作者：王英伟 李天佐
出版社：人民卫生出版社
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临床麻醉学病例解析试读：
前言
临床手术麻醉永远是麻醉学科的核心和基础。正是基于此，才有了麻醉学科近几十年来的蓬勃发展，以及在医学中的作用和地位的日益突出。随着麻醉专业的内涵和外延的加速拓展，麻醉医学正快速向围术期医学发展，在自身进步并为相关学科的发展提供了广阔空间的同时，麻醉学科正在成为医院中的重要枢纽和临床平台学科。而复杂疑难手术治疗水平的提高更使麻醉专业成为围术期医疗质量控制的关键学科。
诚然，一个好的临床麻醉医生不仅需要全面的基础知识和技能，更需要长时间的临床实践的磨炼与积累。麻醉是一门高风险学科，病人的病情瞬息即变，看似不可预见，实则有迹可循。以书本的知识为基础，结合循证医学证据，对临床病例进行分析处理，当是培养临床思维的必经之路，而这种思维方式应该贯穿到每一例麻醉的实践中，尤其是年轻医生的培养过程中。
如何在病人错综复杂的病情中觅迹寻踪，找出关键问题所在，从而化险为夷？如何在看似风平浪静的麻醉过程中，发现远处的风起云涌，完美避开风暴？为了回答这些问题，《临床麻醉学病例解析》一书应运而生。
本书在涵盖临床麻醉的各个领域的前提下，精选出140多个来自临床的真实病例，包括了从临床常见病的麻醉管理到麻醉危重疑难病例和各种紧急事件。所有病例分析均出自全国几十名临床一线的知名中青年专家的亲身实践并亲自执笔编写。每一份病例均经过查阅大量文献和书籍，并以问题为导向，对病例进行简洁清晰的分析，抽丝剥茧，逐步深入，为读者提供全面的解答及实用的临床处理要点，总结经验和教训。同时，附上参考文献，方便读者进行延伸阅读。本书在探讨围术期精准麻醉的实施、麻醉风险的预防、以及危机事件的处理等方面，既提供了经验分享，又方便了年轻麻醉医生在实践中索引查阅，举一反三，锻炼临床思维能力，提升突发事件的快速处理能力。基层麻醉医生可将此书作为临床应急手册，在偶尔遇到危重病、罕见病时，能从此书中找到处理方案，保障医疗安全，改善患者转归。希望本书的出版，能够为规范化培养麻醉科住院医生，改进临床麻醉管理流程，推动我国临床麻醉医疗水平的提高提供助力。
此书从动议、组织编写到出版不足一年，加上所选皆为真实病例，因此，难免有病例信息不全或各种疏漏，更兼我们的水平所限，一定会有许多待完善之处，恳请读者多提宝贵意见。
借此机会，我深深的感谢各位主审的关切和指导，各位编委对本书编写所作出的巨大贡献，感谢出版社的支持和努力，感谢一直关心本书出版的领导、专家和同道们。王英伟 李天佐2018年6月后排左起：杨笑宇 欧阳文 余剑波 尚军 鲁开智 戚思华 张野 赵晶前排左起：王英伟 薛张纲 罗爱伦 李杰 李天佐第一章 神经外科手术麻醉1 镰幕交界区脑膜瘤切除术中脑组织膨出而常规降颅压措施无效病例的诊断与处理【导读】
在神经外科手术麻醉中，颅内压控制是非常重要的环节之一，也是对麻醉医师的巨大挑战。尤其是术前已经表现出颅高压症状的患者在麻醉诱导、气管插管、打开颅骨骨瓣、剪开硬脑膜及暴露肿瘤等关键时间点都要采取有效措施控制颅内压在合适的范围。而在颅内肿瘤切除过程中、尤其是大部分肿瘤切除后、脑脊液引流速度过快等因素造成颅内压骤然降低的情况下，突然发生的常规降低颅内压措施无法控制的进行性脑组织膨出，此时需考虑手术部位远端发生颅内血肿的可能。【病例简介】
患者，男性，62岁，体重68kg，主诉“阵发性头晕不适2个月余”，无明显头痛、恶心呕吐等不适，无意识障碍、无肢体抽搐。于外院就诊行磁共振（MRl）检查提示镰幕交界区占位，肿瘤大小4cm×3cm×3cm，诊断为“镰幕交界区脑膜瘤”（图1-1）。此次入我院，拟于气管插管全身麻醉下行开颅镰幕交界区脑膜瘤切除术。患者否认既往其他系统病史，术前检查未发现异常，格拉斯哥评分（glasgow coma scale，GCS评分）15分。患者入手术室后行无创血压、3导联心电图、脉氧饱和度常规监测。全麻诱导用药：咪达唑仑1mg、利多卡因60mg、丙泊酚TCl（target controlled infusion，TCl）设定血浆靶浓度4.0μg/ml，芬太尼200μg，罗库溴铵0.9mg/kg。全麻维持全凭静脉麻醉，丙泊酚TCl设定血浆靶浓度3.5~5.0μg/ml、瑞芬太尼TCl设定血浆靶浓度1.0~3.0ng/ml。麻醉诱导后进行桡动脉穿刺置管、中心静脉置管、导尿管置入，监测有创动脉血压、中心静脉压、尿量。手术体位为俯卧位，手术切口取右枕部马蹄形切口，当肿瘤大约切除了2/3部分时，手术医生抱怨患者脑压逐渐增大，脑组织向骨窗外膨隆，触及脑组织压力有显著增高，术野渐变小。于是，调节麻醉机呼吸参数使ETCO在25~30mmHg，给予地塞米松5mg、呋塞米20mg，并且2检查气道峰压18cmHO、CVP 10~12mmHg、出入液量平衡。与手术2医生沟通后行术中CT扫描，检查发现左侧额颞顶硬膜下血肿，血肿量约为70ml（图1-2）。于平卧位行左侧额颞顶硬膜下血肿清除术。然后变动体位至俯卧位继续切除肿瘤（次全切除），术毕保留气管导管送至NlCU。术后第二天患者苏醒情况不佳，保留气管插管，自主呼吸，GCS5分，双瞳等大，对光反应迟钝，四肢刺激后均可见活动，病理征阴性。再次入手术室行左侧额颞顶硬膜下血肿清除术，术后第二天患者清醒后拔除气管导管。图1-1 术前患者MRI图像图1-2 术中CT图像【问题】
1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
2.麻醉药物及辅助用药对脑代谢、脑血流及颅内压的影响？
3.术中出现颅内压升高的原因排查及处理措施？
4.颅内肿瘤切除术过程中出现手术部位远端硬膜外或硬膜下血肿的原因？
5.过度通气在降低颅内压方面应用需注意哪些因素？
1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称为颅内压（intracranial pressure，lCP），又称脑压。正常成人颅内压0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAP-lCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。当lCP持续性升高就会引起脑组织从高压区向低压区移位，使这些脑组织被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，即形成脑疝，严重威胁患者的生命。
2.麻醉药物及辅助用药对脑代谢、脑血流及颅内压的影响？表1-1 麻醉药物及辅助用药对脑代谢、脑血流及颅内压的影响↑升高、↓降低、N无明显变化；CMR，脑代谢率；CBF，脑血流；lCP，颅内压
3.术中出现颅内压升高的原因排查及处理措施？表1-2 术中出现颅内压升高的原因排查及处理措施
4.颅内肿瘤切除术过程中出现手术部位远端硬膜外或硬膜下血肿的原因？
颅内肿瘤切除术过程中出现的血肿按照出现血肿部位与手术部位的关系可以分为四种：手术部位相邻区域、对侧、双侧及幕下肿瘤切除术后幕上出现的血肿。颅内肿瘤切除术过程中出现手术部位远端硬膜外或硬膜下血肿的原因主要是由于肿瘤切除后颅内压快速降低，导致手术部位远端脑组织塌陷，进而牵拉脑膜、撕裂血管造成硬膜下或硬膜外血肿。除了上述原因外，脑膜悬吊不紧密、止血不充分导致血液及冲洗液从切口脑膜边缘渗漏进手术部位远端的颅腔及硬脑膜间隙形成硬膜外血肿。还有术前存在梗阻性脑积水的患者行脑脊液分流术时放脑脊液速度过快，或是梗阻部位肿瘤切除后脑脊液迅速漏出都可导致颅内压快速下降而造成手术部位远端硬膜外或硬膜下血肿的形成。如果发生这种情况，应该立即行血肿清除术，术后患者的预后通常比较令人满意。
5.过度通气在降低颅内压方面应用需注意哪些因素？
过度通气能够使PaCO降低，从而使CBF降低以达到降低颅内压2的目的。但是需要注意的是低PaCO所引起的脑血管收缩会使患者脑2缺血损伤风险增加，尤其是在已经有脑损伤基础病变的情况下，比如颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、缺血性脑血管疾病等等。随着过度通气时间的延长，其降低颅内压的效应达到极限后将不再有持续性作用。长时间过度通气后应该将患者PaCO从25mmHg缓慢升至40mmHg，2否则将出现反跳性CBF及lCP升高。因此，术中采用过度通气降低颅内压，积极处理造成颅内压升高原因的前提下，适度短时采取过度通气策略，持续时间尽可能短，当手术进行至关闭脑膜前即可停止过度通气，使lCP恢复以减少颅内气体残存，避免术后脑积气的发生。【小结】
这是1例颅内肿瘤切除术过程中由于lCP快速降低造成手术部位对侧硬膜下血肿而使脑组织从术野疝出的病例。在发生lCP恶性升高的紧急情况下，我们迅速排查原因、在积极采取过度通气、利尿剂、激素等降颅内压措施的同时，与手术医师及时沟通，从而及时发现问题保障了患者的生命安全。【专家简介】王海莲
王海莲，副主任医师，复旦大学附属华山医院麻醉科。主要研究方向：吸入麻醉药的神经保护作用及机制领域的基础研究。以项目负责人身份承担各级科研课题1项，以第一或通讯作者在国内外专业期刊发表论文10篇。现任国际脑血流及脑代谢学会会员。【专家点评】
在神经外科手术麻醉中，麻醉医师的关注点是防止颅内压升高、维持有效的脑灌注压，既为手术医师提供一个“松弛”的脑、以利于手术操作，又要避免脑缺血性损伤的发生。但是，我们往往忽略了手术原因造成lCP快速降低时所造成的危害，比如手术远端部位的硬膜外或硬膜下血肿、颅腔内积气等问题。正如这一病例中，由于肿瘤大部分切除所导致颅内压快速下降而造成手术部位对侧硬膜下血肿。所以，对接受神经外科手术的患者麻醉医师应该严密观察lCP变化，对其升高与迅速下降的情况都要给予及时有效地处理，才能保障患者围术期的安全、为手术者提供最便利的操作条件。而当术中出现lCP迅速、大幅度升高、脑组织膨出术野时，需按照表2所述迅速排查原因，当排除了麻醉相关原因之后要考虑到手术部位远端出现血肿的可能，及时与手术医师沟通、运用术中CT等手段迅速明确诊断并且积极进行血肿清除术，经过上述及时有效的干预患者的预后一般来说比较理想。【参考文献】th
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4.Yu J，Yang H，Cui D，et al.Retrospective analysis of 14 cases of remoteepidural hematoma as a postoperative complication after intracranial tumorresection.World J Surg Oncol，2016，14（1）：1-9.2 血管外皮瘤患者行开颅肿瘤切除术术中大量输血的麻醉管理【导读】
颅内血管外皮瘤（hemangiopericytoma，HPC）是一种少见的间叶来源肿瘤，通常血供异常丰富。罹患这类肿瘤的患者术中可能出现大失血并需要大量输血（massive transfusion，MT），麻醉管理的关键是进行充分的术前准备与恰当的围术期管理，术中麻醉管理的目标是维持正常或接近正常的容量状态、血液携氧能力、体温及凝血功能。【病例简介】
患者，男性，28岁，体重70kg。因“右侧枕叶血管外皮瘤术后7年，体检发现肿瘤复发1个月”入院，患者于2009年因右侧枕叶血管外皮瘤于外院行手术切除，术后病理提示为血管外皮瘤WHOⅡ~Ⅲ级，术后行三次伽马刀放疗加化疗，2016年10月复查头颅磁共振（magnetic resonance imaging，MRl）提示：窦汇处和右枕叶肿瘤复发，增强后明显强化，MRV未见横窦和乙状窦闭塞（图1-3）。图1-3 患者的头颅磁共振检查结果
患者神志清楚，言语正常，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动无受限，四肢肌力及肌张力均正常，步态平稳，病理征（-）。既往无其他系统疾病史。术前检查血常规、肝肾功能、电解质及出凝血功能无异常，血常规：血红蛋白（HB）：140g/L；血细胞比容（Hct）：943.3%；血小板计数（PLT）：200×10/L；国际标准化比值（lNR）：0.99。术前准备：备浓缩红细胞2000ml，病毒灭活冰冻血浆1000ml，单采血小板1U。
患者拟于全麻下行开颅肿瘤切除术，患者入室后给予常规心电图，无创血压，脉搏氧饱和度监测，于局麻下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创血压，麻醉诱导采用咪达唑仑、丙泊酚（血浆靶控输注）、芬太尼，罗库溴铵，麻醉达到足够深度后插入内径8.0mm的加强气管导管，接呼吸机行控制通气。诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管（双腔深静脉导管）并监测中心静脉压，同时经鼻置入体温监测探头行鼻咽部温度监测。以丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注维持麻醉，间断给予罗库溴铵保持肌松。由于肿瘤侵犯颅骨且侵及矢状窦、横窦、乙状窦，血供异常丰富，在去除骨瓣时出血达1500ml，行血气分析提示HB 82g/L，Hct 25%，予输注浓缩红细胞1200ml，病毒灭活冰冻血浆400ml，同时通知血库再次备血（浓缩红细胞3000ml，病毒灭活冰冻血浆1000ml）。在开始切除肿瘤2小时内，出血较迅猛，出血量累计约5000ml，患者出现短时间的低血压（平均动脉压50mmHg左右，维持时间20分钟左右），经晶体、胶体扩容，输注血制品和使用血管活性药物后改善，此时采血检测血常规和凝血功能，结果提示：HB 72g/L，9PLT 72×10/L，lNR 1.44，凝血酶原时间（PT）17.3s，部分凝血活酶时间（APTT）67.9s，纤维蛋白原定量（FlB）0.5g/L，凝血酶时间（PT）24.2s，D-二聚体4.33mg/L，纤维蛋白原降解产物（FDP）9μg/ml。此后出血逐渐得到控制，继续输入浓缩红细胞、病毒灭活冰冻血浆，并追加输注单采血小板和冷沉淀。手术共历时12小时，共计失血约10 000ml，术中共输注晶体11 000ml，羟乙基淀粉2000ml，浓缩红细胞4400ml，病毒灭活冰冻血浆2000ml，白蛋白20g，单采血小板1U，冷沉淀10U，重组人凝血因子Ⅶa 2mg，凝血酶原复合物600U。除了在肿瘤切除早期患者出现短时间低血压外，其余时间循环总体平稳，累计尿量5000ml，术中各时点血气分析见（表1-3）。术后患者保留气管导管送神经外科重症监护室。术后第一天患者清醒，生命体征平稳，予拔除气管导管，测凝血功能提示：lNR 0.78，PT 9.3s，APTT 21.8s，FlB 2.0g/L，D-二聚体14.52mg/L，FDP 52.40μg/ml；术后第二天凝血功能基本正常。术后2周患者康复出院。表1-3 患者不同阶段血气分析结果【问题】
1.请简述中枢神经系统血管外皮瘤的特点？
2.大量输血的概念是什么？
3.失血性休克的病理生理变化是怎样的？
4.对于术中大出血的神经外科患者，如何评估其容量状态？
5.大量出血及大量输血是如何影响凝血功能的？
6.什么是大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP），该病例适合采用大量输血方案吗？
1.请简述中枢神经系统血管外皮瘤的特点？
颅内血管外皮瘤（hemangiopericytoma，HPC）占原发性中枢神经系统肿瘤的0.5%，是一种少见的间叶来源肿瘤，通常发生于大脑凸面、小脑幕、硬膜静脉窦和颅底。由于HPC与脑膜瘤在大体形态，好发部位和影像学表现等方面有诸多相似之处，曾将其归为脑膜瘤的一种亚型。现已证实中枢神经系统HPC为具有特定组织学、超微结构和生物学特征的一类肿瘤。其生物学特性为恶性，即使手术彻底切除，肿瘤仍易复发和转移。中枢神经系统HPC的血供丰富，肿瘤血供可来源于颈内或颈外动脉系统，甚至由颈内和颈外动脉系统同时供血，术前应准备充足的血源，有必要时术前可行全脑血管造影以判断肿瘤的血供和供血动脉并行部分供血动脉栓塞。该例患者尽管经手术切除、术后放疗和化疗，仍出现复发。影像学检查发现增强MRl下肿瘤强化明显，提示肿瘤血供丰富，且肿瘤侵及颅骨、矢状窦、横窦、乙状窦，手术难度较大。
2.大量输血的定义是什么？
大量输血（massive transfusion，MT）指的是：在短时间内将大量的血液制品输入存在严重的、未控制出血的患者体内。其定义基于输入血制品的容量和输注的时间，主要适用于创伤患者，目前被广泛认可的成人大量输血的定义有：（1）24小时输入大于4000ml的浓缩红细胞（约相当于一个正常体型成人的全身血容量）。（2）1小时内输入浓缩红细胞的量大于1600ml，并还需要进一步输入血液制品。（3）3小时内输入相当于50%血容量的血液制品。
该例患者在12小时内失血量达到10 000ml，输注浓缩红细胞4400ml，且可能需进一步输注血液制品，满足成人大量输血的标准。
3.失血性休克的病理生理变化是怎样的？
失血性休克早期，机体交感-肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，循环血量重新分布以保证心脑等重要脏器的有效灌注，皮肤、腹腔内脏和肾血管尤其是微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，使毛细血管前阻力增加、真毛细血管关闭、真毛细血管网血流减少，血流速度减慢。若休克继续发展，终末血管床对儿茶酚胺的反应性降低，微动脉和后微动脉痉挛较前减轻，毛细血管血液淤滞，组织细胞缺血缺氧加重，乳酸堆积，酸中毒，血压呈进行性下降，冠状动脉和脑血管也出现灌注不足，肾灌注不足，可出现少尿甚至无尿。休克发展至晚期阶段，微血管平滑肌麻痹，对血管活性物质失去反应，微循环血流停止，进入微循环衰竭期，组织得不到足够的氧气和营养物质供应，酸中毒进一步恶化，在此基础上可诱发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DlC）。
4.对于术中发生大出血的神经外科患者，麻醉医生如何评估其容量状态？
临床上有许多监测方法可用来评估血容量，无论采取何种方法，都应结合患者的临床情况，仅依赖单一的监测手段来指导容量治疗可能导致错误的判断。
中心静脉压（central venous pressure，CVP）大致反映了右房压的水平，其提供的信息和反映容量状态的可靠性相对有限，但如能结合患者的其他临床信息如血压、心率和尿量等，它还是能在一定程度上反映患者的容量状态。
置入肺动脉导管可以对肺毛细血管楔压和每博量进行测量，肺毛细血管楔压可间接地反映左室舒张末期压力（left ventricle end diastolic pressure，LVEDP），能相对更精确地反映左室前负荷，可用于休克患者的目标导向治疗。但对其并发症的顾虑及其他创伤更小的替代监测方法的出现限制了其应用。
经胸心脏超声（transthoracicechocardiography，TTE）和经食管心脏超声（transesophageal echocardiography，TEE）是围术期评估心脏功能的最佳手段，可用于围术期血流动力学不稳定患者的诊断和鉴别诊断，区分其原因是心肌缺血、心功能不全、心脏瓣膜问题还是低血容量。由于该患者术中循环不稳的原因相对单一及确定（失血性），上述2种监测手段不在我们的选择之列。
功能性血流动力学监测（functional hemodynamic monitoring，FHM）是以呼吸运动时心肺相互作用为基本原理，将呼吸运动时心室每搏量产生周期性变化的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应，进而对容量状态进行判断的血流动力学监测方式。FHM相应的指标称为功能性血流动力学参数（functional hemodynamic parameters，FHP）。相对于静态性指标（CVP，肺动脉楔压），用FHP来指导危重症患者以及围术期患者的液体治疗更为准确合理。现在临床上较常用的功能性血流动力学参数有收缩压变异率（systolic pressure variation，SPV），脉压变异率（pulse pressure variation，PPV）、每搏量变异率（stroke volume variation，SVV）等。其中PPV的测量通过有创动脉血压监测便可获得，PPV>10%~15%提示患者有液体反应性（fluid responsiveness），即通过补液增加前负荷可以使患者的每搏量有所增加。此患者实施了有创动脉及CVP监测，结合血气分析、尿量、CVP、PPV以指导容量复苏，获得了较好的效果和预后。
5.大量出血及大量输血是如何影响凝血功能的？
大量出血及后续的大量输血除对患者的体温、电解质、酸碱平衡状态造成影响外，也可对凝血系统产生明显的影响，对大量输血所引发的凝血功能障碍的理解大多来自动物实验和对严重创伤患者的临床研究。难治性凝血功能障碍、低体温和持续性酸中毒是导致严重创伤患者不良预后的致死三要素。在大量输血中，凝血功能障碍主要同以下因素相关：（1）稀释性凝血病:
血小板在库血的储存条件下破坏很快，被破坏的血小板进入体内后会迅速被网状内皮系统吞噬清除，残余的血小板存活期也大大缩短；大量输血后会导致凝血因子尤其是Ⅴ因子、Ⅷ因子的稀释。因此对于大量失血的患者，仅输注晶体、胶体以及红细胞会导致凝血成分的稀释，产生稀释性凝血病。（2）低体温:
快速输入大量库血，可使受血者体温下降，凝血因子的活力也随体温的下降而降低，通常每下降10℃，凝血因子的活力下降50%；低体温还可使大量血小板滞留于肝脏和脾脏，引起血小板数量下降并明显降低血小板的黏附功能和凝血酶的活性。同时，低体温也不利于末梢循环的恢复，从而进一步加重酸中毒的程度。因此，对于大量输血的患者，应行体温监测，输液加温和保温措施。对于该例患者，我们在大量输注液体和血制品时，使用了快速输液加温系统（Level 1 H-1200，Smiths Medical）以防止患者体温的过度下降，术中患者体温最低降至35.4℃，我们如能辅以充气式保温装置应可获得更好效果。（3）酸中毒:
失血性休克可导致机体的代谢性酸中毒，当pH由7.4下降到7.0时，TF/FⅦa复合物和FXa/FVa复合物的活性分别下降55%和70%，纤维蛋白原浓度下降20%，凝血酶的生成明显延迟。（4）创伤性凝血病（early trauma induced coagulopathy，ETIC）:
研究表明，创伤患者的凝血功能障碍在外伤后30分钟就可发生，这是由于创伤和外科手术可造成局部乃至全身的组织因子释放进而活化凝血系统，导致机体大量的凝血活性物质消耗而引发凝血病，其实验室检查呈类DlC表现，表现为PT和APTT延长，血小板和纤维蛋白原浓度下降，D-二聚体显著增高，但微循环内没有微血栓形成。
6.什么是大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP），该病例适合采用大量输血方案吗？
大量输血方案是一个预先制订好的血液制品投递方案，旨在促进输血相关部门（急诊科，麻醉科，输血科，检验科和护理部）之间的合作，以避免血制品输注的随意性，降低输血量及输血相关的并发症，它是损伤控制性复苏的重要组成部分。大多数MTP按一定配比、顺序和规定的时间间隔进行血制品投递（表1-4）。近期的研究认为：对于严重创伤出血的患者，早期输注血浆和血小板，提高血浆和血小板的输注比例有助于改善创伤患者的预后。表1-4 成人大量输血方案列举
MTP应该包括以下组成部分：（1）MTP的启动时机和由谁来启动。（2）通知输血科及检验科开始及结束MTP。（3）必要的实验室检查（PT、APTT、纤维蛋白原、血气分析、全血细胞计数，血栓弹力图等）。（4）血制品的准备及转运。
MTP主要被用于急性创伤患者的复苏，非创伤患者的病理生理状况同创伤患者有所不同。现在，MTP已被更多地应用于产科出血及腹主动脉瘤破裂患者的血制品输注，但尚无将MTP用于神经外科术中大失血患者的报道，我院也尚未建立我们自己的大量输血方案。但是，在处理神经外科术中大出血的患者时，我们可以将MTP所倡导的理念（加强同输血科、检验科的交流；早期输注血浆和血小板）运用到临床实践中，以改善患者的预后。【小结】
对于术中需要大量输血的患者，除及时进行容量复苏，输注红细胞，维持稳定的循环和组织灌注外，麻醉医生尤其需要关注患者的凝血功能、体温、电解质和酸碱平衡状态。大量输血方案作为一种制度，有助于促进输血相关部门间的合作，减少不必要的拖延，改善患者的预后。【专家简介】车薛华
车薛华，复旦大学附属华山医院副主任医师。现任中华医学会麻醉学分会肿瘤与麻醉学组委员、上海市医学会麻醉学分会气道管理学组委员。自1995年毕业于复旦大学上海医学院后，一直就职于复旦大学附属华山医院麻醉科。20年来积累了丰富的临床麻醉工作经验，擅长神经外科手术的临床麻醉管理，并具丰富的教学经验。主要科研方向为臂丛神经阻滞和神经麻醉临床研究。迄今已在国内核心杂志发表论文10多篇。【专家点评】
1.人脑仅占人体体重的2%，其血流量和氧耗却占人体的约20%，高氧耗以及氧储备的不足使脑对缺血缺氧非常敏感。上述生理特征一方面使得神经外科开颅手术中的出血量可能非常大、出血速度可能非常快；另一方面，一旦发生出血，神经外科医生不可能像其他部位手术那样较长时间地阻断供血动脉以控制出血。因此，对于血供丰富的脑肿瘤切除手术，术前优化患者的全身状况，充分准备好各种血制品对手术的顺利进行和患者的预后十分重要。
2.神经外科患者的围术期凝血功能障碍可能在术中、术后导致颅内出血等灾难性后果。对于术中大量输血的患者，麻醉医生应对患者的凝血功能给予关注。常规的凝血相关检查包括活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原。对于大量出血患者，血小板计数的检测具有重要的意义。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）通过对低切应力环境下血液凝结成块时的粘弹性进行评估，获得血凝块的强度和稳定性方面的参数，进而反映患者的凝血功能状态，相对于常规的凝血功能检查，它具有实时迅速、可评估凝血过程的更多组分（如血小板和纤溶状态）等优点。基于TEG的目标导向治疗模式可更好地评估大量输血患者的凝血功能并指导输血治疗。【参考文献】
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7.H.P.Pham and B.H.Shaz.Update on massive transfusion.British Journal of Anaesthesia，2013，111（S1）：i71-i82.3 开颅听神经瘤切除术术中面神经监测的麻醉管理【导读】
术后面神经麻痹是神经外科、耳科、头颈外科中涉及面神经手术的重要并发症，严重影响患者在社会交往中的自信心和生活质量。神经电生理监测技术可以用于术中定位面神经的走行，评估神经系统的功能状态，预测术后神经功能恢复情况，因此它已成为提高此类手术治疗效果和评估预后的重要手段。术中面神经监测是基于神经-肌肉接头的电生理传递功能实现的，然而为了保证精细的显微手术安全进行，以及维持全麻机械通气的需要，不发生体动是麻醉的基本要求，如何维持正常的面肌反应与麻醉制动之间的平衡是这类手术麻醉的关键问题。麻醉医师应该全面了解面神经监测的原理、应用，以及影响面神经监测的因素，选择最佳的麻醉方案，在避免术中体动的同时保证面神经功能监测的正常进行。【病例简介】
患者，男性，37岁，体重82kg。因“左耳耳鸣伴听力下降一年”入院，磁共振（MRl）检查提示左侧桥小脑角区听神经瘤，肿瘤大小33mm×35mm，（图1-4）。拟于气管插管全身麻醉下行开颅肿瘤切除术。患者术前评估ASAⅠ级，House-Brackman面神经分级Ⅰ级（表1-5）。图1-4 患者的磁共振图像表1-5 House-Brackman面神经功能分级
除常规麻醉前准备外，另备NlM-Neuro 3.0面神经监护仪、TOF-Watch SX肌松监测仪。麻醉前开放动静脉通路，心电监护，并接好肌松监测仪。麻醉诱导咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚130mg、罗库溴铵50mg，约90秒肌松起效后，经口插入7.0加强型气管导管。麻醉维持七氟烷吸入，调整吸入浓度使MAC值维持在0.9~1.1，间断追加芬太尼，丙泊酚维持麻醉，结合血管活性药物使平均动脉压维持在70~80mmHg左右。接面神经监护仪，其中，皮下针式电极斜面朝上约30°角分别置入术侧眼轮匝肌、口轮匝肌、颏肌和额肌。监护仪参数设置为刺激电流0.8mA；事件阈值100μV；刺激抑制期3.1ms；时间尺度50ms；垂直尺度500μV。术中肌松方案采用微泵持续输注罗库溴铵，维持T1=10%~50%；此病例中罗库溴铵的维持剂量为0.2mg/（kg·h）。手术取左侧乳突后部直切口，行枕下乙状窦入路，分层切开头皮，颈部肌肉，磨除乳突，显露横窦及乙状窦；显微镜下“丁”字形切开硬膜，翻向横窦及乙状窦方向；自动脑压板牵开小脑外侧半球可见肿瘤，包膜完整，约3cm×3cm大小，质地较软，血供丰富；肿瘤向内侧压迫三叉神经，将面听前庭神经挤压至肿瘤外侧，并将神经包裹。肿瘤长入内听道，向内侧压迫脑干。采用标准Prass平头探头探测面神经，若碰到面神经，则术侧眼轮匝肌、口轮匝肌、颏肌、额肌的皮下针式电极就会记录刺激面神经所诱发的动作电位振幅（图1-5）。探测肿瘤表面确认无损伤面神经，电凝肿瘤表面血管，切开包膜，采用CUSA分块切除肿瘤，行囊内减压。小心将肿瘤包膜自脑干表面剥离；显露面神经脑干端及内听道端。术中发现神经已经被肿瘤侵犯包裹，在面神经监测下小心剥离肿瘤，仅残留少量包裹面神经的肿瘤组织。最后严密止血，反复冲洗，严密缝合硬膜，骨瓣回纳，颅钉固定，分层缝合头皮。手术顺利，术闭患者苏醒，肌松恢复良好，拔气管导管送麻醉复苏室观察，2小时后安返病房。术后随访House-Brackman面神经分级Ⅰ级，预后良好。图1-5 面神经监测记录电极位置及相应面部肌肉诱发的动作电位【问题】
1.面神经监测的途径有哪些？
2.面神经监测的刺激方式有哪些？
3.需进行面神经监测的手术中，如果不使用肌松药，如何进行麻醉管理？
4.进行面神经监测的同时如果使用肌松药，如何进行肌松管理？
5.临床麻醉中应用肌松监测仪监测肌松恢复程度，需要关注哪些参数？
1.面神经监测的途径有哪些？
面神经监测的基本原理是给予面神经一定程度的刺激，动作电位传至神经肌接头，引起所支配肌肉的终板去极化，记录肌肉的复合动作电位。刺激面神经通路上的任何点都可以产生诱发肌电位反应（Evoked Electromyography，EEMG），按照刺激的部位从上至下分三种监测途径，分别用于相应部位的手术术中面神经功能区及神经走行定位和功能评估。①经颅刺激面神经运动诱发电位监测（Transcranial Motor Evoked Potentials，tc-MEPs）：在面神经对应的运动皮质在头皮的投影点放置刺激电极（C3、C4点，头皮针式刺激电极），在面神经支配的眼轮匝肌和口轮匝肌放置记录电极，记录电刺激（或磁刺激）引发的眼轮匝肌和口轮匝肌复合动作电位。优点是可以判断整个面神经传导通路是否完整，监测时不受面神经形态和位置的影响，尤其适用于涉及面神经皮质功能区及桥小脑角的颅内手术术中监测。②直接刺激面神经脑功能区的皮质运动诱发电位监测（Cortical Motor Evoked Potentials，cMEPs）：单极刺激电极通过适配器附着在手术器械或电钻上，在术野中探测，面神经功能区受刺激时，诱发非同步反应波，同时反复发出非同步的“喀哒”声；记录电极置于眼轮匝肌和口轮匝肌。用于判断刺激点以下的面神经传导通路完整性，最适用于涉及面神经皮质功能区的颅内手术术中神经功能区定位。③直接刺激面神经管或神经的运动诱发电位监测（Compound Muscular Activity Potentials，cMAPs）。刺激电极：单极刺激电极在术野中探测，所需电流强度要较高，通常为0.2~0.5mA，如神经受牵拉、挤压等机械刺激或受热等，诱发非同步反应波，反复发出非同步的喀哒声；如直接接触面神经表面或通过骨管刺激神经表面，则发出和刺激同步的嘟嘟声；记录电极置于眼轮匝肌和口轮匝肌，记录反应电流阈值及同步反应波振幅；适用于桥-小脑角或耳-颅底手术术中面神经走行定位和神经功能评估。
2.面神经监测的刺激方式有哪些？
术中面神经监测有三种方法：连续式肌电图（FEMG），触发式肌电图（TEMG）和刺激式肌电图（SEMG）。FEMG作实时记录，扫描时程200ms~5s；TEMG用于捕捉高于预设电压的自发性反应；SEMG记录脑神经探针或探头电刺激的反应，电刺激电流时程和强度通常为0.05~0.1s和0.05~0.1mA。现代的监测技术将手术器械或电钻通过适配器连接监测装置，把这类器械和钻头用作电刺激探头，利用肌电或肌传感器声控反馈给手术者，使手术者不需另用专门电刺激探头，也不必另设助手调节和监视监测装置，因而可以一边手术一边连续监测面神经。记录电极的设置有二种类型，单极型和双极型。单极型的工作电极放在预设肌节处（如：眼轮匝肌），参考电极放在对侧颞部；双极型工作电极和参考电极均设置在同一块肌肉上。最常用的EEMG记录方法是双极型皮下配对针电极，两对皮下针电极插入面肌；配对电极距离愈近，EEMG表达的肌肉纤维数量愈少。电极放置的位置应尽量远离其他脑神经支配的肌肉，例如放置眼轮匝肌电极应放在眶上缘偏中位置，使电极接近额肌（受面神经支配），远离颞肌（受三叉神经支配）。
3.需进行面神经监测的手术中，如果不使用肌松药，如何进行麻醉管理？
术中神经电生理监测的准确性受多种因素的影响，包括麻醉方法和机体内环境状态等。相对于躯体感觉诱发电位和脑干听觉诱发电位而言，运动诱发电位（Motor Evoked Potentials，MEPs）受干扰的因素较少。吸入麻醉药对MEPs的影响结论并不一致，有报道异氟烷、七氟烷和地氟烷低浓度（0.3MAC）时对MEPs并没有影响，而浓度达0.5MAC以上可使MEPs波幅降低；但也有报道即使七氟烷浓度达1.0MAC以上也不影响成串刺激的MEPs；因此总体上认为吸入麻醉药仅仅对经颅刺激的MEPs（tc-MEPs）有轻微影响，但并不影响经神经刺激的MEPs。有报道静脉麻醉药硫喷妥钠呈剂量依赖性抑制tc-MEPs，咪达唑仑静脉注射时也降低tc-MEPs振幅；丙泊酚采用维持麻醉的血浆浓度连续输注并不影响成串刺激技术的tc-MEPs监测结果，仅大剂量静脉注射时抑制tc-MEPs振幅；依托咪酯也只有在诱导剂量静脉注射时会产生一过性tc-MEPs振幅降低；但所有临床使用剂量静脉麻醉药对经神经刺激的MEPs无影响，因此维持外科麻醉深度剂量的静脉麻醉药用于术中面神经监测无顾虑。阿片类镇痛药在外科麻醉水平的血药浓度下，对所有诱发电位反应都无影响。
进行面神经监测（EEMG）的前提条件是保持面神经-肌肉足够的神经信号传导，而肌松药的作用机制恰恰是阻断神经肌接头传导，这样就影响了术中面神经诱发肌电位的监测。因此，对术中面神经监测影响最大的就是肌松药，理论上实施应该避免使用肌松药。问题是，在颅脑外科或耳-颅底外科这类手术中，无肌松麻醉状态下突然的体动可能造成灾难性后果。为了确保病人制动和满足机械通气条件，往往要加深麻醉以减少肌松药用量，但过深的麻醉可能带来循环抑制和苏醒延迟等不良后果。如何选择性减少使用肌松药，既保留面神经肌接头传导功能，又确保四肢骨骼肌制动，是涉及面神经监测的手术麻醉的关键问题。不管使用何种麻醉方案，目的都是要维持足够的麻醉深度，同时保留面神经肌接头足够的传导。全凭静脉麻醉（Total lntravenous Anesthesia，TlVA），特别是靶控输注技术（TCl）的应用，使得临床麻醉已经能做到精确调节麻醉药的血药浓度从而保持恒定的麻醉深度，从根本上扭转了静脉给药凭经验和感觉的局面，比如：在术中监测阶段使用不包含肌松药的丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉可以用于EEMG和tc-MEPs监测。吸入麻醉药有一定程度的肌肉松驰作用，可与肌松药产生协同效应，减少肌松药的使用剂量，也可适用于涉及面神经监测的麻醉；然而，为了较好地维持术中机械通气和病人制动，麻醉药用量经常相对更大，老年人或循环不稳定病人容易发生循环抑制和苏醒延迟。静吸复合麻醉能综合两者的优势，吸入麻醉药（七氟烷或地氟烷）复合瑞芬太尼静脉输注的麻醉方案能较好地维持血流动力学的稳定，麻醉苏醒快速平稳，是适合面神经监测的较好麻醉方案。
4.进行面神经监测的同时如果使用肌松药，如何进行肌松管理？
用于需要施行面神经监测的手术的肌松药使用方法有以下几种：①在麻醉诱导时给予单次负荷剂量，达到气管插管所需肌松，然后不再给予肌松药，待肌松消退后施行面神经监测。但此种方法不能确保术中不发生体动或过深麻醉带来的副作用。②术中常规使用罗库溴铵维持足够程度肌松，待拟行面神经监测时使用特异性拮抗剂Sugammadex逆转肌松作用，但此法在需要反复探测面神经的情况下可行性差。③待肌松程度部分恢复后，在肌松监测下予以小剂量肌松药维持部分神经肌接头阻滞程度，既保留面神经肌接头能满足面神经监测所需的传导功能，又确保四肢骨骼肌足够的制动。罗库溴铵起效快、作用时间短、无蓄积作用、可滴定给药、副作用小，且有特异性拮抗药（Sugammadex），因此是用于面神经监测的麻醉较好的选择。
有学者证明，肌松药在较低剂量部分阻滞骨骼肌的神经肌接头时可同时维持一定程度的骨骼肌松弛和面神经EEMG的反应性；单次肌颤搐刺激下T=30%~40%是适用于术中经颅刺激面神经运动诱发电位1监测的肌松程度。我们的临床研究维持肢体骨骼肌T=50%的肌松时1能确保制动的同时保持面神经监测良好的反应性，而且EEMG的反应性与外周神经肌肉阻滞程度（Neuromuscular Blockade，NMB）之间存在直线相关关系，刺激阈值与NMB呈正相关，反应振幅与NMB呈负相关，说明面肌和四肢骨骼肌对肌松药的敏感性可能存在差异。进一步的基础研究也证明其机制在于面神经和肢体神经支配的肌肉运动终板乙酰胆碱受体密度和分布均有差异。此外，很大一部分患者术前面神经就存在一定程度的损伤，此时保护面神经避免不必要的刺激加重损伤程度显得尤为重要，但是与正常面神经相比，受损面神经的EEMG反应敏感性更低，潜伏期延长、振幅降低，因此对于受损面神经术中行EEMG监测评估神经功能时使用肌松药更应该谨慎。
本例病例术中麻醉维持采用静吸复合麻醉，七氟烷吸入浓度维持在0.9~1.1MAC，罗库溴铵0.2mg/（kg·h）微泵持续输注维持T=10%~50%，获得了满意的麻醉深度和面神经监测条件。1
5.临床麻醉中应用肌松监测仪监测肌松恢复程度，需要关注哪些参数？
通常选择刺激尺神经，观察拇指和小指内收肌的复合动作电位（肌电图）、肌肉收缩力（肌机械图）、或肌肉收缩加速度（加速度仪）的变化，用颤搐反应高度与术前对照值的比值来表示肌松恢复的程度。目前临床应用较多的是加速度仪，其操作简单，精确度高，抗干扰性强，能显示各项参数并有图像、数据、趋向连续打印功能。基本原理是根据牛顿第二定律，即力等于质量和加速度的乘积，公式为：F=ma，因质量不变，力的变化与加速度成正比，因此加速度可以反映力的变化。测定时，放置在尺神经部位的电极刺激尺神经，通过神经肌肉传导引起拇指收缩，将拇指移位经换能器转换为电信号，输入加速度仪进行分析。
临床常用的参数有5种，①单次颤搐刺激：应用单次超强电刺激，频率0.1~1.0Hz，刺激时间0.2ms，每隔10s刺激一次。在用肌松药前测定反应对照值，用药后测定值与对照值的百分比表示NMB程度。②四个成串刺激（TOF）：为连续4次刺激，频率2Hz，每0.5秒一次的4个超强刺激，波宽0.2~0.3ms，每组刺激是2s，两组刺激间隔12s，
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