作者：沈志祥,李宜谋
出版社：中国中医药出版社
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实用中西医结合骨伤科手册试读：
前言
中医骨伤科学有悠久的历史，是中华民族在长期与疾病抗争中积累起来、行之有效的宝贵经验。西医学是随着现代自然科学的发展而形成的医学体系。骨伤科前辈几经艰辛努力，弘扬中医骨伤科学的优点，吸取西医学的精华，取长补短，尝试着辨证地将有关中、西医骨伤科揉合成一种新医学，提出众多的新疗法，并通过实践加以改进，逐渐形成了一系列有关常见骨折、脱位、筋伤、骨病及创伤急救的中西医相结合的理论和治疗方法，从而更有效地为广大患者解除疾苦，也为骨伤科的发展开辟了广阔的前景。《实用中西医结合骨伤手册》是应当代骨伤科发展形势的迫切要求而编写的，旨在收集前人的经验、成果，从而将骨伤科常见疾病从诊断到治疗进行简明扼要的总结编写，力求为广大骨伤科临床工作者提供一条有益的捷径，为促进中西医结合骨伤科进一步普及发展、开创骨伤科新时代而尽微薄之力。
本书在编写过程中得到北京针灸骨伤学院等有关单位的大力帮助，同时也得到国内同仁的热情支持，藉此敬呈谢意：编者1991.6.第一篇总论
中西医结合骨伤科是通过中医学和西医学合理的相结合来诊治骨伤科疾患，经过广大医务工作者数十年的努力探索，已形成一较完整的学科。中西医结合骨伤科通过对病史的采集及视、触、叩、听等检查方法，结合中医学的“四诊”（即望、闻、问、切）及八纲辨证、辨证与辨病等辨证手段，并运用现代医学的放射检查、CT扫描等，全面了解患者病情，认识疾病的实质问题，从而有效地指导临床治疗。第一章骨伤科检查法与诊断技术第一节 躯干部检查法颈部
一、望诊（一）颈部形态：颈部活动不灵活或位置不正常时，应详细询问病史，再进行检查。检查时应注意：
1.颈部强直、活动受限，呈斜颈外形，多提示落枕。
2.头颈部向一侧偏斜，面部不对称，患侧胸锁乳突肌明显突出，提示先天性斜颈。
3.儿童颈椎结核时，常用手扶持下颌。高位颈椎结核出现咽后壁脓肿；低位颈椎结核出现颈旁脓肿。
4.颈部强直且有角弓反张、目睛上视者，见于破伤风
5.下颌偏向一侧，头部似沉重，必须用一手或两手支持头部，见于寰枢关节脱位。
6.颈部活动不灵活或位置异常时，应注意观察旁视时是否将身体一齐转动，以与类风湿性关节炎鉴别。（二）生理轴线：颈椎骨折、脱位、结核时出现后凸、侧弯或扭转畸形；颈椎前凸增加，见于前斜角肌症候群或不良姿势。（三）肩胛位置与颜面是否对称：先天性斜颈则不对称。（四）有无颈部肌肉痉挛或短缩，上肢肌肉有无萎缩或张力改变。
二、触诊与叩诊（一）颈椎压痛点：用拇指沿棘突、棘间及两旁软组织触压，由轻而重以区别浅表或深部压痛
1.压痛较表浅：见于皮下、筋膜、棘间或棘突的病变。如扭伤或落枕，压痛多在棘间韧带或项肌；颈椎棘突间如触到硬结或条索可能是韧带钙化。
2：横突部压痛：见于椎间关节病变。
3.锁骨上方或颈后三角下部压痛：见于颈肋、臂丛神经炎、前斜角肌综合征等。
4.枕骨下方、乳突后与后正中线之间的凹陷内压痛：见于椎体或椎间关节病变。
5.枕骨下方、乳突后与后正中线之间的软组织内有广泛性压痛：见于纤维质炎。
6.胸锁乳突肌起点有固定性压痛：见于胸锁乳突肌和斜方肌肌腱炎。（二）放射痛：颈椎病或颈椎间盘突出症，压痛多在患下部颈椎旁及肩胛内上角，且疼痛向患侧上肢放射。（三）颈椎间接叩击痛
1.颈椎棘突歪斜，且有压痛及叩击痛见于颈椎骨折或脱位。
2.施用颈椎叩击法时应注意：疑有颈椎结核者，应用不当会引起病理性颈椎骨折或脱位。
三、运动检查（一）检查时要固定双肩，使躯干不参与运动。（二）颈椎可作前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转等运动。前屈时，颏部可触及胸骨柄；后伸时双眼可直视上空，鼻尖及额部在同一水平；旋转时可使下颌碰肩且看到侧方；侧屈时可使耳接近肩部。
中立位：面向前，眼平视，下颌内收。颈部活动度，前屈：35°～45°；后伸：35°～45°；左右侧屈各45°；左右旋转各60°～80°。
四、特殊检查（一）颈部轴位挤压试验：嘱患者坐位，头向患侧的侧后方倾斜。检查者双手交叉，抱住头顶，沿颈部纵轴向下施加压力，如患者感到疼痛并向上肢放射，为阳性。见于颈椎病。（二）爱迪斯（Adson）氏征：病人坐位，两手置于膝上。检查者两手触摸两侧桡动脉搏动，嘱其深吸气达高峰时，猛向患侧转动，并紧闭声门屏住气。使锁骨下动脉受上下的压力，如桡动脉搏动无变化，或仅有轻微减弱为正常，明显减弱为阳性。此试验见于颈肋和前斜角肌综合征。（三）挺胸试验：病人站立挺胸位，两臂向后伸，桡动脉脉搏减弱或消失，臂与手部有麻木感或疼痛，即为阳性。见于肋锁综合征。（四）超外展试验：病人坐位或站立位，患侧上肢从侧方被动地外展，高举过肩至头部，如患侧桡动脉搏减弱或消失，即为阳性。见于胸小肌综合征。（五）上臂牵拉试验：患者坐位，检查者一手将患者头部推向健侧，另一手握住患者腕部向外下方牵引，如能诱发患肢疼痛、麻木感，即为阳性。见于颈椎病。（六）间歇跛动试验：患者双臂平举外展90°，外旋位，令手指做快速伸屈动作。记录时间并观察上肢位置的改变，如病人于数秒内出现前臂疼痛，上肢因疲倦不适而逐渐下垂，为阳性。如手指伸屈动作持续1分钟以上，保持原平举位，仅有轻度不适，为阴性。用于诊断胸廓出口综合征。（七）仰头咳嗽试验：病人坐位或站立位，检查者压住头部后仰，然后嘱病人“咳嗽”几声，或在低头偏向患侧姿势，而嘱“咳嗽”，如引起颈痛，即为阳性。见于颈椎病。（八）屈颈仰头试验：病人站立位，屈颈仰头时，有头昏、下肢无力、站立不稳等，即为阳性。见于椎间盘突出症、椎体后缘增生、黄韧带肥厚、关节突增生等。
五、肌力检查：（一）胸锁乳突肌：病人头向一侧倾斜，脸朝对侧，对此动作施予阻力则可看到和触及该肌收缩时的肌力。（二）颈屈肌群：病人仰卧位，抗拒检查者施予其前额的阻力而屈颈，使下颌贴近胸前则可测得颈屈肌群的肌力。（三）颈伸肌群：病人坐位或俯卧位，抗拒检查者施于其枕部的阻力而后伸颈部则可测得该肌群的肌力。胸背腰骶髂部
一、望诊（一）胸腰椎形态：脱去上衣从背后进行检查，观察有无侧凸。为了能够查出细微的变化，可先用色笔在各个棘突上做出标记，并把两肩胛骨和内髂棘描出轮廓，然后看棘突是否成一直线，两肩胛骨距中线是否对称。如果脊椎正直，则从枕骨结节向地面作垂线，此线应该通过骶骨中线和肛门沟。如果脊柱有侧凸，侧凸最大部位多为原发性侧凸，另外可有比较小的反方向的继发性侧凸。
从侧面看，正常脊椎胸段为后凸，颈段、腰段前凸，正常骨盆的横轴（耻骨联合与髂后上棘的连线）向前侧斜30°。腰椎前凸加大如脊椎滑脱时，此横轴前倾亦加大。如果病人有圆背，则骨盆横轴倾斜度多数减小，若兼有胸段后凸、腰段前凸均增大者，则见脊椎侧象呈“S”形，称为凹圆背。（二）步态
1.病人不敢伸直患侧下肢，躯干重心集中在健侧下肢，脊柱向健侧偏斜，足外旋、跛行，见于腰椎间盘突出症。
2.腰扭伤或腰椎结核患者由于腰部不能持重，常以双手扶腰行走，坐下时又以两手撑在椅子上。
3.行走时躯干显得僵直不活动（由于背部肌肉强直），特别是转身时慢而困难，见于脊柱外伤。
4.直腰行走，出现间歇性跛行，同时出现腿痛、腿麻等现象，见于腰椎椎管狭窄症。
5.行走时步伐小而慢，两髋及两膝微屈，腰部挺直，肩向患侧倾斜，手按患臀，见于急性腰扭伤或挫伤。
二、触诊和叩诊（一）压痛点
1.胸段棘突间压痛与叩痛：见于姿势不良性背痛、脊柱炎。
2.中胸段棘突压痛与叩痛：见于椎体骨折、棘突间韧带损伤、棘突骨折、棘突软骨炎、脊柱结核、肿瘤等。
3.背部竖脊肌外缘深部有局限性深压痛和叩痛：见于横突骨折、横突间韧带撕裂。
4.肩胛骨与胸椎棘突之间有固定性压痛：见于冈上肌、冈下肌、大、小菱形肌劳损，挫伤或肌腱炎。
5.棘上韧带或棘间韧带的损伤以及腰肌扭伤，常有明显固定的浅在的压痛点。
6.下腰部及骶骨部某些韧带损伤，其疼痛可沿坐骨神经向下肢放射。
7.腰椎间盘突出症患者常于第3、4、5腰椎或骶椎椎间旁约1.5厘米处有深在的压痛，同时向患肢后外侧放射。
8.椎体骨折或结核可有棘突压痛、轴心压痛或叩痛。（二）放射痛
1.肋间神经痛：典型压痛点有三处，即脊椎旁、腋下、肋骨与肋软骨连接处。压迫脊椎旁痛点，可引起向肋间的放射性疼痛。
2、压迫臀部坐骨神经处：腰椎间盘突出症者，可引起大腿后侧及小腿外侧的放射痛。
3.肌纤维组织炎：常有“触发点”痛，即压迫该点，可引起向其附近区域的放射性疼痛。（三）叩击痛
深部椎体病变如结核、椎间盘炎等，用叩诊锤或握拳叩击时，出现深部疼痛，而压痛不明显。
三、运动检查（一）胸腰椎的运动包括前屈后伸、左右侧屈及左右旋转。腰部中立位不易确定。前屈：测量数值不易准确，患者直立，向前弯腰，正常时中指尖可达足面，腰椎呈弧形，一般称为90°；后伸：30°；侧屈：左右各30°；侧旋：固定骨盆后，脊柱左右旋转的程度，应依据旋转后两肩连线与骨盆横径所成角度计算，正常为30°。（二）腰椎间盘突出症常表现为向患侧的侧屈及前屈受限明显，然而在其可能活动范围内，脊柱的活动曲线却较柔和而均匀。（三）脊椎结核或强直性脊柱炎各方向运动均受限制，失去正常活动曲线，病变部脊柱僵硬。
四、特殊检查（一）坐位检查：站起时发生疼痛，坐下即止，表示腘绳肌紧张，病变多在骨盆部，不在腰部。
坐骨神经痛综合征的病人，坐下时不能同时两腿伸直，但可以一腿伸直。（二）立位检查
1.膝反弓试验：患者站立，检查者把膝关节小心地推向全伸，先在单侧转换检查，随后两侧同时进行，凡腰骶部、下腰部、骶髂关节或臀肌有疾患者，检查时会引起疼痛，并使膝盖弹回屈曲位置。
2.鞠躬试验：令患者直立行鞠躬动作，若患膝立即屈曲起来，即为阳性征，因为此动作会牵拉坐骨神经使腿痛。
3.拾物试验：通过小儿拾取放在地上的物品，观察脊柱的活动是否正常。腰椎有病变则下蹲时必须屈曲两侧膝、髋关节，而腰挺直。
4.骨盆活动试验：患者平卧床上，两腿伸直，检查者一手放于腰下等待触摸骨盆活动情况，另一手将患者一个腿伸直举起。若在骨盆未牵动之前发生疼痛者，病变可能在骶髂韧带或骶髂关节。若在骨盆被牵动之后才发生疼痛者，病变可能在腰骶部或骶髂部。属于腰骶病变者，疼痛两腿所举高度是一样的；属于骶髂病变者，两侧所举高度不一样，病变较轻的一侧举得较高。
5.直腿抬高试验（Lasegue征）：仰卧，膝关节伸直。正常人能自动直腿抬80°～90°，除腘部感觉紧外无其他不适。若直腿抬高不能达到正常角度，且沿坐骨神经有放射性疼痛者为阳性。直腿抬高时能牵扯坐骨神经疼痛和扭转骶髂关节，故腰椎间盘突出症和骶髂、腰骶关节的病变均可出现阳性。为了鉴别其阳性是否坐骨神经牵扯所引起，可于抬腿到即将发生疼痛的角度，再将足踝背屈，如放射痛加重，称为附加试验（Bragard征）阳性。关节病变此征阴性，椎间盘突出症此征阳性。
6.腰骶关节检查：极度屈曲两髋及膝，使臂部离床，腰骶关节被动卷曲。下腰部软组织劳损或腰骶关节有病变时则感疼痛。
7.屈颈试验：患者平卧不用枕头，检查者一手压住胸骨防止胸部或腰部屈起，另一手托起头部向胸前屈曲。记录痛在何处，可确定脊柱骨折部位。
8.分髋试验（“4”字试验，Patrik征）：患者平卧，一侧屈膝屈髋将外踝放在对侧膝盖上，医生一手压本侧膝部，另一手按压对侧髂前上棘，若有疼痛表示髋关节或骶髂关节有病变。
9.床边试验（Gaenslen征、盖氏试验）：患者仰卧，患侧臀部置于床边，健侧屈膝屈髋，并用手按住膝部以固定骨盆，另一手把患腿移至床外并使之过度后伸，这时骨盆的横轴被健腿拉向前转，被患腿拉向后转，可使骨盆产生较强的旋转扭力，若骶髂关节有病则产生疼痛。
10.伸背试验：患者俯卧，两腿并拢，两手交叉于颈后，检查者压住患者两小腿，令患者自动抬起上身。观察其疼痛及肌痉挛之处，可以帮助背部疾患之定位。
11.跟臀接触试验：患者俯卧位，小腿徐徐屈曲，使足跟接触臀部。健康者不会发生任何阻碍或疼痛，若在试验时发现患者臀部随之离开床面，称为ELY氏征阳性，表示腰大肌受牵扯，病在腰椎或腰骶关节、大腿前方软组织。
12.单髋后伸试验（Yeoman征）：病人俯卧，检查者一手握住患侧踝部或托住膝部，使髋关节过度后伸，另一手压住骶骨部，把骨盆固定于床面，若骶髂关节有病则发生疼痛。
13，脊柱被动伸展试验：患者俯卧，将其双腿上提，观察腰部伸展是否正常或有僵直现象。
14.髂后上棘触诊（髂骨棘触诊试验）：用拇指触压髂后上棘，先滑向外侧，再滑向内侧，外侧压痛表示臀肌纤维病变，内侧压痛表示骶髂韧带的病变。
15.髂胫束试验（Ober征）：髂胫束的挛缩是引起腰部侧弯的重要因素。检查时令患者侧卧，下腿屈曲使腰椎前凸消失，托起伸直之上腿，使之极度外展。然后放手，让其自然落下，正常时上腿落在下腿的后面。若上腿保持上举外展之势却不能内收者，即为阳性。
16.髂嵴压迫试验：患者侧卧时，检查者合臂倾身压于患者上侧髂嵴，持续半分钟之久，骶髂关节发生疼痛即为阳性体征。但是阴性体征不能排除本关节疾病。
五、肌力检查（一）膈肌：病人仰卧位，检查者固定其胸壁，嘱其进行深呼吸，观察其上腹部是否膨起。（二）肋间肌：病人坐位，检查者保持一定压力于胸壁上，嘱其深呼吸时，观察胸廓是否扩大及有无不对称的运动。（三）腹直肌：病人仰卧位，检查者在胸部加阻力，嘱其作坐起动作，即可看到和触及到该肌和其他腹肌的收缩。（四）腹内、外斜肌：病人仰卧位，旋转胸部于一侧，并作坐起动作，检查者用手可触及和感到对侧腹斜肌的收缩。（五）竖脊肌：病人俯卧位，检查者两手置于体侧，嘱其抬头、耸肩，可看到和触及该肌收缩。第二节 上肢检查法肩部
一、望诊：端坐对比两肩，充分暴露上身。由于肩关节周围肌肉丰富，轻度的改变不易看出，所以尤应注意肩关节的形态，正常肩关节外形为浑圆状。（一）前面观：应注意观察两肩是否等高，锁骨外端是否特别突出，两上肢是否等长，有否扁平肩，有否肿块，窦道的位置，分泌物多少、颜色和气味。（二）侧面观：应注意观察圆钝曲线是否存在或畸形的形状。
1.方肩：三角肌轮廓消失、肩峰明显突出失去正常肩部饱满圆形膨隆，外观呈直角方形，称为方肩。见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折等。
2.患侧肩部距中线较健侧短缩、头部低向患侧，见于锁骨外侧段骨折。
3.肩部失去正常圆形膨隆外观，患侧上肢外展时呈耸肩外观，见于三角肌瘫痪。
4.患侧肩胛骨下降且外移，不能耸肩和上举上肢，见于斜方肌瘫痪。
5.患侧肩胛骨外高且偏向内侧，其内侧缘及下部翘起离开胸壁，外观呈翼状肩胛畸形，上肢上举活动受限，见于前锯肌瘫痪。
6.患侧肩部下垂，不能耸肩，肩关节不能上举，只能外展，翼状肩胛仅肩胛骨上部明显，见于前锯肌及斜方肌同时瘫痪。
7.患侧上肢不能维持于外展位，当外展时，越用力外展，患侧肩部越耸越高，见于冈上肌断裂。
8患侧肩胛骨小而高，且与胸壁固定，严重影响颈与上肢的上举运动，此系高位肩胛畸形（又称“SPrengel”氏畸形）。（三）后面观：应注意观察肩峰、肩胛岗位置是否对称，有否显著突出，肩胛带肌肉有否肿胀、萎缩。
1.肿胀（1）肩部急性肿胀：见于急性化脓性肩关节炎、肩峰下滑囊炎。（2）肩部前内侧与后外侧明显肿胀、见于肩关节周围软组织炎性浸润性疾病。（3）肩部前内侧肿胀：见于肩关节内积液。（4）肩部后侧及上方肿胀、三角肌部较饱满：见于三角肌下滑囊积液。（5）肩部进行性肿胀：肿胀的同时伴有疼痛，且肩关节功能明显受限。见于肩部恶性肿瘤，尤以肉瘤为多见。
2.萎缩（1）冻结肩：主要体征之一是肩部肌肉明显萎缩。（2）肩袖损伤：引起三角肌与冈上肌废用性萎缩。（3）腋神经损伤：因三角肌麻痹引起肩部肌肉驰缓性瘫痪，导致肌萎缩。（4）肩部外伤：如肱骨外科颈骨折、肩关节脱位等，未能完全恢复，均可导致肩部肌肉萎缩。
二、触诊和叩诊（一）凹陷：多因肩部肌肉损伤断裂所致。
1.冈上肌肌腱完全断裂：肱骨大结节处可能摸到凹陷。
2.胸大肌断裂：胸大肌轮廓消失，上臂内收无力，在腋窝前墙处可触摸到凹陷。
3.三角肌断裂：上肢外展平举抗阻力时，可清楚地见到和触摸到凹陷。
4.肱二头肌长头腱断裂：当用力屈曲肘部时，可见到二头肌肌腹膨出短缩，在其稍上方可触摸到凹陷。肌腹断裂，出现双峰畸形；下止点断裂，则肌腹上缩。（二）压痛点肩部常见压痛点部位如下：
1.结节间沟：在结节间沟内有压痛，见于肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。
2.肱骨大结节尖端：见于冈上肌损伤、肩周围炎。
3。肱骨大结节后下方：见于冈下肌、小圆肌肌腱断裂或损伤。
4.三角肌区：见于三角肌下滑囊炎、肩袖损伤或断裂。
5.肩峰下前方深处：压痛最明显。见于肩胛下肌损伤。
6.喙突：肩胛骨喙突至锁骨下面之三角韧带和斜方韧带之起点发生断裂时，出现明显压痛。
7.锁骨肩峰端或锁骨胸骨端：见于该关节脱位或扭伤。如局部肿胀或凸起，且有压痛，见于骨折。（三）异常活动
1.肩锁关节脱位：按压锁骨外端，可有弹性活动。
2.肱二头肌长头腱滑脱：可在结节间沟触及肌腱的弹动。
3.肩关节脱位：肱骨头不在其正常位置，如将上臂下拉，放手后又可弹回。
4.胸锁关节脱位：按压锁骨内侧端，可有触痛及漂浮感。（四）上臂轴性叩击痛：病人肘关节屈曲90°，检查者在尺骨鹰嘴下方向上叩击（间接或直接叩击法），由肘下沿肱骨纵轴向上经肩关节至肩峰传导，如某处有病变时，病变部位可出现疼痛。
三、听诊：在病变情况下，肩部活动可出现响声。检查时不能靠耳听，因不能确定部位，必须用手触摸，才能正确判断。（一）弹响肩：响声位于肩肱关节，当关节运动到一定角度时出现响声。
1.肩袖损伤：多合并三角肌下滑囊炎，因囊内粘连或囊壁肥厚，肩部活动时囊壁摩擦，或抬肩时囊壁“打皱”而突然向肩峰撞摩，均可产生响声。
2.肩峰下滑囊炎：可出现摩砂状响声。
3.冈上肌腱炎：在肩外展活动中，可产生疼痛和单一的弹响。
4.干脆性骨软骨炎、关节内游离体、肱二头肌长头滑脱时，可产生清脆的弹响声。
5.三角肌或肱二头肌短头之部分肌纤维增厚，与肱骨结节发生摩擦时，可产生响声。
6.肩锁关节脱位、软骨盘损伤、肩锁关节病等：由于关节面错位、关节面不平滑，均可发生响声。
7.老年人及脊髓灰质炎、习惯性肩关节脱位者因关节囊松驰，在活动时可听到响声。（二）弹响肩胛：响声产生于肩胛与胸壁间关节处，可出现轻细响声及不同程度的粗糙响声。
1.肩胛骨与胸壁间关节骨质结构的改变：如肩胛骨上角的异常弯曲、肩胛骨深面的外上骨突、肋骨的肿瘤、骨折等，均可产生弹响。
2.肩胛骨深面滑囊（即前锯肌的深面，前锯肌与胸侧壁上部之间的结缔组织内以及肩胛骨下角处可出现附加滑囊。）：这些部位的滑囊炎均可出现弹响。
3.肩胛骨病变：肩胛骨上角、纤维软骨结节、肩胛骨体前面之骨软骨瘤均可产生弹响声。
4.肩胛肌病变：由于肩胛肌病变导致肌腱周围炎，会出现“嘎嘎”声。（三）肩关节内的摩擦声或摩擦感：若肩关节运动时，可触及或闻及粗糙的摩擦声或摩擦感，常见于关节软骨面骨折、炎症引起关节软骨面粗糙不平，或关节内滑膜增厚等。
四、功能活动
主动运动与被动运动
检查肩关节主动运动时应注意其运动方式、幅度，有无疼痛、受限，尤其是肩胛骨的动态，必要时应固定肩胛骨下角，再查其运动。如主动运动有一个或几个方向运动受限时应再检查被动运动。被动运动的运动方式、幅度、手势、病人的体位等均与主动运动相同，仅是病人自己不用力，由检查者扶起上臂作牵拉和旋转动作，但肩胛骨必须固定，注意其是否参与活动。
五、测量
1.关节活动度 前屈：70°～90°；后伸：40°；外展：80°～90°；内收：20°～40°；中立位之旋转：内旋70°～90°；外旋：40°～50°；外展位之旋转：与对侧比较；上举：160°～180°。
2.上肢长度测量 上肢总长度：测量肩峰至桡骨茎突尖部（或中指指尖）的距离；上臂长度：测量肩峰至鹰嘴突之间的距离。
3.上臂及肩关节周径测量 上臂周径：在肱二头肌的中部，取两侧相对应的部位，测其周径；肩关节周径：自肩峰绕至腋窝，使皮尺紧贴皮肤，测量周径并与健侧对比。（三）肩部关节活动的鉴别检查：肩与上臂的活动不仅与肩肱关节活动有关，而且与肩锁关节以及肩胛骨与胸壁之间的活动都有关，因此检查肩部的运动功能必须做到这四个关节的鉴别检查。
1.肩肱关节：令患者背向站立，检查者一手固定肩胛骨下角，另一手抬起上臂，直到肩胛骨开始向外移动时为止。此时的最大外展角度为肩肱关节的外展度数。
2.肩胸关节：如上臂继续上举则为肩胛骨与胸壁之间的滑动，此处虽命名为“肩胸关节”，其关节面并无软骨和关节囊之类的关节构造，所以肩胸关节的障碍多为肌肉、筋膜或滑囊的病变。
3.肩锁关节及胸锁关节：令患者作耸肩动作，此时胸锁关节也同时活动，如有活动障碍再结合疼痛部位，就能确定病变在肩锁关节或胸锁关节。
六、特殊检查（一）直尺试验：正常人，一根直尺不能同时与肩峰和肱骨外髁相接触，因为肱骨大结节在肩峰与肱骨外髁连线之外。如果直尺两端同时能接触肩峰与肱骨外髁，则说明肱骨上端向内移动，可能是肩关节脱位或肩胛骨颈部骨折。（二）肱骨长轴延长线：肩关节脱位时，该线可通过患侧眼睛。（三）卡拉威（Callaway）氏试验：用软布尺由肩峰绕过腋窝测其周径。肩关节脱位时，肱骨头向前下方移动，与肩胛骨重叠，其前后径增宽，故其周径增大。（四）搭肩试验（Dagus征）：正常人手搭在对侧肩部时，肘关节可紧贴于胸壁。肩关节脱位时，可出现下列三种情况：（1）当手搭于对侧肩部时，肘关节不能紧贴胸壁；（2）肘关节紧贴胸壁时，手不能搭于对侧肩部；（3）手搭肩和肘贴胸两个动作均不能完成。这些情况称搭肩试验阳性。（五）布瑞安（Bryant氏）试验：肩关节脱位时，腋皱襞下降。（六）骨性三角检查：肩峰、喙突和大结节部三点组成三角形。脱位时，因大结节位置变动，故形成的三角形与对侧不同。
七、肌力检查（一）斜方肌：病人抗阻力上耸两肩，可看到和触及到该肌肥厚的上半部。病人抗阻力地向后内收两肩，可看到和触及到该肌下半部的收缩。（二）提肩胛肌：病人作提肩并使肩转向内侧动作，即可触及到该肌的收缩。（三）菱形肌：病人用力向后内收一侧肩胛骨，检查者推肘向前，即可触及到该肌收缩及肩胛骨内侧缘上提。（四）前锯肌：病人面对墙壁站立，用力以手掌推墙壁，正常时能使肩胛骨内缘紧贴胸壁。（五）冈上肌：病人抗阻力地外展上臂<150°，即可在冈上窝处触及到该肌的收缩。（六）冈下肌与小圆肌：病人屈时至90°，上臂置于胸侧，抗阻力地将前臂旋向后（外旋肩关节），即可在冈下窝处触及到该肌的收缩。（七）肩胛下肌：病人屈肘至90°，抗阻力地内旋上臂，即可触及到该肌的收缩。（八）大圆肌：病人手背置于髂后部，肩关节抗阻力地后伸，可触及到该肌的收缩。（九）背阔肌：病人上臂外展至90°，然后抗阻力地上臂内收（即下垂），在腋窝后部可触及到该肌（此肌组成腋后缘皱襞的一部分）。再嘱病人将上臂抗阻力地下垂并向后伸和内旋，则在肩胛骨下角处触及到该肌的收缩。（十）三角肌：病人抗阻力地保持肩关节外展，上臂与躯干所成之角必须大于15°而小于90°（约60°），即可看到和触及到该肌的收缩。（十一）胸大肌：病人向前举起上臂，高过肩部，同时抗阻力地内收，可触及该肌的锁骨部分。病人略举上臂，同时抗阻力地内收，即可触及该肌的胸骨肋骨部分的收缩。
八、神经检查
详细检查正中、桡、尺三神经的感觉、运动情况，并检查正常反射和病理反射。外伤时，注意腋神经所分布的感觉区有否麻痹。具体详见本章第四节周围神经损伤检查。肘部
一、望诊（一）肿胀：应先区别肿胀来自关节内，还是关节外，然后再区别其性质与特征。
1.肘关节内肿胀：在肘部后方、鹰嘴之上、肱三头肌腱之两侧肿胀、饱满，屈肘位后观察更明显，为关节内肿胀，见于肘关节腔内积液、滑膜增厚等。
2.肘关节外肿胀：局限于肘后方，见于急性或慢性创伤性滑囊炎、肱二头肌肌腱断裂等。
3.肘部肿胀明显，伴有肘内翻或肘外翻畸形：见于肘关节脱位。
4.肘部慢性梭形肿胀：见于结核性肘关节炎、化脓性肘关节炎。
5.肘部肿胀局限于肘尺侧、呈半屈位：见于肱骨内上髁撕脱性骨折。
6.尺神经沟处肿胀、饱满：见于骨关节病，关节囊钙化。
7.肘关节伸直位，鹰嘴的桡侧有一正常之小凹陷，此凹陷消失或饱满，见于桡骨头骨折。
8.肘后桡尺近侧关节间隙处肿胀：正常凹陷消失，见于桡骨头干脆性骨软骨炎、骨关节病、创伤性滑膜炎等。（二）肿块
1.肘关节弯曲，在肘窝上方出现一肌性圆形肿块，用力屈肘时更为明显，见于肱二头肌断裂。
2.鹰嘴部局限性肿块，呈囊性，屈肘时最明显，见于鹰嘴滑囊炎、风湿性皮下小结、痛风结节等。
3.鹰嘴部肿胀，但二者之间有一距离，见于类风湿性关节炎皮下小结。
4.肘后部小肿块，触及溜滑，见于关节游离体，可因关节软骨受伤后脱落而形成。
5.肘前部肿块，位于肌肉内，大小不一，见于肘部受伤后血肿骨化。（三）凹陷
1.屈肘时鹰嘴处有凹陷：见于鹰嘴骨折。
2.肱三头肌止点处有凹陷：见于肱三头肌肌腱断裂或撕脱骨折。
3.内髁下部有凹陷：见于前臂屈肌肌腱断裂或内上髁骨折。
4.鹰嘴明显隆起，其上方有一明显凹陷：见于肘关节后脱位。（四）畸形
1.肘内翻：肘部携带角，正常约为170°，儿童与女性一般较小。如携带角大于170°，称为肘内翻，见于肘骨髁上骨折，或因内上髁骨折、炎症等引起正常肘关节横轴线破坏而导致携带角角度增大。
2.肘外翻：肘部携带角小于170°，称为肘外翻，见于肱骨外上髁骨折，或因外上髁炎症等引起正常肘关节横轴线破坏而导致携带角角度缩小。
3.肘关节呈半屈曲位时，肘部肿胀，用手指按压鹰嘴上方，有明显凹陷，鹰嘴突特别突向后方者见于肘关节后脱位。
4.伸展型肱骨髁上骨折：如伴有远侧端骨折段向中线移位时，上臂较健侧短缩，鹰嘴明显突出，肘部携带角大于170°，呈内翻位，其轮廓发生异常改变。
5.幼儿桡骨小头半脱位：患肢前臂呈旋前及轻度屈肘畸形。
二、触诊（一）压痛点：不同部位的病变均有相应的压痛点。
1.压痛在鹰嘴者，见于该处骨折或结核。
2.肱骨内上髁为前臂屈肌腱的总起点，肌肉撕伤时，于起点处有压痛。
3.肱骨外上髁为前臂伸肌腱总起点，网球肘时此点有压痛。（二）尺神经触诊：于尺神经沟内可触到该神经，如伸屈肘关节时，见到尺神经移位，称尺神经脱位。（三）桡骨头触诊：骨折时明显压痛。小孩常见桡骨小头半脱位，局部有压痛。
三、叩诊与听诊（一）叩诊：肱骨髁上骨折、肱骨干骨折时，可在肱骨髁处叩诊，听诊器胸件置于肩峰处，听其骨传导音的强弱，两侧对比。（二）骨摩擦音
1.肘关节前方软组织肿胀隆起，触及有骨摩擦音，见于肱骨滑车骨折。
2.肘关节外侧肿胀，压痛且可触及骨摩擦音，见于肱骨外髁骨折。
3.肘关节明显肿胀，肘呈内翻后突畸形，且有异常活动和骨摩擦音，见于肱骨髁间骨折。
四、测量
肘关节的中立位为前臂伸直。（一）前臂长度测量：测鹰嘴突至尺骨茎突间距离，注意两侧对比。（二）前臂及肘关节周径测量
1.前臂周径：前臂最大周径在上1/3处，常在肱骨内上髁下约6厘寸处测周径，并与健侧对比。
2.肘关节周径：自鹰嘴突经肱骨内、外上髁至肘皱襞，皮尺紧贴皮肤测周径，并与健侧对比。
五、功能活动
肘关节的屈伸和旋转动作的检查：如果检查神经麻痹或肌腱疾病时，需做主动运动；如果检查骨关节疾病时，只做被动运动即可。检查疼痛时，需做被动运动和主动运动的结合检查。
1.屈伸运动肘关节正常活动度：屈曲：135°～150°过伸10°。哪一个关节发生病变，均可妨碍肘关节的屈伸运动。同时正常肘关节在伸直位时没有侧方活动，如有侧方活动，说明关节侧副韧带松驰或断裂。检查者一手固定上臂，另一手将伸直的前臂做内收、外展与屈伸运动，肱尺、肱桡关节脱位，创伤性关节炎，以及肘部化脓性肌炎等，均可影响屈伸活动。
2.前臂旋转运动：检查者先将患侧肘关节屈曲90°，并将上臂紧靠体侧，观察和对比两侧旋转的角度。正常活动度：旋前、旋后均80～90°。如近、远端的桡尺关节任何一端有病变，旋转运动即受影响。前臂骨折，桡尺两骨或一骨发生成角畸形，也可影响旋转运动。
六、特殊检查（一）肘后三角：正常的肘关节伸直时肱骨内、外上髁与鹰嘴三点在一直线上，屈肘时此三点成一等腰三角形（肘三角）。如正常三点关系发生变异，见于以下几种情况：
1.肘关节后脱位：三角形尖端变为向上，侧位观外上髁与鹰嘴点的连线向后下偏斜。
2.鹰嘴骨折：肘关节伸直位，肘后三点不成一线。
3.肱骨髁部骨折：侧位观肱骨外上髁与鹰嘴点之连线向前上偏斜。
4.肱骨外上髁或内上髁骨折：肘后三角形改变，三边不相等。
5.肘关节侧方脱位：三角形的等边腰线不等。
6.肱骨髁上骨折时肘后三角形不改变。（二）伸肘屈腕旋前试验（Mill氏征）：令患肘伸直，握拳屈腕，当前臂旋前时，若肱骨外上髁处疼痛者，则为阳性，见于肱骨外上髁炎（网球肘）。（三）腕背伸抗阻力试验（Cozen氏征）：患侧紧握拳，检查者一手握住腕关节上方，另手握住拳部，嘱其用力背伸腕关节，检查者用力将拳向下压（使其屈腕）与病人的伸腕动作相对抗，出现肱骨外上髁处疼痛，即为阳性，意义与Mill氏征同。（四）前臂屈肌紧张试验：病人伸肘握拳，手臂贴在桌上。检查者压住其拳的掌侧面，以对抗其屈指和屈腕，使其前臂屈肌群紧张，出现内上髁处疼痛，即为阳性，见于尺侧屈腕肌群起点处扭伤、肱骨内上髁炎。（五）伸肘试验：将病人患侧手部放置其头上，嘱病人伸直肘关节，如不能主动伸直，即为阳性，见于鹰嘴骨折、肘关节后脱位、桡骨头半脱位等。（六）屈肘试验：将病人患侧上肢置于桌面上，侧位屈肘达90°时，前臂即自行下落于上臂上，即为阳性；或嘱病人将上肢作水平位外展，如前臂自动外展受限而下垂，即为阳性，意义与伸肘试验同。（七）马普克（B.O.Mapkc）氏征（又称马普克氏髁上线或髁干角）：正常肱骨长轴与内、外上髁连线成直角，嘱病人肘屈曲90°位，如髁干角发生改变，形成钝角或锐角，即为阳性。见于髁上骨折，或先天性畸形。（八）桡骨头试验：病人以左手为例，肘关节屈曲成直角，检查者左手握住病人手部，右手示指、中指并列，中指尖置于肱骨外上髁处，示指所按处是桡骨头，然后将前臂作旋前、旋后运动，食指尖即可感到桡骨头的旋转运动。如桡骨头向前或向外突出，旋转运动受限，即为阳性，见于桡骨头脱位。（九）肘被动外翻试验：病人肘部伸直或屈曲150°，检查者用一手抵住肘外侧作支点，另手握住腕部将前臂外展，如肘外侧出现挤压性疼痛，即为阳性，见于肱骨小头干脆性骨软骨炎。
七、肌力检查（一）肱三头肌：将病人上臂托住，以消除前臂重力的影响，前臂于屈肘时抗阻力地伸直，即可看到和触及到该肌的收缩力。（二）肱二头肌、肱肌：病人将前臂旋后位，抗阻力地做屈肘动作，即可分别触及到肱二头肌及肱肌的收缩。（三）肱桡肌：病人前臂取半旋前与半旋后的中立位，抗阻力地屈曲肘关节，即可看到和触及到该肌的收缩。（四）旋后肌：病人伸直前臂，抗阻力地旋后即可触及到该肌的收缩。（五）旋前圆肌、旋前方肌：病人肘关节伸直，前臂旋后位，抗阻力的前臂旋前动作，即可触及到该二肌的收缩。（六）喙肱肌：病人肩关节外展、屈肘位，抗阻力地屈曲、内收肩关节，即可触及到该肌的收缩。腕、手部
一、望诊（一）肿胀
1.手背中央沿肌腱纵行肿胀：见于创伤性肌腱炎。
2.“鼻烟窝”处局限性肿胀，凹窝消失伴有压痛：见于腕舟骨骨折。
3.腕背侧正中肿胀：见于月骨缺血性坏死，或软组织损伤。
4.腕背尺侧或腕尺侧肿胀，伴有压痛：见于腕尺侧副韧带损伤、腕三角软骨损伤。
5.示指肿胀：屈曲位，外形似香肠，稍将患指伸直即出现剧痛，见于急性化脓性示指腱鞘炎。
6.指骨和掌骨梭形肿胀：为多发性，掌骨近节指骨和中节指骨均可受累，但不累及远节指骨，不痛，可形成脓肿，至晚期可形成窦道，见于指骨和掌骨结核。
7.指间关节梭形肿胀，急性单发：见于扭伤、挫伤、骨折、指间侧副韧带损伤等。
8.腕掌侧饱满肿胀，伴压痛：屈腕受限，第3掌骨处明显塌陷，手指半屈位不能伸直，或伴有正中神经刺激症状，见于月骨脱位。
9.骨性隆起：在第1、2掌骨底背侧，为腕凸症之特征。（二）肿块
1.软骨瘤：发生于近节指骨及掌骨，位于指骨中央部位者，称为内生软骨瘤，多无明显症状；生长于骨旁者，称为外生软骨瘤，表现为手指局部不规则的球形或梭形肿大，不动的骨性肿块。
2.血管球瘤：圆形，一般直径在6毫米以下，疼痛剧烈。此瘤全身都可以发生，但以手部最为多见，尤以指甲下最为常见，其表面可见紫色小点，局部略隆起，有明显压痛。（三）畸形
1.指骨损伤：正常轴线改变，出现侧弯或上、下端高低不平等畸形，见于指骨骨折或脱位。
2.拇指掌指关节脱位：多是掌骨头向掌侧、拇指近节指骨向背侧脱位，拇指掌侧显著隆起，掌指关节呈过背伸位，外观拇指短缩畸形。
3.科雷（Colles）氏骨折：系位于桡骨下端2～3厘米处之骨折，骨折远端向背侧与桡侧移位，腕部变宽呈“餐叉样”畸形。
4.史密斯（Smith）氏骨折：即桡骨端屈曲型骨折。骨折部位与科雷氏骨折同，但对畸形与之相反。
5.锤状指：系指伸肌腱在远节指骨基底部背侧附着处断裂，或远节指骨基底部撕脱骨折，远侧指尖关节呈屈曲状，长久之后近侧指间关节也继发地过伸，外形犹如铁锤，故称锤状指。
6.钮扣孔畸形：系指伸肌腱在近侧指间关节背面的中央腱束断裂，近侧指间关节不能主动地伸直呈屈曲位，两侧的侧腱索继发性地移向掌侧，其作用导致远侧指间关节呈伸直或过伸位，因近侧指间关节穿过两侧的侧腱束之间，犹如钮扣状之空隙，故称钮扣孔畸形。
7.弹响指（又称扳机指）：系指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，肌腱肥厚变粗，呈膨大之硬结，患指不能自如屈伸，当屈曲或伸直到一定程度时，出现弹跳样响声。
8.指间关节梭形畸形：多为数个关节同时受累，呈对称性，急性发作期关节肿胀，呈梭形改变，多以腕部桡侧为明显，至晚期关节畸形改变僵直，见于类风湿性关节炎。
9.先天性畸形：有并指、多指、巨指、缺指等类型。
二、触诊（一）压痛点：腕、手部疾病多有特定的压痛点，结合解剖部位，有助于诊断。
1.桡骨远侧关节前后与尺骨头周围有压痛：见于三角软骨盘损伤。
2.桡骨茎突：见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
3.桡骨远端掌侧面凹陷处：正常时此凹陷清楚可见，如消失甚至膨隆，见于桡骨远端骨折并有移位。
4.鼻烟壶部压痛：见于腕舟骨骨折。
5.腕背侧中央近端处：见于月骨无菌性坏死，或关节囊损伤。
6.掌指关节：是示指、中指、环指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的最大压痛点。
7.腕侧手掌横纹主要有两条，在两横纹间的中部压痛，见于月骨病变。
8.下尺桡关节：有损伤时，触及该关节有明显松驰感。（二）桡骨茎突与尺骨茎突的正常位置有否改变。（三）有传导压痛者，见于骨折。
三、叩诊与听诊（一）轴心叩痛：病人手部倾斜于桡侧，检查者用叩诊槌向纵轴方向在掌骨头上方叩击。
1.手向桡侧倾斜，掌指关节屈曲，在第2、3、4掌骨头上逐一叩击，第3掌骨头出现剧痛，见于舟骨骨折。
2.手向尺侧倾斜，在第4掌骨头叩击，腕部出现局限性疼痛，见于月骨骨折，月骨软骨炎。
3.叩击或推顶掌、指骨处，出现局限性疼痛，见于掌骨或指骨骨折。（二）异常响声
1.前臂部捻发音：腕关节屈伸时，于前臂远侧端背面触及有捻发音，见于外展拇长肌和伸拇短肌周围炎。
2.手部弹响：手指屈伸时，肌腱通过狭窄的腱鞘管而发出响声，见于弹响指、先天性狭窄性腱鞘炎。
3.腕部“咯一嗒”青：前臂旋转或按压尺骨头时，在桡骨远侧关节之尺侧，听到或感到有“咯一嗒”响音，见于三角软骨盘损伤。
四、测量
腕关节中立位为手与前臂成直线，手掌向下。（一）关节活动度背伸：30°～60°；掌屈：50°～60°；外展：25°～30°；内收：30°～40°。
手指关节中立位为手指伸直。
掌指关节：伸为0°，屈可达60°～90°；近侧间关节：伸为0°，屈可达90°；远侧指间关节：伸为0°，屈可达60°～90°。
拇指中立位为拇指沿食指方向伸直。
外展：可达40°～60°；屈曲：掌拇关节可达20°～50°；指间关节可达90°；对掌：不易量出度数，约60°，注意拇指横越手掌之程度；内收：伸直位可与示指桡侧并贴。（二）腕关节周径的测量：经桡骨茎突及尺骨茎突的尖端，测腕关节周径，并与对侧对比。
五、功能活动（一）腕关节主动运动：桡腕关节属椭圆关节，可作屈与伸、内收与外展两组运动。
1.背伸（又称背屈）：先将两手指及两掌相贴，两腕充分背伸，对比其角度。
2.掌屈：将两手手指贴近，两腕充分掌屈，对比其角度。
3.手内收：即向小指方向偏斜，或称尺侧偏。
4.手外展：即向拇指方向偏斜，或称桡侧偏。（二）腕关节被动屈、伸运动
1.被动背伸：病人坐位，两手掌对合于正中位，两臂尽量抬高，腕部不动，使腕关节被动背伸，正常时可达90°，即前臂抬高可达水平位，如一侧背伸受限，手掌偏向对侧，则手背与前臂面间的交角大于90°。
2.被动掌屈：两手背对贴于正中位，逐渐上抬直至前臂成水平位，即腕关节屈曲90°。如一侧屈曲受限，手偏向对侧，则前臂掌侧与手掌之间的交角大于90°。（三）指关节运动
1.掌指关节运动：掌指关节属球窝关节，能作屈伸，内收、外展、环转等运动，但因受韧带限制不能作旋转运动。
2.第2～5指的指关节运动：分近侧指关节与远侧指关节，其运动方式、幅度相同。
3.拇指运动：拇指的掌指关节与指关节运动，与其余四指相同。拇指的腕掌关节属于鞍状关节，可作屈伸、内收、外展运动。
六、特殊检查
腕关节尺倾斜试验（Finkel steln征，又称握拳试验）：拇指内收，然后握拳，检查者再将患腕向尺侧倾斜，如患者感桡骨茎突部疼痛时，即为阳性，见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
七、肌力检查（一）桡侧伸腕长、短肌：病人伸直五指，抗阻力地伸腕并外展（桡侧偏），即可看到和触及到该二肌的收缩力。（二）指伸肌：病人手指伸直，抗阻力地屈曲掌指关节，或屈手指中节及远节时，抗阻力地伸第2～5指的近节，即可触及该肌的收缩力。（三）尺侧伸腕肌：病人伸直五指，抗阻力地向尺侧伸腕，即可看到和触及到该肌的收缩。（四）外展拇长肌：病人抗阻力地外展第一掌骨动作，即可触及该肌肌腱。（五）伸拇长肌：病人抗阻力地伸直拇指远节动作，即可触及该肌肌腱。（六）伸拇短肌：病人抗阻力地伸直拇指的掌指关节，即可触及该肌肌腱。（七）屈指浅肌：病人屈指第2～5指中任何一手指的中节指，其余手指固定于伸直位，即可测知屈曲指的该肌肌力。（八）屈指深肌：固定病人中节指骨于伸直位，抗阻力地屈曲远节指间关节，即可测知该肌肌力。（九）屈拇长肌：固定病人近节拇指，抗阻力地屈曲拇指远节，即可测知该肌肌力。（十）尺侧屈腕肌：病人抗阻力地向尺侧屈腕时，可看到和触及到该肌肌腹及其肌腹的收缩。（十一）内收拇肌：病人抗阻力地内收拇指动作，或拇指与第二指掌面夹持纸片，即可测知该肌肌力。（十二）蚓状肌：固定病人腕部于稍伸位及手指掌指关节于过伸位，抗阻力地伸直近节指间关节，即可测知蚓状肌与骨间肌的作用。或嘱病人伸直手指指间关节，抗阻力地屈曲掌指关节，亦可测知。（十三）骨间肌：病人手指及手掌平放于桌上，抗阻力地示指与环指离中线外展，可测知背侧骨间肌。抗阻力地示指、环指及小指内收，即可测知掌侧骨间肌。
八、神经检查
桡神经损伤时，腕下垂，拇指不能背伸和外展，掌背桡侧皮肤浅感觉消失；尺神经损伤时，第四、五指之掌指关节不能屈曲，远端关节不能伸直，骨间肌及鱼际肌萎缩，呈“爪形手”，尺侧一个半手指皮肤浅感觉消失；正中神经损伤，拇指及食指不能弯曲，拇指不能做对掌运动，大鱼际肌萎缩，呈“猿手畸形”，桡侧三个半手指皮肤浅感觉消失。第三节 下肢检查法髋关节
一、望诊
检查时应注意，检查室要有良好的光线，充分暴露肢体。站立位应视有无髋关节畸形、臀部肌肉萎缩、腰前突增加、大腿皮肤皱折加深；行走位应视患肢能否持重，步态是否均匀稳定，如出现跛行、摇摆步态、鸭步、剪刀步态、垂足症、平底足、股四头肌及臀肌瘫痪的步态应重点描述。
1.前面：短缩的肢体，足跟不能着地；患肢过分内收时，同侧骨盆上升，表面看似有短缩；患肢外展时有假伸长；对比双侧腹股沟皱纹，髋部有否发红、肿胀、淤血、溃疡、窦道，分泌物量多少、颜色、臭味等；若窦道通向关节，多为髋关节结核，此时应除外脊柱及骶髂关节结核形成的寒性脓疡或窦道，窦道通入骨干者多为骨髓炎。
2.侧面：局部有寒性脓疡或窦道见于粗隆结核；关节有病变时使大腿向前屈曲畸形，注意过度脊柱前凸时会掩蔽髋关节屈曲畸形。
3.后面：臀部皱纹是否对称，髋后脱位时局部隆起。
4.仰卧位：髋关节呈半屈、外旋时，见于初期髋关节发炎；晚期关节结核因肌肉痉挛呈屈曲内收内旋状态；髋关节后脱位时肢体呈短缩，内收内旋状态；髋关节前脱位有外旋外展、肢体变长现象；股骨颈或股骨粗隆间骨折时，肢体呈缩短及外旋状态，小趾及足外缘碰到床上。
二、问诊（一）外伤史：老年人侧身跌倒时，应注意髋部骨折；小孩髋关节结核，可因轻微的外伤而引起明显症状，注意外伤时间、地点及经过。（二）疼痛情况：髋关节周围发生病变时，因疼痛、髋腰肌挛缩，使髋关节呈半屈曲状态，此时应鉴别病变在关节外疾患。常见髂窝脓疡、髂腰肌炎、脊柱结核、寒性脓疡、臀部脓疡等疾患误认为髋关节炎，此类患者允许关节极度屈曲，并在此位置允许作髋内外旋转动作。有时足部疾患反映为髋部疼痛或疼痛在膝关节而病变在髋部。其他应注意疼痛的游走性、疼痛和气候、季节、劳动的关系。（三）肿物和畸形：应查询发生的时间和部位，如何发展，及其影响。（四）起病时无特殊原因，疾病是突然发生或逐渐发生及其演变情况。（五）既往伤病情况，家庭中有无肿瘤、结核、风湿、或先天性疾患等病史。
三、触诊（一）先让患者用手指指出最痛的部位。（二）详细触摸压痛点及范围、联系解剖关系。（三）局部温度测定，股动脉搏动情况。（四）肿物硬度和周围关系，有否波动。（五）肢体活动时，有无异常声音或异常跳动。（六）周围皮肤张力：如果增加，见于髋关节肿胀。（七）臀肌挛缩，可在臀部触及紧张的条束。
四、叩诊
患肢伸直位，检查 沿肢体纵轴叩击其足跟，使髋部产生震动痛，见于髋部骨折或炎症。
五、测量（一）关节活动度
1.屈曲：仰卧位，被检查侧大腿屈曲膝关节，髋关节尽量屈曲，正常可达130°～140°。
2.后伸：俯卧位，一侧大腿垂于检查台边，膝关节屈曲90°，被检查侧髋关节后伸，正常可达10°～15°。
3.外展：检查者一手按在髂脊上，固定骨盆，另一手握住踝部，在伸膝下外展下肢，正常可达30°～45°。
4.内收：固定骨盆，被检查的下肢保持伸直位，向外侧下肢前面交叉内收，正常可达20°～30°。
5.伸位旋转（内旋或外旋）：俯卧，将膝关节屈曲90°，正常外旋30°～40°，内旋40°～50°。
6.屈曲位旋转（内旋或外旋）：仰卧，髋、膝关节均屈曲90°，使髋关节旋转运动，正常时外旋30°～40°，内旋40°～50°。（二）大腿长度测量
1.下肢总长度：患者平卧，摆正骨盆，检查者用食指尖自下而上触及髂前上棘，在最先触及的骨突点，用笔划一记号。在内踝尖骨突点，用笔划一记号。用皮尺测量髂前上棘至内踝尖的距离，并两侧对比。
2.大腿长度：测量大粗隆至膝关节外侧关节间隙之间的距离。（三）大腿周径测量：在膑上10厘米处测其周径，并与对侧对比。（四）大粗隆位置的测量：
1.Nelaton线（内拉通氏线）：患者侧卧，被检查侧在上，髋关节屈曲20°位，将坐骨结节的最突出点和同侧髂前上棘连成一直线，此线称为Nelaton线。正常时大腿粗隆顶点不超过此线，如大粗隆顶点上移超过此线一厘米以上，才有诊断意义。
2.Bryant三角（布朗氏三角）：患者平卧位，双下肢平伸，设髂前上棘为A点，大粗隆顶点为B点，连续AB两点，自A点向地平面做一垂直线得AC边，再将B点向AC边做一垂线，与AC边相交于C点，即得一直角形ABC，称为Bryant三角。同法做对侧Bryant三角，比较两侧的BC边，BC边变短，则为大粗隆上移。
3.Shoemaker线：自两侧大粗隆顶端与髂前上棘之间各作一连线，正常时两线延长相交于脐或脐上中线。一侧大粗隆上移，则延长线相交于脐下且偏离中线。
大粗隆上移见于股骨颈骨折、髋关节脱位、髋内翻等。
六、特殊检查（一）屈髋屈膝试验（Thomas征：即托马氏征）：正常人在仰卧位，将一侧髋膝极度屈曲，使腰部平贴床板，另一侧大腿仍能完全贴床。如果一侧髋关节有屈曲挛缩畸形，患者仰卧将病髋伸直时，腰椎有代偿性前凸，如把健髋尽量屈曲，使大腿靠近腹壁，消除脊柱的前凸，则患腿自动离开床面。患腿与床面所成的角度，就是髋关节前屈畸形的度数。托马氏（Thomas）征阳性常见于髋关节结核、增生性关节炎和骨性强直等。（二）旋转运动
1.单侧测量法：仰卧位下肢伸直，医生以手握住患侧下肢使之向外旋动。如髋关节挛缩不能直伸时可将髋膝均屈至90°，把小腿当作杠杆而将髋关节内外旋。
2.双侧测量法：仰卧位，使双髋及双膝同度屈曲，两足跟并列不动，使双膝充分分离，观察两髋关节的外旋度；然后使两膝并列不动，两足充分分离，观察两髋内旋度。（三）望远镜征（Duhuytren征）：病人仰卧，检查者一手固定骨盆，一手紧握膝部于髋伸直位，然后用手上下推动股骨干，患肢能上下移动2～3厘米，即阳性，见于先天性髋脱位。（四）下肢长度对比检查（Allis征）：患者仰卧，双侧髋、膝屈曲并列，两足并齐，平放床面，如双膝出现高低差即为阳性，多见于髋关节后脱位或股、胫骨短缩。（五）粘膝征：伤侧膝部靠在健侧大腿上。《普济方·折伤门》说：“凡辨腿胯骨出，以患人比，并之如不粘膝，便是出向内（即前脱位）；如粘膝不能开，便是出向外（即后脱位）”。粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的科学检查法。朱棣等人在公元1408年就作了精辟的论述。比十八世纪（Allis）氏双膝高低对比检查诊断髋关节后脱位的方法要准确、简便。（六）铁钻试验：患肢伸直，抬高30度，用拳击足底，此时引起疼痛者即为阳性，痛在何处，即是病变部位，如关节炎或骨折。（七）Ortolani征
取患者平卧，将患肢屈膝屈髋，检查者一手握住膝上徐徐外展，另一手拇指放在腹股沟下方、大腿内侧，其余四指托住大粗隆，并施加适当的压力。如有髋关节脱位，可感到股骨头还纳入髋关节的震动声，并有弹跳；当髋关节内收时，又出现有股骨头滑出的震动声及弹跳。Ortolani征是检查婴儿先天性髋脱位的特有体征。（八）中立位试验：股骨颈骨折，因髂股韧带松弛，不能保持足的中立位。检查时取患肢伸直位，用手平托患肢足跟，足呈外旋位即为阳性。九、承重机能试验（Trendelenbnrg征）：患者直立背向检查者，肢体屈髋屈膝离地时，骨盆即向健侧或站侧倾斜，健侧髂前上棘降低，臀部皱纹上升即此征为阴性，阳性者相反。见于臀中肌麻痹或松驰者，如小儿麻痹症累及臀肌者，股骨颈骨折不连，髋关节病理脱位及严重髋内两翻者。
七、肌力检查（一）髂腰肌：病人仰卧位，抗阻力地大腿与躯干成直角位时（即屈髋），即可测知。或屈曲病人的膝关节并托住小腿，使大腿与躯干成角略小于90°，抗阻力地屈髋，亦可测知。（二）缝匠肌：病人仰卧位或坐位，维持髋关节于屈曲或外展、外旋位，抗阻力地屈曲膝关节，即可测知。（三）臀大肌：病人俯卧位，膝关节伸直，抗阻力地后伸（超伸）髋关节，即可测知。（四）臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌：病人仰卧位或侧卧位，下肢伸直，抗阻力地外展下肢，即可测知三肌的肌力。如屈膝位外展下肢，则仅有臀中、小肌的作用。（五）股收肌群（以内收长肌、内收短肌和内收大肌为主）：病人仰卧位，下肢伸直，嘱其夹紧两腿，检查者试图将其分开，即可测知。或病侧卧位，抬起上腿，并使下腿内收靠近上腿，检查者扶持上腿，同时给下腿以阻力，即可测知肌力。（六）梨状肌：病人俯卧位，屈膝90°，抗阻地将小腿向内移（即大腿外旋），即可测知。或病人仰卧位，两足外旋，亦可测知。（七）阔筋膜张肌：病人俯卧位，膝关节屈曲，小腿向外移动，检查者对此动作给以阻力，并触摸收缩的肌力。膝关节
一、望诊（一）下肢正常生理轴线是髂前上棘与第1～2趾蹼间连线通过膑骨中点，两膝及两踝可以同时并拢相触。
1.膝内翻（“0”形腿），两踝并拢，两膝分开。
2.膝外翻（“x”形腿），两膝并拢而两踝分开。
3.膝过伸：正常膝关节可轻度超伸15°，若过度超伸即为膝过伸。（二）注意生理凹陷区和膝关节关节囊的解剖部位。有突出肿物，可能是关节鼠或半月板囊肿。（三）注意股四头肌的情况：股四头肌萎缩是膝关节慢性疾病的一种表现，该肌内侧头是完成伸膝运动最后10°～15°力量最强的肌肉。故此肌肉萎缩与否，是判断膝关节有无病变的主要依据。（四）注意步行姿势：行走是否自如，有无跛行、交锁，下蹲、跑跳、下台阶的步态有无异常。
1.强直性步态：膝强直在伸直位行走，健侧足跟抬高或患侧骨盆升高，患侧下肢向外绕半弧形前行。
2.股四头肌瘫步态：不能伸膝行走，行走时，先挺胸挺腹，然后患侧下肢向外向前扭曲甩至前方，躯干向患侧倾斜，弯腰，再用手按患侧膝部用力一撑而行走，此时头部前后摇摆幅度甚大。（五）凹陷
1.膑骨处凹陷：见于膑骨骨折。
2.膑骨上方凹陷：见于股四头肌肌腱断裂。
3.膑骨下方凹陷：膝屈曲时明显。见于膑腱断裂。
二、触诊（一）膝部外形：皮肤温度、肌肉韧度、关节囊韧性及厚度等有无改变。
1.局部温度：温度高时，多为新鲜关节出血或炎症。
2.肌肉韧度：股四头肌萎缩时，韧度及弹性均下降。
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