经自然腔道取标本手术学——腹盆腔肿瘤(第3版)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王锡山

出版社：人民卫生出版社

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经自然腔道取标本手术学——腹盆腔肿瘤(第3版)试读：

前言

众所周知，21世纪外科学的进步主要体现在微创外科和器官移植。而何为微创？广义的微创是一种理念，狭义的微创就体现在手术入路和腹部小切口。NOSES正是在这样的背景下提出的。既然切口不可避免，我们为什么不选择更隐蔽的，为什么不选择没有瘢痕的，为什么不选择疼痛更轻的，NOSES的出现恰好满足了这几个要求。

面对NOSES，我们必须要回答三个问题：1.What is NOSES？2.Why do NOSES？3.How to do NOSES？

首先，我们回答“What is NOSES？”

NOSES的概念已在第1版及第2版专著中详细论述并丰富了内涵。开展任何一项新技术一定要概念清晰、定义明确，这是最基本的前提。NOSES是指在腹盆腔内完成各类手术操作，手术标本经自然腔道取出的一类手术的总称，该手术包涵了腹盆腔内的所有脏器。事实上，NOSES概念也经历了无切口、类-NOTES等概念逐步提高完善的过程，最后形成科学的定义。但实践中总有些人混淆概念，为赶时髦而靠概念。比如很多医生称自己做了NOTES，但真正的NOTES在临床中并不是很多。因此，外科医生应本着务实的态度去开展临床实践以及临床新技术的探索。本书理顺了NOSES、NOTES和taTME的概念以及它们的相互关系，这样更有利于技术的开展、提高与完善。

其次，我们回答“Why do NOSES？”

为什么开展NOSES，要从两个主体，即患者和医生，来进行论述。对于患者而言，NOSES有哪些好处呢？首先，无切口给患者带来一种全新的手术感受，很多患者术后感到很神奇，没有刀口如何完成手术，而且痛感很轻甚至没有，腹壁功能障碍少，美容效果好，心理影响小，具有良好的社会心理暗示作用，从而使患者建立了良好自信，这些特点均有利于患者快速康复与回归社会。对于医生而言，在行医过程中要有“两感、两追求”。“两感”即成就感和内疚感，“两追求”即外科医生要有立体的解剖思维和每一个动作都投射着智慧。当医生看到患者感觉好、恢复快，幸福感与成就感油然而生。因此，NOSES这样的手术为医生带来成就感。医生是不断思考和创新的群体，患者的要求就是医生的追求，每个患者也是医生的考卷，同时，创新术式获得成功时就是医生最幸福的时刻。“道中有道NOSES，全国专家齐悟道，医患共享幸福道，患者受益是王道”，可以看出医生为患者实施NOSES的真谛、幸福感及价值观，NOSES人就是永远把患者的利益放在第一位。因此，患者和医生两个群体的感觉都是积极的、快乐的，这注定NOSES是最佳的手术方式，并会取得良好发展。

最后，我们还要回答“How to do NOSES？”

如何健康、有序、科学地开展系列术式，外科医生是关键。中国NOSES联盟每个成员，从学习、掌握、分享、提高、完善NOSES，到推广NOSES，造福患者，可以说是不遗余力地去奉献，当个别医生还沉醉在炫技阶段，而我们NOSES联盟成员已超越小我，站在行业发展的角度、乃至民族振兴的高度建言献策，为共同发出中国好声音而努力。他们用欣赏的眼光看待别人的成绩，用挑剔的目光看待自己的不足。中国NOSES联盟人的胸怀和眼界注定了我们“规范、创新、务实、求真、前行”，我们包容吸纳所有人，并认准NOSES是未来的发展方向与目标，所以NOSES快速蓬勃地发展起来了。

目前，我们成立了国际NOSES联盟、中国NOSES联盟以及相关专业委员会，各省也相继成立了联盟分会，为NOSES的健康发展提供了强有力的组织保障。为了规范NOSES临床开展，在联盟全体成员的努力下，先后制定中国NOSES专家共识和国际NOSES专家共识，让NOSES有理可依、有据可循。此外，以中国NOSES联盟和《中华结直肠疾病电子杂志》为学术平台，开展国际NOSES学术会议、中国NOSES巡讲、NOSES学习班、NOSES手术演示、专家研讨会等系列学术活动，极大程度地推动NOSES的临床普及，并且造福更多患者。英文版、韩文版、日文版及俄文版NOSES书籍的相继出版将会促进NOSES国际推广与交流。

在NOSES理论的影响下，结直肠、胃、小肠、泌尿、妇科及消化专业陆续开展了这种“微创中的微创”手术。在前两版专著的基础上，结直肠NOSES不断增加新术式，如右半结肠联合胰十二指肠切除术经直肠取出、右半结肠切除经直肠取出，侧方淋巴结整块扩大清扫术在NOSES中的应用，多脏器切除在NOSES中的应用等。消化道切除与重建技术基本成熟，取标本途径的选择是个理念问题，不是技术问题。此外，在第3版专著中，胃NOSES的手术方式也得到进一步完善。泌尿外科与妇科医生的加盟拓展了我们的视野，改变了我们的理念。消化内科医生关于NOTES的实践更让我们耳目一新、刮目相看。事实上，所有质疑NOSES的声音均来自没开展过创新手术的人，只有实践才能出真知。过去本人也曾反对右半结肠标本经直肠取出的手术方式，实践后感觉没那么可怕。腹壁切口、直肠切口、阴道切口都是切口，而人体是完美的，每个创口终究会愈合的。因此，开展NOSES一定要遵循肿瘤的功能外科理论和损伤效益比理论，并做到“一个核心、两个原则、三个法宝、四个技术”。

我们坚信NOSES是外科学发展的方向，将来各专业也会出版自己的NOSES专著。NOSES三部专著的顺利编撰离不开所有编者的智慧与艰辛，离不开赫捷院士、郑树教授、郑民华教授、陈孝平院士、樊代明院士、郭应禄院士的指导与支持，在此致以真挚的感谢！

NOSES是医生的杰作，更是患者的福音，它是中国的，更是世界的。于《中华结直肠疾病电子杂志》主编室2019年2月11日第一篇　NOSES总论第一章　概论

随着微创理念的深入人心和外科技术的飞速发展，如今的微创外科已经毫无争议地成为当下外科舞台上的耀眼新星。腹腔镜技术开始代替大部分开腹手术，逐渐成为外科治疗的常规手段；机器人技术已慢慢揭开神秘面纱，走下神坛被更多外科医生掌握；经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）颠覆了人们的传统观念，让微创手术走向“无切口”的极致；3D腹腔镜技术、单孔腹腔镜技术、手辅助腹腔镜技术、经肛门微创外科技术等各种微创技术均在临床中广泛应用和开展。这也昭示着如今的外科领域已真正地步入了一个百花争艳、百家争鸣的新时代。

近年来，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作为微创外科的一名新秀，在众多的微创外科技术中异军突起，逐渐引起国内外学者的广泛关注和热议。众所周知，NOSES巧妙地结合了NOTES的“无切口”理念和腹腔镜技术的操作技巧，既表现出了完美的微创效果，又兼具良好的安全性和可操作性。目前，NOSES不仅应用于结直肠领域，在胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿和妇科也开始逐渐推广普及，这也反映出NOSES具有的强大生命力和推广潜力。为了建立一个更为完整的NOSES理论体系，本书在第1版、第2版的基础上，又整合了其他器官NOSES以及NOTES的相关内容，为大家呈现一版更为完整的NOSES手术学专著。第一节　微创与手术切口

微创是当下外科历史舞台上最流行的一个词语，但如何定义微创呢？从广义上讲，微创是一种理念，即最大限度降低或消除任何人为因素给组织器官带来的创伤。这种理念适用于所有具有侵袭性的外科手术或操作，也是当前微创外科时代的核心理念。在此背景下，肿瘤治疗中的功能外科理念应运而生。肿瘤功能外科就是要求在根治肿瘤的基础上，最大限度保留器官机体组织功能。由此可见，微创理念与肿瘤功能外科二者在本质上是辩证统一的，微创的最终目的就在于保留功能。从狭义上讲，微创就是指手术入路，即手术切口的大小，而腹壁切口就是反映手术微创最直观、最有效的证据。过去一直认为手术切口和疼痛是外科手术必然的产物，切口越大也间接表明手术创伤越大。然而，很多医生重视腹腔内手术操作，却忽视了切口对患者的一系列生理和心理的负面影响。

事实上，无论NOTES、NOSES还是其他微创手术，腹腔内的手术操作步骤与开腹手术基本是一致的，均涉及组织游离、病灶切除及消化道重建等步骤。而不同之处，恰恰就体现在腹壁切口上。与开腹和常规腹腔镜手术相比，NOSES最直观的优势就体现在避免了腹壁取标本切口。然而，避免这个小的腹壁切口是否真有必要，也是开展NOSES前必须面对的理念性问题。第一，切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，手术切口越大，对体表神经损伤越大，患者术后疼痛越严重。Wolthuis等开展了一项研究，比较常规腹腔镜手术和NOSES后患者短期疗效，结果表明常规腹腔镜手术组患者术后疼痛程度明显高于NOSES组患者，对术后止痛药也具有更强的依赖性，剧烈切口疼痛也是影响患者术后恢复的一个重要因素。第二，腹壁切口也会增加切口并发症风险，包括切口感染、切口疝甚至切口种植等。在术后恢复期，手术切口还会给患者带来恐慌、焦虑、烦躁等不良心理情绪，甚至引发患者全身状态改变，对患者术后恢复产生负面影响。第三，手术瘢痕长期牵拉刺激也会给患者带来不良的心理暗示，时刻提醒患者这段痛苦的经历。第四，手术切口也会直接影响患者术后的腹壁美容，尤其是对于未婚的年轻女性或从事特殊职业者，如舞蹈演员、健美教练等。

由此可见，手术切口绝不是一个可以被忽略的小问题，手术切口与患者疼痛、腹壁功能障碍、术后恢复情况、腹壁美容效果，甚至与对患者长期社会心理的暗示有密切关系。切口不仅是一种微创理念的直观体现，更代表了不同时代外科人对微创技术的不断追求和自我超越。同时也体现了“患者的要求就是医生的追求”的精神。基于此，笔者建议根据手术切口的大小对切口进行分类（表1-1，图1-1），为评估手术切口的创伤性提供客观参考依据。表1-1　手术切口分类图1-1　切口照片a.微小切口（NOSES戳卡孔）；b.小切口（阑尾切除手术）；c.中切口（手辅助腹腔镜下乙状结肠癌根治术）；d.大切口（下腹外横内纵切口行直肠癌扩大根治术）；e.超大切口（右半结肠联合胰十二指肠切除术）第二节　NOSES命名与定义

近年来，在NOTES基础之上，通过结合不同器械设备和不同操作方法，一系列与NOTES相关的概念也逐渐被提出，例如pre-NOTES、pure-NOTES、hybrid-NOTES以及笔者之前提出的类-NOTES等。虽然命名的方法各有不同，但所有技术都是为了达到一个共同的目标，即最大限度追求微创效果，避免腹壁辅助切口，减少腹壁功能障碍。但由于目前经自然腔道手术命名复杂多样，导致在文献检索和学术交流时出现混乱。结合国际通用的表述方式以及中文语言习惯，建议在国内将该技术称为“经自然腔道取标本手术”，英文表述为“natural orifice specimen extraction surgery”，英文缩写为“NOSES”。建议在国内外期刊发表有关经自然腔道取标本手术相关论文时，应使用统一命名，以便文献检索和学术交流。

那么何谓NOSES呢？其定义是使用腹腔镜器械、达芬奇机器人、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术。该手术与常规腔镜手术最大的区别就在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡孔瘢痕。目前，可以开展NOSES的组织器官主要涉及结直肠、胃小肠、肝胆、胰脾、泌尿及妇科肿瘤等。

除NOSES以外，NOTES与经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）也是当下外科领域炙手可热的两个微创名词，这两种技术与自然腔道也有千丝万缕的联系，因此十分容易与NOSES混淆。明确这两种技术的定义以及其与NOSES的关系，更有利于掌握NOSES概念。NOTES定义是指经口腔、胃、结直肠、阴道、膀胱、食管等自然腔道进入腹腔、胸腔等，进行各种手术操作，包括探查活检、肿物切除、消化道重建、心包膜开窗等操作，NOTES的特点是体表无任何可见瘢痕，所有手术操作均经自然腔道完成。taTME定义是利用TEM或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术。taTME的特点主要概括为经肛逆向操作、腹壁无切口瘢痕。

从以上三种技术的基本概念可知，NOSES主要强调将“无瘢”理念与常规设备相结合，通过经腹入路完成常规腹腔内手术操作，并充分利用自然腔道取出标本，因此NOSES既表现出良好的微创效果，也迎合外科医生的操作习惯。而NOTES主要强调采用自然腔道作为手术入路进入体腔，并进行各种诊断或治疗相关的操作，该技术完全颠覆了常规经体表入路的手术方式，这也是对常规外科手术入路极大的挑战。由于NOTES中标本取出的途径也是经自然腔道，因此从这个角度讲NOTES也应算做NOSES的一部分。NOSES与NOTES是两个广义的外科学概念，适用于各种组织器官，而taTME则是仅局限于直肠的狭义外科学概念，taTME强调的是经肛门入路，并采用自肛门向腹腔的“逆向”操作来完成全直肠系膜的游离和切除，并经肛门将标本取出，该手术采用肛门入路完成手术操作，因此从这个角度讲taTME应该是NOTES的一部分。三者关系见图1-2。图1-2　NOSES、NOTES、taTME三者之间的关系第三节　NOSES分类与手术方式

根据取标本的不同途径，NOSES主要分为三种，即经肛门取标本NOSES、经阴道取标本NOSES以及经口取标本NOSES（图1-3）。目前临床应用最广的是前两种方式，尤其是经肛门取标本。经肛门取标本主要适用于标本较小，容易取出的患者；经阴道取标本主要适用于标本较大，经肛门取出困难的女性患者。除此两种取标本途径外，也有学者开始尝试开展经口取标本的NOSES，包括袖状胃切除术、胃间质瘤切除术、肝活检术、胆囊切除术、脾切除术等。但由于食管管腔狭长、管壁弹性差，术者在开展经口取标本手术时，一定要严格把握适应证。图1-3　取标本途径示意图

根据取标本的不同方式，NOSES又可分为三类，分别是标本外翻体外切除（外翻切除式）（图1-4）、标本拉出体外切除（拉出切除式）（图1-5）、标本体内切除拖出体外（切除拖出式）（图1-6）。不同手术方式具有不同的操作特点和技巧，但影响术式选择的决定性因素就是肿瘤位置。在结直肠NOSES中，外翻切除式主要适用于低位直肠肿瘤，拉出切除式主要适用于中位直肠肿瘤，而切除拖出式的适应范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠。除结直肠以外，其他组织器官的标本取出方式都是采用切除拖出式。图1-4　外翻切除式图1-5　拉出切除式图1-6　切除拖出式

结直肠肿瘤NOSES手术方式：在第1版《经自然腔道取标本手术——结直肠肿瘤》一书中，根据不同的取标本途径以及肿瘤位置，笔者总结并阐述了十种结直肠肿瘤NOSES。其中直肠手术包括五种方式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括五种术式，分别适用于左半结肠、右半结肠以及全结肠。具体的手术方式详见表1-2。随着对NOSES认识的不断加深，在第2版《经自然腔道取标本手术学——胃肠肿瘤》一书中，低位直肠NOSES术式又得到了进一步更新完善，除了NOSES Ⅰ式A法、B法（外翻法）以外，又将结肠肛管吻合术（Parks）、经括约肌间隙切除术（ISR）、结肠经肛管拉出术（Bacon）融入到NOSES Ⅰ式中，并分别命名为NOSES Ⅰ式C法、D法和E法。俄罗斯Petr Tsarkov教授提出了F法。在第3版《经自然腔道取标本手术学——腹盆腔肿瘤》中，结直肠部分又融入了横结肠NOSES（经直肠或阴道取标本）、右半结肠NOSES（经直肠取标本），尽管这几种NOSES在临床中很少开展，但作为一种外科技术，这也是对结直肠NOSES体系的进一步补充和完善。同时，也提出了类-NOSES和借道-NOSES的概念，对同道们在临床中开展类似的手术给予肯定与规范。表1-2　结直肠肿瘤NOSES命名

由于结直肠NOSES术式多，每种术式的操作要点及适应范围又有所区别。因此，在临床实践中，要结合患者实际情况，根据不同手术操作特点，谨慎选择手术适应证。在结直肠NOSES术式选择时，要遵循几个原则。第一，术者需准确判断肿瘤位置，尤其对于直肠癌患者。准确地判断肿瘤位置，是选择最佳手术方式的前提和基础。术前进行详细检查，术中结合腹腔镜探查和肛诊，确定肿瘤位置。第二，标本大小的判定是决定手术成败的关键因素。标本大小并不单指肿瘤大小，还包括肠壁以及肠系膜的厚度。因此，在评估标本大小时，要综合考虑这几方面因素。此外，标本大小主要测量的是标本的环周直径，这也是决定标本能否取出的关键因素。确定标本大小需结合术前影像学检查和术中详细探查。第三，如果标本既可经肛门也可经阴道取出时，要选择经肛门取标本，这样可以避免阴道不必要的损伤，也更符合肿瘤的功能外科原则。

胃肿瘤NOSES手术方式：在第2版《经自然腔道取标本手术学——胃肠肿瘤》一书中，全面阐述了胃肿瘤NOSES的具体命名和手术方式。根据肿瘤不同部位，采用不同的手术切除方式。胃窦部肿瘤常采用远端胃切除手术，胃体部肿瘤采用胃次全切除手术，胃底部肿瘤采用全胃切除手术。胃肿瘤取标本途径包括经阴道、直肠和口腔。由于阴道愈合能力强、延展性好，因此，对于体积较大的胃肿瘤标本，经阴道是首选途径，但仅适用于女性患者。经直肠取标本术存在肠漏、腹腔感染等风险，因此该方式仅适用于有职业特殊需要，且有强烈意愿进行该手术，并能接受手术相关风险的患者。从技术层面讲，经直肠取标本也是NOSES的一种取标本方式，有必要了解一下，但并不做常规推荐。此外，由于胃与食管口腔相通，因此对于病灶较小的胃肿瘤，也可采取经口取标本。经口取标本不需再另辟蹊径，这也是胃肿瘤最符合损伤效益比原则的取标本途径，但必须严格限定手术适应证。具体胃肿瘤NOSES的手术方式及命名详见表1-3。表1-3　胃肿瘤NOSES命名

妇科NOSES手术方式：对于妇科手术来说，阴道往往是手术的必经之路。因此，阴道也成为妇科手术标本取出的“天然途径”。除阴道以外，妇科手术不推荐经直肠或经口进行取标本。其实，经阴道取标本很早就已在妇科领域开展，但由于缺少归纳整合，NOSES在妇科领域并没有形成一套系统、完整的理论体系。因此，为了完善这部分内容，编者在该版书中详细介绍了妇科手术中的NOSES理念以及相关手术操作，这也为NOSES在妇科领域进一步推广普及起到重要引领作用。

肝胆、胰脾、泌尿系统NOSES手术方式：目前，在肝胆、胰脾及泌尿外科领域，NOSES仍罕见开展。由于这些器官缺少与外界相连的天然孔道，要进行NOSES均需另辟蹊径，这也在很大程度上限制了NOSES的开展。对于这几种脏器，在取标本途径选择方面，仍建议以阴道为主，这更加符合损伤效益比原则和肿瘤功能外科原则。但对于特殊情况，也可以考虑经直肠，或经口途径来完成标本取出。随着NOSES优势的日益凸显，以及外科医生对全腹腔镜下手术操作的日趋成熟，NOSES在这些领域中一定也具有巨大的推广潜力和空间。为了在这些领域中进一步推广NOSES理念和技术，本书也展示了部分泌尿肿瘤NOSES的手术操作步骤及关键环节，这为NOSES在这几个领域的推广提供了良好参考素材与前期探索。第四节　NOSES适应证选择

在NOSES的临床开展中，如何合理选择适应人群是十分关键的问题，也是开展NOSES的重要前提。基于此，在中国NOSES联盟全体专家成员的共同参与下，发表了中国首部《结直肠肿瘤NOSES专家共识》（以下简称《共识》）。该《共识》重点强调了NOSES适应证选择的问题。现笔者结合《共识》中的具体要求和NOSES的临床开展现状，再探讨一下如何合理选择NOSES适应证。

由于NOSES是基于腹腔镜平台完成的，因此，NOSES适应证首先是要满足腹腔镜手术的基本要求。在最新版美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中明确指出，开展腹腔镜等微创手术需要满足以下条件：①手术医师对腹腔镜技术具有经验；②不能用于局部晚期肿瘤；③不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻和肠穿孔；④需要进行全腹腔探查；⑤需考虑术前对病灶进行定位。NOSES的开展一定要满足腹腔镜手术适应证的基本要求。

此外，NOSES涉及经自然腔道取标本这一环节，这也对NOSES适应证提出了特殊要求。《共识》中已明确指出，结直肠肿瘤NOSES特有适应证主要包括：肿瘤浸润深度以T2～T3为宜，经直肠NOSES的标本环周直径<3cm为宜，经阴道NOSES的标本环周直径3～5cm为宜。相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖患者（BMI≥30）。由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育功能，因此不建议对未婚、未育或已婚计划再育的女性开展经阴道NOSES。NOSES特有适应证主要是针对经自然腔道取标本这一操作环节所提及的，主要涉及三方面考虑因素，即标本大小、肿瘤浸润深度和BMI。

标本大小是决定标本能否经自然腔道取出的最关键限制因素。在此，笔者重点明确以下几个问题：首先，标本大小不是肿瘤大小，很多外科医师将两者混淆。手术标本主要包括肿瘤组织、切除肠管以及系膜组织，因此评估标本能否经自然腔道取出，不仅要考虑肿瘤大小，还要评价肠管和系膜的情况。其次，标本能否经自然腔道取出，或如何选择取标本途径，最主要决定因素在于标本最大环周径，环周径主要是指手术标本的切缘周径，其与标本长度等因素无关。此外，要合理看待“为宜”二字，经直肠取标本要求标本环周直径<3cm为宜，经阴道取标本要求环周径3～5cm为宜。由于不同个体自然腔道的解剖结构存在一定差异，不同医师取标本的熟练程度也有区别，因此，很难使用某个精确的数字对所有情况进行统一界定，术者需要结合患者和自身的实际情况进行灵活选择。

肿瘤浸润深度也是NOSES适应证选择的一个重要参考指标，T2和T3期肿瘤是NOSES的主要适用范围。此外，良性肿瘤、原位癌、T1期肿瘤伴病灶较大者，无法经肛或内镜下局部切除，或局部切除后肿瘤切缘阳性的病例，也是NOSES的适应证。不建议对T4期肿瘤开展NOSES，一方面由于T4期肿瘤在常规腹腔镜手术中的开展仍存有争议，另一方面考虑T4期肿瘤存在自然腔道肿瘤种植的风险。尽管在经自然腔道取标本过程中，术者会采取各种措施将标本和自然腔道进行隔离，但《共识》中仍不建议对T4期肿瘤常规开展NOSES。

患者BMI也是取标本的一个重要限制因素。BMI越大，其系膜肥厚程度往往越高，取标本难度也越大。因此，对于BMI≥30的重度肥胖患者，不建议常规开展NOSES。但在临床中，经常会遇到一些重度肥胖患者，其肠系膜体积却不是很大。对于这种情况，不能仅通过BMI进行判断，还需在术中结合肠管和肠系膜的实际情况进行综合评定。肥胖患者切口并发症发生风险高，如对这些患者开展NOSES，将明显降低切口相关并发症的风险，这也将使肥胖患者更加获益。

此外，对于NOSES手术方式的选择，一定要注意规范性，尤其是直肠NOSES术式选择。外翻切除式主要用于低位直肠肿瘤的外科治疗，拉出切除式主要应用于中位直肠切除，切除拖出式的适应范围最广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠的切除。外翻切除式的操作要点是将直肠系膜向盆底进行充分游离，此举既能满足低位直肠TME的操作要求，也便于肿瘤顺利经肛门翻出体外（图1-7）。然而，如将外翻切除式用于中、高位直肠肿瘤，甚至是乙状结肠肿瘤，这将导致直肠系膜的过度游离，增加盆丛神经的损伤风险，加大直肠前切除综合征的风险，这与肿瘤功能外科原则严重相悖（图1-8）。因此，笔者再次强调，NOSES术式选择一定要严格区别不同手术方式的适用范围，否则将对患者产生十分不利的影响。图1-7　低位直肠肿瘤外翻至体外图1-8　高位直肠肿瘤外翻至体外

对于结直肠癌伴有远处转移或其他部位病变，需同时进行手术切除的患者，也可以选择NOSES进行治疗。在多脏器切除术中，NOSES的手术适应证要更为严格，不仅要求结直肠肿瘤局部病期早，同时其他部位病变也需要满足可同期手术切除的指征。对于结直肠肿瘤局部病期较晚，或其他病变无法手术切除的患者，《共识》不建议选择NOSES。目前，国内有多个中心也开展了NOSES在多脏器切除手术中的应用，包括右半结肠联合直肠经阴道取出（图1-9）、直肠癌伴肝转移的同期手术治疗、直肠癌伴子宫肌瘤的同期手术治疗以及直肠癌伴肺转移的同期手术治疗（图1-10）等。这类手术虽然体表切口小，但实质为多脏器切除手术，手术仍具有较大的创伤。因此，在术前需要对各个器官功能进行充分的评估，从而判断患者是否能够耐受手术打击。此外，还需进行多学科的充分合作，选择最佳的手术方案。只有综合考虑到各个方面，治疗才能有的放矢、从容不迫。图1-9　右半结肠联合直肠癌同期手术切除图1-10　直肠癌伴肺转移同期手术切除

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