作者：李沛、郭珈宜
出版社：中国中医药出版社
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平乐正骨诊断学试读：
图书在版编目（CIP）数据
平乐正骨诊断学/李沛，郭珈宜主编.—北京：中国中医药出版社，2018.12（平乐正骨系列丛书）
ISBN 978-7-5132-5119-8
Ⅰ.①平… Ⅱ.①李… ②郭… Ⅲ.①正骨手法 Ⅳ.①R274.2
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第162761号
中国中医药出版社出版
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2018年12月第1版 2018年12月第1次印刷
书号 ISBN 978-7-5132-5119-8
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版权专有 侵权必究《平乐正骨系列丛书》编委会《平乐正骨诊断学》编委会
主 编 李 沛 郭珈宜
副主编 郭会卿 杜旭召 李 真 孙贵香
刘玉珂 刘尚才 崔宏勋 李 峰
杨 磊
编 委 孙贵香 刘玉珂 刘尚才 李 沛
李 真 李 峰 杜旭召 沈素红
肖碧跃 郭珈宜 郭会卿 郭建刚
杨 磊 杨生民 崔宏勋 易亚乔
赵庆安 胡 梅 唐军平 程真真
主 审 杨生民正骨医学瑰宝 造福社会民生（陈序）继往开来绽新花（韦序）百年正骨 承古拓新（孙序）施 序总前言主编简介
李沛 男，教授、主任中医师、硕士研究生导师。河南中医学院第二临床医学院骨伤学科主任，平乐郭氏正骨流派传承工作室河南省中医院工作站主任；河南省中西医结合学会骨科微创专业委员会副主任委员，郑州市骨科专业委员会副主任委员；河南中医学院中医骨伤研究所所长，世界中医药联合会骨伤联合会委员，全国高等中医院校中医骨伤教育研究会常务理事，河南省中医骨伤学会委员。自1983年7月至今，先后在河南省洛阳正骨医院、河南中医学院第二和第三附属医院从事中医骨伤科教学、科研、医疗工作。先后师从平乐郭氏正骨第六代传人郭维淮，国医大师李振华，国家级名老中医孙树椿、娄多峰、王宏坤等名医名家，研究方向是中医药防治骨关节疾病。主持及参与的河南省科技攻关项目及河南省教育厅科技攻关项目“六指六穴点压及旋转屈伸手法治疗膝关节骨关节炎的临床研究”获得河南省科技进步三等奖，“劳损愈贴膜治疗慢性腰肌劳损临床及实验研究”“综合优化方案干预治疗膝骨关节炎临床多中心研究”等课题先后获得河南省中医药科技成果一、二等奖；主持完成“中医骨伤专业临床课教学改革的研究”“中医伤科学课程目标的建立及实施”等课题，并获得河南省高等教育省级教学成果二等奖和河南中医学院优秀教学成果一等奖。发表专业论文40篇，出版专著15部，在研省部级项目4项。
郭珈宜 女，1970年10月生，医学硕士，副主任中医师，副教授，平乐郭氏正骨第八代传人，第五批全国老中医药专家学术经验继承人，洛阳市非物质文化遗产“洛阳正骨（平乐郭氏正骨）”代表性传承人，全国中医学术流派（平乐郭氏正骨）传承工作室成员。现任河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨关节病非手术疗法研究治疗中心（骨关节病研究所）主任，平乐正骨研究室主任，兼任湖南中医药大学、安徽中医药大学硕士研究生导师，中华中医药学会骨伤科分会委员，中国中西医结合学会委员，中华中医药学会亚健康分会常委，中华中医药学会整脊分会常委，中华中医药学会学术流派传承分会常委，中华中医药学会治未病分会委员，世界手法医学联合会副秘书长，世界中医药学会联合会骨关节疾病专业委员会常务理事，世界中医药学会联合会骨伤专业委员会理事，世界中医药学会联合会脊柱健康专业委员会委员，国际数字医学会数字中医药分会青年委员，洛阳市瀍河回族区政协副主席，洛阳市人大代表，农工党河南省委委员等职。
从事中医骨伤教学、科研、临床工作20多年，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，擅长以平乐正骨特色疗法诊治骨伤科疑难杂症。学术上，师承平乐郭氏正骨第七代传人郭艳锦教授及平乐郭氏正骨第七代传人、博士生导师郭艳幸教授，深得平乐正骨真传，在全面继承的基础上，结合多年临床经验及现代医学技术，熟练运用平乐正骨理、法、方、药治疗骨伤疾患，擅长治疗颈肩腰腿疼、股骨头缺血性坏死、老年性骨关节疾病及创伤后遗症等病症。在开展医疗实践的同时，积极创造条件进行科研工作，致力于平乐正骨流派传承、整理、研究，在国内外发表学术论文数十篇，其中以第一作者发表SCI论文1篇，核心期刊论文10余篇，著书4部，获得地厅级以上科技成果奖8项，国家发明专利1项，实用新型专利7项，主持承担、参与厅级以上科研项目11项。前 言
平乐正骨是我国骨伤科重要的学术流派，是在具有220余年历史的平乐正骨基础上，经过几代挖掘研究、开发创新，形成的独具特色的国家级非物质文化遗产。我们在总结传统诊法并融入临床研究创新的平乐正骨诊断方法的基础上，结合现代医学诊断技术，编写了《平乐正骨诊断学》。《平乐正骨诊断学》是根据中医基本理论，研究诊察病情、判断疾病、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是基础与临床各科之间的桥梁，是中医学（骨伤）专业课程体系中的主干课程。《平乐正骨诊断学》主要包括病因病机、骨伤科四诊、平乐正骨检查法、辨证诊断法、影像学检查、肌电图及实验室检查等内容。
编写本书的目的，是使学习者了解平乐正骨诊断的原理和原则；掌握望、闻、问、切、检、动、量七诊的基本技能和知识，以及八纲、病性、脏腑等辨证的基本内容及辩证统一体系；熟悉主症、证候及疾病诊断的思路。
本书的编写，以平乐正骨诊断的理论和知识为基本内容，突出临床实用，突出技能和思维能力的培养与培训；注意内容的规范，避免与其他学科内容的不必要重复。在具体内容的安排上，注意知识由浅入深、由分散到综合的循序渐进顺序，并适当反映学科研究的新进展。主要供中医学子及骨伤科从业者参考。
本书编写工作量较大，加之编写时间有限，书中疏漏及错误在所难免，敬请广大读者提出宝贵意见，以便再版时修订。《平乐正骨诊断学》编委会2018年5月第一章 骨伤科诊断学发展简史
中医骨伤科学是一门运用中医学的理论与诊治方法研究骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科，是中医学的重要组成部分。
早在远古时代，我们的祖先由于生存环境甚为险恶，极易罹患骨病。考古发现新石器时代仰韶文化时期（约公元前3000年）原始人遗骨，不少骨骼生前患过骨病，有骨髓炎、骨结核、脊椎变异、关节僵直、骨质增生等。《帝王世纪》曰：“伏羲尝百药，制九针，以拯夭枉。”九针即石针，亦称砭石，据后世医书记载，其重要用途是切割痈疡，说明当时原始人类已将药物、石针用于治病。《史记》记载黄帝时代有名医俞跗，用砭石刺割，即切开排脓的外治法和导引、按摩治病，而这些方法至今仍是治疗骨病的常用方法。商代早期的甲骨文记载了22种疾病，包括疾手、疾肘、疾胫、疾止（即趾）等骨关节疾患。西周首先建立我国医学的医政制度和分科，《周礼·天官》记载：“疡医，下士八人，掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、劀杀之齐。”疡医是当时的四大医之一，采用注药、切开刮搜脓血和用药追蚀死骨腐肉的方法治疗四种外科、骨科疾病。《易经》曰：“跛能履。”《礼制·王制》曰：“瘩、聋、跛、躃、断者，侏儒、百工。”《礼制·问表》曰：“伛者不袒，跛者不踊。”《左传·僖公二十三年》曰：“曹共公闻其骈胁。”对伛偻病、侏儒、胸胁畸形等骨代谢性疾病，已有记载。
战国、秦汉时期是中医学理论基础的奠基时代，不少医学著作问世，如《内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等，均为中医学的经典著作。《内经》阐述的整体观、辨证论治、内外兼治、治未病、形不动则精不流、肾主骨等观点，以及气血学说、经络学说等，至今仍是骨病诊断、治疗的主要理论依据。书中还对痹、痿、骨痈、疽、肿瘤等均有专篇论述，如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·痿论》曰：“治痿独取阳明。”至今对痹证、痿证的辨证治疗仍具有一定的指导意义。1973年，考古学家在长沙马王堆汉墓出土一批这个时期的医学著作，其中《五十二病方》载有痈、骨疽、肿瘤等病名，并有治痈疽方22首，运用了多种治疗方法。东汉末年医学家华佗发明了借助麻醉法施行外科手术，比如著名的“刮骨疗毒”术。他还创立了五禽戏，对后世骨病的体疗康复产生很大影响。
两晋南北朝时期，人们对骨痈疽和骨肿瘤的认识有了很大提高，《医心方》记载陈延之对骨痈疽的认识，其在《灵枢经》的基础上又有所发展，将附骨疽分急、缓两种。“附骨急疽”症见“其痛处壮热，体中乍寒乍热”，而“附骨疽久者则肿见结脓”，这与现代医学急、慢性骨髓炎的表现相似。《小品方》称骨肿瘤为“石痈”，曰：“有石痈者，始微坚，皮核相亲，著而不赤，头不甚尖，微热，热渐自歇，便极坚如石，故谓石痈。难消，又不自熟，熟皆可百日中也。”这些症状与现代医学的恶性肿瘤（如骨肉瘤）十分相似，并指出其预后险恶，一旦“成熟”则生命在百日之内结束。姚僧垣《集验方》将石痈与瘰疬进行了鉴别诊断，曰：“又发痈坚如石，走皮中无根，瘰疬也。……又发痈至坚而有根者，名为石痈。”对痈和瘤的鉴别，《集验方》指出：“发肿以渐知，长引日月，亦不大热，时时牵痛，瘤也非痈。……发肿都软，血瘤也。”指出了肿瘤与一般外科感染的痈的鉴别。肿瘤一般是慢性肿物，局部及全身无发热症状，只有牵涉性疼痛。以上这些鉴别诊断基本正确阐述了类似疾病的辨证要点。在治疗方面，对痈疽首先要辨有脓与否，强调排脓要彻底、引流要通畅，分别运用外消、内托、排脓、追蚀和灭瘢的疗法，为后世外科“消、托、补”三法的确立奠定了基础。而对石痈，已明确指出不能用针刺。这些都是临床经验的总结。
隋唐五代时期是中医骨伤疾病诊疗全面总结提高的时期。隋代巢元方的《诸病源候论》是我国第一部病因症状学专著，也是骨病第一部内容较丰富的病因症状学著作，如对腰痛记载了八种证候，对“背偻候”“骨注候”“指筋挛不得屈伸候”“瘤候”“石痈候”“石疽候”“附骨痈肿候”“附骨疽候”和“骨疽偻候”等均列专题论述。唐代孙思邈的《千金要方》载有按摩、导引治疗各种筋骨痹痿病证。王焘的《外台秘要》辑录了自张仲景以后治疗痹证的方剂，并特别推崇以补血活血、祛风湿、止疼痛为主的四物汤加附子治疗“风湿百节疼痛，不可屈伸”等病证，对后世痹证的治疗产生较大影响。
宋金元时期，我国科学技术取得重大成就，如发明火药、指南针、活字印刷术等，科学技术的进步推动了医学的发展，涌现出以金元四大家——李东垣、朱丹溪、刘河间、张从正为代表的一批著名医学家，出版了《卫济宝书》《外科精要》《集验背疽方》《外科精义》等外科名著，对骨关节痹痿证、骨痈疽、骨肿瘤的认识均有发展。如李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》认为痿证多责之“脾胃虚弱”，“形体劳役则脾病……脾病则下流乘肾……则骨乏无力，是为骨痿，令人骨髓空虚，足不能履也”。元代齐得之《外科精义》阐明了骨髓炎、骨结核的瘘管形成机制和早期诊断。东轩居士增注的《卫济宝书》将痈疽归为“癌、瘭、疽、痼、痈”五大证，并附以图样描绘局部表现。其中的“癌”字，则是现存文献中最早的记载。
明、前清时期，中医骨伤科得到进一步发展，这一时期人们对骨痈疽、骨肿瘤临床症状的认识已趋细微，如明代杨清叟的《仙传外科集验方》对骨痈疽病理过程的描述非常详细。清代王维德的《外科全生集》对恶性骨肿瘤的诊治方法和预后做了较详细的介绍，说：“初起如恶核，渐大如拳，急以阳和汤、犀黄丸，每日轮服可消。如迟至大如升斗，仍如石硬石痈。”“久患现红筋则不治。日久患生斑片，自溃在即之证也，溃即放血，三日而毙。”这些描述较之西方早了一个多世纪。清代高秉坤的《疡科心得集》逐步明确地将骨痨从“骨疽”“阴疽”中区分出来，后称之为“流痰”。在治疗上，尤其对骨疽的治疗，其取死骨追蚀疗法和从肾论治的内治法，对现代治疗慢性骨髓炎、骨结核也产生了很大影响。
晚清至中华人民共和国成立以前近百年间，随着西方文化的侵入，中医受到了歧视，中医骨伤科也面临危机。直到中华人民共和国成立以后，随着党的中医政策的落实，以及中医与现代科学及现代医学的不断结合，使中医骨伤科得到了飞速发展。如中西医结合治疗慢性骨髓炎、骨结核，生肌象皮膏在感染创面的应用，中医药治疗类风湿性关节炎、风湿性关节炎，针刺、推拿治疗小儿麻痹后遗症，针刺、点穴治疗脑瘫后遗症，中药治疗骨缺血性坏死、骨质疏松症，中药治疗骨肿瘤等方面都取得较大成绩。
现在，中医骨伤科在继承中医学优秀遗产的同时，努力吸取现代科学与现代医学的先进理论和先进技术，不断发展、完善，为我国骨伤病的防治做出新的贡献。
河南洛阳平乐郭氏正骨起源于清代嘉庆年间，距今有220多年历史，据洛阳县志记载：“聘三字礼尹，祖籍平乐，世以接筋骼著，自其大父敦甫获异授，父寸耕踵方术……”另据《龙咀山馆文集》卷九记载：郭礼尹墓道碑记载，洛阳东二十里平乐园，郭氏世以专门攻接骨，医名天下，其在清末民国间者，为礼尹先生聘三，其法于明堂图，人之骨骼筋骸，支节要会莫不审查，抚摸而不差纤毫，疮疽不仁、跌压撞摔、榨辗损伤、折断筋绝而骨碎者，天寒暑风雨霜雪，门若市。“间有仪物享之，未尝不栽酌以义守，若金钱则却之，无吝色。”
平乐正骨五世祖传名医郭灿若和夫人高云峰，于民国期间在家行医，门庭若市，技术精湛，医德高尚，群众誉为平乐正骨的正宗，在国内享有较高的声誉。1950年6月，郭灿若先生病逝于上海，夫人高云峰继续其正骨事业。新中国成立前，国民党公然提出了废除中医，正骨这个中医的小科，更受其害，加上封建荫袭，传子不传女，致使平乐正骨得不到发展。多少年来，高云峰在自己家大门楼里、大槐树下，设备只有一张木床、一把圆椅、两条长凳、一个拌药碗，一些竹子、砖、坯之类的东西，在这样简陋的条件下，为广大骨伤患者接骨治伤，解除痛苦。1948年后，中国人民解放军在郭家大门口贴出保护祖国医学遗产平乐正骨的布告，从此平乐正骨获得新生。在党和政府的关怀下，在中医政策的指引下，正骨世医高云峰和她的儿子郭维淮，冲破技术私有的陋习，于1952年，将家传秘方接骨丹、展筋丹公之于世，并参加了工作，带异姓徒弟。
早在1956年召开的全国政协二次会议上，毛主席和周总理就接见了平乐正骨第五代传人高云峰，称赞她是“正骨专家”，勉励她“带好徒弟，为人民服务”。此后，在各级政府的关怀下，在平乐郭氏正骨的基础上，相继建立了洛阳正骨医院、平乐正骨学院、正骨研究所，并开办了各种形式的学徒班、进修班、学习班。高云峰在总结先人独特的诊疗经验的基础上，逐渐梳理建立了平乐正骨理论体系，平乐正骨诊断学也应运而生，并日臻完善。平乐正骨共为国家培养了本科、大专毕业生1000多名，进修班、学习班培养学生30000多名，分配至全国各地，多成为当时各省的骨伤科业务带头人，带动了平乐正骨的传播、普及与发展。自平乐正骨学院建立至今近60年来，平乐正骨为全国培养了大批骨伤科人才，在全体平乐正骨人的共同努力下，平乐正骨诊疗水平与学术研究飞速发展，成果层出不穷，被确定为国家重点学科、国家著名骨伤科流派，为中医骨伤科学的发展做出了重大贡献。第二章 平乐正骨学术思想
在原始社会中，人类为了生存，在与创伤疾病做斗争的过程中，获得初步的医学知识。此后，在长期的实践中，人们逐渐掌握了运用自然界中某些动、植物治病的知识和技能。战国、秦、汉时期，骨伤科疾病的治疗偏重于药物。隋唐时期，骨伤科学已初步形成。第一部专著《仙授理伤续断秘方》问世，总结了手法整复、外固定、功能活动三大原则，强调内、外并治。宋、元时期，骨伤科学技术不断成长，明、清以后逐步形成以经络穴位辨证、手法外治为主的少林派和以薛己为首的主张八纲辨证、药物内服为主的另一派。平乐正骨正是继承了两大学派的学术观点，历经220多年的医疗实践与发展，形成了独特的平乐正骨的学术思想，即平衡为纲、整体辨证、筋骨并重、内外兼治、动静互补、防治结合、医患合作。一、平衡为纲
平衡是宇宙万物生存的永恒法则。人体是一个内外平衡的有机体。机体内在的阴阳、脏腑、气血及气机升降出入的协调平衡构成了人体的内平衡；人与自然、社会关系的相互依赖、和谐统一构成人体的外平衡。平衡是人体生命健康的标志。衡则泰，失衡则疾；衡则康，失衡则痼。恢复平衡是伤科治疗的目标。平衡是平乐正骨理论体系的基础。在临床治疗及养骨实践过程中，平乐正骨以平衡思想为指导，以“守平衡、促平衡”为目的，理、法、方、药处处体现平衡思想。二、整体辨证
平乐正骨强调人身是一个整体，为一个小天地，牵一发而动全身。外伤侵及人体，虽然是某一部分受损，但医者必须从病人的整体出发看待这一损伤。另外，外伤侵及人体，有些是直接受伤或间接受伤，医者必须分清主次、轻重，然后辨证论治。如骨折的早期，影响其修复的有瘀血（瘀不去则新不生）、骨折端出现的有害活动、受伤肢体和全身因长期制动所导致的失用性改变等，医者都要全面分析，在不同时期分清重点给予处理，才能修复损伤，早日康复。另外，因骨折愈合在不同时期，机体有不同变化，平乐正骨十分强调在早期用祛瘀接骨方药，中期用活血接骨方药，后期用补肝肾接骨方药，并结合病人情况，进行辨证施治。三、筋骨并重
人体筋与骨是相互依赖、相互为用的。《灵枢·经脉》记有：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”骨骼是人体的支架，为筋提供了附着点和支干，筋有了骨的支撑才能收缩，才能产生力，才有运动；而骨正是有了筋的附着和收缩，才能显示其骨架作用，否则只是几根散乱没有功能的骨骼。人体骨居其里，筋附其外，外力侵及人体，轻则伤筋，亦名软伤，重则过筋中骨，又名硬伤。不论其单一受伤，或者两者皆伤，都会出现两者的功能协同障碍。平乐正骨十分强调治伤要筋骨并重，即是单纯的筋伤，从治疗开始也应注意不断维持与发挥骨的支撑作用和发挥筋的运动作用。只有这样才能加速创伤的愈合，收到事半功倍之效。四、内外兼治
筋骨损伤，势必连及气血。轻则局部肿痛，重则筋断骨折，甚则波及内脏，或致脏腑失调，或致阴阳离决而丧失生命。医者必须全面观察和掌握病情，进行内外兼治，既治外形之伤，又治内伤之损；既用内服药物，又用外敷药物；既用药物辨证施治，又注意以手法接骨续筋。平乐正骨十分强调骨折、脱位手法复位，推拿按摩，理筋治伤，以内服药物调理气血，以外敷药物消肿止痛。五、动静互补《吕氏春秋·尽数》说：“流水不腐，户枢不蠹，动也；形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁……”此种用进废退现象，是生物的一般特性。平乐正骨十分强调这一规律在临床中的应用，根据每个病人的情况，一定要尽可能地进行和坚持有利于气血通顺的各种活动；把必要的暂时制动，限制在最小范围和最短时间内，这就要根据不同时期的病情，实行不同的活动和制动。例如，骨折后患肢失去支撑作用，功能受到影响，在骨折未愈合之前，需要一个安静的环境，以防止骨折再错位；而骨折断端之间，却需要生理性嵌插刺激活动，以缩小两断端之间距，加速骨折愈合，但要防止影响骨折愈合的剪力活动和旋转力活动。总之，根据病情以固定制动，限制和防止不利的活动，反过来亦可鼓励适当的、适时的、有利的活动，以促进气血循环，做到形动精流，以加速骨折愈合。六、防治结合
“不治已病治未病”是《黄帝内经》中提倡的防病策略。今天，“预防为主”已成为防病治病的重要战略。平乐正骨认为，骨折治疗过程中的并发症多数是可以避免的，预防为主的方针对骨折病尤为重要。因绝大多数骨折治疗中的并发症是可以通过适当有效的措施加以避免的，至少可以降低其发病率或程度。其预防措施，首要的是在骨折治疗中要认真执行“筋骨并重”的原则，既要做到系统掌握、认真执行，又要根据骨折治疗的不同阶段，有重点地贯彻实施。防患于未然，止之于始萌。预防为先，这是临床上防病治病、防治结合的核心。平乐郭氏正骨特别重视预防的重要性，主张：①未病先防，养筋骨，养气血，守平衡，促康健。②既病防变，防治结合，在治伤过程中整筋骨、调气血，旨在恢复人体阴阳、脏腑、气血、经络的平衡，预防并发症及后遗症。七、医患合作
平乐正骨的医患合作思想包括四个方面内容：首先，患者要客观全面汇报疾病发生、发展经过，搬运、处置、诊疗历史及其效果，个人既往身体状况及家族成员既往健康状况等信息，以便医生对疾病做出客观准确的诊断，从而制定出恰当的治疗方案，有利于疾病的治疗和康复。其二，医生要给患者讲清楚诊疗期间的注意事项，取得病人的理解和有效配合，提高其对治疗的依从性，严格按照医嘱行事，有利于疾病的治疗和康复。其三，医生和患者的有效沟通可以解除患者的思想负担，达到情志调畅，饮食、起居调和，有利于疾病的康复。其四，医生和患者能有效沟通，医患关系协调，有利于避免纠纷。第三章 骨伤科病因病机第一节 病因
病因即致病原因。创伤病因就是不同形式的创伤因素对人体造成不同损害。导致伤病发生发展的各种原因，必须作用于人体，通过人体的反应，才能构成伤病。因此，伤科疾病发生的原因应具有外在因素和内在因素两方面。内因（机体本身的特性）是变化的根据，外因（损害机体的外界因素）是事物变化的条件，外因通过内因起作用。在伤科疾病中，外因在疾病发生上起主要作用。一、外因1.外力作用（1）直接外力：即暴力直接作用的部位受到损害，如打击、碰撞、压砸、利刃、火器造成的损伤。如打击伤多引起骨骼的横断或粉碎，压砸伤除外软组织损伤较广泛外，常出现较为严重的全身症状；利刃火器则造成开放伤或骨的粉碎伤，常合并肌腱、神经、血管损伤。（2）间接外力：暴力作用的部位骨不一定受伤，而是经过传达、扭转、杠杆等形式在远离暴力作用的部位发生骨折。例如前倾跌倒手掌按地引起桡骨下端伸展骨折；肘尖着地引起肱骨髁上屈曲型骨折；坠落伤如头部着地，多发生颈椎损伤（颅脑也会损伤），臀部着地多引起脊柱屈曲型骨折；肌肉的猛烈收缩可引起尺骨鹰嘴骨折、髌骨骨折、肱骨内髁骨折等；长途跋涉会引起下肢应力性骨折（跖骨、胫腓骨、股骨颈）；剧烈咳嗽会引起肋骨骨折等。（3）混合暴力：是指两种或两种以上的暴力共同作用引起的损伤，如股骨干骨折合并同侧髋关节脱位；肱骨颈骨折合并同侧肩关节脱位，多是直接暴力和间接暴力共同作用的结果；肱骨外髁翻转骨折，肱骨内髁3、4度骨折，三踝旋转变位骨折等均多是由传达、扭转、肌肉牵拉等共同作用所引起。
引起创伤的暴力是复杂的，因素也是多种多样的，如暴力的大小、方向、方式、速度、时间等，还有作用物体的形状、体积、重量、硬度，以及患者在受伤时的姿势都与造成创伤的类型、性质有关。因此临床必须全面了解，详细询问，仔细检查，才能得出正确诊断，这也是骨伤科辨证求因、审因论治的一个重要内容。2.外邪侵袭
六淫之邪多乘人体正气虚弱，腠理不固，侵袭体表而致病。例如受风寒湿邪的侵袭，多引起痹证；火热之邪或感于外，或生于内，多引起疮疡肿疽（包括原发性骨髓炎、骨结核）。在伤科疾病中无论是新、陈创伤，还是急、慢性劳损，都会使气血失调，阴阳失衡，这就更容易招致六淫之邪的侵袭。时疫之气可引起小儿麻痹，皮肉破损的开放性损伤则容易引起邪毒感染，严重者出现全身症状，甚至危及生命。二、内因1.年龄
不同的年龄由于其心理特性，脏腑功能，骨与关节、气血筋肉等方面的生理特点，引起伤病的部位、性质也不同。如成人和儿童同是上肢伸直前倾跌倒，手掌按地，成人容易引起肘关节后脱位，儿童则容易引起肱骨髁上骨折。不同的年龄易发生不同类型的骨折：儿童好发青枝骨折，青少年好发骨骺损伤，壮年好发四肢骨折，老年则好发股骨颈、粗隆间骨折。2.体质
体质的强弱、盛衰与伤病发生有着密切关系，如年龄相同，体质不同，若遭受同样的外力，气血旺盛、筋肉强健者不易发生筋骨损伤；气血不足、筋肉萎弱者则容易发生筋骨损伤及邪侵内中或痰邪内生。3.解剖特点
骨与关节的特点与伤病的发生也有密切关系：如四肢长骨在近关节部位密质骨与松质骨的交界处是个薄弱环节，因此桡骨远端、肱骨髁上、肱骨外科颈等处的骨折均为临床常见病。在关节脱位中，肘、髋关节常见后脱位，肩关节常见前脱位，其原因除作用力的方向和患者姿势外，主要与脱位部位在结构上薄弱有关系。第11、12胸椎，第1、2腰椎处于相对固定的胸廓和活动度较大的腰椎的动静切换部，承受的剪应力与压应力相对较大，故容易发生压缩性骨折或骨折脱位。此外，还有解剖结构异常的先天性疾患，如脊柱侧凸、腰骶部畸形、膝髋关节发育变异、先天性马蹄足、骨缺损等。4.五脏虚损、气血失和、筋骨失养、久积成伤
多因局部气血耗散失养，气虚血滞，从而引起筋骨病变。
总之，骨伤科病因学是复杂的。内因和外因互为因果，同时工作环境、安全条件、技术熟练程度等均与创伤有一定关系，因此造成创伤的因素是多方面的。临床必须全面、辩证地去认识创伤的特殊性和一般规律，以便采取相应的安全措施，使创伤发病率减少到最低限度，使已经发生的创伤能够得到及时、正确的诊断与治疗。第二节 病机一、损伤病机的概念
病机是指疾病发生发展转变的机理，也就是各种疾病因素作用于机体，引起正邪抗争，导致阴阳偏盛偏衰而表现这一过程的基本机制和一般规律。伤科病机即包括引起损伤的原因、所伤部位、伤后引起局部和全身的病变机制及发展的基本规律。
人体无论是皮肉损伤还是筋骨损伤，是闭合性损伤还是开放性损伤，是单一的筋骨损伤还是合并脏腑损伤等，都会由外及里或由里向外引发一系列的症状，只是由于损伤程度的不同而症状有轻有重。单一表浅的损伤很少涉及脏腑，只有局部损伤破坏，表现为局部肿胀疼痛，全身反应轻微，甚至没有全身反应；严重或多发性损伤，不但局部损伤破坏，而且容易伤及或累及脏腑，很快会出现全身反应。而全身反应又会反过来影响局部损伤的恢复，这种互相影响的关系，就是局部与整体的关系，也是外伤与内伤的关系。《正体类要·序》说：“肢体损伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”这是对损伤病机的精辟论述，也体现中医学的基本观念。二、创伤病机的基本特点
创伤病机的基本特点是损伤气血，阻滞经络，累及或伤及脏腑，导致机体气血阴阳失衡。
中医认为人体是由皮肉筋骨、脏腑、经络、气血、精津液等构成的一个有机整体，这个整体是依靠水谷的补充、气血的奉养、经络的协调、脏腑的功能来维持的，而气血、经络、脏腑、精津液在整体结构上是不可分割的，在生理功能上是相互作用、相互协调的。因此，一个健康人的机体平常则处于阴阳相对平衡的状态之中，如果刹那间遭受意外暴力的伤害，无论伤及任何部位，都会引起气血损伤。气血伤，或流失体外，或瘀积体内，或滞留脏腑，或阻塞经络，都会使人体阴阳失去平衡，从而引起一系列症状。若失血过多，气随血脱则出现危象，血瘀脏腑会出现该脏腑机能失调的特有症状。血阻经络，瘀于皮下或筋肉之间则形成肿胀，出现疼痛、瘀斑和水疱；严重者会阻断经脉引起远端肢体坏死。可见“气血损伤”“瘀血为患”乃是创伤病机的核心。所以古人有“损伤一症，专从血论”之说。气血损伤的基本病理变化是气滞血瘀或失血过多，其表现或以血瘀气滞为主，或以亡血气脱为主，但气和血不能截然分开，临床必须从整体出发，应用骨伤科的基础理论，全面分析才不致有误。三、骨病病机的基本特点
骨病的发生是由于人体气血营卫失和，风寒湿热等邪气乘虚侵袭肌肤经络、筋骨血脉，引起气血痹阻；或瘀血痰浊阻于骨节、经脉而发病。病位在肢体骨关节，与机体正气的盛衰、外界的气候条件、生活环境及情绪变化有密切关系。（一）正气不足
先天禀赋不足，年老肝肾亏虚，大病、久病、产后气血亏虚，劳逸过度，精气耗伤，脏腑虚弱，筋骨失养，腠理空虚，外邪易于入侵；感邪后又因营卫气血不足，无力驱邪外出，邪困骨节经脉，而发本病。因此，正虚是本病发生的内在因素。骨关节病症，多以肾虚为主。（二）外邪侵袭
四时气候反常或居处环境不佳。起居调摄失宜，风寒湿热之邪侵入机体则为导致本病发生的外在因素。体质虚弱者，因易感邪而发病；体质较强的人，若久居高寒或潮湿之地、冒雨涉水、睡卧当风、水中作业或工作环境高温潮湿，或劳力运动后带汗入水，汗出、浴后受风，均可致风寒湿邪渐入或骤入人体，闭阻筋脉、骨节，发为本病。（三）痰浊瘀血
跌仆闪挫、肢节受损，瘀血蓄积；或饮食不节，损伤脾胃，湿困聚痰；或情志不遂，气机郁滞，损伤肝脾，内生瘀血痰浊；或久病体虚少动，气血周流不畅，运行、生化无力而致血瘀痰凝。痰瘀属人体内生病理产物，可以互结为患，也可与外界风寒湿邪相结合，闭阻骨节、筋脉而发病。
现代医学对此类疾病发生的确切病因及病理机制仍未完全明确，一般认为是多种致病因素造成的。四、骨伤杂病病机的基本特点
中医学认为，人体是一个有机的整体，骨为支架以支持人体，保护内脏；筋则约束骨骼，构成关节，产生运动，筋骨靠气血和肝肾的精气得以充养。《素问·宣明五气》提出“肝主筋，脾主肉，肾主骨”“肝主筋”“肾生骨髓”。可见，肌肉筋骨的强弱盛衰、罹病、损伤，均与脏腑有密切关系。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《素问·五脏生成》说：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明筋骨受到气血的濡养，方产生步、握、摄的肢体功能。
如风寒湿热病邪入侵，又肝肾不足，脾气虚弱，致筋骨失养，不能束骨而利关节发病，临床上往往邪实、正虚交杂兼并为患，难以截然分开。（一）肾元亏虚，肝血不足
肾为先天之本，主骨，充髓。肾气盛，肾精足，则机体发育健壮，骨骼的外形及内部结构正常强健。肝为藏血之脏，肝血足则筋脉强劲，束骨而利关节，静可以保护诸骨，充养骨髓；动可以约束诸骨，免致过度活动，防止脱位。然人过半百，正气减衰，脏腑虚亏，肝肾精血不足；肾元亏虚，肝血不足，骨骼的发育会出现异常，产生骨骼发育不良、关节先天畸形，稍经劳累或外伤，便致气血瘀滞，产生疾患。更兼筋肉不坚，荣养乏源，既不能保护骨骼、充养骨髓，又不能约束诸骨、防止脱位，一经频繁活动，磨损严重，导致关节过早过快地发生退行性变。（二）外力损伤
外力损伤与受力的大小和方向有关，也与关节的构造有关。关节在正常状态下，可以在一定时间内承担一定强度的力而不损伤，但超过一定的强度和时间，则必然引起损伤。一时性超过强度的外力包括扭伤、挫伤、撞伤、跌伤等；长时间承受非超强度的外力则为劳损，通常由于姿势不正确、特定状态的持续紧张等。当这些外力作用关节后，可引起受力最集中的局部发生气血逆乱，严重的导致筋损骨伤，血流不循常道而溢于脉外，形成瘀血凝滞，必然引起关节结构的损伤，失去滋养，日久则出现退行性病变。（三）外感风寒湿邪
风寒湿是自然界的正常气候变化。在气候发生剧变而防御机能下降的情况下，这种气候变化可以侵犯脊柱、关节等，成为致病因素。再者老年体弱，气血不足，卫外不固，腠理不密，风寒湿邪更易乘虚内侵，闭阻经络。风寒湿邪可以三种或两种同时入侵而发病，也可以单独为害。如感受风寒、居住潮湿之地、冒雨涉水，均可以引起颈项酸强、肢体疼痛酸麻、腰臀胀痛等，这是因为外邪经肌表经络，客于脊柱、关节及周围筋骨，导致脊柱、关节的全部或某一局部发生气机运行阻滞。或由风邪束于肌表，或由寒邪收引血脉，或由湿邪浸淫经络，气不能贯通，血不能畅行，乃生成邪瘀痹阻之证。在发病过程中，邪气也常常相互影响，并可以在一定条件下相互转化。如寒邪入里，可能转化为热，湿邪日久也常可寒化或热化。风寒湿邪致病常与季节有关，如春季多风、长夏多湿、冬季多寒。必须指出，外邪致病往往是在肝肾不足、先天亏虚等情况下，脊柱、关节结构不良，或有内在筋骨不坚，而后感外邪，阻滞气血，使之运行不畅，从而成为发病原因。
此外，脾为后天之本，主肌肉、四肢，主运化。脾虚运化失司，痰湿内生，湿痰瘀阻经络，经脉不通，亦可导致关节病变。第四章 骨伤科四诊
骨伤科的四诊范围，包括急、慢性损伤及骨关节疾病，所采用的一般检查方法和其他科一样，即望、闻、问、切四诊。第一节 望诊
望诊在诊断疾病过程中占有非常重要的地位，所谓“望而知之谓之神”，同样，对骨伤科患者的诊察，望诊也是不可缺少的一个步骤。在骨伤科的望诊中除了要对全身的神、色、形、态做全面的观察外，还应当重视对局部损伤区的观察，这对骨伤科疾病的诊断尤其重要。
望诊时必须注意：①尽可能在自然光线下进行；②尽可能在温暖的检查室内进行；③应采取适当体位；④将需要的检查部位充分裸露；⑤顺序进行，全面细致。骨伤科的望诊，分全身望诊和局部望诊两方面，通过仔细的望诊，一般能初步确定损伤的部位、性质和轻重。一、全身望诊
主要观察面部神色、表情、精神状态以及损伤肢体的形态等。（一）望神色
是创伤发展变化正气盛衰的外部表现。《素问·移精变气论》云：“得神者昌，失神者亡。”一般创伤病人，精神自然，表情自如，面色滋润有华，说明损伤较轻；若伤后患者精神萎靡，表情痛苦或淡漠或烦躁不安，面容憔悴无华，或白冷汗，表明伤情严重。如严重创伤，面色苍白无华甚或如土色，说明是失血较多，有亡血气脱的危险。又如胸部损伤，面色发绀，呼吸困难，张口抬肩，为血凝气滞于胸胁，肺气宣降不畅所致。（二）望五官1.望眼
肝开窍于目，目为肝之外候。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”说明目和五脏六腑关系密切，尤其与肝关系更为密切。故严重损伤后的目的情况变化，一定程度上可反映五脏之精气盛衰和伤情轻重，尤其对观察颅脑损伤病情变化及转归更为重要。
首先观察二目神情，若伤后二目炯炯有神，说明病情不重；若二目直视或上吊，说明病情危重。若颜面损伤，眼睑青紫肿胀范围广泛，眼球有局限瘀斑，即是肿成面如满月两眼眯缝，也是表浅损伤；相反头颅损伤，若眼球瘀斑向后蔓延无际，眼睑瘀肿局限于眼眶以内，提示为颅前窝骨折瘀血流溢于眼球，虽瘀肿局限，但病情多较严重。对颅脑损伤患者，应详细反复观察瞳孔变化，若两侧瞳孔缩小或散大或不等大，均表示颅脑损伤严重，有瘀血压迫脑髓，应结合神志等变化情况，综合分析做出判断。《伤科汇纂·辨生死》云：“一看两眼……两眼活动有神易治，两眼无神难治。”也指出观察眼部变化的重要性。2.望耳
肾开窍于耳，耳乃肾之外候。《证治准绳》有“耳大则肾大，耳小则肾小，耳黑则肾败”的记载，说明肾与耳的关系密切，耳郭与人体有着密切关系，当人体某一部位或脏器发生病变，可在耳郭的相应部位出现不同程度的反应。在创伤疾病中，尤其是头颅损伤更应注意对耳部的观察。若耳道有血液溢出，为颅中窝骨折的表现；若耳道有液体溢出，为颅中窝骨折后出现脑脊液漏的现象。3.望鼻
鼻为肺之窍，属脾经，与足阳明胃经有联系。主要观察鼻的色泽、形态变化。色泽变化：鼻色明润、枯槁，色有五色不同表现。形态变化：鼻外形可见红肿、生疮，鼻柱溃陷或崩塌，鼻翼翕动。鼻腔内可有息肉、窒塞等症。鼻的望诊多反映肺、脾、胃等脏腑病证。黄主湿热，白主亡血，赤属脾肺蕴热，黑主水气为病。鼻色明润，虽病亦轻。其色黑枯，主脾火津涸恶候。鼻孔干燥，主热证。冷滑色黑，主阴毒冷极。鼻红肿、生粉刺，属火热内盛。鼻溃，鼻生息肉，多由风湿或肺热所致。4.望口（1）望口唇：脾开窍在口，其华在唇。临床表现以形、色、润燥变化为主。口唇干裂，流脓水，流涎，口开不闭，口噤不开，唇翻，小儿撮口。脾胃病证可反映于唇。五色主病：唇色淡白，主血虚；淡红，主虚寒；深红，主实热证；青黑，主寒极、血瘀、内热，重症属肾绝危候。唇裂，主津亏；糜烂流脓水，可见于心脾郁热，内热熏蒸，虚火内生或胃热上熏等原因；口开不合主脾肺气绝。（2）望齿、龈：主要有润枯、色泽、形态变化。齿：其色可有洁白润泽、黄而干燥、光燥如石、燥如枯骨。齿形态改变，可见有咬牙、齿、松动稀疏、腐洞。龈：其色淡白、齿际有蓝迹、出血、生长胬肉、腐烂。望齿对肾、胃、大肠病证有一定诊断意义，特别是对温病更有重要意义。牙齿洁白润泽，表示肾气充足，津液未伤；黄而干燥是温病极期热盛津亏的征象；光燥如石，主阳明热盛；齿如枯骨，主肾阴枯涸。咬牙主胃热、痉病；牙关不开，见于风痰阻闭或热极动风；睡中齿，多属食积内热。牙齿松动，多属肾阴不足。5.望舌
望舌亦称舌诊。观察舌质及苔色虽然不能直接判断损伤部位及性质，但心开窍于舌，又为脾胃之外候，它与各脏腑均有密切联系。《辨舌指南》说：“辨舌质，可辨五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。”所以它能反映人体气血的盛衰、津液的盈亏、病邪的性质、病情的进退、病位的深浅以及伤后机体的变化。因此，望舌是伤科辨证的重要部分。
舌质和舌苔都可以诊察人体内部的寒热、虚实等变化，两者既有密切联系，又各有侧重。反映在舌质上的，以气血的变化为重点；反映在舌苔上的，以脾胃的变化为重点。观察舌苔的变化，还可鉴别疾病是属表还是属里，舌苔过少或过多标志着正邪两方的虚实。所以察舌质和舌苔可以得到相互印证的效果。（1）正常人舌质为淡红色。如舌色淡白，为气血虚弱，或为阳气不足而伴有寒象。（2）舌色红绛为热证，或为阴虚。舌色鲜红，深于正常，称为舌红，进一步发展而成为深红者称为绛。两者均主有热，但绛者为热势更甚，多见于里热实证、感染发热和创伤大手术后。（3）舌色青紫，为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚。局部紫斑表示血瘀程度较轻，或局部有瘀血。全舌青紫表示全身血行不畅或血瘀程度较重。青紫而滑润，表示阴寒血凝，为阳气不能温运血液所致。绛紫而干表示热邪深重，津伤血滞。（4）薄白而润滑为正常舌苔，或为一般外伤复感风寒，初起在表，病邪未盛，正气未伤；舌苔过少或无苔表示脾胃虚弱；厚白而滑为损伤伴有寒湿或寒痰等兼证；厚白而腻为湿浊，薄白而干燥为寒邪化热，津液不足；厚白而干燥表示湿邪化燥；白如积粉可见于创伤感染、热毒内蕴之证。（5）舌苔的厚薄与邪气的盛衰成正比。舌苔厚腻为湿浊内盛，舌苔愈厚则邪愈重。根据舌苔的消长和转化可测知病情的发展趋势。由薄增厚为病进；由厚减薄为病退。但舌红光剥无苔则属胃气虚或阴液伤，老年人股骨颈等骨折时多见此舌象。（6）黄苔一般主热证。在创伤感染，瘀血化热时多见。脏腑为邪热侵扰，皆能使白苔转黄，尤其是脾胃有热。薄黄而干，为热邪伤津；黄腻为湿热；老黄为实热积聚；淡黄薄润表示湿重热轻；黄白相兼表示由寒化热，由表入里；白、黄、灰黑色泽变化标志着人体内部寒热及病邪发生变化。若由黄色而转为灰黑苔时表示病邪较盛，多见于严重创伤感染伴有高热或失水津涸等。（三）望指（趾）甲《伤科汇纂·辨生死》云：“……二看指甲，以我指按其指甲，放指即还原血色者易治，少顷后还原者难治，紫黑色者不治……脚趾甲红活者易治，色黄者难治。”文中所谓的难治和不治，并非都是绝症，只是反映病情较重或伤肢瘀血阻滞严重，或伤肢有脉管损伤而出现手足趾甲色泽变黄，有坏死的可能。若出现紫黑色，说明伤肢缺血较久，肢体已经坏死而难以复活。
正常人体指（趾）甲饱满呈淡红色。检查时医者用手指按压即变白，抬起则迅速复原，如此即使有损伤亦较轻；若按压指甲后苍白复原缓慢，说明病情严重或肢体损伤较重，或为瘀血阻滞气机不畅，末梢脉络循环差；或为创伤疼痛剧烈，或为失血较多而现亡血，末梢络脉灌注不足，应立即查明原因，及时处理。若伤后指（趾）甲灰紫或灰白，多为患肢瘀血凝滞阻碍气机，或为全身气血耗散亡血气脱的危象。另外，创伤骨折后，指（趾）甲的生长情况也可在一定程度上反映骨的生长愈合情况。骨折后期若见手足指（趾）甲粗糙、裂痕，多有肾关不固，夜梦遗精，骨折多愈合迟缓。
正常爪甲红润，是气血充盛，荣润于甲的表现。若甲色深红，是气分有热；甲色鲜红，多为阴液不足，虚热内生；甲色浅淡，多属气血亏虚，或阳虚气血失运；甲色发黄，多为湿热交蒸之黄疸；甲色紫黑，多属血脉瘀阻，血行不畅。（四）望姿态《灵枢·寒热病》云：“身有所伤血出多，及中风寒，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”指出肢体受损及受寒，功能障碍活动不力为体惰。损伤肢体的形态变化可反映一定的疾病或损伤性质，通过认真观察患者形体姿态的变化，可以初步了解损伤部位和病情的轻重。因为骨折、脱位及严重伤筋后，多出现形态的改变。对形态的望诊有助于损伤疾病的诊断，但必须与摸诊、动诊、量诊相结合，才能做出正确判断。
如颈部损伤后若两上肢平置身躯两侧，完全不能活动，则提示为第五颈椎以上骨折脱位合并脊髓神经损伤。若两上肢可外展屈肘高举过头，则为第六颈椎骨折脱位合并脊髓损伤。又如肩部周围和上臂等处骨折后，患者常用健手扶托患肢肘部以减少疼痛；下肢骨折或脱位后，足踝下垂不能活动者，提示有坐骨神经或腓总神经损伤；腰疼患者常弯腰凸臀，以手扶托或两手卡腰小步行走。又如肩关节脱位的方肩畸形、髋关节后脱位的下肢内收内旋短缩畸形及先后天畸形等，形态均有相应变化。（五）望步态
走路时下肢的步态异常，常可反映一定的疾病和性质，对确定诊断有一定意义。
正常步态，为走路时足跟先着地，然后躯干前倾足着地，最后足趾用力向前迈步，各关节活动协调，步态平稳。步态不稳及跛行多属病变，疼痛、畸形、两下肢不等长、关节强直或不稳、肌肉瘫痪或痉挛等均可引起各种步态异常。1.抗痛性步态
下肢损伤或疾患的疼痛常引起肢体的保护性跛行，其特点为行走时患侧起步迅速，以减少患侧负重。且患肢迈步较小，健肢迈步较大，步态急促而不稳。2.肢短性步态
一般肢体短缩在3cm以内者，由于骨盆和脊柱的代偿作用，常无明显跛行。若肢体短缩超过3cm，则骨盆及躯干倾斜，常以患足尖着地或屈健侧髋、膝关节行走，而显跛行（图4-1）。3.关节强直性步态
正常步态是下肢各关节协调活动的结果，若某一关节强直或活动受限导致这种协调动作被打破时，即可表现出不同的跛行步态。
髋关节一侧伸直位强直步态：行走时患者常转动躯干，患肢向外摆出，迈步向前。双侧髋关节强直时，除转动骨盆外，病人依靠膝、踝关节迈小步。
髋关节屈曲位强直步态：屈曲位强直畸形小于20°～25°时，则腰脊柱前凸走路前俯后仰；屈曲位强直畸形大于45°～90°时，则跛行更为明显，甚至蹲位前行。
膝关节伸直位强直步态：行走时患侧骨盆上提或患肢向外绕弧圈形前行（图4-2）。
膝关节屈曲位强直步态：屈曲畸形小于30°时，行走时可由患肢前足下垂点脚（即马蹄足）代偿，屈曲畸形大于30°时则呈短缩性跛行步态。
踝关节强直步态：踝关节跖屈位强直，跨步时需要将小腿抬高才能使足尖离开地面，呈跨阶式步态。马蹄足使患肢增长，健肢相形见短，故可引起健肢为短肢的跛行；即行走时，骨盆向健侧沉降，躯干左右摆动；踝关节背伸位强直，触地后前足不能着地负重，跨步距离减少，快步行走时，跛行更加明显（图4-3）。图4-1 下肢不等长步态图4-2 膝关节伸直位强直步态图4-3 踝关节强直步态4.畸形足步态
严重的平跖足畸形，行走时足常呈外展拖行；如足为高弓跖屈畸形时，则行走时常呈跳跃步态。5.膝内、外翻畸形步态
正常膝关节有5°～10°外翻角，站立位两内踝及两膝内侧应能靠拢。若膝外翻畸形严重时（即“X”型腿），走路时两股骨内髁常碰撞；膝内翻畸形严重时（即“O”型腿），走路时两内踝常碰撞。6.小儿麻痹后遗症的各种异常步态
小儿麻痹可因受累肌肉的范围及恢复情况而表现出各种不同的异常步态。
臀大肌瘫痪步态：臀大肌瘫痪时髋关节后伸无力，故步行时患者常用手扶持患侧臀部，上身后仰腰前挺行进（图4-4）。
臀中肌瘫痪步态：臀中肌瘫痪时，不能固定骨盆和无力提起及外展大腿，只能靠躯干倾向对侧而升高患侧骨盆，才能提腿跨步向前迈进，故步行时每向前跨进一步，上身都要向健侧摇一下而呈摇摆步态。若双侧臀中肌无力或瘫痪时，则步行时上身左右摇摆，呈“鸭行”步态（图4-5）。图4-4 臀大肌瘫痪步态
股四头肌瘫步态：股四头肌瘫痪时伸膝无力，故患肢也不能支持体重站立，迈步时常用患侧手按压患膝以支持体重，使健肢向前迈步（图4-6）。
垂足步态：若小腿伸肌群瘫痪或踝关节强直于足下垂位时，则患肢呈假性延长，故行走时常以高举步来避免足趾碰地。因步行时前足着地，故呈跳舞形或跨门槛状步态（图4-7）。
跟足步态：若小腿屈肌群瘫痪或跟腱完全断裂时，致足踝无力跖屈，故走路时只能用足跟着地，步态失稳，如小脚女人走路状。图4-5 臀中肌瘫痪的“鸭行”步态7.剪刀式步态
脑性瘫痪患者，双下肢呈痉挛性瘫痪，步行时双膝僵硬伸直，足跖屈内收，向前跨步时则两膝相互交叉前进（图4-8）。图4-6 股四头肌瘫步态图4-7 垂足步态图4-8 剪刀式步态二、局部望诊
伤科疾病的局部情况，是创伤性骨折、脱位或非创伤性疾患诊断的重要依据。通过对损伤局部的皮肤色泽、肿胀程度、畸形表现和伤口情况及五官等局部的观察，即可对疾病有个初步了解，为进一步检查打下基础。（一）望皮肤
皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有保护机体的作用。脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。凡感受外邪或内脏有病，皆可引起皮肤发生异常改变。因此，望皮肤不仅可以诊察皮肤所发生的病变、判断病邪的性质，而且可以诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、内脏病变的轻重和预后等。正常人皮肤荣润有光泽，是精气旺盛、津液充沛的征象。望诊时应注意观察皮肤色泽形态的变化和表现于皮肤的某些病症。1.肤色异常（1）皮肤发赤：皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为丹毒。发于头面者，名抱头火丹；发于小腿足部者名流火；发于全身、游走不定者，名赤游丹。发于上部者多由风热化火所致，发于下部者多因湿热化火而成，亦有因外伤染毒而引起者。（2）皮肤发黄：面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸，多因外感湿热、疫毒，内伤酒食，或脾虚湿困，血瘀气滞等所致。其黄色鲜明如橘皮色者，属阳黄，因湿热蕴蒸，胆汁外溢而成。黄色晦暗如烟熏色者，属阴黄，因寒湿阻遏，胆汁外溢肌肤所致。（3）皮肤紫黑：面、手、乳晕、腋窝、外生殖器、口腔黏膜等处呈弥漫性棕黑色改变者，多为黑疸，由劳损伤肾所致；周身皮肤发黑亦可见于肾阳虚衰的病人。（4）皮肤白斑：四肢、面部等处出现白斑，大小不等，界限清楚，病程缓慢者，为白驳风。多因风湿侵袭，气血失和，血不荣肤所致。2.皮肤色泽与弹性异常（1）皮肤干燥：指皮肤干枯无华，甚至皲裂、脱屑的症状。多因阴津已伤、营血亏虚，肌肤失养，或因外邪侵袭、气血滞涩等所致。（2）肌肤甲错：指皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞的症状。多属血瘀日久，肌肤失养所致。（3）皮肤硬化：指皮肤粗厚硬肿，僵而无华，失去弹性，活动度减低的症状。可因外邪侵袭、禀赋不足、阳虚血亏、情志内伤、饮食不节、瘀血阻滞等引起肌肤失养所致。
通过对伤部皮肤色泽的观察，以了解和判定人体气血盛衰和损伤轻重及发展变化情况。若伤部皮肤青紫、肿胀范围集中，多为新伤局部络脉受损，经血外溢瘀积的表现；若伤部肤色青、黄，肿胀弥漫，多为损伤较久瘀血漫延；伤部皮色青紫而黯，为伤部血瘀气滞严重；伤部肿胀发红，为瘀血化热有腐脓之势；若肢体损伤后，远端皮色发绀或苍白，为血循受阻，应注意骨折、脱位压迫或血管损伤的可能；若为开放性损伤，肢体高度肿胀而皮色暗褐并向上漫延边界清晰者，为气性坏疽的征象。（二）望肿胀《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“人之血气周流不息，稍有壅滞，即作肿矣。”肿胀是络脉受损，离经之血瘀滞于皮肉腠理之间的表现。一般肿胀严重，损伤也多严重；肿胀轻者，损伤也较轻。故也可以从肿胀的情况来判定损伤的轻重。如四肢的裂纹骨折、青枝型骨折、疲劳性骨折等，多肿胀轻微；四肢遭车辆碾轧、重物压砸所致的复杂性骨折，多有严重肿胀；肌肉严重的挤压性损伤也多有大面积弥漫性肿胀。当然有些特殊部位，虽有较严重的骨折、脱位，外表却肿胀不甚，例如股骨颈囊内骨折，因有关节囊和丰厚肌肉包绕，即使有严重错位而外表也无明显肿胀；脊椎骨折脱位，损伤严重，外部也不一定有严重肿胀。而另一些特殊部位，虽有严重肿胀，却不一定有大的损伤。如头面部，头为诸阳之会，血循旺盛，即使损伤不重也可表现出较严重的肿胀。如头部挫伤后的帽状腱膜下血肿，可出现前额至后枕部的广泛性肿胀，貌似严重，实乃瘀血积聚所致；颜面部的挫伤，可出现面如满月，两眼眯缝的严重肿胀。邪毒入侵之肿，则肿胀较重，且伴局部红热、跳痛胀痛，且多合并全身发热；痰瘀之肿，多弥漫质硬，久肿不散。（三）望畸形
畸形是损伤轻重的外部表现。望畸形应首先熟悉人体各部位的正常解剖形态，即所谓“素知其体相，识其部位”，才能临证时知常达变，运用自如。一般来说，由于损伤的部位和程度不同，可表现出不同的外部畸形，可用以判定损伤的性质和严重程度。例如股骨上段骨折后，由于肌肉的牵拉，多出现向前外的突起成角畸形；肩部失去浑圆外形而呈方肩畸形者，为肩关节脱位的特征；肘部的靴状畸形，多为肘关节后脱位的表现；腕部的餐勺状畸形，是伸直型桡骨远端骨折的特征；髋关节的内收、内旋和屈曲畸形，为髋关节后脱位的表现，而外展、外旋和屈曲畸形，则是髋关节前下方脱位的特有症状等。总之，某些特殊的损伤和疾患可表现出特定的畸形，不同的畸形则表示为不同的疾患或损伤。（四）望伤口
损伤肢体若有伤口，或为开放性骨折，应注意观察伤口面积大小、深浅、皮肤边缘情况及创面污染程度和出血情况等，若伤口已经感染还应观察分泌物的性质及感染程度等。
若伤口面积不大，而且表浅、皮缘整齐、创面洁净，多损伤不重，清创缝合后易愈合；如伤口虽小，却有带油珠样的暗红色血液流出，说明伤口与骨折处贯通，或为骨折端刺破后因搬动等人为因素而缩回，易带入污物，清创时应注意；若创面范围大，软组织挫伤重，即或污染不甚，但清创后常因皮肤缺损较多，难以简单闭合伤口；若为钝物挫裂伤，皮肤呈袜套状广泛性剥脱，如处理不当，将会有大片皮肤坏死而长期不愈。
对伤口出血情况也应仔细观察。若创面有少量鲜红色血液渗出，擦拭后有点珠状出血点者，为细小络脉渗血，若创面持续缓慢有暗红色血液涌出者，为局部静脉损伤出血；若伤口有鲜红色血液呈喷射状搏动性出血者，或伤口深而被软组织挡住了喷射的血流，而只见伤口有鲜红色血液涌出者，为较大动脉管损伤，如出血起初为喷射状，而后转为持续性涌血且出血点局限者，为小动脉损伤。对伤口出血要及时处理，细致观察，以防止出血过多而血亡气脱。
若伤口边缘紫黑，渗出暗红色液体伴有气泡溢出，奇臭，肌肉水肿发黑，如烂布样膨出于伤口外，患肢高度肿胀，呈古铜色与近端健康皮肤界限分明者，为气性坏疽的表现，应详细全面检查，果断处理，可望保存肢体或生命。
若创面已感染化脓，应观察脓液的情况、肉芽色泽，以辨虚实寒热。创面脓液稀薄、肉芽淡白久不收口者，为气血两虚；创面肉芽黯红，为局部气血郁滞，如骶尾部褥疮受压后即是如此；若创面肉芽黯红呈水肿样突出者，多为伤口不净，内有异物或死骨；伤口周围皮肤暗褐而中心下陷者，为正气不足；创面肉芽紫红，脓液黄稠，为热毒郁盛。薛己在《正体类要》中论及伤口情况与脏腑气血的关系时说：“患处绯红，阴血虚也……若恶寒发热，气血虚也……脓稀白而不生者，脾肺气虚也……脓稀赤而不生者，心脾血虚也。”可供参考。
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