作者：程帆 王少刚
出版社：人民卫生出版社
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超声引导经皮肾镜碎石取石术操作手册试读：
前言
经皮肾镜诞生于20世纪70年代,经历了一系列技术和设备上的改进,如今已成为处理较大肾结石的首选方案,也适用于体外碎石难以粉碎和经输尿管处理困难的、相对较小的肾结石或输尿管上段结石。完整的经皮肾镜手术包括建立经皮肾通道和经通道完成碎石取石。早期的经皮肾镜是在X线监视下建立经皮肾通道,通道大小通常在22F以上,鉴于当时监视设备的清晰度低和碎石器械效率低,大的通道一定程度上能缓解这些方面的不足。随着监视设备的换代和碎石器械效率的提升,经皮肾镜安全性的问题引起越来越多的关注,大通道引起的肾实质损伤和出血风险增加,促进了器械小型化的改良工作逐步展开。自20世纪90年代初,经皮肾镜引入国内后,我国泌尿外科医师在器械小型化的进程中进行了大量临床实践,丰富了小通道临床应用的实践基础,促进了经皮肾镜技术的发展。近年来,我们在超声引导的经皮肾镜技术上,发展出了自己的特色,积累了丰富的临床经验,并形成了自己的理论体系。
超声引导的经皮肾通道建立是该技术的核心。超声引导是在X线引导的基础上发展而来的,国内开展经皮肾镜手术之初主要以X线引导为主,而我国医院手术室配备的C形臂机多适用于骨科手术,且一般由专人操作,在泌尿外科的使用受到一定限制。且C形臂机自身体积较大,使用过程具有放射污染,用其进行穿刺监视的调整过程较复杂,这在一定程度上限制了经皮肾镜技术在我国基层医院的推广。与X线相比,超声设备轻巧,移动方便,无射线污染,可在穿刺过程中实时观察,通过多角度扫描,可实现实时立体成像。超声作为经皮肾镜手术的辅助穿刺手段的应用,直接推动了我国大型医院经皮肾镜手术的发展和基层医院经皮肾镜手术的普及。然而,超声下对穿刺和扩张过程的监视没有X线下直观,需要术者对超声下图像有足够的理解才能熟练把握。在早期应用超声引导的过程中,因为经验少,不能清楚分辨穿刺针的进针位置,多有穿刺失败的情况发生,也有穿刺成功但出血较多,甚至扩张后大出血需要血管栓塞或肾切除的情况。即使“侥幸”穿刺成功,建立通道,因为过多关注穿刺的成功与否,而忽略穿刺路径和方向的合理性,建立通道后虽能满足碎石取石,但不能获得轻松的手术操作体验和满意的手术效果。所以,在初期,超声引导的应用虽然推动了经皮肾镜的普及,但也因并发症多,造成了一些地区的恐“经皮肾镜”症。时至今日,超声引导经皮肾镜已在很多县级医院开展,但各地技术发展仍存在很大程度上的不平衡,操作也没有统一的规范。虽然各地广泛开展经皮肾镜的培训,但没有一本专门针对超声引导经皮肾镜技术特点的参考书籍。我们在开展了二十多期经皮肾镜培训班的基础上,汇集了临床实践和培训过程中多位专家的经验,凝练了超声引导下精准穿刺的理论基础和实践方法,编写成书,希望能对我国整体经皮肾镜手术的发展和普及有所贡献。
本书开篇介绍了经皮肾镜的发展史、现今的进展以及未来的发展趋势。而后探讨了经皮肾镜相关的肾应用解剖、经皮肾镜手术相关的器械、体位和麻醉选择。本书重点讲述了超声引导下的经皮肾通道建立,从常用穿刺引导方法的优缺点开始分析,引出超声引导穿刺的相关超声应用技巧,继而详细介绍了超声引导下肾穿刺路径的选择,穿刺过程的实施以及通道扩张的方法。随后列出了碎石取石过程中的实战技巧,并归纳总结了术后常见并发症的预防和处理以及术后管理的相关知识。相关要点信息以图片形式清楚展示,重要操作过程辅以视频解析,全面展示了超声引导经皮肾镜手术的技术概要。
本书的编写人员在经皮肾镜手术上具有多年的实践经验,在编写过程中经过多次的交流探讨,参考了国内外最新文献。本书可作为实施超声引导经皮肾镜手术的操作参考,也可作为各级经皮肾镜培训班的辅导教材。编者希望,本书能加深读者对超声引导经皮肾镜技术的理解,并从超声引导的精准穿刺理念中获益,把经皮肾镜手术做得更轻松、更完美,进而推动经皮肾镜技术的推广和普及。
虽然我们尽力尝试向读者完美呈现此书,但受时间和篇幅所限,内容上以突出经皮肾镜超声引导相关部分的内容为主,对经皮肾镜整体认知的把握难免存在不够完善和疏漏之处,恳请泌尿外科同道多提宝贵意见,以便我们在实践过程中不断修订完善。谢谢各位读者。
本书编辑过程中,各位专家不辞辛劳,多次莅临我们的培训班进行授课,参与讨论,贡献自己的实践经验。中华医学会分会前任主委、武汉同济医院泌尿外科叶章群教授,武汉大学人民医院泌尿外科刘修恒主任百忙之中审阅书稿,提出了许多重要的学术意见并为此书作序。郝巨为编审为本书的出版付出了大量卓有成效的工作。在此表示由衷地感谢。程 帆 王少刚2017年5月22日第一章 经皮肾镜碎石取石术的发展现状和展望
经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是通过建立从皮肤到肾集合系统的人工通道,经通道置入内镜和碎石、取石器械,对肾集合系统和(或)输尿管内结石进行清理的一种手术方法。在上尿路结石治疗方面,PCNL、经输尿管镜碎石术和体外冲击波碎石术共同成为当今主流治疗方法,已彻底改变开放手术治疗上尿路结石的格局。近年来,随着临床经验积累和技术及器械的改进,PCNL在操作方式、治疗范围及手术安全性方面均有了很大的提高。一、经皮肾镜碎石取石术的发展史
PCNL的发展最早可追溯到20世纪40年代,Rupol和Brown在1941年就曾利用内镜经开放手术留置的肾造瘘口取出术后残留的结石,这一尝试初步展现出PCNL的魅力,但他们并没有完成该手术的关键步骤——经皮肾造瘘。1956年,Goodwin首先报道经皮肾造瘘术,并成功地解除梗阻性肾积水,首次提出经皮肾造瘘术(percutaneous nephrostomy,PCN)的概念。1976年,Fernstrom和Johannson应用上述方法实现经皮肾穿刺,建立了皮肾通道并在X线辅助下套石成功,第一次完整实现了经皮肾通道的建立和通过经皮肾通道取出集合系统内结石,这是PCNL发展的里程碑事件。1981年,Wickham和Kollett将该技术命名为“percutaneous nephrolithotomy,PCNL或PNL”,国内翻译为经皮肾镜取石术或经皮肾镜碎石取石术。此后,随着手术经验的不断积累、技术的改进和设备的逐步完善,到2000年,PCNL在许多国家和地区已逐步取代传统的开放肾切开取石术。至2016年,PCNL的各项技术和设备进一步完善,且得到了有力推广,并被《欧洲泌尿外科指南》推荐为肾结石包括复杂肾结石的一线治疗方法。国内在20世纪80年代中期,由郭应禄、余安迪、吴开俊等将PCNL技术引入,并陆续在北京和广州的一些医院率先开展。现在已成为我国大型医院常规开展的结石治疗方法,并逐步推广至县级医院。二、经皮肾镜碎石取石术发展总体情况(一)适应证变宽
现阶段,PCNL被作为>2cm肾结石的首选治疗方案,肾下极>1.5cm结石应首先考虑PCNL;对<2cm的肾结石,存在不利于体外碎石和腔内处理因素的病人,推荐PCNL处理。因此,PCNL适用于所有类型肾结石的治疗,在体外碎石和腔内碎石不能有效处理的情况下,PCNL通常能获得满意的治疗效果。(二)并发症减少
PCNL发展初期,并发症较多,最常见的是出血。现阶段该并发症的情况已逐步减少至可接受范围,目前术后输血比例约为7%,术后栓塞的比例约为0.4%。因为PCNL需经过皮肾通道来完成,整个过程中,包括穿刺、扩张、碎石取石操作和术后引流管刺激等,均可引起肾实质内出血。其中,肾穿刺是最容易引起出血的情况。穿刺方向的错误,导致通道经过肾血管丰富的区域,会潜在导致难以自愈的大出血,最终可能需大量输血、肾选择性栓塞甚至肾切除。随着穿刺引导技术的进步,特别是近年来超声引导下的精准穿刺概念在国内逐步普及,已显著降低不合适穿刺引起的严重出血。(三)技术更迭快
虽然PCNL在临床应用已久,但其技术和设备的改进速度却在现今达到一个新的高度。传统PCNL是在X线引导下穿刺建立皮肾通道,现阶段出现了多种替代X线作为引导穿刺的技术和方法,包括超声引导、CT精准定位、腔内直接和间接引导等。经皮肾镜自身也经历了不断改进。近年来,多种不同内外径的肾镜被开发应用于临床,在对不同肾结石治疗时可实现更加个体化的选择。我国学者在超声引导经皮肾通道建立上积累了丰富的经验,现阶段国内多个临床中心正在大力推广超声引导PCNL,该技术体系已趋于完善并逐步被国外学者所采纳。三、现阶段技术特征
现阶段PCNL技术在临床实践中主要体现出以下几个技术发展特征:穿刺精准化、通道小型化和术后无管化。(一)穿刺精准化
能否准确穿刺进入目标肾盏,是顺利完成PCNL的关键步骤。理想的穿刺,可建立起安全高效的经皮肾通道,保障整个手术过程顺利实施。偏离理想方向的穿刺,不仅会加大操作难度,影响结石清除效率,而且加大出血风险。传统X线能显示穿刺针的位置和方向,也能通过造影显示集合系统状况,但不能有效显示出穿刺针和肾盏的立体解剖关系;它能清楚显示穿刺针进入肾集合系统,但具体从什么部位进入,难以精确显示。目前精准穿刺的实现有多种方法可选择。1.超声辅助精准穿刺
目前,超声引导下的精准穿刺有2种实现方法(图1-1)。路径导航:在超声图像上显示出穿刺引导线,探头上辅以固定架,使穿刺针能以固定角度沿穿刺引导线所示路径直达目标;GPS导航:通过感应装置整合超声探头和穿刺针位置的坐标,在图像上显示穿刺针方向和针尖与实时超声下肾图像的位置关系,术者可不断调整穿刺针的方向和深度,到达目标位置。图1-1 超声辅助精准穿刺2.基于图像融合技术的精确穿刺
该技术是利用计算机技术,将体表标记与肾影像资料融合,处理成体表标记和肾解剖结构的3D图像,经影像平台实时呈现。术中通过体表标记的定位,以影像平台实时监测,精确穿刺进入目标位置(图1-2A);另一实施方案是利用三维重建患肾和周围解剖结构,计算皮肤穿刺点和穿刺最佳路径,术中以“+”激光实时引导穿刺针的方向来实现精准穿刺(图1-2B)。图1-2 基于图像融合技术的精确穿刺3.腔内引导
腔内引导根据实现方法可分为间接引导和直接引导。如图1-3A所示,间接引导是在肾盂内置管时留置带有电磁感应器尖端的输尿管导管,通过3D图像技术将位于肾盂内的输尿管导管的尖端与穿刺针的图像整合,当两者会师时,说明穿刺针成功进入肾盂内;图1-3B所示为腔内直视下引导穿刺的示例,通过软镜或硬镜将穿刺导丝从目标肾盏逆行穿出,拉至皮肤外,沿导丝穿刺、扩张进入肾集合系统,并在内镜下实时监视整个过程。图1-3 腔内引导A.间接引导;B.腔内直视下引导a.动物模型(猪);b.电磁工作区域;c.带电磁感应尖端的输尿管导管;d.带电磁感应尖端的经皮肾穿刺针;e.皮肤;f.输尿管导管尖端可弯曲的感受器(二)通道小型化
经皮肾镜在发展初期,为适应当时器械的需要和结石清除效率的要求,通道一般在24～30F,临床实践和研究证明通道越大,出血风险越大,肾实质受损越严重。在发展过程中,器械和碎石能量的改进,使较小的通道即可满足器械和碎石能量的要求,以较小通道实现高效的结石清除已成为可能。目前临床通常将24～30F称为传统通道;20～22F为标准通道,可使用改良后的肾镜和超声、气压弹道等碎石系统。对于结石负荷较小的情况,目前还有更多通道大小可供选择,16～18F被称为小通道,11～14F被称为超小通道,可使用改良后的肾镜,利用钬激光(0.4mm)作为碎石能量;更有8～10F的微通道,配套使用纤细的肾镜和钬激光(0.2mm)可供临床选择。多种大小的通道和配套器械、能量平台的应用,改善了PCNL技术临床应用的个体化选择,同时提高了安全性。(三)术后无管化
术后无管化包括部分无管化和完全无管化。前者是指保留双J管和肾造瘘管中的一个,后者是指两者皆不保留。无管化可减少术后疼痛,加快术后早期活动,不需要再次手术移除体内留置的导管,总体上缩短住院时间和费用;但留置肾造瘘管的主要目的是压迫通道鞘拔出后的肾实质,避免鞘退出后肾实质创面的出血,同时起引流作用,用于观察肾盂内出血情况,并能作为再次取石手术的进入通道,如有必要,还可作为造影剂注入通道,对该侧肾集合系统进行造影检查。综合当前文献分析,无管化在适当选择的病例中不增加引流管相关的风险,这些病例包括单通道、术中无并发症、无梗阻等情况。但无管化的推广,需要提高术者对整个手术过程的充分把控和对手术完成情况的准确评估,并需借助一定的辅助设备进行判断,如术中对结石清除状况的评估等。四、展望
虽然PCNL技术现阶段取得的成果引人瞩目,改善了泌尿外科医师对肾结石特别是复杂肾结石的治疗现状,但是仍有一些方面需要我们思考和改进。(一)术前评估体系的应用
当前大家对PCNL手术的风险、预期效果和并发症的发生概率等多以术者自身的经验来进行预判,难以做出精确的预测。利用术前评估体系,可在术前对结石状况进行综合评判,评估手术风险,预测结石清除效果,达成术前术者和病人双向知晓,指导病人个体化治疗,制定肾结石综合治疗和随访方案。目前临床现有的评估方法包括:Guy’s评分、Nephrolith metric诺模图、S.T.O.N.E评分和Seoul肾结石复杂度评分等,这些方法能在术前对结石状况进行量化评分,给术者提供一定量的结石相关的客观信息,但离精确预测还有距离,多个评分系统仍需标准化和整合。(二)术中监测和诊断体系的应用
现今,精准穿刺的概念已被提出并取得一定进展,但临床实践中并未广泛普及,术中辅助设备的缺乏导致术者只能尽力提高自身技术,向精准穿刺靠拢。术中监测体系的建立,将使精准穿刺成为PCNL的标准步骤,每一台手术均能在精准穿刺的基础上进行,将极大提高PCNL的安全性和效率。同时,术毕能全面评估手术状况,充分了解结石清除情况,对病人预后、无管化的选择和术后随访方案的制订都具有重要意义。研究表明,有结石碎片残留的病人,术后3年内再次遭遇结石所致问题的概率为43%,而无碎片残留的病人,再次治疗的发生率仅为4%。因此,完善术中监测和诊断,是提高PCNL治疗效果的重要一环。(三)多器械模块的联合应用
PCNL发展至今,对于多种大小的通道,均有多种内外径尺寸的配套器械和能量平台可供使用,同时伴有其他结石治疗手段的发展,如输尿管软镜技术。从PCNL自身通道来看,大通道效率高,但损伤大;小通道创伤小,但效率低。对于复杂肾结石,合理设计通道和大小通道联合能最大程度提高效率,避免死角,提高结石清除率。从适应证上来看,超细通道和微通道的适用范围与输尿管软镜存在一定程度的重叠,而输尿管软镜随着自身技术和设备的改进,适应证也在不断扩大。两者从不同路径均能满足肾结石治疗的需要,在技术上存在一定的互补性。在两种技术均充分普及的情况下,两者联合,互为补充,能充分发挥各自优势。
PCNL正经历着重要的改进,并逐渐推广至各级医院,作为肾结石的一线治疗方法应用于临床。在可预见的未来,它仍将是我们对于肾结石特别是复杂肾结石治疗的首要选择。随着新的理念和技术的革新,未来的PCNL将在安全的前提下更加精准和高效,带给结石病人更为满意的治疗体验。第二章 肾的应用解剖
熟悉肾的立体结构及其相邻器官解剖,是进行经皮肾穿刺、扩张和建立经皮肾通道的重要保证,并能提高手术的成功率及有效减少并发症的发生。一、肾的大体解剖
肾为成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。长10～12cm、宽5～6cm、厚3～4cm,重约120g。肾纵轴上端向内、下端向外,肾纵轴与脊柱约成30°角,且上极靠近背侧,下极靠近腹侧。因此,经皮肾穿刺的过程中,中上盏入路的穿刺靠近背侧,而下盏入路的穿刺常靠近腹侧。
右肾由于肝的关系比左肾略低(图2-1),右肾上端平第1 2胸椎,下端平第3腰椎,左肾上端平第1 1胸椎,下端平第2腰椎;右肾门约平第2腰椎,左肾门约平第1腰椎。身形瘦长者肾位置相对较低,肥胖者相对较高。肾的位置不固定,可随呼吸略有上下移动,其范围不超过1个椎体;由卧位转为站立位,肾可降1～3 c m。图2-1 肾大体解剖二、肾的被膜
肾的被膜自内向外可分为3层:①纤维囊:为贴于肾实质表面的一层结缔组织膜,薄而坚韧,由致密结缔组织和少数弹力纤维构成;②脂肪囊:为纤维囊外周的脂肪组织,起固定、保护肾的作用;③肾筋膜:位于脂肪囊的外面,由腹膜外组织发育而来。肾筋膜分前后2层,包绕肾和肾上腺。肾筋膜外层被大量的位于腹膜后和后腹壁之间的脂肪组织包绕。前、后层的肾筋膜将腹膜后的空间细分为3个潜在的间隔:①包含脂肪的后层;②包含肾上腺、肾、近端输尿管和肾周脂肪的中层;③包含升结肠、降结肠、十二指肠袢和胰腺的前层。
正常情况下,经皮肾手术中内镜应该进入肾集合系统内。但在某些偶然的情况下,如经皮肾通道丟失或者经皮肾通道未能进入肾集合系统,可在内镜下看到肾周的脏器和组织。如果见到黄色蜘蛛网状结构,说明内镜在肾周脂肪中;偶尔也能见到肾包膜,肾表面呈灰红色。由于肾随呼吸上下移动,内镜操作时,灌注液进入肾周进一步加剧肾偏离正常位置,因此如短时间内无法找回通路,需重新穿刺。三、肾的毗邻
肾的上方借疏松的结缔组织与肾上腺相邻,两者共同被肾筋膜包绕。肾的内下方以肾盂续输尿管。在内侧,左肾有腹主动脉,右肾有下腔静脉。左肾前上部与胃底后面相邻,中部与胰尾和脾血管相接触,下部邻接空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝相邻,下部与结肠右曲相接触,内侧缘邻接十二指肠降部。两肾后面上1/3与膈相邻,下部自内侧向外侧与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻。(一)肾与肋和胸膜的关系
肾位于脊柱两侧,左侧第12肋斜过左肾后面的中部,右侧第12肋斜过右肾后面的上部。肋间血管常沿肋骨下缘走行,为了避免损伤肋间血管,任何肋间穿刺都应在肋间隙的1/2以下进行,在用尖刀做皮肤及皮下肌层的切口时,注意切口方向顺着肋间隙走行方向,避免纵行的切口损伤肋间动脉。
胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的反折线,内侧端右侧起自第6胸肋关节,左侧起自第6肋软骨,两侧均斜向外下方,在锁骨中线与第8肋相交,在腋中线与第10肋相交,在肩胛线与第11肋相交,最后止于第12胸椎棘突高度。肺下界较胸膜下界高出约2个肋的距离。因此,在建立经皮肾通道的时候,需要注意穿刺部位的选择,尤其是第10肋间经皮肾穿刺增加了肺损伤的可能,须慎重。(二)肾与肝和脾的关系
右肝和左边的脾有时也可位于肾后侧面,高位的经皮肾穿刺需要注意,尤其对于术前常规检査提示有肝大和脾大的病人,在做经皮肾穿刺之前应该行CT扫描。尽量靠近背侧而不是腹侧行经皮肾穿刺能够避免相应的损伤。(三)肾与结肠的关系
升结肠从回盲瓣向上走行成为横结肠的结肠右曲,位于右肾下部的前面,降结肠从结肠左曲延伸到髂嵴水平,位于左肾的前外侧。少数情况下可以观察到腹膜后的结肠位于肾后外侧,甚至后面。对于这些病例,经皮肾穿刺存在巨大的风险。俯卧位时,结肠因腹部受压而向肾后移位。与仰卧位相比,其肾后结肠的发生率由1.9%升至10%。由于肾下极的活动度较大,且更靠近腹侧,其出现肾后结肠的概率更高。因此,在进行肾下极穿刺时,应注意不能太靠近腹侧以免损伤结肠。四、肾盂、肾盏、肾集合系统
肾皮质组织由带有远曲小管和近曲小管的肾小球组成。肾锥体由髓袢和集合管组成。这些管连接形成乳头管(约20个),乳头管在肾乳头表面开口,并引流尿液进入肾小盏的穹隆部,最后到达肾集合系统。肾通常有7～9个肾小盏,2～3个肾小盏合成1个肾大盏,2～3个肾大盏合成肾盂。肾小盏可以联合形成肾大盏,再由肾大盏引流尿液进肾盂,也可引流尿液直接进肾盂。
关于肾各极的肾盏引流,Sampaio的研究显示,98.6%的肾上极都是由一个肾盏引流;95.7%的肾中极是由两排(前和后)成对的肾盏引流;57.9%的肾下极是由成对的两个肾盏引流;42.1%是由一个肾盏引流。这些研究结果具有重要的指导意义。通常由单个肾盏引流的肾极有更宽的盏颈,穿刺及内镜操作比由成对肾盏引流的肾极更容易,且成对的肾盏意味着总有部分肾盏穿刺通道成角或平行,而导致经皮肾操作时进入这些肾盏十分困难。
由于肾门位于腰大肌前,肾内侧被推向前旋转,在人体的冠状面上肾向后成30°～50°角。经皮入路是通过腹壁后,从外后侧斜向中上前方,在肾的外后侧盏进入集合系统。除肾上、下盏为单个外,其余小盏位置大致分为前后两排。肾盏的排列分为两种类型。一种为典型的Brodel型肾,后排肾盏结构拉长,向外与肾冠状切面成20°角,前排肾盏较短,与肾冠状切面成70°角。静脉尿路造影(intravenous urography,IVU)中所见位于外侧的是前排小盏,内侧为后排小盏。另一种少见的肾盏排列为Hodson型,其前后盏排列与Brodel型肾相反。前后肾盏不直接相对,经皮穿刺前排肾盏不易进入后排肾盏(图2-2)。图2-2 肾集合系统变异五、肾的血管系统(一)肾血管分布概况
肾动脉分为前、后两干,前干于肾盂前又分为上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉,肾盂后侧仅有后干动脉延伸为后段动脉。在进入肾实质前,肾段动脉分成叶间动脉,沿着肾盏盏颈和肾小盏前行,在肾锥体之间进入肾柱。随着叶间动脉向前行,在肾锥体的基部附近叶间动脉发出弓状动脉。弓状动脉又发出小叶间动脉,小叶间动脉到末梢发出肾小球的入球微动脉(图2-3)。前、后两干动脉间无吻合,于肾外侧缘后1～2cm处形成一“无血管区”,即Brodel切线位置。因此,经肾外侧缘后该处穿入后排肾盏是最好的选择。然而,在实际操作中穿刺无血管区相当困难,相比而言,术中最佳的穿刺入路是沿肾盏穹隆部入路。图2-3 肾的血管特征与穿刺路径的关系
肾内静脉与肾内动脉不同,肾内静脉没有区段性,但是存在丰富的循环吻合。皮质的小静脉又称星状静脉,引流呈一系列弓状的小叶间静脉的血液。在肾实质中通常有3个纵轴的吻合弓状系统,这些吻合发生在不同的水平:星状静脉之间(更外围)、弓状静脉间(锥体的基底部)和叶间(盏颈)静脉间(靠近肾窦)。(二)肾盂、肾盏附近的血管分布
在建立经皮肾通道的过程中,必须面对血管损伤导致出血这样一个棘手的并发症。因此,术者应充分了解集合系统与肾血管的解剖关系,以尽量避免穿刺造瘘过程中损伤血管。
研究发现,在86.6%的病例中上盏盏颈有肾段或叶间动脉,但经过肾盏穹隆部穿刺是安全的。在65%的病例中,中盏的一个肾大盏或肾小盏盏颈的前面与一条肾段动脉或盏颈动脉关系紧密,而在后面几乎所有的病例都至少有一个中盏盏颈与后段动脉的中级分支有紧密联系。在下极,所有的病例中肾大盏或肾小盏的下极盏颈前面与前下或下段动脉关系紧密,且静脉丛更为明显,常常可以发现围肾盏盏颈的似环状的静脉吻合。38%的病例后段动脉的延长部分与下极肾大盏盏颈关系紧密,另外62%的下极肾大盏盏颈后面较少有血管分布。经过肾上极穿刺上极肾盏颈部是最危险的,因为这个部位完全被大血管所包绕,动脉和静脉平行地前行到上极盏颈的前后部。在肾上极盏颈穿刺发生的最严重的血管意外是损伤后段动脉,而后段动脉大约供应肾实质50%的血流,损伤将导致大出血。
通过中盏盏颈的经皮肾穿刺通道产生的动脉损伤在被研究的病例中占23%,其中后段动脉的中间支比其他血管更容易受到损伤。一般认为,下极盏颈的后面无动脉。研究显示62%的下极肾大盏盏颈后面较少有血管分布,而剩下38%的病例存在盏颈部动脉,通过下极进行穿刺而发生动脉损伤的几率为13%。
无论怎样,通过肾盏盏颈的经皮肾造瘘都很危险,有可能造成叶间动脉的损伤而引起大出血,也可能造成集合系统对穿性的损伤。直接对肾盂穿刺也应该被禁止,除因为引流管在这个位置容易脱出外,经肾盂的穿刺还存在损伤肾门血管的风险,肾动脉的大段分支和背静脉的主要分支同样也在肾盂附近,这些大的分支血管的损伤往往是致命的。经肾盏穹隆部穿刺时,动脉损伤的发生率<8%,上极、中极和下极肾盏没有差异。因此,应选择经肾盏穹隆部沿肾盏长轴方向穿刺,同时避免扩张过深而损伤肾盏盏颈周围的大血管。第三章 经皮肾镜碎石取石术的适应证和禁忌证
经皮肾镜碎石取石术(PCNL)的适应证和禁忌证不是一成不变的。术者经验的增加、器械的改进、病人选择及可选治疗方案的变化都会导致适应证随之变化。现将PCNL的手术禁忌证和适应证总结如下。一、适应证(一)结石大小和位置
结石大小和位置是影响治疗决策重要的因素之一,与结石清除率、是否需要二次处理及并发症密切相关。目前,所有需要开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角形结石、≥20mm的肾结石、有症状的肾盏或憩室结石、体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)难以粉碎及治疗失败的结石、输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>15mm的输尿管结石或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或经输尿管镜碎石术失败的输尿管结石都可作为PCNL的手术适应证。
对于鹿角形结石、孤立肾结石或非常大和非常复杂的结石,Al-Kohlany等通过结合结石清除率及术后并发症比较开放手术与PCNL的治疗效果,发现PCNL可作为最初选择或联合治疗的最初选择。
另外,结石的位置也是其治疗效果的重要决定因素。当结石位于下盏时,选择治疗方法尤为重要。Albala等通过随机对照试验发现,在处理下盏结石时,ESWL和PCNL之间的并发症无明显统计学差异,但PCNL的结石清除率明显高于ESWL。对于巨大的输尿管上段结石,PCNL可以作为代替经输尿管镜碎石术或ESWL的选择。Juan等比较PCNL和经输尿管镜碎石术治疗此类结石,PCNL的结石清除率明显高于ESWL。(二)结石成分
质硬的结石如胱氨酸结石,或质软的结石如基质结石、尿酸结石、磷酸镁铵结石(鸟粪石)均适合应用PCNL。
结石的化学成分决定了结石的硬度,较为坚硬的结石种类包括胱氨酸结石、磷酸氢钙结石和一水含钙结石,这些结石对ESWL有抵抗性。而极软结石亦给ESWL带来两个问题。第一,它们可能是透射线的,使ESWL的定位变得困难,如尿酸结石。第二,尽管基质结石相对少见,但由于其胶状性质和疏松水晶结构而对ESWL有抵抗性。另外,磷酸镁铵结石与尿路感染有关,与尿路梗阻中微生物的尿素分解有典型的相关性。杀灭细菌、抑制结石生长和控制反复的尿路感染是完全去除该类结石的唯一方法。因此,PCNL被认为是治疗磷酸镁铵结石首选的、也是最好的方法。(三)解剖学异常
尿路解剖学异常可以伴随尿液排泄系统受阻和结石形成,如马蹄肾、异位肾、融合肾、肾盏憩室、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻等肾结石亦可选择PCNL。
Raj等已报导通过多通道经皮肾镜碎石取石术处理马蹄肾结石。Matlaga和Mosavi-Bahar等报导了使用标准入路或腹腔镜辅助的经腹穿刺入路行异位肾和融合肾结石的经皮肾镜碎石取石术。(四)病人因素
特殊职业如飞行员、司机、特种部队;肥胖;肾手术史;骨骼异常如脊柱侧弯或融合;异物;尿路改道手术史如肠代输尿管、肠代膀胱或肠代输出道,均支持经皮肾入路取石法。1.职业
Zheng等研究了4个腔内泌尿外科中心治疗飞行员肾结石的经验得出,ESWL在完全清除结石方面是最差的,并且病人停止工作的时间最长(4.7周);PCNL的结石清除率最高(100%),且病人停止工作时间短(2.6周)。2.肥胖2
任何介入性手术对体重指数(BMI)超过30kg/m的病人会有相当大的挑战性。而在多项研究中,综合比较结石清除率、并发症、住院时间和费用等因素,PCNL似乎并不受BMI影响,只是在处理病态肥胖病人时需要对器械和技术上做一些小的改进。PCNL同样可以在局部麻醉下进行操作,从而减小病态肥胖病人俯卧位对心肺功能的影响。3.肾手术史
肾手术之后的炎症反应和瘢痕形成可能改变肾盂、肾盏的正常解剖,理论上会降低ESWL后的结石清除率。开放或腹腔镜肾手术或者有PCNL史的病人,再次行PCNL有潜在技术上的难度,但是仍有较高的结石清除率和安全性。4.骨骼异常
对于某些骨骼异常的病人,比如严重的脊柱侧凸或肢体挛缩,ESWL定位及冲击波焦点的有效结合受到限制,所以这些病人可能更适合PCNL。但PCNL同样受到外科异常解剖的限制。5.异物结石
Troy和Leroy等分别报导了PCNL治疗上尿路异物结石方面(输尿管支架碎片、不可吸收缝线和膨胀气囊碎片)的经验。这些罕见的情况只能通过取出结石和异物来处理,因为这些异物是结石形成的病灶。6.尿流改道术
10%～12%回肠膀胱和4%结肠膀胱并发尿路结石,逆行进镜有难度时可考虑PCNL。(五)孤立肾肾结石
孤立肾包括功能性孤立肾、解剖性孤立肾和移植肾等。孤立肾是肾结石的高危因素,孤立肾合并复杂性肾结石,治疗起来很棘手。尽管文献报告,孤立肾经皮肾镜取石术的手术是安全可行的,其并发症的发生率(感染、大出血)并没有明显增加。但关键问题是如果出现大出血,行超选择性血管栓塞术,肾功能下降;尤其是血肌酐升高,需终身透析或肾移植时,病人和家属难以接受;甚至产生严重的医疗纠纷,风险相对较大。二、绝对禁忌证
1.未纠正的全身性出血疾病。
2.严重心脏疾病和肺功能不全,不能耐受手术者。
3.未纠正的重度糖尿病和高血压者。
4.肾结石合并同侧恶性肿瘤,对侧肾功能正常者。三、相对禁忌证1.儿童(年龄<14岁)肾或输尿管上段结石,ESWL失败者
目前一般认为儿童(年龄<14岁)上尿路结石形成时间短、结构疏松,且儿童身体组织较薄,经ESWL容易粉碎结石,同时儿童输尿管排石能力较成人强。因此,多数学者认为ESWL可以作为儿童上尿路结石治疗的首选方法,而ESWL治疗失败的儿童病人可以选择PCNL治疗。目前,国内外均没有明确的PCNL治疗儿童肾结石的手术适应证,但是PCNL作为儿童尿路结石的相对适应证包括:①直径>1.5cm的上尿路结石;②直径>1.0cm的肾下盏结石;③解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出;④胱氨酸结石、鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰胺结石。2.妊娠合并肾或输尿管结石,导致上尿路积水或有症状,保守治疗或留置内支架管失败者
妊娠合并结石的病人,保持尿路通畅是治疗的主要目的,但是如行手术必须考虑麻醉、麻药或其他药物对胎儿的影响,避免暴露于射线,并需评估手术刺激可能促进宫缩、导致流产等。因此妊娠合并结石病人首选保守治疗,若保守治疗无效应先推荐单纯留置内支架引流。虽然有妊娠早期成功行PCNL的报告,但PCNL一般不推荐用于妊娠病人。然而对于肾盂积脓,保守治疗无效,留置内支架失败的病人,可行经皮肾造瘘引流术,定期更换造瘘管,待分娩后再行二期经皮肾镜取石术。3.正在接受抗凝治疗的病人
正在服用阿司匹林、华法林等药物进行抗凝治疗的病人,需停药2周,复查凝血功能正常才可以进行手术。在选择PCNL方式之前,应考虑其他的选择,而抗凝治疗的终止可以保证病人较高的安全系数。4.血液系统疾病病人
血液系统疾病病人,如遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、血小板减少症、自身免疫性溶血性疾病等,术前应请血液科医师共同参与制订治疗方案。5.心肺功能较差的病人
合并慢阻肺和心功能不全的病人,术前应请心内科、呼吸科、麻醉科等相关科室会诊,选择对心肺功能影响较小的麻醉方式和体位,如可以选择硬膜外麻醉或局部麻醉在仰卧位或侧卧位下行分期PCNL。6.功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者
有术前检查发现功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧上尿路移行细胞癌行PCNL的报道。尚未有术前检查发现功能性或解剖性孤立肾肾结石合并肾实质性肿瘤行PCNL的报告。但均有PCNL术后意外发现肾盂移行细胞癌、肾盂鳞癌、肾实质性肿瘤(如肾透明细胞癌)等的报道。第四章 经皮肾镜碎石取石术的手术器械一、手术操作器械(一)穿刺针
穿刺针(图4-1)由针鞘和针芯两部分组成。目前,还有带显像系统的穿刺针,携带微型光学系统,似微型内窥镜,可直视下进针进入肾盏,大大提高经皮肾穿刺的安全性。图4-1 肾穿刺针(二)导丝
导丝(图4-2)按用途分为引导导丝和工作导丝,常用的导丝包括斑马导丝、超滑导丝和J形导丝。(三)扩张器
常用的扩张器包括筋膜扩张器(图4-3)、球囊扩张器和金属扩张器。扩张器主要用于扩开皮下至肾集合系统这一路径上的组织,为经皮肾镜工作鞘的置入提供空间。实际使用中,筋膜扩张器和金属扩张器通常采用顺次扩张,依靠术者施加的推力,扩开各层组织,直达肾集合系统;球囊扩张器是利用一柱状球囊在未充气状态下沿穿刺导丝置入,充水(气)后扩张,挤压周围组织形成通道。图4-2 斑马导丝(左)和J形导丝图4-3 筋膜扩张器(四)经皮肾镜
经皮肾镜包括硬性经皮肾镜和软性经皮肾镜。1.硬性经皮肾镜(图4-4)
硬性经皮肾镜包括标准经皮肾镜和微创经皮肾镜,一般由镜鞘、闭孔器和操作件等组成。可将输尿管硬镜作为微创经皮肾镜使用。2.软性经皮肾镜
软性经皮肾镜的镜鞘管径较硬性经皮肾镜细,需要通过硬性经皮肾镜的镜鞘或通过扩张器放入肾盂。另外,它还可以观察到硬性经皮肾镜不能到达的肾盏。(五)取石设备
取石设备主要有取石钳(图4-5)和套石篮(图4-6)。图4-4 硬性经皮肾镜图4-5 取石钳图4-6 套石篮二、定位设备(一)超声定位
超声引导是目前国内行PCNL定位的主要方式,具有安全且辐射暴露少的特点,对于孕妇、小儿等特殊病人更为适合。B超定位还能清晰地分辨肾内部结构、各组肾盏和结石的关系及肾周结构,为穿刺通道提供实时立体化构图,有效提高穿刺定位的准确性,并避免周围脏器的损伤。但是其技术要求较高,学习曲线较长,超声设备要求高。(二)X线定位
X线定位具有技术简单、定位准确、成像清晰等特点。结合造影剂的使用能够较为直观地显示结石和肾集合系统结构的细节。但是该技术只能提供二维图像,不能准确、及时地反映肾实质厚度、穿刺角度及穿刺通道周围组织情况;此外,术中X线对于病人和医师的辐射暴露也不可小视。(三)CT定位
近年来,CT设备的改进和成像技术的改善,可以为手术提供整个泌尿系统结构的三维图像。CT定位的精准性较高,在特殊情况下(如脾大、严重的脊柱后凸、极度肥胖、有多次腹部外伤史)可以使用CT引导来获得经皮肾通道。对于同时存在肾周病变(如脓肿或尿性囊肿)的病人,CT不仅可做出诊断,还可对建立集合系统有效引流及放置肾造瘘提供可靠的监视。但是该技术也存在辐射暴露及便携性差等缺点。三、腔内灌注装置
灌注泵是经皮肾镜手术的重要器械之一,具有扩张腔道、保持视野清晰、冲出血块和碎石等作用。但是在处理较为复杂、手术时间较长的结石或者合并较重感染的结石时,较高的灌注压和灌注流量会导致术中肾盂内压力的升高,从而增加脓毒血症的发生率。四、腔内碎石器
腔内碎石器是指可配合内镜在人体腔道内进行碎石的一类特殊器械,其开发和使用极大地推动了腔内泌尿外科手术的发展。腔内碎石器主要利用电能、机械能、超声波或激光等不同能量来粉碎结石。(一)气压弹道碎石器
通过机械能的传导进行碎石,具备能效高的优势,适合较大、较硬的结石。在碎石的过程中不产生热能,对周围组织的损伤较小。但是在碎石过程中,结石容易随着碎石探杆的击打而移动(图4-7)。(二)超声碎石器
应用压电陶瓷的机械能,通过钢性超声探头的振动进行碎石,同时吸附击碎的结石碎块,加快清石效果。具备较高的碎石、清石效率,但对于质地较硬、体积较大的一水草酸钙结石或胱氨酸结石,单纯超声碎石效率不高,必要时结合气压弹道碎石或激光碎石,能获得更高的碎石、清石效率(图4-7)。图4-7 气压弹道及超声碎石器(三)激光碎石器
现今临床应用最多的激光碎石器为钬激光,能有效地粉碎较大、较硬的各种类型结石,同时可处理与结石并存的炎性包裹或炎性狭窄。具备很高的碎石效率和相当低的并发症发生率。五、引流管
广泛使用的引流管包括输尿管导管、输尿管支架和肾造瘘管(图4-8)。图4-8 肾造瘘管第五章 经皮肾镜碎石取石术的麻醉选择
经皮肾镜碎石取石术(PCNL)已经成为治疗肾结石和输尿管上段结石的首选方法,彻底改变了原来治疗此类疾病所采用的开放性手术方式。在手术过程中所采取的麻醉方式主要根据病人的情况而决定。一、术前病情评估与处理
上尿路结石的病人常伴有肾功能的损害,从而出现水、电解质和酸碱失衡,也常伴有心血管系统、代谢、造血系统的异常。此外,结石与感染的并存,导致结石病人术中或术后容易出现发热、寒战、呕吐等症状,感染严重的病人还可出现感染性休克。由于病人个体性差异较大,PCNL对体位及设备的要求特殊,麻醉前应该根据病人的病情及手术的特殊要求选择更为合适的麻醉方法。因此,在手术前对病人的病情进行评估,全面了解病人全身情况及心、脑、肺、肝、肾等重要器官的功能,注意体温、血压、脉搏、呼吸以及血尿常规、血生化、血气分析、凝血功能、心脏功能等检查结果,明确病人术前身体状况,并给予相应的治疗,这些措施能够显著提高病人手术的安全性、减少术后并发症、缩短病人的康复时间。(一)基础状态
营养不良、明显贫血、低蛋白血症能够降低麻醉和手术耐受力及术后免疫力。营养不良的病人术前应尽可能经口补充营养,但如果时间不允许,可以少量多次输血及补充营养液,但是治疗过程中应注意营养液的热量和容量,并维持水、电解质及酸碱的平衡。成人血红蛋白<80g/L,麻醉时有发生休克的潜在危险,术前应尽可能纠正。对于年龄超过70岁的老年病人,还应重视正常血容量性贫血的纠正。另外,上尿路结石合并肾功能不全的病人,常因促红细胞生成素的减少导致贫血,术前应特别注意血红蛋白的含量。对于小于3个月的婴儿,血红蛋白的含量应该>100g/L;而大于3个月的婴儿,至少需要达到90g/L。(二)高血压
高血压病人的麻醉安全性取决于是否伴有重要器官的继发损害及其损害程度,包括大脑功能、冠状动脉供血、心肌功能和肾功能等改变。降压药物的使用是术前准备的重点。
1.舒张压持续>90mmHg的病人,无论年龄大小均应给予降血压治疗,待血压正常或收缩压降低20%后方可进行手术。
2.舒张压>110mmHg的病人,降血压治疗必须持续到手术当日,以预防术中因血压的剧烈波动而诱发心力衰竭或脑血管意外等特殊状况。
3.长期降血压治疗的病人,不能突然停药,否则病人内源性儿茶酚胺敏感性的增高可能引发高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等严重意外。
4.高血压合并肾功能损害的病人,需谨慎考虑麻醉药物的种类和剂量。
5.高血压合并心肌缺血的病人,需加强心肌缺血的治疗,近期有发作者,应延期手术。
6.长期服用利尿降压药和低盐饮食的病人,需注意血钾和血钠的监测,如有异常应积极治疗。(三)心血管疾病
1.术前心电图提示有ST段改变或心肌肥大的病人,应行超声心动图检查,了解心脏结构和心功能的情况,必要时可行冠状动脉造影检查了解冠状动脉的情况,如有需要可先放置冠状动脉内支架再考虑手术。
2.术前心电图有心律失常的病人,应做24小时动态心电图(Holter)和超声心动图检查,了解心律失常的程度和心功能情况,如有需要可在术前给予抗心律失常的药物,严重者可考虑先行射频消融治疗。
3.术前注意询问病人有无服用非甾体抗炎药(NSAID)及抗凝药。阿司匹林在择期手术前应至少停用5～10天,在手术后48～72小时再恢复使用,其他NSAID在手术前至少停用48小时。对于术前没有停药病人,停药之后需复查出凝血时间,直至恢复正常后才能进行手术。PCNL虽然属于微创手术,但是术中出血主要靠自身凝血功能进行止血,不能和开放手术一样进行缝扎或电凝止血,因此对病人凝血功能的监测尤为重要。(四)呼吸系统疾病
PCNL的实施需采用俯卧位进行手术,麻醉过程中呼吸的管理监测是非常重要的环节之一。因此,术前呼吸系统疾病的控制是麻醉能够有效进行的关键。
1.术前应禁烟;术前3天应用有效的抗生素控制急、慢性肺部感染。
2.阻塞性肺功能不全或听诊支气管有哮鸣音的病人,需给予氨茶碱、肾上腺素等支气管扩张治疗。
3.哮喘经常发作的病人,术前可给予肾上腺皮质激素和平喘治疗。
4.肺心病伴有右心衰竭病人,术前需给予洋地黄、利尿药物、吸氧、降低肺血管阻力等治疗。
5.对于呼吸功能减退的病人,如采用椎管内阻滞,当麻醉阻滞平面上移,不仅循环功能受抑制,呼吸功能也可能受到限制。因此,麻醉方式首选气管内插管全身麻醉,保持呼吸道通畅和呼吸支持。(五)肾功能损害
麻醉药物的抑制、手术创伤、低血压或脱水等因素,都能导致肾血流减少并产生肾毒性物质,由此可造成暂时性肾功能减退,如果术前已存在肾功能异常,其损害将更为显著。
1.术前补足血容量,防止因血容量的不足导致肾缺血。
2.避免使用血管收缩药,必要时可选用多巴胺。
3.保持充分的尿量,术前静脉补液,必要时给予呋塞米。
4.避免使用肾毒性药物和经肾排泄的药物,如造影剂。
5.控制尿路感染,如尿常规及尿培养检查均提示有细菌存在,术前应选用敏感的抗生素治疗,但如尿培养检查结果为阴性,手术当日也应选用抗生素预防感染。
6.部分病人因合并肾功能不全,术前需要行血液透析治疗,术前需了解血液透析的方法和时间,特别是进行肝素化透析治疗的病人,要密切监测其凝血功能,尽量采用无肝素化或低分子肝素化透析治疗。二、麻醉方法的选择
PCNL主要的麻醉方式有气管内插管全身麻醉和椎管内麻醉2种麻醉方式。(一)气管内插管全身麻醉
对于以下几种特殊情况需要使用气管内插管全身麻醉。1.脊柱畸形的病人
脊柱畸形的病人采用椎管内麻醉存在穿刺困难和麻醉效果不佳等不足,宜采用气管内插管全身麻醉。另外,脊柱畸形的病人均有不同程度的限制性通气功能障碍,术前需进行肺功能测定和血气分析检查,充分了解脊柱畸形对呼吸功能的影响。严重的强直性脊柱炎病人,常伴有头后仰受限,气管插管困难,需采用纤维支气管镜引导下经口或鼻气管插管。2.过度肥胖或老年病人
合并心脏病、高血压、糖尿病等疾病病人及ASA评分Ⅲ级以上病人,对俯卧位且腹部垫高位造成的呼吸、循环变化耐受力差,宜选择气管内插管全身麻醉。3.手术穿刺通道位置选择的需要
部分病人因病情需要选择高于第11肋的高位穿刺点,此类穿刺点容易造成胸膜的损伤,从而导致气胸。选择椎管内麻醉,病人清醒,会出现心动过速、咳嗽和胸痛,气胸进行性加重可导致病人呼吸急促、呼吸困难甚至发绀,最终可因严重低氧血症引起意识障碍和休克。而采用气管内插管全身麻醉,术中以麻醉机控制呼吸,即使一侧出现气胸也不会使患侧肺过度压缩导致通气障碍,从而引起病人缺氧。4.小儿病人
此类病人通常不能配合手术,不能忍受膀胱截石位和俯卧位造成的不适,所以选择气管内插管全身麻醉更为安全,并利于麻醉管理。5.外科医师技术水平
对于PCNL,部分医院尚处于起步阶段,手术医师的技术欠成熟,手术时间相对较长,出现术中并发症的几率较大,宜选择气管内插管全身麻醉。而对于术前评估难度较大、手术时间较长的病人,也应选择气管内插管全身麻醉。(二)椎管内麻醉
标准的PCNL一般先膀胱截石位经尿道、膀胱行输尿管逆行插管,后改为俯卧位且腹部垫高位行经皮肾穿刺碎石,麻醉平面要求宽,上界T下界S,椎管内神经阻滞需行两点才能满足手术需要。64
没有合并椎管内穿刺禁忌证,ASA评估分别Ⅰ～Ⅱ级的成年病人都可以选择两点法腰麻——硬膜外联合阻滞麻醉或两点法硬膜外阻滞麻醉。另外,椎管内麻醉费用低,病人术中保持清醒状态,手术医师可及时发现病人是否出现腹胀、寒战、心悸等症状,并能够及时做出相应地处理。第六章 经皮肾镜碎石取石术的体位选择一、俯卧位
俯卧位是目前PCNL采用最多的体位。病人俯卧,头偏向一侧,两臂屈曲放于头部两侧,胸部和下腹部垫方形或条形垫,折腰桥,使病人呈轻度折刀位;也可于腹部垫高使腰背部成低拱形(图6-1A)。
优点:①提供比较大的可选择穿刺区域及操作空间,穿刺路径较平卧位和侧卧位短且直;②便于通过Brodel乏血管面进入后组肾盏;③能让术者更容易辨清体表标志,避免腹腔脏器的损伤;④由于肾相对固定,有利于穿刺及工作通道的建立。
缺点:①术中有从截石位到仰卧位再到俯卧位的改变过程,延长手术时间,增加体位变化时的风险;②由于身体重力压迫胸腹,易引起循环及肺功能障碍,尤其对于肥胖病人和肺功能障碍者,更增加了手术危险性;③由于病人头面部朝下,不利于麻醉观察,同时也不利于在紧急情况下的迅速抢救。
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