作者：李金梅等
出版社：人民卫生出版社
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白血病诊疗常规试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
白血病诊疗常规/李金梅等主编.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-16783-3
Ⅰ.①白… Ⅱ.①李… Ⅲ.①白血病-诊疗 Ⅳ.①R733.7
中国版本图书馆CIP数据核字（2012）第309255号
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主 编：李金梅 周 晋出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-16783-3策划编辑：张令宇责任编辑：张令宇打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言《白血病诊疗常规》一书在全体参编人员共同努力下，用了一年多时间编写完稿。我们以能为本专业乃至我国白血病诊疗的规范化、系统化、专业化作出一点贡献而备感欣慰。
为了缩小我国大型医疗机构和基层医院对白血病诊疗的差距；为了使我们和全国白血病专家们几十年来与白血病抗争、搏斗取得的一点经验，国际上白血病的基础研究成果，我国学者对于亚砷酸单药治疗急性早幼粒细胞白血病的最新研究成果等理论与同仁们共享；为了基层医院白血病专科诊疗水平的提高；为了能给正在兴起的全科医师提供一些帮助，使白血病病人早日摆脱疾病困扰，我们编写了此书。
此书力求比较全面、系统、基础结合临床，而突出实用。但唯恐会有疏漏、缺点，望专家和广大读者不吝赐教。
感谢人民卫生出版社对本书的大力促成。
感谢全体编委的辛勤劳动。李金梅2012年10月Table of Contents第一章 白血病概述 第一节 白血病的常见病因第二节 白血病的流行病学第三节 白血病的常规分类第二章 白血病的常规检查 第一节 常规形态学检查第二节 常见免疫分型第三节 常规遗传学检查第四节 分子生物学检查第三章 白血病常见临床表现 一、 起病二、 发热和感染三、 出血四、 贫血五、 骨、关节疼痛六、 神经系统七、 消化系统八、 肝、脾、淋巴结肿大九、 呼吸系统十、 泌尿系统十一、 心脏十二、 五官及口腔十三、 乳腺十四、 绿色瘤十五、 电解质紊乱第四章 白血病的常见并发症 第一节 感 染第二节 出 血第三节 弥散性血管内凝血第四节 中枢神经系统白血病第五节 肿瘤溶解综合征第六节 白血病髓外并发症第五章 白血病的常规治疗 第一节 常规支持治疗第二节 白血病治疗的常规策略第三节 化 疗第四节 干细胞移植第五节 生 物 治 疗第六节 放 射 治 疗第七节 外 科 治 疗第八节 基 因 治 疗第六章 急性白血病的诊疗常规 第一节 急性淋巴细胞白血病第二节 急性非淋巴细胞白血病第七章 慢性白血病的诊疗常规 第一节 慢性粒细胞白血病第二节 慢性淋巴细胞白血病第三节 慢性中性粒细胞白血病第八章 少见类型白血病的诊疗常规 第一节 低增生性白血病第二节 急性未分化型和微分化型白血病第三节 成人T细胞白血病第四节 大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）第五节 肥大细胞白血病第六节 急性杂合性白血病第七节 淋巴瘤细胞白血病第八节 毛细胞白血病第九节 嗜碱性粒细胞白血病第十节 嗜酸性粒细胞白血病第十一节 幼淋巴细胞白血病第十二节 浆细胞白血病第十三节 侵袭性NK细胞白血病第九章 家族性和先天性白血病的诊疗常规 第一节 家族性白血病第二节 先天性白血病第十章 儿童及老年白血病的诊疗常规 第一节 儿童白血病第二节 老年白血病第十一章 治疗相关性白血病的诊疗常规 一、 病因及分型二、 发病机制第十二章 骨髓增生异常性疾病的诊疗常规 第一节 骨髓增生异常综合征第二节 真性红细胞增多症第三节 原发性血小板增多症第四节 原发性骨髓纤维化参考文献附 图第一章 白血病概述
白血病是在1847年由德国病理学家鲁道夫•菲尔绍首次发现的。白血病与实体肿瘤不同，不是生长在局部的赘生物，而是全身散播，可能侵犯各系统、器官和组织的恶性血液病。白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停留在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，使正常造血受抑制。临床上常有贫血、发热、感染、出血和肝、脾、淋巴结不同程度的肿大等表现。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数个月。慢性白血病的细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞及少见的毛细胞、幼淋巴细胞等。病情发展慢，自然病程为数年。慢性白血病分为慢性粒细胞白血病（简称慢粒白血病，CML或CGL）、慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋白血病，CLL）。其次根据主要受累的细胞系可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（简称急淋白血病，英文名acute lymphatic leukemia，ALL）、急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋白血病，英文名acute non lymphatic leukemia，ANLL）。我国急性白血病比慢性白血病多见，其中急非淋白血病多见，其次为急淋白血病，慢粒白血病、慢淋白血病少见。男性发病率略高于女性。第一节 白血病的常见病因一、 电离辐射
有确实证据显示各种电离辐射均可以引起人类白血病，包括X线和γ射线。X线是Roentgen于1895年首先发现的，1911年即有报告显示放射线工作者发生白血病，早在20世纪30年代Furth等就已开始探索关于放射线诱发白血病的机制。虽从放射线诱发的胸腺瘤组织中分离到反转录病毒，但这种病毒或是无致白血病作用，或是作用很弱，需在体内连续传代才能获得高致白血病的作用。因此，反转录病毒在放射线致白血病中的作用仍未确定。电离辐射引起DNA断裂，某些癌基因发生突变，在放射线诱发白血病中起重要作用。
关于放射线诱发白血病发生的证据，主要是来自放射线工作者、医源性照射，特别是日本原子弹爆炸后幸存者中白血病发病情况的调查。据国外早年的调查资料显示，1929—1942年放射线科医生白血病的死亡率为非放射线科医生的10倍。自1945年8月6日在日本广岛、8月9日在长崎投放原子弹后，国际放射线效应研究基金会（RERF）随访了82 000名原子弹爆炸后幸存者，以27 000名未受照射者为对照，证明白血病占幸存者发生肿瘤的比例最高。爆炸后3年，白血病的发病率逐年增高，5～7年时达到高峰。至21年后其发病率才恢复到接近于整个日本的水平。
关于电离辐射对人的致白血病机制，已有资料证明电离辐射可引起染色体异常和DNA损伤，即使少于10cGy也能引起染色体的损伤，甚至存在许多年。根据肿瘤发生的多步骤观点，电离辐射更多原因是起启动作用，在以后的肿瘤增殖阶段还需一些因素参加。放射线引起的染色体损伤，进而产生癌基因活化，以及患者同时接触的化学药物，内源性的代谢产物和宿主的免疫系统都可能参与白血病的发生。另外有些报告认为接触微弱、低频电磁场与儿童肿瘤和白血病的发生有关。二、 化学物质
1. 自然环境中的化学物质（1） 苯及其衍生物：
苯是一种挥发的天然产物，通过肺和皮肤进入体内，具有高脂溶性，因而积聚在脂肪和脑组织内。根据Forni和Vigliani收集国际上报告的资料，至1974年苯引起的白血病至少有150例。在美国，Rinsky等对Ohio橡胶工厂1000名工人的长期调查，发现急性白血病死亡率的相对危险值为5.6，接触5年或5年以上者相对危险值达21.0。除了苯以外，亚硝胺类物质、保泰松及其衍生物、氯霉素等诱发白血病的报告也可见到，但还缺乏统计资料。其他有机溶剂如甲苯、二甲苯也有致白血病的作用，苯致白血病机制尚不清楚，可能与染色体异常有关。苯致急性白血病以急性粒细胞白血病和红白血病为主。（2） 吸烟：
吸烟与肺癌的关系已得到大量流行病学调查证实。最近有报告认为嗜烟者中白血病的发病率略有增加，相对危险值为1.5～2.0。有资料证明，烟草中含许多致癌物，如放射性物质、亚硝胺和苯等，吸烟者吸入的苯比不吸烟者高10倍。（3） 饮酒：
有资料表明，发现饮酒者白血病的相对危险性略有增加，但无统计学意义，表明酒精在白血病和淋巴瘤病因中无重要意义。（4） 染发剂：
Thun等的大系列调查，未发现使用永久性染发剂与致死性癌症有相关性。
2. 化疗
治疗相关性白血病是指由于应用某些药物，特别是一些化疗药物所引起的白血病，也称继发性白血病。（1） 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂：
属于这类药物的有表鬼臼毒素、蒽环类药物、米托蒽醌、羟哌嗪衍生物、乙双吗啉、ICRF-159等。这是近些年发现的与白血病发生关系密切的药物。（2） 烷化剂：
据大量的临床调查，在用烷化剂，如氮芥、环磷酰胺、美法仑（马法兰）、苯丁酸氮芥、白消安（马利兰）、卡莫司汀（卡氮芥）、洛莫司汀（环己亚硝脲）等常继发骨髓增生异常综合征（MDS）和急性髓细胞白血病（AML）。乳腺癌、卵巢癌和肺癌化疗后易发生继发性白血病。三、 病毒因素
成人T细胞白血病（adult T lymphatic leukemia，ATL）是由人类T淋巴细胞病毒-Ⅰ（human T lymphotropic virus-Ⅰ，HTLV-Ⅰ），HTLV-Ⅰ病毒是一种C型反转录RNA病毒，发现患者白血病细胞染色体DNA中含有HTLV-Ⅰ前病毒，将正常脐血淋巴细胞与受感染细胞中提出的HTLV-Ⅰ培养后，淋巴细胞发育成具有ATL细胞特有的细胞形态。另外ATL的血清均可检出HTLV-Ⅰ抗体。从而证明HTLV-Ⅰ是ALT的病因。在ALT高发区内，40岁以上健康人群中HTLV-Ⅰ抗体阳性率达6%～37%，而非流行区人群中抗体阳性率仅0%～0.015%。HTLV-Ⅰ可以通过哺乳、性生活及输血传播。1984—1990年我国发现ATL患者11例，多在沿海地区。四、 遗传
遗传因素和某些白血病发病有关。白血病患者中有白血病家族史者占8.1%，而对照组仅0.5%。近亲结婚人群中急性淋巴细胞白血病的发病率比期望值高30倍。某些染色体有畸变、断裂的遗传性疾病常伴有较高的白血病发病率。单卵孪生子，其中一个人发生白血病，另一个的发生率达20%，比双卵孪生子者高12倍。Down综合征有21号染色体三体改变，其白血病发病率达50/10万，比正常人群高20倍。此外，先天性再生障碍性贫血（Fanconi贫血）、Bloom综合征及先天性丙种球蛋白缺乏症等，白血病发病率均较高，前二者尚伴有染色体异常。
儿童急性淋巴细胞白血病患者中50%有一种特殊掌纹，称为Sydney线。白血病和HLA抗原型别有某种联系，如急性淋巴细胞白血病常伴HLA-A2和A9等。都说明遗传因素和白血病的发病有某种联系。五、 继发性白血病
某些血液病最终可以发展为急性白血病，如慢粒白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。见表1-1。表1-1 各种疾病继发的白血病第二节 白血病的流行病学一、 发病与死亡
白血病是一种常见的恶性肿瘤，在各年龄组恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），儿童及35岁以下成人中则居第1位。美国1950—1967年的统计资料表明，白血病、淋巴瘤、骨髓瘤三者占恶性肿瘤死亡率的10%。丹麦1947—1957年的统计资料与其类似。美国于1969—1971年的发病调查发现，白血病发病率均值为9.6/10万。我国于1976年对全国各地多年来的白血病患者27 000例进行统计分析，发现我国的年发病率与死亡率约为（2～4）/10万，比欧美［ （4.3～9.0）/10万］低，与日本［（3～4）/10万］相近（表1-2）。表1-2 若干国家白血病死亡率的比较二、 类型
在我国的白血病中，急性明显多于慢性，比例为5.5∶1。其中急性髓系白血病最多，为1.62/10万，其次为急淋白血病0.69/10万，慢粒白血病为0.36/10万，慢淋白血病少见0.05/10万，其他类型为0.03/10万。三、 年龄
成人急性白血病中以急粒白血病最多见。儿童中以急淋白血病较多见。慢粒白血病随年龄增长发病率逐渐升高。慢淋白血病发病在50岁以后才明显增多。四、 性别
白血病发病男性稍高于女性（1.18∶1），即使在男女发病差别较不明显的儿童，其急性淋巴细胞白血病的发病率也高于女性（5∶4）。在成人急性白血病中，男女比例约为3∶2，在慢性淋巴细胞白血病中，男女比例约为2∶1。五、 区域
我国以往曾有少数地区报道急性白血病的发病存在逐年上升的趋势。但经过长期观察，中国科学院血液病研究所认为，历年统计的结果虽然有波动，但基本上稳定在相似的水平上。我国以往曾有少数地区报道急性白血病在城市的发病率高于农村，在1975—1977年全国恶性肿瘤死亡的调查中也发现，白血病死亡率城市高于农村。但在日本，1972年调查的白血病城乡分布情况则相反，美国的资料也不能肯定白血病的发病率存在城乡差别。六、 集积现象
国外有少数地区曾报道白血病发病存在集积现象，但除非洲的伯基特淋巴瘤与日本的急性T细胞白血病外，此现象不能被多数血液学家所证实。目前认为，儿童白血病的发病可能有轻度的集积趋势，但并不能因此肯定白血病是一种人们所习惯看待的传染病。非洲的伯基特淋巴瘤分布在经过中非的一个带状地区，每年的中数温度在60℃以上，中数降雨量大于50cm。曾有人认为，伯基特淋巴瘤可能是以某种昆虫为媒介的疾病。有某些证据认为此病与疱疹病毒有关。但在其他地区极少能见到病理表现、发病年龄以及治疗反应与伯基特淋巴瘤相似的肿瘤。在日本，成人急性T细胞白血病于西南部的发病率较高，与疱疹病毒的血清流行病学调查的结果相符。第三节 白血病的常规分类
白血病属于获得性克隆性疾病，发病机制是血液相关细胞增殖周期异常，出现克隆性增生，引发一系列临床表现。髓系肿瘤，发病机制是髓系造血干细胞突变、恶性克隆性增殖。按照克隆细胞的成熟程度，可划分为MPD、MDS/MPD、MDS、AML，我们常说的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症被归纳于MPD（骨髓增生性疾病），慢性粒单核细胞白血病（CMML）因为同时具有病态造血和髓外化生特点，被归属于MDS/MPD（骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性疾病），急性淋巴细胞白血病在2008 WHO分类中对应的是B-前淋巴细胞性白血病、T-前淋巴细胞性白血病、伯基特淋巴瘤。此外，还有一些少见类型的白血病，如急性红血病、急性肥大细胞白血病、急性嗜碱性粒细胞白血病、急性全髓性白血病等。一、 AML分类（一） FAB分类（Bennett等，1985）
法、美、英三国协作组于1976年提出了急性非淋巴细胞白血病的形态学诊断标准，1985年又提出了修改建议，现归纳如下：
M：原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）在非红系细胞中占90%，此原粒细1胞中至少有3%原粒细胞过氧化物酶或苏丹黑染色阳性，早幼粒细胞以下阶段的粒细胞或单核细胞<10%。
M：原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）在非红系细胞中占30%～89%，早2幼粒细胞以下阶段至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞<20%；有的早幼粒细胞形态特点既不像原粒Ⅰ型或Ⅱ型，也不像早幼粒细胞（正常的或多颗粒型），核染色很细，有一两个核仁，胞质丰富，嗜碱性，有不等量的颗粒，有时颗粒聚集，这类细胞>10%时，亦属于此型。
M：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主。3
M：有以下多种情况：4（1） 骨髓中非红系细胞中原始细胞>30%，原粒细胞加早幼、中性中幼及其他中性粒细胞在30%～79%，不同成熟阶段的单核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）>20%。（2） 骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼9稚及单核细胞）≥5×10/L。9（3） 外周血单核细胞系<5.0×10/L，而血清溶菌酶以及细胞化学检查支持单核细胞系的细胞有显著增加。（4） 骨髓象类似M，而单核细胞系>20%，或血清溶菌酶超过2正常值（11mg/L）的3倍或尿溶菌酶超过正常值（2.5mg/L）的3倍。9（5） 骨髓象类似M，而外周血单核细胞≥5×10/L时亦可划分2为M。4
M：骨髓非红系细胞中嗜酸性粒细胞>5%，这些嗜酸性粒细4EO胞异常，除有典型的嗜酸颗粒外，还有大的嗜碱（不成熟）颗粒，还可有不分叶的核，细胞化学染色氯乙酸酯酶及PAS染色明显阳性。
M又分两种亚型：5（1） M：5a
骨髓非红系细胞中原单核细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥80%。（2） M：5b
骨髓非红系细胞中原单核细胞Ⅰ型+Ⅱ型<80%，其余为幼稚及成熟单核细胞等。
M：骨髓非红系细胞中原始细胞（原粒细胞或原单核细胞）Ⅰ6型+Ⅱ型≥30%，红细胞系≥50%。
M：原急性巨核细胞白血病。骨髓中原巨核细胞≥30%，如原始7细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化物酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白Ⅱ/Ⅲ、Ⅲ或ⅧR：Ag，可证明其为巨aba核细胞系。如骨髓干抽，发现骨髓纤维化，则需骨髓活体组织检查，用免疫酶标技术证实有原始巨核细胞增多。（二） 我国的分类（王志澄，1987）
在上述FAB分类的基础上，我国于1986年9月在天津召开白血病分类分型讨论会上以1980年白血病分类为基础，提出以下修改建议。原始细胞的形态分两型：Ⅰ型：典型原粒细胞，胞质中无颗粒。Ⅱ型：有原粒细胞的特性，胞质量较少，有少量细小颗粒。原单核细胞和原淋巴细胞的形态分型与原粒细胞类似。
1. 急性髓细胞白血病微分化型（M）0
原始细胞在光镜下类似L型细胞，核仁明显，胞质透明，嗜碱性，2无嗜天青粒颗及Auer小体，过氧化物酶（MPO）及苏丹黑阳性细胞<3%；在电镜下，MPO（+），CD33或CD13等髓系标志可呈（+），+（+）淋巴系抗原通常（-），但有时CD7、TdT；部分急非淋白血病可+（+）表现CD7、TdT。
2. 急性粒细胞白血病未分化型（M）1
骨髓中原粒细胞≥90%（非红系细胞），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。
3. 急性粒细胞白血病部分分化型（M）2
分以下两种亚型：
M：骨髓中原粒细胞为30%～90%（非红系细胞），单核细胞2a<20%，早幼粒细胞以下阶段>10%。
M：骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒2b细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核质发育不平衡，此类细胞>30%。
4. 急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M）3
骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主>30%（非红系细胞），其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒。可分为两种亚型：
M（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚至融合。3a
M（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。3b
5. 急性粒-单核细胞白血病（M）4
按粒系和单核细胞系形态不同，可包括下列四种类型：
M：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞≥4a20%（非红系细胞）。
M：原、幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞4b>20%（非红系细胞）。
M：原始细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者4c>30%（非红系细胞）。
M：除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的4EO嗜碱颗粒，占5%～30%（非红系细胞）。
6. 急性单核细胞白血病（M）5
分为以下两种亚型。（1） 未分化型（M）：骨髓中原单核（Ⅰ型+Ⅱ型）（非红系5a细胞）≥80%。（2） 部分分化型（M）：骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红5b系细胞）>30%，原单核细胞（Ⅰ型+Ⅱ型） <80%。
7. 红白血病（M）6
骨髓中红细胞系>50%，且有形态学异常，骨髓非红细胞系原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞）Ⅰ型+Ⅱ型>30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞>5%，骨髓非红系中原粒细胞或幼稚单核细胞>20%。
8. 急性巨核细胞白血病（M）7
外周血中有原始巨核（小巨核）细胞；骨髓中原始巨核细胞≥30%；原始巨核细胞有电镜或单克隆抗体证实；骨髓细胞少，干抽活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。（三） NCI分类（Cheson等，1990）
1988年8月，美国NCI赞助召开会议讨论了AML的诊断、分型等问题，会议在FAB分型的基础上，补充了以下几型：
1. 急性未分化型白血病（AUL） 原始细胞缺乏任何系列细胞的特异性标志（标志阳性细胞小于20%），TdT也为阴性。
2. AML-M采用传统的形态学及细胞化学染色未能肯定有髓系0分化特征。
电镜示过氧化物酶染色阳性颗粒和（或）下列免疫学标记至少一个为阳性（CD13、CD3、CD14），淋巴细胞系标志阴性，电镜下PPO染色阴性。
3. 急性髓淋混合细胞白血病（AMLL） 经免疫学、分子学、生物化学等方法证实，白血病细胞同时存在髓系及淋巴细胞系特异性标志。
AMLL的诊断标准尚不统一，至少存在三种类型的AMLL。（1） 双表型（biphenotype）：白血病细胞均一，每个细胞能同时表达淋巴系细胞及髓系细胞标志。（2） 双系型（bilineage）：白血病细胞不均一，部分细胞表达淋巴系细胞，另一部分细胞表达髓系细胞标志。（3） 在同一患者可见到淋巴细胞系及髓系细胞形态的白血病细胞。
有学者将同时存在T、B淋巴细胞系标志白血病的病例称为急性混合细胞白血病或急性双表型白血病。
4. 低增生性急性髓性白血病 骨髓原始细胞≥30%（ANC），但骨髓活检示造血细胞容积<30%。（四） MIC分类（Second MIC，1988）
1986年9月，FAB协作组成员Bennett（美）、Berger（法）、Catovsky（英）等以及免疫学家Foon（美）、细胞遗传学家Sandberg（美）和荷兰、比利时、日本、瑞典等国学者，对急性非淋巴细胞白血病的形态学、免疫学及细胞遗传学分型进行了讨论，提出如下MIC分型标准。首先根据细胞形态、细胞学染色及免疫学标志区分AML与ALL，见表1-3。表1-3 细胞系列标志（Second MIC，1988）ANAE±F：α-萘酚醋酸酯酶±氟化钠；血型糖蛋白A：Glycophorin A；SmIg：细胞表面免疫球蛋白；CyIg：细胞质免疫球蛋白；CD2、CD7：尚可在少数AML的细胞上表达
在AML的MIC分类中，其免疫学标志分析在诊断AML或进一步确定AML的诊断中以下三种情况尤为重要：①形态学及细胞化学染色方法不能肯定白血病细胞的系列来源；②可能有不只一系的细胞；③形态像淋巴系细胞，但缺乏淋巴细胞的免疫学标志。分析中除使用抗髓系细胞系的单抗外，尚应同时采用抗T、B淋巴细胞的单抗。一般来说，AML的免疫学类型与FAB亚型无明显相关性，但少数类型有一定相关性，如M/M表达CD14，M缺乏HLA-DR抗原。453
AML的染色体异常有独立的预后价值。根据染色体异常是否与形态学相关，可以分为两类。（1） 与形态学相关的特异性染色体异常。见表1-4。表1-4 AML的MIC分类：核型-形态相关性（second MIC，1988）
1） t（8；21）（q22；q22）：主要见于年轻人，50岁以上的患者罕见，与10%的M病例明显有关。染色体异常的粒细胞显示一定2程度的分化成熟，形态学特征为：原始细胞大，含异常粗大的颗粒，原始细胞及以下更成熟的粒细胞常含细小Auer小体。根据形态学特征可预测有此类染色体异常。（t8；21）几乎只见于M。在M的染色体22异常中，t（8；21）占40%。98%的（t8；21）伴有附加染色体异常，-大多数为性染色体缺失，其次是9q。MIC建议的命名为M/t（8；221）。
2） t（15；17）（q22；q12）：t（15；17）几乎只见于M。至3少90%的M患者有此异常染色体。1/3的患者附加有+8染色体异常。3MIC建议的命名为M/ t（15；17）。3
3） t/del（11）（q23）：这包括凡是累及11q23的染色体异常，其中最常见为t（9；11），其次是t（11；19）（q23；p13），t（10；11）（p11-15；q23），t（11；17）（q23；q21-25）。此类染色体异常特征性地累及单核细胞，约50%见于M，部分也见于ALL。有511q23染色体异常的急性白血病常见于先天性及婴幼儿型急性白血病。MIC建议的命名为M/t（11q）。5a
4） inv/del（16）（q22）：此类染色体异常与M明显相关，4EOMIC建议的命名为M/inv（16）。患者化疗后缓解率高，但以后中4EO枢神经系统受累多见，常常表现为颅内白血病团块。
5） t（9；22）（q34；q11）：t（9；22）又称Ph染色体，主要见于慢性髓性白血病（CML），很少见于AML。在AML中主要见于M。1与CML的染色体不同，AML的染色体异常仅见于部分细胞，有相当部分的细胞为正常的二倍体细胞，且随着白血病缓解，Ph消失。而CML的Ph染色体几乎见于100%的CML细胞，治疗缓解后一般仍存在。MIC建议的命名为M/t（9；22）。1
6） t（6；9）（q21-22；q34）：大多数t（6；9）见于M或M，24与骨髓的嗜碱性粒细胞明显相关。约20%的病例曾有骨髓增生异常综合征（MDS）的病史。MIC建议的命名为M/t（6；9）。2
7） inv（3）（q21；q26）：可见于M，M，M，M，亦见于1247由MDS所演变而来的AML。有此染色体异常白血病的血小板的相对9值或绝对值升高（本病患者的血小板值常大于400×10/L）。MIC建议的命名为M/inv（3）。1
8） t（8；16）（p11；p13）：见于M。据报告，有此种异常5b的病例，其吞噬细胞明显增多。MIC建议命名为M/t（8；16）。5b
9） t/del（12）（p11-13）：部分见于M或M。在M病例中，242至少部分原始细胞含一些嗜碱颗粒，此种颗粒在电镜下更易辨认。MIC提议的命名为MBaso/t（12p）。2
10） +4：主要见于M或M。MIC建议的命名为M/+4。244（2） 与形态学无相关的染色体异常。见表1-5。表1-5 AML的MIC分类：无特异形态相关的染色体异常
1） +8：是AML染色体异常中的最常见的形式。孤立的+8见于8%的AML病例，常见于M，M、M。+8伴其他附加染色体异常在145M较常见。3-
2） -7，7q：-7（单倍体7）是AML染色体异常中第二常见形式。-但孤立的改变仅见于4% 的AML病例，主要见于M，M，-7，7q与24细胞毒化疗与毒物接触史明显相关。-7者预后较差。--
3） 5q：见于8%的AML患者。在孤立的5q中，有25%的病例继发于细胞毒物。
4） -Y：在AML中的意义尚不清。-
5） +21，9q，i（17q），+22：是少见的AML染色体异常。深入探讨其意义有待积累更多的病例。MIC的会议报告上指出，由于AML的染色体异常与很多临床特征有关，而且一些染色体异常可见于多种FAB亚型，因此，今后采用细胞遗传学作为独立的分类依据会比其他分类标准更好。今后应着重研究特异性染色体异常与治疗反应、生存期、免疫学、细胞化学、流行病学等重要参数的关系，尤其对那些少见的亚型，这些方面的研究更有意义。二、 ALL分类（一） FAB分类
1976年FAB协作组根据细胞形态将ALL分为L、L、L三型123（Benneett等，1976）。各型的形态特征见表1-6。不符合各型条件的细胞不超过10%。小细胞是指直径小于两个红细胞（<12μm）的淋巴系细胞，大细胞是指直径大于两个红细胞（>12μm）的淋巴系细胞。表1-6 急性淋巴细胞白血病的FAB分类（Bennett）（二） MIC分类
1985年4月22日至23日由van den Bergh等在比利时组成了第一个MIC研究协作组，讨论并制定了急性淋巴细胞白血病的MIC分型，具体分型如下：
1. B细胞系急性淋巴细胞白血病（B cell type acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）MIC分型见表1-7。表1-7 B细胞急性淋巴细胞白血病MIC分型
ALL的免疫学表型有一定的预后价值。很多研究资料较一致地显示B-ALL及急性早期B前体细胞白血病的预后差，C-ALL的预后较好。T细胞系ALL的预后各报道不太一致。一般说来，小儿T细胞系ALL的预后较差，而成人此型的预后较好。但免疫表型不是一独立的参数，尚需结合年龄、白细胞计数、染色体异常等综合判断。
2. T细胞系急性淋巴细胞白血病（T cell type acute lymphoblastic leukenuia，T-MLL MIC）分型见表1-8。表1-8 T细胞急性淋巴细胞白血病MIC分型
一些研究资料均表明，染色体分析对ALL尤其是儿童ALL有重要的预后价值（Bloomfield等，1989；Fenaux等，1989；Williams等，1986）。对329例ALL患者6年的追踪观察结果表明，预后良好的成人9ALL为ALL的L型，发病时白细胞计数≤50×10/L，染色体可为超二倍1-体（染色体数大于50）、正常二倍体（46）、47～50或6q。儿童ALL的染色体异常是一独立的预后因素。Bloomfield根据染色体将患者分+为四组：①t（4；11），累及8q24的异常；②Ph、亚二倍体（染色-体数小于46）；③6q、未发现染色体异常者或染色体数为47～50；④超二倍体。预测四组患者的治愈率概率分别为0、10%～25%、40%及57%。三、 慢性白血病的常规分类表1-9 慢性白血病的常规分类（一） 慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）+
1. Ph CML
大多数的慢性髓系白血病为此型，除有典型临床与分类特征外，尚有t（9；22）染色体异常，又称为Ph染色体。基因分析发现，95%以上的病例，其9号染色体q34区带的癌基因C-ABL移位至22号染色体的断裂点丛集区（BCR）组成复合体，与本病的发生机制有关，染色体及G-6-PD同工酶的分析证实，CML的病变细胞累及髓系细胞（粒、红、巨核细胞系）及B细胞。-
2. PhCML
多见于以下两种情况，一种见于60岁以上男性，无t（9；22）染9色体异常，脾不大或轻度肿大，常见白细胞计数<50×10L，嗜碱性粒细胞多正常，易见贫血及血小板减低，对治疗反应差。另一种称婴幼儿型CML（Juv-CML），见于3岁以下婴幼儿，发病年龄高峰为22月龄，其临床表现与成人CML相似，但多为Ph（-），易见血小板减少，胎儿血红蛋白（HbF）常升高，HbA2降低。（二） 慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）
有人认为是CML的变异型，另有人认为是一种独立的疾病。该病的特点是：多发生于60岁以上的患者；白细胞总数持续升高，多大9于30×10/L，以成熟中性粒细为主，成熟粒细胞胞质内有粗大似毒性样颗粒及空泡，外周血无或仅有极少数中晚幼粒细胞，无嗜酸及嗜碱性粒细胞增多现象。中性粒细胞碱性磷酸酶积分多在300分以上。有-Ph染色体，骨髓涂片示粒细胞极度增生，以成熟中性粒细胞为主，嗜酸及嗜碱性粒细胞不多，红系明显受抑，巨核细胞多正常。（三） 慢性嗜酸性粒细胞白血病（chronic eosinophilic leukemia，CEL）
多见于男性，其特征为嗜酸性粒细胞明显增多，尚存在不成熟的嗜酸性粒细胞及原始细胞、贫血、血小板增多或减少，Ph染色体多阴性，部分Ph阳性病例可有肝、脾、淋巴结肿大，易发生心脏纤维化、心肌嗜酸性粒细胞浸润、难治性心衰，中枢神经系统易受累。一些学者认为，是否存在此型白血病值得怀疑，而另一些学者认为这是CML的变异型。Bentley等（1961）、Benvenisti等（1969）报告了43例嗜酸性粒细胞白血病的尸检结果，提出下列诊断标准：肝、脾、淋9巴结肿大，白细胞总数（50～200×10/L），其中嗜酸性粒细胞持续>60%；常伴有贫血、血小板减少。需排除其他引起嗜酸性粒细胞增多的因素。（四） 慢性淋巴细胞系白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）
长期以来，慢性淋巴细胞系白血病的命名较混乱，最近FAB协作组提出了此类白血病的分类意见（Bennet等，1989），首先根据免疫学标志分为慢性B淋巴细胞白血病，再进一步结合细胞形态、病理学、细胞化学及临床等特征区分亚型。应强调的是，慢性淋巴细胞系白血病各亚型的免疫学标志常有交叉，因此应结合多种方法区分亚型。现分述如下。
1. 慢性B淋巴系白血病（B cell lineage-CLL）
此类白血病的免疫学标志见表1-10。（1） 慢性B淋巴细胞白血病（B cell type-chronic lymphoblastic leukemia，B-CLL）：绝大多数的CLL属于此型，多见于老年男性，一般发展较缓慢。典型的B-CLL细胞为较均匀一致的成熟小淋巴细胞，细胞直径小于两个红细胞，核质比例高，染色质浓聚成块，其间可见淡染间隙，核仁不明显或较小，多数患者的细胞核及细胞外形规则。细胞的免疫学标志特征为：①SmIg弱阳性；②鼠花环阳性细胞≥30%；+③CD5细胞<50%；④FMC7阳性细胞<30%。约80%的B-CLL有上述3～4种免疫学标志特征。骨髓增生明显活跃，以上述的淋巴细胞浸润为主，根据病期的不同，浸润可呈间质性、结节性、混合性或弥漫性。淋巴结常受累。如临床表现不典型或怀疑非霍奇金淋巴瘤（NHL），应做淋巴结活检。表1-10 慢性B淋巴系白血病免疫学标志CLL：慢性淋巴细胞白血病；PLL：幼稚淋巴细胞白血病；HCL：毛细胞白血病；SLVL：伴外周毛细胞的脾淋巴瘤；MRFC：鼠玫瑰花法形成细胞。++：80%～100%；+：40%～80%；-/+：10%～40%；-：0～9%。（2） 混合型CLL：临床资料表明，混合型CLL预后及治疗效果比CLL差，有两种形式：①CLL/幼淋巴细胞白血病（PLL）：为小淋巴细胞与幼淋巴细胞的混合，其中淋巴细胞在10%～55%之间，细胞形态介于CLL与PLL之间。2/3的患者具有上述B-CLL的3～4种免疫学+标志，而1/3仅有上述1～2种标志。常为CD5或鼠花环阳性。此型患者的临床差异较大。②大小细胞混合型：临床很少见，如CLL出现大细胞大于10%而幼淋巴细胞小于10%应考虑此型。其大细胞比CLL的细胞更大，核质比例低。（3） B幼淋巴细胞白血病（B cell type prolymphocyticleukemia，B-PLL）：临床上以白细胞计数升高，外周血幼淋巴细胞大于70%、脾大为特征，常无淋巴结肿大。其免疫学标+志特点是SmIg强阳性，CD5，鼠花环阴性或弱阳性，FMC7阳性细胞大于30%。2/3的B-PLL有上述四个免疫学特征。（4） 毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL）：其特征是周围血出现毛细胞。毛细胞大于其他淋巴细胞，有纤细不规则的小突起，可呈绒毛状，核仁小而模糊，常为1个。免疫学标志特征为CD25与HC2阳性。细胞化学特征为抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphatase，TRAP）阳性。骨髓必受累，常发生纤维化，脾脏为特征性的红髓浸润伴假血窦形成及髓索加宽。对干扰素治疗敏感。变异型毛细胞白血病（HCL variant，HCL-V）：细胞形态介于毛细胞与幼淋巴细胞之间，胞质比HCL的毛细胞嗜碱性更强，有与HCL相似的绒毛，同PLL细胞一样，有一明显核仁。免疫学标志更接近PLL，与HCL不同，CD25、HC2阴性，部分患者leu M阳性，SmIg常阳5性。本型对干扰素治疗不敏感。（5） 伴循环绒毛淋巴细胞的脾脏淋巴瘤（splenic lymphoma with circulative villi lymphocyte，SLVL）：血白细胞计数常在（3～38）9×10/L，以淋巴细胞为主，细胞与HCL及HCL-V细胞相似，有绒毛。SLVL细胞的绒毛短，常局限于细胞的一极。核质比例高于HCL及HCL-V的细胞，有一明显可见的小核仁。细胞的免疫学标志与B-PLL相似，而与HCL不同，CD25、HC2、Leu M及TRAP均阴性。脾脏以5白髓浸润为主，伴或不伴红髓浸润，这是诊断本病的主要依据，可与HCL及HCL-V鉴别。半数患者无骨髓浸润，临床表现为脾大，2/3的患者血或尿免疫球蛋白电泳可见单克隆蛋白带。（6） 非霍奇金淋巴瘤白血病期（leukemia phase of NHL-9LP）：非霍奇金淋巴瘤伴循环异常淋巴细胞增多大于5×10/L可称此病。以前被称为淋巴肉瘤白血病。
1） 滤泡性淋巴瘤的白血病期：外周血中白血病细胞的特征为小裂细胞，常比小淋巴细胞小。核质比例高，胞质少，常于凹陷处见狭窄的胞质边缘，30%以上的细胞可见狭窄的核裂缝，核仁无或难见。免疫学标记特征为SmIg强阳性，FMC7、CD10阳性，鼠花环阳性率低，典型病变为小梁旁淋巴细胞浸润，淋巴结活检可帮助确诊。
2） 非霍奇金淋巴瘤白血病期：白血病细胞常为中等大的染色质浓聚，核仁不明显，细胞的免疫学标志特征为SmIg、CD5、CD10阳性。
3） 伴周围血病变的淋巴性浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma with peripheral blood disease）：此型包括Waldenstrom巨球蛋白血症及SLVL患者，常伴有血中单克隆性免疫球蛋白增高9（>20%），白细胞计数<10×10/L，其外周血液循环中含淋巴系各淋巴细胞混合，形态差异大，有时核偏心，胞质明显，骨髓常有形态不一的淋巴细胞浸润，一些细胞的染色质浓聚，而另一些细胞的染色质纤细。
4） 浆细胞白血病（plasma cell leukemia，PCL）：此处是指原发性浆细胞白血病而非多发性骨髓瘤终末期伴血中出现异常浆细胞。原发性浆细胞白血病病程常较快，可类似急性白血病。与多发型骨髓瘤比较，肝、脾大更常见。其免疫学标志的特征是出现单克隆CyIg及+CD38，而正常B淋巴细胞的抗原SmIg阴性。
2. 慢性T细胞系白血病（T cell lineage-CLL）（1） 慢性T淋巴细胞白血病（T-CLL）：与B-CLL的细胞不同，T-CLL的淋巴细胞为大颗粒淋巴细胞，占周围血的50%～95%，酸性磷酸酶及β-葡萄糖苷酶强阳性，但α-萘酚醋酸酯酶（ANAE）弱阳性。根据免疫学标志，T-CLL分为两型：①CD3、CD8、CD57（Leu7）阳性，CD4阴性。大多数T-CLL属于此型，发展慢，病情稳定；②CD4、CD16、CD8、CD11b阳性，此型少见，肝脾大，白细胞计数升高更明显，病情进展快。T-CLL患者的骨髓有不同程度的淋巴细胞浸润，早期轻，晚期常超过50%。
慢性T细胞系免疫学标志见表1-11。表1-11 慢性（成熟） T细胞系白血病的免疫学标志（Bennett等，1989）注意：+ 指某一标志阳性细胞占肿瘤性B细胞的百分比大于40%。（++：80%～100%；+：40%～80%；-/+：10%～40%；-：0～9%）（2） T幼淋巴细胞白血病（T-PLL）：PLL中约20%为T-PLL。T-PLL细胞的异形性较大，仅凭细胞形态难与B-PLL区分。但T-PLL有三个共同特征：①临床：淋巴结肿大、脾大、皮肤损害、渗出等比B-PLL更常见，病情进展快。②超微结构：有一个很明显的核仁，局限性颗粒，此颗粒ANAE等酸性水解酶细胞化学反应强阳性。③染色体异常：T-PLL多有inv（14）染色体异常，累及14q11，14q32。++
T-PLL的细胞几乎都为CM7，大多数患者幼淋巴细胞的CM4、-CD8，少数为CD4与CD8皆阳性，或前者阴性后者阳性。（3） 成人T淋巴细胞白血病淋巴瘤（adult T lymphocytic leukemia/lymphoma，ATLL）：十几年前首先在日本报道：已证实ATLL与C型反转录病毒、Ⅰ型嗜人类T淋巴细胞病毒（HTLV-Ⅰ）有关。ATLL在我国已有少数报告，其异常淋巴细胞特点为：细胞大小、形态及核形差别大，可小至小淋巴细胞，大至大单核细胞。染色质可均匀也可浓聚成块。核呈扭曲状，三叶草状。核的这种多形性是ATLL最显著的特征。核仁无或小。在ATLL的血片上几乎总可见到一些胞质呈嗜碱性的原始细胞，异常淋巴细胞的免疫学标志特征为CD4、CD25阳性，酸性磷酸酶、β-葡萄糖苷酶、ANAE（+）。见表1-11。（4） Sezary综合征（Sezary syndrome）：曾被称为皮肤T细胞淋巴瘤，蕈样真菌病（mycosis fungoides）及Sezary细胞白血病。此病以全身剥脱性红斑，表皮异型单个核细胞浸润为特征。循环血可见异常淋巴细胞，称Sezary细胞。Sezary细胞具成熟T细胞的免疫学标志，CD3、CD4阳性，CD8阴性。骨髓一般正常或仅少许浸润。白细胞计数升高时可见骨髓明显浸润，皮肤活检可显示此病典型的病理改变，上皮可见嗜表皮及Pautrier微脓肿。（李金梅 张莹）第二章 白血病的常规检查第一节 常规形态学检查
白血病是造血细胞的某一系列、主要是某一白细胞系列的前体细胞失去分化成熟能力，在骨髓中和其他造血组织中呈恶性克隆性增生、积聚，并侵犯肝、脾、淋巴结，最终浸润破坏全身组织、器官，使正常造血功能受到抑制。急性白血病又包括急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML），后者亦称急性非淋巴细胞白血病（ANLL）。常见的慢性白血病包括慢性髓细胞白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）。一、 白血病的常规形态学（一） 光学镜下的常规形态
1. 白血病的骨髓特征
白血病的分型是临床制定治疗方案、评定疗效和判断预后的重要依据。目前虽然白血病的分型已经向MIC方向发展，但形态学检查仍为分型的基本手段，在工作中常发现白血病各亚型之间有时甚难鉴别。典型的白血病骨髓象显示有核细胞增生明显或极度活跃，少数为增生活跃或减低，增生减低者骨髓可合并纤维化或脂肪化，骨髓中相应系列的原始或幼稚细胞大量增生，比例明显增加。红细胞系统通常减少，AML-M型白血病或白血病治疗后，各阶段幼稚红细胞可增多，6且常伴有形态异常，包括巨幼样改变、双核或多核、核碎裂。巨核细胞显著减少，少数患者也可正常或增多。急性白血病患者骨髓中除各阶段细胞比例有变化外，细胞均存在质的异常。白血病细胞形态特点有：①胞体大小不均，胞核增大，胞质量减少或增多；②核形态不规则，常有折叠或分叶，核染色质较正常细胞粗糙及核仁大；③核质发育不平衡，通常胞核的发育落后于胞质；④质中易见空泡，AML时可出现Auer小体等。
2. 白血病的血象特征
多数急性白血病患者确诊时会有不同程度的贫血，并随病情的恶化贫血日益加重，通常血红蛋白低于50g/L，严重者达30g/L以下，红细胞数也相应减少。重度贫血患者多为AML-M型及AML-M亚型。62b可合并骨髓纤维化，红细胞可见异形性，贫血一般属正细胞正色素性，少数患者如AML-M型或急性白血病治疗后可为大细胞性，个别患者6尤其是AML-M型网织红细胞可增加，甚至达10%。绝大多数慢性白6血病患者在疾病初期血红蛋白正常，随着病情地不断加重，或合并骨髓纤维化时可出现不同程度的贫血。90%以上患者有血小板数减少，99约1/3患者血小板数低于50×10/L，严重者可低于10×10/L。慢性白血病和极少数急性白血病患者血小板数可正常，甚至增加。血小板形态可异常，呈巨大形态或血小板中颗粒减少。白细胞数常增加，多在99930×10/L～50×10/L。少数可高达100×10/L以上，1/3左右的急性白9血病患者白细胞数低于5.0×10/L。血涂片可出现数量不等的原始及幼稚细胞，白血病细胞形态同骨髓，但外周血中细胞分化较骨髓中白血病细胞为好，有时还可见到有核细胞。AML-M型白血病合并骨髓6纤维化多见。白细胞数减少者，外周血中白血病细胞不易见到。（表2-1）表2-1 急性白血病的原始细胞形态区别
3. 细胞化学染色
骨髓细胞学检查是诊断急性白血病的常用方法，急性白血病分型主要依据形态学的观察。血细胞形态学分型有主观因素，多种细胞化学染色可使血细胞形态学分型的正确率提高，使之更符合急性白血病细胞的生物学特征。（1） 过氧化物酶（POX）染色：
主要存在于中性粒细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞特异性颗粒中的一种溶酶体酶。粒细胞中等含量、单核细胞次之、淋巴细胞缺如、POX阳性率在3%以上可用于AML-M型和ALL-L型的鉴别。12（2） 苏丹黑（SB）染色：
与POX染色意义相同。SB比POX出现早，AML-M阳性反应比1POX强。另外少部分ALL的SB也可呈阳性反应，但阳性反应弱，阳性反应物的颗粒细小。（3） 特异性酯酶（CE）染色：
以萘酚-ASD-氯乙酸为作用物底物，此酶存在于粒细胞的溶酶体内，单核细胞微量或缺如。AML-M型和M亚型中原、早幼粒细胞12a多数呈阴性反应，少部分呈弱阳性反应，中、晚幼粒细胞及AML-M3型的异常粗颗粒早幼粒细胞呈强阳性反应。部分NK细胞CE阳性（>50%），它可作为大颗粒淋巴细胞白血病的诊断依据之一。（4） 非特异性酯酶（AE）染色：
此酶存在于粒细胞、单核细胞、巨核细胞及浆细胞的溶酶体内，单核细胞含量比粒细胞多，如用氟化钠则可抑制单核细胞的AE活性，而粒细胞AE活性不受明显影响。另外，用α-丁酸萘酯作为底物，可将单核细胞与巨核细胞区别，前者呈阳性反应，后者呈阴性反应。ALL患者中仅有少数呈灶性颗粒型阳性反应。（5） 碱性磷酸酶（ALP）染色：
此酶主要存在于成熟中性粒细胞中，组织细胞和吞噬细胞中的酶活力也很强，而其他细胞均为阴性。AML时此酶活性显著降低，而类白血病反应、ALL时此酶活性增高。用ALP染色可鉴别AML和类白血病反应。（6） 酸性磷酸酶（ACP）染色：
存在于细胞的溶酶体内，原始单核细胞含量多，原始粒细胞含量极少，原始淋巴细胞含量也少，但T-ALL时，此酶的活性会明显增高。毛细胞白血病（HCL）的多毛细胞可呈阳性，且能耐酒石酸。（7） 过碘酸-碱性复红（PAS）反应：
此染色可显示糖原颗粒，各种血细胞都含有糖原颗粒，仅根据阳性程度（阳性率及其积分）还难以鉴别细胞类型，但阳性物的形态有助于细胞类型的鉴别。原始淋巴细胞多为粗大颗粒或呈小珠、团块状。原始单核细胞为细小颗粒或粉末状，呈弥散分布。原始粒细胞多呈细小颗粒弥散状分布。AML-M型幼稚红细胞多呈阳性反应，阳性程度6可高低不一，它的阳性有助于AML-M型的诊断。6（8） 溶菌酶：
正常人血清和尿中有微量溶菌酶，AML-M型的血清及尿中溶菌5酶含量可明显增高，而其他类型的AML轻度增高或正常，ALL时减少或正常。（二） 电子显微镜下的常规形态
大部分白血病经光学显微镜检查便可得到明确的细胞学诊断，对疑难病例，也有应用电镜诊断者。电子显微镜（电镜）分辨能力强，放大倍数大，可观察到细胞内部微细结构的变化，因此对一些难以用光学显微镜来分辨的白血病可借助于电镜来进行正确分型。原始粒细胞的外形较规则，核的常染色质占优势，核膜内侧分布少许异染色质，胞质中线粒体较多，基质较深，体积较大，聚核糖体十分丰富。高尔基复合体中等发育，也可见高尔基复合体附近有数个颗粒，周围有界膜包围，内部电子密度较高。原始单核细胞核常有凹陷，核中异染色质较原始粒细胞稍多，核糖体丰富，粗面内质网少，是扁平囊状，高尔基复合体发达。原始淋巴细胞外形可不规则，核可有轻度凹陷，常染色质略粗，胞质中线粒体较大、较多，基质透明，聚核糖体丰富，粗面内质网很大，高尔基复合体发育不好。电镜对急性混合细胞白血病（AUL）和AML-M型诊断价值较大。M的原始细胞形态学常类似00ALL-L型，细胞化学染色均阴性，超微结构髓过氧化物酶（MPO）2检查使M的检出率明显提高。血小板髓过氧化物酶活性检测，可将0原始巨核细胞与原始粒细胞、原始单核细胞及原始淋巴细胞相鉴别，它是诊断AMLM 型的重要指标。扫描电镜通过淋巴细胞表面微细7结构可分辨出T-淋巴细胞和B-淋巴细胞。前者较小，表面光滑，带有少许皱纹或少数颗粒状突起或断指突起。后者较大，表面覆以很多微绒毛，细胞的半个球面上平均有150根，B-淋巴细胞亦称之为绒毛型细胞。二、 白血病常规病理
白血病病理主要表现有白血病细胞的增生与浸润。非特异性病变则为出血及组织营养不良和坏死、继发感染等。骨髓病理活检可较全面地了解骨髓造血的情况，可弥补骨髓穿刺的局限性，尤其是对骨髓增生极度活跃或增生减低，骨髓脂肪化、纤维化或合并骨髓坏死等情况更适合行病理检查。骨髓活检病理检查已作为急性白血病诊断中的一个重要指标。（一） 白血病基本病理
白血病是造血系统（包括粒细胞、红细胞、巨核细胞、单核细胞及淋巴细胞系）中的一系或多系因致病因素导致分化、发育障碍使其某一阶段或多阶段的细胞发生单克隆性增殖的肿瘤性疾病，增生过程主要累及骨髓和外周血。ALL起源于淋巴祖细胞的原始淋巴细胞单克隆性增殖，AML起源于髓系造血祖细胞系统（包括原始粒细胞、原始单核细胞、原始红细胞及原始巨核细胞），可累及一系以上的祖细胞，绝大多数急性白血病只累及髓系或淋巴系祖细胞，但有少数可同时累及髓系和淋巴系祖细胞，称为混合性白血病。不论是髓系或淋巴系急性白血病都可起源于髓外部位。
白血病细胞除累及造血组织外，还不同程度侵犯全身其他器官和组织。与其他肿瘤细胞一样，白血病细胞具有异常的形态、代谢和功能。不过，在光镜下就单个白血病细胞来说，常常与其相应阶段的正
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