作者：安阿玥
出版社：人民卫生出版社
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肛肠病诊疗图谱(第2版)试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据
肛肠病诊疗图谱/安阿玥主编．—2版．—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20455-2
Ⅰ.①肛… Ⅱ.①安… Ⅲ.①肛门疾病－诊疗－图谱②直肠疾病－诊疗－图谱 Ⅳ.①R574－64
中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第055715号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!肛肠病诊疗图谱第2版
主 编：安阿玥
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20455-2
策划编辑：贾晓巍
责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。安阿玥教授简介
安阿玥，教授、主任医师、博士研究生导师、中央保健会诊专家(曾获中央保健先进个人称号)、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，1993年始享受国务院政府特殊津贴。现任中国中医科学院望京医院肛肠科及肛肠病安氏疗法诊疗中心主任、兼任中国医师协会肛肠专业委员会主任委员、全国医师定期考核肛肠专业编委会主任委员、《中国肛肠病杂志》常务编委、《中国临床医生》特邀编委等职。同时被聘为国际肛肠理事会理事、美国南加州医药大学客座教授，解放军总医院( 301医院)普外科特聘专家。并任中国人民政治协商会议第十一届、十二届全国委员会委员。
致力于肛肠专业学术研究和临床工作30余年，发明国家二类痔疮新药“芍倍注射液”(原名安氏化痔液、安痔注射液)，获个人非职务发明专利;创立肛肠病“安氏疗法”，被列为国家级继续医学教育项目，并被卫生部批准为“十年百项计划”向全国推广。
编有《肛肠病学》、《肛肠病诊疗图谱》等多部论著，发表专业论文60余篇。曾获中华中医药学会科学技术二等奖、中华医学会科技三等奖，并在第四十届布鲁塞尔世界发明博览会上获三项大奖，这是我国历届医学参展中获奖最高的一次，被聘为该届医学专家组评委，并载入第四十届尤里卡名人录。序
肛肠病是外科常见病和多发病，发病时常引起诸多难言之症状，而误诊误治所引起的后遗症更是往往给患者带来极大的痛苦，严重影响人们的正常工作和生活质量。因此，有效而彻底的解决肛肠疾病是医生和患者共同的希望。
目前在肛肠病的治疗领域，新技术、新方法不断涌现，但是不成熟的技术和方法也导致了很多并发症及后遗症。安阿玥教授总结前人经验并结合自身临床实践，创立了一系列完整的肛肠病疗法，操作简便、易于掌握、疗效确切，并且患者痛苦小，恢复更快，使肛肠疾病的治疗水平有了较大的飞跃。该法在20世纪90年代初得卫生部崔月犁部长命名为“安氏疗法”。安氏疗法推广应用30年，深得患者及临床医师的认可。《肛肠病诊疗图谱》第2版是由安阿玥教授主编。收录内容不仅包括典型病例图片，还着重展示了低位切开高位旷置引流法治疗高位肛周脓肿和肛瘘、主灶切开对口引流法治疗复杂的脓肿和瘘、分段外剥内扎法治疗环状混合痔以及芍倍注射法治疗内痔和直肠脱垂等安氏手术及注射方法，便于肛肠科医师进一步了解和学习安氏疗法，提高诊疗水平。
这次《肛肠病诊疗图谱》再版，图片较上版增加了一倍。新图片画质更清晰，选材更典型，所介绍病种也更多，同时还绘制了大量示意图，使结构清晰，并方便掌握，对肛肠科临床医师有很大的帮助，值得推荐。前 言
肛肠疾病是临床常见病和多发病，其发病机理和治疗效果越来越受到人们的重视。肛肠外科作为独立的临床专科体系，虽然形成仅几十年，但发展十分迅速，不但专科医师队伍逐渐扩大，各种新学术观点、新治疗方法也层出不穷，呈现出百家争鸣的局面。这一局面虽然促进了学术研究及临床工作的发展，但是其中也出现了浮躁和急功近利的弊端，且脱离临床实践，使部分医师，特别是青年医师无所适从，进而出现了经验治疗、不规范治疗等局面。所以有必要将科学合理、易于掌握，并且有确切临床疗效的肛肠疾病治疗方法介绍给同仁们参考和学习。“安氏疗法”是本人总结前人成功与失败的经验教训并结合自身临床工作体会，在20世纪80年代末创建并完全成型的肛肠病新疗法，目前临床上已应用30余年，受到广大患者和肛肠病学界前辈、同仁的认可。2004年被卫生部批准为“面向农村和基层推广适宜技术十年百项计划”。本书在对各种肛肠科常见病、疑难病详细介绍的同时，还着重展示安氏手术、注射等治疗方法，旨在向读者简明扼要地传授肛肠疾病的诊治要点和手术技巧，以便于理解和掌握，使读者能够对“安氏疗法”的特点形成有一个直观的认识，同时对临床诊疗工作起到一定的辅助作用。
新版《肛肠病诊疗图谱》中使用的照片，绝大部分为近年拍摄和整理，所有病例均由本人亲自手术、指导拍摄和选片，因此更清晰，也更具代表性。另外，为了便于理解，我们还增加绘制了简笔示意图，与照片图互相补充，使表述更加清楚明了，也使读者对安氏疗法的理解更加准确到位。
本书由全国人大科教文卫委员会副主任、全国人大常委、中国工程院院士、原卫生部王陇德副部长在百忙之中抽出时间作序，特此致谢。同时在本书编写过程中，还得到了弟子、学生和同行、同道们的大力支持和帮助，在此一并致谢。
限于编者的水平和经验，书中难免纰漏和错误，恳请同道批评指正。安阿玥2015年2月Table of Contents第一章 肛肠手术麻醉 一、局部菱形浸润麻醉二、肛管浸润麻醉第二章 痔 【概述】【病因和病理】【分类和诊断】【治疗】第三章 肛 裂 【概述】【病因病理】【分类和诊断】【治疗】第四章 肛门直肠周围脓肿 【概述】【病因病理】【分类和诊断】【治疗】第五章 肛门直肠瘘 【概述】【病因病理】【分类和诊断】【治疗】第六章 肛门乳头状瘤 【概述】【病因病理】【分期和诊断】【治疗】第七章 直肠脱垂 【概述】【病因病理】【诊断和分类】【治疗】第八章 肛门周围皮肤病 第一节 肛门瘙痒症第二节 肛周湿疹第三节 肛周接触性皮炎第四节 肛周尖锐湿疣第九章 大肠息肉 【临床表现和诊断】【治疗】第十章 家族性腺瘤性息肉病 【病因】【临床表现和诊断】【治疗】【验案举隅】第十一章 肛周细菌感染性疾病 第一节 坏死性筋膜炎第二节 肛周化脓性汗腺炎第三节 骶尾部藏毛窦第十二章 肛门直肠狭窄 【病因】【临床表现和诊断】【治疗】第十三章 肛肠手术后遗症 第一节 术后出血第二节 直肠黏膜溃疡第三节 肛门畸形第四节 肛管皮肤缺损第十四章 其他肛肠科疾病介绍 第一节 肛周皮肤溃疡第二节 良性大肠间质瘤第三节 肛周皮脂腺囊肿第四节 黑斑息肉综合征第五节 肠内异物第六节 白 塞 病第一章 肛肠手术麻醉
肛肠手术常用麻醉方法主要有局部浸润麻醉法、蛛网膜下腔麻醉法以及骶管麻醉法，后两者均属于椎管内麻醉，需麻醉专科医师操作。本章主要介绍常用的局部浸润麻醉法。一、局部菱形浸润麻醉
局部浸润麻醉是指患者神志清醒状态下，在手术部位分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，以减轻手术疼痛、松弛肌肉的麻醉方法。本节介绍的菱形麻醉是指沿肛周截石位3、6、9、12点为四角的菱形浸润麻醉的方法。因麻醉药物仅应用于身体局部，故并发症少、对患者生理功能影响小且完全可逆，安全性高。
1.适应证
各类痔、肛裂、肛乳头肥大、单纯肛瘘、浅部肛周脓肿、直肠脱垂。
2.麻醉药物
0. 5%或1%浓度利多卡因。
3.操作方法
患者取侧卧位，常规消毒、铺巾。①在截石位6点，距肛缘0. 5cm处，针头斜面紧贴皮肤进针，进入皮内后推注药液，造成直径0. 5～1cm大小的皮丘。②经皮丘缓慢刺入，并按照回抽-推注-进针的方法逐层麻醉，直至肛管直肠环。③6点注射完毕后，自该处皮丘进针，分别向3点和9点逐层浸润注药。④在3、9点位重复步骤①，并分别向12点注药。⑤在12点位置直进针麻醉，此处进针不能过深，避免刺穿、刺伤直肠阴道壁和前列腺。如肛瘘、肛周脓肿等切口较长，超出麻醉范围，还需补充浸润麻醉或行区域阻滞麻醉。全部麻醉完毕后，注射药量不宜超过30ml，注射后可在注射部位加压按揉，使其在组织内形成张力性浸润，与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。示意图1-1 局部菱形浸润麻醉数字为进针位置，箭头为注射方向照片图1-1A 局部菱形浸润麻醉患者取右侧卧位，图中在肛缘处标记的四个点为大致进针位置。麻醉前见内痔未脱出，外痔较小照片图1-1B 局部菱形浸润麻醉首先在6点位皮下注射，成一皮丘，再经皮丘缓慢刺入，并按照回抽-推注-进针的方法逐层麻醉，直至肛管直肠环照片图1-1C 局部菱形浸润麻醉6点位注射完毕后，仍从该处进针，向9点位注射照片图1-1D 局部菱形浸润麻醉照片图1-1E 局部菱形浸润麻醉9点位垂直进针注射完毕，自该处向12点位注射照片图1-1F 局部菱形浸润麻醉自3点位向12点位注射照片图1-1G 局部菱形浸润麻醉在12点位注射，注意进针不宜过深照片图1-1H 局部菱形浸润麻醉麻醉完毕后碘伏消毒肠腔，肛门松弛，痔体随棉球脱出二、肛管浸润麻醉
肛管麻醉是指从齿线附近进针注入麻醉药物，阻滞外科肛管直肠部分及肛管直肠环的神经末梢，暂时使肛门直肠部失去感觉、肛管直肠环松弛的局麻方法。齿线以下皮肤由脊神经(肛门神经)支配，对针刺等疼痛反应敏感;齿线以上肛门直肠部为植物性神经支配，无痛觉，但胀满(如注射内痔时药液充满痔核)、牵拉、挤压等机械刺激仍会使其产生强烈的不适感觉。肛管麻醉不仅可避免普通局部麻醉在肛缘皮肤处进针时的刺痛、胀痛感，还可缓解注射、结扎等操作对直肠末端的机械刺激。
1.适应证
各期内痔、肛乳头瘤。
2.禁忌证
肛瘘、肛周脓肿等急慢炎性病变。
3.麻醉药物
0. 5%或0. 25%利多卡因。
4.操作方法
患者取侧卧位，常规消毒、铺巾，麻醉开始后，在肛门镜下再次用碘伏消毒肛内齿线区域。选择截石位3、6、9、12点，紧邻齿线下缘的肛管皮肤作为注射进针位置，该处为皮肤和黏膜交界区，对痛觉不敏感。进针时注射器与肠腔呈30°～45°角，直刺入肛管直肠环后，开始缓慢退针推注。一般在四个注射位置注射的总药量在15～20ml，明显少于常规麻醉方法，需要注意的是12点处进针时不可过深，防止刺伤男性前列腺或穿透女性直肠阴道壁。麻醉后，肛镜即可自如进出肛门，而不造成明显的胀痛和压迫感，且痔核暴露清晰，有利于手术操作。示意图1-2 肛管麻醉在紧邻齿线下缘的皮肤和黏膜交界处进针注射照片图1-2A 肛管麻醉患者取右侧卧位，麻醉前在肛镜下查看齿线位置，图中肛门镜上缘处即为齿线照片图1-2B 肛管麻醉肛门镜下在齿线下3点位注射，进针时与肠腔保持30°～45°角照片图1-2C 肛管麻醉在9点位注射，进针后退针给药照片图1-3A 肛管麻醉肛管较短时，可在直视下注射照片图1-3B 肛管麻醉3点位注射照片图1-3C 肛管麻醉6点位注射照片图1-3D 肛管麻醉9点位注射第二章 痔【概述】
一般认为，痔是直肠末端黏膜下和肛管、肛缘皮肤下静脉丛血流瘀滞、扩张屈曲所形成的静脉团。痔是发病率最高的肛肠疾病，我国民间有“十人九痔”之说，任何年龄都可发病，并且随着年龄增长，发病率逐渐增高。东西方对痔都有较早的记载，西方国家始于古希腊时代，在我国“痔”的病名则首见于西周《山海经》:“……食者不肿，可以已痔”，其后，西汉《五十二病方》首次详细地描述了痔的症状和治疗方法。至金元时期，对痔病因病机和治疗方面的认识有了较大的进展，并且对后世产生了较深刻的影响。【病因和病理】
(一)中医学病因病机
祖国医学对痔的病因病机的论述可总结归纳如下:
1.饮食不节，过食辛辣肥甘、过饮醇酒，致湿热内生，澼积于大肠。
2.外感风热，劳扰血气，随经脉流溢，渗漏肠间，冲发肛门。
3.饮食不节、脾胃受损，久泻、久痢、久咳致气血亏虚，妇女生产用力或多次生产，耗伤气血等使中气亏虚、提升无力。
4.房室不节，精气脱泄，热毒乘虚下注。
5.久坐久站、负重远行，或便秘久蹲、肛门努挣，使肛周气血运行不畅，结聚肛门。
(二)病因和病理
1.内痔的病因和病理变化
( 1)内痔的病因
1)解剖学因素:
人体常处于直立状态，血液回流相对困难，易淤积而导致痔的形成和发展。
2)饮食习惯:
偏食或单一饮食为主时，粪便量少质硬，在肠道停留时间长，对直肠的压力大大增加;长期进食辛辣可刺激小静脉充血并产生炎症，使血管壁脆化、薄弱，引起静脉曲张。
3)腹泻:
稀便的反复刺激，可使直肠黏膜产生炎症，并影响黏膜下小血管，导致静脉曲张的发生。
4)便秘:
便秘常伴随大便干硬，当干硬的粪块下移时会对肠壁造成较大的压力，使静脉回流困难，静脉扩张形成痔。干硬的粪块还可将直肠黏膜向下推动，使其松弛和下移，导致脱出。
5)腹腔压力增高:
长时间的腹腔压力增高，如腹腔肿瘤、妊娠等可影响静脉回流，促使内痔的发生。
6)门静脉高压:
门静脉高压直接影响其远端痔内静脉丛的回流。
7)括约肌收缩力降低:
肛门直肠周围肌肉松弛，收缩功能下降，肛管和直肠腔压力同步下降，为维持正常压力，静脉丛代偿性扩张淤血。
8)遗传因素:
痔的发病常可见有家族聚集倾向，可能与先天静脉壁薄弱而易形成曲张这一遗传因素有关。
( 2)内痔的主要病理变化:
肛门直肠周围动脉供血量增加，静脉回流减少，毛细血管和静脉曲张淤血，血管壁通透性增加，直肠黏膜下组织水肿增厚、结缔组织增生以及肌纤维疏松和断裂。
2.外痔的病因和病理变化
( 1)血栓外痔:
血栓外痔多由大便干燥、排便时用力努挣、剧烈运动、服用抗凝药物等因素导致，这些因素可使肛周皮下小静脉破裂，血液流出并淤积在皮下，凝固而成血栓。另外也有小部分是因血液直接在小静脉内淤滞凝固引起。
( 2)炎性外痔:
多因肛周不洁、肛缘皮肤被反复摩擦牵拉或受内痔、肠炎及湿疹分泌物的反复刺激，充血、水肿而成。病理上主要表现为渗出。
( 3)结缔组织外痔:
因肛缘皮肤受到外界刺激增生而形成，也可因炎性外痔或血栓外痔消退后，部分增生的皮肤及结缔组织不能被吸收，残留而成。
( 4)静脉曲张性外痔:
病因和病理变化与内痔相同。【分类和诊断】
根据痔的发生部位，可将其分为内痔、外痔和混合痔。发生在齿线以上的称为内痔，发生在齿线以下称为外痔，内外痔相连跨越齿线者为混合痔。痔的诊断一般并不困难，参照各种痔的特点，依据病史、症状和体征即可作出明确诊断。示意图2-1 痔的分类
(一)内痔
内痔位于齿线以上，呈隆起的半球状。轻者无明显症状，较大较重者可出现便鲜血和痔核脱出，还可并发血栓和嵌顿。内痔分类方法众多，临床上以下两种分类法较常用:
1.内痔四期分类法
( 1)Ⅰ期:
便时出鲜血，便后自行停止;无痔核脱出。
( 2)Ⅱ期:
常有便时出鲜血;排便时内痔脱出肛门，便后可自行还纳。
( 3)Ⅲ期:
可有便血;排便下蹲或久行久站、咳嗽、劳累、负重时，内痔脱出肛门，不能自行还纳，需手托复位。
( 4)Ⅳ期:
可有便血;持续脱出肛外或嵌顿，手托亦不能复位或复位后很快又脱出。
2.内痔三型分类法(病变形态分类法)
( 1)血管肿型:
表面粗糙不平，色鲜红，呈草莓状，常有小的出血点和糜烂，质地柔软，黏膜薄，易出血。痔体内主要是增生和扩张的毛细血管。
( 2)静脉曲张型:
丛状隆起，表面光泽，呈紫红色，黏膜较厚不易出血。痔体内为曲张的痔静脉和增生的结缔组织。
( 3)纤维化型:
表面可部分呈灰白色，易脱出，因痔体内结缔组织增生明显，质地较硬而富有弹性，质体纤维化，不易出血。多见于Ⅲ、Ⅳ期内痔。照片图2-1 内痔出血肛门镜下见痔核出血呈喷射状照片图2-2 内痔血栓形成内痔黏膜下血栓形成，临床少见照片图2-3 Ⅰ期血管肿型内痔肛门镜下见内痔堵塞肠腔，无出血点和黏膜糜烂照片图2-4 Ⅰ期血管肿型内痔镜下见内痔隆起，部分堵塞肠腔，黏膜下形成血栓照片图2-5 Ⅰ期血管肿型内痔患者取右侧卧位，镜下见截石位11点痔核隆起明显，充血呈鲜红色。便时无脱出照片图2-6 Ⅱ期血管肿型内痔痔核隆起明显，便时可脱出，便后自行还纳照片图2-7 Ⅱ期血管肿型内痔右侧卧位，截石位11点痔核明显，表面充血，呈鲜红色
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