古代名医真假疑似病案赏析(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：盛增秀、江凌圳

出版社：中国中医药出版社

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古代名医真假疑似病案赏析试读：

内容提要

医案是中医学百花园中的奇葩，章太炎曾说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”的确，医案是历代医家活生生的临证记录，最能反映各家的学术特长和临床经验，特别是古代名医诊治真假疑似病证的案例，对临床辨惑释疑，提高鉴别诊断的能力，更有重要指导作用和参考价值。为此，在浩如烟海的古代医案中，精选出百余则典型案例编帙成书，分真寒假热、真热假寒、虚证似实、实证似虚四大部分，结合编者的学习体会和实践经验，予以精当的评析和发挥。本书实用价值较高，适合广大中医、中西医结合人员和中医爱好者阅读。

编写说明

中医药学是我国传统文化中的璀璨明珠，医案又是中医学百花园中的奇葩，历代医家对医案有极高的评价，如《重刊续名医类案·序》曰：“医之有案，如史之有传。”清代医家周学海说得更为贴切：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之长。”的确，医案是历代医家活生生的临证记录，最能反映各医家的临床经验，对临证有着重要指导意义和实用价值。这里尤其值得一提的是，认真阅读和研究古代名家诊治真假疑似病证的案例，对临证辨惑释疑，增强诊断特别是鉴别诊断的能力，以提高疗效，无疑有着极大的启发和帮助。有鉴于此，我们特从卷帙浩瀚的古代医案文献中精选出百余则典型案例，分真寒假热、真热假寒、虚证似实、实证似虚四大部分，结合我们的学习体会和实践经验，予以评析。

在疾病特别是危重病证发展过程中，有时可出现与疾病本质相反的假象，《黄帝内经》早有“重阴必阳，重阳必阴”“寒极生热，热极生寒”的明训，《医宗必读》也有“大实有羸状”“至虚有盛候”的记载。历代医家对于真假疑似病证的辨别多有论述，如明代张介宾在其著作《景岳全书·脉神章》中指出：“真实假虚之候，非曰必无，如寒邪内伤，或食停气滞，而心腹急痛，以致脉道沉伏，或促或结一证，此以邪闭经络而然，脉虽若虚，而必有痛胀等症可据者，是诚假虚之脉，本非虚也，又若四肢厥逆，或恶风怯寒，而脉见滑数一证，此由热极生寒，外虽若虚，而内有烦热便结等症可据者，是诚假虚之病，本非虚也。大抵假虚之证，只此二条。若有是实脉，而无是实证，即假实脉也；有是实证，而无是实脉，即假实证也，知假知真，即知所从舍矣。近见有治伤寒者，每以阴脉作伏脉，不知伏脉之体，虽细虽微，亦必隐隐有力，亦必明明有证，岂容任意胡猜测，以草菅人命哉！仁者必不然也。”戴天章《广瘟疫论·辨似》以疫病为例，尝谓：“所谓实证似虚者，即以表证论之，头痛、发热，邪在表也，其脉当浮，证当无汗而反自汗，脉无力，用发表药，身反疼痛，则似虚证矣。医者惑于多自汗，而误用桂枝汤者有之；惑于脉无力，而引仲景太阳篇发热恶寒，脉微弱为无阳，而误用建中汤者有之；惑于身疼痛，而引仲景若不瘥，身体疼痛，当温其里，误用四逆汤者有之。不知此等证，在时疫皆为在表，乃实证之似虚者也。其自汗者，乃疫热自里蒸出于表，非表虚也。其脉无力者，热主散漫，散漫则脉软，非比寒主收敛而脉紧也。其身反疼痛者，伏邪自里而渐出于表，非比阳虚不任发表也。故曰此表证之实证似虚者也。又以半表半里论之，寒热往来，胸胁满，邪在半表半里也，其脉当弦，其口当渴，而有脉反沉，口不渴者，则似寒证矣。医者惑于脉沉，而以胸胁满为太阴，口不渴为内寒，而误用理中者有之，不知此等证，在时疫皆为半表半里，乃热证之似寒者也。其脉沉者，乃疫邪伏在募原而未出表，故脉不浮，非阳虚也。其不渴者，邪未传变，未入胃腑，故不能消水，非内寒也。故曰此半表半里之热证似寒者也。又以里证论之，口燥咽干不得卧，邪在里也，其脉当滑，其身当热，其便当结，（按：滑当作洪。经云：滑者阴气有余也。主痰饮、宿食、吐逆诸症。洪为气血燔灼之候，主烦、主咽干，表里俱热，二便涩，伤寒阳明经病。）而脉反沉微弱涩，身反四逆厥冷，大便反自利，则全似虚冷矣。医者惑于脉之沉微弱涩，而误用参、芪者有之；惑于四肢厥冷，而误用桂、附者有之；惑于自利，而误用参、术、干姜者有之。不知此等证，在时疫皆为在里，乃里热之似寒者也，里实之似虚者也。其脉沉微弱涩，乃邪热结于肠胃，气不达于营卫也。其身反厥冷者，邪热结于里，结于下，气不达于外，通于上也。其自利者，乃热结旁流也。故曰此里证之实证似虚，热证似寒者也。总之时疫为热因，与风寒之寒因大异，故脉证虽有似虚、似寒之时，而一辨其为时疫，则属邪自外至，邪气盛则实，大都反见虚寒假象，不可为所惑也。所谓虚证似实者，即以表证论之，头痛，发热，身疼痛，自汗，脉浮大，邪在表也，而屡用表散清凉药，不唯不减，其证转甚者，非药力之不到，乃正气不能传药力以达表，阴液不能随阳气以作汗也，此疫邪在表时，虚证之似实者也。治法气虚者加参、芪于表药即汗；阴虚者加润剂于表药亦汗。若不知其气血两亏，而宣表不已，势必暴厥而成脱证矣。更以半表半里论之，胸胁痛，耳聋，呕吐如疟状，脉弦，邪在半表半里也，而屡用和解消导药，不唯不减，其症更加者，非药力之不到，乃中焦脾胃伤而气不运，肝木伤而火燥逆也。此疫邪在半表半里时，虚证之似实者也。治法必合四君、六君于和解药中，合四物于清解药中，始能战汗而解。若更消导清解不已，必至胃气绝而死。更以里证论之，舌苔黄黑裂燥芒刺，胸腹胁脐硬痛，大小便闭，六脉数大，邪在里也。而屡用攻利药，或总不得利，或利后而闭更甚，非药力之不峻，乃正气不能传送肠胃，血液不能滋润肠胃也。此疫邪传里时，虚证之似实者也。气虚者助气以资传送，血枯者养阴以藉濡滑，气行津化，方得通利，此虚证之似实者也。若不知其为正气亏竭而恣意攻利，必昏沉厥脱而死。总之药不中病，则伤正气，伤其下则正气浮越而上逆，伤其中则正气解散而外张。故脉证虽有似实似热之时，而询知其来路，若由治之太过者，即属气从内夺，正气夺则虚，故临证不可不慎也。”

以上诸家之论，堪称言简意赅，切中肯綮，读后获益良多。当然，还需要我们结合具体案例予以仔细分析体悟。

总之，医案是中医文献中的瑰宝，其中辨别真假疑似病证的医案，更是宝中之宝，我们可以从中吸取其精华，引以为鉴，这对于提高临床诊治水平，有重要的作用。这就是我们编写本书的动机和目的。

限于水平，书中错误和不足之处在所难免，敬请读者批评指正。盛增秀2016年6月8日

一、真寒假热案

评析：本例为下真寒上假热的格阳之证。“口唇舌皆疮”，乃格阳于上之假热也；“下部白带如注”，是肾阳虚甚，带脉失固也。案中虽未点出具体脉象，只云：“脉之，亡阳证也。”推想可能系沉微之脉。“假对假”是指热药冷服，即“热因寒用”应对上之假热；“真对真”，是指重用附子峻热之品以回下部阳亡之真寒。药后果病解矣。【例2】表弟方健甫内，五十岁，辛丑患血崩，诸药罔效。壬寅八月，身热体痛，头晕涕出，吐痰少食，众作火治，辗转发热，绝粒数日。余诊之曰：脾胃久虚，过服寒药，中病未已，寒病复起。遂用八味丸料一服，翌早遂索粥数匙。再服食倍，热减痛止，乃服八味丸而愈。癸卯秋，因劳役忧怒，甲辰夏病复作，胸饱发热，脊痛腰疼，神气怫郁，或作内伤，或作中暑，崩血便血，烦渴引饮，粒米不进，昏愦时作，脉洪大，按之微弱。此无根之火，内虚寒而外假热也。以十全大补加附子一剂，遂食粥三四匙，崩血渐减。日服八味丸，始得痊愈。（《校注妇人良方》）

评析：本例系妇人血崩，伴见身热体痛，辗转发热，烦渴引饮，昏愦时作，貌似热证，于是众医均作火热论治，以致寒药败胃，病情益剧。薛己根据患者误服寒凉药物的病史，更细察脉象，认为“此无根之火，内虚寒而外假热也”。一般来说，洪大之脉，多属火热之证，如《伤寒论》之白虎汤证即是。但按之微弱，则是虚寒之明征，也是病理症结之所在。据此，薛氏遂投八味丸、十全大补加附子温补之剂，竟得痊愈。如此复杂病情，辨证一寒一热，大相径庭；投剂一凉一温，判若天壤，其成败的关键，全在识得其中寒热真假，仰仗于医者之学识和经验耳。【例3】李东垣治一人，目赤，烦渴引饮，脉七八至，按之则散，此无根之脉。用姜、附加人参服之，愈。（《名医类案》）

评析：目赤，烦渴引饮，脉七八至，看似阳热之证。唯东垣凭脉按之散，认定为无根之脉，遂用姜、附加人参。以方测证，颇类虚阳浮越的戴阳证。盖散脉乃脉来涣散不聚，《脉诀汇辨》谓其“散为本伤，见则危殆”。戴同父又云：“散为肾败之征。”“肾脉本沉，而散脉按之不可得见，是先天资始根本绝也。”又脉贵有根，有根者，《脉诀理玄秘要》说得十分贴切：“盖人有尺脉，谓有元气，犹树之有根。”由是观之，本例脉散，尺脉已离散无根，显属肾阳式微，虚阳浮越，即《脉镜》所谓“阳虚不敛”之危象。姜、附、人参，乃四逆加人参汤意，功擅回阳救逆，故投之辄效。【例4】石开晓病伤风咳嗽，未尝发热，自觉急迫欲死，呼吸不能相续，求余诊之。余见其头面赤红，躁扰不歇，脉亦豁大而空。谓曰：此症颇奇，全似伤寒戴阳证，何以伤风小恙亦有之？急宜用人参、附子等药温补下元，收回阳气，不然子丑时一身大汗，脱阳而死矣。渠不以为然，及日落，阳不用事，愈慌乱不能少支，忙服前药，服后稍宁片刻，又为床侧添同寝一人，逼出其汗如雨，再用一剂，汗止身安，咳嗽俱不作。询其所由，云连服麻黄药四剂，遂尔躁急欲死。然后知伤风亦有戴阳证，与伤寒无别。总因其人平素下虚，是以真阳易于上越耳。（《寓意草》）

评析：戴阳一证，其病机为下焦虚寒，阳气浮越于上，反见面红目赤、躁扰不宁等症状，其脉多沉微或浮大而空。本例见症，与此正合。故用回阳救急、引火归原的参附汤加味而化险为夷。原案胡卣臣评曰：“戴阳一证，剖析精详，有功来学。”确为至当之语。【例5】辨徐国祯伤寒疑难急症治验：徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：此用人参、附子、干姜之证，奈何认为下证耶？医曰：身热目赤，有余之邪躁急若此，再以人参、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。唯用姜、附，所谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》）

评析：本案针对前医的质疑，喻嘉言层层剖析，说理透彻，揭示了真寒假热的病理症结所在，以及用四逆加人参汤的道理，并力肩其任曰：“如有差误，吾任其咎。”药后患者果假象消弥，真象毕露，继服原方一剂，并采取热药冷服的方法，其病霍然而愈。足见喻氏能在扑朔迷离之际，透过假象抓住本质而治，诚非学验俱丰的老手不能为之。史称喻氏“治疗多奇中，才辩纵横”（《清史稿》），确非过誉。【例6】徽友汪君，甫病危，时值余肩舆过其门，伊翁见，邀至堂云：小儿病已不起，身如冰铁，唯胸前尚热，衣棺俱备，第父子之情，不忍即敛，敢乞为细诊以诀之，倘有生机，即公之再造也。余按六脉皆不应指，按至骨两尺微微隐于筋骨之间。余曰：祗此是生机也，然此候是阴证似阳，必误投凉药所致，谓之阴厥，非参附不能回阳返本，如尝用过温热之药，则不可救矣。翁曰：先服过山栀、芩、连等剂，未曾用参、附也。余曰：得之矣。法用大附子五钱，人参五钱，干姜一钱，白术一钱，肉桂五分，留一剂而别。余嘱翁曰：令子服药后，手足温，六脉起，则生，不则无济矣。余又为邻人邀诊，诊毕正调剂间，翁叩首阶下云：公乃恩星，救小儿复生，手足已温，六脉已起。余复诊，六脉果起，手足果温，眸子豁动，即微言先生救我。余曰：无虑，君有生机矣。翁曰：小儿赖公再造，洵有夙缘，前查五星，判七月六日午时，恩星进宫，仇星出宫，过午不回，则无生气矣。今时日正应，公真恩星也。余笑曰：郎君原有救星，假余之手耳。又进养荣健脾剂，计七服而渐有起色。斯有命有救，俱非偶然，难逃乎数也。故纪之。（《两都医案》）

评析：本例阴证厥逆，前医投山栀、芩、连等剂，可见必有假热症状，案中虽未载述，可想而知。倪士奇氏（《两都医案》作者）通过仔细审察，诊断为“阴证似阳”。病情虽已至“衣棺俱备”，却认为仍有挽救之望，其辨证的着眼点在于“两尺微微隐于筋骨之间”。盖尺脉以候肾，尺脉未绝，表明命根尚存，诚如《难经·十四难》所说：“上部无脉，下部有脉，虽困无能为害。所以然者，譬如人之有尺，树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。脉有根本，人有元气，故知不死。”当此濒危之际，倪氏急投参、附、姜、术、肉桂等品，拯救脾肾阳气，得以挽救，如此杰作，洵非老手不办。【例7】吴文哉真寒假热：休邑吴文哉，伤寒发躁，面赤足冷，时时索水不能饮，且手扬足踯，难以候脉。五六人制之就诊，则脉大而无伦，按之如无。余曰：浮大沉小，阴证似阳，谓之阴躁，非附子理中汤不可。伊弟日休曰：不用柴胡、承气，不用三黄、石膏，反用热剂耶？余曰：内真寒而外假热，服温补犹救十中之七。日休卜之吉，乃用人参四钱，熟附一钱，白术二钱，干姜一钱，甘草八分，煎成冷服之。甫一时许，而狂躁少定，数剂而神清气爽。（《里中医案》）

评析：本例“阴证似阳”，其辨别的关键在于面赤足冷，索水不能饮，扬手踯足，脉大无伦，按之如无。凭脉参症，其为“戴阳”“格阳”无疑。方用附子理中汤温补阳气，且热药冷服，以防药物格拒，此即“热因寒用”之法，妙义甚深。【例8】吕惟斗翁令眷，住居仪真，癸亥正月初旬，余自真州发郡，路遇令婿黄苍润兄价，执帖相招。至诊其脉，细数近疾，重取全无，舌卷焦黑，齿垢枯黄，卧床去被，露胸取凉。问其病源，初二日开窗梳头受寒，前医用麻黄汤发汗，汗出后即烦躁，因而又用石膏白虎汤，遂致如此。口索冷水，复不能咽，而房内又设火三炉。余曰：病人如此怕热，何须置火？家人答以主母平素畏寒，日常所设。余曰：若此乃阴极似阳，亡阳脱证。辞不治。其时朱姓生翁在座，力嘱用药，勉以四逆加猪胆汁汤主之。生附子三钱，干姜二钱，人参三钱，甘草一钱，人尿、猪胆汁各五匙，煎成灌下一半，而人即昏沉不能咽。约一时许回苏，已离魂至江口，醒云扬州医生药好，复索余药。服后熟寐，次日回阳，齿舌润滑，如常畏寒矣。继用理中生脉汤十数剂而愈。（《素圃医案》）

评析：《黄帝内经》有曰：“重阴必阳，重阳必阴。”是指疾病发展到极点，可向相反的方向转变，“寒极生热，热极生寒”，即属此类。试观本例，症见舌卷焦黑，齿垢枯黄，卧床去被，露胸取凉，一派火热之象，然则素圃氏据其病史，特别是误用方药的经过，结合“其脉细数近疾，重按全无”及“口索冷水，复不能咽”，辨证为“阴极似阳，亡阳脱证”，乃用四逆辈热因寒用，回阳救脱而获效。如斯寒热真假、虚实疑似的重症危疾得以挽救，若非熟谙临床、经验宏富的老手，断难有此作为。【例9】全椒胡子任寓王东木兄宅，二月上旬，舟中受寒，即中阴经。王兄知医，自以桂枝、姜、附治之。暂减，因无发热头痛，病者漫不为意，饮食不节，酒肉无忌，致邪不解。如此半月，坐食时忽不能起立，遂困卧于床，渐变神昏谬妄，舌黑而干。迎医治疗，不识寒邪入里，食满胃中，误以舌干谬妄，认为前服热药所致。因身有红影，遂作斑狂。初用生地黄、玄参、麦冬、石膏、升麻、黄连，不效。益加犀角、大黄，如斯三日，大便不动，而病愈笃。前医自逊不辨何证，易余诊视。脉则一息二至，似雀啄之象，症则舌干而黑，身痛不能转侧，口不能言，余辞不治。因告之曰：此水极似土，《内经》亢则害之证也。今舌干不渴，阴也。脉只二至，阴也。谬妄声低，乃为郑声，阴也。身重痛，不能转侧，阴也。夜则谵妄，日则但寐，阴也。身有疹影，乃寒极于内，逼阳于外，阴斑也。具此六阴，其舌干黑者，乃寒极于下，逼阳于上，假热也。因一假热而弃六阴，悖谬殆甚。王兄力嘱，勉用附子人参茯苓四逆汤，五日脉起三至，身轻能言，稍有生机，至六日真阳欲绝，夜汗三身，遂肉筋惕，脉脱亡阳，乃苦寒结阴，大便冷秘，竟成脏结，药难下膈，又延六日而殒。前方于长舌干齿燥，用四逆汤而愈。以此证之，诚误治也。存为舌鉴。（《素圃医案》）

评析：神昏谬妄，舌黑而干，欲作斑狂，酷似热入营血之证，故前医投清营凉血之剂。然药后病情反剧。素圃氏据其舌干不渴，脉只二至，谬妄声低，认为系阴寒所为。至于身有疹影，乃寒极于内，逼阳于外使然，属阴斑之证。一言以蔽之，寒是真寒，热是假热。用参附汤、四逆汤回阳祛寒，病情虽稍有起色，无奈病已濒危至此，终于不起。【例10】余青岩广文令眷，年近三十，夏初得时疫伤寒，初起不恶寒，但发热身痛目赤。用败毒散，二日微汗，而热不退。延至六七日，身发稠密赤斑，狂乱谵语，声变北音，发则不识人，似属阳明热证，但脉细如丝而弦紧，口虽干而不渴。有议用凉膈化斑者，余以脉为主，作时疫阴斑亡阳危证，幸程至飞团弘春，定议佥同。主以真武理中合剂，重用参附者五日，阳回斑散，始克有生。此余致恭同道冢媳，因自如医，故弗疑而治效也。（《素圃医案》）

评析：前贤对热病中出现斑疹病位的认识，一般将发斑归咎于阳明（胃），发疹归咎于太阴（肺）。又清代医家陆九芝尝谓：“从来神昏，皆属胃家。”根据患者症状，酷似“阳明热证”。但素圃据其“脉细如丝而弦紧，口虽干而不渴”，辨证为“阴斑亡阳危证”，故主以真武理中合剂，重用参附使之转危为安。如此真寒假热之证，若临证不加细辨，被假象所惑而妄投清热泻下之剂，犹如落井投石，促其死也。【例11】伤寒六七日，发热烦躁，面赤如妆。诊其脉，左浮弦兼涩，右寸独大，关尺虚微。此阴盛格阳，外显假热，内伏真寒也。用参阳理中汤。（《马氏医案并附祁案王案》）

评析：本例亦凭脉而断为“阴盛格阳”的真寒假热证。诚然，临床辨证须四诊合参，但也不能否定，在错综复杂特别是危重病证中，脉诊往往是辨证和判断预后的关键所系，这一点必须引起高度重视。【例12】伤寒四五日，两脉微虚，神气昏乱，躁烦不宁，时欲得水，复置不饮，弃衣而走，勇力倍于平时，言语狂妄，不避亲疏，知为群阴格阳欲脱，外显假热，内伏真寒也。人参理中汤。（《马氏医案并附祁案王案》）

评析：《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越皆属于火。”《难经·二十难》曰：“重阳者狂。”然本例“两脉微虚”，医者以此为据，认为狂躁乃疾病之真象，遂断为“群阴格阳”之真寒假热证。以人参理中汤温补阳气为治。此等真假疑似病证，若非仔细审察，辨识不清，误投药剂，祸不旋踵矣。【例13】七月初一日，用晦以室人病相邀，同黄晦木至语溪。用晦言室人病可缓治，业师徐五宜先生之长君，伤寒危甚，须即往，子为我救之，我已致之业师矣。顷之有人来言，病者晚来狂叫，晕去五六次，早起一晕竟绝，医不必往也。用晦为之痛惜。予问病来几日？云九日矣。予又问胸尚热否？曰胸但不冷耳。予语用晦曰：可救也。急趋用晦同晦木往视之。至则僵尸在床，口鼻无气，面色青黯，口噤，目闭，手撒，独唇色紫黑。予笑谓晦木曰：此人不死，阴虚证，误服白虎所致耳。切其脉，两尺尚在。时旁观者皆笑予妄。遂取人参一两，熟地二两，炮姜五钱。浓煎汤，挖而灌之。尽剂，口开面色转红，不及一时，大叫冷甚，连以热汤饮之，即发壮热，通身淋漓汗下而苏矣。此晚腹胀不便，予曰：无忧也。大汗之后，虚不能出耳。再饮药一钟即得解。次日，其尊人五宜先生来曰：诸病悉除，但多妄言怒骂，如有鬼神驱之者，先生将何以教之？予为之调治数日不得间，因就宿其家，至夜半诊其脉曰：虚至此乎。复以大剂附子理中建中投之。数日而愈。病热至九日，则其舌必黑，而脉之洪数无伦可知。斯时即以参地养其阴，何至阳无所附，而狂叫晕绝哉！犹幸胸尚不冷，则知阳分未尽，尚得起死回生耳。彼始焉，杂用风燥以亡其阴，继焉，纵加霜雪以亡其阳，遂使虽有明哲，亦只袖手以视，而莫可施其回挽者。盖不知其几也，有活人之心者，尚其于此等案中，细加参究，将自不致有操刀之患矣。（《四明医案》）

评析：狂叫，多见于实热之证，故前医认为阳明经热而用白虎，其实本例原系阴寒之证，误投寒凉，不啻雪上加霜，以致“僵尸在床，口鼻无气，面色青黯，口噤，手撒，唇色紫黑”种种危象，由是而作。高鼓峰氏（《四明医案》作者）以其“两尺尚在”，如树之有根，枝叶虽败，犹有救治之望，故急投温补固脱之剂，力挽狂澜于既倒，遂使患者绝处逢生。寒热之真假，岂可不细辨乎？【例14】房庠王以道，元气素怯，每应岁考用苦功，积劳致疾，至冬弥渐大热，泪出遂凝，目赤面黯，扬手袒胸，气息沉沉几绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌燥扪之如刺，此内真寒外假热也。即先服十全大补汤。余曰：既饮此汤，其脉当敛为善。少顷熟睡，良久醒而恶寒增衣，脉顿敛，微细如丝，此真寒现也。余以人参一两，熟附三钱，水煎顿服而安。夜间脉复脱，余以人参二两，熟附五钱，脉仍复。后以大剂参、附、归、术、炙草等药而安。

疏曰：此案似肾寒水泛之证，八味、七味为宜，然而云元气素弱，又积劳致疾，又气息沉沉几绝，是元气更急于肾阴矣，故以十全大补进之。至虚火一息，元气复随火而欲脱，此时非大进参、附何以追复？即十全大补之气血两补无益矣！此从阴从阳，从气从血，先后缓急之大关键也。或曰既知元气欲脱，何不即进大剂参、芪以挽之，而必先进十全两补之品，何也？曰：此案虽知其元气欲脱，然在初时，阴气亦欲绝矣。只有孤阳在外，若不独补其阴，则阳无所附而孤阳更亢，欲复此孤阳，以阳根何可得耶。其后纯现阳微症，则纯补其阳而已，若杂用阴药，则凝滞而不能骤充其阳气，故不用也。观夫愈后调补，亦只用参、附、术、草补气之品为主，即带有血药，不过当归之辛润者而已，不用地黄之沉滞，其意可见。（《薛案辨疏》）

评析：本例辨证，关键在于脉象。大热、目赤、扬手袒胸、舌燥如刺，酷似火热之证。然“脉洪大鼓指，按之如无”，继则“微细如丝”，虚寒欲脱之证显然，故薛氏断定为“内真寒外假热”，连投重剂参附汤而挽垂危于顷刻。唯大医能从扑朔迷离中辨明真假，去伪存真，此案值得再三品味。【例15】族弟倬人热证发狂治验：予族倬人弟病热证，六七日不解，口渴，便秘，发狂，逾墙上屋，赤身驰骤，势如奔马，谵妄时不绝口，骂詈不避亲疏，覆盖尽去，不欲近衣，如是者五日矣。时予以岁试自苕上归，尚未抵岸，倬人曰：救人星到矣。予婶母问是谁？倬人曰：云峰大兄回来也。顷之予果至，举家及诸亲友，咸以为奇，为述于予。予视之良久，见其面若无神，两目瞪视，而其言动，甚是壮劲有力。意以胃中热甚，上乘于心，心为热冒，故神昏而言动狂妄。不然何口渴便秘，而白虎、凉膈等症悉具耶？及诊其脉，豁大无伦，而重按则空。验其舌黄上加黑，而滋润不燥，始知其症系阴盛于内，逼阳于外，故壮劲有力，而见症如此，乃外假热而内真寒者也。因思其于予将至而先知之者，乃阳气大亏，神不守舍，而其飞越之元神先遇予于未至之前也。遂以养荣汤加附子，倍枣仁、五味、白芍，浓煎与之，一剂狂妄悉除，神疲力倦，齁齁熟睡，周时方寤，寤则渴止食进而便通矣。继用补中益气加白芍、五味调理而痊。（《潜邨医案》）

评析：热病发狂，其病机颇似邪入心包，神明受扰使然。但患者面若无神，脉象豁大无伦，重按则空，苔润不燥，据此医者诊断为“外假热而内真寒”，药用温补养心之剂而获捷效。由是观之，真寒假热之证，不仅可见于内伤杂病，更可出现于外感热病之中，临床当仔细审察，庶几无误。【例16】竹溪吴长人疫证临危治验：丙申．=二月中，吴长人家染疫证，其父死于是，其叔死于是，其弟媳亦死于是，一家之中至长人而将四矣！时予以封翁沈舜友病滞竹墩，其仲弟卜予于星士，钱令闻甚吉，因延诊之，其症身大热口大渴，唇皮焦裂，两目赤色，两颧娇红，语言谬妄，神思昏沉，手冷过肘，足冷过膝，其舌黑滑而胖，其脉洪大而空。诊毕伊邻丁宸问日：此病尚有可救否？予日：病非无可救，但非参附不救耳。宸日：昨医欲用白虎，今日乃用参附，一炭一冰，何其大相悬绝乎？予日：此证与白虎证相似而实相反，乃真假之所由分，即生死之所由判，辨之不可不晰也者。此证外虽热而内则寒，其名日格阳。格阳者，阴盛于内而阳格于外也，上虽热而下则寒，又名日戴阳。戴阳者，阴盛于下而阳戴于上也。所以其身虽壮热如烙，而不离覆盖；其口虽大渴引饮，而不耐寒凉；其面色虽红却娇嫩而游移不定；其舌苔虽黑却浮胖而滋润不枯。如果属白虎，则更未有四肢厥冷而上过乎肘，下过乎膝，六脉洪大而浮取无伦，沉取无根者也。昨幸不用白虎耳，一用白虎立毙矣！遂以大剂八味饮加人参，浓煎数碗，持冷与饮，诸症乃瘥。继以理中加附子，六君加归芍，各数剂，调理而愈。（《潜邨医案》）

评析：本例为典型的真寒假热证，其对“戴阳”“格阳”的分析，堪称语语中的，读了犹如醍醐灌顶，使人彻悟。我们认为其辨证关键在于舌黑滑而胖，脉洪大而空，纵有种种假热之征象，凭其舌脉，乃能拨开迷雾，豁然开朗，识得病证之本质，庶免以假乱真，造成治疗上的错误。本案值得细读。【例17】长兴朱讷亭继母热证治验：长兴朱讷亭继母，病热证，胸口痞闷，眼赤羞明，遍身疮肿，大便燥结，小水痛涩，闻声则惕然而惊。医者咸作火治，所用方药，皆解毒清火导赤，服至十余剂，火势益甚，以至饮食不进，昼夜不寐，病势转剧，延予诊视。其脉浮分鼓指，沉则缓大，两关尤洪软而迟，乃知其外证悉属假火也。因语讷翁曰：据所见症，本皆属火，揆所用药，本多对症，但正治而不应，则非从治不可也。乃以参附养荣汤予之。时议论纷纭，谓药与症反，恐不可服。讷翁就予商之，予曰：芩连桂附两者冰炭，一或误投，死生立判，若见之不的，岂容轻试耶？盖此证本为忧虑所伤，以致三阴亏损，又为寒凉所迫，以致虚火游行，所以冲于上则两目赤涩，流于下则二便艰难，乘于外则遍身疮肿，塞于中则胸膈痞闷，盖其标虽似实热，而其本则甚虚寒。若果系实热，则何以闻响则惊，且何以寒凉频进而火势反甚耶？讷翁遂取药立煎与饮，下咽后即得卧，卧至五鼓，大叫饿甚，自寅及已，连进稀粥三次，大便润而小水长，闻响不惊，诸症悉退。仍用原方去附子，守服十余剂，而眼赤疮肿悉愈。（《潜邨医案》）

评析：本例上下内外俱见实热征象，前医投寒凉清火之剂，热势益甚。杨乘六氏（《潜邨医案》作者）以脉之“浮分鼓指，沉则缓大，两关洪软而迟”为据，乃知其“外症悉属假火”“标虽似实热，而其本则甚虚寒”，处方用药一反寒凉而投温热，诸症悉退。案云：“芩连桂附，两者冰炭，一或误投，死生立判。”岂可不慎！【例18】潜口汪允文兄，家仁夫兄之婿也。甲子年六月十六日，肩舆诣小馆索诊。云得一中暑之证，自十三日起，医疑感冒，用防风、柴胡表散之药不应，手足冷，背更冷，医人又疑是疟，用柴胡、青皮、花粉、麦冬、贝母之类。服此一剂，则加呕吐，胸膈胀满，茶水不能进，口内冷气出。又更一医，亦用麦冬、贝母、萎蕤、砂仁等物，亦不效。十五日，特延某先生，云是中暑用香薷饮，服此更不安，时而发热，热时头顶痛，口渴，呕吐，腰痛。余观其形色，一片惨黑之气，诊其脉，轻按浮洪数大，重按细如丝。余惊曰：此中寒，非中暑也。奈何用香薷诸药，急欲与附子理中汤，其意尚未深信，权与六君子，重加姜桂，用参一钱五分。且告之曰：权服此药，俟胸膈稍宽为验，下午奉看，再加附子可也。下午便道在潜口，往视之，云服药后不作呕，胸膈稍宽，可少进粥汤，仍发热。余仍与药一剂，欲加附子，病人谓如此热极口渴之甚，附子宜稍缓。余曰：是则自误也，此是内真寒，故外显假热，服此热自退，口反不渴。既已误服凉润药矣，若犹不信用温暖，将有性命之忧。因系至知至亲，情谊关切，故谆谆奉劝。若认症不真，必不勉强误事，然认症既真，而不加苦劝以致误事，则于心又不忍也。病人婉言用轻些，余曰可。方内写附子三分，而余已暗投生附一钱二分，再四谆嘱而别。是时渠宅中合门众人会酌于某处，闻余用参、附、姜、桂等药，群相诽议。内有一初习医者，更多议论，谓如此暑月热天，此病不过是时令暑病，如何便用肉桂、附子，纷议不已。于中独有叔上兄素信余，知此药必不妄投，夜往劝之服，病人烦躁必不服。次早余又嘱肇唐舍侄往候之，并劝其服前药。肇唐乃其内弟也，如余言往劝之，病人又见夜来甚安，服前姜桂药口渴反稍减，始肯服。服后热果退，口全不渴，而粥食稍多，胸膈宽其大半，始信余言为不谬。遂日与前药，用附子一钱二分，桂一钱，参、芪各三钱，白术一钱，半夏八分，陈皮、炮姜各七分，炙甘草三分，服半月而愈。（《医验录》）

评析：中暑、中寒，原非一途，寒热有殊。患者病发夏日，症见发热、头痛、口渴、呕吐，与中暑颇相类似，无怪前医悉用解暑养液之剂，其病愈甚。后医细诊其脉，轻按浮洪数大，重按细如丝，遂诊断为中寒，乃内真寒外假热之证。意欲用附子理中汤，无奈病者尚未深信，他医亦纷议不已，乃谆谆奉劝，力排众议，坚用桂、附等温热之剂，药中鹄的，病乃告愈。如此真假疑似病证，若不细心诊察，辨疑释惑，极易误诊误治，后果不堪设想。【例19】癸亥年七月二十二日，文杏舍侄忽腹痛呕吐，其家谓是气恼停滞。余为诊之，大惊骇曰：此中阴中之极凶证也。急用理中汤，加丁香，用熟附子一钱五分，人参三钱。奈寒格不入，药下即吐。是夜连进三剂，俱照前药，约吐去二剂，只好一剂到肚。次日早饭时，头面目珠俱血红，口舌干燥之极，浑身壮热，唯脚下冷、腰痛。其家疑是附子太多，致火起。余曰：若三剂，共四钱五分附子俱到腹，此症不出矣。总因吐去，到腹无多，故显此症耳。此所谓戴阳证也。唯阴证之极，故反似阳。若接今日名医至，彼必认为一团火邪。此一语投机，信用寒凉，一剂下咽，立刻毙矣。前药用熟附子无力，须生附子方有效，否则少刻烦躁之极，大汗一身而死矣。余急用生川附二钱五分，人参五钱，干姜二钱，白术一钱五分，丁香八分，炙甘草三分，黄芪三钱。煎成，加童便半钟，令温服，服毕不吐。照前药续进一剂，共用生附五钱，人参一两。二剂俱服毕，而头面目珠赤色尽退，一身俱凉，脚下方温，反叫舌麻，背恶寒，阴寒之象始见。次日遂下利，日夜利二三十行。此后每一昼夜，用药三剂，俱同前理中四逆之类。每剂用熟附二钱，参四钱，共计每日用附子六钱，人参一两二钱。至第六日，利止知饿，骤食硬粥三茶钟，忽又食复矣，又呕吐，冷汗如水。恐汗出暴脱，延迪翁商之，药已极顶，再无可加，唯用灸法，于关元气海穴，各灸五壮。汗渐敛，复进前药，加吴萸，呕吐又止。又复下利三日，仍复隔七八日后，方渐吃薄粥汤，渐加粥食。附子由六钱减至四钱，由四钱减至二钱。参由一两二钱减至八钱，由八钱减至六钱，渐减至二三钱。服一月而起。共计服附子二十四两，人参二斤。然非如此用药，万无生理矣。（《医验录》）

评析：本例医者诊断为真寒假热证，方用理中四逆辈，几经周折，方获转机，后灸药并施，终告痊愈。观其用药，大有深意，特别是附子、人参用量特重，前后几诊，共服附子二十四两，人参二斤，方使沉疴得起，危疾得救。前贤有云：“有是证即用是药。”我们认为似可补加一句：“有是证即用是量。”方称全面，未识然否？【例20】阊门龚孝维，患热病，忽手足拘挛，呻吟不断，瞀乱昏迷，延余诊视，脉微而躁，肤冷汗出，阳将脱矣。急处以参附方。亲戚满座，谓大暑之时，热病方剧，力屏不用。其兄素信余，违众服之，身稍安。明日更进一剂，渐苏能言，余乃处以消暑养阴之方而愈。（《洄溪医案》）

评析：夏天暑气盛行，人感受暑邪，多病暑温、暑热、暑湿等病，一般以热证居多。本例洄溪先生据其“脉微而躁，肤冷汗出”，诊断为“阳将脱”之危证，急处以参附汤回阳救逆。众人皆以为“大暑之时，热病方剧，力屏不用”，此拘泥于时令发病，误寒为热故也。所幸患者之兄坚信徐氏之方，违众服之，竟获卓效。可见临床遇真假疑似病证，不仅有赖医者的正确诊断和治疗，而且还需要病家的密切配合，这样才有利于疾病的康复。【例21】毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤气短，医者仍作热证治。余曰：此即刻亡阳矣，急进参附以回其阳。其祖有难色。余曰：辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不自信而尝试之理，死则愿甘偿命。乃勉饮之。一剂而汗止，身温得寐，更易以方，不十日而起。同时东山许心一之孙伦五，病形无异，余亦以参附进，举室皆疑骇，其外舅席际飞笃信余，力主用之，亦一剂而复。但此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证，误用即死，死者甚多，伤心惨目。此等方非有实见，不可试也。（《洄溪医案》）

评析：病发暑天，症见热极、大汗、面赤，貌似暑温之白虎汤证，无怪乎医者作热证治。然仔细审察，患者兼见脉微肢冷，徐氏遂断定是“亡阳”之证，故用参附回阳救逆，霍然取效。案中说：“此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证。”点出了真寒假热的辨证要点。温病学派翘楚王士雄按曰：“舌润二字，最宜切记。”确为阅历有得之见，不可草草读过。【例22】杨乘六治一人病疫，大热大渴，唇焦目赤，两颧娇红，语言谬妄，神思昏沉，手冷过肘，足冷过膝，其舌黑滑而胖，其脉洪大而空。曰：此戴阳证也。外热内寒，虽身热如烙，不离覆盖；口渴引饮，不耐寒凉；面色虽红，却娇嫩而游移不定；舌苔虽黑，却浮胖而滋润不枯。证类白虎，然白虎证未有厥冷上过肘、下过膝者。遂以大剂八味饮加人参浓煎数碗，探冷与服，诸症乃退。继以理中、附子、六君、归芍，调理而愈。先有用白虎者，幸未服之。（《续名医类案》）

评析：本案对寒热真假，辨别详尽，尤其是“虽身热如烙，不离覆盖；口渴引饮，不耐寒凉；面色虽红，却妖嫩而游移不定；舌苔虽黑，却浮胖而滋润不枯”等语，确是切中肯綮，对临床很有指导作用。【例23】李北川仲夏患腹痛吐泻，两手足扪之则热，按之则冷外假热，内真寒之证。其脉轻诊则浮大，重诊则微细外假热，内真寒之脉。此阴寒之证也，急服附子理中汤，不应，仍服至四剂而愈。（《续名医类案》）

评析：切诊为四诊之一，它包括脉诊和按（触）诊两种检查方法。本例即凭医者手和指端的感觉，对病人体表某些部位进行触摸按压，达到辨别真假疑似，从而得出正确的诊断。言虽简而意甚深，足资借鉴。【例24】王佥宪公宜人，产后因沐浴，发热呕恶，渴欲饮冷水瓜果，谵语若狂，饮食不进。体素丰厚不受补，医用清凉，热增剧。石山诊之，六脉浮大洪数。曰：产后暴损气血，孤阳外浮，内真寒而外假热，宜大补气血。与八珍汤加炮姜八分，热减大半。病人自知素不宜参、芪，不肯再服。过一日，复大热如火，复与前剂，潜加参、芪、炮姜，连进二三服，热退身凉而愈。（《古今医案按》）

评析：清代医家俞震曾对此案作过评议，曰：“病由沐浴而发热呕恶，渴欲饮冷，狂谵不食，人必以伤寒视之。及用清凉而热增剧，茫无把握矣。况脉洪数，用滋阴易，用参、姜难也。乃投八珍，热减大半。停参、芪一日，复热如火，则病宜温补，不宜凉散，始得显然耳。”分析了真假疑似证情之难辨，处方用药之不易。极是。【例25】黄寓凡学兄证似风热而实真阳大亏：黄寓凡学兄，馆与予居比邻，知其体质外实内虚，痰多食少，病将作矣。一日在馆中，微发热，咳嗽，自以为风邪而服表散，痰嗽转甚，面赤且咽痛，痰中带血，忽然头眩颠仆，后行走常恐倾跌，脉浮取洪大，沉取豁然。予曰：见痰休治痰，见血休治血，今所见诸病，乃假热真寒，宜求之以其属。议用附桂八味加减为剂，其乃弟鹤溪学兄亦以为然，再饮而病已。（《赤厓医案》）

评析：本例初见发热、咳嗽，颇类风热客表，肺卫受伤之证，清解风热似可用之，然药后热势更甚，复见面赤、咽痛、痰中带血等症，说明未能切中病理症结。汪赤厓氏根据“脉浮取洪大，沉取豁然”，认为假热真寒之证，并遵《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”之训，改投附桂八味而获桴鼓之效。“见痰休治痰，见血休治血”，乃治病求本之谓也。【例26】巴滨上翁阴盛格阳似疟非疟：巴滨上翁，八旬外尚能生子，禀受异人，平日唯多痰火。偶因如君病，忧思辛苦，一日忽然寒战，又即发热烦躁，时气候已凉，翁单衣尚不能耐，正有思坐卧泥井中之状，脉弦大而疾，重取空虚，诸令嗣欲作疟治，予执不可，曰：此乃阴盛格阳，真元欲脱之象，宜用四逆汤加人参，为对症之方。温服一剂而平，三剂而病旋已。（《赤厓医案》）

评析：辨疑似，识真假，是临证紧要之处，也是衡量医者技术高低的重要标准。本例发热烦躁，虽天时已凉，却单衣尚不能耐，欲卧泥井之中，貌似阳热极盛之证，然则脉象“重取空虚”，汪赤厓氏舍症从脉，不为假象所惑，抓住病理本质，断为“阴盛格阳，真元欲脱”之真寒假热证，径投回阳救逆之剂，拯危证于顷刻，足见其识力和医术非同凡响，值得称道。【例27】毕峻功翁令政戴阳自汗烦躁：毕峻功翁令政，年将五旬，六月腰背酸痛，寒后微热，次日行动如故，又次日午后忽面赤自汗，烦躁异常，脉洪大无伦。此其病得之畏暑贪凉，而为寒所袭，故先见寒热诸症，今则逼阳于外，而为戴阳之候。不急温补镇摄，则顷刻暴脱矣。乃舍时从症，重用人参、附子、炮姜、炙甘草、五味子，候冷，少加童便，服一剂而宁静，脉已有神，再进一剂，遂愈。（《赤厓医案》）

评析：《灵枢·论疾诊尺》云：“四时之变，寒暑之胜，重阴必阳，重阳必阴。故阴主寒，阳主热。故寒甚则热，热甚则寒。故曰寒生热，热生寒，此阴阳之变也。”本例农历六月患感，演变为面赤、烦躁等症状，酷似阳热之证。汪氏细察病因病史，更以“脉洪大无伦”为据，诊断为阴盛格阳之戴阳重症，即内真寒外假热之候，且有“暴脱”之虑，故舍时从症，急投回阳固脱之方，并采取热药凉服以防格拒，遂霍然取效。此等医案，对治疗危重病证颇有启迪，最值得细玩。【例28】余治长孙次璠大母舅姓阳字秀弼眼痛小便淋沥案：眼病多属水亏，治此最忌辛燥；淋沥多属湿热，治此亦忌辛燥。阅尽古今医书，本无两症齐发，可竟敢用辛热辛燥，以致极而不可解者。独不思书本有热不远热之语，岂若区区盲瞽涉猎浅识，望门枉断，而竟指热即热而不深求，指寒即寒而不细究，以视人命等若草芥哉？岁乾隆丙戌，余孙母舅秉体素阴，病偏见阳，上则虚火夹痰上溢，而眼焮赤浮肿而痛；下则阴凝冷结膀胱，而致尿滴如血；中则饮食不思，时见呕恶。一片虚寒，上实下虚。但上本非真实，下虚又有寒痼，医者见此，并不按此审真，统曰属火。有何究竟实火如何？虚火如何？真热如何？假热又如何乎？讵知真热真火皆见口渴，此则口不作渴，反恶茶水；真热真火症见能食，此则饮食不思，而反味淡而吐；真热真火五心皆热，此则手足皆逆，厥过肘膝；真火真热脉必有力，此则润滑无力，浑是中寒之极。上下二便，尽皆假热之象耳。当即进用姜、附、苓、半与服，则上虚火俱已反本归宅而目愈，下之阴寒凝结得附与桂冻解而尿长，一举两得，实为千古奇事，而却被医无知所笑。世有探本寻源，谅不以余言为河汉云。（《锦芳太史医案求真初编》）

评析：本例寒热虚实之真假殊难辨识，经锦芳细察症状，析之曰：“真热真火皆见口渴，此则口不作渴，反恶茶水；真热真火症见能食，此则饮食不思，而反味淡而吐；真火真热五心皆热，此则手足皆逆，厥过肘膝；真火真热脉必有力，此则润滑无力，浑是中寒之极。”通过分析对比，寒热之真假，昭然若揭。原案晁雯按曰：“治病最宜小心，不可望门遥断，此病眼已赤，小便又见淋沥，若不细心比较，寒热何分？读此实是治所未有。”洵为至精至当之评。【例29】同邑邹孝廉，因伤风小恙，误投表药，以致真阳脱出，浑身壮热如炽，神识昏迷，扬手掷足，脉微欲绝。予以大剂参芪术附，收归元阳，自晚达旦，连服四大剂，脉症如故，令再服不可歇手。主家见病未少减，疑药不中病，唯预谋后事而已。予以症非不治，坐视迁延误毙，于心不安。遂径入病人卧所，聊即易明之理晓之曰：请诸君听我一言，我自昨宵用药四剂，未曾易方，如补药无过人参，众所共知，予已用过三钱三分，误则必至身热烦躁，今何如乎？应曰：身热烦躁，比昨似减些须。黄芪、白术，补气药也，亦众所共知者，予已用过四两有奇，误则必至气喘不宁，今何如乎？应曰：呼吸似觉调匀。至于附子、炮姜，热药无过于是者，予已用过附子三两，炮姜一两五钱，误则必至大渴饮冷，面红唇裂，今何如乎？应曰：服药后竟未索饮。由斯而论，种种皆在退象，非药不对症，乃药不胜病。速宜接服，无堕前功。俄而溺色变赤，予告之曰：此阴气化出，将愈之兆，非短涩者比。俄而痰中带有血块，予告之曰：阴火最易动血，尝有吐血倾盆，非参附不能止者，俱无足异。幸伊内戚至，见予为主治，催令急进前药。服后果酣睡，至晚醒来，神志清爽。见家人环聚，问胡为者，家人语以病状，及予施治之法，恍然如梦初觉。乃自叹曰：何一病至此，非余先生坐治，吾其为泉下物矣。予曰：尊体阳已归原，当用地黄封固，以收全功可也。是役也，症本显而易见，而一番委曲周旋，两夜一日，唯恐谗口嗷嗷，半途而废，实费苦心。名耶利耶，业斯术者，责有攸归焉耳。（《尚友堂医案》）

评析：壮热如炽，神识昏迷，扬手踯足，颇似热邪干扰心包，神明紊乱之象。而方略氏（《尚友堂医案》作者）据“脉微欲绝”，判断为“真阳欲脱”，急予大剂回阳救脱、引火归原之剂，不料其病未减，以致病家产生困惑，疑药不中病。面对此情此景，方氏详询药后病情的变化，并晓之以理，以释病家之困惑，坚信不疑的续守原法，几经周折，遂收全功。案云：“非药不对症，乃药不胜病。”为临床权衡用药剂量提供了启示。又说：“名耶利耶，业斯述者，责有攸归焉耳。”乃关乎医德之金玉良言。【例30】陈南圃先生，由京归里，舟泊浒湾，忽觉浑身麻痹，自服灵宝如意丸，得稍安，日西浑身大热，谵语无伦。昏夜邀视，见其面色如妆朱红，热势沸腾，脉虽鼓指，重按全无，上身躁扰，下半僵冷，知为肾气素虚，真阳浮越肌表，恐其战汗不止，藩篱洞开，势必飞越而亡。宜用表里先后救援之法。因处大剂真武汤与之，坐镇北方，以安肾气。饮毕，复预煎黄芪二两，附子二两，五味、龙骨、牡蛎各五钱，沉香、肉桂各一钱，此畜鱼置介之法，以救既散之阳。后药方煎，人事已清。亥刻果然浑身战栗，魄汗不止，叉手冒心。即将预煎之药，亟为啜尽，俾得战止汗收。盖未绝之阳，先已安堵，而既散之阳，复以驷追。千金之身，救援有数，诚非偶然。重服养荣汤而健。（《得心集医案》）

评析：浑身大热，谵语无伦，面赤如妆，一派热势沸腾之象。谢星焕氏（《得心集医案》作者）如何识得热是假热，实是假实？其凭症是“脉虽鼓指，重按全无，上身躁扰，下半僵冷”，遂辨证为“肾气素虚，真阳浮越肌表”。首用真武汤温肾散寒，继用桂附峻补元阳，复加介类镇摄阳气，方得战汗而解。善后以人参养荣汤收功。用药井然有序，值得效法。【例31】许晴霁室人，患伤风咳嗽，诸医投以疏风清肺之药，渐至潮热口渴，尚不知误，更以柴、葛、知母、花粉之属进之，遂变面红目赤，舌刺无津，渴汗齐来，谵语无次。余临其帷，视之骇怖。固知其阳已戴于上也。而前医本所素信，忽忽复至，惘惘一视，尚谓传经热证，急取雪水服之。盖仅知其上热，而不知其下寒也，知其脉洪，而不知其大空也。因令煎龙眼汤斤许，遂疏八味汤合生脉散，是晚进药不辍。次早复视，俾无根飞越孤阳，才得退藏于穴。复追进附桂理阴煎，数十剂痊愈。（《得心集医案》）

评析：此为戴阳之证。前医误在“仅知其上热，而不知其下寒也；知其脉洪，而不知其大空也”。误诊势必误治。仲景有谓：“一逆尚引日，再逆促命期。”所好本例尚属“一逆”，故急投温补之剂取效，幸甚。【例32】陈甫三内人，洒淅恶寒，倏忽潮热。时值夏初，疫症流行。余诊其脉，缓大而空，舌白苔滑，又询其素有肠风便血，经不及

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