作者：张卯年,黄厚斌
出版社：人民卫生出版社
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图解眼底病试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
图解眼底病/张卯年,黄厚斌主编.—北京:人民卫生出版社,2013
ISBN 978-7-117-17803-7
Ⅰ.①图… Ⅱ.①张… ②黄… Ⅲ.①眼底疾病-图解 Ⅳ.①R773.4-64
中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第167805号
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主 编：张卯年 黄厚斌出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17803-7策划编辑：刘红霞责任编辑：刘红霞打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。作者名单
编 委(按姓氏笔画排序)
马文平 皮裕琍 伍春荣 关 娟 李 莹 肖 静
邹海兰 庞 旭 黄秋闽 曹利群 盛 豫
参编人员(按姓氏笔画排序)
于周兴 马文平 王 娟 王宗华 王静波 田 青
司艳芳 皮裕琍 伍春荣 刘 杰 关 娟 闫洪欣
李 莹 杨艳峰 肖 静 吴永强 吴志红 邹海兰
张卯年 陈 洁 陈淑娟 罗 灵 周 历 庞 旭
赵 杰 赵 娟 侯宝杰 郭 青 黄厚斌 黄秋闽
曹利群 盛 豫 梁 歌 董 莹 樊 旭 薛 娟
参编单位 中国人民解放军总医院
中国人民解放军海军总医院
中国人民解放军空军总医院
中国人民解放军总参谋部总医院
中国人民解放军总装备部总医院
中国人民解放军第二炮兵总医院
中国人民解放军武警总医院
中国人民解放军北京军区总医院
中国人民解放军总医院第一附属医院
中国人民解放军北京军区261医院
中国人民解放军总后勤部307医院主 编 简 介
张卯年，解放军总医院眼科,全军眼科中心教授(文职一级、少将),主任医师,博士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴。
历任解放军总医院眼科副主任、主任;解放军医学会眼科专业委员会主任委员;解放军眼科中心主任。现兼任国家医学教育发展中心眼科学术委员会副主任委员;中华医学会眼科学分会常务委员,中华中医药学会眼科分会常务委员;中国微循环学会眼科分会常务委员;中华眼科学会眼底病学组副组长,中央保健委员会、中央军委保健委员会会诊专家。
从事眼科临床、教学、科研及保健工作近40年,对眼底病诊治有丰富的临床经验,现为《中华眼底病杂志》副总编;《中华眼科杂志》、《中华医学杂志英文版》、《解放军医学杂志》等15种专业杂志编委及常务编委。以第一作者和通讯作者在国内外各类眼科杂志上发表论著、综述、焦点论坛、专家述评等198篇,SCI论文19篇,主编专著5部,译著1部,1994年主编《玻璃体显微手术学》填补了国内手术学空白,编著眼科科普专著6部,参编专著12部;承担国家、北京市、军队科研课题8项,获全军科技进步二等奖5项,三等奖2项,全军医疗成果二等奖3项,解放军总医院医疗成果二等奖2项,国家卫生部科教司影像教材一等奖1项。已培养硕士研究生16人,博士研究生19人。
先后58次承担全国视网膜脱离及玻璃体手术学习班、全国眼底病学习班及国家级,省、部级继续教育学习班讲学,曾被香港中文大学医学院、军内外10多家医科大学附属医院、眼科医院聘为高级技术顾问,客座教授。主 编 简 介
黄厚斌，男,出生于1973年,江西省于都县人,医学博士,中国人民解放军总医院眼科副主任医师,硕士研究生导师。1995年毕业于赣南医学院临床医学系眼耳鼻喉专业,2000年于第二军医大学取得眼科学硕士学位,2003年于解放军总医院军医进修学院取得眼科学博士学位。现为中华眼科学会视觉生理学组副组长、《中华眼底病杂志》通讯编委、中国微循环学会眼微循环专业委员会青年委员、中国医药教育协会眼科专业委员会常务委员、国际临床视觉电生理学会(ISCEV)会员。致力于眼底病和神经眼科疾病的临床与基础研究,发表论文70余篇。2007年《糖尿病视网膜并发症的发病机制和治疗研究》获解放军总医院医疗成果二等奖, 2010年《神经眼科相关的血管性眼病临床诊治研究》获军队医疗成果二等奖,2012年《神经眼科教学模式》获解放军医学院教学成果二等奖。主译专著1部《神经眼科临床检查与诊断》,参与编写《眼底病鉴别诊断学》、《眼底病影像诊断图谱(第二版)》、《视路疾病基础与临床进展》、《眼外伤——理论与实践》、《眼科实验动物学》、《眼创伤诊疗指南》、《眼科医师进修指南》等专著7部。前 言
眼底是人体中唯一能够直接看到血管的视觉器官,许多眼科疾病通过眼底检查、眼底图像分析即一目了然,作出准确诊断。近几年由于眼科成像技术的飞速发展,眼底图像的清晰度、分辨率、分析系统均有了很大进步,如眼底彩像、自发荧光像、荧光血管造影、吲哚青绿脉络膜血管造影、光学相干断层成像等对眼底疾病的准确诊断提供了高质量的图像资料。
编写本书的初衷是集眼底的直观性、图像的简洁性、分析系统的准确性为一体,客观准确地分析眼底疾病的图像特点,以“看图识病”的形式展现给读者,图像清晰明快,图解简便易懂。《图解眼底病》不同于以往的《眼底病学》和《眼底病图谱》,它没有冗长的文字叙述和疾病机制的解释,看一眼图像、找出图像特点即可准确判断眼底疾病,简单明了、方便读者,目的为提高广大眼底病工作者“看图识病”分析判断和鉴别诊断的能力。
本书共分为十章,全面展示了950余幅眼底图片,内容涵盖了眼底彩像、无赤光像、眼底自发荧光像(蓝光和红外光),眼底荧光血管造影及脉络膜血管造影。眼底疾病包括了眼底的先天异常、遗传性眼底病、眼底血管病、视网膜及脉络膜炎症性疾病(感染性和非感染性)、视网膜脱离、眼底肿瘤、黄斑病、视乳头疾病、全身病的眼底表现及眼底寄生虫病、还有少见的副肿瘤综合征眼底表现等。每章节前附有该类疾病的总体介绍及阅图时的注意事项,每张图下方附简洁的文字解释和部分病史,有的附全身检查及实验室检查证据,如结核、梅毒、真菌、病毒、肿瘤、寄生虫等。
本书的编辑出版集成中国人民解放军总医院眼科摄像室眼底血管造影30多年的临床资料,驻京部队11家军队医院“眼底病读片会”3年的图像资料,有35位眼底病医师参与图片收集和图像解读,对“眼底病读片会”讨论有争议或不能够确定的眼底图像的解读,请教了我国著名的眼底病专家张承芬教授、张惠蓉教授,以明确诊断;我国著名的眼底病前辈廖菊生教授对本书的第二章、第三章和第七章每一张图片均进行了仔细和认真的解读,以保证每一张图片诊断的准确性。在这里对三位老前辈的认真态度和严谨的科学学风表示深深的谢意,并对她们的辛勤付出表达感激之情。赵培泉教授无私地为本书提供了精美的ROP图片,在此一并表示感谢。
本书的图片由于资料积累长达30年,10多家医院提供图片,由多种型号眼底照相系统拍摄,早年拍摄的眼底图像有些不够清晰或分辨率不够高,一定程度上影响了本书的质量。尽管如此,我们尽可能地维持了原照片的图像结构,不去做更多的修饰,以减少因人为修饰造成图像失真和“伪像”。
本书的编委多为中年眼底病内外科医师,由于工作时间不长,临床经验有限,编辑中难免有许多疏漏和不完善的地方,欢迎同道们给予批评指正。
本书适用于青年医师、眼底病医师及研究生阅读。张卯年2013年 元旦Table of Contents第一章 正常人眼底 概 述第二章 眼底先天异常 概 述第三章 与遗传有关口视网膜 概 述第四章 视网膜血管性 概 述第五章 视网膜脱 概 述第六章 黄斑部疾 概 述第七章 视网膜及脉 概 述第八章 视盘、网膜 概 述第九章 视乳头及神 概 述第十章 其 他 概 述第一章 正常人眼底概 述1. 正常人眼底图像
检眼镜下正常人眼底图像呈亮丽的粉红色,黄种人呈暗粉红色,黑种人呈棕红色;白种人由于色素较少眼底呈浅红色,后极部由于视网膜较厚,看不见脉络膜血管,赤道部和周边部视网膜逐渐变薄。随年龄增长眼底的颜色会有不同的变化。
正常人眼底形态由视乳头(或视盘)、黄斑、视网膜血管组成。视乳头位于眼底中心稍偏鼻侧,呈圆形或竖椭圆形,色淡红,直径约1.5mm,其中心呈漏斗形凹陷称为生理杯或生理凹陷,正常人生理杯与视盘的比值为0.3～0.5。黄斑位于视盘的颞侧约4mm处,呈鲜明的暗红色,中央稍凹下呈现中心光反射。视网膜血管由视网膜中央动脉和中央静脉组成,视网膜动脉呈橘红色,从视盘中央进入眼内,然后再分支形成颞上、颞下、鼻上和鼻下分支,最后经多叉分支后形成毛细血管达周边部,正常人动脉分支形态会有一些变异。视网膜静脉呈暗红色,一般均与动脉相伴而行,动静脉管径比例约为2︰3（图1-1～图1-4）。2. 正常人眼底荧光血管造影（FFA）
视乳头荧光,发生在视网膜中央动脉充盈之前,开始出现很淡的朦胧荧光,分布不均,在动脉期至动静脉期,视乳头荧光充盈达高峰,晚期视乳头荧光逐渐消退,有时可在视乳头边缘见到半月形荧光充盈。
视网膜荧光,在脉络膜荧光充盈0.5～1秒钟后,视网膜中央动脉开始充盈,一般在1～2秒内迅速分布至全动脉系统,动脉期的晚期毛细血管开始充盈,最初呈斑点状,很快呈现网状形态,荧光素进入小静脉,然后迅速进入大静脉,称为动静脉期,此期应用高速摄影可见动脉或静脉层流现象。晚期(注射荧光素5～10分钟后)视网膜荧光逐渐暗淡,直至消退（图1-5～图1-7）。
黄斑荧光,黄斑血管由视网膜颞上和颞下血管发出的分支在黄斑区形成环状血管环称为黄斑拱环,黄斑中心为无血管区,黄斑拱环荧光通常难以看见,正常年轻人有时在注射荧光素后15～25秒连续高速摄影时可看到黄斑拱环。3. 正常人眼底脉络膜血管造影 （ICGA）
吲哚青绿血管造影用于观察脉络膜血管形态,因为脉络膜为小叶状结构,血管分布为分区供应,故血管充盈的时间有很大不同,脉络膜动脉充盈时间比视网膜动脉充盈早1秒钟左右,动脉期后极部脉络膜动脉呈迂曲走行,动静脉期以多处交叉的小动脉和小静脉相加的荧光效应产生弥漫性高荧光为特点(约10～30秒),接着是毛细血管充盈,静脉期脉络膜动脉荧光减弱,静脉荧光增强,涡状静脉充盈(约15～35秒),晚期脉络膜荧光模糊（图1-8～9）。图1-1A 正常人右眼眼底彩像图1-1B 正常人左眼眼底彩像。与图1-1A为同一人图1-2A 正常儿童右眼眼底彩像图1-2B 正常儿童左眼眼底彩像。与图1-2A为同一人图1-3A 正常人右眼眼底彩像。豹纹状眼底图1-3B 正常人左眼眼底彩像。豹纹状眼底。与图1-3A为同一人图1-4 正常人左眼眼底彩照拼图图1-5A 正常人左眼眼底彩像图1-5B 正常人左眼无赤光眼底像。与图1-5A为同一人图1-5C 正常人左眼蓝光眼底自发荧光图像。与图1-5B为同一人图1-5D 正常人左眼FFA动脉前期图像。与图1-5C为同一人图1-5E 正常人左眼FFA动脉期图像。与图1-5D为同一人图1-5F 正常人左眼FFA后期图像。与图1-5E为同一人图1-6 正常人左眼FFA动脉前期(脉络膜期)。可见脉络膜背景荧光、视乳头荧光,以及睫状视网膜动脉充盈图1-7A 正常人右眼FFA动脉期。可见视网膜动脉开始充盈图1-7B 正常人右眼FFA动静脉期。为图1-7A同一眼,可见特征性的静脉层流图1-7C 正常人右眼FFA静脉期。为图1-7B同一眼,可见静脉完全充盈图1-7D 正常人右眼FFA后期荧光。为图1-7C同一眼,可见静脉荧光逐渐减弱。视乳头周围晕轮荧光明显图1-8A 正常人右眼ICGA,显示脉络膜动脉充盈图1-8B 正常人右眼ICGA。为图1-8A同一眼,显示脉络膜静脉充盈图1-9A 正常人ICGA显示的涡静脉图1-9B 正常人ICGA显示的涡静脉第二章 眼底先天异常概 述
眼底的先天异常是指眼球在胚胎发育过程中由于某些因素的影响导致视乳头、视网膜、视网膜血管以及脉络膜组织的发育异常或畸形,这些异常或畸形是出生时带来,终生不变的。它包括:1. 视乳头先天异常
主要表现为视乳头的大小和形态异常,视乳头位置异常,视乳头生理凹陷异常等,如视乳头小凹、视乳头前血管襻、假性视乳头水肿、视乳头缺损、牵牛花样异常、视乳头倾斜以及双视乳头、视乳头周围葡萄肿等（图2-1～图2-14）。
正常视乳头大小变异约为1.6～2.0mm(竖径和横径的平均数),且多数呈竖椭圆形,先天异常时视乳头可呈横椭圆形、卵圆形、半月形、肾形或斜椭圆形等。临床上常见的,需要和其他眼病鉴别的视乳头先天异常有视乳头小凹,常伴有视网膜脱离;视乳头生理凹陷大需要和原发性开角型青光眼病理性生理凹陷大加以区别。假性视乳头水肿需和视神经乳头炎加以区别。2. 视网膜先天异常
主要是视网膜色素上皮异常,表现为黑色素过多或色素缺乏。如视网膜色素上皮肥大、视网膜黑变病(色素过多)、白化症(色素过少),还有视乳头或视网膜有髓鞘神经纤维,先天性视网膜皱襞,先天性视网膜劈裂,家族渗出性玻璃体视网膜病变等（图2-15～图2-26）。3. 视网膜血管异常
主要表现为视网膜血管形态和分布异常,常见的有睫状视网膜动脉,永存玻璃体动脉等,其他如视网膜脉络膜血管畸形,视网膜巨血管症,视网膜动静脉交通,视网膜蔓状血管瘤,视网膜前血管襻等。这些血管异常多数无症状,往往在健康查体时被偶然发现（图2-26～图2-35）。4. 脉络膜异常
常见的有无脉络膜症,脉络膜缺损,黄斑脉络膜缺损等。典型的脉络膜缺损常同时伴有虹膜和睫状体缺损(称为葡萄膜缺损),或包括视盘和视网膜缺损。缺损多位于眼底的下方,通常呈卵圆形,缺损边缘多数边界清楚,并常有色素沉着,约60%以上患者为双眼发生（图2-36～图2-42）。图2-1A、B 视乳头发育不良(左眼)。与右眼相比,左眼视乳头大约只有对侧的一半大小,颜色苍白,视网膜血管正常图2-2A、B 双眼视乳头倾斜并发育不良。可见双眼视乳头明显变小、边界不清,均向颞上方倾斜图2-3A 左眼先天性视乳头小凹伴视网膜脱离彩色眼底像。彩像可见视乳头颞侧小凹,周围色素沉积,黄斑区和视盘下方视网膜脱离图2-3B 左眼先天性视乳头小凹伴视网膜脱离FFA 51″5图像。与图2-3A为同一患者。FFA可见小凹处色素遮蔽荧光,荧光渗漏不明显,视网膜脱离区域轻微荧光积存图2-4A 左眼先天性视盘小凹伴视网膜脱离眼底彩像。显示视盘颞侧小凹,周围色素沉积,视盘黄斑间上方视网膜脱离图2-4B 先天性视盘小凹伴视网膜脱离无赤光眼底像。与图2-4A为同一患者图2-4C 先天性视盘小凹伴视网膜脱离视盘OCT图像。与图2-4B为同一患者,显示小凹处凹陷较明显,视盘颞侧神经视网膜脱离图2-5A 右眼先天性视盘小凹伴视网膜脱离眼底彩像。显示视盘颞侧小凹,周围色素沉积,后极部视网膜脱离图2-5B 右眼先天性视盘小凹伴视网膜脱离FFA 1′41″3像。显示视盘颞侧小凹处开始荧光积存,与图2-5A为同一患者图2-5C 右眼先天性视盘小凹伴视网膜脱离FFA 21′20″5像。显示视盘颞侧小凹处荧光渗漏明显,与图2-5B为同一患者图2-6A 左眼视乳头玻璃膜疣(埋藏性)眼底彩像。可见视乳头鼻侧隆起、边界不清图2-6B 左眼视乳头玻璃膜疣(埋藏性) FFA晚期像。显示轻微荧光渗漏、组织着染图2-7A、B、C 先天性视乳头玻璃膜疣(显性)的眼底彩像、自发荧光图像和OCT图像。显示视乳头表面血管鼻侧可见桑葚样白色胶状病灶。自发荧光图像可见视乳头显性玻璃膜疣表现为明显的自发荧光增强,OCT显示视乳头表面不规则隆起图2-8A、B、C 视乳头前血管袢。FFA的早期和晚期照片显示视乳头上方异常血管袢由动脉和静脉组成,但以静脉为主图2-9A、B 假性视乳头炎。患者双眼视乳头小、色泽红润、视盘拥挤,无视杯
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