作者：张伯礼 黄璐琦
出版社：人民卫生出版社
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杏苑泽霖录——全国首批中医药传承博士后导师学术思想及临证经验集试读：
前言
近几十年来，中医药事业蓬勃发展，迎来了“天时，地利，人和”的振兴发展时机。中医药人才是中医药事业发展的基础和保障，也是中医药传承创新的第一资源。
当前，中医药人才队伍建设取得了显著成绩，人才队伍的规模和素质都得到较快提升，多层次多类型的中医药教育体系已经建立并逐步完善，医教协同教育模式初步建立，人才评价标准和绩效考核模式也在积极探索之中。但是，中医药人才队伍建设也面临一些亟待解决的关键问题，主要是人才队伍层次及结构有待进一步优化。简言之：“两头薄，中间软”。两头薄，是高层次领军人才和基层掌握中医药知识的全科医生缺口较大，力量薄弱；中间软，是大批中青年医师中医临床思维和对复杂疾病诊治技能相对较弱。国家中医药管理局也着力解决好这些问题，制定了中医药发展规划。
中国中医科学院贯彻“推倒围墙，和合共进”的发展思路，充分发挥中医药行业国家队的引领作用，倡导举办“全国中医药传承博士后项目”，培养中医药高层次人才。由国家中医药管理局支持、人力资源与社会保障部、全国博士后管理委员会批准，我院在2012年冬正式承办了传承博士后培养工作。
全国中医药传承博士后项目是为发挥国家博士后制度在中医药传承工作中的作用，提高中医药传承工作质量与水平，将高层次人才培养与中医药传承有机结合的一项创新性工作。中医药学术的传承与发展，在高端人才的参与带动下，开创了一条新的途径。经全国29个省市自治区的卫生厅、中医药管理局推荐，遴选具有临床经验或技术专长，德艺双馨，具有较高社会公认度，并能坚持临床的合作传承导师133人，其中院士5名，国医大师24名；共计招收132名具有博士学位、品行端正、连续从事临床工作5年以上优秀临床人员进站，从事传承博士后研究工作。
通过3年传承博士后在站工作，围绕导师的学术思想、临床经验或技术专长开展较深入研究，系统研究导师长期积累形成的学术思想、学术特色，总结提炼研究成果，面对面讲学，口传心授，做到传承有深度，研究有高度，实现了在较高水平上传承的目标。截至2017年8月，共有100名传承博士后圆满完成了在站研究工作，在站期间共申请国家级及省部级科研课题达210项，参加国内外学术交流活动及会议近600人次，在国内核心期刊发表论文510篇，SCI文章40篇，作为主编或参与（前三名）编写中医药传承学术著作119部，形成了全方位、多形式的传承成果。
名老中医学术思想是名老中医在长期的临床实践中诊治疾病实践经验的系统归纳总结，形成了独特的疾病诊治认知规律，是具有理论性、创新性的升华提高。对名老中医学术思想挖掘、整理和总结，是中医药学术传承发扬的基础和源泉，也是中医药几千年来历久弥新、学术长青的主要原因。因此，本项工作要求传承博士后学员在三年跟师研究中要注重总结、提升名老中医临床经验，着力进行学术思想传承发扬研究。出站报告内容涵盖了①基于本专业学科现状、存在问题的分析报告，②对导师取得的成果、学术著作的分析报告，③体现导师学术观点、学术成就的分析报告，④学术访谈报告，⑤100例导师医案和经导师点评的50例传承博士后再实践医案，皆具有较高的学术价值和临床指导意义。《杏苑泽霖录》遴选了28篇优秀传承博士出站报告的内容节选，对26位传承导师的学术思想进行了系统梳理和总结凝练，涉及中医内科、中医外科、针灸、中药鉴定与炮制、中医骨伤学等多个领域，全方位展示了传承导师的传承脉络、学术思想、临证经验、经典医案，并通过深度访谈和导师修改，将导师的学术思想进行了较为系统、精确的总结，有较高的学术价值，也为传承名老中医的学术思想提供了具有科学性、可复制的研究新范式。
本书的编写得到了编委会各位专家和传承博士后导师的鼎力支持，凝聚了各篇作者的辛勤付出，在此一并表示衷心感谢！由于本书力求呈现传承博士后对导师学术思想研究的成果和名老专家对各自研究领域内理、法、方、药的独特学术见解，对某些问题的阐释并非学术共识，谨请各位同道、读者参阅。编者2017年9月28日蔡淦教授运用“脾统四脏”理论治疗内伤杂病的学术思想及临床经验传承研究传承博士后：申定珠一、传承导师传略及传承博士后简介蔡 淦
蔡淦，男，1938年8月出生，汉族，全国名中医，上海市首届名中医，上海中医药大学附属曙光医院终身教授、主任医师、博士生导师，中国中医科学院中医药传承博士后导师。第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会内科分会顾问，上海市中医脾胃病医疗协作中心主任，上海市高校教学名师，享受国务院政府特殊津贴。行医、执教50余载，崇尚东垣“内伤脾胃，百病由生”理论，强调以脾胃为核心调摄五脏，擅长运用“脾统四脏”理论治疗内伤杂病。先后主持国家级、省部级和局级课题20项，其中“慢性胃炎中医证实质研究”“从病理形态和细胞动力学角度观察乐胃煎治疗慢性萎缩性胃炎胃癌前病变作用机制”“腹泻型肠易激综合征从肝脾论治的临床实践及其作用机制”3项获得上海市科学技术进步奖。发表学术论文113篇，主编或参编教材、专著共55部，担任主编或副主编的代表性著作有十一五国家级规划教材《中医内科学》、高等中医院校教学参考丛书《中医内科学》、《实用中医内科学（第2版）》《实用中医脾胃病学》等，其中高等中医院校教学参考丛书《中医内科学》于1997年获国家科技进步奖。申定珠
传承博士后申定珠，女，1975年11月出生，汉族，上海中医药大学硕士生导师，副主任医师。现任中华中医药学会老年病分会委员，中华中医药学会针刀医学分会委员，上海市康复医学会肌肉骨骼中西医结合专委会常委，上海市中医药学会老年病分会委员，上海市中医药学会针刀医学分会委员，国家自然科学基金项目评议人，中国医药导报审稿专家。主要从事中医内科疾病的临床与科研工作，先后主持国家级、省部级及市局级课题多项，作为学术骨干曾参与973计划、国家自然科学基金重点项目等重大项目，近5年发表学术论文24篇。二、蔡淦教授主要学术思想与学术特色、临床特点（一）蔡淦教授主要学术思想与学术特色
1.深化中医内科识病辨证理论（1）率先规范病、证、症的含义：
蔡淦教授在高等中医院校教学参考丛书《中医内科学》总论篇率先规范了中医内科病、证、症的含义。“症”指症状，只作为疾病的临床表现来解释；“证”即证候，指在致病因素及其他有关诸因素的共同作用下，疾病发展过程中机体所产生的临床综合表现，并经过分析、综合、归纳得出的证据；“病”由一组具有临床特征的症状构成，并各有其不同的演变规律，包括发生、发展、结局的全过程。（2）强调辨证与辨病要密切结合：
早在20世纪60年代起，蔡淦教授就积极倡导中医临证应注重辨证与辨病的结合。辨病是对疾病发生、发展全过程的纵向认识，有助于抓住贯穿于整个疾病过程中的基本病理变化（基本矛盾）；辨证是对疾病发生、发展过程中某一阶段的横断面认识，便于找出发生于特定个体的某一疾病在其所处一定条件下的主要矛盾和矛盾的主要方面。就同一疾病而言，辨病是求其共性，而辨证是求其个性；对不同疾病来说，辨病是求其个性，辨证则是求其共性。辨病与辨证相辅相成，在辨病的范围内辨证，在辨证的基础上辨病。临证如能交叉运用病证并辨的方法，则可从不同侧面更好地揭示疾病的本质。辨病是对疾病全过程的了解，因此对治疗具有纲领性的指导意义；辨证是对疾病发展过程中不同阶段、不同类型的辨析，可为治疗确立具体的治法。辨证总是从属于辨病的基本矛盾，离开辨病而辨证，治疗就缺乏针对性，疗效也不会满意。辨证施治，兼顾其病，疗效更高。只有在证的基础上认识了疾病的本质，才能病证结合，辨证论治。强调辨证与辨病相结合，既遵循中医辨证论治原则，又充分运用西医学知识及检测手段，明确疾病的诊断，中西合参，循古而不泥古，发扬而不离宗。在采用“同病异治”“异病同治”法则时，亦是如此。如异病同治，并非完全同治，而是同中有异，此异即在对病的治疗上。如哮病、癃闭在其病程中均可能出现“肾阳虚弱”的证候，当用温补肾阳的共同治法时，哮病需兼顾纳气，癃闭则需兼顾通利，这就是因病不同而同中有异。同病异治，根据不同证候采用不同治法时，因证是同病之证，治疗也要异中有同，此同即同在对病的治疗上。如癃闭的治疗，根据证候不同，虽有清湿热、散瘀结、利气机、补脾肾诸法，但由于同属癃闭，病位在膀胱，应根据“腑以通为用”的治疗原则，着重于通利。（3）提倡运用现代科学技术为辨证辨病服务：
过去由于条件限制，对于中医病与证的症状、体征等，全凭病人的主观感觉及医者感官直接获知，即通常所说的“望、闻、问、切”四诊，因此辨病与辨证仅停留在宏观的唯象辨识之中。近年来，随着科学技术的迅猛发展，各种实验室检查、X线、超声波、胃肠内镜、CT、MRI等在临床上被广泛采用，从而深化了中医对疾病的认识。西医学中常见的慢性胃炎、胃食管反流病、消化性溃疡、胃癌前病变等，中医辨证多属胃脘痛，借助胃镜及病理检查，可作为中医望诊的延伸，补充临床辨证的不足。如胃脘痛湿热中阻证患者，胃镜一般多见胃黏膜颜色偏红，充血，水肿，呈花斑样改变，黏液分泌较多，黏膜表面分泌物呈脓性或黄色，多见隆起型糜烂，有时皱襞增粗，也可见溃疡，覆黄厚苔等。由此可见，胃镜检查可为临床诊断、治疗提供更为客观的依据，拓展宏观与微观、辨证与辨病相结合论治胃脘痛的内涵。再如，属于中医“痢疾”范畴的溃疡性结肠炎，以往临床仅以大便性状及排便次数改变结合全身表现、舌象、脉象等作为辨证依据，缺乏肠道局部表现，从而影响辨证的准确性及治疗效果。而结肠镜检查可直观检察肠腔内的病变情况，了解肠道溃疡大小、形态、色泽、分泌物、范围及变化。如肠镜见局部弥漫性充血水肿，黏膜糜烂面及脓血分泌物附着，可辨证为肠道湿热证。另外，如石淋病的诊断，过去必须见到小便排出砂石之症状才可确诊，而今即使未见这一临床症状，只要X线腹部平片有结石的征象，即可确诊。综上可知，现代科学技术的广泛运用对于阐明中医“证”的实质，提供了许多可资借鉴的物质基础和客观指标。辨证的客观化、微观化强调病证结合，方能全面地认识疾病，指导治疗。
2.论治中医内科疑难杂病须分外感内伤
疑难病证，多缠绵难愈，或因病邪峻厉，或因正气不支，或因症情复杂，宿疾而兼新病，内伤又兼外感，寒热错杂，虚实互见，多种因素，凑合而成，针对不同情况，应采取不同的治疗对策。喻昌曰：“病千变，药亦千变。”但这个“变”决不是漫无边际的乱变，“万变不离其宗”，要有“准绳”。对外感热病的治疗，应采取“扭转”“截断”的方法，所谓“扭转”，即因其势而导之；所谓“截断”，即“先安未受邪之地”。其目的是使疾病不再继续发展，从而迅速得到控制。所谓“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细”。对内伤杂病的治疗应采取“调养”“调整”的方法，所谓“调养”，即扶助正气，使正气得充而祛邪有力；所谓“调整”，即调整人体的阴阳，使之归于平衡。因病久缠绵，根深蒂固，治疗切不可操之过急，只要辨证不误，治疗方向正确，方药能切中病机，就不必轻易改弦更张，应守法守方，缓缓图之，正所谓“治内伤如相，坐镇从容，神机默运”。如上所述，外感热病与内伤杂病的治法虽有不同，但两者又有联系，内伤容易感受外邪，而外感又可进一步促进内伤，所以在治疗疑难杂病时，应遵循王孟英之旨，外感病宜“实中求虚”，内伤病宜“虚中求实”。
3.三观辨治
中医注重整体观、动态观、平衡观之三观辨治。整体观认为人是一个有机的整体，人与自然环境之间关系密不可分，充分体现了“天人合一”的中国古代哲学思想；动态观强调“药随证转”，即辨证论治、处方用药当随患者病情的变化而调整；平衡观注重用药配伍不偏不倚，虚实兼顾，寒温得宜，升降并调，气血同治，刚柔相济，动静结合。以溃疡性结肠炎为例，急性发作期患者症见利下赤白、里急后重、腹痛等症，舌苔黄腻或白腻，脉濡数，病机以标实为主，属湿热壅滞大肠为主，湿阻气机，热伤血络，治疗重在祛邪，治宜清利大肠湿热、调气行血，以白头翁汤、芍药汤、葛根芩连汤为基本方，常用药物有黄芩、黄连、黄柏、秦皮、白头翁、凤尾草、地榆、槐花、银花炭、马齿苋、赤芍、丹皮等；其中利下赤多白少，舌苔黄腻者为热重于湿，用药偏重于清热燥湿；利下白多赤少，舌苔白腻者为湿重于热，可适当减少方中性味苦寒的清热药物。慢性迁延期患者症见一派脾虚或脾肾两虚征象，大便脓血消失，伴有黏冻或见不消化食物，面色不华，运化无力，湿浊内盛，病机以本虚为主，治疗重在固本，以调补脾肾、固涩止泻为法，可仿中医“休息痢”辨治，予以理中汤、参苓白术散合连理汤加减，常用药物有党参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁、白豆蔻、黄连、莲子肉、当归等。此阶段若大便次数较多，可酌加收敛固涩之品，如石榴皮、乌梅、五味子等；如久泻中气下陷，可用党参、黄芪、升麻、煨葛根、柴胡以升阳举陷。病情迁延及肾的患者，尚需温补脾肾、益气养血，以四神丸、附子理中汤、真人养脏汤、桃花汤等为基本方，常用药物有熟附片、诃子、补骨脂、肉豆蔻、炮姜、肉桂、赤石脂、禹余粮等。
4.以脾胃为核心调摄五脏“脾统四脏”肇始于《黄帝内经》，承接于仲景，充实于东垣，确立于金鳌，一直为历代医家所重视，具有较高的临床价值。蔡淦教授崇尚东垣“内伤脾胃，百病由生”理论，强调以脾胃为核心调摄五脏，擅长运用“脾统四脏”理论治疗内伤杂病。（1）肺系病证：
肺主气，又主宣发肃降；脾胃主纳运，为气血生化之源。肺为水之上源，主通调水道，脾主运化水液。脾与肺五行相生、经络相连。脾土为肺金之母，土能生金；手太阴肺经与足太阴脾经同属太阴，同气相求。脾胃与肺在气和水液代谢两方面相互协调，以维持人体正常的生理功能。脾之运化水液有赖于肺宣发和肃降功能的协调；肺司通调之职，又借脾气运化之力方可。若脾气受损，脾土不能生养肺金，产生久咳不已、气短而喘、声低懒言、少气乏力等肺脾两虚之证；若脾胃升降失常、气机壅滞，势必影响肺主治节和肺气宣降功能，出现鼻塞、咳逆、痰喘等症；若脾失健运，津液代谢障碍，水湿不能正常转输，水液凝滞积聚而成痰成饮，影响肺的宣发和肃降，出现咳喘痰多、气促等症；胃阴亏虚，肺失滋润，则可出现干咳、痰少、鼻塞、咽干等症。针对上述由于脾胃功能失常所致之肺系疾病，蔡淦教授主张治脾胃以安肺疾，临床常用健脾益肺、健脾化痰、健脾利水、养胃益肺、补益脾肾等法治之。
1）健脾益肺：
基于“虚则补其母”治则，针对脾土虚弱、不能生肺金而致久咳不愈或肺卫不足、邪恋不去诸证，多采用健脾益肺法。临床症见咳声无力、声低懒言、自汗畏风、动则短气、舌质淡、舌体胖大、脉沉细无力等，常用六君子汤、玉屏风散加减治疗。
2）健脾化痰：
盖“脾为生痰之源”，化痰不离健脾，脾健则痰源自清。针对饮食不节、脾失健运、痰浊内生、上干于肺所致之咳嗽、哮证、喘证、肺胀等肺系病证，多采用健脾化痰之法，常用二陈汤、平胃散、三子养亲汤加减治疗。
3）健脾利水：
多用于喘咳日久、迁延不愈所致脾阳虚衰之慢性阻塞性肺病、支气管哮喘以及慢性肺源性心脏病，临床常用五苓散、实脾饮加减治疗。
4）养胃益肺：
针对素体内火旺盛、复感燥邪所致肺胃阴伤者，或饮食不节、嗜食烟酒辛辣而致脾胃受损、胃阴耗伤、肺失濡养之支气管肺炎、支气管扩张、肺不张，或素体虚弱、痨虫蚀肺、肺阴受伤之肺结核等病证，临床症见干咳少痰，或痰少而黏，或痰中带血，午后低热，盗汗，舌质红，苔少而干，脉细数，常用沙参麦冬汤加减治疗。
5）补益脾肾：
因肾虚不能纳气在顽固性哮喘中起重要作用，但肾为先天之本，补之较难，且持续时间较长，此时单纯补肾不如脾肾双补，可通过补后天而实先天，使肾气充实，则肺的呼吸功能亦可通畅协调。针对肺病迁延日久、肺脾亏虚、损及肾脏等顽固性哮喘等证，常采用补益脾肾之法。脾肾阳虚者常用六君子汤合金匮肾气丸加减，脾肾阴虚者用六君子汤合七味都气丸加减。（2）心系病证：
脾统血，为气血生化之源；心主血，藏神。脾胃与心之间的关系，主要表现为血液的生成、运行及神志活动方面。首先，心在五行属火，脾属土，心脾母子相生、气血互济。其次，心与脾胃经络相连。“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心”（《灵枢·经别》）。“脾足太阴之脉，起于大指之端……其支者，复从胃别上膈，注心中”；“脾之大络，名曰大包，出渊腋下三寸，布胸胁”（《灵枢·经脉》）。“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺。出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”（《素问·平人气象论》）。其三，心的主血功能，必须以心气充沛、血液充盈、脉道通利为前提；心主神明的功能，也必须以气血为物质基础。脾气健运，统摄功能正常，才能使血液运行正常而不溢出脉外，有助心主血脉功能的正常发挥。在病理上，“子能令母虚”，若脾胃虚弱，可致宗气匮乏，不能贯心脉而行血；脾胃失和，可致清阳不升，浊气上逆胸中，痹阻胸阳；脾运失司，可致津液不行，聚而生痰，循经上犯，或心血瘀滞，痰瘀互结，闭阻心脉；思伤脾，若思虑过度，不仅伤及脾脏，还暗耗心血，致使运化失司，气血生化乏源，血虚而心无所主；脾虚痰浊内生，阻滞经络，脉道不利而心无所养；若脾胃虚弱，气血生化乏源，血虚则心无所主，宗气匮乏，则不能贯心脉而行血，心气亦随之不足，可致心阳不振。临床可见心悸、胸闷、胸痛、口唇发绀等症。心虽主血、主脉，但心病发生多因脾胃病在先，只有脾胃运化与升清正常，血的生化之源不断，脉道得养，无痰浊湿热之邪潴留于体内，才能使心的功能活动正常。针对上述由于脾胃功能失调所致之心系疾病，蔡淦教授常采用健脾益气、补血养心，健脾温中、通脉宁心，健脾化痰、活血通络等法治之。
1）健脾益气，补血养心：
临床主要针对脾失健运所致之心气虚弱、心血亏虚及心脾两虚之证。若脾失健运，气血生化乏源，无以充养心脉，心失所养，可致心气虚弱证；脾运失健，气血生化不足，统血失司或思虑过度，暗耗心血，可见心血亏虚之证，二者均可致心脾两虚证。反之，如心血不足，脾失气血之荣滋，健运失司，而现脾气虚弱，运化失职，则气血生化乏源，亦可致血虚而心无所主。临床症见心悸怔忡，眩晕，纳谷不馨，夜寐不酣，大便溏薄，神疲乏力，面色无华，舌质淡红或淡黯，脉细弱或结代等，常以归脾汤加减治疗。
2）健脾温中，通脉宁心：
临床主要用于脾阳虚衰所致之心阳虚证。若素体脾阳虚衰，阳失温煦则阴寒内生，寒邪上逆则胸阳不展，阴寒遏滞则血脉瘀阻，气血推动无力而致心阳虚。临床症见心悸怔忡，猝然心胸憋闷或痛，气短自汗，脘腹冷痛，形寒肢冷，大便稀溏，小便清长，面色㿠白，面唇青紫，舌质淡胖或紫黯，苔白滑，脉弱或结或代。常用附子理中汤与桂枝、高良姜、石菖蒲、远志、丹参等加减治疗。
3）健脾化痰，活血通络：
临床主要用于脾阳虚衰、脾失健运所致之痰浊扰心证。若寒邪内侵、饮食失调、情志不和、劳倦内伤均可损伤脾胃，致脾阳虚衰，脾运失健，水湿停聚，聚湿生痰，痰浊阻络，循经上犯，阻遏心阳，胸阳失展；抑或痰浊留恋，阻滞脉道，致气血运行受阻，气滞则血瘀，继则痰瘀互结，阻滞心脉，均可发为胸痹、心痛。临床症见心胸憋闷胀满，气短，咯吐痰涎，形体丰盈，乏力纳呆，大便溏薄，舌苔厚腻，脉弦滑或结代等症。临床常用瓜蒌薤白半夏汤、涤痰汤加减治疗。对于屡投瓜蒌薤白半夏汤等无效且脾虚甚者，常加《金匮要略》之人参汤以健脾益气；痰浊偏热者改用《证治准绳》之十味温胆汤、小陷胸汤等方以化痰和胃、宽胸宣痹。
此外，对于心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，神疲乏力，痛引肩背内臂，时作时止；或以刺痛为主，兼见神疲乏力，气短，舌质紫黯或有瘀点，脉细涩或结代之心脉瘀阻证，若使用血府逐瘀汤、丹参饮之类活血化瘀通络方无效，可予健脾益气方，以资生化之源，临床常用四君子汤、补阳还五汤、举元煎等加减治疗。上述诸症乃营血亏虚，脉道滞涩不通所致，治宜健脾益气、养血通脉，不可过用峻猛破血逐瘀之品，唯有调补脾胃，资生化源，才能使血脉流畅。（3）肝系病证：
肝藏血，脾统血；肝主疏泄，脾胃主纳运，为气血生化之源。脾胃与肝之间的关系，主要表现为血液方面以及疏泄与运化之间的相互影响。首先，肝为刚脏属木，脾为阴脏属土，五行“木克土”“土侮木”。其次，肝与脾同居腹中膈下，足厥阴肝与足太阴脾经气相互贯通。其三，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃的运化有赖于肝之疏泄、胆汁分泌和排泄的正常；肝主疏泄与藏血的功能亦有赖于脾提供充足的营血作为物质基础及脾胃的气机转枢。若肝失疏泄、气机不畅，可横逆犯胃克脾，形成肝胃不和、肝脾失调病变。反之，若脾失健运，生湿蕴热，熏蒸肝胆，亦可影响肝的疏泄功能，即“土壅木郁”。若脾虚生血不足，则肝无所藏而致肝血虚；肝不藏血，脾不统血，藏统失司，血溢脉外，则见多种血证。
1）肝木克土，实脾为本：
脾为后天之本，脾的功能旺盛是保证机体健康的重要因素。脾不仅有消化、吸收功能，还与人体的免疫功能密切相关。《灵枢·五癃津液别》篇有“脾为之卫”的论述。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》篇明确指出“四季脾旺不受邪”。张锡纯《医学衷中参西录·论肝病治法》云：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦浓，以听肝木之自理……”。说明脾气盛衰与慢性肝病的发生、发展及转归有着密切的关系。结合西医学认为慢性肝病与机体免疫功能密切相关的论点，在慢性肝病早期或慢性肝病仅仅表现为脘痞、纳差、腹胀、身倦乏力、便溏、舌淡有齿痕等临床症状时，以实脾（健脾益气）为治疗之根本，常用四君子汤、香砂六君子汤或参苓白术散为基础方加减。
2）益气健脾，清热化湿：
脾为阴脏，喜燥而恶湿，湿为阴邪，最易伤脾。湿浊困脾，缠绵难去，势必影响脾之运化功能。慢性肝病，若湿热之邪内蕴，当清热利湿。然清利湿热之品，多“苦寒败胃”，不能轻易滥用，用之不当则邪未去而脾土已伤，痼疾难去。清热利湿，必当在顾护脾胃，实脾固本的基础上施行。健脾与清热化湿配合得当，既可化湿热，又可固脾本，湿去热清，脾乃得运，病则得解。常用四君子汤、平胃散、异功散、茵陈蒿汤为基础方加减。
3）健脾理气，活血化瘀：
脾不仅可运化输布水谷精微，又司“生血”、“统血”之职。肝主藏血，司血液的贮藏与调节。若脾气不足，失其统血之功，势必影响肝之藏血，血失统摄，致血不归经，形成各种瘀血证。慢性肝病临床常见的蛛丝赤缕（蜘蛛痣）、朱砂掌（肝掌）、肌衄（皮下出血）、胁下痞块（肝脾肿大）等均与血液溢于肌肤或聚集于胁下、形成痞块有关。依据“气为血之帅，血为气之母”，“气行则血行，气滞则血凝”以及“久病入络”理论，治疗慢性肝病兼血瘀证见者，常在健脾益气培补根本的基础上，适当配伍理气活血化瘀之品，常用四君子汤、四逆散、血府逐瘀汤、大黄䗪虫丸为基础方加减。
4）滋养脾阴，补益肝肾：
慢性肝病后期，常会出现脾肾阴亏之证，临床多见腹胀，肝区隐痛，口干不多饮，手足心热，乏力，纳差，尿少黄，大便或干，光苔或花剥苔，舌红少津，脉细涩。治宜滋养脾阴、补益肝肾之法，常用沙参麦冬汤、一贯煎为基础方加减。（4）肾系病证：
脾主运化，为后天之本；肾为阴阳之根、先天之本。脾与肾之间的关系，主要表现为先天与后天、脾主运化与肾阳温煦两个方面。从五行生克关系而言，脾属土，肾属水，土能克水。从功能上来说，脾主运化，为气血生化之源；肾主水，司开阖，藏精气。脾之化生气血，须赖肾中精气的温煦蒸腾作用；脾的运化功能，有赖于肾阳的温煦。肾所藏之精气，亦有赖于后天水谷精微化生气血以充养。脾主运化水液与肾主水相互配合，协调其他脏腑的功能，共同维持水液代谢的平衡。若先天不足，肾的温煦蒸腾作用减弱，可影响脾的化气生血；后天失养，脾化生气血不足，则肾不能正常地“受五脏六腑之精而藏之”，导致肾中精气匮乏。在运化水谷精微及水液代谢方面，若肾阳式微，脾失温煦，或脾阳久虚，累及根本，均可致脾肾阳虚。
1）健脾和中，化湿利水：《丹溪心法·水肿》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”。慢性肾炎早期，临床多见水肿、脘闷纳差、便溏、神疲乏力，舌淡胖润，边有齿痕，苔白腻等症，常以防己黄芪汤、胃苓汤合参苓白术散加减治疗。
2）调理脾胃，升清降浊：
脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降浊，为气机升降的枢纽。湿浊中阻，必致气机升降失司，浊气不降则胃气上逆而呕恶频发。湿浊为阴邪，若未见化热，则宜温化之。慢性肾炎尿毒症期患者，除症见水肿、小便不利外，还可见呕恶、苔白滑等症，临证常用旋覆代赭汤、小半夏加茯苓汤为基础方加减。
3）健脾补肾，培土制水：《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。慢性肾炎中、后期及肾功能不全患者，脾虚日久，损及于肾，临床多见面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便不利，面目肢体浮肿，甚或五更泄泻，下利清谷，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟细弱等症，可用实脾饮、苓桂术甘汤合右归丸、四神丸加减以温补脾肾、培土制水。（二）蔡淦教授临床特点
1.健脾为主，时时顾护胃气
脾胃为后天之本、气血津液生化之源，五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、十二经脉等皆依赖脾胃而得以滋养。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“内伤脾胃，百病由生”，“内伤脾胃为本，唯益脾胃之药为切”，从理论上突出了内伤脾胃在发病学中的重要地位。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》云：“若胃气一虚，无所察受，则四脏及经络皆病。况脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四肢皆旺……外邪不能侮也。”脾胃的强弱决定了人体正气的盛衰，先天禀赋不足、劳倦过度、饮食不节、大病久病，均能使脾胃虚弱，元气不足，抗邪无力。脾胃健旺则正气强盛，奋起抗邪，祛邪外出，邪去则正安，阴平阳秘。蔡淦教授临证十分重视胃气，时时注意顾护胃气，强调补益药应补而不滞，润而不腻，避免使用滋腻厚味碍胃之品。胃喜润而恶燥，温里药当温而不燥，用量宜轻，且不宜久用，以防燥热损伤胃阴。清热不宜过用苦寒，以防损伤生生之阳。常以香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤为基本方加减。胃为多气、多血之腑，行气多用陈皮、制香附、香橼皮、佛手，活血常用川芎、当归、丹参、桃仁、红花等药性较为平和之品，以免耗气破血，损伤胃气。总之，组方以平淡轻灵为要，药性宜平，药味宜薄，慎用香燥、苦寒、滋腻、破气、攻下之品，力求清润不腻，寓流动之性，甘补不壅，具运展之功。
2.治脾不忘疏肝
肝脾两脏在生理上相互协调、相互为用，病理上则相互影响。脾为阴土，主运化，依赖肝之疏泄，始能运化有度，此即“土得木而达”；肝为刚脏，体阴而用阳，其性疏泄条达，有赖于脾化生气血以滋养，方能刚柔相济，此即“脾土荣木”。情志异常可致胃肠道症状，胃病患者亦可见咽中有物如梗或烦躁易怒等肝失疏泄表现。蔡淦教授临证重视情志因素在疾病发生及发展过程中的作用，常选用柴胡、木蝴蝶、香橼皮等疏肝理气之品，使肝恢复其条达之性，脾恢复其健运之功。
3.注重中焦气机升降
脾胃居中焦，为全身气机升降之枢纽，脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃之升降有序，气机方能条畅。若脾胃受损，则清阳下陷，阴火内乘，百病皆起。气机升降条畅，则痰火湿食诸邪俱消。蔡淦教授临证常以少量吴茱萸配黄连，辛开苦降，调畅气机。脾胃气虚以党参、黄芪配木香、枳实，肝胃气滞常选用柴胡、枳壳，理气行瘀以桔梗、枳壳配川牛膝，肝胃阴虚以木蝴蝶配伍佛手，湿邪偏胜则以藿香、佩兰合法半夏、陈皮，或砂仁、白豆蔻与茯苓、生米仁同用，调其升降。升降并举，相辅相成，阴阳调和，则诸症悉除。
4.一药多用，灵活化裁
基于药物的四气五味与功效归经，蔡淦教授临证常一药多用，从而减少药物味数，做到少而精。如患者有热象伴大便不爽，可选用蒲公英既清热又通便；治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生而出现脘腹胀满、疼痛等常用莪术，既消积化瘀散结又可防止癌前病变；对于脘腹痞满、泛酸等症状，常选用浙贝母，既开郁散结又可制酸止痛；对于脾胃病湿热证兼有肾虚表现者，擅用薜荔果既可清热解毒，也可补肾固精；对于腹泻、苔腻、口气秽浊等湿盛者，常用苍术、佩兰以祛邪燥湿兼止泻。此外，注重从整体出发，强调三因制宜。根据季节、患者性别、年龄、体质的不同选方用药。如夏季少用温补，秋季注重濡润。小儿、老年人用药剂量宜轻，小儿一般不用峻泻、涌吐及大温大补之品，老年人较多使用补益之剂，祛邪峻猛药慎用，青壮年攻邪药使用较多。针对不同性别，如妇女必须考虑经、带、胎、产等情况，峻下逐水、祛瘀破血、滑利走窜和有毒性的药物在月经期和妊娠期宜慎用或禁用。根据体质强弱、寒热不同，用药亦要区别对待。如偏于阳盛或阴虚之体，慎用辛温燥热之剂；偏于阳虚或阴盛之体，慎用寒凉伤阳之药；针对体质强壮之人，用药剂量可相对较重，体质瘦弱者，用药剂量相对较轻。久病、大病之后，补药宜重，才能达到量宏而力专。三、学术访谈（一）名医之路
问：蔡老师，听说您在人生职业方面，原本可以有其他选择，最后为何立志从医？能否给我们说说您当初刚接触中医时的感受？正规的中医院校教育对您的成才之路又有什么影响？
答：说起当初的职业选择，受了父亲很大影响。父亲对中医的信任源于自己的切身体会，“石氏伤科”的石筱山治好了他的骨折，上海市第十一人民医院的一位老中医又帮他摆脱了痔疮的折磨。当年我从晋元中学毕业后，原本可直接保送哈尔滨工业大学，但是父亲建议我报考上海中医学院，所以我最终成为该校第一届六年制本科医疗专业学生，从此与中医一辈子结缘。刚接触中医时，感觉很不适应，印象最深的是第一次上《伤寒论》，一下子从高中时期的数理化转到“太阳病”，根本不理解。直到后来经过临床实践的不断验证，才对《伤寒论》有所领悟，体会到《伤寒论》中很多行之有效的方药，比如治疗胃肠病的半夏泻心汤、大柴胡汤、乌梅丸之类。当时学校里名医荟萃，如程门雪、黄文东、张伯臾、陆瘦燕、殷品之、金寿山、石筱山、裘沛然等，较之师带徒的传统中医师承模式，我们在正规院校可以吸收不同医家、流派的学术经验，大学的学习经历对我后来诊疗思路的形成意义很大。
问：蔡老师，听说您到曙光医院工作后，曾得到诸多沪上名医的指点，能否给我们详细谈谈？
答：我1962年于上海中医学院毕业后到曙光医院工作至今，作为第一批中医住院医师，有幸得到多名沪上名医的栽培。早年跟随上海一代名医童少伯、程门雪开展中医治疗慢性肾炎的研究，上海中医学院老院长程门雪在学术上给我很大启发，对我职业生涯影响颇大。忆起跟随程老学习的时光，常常感叹其诊疗思路与众不同，想别人所未想。比如慢性肾炎尿毒症一般用清热解毒法，而他却通过发汗“开鬼门”的方法使毒素从汗液排出。程老对《伤寒论》见解独到，并将其临床经验融汇到对《伤寒论》的解释中，编写了著名的《伤寒论》歌诀。我几十年来还时常翻阅这一歌诀，不但打下了扎实的基础，而且在临床应用时得心应手。除了程门雪院长之外，从临床到教学对我影响最大的就是张伯臾老先生了。1958年，我还在实习期间，就曾跟随张老抄方2个月。分配到曙光医院工作后，又长期跟随张老学习。两人之间虽然没有正式的拜师仪式，却建立起深厚的师生情谊。“文化大革命”期间，张老肱骨骨折不能回家居住，我便请他住在自己的宿舍里，彼此促膝谈心，这段经历对我日后做人做事都受益匪浅。后来，学院党委请张老担任主编编写第五版全国中医内科教材，由我执笔，张老把关，为此我经常到张老家汇报教材编写内容，得到张老的悉心指导。跟张老从临床到教学学习了几十年，其影响可谓潜移默化。张老师承丁甘仁，脉案书写规范，证因脉治、理法方药，环环相扣。那时张老被派去给国家领导人开膏方，每次回来都要凭记忆把处方整理出来，以便下次复诊时参考。时至今日，我诊病时每每问诊详细，脉案书写规范，这一习惯均承袭于张老。（二）东垣脾胃学说及再认识
问：蔡老师，您对于东垣内伤杂病病机中的“元气”“阴火”如何理解？请老师给我们详细谈谈。
答：李东垣在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中讲道：“火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘土位”。说明脾胃亏虚，不能升清而下陷于肾，使得阴火上冲侵害脾胃，从而导致元气亏虚。脾胃气虚、阳气不升、阴火上乘即为东垣所论内伤杂病的主要病机。东垣对于阴火与元气的论述散见于《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《医学发明》等著作，但其概念表述不够明确，亦没有进行专门论述，致使后世医家对其内涵争论不断，存在各自不同的理解。究其“元气”，可以理解为正气、脾胃之气；所谓“阴火”，即是邪火，主要包括以下几种“自内而发的火”：情绪变动、五志过极产生之心火，肝气有余、气郁木旺产生之肝火，下元亏虚、脾胃之气下溜产生之肾火，阴血不足产生之虚火等。
问：蔡老师，针对内伤杂病脾胃不足、气虚下陷、阴火上乘之核心病机，东垣临床上常用哪些经典方剂以补脾胃、升阳气、降阴火？东垣临床用药主要有哪些特点？
答：针对脾胃不足、气虚下陷、阴火上乘之核心病机，东垣临床常以补脾胃（益气）、升阳气、降阴火（或散阴火）之法治之，并制定了系列“补脾胃、升阳气、泻阴火”方剂，其中尤以《脾胃论》首方“补脾胃泻阴火升阳汤”为代表。综观本方，人参、黄芪、苍术、炙甘草补益脾胃，冀脾旺则脾阳不陷，阴火不升；柴胡、升麻、羌活升下陷之阳气；黄连、黄芩、石膏泻上乘之阴火。该方尤其适宜于“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）诸证。“后之处方者，当从此法，加时令药”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。后续诸方如升阳益胃汤、通气防风汤、清暑益气汤、黄芪人参汤均是围绕补脾胃（益气）、升阳气、泻阴火的治法原则组方。总的来说，东垣用药多以升清为主，降浊为次，以“升”作为基本方法，以“降”作为权宜之计。升提阳气的药物中升麻、柴胡用得最多，其次为葛根、防风、羌活、独活、藁本、蔓荆子、川芎等。降的药物则根据不同情况而定，或降火，或利水，或理气，或消积。东垣治疗内伤杂病，并非固执一气虚下陷，仅用升阳温补一法，而是将多种截然不同的治疗方法，如升与降、温与清、燥与润、补与泻诸法巧妙、有机地揉合在一起，灵活加以应用。因此，应全面看待东垣学说，改变对东垣偏重升燥、偏重补益，忽视降润清泻的片面理解。（三）“脾统四脏”学术渊源及临床运用
问：蔡老师，您强调以脾胃为核心调摄五脏，擅长运用“脾统四脏”理论治疗内伤杂病，请给我们谈谈“脾统四脏”的学术渊源和具体含义。
答：“脾统四脏”理论最早见于《黄帝内经》，张仲景对其深有发挥，提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”，李东垣对其进一步深化，提出“内伤脾胃，百病由生”。“脾统四脏”理论明确提出则是清代沈金鳌：“盖脾统四脏，脾有病必波及之，四脏有病亦必有待养脾。故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏安能不病……凡治四脏者，安可不养脾哉”（《杂病源流犀烛·卷四·脾病源流》）。“脾统四脏”理论揭示了脾与其他脏腑之间的密切关系，突出了调治脾胃的重要意义。我行医五十余载，“脾统四脏”理论对我临证施治、处方用药影响都很大。
问：蔡老师，《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”该如何理解？请您给我们详细谈谈。
答：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明咳嗽不仅受到“肺”的局限，而应站在五脏是一个“统一整体”的高度来认识咳嗽的发生发展。溯其本源，肺与其他脏腑在生理上相互依赖，《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散经，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行……”。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，“肝脉布两胁上注于肺”亦说明他脏与肺之间的密切关系，所以肺的相关疾病也不可能独立于五脏整体之外而孤立存在，任何脏腑的功能失常都可累及于肺，故而“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实则强调其他脏腑功能失调，病及于肺，均可导致咳嗽。譬如胃食管反流病引起的咳嗽即是该中医理论在临床实践中的具体体现。该理论无疑是对中医整体观的客观诠释，既拓展了咳嗽的辨证论治范畴，又可指导我们对肺系疾病进行整体、全面的诊疗。
问：脾肾两脏关系密切，请蔡老师给我们谈谈您对“诸湿肿满，皆属于脾”的理解？
答：“诸湿肿满，皆属于脾”出自《素问·至真要大论》，意即凡因水湿聚留引起的浮肿、腹满者，大多属于脾的疾患。有关肿与脾之间的关系，《素问·水热穴论》指出：“其本在肾，其末在肺”。朱震亨提出“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”（《丹溪心法·水肿》）。张介宾又补充了“其制在脾”的理论，认为“水惟畏土，故其制在脾”。肺脾肾三脏共司水液，脾失健运首当其冲，因土能制水，脾虚则土不能制水而反克；脾阳一虚，水谷精气不足，则上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，成为水湿内停的重要内在因素。满即痞满、胀满。痞满指心下满闷堵塞，内觉满闷，而外无形；胀满内觉膨胀，而外有形。脾之大络布于腹，脾失健运，升降失司，水谷代谢所生浊气不得下降，壅遏于中，故见脘腹痞满或脘部满闷，食后尤甚。李东垣云：“太阴所至为中满……脏寒生满病，因饮食劳倦损伤脾胃，始受热中，未传寒中，皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制，水谷聚而不散而成胀满”（《东垣十书·中满腹胀》）。临床上，对于脾虚所致之水肿、胀满治宜健脾利湿、消肿除胀，用四君子汤合五皮饮或参苓白术散，或用实脾饮温阳健脾、利湿除满。（四）蔡淦教授治疗胃肠疾病临床经验
1.慢性胃炎
问：蔡老师，三观辨治是您学术思想的核心内容之一，请您以慢性胃炎为例，给我们讲讲三观辨治的实际运用。
答：慢性胃炎以慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎为多见，慢性浅表性胃炎的核心病机为脾虚肝郁、湿热内蕴，慢性萎缩性胃炎的核心病机为脾虚兼瘀热互结，慢性胃炎强调整体观、动态观、平衡观之三观辨治。（1）整体观：
慢性胃炎辨治之整体观主要体现为肝脾同治、虚实同理。
1）肝脾同治：
脾与胃同居中焦，为后天之本、气血生化之源。脾主升清、司运化、喜燥恶湿，胃主降浊、司受纳、喜润恶燥，二者共同完成水谷之受纳、腐熟、运化、输布，从而滋养全身。若饮食不节、饥饱无度、嗜喜辛辣烟酒，可致胃失和降，影响脾之升清与运化；劳倦或思虑过度则伤脾，脾运失健，中气受伐，清气不升，又可致胃之受纳、腐熟、通降失职。脾胃的升降功能与肝的疏泄功能密切相关。肝主疏泄、调畅气机，其性刚强而喜条达；肝木疏土，助脾胃运化，“土得木而达”。恼怒郁闷、肝失疏泄或横逆太过，“木旺乘土”，可致脾胃纳、化、升、降功能失司；“土虚木贼”，脾虚亦可导致肝乘，肝郁脾虚临床上往往同时并见，肝脾同治在慢性胃炎治疗中的重要性可见一斑。
2）虚实同理：
慢性胃炎表现为虚实夹杂、正虚邪实。所谓正虚，为脾胃气虚；邪实则为阴火上乘。阴火的内涵在慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎有所不同。慢性浅表性胃炎之阴火可理解为湿热，其产生多因潮湿多雨之气候、地理环境，嗜食肥甘厚味，一旦伤于饮食、情志或劳累，则损伤脾胃，脾胃气虚，则湿热内生，火乘土位，导致疾病发生。慢性萎缩性胃炎之阴火则为瘀热，多由于湿热内蕴日久，气机不畅，气滞血瘀，瘀血阻络，营阴耗损，胃膜失于滋养，引起萎缩，在脾胃气虚的同时，突出表现为瘀热互结。因此，治疗慢性胃炎宜虚实同理，补其元气，泻其阴火。（2）动态观：
动态观在慢性胃炎辨治中主要表现为分期论治、法随证转。由于慢性胃炎的临床表现较为复杂，病变脏腑主要涉及脾、胃、肝，病理因素有虚、湿、食、痰、气滞、血瘀等，病变过程中又易于受到情绪、气候等因素影响，在掌握其核心病机的基础上，当结合慢性胃炎不同阶段证候与胃镜病理表现的不同，宜分期论治，各有侧重，不可拘泥于固定方药，而应药随证转，圆机活法，正所谓“药贵合宜，治当权变”。
1）疾病初期：
本阶段属“初病在气”，临床症见中脘胀满，嗳气，乏力，纳谷不馨，大便不实，苔薄腻，色白或略黄，脉细弱。病机多为脾虚肝郁、气滞热郁。脾虚则运化失司，气血生化乏源，血不养肝，或情志抑郁，肝失疏泄，气机不畅，郁而气滞，郁久化热。此阶段胃黏膜病变程度较轻，胃镜多提示浅表性胃炎或浅表—萎缩性胃炎并存，病理检查可无萎缩，或轻度萎缩，或合并轻度肠化生。治宜健脾益气、疏肝和胃，兼以理气、清热解郁。常用方药为香砂六君子汤合四逆散，并加用黄连、蒲公英、连翘清热，佛手、香橼皮、木蝴蝶加强疏肝理气。
2）疾病中期：
本阶段临床症见中脘胀闷，胀连胁肋，食后加重，嗳气呕恶，口干或口苦，倦怠乏力，纳呆，便溏或秘结，苔黄腻，脉细弱。病机仍以脾虚肝郁为主，兼夹痰瘀。脾气亏虚不能行其津液，痰湿内生；肝郁气滞，日久血瘀。此阶段胃黏膜病变程度加重，胃镜示浅表—萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎，病理检查示中度萎缩，多合并轻、中度肠化生。治宜健脾疏肝为主，兼以理气化痰、活血化瘀，用药常在疏肝健脾、理气清热基础上，酌加延胡索、水红花子行血理气，浙贝母、瓜蒌散结化痰，苍术、厚朴、石菖蒲醒脾除湿。
3）疾病后期：
本阶段属“久病入血”，临床症见脘腹胀闷，时有隐痛，痛有定处，倦怠乏力，不思饮食，苔黄腻，舌质黯或有瘀斑，脉细涩。病机为脾胃气虚、瘀热内蕴兼夹热毒。正气亏虚，痰、瘀、热毒交互为患，搏结胃络。此阶段胃黏膜病变程度进一步加重，胃镜示慢性萎缩性胃炎，病理检查示重度萎缩，多合并中重度肠化生，或并见轻、中度异性增生。治宜健脾化痰、活血通络、清热解毒，常配伍莪术、石见穿破血通络，木馒头、藤梨根、蜀羊泉、白花蛇舌草清热解毒。（3）平衡观：
平衡观在慢性胃炎辨治中主要表现为遣方用药注重平衡，充分体现吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”的学术思想，强调攻补兼施、寒热并投、刚柔相济、气血兼施、升降并调、虚实同理，注重补勿过腻、泻勿过峻、寒勿过苦、温勿过燥、以平为期。临证法半夏泻心汤之义寒热并投，常用党参、白术、甘草之温补，配伍黄连、蒲公英、白花蛇舌草之寒凉。气滞与血瘀在慢性胃炎中往往并存，故治疗中当气血兼顾。气滞为主者，重用行气导滞、疏肝理气之品，配伍延胡索、广郁金等理气活血；血瘀为主者，加水红花子、石见穿等活血药物。刚柔相济，首先体现在对养胃阴的重视，运用健脾燥湿等刚性药物的同时，酌加甘凉生津、养阴不滋腻之芦根、天花粉、石斛、沙参等以濡润胃阴。其次体现在对柔肝的重视。本病与肝失疏泄关系密切，肝为刚脏，体阴用阳，常以柴胡、香附等疏通肝气、条达气机之品配伍白芍、甘草敛阴柔肝。“脾宜升则健，胃宜降则和”，慢性胃炎治疗中当注重中焦气机升降，常以升麻、柴胡、桔梗等升提药与枳壳、旋覆花、代赭石等降浊药同用。虚实同理在慢性胃炎治疗中主要体现为分清虚实孰轻孰重。若患者症见脘腹喜按、倦怠乏力、大便溏薄、舌淡、脉细，则虚重实轻，重在补脾；反之，若患者症见脘腹拒按、口气秽浊、大便秘结、苔腻、脉滑，则实重虚轻，治当重在降胃。
问：“通”法在慢性胃炎治疗中极为重要，请蔡老师给我们讲讲“通”法的含义及其在慢性胃炎中的具体运用。
答：所谓“通”，非独攻下泄利而言，包括疏肝、理气、活血、清热、燥湿、祛痰等法。针对慢性胃炎，强调通补并用，补则以清补、疏补为要，重视补益药物的搭配与选择，反对壅补、漫补。临证常在健脾益气基础上，酌加柴胡、佛手、香附、香橼皮、木蝴蝶疏肝解郁，枳实、川楝子、苏梗、木香理气宽中，路路通行气导滞，水红花子、丹参、桃仁、王不留行、莪术活血化瘀，陈皮、半夏、全瓜蒌、浙贝母化痰散结，黄连、黄芩、蒲公英、连翘、白花蛇舌草清热解毒，苍术、厚朴、佩兰、砂仁、藿香醒脾燥湿，焦山楂、焦神曲、谷芽、麦芽、鸡内金消食除积，火麻仁、柏子仁、决明子润肠通腑。当患者主要表现为脾胃虚弱时常用党参、白术、黄芪，若脘腹胀闷明显，以中满为主时则改党参为太子参，后者为补气药中清补之品。又如黄芪甘温，常与味甘性平之黄精相伍。诸法随证灵活运用，补中有通，通中寓补，《医学真传·心腹痛》曰：“调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。”邪实外出而不伤正，脾胃中州元气得复而无壅滞滋腻之虞。
问：精神心理因素在慢性胃炎的发病和治疗中所起的作用越来越被大家所重视，蔡老师您一直强调心身同治在慢性胃炎治疗中的重要性，请您给我们讲讲在慢性胃炎治疗中如何做到心身同治？
答：思虑伤脾，郁怒伤肝。现今社会生活节奏紧张，工作压力大，情志不遂成为影响疾病发生、发展的重要因素。尤其是慢性萎缩性胃炎患者多有恐癌情绪，故身心同治极其重要。医者当疏肝解郁同时结合语言疏导，缓解患者心理负担，叮嘱其劳逸结合，适时缓解压力，避免情绪紧张。“安养心神，调治脾胃”，“语之以其善”，“导之以其所便”，“开之以其所苦”。此外，脾胃病发病与气候、饮食关系极为密切，还应规劝患者注意饮食调养及季节调摄，倡导健康生活方式。“胃病治法，调其饮食，适其寒温，澄心息虑，从容以待真气之复常也”（《疡医大全·内景图说》）。如此身心调养，配合药物治疗，方可提高临床疗效。
2.肠易激综合征（IBS）
问：现今社会随着压力增大，IBS的患者越来越多，请蔡老师给我们谈谈西医学对IBS的认识以及如何理解肝郁脾虚在IBS发病中的作用？
答：IBS是一种常见的肠功能紊乱疾病，其特征是间歇性发作的腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常而无特异的生物化学或形态学异常，其发病机制尚未明了，一般认为与精神心理因素、胃肠激素分泌失调、免疫功能紊乱、胃肠动力异常、内脏高敏性等因素有关。IBS临床分型为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和不定型四型。其临床特征主要表现为：腹痛以脐腹部为主，易在进食后出现，夜间少出现，腹泻后腹痛多能缓解，腹泻粪便量少，腹胀白天加重，夜间睡眠后减轻；肠外症状发生率高，如呃逆、嗳气、早饱、疲倦以及抑郁、焦虑等；症状出现或加重往往与精神因素、遭遇应激状态有关。根据IBS的临床表现，可归属于中医“泄泻”“便秘”范畴，与“痛泄”“大肠泄”“气秘”关系密切，与“郁证”也有一定关系。情志失调所致肝木乘脾是本病的主要病因病机，肝为将军之官，易为情志所伤，或因忧郁、恼怒、情绪激动导致肝木之气失于条达，横逆克犯脾土，脾运受制。若木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下，而见腹痛、腹泻以及情志异常等症状的发生。尽管肝郁是IBS发病的一个重要因素，但脾之强弱也是导致IBS发病的另一主要病因病机，即脾强则不受木侮。IBS脾胃虚弱大致有以下因素：多数患者既往有过胃肠损伤史，如曾患过“痢疾”或“泄泻”，以致脾胃正气受损。生活压力过大，劳累过度，“形体劳役则脾病”《脾胃论·脾胃盛衰论》，思虑过度，耗伤脾血，脾胃受损。在脾胃损伤的前提下，一旦为外界环境所扰，情志所伤，肝气不调，则肝脾同病，《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾两脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。使脾气本强，即有肝邪，未必能入，今即易伤，则脾气非强可知矣。”由上可知，患者过度思虑、紧张劳累均可导致脾虚，而平素精神抑郁，又可导致肝气郁结。肝气横逆则腹痛，脾气虚弱则泄泻。当机体处于脾虚肝郁、肝脾不和的情况下，则易导致IBS“痛泄”的发生；当患者气滞为主，肝不能为大肠行疏泄之职，则患者又可见便秘的发生。气滞脾虚日久则生湿、食、痰、瘀诸邪，或病变累及他脏，导致疾病辗转难愈。
问：蔡老师，刚才您给我们谈了脾虚肝郁在IBS发病中的重要性，那能否给我们具体介绍一下您采用调和肝脾法治疗IBS的用药经验？
答：《医方考》云：“泻责之于脾，痛责之于肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”IBS的腹痛、腹泻与土虚木乘、肝脾不和、脾虚肝旺的痛泻之症颇为相似，病机主要在于肝脾不和、脾虚肝旺，与痛泻要方病机相合。原方仅四味药，其中白术苦甘性温，健脾燥湿和中；白芍酸微寒，柔肝缓急止痛，白芍更被认为是脾虚的引经药，该药味酸能柔和肝体，符合“肝苦急，急食酸以缓之”；防风辛温，可散肝醒脾，升阳气而醒脾，搜肝气而疏肝，且有风能胜湿之功；陈皮辛温理气燥湿醒脾，还能行气止痛。全方用药精当，实为抑肝扶脾、缓急止痛之良方。因痛泻要方虽为泄泻立方，但法为抑肝扶脾，所以临证用该方加味治疗IBS，能起到调节肠道功能的作用。IBS临床表现腹痛较甚者，重用白芍，并合用甘草，此乃芍药甘草汤之意，酸甘并用，入营和阴，以养其筋脉，和中缓急。胁腹胀满较甚者，加柴胡、枳壳疏肝达气、理气止痛，或用青皮、木香疏肝醒脾、理气散结。腹泻较甚，伴有腹坠胀肠鸣者，为脾之清阳不升，湿浊滞留肠道，加葛根配合防风以升发脾胃清阳之气以止泻。部分患者大便呈糊状，伴有大量白色或透明黏液，属小肠吸收或分泌功能障碍，可加泽泻、茯苓、生米仁以利湿化浊。对于腹泻日久，伴有大便溏薄、次数较多、腹中冷痛等脾肾阳虚者，可在痛泻要方中加用炮姜、吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂以温补脾肾、收涩固肠。此外，还可加用乌梅固摄止泻，乌梅与防风相伍，还具有抗过敏作用，可减轻肠道易激状态。
问：蔡老师，针对IBS这一心身相关疾病，我们对患者可做哪些生活调理方面的指导？
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