作者：胡祖斌,薛明兴
出版社：湖北科学技术出版社
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乳腺疾病的诊治与预防试读：
前言
乳腺疾病是妇女最常见的疾病之一，而乳腺癌则是危害我国妇女生命和身心健康的恶性肿瘤。近年来，许多新理论、新方法和新技术被运用到乳腺疾病的研究和临床诊治中，使乳腺疾病的诊治水平有了长足的进展，人们对乳腺疾病的重视程度以及预防和接受普查的意识也有了很大的提高。然而，在临床工作中，我们也常遇到许多乳腺病患者（特别是乳腺癌患者），由于没能在早期得到及时正确的诊断或治疗方案不规范，从而使患者丧失了最佳治疗时机或最好的治疗效果，以至给患者造成终身的痛苦，甚至危及患者生命，令人惋惜和痛心。因此我们觉得，编写一本乳腺疾病规范化诊断和治疗的参考书，供临床医务工作者，特别是广大基层医务工作者参阅，是必要和有价值的。
本书的编著者均是从事乳腺病防治多年的专业医务工作者，他们将本领域的新理论、新技术、新方法以及自己宝贵的临床经验教训、失误与对策等均融合在本书有关章节之中，使本书内容丰富、贴近临床，适合从事乳腺病防治的临床专科医师、全科医师及医学院校学生作为参考工具书。
由于现代知识女性文化程度高、知识面广，简单的乳腺疾病科普读物已不能满足她们的需要。她们常常要求我们解答包括发病机制、最新诊治方法以及预防措施等非常专业的问题。因此，本书在相关章节中专门就患者所关心的问题进行了解答。故本书也可供现代知识女性阅读。
本书引用了一些学者在乳腺疾病研究中所获得的数据和论点，在此表示感谢！但限于我们的水平和经验，书中难免会有不当之处，欢迎广大读者批评、指正。编者2012年1月第一章乳腺的组织胚胎与解刨生理第一节乳腺的生长发育与先天性疾病
乳腺自胚胎期发生，历经幼儿期、青春期、月经期（性成熟期）、妊娠期、哺乳期、绝经期以及老年期的变化。各个时期均处于机体内分泌激素，特别是性激素的影响之下。一、发生与发育（一）胚胎期乳腺
乳腺发生于胚胎腹面的原始表皮。从腋下至腹股沟行成两条乳线，在这两条乳线上，大约有10多对原始乳腺，至胚胎第9周时，除胸前区一对乳腺始基继续发育外，两乳线上的其他乳腺始基逐渐萎缩。至胎儿6~9个月时基底细胞形成管腔，其末端有小团状腺泡等乳腺小叶结构并逐渐形成乳头。这种结构在出生后基本维持原状，至青春发育期在雌激素的作用下才进一步发育。（二）幼儿期乳腺
包括新生儿和婴幼儿两个阶段。
1．新生儿期：不论男女，由于母体的雌激素进入婴儿体内，约60％的初生儿期乳腺有某种程度的生理活动。表现为乳腺肿胀、硬结，乳头可有乳汁样分泌物，一般在出生后3~4天出现，1~3周后逐渐消失，称为生理性乳腺肥大。
2．婴幼儿期：婴幼儿期乳腺为静止状态，男女一样，仅有少量原始乳腺组织，外观仅见小乳头。（三）青春期乳腺
我国女孩一般9~13岁开始发育（黑种人可能还要迟1~2年；白种人较早，多开始于9~12岁），历时3~5年。乳腺发育的时间随着文化生活、物质生活的提高而相应提前。如我国城市女孩较农村女孩的乳腺发育明显要提前1~2年。一般在乳腺发育时尚有1/3的女孩无月经来潮，月经来潮才为性器官和性腺完全成熟的标志。
1．女性乳腺：女孩一般9~13岁时，卵巢开始发育，性激素分泌增加，在性激素的作用下，乳腺、乳晕、乳头相继增大，乳头下可触及盘状硬结；乳晕、乳头着色增加。1年左右乳腺成盘状并逐渐发育成均匀的圆锥形。整个乳腺的增大主要系纤维组织和皮下脂肪组织增多所致。当月经来潮时，小导管末端的基底细胞增生，形成乳腺小叶芽，以后逐渐有管腔形成，最终生成乳腺小叶结构，此时乳腺完全成熟。
青春期乳腺若受到雌激素的过度刺激，或乳腺组织反应特别敏感，就可能引起乳腺组织的过度增生而形成乳腺肥大。若刺激和反应仅局限乳腺某一部分，则可形成“乳腺纤维瘤”。
2．男性乳腺：男性乳腺发育晚于女性，发育程度低而不完全，时间短。60％~70％的男性此期内可在乳头下触及硬结，轻度触痛。一般在1~2年后逐渐消退。（四）月经期乳腺
乳腺经青春期发育后，其组织结构已近完善。当女孩的卵巢发育成熟后，其内分泌的激素水平呈周期性变化即产生月经。而此期的卵巢内分泌的激素也同时作用于乳腺，使乳腺同子宫内膜一样发生周期性变化。
1．月经前期（增生期）：自停经数日后直到下次月经来潮前为止的这段时间称月经前期。此期乳管上皮细胞增生，变大，管腔扩张，新腺泡形成，乳管和乳腺小叶内可见有少量分泌液。此期至月经来潮前达高峰。临床表现为乳腺增大，触之有结节感，同时伴有轻度胀痛或触痛。
2．月经后期（复原期）：在月经来潮后，乳腺呈退行性变化，小叶上皮分泌减少，细胞萎缩、脱落，管腔变窄或闭塞，管周组织呈玻璃样变。此时乳腺变小、变软、胀痛或触痛消失。数日后再次进入增生期。
有部分女性，因卵巢内分泌的激素紊乱，致使乳腺的周期性变化紊乱，月经后复原不全即行成临床上常见的乳腺增生症。（五）妊娠期乳腺
在妊娠开始后6周左右，乳腺开始增大，直到妊娠中期增大最明显。表现为皮下浅静脉充血扩张，皮肤出现白纹，乳头及乳晕增大并着色增加，皮肤变厚，在乳晕内出现12~15个凸起的乳晕腺。乳晕腺的作用是分泌皮脂以润滑乳头。
妊娠期乳腺改变是受机体内分泌激素影响最大的时期，乳腺的改变也最明显。但由于乳腺各部位的改变，并非完全一致，双侧乳腺的变化或多或少有一定差异，就是同侧乳腺的不同部位亦有差异，而这种不平衡的发育会影响到哺乳期乳汁的分泌，甚至可演变为乳腺囊性增生性病变。（六）哺乳期乳腺
虽然妊娠中期乳腺已有分泌功能，但是正式泌乳开始在产后3~4天。分娩后，雌激素、孕激素水平下降，而催乳素作用相应增强，再由婴儿吸吮产生反射，催乳素分泌大大增多。在催乳素的作用下已经充分发育成熟的乳腺小叶开始持续性分泌乳汁。哺乳期乳腺小叶和乳管除分泌乳汁的功能外，尚有贮藏乳汁的功能。哺乳期后或中断哺乳后数日内，乳腺进入复原期变化，大部分腺泡、腺管萎缩，变细。周围结缔组织显著增生，同时有萌芽性的末端乳管重现。历时数日，乳腺可恢复至妊娠前状态，但乳晕着色不减退。有时也可以见到个别妇女其残余乳汁的分泌可达数年之久。对于不规则持续哺乳妇女，乳腺可出现松弛、下垂、体积变小。
哺乳期乳腺可引起积乳囊肿，化脓性乳腺炎；若原有良、恶性肿瘤在此期可促使生长加速；但患有乳腺囊性增生者可能在此期自愈或好转。（七）绝经期乳腺
闭经前若干年，乳腺即全面开始萎缩，腺体缩小。但此时因脂肪组织增厚，乳腺体积反而增大。组织学表现为：乳腺小叶不整，变小和数量减少。接着小叶、小管萎缩及上皮细胞消失，小管腔变窄，管周间质变密。（八）老年期乳腺
妇女50岁以后，乳管周围的软组织增多，并时有钙化现象。小乳管和血管逐渐硬化而闭塞。二、发育异常性疾病（一）副乳腺
通常人类乳腺始基只有位于第5肋间的一对得到正常发育。如果在乳线上其他某一对乳腺始基没有及时萎缩而继续发育，出生后就形成副乳。男女均可发生。最常见的是腋下副乳腺。（二）先天性乳头凹陷
胚胎9周时行成乳头凹陷，此后随着胚胎的不断发育，乳头凹陷逐渐消失，其下方的结缔组织不断增殖，向外突起形成正常乳头。若乳头凹陷上皮消失不完全，即可造成先天性乳头凹陷。（三）乳腺异常发育
乳腺异常发育一般指出生后乳腺的异常发育。包括乳腺过早发育、乳腺发育迟缓、男性乳腺发育、女性乳腺肥大等。第二节乳腺的解剖一、乳腺的位置、形态（一）乳腺的位置
成年未哺乳女性的乳腺一般位于胸前第2~6肋之间，内界为胸骨缘，外界达腋前线。但其位置是根据乳腺的大小和形态决定的，变化较大。有的乳腺组织可能掩覆胸壁的范围更大，外侧达背阔肌前缘，下沿达腹直肌前鞘。较大乳腺的尾叶常可延伸到腋窝，而有时乳腺癌就正好发生在这个部位而易被忽视。临床上为检查记录方便，人为地以乳头为中心作垂直和水平横线，将乳腺分为5个区：即内上象限区、内下象限区、外上象限区、外下象限区和中央区。（二）乳腺的外部形态
大致可分为圆丘形、半球形、圆锥形、下垂形4种。我国成年未哺乳女性的乳腺大多为半球形或圆丘形。哺乳后的乳腺多有不同程度的下垂。当乳腺2倍于正常乳腺时称乳腺肥大症（巨乳症）。（三）乳头及乳晕
乳晕的中心部位有乳头。乳头周围3.5~4.8厘米直径范围的皮肤颜色较深，称之为乳晕，乳晕区内有乳晕腺；两乳头间距一般在22~26厘米；通常青年女性的乳头正对着第4肋间或第5肋骨水平，略指向外下方；乳头表面有小窝，为输乳管开口；青春期女性乳晕为玫瑰红，孕后及哺乳后呈深褐色；乳晕腺分泌脂状物，润滑乳头；乳头及乳晕皮肤薄弱，神经末梢丰富，哺乳时易发生皲裂，皲裂处疼痛剧烈；乳头下是输乳管最集中区，当癌肿侵犯某个大导管以及周围淋巴管时，使大导管硬化、挛缩、牵拉乳头形成乳头内陷，为乳腺癌的典型表现之一。二、乳腺的血液供应和静脉回流（一）乳腺的供血动脉
乳腺的血液供给主要依靠内乳动脉的第1至第4个穿支及腋动脉的分支组成。（二）乳腺的静脉回流
乳腺的静脉分深浅两组。浅组位于浅筋膜浅层，分横向和纵向走行两种。横向走行静脉流向胸骨旁（在中线部位与对侧有吻合支）穿过胸肌注入内乳静脉；纵向走行静脉流向颈下部浅静脉而后流入颈前静脉。当癌细胞随血进入以上静脉后可发生肺、骨及其他远处转移。三、乳腺的淋巴引流
乳腺淋巴系统是由乳腺内淋巴管、乳腺皮肤淋巴管以及区域淋巴结所组成。了解和熟悉乳腺淋巴液引流以及淋巴管、淋巴结的分布，对乳腺疾病，特别是乳腺癌的诊断和治疗都有着十分重要的作用。（一）乳腺淋巴液的流向
乳腺皮肤、皮下结缔组织及乳腺实质的淋巴管丛汇合为集合淋巴管，最后汇合为较粗的输入淋巴管注入局部淋巴结，其主要引流途径如下。
1．乳腺外侧部及中央的集合淋巴管，向外上方走行，注入腋淋巴结前群及中央群。
2．乳腺内侧的集合淋巴管，向内侧走行，入胸骨旁淋巴结。
3．乳腺底部的集合淋巴管，注入腋淋巴结尖群。
4．乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可向上直接注入锁骨上淋巴结。
以上为乳腺淋巴结引流的主要途径，但乳腺各部淋巴管相互之间有着一些互相交通的管道，故不仅乳腺内外侧的淋巴液可以互相流动，而且淋巴液亦可短路越过前面的淋巴结进入下一站淋巴结。有时淋巴管与小静脉之间直接相通，淋巴液可不经淋巴结而直接进入血液。故以上分区仅是大致如此而并非绝对。有人研究证明：腋淋巴结可吸收75％左右的乳腺淋巴液，而胸骨旁淋巴结可吸收25％左右的乳腺淋巴液。（二）区域淋巴结
1．腋淋巴结：腋淋巴结沿腋窝神经血管排列。解剖学将其分为5组。腋淋巴结总数在30~60个之间，但差异较大。
一般来说，乳癌沿腋淋巴系统转移时，腋前群应是第一站，中央群亦可以是第一站，也可是第二站。因为他们是直接接受乳腺淋巴液的淋巴结。尖群应是最后一站。有学者统计表明，乳癌腋淋巴结转移率排列顺序分别是：中央群、外侧群、后群、尖群、前群。中央群淋巴结发生转移的几率最高。
2．胸肌间淋巴结：又称Rotter' s淋巴结，平均1.4个，位于胸大、小肌之间，也是乳腺癌转移的一个重要途径。改良根治术时应予以清除。
3．胸骨旁淋巴结：又称内乳淋巴结，平均4个。位于胸骨旁，接受来自乳腺内侧淋巴管。任何部位的乳腺癌均可发生胸骨旁淋巴结转移，但腋窝无转移时胸骨旁淋巴结转移率不到10％；已有腋窝转移时胸骨旁淋巴结转移率可增加1~2倍。肿瘤位于乳腺内侧时胸骨旁转移率最高。
4．肋间淋巴结：沿肋间动脉、静脉排列。接受乳腺小部分淋巴液，输出管注入胸导管和锁骨上淋巴结。由于肋间淋巴结与脊椎和胸膜有广泛交通，故乳癌细胞可经此途径转移至胸膜和脊髓。
5．锁骨上淋巴结：位于锁骨内1/3后方。接受尖群以及胸骨旁大部分淋巴结的输出淋巴液，其输出管注入胸导管或颈静脉角。如果乳癌有锁骨上淋巴结转移时，癌细胞可能已进入静脉系统而达全身，已属晚期。四、乳腺的神经分布
乳腺皮肤的感觉：上部来自颈丛3、4支；下部来自肋间神经3、4支以及皮肤侧支。乳头、乳晕和乳腺组织内尚有交感神经纤维支配。乳头、乳晕的感觉最敏锐，在乳头皲裂或损伤时，疼痛剧烈。第三节乳腺的组织结构
成人乳腺由15~20个乳腺叶组成，每个乳腺叶之间为含有脂肪的纤维结缔组织充填。一、乳腺叶
乳腺叶是由若干小叶组成。
小叶是乳腺的基本单位。乳腺小叶的结构：由数个末端小管（腺泡）汇集成末梢导管，再由数个末梢导管汇集成小叶间导管，周围有少量结缔组织（管周结缔组织）。管周结缔组织，与乳腺小叶一样，受卵巢内分泌调节，实际是小叶的一部分。小叶内结缔组织在生理上和病理上都有重要的意义。如管内型纤维瘤以及乳腺纤维腺瘤，就是这些纤维结缔组织瘤样增生所致；青年妇女较多发的乳腺增生性病变，亦包括此层组织；一些少见的乳腺肉瘤也多数是此层组织恶变而来。
每个乳腺小叶周围有疏松纤维称叶间结缔组织。小叶间结缔组织不受内分泌调节，故不属于乳腺小叶的结构。二、乳头与乳晕
乳头有15~20个输乳管的开口，相互独立，互不吻合。乳头乳晕内含平滑肌纤维，呈螺旋状走行或放射状排列，收缩时使乳头勃起、变小、变硬，并使乳窦内乳汁排空。乳头内有丰富的神经末梢，婴儿吸吮时可产生射乳反射。乳头、乳晕内有丰富的皮脂腺，其分泌液起润滑乳头的作用。由于乳头、乳晕下是输乳管集中区，故青年未哺乳女子或乳晕下脓肿需在乳晕区手术者，其切口应沿乳晕作半环形切口，以避免损伤输乳管。乳腺的输乳管均是由乳头向底部呈放射状排列，故乳腺小手术均应沿乳腺做放射状切口，以尽可能减少损伤更多的乳管。三、乳腺的筋膜
乳腺是由浅筋膜的浅层和深层所形成的包囊包裹在其中，并借此固定于胸前壁。皮肤浅筋膜位于真皮层的深面，包裹乳腺绝大部分；浅筋膜延伸向乳腺小叶内而形成小叶间隔（不同于叶间内结缔组织），对乳腺组织和乳腺脂肪组织起一定的支持作用，并使乳腺保持一定的弹性和硬度。此间隔一端连于胸肌筋膜，另一端与皮肤相连。这些纤维间隔又叫乳腺悬韧带。皮下深层筋膜主要包裹乳腺底部并且借疏松结缔组织与胸大肌筋膜相连。在乳腺筋膜和胸大肌筋膜之间的疏松结缔组织像一个滑囊，使乳腺在胸壁上有一定的移动度，从而减少乳腺的损伤和使乳腺看起来更富有魅力。临床上见到乳腺皮肤酒窝征，橘皮样改变均为乳腺癌的特征性改变。其发生原理为：当癌肿侵犯乳腺悬韧带而致其挛缩，牵拉乳腺皮肤致某处凹陷即形成所谓的酒窝征；而癌肿侵犯乳腺悬韧带周围组织间的淋巴管时，致该区域淋巴引流受阻而致相应区域皮肤出现一种似橘皮样的水肿状态，故称橘皮样变。第四节乳腺生理与内分泌激素的关系
乳腺最主要的生理功能是泌乳；其次是显示女性特征性的器官之一。
乳腺是多种激素的靶器官，同时也受大脑皮质的间接控制。女性乳腺在其一生中的各个时期均受到自身体内内分泌激素的调节，特别是从青春期乳腺开始发育至泌乳后期这个阶段中，相关内分泌激素所起的作用是最明显和最重要的。一、青春期乳腺的发育与内分泌的关系
从新生儿到9~10岁以前的两性儿童，乳腺处于相对静止状态，相关的内分泌实际也处于相对静止期。当女孩到达10岁左右，乳腺即开始发育。此时的发育主要受卵巢及垂体前叶等内分泌激素的影响。从青春期至性成熟期卵巢的卵泡逐渐成熟，分泌大量的雌激素，同时在垂体功能的精确控制下，使乳腺小管广泛增生，并使大量的脂肪沉着，乳腺明显增大。在月经未来潮前，即卵巢未分泌黄体素前，乳腺小叶发育很少，但当性成熟后，在雌激素及黄体素的作用下，乳腺小叶才得以充分发育。二、月经周期乳腺变化与内分泌的关系
性成熟后（即月经来潮后），乳腺随月经周期的变化而出现增生期和萎缩期。在此期中，月经和乳腺的变化与卵巢的功能变化密切相关。即当性成熟后，卵巢出现卵泡发育→排卵→黄体生成→黄体退化的周期性变化。在卵泡发育的过程中，分泌卵激素（雌激素），在卵激素的作用下乳腺同子宫内膜一样出现增生；当卵泡排出后，黄体生成，在黄体素的作用下，子宫内膜进入增生分泌期。而此期乳腺也同子宫内膜一样出现明显增生，较前变得饱满，坚挺，偶有轻微胀痛；当黄体发育至行经前4~6天达最高峰时，若卵泡未受精，黄体即开始退化，黄体素减少，雌激素亦减少。此时子宫内膜脱落，月经来潮，而乳腺则表现为萎缩、变软、变小。三、泌乳与内分泌的关系
当卵泡受精后，黄体继续发育，此时乳腺在雌激素及黄体素的作用下，乳腺广泛增生，小叶更加充分发育；到妊娠中期时，黄体素较早期进一步增加，乳腺导管末端形成腺泡并有分泌物；妊娠末期，乳腺腺泡逐渐膨大，准备泌乳。此时的乳腺是受内分泌激素影响最大的时期，也是乳腺完全发育成熟的标志。乳腺可较妊娠前增加一倍到几倍，乳晕颜色变深，乳头变大、乳腺皮肤出现白纹，并可见乳腺皮下浅静脉扩张等。在妊娠期，丘脑下部分泌生乳抑制因子而使乳腺不泌乳，但产后雌激素及黄体素在血中水平骤然减少，垂体前叶分泌生乳素大量增加，在垂体后叶分泌的催产素的共同作用下，乳腺开始泌乳。在哺乳时，婴儿的吸吮作用的刺激，通过脊髓达到视丘下部，经垂体- 门脉系统的神经体液作用，传达到垂体前后叶，促进生乳素的分泌。反之若失去婴儿的吸吮刺激，则垂体生乳素也随之减少直至停止。
此外，肾上腺皮质激素、生长素、甲状腺素等激素，在乳腺的发育、泌乳等生理过程中亦起着直接或间接的作用。（薛明兴 彭烈娅）第二章乳腺疾病病史、症状和检查乳腺疾病是外科临床工作中的常见病、多发病。特别是乳腺癌的发病率，近十几年来已呈明显上升趋势，而乳腺癌又是对妇女心理、生理以及生命影响最为严重的疾病。临床上许多乳腺疾病均有相似的症状和体征，极易相互混淆。例如乳腺肿块就是乳腺很多疾病的共同症状和体征，在不作病理检查之前，临床上要将他们区分开来是很不容易的。有经验的临床医师往往凭借病史及临床体检，在对乳腺肿块性质判断上其准确率可达到80％~90％。乳腺疾病的诊断同其他疾病一样，主要依靠病史，临床症状和体检并借助于一些辅助检查措施加以分析、归纳、最后作出判断。本章就如何正确询问、记录乳腺疾病病史、怎样判断乳腺疾病的临床表现、如何正确地进行临床体检以及乳腺疾病的辅助检查等作较详尽的介绍。第一节乳腺疾病的病史
乳腺疾病的病史包括：乳腺生长发育史、月经史、妊娠史、哺乳史、既往史以及家族史。详细或全面了解患者的乳腺疾病史，可以为我们诊断提供依据和线索。一、发育史
女性乳腺在出生后至青春发育前均处于静止状态。在此阶段的初生儿可因母体的残余雌激素作用而出现一时性生理活动（如乳腺增大，偶有乳汁分泌）外，其他一般不会有任何病变。而当内分泌机能失调，使血中雌激素水平升高，可引起继发性乳腺肥大。乳腺自青春期开始，经过不同时期的发育变化，至哺乳期时乳腺为发育的最成熟阶段。由于乳腺的不同发育时期均受体内多种内分泌激素的调控，所以说，乳腺是体内许多内分泌激素的靶器官。由于乳腺生理变化的上述特点，故在各个不同时期，如果内分泌机能发生紊乱或乳腺对雌激素的敏感性发生异常，即可发生各种不同疾病。如在青春发育期，乳腺组织靶细胞对雌激素过度敏感时，就会出现乳腺过度发育而成为乳腺肥大症；而在青年女性（18~25岁）乳腺局部对雌激素过分敏感时，则易发生乳腺纤维瘤；绝经期前、后中老年妇女由于内分泌处于不稳定或者紊乱状态，最容易患导管扩张以及乳腺癌等疾病。
乳腺的先天发育是否正常，也与后天疾病的发生有密切关系。如乳头先天性发育不良致乳头内陷者，在成年后由于不能正常哺乳，易使乳汁淤积在乳腺内而形成囊肿或继发感染，引起急性乳腺炎或乳腺脓肿。副乳腺也是先天性发育异常，一般副乳腺大多位于腋下，副乳腺通常没有乳头、乳晕，但其腺体的发育及功能与正常乳腺没有太大差别。所以当正常乳腺泌乳时，副乳腺同样也有泌乳功能，但由于没有乳头使其乳汁排出体外，致乳汁淤积在腺体内就形成副乳囊肿。二、月经史、婚姻史、妊娠史、哺乳史
妇女月经的来潮和月经周期的变化，均受体内雌激素及黄体素的调节。而这些激素同时也影响着乳腺的发育和变化。只有体内雌激素的分泌处在一个相对适当的水平，月经变化和乳腺的发育才会处于一个较正常的状态。如果内分泌发生紊乱致体内雌激素分泌过量，则可能发生乳腺增生，反之将可能致乳腺发育不良。若内分泌发生严重紊乱，特别是在绝经期前后，将会导致发生乳腺结构不良或者乳腺癌。所以对乳腺疾病的患者，一定要了解月经是否规律、月经量是否正常等，从而了解其内分泌情况是否正常。
据乳腺癌流行病学调查发现：月经初潮年龄在12岁以前者、绝经年龄在50岁以后者、发生乳腺癌的几率增大；女性终身未婚或未育、未哺乳者患乳腺癌的危险因素增大；初产妇女年龄过小（小于18岁）或过大（大于30岁）其患乳腺癌的因素增大。
另外，长期服用雌激素的妇女或年轻女性因某种疾病而行双侧卵巢切除的患者，其内分泌更容易发生紊乱。所以患乳腺增生、乳腺癌的机会增大。三、既往史
系统全面地了解乳腺疾病患者的病史，对我们正确诊断乳腺疾病，特别是在鉴别乳腺疾病的性质方面，常会提供非常有用的依据。所以在询问病史时，一定要细心全面，并抓住主要线索加以整理和分析。例如询问乳腺内有肿块患者的病史时应包括：患者何时发生肿块、肿块生长的速度、有无疼痛、疼痛的性质、疼痛与月经的关系、有无乳头溢液、有无发热、作过什么检查与治疗、效果如何等。总体来说乳腺疾病的既往史要问明白下列5个方面的问题。
1．乳腺的发育情况：即是否有发育异常、两则是否等大，乳头有无内陷等。我们曾遇到过多例12~15、16岁左右的少女，由于害羞或没经验，一侧乳房明显大于对侧而不知道是异常，也不告诉家长，至乳房内肿块已变得非常巨大才就诊。有一位12岁女孩，右乳明显长大一年余，后被家长发现送我院，手术切除肿块重达600克。提醒少女们的母亲们，要经常关心自己爱女乳房发育过程中有无异常。
2．乳腺是否有过外伤或炎症史、是否曾作过手术、手术的原因等。例如，一青年女性，近日乳房疼痛，有肿块，在某院就诊时因男友在场而隐瞒曾作过注射填充物丰乳手术，接诊医师触摸发现有肿块，建议切除病检，加之其男友为表爱心极力主张立即行手术，术中才发现为填充物渗漏至皮下，术中其填充物大量涌出，致术后乳房明显变型且切口长期不愈合。该患者如告之其病情或接诊医师检查仔细，就不会手术而造成被动和纠纷。
3．是否患过其他乳腺疾病，在外院是否接受过检查和治疗，结论和结果如何。临床工作中经常会遇见一些患者，本来已在其他医院作了检查并有结论，为了保险，又到本院就诊，但并不出示以前的资料，她们大多数是为了更进一步证实自己的病情，担心医生被原先结论所左右，可以理解。但现在接诊的医生必将重新检查，不但浪费金钱，也会耽误及时治疗，患应将以前资料及时提供，医生会根据需要作一些补充检查即可，会取得事半功倍的效果，完全不必担心医生被原先结论所左右。
4．是否患过子宫或甲状腺疾病。
5．有无其他部位的肿瘤史。
如果一青年女性述发现乳腺内肿块，月经期胀痛，医师首先想到的该患者可能患有乳腺纤维腺瘤；如果因纤维瘤作过手术切除，现又出现肿块，应想到纤维瘤复发或恶变；如果中、老年妇女述乳腺疼痛，有肿块并伴有乳头溢液（浆液或血性），应首先想到可能是患有导管内乳头状瘤或导管扩张症。当然乳腺癌也不能除外；如果患者乳腺内肿块有迅速增大的病史，则要询问有无引起增大的外部原因如外伤，穿刺，有、无腋下淋巴结肿大等。四、家族史
乳腺癌具有遗传性，现已得到较一致的公认。当直系亲属中有乳腺癌患者，其后代的乳腺组织往往对癌有易感性。有报道某一家族中的妇女可发现有几个人或几代人都患有或曾经患过乳腺癌。所以在询问病史时，应详细询问亲属中有无患乳腺疾病者，特别是乳腺癌的患者。例如一位中老年女性述乳腺内肿块，生长迅速，若家族中其母亲或姐妹中曾有患乳腺癌者，对该患者的肿块应高度怀疑为恶性的可能，需进一步检查以明确诊断。第二节乳腺疾病的自查
乳腺自检
俄罗斯、加拿大等国家以及我国上海市研究结论认为：乳腺自检不降低乳腺癌的死亡率，但可使患者提高警觉，可增加活检数，以利早期发现间期癌。
华人乳腺小，乳房内肿块容易被触摸到。所以我国妇女比较适合乳腺自检，且比较经济、简便易行。
具体方法详见乳腺癌的预防。第三节乳腺疾病的症状
乳腺发生某种病变后，一般均会产生某种症状和不适。正是由于这些症状和不适引起了患者的注意后方才会去医院检查治疗。而临床医师也是根据患者的症状先作出初步判断后，再有目的作进一步的检查，以明确诊断。所以本节主要是对乳腺疾病的常见症状进行简单的分析并归纳他们的临床意义，以期在对乳腺疾病诊断过程中起到一定的帮助和指导作用。但由于许多乳腺疾病的症状均十分相似，难以凭临床症状从根本上将其区分，所以仅能作一个大概的归类，在此基础上再作进一步检查。
1．疼痛：乳腺局部疼痛是乳腺病最常见的症状之一。各种乳腺疾病的疼痛性质是有所区别的。如乳腺局部剧烈疼痛的疾病有：急性乳腺炎、乳腺脓肿、乳头皲裂等。这类疾病大多发生在哺乳期，局部有红肿、皮温增高等特点；若乳腺疼痛表现为隐痛、钝痛或胀痛且疼痛随月经呈周期性变化，并伴有乳腺内结节状肿物或腺体增厚者，多为乳腺增生性疾病如乳痛症、乳腺腺瘤、乳腺囊性增生症等；如疼痛伴有乳头溢液（浆液性或血性）应考虑导管内乳头状瘤或乳腺导管扩张症；乳腺良性肿瘤一般无疼痛，但有时乳腺纤维瘤在月经期亦有轻微胀痛。而乳腺癌一般无疼痛。
2．肿块：乳腺内肿块亦是多数乳腺疾病的最常见症状。可以说绝大多数患者均是以乳腺内发现肿块而就诊的。其中乳腺纤维瘤、乳腺癌、积乳囊肿等几十种疾病最初的唯一症状就是患者在无意之中发现乳腺内肿块。而有些乳腺疾病，如乳腺增生、导管扩张、乳腺炎症患者在述乳腺肿块的同时，可能会有其他一些症状的存在。所以对以乳腺肿块就诊的患者，要注意患者发生肿块的部位、发生的时间、生长快慢、有无疼痛与月经的关系以及有无感染、外伤等。另要询问肿块与妊娠和哺乳有无关系等。例如：青年女性患者无意中发现乳腺内肿块，月经来潮前有胀痛者应考虑为乳腺纤维瘤；如患者正在哺乳期，出现乳腺肿块伴轻微疼痛，可考虑为乳汁淤积形成的囊肿，要及时处理，以免合并感染而形成急性乳腺炎；中老年乳腺内发现无痛性肿块，生长迅速，应怀疑为乳癌。而临床上最常见的疾病是乳腺增生性疾病，患者常述乳腺疼痛的同时，发现乳腺内有肿块，但检查时并无孤立性肿块存在，往往是患者将增厚的腺体误认为肿块。
3．乳腺的皮肤变化：大多数乳腺病的皮肤无特殊变化。如果皮肤出现橘皮样改变、酒窝征则多提示乳腺癌。哺乳期乳腺皮肤红肿疼痛，为急性乳腺炎或乳腺脓肿形成；非哺乳期浆细胞性乳腺炎，反复发作可行成经久不愈的窦道，但应与乳腺结核区别；如果乳腺皮肤较大范围的充血、潮红、同时伴有腋淋巴结肿大，形如急性乳腺炎而消炎治疗又无效果者，应考虑炎性乳腺癌的可能。
4．乳头内陷：乳头内陷或乳头朝向改变，除先天发育异常及炎性疾病外，其余大多数为乳癌的表现。
5．乳头溢液：除泌乳期外，乳头一般无分泌物。若在泌乳期外出现乳头溢出分泌物，则称为乳头溢液。乳头溢液可分生理性和病理性乳头溢液。（1）生理性乳头溢液。由于生理因素变化或药物等因素引起的，一般不需要特殊治疗或停用相关药物后即能停止如：①40岁前后的妇女，由于内分泌变化，可以出现双侧乳乳腺少量溢液。②妊娠期分泌少量乳汁。③口服某些药物如氯丙嗪及其他吩噻嗪药物、抗癫痫药、三环抗抑制药、利舍平、雌激素的避孕药、甲基多巴、合成的促甲状腺素释放激素（TRH）、吗啡及催眠药、抗多巴胺药物、酚噻嗪、异烟肼、维拉帕米、赛庚啶、西咪替丁、甲氧氯普胺、多潘立酮等。可能是由于阻断了下丘脑多巴胺受体，泌乳素抑制因子（PIF）减少，从而促进了泌乳素（PRL）的分泌。④哺乳断奶后少部分女性仍有数年分泌少许乳汁。⑤不明原因的单侧或双侧乳头溢液。（2）病理性乳头溢夜。①内分泌系统疾病。引起乳头溢液的内分泌疾病主要有：a．丘脑病变，下丘脑分泌一种PIF，对脑垂体分泌的PRL有抑制作用，当丘脑病变时，泌乳素抑制因子分泌减少，使脑垂体产生泌乳素的功能被释放，泌乳素分泌增加，诱发泌乳；b．垂体肿瘤或颅咽管瘤，发生脑垂体肿瘤时，其分泌PRL的功能不再受丘脑PIF的制约，或颅咽管瘤压迫第三脑室，切断了PIF对PRL的抑制作用，分泌大量的PRL，诱发泌乳；c．原发性甲状腺功能低下，甲头腺素分泌减少，解除了对下丘脑及垂体抑制作用，使丘脑和垂体分泌的促甲状腺素释放素（RHP）和促甲状腺素（TSH）增加，从而刺激PRL分泌增加，诱发泌乳；d．特发性闭经- 溢乳综合征（A-G综合征），麻醉、创伤、精神抑郁、假孕等精神因素通过大脑皮层作用于下丘脑垂体系统，也会导致PRL分泌增加，促卵泡生成素降低，诱发闭经和泌乳；e．脑部松果体瘤也可引起PRL分泌增加，诱发泌乳。②乳管内占位性病变。其乳头溢液常为单乳单孔，大多为血性、金黄或水样。a．乳管内乳突状瘤；b．乳管扩张症；c．乳管炎；d．乳腺囊性增生症；e．乳管内癌。（3）溢液性质分类。
乳样液：溢液颜色似去脂乳汁。溢乳的内分泌原因是由于末器官乳腺对非正常的内分泌信号做出的正常反应，所有内分泌性溢乳都与血PRL直接或间接升高有关。PRL是一种多肽蛋白，由垂体后叶lactotroph细胞产生。常见于闭经- 溢乳综合征、垂体前叶功能亢进综合征、口服避孕药后或垂体微腺瘤（小于1厘米），导致PRL释放过多引发溢乳。垂体微腺瘤如果不经治疗，只有部分微腺瘤会保持稳定或缩小。生理性因素也会导致PRL升高，如生理和感情压力、饮食（如高蛋白饮食）、过多的刺激乳房、锻炼、月经周期的卵泡后期和黄体期、怀孕和产后期有关。
乳汁样溢液的患者中，在排除了PRL升高和药物作用后，80%以上乳管内视镜下仅表现为乳管扩张，主要原因是乳腺腺病和囊性增生症。常为双侧多管溢液，主动性流出。
断奶后溢乳会持续一年左右，在这段时期应考虑为退奶不全。其他疾病也会引起溢乳，如慢性肾功能低下、甲状腺机能减退、下丘脑损伤、产生生长激素的垂体损伤、胸廓切开术病史、胸部肿瘤、肾上腺样瘤、支气管肿瘤等。
粉刺样溢液：多由乳腺导管扩张症引起，患者多有先天性乳头凹陷，乳头有脂质粉刺样带有臭味的分泌物溢出。此种溢液黏稠，多种颜色混杂，自动外溢，通常也是双侧多管，患者常伴有灼热、肿胀、瘙痒，还可见于更年期或中青年性腺功能低下者。
水样溢液：溢液稀薄如水样，多由导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生症及乳腺癌等疾病引起。
脓性液：溢液似脓汁，常见于产生急性乳腺炎、乳腺脓肿。
浆液性液：呈浅黄色，大部分病例为乳头下部的导管内乳头状瘤引起，亦可见于乳腺囊性增生症、乳腺导管扩张及乳腺癌。
血性液或浆液血性液：血性液呈红色或暗红色；浆液血性呈粉红色。血性溢液以导管内乳头状瘤较为多见，也可由导管内癌或浸润性导管癌引起，其中导管内癌占10%。而导管内癌患者中有50%表现为血性溢液。因此，乳头溢液病因学诊断直接关系到以乳头溢液为首发症状的导管内癌的诊断。
6．乳头湿疹：乳头及乳晕在哺乳期可因乳汁或其他刺激发生湿疹，表现为瘙痒或糜烂，停止哺乳或适当治疗后，可很快痊愈。但若乳头及乳晕范围的湿疹样改变经久不愈，且呈现广泛皮肤剥脱、糜烂、创面片状肉芽组织形成或乳头退缩，平塌者应考虑派杰氏病。乳头回缩、固定常为乳腺癌的表现。但部分先天性发育不良的乳头可以深陷，不过大部分可以用手牵出，无固定现象。乳腺慢性炎症及乳管扩张症亦可引起乳头回缩。
7．腋窝淋巴结肿大：如有乳腺肿块并腋窝淋巴结肿大者，应考虑乳癌。但乳腺的急性化脓性炎症，亦可引起腋淋巴结肿大。同时应排除上肢、臂、胸壁等处的炎症性疾病。如果同侧腋淋巴结肿大并有锁骨上淋巴结肿大，则表示乳癌已向远处转移，已属晚期。一侧乳腺癌向对侧腋下淋巴结转移的发生率为4％~6％，多发生在乳癌的晚期。同侧的乳腺癌淋巴结转移主要是同侧腋窝或胸骨旁。第四节乳腺疾病的临床检查
乳腺疾病的临床检查，对乳腺疾病的正确诊断有着至关重要的作用。特别是对乳腺癌的早期发现和早期诊断，更是无可替代的。有时一个有经验的临床医师所作的乳腺检查结果，甚至比影像学检查的结果更具有参考价值。临床早期乳腺癌大约有1/3是通过临床检查而发现的。所以，在乳腺疾病临床体检时，不但要全面、仔细，而且要求检查方法熟练，正确。
乳腺临床检查包括乳腺的视诊、触诊以及区域淋巴结检查。一、视诊
乳腺的视诊要在明亮的光线下，在充分暴露双乳的情况下进行。
1．外形：首先检查双侧乳腺的外形、大小及位置是否对称。当两侧乳腺不对称时，应明确是否发育异常或其他原因。一般来说，妇女两侧乳腺并非发育完全一致，大多数左侧大于右侧。而乳腺局部隆起一般是乳腺内肿瘤所致。发育欠佳的小乳腺易患乳腺肿瘤。
2．皮肤：检查皮肤有无红肿、静脉曲张和溃破等。急性乳腺炎及炎性乳腺癌表现乳腺皮肤红肿。肿瘤表面皮肤静脉曲张，常见于增长迅速的肿瘤，如青春期纤维瘤或叶状囊肉瘤等。
3．乳头：观察两侧乳头大小、高度是否一致、有无回缩、糜烂、脱屑等。两侧乳头同时凹陷多为发育异常。单侧乳头回缩或指向改变，要排除乳腺癌。乳头表面皮肤糜烂及脱屑，应排除乳头湿疹样癌（派杰病）。
4．乳晕：观察乳晕是否有扩大、乳晕区是否有色素过多沉着、乳晕区有无湿疹样改变、糜烂或溃疡等。二、触诊（一）乳腺触诊的一般注意事项
1．乳腺的触诊一般采取坐、站立或仰卧位检查，特别是肥大的乳腺应仰卧位检查。
2．首先自健侧开始，然后检查患侧乳腺。触诊时用除大拇指外其余四指指腹轻揉触摸乳房表面，切忌粗暴重按，因重按有时会迫使恶性肿瘤扩散。
3．检查时要用指腹将乳腺轻按于胸壁，并在胸壁表面进行回旋触诊，切忌抓捏，以免将腺体抓起，造成错误感觉。
4．对于下垂的大乳腺，可一手托起作为衬垫，另一只手触诊。
5．要按乳腺分区有顺序的和全面的触诊，不要遗漏。一般按内上象限→内下象限→外下象限→外上象限→乳晕乳头区→腋窝的顺序进行。
6．检查腋窝时不仅要检查有无淋巴结肿大，同时要注意有无副乳存在。并注意检查副乳的大小、硬度、有无肿块等。乳腺尾叶常伸入腋窝，检查时要注意尾叶有无病变，不可遗漏。（二）乳头的触诊
检查乳头时，应注意检查乳头的活动度，乳头是否与肿物粘连。检查时可轻轻牵拉双侧乳头，两侧对比。检查乳头有无溢液，可自乳腺周围向乳晕部轻轻挤压，如有溢液应查明溢液管口的部位，是单管还是多管（数目）以及溢液的性质（浆液性、血清样、血性、棕色液或全血），并对溢液涂片送细胞学检查。乳腺导管内乳头状瘤多表现乳头某一个乳管开口处溢液，挤压乳腺某一固定区域有溢液，而挤压其他区域乳头不溢液。乳腺导管扩张常为多个导管病变，故环形向乳头方向挤压时，可见多个乳管开口处有溢液。中年以上女性如出现一侧乳房单孔溢血性液应作乳腺纤维导管镜检查，以排除乳管内肿瘤。（三）乳腺内肿块的检查
乳腺内的肿块检查，对于初学者或经验不足的医师，往往不是一件容易的事。特别是肥大的乳腺加之肿块较小时就更加困难。除前面说到的检查要领外，还要注意防止将正常的乳腺当做肿块。正常的腺体有一定的厚度，较韧，有时触诊也有一定结节感，但是呈全乳均匀分布。乳腺增生所致的腺体增厚与正常乳腺的区别：增生的乳腺多是表现在乳房的局部或大部，呈片状或团块状，有明显的结节感，腺体略比正常乳腺要肥厚，一般不会呈全乳分布。这种对增生腺体触诊的感觉，不是一日之功所能体会出来的，要在经常触诊过程中反复比较和体会才能有所认识。乳腺内肿瘤则多为局限性，圆形、椭圆形或不规则形，大小不一。特点是有可测量的边界。当确定乳腺内有肿块无误后，还需要注意对肿块作如下检查。
1．肿块的部位：首先应确定肿块位于乳腺的什么部位。其部位的描述应按乳腺解剖分区详细记录（见第一章第二节）。
据统计，乳腺癌肿块60％发生在乳腺外上象限；12％发生在乳晕下；12％发生在内上象限；10％发生在外下象限；其余6％发生在内下象限。乳腺纤维腺瘤绝大多数发生在外上、外下象限区；乳腺腺瘤也多发生外上象限区。
2．肿块的大小、数目：肿块大小要以实际测量的为准，不应该用比喻来形容肿块的大小，如花生米大小或核桃大小等。并以厘米为单位记录。如肿块为2厘米×1厘米×1厘米，分别表示直径、横径和厚度。乳腺肿块的大小一般来说不能表明疾病轻重程度。但如果是乳腺癌，其肿块的大小，对其预后有较重要的意义。大多数患者以及大部分疾病仅表现为一侧乳腺内单个肿块，而发生一侧乳腺内多个肿块或者双侧乳腺内均有肿块者较少见。下列疾病可能会出现多个肿块：有些纤维腺瘤可在一侧或双侧乳腺内同时发生2个以上的肿块；乳腺腺瘤可在单侧或双侧乳腺内同时发生数个直径在1厘米以内的肿块。据乳腺癌多中心起源学说（多灶性），单侧多原发性乳腺癌，在同一侧乳腺内可能有两处以上独立癌肿。但若肿块较小，临床触诊较困难，往往仅能触及其中一个主癌肿块，而其他较小的癌肿灶部分在乳腺钼靶X线摄像被发现，大多数需在显微镜下才能发现。临床上双侧乳腺同时患癌者是比较少见的。
3．形态和边界：乳腺肿块的形态大多为圆形或椭圆形，其次为结节状、分叶状、盘状或不规则状。良性肿瘤大多数为圆形和椭圆形；盘状或结节状可能是乳腺增生；恶性肿瘤的形状不定，但大多是不规则状。肿瘤的边界是否清楚，则对判断肿块属良性或恶性有相当重要的意义。良性肿瘤大多边界锐利、表面光滑、与周围腺体或结缔组织不粘连；恶性肿瘤由于生长快，向周围组织呈浸润性发展，故其边界往往很难触到，其肿块常常与腺体、皮肤或胸大肌相连一起，且表面凹凸不平，形态难以描述。有时恶性肿瘤的早期因向周围浸润轻，则可表现为较清楚的边界，但随着时间的推移，肿块即逐渐固定，边界变得不清，这也是恶性肿瘤与良性肿瘤区别的特点之一。良性肿瘤无论病程多长，均不会发生与周围粘连。乳腺增生或乳腺腺瘤，肿块可能呈结节状或不规则外形，与周围组织边界不清，故容易误诊为乳腺癌。
4．硬度和活动度：肿块的硬度常以高、中、低三度表示。相当于前额的硬度者为高硬度；相当鼻尖硬度为中硬度；相当嘴唇硬度为低硬度。良性乳腺肿块的硬度一般为中硬，而恶性者多为高硬度。但其中髓样癌、乳头状癌则较软，相当于中等硬度。而乳腺囊肿类肿块则为低硬度，具有囊性感。乳腺良性肿瘤的活动度较大，如乳腺纤维瘤有时可推移相当距离。而恶性肿瘤由于与周围组织粘连，故移动度小甚至不移动，有时可使整个乳腺固定（正常乳腺在胸壁上有一定移动度）。如何检查才能发现肿块与皮肤及胸大肌有无粘连：①两手高举过头，拉紧胸壁皮肤，观察双侧乳腺是否在同一高度，位置偏高一侧的乳腺内可能有病变；若皮肤出现凹陷如橘皮状改变，则表示该部位皮肤与深部肿块或病灶有粘连。②双手叉腰，用力使胸大肌收缩，如果某侧乳腺内肿块与胸大肌粘连，则该侧胸大肌活动减少或消失。（四）乳腺区域淋巴结的检查
1．与乳腺相关的淋巴结：有腋下淋巴结群、锁骨上淋巴结群及胸骨旁内乳淋巴结群。特别是腋下淋巴结群，不仅是许多乳腺疾病最主要的淋巴转移途径，而且位置表浅容易触诊，是临床体检不可遗漏的部位。乳腺疾病中乳腺炎症性疾病和乳腺癌均可引起上述区域淋巴结肿大。炎症所致者先可有乳腺明显炎症改变，肿大之淋巴结较柔软，可移动，有压痛，可随乳腺炎症的好转而消失；乳腺癌转移所致的淋巴结肿大，多发生在乳腺出现无痛性肿块之后或出现肿块的同时出现淋巴结肿大且质硬，无压痛，早期可移动，中晚期淋巴结固定相互粘连成块，在切除乳癌肿块后，肿大之淋巴结若不施以治疗，不会自行消失。
2．腋窝淋巴结的检查方法：取坐位或立位，检查左侧腋窝时，医师用左手持患者左臂，以使胸大肌处于松弛状态，然后用右手触诊；右侧相反。检查时先从胸壁外侧开始，依次由腋顶、腋中央、胸内侧壁的顺序全面触诊。触诊时拇指外展，余4指并拢，用指腹加以适当力度，在腋窝表面皮肤上反复滑动，以便感觉有无肿大之淋巴结。正常淋巴结不容易被触及。要记录增大淋巴结数目、部位、大小、软硬度、有无压痛、活动度等。肥胖病人腋下淋巴结触诊较困难。检查腋窝淋巴结时，易把注意力仅集中在乳腺病变侧腋窝，而遗漏了对侧，故要特别注意。
3．锁骨上下淋巴结检查方法：该处淋巴结位置较深，触诊较困难，只有在淋巴结肿大到一定体积时方可在皮下触及。触诊时沿锁骨上，下窝由内侧端向外侧端依次触摸。倘若已有锁骨上淋巴结肿大，一般也仅能触到锁骨较外侧，即胸锁乳突肌下端外侧缘的浅部淋巴结。若发现锁骨上淋巴结转移，说明癌肿已属晚期，此时再作乳腺根治术已无意义。
4．内乳淋巴结检查方法：内乳淋巴结位于胸骨旁1~6肋间隙的深面，即或是肿大，一般也不能发现。但有极少数患者淋巴结肿大到一定程度时，肿块向体表突出，使胸骨旁突起，好似串珠状，此时不难发现，但仅是偶尔能见到。内乳淋巴结肿大说明癌肿已属晚期。且可能已借内乳淋巴管向对侧乳腺转移。第五节乳腺疾病的辅助检查一、乳腺X线检查
乳腺X线摄影检查方法，通过不断探索、革新和完善，现已成为乳腺疾病，特别是早期乳腺癌较可靠的辅助检查手段之一。（一）X线检查方法
由于乳腺组织主要为腺体和疏松的纤维结缔组织构成，二者的密度相近，对X线的吸收相差无几，不像身体其他部位如骨组织与周围软组织那样有明显的差异，故一般普通X线照片对乳腺各组织以及乳腺组织内的病变无法分辨。自采用钼靶X线和硒静电摄影（干板摄影）摄影法以来，增强了对乳腺内各组织的分辨能力，提高了乳腺内部病变的显示效果。而且方法简便，病人无痛苦，目前已成为乳腺疾病最常用的检查方法。
1．乳腺钼靶X线摄影：根据X射线的波长和对物质的穿透能力，将X射线大致分为“硬射线”和“软射线”。前者的波长较短，穿透力较强，衰减系数较低，后者则波长较长，穿透力较弱，衰减系数较高。确定射线硬度和命名的依据是以0.5厘米厚度的纯铝为测试基础，若能穿透80%以上则为“硬射线”，穿透率低于40%的称为“软射线”，介于两者之间者为“次硬射线”。
钼靶X射线机则因配用钼靶X射线管而得名，它所发射的X射线的波长属“软射线”的范畴，钼靶X射线机的主要投照对象是乳腺。近年来，特别是随着电子工业的迅速发展和计算机技术的进步，乳腺钼靶X射线机的性能和质量大大提高，更加专业化和自动化，特别是配备计算机定位的自动穿刺系统的专业的乳腺钼靶X射线机的问世，更加提高了早期乳腺癌的检出率。
乳腺钼靶X线摄影术的最大优点在于检查时，被检查者接受的放射剂量低，操作简便，适应于普查。先进的机型已可以同时完成对乳房后间隙，腋窝淋巴结等部位的检查。
2．干板摄影：干板摄影也称为静电摄影。其工作原理是硒板经过高压电场的静电感应作用后带上电荷，再经过X线照投后，由于人体各器官和组织对X线的吸收量有差异，因此经过人体后照投到硒板上的X射线量也相应不同，在硒板上产生一个“静电潜影”，经显影处理就变为肉眼可视的图像，该图像可以转印到纸上并经化学或物理的方法固定并保存。
过去由于钼靶X线机设计制造上的不足，干板摄影术投照范围大（后可达肋骨，上可达腋窝）的优点比较突出，其独特的边缘效应可以使图像更清晰，分辨率高，伪影少，可以随意地选择获得正相图像或负相图像，且不需要暗室设备，成本较低。但是干板摄影最大的不足是被检者所接受所投照剂量较大，通常是钼靶X线剂量的10~15倍；其次是操作过程繁琐，图像质量受技术操作的影响较大。在显影的过程中容易造成显影粉外漏，污染工作环境，对操作人员也可造成损害。由于钼靶X线机的不断更新发展和完善，对深部乳腺、乳房后间隙和腋窝淋巴结的摄片均能获得较满意效果，所以干板摄影目前已基本被淘汰。（二）规范的乳腺钼靶X线摄影术与规范的报告单
1．为了获得一张质量好的片子，医技人员与被检查者间的沟通非常重要，因此被检查者和医技人员都需要作一些投照前的准备工作。医技人员耐心给被检查者解释拍片过程以及拍片时压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使被检查者理解并予以合作，正确摆位是获得一张高质量乳腺X线片的基础。
常规的必须投照体位包括内外侧斜位（MLO）及头足轴位（CC）。一张好的MLO位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌可见，下缘达乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。一张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，外侧乳腺组织可能不包括在片中。对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧位、内外侧位、内侧头足轴位、外侧头足轴位、尾叶位及乳沟位。
为了进一步评价以上常规摄影中显示出来异常改变，可进行一些特殊摄影技术，其可在任何投照位上进行。包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。
2．BI-RADS分级是北美放射学会制定的影像学（包括超声学）诊断标准（第四版）。
1级：阴性。无异常发现。
2级：良性发现。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等。但总的来说并无恶性的X线征象。
3级：可能是良性发现，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2%。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。
对这一级的处理，首先X线片短期随访（6个月），再6个月、再12个月随访至2年甚至更长稳定来证实他的判断。2年或3年的稳定可将原先的3级判读（可能良性）定为2级判读（良性）。
这一分级用在完全的影像评价之后，一般不建议用在首次的普查中；对临床扪及肿块的评价用这一分级也不合适；对可能是良性的病变在随访中出现增大，应建议活检而不是继续随访。
4级：可疑异常，要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶生可能性对病变的处理做出最后决定。
4A：包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以依赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的X线表现边缘清晰而B超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于这一亚级。
4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。
4C：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。
对影像判读为4级的，不管哪个亚级，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C级、病理穿刺为良性结果的，则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。
5级：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定恶性）。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于或等于95%。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。
6级：已活检证实为恶性，应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
乳腺影像学报告和数据系统分级评估标准是规范诊断报告、便于临床处理方法，但目前国内乳腺影像检查报告中使用者较少，尚有待时日普及。（三）乳腺X线摄影的适应证
1．乳腺肿瘤的普查（一般年龄大于40岁的妇女）。
2．有高危乳腺癌因素或家族史者。
3．一侧或双侧乳房内有性质不明的肿块。
4．乳头溢液伴或不伴肿块者。
5．乳腺增生病治疗无效怀疑恶变者。
6．一侧或双侧腋下淋巴结肿大性质不明者。
7．乳腺癌患者应常规进行健侧乳房摄片检查。
8．乳腺未扪及肿块，但临床怀疑有乳房癌可能者。（四）常见乳腺癌的X线表现
对于乳腺癌的临床X线表现，国内外学者有不同的分类方法，通常根据X线表现和肿瘤的发生发展的特点可以分为：①直接征象。②继发征象。③间接征象。
根据X线图像的特点，又可分为：肿块型、浸润型、结节型、毛刺型、钙化型、炎症型、血管异常型等。有的学者将乳腺癌的X线表现简单地归纳为直接征象和间接征象。无论如何分型，乳腺癌的X线诊断的直接征象，间接征象是最重要的临床诊断标准。
1．乳腺癌最直接的征象。（1）肿块或结节状影。①肿块的形态：可呈团块状、星状、结节状、不规则状或分叶状。以团块状最常见，约占X线诊断乳腺癌的45%；星形约占35%。②肿块的边缘：毛刺状边缘。这是大部分乳腺癌肿块的X线表现。毛刺可长可短、可粗可细。较粗长的呈放射状突出称“触角”，系癌组织向周围侵袭生长，癌灶向阻力较小处扩张所致；模糊状边缘：边缘呈磨砂玻璃样改变，边缘光整。③肿块密度：密度增高的结节状或团块状影是乳腺癌最常见的表现，但部分特殊类型或早期的乳腺癌，肿块的密度与正常腺体相似。④肿块的大小：X线上测得的肿块大小较临床上触及的肿块小是诊断乳腺癌的可靠依据。这是因为触诊所及肿块的大小往往包括了癌肿周围水肿，炎症浸润及纤维化部分。一般良性肿瘤X线片的测量值符合或大于临床触及的肿块。（2）钙化。钙化是乳腺癌X线摄片检查中常见的恶性直接征象之
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