温病经典临床心悟(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：张思超

出版社：中国中医药出版社

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温病经典临床心悟试读：

前言

近二三十年来，温病的疾病谱发生了较大变化，2003年的SARS让人记忆犹新，目前的禽流感仍严重威胁着人类健康。随着气候的变暖，饮食结构的变化，加之抗生素的滥用，温病越来越多见，新的感染性疾病会随时暴发或流行。抗生素虽然为治疗多种温病提供了有效的武器，但对病毒性感染的治疗，尚无理想的药物，即使对细菌的治疗也产生了耐药性、毒副作用等问题，滥用抗生素对人体内部环境的强度污染，正向全人类敲响警钟。

以卫气营血、三焦辨证为理论内涵的温病学理法方药，为解决当前发生较多的温病，开辟了广阔的前景。熟读温病经典，探讨其临床应用，实为时代需要。

温病经典是中医经典中的重要组成部分，是中医学术、中医临床、中医文化的重要源泉。言简理奥的中医温病学古典经文，承载并蕴藏着中医外感热病的临床大智慧。熟谙经典，发遑古今，由博返约，是中医人成才的必然过程。学经典首要背诵，只有原文熟记于心，用时才能信手拈来。用经典需要理解、探究原文，将原文中的多层意义联系临床，使之发挥，逐渐将经典理论回归于临床、验于临床、服务于临床，经典理论才能有更强的生命力和感染力。

本书编写厚重经典，尊经原旨，以温病经典《温热论》《湿热病篇》《温病条辨》三部著作重要原文、自注为框架，首列原文，继之释义，后基于自己应用经验和体会，抒己临床心悟。全书以临床应用至上为原则，将说理、治法、方剂、药物、案例融为一体，虽不系统，但较全面，对中医临床各科均有启迪及树中医思维作用。书名虽是“温病经典临床心悟”，但所悟理法方药并不拘泥于温病：论不分科，以温为主，兼以寒，以外感为主，兼以内伤，扩大了中医临床应用之范围。

中医经典奥藏金丹宝典，文字虽能释其意，但缺少直观表达。本书编写注重文字与图画结合，将复杂的理论或现象以图画显示，既以较直观的方式理解了所释内容，又缓解了阅读大量文字后的视觉疲劳感。

本专著旨在树立中医人读经典、用经典、做临床意识。增强经典底蕴，用中医经典理论知识指导临床常见病、多发病及疑难杂症的辨治，达到从经典原文中汲取临床知识营养、启迪临床治病思维、提高临床疗效之目的。

书中语言简朴，无奢华语句和晦涩难懂之言。广泛适用于中医药院校在校学生，中医、中西医结合医生及中医爱好者。

经典著作蕴意深刻，吾不敏，不能窥测其真，不揣陋愚，所悟皆针孔之见，定有偏颇之处，望贤达指疵。

古人悟捷、悟敏。我通过觉悟温病经典，有所悟心、悟理。此书若能悟发后者，亦悟悦之事矣。张思超2014年1月

叶天士《温热论》临床心悟

一、内容特点

叶氏因平生忙于诊务，故著作不多。《温热论》为叶氏游于洞庭山，门人顾景文随之舟中，以当时所语的笔记整理而成。该篇文辞简要，论述精辟，甚切实用。虽然全文篇幅不长，但内容却极为丰富，对温病学的形成和发展作出了巨大贡献，为中医典籍中论述温热病的一部重要专著，被后世奉为圭臬。主要内容可概括为以下几个方面：第一，阐明了温病的发生发展规律，指出了温病的病因、感邪途径及传变形式，并进一步明确了温病与伤寒的区别。第二，创立了温病卫气营血辨证理论体系，揭示了温病的辨治规律。第三，丰富和发展了温病诊断学内容，如辨舌、验齿、辨斑疹等。第四，论述了妇人温病的证治特点，丰富了中医妇科学的内容。

二、版本与读法《温热论》著作传世有两种版本：一是由华岫云收载于《临证指南医案》中的《温热论》，称为“华本”；一是唐大烈收载于《吴医汇讲》中的《温证论治》，称为“唐本”。其内容基本相同，仅文字略有出入。后王孟英依“华本”将其收于《温热经纬》中，更名为《叶香岩外感温热篇》，不仅收入了众多医家的注释和论述，王孟英本人亦加入了精辟的按语。章虚谷依“唐本”将其收于《医门棒喝》中，名《叶天士温病论》，对原文逐条进行详细的注释，并阐发己见。

本书所选条文以“华本”所载《温热论》原文为依据，原文后的数字为《温热论》原文条文编号。

阅读叶天士《温热论》应注意以下三个问题：第一，内容前后互参。因为此书为叶氏门人笔记，顾景文对其师所讲内容，熟知者可能未予记录，前后条文内容存在着不一致现象，如原文第八条与原文第四条中的治法与药物应互相参照。第二，区别温病、伤寒。叶天士虽是温病大家，但亦熟知伤寒，多处条文中讲解了温病与伤寒的异同，阅读时应注重《伤寒论》的学习。第三，温热、湿热细分辨。从《温热论》书名看，虽是论述温热性疾病，但书中也涉及了较多的湿热性疾病，故对此两类疾病应予明辨。

三、本书思路

本书选取了《温热论》原文前11条内容。条文的选取基于以下原则：第一，彰显温病理论体系。前11条内容基本涵盖了温病学理论，既有病因病机，又有卫气营血辨证，既提出了治则治法，又列举了代表方药。疾病涉及温病中的温热及湿热两大类，且对温病与伤寒的异同进行了阐释。第二，教学大纲规定掌握内容。《温热论》原文前11条知识均为本科温病学教学大纲中规定掌握、熟悉内容，经过在校的学习，读者已熟悉本部分原文，而学校的学习过程多从理论讲解，因此，很有必要对其临床实践意义进行分析探讨。第三，临床指导意义突出。所选条文因涵盖温病的理法方药，其理论体系有较强的临床指导价值，通过剖析原文精神，能够揭示其临床指导意义。第四，《温热论》原文自第十二条后，多为辨舌、验齿、辨斑疹等诊法内容，与中医诊断学有重复现象，故本书未再选取原文进行分析。【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。（1）【提要】本条为温病证治总纲。概括了温病的病因、感邪途径、发病部位、传变趋势以及温病和伤寒治法的区别。【释义】性质属热的邪气即温邪，侵入人体的途径多是上受，即由口鼻而入，先犯手太阴肺，继之则可“逆传”手厥阴心包。肺主一身之气，并与卫气相通，以宣布卫气，防御外邪，故“肺主气属卫”；心主一身之血，并与营气相通，以运行营血，濡养周身，故“心主血属营”。因此，温邪侵袭肺和心，必然影响到卫、气、营、血的正常功能，而出现卫、气、营、血四种浅深轻重不同的证候类型。

温病与伤寒均为外感热病，二者既有相同之处，又有明显的区别。如在传变方面，均有由表入里、由浅入深的传变规律；在对人体损害方面，都会影响人体营卫气血的正常活动，出现浅深轻重不同的病变。此即二者的相同之处。但温病与伤寒毕竟感受的邪气性质不同，一为温邪，一为寒邪，故二者的治法，尤其是初起的治法截然不同。【临床心悟】

1.对温邪侵入途径“上受”的临床认识

外邪侵入人体，从皮毛和口鼻而入，即纵和横两个方向，可用X轴和Y轴表示（图1）。

从口鼻入者，沿着Y轴纵向自上而下；从皮毛入者，沿着X轴横向自外而里。临床上，从口鼻入者多有鼻塞、流涕、咳嗽等症；从皮毛入者则有怕冷、发热、头身痛等。由于肺、皮毛、口鼻的整体观，故某些人感冒或有外邪袭入时，既可单独出现也可相兼发生。根据临床表现即可判断侵入途径，使原本抽象的侵入途径变得具体。知道了侵入途径就有了明确的治疗原则。从皮毛入者，要内外用药或左右用药，辛味药能达到这个目的，辛温、辛凉药物皆可。采取八纲辨证中的寒热辨证方法，分别选用辛温或辛凉药。如风热者可用薄荷、牛蒡子等，风寒者可用荆芥、防风等。从口鼻入者，要上下用药，微辛微苦药即可，如杏仁、前胡等，如此用药则符合肺既宣又降的功能。口鼻、皮毛皆由肺所主，结构一体，生理病理互相影响，故上下用药和左右用药原则可同时使用，至于孰多孰少，则需辨证。我治疗疾病的卫分证时，常将这两类药同用，如偏于内外的荆芥、薄荷、牛蒡子配合偏于上下作用的杏仁、前胡等，对于感冒、咳嗽、发热，疗效明显。吴鞠通银翘散方偏于邪从皮毛入，属内外用药；桑菊饮方偏于邪从口鼻入，属上下用药。有了中医的理论基础指导，又知道了X、Y轴用药，开起方来就得心应手，中医理论也不再抽象。图1 温邪侵入途径及治法用药图

咽痛、咽痒、咳嗽病案

孙某，男，21岁，本校学生，咽痛而痒、咳嗽1周，于2003年6月27日初诊。

患者因打球后受凉，第二日感咽痛、咽痒，轻咳。曾去保健科诊治，按上呼吸道感染给予螺旋霉素、止咳糖浆等药，效果不显。现咽痛、咽痒，痒甚则咳，痰少，质黏，咽干，不发热，无头身痛，二便调，面色赤，语声重浊，舌尖红，苔薄白，脉浮数。辨证为风热袭于肺卫。治宜疏风泄热，宣肺利咽止咳。方以银翘散加减。

处方：双花15g，连翘12g，牛蒡子10g，薄荷10g（后下），桔梗10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，玄参12g，芦根10g，前胡9g，枳壳6g，炒杏仁9g，炙甘草6g。4剂，水煎服。

第2剂后，咽痛咽痒减轻，已不咳嗽。4剂后，诸症消失。

按：本病起病在6月，似暑温发病季节，但患者有咽痛、咳嗽、咽干、舌尖红、苔薄白、脉浮数等，不符合暑热之邪的致病特点，与风热之邪吻合。风热之邪上受，侵入人体而犯肺，故诊断为风温病，也体现了风温病一年四季均可发生的特点。风热袭于肺卫，咽喉为肺胃之门户，故咽痛、咽痒；风热伤阴，故咽干；肺气失于宣发肃降，则咳嗽。方用银翘散加减，全方体现了治风又治热，既有上下用药，也有内外用药的处方特点。

2.首先犯肺的临床意义

从理论上讲，有些温邪如风热、燥热等容易犯肺，但有些温邪如暑热、湿热等可能不犯肺，初起以入阳明或脾胃为主。叶天士在此只说犯肺，至于犯肺的哪一具体部位？医者临床需要辨证。吴鞠通《温病条辨》中明确指出了犯肺三方：即犯肺偏于皮毛以发热为主的辛凉平剂银翘散方；犯肺偏于肺络以咳嗽为主的辛凉轻剂桑菊饮方；犯肺偏于肺脏以热、咳、喘为主的辛凉重剂白虎汤方。为什么《温热论》开篇第一条就指出“温邪上受，首先犯肺”，以及吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第2条“凡病温者，始于上焦，在手太阴”？犯肺是部分还是必然？是不是可以理解为不管何种原因导致的温病，都可以犯肺，然后都要治肺？从临床看，多种温病从肺论治有着积极的意义，也获得了较好的临床效果。犯肺并不一定有肺经症状，如咳嗽、流涕、喘等。治肺就是恢复肺为华盖之脏、主一身之气、水之上源的功能，从而使其他脏腑病变得到好转。消化系统病证如胃痛、呕吐、痞满、呃逆可从肺论治；泌尿系统疾病如水肿、癃闭、淋证可从肺论治；肝胆系统疾病的黄疸、鼓胀、胁痛可从肺论治；心血管疾病中的胸痹、心悸、不寐等也可从肺论治。这些治肺的理论和临床应用研究，都可以作为研究生选题继续进一步探讨。【原文】盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。夹风则加入薄荷、牛蒡之属，夹湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。（2）【提要】本条概述伤寒与温病的传变区别，并论述温邪在表及其夹风、夹湿的不同治法。【释义】伤寒与温病虽均属外感热病，皆有由表入里的传变特点，但由于所感之邪有寒温之异，故其化热入里有快慢之分。伤寒为外感寒邪所致，寒为阴邪，易束表阳，化热入里较慢，故留恋在表时间较长；温病乃感受温邪所致，温为阳邪，易伤阴液，化热入里较寒邪为速，故在表时间较短。温邪在表即为表热证，与寒邪在表的表寒证有别，故治疗截然不同。寒邪在表，自当用麻黄汤等辛温之剂以散表寒。而温邪在表，则须用辛凉轻剂以解表热。辛凉轻剂，是泛指具有辛凉轻透作用的方药，如《温病条辨》中的银翘散、桑菊饮皆是，非单指桑菊饮。另外，由于温邪也有不同的种类，故其表证的治疗也不尽相同。夹风者，实为风热表证，故辛凉轻剂中当有薄荷、牛蒡等疏风之品，以透风热于外；夹湿者，即为表热夹湿证，或称湿热表证，故辛凉轻剂中当加芦根、滑石等甘淡渗湿之品，以渗湿热于下。如此风邪、湿邪先除，不与热合，则热必势孤而易解。【临床心悟】

1.卫分表证治宜辛凉轻剂

温病中的风热、燥热、湿热等病因，侵入人体后，常有卫分表证，如发热恶寒、头身疼痛、无汗或少汗、轻咳、鼻塞流涕等。治宜疏表泄热，透邪外出。选用辛凉轻剂方药，如桑菊饮、桑杏汤、银翘散、三仁汤、藿朴夏苓汤等。辛味能走、能散、能通，可使邪在卫表透而外出，凉能清热，轻可上行而宣发，故辛凉轻剂是治疗卫分表证方法。若不明此理，温病初起即用辛凉、苦寒重剂，不分热邪轻重及病变部位而盲目解毒清热，必致寒凉冰遏，表闭邪不得出，发热则难以消退。目前临床上治疗感冒、发热的中成药，大多以苦寒重剂立法，如板蓝根冲剂、大青叶片、犀羚解毒片、安宫牛黄颗粒等，若是疾病初期服用此类药物，对于病情的恢复极为不利。

2.温病病因多为复合因素

温热夹风即风热病邪，此病邪由风和热两种病因合成，为常见的温病病因，该邪气容易导致肺系病证，出现热、咳、喘等。温夹湿即为湿热病因，此邪由湿和热两病因合成，容易导致脾胃肠病证，出现纳呆、恶心、呕吐、胸脘痞满、舌苔腻等。在治法上，复合病因需要复合治法，如上面说的风热病因，针对风和热两种病因，就要选用祛风和清热两种治法，既能祛风又兼有清热作用的药物为首选，如条文中说的薄荷、牛蒡子即具备疏风泄热双重作用。复合病因湿热之邪，亦须祛湿与清热治法同用，既能祛湿又能清热的药物如滑石等，即有此特点。目前临床上有些医生，见到发热、咽痛、咳嗽、舌边尖红、脉浮数等，不考虑风之病邪，只用清热或用解毒之法，则风邪不除；见到发热、呕吐、苔黄腻、脉濡数等，若不考虑湿之病因，单用清热，则湿也不解。因此，临床上见到温病病证，复合病因尚需采取复合治法思想，不可不知。【原文】不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。（3）【提要】阐明温热夹风、夹湿的证候表现，以及与伤寒的鉴别要点。【释义】风热之邪在表，本应及时在辛凉轻剂中加薄荷、牛蒡子等药，以疏风散热，透邪外出。如果不这样治疗的话，风与热均为阳邪，不能及时外解，必入里化燥伤津，且易升腾炎上，导致头面部清窍无津以润，出现口、鼻、咽喉干燥之象。表热夹湿之证，本应及时在辛凉轻剂中加芦根、滑石等药，以渗湿于下，透热于外。湿为阴邪，重浊黏腻，易阻遏气机；热为阳邪，易升腾炎上。若在表之湿热不能及时解除，则热蒸湿动，蒙蔽于上，易使清阳被遏，而见耳聋、鼻塞等症。最后论述伤寒与湿热病证的区别。因湿热阻遏阳气，往往有恶寒、身重、头痛等症，很像寒邪束表之证。寒邪入里，传变较多，或入少阳、阳明，或转三阴。而湿热入里，则往往留恋气分，困于脾胃，传变较少。文中所谓“温热虽久”，可能为“湿热虽久”之误。因温热传变迅速，往往一日三变，故不可能“温热虽久，在一经不移”。【临床心悟】

1.“干燥症”的病机及治法

干燥症临床颇常见，表现为目、舌、口、鼻、唇、皮肤、咽等部位的干涩，最常见的原因是阴津不足，采取滋阴生津往往奏效。但有些干燥症状采取养阴之法治疗并无明显效果。本条中所说的“清窍必干”属于风和热之邪相兼侵入人体。若针对病因采取疏风泄热治疗后，清窍干的症状会自然缓解，单纯养阴不但干症不除，反而留滞邪气，使病程缠绵。临床上如果见到病程较短的眼干患者，不能只考虑肝开窍于目而养肝肾，如果在调治肝肾的同时加入疏风泄热之品，如桑叶、菊花等，效果会更明显。临床上每遇到眼干患者，我常运用本法，效果良好。口鼻、咽喉干燥也多为风热扰及清窍，运用双花、连翘、薄荷、牛蒡子、僵蚕、蝉蜕等疏风泄热后，风去不再伤阴，其干自愈。温病中的病因多为复合因素，比如本症中的清窍干症是由风和热两种因素合成，不能只盲目清热而忽略了祛风，甚至清热时过用苦寒之药，往往更易苦寒化燥，清窍干症反而加重。因而选用既能祛风又能清热的药物最好，如果辨证属于温病卫表证，辛凉解表药物均有此作用。

2.清窍壅塞的治疗体会（1）鼻塞 感冒或鼻炎患者往往有鼻塞、流涕等鼻部症状。肺开窍于鼻，肺主皮毛，因此，治疗鼻的疾病，当考虑中医的整体观，不可见到鼻塞就使用辛夷、苍耳子等通鼻窍药物。若因感冒初期或感受风寒、风热时，辨证选方及时加入荆芥、薄荷等解表药，可使肺气宣通，腠理开泄，卫气流畅。另根据肺与大肠相表里或肺和膀胱的上下水源关系等理论，辨证中加入治大肠或膀胱药物，也可使鼻塞之症好转。如果看懂了下例整体观图（图2），肺系病证的治疗则变得较易。图2 肺系脏腑相关整体图

如果遇到鼻塞、流清涕较多的患者，可按湿邪病因治疗，因为清涕即水湿也，不可只宣降肺气。考虑肺为水之上源功能，需用宣湿、化湿、燥湿等祛湿之法。本条文中所论的鼻塞即是湿热之邪壅塞鼻窍。笔者的一位学生暑期感冒2周余，鼻塞流清涕不止，各种西药用之无效。我以银翘散加宣化湿邪、燥湿药物治之，用了半夏、云苓、藿香等药，1剂服完，诸症消失。现代医学认为鼻塞是由于鼻黏膜充血水肿所致，各种类型的鼻塞症状如果加入祛湿药，可使症状改善较快。另外，鼻塞者也可使用温性药物，因为此类药物能明显开通气机。多数人有这样的体会：当鼻部在冷的环境下，鼻塞不通的发生就多，病情也会重一些；而进入一个暖和的房间里或者用温热的东西外敷后，鼻塞就明显好转。由此我在临床上多用温性药治疗鼻塞，即使是热的原因引起，也可佐以温通药物，如果只用寒凉药物，不通的状态会更加严重。（2）耳聋 本条所论耳聋为湿热蒙闭耳窍所致者。在临床上本类患者往往有饮酒史、淋雨涉水史等。如果望其舌，舌苔必白腻或黄腻，当用温病名方菖蒲郁金汤方治疗，或运用清热化湿药配合也可，并嘱患者不可再饮酒及恣食肥甘。本证切不可误认为肾虚所致，有些患者或不懂中医的中医，往往一见耳聋则谓之肾虚，予以六味地黄丸或健脑补肾丸，岂不是越有湿邪越润之？不但治不好，反致病程缠绵，使耳胀耳聋越重。耳聋患者需要辨明原因，年老耳聋，可考虑肾虚；起居不慎如外出爬山运动，回来后自觉耳聋，可考虑风热；发热伴有口苦、咽干者，又当按少阳病论治，予张仲景小柴胡汤即可；暴怒引起者为肝火，需苦寒直折肝火，当用龙胆泻肝汤（《医方集解》引《局方》：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草）等。【原文】前言辛凉散风，甘淡祛湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。（4）【提要】论述温病热邪陷入营分的主症和治法。【释义】叶氏原文第二条指出，温邪在卫表者，治以辛凉轻剂。夹风者，加入薄荷、牛蒡之属以辛凉散风；夹湿者，加入芦根、滑石甘淡之品以祛湿。如此治疗，若病仍不解，反而进入营分，说明感邪重，或正气不足。营气通于心，营分证的病机主要为血液受劫和心神被扰，临床表现可见身热夜甚，舌绛而干，心神不安，甚至夜不能寐，时有谵语。营血同在脉中，营分受热，营阴不足，可伤及血络，造成血液外渗，故营分证可见肌肤斑点隐隐。邪热由卫分、气分而深入营中，损伤血中津液，而成营热阴伤之证，治疗应以清营养阴为主，不可继续使用上述辛凉散风、甘淡渗湿等卫气分之药。由于营血同处脉中，营为血中津液，凉血之药亦即清营之药，故治疗营热阴伤证提出以“凉血清热方”为基础。又由于导致营热阴伤证的病因不尽相同，故用药也当有所区别。如由风热所致者，可于凉血清热方中加犀角、竹叶等，以在清营养阴的同时，兼以透热外出；若由湿热所致者，则于凉血清热方中加犀角、花露等，以在清营养阴的同时，兼顾化湿。犀角咸苦而寒，功擅清营凉血，为治疗营血热证的主药，故无论营热由风热所致，还是由湿热所致，均主以犀角。竹叶辛淡而寒，功擅轻清透泄热邪，故由风热入营者，加之更为相宜。若营分热毒极盛，痼结难解，症见烦躁不安，大便干燥不通，斑疹外透不畅者，也可加入甘苦大寒之金汁，解毒以透化斑疹。但由于金汁性极寒凉，易伤阳气，故老年患者或素体虚寒之人不可轻用，而宜用性较缓和的人中黄代之。【临床心悟】

1.“心－营－血”的整体观思维“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”，简明扼要地说明了“心－营－血”的整体观（图3），也归纳了营分证的病理特点为营热阴伤，扰神窜络。

2.“夜甚”病证的治疗思路

临床上有许多可见晚上病情加重的患者，从中医病因病机分析，阴伤患者多夜间加重。因此，对于夜间加重患者，可立养阴一法。图3 心－营－血及病理变化整体图（1）发热夜甚 发热为临床上常见的症状，内伤、外感各种疾病均可导致发热。对于午后及夜晚加重的发热患者应该首先考虑是阴虚，予以养阴治疗，比如增液汤方，生地、玄参、麦冬是常用养阴药物。根据病情，具有咸寒之性的鳖甲、龟甲也可运用。

我治一女患者，36岁，素有甲亢病史，发热月余，体温最高38℃。其发热下午三点后加重，到夜间12点开始热退。观其舌稍红，苔少，切脉细数。患者口干明显，发热重时身上起红色疹点。辨证为营阴虚而热，治以养阴透热之法，处以《温病条辨·下焦篇》的青蒿鳖甲汤6剂。青蒿用至40g，鳖甲30g，并加用《温病条辨》中的增液汤。6剂服完，发热降，服药期间虽有体温变化，但未超过37.5℃。第二诊减青蒿用量，再服6剂，体温正常。（2）咳嗽夜甚 有些咳嗽患者晚上较重，甚至白天一声不咳，到了晚上即咳嗽不停，影响睡眠，这也属于咳嗽夜甚而神不安。治疗上要考虑养肺阴，我喜欢用沙参。李时珍称沙参为白参，入肺养肺阴。

曾治疗某高校一位教师，怀孕8月余，咳嗽10余天。白天不咳嗽，到了夜晚即咳，影响睡眠，甚至每晚只能睡1～2小时，患者非常痛苦。因怀孕，不敢服用西药。遂处以3剂中药，基本方以止嗽散（《医学心悟》：紫菀、百部、荆芥、桔梗、甘草、陈皮、白前）合杏苏散，重用沙参15g，再加桑叶等，患者服完第二剂即咳嗽消失。后来每遇到妊娠咳嗽，夜间加重者，按照此法调治，多3～7剂而愈，且无任何损伤胎气之副作用。（3）皮肤病瘙痒夜甚 营分证容易出现斑疹隐隐，是由于营热较重，扰及血络所致。有些皮肤病患者皮肤瘙痒，用手一挠，皮肤起红色斑疹，瘙痒夜晚加重，有些老年人更是如此，每逢夜晚脱衣之时，自觉瘙痒。此为阴血虚而受风，可按温病营分证的病机立法治疗。我治疗一男性退休老人，皮肤痒月余，来诊时患者拄拐并由其子搀扶。问其病史，有中风后遗症。患者昼夜皮肤瘙痒，夜晚加重而寝不安，需热水淋浴而痒减。观其痒疹出现部位阴面较多，舌红绛少苔，脉沉细略数。察其以前所治方药，多为苦参、白鲜皮、地肤子等苦寒燥湿药，显然与目前舌脉不符。其子又谓老人有糖尿病病史，中医将糖尿病诊断为消渴，其基本病机为阴虚燥热，中风病素体也多是肝肾阴伤。一派阴虚之象，岂能再用苦参等燥湿之药。综合病情，诊断为营热阴虚而受风，处以《温病条辨·上焦篇》清营汤方加蝉蜕、荆芥、夜交藤、刺蒺藜。6剂服完，瘙痒明显减轻，睡眠也佳。后以补肝肾之阴兼清余热、祛风，调理月余皮肤瘙痒痊愈。（4）不寐 不寐病证为夜不得眠，显然符合“夜甚”之理，中医认为不寐总的病机为阳盛阴衰。对于本病的治疗，滋补心阴是常用之法，阴液充足，阴能涵阳，阳不扰神，则眠可安。即使辨证中没有明显的阴伤病理，也可佐以养阴之法，生地、麦冬为常用药物。热盛者兼以清心热，气虚者补气，血虚者养血，疗效明显。

我治一女患者，50岁，失眠二十余年。患者来诊时情绪激动，欲哭流泪。问其原因，始于惊吓。现心烦，口苦口干，时惊，二便尚可，舌淡苔薄黄，右脉滑，左脉沉。辨证为心阴虚有热，治以养心阴，清心火之法。处方：麦冬15g，白芍15g，僵蚕10g，蝉蜕10g，合欢皮15g，远志10g，栀子10g，党参20g，丹参15g，生龙牡各30g，半夏10g，茯神15g，炒枣仁20g，黄连10g，竹茹15g，枳壳6g，炙甘草5g。14剂服完，明显好转，夜晚入睡较甜。二诊时去竹茹，加莲子肉15g，又服14剂，失眠痊愈。

3.安神法临床运用

安神法不仅可用于心神不安导致的失眠病证，也可用于心神失常以外的其他病证。如诸痛痒疮，皆属于心，安神法可治皮肤瘙痒，既安神又治瘙痒的药物，夜交藤首选；汗为心之液，夜间盗汗，可佐以安神之法，既能安神又能敛汗的药物，如炒枣仁、五味子、煅龙骨、煅牡蛎等常用；心主血脉，出血病证可佐以安神之法，神安血自止；另外，诸如抽搐、疼痛等也可佐以安神方法。【原文】若斑出热不解者，胃津亡也。主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。（5）【提要】论斑出热不解的病变机理和治疗大法，并提出“务在先安未受邪之地”的观点。【释义】温病发斑多由阳明胃热内迫营血所致。斑疹外出说明邪热有透解之机，故斑出之后，体温应逐渐下降，直至正常。若斑出而热不解，甚或增高，多为邪热消烁胃津，水不济火之故，治疗宜注重甘寒生津。如气血两燔，热盛津伤之重证，可用玉女煎加减，清气凉血，养阴生津；若津伤为主而热不重者，则主要用梨皮、蔗浆等甘寒滋养胃津之品即可。

若患者素体肾阴不足，斑出之后，不仅胃津大伤，其热难解，而且邪热还易乘虚深入下焦，进一步耗伤肾阴，使病情加重。因此，对于这样的患者，治疗时除用甘寒生津之品以滋养胃津外，还应特别加入一些咸寒滋阴之品，以滋养肾阴，预防邪气深入下焦。那么，临床上如何诊断其肾阴素亏呢？叶氏强调“必验之于舌”。一般来说，肾阴素亏而患本证者，舌多干绛不鲜，上无苔垢，甚或干绛枯萎。当然，除此之外，还应结合患者体质及其他临床表现全面分析，以免误诊。【临床心悟】

1.阴精的盛衰是关系温病发病、传变的关键“斑出热不解者，胃津亡也”，说明人体阴液在疾病康复中所起的重要作用。温病过程中适时补养阴液，防止温邪伤阴是治疗的重要一法。《温病条辨》一书，将救阴、护阴、养阴等重视阴液思想贯穿始终。阴液是人体免疫的重要部分，西医认为：细胞免疫和体液免疫是借助于血液循环、淋巴循环或组织液而进行和实现的生理过程。因此，养阴可调节机体反应，提高机体免疫力，养阴可直接补充电解质，养阴可增加血液总量，有利于血液循环，促进损伤修复。《温病条辨·原病篇》曰：“盖谓冬伤寒则春病温，唯藏精者足以避之……盖能藏精者，一切病患皆可却，岂独温病为然哉。”指出人体阴精充足，则机体抗病能力强，外邪无隙可乘，则温病无由生。反之，若阴精耗损，则机体抗病能力减弱，邪气乘虚而入，易发温病。

2.阴虚所致的舌少苔治疗

苔乃胃气之所蒸，正常人为薄白苔，舌上若见无苔或少苔，表明胃气功能衰弱，胃阴不足。此种舌象多见于儿童或老年人、危重病患者。儿科患者中，若见少苔舌或花剥苔、地图舌，说明脾胃功能障碍，患者可表现为纳呆、消瘦、便干、出汗、易感等。临床遇儿科此类患者，必嘱其家长注意观察其舌苔的改变，予以适当饮食调理，则可减少感冒、咳嗽等病的发生。我治疗时，一般选用《温病条辨》中的沙参麦冬汤加减，该方是甘寒养阴的代表方，服药一到二周，则可长出舌苔，胃气功能可明显改善。老年或危重患者若出现少苔或无苔时，表明胃气阴严重不足，治疗时可用生脉散（《备急千金要方》：人参、麦冬、五味子）合沙参麦冬汤煎服。

胃痛病案

刘某，男，46岁，教师。胃脘部隐痛2年，于2003年5月19日初诊。胃痛时伴有胃中嘈杂感，胃脘灼热，口干，纳呆，消瘦，大便偏干，舌红少津，苔薄黄，中间部分无苔，脉细数。西医诊断为慢性萎缩性胃炎。曾服中药疏肝和胃丸等，效果不显。辨证为胃阴虚证，方选吴鞠通沙参麦冬汤加味。服至第2周舌苔已恢复正常，经治3周已基本不痛，诸症也减轻。服完1个月后，诸症消失，饮食恢复正常。复查胃镜未见异常，随访2年未见复发。

按：萎缩性胃炎在中医辨证中多属胃阴不足，多见于中老年人，或素体阴亏者。我常用沙参麦冬汤治疗此类胃痛，甘寒药玉竹、花粉对胃阴的恢复有较好的效果。在使用滋阴药的同时，可以加入醒脾理气药，如砂仁等，因为胃阴不足可能存在着纳呆，再加上过多的滋阴药碍胃气，更容易导致胃的纳谷功能减弱。另外，在运用甘味药的同时，可加入酸味木瓜、白芍等，起到酸甘化阴作用。酸味也能更好地促使胃酸分泌，增进食欲。

3.甘寒、咸寒养阴法（1）甘寒养阴法 本法主要用于上中焦肺胃津亏。温病初、中期，温热之邪羁留上、中焦，多伤及肺胃津液，治以甘凉、甘寒滋润之法滋养肺胃，常用沙参、麦冬、生地、玉竹、花粉等药，方剂除沙参麦冬汤外，尚可选《温病条辨》中的玉竹麦冬汤（玉竹、麦冬、沙参、生甘草）、五汁饮（梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁）等。肺主宣发肃降，为水之上源，胃主腐熟受纳，为阴津化生之源。甘味能补中益气，培土生金，使肺胃之阴得生；寒则清热，津生热退则阴长阳消，其病自愈。（2）咸寒养阴法 本法适用于温病日久失治或误治，邪热深入下焦，灼伤肝肾真阴。该类方药具有滋阴填精、潜阳息风作用，常用玄参、鳖甲、龟甲等甘咸浓浊之品，方选《温病条辨》中的加减复脉汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤等。

4.阴津亏虚病证有待探索的科学问题

由于气候的变暖、食品化学添加剂及农药化肥的使用，临床上阴液损伤病证越来越多，因此，提出以下论题供同道参考，希望在以下病证的研究中有所突破：

阴液亏损与基因突变；

阴津不足与癌症关系探讨；

养阴增液法在癌症放疗化疗中的地位；

肾精不足与血液病发病关系；

阴津不足与糖尿病发生的相关性；

老年人、老年病与阴津不足的关系；

养阴增液与温病发热；

养阴生津与人类健康长寿；

滋阴生津与皮肤美容；

养阴法对抗激素副作用研究等。【原文】若其邪始终在气分留连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。（6）【提要】本条论述温邪留连气分的治疗大法以及战汗的病机、表现、预后、护理及与脱证的鉴别。【释义】温热邪气久在气分留连，往往由于正邪相持，势均力敌所致，可通过战汗的方法使邪气透出。此时胃津不足，热邪也不甚，故治疗可通过益胃之法，促使“战汗透邪”。所谓“益胃”之法，主要是滋养胃津，如服用雪梨浆、五汁饮、益胃汤等剂，或多饮米汤、白水皆可。通过益胃，使腠理开泄，热邪外出。战汗时，汗出过多，阳气随之而泄，导致阳气不足，肢体失于温养，患者往往出现一昼夜的四肢发凉。此类四肢发凉，待人体阳气来复则四肢温暖如常，不一定是阳气亡失的脱证。是阳气暂时虚弱还是阳气脱，其鉴别要点首先是“诊其脉”。若脉象虚软和缓者，虽见肤冷、倦卧、不语，也非脱证；若脉来疾数无力或散大，则为脱证之兆。战汗之后，由于阳气随汗外泄，胃气空虚，故出现肤冷、倦卧、不语等阳气一时不足的表现，此时应让患者安卧，不要频频呼唤患者，而应令环境安静，并注意保持室内温暖，以使阳气逐渐恢复。但有些患者由于邪盛正虚，往往不能一战而愈，需过一二日再作战汗方可使邪退热清。【临床心悟】

1.战汗与类战汗的鉴别

战汗多发生于温病中。战汗前患者首先感到全身恶寒，并不断加重，以至引起全身战栗，且多伴有肢冷、脉伏等症，继之体温不断升高，以至毛窍开泄，腠理疏松，全身汗出，寒战随即停止，体温也逐渐下降，为正气奋起抗邪，鼓邪外出的标志。战汗可自然发生，也可因服用药物治疗后出现。若战汗后热退身凉，则疾病向愈，是人们希望看到的一种结果。热病过程中邪在气分，尤其是半表半里时更易出现，如疟疾、登革热等。目前，这些容易出现战汗的热病少了，故临床上真正战汗患者也不多见。但类似于战汗的现象必须熟知，如急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等所表现出的高热寒战不可误作一般战汗，只采取益胃之法或静观其变，待其热退身凉，恐怕贻误病情，因此，积极治疗原发病为当务之急。临床亦有较多患者，因为输液反应而导致寒战，此时，更不可当作战汗，应立即采取积极措施而救治。

战汗病案

程某，男，21岁，我校本科学生。持续发热4天，于2004年9月12日初诊。来诊时体温高达39℃～40℃，先前曾服用中药3剂，未见明显疗效。观其舌苔白厚腻，辨证为湿热阻滞，湿重于热。察所用中药，亦有清热、化湿、利湿药。为何作用不显著？考虑为祛湿药力量不足所致，遂以达原饮方，厚朴、草果、槟榔同用，直达病所，开达膜原祛湿，处方三剂。学生下午服用一剂后，自感恶寒加重，全身怕冷明显，体温亦有所上升，遂急忙来教室找我询问。我觉得中药应该没问题，煎服法也得当，先观察一下看看，并嘱其回宿舍后多饮开水。三剂服完后，来门诊告之，体温已正常。问其初服中药当日寒战情况，谓当天服药后约寒战20分钟左右，继之全身汗出，到晚上体温已降至正常，续服第二、第三剂后，未再发热。

按：本人虽治发热患者较多，但服药后出现如此现象者，遇到的较少。本病例是不是完全符合温病的战汗，尚需进一步研究以及更多临床病例的支持。本患者湿邪阻滞，通过达原饮治疗，湿热消除，气机通畅，人体正气恢复，抗邪有力，达到了“战汗透邪”目的。可见，疾病长期在气分留恋，灌溉汤水或服用中药后，增强了正气，改变了正邪双方力量的对比，可暂时出现寒战现象，为疾病向愈之佳兆，熟知此，可免临床慌张矣。

2.输液反应与战汗现象

临床上可见许多患者在输液过程中出现寒战现象，医护人员多是按输液反应处理。近几年我在思考这样一个问题：既然灌溉汤水等“益胃”法可促使患者发生战汗，输液本身就是“益胃”的具体运用。那么，输液过程中出现寒战现象，是真正的战汗发生还是真正的输液反应表现？此时的寒战能否按温病战汗处理？从温病理论讲，输液过程中，补充了人体水液，使原来正邪交争，气机黏滞不通的现象得以缓解，人体正气抗邪有力，促使邪气外出，此时出现战栗，符合温病的战汗理论。如果是因为输液过程中所使用的药物、器具质量问题及护理操作不当等原因所致，那么其他的患者使用同一批号药物和器具，为何不出现寒战现象？当然不排除个体差异及病机的不同。熟知了温病战汗理论，以后在输液过程中，可以密切观察患者的寒战现象，是出现在外感病中还是内伤病中？是偏于中老年人还是儿童？是在输液初期还是中后期阶段发生？都需要在临床上予以观察研究。总结输液过程中出现的寒战规律，将有助于正确判断疾病的预后及减少医疗纠纷或事故的发生。【原文】再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。（7）【提要】本条讨论了邪留三焦的病因、病机、治疗和转归。【释义】湿热之邪久羁气分，既不从表而解，也未化燥入于营血，则可留于手少阳三焦，使其气机升降失调，水道不利。其临床表现，“亦如伤寒中少阳病也”，即有寒热往来之症。此外，由于湿阻三焦气机，水道不畅，故必伴有胸腹痞满、小溲混浊短少、舌苔厚腻等症。

湿热留于手少阳三焦，虽与伤寒少阳病同为病在少阳，且均可见寒热往来之症，但毕竟病因不同，病位有手经与足经之分，故治疗方法有别。伤寒少阳病为无形邪热郁于半表半里，足少阳胆经枢机不利，故治疗须以小柴胡汤外透内清足少阳半表半里之邪，即“和解表里之半”；而湿热留于三焦，则为有形之水湿或痰浊与热相合，阻遏手少阳三焦，使其气机升降失调，水道不畅，故治疗须以杏仁、厚朴、茯苓等药，宣上、畅中、渗下，或用温胆汤之类理气祛湿为主，使湿浊之邪分道而消，热亦随之而出，即“分消上下之势”。湿热留于手少阳三焦，病属气分阶段，若治疗得法，使气机宣畅，尚可如疟疾一般，通过战汗而达邪外出。【临床心悟】

1.半表半里证治疗四法

温病之邪不在卫表，又非完全入里，而是处于少阳、三焦、膜原等半表半里位置者，称为半表半里证，其最主要的热型特点是往来寒热。半表半里证的病因可分温热、湿热两大类，其治法大致有四种。（1）和解少阳 是和解少阳胆经郁热的一种治法。主治单纯热邪郁于少阳胆经，不夹湿邪者。主要临床表现见于《伤寒论》少阳病中，如往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦咽干、目眩等。代表方剂小柴胡汤。（2）清泄少阳 是清泄少阳胆经半表半里邪热，和降胃中痰湿的一种治法。主治湿热邪气郁于少阳，枢机不利，胃失和降者。本证多见于某些湿热性温病，症见寒热往来、口苦胁痛、烦渴溲赤、脘痞呕恶、舌红、苔黄腻、脉弦数等。代表方剂蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》：青蒿、竹茹、半夏、茯苓、黄芩、枳壳、陈皮、碧玉散）。（3）分消走泄 是宣展气机，清化三焦邪热痰湿的一种治法。主治邪热与痰湿阻遏于三焦而气化失司者。本证见于各种湿热性温病湿重于热阶段，症见寒热起伏、胸痞腹胀、溲短、苔腻等。代表方剂如温胆汤（《备急千金要方》：枳实、竹茹、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣）加减，或以叶天士所说的杏、朴、苓之类为本法的基本药物。（4）开达膜原 是用疏利透达之品开达盘踞于膜原的湿热秽浊之邪的一种治法。主治湿热秽浊之邪郁伏膜原者。本证多见于湿温或湿热性瘟疫的早期，症见寒甚热微，脘痞腹胀，身痛肢重，苔白腻如积粉，舌质红、绛甚或紫绛。代表方剂如达原饮、雷氏宣透膜原法。

运用时应注意以下几点：①和解少阳法的小柴胡汤，其病因不夹湿邪，舌苔不腻，偏于薄黄为主。②清泄少阳法的蒿芩清胆汤，病因为湿热，且湿热并重或热重于湿，故以舌苔黄腻为辨证要点。③分消走泄与开达膜原二法，皆适用于病因为湿邪较重者，清热之力较弱，其作用侧重于疏化湿浊，临床若见苔白腻或白厚腻者，宜用此法。

2.蒿芩清胆汤组方来源于本条及仲景小柴胡汤

蒿芩清胆汤出自清代俞根初《通俗伤寒论》。该方是在张仲景《伤寒论》小柴胡汤和解少阳法的基础上，又结合叶天士本条所说“或如温胆汤之走泄”思想创立而成，彰显了俞根初在熟读经典的基础上又有所发挥和创新。小柴胡汤证乃热邪郁于足少阳半表半里，故以苦辛柴胡、苦寒黄芩相配以清泄胆热。俞氏家乡浙江绍兴，地处江南，湿气较重，小柴胡汤为东汉中原地带医圣张仲景所创，对于湿邪较重者，柴胡不是其适应证。因而俞氏以苦寒芳香化湿，轻宣透泄湿热之青蒿易苦辛燥烈之柴胡，既有苦寒清热之性，又有芳香化湿、轻宣透热之功。黄芩配半夏，苦辛通降，祛除在里之湿热，既有和解足少阳胆之功，又有通利手少阳三焦之效。俞氏又参本条，加入古人温胆汤，在于分消走泄，又加碧玉散，更增清利之力。蒿芩清胆汤可谓和解表里法与分消走泄法共用，手、足少阳并治的代表方剂。正如何秀山在此方按语中所说：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火。胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈，和胃化痰。然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄，使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效。”我临床每遇湿热病发热，舌苔黄腻者，首选此方，确有佳效。【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。（8）【提要】本条概述卫气营血病机的深浅层次及卫气营血证候的不同治法。【释义】一般情况下，卫分证之后是气分证，营分证之后是血分证。说明了温病卫气营血的一般传变规律，同时也提示了温病的病位浅深和病情的轻重。关于温病的传变规律，一般来说，新感温病初起，邪气往往首先侵袭肺卫，表现出恶寒发热等卫分病变；继而邪气多传入气分，影响脏腑的功能，出现但热不恶寒、口渴等症；若进一步发展，可深入营分，耗伤营中阴液，影响心之神明，出现身热夜甚、舌绛、神昏等症；最后可深入血分，耗血动血，导致出血、蓄血或动风等症。关于温病的病位浅深和病情轻重，一般来说，邪在卫分，病位最浅，病情最轻；邪在血分，病位最深，病情最重；气分证较卫分深重，较营分轻浅；营分证较气分深重，较血分轻浅。“在卫汗之可也”，指邪在卫分，宜用汗法，使邪从表而解即可，不可早投清里之剂，以免阻遏气机，使邪不得外透。但要注意，因为温病是感受温邪所致，温邪在卫表，虽也用汗法，只宜用辛凉之剂，不可用治寒邪束表的辛温之剂，以免过于发汗，伤津助热，反生他患。“到气才可清气”，指温邪由卫表入里，邪正剧争，出现气分之证，才可用清气之法治疗。叶氏在这里既指出了气分证的治疗大法，同时也进一步强调了寒凉清气之剂不可早投，即温邪在卫而未入气分不可滥用，否则寒凉之药易凉遏气机。“清气”并非具体一法，而是泛指治疗气分证的方法，包括轻清宣气、辛寒清气、苦寒泻火、苦寒攻下、清热祛湿等，临床上应根据气分证的具体情况而合理选用。“入营犹可透热转气”，仍是强调透热外出的重要性。因为温邪虽由气分传入营分，但并未深入血分，尚有转出气分而解的可能，所以治疗时仍应设法透热外出。“犀角、玄参、羚羊角等物”，是治疗营分证的清营养阴主药，透热转气即运用轻清透邪之品，如银花、连翘、竹叶等，使热邪可从营分转到气分而解。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既指出了血分证的病机特点，又强调了血分证的治疗关键。“耗血动血”为血分证的基本病机。所谓“耗血”，主要指热邪耗伤血中津液，导致血液黏滞，运行障碍，并有血亏病理；所谓“动血”，主要指邪热灼伤血络，迫血妄行，导致各种出血，如吐血、衄血、便血、发斑，或血溢脉外，热与血结而成瘀血之证。热入血分，病位最深，难以用轻清之品使之外透，其治疗“直须凉血散血”，而要达到“凉血散血”的目的，就需将凉血止血药与活血散瘀药、养阴生津药合理配合，使凉血止血而不留瘀，活血散瘀而不动血，“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”是常用药物。【临床心悟】

1.多证候同时用药原则“卫之后方言气，营之后方言血”，说明了温病发展具有卫气营血证候的传变特点。四个证候之间在治疗上应全面考虑，虽然初诊时患者可能是某一个证候，但在治疗时可以对其前后证候同时用药。如一个气分证的白虎汤证，在运用白虎汤治疗时，可考虑卫分证的药物，如使用薄荷等，也可加入后一证候营分证的药物，如生地等。如果双证候、三证候或四证候同时用药，对于临床上一些急危重症患者，可顿挫病势，使邪气自内而外尽快消散，有较好的临床效果。如银翘散、白虎汤、清营汤、犀角地黄汤四方合用即体现了卫气营血四个证候同时治疗的原则（见下表），虽然来诊时可能是某一个证或两个证候，但在目前临床上，这种治疗原则经常运用，也有较好的疗效。四证候同时用药举例表

在运用多证候同时治疗时，应注意两点：一是辨证使用某一证候主要方药；二是某一证候症状表现不著时，也可考虑使用，以体现透达或防变的思想。

2.卫表证重视辛味药

温邪袭人，自外而入，可致腠理闭塞，卫气郁滞；邪自内发，阳热不达于外，郁闭体内，二者皆可出现“不通则热”的基本病理。故开腠宣郁，启闭达热，是治疗温病发热的重要方法，且不可一味采取大剂苦寒清热之品。正如《松峰说疫·治瘟疫慎用古方大寒剂论》中云：“若用大寒之剂，直折其火，未有驱邪之能而先受寒凉之祸。受寒则表里凝滞，欲求其邪之解也，难矣。”辛味之品，味辛气香，性善流通。用于温病发热能起到开通腠理，宣闭启窍，逐邪外出，泄湿透热，保持人体气机畅达之效。温病表证，使用辛凉解表药属正治，但辛温类药物更具有开通、宣郁、达邪等作用，在温病中也常常佐之。临床可从患者寒热的轻重及汗出的畅否等情况，来判断使用不同的辛温解表药。若热郁较重，表闭无汗者，可选用麻黄、桂枝等药，如张仲景的麻杏石甘汤。方中用麻黄辛温宣肺开腠理，与石膏相伍，可用于温病风温咳喘证；吴鞠通治温疟的白虎加桂枝汤，用桂枝“领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙”（《温病条辨·上焦篇》第50条）。该方用治热痹高热，关节红肿痛具有良好疗效。若热郁较轻，少汗或汗出不畅者，可选用芥穗、苏叶、防风、豆豉、葱白等，如银翘散用芥穗之芳香散热解毒，俞根初的葱豉桔梗汤用葱白、豆豉，也取其辛温开表、透邪外出的作用。温病发热选用辛温解表药物，不是取其辛温发汗，而是开泄腠理，发越郁阳，使热邪潜消。辛温祛湿类药具有宣化湿邪、透泄郁热、疏畅气机之效用，多适用于湿温病发热患者。湿为阴邪，非温不化。辛温祛湿之品，多芳香轻灵流通，宣扬发散，起到气化则湿化、气化则热散的目的。

3.温病中透邪法的运用

透邪是温病中最常用一法。所谓“透”，即透达、透散、透发、宣透、通透之意，指通过使用轻清透达之品，使邪气由表而解或由里达外、由深出浅而解的一种治法。根据病变部位或邪气不同，可有疏透、清透、通透、宣透、开透、搜透等不同方法。

温邪是温病的病因，因此，在透邪理论指导下，清透法较常用。薄荷、牛蒡子、双花、连翘等轻清气薄之品清透并施。气热者，石膏与薄荷清气透卫；夹湿者，豆卷合青蒿化湿宣透；津伤者，稍佐甘寒生津作汗之品以透邪。在卫气营血各证候的发热中，我经常选择苦寒微辛味的青蒿治疗，尤其西药常规抗炎、对症、抗病毒治疗无效时，效果明显。此药气禀芳香，具清透之功，他药无比。抓住证候表现有身热不退、午后夜间尤甚，或恶寒或不恶寒，结合舌脉详辨湿热、温热，以青蒿配合黄芩，或青蒿配合鳖甲等为主，治疗四季发热患者，效果颇佳，急性发热患者一般3～4剂则邪透热清。

4.瘀血证的治疗思路（图4）

瘀血是现在临床常见证，其原因笔者归纳为“二必三多”，即外伤必瘀、出血必瘀、久病多瘀、怪病多瘀、年老多瘀。图4 瘀血的治疗思路图（1）血瘀要活血，血活瘀自消 在临床运用活血化瘀药时，我常分三级：虫类一级活血药，如水蛭、土元、虻虫等；二级活血药：三棱、莪术、乳香、没药、蒲黄、五灵脂等；三级活血药：当归、川芎、桃仁、红花等。另外尚有清热活血药，如丹皮、赤芍、丹参等。活血药分级对于掌握活血化瘀的运用较为方便和实用。（2）血瘀要养阴，阴充血自散 临床每遇瘀血证时，我常在组方时加入养阴血药，如白芍、生地、熟地、玄参、当归、花粉、枸杞、萸肉等。瘀血证不能见瘀血就只用活血法，滋养阴液是治疗瘀血证的重要法则。补充水，水液充足，则瘀血证可明显改善，这就是叶天士说的“散血”之意，散血即包括活血和养阴两层意思。纵观古人活血化瘀名方，大多方内有补养阴血之品，这也是治疗瘀血证的一个重要规律。古人所谓“水浅瘀始成”即是此理。（3）血瘀要补气，气足则血旺 人之所有者，血与气耳。脉中流行的一是气，一是血，血瘀者，气不行。对于气虚而致瘀血者，必须配伍补气药，如黄芪、党参、人参、西洋参等。（4）血瘀要理气，气行则血行 根据血瘀原因及部位，可分别配伍不同脏腑的行气药，如香附、郁金、元胡、青皮、柴胡、砂仁等。（5）血瘀要通络，络通血自活 血在脉中行，瘀血除了要用活血化瘀外，对于瘀血者，还需配伍通经络药物，如穿山甲、地龙等。可根据病情轻重，分别使用虫类通络药及藤类通络药。【原文】且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，则有不同也。（9）【提要】本条论湿邪为病及其治疗等问题。【释义】叶天士说：我们江苏吴县这地方湿邪害人最重。凡面白无华之人，多为素体阳气不足，若再感受湿邪，则阳气更易受伤，每多发展为湿胜阳微之证，故治疗时要特别注意顾护其阳气。即使湿渐化热，成湿热之证，使用清热之剂亦不可太过，一般来说，清至十分之六七即可。若过于寒凉，恐重伤阳气，前功尽弃，反而转为阳衰之证。

面色青苍之人，多为阴虚火旺之体，感受湿热病邪，每易化热伤阴，因此在治疗过程中，应特别注意顾护津液，除热务尽。即使清至十分之六七，患者热减身凉，亦不可轻易作为虚寒而妄投温补之剂，以防余热未尽，死灰复燃。必须仔细诊察，若确属邪退而阳气偏虚者，才可稍加温补，且从小剂量开始，切不可大剂骤补。

湿热病证的发病，除感受湿热之邪外，还往往与人体内湿有密切关系。如平时嗜好饮酒之人，往往里湿素盛，再感外界湿邪，就最容易内外合邪，发为湿热病证。由于中焦脾胃属土，而湿邪亦为土之气，同气相求，故湿邪最易侵犯脾胃。湿热病证随脾胃阳气之盛衰而有不同病机变化。脾胃阳气旺盛，则湿邪多从热化而病位侧重于足阳明胃，表现为热重于湿之证，即“胃湿”；脾胃阳气虚，阴寒较盛，则湿邪多从寒化而病位侧重于足太阴脾，表现为湿重于热之证，即“脾湿”。上述“胃湿”与“脾湿”两类病证虽然初起表现不同，但随着病程发展，皆可化热化燥，出现相同的证候，即“化热则一”。

关于温病的“救阴”与“通阳”，总的要从温热与湿热两类温病的不同上来认识。温热病证，为感受风热、燥热等阳邪所致，易伤津液，而出现阴亏液涸之证，故治疗重在救其阴液。湿热病证，往往湿邪较重，热处湿中，易出现阳郁湿停之证，故治疗重在通其阳气。一般来说，治疗温热病伤阴比较容易，因温热病所感之邪皆为阳邪，只要及时使用清热养阴之品，即可取效，故“热病救阴犹易”。而治疗湿热病遏阳之证却最为困难，因湿为阴邪，热为阳邪，二者相互矛盾，用药非常棘手。如治湿多用温药，却有助热之弊；治热多用寒药，却有碍湿之嫌，故“通阳最难”。那么，在温病临床上究竟如何“救阴”和“通阳”呢？它与杂病中的“救阴”“通阳”有何不同呢？一般来说，杂病中“救阴”主要是滋补精血，而温热病中“救阴”则主要是滋养津液，以充汗源，达邪外出，同时还需要注意防止过汗伤津，故热病“救阴不在血，而在津与汗”。杂病中“通阳”主要是用温热药温阳补虚，而湿热病中“通阳”则主要是宣通阳气，渗利小便，使湿热之邪从小便而去，不可误用温补，故强调“通阳不在温，而在利小便”。此即温病与杂病治疗区别之一，临床需加以注意。【临床心悟】

1.面色苍与面色白不同

本条所论证有面色白、面色苍之分，面色白者考虑阳虚，面色苍

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