作者：申传安,郝岱峰
出版社：人民卫生出版社
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烧创伤负压治疗试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
烧创伤负压治疗/申传安，郝岱峰主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23728-4
Ⅰ.①烧… Ⅱ.①申…②郝… Ⅲ.①烧伤-创伤外科学 Ⅳ.①R644
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第279884号人卫智网 www.ipm ph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pm ph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！烧创伤负压治疗
主 编：申传安 郝岱峰
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年7月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23728-4
策划编辑：刘岩岩
责任编辑：刘岩岩打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
编者（以姓氏笔画为序）
丁晓斌 西南医科大学附属医院
王 杨 中国人民解放军第202医院
王建明 山西省太钢总医院
王凌峰 内蒙古医科大学附属第三医院
王耀军 榆林市第二医院
牛希华 郑州市第一人民医院
巴 特 内蒙古医科大学附属第三医院
邓虎平 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
石富胜 中国人民解放军第322医院
申传安 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
付妍婕 临沂市人民医院
付晋凤 昆明医科大学第二附属医院
冯晋斌 中国人民解放军264医院
冯裕董 顺德第一人民医院
刘 伟 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
刘 毅 兰州军区兰州总医院
刘小龙 新疆维吾尔自治区人民医院
刘洪琪 武警后勤学院附属医院
齐 杰 中国石油中心医院
许喜生 南华大学附属郴州市第一人民医院
孙天骏 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
孙建平 绍兴第二医院
李 健 中国人民解放军第44医院
李 慧 沧州市中心医院
李万同 沈阳军区总医院
李文军 中国人民解放军第159中心医院
李东杰 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
杨建民 中国人民解放军白求恩国际和平医院
吴为民 宜昌市第一人民医院
何 静 文山壮族苗族自治州人民医院
闵定宏 南昌大学第一附属医院
汪 虹 昆明医科大学第二附属医院
沈余明 北京积水潭医院
宋国栋 山东大学附属济南市中心医院
张 伟 昆明医科大学第二附属医院
张 博 武警辽宁省总队医院
张丕红 中南大学湘雅医院
张红艳 南昌大学第一附属医院
张志华 济宁市第一人民医院
张丽艳 沈阳军区总医院
陈 强 内蒙古医科大学第三附属医院
陈志军 仙桃市第四人民医院
陈宏昌 中国人民解放军第159中心医院
陈昭宏 福建医科大学附属协和医院
陈晓东 佛山市第一人民医院
范声强 黄冈市中医医院
林国安 中国人民解放军第159中心医院
岳江涛 宁夏人民医院
周 彪 内蒙古医科大学第三附属医院
周忠志 湖南中医药大学第一附属医院
周金武 中国人民解放军第一八七中心医院
郇京宁 上海交通大学医学院附属瑞金医院
赵金栋 乌兰察布市中心医院
郝天智 北京军区总医院
郝岱峰 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
胡大海 第四军医大学第一附属医院（西京医院）
施 耘 天津市第四医院
钱学义 沈阳军区总医院
郭 力 西南医科大学附属医院
郭光华 南昌大学第一附属医院
海恒林 中国人民解放军第98医院
庹晓晔 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
董茂龙 第四军医大学第一附属医院（西京医院）
赖铁军 沈阳消防烧伤专科医院
雷 晋 山西省烧伤救治中心
满忠亚 滕州市中心人民医院
蔡建华 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
潘拥军 九江市第一人民医院
霍 然 山东省立医院
编写秘书 李东杰 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
蔡建华 中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）
名誉主编简介
柴家科，山东高密人。烧伤外科专家，一级教授，美国纽约州立大学研究学者、辛辛那提烧伤中心访问学者。现任解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所所长、主任医师、教授、博士（后）导师。国家重点学科（烧伤）、北京市重点学科（烧伤）、首批国家临床重点专科（军队建设项目）学科带头人。
曾任我国大陆首任国际烧伤学会执行委员兼东南亚地区代表，中华医学会烧伤外科学分会主任委员，中华医学会北京市烧伤外科学分会主任委员，全军烧伤医学专业委员会主任委员。现任中央和中央军委保健委员会会诊专家、中国研究型医院学会烧创伤修复重建与康复专业委员会主任委员、中国人民解放军医学科学技术委员会常委。清华大学、军事医学科学院、解放军医学院教授/博士生导师。Crit Care Med、Am JPhysiol审稿人和Chin Med J、《中华医学杂志》《中华外科杂志》《中华烧伤杂志》《中华损伤与修复杂志》等11家医学期刊副总编或编委。
从医40余年来，一直从事烧伤医学医、教、研一线工作，在危重烧伤、烧伤脓毒症、烧伤复合伤救治及并发症防治，电烧伤毁损组织的诊断和治疗，毁损性创面和难愈性创面的修复，创面修复材料的研发和应用等方面有一定的造诣。主持救治烧伤、整形患者3万余例，主持或参与国家、军队重大突发事件的伤员救治任务70余次，担任国家、军队重大活动烧（创）伤领域遂行应激保障专家18次。
领衔军队“2110”工程重点建设领域-野战外科学建设项目，牵头全国15家烧伤中心“严重烧伤胰岛素强化治疗”的多中心研究。主持国际科研合作（NIH）、国家自然科学基金国际（地区）重大科研合作项目、国家卫生公益性行业科研专项基金等课题27项。以第一完成人获得国家科技进步一等奖、国家科技进步二等奖、国家技术发明二等奖等省部级二等奖以上成果10项，获发明、实用新型授权专利19项。主编或副主编专著15部，以第一作者或通讯作者在国内外杂志发表论文190余篇，其中SCI收录59篇。培养博、硕士研究生55名，留学生和进修医师200余名。
荣获“中国医师奖”（首届）、何梁何利科学与技术进步奖、解放军四总部专业技术重大贡献奖、总后“伯乐奖”，享受国务院政府特殊津贴；被评为“全国优秀科技工作者”、“全国优秀中青年医学科技之星”、总后“科技金星”、“军队干部保健工作突出贡献者”、首届“和谐中国十佳健康卫士”等光荣称号；获个人二等功2次、三等功1次，2005年被中央军委荣记个人一等功，2012年被中共中央宣传部作为全国重大典型在各大媒体进行宣传，第十届全国人大代表。
主编简介
申传安，山东临沂人。烧伤外科专家，现任中国人民解放军总医院第一附属医院烧伤整形科主任，主任医师、教授、硕士研究生导师、美国哈佛医学院博士后、访问学者，国际烧伤学会“Young Investigator Prize”奖获得者。中国医药教育协会烧伤专业委员会主任委员、中国研究型医院学会烧创伤修复重建与康复专业委员会常务副主任委员兼秘书长、全军烧伤医学专业委员会常务委员、中华医学会烧伤外科学分会委员、北京医学会创面修复学分会常务委员、北京医学会鉴定专家，《中华烧伤杂志》《解放军医学杂志》编委，“中国梦·健康梦-烧伤预防宣传专项公益活动”发起人。
从事烧伤医、教、研工作20余年，擅长危重烧伤、成批烧伤、深度电烧伤、小儿烧伤和复杂难愈性创面修复，瘢痕与畸形整复经验丰富。成功救治烧伤和整形住院患者9000余例，其中危重烧伤1200余例，主刀手术6000余台次，多次担任国家、军队重大突发事件伤员救治专家。指导研究生10人，第一完成人承担国家自然科学基金4项、军队重点项目等省部级课题10项，获军队科技进步二等奖2项，军队医疗成果三等奖2项，国家实用新型专利11项。在Surgery、Shock、Colloids and Surfaces B：Biointerfaces等国内外杂志发表论文129篇，SCI收录18篇，论文连续被第15、16、17、18四届国际烧伤大会及美国烧伤年会录用并作为大会发言。主编副主编专著4部，主译专著1部。
被评为中国人民解放军总医院医德医风先进个人、年度建设个人特殊贡献奖、优秀共产党员（2次）、教学先进个人、“百位名医”培育对象、“百病妙诀”负责人、第二届十杰青年、建院60周年突出贡献奖；原解放军总后勤部爱军精武标兵；2016首都优秀青年医生；全国杰出青年岗位能手。荣立个人二等功2次，个人三等功2次。
郝岱峰，吉林长春人。中国人民解放军总医院第一附属医院烧伤整形科副主任暨创面修复病区主任，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，兼任中国医药教育协会烧伤专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会烧创伤修复重建与康复专业委员会副主任委员、国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会常务委员、中华医学会烧伤外科学分会创面与组织工程学组委员、全军烧伤医学专业委员会委员。
从事烧创伤外科临床工作23年，主持救治烧伤、创面、整形患者7000余例，在国内较早开展慢性难愈性伤口的研究和专科治疗，擅长各种急慢性皮肤软组织损伤的诊治，原创建立了自体单采富血小板血浆凝胶制备和外用创面治疗技术，在外伤后皮肤软组织缺损、压疮、糖尿病足、手术后难愈性伤口、自身免疫相关性皮肤溃疡、体表肿瘤、血管性溃疡等多项皮肤外科疾病的治疗上形成特色，获评中国人民解放军总医院“百位名医”培育对象。
主要研究方向为慢性难愈性伤口的损伤愈合机制和临床诊疗修复新方法。主持完成北京市自然科学基金、首都临床特色应用研究、首都卫生发展科研专项、全军后勤科研计划重点项目等多项省部级以上科研课题，累计科研经费300余万元。获实用新型专利7项，软件著作权2项，第一作者发表论文30余篇，主编出版专著4部，参编6部。获中国人民解放军总医院医疗成果二等奖、盛志勇医学成就奖各1项，军队医疗成果一、二等奖，军队科学技术进步二等奖，获中华医学科技一等奖，荣立三等功1次。序
创面修复是一个古老的课题，可以追溯到数千年前。古人采用不同的天然材料，如树皮、动植物油、草药等制成膏剂涂于创面，或采用内服、外用兼顾的中草药治疗创面。这些将局部治疗和全身调理有机结合促进创面修复的治疗方法，无不体现出古人的医学智慧。随着医学的发展，人们在探索促进创面愈合、组织修复的进程中，采用局部外用药物、辅料及清创、感染控制等手段，损伤控制理念和技术不断深入烧创伤治疗的临床实践，使得创面治疗取得了很大进步。本书是对烧创伤的创面处理技术予以具体分析，是损伤控制理论临床化的具体实践。
随着治疗理念的革新和材料学的发展，创面治疗中出现了负压封闭引流治疗方法。毫无疑问，负压封闭引流技术在很大程度上开辟了创面治疗的新时代。1985年，美国医生Chariker和Jeter研发了负压治疗技术。1994年，由裘华德教授率先将该技术的改进形式引进中国。经过多年的创新、发展，负压封闭引流技术广泛应用于烧伤科、整形科、普外科、骨科等相关学科，治疗了一大批患者，积累了丰富的临床经验，取得了良好的治疗效果。
由申传安主任医师和郝岱峰主任医师主编的《烧创伤负压治疗》一书，首次将负压封闭引流技术在烧创伤治疗领域的应用以病例分类的方式呈现给读者，本书有如下三个特点：
第一，全书突出创面治疗。围绕创面处理中的损伤控制理念，通过负压封闭引流治疗，控制创面加深，改善创面环境，促进创面愈合，突出了创面处理的具体方法。
第二，可读性强。以个案的形式介绍负压吸引技术的临床应用，图文并茂，生动直观，临床特点突出，病例后多附有专家点评，是对病例的深度分析及相关注意事项的阐述，有助于读者理解负压封闭引流技术的相关知识。
第三，病例来源广泛。该书收集了国内50余家烧创伤相关领域的临床资料，参与编著者大多为来自临床一线的烧创伤医生和专家，用我们自己的资料，展示应用负压吸引技术促进愈合、创面修复的学术水平，总结了先进的、有效的治疗经验。本书与同期出版的《术后难愈性伤口修复——临床典型个案分析》，形成姊妹丛书，可相互借鉴。
本书既是阶段性总结，也期望通过我们的工作能够启发烧创伤治疗领域的临床一线工作者，达到进一步完善创面负压治疗理论和方法的目的，共同推动烧创伤治疗的发展。希望通过本书，能与大家相互借鉴、取长补短，共同提高创面治疗的水平，造福患者。我热忱地推荐本书给广大读者，并要特别感谢同道们给予完成本书的大力支持和帮助。2016年10月前 言
负压封闭引流技术是采用微孔材料覆盖创面或填充于创口，材料与创面点对点接触，借助负压吸引的剪切力和引流作用，促进创面愈合的一种治疗方法。该治疗的称谓较多，包括：吸引创面闭合疗法（suction wound closure therapy，SWCT）、负压创面治疗技术（negative pressure wound therapy，NPWT）、负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）、真空辅助闭合（vacuum assisted closure，VAC）等，本书统一使用负压封闭引流（VSD）。早在20世纪70年代，前苏联就有探索应用负压治疗难愈创面和伤口的文献报道。1985年，美国医生Chariker和Jeter，报道了SWCT治疗腹部外伤后合并肠瘘，取得了良好效果，被称为革命性的进步。1992年，德国乌尔姆大学Fleischman博士首创VSD技术，广泛应用于创伤患者伤口修复。1994年，裘华德教授将VSD技术引进国内，并在全球首次应用于普外科，如急性坏死性胰腺炎和其他各种腹腔内感染创口的填充修复。
2009年，中国人民解放军总医院第一附属医院将VSD技术应用于小儿浅Ⅱ度创面修复，取得很好的临床效果，在2010年第十五届国际烧伤大会报道，获得同行专家认可。截至目前，累计治疗病例达2000余例，已经成为小儿Ⅱ度烧烫伤创面的常规治疗手段，并逐步开拓了VSD技术在烧创伤创面修复的多个适应证，如各类烧伤（不同深度烧伤、电击伤、热压伤等）、严重毁损性损伤、慢性难愈性创面（压疮、糖尿病足、血管病变相关难愈性创面）、坏死性筋膜炎及瘢痕修复等方面，积累了较为丰富的临床经验。本书由全国50余家单位的69位专家共同编写，汇集了126例典型病例，每个病例分为病情介绍、治疗过程、图片资料及专家点评四个部分，形象地介绍了负压封闭引流治疗的应用方法及治疗经验，具有生动、直观、明了的特点，希望为广大烧创伤临床医护人员提供参考。
在本书出版之际，谨向付出辛勤汗水的专家致以衷心的感谢与崇高的敬意！因编写时间仓促，百密难免一疏，敬请广大读者提出宝贵意见。2016年9月第一章 烧 伤第一节 小儿Ⅱ度创面【病情特点】
小儿是发生烧烫伤的高危人群，占烧烫伤患者的三分之一以上，据统计，80%的烧烫伤是在家庭中发生，其中50%以上是儿童，尤其多见于1～3岁的儿童。因为这个时期小儿天真好奇，活泼好动，但缺乏生活知识，动作不协调，加之中国的家庭有饮用热水的习惯，更容易发生烫伤。小儿烧烫伤患者平均年龄只有3岁左右，大部分是在家中受伤，其中绝大部分均是热水烫伤，少部分为火焰烧伤。虽然小儿急性烧烫伤多数为小面积浅度伤，但由于耐受力和控制力差，创面换药疼痛会导致小儿剧烈挣扎和啼哭，给陪同的家长也造成巨大的精神伤害。另外，小儿急性烧烫伤创面，一方面由于皮肤组织再生修复能力强，容易愈合；另一方面由于皮肤菲薄、附件发育不完善，一旦发生感染，容易加深创面，导致愈合困难或迁延愈合后瘢痕增生。如何减轻治疗痛苦，提高创面愈合质量对小儿烧烫伤治疗有重要意义。【治疗原理】
应用负压封闭引流技术治疗小儿急性烧烫伤创面，其原理在于：①负压封闭引流技术提供了一个独立封闭环境，不与外界交通，减少了创面与外界环境接触而发生感染的机会；②负压环境可使体液由创面向敷料中渗出，这种单向的缓慢液体流动，降低了细菌向创面内侵袭的可能，渗出液的高效引流也减少了细菌存活、繁殖的培养基，降低了感染的可能；③烫伤后大量血清和水肿液漏出，引起局部组织水肿、炎性介质聚集，导致局部组织缺血缺氧性损伤，是影响创面愈合的重要原因。负压敷料能够全方位地与创面接触，有效地引流渗出液，有利于消除局部肿胀，减轻渗出液中炎症介质、乳酸等物质的损害，改善创面愈合环境，促进组织生长；④负压封闭引流单次治疗持续时间较长，换药次数减少，在降低痛苦的同时也降低了感染的风险。【治疗效果】
我们对2000余例小儿急性烧烫伤患者应用负压封闭引流技术治疗，均取得了良好的效果，负压封闭引流技术：①可以有效引流创面渗出液、抑制感染和减轻炎症反应，控制患儿体温，促进创面愈合；②减少患儿住院时间和抗生素应用天数；③显著地减少了患儿换药次数，缓解换药疼痛，减轻患儿和家人痛苦，并在一定程度上减轻了医务人员的工作量；④应用于难以包扎和易被大小便污染的臀部创面，可更为有效地避免创面加深，缩短愈合时间。【技术要点】
应用负压封闭引流技术治疗小儿急性烧烫伤创面的技术要点主要有：①保持创面密封，引流管妥善固定并保证通畅，定时观察压力表显示负压值，维持有效负压引流，避免薄膜下积液；②注意观察粘贴薄膜区域的皮肤有否发生张力性水疱。如发生则抽吸疱内液体，表面覆盖一层纱布，重新调整封闭区域；③于负压材料边缘衬垫油性敷料，避免贴膜用力牵拉后粘贴皮肤，尽可能避免皮肤张力性水疱的发生；④对于难以密封的手、足创面，可用“包饺子法”（以贴膜将整个手或足包裹对贴密封）直接包裹；⑤为避免患儿活动或自行撕开贴膜导致负压漏气，所有负压贴附创面可于外侧再行简单包扎，局部可开窗观察负压情况；⑥对于小儿肢体的环形创面，负压封闭引流时，注意避免负压过大导致肢体远段回流受阻、肿胀，也可以通过适当加压包扎肢体远端来预防。病例1 小儿躯干较大面积烫伤
患儿，男性，1岁。
主诉：胸腹部、右上肢、左下肢热水烫伤6小时。
病史：患儿在家中被热水烫伤全身多处，伤后立即前往当地医院，予清创包扎治疗。为求进一步诊治，于伤后1天就诊我院。
入院诊断：烫伤10%，浅Ⅱ度，胸腹部、右上肢、左下肢。
入院查体：入院时体温39.2℃，查体见创面大部分表皮脱落，创基红润，渗出多，触痛明显（图1-1-1）。
治疗过程：创面使用碘附消毒，生理盐水湿敷后，使用负压材料覆盖，开始负压封闭引流治疗（图1-1-2）。患儿体温逐渐恢复至生理水平，负压封闭引流治疗第8天（伤后第9天），揭除负压材料，见创面上皮化愈合（图1-1-3）。负压治疗期间，患儿无不适表现。图1-1-1 负压封闭引流前：胸腹部热水烫伤创面，腐皮脱失，创基红润，渗出多图1-1-2 持续负压封闭引流治疗图1-1-3 负压封闭引流治疗第8天（伤后第9天），创面上皮化愈合（申传安）病例2 小儿臀部难包扎部位烫伤
患儿，女性，10岁。
主诉及病史：右上肢、臀部热水烫伤后1天来院，创面未包扎。
入院查体：见创面散在分布，以臀部为重，创面肿胀、疼痛明显（图1-1-4），创面换药包扎困难。
入院诊断：烫伤 8%，Ⅱ度，右上肢、臀部。
治疗过程：入院后即行负压封闭引流治疗（图1-1-5）。经治疗9天后（伤后第10天）部分偏浅创面愈合（图1-1-6、图1-1-7），未愈创面移植头皮封闭创面，行负压吸引固定，植皮成活良好，创面痊愈（图1-1-8）。图1-1-4 负压封闭引流治疗前：腐皮撕脱，整体基底红润，局部呈花斑状，触痛钝图1-1-5 创面行负压封闭引流治疗图1-1-6 负压封闭引流治疗第9天（伤后第10天）：创面负压材料拆除后见边缘偏浅创面上皮化，中央区仍见坏死组织附着图1-1-7 伤后12天：偏浅创面完全愈合图1-1-8 偏深创面经植皮、负压固定后：移植皮片成活良好专家点评：1.臀部创面难以包扎固定，敷料易摩擦松散，且臀部创面易污染。2.臀部创面安装负压材料后应注意避免创面受压。3.避免负压贴膜受到摩擦，造成破裂漏气。（申传安 李东杰）病例3 小儿右上肢环形烫伤
患者，男性，1岁2个月。
主诉：右上肢热水烫伤3天。
病史：患儿于2013年3月6日在家中不慎被热水烫伤右上肢，伤后半小时于某医院行清创包扎，于2013年3月7日来我科门诊就诊，创面予以清创换药治疗，2013年3月9日患儿家长为求患儿进一步治疗，遂来我科住院。
入院诊断：烫伤2%，Ⅱ度，右上肢。
查体：患者入院时精神可，生命体征平稳，创面大部分腐皮脱落，创基红白相间，肿胀明显（图1-1-9）。图1-1-9 负压封闭引流治疗前：创面大部分腐皮脱落，创基红白相间，肿胀明显图1-1-10 入院后1天（伤后第4天），创面行密闭式负压吸引治疗
治疗过程：入院后1天，创面行负压封闭引流治疗（图1-1-10），负压封闭引流治疗5天后（伤后第9天）拆除负压材料见创面基底大部分红润（图1-1-11），经常规换药治疗，于伤后14天痊愈（图1-1-12）。治疗期间患儿病情平稳，无不适。
随访：创面愈合，无明显瘢痕形成。图1-1-11 负压治疗5天（伤后第9天）打开负压：见创面新鲜，部分创面已上皮化图1-1-12 伤后14天：创面全部愈合（申传安 孙天骏）病例4 小儿全身多处较大面积烫伤
患儿，男性，8个月。
主诉：双臀、右侧上下肢及躯干开水烫伤3小时。
病史：2014年7月14日10时左右，患儿坐在地板上玩耍时，抓倒刚注满开水的暖水瓶，烫伤右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢。伤后未予处理，约3小时后赶来我院就诊，立即收入院治疗。患儿伤后一直哭闹，未尿，就诊时精神不振，哭声弱，口唇干燥。患儿为第1胎第1产，足月剖宫产，出生时哭声响亮，母乳喂养，生长发育正常。常规接种疫苗。家族中无遗传性、过敏性及急慢性传染病患者。
入院查体：体温37.8℃，心率110次/分，呼吸29次/分，体重8.7kg。一般情况可，营养发育正常，痛苦貌，精神萎靡，眼窝稍凹陷，口唇黏膜干燥。心肺检查未见异常。右手、右臂屈及尺侧、右肩、右侧胸腹、双臀和右下肢外侧呈Ⅱ度烫伤表现，局部红肿，表皮大部分脱落，残留散在水疱及疱皮，创面较多黄红色血浆样液体渗出，创面基底外周区鲜红、中心区红白相间，其中右臀创基呈白色、触痛不明显，创面总面积13%。9
辅助检查：血常规示白细胞计数13.20×10/L，中性粒细胞比例41.10%。血生化示钠、钾、氯基本正常，总蛋白、白蛋白、球蛋白降低。
入院诊断：1.热液烫伤全身多处，总面积13%，浅Ⅱ度6%，深Ⅱ度7%；2.等渗性脱水。
治疗过程：
1.全身治疗 ①入院后即补液防治脱水，每天输冷冻血浆50ml，连用2天；②经验性选用美罗培南抗感染，包括围术期连用3天；③营养支持治疗。同时完善相关实验室检查。
2.创面处理 入院后经补液治疗初步纠正患儿脱水状态后，即行创面清创包扎，先依次用0.05%醋酸氯己定、等渗盐水溶液消毒、冲洗创面，再清除异物、游离及半游离疱皮，引流水疱，然后再依次消毒、冲洗创面，吸去创面液体后外敷莫匹罗星软膏-紫草油纱布，无菌敷料包扎。
伤后48小时，患儿体温在37.0℃左右，创面清洁、明显消肿、渗出减少（图1-1-13、图1-1-14），遂在全麻下行创面清创、去痂及负压封闭引流治疗：消毒、铺巾后首先清除创面表面异物、渗出物及坏死表皮，应用辊轴刀刮（深Ⅱ度偏浅）或削除（深Ⅱ度偏深）创面浅层坏死真皮，右臀部烫伤临界Ⅲ度、削痂较深，刮或削除深度以见到保留真皮断面稀疏、缓慢出血点为标准，然后抗生素-等渗盐水冲洗创面2～3次、纱布垫湿敷、更换手术巾，术中出血约10ml。清洁并干燥创周皮肤，贴附黏性薄膜以保护皮肤；创面处贴附2层网状银离子敷料。然后选择适当大小聚氨酯敷料相互桥接覆盖整个创面，范围达创缘外2～3cm已贴附黏性薄膜的皮肤，其中右手指间以聚氨酯敷料相隔，拇、中指裸露。剪裁黏性薄膜覆盖聚氨酯敷料并超出其边缘3～5cm，放置2个密封垫吸盘并连接积液罐管路，设置负压创伤治疗仪-100mmHg实施连续负压封闭引流治疗（图1-1-15）。图1-1-13 伤后48小时，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢烫伤创面图1-1-14 伤后48小时，右手及右臂烫伤创面图1-1-15 伤后48小时，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢NPWT图1-1-16 伤后第9天、NPWT 7天后，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢创面
术后第1天，体温波动在37.4～38.6℃，之后患儿体温及血常规检查正常，精神、饮食、睡眠好。伤后第9天、术后第7天，在全麻下行创面清创换药术，去除负压材料后见创面清洁、微湿，浅Ⅱ度和深Ⅱ度偏浅手术创面基本愈合，深Ⅱ度偏深削痂创面上皮化明显，右臀部削痂创面少许坏死组织、上皮化稍差（图1-1-16、图1-1-17），清创至创面微出血后外敷重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子凝胶（rhGM-CSF）-银离子敷料，无菌敷料包扎。伤后第16天、清创换药术后第7天，全部创面愈合，愈合创面发红、较多皮屑（图1-1-18、图1-1-19），遂转为创面康复及瘢痕防治。
随访：2014年10月15日即创面愈合后2个半月随访，患儿浅Ⅱ度和深Ⅱ度偏浅愈合创面有色素沉着或脱失改变；深Ⅱ度偏深愈合创面稍红，但无明显瘢痕形成；右臀部临界Ⅲ度愈合创面约0.5%瘢痕形成，略高出皮面，外观红色，质地较软（图1-1-20）。图1-1-17 伤后第9天、NPWT 7天后，右手及右臂创面图1-1-18 伤后第16天、清创换药术后第7天，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢愈合创面图1-1-19 伤后第16天、清创换药术后第7天，右手及右臂愈合创面图1-1-20 创面愈合后2个半月，右上肢、右侧躯干、双臀及右下肢愈合创面专家点评：小儿烧伤具有以下临床特点：①属高发人群，约占同期住院烧伤患者的1/3左右；②热液烫伤最多，且多为小面积浅度烫伤，其中最初接触热液或接触热液时间较长的部位又多为深度烫伤，这些散在的深度创面保守治疗愈合较慢、常遗留瘢痕增生；③常见多部位烫伤，患儿对换药治疗及疼痛恐惧、抗拒，加之活泼好动，导致换药时长、困难，包扎敷料容易脱落，给患儿及家长造成很大痛苦及精神压力；④频繁的换药刺激容易使患儿发生心理和情绪障碍，甚至造成长期心理阴影；⑤小儿皮肤再生修复能力强，但皮肤嫩薄、附件少，烫伤创面予及时、正确处理，修复愈合较快，若一旦感染则极易加深导致愈合迁延、瘢痕增生；⑥小儿体液主要是组织间液所占体重比例较高，烫伤后渗出严重，加之调节功能发育不全，既易造成体液和酸碱平衡失调，又使创面渗液积聚影响愈合。因此，如何改进创面处理方法以减轻患儿痛苦、提高创面愈合质量，对小儿烧伤治疗具有重要意义。本例系婴儿，多部位深、浅Ⅱ度烫伤，深Ⅱ度创面散在且深、浅不一，总面积13%并发等渗性脱水，属中度烧伤，亦符合上述临床特点。临床上，对此类小儿烧伤早期是否削痂、植皮治疗存在困难选择。原因包括深Ⅱ度偏浅创面可自愈不留瘢痕、削痂深度难以把握、手术创伤、家长接受度、术后手术区与非手术区（浅Ⅱ度创面）换药时间差等，因此更多做法是先保守换药治疗，待较浅创面愈合，再残余创面扩创植皮。虽能使创面修复愈合，但存在换药频繁、创面可能加深、疗程较长、可能终需手术、患儿及家长痛苦、创面愈合质量欠佳等诸多缺点。本例患儿治疗特点包括：①首先通过纠正脱水、低蛋白、防治局部及全身感染使病情稳定。②对深Ⅱ度创面，仅刮或削除其表浅坏死组织，保留濒死状态的变性真皮，刮或削除深度以见到创面稀疏、缓慢出血点为标准，包括清创后浅Ⅱ度创面，全创面实施VSD。③2次在全麻状态下进行较为全面、彻底的外科清创，伤后第9天清创至创面微出血后外用rhGM-CSF。其结果是：①创面处理次数少，包括首次清创包扎在内仅3次，VSD期间患儿状态良好，减少了对患儿的刺激、减轻了治疗工作量。②全麻状态下在实施与更换VSD的同时，不但解除了患儿创面处理的痛苦，而且能够比较全面、彻底的清创，而良好的创基是创面修复愈合的基础。③创面愈合时间短、愈合质量高，深Ⅱ度面积/总面积达（7/13）%TBSA，而全部创面愈合时间仅16天，2个半月随访仅右臀部临界Ⅲ度创面有约0.5%TBSA瘢痕形成。治疗中的不足包括：①在患儿脱水状态初步纠正后，即应在继续液体疗法的同时行创面清创、去痂及VSD，可进一步减少创面处理次数及创面愈合时间。②对右臀部烫伤临界Ⅲ度、削痂较深创面，应移植刃厚自体皮，可有效减轻局部瘢痕形成。笔者认为，本例患儿疗效良好，尤其是大部分深Ⅱ度创面无明显瘢痕形成的主要原因在于VSD，亦包括全麻、表浅去痂、有效清创等配套技术的应用。炎性渗出液积聚、创面暴露脱水、组织细胞水肿等是影响创面愈合的重要因素。大量研究显示，VSD能够为创面营造一个有效封闭、渗出液实时引流、微湿微酸和一定压强的修复愈合环境，适度负压状态下具有显著减轻局部组织水肿、增加组织血流灌注、减少细菌含量、刺激细胞增殖等作用，从而加快创面愈合。烧伤后组织的淤滞损伤区似处于一种濒死状态，局部干燥或感染极易使其演变为凝固坏死组织使创面加深，本例患儿表浅去痂后保留濒死状态的变性真皮，负压状态下局部组织血流灌注的显著增加，可能使濒死状态的变性真皮获得复苏、存留皮肤附件的上皮再生，从而避免或减轻了瘢痕形成。小儿烫伤后应用VSD应注意以下几点：①应用VSD前，应在麻醉下清除全部异物、渗出物及坏死表皮，刮或削除创面浅层坏死真皮，清创前后均予充分消毒、冲洗，对较深创面宜移植自体皮。②小儿皮肤嫩薄，应贴附黏性薄膜以保护创周皮肤；为利引流通畅及上皮化生长，创面处贴附2层网状银离子敷料。③对手、足部创面，应用聚氨酯敷料分隔指（趾）间，然后敷料、薄膜包裹、密封整个手、足；为观察血运变化，应勿包裹指（趾）端。④对创面较大需要多块聚氨酯敷料覆盖者，需确保相互间密切桥接，以使负压均匀分布。⑤一般认为，采用前48小时连续、之后间歇（5分钟开/2分钟关）、-125mmHg负压模式疗效最佳，对年龄过小者应适当降低负压绝对值。考虑到小儿好动、创面跨度大，对本例患儿使用2个密封垫吸盘、设置-100mmHg压力值实施连续VSD。⑥连续监测，确保负压材料密封和有效负压引流，发现泄漏或堵塞及时处理。⑦VSD提供了较为准确的创面失液量信息，对烫伤面积较大尤其是体液渗出期患儿，应观察记录引流量变化，以供补液治疗参考。综上所述并结合笔者相关治疗经验，对中、小面积Ⅱ度烫伤尤其是多部位烫伤患儿，予初步治疗病情基本稳定后，即应在全麻下行创面清创、表浅去痂、较深创面植皮术及VSD，持续VSD 7～9天，大部分创面可愈合或趋于愈合；之后仍在全麻下去除负压材料，有效清创后改为常规换药，约7天后可望全部创面愈合。具有创面处理次数少、患儿及家长痛苦小、创面愈合时间短、偏深创面愈合质量高等显著优点。（宋国栋）第二节 成人Ⅱ度创面【病情特点】
成人是发生烧烫伤的主要人群，烧烫伤原因不一而足，但多数为烫伤创面，且以四肢、面颈部等暴露部位为主。虽然成人较小儿相对更易沟通，耐受力和控制力较强，但有时由于患者的文化水平差异、创面换药的强烈疼痛等，仍会导致成人的不配合治疗。这在一方面给患者带来了巨大的精神痛苦，影响了患者的休息与食欲，进而影响了创面愈合；另一方面，由于患者的不配合导致创面难以妥善清创，一旦发生感染，容易加深创面导致愈合困难或迁延愈合后瘢痕增生，并增加了医务人员的实际工作量。因此减轻治疗痛苦，提高创面愈合质量对成人的烧烫伤治疗同样具有重要意义。【治疗原理】
其原理见本章第一节。【治疗效果】
使用负压技术治疗的成人急性烧烫伤创面均取得了良好的效果，除了能充分引流、控制感染和减轻炎症反应、显著减少换药次数，缓解疼痛等，我们发现对于一些创面包扎固定困难以及血糖控制不理想的糖尿病患者，负压治疗仍然具有良好的治疗效果。【技术要点】
应用负压治疗急性烧烫伤创面的过程中技术要点基本同本章第一节，但更应注意基础疾病的控制，同时注意纠正成人对烧烫伤治疗中的一些不正确观念，比如创面不疼痛后随意垂放肢体，随意拔掉负压管等。病例5 老年臀部难包扎部位烫伤
患者，女性，88岁。
主诉：躯干、臀部、右下肢热水烫伤1天。
病史：患者于2012年11月8日不慎被热水烫伤躯干、臀部、右下肢，伤后于当地医院就诊，于伤后1天到我院就诊，收入院治疗。
入院诊断：1.烫伤7%，深Ⅱ度，躯干、臀部、右下肢；2.2型糖尿病。
查体：患者入院时生命体征平稳。躯干、臀部、右下肢可见烫伤后创面，面积7%，创面腐皮撕脱，基底红白相间，触痛钝（图1-2-1）。图1-2-1 负压治疗前：创面局部腐皮撕脱，基底红白相间，触痛钝图1-2-2 创面行负压治疗
治疗过程：
患者高龄且合并糖尿病，创面易感染，愈合困难，入院即给予创面负压封闭引流治疗（图1-2-2），经负压治疗5天后再次行负压治疗5天（伤后第11天），拆除负压材料见创面部分上皮化明显，残余创面清洁（图1-2-3），予创面隔日换药，伤后18天基本愈合（图1-2-4）。治疗期间患者病情平稳，无发热及明显疼痛等不适。图1-2-3 负压治疗5天（伤后第6天）：负压材料拆除后见创面清洁，部分创面上皮化图1-2-4 再次行负压治疗5天（伤后第11天）：创面上皮化明显，创面清洁、无明显分泌物
随访：创面愈合。（申传安 庹晓晔）病例6 躯干大面积火焰烧伤
患者，男性，24岁。
主诉：躯干火焰烧伤1小时。
病史：患者于2012年8月12日工作时不慎被火焰烧伤躯干，伤后即到我院就诊，收入院治疗。
入院诊断：烧伤15%，深Ⅱ度7%、Ⅲ度8%，躯干。
查体：患者入院时生命体征平稳。躯干可见烧伤后创面，面积15%，创面腐皮撕脱，部分创面基底红白相间，部分创面基底苍白，触痛钝（图1-2-5～图1-2-7）。图1-2-5 负压治疗前多角度创面情况（背面）图1-2-6 负压治疗前多角度创面情况（侧面）图1-2-7 负压治疗前多角度创面情况（正面）图1-2-8 创面行负压治疗（背面）图1-2-9 创面行负压治疗（侧面）图1-2-10 创面行负压治疗（正面）
治疗过程：
患者创面面积大，部分创面较深，入院后予常规创面清创、换药治疗，后出现反复高热，遂行创面负压封闭引流治疗（图1-2-8～图1-2-10），经2次负压封闭引流治疗创面大部分愈合，深度创面边界清楚（图1-2-11～图1-2-13），且基底新鲜肉芽组织生长，形成良好的受皮条件，予自体头皮移植后，再次采用负压封闭固定，皮片全部成活（图1-2-14～图1-2-16），创面痊愈出院。负压治疗期间患者一般情况好，无明显发热，无特殊不适主诉。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]