，反字对呕不能食而言。盖呕不能食是少阳证，大便宜未至坚，今产后液燥，故大便反坚也。
曹颖甫曰：此申上节郁冒大便难而发明其病理，非小柴胡汤可通治郁冒大便难也。仲师所以不出方治者，正以证有轻重，剂量可随时增减也。至不明病理而妄治之，则殆矣！证情由于血虚，自当以养血为主。是以产后血虚，不唯桂枝去芍药加龙骨牡蛎为治标之法，而初非正治。即仲师小柴胡汤，亦为大便坚，呕不能食而设，亦非通治郁冒。郁冒之脉，所以微弱者，亦由血虚，血虚则肝阴亏而胆液生燥，少阳之气上逆，则呕不能食。呕则胃燥，津液不能下溉大肠而大便坚，故治此者，但需小柴胡汤以平胆胃之逆，使膈上津液足以下润大肠，诸恙可愈。若夫虚阳上浮，则但头汗出。阴虚阳越，则卫不与营和，但令助营气之弱，使与胃气相接，其病自愈。曰冒家欲解，必大汗出乃愈者，此即脏无他病，先其时发汗则愈宜桂枝汤之例也。如营气过弱，异于血实不行，即当去芍药。阳气上盛，吸水不降，即当加龙骨牡蛎，可以片言决也。陈修园乃谓小柴胡汤通治郁冒及便难，有是理乎？余尝治湖南曹姓妇产后冒风恶寒泄泻之证，经前医两进小柴胡汤，泄泻虽止，而壮热头晕，多汗而喘，一身尽痛，恶露不行。余谓产后百脉空虚，风寒易入，此即恶寒泄泻所由来，此时不用温中补虚，反用解外之小柴胡汤张发其阳气，因有头晕之变。瘀血为阳气吸引，不得下行，故身痛。阳气郁冒于上，故多汗而喘。余即认定虚寒，用潞党三钱、炙芪三钱、熟地二两、归身五钱、附子三钱、麦冬四钱，外加姜枣。一剂而浮阳减，继以胶艾汤而恶露通。夫小柴胡汤能治郁冒，岂有本郁冒而反用小柴胡汤之理？足见仲师此方，专为大便坚呕不能食而设。盖以止少阳之呕逆，留胃液而润肠燥，并欲下行之腑气，不为浮阳吸引也。仲师恐人误认为郁冒方治，故于节末另提大便坚呕不能食两层，二者之中，又以呕不能食为主。然非好学深思心知其意者，未易为浅见寡闻者道也。【前贤医案】《临证指南医案》 张，产后郁冒，汗出潮，腹痛。
炒生地，炒山楂，丹参，茯神，浮小麦，黑穞豆皮。
唐，产后骤脱，参附急救，是挽阳固气之法。但损在阴分，其头痛汗出烦渴，乃阳气上冒。凡开泄则伤阳，辛热则伤阴，俱非新产郁冒之治道。尝读仲景书，明本草意。为是拟方于后，亦非杜撰也。
生左牡蛎一钱，生地二钱，上阿胶二钱，炒黑楂肉三钱，茺蔚子一钱半。
顾，小产三日，脉数头痛，脘痞，小腹坠痛，欲厥，此属郁冒。
连翘，郁金汁，丹皮，钩藤，茯苓，炒山楂，益母草，汤煎。《类证治裁》 李氏，产后郁冒，昏睡不语，虑其痉厥。用鲜石菖蒲根汁热服，渐次苏醒能言。询所苦？但云目暗咽塞，心系下引，遂闷绝不知人。此为风火，痰阻窍也。因用桔梗、荆芥、甘菊（炒）、连翘、贝母、茯神、山栀、菖蒲汁（冲），二服而安。《女科辑要笺正》 庚辰春，吕姓妇分娩，次日，患血晕，略醒一刻，又目闭头倾，一日数十发。其恶露产时不少，今亦不断。脉大，左关弦硬。用酒化阿胶一两，童便冲服。是夜晕虽少减而头汗出，少腹痛有形。寒战似疟，战已，发热更甚。投没药血竭夺命散二钱，酒调服。寒热腹痛头晕顿除。唯嫌通身汗出。此是气血已通而现虚象。用黄芪五钱，炒归身二钱，大枣三个，甘草一钱，炒枣仁三钱，炒小麦五钱，煎服，汗止而安。
王孟英曰：恶露虽少而胸腹无所苦者，不可乱投破瘀之药。今秋，周鹤庭室人，新产而眩晕，自汗懒言，目不能开。乃父何新之视脉虚弦浮大，因拉余商治。询其恶露虽无，而脘腹无患。乃用牡蛎、石英、龟、鳖、琥珀、丹参、甘、麦、大枣为剂，覆杯即减，数日霍然。此由血虚有素，既娩则营阴下夺，阳越不潜。设泥新产瘀冲之常例，而不细参脉证，则杀人之事矣。
张山雷曰：眩晕昏冒，本属阴虚于下，阳越于上。况在新产，下元陡虚，孤阳上越，尤其浅而易见，显而易知。即《素问》所谓“上实下虚，为厥癫疾”者。此癫字，即巅顶之巅。在古人，未尝不知病本于脑。所以《调经论》又谓“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气反则生，不反则死”。已明言气血上冲，甚者且至暴死。……无如中古以降，久昧此旨。只知为痰迷神昏。……苟能识此病源，皆是气血升浮，冲激扰脑，则摄纳虚阳抑降浮焰，即是无上捷诀，无不覆杯得效，应手有功。尧封此节，以血虚血瘀，分作两层，乃一虚一实，一闭一脱，确是脑神经病辨证之两大纲。阿胶禀济水沉重之质，直补下焦肝肾真阴，以招纳浮耗之元阳，返其故宅，自然气火皆潜，功成俄顷。更以童便之直捷下行者为向导，则其力尤专，其效尤捷。其血竭、没药，虽似为破瘀而设，然亦仅泄降下行，以顺其气，尚非攻逐峻剂。唯酒性升腾，大是禁忌，必不可用。在制方者欲以为流通瘀滞之计，而不悟其不利于潜降一层。虽古人于昏眩之证，尚未知是脑神经病，然气升火浮，亦已尽人能知。犹用酒引，终是误会，不可不正。尧封治吕氏产妇一条，恶露不少，已非瘀滞，而脉大弦硬，有阳无阴，诚是虚候。阿胶童便，本极相宜。然效不显而头有汗，尚是酒之误事。再投夺命散而即大效，则腹痛者气必滞，前之阿胶腻补，必不能吹嘘气机。服此散而沈谓气血已通，即是气药之得力处。然此妇之晕，已是虚证，不可误认瘀血上冲。夺命散仅能降气，亦非大破之比。盖新产无论血去多寡，下元必虚。孟英谓不可乱投破瘀，最是至理名言。王、沈两案，其证实是大同。然治法，则沈尚呆板而王则灵活。同有自汗证，沈必黄芪、归身，大刀阔斧，谓其固表补血，谁曰不宜？抑知归芪皆含有升发气象，对此虚火外浮，尚非切当。何如梦隐之牡蛎、石英、龟鳖两甲潜阳摄纳镇定浮嚣之丝丝入扣耶？王谓营阴下夺，阳越不潜，亦岂专为血虚有素而言。见理既真，选药更允，自在尧封之上。……盖凡体较弱之人，初产昏眩，原是常事。固不在乎瘀露之通塞，亦非是恶血之上冲。潜降浮阳，镇摄气逆，孟英此法，无往不宜。即在昏瞀最急时，先服童便，只啜一口，立觉醍醐灌顶，耳目清明，最是神丹，他药皆所不及。以其下行最迅，是乃熟路。气降而脑不受激，即《素问》所谓“气反则生”者也。
一沤按：本节小柴胡汤的用量是汉制。历代医家多有考证古今制的不同。现在临床用此方习惯剂量：柴胡10克，黄芩6克，人参4克，甘草6克，半夏6克，生姜6克，大枣12枚。（方内人参亦可代以党参）此方在本条是治呕不能食，曹颖甫说不能用它来治产后郁冒，日本丹波元简也有同样看法。所引几例治郁冒的医案都未用小柴胡汤，也可以说明这一点。治郁冒和痉病一样，都不主张用风药。《类证治裁》用荆芥，《本草纲目》中说荆芥能治血晕、血闷。
余无言认为本节原文错乱难读，他做了一番整理；丹波元简说本节文字稍近倒装；《金鉴》补出应当舌有苔，身无汗，形体不衰者。这些意见都极正确，也符合百家争鸣，值得提倡。《女科辑要》是清·沈尧封著，王孟英整理后收入《潜斋医学丛书》中，张山雷又做了笺正，名《女科辑要笺正》。书中张山雷对沈尧封和王孟英两个病案做了详细分析，虽篇幅稍长，然细腻入微，读之不觉辞费，给人开拓不少思路。略为删节，录供参考。
陆渊雷说产褥热也能出现郁冒。产褥热与产后破伤风，同是产道创伤面细菌感染所致。亦极危重。我见过一例高热持续不退，终以衰弱而死亡；两例高烧重度昏迷，经中西医会诊，亦未治愈。但能注意接生时做好消毒，是可以预防的。【原文】病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
大承气汤方
大黄四两（洗），厚朴半斤（炙、去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。
右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，止服。【语译】郁冒病已经解除，能进饮食，七八天又有发烧的现象，这是因为胃中实结的缘故，应用大承气汤主治。【集注】
黄树曾曰：病解能食，谓郁冒之病解后，已能吃饭及其他食物也。七八日更发热，谓郁冒之病解后七八日又发热也，此发热当指蒸蒸发热言。蒸蒸发热者，热在肌肉如熏蒸也。阳明主肉，故蒸蒸发热为阳明病。胃主纳谷，为阳明之腑，能食而发热，显非虚证，乃产后郁冒愈后，复因停食而蒸蒸发热也。故名之曰胃实，而主大承气汤下其宿食。【前贤医案】《续名医类案》 孙文垣治温氏妇，产后五十余日，右胁胀痛手不可近（非虚痛可知。原注）。赤白带下多如脓，发热便秘，诊之曰：此恶露未尽，血化为脓，宜急治之也。常见数妇病此，治之不善，积久为毒，有成肠痈者，有内成毒从腰俞出者，皆瘀血为患也。急用泽兰叶、山楂、五灵脂消恶露为君，川芎、当归、茯苓、白芍为臣，益母为佐，香附、青皮为使，外与当归龙荟丸润大便，使热从之去。服后次日，胸胁皆宽，痛亦止。又食荤与鸡子，复作痛，但不如前之盛，与保和丸用山楂煎汤送下三钱，遂愈。（若用行气药，则引恶血入四肢，发为痈毒，故产后以去恶露为要著。原注）
易思兰治一妇，产后半月余，胃中有清水，作逆而吐，以为胃寒，令煮鸡倍用椒姜，初觉相宜（凡内热虚火之人，初服辛热之药，亦有小效。原注）。至三五日清水愈多，以椒姜煎汤时服之。近一月，口气渐冷，四肢发厥，昼夜作逆，腹中冷气难堪，有时战栗。用四君子汤人参一钱至二钱，初服少安，久则不应。又加炮姜，亦不效。众议用附子理中汤（庸俗必趋之道。原注）。易诊之，六脉俱无，以食指复按尺部中指无名指之后（诊法妙。原注），脉来实数有力，左右皆同。发言壮厉，一气可说三五句。唇焦颊赤，大便五六日一次，小便赤少。此实热证也。询之，其俗产后以食胡椒炒鸡为补，此妇日食三次，半月后遂得此疾。乃用三黄汤治之，连进四盏，六脉俱现，姜椒汤不欲饮矣。又进四盏，身不战栗，清水减半。服四日，口中热气上升，满口舌尖俱发黄小粟疮。大便八日不通，以四苓合凉膈散空心一服，至午不动，又以甘草煎汤，调元明粉五钱，热服。一时许，腹中微鸣，吐出酸水一二碗，大便连去二次。又服元明粉五钱，下燥矢十余枚。后以四苓、三黄、山栀、枳壳调理而愈。主人曰：“荆人之病，医皆以为虚而用姜附，先生一诊而遂用大剂三黄汤更加元明粉寒凉之剂以通之，不以产为掣肘，公何见也？”易曰：“脉证明显，不详察耳。脉法云：极大极微，最宜斟酌。凡诊脉遇极大无力者，须防阳气浮散于外；若极微之脉，久久寻而得之，手指稍稍加力，按之至骨愈坚牢者，不可认作虚寒。今脉左右三部，初按悉无，再以食指按其尺部后，中指无名指按其尺后，脉来洪实有力，所谓伏匿脉是也。此乃阳匿于下，亢之极矣。又大便秘结，小便赤少，唇焦颊赤，气壮言高。自脉与证视之，其为实热明矣。若果虚寒，脉当浮大无力，何以实数有力？证当气息微弱，何以言貌壮强？其口气冷，吐清水，四肢厥时战栗者，正火极似水阳遏阴浮之义也。战栗则热入血室，热极则生风矣。热在肝肾，不在心经，故言语真诚而不妄也。其致病之由，本于食椒鸡过多，胡椒性味辛热，能散寒逐饮。鸡属巽而入肝，性温能活滞血而养新血。鸡可常食，椒性大热有毒，不可过多，多则热毒积于肠胃，而诸怪证作矣。至于服姜椒而反现寒证者，正古云服黄连而反热者服姜附而反寒之谓也。用三黄者，黄连味苦入心，苦能下泄，如天气下降，自能引地气上升；黄芩利大肠之热毒；黄柏生肾水以制火；甘草稍解诸药之毒；元明粉软坚；四苓散合凉膈散清利大小便。此药一服，故口舌生疮，其毒自口而出。虽不补产后之虚，然内邪既去，则正气自冒，而虚弱者充实矣，是不补之中而有大补者在也。”
按：此为火极似水，乃物极必反之候。凡患此为燥热温补所杀者多矣，哀哉！
一沤按：孙文垣治案原注谓若用行气药，则引恶血入四肢，发为痈者，似非通论。方内之香附、青皮均属气药。带下如脓，用化瘀法自是正治，似宜稍加解毒药。
极大极微之脉，最宜斟酌，吾人宜切记。尺部及尺后实数有力，谓之伏匿脉，此等处最易惑人。易案结合患者唇焦颊赤，气壮声高，本属实热已不容置疑。真寒假热、真热假寒，辨证时最是吃紧处，不容稍事含混。易思兰之发挥诊断与病理及药治，皆极精当，佳作也。又“黄连苦能下泄，如天气下降自能引地气上升”可与沈氏服黄连厥苏晕止恶露行，治刘舜泉孙媳之病例对勘之。
本条原文大承气汤的用量也是汉制。现在每味在10克左右即可。煎法中之内大黄，“内”读如“纳”，放入的意思。
诸家注释，以黄注最为明当，故录入。郁冒病解后，胃气已和，故能进食，七八日更发热，由用大承气汤来推测，知为胃肠有积滞。其热应如黄注的“蒸蒸发热”。结合吾人临证，停食、伤食的发热，热度都不太高。用些消导药如六曲、麦芽、山楂、莱菔子、槟榔、枳壳等，已足胜任，用大承气汤应十分慎重。然仲景本意，当是产后如有实证，亦可用下，不能拘囿于产后体虚而不敢下。管见，如兼顾虚弱一层，下药中似乎也可以加一些扶正药，使邪去而正不伤。如陶氏黄龙汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实、人参、当归、桔梗、甘草、姜、枣）。孙、易两个病例，均属产后实证，都不拘泥于“产后宜大补气血”之说，而对证施治，故收效很好。【原文】产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。
当归生姜羊肉汤方
当归三两，生姜五两，羊肉一斤。
右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤。痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合服之。【语译】产后腹内疼痛绵绵，应当用当归生姜羊肉汤主治。本方也可以治疗腹内寒疝气痛与气血虚损劳伤不足的证候。【集注】
黄树曾曰：痛，谓绵绵而痛，其痛缓。腹气逆上作痛，谓之寒疝。五劳七伤，脱力，气血虚损，皆得称为虚劳不足。
当归生姜羊肉汤，此方三味均列，而以当归冠之，则其所主之腹中痛胁痛里急寒疝，产妇腹中痛，必由血虚，寒邪乘虚逼迫血分。盖当归为补血之品，生姜连质合煎，能散在下之寒，羊肉温补气血，故此方又治虚劳不足。第此虚劳不足，当为气血虚有寒滞者，与黄芪建中汤证之虚劳不足由于营卫不和阴阳形脉俱不足者有间。至若阴虚有内热之人，以上两方，皆不可用，医者审之！
陆渊雷曰：产后腹痛，有因于里虚者，本方所主也；有由于里实者，枳实芍药散所主也；实甚者，大承气汤所主也；有因于瘀血者，下瘀血汤所主也。程氏云：产后血虚有寒，则腰中急痛。《内经》曰：味厚者为阴。当归羊肉味厚者也，用以补产后之阴，佐生姜以散腹中之寒，则痛自止。夫辛能散寒，补能去弱，三味，辛温补剂也，故并主虚劳寒疝。《本草衍义》云：仲景治寒疝用羊肉汤，服之无不验者。一妇人，冬月生产，寒入子户，腹下痛不可按，此寒疝也。医欲投抵当汤，余曰：非其治也，以仲景羊肉汤煎水，二服即愈。【前贤医案】《续名医类案》 缪仲淳治庄敛之次女，产后恶露未净，至夜发热，脾胃却弱，腰腹大痛。时师谓产后气血俱虚，投以当归人参诸补剂转剧。咸虑其成蓐劳也。诊之，谓不数帖即痊矣。用白芍、扁豆、杜仲各三钱，红曲、苏子、车前各二钱，萸肉、麦冬、青蒿各四钱，橘红、干葛各钱半，炙草八分，牛膝五钱，黑豆八钱，泽兰一钱。十剂而恶露净，发热已，腹痛亦止。但腰痛未尽除，脾胃尚未健，改用白芍、山楂、橘红、麦芽、石斛、扁豆、沙参各三钱，砂仁、萸肉、杜仲、五味子各一钱，炙草五分，牛膝五钱，莲肉四十粒。十余剂，脾胃亦健而愈。
张飞畴治陈子厚媳，八月间因产不顺，去血过多，产后恶露稀少，服益母汤不行，身热汗血。产科用发散行血更剧。自用蕉糖酒一碗，遂周身络脉棰楚难堪，恶露大下，面赤戴眼，出汗如浴，但言心痛不可名状（即杀血心痛也。原注）。此去血过多，心失其养故痛。肝主筋，为藏血之地，肝失其荣，故脉络棰楚不堪。且汗为产后之大禁，非急用人参恐难挽也。用四君合保元汤加白芍、五味，一剂汗止。因其语言如祟，疑为瘀血未尽，更欲通利。曰：音怯无神，此属郑声，且腹不瘀痛，瘀从何有？此神气散而不收之故。前方入枣仁、龙齿，诸证悉平。后服独参汤，至弥月而安。
柴屿青治钱屿沙官侍御时，其夫人产后三日，恶露甚少，面白，唇燥口干身热，拟用参。屿沙以产后不宜用参为疑。柴曰：果有外感，自别有治法，今证属不足，舍此必致贻患，不可用参之说，此不知医者及女流之说也。遂授人参当归散加好桂一钱。次日口润生津，调理半月而愈。
魏玉璜治许竹溪夫人，产后数日，发热自汗，面赤头痛，恶食不眠，恶露极少而淡，腹时胀痛，脉则洪大而数。曰：此血虚也。腹胀面赤，其势欲崩，宜峻补。或问故？曰：面赤者阳上越也；腹胀者阴下陷也。阳上飞则阴走下，势所必然。以熟地一两，杞子、枣仁各五钱，一剂。次日，小腹之右，忽有一块如槃且硬，按之痛甚。于是疑为瘀血而误补，欲更张。幸病人素服余药，姑延再诊，曰：其块骤起即大如槃，虽瘀滞亦无如是之甚也，此正肝脾失血，燥而怒张，得补犹然，否则厥而崩矣。今脉大渐敛，面赤渐退，非药之误，乃药之轻也。令前方加倍，再入白芍五钱，炙甘草一钱。一服块渐平，再服块如失。前方减半，数剂，诸证全安。此证若作瘀治，断无幸矣。
严鸿志曰：魏先生断证施治，明若秋毫，亦由病者深信，得竟其功。
曹颖甫医案 产后下血过多，其人水分不足，则因虚生燥而大便难，水分过多则因虚生寒而腹中痛。当归生姜羊肉汤，当归以补血，生姜以散寒，羊肉以补虚，而痛可止。唯治腹中寒疝虚劳不足，宜于本方加生附子一枚，非唯去病，兼能令人有子，余于赵振生妻张氏亲验之。盖前此所不孕者，以其有痛淋也（每痛必下白物一滴），服此方而痛淋止矣。
一沤按：本条腹中痛之“”字，读如“绞”，是绵绵作痛之意。羊肉汤补虚，虚痛一般是绵绵而痛。也有人说是剧痛，痛如绳绞。存之备考。此汤剂量用原方的一半或三分之一即可。
所附医案前四例都是治虚痛而未用羊肉汤，是由羊肉汤的补虚而悟到用其他补虚药物。以见中医学是逐步向前发展，不是墨守成规的。缪案中舌与脉诊均略去未记，度其前方得效，在于白芍、扁豆、杜仲、萸肉、麦冬、炙草、牛膝、黑豆补肾益胃，红曲、苏子、车前子、橘红、泽兰理气活血止腹痛，干葛、青蒿解肌退烧。次方见烧已退，即撤去葛、蒿。恶露已净，即减去车前、泽兰等。养胃药中加石斛、沙参、莲肉、五味子。助消化药中加山楂、麦芽。步伐井然，异于前医之纯用补剂者。张案产时去血过多，遂使恶露稀少，蕉糖酒饮后，血又大下，汗出如浴而致虚极。张山雷谓产后不宜恣意服益母糖酒，确是目睹其弊而告诫患者。止汗补虚，在人参不易得时，黄芪亦可重用。唯病后调养谓用独参汤是否有笔误？或是日服参汤？若独参汤，习惯上多用于急救也。柴案产后恶露少无腹痛，非瘀也。面色白是血虚；唇燥口干，但不思饮，是无实热。虽有身热，乃气阴两虚，故用补剂而安。此属甘温除热法。魏案产后恶露极少而淡属血虚，甚易知。腹有胀痛诊为阴下陷，则非老于经验者不能道。服补药后小腹有硬块大如槃且有按痛，根据瘀滞无发展如是之速推断，更见妙语。人谓柳州长于用补，唯其认证确，斯药无妄施耳。曹颖甫先生案中说当归生姜羊肉汤治腹中寒疝虚劳不足，宜加生附子一枚。生附子有大毒，应谨慎，不如用制熟者稳妥。赵志青大夫说：他的老师赵云青先生谈北京李沛生治疗一腹痛患者，病已一年多，服过很多中西药都未效，李用此汤两剂即治愈。经方用之得当，确能覆杯奏效。余闻之极喜，成打油诗一首：只眼须凭自主张（借清·赵翼句），纷纷众口说华洋。一方愈彼经年痛，两剂归姜羊肉汤。【原文】产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
枳实芍药散方
枳实（炒令黑、勿太过）、芍药等分。
右二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。【语译】产后腹内疼痛，心烦胸满，不得安卧，用枳实芍药散主治。【集注】
陆渊雷曰：此治腹满挛急而痛，为比较的实证。《金鉴》云：产后腹痛，不烦不满，里虚也，今腹痛烦满不得卧，里实也。尤氏云：产后腹痛而至烦满不得卧，知血郁而成热，且下病而碍上也。与虚寒痛者不同矣。枳实炒令黑，能入血行滞，同芍药为和血止痛之剂也。
黄树曾云：此证之烦，由于不耐腹痛而生，不得卧则由烦满所致。曰腹痛烦满而不曰虚烦，足征其为实证而非虚证，不可投补剂矣。
腹痛烦满不得卧，本系小承气汤证。唯在产后则非特为气分壅结，血分且必有留滞。枳实破热结除满，烧黑能利气中之血，芍药破阴结止腹痛，能利血中之气，气利则满除，血利则痛已，痛满既蠲，必不烦而能卧矣。
此证与上节之证，一实一虚，一疏一补，恰是对子。盖示人以产后之病亦有实有虚，宜详加辨认，慎勿囿于产后阴血大虚宜补气血之偏见而致偾事也。
曹颖甫曰：产后腹痛有三，一为虚寒之痛，上节所谓痛者是也。一为蓄血之痛，后节枳实芍药散治之不愈者是也。一为胃实血不流行之证，即此烦满不得卧者是也。血少不能交会于心则烦，胃气滞则满，胃不和则胀满而不得卧。方用芍药以通血分之瘀，枳实以导胃实之滞，并用大麦粥以调养肝脾。但使血分通调，中气疏畅，烦满自止，烦满止然后营卫调适，卧寐坦然矣。【前贤医案】《临证指南医案》 钦，初产汗出眩晕，胸痞，腹痛，宜通恶露。
炒山楂，延胡，郁金，赤芍，炒牛膝，香附，童便（冲），益母汤代水。
又，腹痛少缓，但胸痞痰多，治从上焦。
炒山楂，郁金，丹参，橘红，炒川贝，甜花粉。
程，冲脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚，故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络。其虚者必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈。今产后体虚，兼瘀而痛，法当益体攻病，日期已多，缓治为宜。
生地，生姜，丹皮，琥珀末调入。
此苦辛偶方，加丹皮以通外，琥珀以通内，所以取效。
又，回生丹，取乎醋煮大黄一味，约入病所，不碍无病之所，故亦效。二法皆入络药。
又，小生地，归须，红花，郁李仁，柏子仁，茯神。
又照前方去红花、郁李仁，加泽兰。
沈，产后动怒，气血皆逆，痛呕不卧，俛不能仰，面冷肢冷，口鼻气寒。痛必自下冲上。此属疝瘕厥痛。
淡吴茱萸，韭白，两头尖，川楝子，桂枝木，茯苓。《女科医案选粹》 一妇产后恼怒，左少腹结一块，每发时小腹胀痛，从下攻上，膈间乳上皆痛，饮食入胃即吐，遍治不效。叶香岩用炒黑小茴香一钱、桂酒炒当归二钱、自制鹿角霜、菟丝子各一钱五分、生楂肉三钱、川芎八分，水煎，送阿魏丸七分，八剂而愈。次用乌鸡煎丸原方半料，永不复发。
严鸿志按：叶氏此方，不特可治产后瘀积，并堪移治癥痼之类。
一沤按：陆氏说：“此治腹满挛急而痛，为比较的实证”。枳实行气破积，芍药解痉镇痛（当用白芍），故服之有效。二药等分，轧成散后，每次可服5至10克。叶香岩所治数例，钦，胸痞腹痛，以用化瘀药来推测病情，其痛应连小腹；程，已说明体虚兼瘀；沈，属于气郁上逆，并有寒象，用温降辛开得效。严选一例，与沈病略同，但较重，于温开中加入化痞力极优的阿魏丸，足见功力之深。四例同是产后腹痛，而非板滞地用一个效方去处理，于此体会出中医学，是着重在辨证准确后而做出有效地治疗，得到殊途同归的效果。阿魏味极臭。我曾治过一例腹水，每天服3克，一个月后胀消，此为亡友张福麟君所传。【原文】师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。
下瘀血汤方
大黄二两，桃仁二十枚，虫二十枚（熬去足）。
右三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。【语译】老师说：产后妇女腹中疼痛，按理应当用枳实芍药散治疗。假使服药后还不好的，是由于有瘀血凝滞在腹内脐下部，应当用下瘀血汤主治。如月经不正常而有瘀结的，也可用此方治疗。【集注】
元简云：此方犹是抵当丸、大陷胸丸之例，宜云下瘀血丸。今作汤字者，盖传写之伪耳。方后煎字，亦宜作煮字，始合古义。徐氏《兰台轨范》云：新字当作瘀字。血下如豚肝，色暗也，徐氏作瘀血，为是。
黄树曾曰：产妇腹痛，服枳实芍药散不愈者，显非积滞胃不和，乃有瘀血著脐下，即所谓恶露不行也。此证非枳实芍药所能为力。其脐下必硬痛，故宜下其瘀血，而主以下瘀血汤也。
下瘀血汤方用大黄、桃仁、虫。考《神农本草经》大黄主下瘀破积聚，故用以为君。脐下为小腹，小腹两旁谓之少腹，瘀血著脐下，是少腹有故。盖少腹者胞宫藏血之所，恶露由此出也。夫产后恶露之不行，必因邪气所阻。故桃仁能入血分以通气，气通则邪除而血行。且稽之以《伤寒论》《千金方》等书，用桃仁之外候有三：曰少腹有块；曰身中甲错；曰表证未罢，则此证自当用之。虫味咸气寒，能去脐以下之积血，又善能续绝伤。产妇阴气大伤，而积血著脐下又当速去，故必用此始为标本兼顾万全之法。方中大黄、桃仁、虫均负重任，产妇腹痛有瘀，应以下瘀血为急务，故方名下瘀血汤。
陆渊雷曰：本条证，因干血著脐下而痛，其痛亦必在脐下，与枳实芍药散之痛连大腹者自异。且必有一二瘀血证可鉴别。由是言之，岂待服枳实芍药散不愈然后用本方乎？瘀血证者何？小腹有痛块，肌肤甲错，目中蓝色，脉迟紧沉结或涩，舌色紫绛或有紫斑，皆是也。
汤本氏云：如师言干血著脐下，本方证之瘀血块，密著于脐下部之腹底，按之则有抵抗压痛，往往为知觉过敏，不能触诊，以此可与他瘀血证鉴别。【前贤医案】
王孟英医案 一妇娩后恶露不行，或劝服生化汤。孟英适至，诊曰：阴虚内热，天令炎蒸，虽赤砂糖不可服也。以生地、丹参、丹皮、豆卷、茺蔚子、茯苓、桃仁、栀子、山楂、泽兰、琥珀投之即效。
一妇产后恶露不行，而宿哮顿发。孟英以丹参、桃仁、贝母、茯苓、滑石、花粉、桂枝、通草、蛤壳、苡仁、山楂、丝瓜络、茺蔚子、旋覆花、琥珀出入为方，三日而愈。
黄树曾曰：观上两案，用药均不出下瘀血汤之范围，其不用大黄虫而代以丹参琥珀等味者，盖因人之体质不齐，脉证各殊也。《柳选四家医案》 某，产后瘀凝未净，新血不生，身热日久，少腹疼痛，小溲淋漓，带下血筋。此肝经郁热，兼夹瘀凝为患，殊非小恙，姑拟泄肝和营化瘀为法。鲜生地（姜汁拌炒焦）一两、生姜渣（鲜地汁拌炒黄）三钱、黑栀、延胡、金铃子、龙胆草、丹参、赤苓、归须、猩绛、甘草梢、青葱管。（《王旭高医案》）
柳宝诒按：恰合病机，唯少腹痛者，于化瘀一层，尚须着意，拟加西珀、乌药、红花。
产后恶露不行，小腹作痛，渐见足肿面浮喘咳，此血滞于先，水渍于后，宜兼治血水，如甘遂大黄之例。紫菀、茯苓、桃仁、牛膝、青皮、杏仁、山楂肉、小川朴、延胡。（《静香楼医案》）
柳宝诒按：用其例而易其药，因原方太峻也。
再诊，瘀血不下走而上逆，急宜以法引而下之，否则冲逆成厥矣。归身、滑石、蒲黄、通草、牛膝、瞿麦、五灵脂、赤芍。
三诊，膈宽而腹满，血瘀胞中，宜以缓法下之。大黄、青皮、炙草、丹皮、桃仁、赤芍、归身。
又丸方：牛膝一两，赤芍、元胡、蒲黄、五灵脂、川芎、桂心、桃仁各五钱，归尾、丹皮各八钱。
柳宝诒按：迭换四方，一层深一层，次序秩然，恰与病机宛转相符。
一沤按：本节的下瘀血汤，主治瘀血著脐下，其辨证应从陆渊雷所讲的几项诊法。
按丸药的剂量，旧制一般重10克至15克，方内桃仁、虫全是个数，每丸约用大黄4克。酒煮，应是黄酒。男性瘀血亦可服。
王孟英的两例医案和《柳选四家医案》的王旭高医案一例，《静香楼医案》一例，用药都比较平稳，正如黄树曾所说人之体质不齐，脉证各殊。故用药不能都依样画葫芦也。
又尝见刘山林治瘀血闭经，用醋炒大黄、三棱、莪术各10克，轧面，分三次服，一剂月经即通。【原文】产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
大承气汤方见前。【语译】产后已七八天，没有太阳表证症状，少腹部坚硬而又疼痛，这是瘀血恶露尚未去尽，邪热结于膀胱的缘故；如果同时有不大便，烦躁不安，发热，脉症现实象，每到下午发烧，烦躁更加厉害等症状的，不能进饮食，否则就发谵语，到夜间就又都痊愈的，宜用大承气汤主治。【集注】《金鉴》云：“热在里结在膀胱也”八字，应在本条“恶露不尽”之下。未有大承气汤下膀胱血之理，当移之。“再倍”二字，当是衍文。
李师彦曰：本条原文“再倍发热，日晡时烦躁者”当是“日晡时再倍发热烦躁者”，上下文义始属，应经错简，今正之。
尤在泾曰：无太阳证者，无头痛恶寒之表证也。产后七八日，少腹坚痛，恶露不尽，但宜行血去瘀而已。然不大便烦躁发热，脉实，则胃之实也。日晡为阳明旺时，而烦躁甚于他时，又胃热之验也。食气入胃，长气于阳，食入而助胃之热则谵语。至夜阳明气衰而谵语愈，又胃热之验也。故曰热在里结在膀胱也。里即阳明，膀胱即少腹。盖胃不独血结于下而亦热聚于中也。若但治其血而遗其胃，则血虽去而热不除，即血亦未必能去。而大承气汤中，大黄枳实均为血药，仲景取之者，盖将一举两得之欤？【前贤医案】《续名医类案》 高鼓峰治一妇人，产后恶露不尽，至六七日鲜血奔注，发热口渴，胁痛狂叫，饮食不进。或用四物汤调理，或用山楂、青皮、延胡、黄芩等药，卒无一效。脉之，洪大而数，此恶露未尽，留泊血海，凡新化之血，皆迷失故道不去，蓄血瘀则以妄为常，曷以御之，遂以醋制大黄一两、生地黄一两、桃仁泥五钱、干漆三钱，浓煎饮之。或曰产后大虚，药毋过峻否？生者自生，去者自去，何虚之有，第急饮之。果熟寐半夜，次早下黑血块数升，诸证如失矣。复用益气而安。
王士雄按：此鼓峰杰出之案，然干漆可删。愈后亦不宜遽投补中益气汤。
朱丹溪治一妇人，年十八，难产七日，产后大便泻，口渴气喘，面红有紫斑，小腹胀痛，小便不通。用牛膝、桃仁、当归、红花、木通、滑石、甘草、白术、陈皮、茯苓煎汤，调益母膏，不减。后以杜牛膝煎浓汁一碗饮之，至一更许，大利下血一桶，小便通而愈。
王士雄按：此证余每以当归龙荟丸投之立效。《玉台新案》 郡城侯姓妇，年三十有八，因元宵夜游，行走太劳，归即小产。医者皆以其胸腹有块用逐瘀成法，每剂必加炮姜，俱未有效，后虽停药，而骨节如焚，积块愈大，小便艰涩，热痛异常。至三月初始延余诊，已奄奄一息。诊其脉沉伏之极，隐隐难寻。余固知其阴虚阳盛，但日期多延，宜用缓治。初投复脉减去姜桂，神气稍安。继投丹溪大补阴丸，诸恙悉减。终投本事虎杖汤，积块平复，淋痛皆除。不及一月，饮食大增而痊愈。
得胜渡卫姓妇，初产恶露不行，发热疼痛，中夹冬温伏气。医用逐瘀温经套剂，遂致热邪流注左腿，日夜难安，饮多食少。至冬至朝廷余诊治。余变产后宜温之说，用凉血大剂加通瘀解毒，四剂而愈。《类证治裁》 巢氏，初春小产，寒热头痛烦呕，汗后复热，血下如豆汁，篡间糜损。脉右洪大，左沉数，此温邪化热乘虚袭入下焦也。以豆豉、山栀、蒌仁、鲜生地、石斛、知母、麦冬、丹参、阿胶。血稀热减，去知母、阿胶，加丹皮、竹叶心、元参，汗透身凉而脉和。
一沤按：《金匮》书成于汉代，多年传抄刻印，极易出现讹误颠倒。本条《金鉴》与《条释》均于原文前后有所移易。整理古籍使其通畅易晓，可以不为古人多加回护。按原文讲解，尤注与陆注亦极明畅，故并录之。有关产后腹痛、发热之医案，附录数则，治法各有专长，作为经文羽翼可也。
所引医案中，高鼓峰所治患者产后发热口渴，胁痛狂叫，非虚证。虚痛势缓，实痛不可忍故狂叫。更有脉形洪大而数，虽有鲜血奔注，仍是实证。大黄用醋炒，可缓其攻下之力。干漆有毒，炮制法谓宜炒到烟净。实则大黄桃仁化瘀力已不弱，王云干漆可删，极是。丹溪治产后病，非都用补剂也。其宜大补气血之说，或针对某病而言？余友孙雨亭先生治一产妇恶露与小溲均少而小腹疼痛，用生化汤合五苓散，一剂轻，二剂愈。《玉台》治侯姓妇，用姜桂与大补阴丸，甚合缓治之理。虎杖汤：虎杖根洗净剉一合，以水五合，煎一合，去滓。入乳香、麝香少许服之。治砂石淋。卫姓妇为冬温伏气与瘀血凝结而流注下肢，故用凉血通瘀解毒获效。虽未出方，当不外生地、元参、丹皮、丹参、栀子、银花、小蓟、花粉、元胡、泽兰、青蒿、瓜络、桑枝之类。
叶香岩云：“产后当气血沸腾之候，最多空窦，邪气必乘虚内陷。”《类证治裁》中之巢氏为温邪化热袭入下焦，迫血下行色如豆汁而复篡间糜损，初方给以凉血养阴稍参豆豉和解，服后血稀热减；次方减知母之寒阿胶之腻，加入轻扬之竹叶，遂得汗而脉静身凉。卫姓妇和巢氏两例，一为冬温伏气热瘀搏结流注于下肢；一为温热下陷迫血下行并发篡间糜损。既属于温病范畴，自宜用凉血养阴法酌加解毒通络或轻剂和解，第二条之小柴胡，本条之大承气皆不可用。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]