作者：许国章,魏晟
出版社：人民卫生出版社
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现场流行病学试读：
前言
2002年年末至2003年，严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndromes，SARS）在我国暴发流行，并在部分地区迅速扩散，导致了全国性公共卫生危机。SARS的暴发流行，暴露出我国公共卫生系统及教学、科研方面的缺陷，同时也警示突发公共卫生事件的现场调查与处理是摆在我们面前迫切需要解决的严重问题，引起政府部门的高度关注。在此之前，叶临湘教授已敏锐地觉察到，流行病学在我国现场工作中，尤其是解决突发公共卫生事件中的重要性和特殊性，以及今后流行病学的学科发展方向，向教育部申请立项编撰《现场流行病学》，并获批准成为教育部“面向21世纪课程教材”之一。于是，部分高校教授和疾病预防控制中心专家，经多次磋商和反复研讨，终于在2003年5月，叶临湘教授主编的《现场流行病学》教材正式出版发行。2003年9月，由叶临湘教授申办和主持召开的“教育部突发公共卫生事件预防与控制高级研讨班”在华中科技大学同济医学院隆重举行，在研讨班上第一次正式使用该教材，并广泛征求意见，为再版奠定了基础。此后，本书又被选作为公共卫生硕士（master of public health，MPH）培养专用教材。《现场流行病学》2009年版是在2003年版的基础上，广泛收集相关专业人员的意见和建议，针对现场工作需要进行修订，补充了更多、更切实际的内容。尤其是，在2009年版中，叶临湘教授对既往众多学者提出的“现场流行病学”定义做了进一步的完善和修订，并提出：“现场流行病学是应用流行病学和其他相关学科的理论和方法，对发生在现场人群中重要公共卫生问题的预防和控制，并进行效果评价，以保护和增进群体健康的学科”，从而确立了现场流行病学在公共卫生现场工作中的作用和地位，有利于现场流行病学的完善和发展。该教材论述精练、明确，既实用又易掌握，同时注重知识拓展和实例分析，有助于提高技术人员的专业水平和实际工作能力。《现场流行病学》能满足教师和学生的双重需求，现已在全国公共卫生硕士培养及许多在职人员的培训中得到了广泛应用。本书能得到广大读者的认可，并能为之所用，我们深感欣慰，同时激励我们为其更科学、更完善、更实用而努力。
随着社会经济和科学技术的发展，我国无论是医疗还是预防，从组织管理、人才培养、技术设备等方面都已经得到全面、系统的改革和提升。但是随着国内外的交流日益频繁，交通便利发达，人口快速流动，以及复杂的国际环境等，我们公共卫生工作人员所面临的现场工作更加复杂，涌现出许多亟待解决的新问题，如大数据的处理、不明原因疾病的调查与处置、突发事件公共卫生风险评估、恐怖事件及自然灾害的应对等。此外，不断出现的新技术和方法在公共卫生现场实践中逐渐发展和成熟起来，并且显示出良好的应用前景。为了给现场流行病学工作提供更多和与时俱进的帮助，我们认为有必要对《现场流行病学》2009年版进行更新、再版，因此特邀请全国知名高校和疾病预防控制中心的20余名教授和专家共同编写。
2017年版《现场流行病学》保留了前两版书的长处，并坚持以从公共卫生现场实际出发，立足于现场实用性，理论联系实际，可操作性强的原则，参考了国内外近期的相关资料和成果，系统地介绍了现场实际工作中的方法、对策、措施、评价等内容。全书共29章，第一～十章介绍流行病学现场应用的基本方法和理论；第十一～二十一章是现场调查与控制技术的内容，便于指导读者进行现场相关工作时参考；第二十二～二十九章结合传染病、慢性非传染性疾病、伤害、生物恐怖、应激心理障碍、自然灾害等处置方法阐述流行病学理论在现场工作中的具体应用。
本书非科研专著，也不是使用手册，而是预防医学和公共卫生研究生教材，适用于预防医学、公共卫生硕士和其他相关专业研究生教学使用，同时也可作为基层预防医学、卫生监督、疾病控制专业技术人员，以及相关专业的管理、科研、教学人员现场工作培训教材和参考书。
虽然已经过两次修订，《现场流行病学》仍需要不断发展和完善，有些观点还需要在实践中共同探讨，以便使其更好地协助现场工作者提高工作质量和水平，切实解决人群最急需的问题。
本书在编写过程中得到许多专家的帮助和支持。首先感谢我们的前辈，也是我们的恩师，华中科技大学叶临湘教授对我们的信任和大力支持。叶临湘教授主持编写了《现场流行病学》2003年版和2009年版，为我国现场流行病学的恢复、发展和教材的创立做出了突出的贡献。为了使现场流行病学在我国继续传承和进一步发展，叶临湘教授亲自参与主持了本版《现场流行病学》的策划、编写和审定工作，在保障本书质量方面发挥了关键作用。同时感谢华中科技大学施侣元教授和中国医学科学院李立明教授对我们的帮助和支持。感谢浙江大学陈坤教授、中南大学杨土保和谭红专教授、深圳大学胡东生教授、苏州大学张永红教授和武汉市疾病预防与控制中心周敦金教授等，对本书一如既往的热情支持和真诚帮助。衷心感谢曾光教授对本书的大力支持，并百忙中第二次为本书作序。真诚感谢全体编委及宁波市疾病预防控制中心的同志们为本书再版所做的辛勤努力。最后，感谢在本书编撰、出版过程中付出辛勤劳动的同仁和研究生们。
本版《现场流行病学》在前版基础上已有很大改进，但由于涉及多学科、内容和编写要求高，难度较大，时间有限，可能仍有许多不尽如人意之处，我们恳请广大读者谅解并不吝赐教。许国章 魏 晟2017年3月第一章 绪论【摘要】 本章主要阐明对现场流行病学的认识，重点介绍现场流行病学的概念和特点、应用及应用范围、主要研究方法、发展趋势等。这些都是贯穿全书的基本指导思想。
随着社会经济水平的快速发展，人群流动节奏的加快，各种新的健康问题层出不穷，如何在新的形势下促进和维护人类健康面临着越来越大的挑战。虽然我国现有的疾病控制机构经过十多年的建设和发展，应对突发公共卫生事件的认识和现场应急处理的能力均有大幅度的提高，也取得了应对新型高致病性禽流感、埃博拉等重大传染病的胜利。但我国是一个国土面积广阔、人口众多的发展中国家，各地经济发展水平差异巨大，存在着多种自然疫源性疾病，而且有着世界上最大规模的城乡人群流动，一旦出现严重疾病或健康相关事件的大规模暴发，势必给国家和社会带来巨大损失。因此，重大疾病和事件的现场预防及干预工作在疾病预防控制工作中显得尤为重要。
流行病学是预防医学的一门主导学科，是现代医学的基础学科之一，随着社会和科学的发展，流行病学学科的研究领域、研究内容、研究对象以及研究方法也得到了进一步发展和完善。现场流行病学（field epidemiology）是流行病学学科在现场工作中的发展，是以预防和控制为主，通过科学的方法和有组织的社会努力，解决当前与人群健康密切相关的重要问题，在疾病和与健康相关公共卫生事件的预防和控制中，发挥重要作用。因此，现场流行病学是每一位从事疾病预防控制工作者必须要掌握的必修课。第一节 现场流行病学的概念及特点一、现场流行病学的概念
流行病学是在人类预防疾病和促进健康的实践中发展起来的。由于不同时期人类面临的主要疾病和健康问题不同，该学科的发展水平和人们认识问题的深度也不同，流行病学的研究范围和主要目标也随之发生了变化，流行病学的分支越来越多，整个学科本身也在不断发展和完善。
现场流行病学虽然看起来是近十多年才频频提起的说法，但在流行病学发展史上该名词却并不陌生。历代流行病学家的工作实践对此已作了很好的回答，只是对此概念并未作明确的解释。以研究糙皮病而闻名于世的美国流行病学者Gregg在他的专著中认为，现场流行病学是流行病学在下列情况的应用：①要解决的问题出乎预料之外；②必须立即对该问题做出反应；③必须亲赴现场；④必须及时采取措施。
Last在《流行病学词典》中认为：现场流行病学是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践，主要解决如何进行暴发调查，如何采取措施保护和促进公众健康问题；现场流行病学面对应急性问题，必须立即做出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施做出评价；现场流行病学研究必须考虑调查结果的接受者，如政府部门、公众等的需求，但现场流行病学调查的任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康。
20世纪末，我国流行病学学者吴系科教授等根据国内预防医学研究中出现的宏观研究不如微观研究那样为疾病控制研究人员所重视的倾向，提出要重视现场流行病学的研究和发展。近10年来，现场流行病学得到很大的发展，对现场流行病学定义的看法渐趋一致。如王陇德等认为“现场流行病学是流行病学应用于疾病和突发公共卫生事件的预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支”。2003年版《现场流行病学》中曾经提出“现场流行病学是对发生在人群中的重要疾病和与健康相关的卫生事件，进行现场调查，了解其分布规律及决定因素，及时采取对策和措施，并进行效果评价，以保护和增进群体健康的学科”，并明确提出现场流行病学不仅是对突发公共卫生事件应急的调查和处理，而应包括发生在人群中的重要疾病和与健康相关的公共卫生事件的预防与控制。
我国著名流行病学专家曾光教授认为，现场流行病学的内容早已从现场流行病学调查扩展到对监测系统的评价以及对慢性病、艾滋病和伤害调查与控制等重要方面。因此，显然需要新定义来概括现场流行病学更广泛的内容。对此，他认为可以从更宏观的角度定义现场流行病学”：“现场流行病学是用于调查和解决现场实际发生的、各种公共卫生问题的方法学。从方法学的角度，强调的是流行病学方法和其他学科方法的组合，而不再是流行病学方法的一统天下；从系统的角度，提倡的是公共卫生大团队，而不仅是流行病学调查小组；从培训的角度，强调的是干中学，而不是课堂教学或培养研究生式的课题研究为主；从产出的角度，强调疾病控制的效果和防治对策建议，而不仅仅是调查报告或学术论文。”
综合国内外专家的观点，2009年版《现场流行病学》对现场流行病学的定义进行了补充，即“现场流行病学是应用流行病学和其他相关学科的理论和方法，对发生在现场人群中重要公共卫生问题的预防和控制，并进行效果评价，以保护和增进群体健康的学科”。
该定义明确提出：
1.现场流行病学的实践需要运用其他相关学科的理论与方法。现场流行病学是应用流行病学和其他相关学科理论和方法，在预防和控制公共卫生事件的实践中，逐渐形成和发展起来的交叉学科。现场流行病学的实践，不但要涉及现代流行病学、临床医学、医学统计学、医学检验学、分子生物学等医学科学知识，还要涉及公共关系学、侦探学、心理学、传媒学、法学、社会科学、卫生管理学等学科方面的系统知识。特别是在某些情况下，其他学科如社会学、心理学等学科的研究方法，甚至是唯一可行的方法。
2.现场流行病学着眼于重要的公共卫生问题。所谓重要的公共卫生问题是指对大多数人的健康和生命安全存在某种危险的公共卫生问题，包括重要疾病（传染病、慢性病、不明原因疾病）、重大伤残、死亡以及可能会造成社会和（或）经济混乱的公共卫生事件，是人群和社会迫切需要解决的问题，包括已经存在的、预料中及突然发生的公共卫生事件。
3.预防和控制是现场流行病学工作的目的。现场流行病学工作的目的，首先是预防疾病或卫生事件的发生，其次是控制疾病或事件的发展，减少损失，增进健康。预防疾病的发生可将人群所付出的代价降低至最低的程度，而应急处理是现场流行病学工作的一个重要内容，但这是被动控制方法。根据现场流行病学工作的目的，可以将现场流行病学的工作分为应急干预和有计划的干预两类。
4.现场流行病学不是现场流行病学调查。现场流行病学是流行病学的一个分支，是流行病学向群体和宏观应用方面发展，并与其他相关学科理论和方法相结合，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，需要进一步丰富和发展。而现场流行病学调查主要涉及描述、分析和实验等流行病学方法，它只是现场流行病学的重要组成部分，并非现场流行病学的全部。二、现场流行病学的特点
现场流行病学是流行病学的一个重要分支，除具有流行病学原有特征，如以分布为起点、对比、概率论等外，在以下几个方面显得更为突出。（一）必须亲临现场
现场，一般是指人群生活、生产、工作、试验的场所，也可指发生事件或事故的场所及发生时的状态。凡是存在严重公共卫生问题并危及人群健康的场所，都是流行病学工作者工作的现场。一旦出现公共卫生问题，流行病学工作者必须亲赴现场及时开展工作。国内外流行病学发展史上记载了许多堪称流行病学现场工作的典范。1848年，伦敦暴发了霍乱，Snow医师深入现场进行详细调查并应用标点地图的方法研究霍乱病例的分布，通过对比分析论证了霍乱流行与水井分布的关系，提出发病的原因是水源被粪便污染所致，该结论比从粪便中分离出霍乱弧菌早30年。我国学者伍连德教授在1910—1911年、1920—1921年两次鼠疫大流行的现场调查，查清了鼠疫的传染源，在中国首次发现旱獭是鼠疫的主要储存宿主，并明确了有经呼吸道传播的肺鼠疫，他是我国上个世纪初期预防医学工作的卓越领导者和组织者。从1949年至今，美国在费明汉地区进行了社区人群心血管疾病的预防和控制等方面的系列研究，取得了许多重要成果，成为世界各国在心血管疾病防治工作中的典范，为推动该类疾病的预防和控制做出了重大贡献。综合世界各国的现场流行病学实践可以看出，只有深入到现场才能掌握第一手资料，进而发现疾病流行的规律，提出相应的控制策略和措施。现场调查是现场流行病学研究工作的起点。（二）群体动员
随着科学技术快速发展，我国21世纪的医疗卫生服务将转变为以突出预防为主和群众性自我保健的医疗卫生保健体制，指导群众开展防病和自我保健的现场工作将成为预防医学的主要任务。如人群中常见的心脑血管疾病，其病因复杂，若建立以危险因素干预为核心的社区综合防治战略，通过群众动员，进行生活方式干预即可预防或降低该病的发病率。即使是病因明确的传染病，若无特效治疗方法，宏观控制措施有时是唯一的手段。例如，艾滋病目前尚无法治愈，又无疫苗可用于预防，但是泰国在全国通过广播、电视等各种宣传教育方式，动员群众采用有效措施积极预防性病和艾滋病，在短短几年时间内，明显降低了性病和艾滋病的发病率，遏制了艾滋病迅速蔓延的势头。我国2002年11月—2003年6月遭遇的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的流行，虽然其来势凶猛、传播速度快、病死率高，但在党和政府的领导下，全国人民齐动员，短短几个月的时间内就控制了SARS的蔓延。这些都是宏观研究在疾病预防和控制中十分成功的典型例子。（三）重在实用
现场流行病学是预防疾病，促进健康的应用学科，它注重的是流行病学原理和方法在现场工作中的应用，以实用为主，以尽快解决现场中突出公共卫生问题为目的。现场流行病学实践并不刻意深究具体的病因或进行方法和技术上的探讨，只要遵循流行病学研究原理和方法，大胆设想，寻找证据，能解决实际问题的措施和方法都值得应用和推广。虽然现场流行病学研究资料可能没有基础医学那么精细可靠，但是，通过现场搜集的事实和证据也能找到控制疾病流行的关键因素，进而采取措施达到控制疾病发生、发展的效果。例如，我国在2007年首次发现的“无形体病”，虽然当时并不清楚其具体的病原体，但通过现场流行病学调查分析，确定了蜱叮咬是该病传播的重要途径，通过对重点高危人群的宣传教育，有效地预防了该病的大规模流行。而通过实验室最终确定“新型布尼亚病毒”则是几年之后的事情了。又如，艾滋病在全球呈广泛流行的趋势，如果等抗艾滋病病毒的疫苗或药物研制成功来控制艾滋病的流行，人类将会付出十分惨痛的代价。但通过现场调查，了解到不安全性行为是艾滋病流行中的关键因素，于是在高危人群中积极推广正确使用安全套，仅此一项措施就能十分有效地控制艾滋病全球蔓延的趋势。现场流行病学就是需要根据实际情况，制订各种有效的对策和措施，解决现场中的紧迫问题，以实现控制疾病流行和保护人群健康的目的。（四）及时处理
现场流行病学研究的是与健康相关的重要疾病和卫生事件。所谓“重要”，不仅意指与人群健康密切相关，而且具有紧迫感，必须尽快找出原因，采取相应措施，预防和减少可能出现的危害和损失。现场工作相当复杂，尤其是突发性的公共卫生事件，来不及仔细推敲和周密的计划，调查一开始就不仅要收集和分析资料寻求科学结论，而且必须分轻重缓急，并迅速采取各种有力的控制措施。例如，四川汶川地震时，首先组织部队及武警官兵抢救灾民的生命是第一重要任务，只有这样才能为受灾的民众争取生还的希望。因此，在既不能影响调查结果，又有助于疾病暴发或突发公共卫生事件平息的情况下，不能拘于形式，要以解决紧急状况下的关键问题为主。若只顾调查寻找危险因子，而徘徊犹豫错过最佳控制时机，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼，特别是在一些敏感的场所如监狱、医院、学校、托幼机构等更应注意。因此，事先必须做好思想、人力、物力的应急准备，居安思危，才能临危不乱。
正因为有上述特点，现场流行病学研究的公共卫生问题本身就是公众关注的重点问题，甚至是热点问题。因此、现场流行病学工作者必需依靠国家行政部门的领导和支持，与当地各部门密切配合，严格正确掌握和认真执行相关法律法规，才能完成预防和控制任务。第二节 现场流行病学的应用一、现场流行病学的应用目的
现场流行病学研究工作的主要目的：一是预防危害人群健康的重要公共卫生事件的发生；二是一旦发生公共卫生事件，能很快判断出可能的原因或影响因素并能及时控制直至消除。因此，现场流行病学主要应用目的如下。（一）探究疾病或公共卫生事件发生的原因
为了达到现场流行病学研究的主要目的，寻找重要公共卫生事件发生的原因或影响因素是现场流行病学的主要任务之一。现代医学因果观认为，原因或病因就是使公共卫生事件或疾病发生概率升高的因素或特征。一定的原因可能导致一定的结果。但是现场调查时，有时很难在短时间内明确真正的病因，只要能找到与疾病相关的危险因素并有效消除或控制，就会避免疾病发生。例如1976年美国费城暴发军团病时，经现场调查发现大多数患者发病前在所住旅馆前厅停留了1小时或更长时间，推断军团病与该旅馆的空调系统有关。于是，该旅馆马上封闭了空调系统，军团病得到了有效控制，流行逐渐终止。6个月后，从1例死者的肺组织中查到的军团菌与空调系统中所获得的一致，才得到证实。因此，探讨疾病的病因是预防和控制疾病的关键问题，必须按照科学的方法，寻找各种与健康有关卫生事件发生的原因。需要说明的是，现场流行病学研究确定的原因往往不一定是直接原因。（二）预防和控制疾病或公共卫生事件的发生和发展
为了预防重要公共卫生事件在人群中发生和发展，现场流行病学工作主要有以下几个方面。
1.病因预防
对于严重危害人群健康的肿瘤、心脑血管疾病、艾滋病等疾病，以及自然灾害、意外伤害、恐怖事件等各种卫生事件，应积极采取预防和控制的措施，重点是对人群进行健康教育和健康促进，通过各种宣传方式，使之认识其危害，掌握预防和控制的策略和措施，提高自我保护意识，动员广大的群众自觉地警惕和消除各种隐患，避免疾病和灾难的发生。
2.疾病的监测
这是一种有计划的、长期的、主动的预防工作，通过监测，掌握重要疾病的发展动态和趋势以及影响因素。随后将信息反馈给有关部门，并提出合理化的对策和措施。通过监测可以在疾病暴发之前，做到有备无患，以便及早采取有效措施，防止其进一步发生发展。
监测工作不限用于疾病，对于一些由不安全因素引起的严重事件，如火灾、爆炸、矿难、中毒、车祸等方面的监测工作，可以起到预警、预报的作用，引起人们的重视，避免不幸事件的发生。
3.预防接种
利用各种疫（菌）苗保护易感人群以预防相应疾病的发生和蔓延。预防接种分计划免疫和应急接种。对某些重要疾病的计划免疫是一项重要的长期的工作，必须按国家规定认真执行；应急接种则是针对疫情已发生，为了防止疫情继续蔓延，而采取保护易感人群的应急措施。如某地发生了甲型病毒性肝炎大流行，对易感人群进行甲型肝炎免疫球蛋白注射和甲型肝炎疫苗的应急接种。（三）对策或措施的实施和效果评价
现场流行病学的另一项重要任务，就是对重要公共卫生事件采取对策和措施的同时应尽快对其进行效果评价，其结果关系到能否阻止相应疾病或事件的发生或发展，保护人群健康和安全。例如，在登革热可能流行的季节，通过大规模消灭蚊子的工作来预防登革热发生；通过加强饮食卫生管理，防止食物中毒；通过推广健身运动，改变不良饮食习惯，来预防高血压、冠心病等；通过大力推广安全套，预防性病、艾滋病的感染。以上各种保护人群健康的措施的价值，归根到底都需要在人群中得到证实，即人群中相应疾病或事件发生率、死亡率、病死率、伤残率等是否降低了，而人群的健康水平和生存质量是否提高了等。对各种措施的好坏及价值，必须按照干预措施评价的科学方法进行。二、现场流行病学的应用范围
公共卫生事件的出现有以下几种形式。根据现场流行病学的定义和特点，其应用也在其中。
1.暴发流行的传染病，如霍乱、炭疽、O157∶H7感染性腹泻、流感、SARS等，传播迅速，涉及面广，发病率和病死率高。
2.长潜伏期疾病，如高血压、冠心病等，一般情况不足以在人群中引起恐慌，但影响面大，后遗症多，危害严重。
3.局部或地方性疾病，在某种异常情况下，亦可能引起暴发流行。例如，洪涝灾害后，血吸虫病在人群中流行。
4.有些疾病虽然可以引起流行或大流行，如性病、艾滋病，一般情况下不会引起紧急状态，但是对人群健康、对下一代、对国家危害极大。
5.有些公共卫生事件虽然不属于疾病，但是足以危及人群健康和生命安全，如环境污染、自然灾害（如洪涝、地震）、中毒、意外伤害及恐怖事件等。
上述公共卫生事件中大多数是可以预测、预防的，只有少数是突发的、非预料之中的。因此，根据公共卫生事件的特性，现场流行病学工作可将其分为应急性和非应急性的。应急性的是指对紧急状态的处理；而非应急性的则是通过科学、有计划性的工作，避免紧急状态的出现，以维持和促进健康。两者是相辅相成的，而且非应急工作是主要的，只有非应急工作做好了，才可大大降低应急工作发生的可能性。对于现场流行病学工作者来说，两种工作方式都重要，必须要接受这两方面的培养和训练，真正掌握现场流行病学工作的方法、原理和技巧，才能在现场研究工作中发挥重要作用。第三节 现场流行病学研究的基本方法
如前所述，现场流行病学总的目的是预防和控制公共卫生事件的发生和发展，维护和促进人群健康。为了达到这个目的，首先就必须找出引起疾病或卫生事件发生和发展的原因或危险因素，针对这些因素采取有效措施才能发挥预防和控制作用。那么探讨原因的方法有哪些呢？根据流行病学的方法和原理，结合其他学科的特点，现场流行病学的研究方法主要以观察法为主，其次是实验法（此处指人群的干预试验）。一、按现场流行病学的调查设计分类（一）观察法
1.描述性研究（descriptive study）
是指根据日常记录资料或通过特殊调查所得到的资料，包括实验室检测结果。按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述疾病或与健康相关卫生事件状态及某些危险因素的分布情况。这是现场流行病学工作的第一步，也是分析性研究的基础。描述性研究包括以下几种。（1）现况调查：
也称横断面研究（cross-sectional study），是现场流行病学常用的调查方法。现况研究可使人们短时间内准确了解某疾病或事件发生的特征或状况，明确高危人群，以便有关部门据此有效地利用和分配人力、物力资源，制订相应的策略或措施，进而评价其效果。还可以通过简单易行的多种对比方式，提出疾病或事件发生原因的假设，为分析流行病学奠定基础。（2）筛检（screening）：
是卫生工作人员采用简便、快捷、安全、有效方法，主动发现人群中表面健康的可疑患者的一种方法。它所研究的问题是人群十分关注的重要公共卫生问题。筛检的目的是早期发现患者和（或）高危人群，便于开展相应的干预。筛检工作不是诊断试验，筛检出的阳性者有待进一步确诊，进而采取相应的干预措施。筛检应当与现况调查、医疗保健服务等工作结合起来，有利于降低人群中的发病率、死亡率和病死率等，有利于提高人群的生存质量。（3）生态学研究（ecologic study）：
描述性流行病学研究方法之一，侧重研究人群健康与环境的关系，它是从整体水平上研究因素与疾病之间的关系。从医学角度看则是研究人群的生活方式、生存环境条件对健康（疾病）的影响。例如，我国城市大气污染与健康效应关系的研究、城镇居民饮用水硬度与心血管疾病关系的研究等都是从群体角度探索病因的一种方法。来自环境暴露，如化学肥料、杀虫除草剂、植物助长剂、三废污染等进入人类赖以生存的环境，引起中毒或各种新的疾病，对人类健康危害大而且持久。现场流行病学必须在保护环境、促进人群健康中发挥重要作用。（4）公共卫生监测（public health surveillance）：
是指连续系统的收集卫生问题的资料，经过分析、解释后及时反馈和利用卫生信息的过程。目前公共卫生监测范围已扩大到包括传染病在内的与健康相关的所有卫生问题，如各种疾病、不良行为、环境、营养、药物、计划生育等各种内容的公共卫生监测。因此，公共卫生监测是现场流行病学研究的基础。良好的监测工作能为现场研究工作提供如下可供参考的资料：①准确评价特定人群中的重要公共卫生问题；②准确预测疾病的流行势态，估计卫生服务的需求；③确定疾病（或事件）的危险因素和高危人群；④确定和评价干预措施和计划；⑤提供行动目标和进一步开展研究的信息。（5）社会医学的研究方法：
如非概率抽样访谈法、信访法、小组讨论法，虽然只是对少数特殊人群的研究，其结果不能外推。而在有计划的现场研究中，采用传统的流行病学概率抽样的方法较多，其结果是可以外推的。但是在公共卫生事件突然发生时，由于受影响的范围和人群不明确，时间又十分紧迫时，可采用社会医学的研究方法开展工作。以现场调查为例，我们不但经常采用流行病学的定量调查方法，也经常采取社会学的定性调查方法，特别是就关键问题对关键人物开展的快速调查，以回答“怎么回事”“为什么”“怎么办”等决定性的问题，有时能迅速从关键人物获取有用的信息为应急对策的确定和措施的实施争取了宝贵的时间。
2.分析性研究（analysis study）
当描述性研究提出某种疾病（或卫生事件）的病因（或原因）的初步假设后，为了不延误时间，减少损失，使工作有的放矢，采用分析性研究方法，按科学设计和统计学处理，定性、定量的分析病因（或原因）与疾病（或事件）的关系，进一步验证假设，做出合适的病因（或原因）判断。这将有利于针对危险因素采取措施，预防或控制疾病或事件的发生和发展。分析性研究有以下几种方法。（1）病例对照研究（case control study）：
是分析研究方法中最基本、最重要的方法之一，是验证病因（或原因）假设的重要工具。它是以确诊的病例组与具有可比性的对照组，比较两组可能危险因素的暴露比，经统计分析，判断因素与疾病的关系。这种方法在现场调查中普遍应用，在现场人群中按病例对照设计原则，往往很容易找到一些病例，也容易从人群中选择对照，能较快地推导出某个或某些暴露因素是疾病（或事件）的危险因素（或原因），从而达到探索或检验病因（或原因）的目的。这是一种从果追因的研究方法，即是在疾病（或事件）发生之后去追溯病因（或原因）的方法之一。病例对照研究的突出优点是省人力、物力、时间，出结果快，这非常适合于现场流行病学工作的需要。但是必须遵守其设计原则和方法，否则会得出错误的结论。（2）队列研究（cohort study）：
也是分析研究中最重要的方法之一，它是追踪不同暴露水平研究队列的发病率或死亡率，确定暴露因素与疾病的关系，达到验证病因（或原因）假设的目的。队列研究是一种由因追果的研究，即原因在前，结果在后，故检验病因假设的能力较强，可证实病因（或原因）联系，由于研究是前瞻性的，费时间、人力和物力，实施难度大，因而现场调查应用时受到一定的限制。历史队列研究的结果在某种程度上兼顾了队列研究和病例对照研究的优点。如果资料齐全，保存完好，或者有足够条件支持时，它是队列研究中最优先选择的方法。（二）现场干预
现场干预（field interventions）是指在研究者的控制下，对患者或健康人施加或去除某种因素，以观察对发生疾病或对健康状态的影响，称为实验流行病学，也称干预实验。现场流行病学的实验方法，主要是人群现场试验和社区试验。其研究的目的主要是针对重要的和应急的公共卫生问题，提出并采取各种控制措施，以消除威胁公众健康的因素，同时对其措施进行客观的评价，以便正确地指导现场工作。对于传染疾病来说，干预措施有针对传染源、传播途径和保护易感人群的。如果由于工厂排出废水污染水源，造成人群中化学中毒事件发生，其干预措施还应包括勒令停产、罚款、赔偿等，还会涉及有关法律、法规等问题。
本节所涉及的各种研究方法，详细内容参见本书有关章节。现将其归纳如图1-1。图1-1 现场常用的流行病学方法二、按现场流行病学的调查方式分类（一）应急（暴发）调查
应急（暴发）调查（emergency or outbreak survey）是对某地区或单位在短时间内发生了许多同一种疾病所进行的调查。暴发调查的主要目的是找出暴发的原因、来源、传播方式与途径，及时采取有效措施防止疾病蔓延。当接到疫情后，应迅速赶往现场，对疫情全面情况初步了解后，提出初步假设，并据此进行对比调查和必要的实验室检测，弄清具体原因，验证假设，采取有效措施，从观察疫情发展情况进一步评价其效果，直至疾病暴发流行被控制。
随着流行病学研究范围的扩大，出现暴发或紧急状态的不仅是疾病，凡是与人群健康有关的公共卫生事件均有可能进行应急调查，如农药或食物中毒、意外伤害、环境公害、恐怖事件、自然灾害、灾难心理紊乱等。其调查和处理的目的、原则、方法与暴发调查基本相似，但各种紧急状态的性质、场所、范围、要求等不同，方式和措施等各有所异，必须结合实际情况具体分析，针对决定性因素采取措施，控制事态发展，将损失和伤亡降低到最小，并引以为戒。（二）有计划的调查
有计划的调查是指有准备的调查，即有目的、有设计、有计划地进行调查。调查工作首先要立项，一般有以下几种情况：①根据人群中的反映，进行了初步查访，认为可能是一个公共卫生问题，为了对其进一步确认而需要进行的现况调查；②已知人群中存在某一公共卫生问题，但原因不十分明确而进行危险因素的调查；③已知现场人群中有某危害因素存在，不知是否会引起公共卫生问题而进行摸底调查；④人群中存在某公共卫生问题，暂时又无条件解决时，为了观察其发展的趋势而进行的监测调查；⑤人群中加入了某种干预因素，不知是否有效而进行的评估调查。
以上这些有计划的调查研究其目的只有一个，那就是千方百计地预防和控制人群中重要公共卫生问题的发生和发展，保护人群健康。第四节 现场流行病学的发展趋势
现场流行病学是迅速发展的科学，它面临的任务决定了其与其他相关领域的学科相互影响、相互融合进而迅速发展的特点。现就现场流行病学发展的新趋势介绍如下。一、现代信息技术在现场流行病学实践中的广泛应用
现场流行病学的主要研究手段是现场调查，而随着现代信息技术的快速发展，现场调查的方式也发生了较大的变化。国内外已经开始有研究者在现场调查采用平板电脑等移动设备实时采集调查数据，通过互联网实时将数据传送给后方服务器，并通过事先设定的分析模型进行实时数据分析，迅速产生分析结果。这对于在调查基础上快速确定病因，进而采取措施进行干预提供了技术保证。在可预见的未来，现代信息技术在现场流行病学实践中将得到更广泛的应用，从而为寻找病因、制订措施、评价效果方面提供全面的信息支持，改变传统的现场流行病学研究的面貌。二、现场流行病学研究的内容进一步扩展
虽然现场流行病学研究的内容已经涵盖了几乎所有涉及人类健康的相关问题。但在实际工作中，现场流行病学研究似乎总是卫生部门的事情。随着各级政府部门对于人群健康的重视，现场流行病学的研究内容也得到了进一步的扩展。比如，随着近年来人畜共患病在人群中暴发危险的增加，畜牧部门也认识到应该采用现场流行病学研究方法研究和处理在家禽家畜中疾病的流行，这也是预防和控制人畜共患病流行的预防策略。对家禽、家畜中人畜共患病的预防和控制，显然是现场流行病学研究的一个新领域和课题，需要有针对性地制订新的研究策略和措施。三、现场流行病学的研究与卫生循证决策
需要指出的是，涉及人群健康的任何干预措施最终会通过卫生政策的制订和实施体现出来。而现场流行病学的研究结果将成为卫生循证决策的主要依据来源。尤其是突发公共卫生事件，不明原因疾病及暴发疫情出现时，人员的调动，物资的储备及运送，各部门的协调，群众的疏散和疫源地的处理以及干预措施的评估等活动都涉及如何科学、有效地决策的问题。而现场流行病学实践的成果正是进行一系列科学决策的重要依据，有时甚至是唯一的决策依据。因此，现场流行病学实践的迅速发展将更多的关注如何进行快速有效的生产科学证据，为迅速做出更科学合理的卫生决策提供科学依据。
总之，随着科技的进步，生物、信息技术的突破，以及人类面临的健康问题越来越复杂，流行病学的研究热点也随之发生了重要变化。现场流行病学作为现代流行病学发展的重要方向，是流行病学在适应新的形势下人类健康问题防治的发展和完善。现场流行病学工作者需要在充分理解其原理及方法，充分吸收其他学科发展的新观念和新技术，发扬自身学科的优势，密切结合现场工作实际，才能在维持和促进人群健康的过程中显示出现场流行病学强大的生命力。（魏 晟）
第二章 疾病测量指标及应用【摘要】 现场流行病学中常用的疾病测量指标包括发病频率指标、患病测量指标、死亡与生存频率指标、疾病负担测量指标和疾病发生风险指标。本章将对这些相关指标进行逐一介绍。第一节 疾病与健康频率指标一、发病频率指标（一）发病率
1.定义
发病率（incidence rate）是指在一定期间内，一定范围人群中某病新病例出现的频率。计算公式为：（公式2-1）
K = 100%、1000‰、10 000/万或100 000/10万……
2.计算发病率需要注意的问题（1）分子是一定期间内某病的新发病例数。若在观察期间内一个人多次发病时，则应计为多个新发病例数，如上呼吸道感染、腹泻等。某些疾病的发病时间难以确定，可将初次诊断的时间作为发病时间，如恶性肿瘤、精神病等。（2）分母中的暴露人口是指该观察时间内，一定范围人群中可能发生该疾病的人。对那些不可能发生该疾病的人，如曾经感染过某种传染病或接种疫苗而获得免疫力者不会再患该疾病，以及已经患有该疾病的人则不应计入分母内。例如已患过麻疹的人，获得终生免疫力而不会再患麻疹，理论上不应计入暴露人口。但是实际工作中不易区分，当计算某地区某一定时间内的某病发病率时，分母多用该地区该时间内的平均人口，这时应注明分母用的是平均人口。例如观察时间以年为单位时，可为年初人口与年终人口之和除以2的平均人口数，或以当年年中（7月1日0时整）的人口数表示。（3）观察时间为确定的一定长短的时间，常用1年时间，也可为较短的时间或更长的时间。（4）可按不同特征（如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算人群发病率，即发病专率。由于发病率的水平受很多因素的影响，所以在比较不同资料时，应考虑年龄、性别等的构成，进行发病率的标准化或使用发病专率。
3.应用
发病率是疾病发生频率的指标，反映疾病对人群健康的影响，发病率高说明疾病对健康影响大，反之，则影响小。发病率亦可描述疾病的分布，发病率的变化可能是病因因素的变化导致的，也可能是某些有效措施的结果。通过比较不同特征人群的某病发病率，了解疾病流行特征，探讨病因或评价防治措施的效果。发病率的准确性受疾病报告、登记制度及诊断的准确性等因素影响。（二）罹患率
1.定义
罹患率（attack rate）也是测量人群某病新发病例发生频率的指标。通常指在某一局限范围短时间内的发病率，观察时间单位可以是日、周、旬、月。其计算公式同发病率。（公式2-2）
K常取100%、1000‰。
2.应用
该指标适用于局部地区某疾病的暴发，如食物中毒、传染病及职业中毒等暴发情况。其优点是可以根据暴露情况精确地测量发病频率。（三）续发率
1.定义
续发率（secondary attack rate，SAR）也称二代发病率，指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者总数的百分比。续发率的计算公式为：（公式2-3）
在计算续发率时，由于原发病例既不是续发病例，也不是易感接触者，故不应将其计入分子或分母中，对那些在同一家庭中来自家庭外感染，或短于最短潜伏期，或长于最长潜伏期者均不应计入续发病例。
2.应用
续发率通常应用于家庭内、幼儿园或学校班级、病房、集体宿舍等发生传染病的现场流行病学调查。第1个病例发生后，在该传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中因受其传染而发病，发病病例称为续发病例，又称为二代病例。
续发率是反映传染病传染力强弱的指标，可用于传染病流行因素的分析，包括不同因素（如年龄、性别、家庭人口数、家庭中易感人口数、经济条件等）对传染病传播的影响；也可用作卫生防疫措施（如免疫接种、隔离、消毒等措施）效果的评价。（四）累积发病率
1.定义
累积发病率（cumulative incidence）指已知无某种疾病的人群，经过一段特定的观察期（超过一年）之后，发生某病的频率。计算公式为：（公式2-4）
累积发病率的范围在0～1；根据其取值大小选择K的取值，累积发病率通常用于测量慢性病的发病频率，因此，K通常取100 000/10万。
2.应用
当研究人群的数量比较多、人口比较稳定、资料比较整齐的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期内的发病（或死亡）人数为分子，计算某病的累积发病率。
累积发病率主要用于前瞻性队列研究，其值与观察的时间有关，所以报告累积发病率时必须说明累积时间的长短，否则其流行病学意义不明确。
发病率和累积发病率的区别在于：发病率的分子是一定期间内的新发病人数，若在观察期内一个人可多次患病时，则应分别计为新发病例数，主要应用于急性病；累积发病率主要应用于慢性病，描述某种疾病在较长时间内的（一般超过一年）发病频率，这种疾病一般不太容易治愈，一个人也不会多次发病，因此分子为观察时间内一定人群新发某病的人数。（五）发病密度
1.定义
发病密度（incidence density）用人时为单位计算出来发病频率，通常用10万人年为单位，计算10万人年中发病的人数。计算公式为：（公式2-5）
分母总人时（以人年为例）的计算有3种方法：①以个人为单位精确计算暴露人年，合计观察人群的暴露人年；②用平均人口数乘以观察年数近似计算总人年数；③用寿命表法按观察时间分组计算人年，规定观察当年内进入队列的个人、失访或出现终点结局的个人作1/2人年计算。
2.应用
队列研究由于跨时间较长，观察对象经常处于动态之中，研究人口很不稳定。如研究对象进入队列的时间可能先后不一；在观察截止前，可能由于迁移他处，其他原因死亡或退出，造成各种失访；研究对象出现终点结局的时间不同等，均可造成每个对象被观察的时间不一样。如果观察期间为10年，而有的对象可能只被观察了3年、5年、7年或几年、几个月不等，因此资料变得很不整齐。此时以总人数为单位计算发病（死亡）率是不合理的，因为提早退出研究者若能坚持到随访期结束，则仍有发病可能。此时需以观察人时为分母计算发病密度。
与累积发病率相比，发病密度是更精确的发病频率指标。汇报累积发病率时，必须要汇报观察时间；对于失访的过程对象，不考虑实际过程时间，直接计算平均暴露人口数，因此，累积发病率应用于数量大并且比较稳定的研究人群比较合适。发病密度以人时为单位计算发病频率，汇报时无须汇报观察时间；发病密度可以对进入队列的时间先后不一的研究对象、失访和出现研究结局的研究对象详细计算人时，因此对稳定人群和不稳定人群都是适合的。二、患病测量指标（一）患病率
1.定义
患病率（prevalence）也称现患率或流行率，是指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。患病率可按观察时间的不同分为时点患病率（point prevalence）和期间患病率（period prevalence）两种，时点患病率较为常用。计算公式为：（公式2-6）（公式2-7）
K = 100%、1000‰或10 000/万……
理论上，时点患病率的时点是无长度的，但实际调查不可能在无长度的时点上进行，所以一般时点患病率的调查时间为不超过1个月的短期间。而期间患病率所指的是特定的一段时间，通常超过1个月。
实际上，期间患病率等于某一特定期间开始时的时点患病率加上该期间内的发病率。
2.影响患病率的因素（1）使患病率升高的因素包括：
①病程延长；②未治愈者的寿命延长；③发病率增高；④病例迁入；⑤健康者迁出；⑥易感者迁入；⑦诊断水平提高；⑧报告率提高。（2）使患病率降低的因素包括：
①病程缩短；②病死率高；③发病率下降；④健康者迁入；⑤病例迁出；⑥治愈率提高。
患病率的变化可反映出发病率的变化或疾病结果的变化或两者兼有。例如，由于治疗的改进，患者免于死亡但并未恢复，这可导致患病率增加。患病率下降既可因发病率下降，也可因患者恢复快或死亡快，病程缩短所致。发病率和病程同时反方向变化时，患病率可能升高，也可能降低。
患病率如同一个蓄水池，当流出量一定时，水源（发病率）流入量大时，则蓄水池水量增高，即患病率增高；若流入量（发病率）减少时，则患病率降低。当流入量一定，而流出量增大（如死亡增加或痊愈及康复增快）时，则蓄水量（患病率）亦减低。可见患病率水平（所有病例）是随着发病率（新病例）增高而增高，并随着疾病恢复或死亡的加速而下降。患病率与发病率的关系如图2-1。图2-1 患病率与发病率关系示意图
3.应用
患病率是横断面调查研究常用的指标，通常用来反映病程较长的慢性病的流行情况及其对人群健康的影响程度，如高血压、糖尿病等。患病率可为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量、医疗费用的投入等提供科学的依据。（二）感染率
1.定义
感染率（prevalence of infection）是指在某段时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染人数所占的比例。感染率可分为现状感染率和新发感染率，前者的性质与患病率相似，后者类似发病率。（公式2-8）
感染者或感染状态可通过检出某病的病原体的方法来发现，也可用血清学或其他疗法验证。
2.应用
感染率是评价人群健康状况常用的指标。感染率常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和流行态势，分析防治工作的效果，特别适用于隐性感染、病原携带、轻型和不典型病例的调查，如乙型肝炎、结核、脊髓灰质炎、乙型脑炎、寄生虫病等。感染率也可为制订防治措施提供依据。（三）残疾率
1.定义
残疾率（prevalence of disability）也叫残疾流行率，是指某一人群中，在一定期间内每百（或千、万、10万）人中实际存在的残疾人数，即通过询问调查或健康检查确诊的病残人数占调查人数的比例。计算公式为：（公式2-9）
K = 100%或1000‰……
我国2006年调查数据显示，总的残疾率（残疾总人数占全国总人口的比例）为6.34%。各类残疾率（各类残疾的人数占残疾人总人数的比重）分别为：视力残疾率14.86%；听力残疾率24.16%；言语残疾率1.53%；肢体残疾率29.07%；智力残疾率6.68%；精神残疾率7.40%；多重残疾1352万人，残疾率16.30%。
2.应用
残疾率作为人群健康状况的评价指标之一，反映残疾在人群中发生的频率，可以计算各种残疾发生的总的频率，也可对人群中严重危害健康的各种具体病残进行单项统计。三、死亡与生存频率指标（一）死亡率
1.定义
死亡率（mortality rate，death rate）表示在一定期间内，一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。计算公式为：（公式2-10）
K = 100%、1000‰或10 000/万……
其分子为死亡人数，分母为可能发生死亡事件的总人口数（通常为年中人口数）。时间常以年为单位。多用千分率、10万分率表示。未经过调整的死亡率也称粗死亡率（crude death rate）。对不同地区的人口死亡率进行比较时，需注意其可比性，不同地区人口构成的不同对比较结果可能存在影响，为消除构成不同所造成的影响，需将死亡率进行调整（标化）后才可进行比较，或者可进行分组比较（只有各组比较的结果方向一致时，才可下结论）。
2.应用
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